PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL. PAPEL DE LA ENFERMERA

Rev Cubana Enfermer 1998;14(3):196-208
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Vicedirección Provincial de Enfermería, Ciudad de La Habana
PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL. PAPEL DE LA ENFERMERA
EN LA ATENCIÓN PRIMARIA. AÑO 1997
Lic. Mercedes Armenteros Borrell1
RESUMEN
Se presenta una revisión bibliográfica dirigida fundamentalmente a la actualización del
personal de enfermería en la atención primaria, sobre algunos aspectos de la parálisis
cerebral infantil, una alteración crónica irreversible que engloba un grupo de trastornos no
progresivos, cuya frecuencia oscila entre 100 y 600 casos por 100 000 habitantes, siendo la
mayoría de los enfermos conocidos menores de 21 años. Se incluye clasificación, tratamiento y atención en el hogar.
Descriptores DeCS: PARALISIS CEREBRAL/enfermería; PARALISIS CEREBRAL/rehabilitación; ATENCION DE ENFERMERIA; ATENCION PRIMARIA DE SALUD;
PARALISIS CEREBRAL/diagnóstico.
Cuando un agente agresor actúa durante un período desconocido de la ascendencia sobre el período aún algo ignoto de
la época prenatal, sobre el período
perinatal, o bien ya adentrado en la vida
extrauterina, pueden suceder diferentes
variantes:
1. Se imposibilita el embarazo.
2. Se interrumpe el embarazo tempranamente.
3. Se produce un embarazo anormal, con
una evolución no feliz y un parto
pretérmino.
1
4. Un parto anormal con un recién nacido
muerto.
5. Un parto normal con un recién nacido
anormal.
6. Un parto anormal con un recién nacido
anormal o muerto.
7. Un recién nacido normal, que en el curso de su vida extrauterina, niñez temprana, o más tardíamente durante su etapa pediátrica, presente lesión encefálica
con secuela.
8. Ausencia de anormalidad.
Licenciada en Enfermería. Enfermera especializada en Rehabilitación, Administración y Docencia.
196
En las situaciones planteadas, tenemos
la 3, 4 y 5, en las cuales el agente agresor
puede haber producido una anormalidad
encefálica, bien por un trastorno en la
organogénesis o anormalidad del desarrollo (malformación) o bien por destrucción
de las estructuras ya formadas y vías de
desarrollo.
En cualquiera de esas eventualidades,
el niño tendría:
– Anormalidad del sistema nervioso central
– Lesión encefálica destructiva
Tanto una como otra entran a formar
parte del gran síndrome de daño cerebral
como lesión anormal, o destructiva, ambos con un carácter de lesión que permanecerá igual en el decursar del tiempo,
acompañado de un elemento estático desde el punto de vista del desarrollo clínico,
o bien mejorando su adquisición.
Este elemento anatomoclínico les da
el rubro de lesiones estáticas.
En las situaciones 6 y 7 se producirá
una anormalidad encefálica por destrucción
de las estructuras en desarrollo y sería portador de una lesión encefálica destructiva.
La disfunción cerebral de carácter orgánico, tiene una expresión clínica variada
en dependencia del número de unidades
lesionadas y sus localizaciones.
Cuando clínicamente tiene una expresión fundamentalmente motora con parálisis, debilidad, incoordinación, movimientos involuntarios anormales, etc., decimos
que el niño está afectado por una parálisis
cerebral. [Afa DL. Parálisis cerebral. Tesis de Grado. 1987]. Múltiples han sido
las definiciones llevadas a cabo por infinidad de autores.
Vamos a transcribir algunas de las
definiciones más conocidas; no sin antes
citar a Ingram,1 que aclara: "El nombre de
parálisis cerebral es arbitrario, ya que comprende una serie de desórdenes que tienen
en común una defunción motora; pero difieren en etiología, patología y hallazgos
clínicos asociados. Esta es una categoría
artificial del proceso que tiene solamente
un buen uso administrativo, pero no es una
verdadera entidad nosológica"
.
