universidad regional autónoma de los andes uniandes instituto de
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES INSTITUTO DE POSGRADO EN INVESTIGACIÓN FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA “PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN COMPLICACIONES TRANS Y POST QUIRÚRGICO, EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREAS EN EL SERVICIO DE QUIRÓFANO EN EL PERIODO JULIO-SEPTIEMBRE 2013, EN EL HOSPITAL GÍNECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE LA CIUDAD DE QUITO.” AUTOR: LCDA.: MAYRA PATRICIA SHUGULI ALPALA TUTORA: DRA.GRIMANEZA FONSECA AMBATO – ECUADOR 2014 I CERTIFICACIÓN Certifico que la Sra. Mayra Patricia Shuguli Alpala ha realizado la tesis previa a la obtención del título de magister en médico quirúrgico ,cuyo tema es “PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN COMPLICACIONES TRANS Y POST QUIRÚRGICO, EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREAS EN EL SERVICIO DE QUIRÓFANO EN EL PERIODO JULIO-SEPTIEMBRE 2013, EN EL HOSPITAL GÍNECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE LA CIUDAD DE QUITO. “Ha sido aprobado por la gerencia de investigación de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, UNIANDES. La tesis califica a presentación, sustentación y defensa por parte del tutor. uniandes II CERTIFICACIÓN: Licenciada Mariana Quinaluisa, Jefa encargada del área de Quirófano del hospital Gineco obstétrico Isidro Ayora de la ciudad de quito, por medio del presente certifico que la Lcda. Mayra Shuguli; cumplió con la ejecución del programa educativo sobre su la aplicación de un PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN COMPLICACIONES TRANS Y POST QUIRÚRGICO, EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREAS la cual fue impartido al personal de salud del servicio y realizo una guía de capacitación. Es todo cuanto puedo decir en honor a la verdad. III DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA TESIS: Yo, Mayra Patricia Shuguli Alpala CI.1719004721, alumna de la maestría de enfermería quirúrgica de la universidad regional autónoma de los andes “UNIANDES” declaro de forma libre y voluntaria que la presente investigación y elaboración de tesis para la maestría cuyo tema es: “PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN COMPLICACIONES TRANS Y POST QUIRÚRGICO, EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREAS EN EL SERVICIO DE QUIRÓFANO EN EL PERIODO JULIO-SEPTIEMBRE 2013, EN EL HOSPITAL GÍNECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE LA CIUDAD DE QUITO.” Así como las expresiones vertidas en las mismas son autoría de las correspondientes recopilaciones bibliográficas, y del internet. En consecuencia asumo la responsabilidad de la originalidad de la misma y el contenido es fundamentado con fuentes bibliográficas respectivas. IV DEDICATORIA La presente tesis está dedicada a dios por ayudarme y bendecirme siempre día a día y lograr cumplir un sueño más en mi vida. A mis padres por apoyarme y aconsejándome siempre por hacer de mi una mejor persona a través de sus consejos, enseñanzas y amor. Y con todo mi cariño y mi amor a mi esposo y mi hija por su comprensión y apoyo para cumplir mis objetivos y poder concluir mi maestría. V AGRADECIMIENTO Estoy muy agradecida a dios por darme la vida para lograr esta meta aspirada después de tantos. esfuerzos, caídas entre otras cosas, qué he pasado y en mis días y noches de soledad me guiaste con tu luz divina por el camino correcto para no desmayar. Y a las personas que han sido han sido mi soporte y compañía durante todo el periodo de mi estudio. A la universidad regional autónoma de los andes “UNIANDES” por los conocimientos brindados a través de sus maestros. Pese a dificultades a la elaboración de la tesis es inevitable no sentirme orgullosa de increíble azaña y entonces empezar a recordar por todos los sacrificios por lo que tuve que pasar y mis grandes agradecimientos. A mis maestros quienes me han enseñado a ser mejor en la vida y a realizarme profesionalmente y a tener ese deseo inmenso de seguir preparándome hacia un nuevo futuro. Un agradecimiento especial a mi Tutora de la tesis DRA.GRIMANEZA FONSECA. A mis compañeras de clases quienes me acompañaron y me apoyaron en esta trayectoria de aprendizaje y conocimientos, en general quisiera agradecer a todas y cada una de las personas que han estado a mi lado para la realización de esta tesis. VI RESUMEN EJECUTIVO La cesárea es sin duda alguna una de las intervenciones quirúrgicas más importantes en la resolución de problemas obstétricos. Si bien la mayoría de los embarazos y de los partos trascurren sin complicaciones, siempre existen riesgos potenciales aproximadamente un 15% de todas las mujeres embarazadas manifiestan alguna complicación potencial mortal que requiere atención calificada y en algunos casos, una intervención obstétrica importante para la sobrevida del binomio. El embarazo de alto riesgo puede definir como aquel que se presenta determinados factores que elevan la posibilidad de un incremento de morbimortalidad materno perinatal. Estos factores de riesgo tienen una incidencia de 20% a 30% y deben ser identificados oportunamente y manejados eficazmente ya que estos embarazos contribuyen con el 70% al 80% de la morbimortalidad materna. Analizando las circunstancias en las cuales ocurren las muertes maternas, sé reconocen tres demoras, la primera es la demora por parte de la mujer y su familia en reconocer que existe un problema grave, la segunda demora se presenta cuando no se busca o no se tiene acceso a la atención calificada en el momento oportuno y la tercera demora ocurre en las instituciones cuando se presta una atención rápida y eficaz. Para disminuir la posibilidad de que ocurran la primera y la segunda demora, es deber de todo el equipo de salud el educar a la comunidad y a las mujeres jóvenes y en edad fértil en particular para que conozcan los factores de riesgo que pueden amenazar un feliz término del embarazo y la importancia de la búsqueda oportuna de atención personal calificado y es deber del estado asegurar la disponibilidad