Valor de los algoritmos diagnósticos en Imagenología de emergencias

IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO
DE EMERGENCIA
VALOR DE LOS
ALGORITMOS
DIAGNÓSTICOS
URGRAV
AUTORES:
PROF. O. VALLS.
PROF. M. PARRILLA.
IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO
DE EMERGENCIA
BREVE HISTORIA DEL DIAGNÓSTICO MÉDICO
 Al inicio se empleo la anamnesis auxiliado por los
órganos de los sentidos.
 Tacto.
 Oído.
 Vista.
 Posteriormente. Introducción de las ordenadoras y
de nuevas técnicas diagnósticas con capacidad de
caracterización tisular, análisis fisiológico y
bioquímico de las afecciones: Ecografía, MN, TAC,
Angiografía e IRM.
IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE
EMERGENCIA
PROBLEMA
 Hay un gran número de pacientes que fallecen dentro de las
primeras horas de su recepción en los C.G., especialmente en
los politraumatizados.
 Se hace necesario un diagnóstico precoz y la toma de medidas
de urgencia.
 Los métodos imagenológicos y su manejo adecuado juegan un
papel importante.
• POSIBLES SOLUCIONES
 La instalación de equipos de TAC y US en los C.G. de la
mayoría de los hospitales que atienden a estos enfermos
parecen ser la solución al problema.
 Se hace necesario un empleo lógico de las técnicas
imagenológicas de urgencia: “LOS ALGORITMOS”.
IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE
EMERGENCIA
OBJETIVOS
 Demostrar la importancia del empleo de los algoritmos
diagnósticos en los pacientes atendidos de urgencia en los C.G.,
precedidos de una breve información clínico-imagenológica.
 Comprobar el papel que juegan en estos pacientes la
interpretación correcta de los signos incipientes de estas
afecciones, así como del empleo de las técnicas de
intervencionismo imagenológico.
 Lograr que el personal que trabaja en los C.G. haga un uso
racional de las técnicas imagenológicas.
 RESULTADOS ESPERADOS: Incorporación de los algoritmos
diagnósticos y/o terapéuticos imagenológicos en las normas
internacionales de atención a los pacientes graves atendidos en
los servicios de urgencia de los hospitales.
IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO
DE EMERGENCIA
BASAMENTO
 Los estudios imagenológicos son la piedra angular
de la investigación diagnóstica y en muchas
ocasiones el médico de urgencia tiene que interpretar
los resultados sin la ayuda del especialista en
radiología.
 Si bien el médico de urgencia debe desarrollar su
propia filosofía en el empleo de los estudios
imagenológicos, dado que cada paciente requiere de
una actividad individual, existen ciertas normas a la
hora de ordenar e interpretar los resultados y esta
filosofía debe integrarse dentro de los principios del
médico de urgencia: empleo de los algoritmos.
IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO
DE EMERGENCIA
NORMAS
 En la medicina de urgencia se hace un uso
exhaustivo de los métodos imagenológicos.
 Se deben manejar adecuadamente los métodos
imagenológicos sobre todo por los médicos no
radiólogos.
 Se deben evitar
innecesarias.
indicaciones
incorrectas
o
 Se debe decidir la modalidad diagnóstica a emplear y
sus secuencias, para definir la conducta y la
terapéutica.
IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO
DE EMERGENCIA
ATENCIÓN DEL PACIENTE
 Atención del paciente crítico.
 Realización del examen necesario para el diagnóstico.
 No interrumpir la atención al paciente.
 Asegurar la integridad de las vías respiratoria y
circulatoria.
 Valorar un posible traslado a las salas de Rx para la
realización de procedimientos imagenológicos especiales
(cistografía, angiografía, IRM, etc.)
Atención del paciente no crítico.
Empleo de los algoritmos diagnósticos y/o terapéuticos.
IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO
DE EMERGENCIA
VENTAJAS DE LOS ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS.





Simplifican la complejidad del diagnóstico.
Orientan al médico de urgencia.
Evitan la duplicación de los estudios.
Eligen los métodos menos agresivos y menos costosos.
Permiten llegar a acuerdos entre las diferentes Especialidades.
DESVENTAJAS DE LOS ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS.
Son rígidos y fuerzan a encasillar la patología.
Se vuelven rápidamente obsoletos.
Disminuyen la libertad del médico de urgencia en la toma de
decisiones.
IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO
DE EMERGENCIA
EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA DE LOS PACIENTES
GRAVES, ESPECIALMENTE POLITRAUMATIZADOS.
SECUENCIA CLÍNICA.
REANIMACIÓN DEL PACIENTE.
A.
AIR.
A.
B.
BREATH.
B.
C.
CIRCULATION.
C.
D.
DISCAPACITY.
D.
E.
EXPOSITION.
E.