Se conocen estos trastornos desde épocas muy remotas, nos llegan datos de la
existencia de la misma a través de esculturas sobre monumentos egipcios, que representan cuadros definidos de diplejías
espásticas.2
Areteo de Capadocia que vivió en
Alejandría, contemporáneo de Galileo
Galilei, fue el primero en distinguir la parálisis espinal de la parálisis cerebral,3 y
siguieron apareciendo algunos datos descriptivos desde esas épocas hasta el siglo
XVIII. En 1827 Casauvieth2 trabajó sobre
cadáveres y encontró cerebros en atróficos,
planteando la posibilidad de distinguir anormalidades del desarrollo, de las lesiones
destructivas por daño perinatal; se considera que en este siglo Andry fue el primero que señaló y relacionó la afección,4 sin
embargo, William John Little, es el que está
reconocido como el primero que realizó la
descripción clínica del proceso, que completó con el estudio etiológico considerando el trauma al nacer, la prematuridad y la
asfixia neonatal,1-6 como causas fundamentales.
En 1863 se realizó la primera clasificación reconocida de 3 tipos y su magnífica descripción ha dado lugar a que aún en
nuestra época sea valedero el término parálisis o enfermedad de Little, para reconocer la diplejía espástica.1
• Hammond, 1 describe y nombra la
atetusis en 1871.
• Gowers,1 describe y nombra los movimientos distónicos y coreicos en 1876.
197
• Soch en 1891,1 clasifica los síndromes
de parálisis cerebral según su etiología.
• Baten,1 1904 plantea que la afección puede ser el resultado de cambios de desarrollo; pero también por procesos adquiridos posinfecciosos, abscesos y tumores.
• Dandy en 1918, describe una técnica
para la visualización del sistema
ventricular y en 1919 la plantea a través
del canal raquídeo (ventriculograma y
neumoencefalograma).7
• En 1936 se hace una revisión de 1000
casos por Alva Brochmay. 1
• En 1940 se abre una etapa nueva al
crearse interés médico por estos pacientes, cuando Carlson y Phelps6 demuestran que un sinnúmero de enfermos podían ser llevados a tratamientos y comprueba que muchos de ellos tenían inteligencia normal.
Durante los 15 años siguientes se siguió preferentemente las clasificaciones de
Phelps o aquellas posteriores basadas en
ella. Tenían su fundamentación en el tono
muscular y la presencia o no de movimientos voluntarios.
• En 1941, Gesell y Amatruda8 demuestran que el trastorno del desarrollo
psicomotor es de vital importancia en
el diagnóstico temprano de esta afección. En 1950, al igual que sucedió anteriormente en Inglaterra, en Noruega
comienza el tratamiento sistemático de
esta afección. 5,6
• En 1961, S. Brandt hace el primer reporte sobre angiografía cerebral en niños con parálisis cerebral, señalando que
no da mucha más información que la
neumoencefalografía.
• En 1963 Plínio Ribeiro hace9 un extenso estudio fisioterapéutico.
198
• En 1965 Woods, 10 reporta que los hallazgos electroencefalográficos en general no son capaces de dar una firme ubicación de la incapacidad física, aunque
se tiene valor pronóstico.
• En 1964,11 Barbolla Vacher hace consideraciones sobre la etiología de la
encefalopatía crónica (Parálisis cerebral
de los sajones) en Cuba.
• En 1967 Guzmán, hace un estudio de
157 casos para su tesis de grado en
Cuba.
• En el 1978, Guzmán presenta en el VIII
Congreso Nacional de Estomatología
"Hipoplasia del esmalte en la parálisis
cerebral" y en 1978 en la XIX Jornada
Nacional de Pediatría, interrelaciona el
daño del esmalte dentario y el momento de acción (prenatal y perinatal) del
agente agresor responsable de este y de
la parálisis cerebral.
• En 1978,12 Koern presenta un estudio
sobre elementos circunstanciales, etiología, patología e inhabilidad motora en
la parálisis cerebral.
• En 1978,13 Doyan y et al. realizaron un
estudio estadístico de la relación existente entre la etiología y la atención clínica de la enfermedad motriz cerebral.
• En el tratado de Pediatría de Nelson14
se anota: Un grupo de trastornos no progresivos resultantes de la disfunción motora y vías del cerebro, caracterizados
por parálisis, debilidad, incoordinación,
otras alteraciones de la función motora
que tienen origen antes del parto, en el
momento del nacimiento o antes que el
sistema nervioso central haya alcanzado cierta madurez.
• Bobath, K15 la define como un trastorno
del movimiento y de la postura debido a
un defecto o lesión del cerebro inmaduro (Bax, 1964).
