nuevos pacientes. deberan

· · NUEVOS PACIENTES. DEBERAN·
PRO VEER UNO DE LOS SIGUIENTES:
.CERTIFICADO DE NACilVllENTO
Ti\RJETA DE SEGURO SOCIAL
I
Ti\RJETi\ DE VOTANTE
· PASAPORTE
Ti\RJETA
DE RESIQENTE EXTRANJERO
(TERJETA VERDE)
MATPJCULA C.ONSULAR
DEPARTAMENTO DE SALUD
DEL CONDADO UNION·
UNION COUNTY HEALTH DEPARTMENT
DENTAL CLINIC
Place Ia bel here
MUST BE FILLED OUT IN BLACK INK ONLY
I
TINT A NEGRA SOLAMENTE
DATE: _________________
(Fecha)
PATIENT'S NAME: (Name should be listed as it appears on Patient's Birth Certificate or I.D.)
Last (Primer Apellido)
M.L
First (Primer Nombre)
BIRTHDATE (Fecha de Nacimiento): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
SOCIAL SECURITY# (Seguro Social): _ _ _ _ _ _ _ _ __
SEX (Sexo) M or F
RACE (Raza): _ __
MARITAL STATUS: _ _ _ __
(Estado Civil)
PARENT/GUARDIAN'S N A M E : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (IF APPLICABLE)
Last (Primer Apellido) First (Primer Nombre) Social Security#/W-7#
(Seguro Social)
P.O. BOX (Casilla Postal)
STREET ADDRESS:
(Direcci6n)
City (Ciudad)
State (Estado)
HOME/CELL PHONE: _ _ _ _ _ __
(Telefono en Casa)
Zip Code (C6digo Postal)
WORK PHONE: _ _ _ _ _ _ _ __
(Telefono en Trabajo)
NAME OF CONTACT PERSON & PHONE N U M B E R : - - - - - - - - - - - - - (Nombre y Numero Telef6nico del Contacto de Emergencia)
DO YOU HAVE MEDICAID? Yes (Si) or No Medicaid#: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
ex: 999-99-9999-A (recipient I.D. #)MUST HAVE
(Tiene Medicaid? Presente la tarjeta ala Recepcionista)
DO YOU HAVE HEALTH CHOICE? Yes (Si) or No
Health Choice#: - - - - - - - - (Tiene Health Choice? Presente la tarjeta ala Recepcionista)
ex: W9999999999 (I.D. #)MUST HAVE
(Print patient's name EXACTLY as it appears on his/her Medicaid/Health Choice card)
(Escriba el nombre de su hijo/a, exactamente como esta en la Medicaid/Health Choice)
DO YOU HAVE PRIVATE (DENTAL) INSURANCE THROUGH YOUR EMPLQ~.~? _ _
ANTECEDENTES MEDICOS DEL PACIENTE
FECHA DE NACIMIE'NIO
NOMBRE DEL PACIENTE
AUf'JOUE Et PEI{SONAL DENTAL TRATA PmNCIP/I.LMENTF HARIA ii'JlE!(i\!;\ Y ;\i!HmDOi< DL! BOL\
LS P.\:W lXI CU!RPO
EN SU lOTALIDAD. LOS PI<OBI..F~IAS OE SALUD QUE PUEDF ll=i'JU<, 0 LOS VIFDlC\~.ll'f'HOS OUE TUM!\,
I Nff{ UNA
INTEimELACI()N IMPO!HANTE CON EL SEfNICIO ODONlOL()GICO OUF f<EUBIIV\. CI?ACW) !'Of{ I<ESPO,\JDI!?
SICUiLNIFS
PREGUNTAS:
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1.
2.
iESTA I:N BUENAS CONDICIONES DE SALUD?.
0
iHA NOTADO ALCLJN CAMBIO EN SU ESTADO Cf::NEI~AL
Df' <;;\IUD Dl!R!\Nlf' Fl lJI liMO AN() I
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DE Si\N(,J{F I
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5.