de una red de servicios accesibles y de calidad a toda la población. Un elemento indispensable para asegurar una atención de calidad consiste en contar con normas actualizadas de manejo de las principales complicaciones del embarazo, parto y puerperio diseñadas para una consulta rápida clasificada por patologías basadas en evidencias científicas. VII Este documento recoge todos los temas revisados y actualizados de temas relevantes y actuales sobre “PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN COMPLICACIONES TRANS Y POST QUIRÚRGICO, EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREAS EN EL SERVICIO DE QUIROFANO EN EL HOSPITAL GÍNECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE LA CIUDAD DE QUITO.” El objetivo adicional es resaltar la importancia de la aplicación de un protocolo que permitan distinguir claramente las situaciones en las cuales se justifica llevar a cabo una cesárea y capacitación al personal del servicio tanto al personal de enfermería y médicos y evaluación por medio de una guía de actividades sobre pacientes sometidas a cesáreas. La implementación de estas medidas permitiría disminuir las complicaciones en las pacientes sometidas a cesáreas. VIII EXECUTIVE SUMMARY: Caesarean section is without a doubt one of the most important surgical procedures in the resolution of obstetric problems. While the majority of pregnancies and births elapse uncomplicated, there are always potential risks. Approximately 15% of all pregnant women report some deadly potential requiring skilled care and sometimes complications, a major obstetric intervention for survival binomial. The high-risk pregnancy can be defined as one that factors that raise the possibility of increased maternal and perinatal morbidity and mortality is presented. The high-risk pregnancy can be defined as one that factors that raise the possibility of increased maternal and perinatal morbidity and mortality is presented. These risk factors have an incidence of 20% to 30% and should be promptly identified and managed effectively as these pregnancies account for 70% to 80% of maternal mortality and morbidity. Analyzing the circumstances in which maternal deaths occur, be recognized three delays, the first is the delay on the part of women and their families to recognize that there is a serious problem, the second delay occurs when not looking or do not have access to skilled timely and third delay occurs in institutions where rapid and effective attention is paid attention. To decrease the possibility of the first occurrence and the second delay is the duty of the health team to educate the community and young women of childbearing age and in particular to know the risk factors that can threaten a term happy pregnancy and the importance of seeking timely care staff is qualified and duty of the state to ensure the availability of a network of accessible and quality services to the entire population. Essential to ensure quality care element is to have updated management of major complications of pregnancy, childbirth and postpartum designed for quick reference pathologies classified by evidence-based standards. This document contains all the topics reviewed and updated on relevant and current "PROTOCOL OF NURSING IN POST SURGICAL COMPLICATIONS AND TRANS IX ISSUES IN PATIENTS UNDER C-SECTIONS IN THE OPERATING ROOM SERVICE HOSPITAL OBSTETRIC-GYNECOLOGIC ISIDRO AYORA CITY QUITO. The additional objective is to highlight the importance of the implementation of a protocol to clearly distinguish the situations in which it is justified to perform a cesarean section and training of service personnel both nurses and medical evaluation by a guide activities for patients undergoing cesarean. Implementation of these measures would reduce complications in patients undergoing caesarean section. X ÍNDICE GENERAL CONTENIDO Portada………………………………………………………………………………..……….I Certificación del tutor………………………………..…….….……………….……….……II Certificación del servicio…………………………………………………………….……..III Declaración de autoría de la tesis…………………………………………………...……IV Dedicatoria…………………………………………….………….………………….............V Agradecimiento……………………………………………………....................................VI Resumen ejecutivo…………………………………………………………………...VII - VIII Executive summary……………………………………………………………...…...…IX - X Indicé general……………………………………………...…………………….…….XI - XV Índice de tablas y gráficos N.-1………………………...…………………...…………...XVI Índice de tablas y gráficos N.-2…………………………….……………………XVII - XVIII Presentación de propuestas………………………………………………………….. XVIII Introducción………………………………………………………………..……….....…..1-2 Antecedentes de la investigación………………………………………………….….....2-6 Planteamiento del problema………………..……………………………………….……7-9 Formulación del problema…………………………………………………………......……9 Delimitación del problema………………………………………………………..………....9 Hipótesis………………………………………………………………………………...….…9 Objetivo general……………………………..…………………………………….…………9 Objetivo específico……………………………………………………………......….….....10 Variables…………………………………………….……….…………………….….…….10 XI Justificación………………………………………………….……….......................….….11 Idea a defender…………………………………………….………………..………...…...12 Aporte teórico…………………………………………….…………………..………….….12 CAPITULO I FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA……………………………………………..……..…..13 1.1.-Reseña histórica sobre cesárea…………………………………………………13-15 1.1.2.-Rupervivencia a lo largo de la historia de la cesárea…………………….…16-17 1.1.3.-La cesárea en áfrica………………………………………………………….…17-18 1.2.-Cesárea……………………………………………………………………………...…18 1.3.-La cesárea como problema............................................................................18-19 1.4.-Efectos psicológicos………………………………………………….………...…19-21 1.4.1.-Factores que influyen en la reacción psicológica…………….…..…………21-22 1.5.-Tipos de cesárea………………………………………………...…….….…….…22-23 1.5.1.-Según antecedentes obstétricos de la paciente…………….………......….……22 1.5.2.-Según indicaciones…………………………………………………….……..…….23 1.6.-Tipos de anestesia………………………………………………………..…..….……23 1.6.1.-Anestesia general……………………………………………………..…….…..23-24 1.6.2.