SECUENCIA IMAGENOLÓGICA.
MANEJO IMAGENOLÓGICO.
ESTUDIO
AXIAL
DEL
ESQUELETO (COL. CERVICAL).
ESTUDIO IMAGENOLÓGICO DEL
TÓRAX.
ESTUDIO IMAGENOLÓGICO DE
LA PELVIS ÓSEA.
ESTUDIOS
IMAGENOLÓGICOS
DEDICADOS.
ESTUDIO IMAGENOLÓGICO DE
LAS EXTREMIDADES.
IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO
DE EMERGENCIA
SOLICITUD DE LOS ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS
 No se debe indicar ningún examen imagenológico sin
una exploración física adecuada.
 Las vistas a realizar se deben hacer de acuerdo al
cuadro clínico y al examen físico del paciente.
 Si bien hay reglas generales, no siempre se pueden
cumplir.
 A veces se requieren exámenes imagenológicos
evolutivos o posteriores a una acción terapéutica.
IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO
DE EMERGENCIA
INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES.
 Lo ideal es que se realice por un radiólogo experto en radiología
de urgencia o por un médico intensivista con experiencia en
Imagenología.
 La participación del imagenólogo es esencial en las técnicas
especializadas.
 Debe valorarse la calidad técnica del examen, que debe incluir
toda la zona afectada.
 Buscar siempre patologías asociadas.
 El médico que hace las indicaciones debe conocer los límites o
contraindicaciones de algunas de las técnicas imagenológicas.
 En los niños es importante el estudio comparativo con el lado
sano.
 Se debe tratar al paciente y no al resultado de los exámenes
imagenológicos.
EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA DE LOS
PACIENTES CON UN TRAUMA HEPÁTICO
INTRODUCCIÓN
 Las lesiones del hígado que ocurren durante los traumas
cerrados y penetrantes son responsables de una alta
morbimortalidad debido a su abundante riego sanguíneo y
frecuente afectación.
 Debido a sus características anatómicas como localización,
modo de fijación y arquitectura intrínseca lo predisponen a sufrir
rupturas, laceraciones
y desinserción de sus ligamentos,
afectándose en el 37% de los traumas penetrantes del abdomen y
en el 35-45% de los cerrados.
CONDUCTA
 La mayoría de las lesiones traumáticas del hígado al igual que
las del bazo, se deben tratar, siempre que sea posible, de
manera conservadora y es aquí donde los métodos
imagenológicos tienen gran valor.
ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
Rx simple de tórax y abdomen.
US/DC.
TAC-H multicortes.
RX DE TÓRAX Y ABDOMEN (Son pocos fiables)
Aumento de tamaño de la sombra hepática.
Desplazamiento del intestino vecino.
Elevación del hemidiafragma.
Fractura de costillas, etc.
ECOGRAFÍA Y TAC
Ambas tienen gran valor y la TAC ha permitido clasificar las
lesiones traumáticas del hígado en cinco grados.
Grado I. Avulsión capsular, laceración (es) menor de 1cm de
profundidad, hematoma subcapsular menor de 1cm, trayecto de
sangre periportal.
Grado II. Laceración (es) entre 1 - 3cm de profundidad, hematoma
(s) central o subcapsular mayor de 3 cm de diámetro.
Grado III. Laceración (es) mayor de 3cm de profundidad, hematoma
(s) central o subcapsular menor de 3cm de diámetro.
Grado IV. Hematoma masivo central o subcapsular mayor de 10cm.,
destrucción o desvascularización de tejido lobular hepático.
Grado V. Destrucción tisular o desvascularización bilobular.
BILOMA
RUPTURA HEPÁTICA POR HERIDA PUNZANTE
ESTUDIO INICIAL
ESTUDIO
CONTROL
DRENAJE
PERCUTÁNEO
RUPTURA HEPÁTICA
CON HEMOPERITONEO
LACERACIÓN HEPÁTICA
LESIÓN HEPÁTICA PENETRANTE
RESUMEN
 El hígado se lesiona en el 37% de los pacientes con
un trauma abdominal severo, casi siempre asociado a
fracturas costales vecinas.
 La Ecografía, y sobre todo la TAC Helicoidal se
consideran como las técnicas de elección de estos
pacientes.
 Según la clasificación de las rupturas hepáticas
basada en los hallazgos de la TAC Helicoidal, solo
requieren tratamiento quirúrgico inmediato los del
Grado V.
EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA DE LOS
PACIENTES CON UN TRAUMA ESPLÉNICO
 Frecuentes en los traumas abdominales cerrados o
abiertos.
 Aisladas o asociadas con otras lesiones.
 Sospechar si existen fracturas costales.
MÉTODOS IMAGENOLÓGICOS
 Radiografía simple de abdomen.
 Ecografía.
 Tomografía axial computarizada.