Escogimos este tema de parálisis cerebral fundamentalmente motivados por el
deseo de divulgar esta afección, que a pe-
sar de los trabajos realizados, es aún poco
conocida, mal estudiada y clasificada, por
lo cual el manejo por parte del personal de
enfermería comunitario es casi desconocido.
Por tanto, son objetivos nuestros el
actualizar los conocimientos teóricos de la
Atención de Enfermería en la Rehabilitación del paciente con parálisis cerebral.16,17
Actualizar los conocimientos sobre
etiología, clasificación, cuadro clínico de
las Parálisis Cerebral Infantil. Profundizar
en el manejo de técnicas preventivas y
métodos actuales de rehabilitación en la
atención comunitaria. Dar a conocer los
objetivos del tratamiento y las diferentes
acciones de enfermería basadas en las necesidades y problemas que se derivan de
la parálisis cerebral.
Desarrollo del cerebro:
Un cerebro puede funcionar en forma
normal cuando sus estructuras están bien
desarrolladas y el metabolismo que sostiene dichas estructuras funcionan también en
forma normal.
El desarrollo del cerebro comienza en
las primeras semanas del embarazo y se
prolonga hasta mucho después del nacimiento.
La fase especialmente crítica en el
desarrollo cerebral comienza alrededor de
la 15a. semana de embarazo y llega al 4to.
año de vida. Algunos trastornos de influencia sobre el desarrollo de las estructuras
cerebrales durante ese tiempo pueden llevar a graves alteraciones funcionales. 18
– Proliferación de neuronas 1ra. fase: desde la 10 a. hasta la 25 a. semanas del
embarazo, se forman las macroneuronas
del cerebro.
– Proliferación de guías 2da. fase: dura
hasta el primer año de vida y se forman
las células gliales.
– Diferenciación de neuronas 3ra. fase:
se extiende desde el 6to. mes de embarazo hasta por lo menos el 3er. año de
la vida.
Se diferencian las macroneuronas.
– Mielinización 4ta. fase: comienza en el
hombre cerca de su nacimiento y llega
hasta los 15 años de vida.17
El desarrollo normal de un niño en su
totalidad (físico, mental, emocional y social) depende de su capacidad para moverse aun en el útero; el niño no sólo chupa
su pulgar, sino que también ejerce presión
contra la pared uterina y contra otras partes del cuerpo cuando moviliza sus extremidades, proporcionándose retroalimentación táctil y propioceptiva (la función del
sistema propioceptivo consiste en regular
el tono muscular en todo el cuerpo, con la
finalidad de mantener y ejercitar los movimientos, los reflejos posturales desempeñan un papel preponderante en la regulación del grado y distribución del tono muscular.
El tono muscular depende de la integridad del arco reflejo propioceptivo.
Desde el nacimiento el niño continúa
tocando y explorando su cuerpo. Estudios
realizados por Kavits et al. (1978) demostraron que la exploración que realiza el niño
de partes de su cuerpo mediante el tacto
esta relacionada con la edad.
De esta forma, tocando su cuerpo y
moviéndose, dándose cuenta que puede
mover su mano dentro del campo visual,
el niño desarrolla una percepción del cuerpo durante los primeros 18 meses, una sensación de sí mismo como entidad separada
de su medio, un conocimiento de sí basado en sensaciones visuales, táctiles y
propioceptivos. Esto será reemplazado
mucho más adelante mediante el desarrollo de una "imagen" corporal con una mayor influencia visual, una vez que esta per-
199
cepción corporal queda establecida, el niño
puede comenzar a relacionarse con el mundo que lo rodea y puede desarrollar la orientación espacial.
Un niño privado por inmovilidad o
dificultad del movimiento y de la exploración de su cuerpo, o que sólo puede moverse de un modo distorsionado, tendrá
dificultades en el desarrollo de su percepción corporal, o podrá sólo realizarlo con
dificultades y luego de un prolongado atraso. En consecuencia no resulta sorprendente que muchos de estos niños puedan tener
dificultades perceptivas y parezcan tener
retardo mental.
Por eso con frecuencia es difícil decidir si un niño con parálisis cerebral sufre
de retardo primario o secundario, debido a
la falta de experiencia causada por inmovilidad forzada.