-Anestesia regional……………………………………………………..…..…….….25 1.6.2.1.-Decisión para el parto: 2 horas, paciente estable……………………...…..….25 1.6.2.2.-Decisión para el parto urgente…………………………...…………..………….25 1.7.-Técnicas para la cesárea………………………………………………………….….25 1.7.1.-Según técnica quirúrgica………………………………...…………………......26-28 1.8.-Métodos de cesárea……………………………………………..……………………28 XII 1.8.1.-Método de misgav ladach……………………………………...…………………..28 1.8.2.-Método de laniado…………………………………………………………………..28 1.9.-Indicaciones de la operación cesárea……………………………………………….28 1.9.1.- Causas fetales incluyen………………………………………..……….………….29 1.9.2.-Causas maternas incluyen……………………………………..…………………..29 1.9.3.- Causas mixtas incluyen………………………………………………….….…29-30 1.10.-El ministerio de salud pública (MSP) recomienda la realización de cesáreas en casos……………………………………………………………………………………..…..30 1.10.1.-Desproporción cefalopélvica………………………………..………….……….. 30 1.10.2.-Cesárea previa……………………………………………….……………..…….. 31 1.10.2.1.-Contraindicaciones para permitir el parto vaginal en mujeres con cesárea previa………………………………………………………………..…………………..……31 1.10.2.2.-Precauciones durante el trabajo de parto en pacientes con cesárea anterior……………………………………………………………………………………….31 1.10.2.3.-Primer periodo del parto (dilatación)…………………………………………..32 1.10.2.4.-Segundo periodo del parto (expulsivo)…………………..……………………32 1.10.2.5.-Tercer periodo del parto (alumbramiento)………………….............………..32 1.10.2.6.-Suspensión del trabajo de parto……………………………….………...…….32 1.11.-Sufrimiento fetal………………………………………………..……………………33 1.11.1.-Sufrimiento fetal agudo……………………………………………………..……33 1.12.-Ruptura de membranas…………………………………………………...………..34 1.13.- Eclampsia o preeclampsia……………………………………………………...34-35 1.13.1.-Sus probabilidades de desarrollar Preeclampsia…………….…………….…..35 1.14.-Complicaciones de la cesárea………………………………………………….35-36 XIII 1.14.1.-Complicaciones anestésicas…………………………………………….……36-37 1.14.2.-Complicaciones quirúrgicas………………………………………………………37 1.14.3.-Complicaciones maternas postoperatorias……………………………….……38 1.14.4.-Complicaciones fetales……………………………………..……………….……38 1.15.-Complicaciones infecciosas…………………………………….………….……38-39 1.15.1.-Complicaciones más frecuentes de la cesárea………….…………….……39-41 1.16.-Procedimientos que podrían evitar algunas complicaciones……………..……41 1.17.-Profilaxis antibiótica………………………………………………………………42-44 1.17.1.-Antibióticos profilácticos en procedimientos obstétricos…….…………..……44 1.17.1.2.-Medicación postoperatoria……………………………………………...………44 1.17.1.3.-Profilaxis tromboembólica…………………………………………………..44-45 1.17.1.4. Analgesia……………………………………………………………..………45-46 1.18.-Visita pre anestésica…………………………………………………………………46 1.19.-Cuidados pre-operatorios…………………………………………………………...46 1.19.1.-Etapa pre-operatoria……………………………………………………………….46 1.19.1.2.-Etapa trans-operatoria…………………………………………………..…..46-47 1.19.1.2.3.-Etapa post-operatoria se puede dividir en tres partes…………..…….46-47 1.20.-Cuidado del paciente en la etapa pre-operatoria………………….……...………47 1.20.1.-Ansiedad pre-operatoria………………………………………….………..….47-48 1.20.2.-Requisitos preoperatorios…………………………………………………..…48-49 1.20.3.-Cuidados preoperatorios incluyen………………..…………………………..49-50 1.21.-Cuidados postquirúrgico…………………………….………………………………50 1.21.1.-Periodo postoperatorios……………..……………………...…………………50-51 1.21.2.-Postoperatorio en sala de hospitalización…………………………...……..52-53 XIV 1.21.3.- recomendaciones del alta……………………………....………………….…….53 1.22.-Estrategias para la reducción de la frecuencia de cesárea……….…………53-54 1.22.1.-Acciones de información, educación y comunicación en salud perinatal……………………………………………………………………………………...54 CAPITULO II 2.1.- Marco metodológico…………………………………………………………………..55 2.2.- Descripción de la propuesta…………………………………………………………55 2.-3.-Plan de acción de la propuesta…………………………………………….……55-56 2.4. Factibilidad…………………………………………....………………………………..56 2.5.-Presentación de propuestas…………………………………………………………56 2.5.-Presentacion de la propuesta (protocolo) N.-1……………..…………….….…57-70 2.6.-Presentacion de la propuesta (guía de capacitación) N.-2……..………..…...71-92 2.7.-Enfoque de la investigación……………………………………………………........93 2.8.-Modalidad básica de investigación……………………………………….…….…...93 2.9.-Investigacion bibliográfica o documental………………………….……….…….…93 2.10.-Investigacion de campo…………………………...………………………….….….93 2.11.-Tecnicas e instrumentos de recolección de datos………………..…….…….….94 2.11.1.-Obtencion directa………………………………………………………….…….…94 2.11.2.-Encuesta………………………………………………………………….…….…..94 2.11.3.-Instrumento……………………………………………………………..…….….…95 2.11.4.-Población………………………………………………………………..………….95 XV 2.11.5.-Muestra…………………………………………………………………….…….….95 2.11.6.-Presentación análisis e interpretación de datos……………………………….96 CAPITULO III 3.1.- Validación y evaluación de resultados de su aplicación…...............................111 3.2.-Conclusiones……………………………………………………….……..…….111-115 3.3.-Recomendaciones……………………………………………………………..115-116 3.4.-Anexos 3.5.-Bibliografía ÍNDICE DE GRÁFICOS CUESTIONARIO N.-1 o TABLA Y GRAFICO N.-1 Identificación del encuestado…………………………………………….………..….…..97 o TABLA Y GRAFICO N.-2 Conoce usted si existe un protocolo de atención de enfermería en el servicio………………………………….……..………………………….…………..…….98 TABLA Y GRAFICO N.-3 Cree usted que es factible la elaboración de un protocolo de enfermería para el servicio………………………………………………….……………………………...…….99 o TABLA Y GRAFICO N.-4 Cree usted que la aplicación de un protocolo de enfermería disminuirá complicaciones……………………………………………………………………………101 XVI CUESTIONARIO N.- 2 o TABLA Y GRAFICO N.-1 Entre las Complicaciones mencionadas cual es la más frecuente que pueda ocurrir a la madre en el l transoperatorio…………………………………………….……………101 o TABLA Y GRAFICO N.-2 Cuáles de las complicaciones mencionadas es la más frecuente para someter a una paciente a una cesáreas………………………………………………….…………...…102 o TABLA Y GRAFICO N.-3 Cree usted que la cesárea electiva a repetición tiene mayor riesgo de complicaciones……………………………………………………………………….……103 o TABLA Y GRAFICO N.-4 Cree usted que la cesárea iterativa a repetición tiene mayor riesgo de complicaciones……………………………………………………………………..