 Arteriografía.
RX SIMPLE DE ABDOMEN
Masa en hipocondrio izquierdo.
Elevación del hemidiafragma.
Derrame pleural.
Fracturas costales.
ECOGRAFÍA
 Hematomas intraesplénicos.
 Hematomas periesplénicos.
 Mayor sensibilidad con el DC.
COLECCIÓN
SUBCAPSULAR
HEMATOMA
TRAUMÁTICO
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
 Permite una mejor clasificación de los traumas
esplénicos.
 Se puede evaluar la evolución de los traumas
esplénicos seguidos con tratamiento conservador.
CLASIFICACIÓN POR TAC DE LAS LESIONES
ESPLÉNICAS
 Grado I: Avulsión capsular, laceración (es) superficial (es),
hematoma subcapsular <1cm.
 Grado II: Laceración (es) del parénquima 1-3cm. de profundidad,
hematoma (s) central o subcapsular <3cm.
 Grado III: Laceración (es) del parénquima >3cm., hematoma (s)
central o subcapsular >3cm.
 Grado IV: Fragmentación de 3 o más segmentos del bazo que no
capta el contraste.
NOTA. El grado IV requiere tto. urgente.
RUPTURA ESPLÉNICA
TRAUMA ESPLÉNICO
PENETRANTE
CERRADO
RX (COSTILLAS INFERIORES
IZQUIERDAS)
US -ABDOMINAL
US
Y
TAC (opcional)
EXPLORACIÓN
QUIRÚRGICA
GRADO I
GRADO II
OBSERVACIÓN
CLÍNICA-IMAGENOLÓGICA
GRADO III
GRADO IV
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
EMBOLIZACIÓN
TERAPEÚTICA
RESUMEN
De todos los métodos imagenológicos
el ideal es la tomografía axial
computarizada ya que permite evaluar
los grados del trauma esplénico.
EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA DE LOS
PACIENTES CON UN DOLOR AGUDO EN EL
CSD. (COLECISTITIS AGUDA)
 En las urgencias hospitalarias es la causa más
frecuente de dolor agudo en el CSD.
 Se define como la inflamación aguda de la vesícula
biliar provocada, en el 90% de los casos, por la
obstrucción litiásica del conducto cístico.
 La variedad de colecistitis no litiásica, que representa
entre el 5-10%, ocurre casi siempre en pacientes con
condiciones de riesgo: Postrauma, Posquemadura,
Posoperatorio y Trastornos en la nutrición.
CUADRO CLÍNICO
1. Dolor en hipocondrio derecho o
epigastrio.
2. Náuseas.
3. Vómitos.
4. Fiebre.
5. Signos de peritonitis localizadas.
6. Alteración del estado de alerta.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
MÉTODOS IMAGENOLÓGICOS
Radiografía simple del abdomen.
Ecografía.
Colecistogammagrafía.
TAC.
RADIOGRAFÍA SIMPLE DEL ABDOMEN
HALLAZGOS
Cálculos radiopacos (10-15%).
Gas en las paredes de la vesícula (colecistitis
enfisematosa).
Opacidad en el HD por dilatación vesicular.
COLECISTOGRAFÍA ORAL Y EV: Han sido
reemplazadas por la Ecografía.
1.
2.
3.
4.
5.
ECOGRAFÍA
HALLAZGOS
Signo de Murphy positivo a la palpación con el
transductor.
Dilatación de la vesícula (diámetro transversal > de 5
cm), con material espeso en su interior (barro biliar).
Presencia de cálculos en el interior de la vesícula, cuello
o conducto cístico.
Engrosamiento de la pared mayor de 3 mm.
Edema de la pared vesicular (halo ecolúcido intramural y
líquido perivesicular).
La combinación de litiasis, engrosamiento de
la pared y el signo US de Murphy +, son los
signos de más valor para el diagnóstico.
COLECISTOGAMMAGRAFÍA
Solo se indica cuando la Ecografía no sea concluyente
y sobre todo en la colecistitis alitiásica.
Es una exploración morfofuncional que permite
demostrar la obstrucción o no del conducto cístico.
El diagnóstico de colecistitis aguda se hace cuando no
se ve la vesícula a las 4 h de la administración del
radiofármaco, lo que dificulta diferenciar la colecistitis
aguda de la crónica.
TAC. HALLAZGOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Demostración de un cálculo radiopaco.
Distensión de la vesícula.
Engrosamiento de la pared vesicular.
Bilis densa.
Edema subseroso.
Membranas intraluminales desprendidas.
Líquido perivesicular.
Alteraciones
de
los
tejidos
blandos
perivesiculares.
COMPLICACIONES
1. Colecistitis gangrenosa:
Irregularidad de la mucosa y engrosamiento
asimétrico de la pared, apreciándose
múltiples capas..