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PRESION AIHI::RIAL ALTA;HAJAI ..... .
PROBLEMA CONGENITO DEL COIMZ()N?.
DERRAME CEREBRAL? ................... .
PROBLEMAS SINUSALES?.
ITEM 081·4608, i8G23
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DEl. PACIENTE
FECHA DE NACIMILNIO
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iCUAr•mO IUL SU UIIIM'\ ViSil
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iCON OU[ flnCLHNCIA VISJH) AL DfNTISIA i\1--JHS DE ESO?
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NU.MERO DEL PACIENTE
Departamento de Salud del Condado Union
Anuncio y Autorizacion Para Las Polizas Financieras
Medicaid _ _ __
HealthChoice
Other Insurance:
Complete VerificaJwn ofPt
Insurance Form
Muy agradecidas por haber elegido al Departamento de Salud del Condado Union (DSCU) para sus servicios. Por favor revise
cuidadosamente Ia p6liza financiera del DSCU de acuerdo a este fonnulario de Anuncio y Autorizaci6n y firme en Ia parte baja.
Reajuste de Tarifas. Para calificar para un reajuste financiero basado en mis ingresos, yo debo presentar documentaci6n de mis ingresos, al
momento de mi cita o, antes de las 5:00PM del siguiente dia laborable. De otra manera, se me cobran\ ellOO%. Yo doy permiso al DSCU para
verificar los ingresos del hogar (ca!>a) y cobertura de seguro medico, por medio de mi empleador y otros recursos, de acuerdo a Ia necesidad,
para determinar si es que califico para estos servicios. Yo notificare al DSCU cualquier cambio en los ingresos del hogar y dichos cambios
seran verificados por medio de mi empleador/otras agencias y los cobros senin reajustados como sea necesario. Yo comprendo que podria
recibir servicios o que me podrian referir a otros medicos, laboratorios, hospitales u otras agencias y que las tarifas cobradas por tales servicios
seran de mi responsabilidad personal. Tambien comprendo que las tarifas cobradas por el DSCU pueden ser reajustadas debido a los ingresos y
que estos reajustes nose aplicaran a las tarifas cobradas por otras personas o entidades fuera del DSCU.
Seguro Medico. Yo le informare al DSCU si es que tengo seguro medico ahora o si es que lo obtengo en el futuro. Los co-pagos del seguro
medico son pagaderos al momento del servicio. El DSCU presentara Ia reclamaci6n a1 seguro medico en mi nombre, a pesar de eso, yo tendre
que pagar el balance pendiente si es que Medicaid/otro seguro, no paga dentro de los 60 dias. Yo solicito que Medicaid, Medicare, u otro
seguro medico pague por los servicios que he recibido por medio del DSCU. El DSCU debe recibir el pago directamente. Yo estoy de acuerdo
en pagar al DSCU cualquier suma de dinero que yo reciba por cualquier otro medio o recurso y que sea enviado directamente a mf, como pago
por los servicios que haya recibido en el DSCU. Yo he de hacer este pago dentro de los 45 dias de haber recibido esa otra suma de dinero.