…..…104 o TABLA Y GRAFICO N.-5 Indique el grupo de edad más frecuente, que ha sufrido complicaciones……………………………………………………..……………...………105 o TABLA GRAFICO N.-6 Cuál es el estado socio-económico más susceptible de sufrir complicaciones……………………………………..………………………………...……106 o TABLA Y GRAFICO N.-7 Cuáles cree que pueden ser las causas para que la paciente tenga alguna complicación al ser sometida a una cesárea…………………………………………...107 XVII o TABLA Y GRAFICO N.-8 Cuantos días permanece la paciente en hospitalización cuando sufrido alguna complicación por la cesárea…………………………………………………...……108-109 o TABLA Y GRAFICO N.-9 Que acciones tomaría usted para prevenir las complicaciones detectadas………………………………………………………………..…………...109-110 PRESENTACION DE PROPUESTAS: o TABLA Y GRAFICO N.-9 Presentación de tabla de la guía de capacitación (antes)……………......………..72-73 Presentación de gráfico de la guía de capacitación (antes)……………………………74 Interpretación y análisis…………………………………………………..…………....75-80 o TABLA Y GRAFICO N.-10 Presentación de tabla de la guía de capacitación (después)…………...………….81-82 Presentación de gráfico de la guía de capacitación (después)………………..………83 Interpretación y análisis……………………………………………………………...…84-89 o TABLA Y GRAFICO N.-11 Cuadro de validación de idea a defender……………………….……………..…………90 Análisis e interpretación…………………………………………………….……….…91-92 XVIII INTRODUCCIÓN El presente trabajo contiene una variedad temática, acerca del parto por cesárea en las mujeres, la indicación para realizar una operación cesárea puede ser por causas: Maternas, Fetales o mixtas, la cual son potencialmente graves y aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad tanto, materno, fetal y neonatal. Los factores para realizar el parto por cesárea, puede ser; desproporción cefalopélvica, presentación pelvis, primigesta añosa, sufrimiento fetal, inmadurez fetal; así como también se menciona a el parto por complacencia y la cesárea en la sociedad y el mundo. El Ministerio de Salud Pública (MSP) recomienda la realización de cesáreas en casos de desproporción céfalo-pélvico, sufrimiento fetal, complicaciones en el parto normal, eclampsia o preclampsia (convulsiones), presentación podálica (mala postura), y rotura prematura de membranas. Mi campo de estudio es en el Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de la Ciudad de Quito, aun se puede identificar la prevalencia de las complicaciones quirúrgicas, que se presentan por el parto por cesárea. Sin embargo, la cesárea, ni es inocua ni sus complicaciones son siempre previsibles o evitables de tal suerte, todas las pacientes sometidas a cesárea están expuestas a posibles complicaciones inherentes a la misma. Las complicaciones asociadas a la operación cesárea entre las más frecuentes se encuentran: la hemorragia, infección, histerectomía obstétrica, laceración cérvicouterina, lesión vascular, fenómeno trombo embolico, lesión vesical, lesión intestinal, lesión uretral y mortalidad materna, fetal y neonatal. La cifra que difiere la Organización Mundial de la Salud, indican que solo el 10% al 15% de los partos deberían registrarse por intervenciones quirúrgicas. 1 En la institución de estudio que es el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de Quito se registraron cesáreas en un total de 3.782 de los cuales 1532 fueron partos terminados en cesáreas esto corresponde a un 38.82% en el año 2012 lo cual se ha encontrado por encima de la norma internacional. El país de china es el primer país tiene el mayor índice en la realización de cesáreas esto en un 46 %, seguido de Ecuador con un 38.82% y Brasil con un 40%. Se analizado que ha incrementado por factores de riesgo y ha medida que aumenta el porcentaje de cesáreas aumenta la morbi y mortalidad materna e incluso neonatal la cual este estudio esta encaminado a enriquecer los conocimientos sobre el tema. Otro punto muy importante y que experimentan algunas mujeres la cesárea no supone ningún trauma aparente, sin embargo, otras van a experimentar una compleja reacción psicológica, con sentimientos de pérdida, fracaso y dificultades notables en la adaptación posterior y en el vínculo con sus hijos, o van a sufrir incluso la llamada "depresión post cesárea" o bien un síndrome de estrés postraumático en algunos casos los efectos psicosociales ante la presencia de diversas situaciones. La acción de enfermería de primera estancia es el contacto directo entre la enfermera y la paciente la cual se va a enfatizar, en la orientación antes de su intervención quirúrgica y por ende disminuir su estado emocional. Por otra parte, se dará una información adecuada a la pareja, familiares para que conozcan las probables complicaciones y riesgos de la intervención cesárea. El objetivo de este estudio es realizar un protocolo de atención de enfermería en complicaciones trans y post quirúrgicas en pacientes sometidas a cesáreas y analizar 2 su prevalencia en morbilidad y mortalidad y por ende garantizar una atención de enfermería con eficiencia y eficacia y disminuir complicaciones. ANTECEDENTES DE INVESTIGACIONES ANTERIORES: La palabra Cesárea viene del latín "Caedere" (cortar) y en Roma se llamaban "Caesones" a los nacidos por cesárea. Esto nos demuestra que aunque fuese postmortem, en Roma se practicaba con cierta frecuencia. Sin embargo el verdadero creador de la del nombre de la operación cesárea fue el médico francés Francois Rousset, en 1581 escribe una monografía sobre dicha intervención quirúrgica. La operación cesárea juega un papel importante en las tradiciones de los pueblos primitivos como los de las Islas Palau , los Nubas y Tsachambas en África, los de las islas Marquesas del archipiélago de Santa Cruz y Nueva Zelanda en la Polinesia, los Wyots en California central y los Bororos en Brasil y es muy probable que se la practicara en la prehistoria, edad de Piedra como opina el historiador médico y ginecólogo Reinhard Hofchlager (1871-1951) y entre los Egipcios y en el Imperio Romano, por lo que es imposible averiguar cuando se lleva acabo por primera vez y, si se ejecutó en una mujer viva o después de su muerte. En los últimos 30 años, la tasa de partos por cesárea se ha incrementado significativamente en casi todos los países occidentales, Sólo en los Estados Unidos de Norteamérica, la tasa de partos por cesárea fue 5,5% en el año 1970 y 22,8% en 1993. Los factores influyentes de este aumento incluyen una menor tolerancia a tomar riesgos, temor, adelanto tecnológico que permite diagnósticos precoces de sufrimiento fetal, la cesárea en la presentación pelviana para mayor seguridad y el aumento de cesáreas electivas por incremento de cesáreas primarias. En Latinoamérica, las tasas de cesárea alcanzan valores que superan el 15% (valor límite superior sugerido por la Organización Mundial de la Salud en 1985). 