Bobath cita: "En nuestra experiencia,
el deterioro perceptivo en estos niños, en
especial si se descubre en forma temprana, no necesita llevar aparejado el mal pronóstico que tiene en la vida un adulto hemipléjico. En el adulto las alteraciones
perceptivas significan daño de áreas
expecíficas del sistema nervioso central, o
al menos interferencias con áreas del cerebro que desempeñan alguna función
perceptiva específica, mientras que el niño
con parálisis cerebral no parece tener valor localizado, sino que con más frecuencia indican falta de experiencia o retardo
madurativo".16
Aspectos de la coordinación normal:
El desarrollo normal se caracteriza por
la maduración gradual del control postural,
con la aparición del enderezamiento (son
respuestas automáticas pero activas, que
no sólo mantienen la posición normal de
la cabeza en el espacio, cara vertical, boca
200
horizontal), sino también la alineación normal de la cabeza y el cuello con el tronco
y del tronco con las extremidades. El restablecer la alineación normal de la cabeza
y el cuello con el tronco, da al hombre una
de las más importantes características de
la movilidad humana rotación (en el eje
corporal; entre los hombros y la pelvis) y
equilibrio (respuestas automáticas altamente integradas y complejas a los cambios de
postura y movimiento) que necesitan para
su correcto funcionamiento.
Las reacciones de enderezamiento y
de equilibrio están estrechamente integradas en el adulto normal desde alrededor
de los 3 ó 4 años de edad.
Estos factores no están establecidos en
el momento del nacimiento, pero se desarrollan en una secuencia bastante típica al
paso de la maduración del sistema nerioso
central.15
Posibles factores dañantes
del desarrollo cerebral
Prenatales
–
–
–
–
–
–
genética
metabolismo materno, infecciones
alimentación
medicamentos
placenta
inmunidad
Perinatales
– pretérmino
– parto
– adaptación
Posnatales
–
–
–
–
–
alimentación, infecciones
trauma
metabolismo secundario
neoplasia
ambiente
Factores de riesgo
para los trastornos cerebrales
Detección de los casos de riesgo
durante el parto
Prenatal
– gestosis
Factores principales
– diabetes materna
– asfixia intrauterina
– líquido amniótico que
contiene meconio
– cardiofocograma pato
lógico
– parto prematuro
Factores secundarios
– situación anormal
– operaciones obstétricas (sin cesárea normal)
– madre <18 años o >
40 años
– abuso de nicotina
Posnatal
Factores principales
– apgar 6-3 luego 1 min.
y 6 ó menos luego de
5 min.
– apnea de 2,5 min. o
más
– reanimación primaria
– convulsiones
– hipocalcemia
– hemorragia cerebral
– peso de nacimiento por
debajo de 2 000 g
Factores secundarios
– anomalías del tono
– cefalohematoma
– hemorragias subjuntivales
– fracturas
Una anoxia fetal aguda (fetal distress)
puede detectarse hoy día en la 2da. mitad
del embarazo y durante el parto por medio
de la cardiotocografía, por amnioscopia en
caso de bolsa intacta y por microinvestigación sanguínea luego de su apertura.
Estos métodos de investigación otorgan a
los signos de advertencia clásicos en el feto
alteración de los tonos cardíacos y (eliminación de meconio) una mayor seguridad.
Cardiotocografía: permite, en la última parte del embarazo y durante el parto,
el registro continuo de la frecuencia cardíaca fetal y la inscripción simultánea de
la actividad contractual.
El diagnóstico precoz de los trastornos cerebromotores es hoy en día tan conocido que ya ha dejado de constituirse en
problema.18
Detección de los niños de riesgo después del
nacimiento
Uno, 5 y 10 minutos después del nacimiento se investiga el estado del niño por
medio del esquema de apgar; no sólo es
importante la suma de sus valores, sino el
examen de cada parámetro.
– Para el desarrollo futuro resulta valioso saber si falló el corazón o si el niño
esta inhibido por medicamentos que recibió la madre y, por tanto, no muestra
excitabilidad refleja. Un apgar de 7 a
10 luego de un minuto indica el buen
estado del niño, pero uno de 3 y menos
aparece en un niño muy deprimido, que
debe ser reanimado inmediatamente,
para impedir un daño cerebral por
anoxia. Una suma total ascendente durante los primeros 10 minutos es más
favorable en cuanto a pronósticos (buena adaptación posnatal y/o reanimación
exitosa) que una descendente. La suma
total del apgar permite además sacar al-
201
gunas conclusiones acerca del pH de la
sangre infantil en ese momento.