Evaluaci6n (Valoraci6n) y Pago de Tarifas. En cada vis ita se me va cobrar una tarifa estirnada por los servicios que yo he recibido. Sin
embargo, si el DSCU falla en cobrarme Ia cantidad completa en Ia fecha del servicio, esa tarifa se hade sumar ami cuenta. Yo me hago
personalmente responsable por cualquier parte de mi cuenta que no haya sido cubierta por Medicaid, Medicare, u otro seguro, y se espera que
sea yo quien pague por aquellos servicios que no han sido cubiertos, en el momento de mi visita. Los pagos se pueden hacer con efectivo,
cheque, tarjeta de credito o debito. Se cobrara ami cuenta $20 por cada cheque que yo haya escrito al DSCU, que haya sido regresado por falta
de fondos. Comprendo que si mis cuentas por pagar continuan sin ser saldadas, el DSCU tiene el derecho a: (i) Negarse a otorgarme servicios,
aparte de aquellos por mandato de ley estatal; (ii) lniciar una demanda civil contra usted (demanda legal); (iii) Presentar un alegato por su
deuda pendiente a Ia North Carolina Debt Setoff Collection Clearing House (Agencia de Recaudaci6n de Deudas), en persecuci6n de aquellas
deudas calificadas como tal, pueden ser automaticamente deducidas de cualquier reembolso de impuestos del estado que se le deba a usted; y/o
(iv) Referir su cuenta a una agencia de recaudac16n de deudas. Si el balance de mi cuenta pendiente alcanzara $1 SO o mas, se me hade poner
bajo un Plan de Pagos. Si usted falla en hacer un "buen esfuerzo de fe" para hacer pagos de acuerdo a su Plan de Pagos, podria resultar en
denegaci6n o limitaci6n de ciertos servicios.
Liberaci6n de Informacion Medica. Yo doy autonzacion al DSCU para liberar cualquier informacion medica (incluyendo informacion referente
a problemas con dependencia quimica y/o tratamiento, informacion de VIH/SIDA, resultados y evaluaci6n de un escrutinio para el uso de
drogas), el cual sea peti..:1onado por Medicaid, Medicare, otra cornpai'lia de seguros, u otras agencias que asisten en mi cuidado medico, de
acuerdo a Ia ley Estlltal y Federal
Termino de la Autoriz...ci0n Yu .:l.mprcmlo que esta auwnLaL:IOI! se mantendra en efecto :nientras reciba atenci6n medica en el DSCU y/o
hasta que todas las cuenta~ penuiemes ~P'H pagar) t1dyan s1do saldadas. l'ambien comprendo que yo puedo cancelar esta autorizaci6n, por
escrito enrregada al DSCU er! ctnlqu1er momento, durante las horas laborables normales.
Consent1rnientv dt> Cunlmnmlad. \ ,,, 11e ici,''<> Lt:, !\)il1.as f •nanc1eras. Se me ha dado Ia oportunidad de hacer preguntas y he recibido
respuestas. Yo accedo y estoy co,lt(>nm: con Jichas Pt'llizas Financieras.
Fecha de Ia Firma
!-1rma Jel f>anente/Persona Responsable/ Apoderado
Fecha de Ia Firma
Fi1111c. del Personal del DSCtJ
Fee f'oh.:) 1-hmwl :! H :!7;(:6
UNION COUNTY
HEALTH DEPARTMENT
DENTAL CLINIC
Place label here
Poliza de citas ortorgadas
Con la razon de attender a todos nuestros pacientes en una manera mas effictiva, la siguiente
poliza a derca de citas perdidas se pone en vigencia estricta y sin excusas.
l. Usted debe dar noticia a esta oficina dental con 24 horas de anticipo
la razon por la cual usted no puede attender a la cita que le han
ortorgado, y asi puede posiblemente qualificarse para ortra cita.
Si no notifica su intension de cancelar su cita, o no se presenta a su cita. Se consicera una cita
perdida.
Despues de (dos) citas perdidas una carta de rechazo de la clinica dental, le sera enviada por
correo.
Despues de un ano, de su carta de rechazo podra usted ser reintegrado, como paciente a esta
Clinica dental.
Firma de los padres o
Guardian legal del menor
Fecha
UNION COUNTY HEALTH DEPARTMENT
CLINICA DENTAL
(704) 296-4829
Place Label Here
Consentimiento lnformado
Autorizacion para examinasion dental y tratamiento del menor de edad
Yo soy el padre/guardian legal de
, quienes menor de
edad: Aqui yo autorizo y consiento a Ia examinasion dental, Radiografias, anesthesia,
extracciones bajo anesthesia y qualquier otro tratamiento necesario. Ofrecido bajo Ia direccion
general o supervisacion indirecta de Ia Ora. Anjali Seth y los colaboradores/assistentes como
el/ella lo consideren necesario.