3 Entre los años 1995 y 1997, Brasil, República Dominicana, Ecuador, Chile y Argentina encabezaban la lista con los más altos índices (por encima de 25 %). En Lima las tasas de cesárea alcanzan, en algunos centros, cifras como 32,3% y 37,6%. Los médicos de cuba, Selkis Caraballo López, Yumará García Romero y Alfredo Núñez Álvarez, realizaron un estudio sobre las complicaciones infecciosas en la operación cesárea: clasificación previa y uso de antibióticos en los años de 1997 y 1998, en el Hospital Gineco-obstétrico "Ramón González coro". Procesaron la información sobre algunas variables recogidas en la base de datos del sistema automatizado para el registro de la operación cesárea como son diagnóstico de cesárea, frecuencia de complicaciones infecciosas, presencia de complicaciones según clasificación, uso correcto o incorrecto de antibióticos según clasificación de la intervención y ocurrencia de complicaciones infecciosas por el uso correcto o incorrecto de antibióticos. La principal indicación fue la cesárea anterior (34,1 %), seguida de la desproporción cefalopélvica (13,5 %). presentó alguna complicación infecciosa, 17,1 % y la endometritis resultó la más frecuente (7,9 %). Las complicaciones infecciosas que presentaron fueron las heridas limpias (16,7 %) y las heridas sucias (22,3 %), en ambos grupos fueron de pacientes donde mejor se emplearon los antibióticos (96,5 y 96,6 % respectivamente). Las pacientes con uso incorrecto de antibióticos tuvieron más complicaciones infecciosas (37,8 %). Análisis personal: las complicaciones infecciosas continúan entre las primeras causas de morbilidad en las pacientes que son sometidas a una intervención quirúrgica, y constituyen en ocasiones una seria amenaza para su vida. Por lo que este estudio es factible y la aplicación de un protocolo de atención de enfermería para disminuir complicaciones asociadas. La Dra.: Viviana Sáez Cantero, realizó un estudio sobre la, Morbilidad de la operación cesárea repetida múltiple en el Hospital Universitario al Kuwait de sana ‘a, Yemen en Enero/ 2003 a Diciembre/ 2004. 4 Analizó que la operación cesárea repetida conlleva a riesgos y la morbilidad aumenta continuamente y explico también que la cicatriz uterina predispone a anomalías, como placenta previa y placenta ácreta. El antecedente de cesárea es considerado uno de los factores obstétricos más importantes para el desarrollo de estas anomalías. La rotura uterina se considera la complicación más seria en pacientes con cesárea anterior y aunque este grave accidente obstétrico ha disminuido considerablemente su incidencia en nuestros días, pero sin embargo continúa siendo el temor de todo obstetra en grávidas previamente cesareadas. La formación de gruesas adherencias que dificultan el acceso a la cavidad abdominal y alargan el tiempo quirúrgico y/o predisponen a la lesión de órganos vecinos es otro de los problemas atribuidos a la multiplicidad de cesáreas. El objetivo de conocer la morbilidad en las pacientes con múltiples operaciones cesáreas, al compararlas con aquellas que presentaban hasta tres intervenciones. Datos referentes a la frecuencia de placenta previa y morbilidad intraoperatoria fueron tomados de las historias clínicas y fueron recogidos en un modelo confeccionado al efecto. Los datos se procesaron utilizando el sistema estadístico computarizado SPSS versión como resultados encontramos que el 9.3% de las pacientes tenían más de tres cesáreas, la lesión de vejiga fue significativamente más frecuente en este grupo, no ocurriendo así para el resto de las complicaciones. Se revisa la literatura sobre resultados y complicaciones de las cesáreas múltiples. Análisis personal: En la maternidad en el 2010, se han realizado 137 partos múltiples por cesáreas por la cual involucraron al neonato y a la madre a futuros embarazos tendrá complicaciones más graves. El médico David Saceda realizó un estudio sobre las Causas por las que se decide practicar una cesárea en el año 2010. 5 Analizó que hay muchos motivos posibles para que el parto por cesárea sea la mejor opción o la única viable. En ocasiones, los motivos son inexorables, es decir, es imposible llevar a cabo el parto por vía vaginal; pero también hay algunos motivos que son relativos y que, por tanto, solo son factores de riesgo que hacen recomendable realizar una cesárea. La decisión final depende del médico y de la madre, y ambos tienen que valorar los peligros que tiene el parto vaginal, y las consecuencias de realizar una cesárea. Los motivos que afectan a la madre son las mujeres enfermas del corazón se exponen a grandes riesgos en un parto vaginal. También puede indicarse una cesárea si hay un tumor en el cuello uterino u otro lugar que dificultara el paso del feto hacia el exterior, o cuando existe una desproporción evidente entre el tamaño de la cabeza del feto y la pelvis de la madre. Cuándo no es el primer parto, y la madre ha tenido cesáreas anteriores u otra intervención quirúrgica en el útero (como una miomectomía), también puede ser más conveniente el parto por cesárea, con el fin de evitar una posible rotura uterina. Análisis personal: Este estudio está relacionado con mi trabajo, las mujeres estamos expuestas a riesgos durante el parto normal por lo que debemos ser sometidas a una intervención quirúrgica .En mi campo de estudio se realizan cesáreas en casos de desproporción céfalo-pélvico, sufrimiento fetal, complicaciones en el parto normal, eclampsia o preclampsia, presentación podálica (mala postura), y rotura prematura de membranas y lo más conveniente es el parto por cesárea, con el fin de evitar una posibles complicaciones a la madre y neonato. Los Médicos Fernando Magdaleno Dans, Marta Sancha Naranjo, María Inmaculada Rincón Ricote, Sara López Magallón, Paloma de Andrés Baeza, Antonio González González, realizaron un estudio sobre la cesárea corporal y miomectomía el lugar de estudio es en el servicio de obstetricia, hospital universitario la paz, universidad autónoma de Madrid, España. 