Además de los niños con apgar desfavorable se presentan otros de riesgo que
deben detectare inmediatamente, lo que
se logra con una curva de crecimiento
intrauterino, Lubchenko et al. El conocimiento de la edad gestacional permite
diferenciar las 3 categorías siguientes de
recién nacido:
Pretérminos, nacidos antes de la 37a.
semanas de embarazo (antes del 259
día).
De término entre las 37a. y 41 a. semanas de embarazo (259 al 293 días).
Postérminos, a partir de la 42a. semana
(294 días y más).
TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL
Tipos de parálisis cerebral de acuerdo
con los 3 factores siguientes: tono muscular, tipo de alteración de la inervación recíproca y distribución de la enfermedad.
Cuadriplejía: compromiso de la totalidad del cuerpo, encontrándose la parte
superior más involucrada o al menos igualmente involucrada, el control de la cabeza
es deficiente, como lo es la coordinación
ocular, presentan dificultad en la alimentación y cierto compromiso del lenguaje y
de la articulación de la palabra.
Displejía: compromiso de la totalidad
del cuerpo, pero la mitad inferior se encuentra más afectada que la superior. El
control de la cabeza, de los brazos y de las
manos está por lo general poco afectado, y
la palabra puede ser normal; no obstante,
puede estar presente estrabismo alternante
o fijo.
Este grupo está constituido por niños
espásticos, pero ocasionalmente puede asociarse ataxia con la displejía espástica.
202
Hemiplejía: es el compromiso de un
solo lado. Prácticamente son todos los niños espásticos.
Los casos de paraplejía puro y de
monoplejía son extremadamente raros en
la parálisis cerebral.15
Manejo de la parálisis cerebral
"Manejo es un término que indica no
sólo el ocuparse del impedimento motor,
sino también de la totalidad de las necesidades del niño y en especial del establecimiento de una buena relación madre-hijo.
La principal razón para el reconocimiento
y manejo precoz; constituye una buena
fisioterapia, el aspecto aislado más importante es la combinación de la terapia con
un programa de entrenamiento completo
de los padres. Dando a la madre una completa comprensión de la naturaleza del impedimento del niño, explicándole por qué
su hijo no puede hacer ciertas cosas,
entrenándola en la diaria manipulación de
su bebé en apoyo del tratamiento, es mucho más importante que las razones habitualmente dadas para el tratamiento precoz. No obstante, es verdad que el cerebro
infantil e inmaduro presenta una plasticidad mucho mayor (Gooddy y MacKissack,
1951) de modo que podrían impedirse la
adquisición y habituación a patrones anormales de hipertonía y evitarse el desarrollo de contracturas y deformidades, obviando así la necesidad de una futura cirugía
correctiva, o al menos dejándola para partes distales".17
El tratamiento y manejo de un niño
que sufre de parálisis cerebral implica enfrentarse a una amplia gama de problemas.
En este trabajo la cooperación de los padres es vital, ya que solamente cuando los
padres y el equipo multidisciplinario trabajan juntos se puede dar al niño las mejo-
res oportunidades para desarrollar sus capacidades, por muy limitadas que sean.18,20
ATENCIÓN EN EL HOGAR
Es fundamental la actitud de la familia para favorecer una eficaz rehabilitación,
ya que es en el seno de su hogar donde el
niño minusválido pasa la mayor parte de
su tiempo. La enfermera en atención primaria es vital, pues dentro de sus actividades habituales con frecuencia se encuentra
con pacientes que padecen esta afección;
las familias afectadas piden que se les oriente y enseñe sobre los cuidados que se les
debe proporcionar en su hogar,
permiténdoles así recuperar las capacidades que tenían antes de su enfermedad y
que progresen en la forma más normal
posible logrando con esto satisfacción en
la vida hasta el límite total de su capacidad.19
Se debe enfatizar que aunque la buena
atención en el hogar es un factor importante y esencial para el tratamiento, no es
un sustituto de la terapia física ni debe verse
como tal.
LA 1RA. ENTREVISTA
Estará enfocada a conocer la opinión
de los padres acerca de cuáles son los principales problemas de su hijo, evaluar sus
habilidades e incapacidades y tratándose
de un niño mayorcito saber que tanta independencia ha logrado, a fin de planear el
tratamiento y el manejo del hogar para un
futuro inmediato. La enfermera explicará
paso por paso lo que va a hacer y la razón
para hacerlo, así como lo que espera lograr del tratamiento por etapa. Hará hincapié en el manejo cuidadoso que deben
llevar a cabo los padres durante los prime-
ros años del niño y particularmente durante el primer año crítico, ya que a ninguna
otra edad el niño se desarrolla tan rápidamente como durante los primeros 12 meses.