Si yo no puedo traer a mis hijos en las citas futures, yo authorize _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
para que traiga mis hijos a Ia clinica dental.
Esta autorizacion se mantendra en vigencia hasta que yo Ia cancele por escrito y con me firma
OR
Yo soy
, y, por media del presente documento autorizo y
doy mi consentimiento para cualquier examinaci6n (revision), rayos x, anestesico o tratamiento
dental, incluyendo, extraccion, llevada a cabo (ejecutada) bajo Ia supervision general, directa e
indirectamente de Ia Ora. Anjali Seth y los miembros de su personal o los agents, que ellos
consideren necesarios.
Esta autorizacion se mantendra en vigencia hasta que yo Ia cancele por escrito y con me firma
Fecha:
Padre/Guardian legai/Paciente
------------
UNION COUNTY
HEALTH DEPARTMENT
DENTAL CLINIC
POLICIES
Place label here
1.
Todas las citas deben ser canceladas con 24 horas de anticipacion. .
2.
Durante el tiempo que los ninos estan en el consultorio, los padres o custodians no pueden
salir del edificio por ninguana rason.
3.
Para los pacientes que llegan 10 minutos tarde o mas, puede ser que su cita tenga que ser
cancelada, y se le dara otra cita tan pronto como sea posible.
He leido la paliza pertinente aqui y abe ndesco las condisiones
Finila de Los padres/guardianlpaciente
Fecha
Last Name
First Name
MI
Oepartmento de Salud y Servicios Sociales de Carolina del Norte
Enfermerfa de Salud Publica
PERMISO PARA USAR Y DIVULGAR
INFORMACION SOBRE SALUD DEL PACIENTE
Patient SS#:
Date of Birth: __/_ _ /_ _ __
Yo certifico que he recibido una co pia del documento "Avi so de N ormas de Pri vacidad" de el
Departamento de Salud del Condado/Distrito de
y comprendo que puedo llamar a
Ia persona citada anteriormente, si tengo alguna pregunta acerca del contenido de dicha informacion.
Paciente/Padres/Representante Legal
Fecha
Testigo
Yo doy mi consentimiento voluntario para que el Departamento de Salud del Condado/Distrito de
~--------------utilize y divulgue Ia informacion medica/de salud del paciente.
Nombre del paciente
con el proposito de tratamiento, pago y funciones de cuidado de salud. * Yo entiendo que ]a
informacion de salud/medica utilizada y divulgada puede incluir informacion sobre enfermedades
contagiosas (como el SIDA). Yo entiendo que puedo anular esta autorizacion en cualquier momenta,
con Ia excepcion de acciones que hayan sido tomadas previamente basadas en este documento Yo
entiendo que este consentimiento es valido hasta que yo lo anule y que si quisiera anularlo debo hacerlo
por escrito.
*Favor referirse a! documento "Aviso de Normas de Privacidad" para definicion de los terminos
"tratamiento", "pago", y "funciones de cui dado de salud".
Firma del paciente
Fecha
Firma de padres, representante legal. o cualquier otra persona legalmente responsable (cuando exigido)
Fecha
Testigo
Fecha
DHHS 3096 Spanish (Translated 02/03)
PUBLIC HEALTH NURSING (Review 02/06)
Union County Health Deoartment
"
Financial Eligibility Form
Household Economic Unit
Number of Children
Number of Adults
Household Unit Income
Employer or Source
Name
Of Income
,
Total
Sourc
f
Gross Annual
Income
/
Expl:!n:ttions/Com ments
(re: unemployment, low income,e-tc.)
Tab!
Annu:~l
Gross Income .S - - - - - - -
Eligibilicy StJtus
0% _ _20% __ 40%
60%
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Applicant's Signature
Relationship to Patient
Date Signed
Firma del so!icitante
Parentezco con el paciente
Fecha
Name of Interpreter
Date Signed
N•>mP nfRin~nc.ial
Snecialist
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