6 Explicaron que actualmente, la realización de una cesárea corporal constituye un hecho poco menos que excepcional. De igual modo, existe consenso general en cuanto a no practicar miomectomías en el curso de una cesárea. No obstante, hay que destacar que la literatura médica recoge, a lo largo de los últimos años, un significativo incremento de ambos procedimientos quirúrgicos. por una parte, el aumento de las gestaciones pre término que se finalizan por vía abdominal, especialmente en caso de prematuridad extrema, está condicionando el resurgir de la cesárea clásica y por otra, el incremento de las tasas de cesáreas y de la edad de las gestantes, en especial en los países occidentales, están condicionando un aumento de la frecuencia del mioma en el embarazo, que oscila en torno al 0,5-5%, siendo cada vez más habitual el hallazgo de formaciones miomatosas al realizar una cesárea, si bien sólo es aconsejable su extirpación en determinadas circunstancias. Actualmente, tanto la realización de una cesárea corporal como la práctica de una miomectomía en el transcurso de una cesárea, suponen dos hechos muy infrecuentes. No obstante, en determinados casos, ambos procedimientos pueden ser necesarios. La cesárea corporal es una técnica quirúrgica poco menos que abandonada, si bien aún mantiene algunas indicaciones; y la exéresis de un mioma durante una cesárea está clásicamente contraindicada, salvo en circunstancias muy concretas. Sin embargo, hay que destacar que en los últimos años se está constatando un incremento significativo de ambos procedimientos, siendo las razones muy diversas (aumento de las gestaciones pre término que se finalizan por vía abdominal, incremento de la edad materna, mayores tasas de cesáreas, etc.). Se presenta el caso clínico de una gestante con un gran mioma localizado en segmento inferior uterino y en la que fue preciso llevar a cabo una cesárea corporal, seguida de una miomectomía. Análisis personal: Las literaturas dicen que no se debe practicar miomectomías en el curso de una cesárea. Pero debido al aumento del miomas en el embarazo y 7 puede llevar a un parto prematuro por lo que es necesario una intervención quirúrgica con la finalidad de disminuir las complicaciones. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: En la actualidad el Hospital Gineco-obstétrico Isidro Ayora se atiende las tres especialidades: Obstetricia, Ginecología y Neonatología-Pediatría. Como especializaciones, se mantiene Consulta Externa, Hospitalización e Intervenciones Quirúrgicas. Por decreto gubernamental de febrero de 1982, es un Hospital de Especialidad, de referencia nacional, docente, que da atención a la madre embarazada en el control prenatal, labor, parto y puerperio, al recién nacido considerándolos como una unidad bío-psicosocial y a la mujer que requiere atención ginecológica, orientación y control de planificación familiar tanto en Consulta Externa como en Hospitalización. La misión de nuestra institución, es atender oportuna y permanentemente a los/as usuarios/as e internos/as en las especialidades de ginecología, obstetricia y neonatología, precautelando la salud sexual y reproductivas de mujeres y recién nacidos, mediante actividades de promoción, prevención, atención y rehabilitación de la salud; en un ambiente físico y humano digno y adecuado; con equidad, respeto, integridad y en el marco de los derechos. Participar en investigaciones, así como en docencia y formación de talentos humanos con calidad técnico-científica acordes a las necesidades de los/as usuarios/as y del país. El Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) en su último informe de 2010 afirma que en el país se contabilizan 219.612 alumbramientos al año, lo que significaría que más de 90.000 partos se realizan con cirugía en un porcentaje del 41 %. La cifra que difiere la Organización Mundial de la Salud, indican que solo el 10 al 15% de los partos deberían registrarse por intervenciones quirúrgicas. 8 La Organización Panamericana de la Salud (OPS), indican que el Ecuador, es el segundo país con el más alto índice de cesáreas. En la institución de estudio que es el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora de Quito se registraron cesáreas en un total de 3.782 de los cuales 1532 fueron partos terminados en cesáreas esto corresponde a un 38.82% en el año 2012 la cual esta por encima de la norma internacional. En una entrevista el director de la institución comento que, desearían que sea menor el número de cesáreas, porque hay estándares internacionales a los que deben regirse. Sin embargo, aclaró que hay casos con extremadamente de riesgo, que necesitan de una intervención quirúrgica y por ende disminuir sus complicaciones. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA: ¿Beneficiará el protocolo de atención de enfermería en las complicaciones trans y post quirúrgico en pacientes adultas sometidas a cesáreas en el servicio de quirófano? DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA: Objeto de estudio: Enfermería quirúrgica Delimitación espacial: La presente investigación se realizara en pacientes sometidas a cesáreas en el servicio de Quirófano en el Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora de la Ciudad de Quito. Delimitación temporal: Este trabajo comprende del periodo de julio a septiembre del 2013. Línea de investigación: Proceso de atención integral en enfermería. 