2. Perforación vesicular:
Colección perivesicular y signos de
peritonitis.
3. Colecistitis enfisematosa:
Gas en el interior o en la pared vesicular.
VESICULA DISTENDIDA CON BILIS ESPESA
COLECISTITIS ALITIÁSICA
COLECISTITIS ALITIÁSICA COMPLICADA CON
ABSCESO
COLECISTITIS LITIÁSICA CON IMPACTO DEL
CÍSTICO
PARED
LITO
LITO
COLECISTITIS LITIÁSICA
COLECISTITIS AGUDA
ECOGRAFÍA
NEGATIVA
O
DUDOSA
POSITIVA
CON LITIASIS
CIRUGÍA
POSITIVA
SIN LITIASIS
PERSISTE
EL CUADRO
CLÍNICO
TAC
TAC
GAMMAGRAFÍA
ECOGRAFÍA DE CONTROL
NEGATIVA
STOP
NEGATIVA
POSITIVA
NUEVA
VALORACIÓN
RECOMENDACIONES
1. Los pacientes en que se sospeche una
colecistitis aguda, debe ser manejado en
un inicio con US, para confirmar la litiasis
vesicular asociado al cuadro clínico, sobre
todo en presencia de alguna de sus
complicaciones.
2. La TAC puede emplearse en casos de
dudas y en especial en la colecistitis
acalculosa o complicada.
DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO
DEL ADULTO
PRESENTACIÓN CLÍNICA
26.04.04 Mujer de 52 años que ingresa por
sangramiento digestivo alto con una Hb. que
descendió a 6 g/l y antecedentes de asma bronquial,
actualmente descompensada.
27.04.04 A pesar del tratamiento específico persiste
con dificultad respiratoria.
28.04.04 Rx Tórax infiltrado algodonoso más
evidente en el pulmón derecho. La disnea se vuelve
intensa, hace dos paros cardiorrespiratorios y
fallece.
FASE
AGUDA
FASE
CRÓNICA
PIEZA ANATÓMICA
HISTOLOGÍA
Fase
exudativa:
paredes
con
membranas hialinas, sin revestimiento
epitelial residual.
Fase
fibroproliferativa
temprana:
lesión alveolar difusa, engrosamiento
intersticial,
células
inflamatorias,
hiperplasia
regenerativa
del
revestimiento alveolar.
Fase
fibroproliferativa
avanzada:
fibrosis intersticial extensa y escasos
alvéolos residuales revestidos por
neumocitos tipo II.
CONCEPTO
Síndrome agudo multicausal provocado por
alteración de la permeabilidad de la
membrana capilar pulmonar y que se
caracteriza por insuficiencia respiratoria
grave, infiltrado pulmonar bilateral difuso y
disminución extrema de la distensibilidad
pulmonar en ausencia de fallo ventricular
izquierdo.
ETIOLOGÍA
ETIOPATOGENIA
El fenómeno patogénico básico es la
alteración de la microcirculación pulmonar
que provoca la extravasación de plasma rico
en proteínas, el desarrollo de edema y la
puesta en marcha de los sistemas
activadores del complemento y de la
coagulación, así como de las células que
participan en los procesos inflamatorios.
FASE
EXUDATIVA
FASE
PROLIFERATIVA
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
 ESTADIO 1
Las placas se hacen patológicas entre las 12 y 24 horas de
iniciada la disnea, mostrando opacidades periféricas en parches
de los espacios aéreos los cuales tienden a coalescer durante los
siguientes días llegando a formar opacidades bilaterales y
confluentes en presencia de broncograma aéreo.
 ESTADIO 2
Puede existir una aparente mejoría en la primera semana en
relación con los efectos de la ventilación a presión positiva.
 ESTADIO 3
Después de la primera semana las opacidades de los espacios
aéreos se transforman paulatinamente y producen un patrón
reticuolonodular grosero, que puede resolver en vario meses o
permanecer invariable y producir, finalmente, un patrón de
fibrosis pulmonar irreversible.
DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO
Rx Tórax
TAC opcional
Estadio 1
(12-24 horas)
Estadio 2
(Dentro de la primera semana)
Opacidades periféricas
Y broncograma aéreo
Aparente mejoría por
la ventilación
a presión positiva
Estadio 3
(Posterior a la primera
semana)
Patrón
retículo-nodular
grosero
que
regresa
o
produce un patrón en panal
de
abeja.
Neumotórax,
neumomediastino y derrame
pleural tardío.
CONCLUSIÓN
En este caso el desarrollo del Distrés
Respiratorio Agudo se atribuyó a la
hipoxemia causada por el asma bronquial
descompensada y por la anemia severa
que llevó a un daño de la microcirculación
provocando el edema pulmonar y demás
cambios propios de la patología.
La radiografía y la TAC de Tórax orientaron
el diagnóstico.