trabajo - Sociedad Mexicana de Radiología e Imagen

TITULO: TUBERCULOSIS
MILIAR Y CORRELACION CON
FACTORES DE RIESGO: CASO
CLINICO.
DRA. ALMA VIANEY OLIVARES CORDERO
COAUTORES:
DR.CARLOS HERNANDEZ JIMENEZ
DR. OLIVER YEMEN DOMINGUEZ FLORES
DR ROGELIO GUTIERREZ SANCHEZ
DR ROSVI ALBERTO BARRIENTOS HERRERA
INTRODUCCION
A pesar de que la tuberculosis (TBC) es una enfermedad
ampliamente conocida, con pautas claras de diagnóstico y
tratamiento, sorprende ver como con frecuencia se asiste a
errores en conceptos elementales y en cuestiones de la práctica
clínica diaria como la interpretación de la prueba de la tuberculina
o los criterios para instauración de quimioprofilaxis.
La enfermedad tuberculosa se caracteriza por la presencia de
síntomas, signos y hallazgos radiológicos que sugieren
enfermedad activa.
Los síntomas, signos y hallazgos radiológicos dependerán de la
localización de la enfermedad.
Puede ser una manifestación de enfermedad primaria o
postprimaria.
El patrón radiológico típico se caracteriza por múltiples nódulos
finos de tamaño inferior a 3 mm, predominando en lóbulos
inferiores.
HISTORIA CLINICA
Paciente masculino de 63 años.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIRES: Negados
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Habita casa de
material perdurable, convive con 5 personas sin hacinamiento ni
promiscuidad, cuenta con los servicos básicos de urbanización,
alimentación adecuada; tabaquismo, etilismo negados.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Enfermedad renal
crónica KDOQUI IV hace 1 año en tratamiento inicial con diálisis
peritoneal, actualmente con hemodiálisis 3 veces por semana.
DM de larga evolución, hiperparatiroidismo secundario.
Inicia su padecimiento 3 meses previos a su ingreso, con
disminución del apetito, con debilidad generalizada, perdida de la
fuerza muscular generalizada, dificultad para la marcha así como
también la tos crónica con expectoración blanquecina sin deterioro
de la clase funcional y sensación de disnea, con perdida de peso
de 5 kg en 3 meses.
El día 07 noviembre de 2014 acude a su sesión de hemodiálisis y
es referido por perdida de conciencia y desnutrición.
A su ingreso es visto por Nefrología con datos de respuesta
inflamatoria sistémica y síndrome consuntivo.
Se toman tele de tórax que reporta campos pulmonares con
infiltrados difusos bilaterales.
Posteriormente se toma TAC de tórax en donde se observan un
patrón micronodular generalizado con cavernas apicales.
Se le solicita valoración a servicio de epidemiologia por resultado
positivo de
BAAR y por tanto se inicia tratamiento antifimico en fase
intensiva y protección universal la vía aérea de todos los
contactos.
Se solicita valoración a servicio de Neumología para realización
de broncoscopia que se difiere por hipotensión e hiperkalemia.
Evoluciona tórpidamente y el 14 de noviembre de 2014 fallece.
REVISION DEL TEMA
La infección tuberculosa es el resultado del contacto de
Mycobacterium tuberculosis (MT) con un determinado
individuo, dando lugar en su organismo a una respuesta
inmune tipo hipersensibilidad celular retardada².
La tuberculosis miliar es la diseminación hematogénica del
bacilo tuberculoso.¹
Es una de las presentaciones más graves de la tuberculosis
y puede ser una manifestación primaria o una reactivación
precoz o tardía, incluso años después.¹
El diagnóstico de la enfermedad tuberculosa es microbiológico.
Requiere el aislamiento y cultivo de MT en muestras biológicas. ²
El contexto clínico y los hallazgos radiológicos y analíticos pueden
hacer sospechar el diagnóstico y poner en marcha los
procedimientos para la obtención de muestras adecuadas para el
diagnóstico bacteriológico.²
Suele producir un cuadro clínico muy variable donde el síntoma
más frecuente es la fiebre, y debe tenerse siempre en cuenta en
el “síndrome de fiebre de origen desconocido”. Otros síntomas
asociados son sudoración, astenia, pérdida de peso, tos y disnea.
²
En pacientes adultos con síntomas respiratorios persistentes como
tos o expectoración de más de 15 días de evolución que no
mejora con tratamiento o síndrome constitucional de origen no
filiado es necesario descartar TBC pulmonar.³ 4, 5
En pacientes con sospecha de TBC la exploración física debe ser
sistemática. Se deben explorar adenopatías en territorios
accesibles y lesiones cutáneas sugestivas de TBC tales como el
eritema nodoso. Se deben buscar signos característicos de
localizaciones extrapulmonares.³.
Por ello es necesario el diagnóstico microbiológico con muestra de
esputo, broncoaspirado, lavado broncoalveolar, aspirado gástrico
o líquido cefalorraquídeo (incluso con escasa o nula
sintomatología de irritación meníngea). ²
Debe tenerse en cuenta en la radiología de tórax que el patrón
miliar no está presente en todos los casos y que su aparición
puede tardar 1-2 semanas tras el inicio de los síntomas. ¹
Las imágenes radiológicas micronodulares no son
patognomónicas de esta entidad y hay que realizar un
diagnóstico diferencial con panbronquiolitis, micosis,
neumonitis por hipersensibilidad, neumoconiosis, linfangitis
carcinomatosa, sarcoidosis o linfoma de Hodgkin. ²
La pauta de tratamiento recomendada en el momento actual
consiste en la prescripción durante 6 meses de isoniazida y
rifampicina añadiendo pirazinamida los 2 primeros meses. ¹
En zonas donde la resistencia primaria a la isoniazida es mayor
del 4% es conveniente añadir etambutol . Durante el
tratamiento debe realizarse control analítico periódico con
pruebas hepáticas y control radiológico. ¹ ².
CONCLUSION
La tuberculosis miliar es una en una forma de presentación
rara de tuberculosis extrapulmonar en pacientes
inmunocompetentes.
Puede presentarse a cualquier edad, tiene una mayor incidencia
en pacientes de edad avanzada e inmunodeprimidos. Presenta
una clínica inespecífica, donde la fiebre de larga evolución es el
dato más característico.
Para el diagnóstico es muy útil el patrón radiológico miliar,
aunque debe intentarse una confirmación microbiológica en
muestras respiratorias, sangre o líquido cefalorraquídeo.
Un diagnóstico rápido e inicio de tratamiento temprano reducen
el riesgo de mortalidad de esta enfermedad , ya que en países
en vías de desarrollo como el nuestro la letalidad todavía es
alta.
BIBLIOGRAFIA
1. Tuberculosis miliar en paciente inmunocompetente. A propósito de un
caso
M. Fontana-Campos, S. Alarcón-Frutos, L. González-Tarrio Polo y P. LópezGuarch Ramírez. Equipo de Atención Primaria Fronteras II. Área 3. Madrid.
España.
2. Tuberculosis. Diagnóstico y tratamiento J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal
Rosique
3. Tuberculosis miliar en paciente inmunocompetente como causa rara de
fiebre nosocomial. Alcides Zambrano F., Carlos Salazar P., Christian
Fontecilla M. y Eugenio Miranda M. Rev Chil Enf Respir 2004; 20: 175-180
4. Pedrosa. Diagnsotico por Imagen, Torax. Marban.
5. Radiología e Imagen diagnostica y terapéutica. Juan M. Taveras, J.
Manuel Cardoso. Tórax, Pleura y mediastino. Lippincott Williams & Wilkins.