En verdad nunca se insistirá demasiado en el valor del tratamiento temprano
combinado con una buena atención, ya que
entre más pronto se inice el tratamiento y
más joven sea el niño, será menor el grado
de anormalidad probable, si descartamos
las anormalidades que no se deben a la
parálisis cerebral, es raro que el niño afectado por este mal sufra contracciones y
deformidades.
Como la meta de todo tratamiento es
mejorar las actividades funcionales, la enfermera explicará a los padres que éste no
debe verse como una sesión aislada de
media hora cada día, sino que debe estar
directamente relacionado con las actividades diarias, de aquí que la cooperación de
los padres sea tan importante, en el hogar
se puede hacer lo que no es posible en un
consultorio.15,20
CÓMO REALIZAR EL EXAMEN
FISICONEUROLÓGICO
1. Inspección: observe los movimientos
espontáneos del niño y su actitud
a)En las formas severas movimientos
espontáneos reducidos.
b)Asimetría de los movimientos.
c)Mano cerrada fuertemente, en una o
ambas extremidades, después de los
3 meses.
d)Postura móvil espástica de la mano al
coger un objeto, después de los 5 me
ses.
e)Cabeza pequeña en relación con el ta
maño del cuerpo.
2. Manipulación:
a)Reflejo tónico del cuello (asimétrico,
simétrico) persistente y asimétrico
después de los 6 meses de edad.
203
– Reflejo asimétrico del cuello
Al girar la cabeza del niño hacia un lado
aumenta la hipertonía extensora en el
lado hacia el que la cabeza fue girada
(lado de la cara) y la hipertonía flexosa
en el lado opuesto (lado occipital). Aparece tanto en pacientes atetoides como
espásticos en la posición de sentado; si
el niño trata de mirar hacia arriba sobreviene espasticidad o espasmos extensos y se encontrará en peligro de caer
hacia atrás.
Ese reflejo tónico asimétrico del cuello
puede impedir que el niño tienda su
mano y agarre un objeto mientras lo
mira, "para asir el objeto el niño tiene
que girar su cabeza, alejándose del mismo; llevando luego el brazo hacia la
parte posterior de la cabeza (occipucio),
no puede llevar sus manos y dedos hacia la boca.
– Reflejo simétrico del cuello:
La elevación de la cabeza produce un
aumento de la hipertonía extensora en
los brazos y flexora en las piernas.
El bajar la cabeza ejerce el efecto opuesto, cuando el niño con parálisis cerebral es colocado sobre sus rodillas, por
lo general presenta un cuadro total de
flexión y no puede extender sus brazos.
Si el paciente quiere asir el objeto, debe
volver la cara hacia el lado contrario,
esto le otorga la reducción de la
espasticidad extensora y un incremento
relativo del tono flexor, que le permite
asir el objeto, sostenerlo y moverlo.
b) Hipertonía (espasticidad) manifestado por:
– Movimientos articulares limitados.
– Aumento de la resistencia al movimiento pasivo.
– Rigidez al sacudir la extremidad.
– Tendencia a levantarse con las piernas extendidas, cuando el niño es
llevado de la posición supina a la
de sentado.
204
– Restricción de la dorsiflexión del tobillo.
– Dificultad para colocar en abducción
los muslos.
– Extensión exagerada de los miembros
inferiores en suspensión vertical a veces en "tijera".
– Hiperreflexia y área reflexógena aumentada.
– Clonus.
– Babinski: muy exagerado o unilateral.
3. El examen del desarrollo muestra un
retraso motor evidente.14,15
Problemas identificados en la parálisis cerebral:
– Inmovilidad.
– Dificultad para mantener estructura corporal.
– Úlcera por decúbito.
– Incapacidad para sentarse.
– Uso de correas y aparatos de restricción.
– Convulsiones.
– Dificultad para succionar, masticar y tragar.
– Incontinencia vesical y de esfínter anal.
– Vejiga neurogénica.
– Dificultad para comunicarse: afasia,
disfasia, atraso psicomotor.
– Accidentes, complicaciones.
– Osteoporosis y fracturas.
– Tromboflebitis.
Acciones u órdenes de enfermería:
1. Mantener al paciente en posición funcional
• Cama dura y lisa.
• Tabla o soporte a los pies de la cama.
• Rollo trocanteriano hecho con una sábana o frazada, colocándolo desde la
articulación coxofemoral a lo largo y
por fuera del miembro inferior.
• Rollo en la mano.
• Férula para mano y pie.
• Colocar cabeza recta a la misma altura de los hombros, brazos en abducción, que se extienda aproximadamente en ángulo de 45 ° con respecto a
la axila, codo en se semiflexión
y pulgar en abducción, cadera alineada a igual altura de los hombros, rodilla en semiflexión, pies en ángulo
recto y talón al descubierto.
• Realizar ejercicios pasivos y activos
de extremidades (demostrar).
2. Mantener al paciente limpio y confortable
• Cambio frecuente de posición cada 2
o 3 horas.
• Impedir compresiones en prominencias óseas.
• Acojinar caras internas de rodillas y
maleolos internos.
• Mantener al paciente en cama limpia,
seca, sin arrugas.
• Realizar baño diario, haciéndose énfasis en secado de la piel.
• Realizar masajes con alcohol y glicerina.
• Observar áreas dolorosas edematosas,
frías.
• Vigilar adecuada ingesta de líquidos y
alimentos.
3. Facilitar al niño para que logre la posición sentada
Al sentar al niño la espalda se incurva,
la flexión de la cadera es insuficiente, por
lo que es necesario una tracción para sentarlo, las caderas resisten la flexión y hay
cifosis compensadora. Al sentarse sin sostén es muy inseguro y le resulta muy difícil utilizar al mismo tiempo las 2 manos.
• Sentarlo en una silla con respaldo
alto con brazos y plataforma para los
pies.
• Mantenerlo con restricción a la silla.
• Uso de férulas, chalecos restrictivos
durante el día o la noche.
• Revisar la piel cada 4 horas.
• Enseñar el uso correcto de férulas y
chalecos de restricción a los familiares.
4. Impedir que durante el período convulsivo se lesione alguna parte del cuerpo.
• Proteger la cabeza con objetos blandos.
• Colocar pañuelo o cuchara en la boca
para evitar mordeduras de la lengua
(antes que se contraigan los maseteros).
• Retirar el cuerpo de objetos o superficies donde pueda golpearse.
• Desajustar prendas de vestir.
• Proteger al niño colocando barandas
altas.
5. Lograr que el niño pueda succionar,
masticar y tragar
• Sentar al niño con la cabeza estable
mirando al frente dándole pequeñas
cantidades de alimentos en la punta
de la cuchara, que succione, cerrarle
suavemente los labios retirándole la
cuchara.
• No permitir que la cabeza se incline
hacia atrás y que siempre permanezca en buena posición fisiológica.
• Hacer que el niño utilice sus labios
para tomar el alimento.
• Tratar que el niño tenga los labios
cerrados o que ponga a trabajar la
lengua para mover los alimentos.
• Poner el alimento en un lado de la
boca y luego en el otro. No ponerlo
nunca en el centro de ella.
• Cerrar la mandíbula levantando el
maxiliar, tratar suavemente la garganta en forma ascendente, permitiendo
tocarse la garganta al deglutir.
• Permanecer de pie detrás del niño,
tomar la mandíbula con una mano firmemente, mientras se mantiene la
taza con la otra.
• Darle oportunidad al niño de mordisquear pedacitos de pan tostados o algo
más o menos sólido, dárselo lentamente.
205
• Darle de beber líquidos con absorbente.
6. Facilitar el proceso de alimentación
• Darle tazas cubiertas con un orificio
en la tapa a través del cual se inserta
un absorbente.
• Alabarlo cuando tenga éxito al tragar
los alimentos.
• No regañarlo cuando el alimento se le
caiga.
• No apresurarlo.
7. Mantener al paciente cómodo, limpio y
seco
• Aseo genital, haciendo énfasis en el
secado.
• Cambio de pañales y ropa cuando sea
necesario.
• Lubricación de la piel con sustancias
oleosas.
• Si está con sonda Foley, cuidados y
precauciones necesarias.
• Conservar limpia la sonda, mantener
aseos de genitales cada vez que sea
necesario.
• Mantener sistema de sonda o circuito
cerrado.
• Llenado y vaciamiento periódico.
• Cambio de sonda en el consultorio médico o policlínico.
• Cambio de recolectores.
8. Iniciar educación de la vejiga e intestino
• Estudiar ritmo de evacuación, para ello
observar al paciente cada 2 horas por
días, registrando las horas en que se
encuentra mojado.
• Colocar el orinal o vacine al paciente
20 minutos antes de las horas consignadas.
9. Facilitar la comunicación
• Buscar la forma de comprenderse con
el paciente, se puede empezar utilizando el movimiento de los ojos o la
cabeza para probar, a través de algunos gestos de común acuerdo con el
paciente.
206
10. Estimular el psicodesarrollo
• Ubicarlo en posición sentada, de goteo, bípeda o de marcha.
• Estimulación del lenguaje, repitiendo
y haciéndoles escuchar sonidos, música.
• Estimulación de la inteligencia, haciéndoles escuchar sonidos diferentes,
mostrándoles figuras de diversos colores llamativos, pasándole objetos de
diversas formas y tamaños, hacerle
oler sustancias de distintos olores.
11. Evitar que el niño se haga daño
• Alejar de él objeto que le pueda que
mar, cortar o producir alguna lesión.
• Alejar del niño toda sustancia peligrosa.
• Controlar el uso de correa que pueda
dañar al niño por excesiva presión.
• Enseñarle a manejarse con seguridad
en actividades de su vida cotidiana.
Ej: cruzar calles.
• Proteger con barandas su cama para
evitar caídas.
12. Evitar la completa inmovilidad
• Realizar ejercicios musculares diariamente.
• Hacer que el paciente sostenga su propio cuerpo, lo que se puede lograr,
haciéndole poner de pie, o caminar
entre barras paralelas, lo que pueden
ser confeccionados en formas casera.
• Estimular al paciente a movilizarse
participando en su cuidado en todo lo
que sea posible.
13. Facilitar la irrigación sanguínea o circulatoria
• Elevación de las extremidades inferiores en un ángulo de 45 E.
• Uso de vendas elásticas.
• Observar signos de hemorragias, pequeñas y grandes en el cuerpo.
• Evitar presiones de los vasos contra
superficies duras.19
De todo lo estudiado podemos concluir que la parálisis cerebral infantil no es
infrecuente y es una de las causas de invalidez infantil en Cuba que debe ser suficientemente divulgado su estudio para que
sean orientadas acordes a las posibilidades
de rehabilitación. En la etiología prenatal
la prematuridad por sí sola asociada con
otros factores fundamentalmente anoxia,
toxemia y sangramiento en el primer trimestre, juegan un papel importante como
factor operante primario o precipitante y
no deja de tener valor como un factor secundario o predisponente.
Los niños con parálisis cerebral pueden ser espásticos, atetoides, atáxicos o
flácidos y su inteligencia puede ir de lo
normal a lo subnormal. Pueden tener impedimentos secundarios que afectan la visión, la audición y el lenguaje, sufrir problemas específicos de aprendizaje y algu-
na deformidad física o trastornos emocionales.
RECOMENDACIONES
1. Perfeccionar los servicios de atención
pediátrica comunitaria a pacientes con
parálisis cerebral infantil, con un
redimensionamiento que garantice la calidad de la práctica asistencial de enfermería en beneficio del paciente
y familia.
2. Lograr integrar al niño a su ambiente
familiar en forma efectiva, estimulando
su independencia y recreación.
3. Establecer un sistema de educación permanente a los prestadores del área de
salud.
SUMMARY
A descriptive informational study was conducted aimed at giving nurses the knowledge of some essential aspects
of suicide (characteristics, risk indicators, methods for diagnosis and intervention) in order to increased the
effectiveness of their role in the prevention of this health problem after having determined the information needs
of these professionals. It is analyzed the usefulness of the nursing care process to approach those patients and
families at suicide risk. The main signs of danger for suicide behavior as well as the essential risk factors and the
most important methods for the early detection of both indicators are stressed in this paper. Nurses are instructed
how to act in the presence of a patient with suicide indicators and of this family. It is concluded that a better
training of these professionals to face this healths problem would be a great contribution to the reduction of the
impact of suicide on the community.
Subject headings: HEALTH STATUS INDICATORS; PRIMARY HEALTH CARE; NURSING CARE; SUICIDE/prevention & control; RISK FACTORS.
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Lic. Mercedes Armenteros Borrell. Vicedirección Provincial de Enfermería, Ciudad de La Habana, Cuba.
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