9 HIPÓTESIS: La falta de aplicación de un protocolo de atención de enfermería aumentan las complicaciones trans y post quirúrgicas en pacientes sometidas a cesáreas. OBJETIVO GENERAL: o Elaborar un protocolo de atención de enfermería en complicaciones trans y post quirúrgicas en pacientes sometidas a cesáreas en el Servicio de Quirófano. OBJETIVO ESPECIFICO: o Identificar las complicaciones trans y posquirúrgicos más frecuentes. o Aplicar un Protocolo de atención de enfermería. o Evaluar los resultados de la aplicación del protocolo VARIABLES: o Variables independientes: Protocolo de atención de enfermería en complicaciones trans y post quirúrgicas en pacientes adultas sometidas a cesáreas. o Variables dependiente: Aplicación de un protocolo de enfermería 10 JUSTIFICACIÓN: Este estudio es de gran importancia ya que la alta frecuencia de cesáreas ya se considera un problema de la salud pública, la cifra que difiere la Organización Mundial de la Salud, es del 10 al 15% deberían registrarse por intervenciones quirúrgicas, mientras que en la Maternidad se registran un porcentaje del 38.82%, lo cual esta por encima de la norma internacional. El objetivo de este estudio es realizar un protocolo de atención de enfermería en complicaciones trans y post quirúrgicas en pacientes sometidas a cesáreas y analizar su prevalencia en morbilidad y mortalidad. El presente estudio es factible porque permitirá conocer y realizar un análisis sobre, las complicaciones al tener un parto por cesárea, este estudio será enfatizado en el siguiente grupo de edad, en mujeres de 20 años a 35 años y que han sido sometidas a cesáreas han presentado una de las complicaciones ya mencionadas. Nuestra realidad no difiere de la realidad mundial con respecto no sólo a las principales complicaciones que implica la realización de la operación cesárea y de los factores de riesgo que rodean a una paciente que se complica durante o posterior al acto operatorio, se deben plantear estrategias de salud que busquen llevar a las mujeres embarazadas en condiciones de salud adecuadas al parto, y por ende disminuir la morbilidad que este proceso pueda significar. Pero existen procedimiento varias recomendaciones quirúrgico, entre ellos: que evitan este mencionado controles prenatales oportunos, alimentación adecuada, actividad física, estado emocional; la comunicación entre el médico y la paciente sobre el avance del embarazo, pues ella debe mantenerse informada de las complicaciones y las soluciones. 11 IDEA A DEFENDER: Con la implementación y aplicación de un protocolo de atención de enfermería en pacientes sometidas a cesáreas en el trans y post quirúrgico, sé DISMINUIRA las complicaciones y la morbilidad en el hospital Gineco obstétrico Isidro ayora. APORTE TEÓRICO: Este proyecto lleva a cabo una propuesta con la aplicación de estrategias que están articuladas en el campo de los hechos y dirigidas a través de la visión y mejoramiento constante para el cuidado de las pacientes sometidas a cesáreas este trabajo no se ha realizado en la institución es práctico y contiene un lenguaje claro para la lectura y es aplicable, además se realizara el seguimiento del protocolo en el servicio de quirófano para evitar la presencia de complicaciones y que se mejore la atención a las pacientes y disminuir las complicaciones sobreañadidas. 12 CAPITULO I FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 1.1.-RESEÑA HISTÓRICA SOBRE CESÁREA1: La cesárea es un procedimiento quirúrgico extremadamente antiguo. El origen del término cesárea es indefinido y se han sugerido tres explicaciones principales según han investigado los historiadores. Entonces, una ley romana dictada por Numa Pompilio, la “lex caesarea”, prescribía su uso como una manera de sacar al bebé del vientre de la madre cuando ésta acababa de morir, a fin de enterrarlos separadamente y, en raras ocasiones, para salvar la vida del bebé. En la primera cuenta la leyenda que Julio César nació mediante una operación por lo que se le llama cesárea, en primer lugar, la madre de julio césar vivió muchos años después de u nacimiento en el año 100 a.C y hasta el siglo XVII la operación era casi invariablemente letal. En segundo lugar, la operación, realizada en mujeres vivas o muertas, no se menciona en escrito medico alguno antes de la edad media Pickrell (1935) en su monografía aporta los detalles históricos del origen del nombre de familia césar. El inicio de la historia es casi con certeza el verbo caedo: en Roma se empleaba la explícita frase “a matre caesus” (‘cortado de su madre’) para describir la operación. La segunda explicación es que el nombre de la operación proviene de una ley romana supuestamente creada en el siglo VIII a.C por Numa Pompilio, qué ordenaba que se hiciera el procedimiento en mujeres que morirían en las ultimas semanas del embarazo con la esperanza de salvar al niño. Ésa Lex regia o ley del rey, sé convirtió después en la L ex caesarea por los emperadores y la operación en si se conoció como cesárea. El nombre alemán Kaiserschnitt, incisión de káiser, refleja ese origen. 1 http://www.hospitalelcarmen.gob.pe/documentos/protocolos/publicaciones/Antecedentes_Historicos_De_La_Operacion_Cesare a_En_Huancayo.pdf 13 En cuanto a tercera explicación la palabra cesárea se originó en algún momento de la edad media a partir del verbo latino caedere, que significa cortar. En estados unidos, las letras ae en la primera silaba de cesárea son sustituidas por la e .En el reino unido, Australia y casi todas las naciones de la comunidad británica se conservan las letras. Desde la época del Aeneas de Virgilio hasta la del Macduff de Shakespeare, los poetas se han referido repetidamente a personas “inoportunamente extraídas” por rasgadura del útero de su madre. Los historiadores antiguos, como Plinio además refirieron que Escipion el africano vencedor de Aníbal, así como Marció y julio Cesár, nacieron todos por cesáreas considera que el nacimiento en esa forma extraudinaria, según se describe en mitología antigua y las leyendas, confería poderes sobrenaturales y elevaba así a los héroes nacidos de esa manera por arriba de los mortales ordinarios. En el celebre trabajo de Francois Rousset (1581) titulado Traite Nouveau de I”Hystérotomotokie ou I”Enfantement Cesáreas en mujeres vivas y se uso el nombre actual de la operación.Rousset informo de 14 cesáreas exitosas un hecho en sí difícil de aceptar. La tasa de mortalidad materna atestiguada por la cesárea continuo hasta el inicio del siglo XX.En gran Bretaña e Irlanda, la tasa de mortalidad materna es del 85% en 1865.En parís durante los 90 años que concluyeron en 1876, ninguna madre había sobrevivido a la cesárea .Harris (1879) señalo que las cesáreas eran mas exitosas cuando hacia la paciente misma o cuando se abría el abdomen con el cuerno de un toro. Él autor encontró nueve de esos casos en las publicaciones con cinco recuperaciones y los comparó con 12 cesáreas realizadas en la ciudad de Nueva York durante el mismo periodo con sólo una recuperación. El punto de divergencia y la evolución de la cesárea ocurrió en 1882, cuando Max Sanger, un ayudante de Crede en Leipzig, dé 28 años de edad, introdujo la sutura de la pared abdominal. La negación prolongada de un procedimiento tan simple no se 14 había pasado por alto, sí no que surgió de una creencia profundamente enraizada de que las suturas eran superfluas así como lesivas por servir como asiento de infecciones graves. En Ohio hasta Louisiana se habían comunicado 17 cesáreas en las que se usaron alambres de plata con supervivencia de ocho madres, un registro extraordinario en aquellos días. Así como la hemorragia era el primer y más grave problema a resolver. Si bien las suturas uterinas aminoró la mortalidad con la operación secundaria a hemorragia, la peritonitis generalizada seguía siendo la primera causa de muerte. Por lo que se diseñaron varios tipos de operaciones para enfrentar estas complicaciones, la más temprana fue la operación de Porro (1876), en la que se combinaban cesárea e histerectomía subtotal con marsupialización del muñón cervical. Frank describió la primera operación extra peritoneal en (1907),Latzko (1909) y Waters (1940) introdujeron esa técnica que son varias modificaciones se ha usado hasta años recientes. En 1912 Kronig afirmaba que la principal ventaja de la técnica extra peritoneal era que la incisión uterina estaba cubierta por el peritoneo para lograrlo cortaba a través del repliegue vesical del peritoneo de un ligamento redondo al otro y junto con la vejiga lo separaba del segmento uterino inferior, luego por una incisión vertical media extraída al niño mediante fórceps se cerraba la incisión uterina y se cubría con el peritoneo vesical hubo modificaciones menores esa técnica en el segmento inferior la introdujo Beck en Estados Unidos (1919) y la popularizaron DeLee(1922). Kerr en 1926 prefirió una incisión transversa en el útero mas que longitudinal los autores Boley (1991) y Sewell (1993) hicieron revisiones de la historia de la cesárea. 15 1.1.2.-Supervivencia a lo largo de la historia de la cesárea2 La primera de estas operaciones en la que se sabe que sobrevivieron tanto la madre como el bebé ocurrió en Suiza en 1500. Se cree que Jacob Nufer, un castrador de cerdos, le hizo esta operación a su esposa tras una prolongada labor. Parece ser que la mujer tuvo cinco partos más de manera espontánea. Trautman (Alemania) la empleó en 1610, en otro caso en el que sobrevivió la madre. Pero éstos fueron unos casos raros: la mayoría de las veces, el procedimiento tenía una alta mortalidad. En los siglos XVII y XVIII se refirieron otros casos, pero la operación cayó en descrédito a causa de su elevada mortalidad. Existen antecedentes de fines de 1700 y comienzos de 1800 de operaciones cesáreas realizadas en casos de partos dificultosos con el objeto de intentar salvar las vidas de madre e hijo. Las tasas de éxito eran extremadamente bajas. En 1751 se halla documentación escrita que apunta que la cesárea debía realizarse en mujeres cuyo parto vaginal fuera imposible, indicando que ésta era una oportunidad de salvar vidas materna y fetal. Incluso cuando sobreviviera ocasionalmente el hijo, la operación era casi siempre fatal para la madre. En la segunda mitad del siglo XIX en Gran Bretaña e Irlanda la mortalidad era del 85% (1865). A pesar de que la operación fue teniendo diversos refinamientos, hasta el siglo XX la tasa de muerte materna como secuela de la operación era del 75%. Phillep Physicj propuso en 1822 las bases para la intervención cesárea extrapertoneal. En 1882, Max Sänger escribió un tratado que hizo época, describiendo el empleo de sutura uterina casi igual a como se hace hoy en día, y propuso la operación que se conoce como “Cesárea Clásica”. 2 F.Cary.Conninchan, Kenneth.J.Leveno.Steven L.John C.Hauth Larry C.Gilstrap III.OBSTETRICIA DE WILLIAMS, Vigésima segunda edición, año México D.F.año 2006 pg.: 587-604 y 608 -616. 16 Cuando fueron mejorando gradualmente las técnicas médicas, se hicieron las primeras operaciones cesáreas en donde las vidas de la madre y el hijo quedaban aseguradas. Las medidas claves en la reducción de la mortalidad fueron: Acogida de los principios de la asepsia. La introducción de la saturación uterina por Max Sänger en 1882. Cesárea extraperitoneal (extracción quirúrgica del feto a través de una incisión en el segmento inferior del útero, sin penetrar en la cavidad peritoneal) y después mudanza a la incisión transversal baja (Krönig, 1912). Avances en la anestesia. Transfusión de sangre. Antibióticos. Frank, en 1906, describió la cesárea del segmento inferior, penetrando en el útero por vía extraperitoneal. En 1908, Latzko desarrolló otro método de acceso y posteriormente otros autores introducen variaciones y mejoras en la técnica, así como nuevas técnicas. 1.1.3.-La cesárea en África Respecto a otros continentes, viajeros europeos en la región de los grandes lagos de África observaron durante el siglo XIX que en distintas comunidades se efectuaban secciones cesáreas de forma regular. Hay testimonios de entonces de cesáreas practicadas en Uganda y Rwanda. La madre era normalmente anestesiada con alcohol, se cauterizaba la herida para reducir la hemorragia. Se masajeaba el abdomen para favorecer la contracción y se unía la herida con agujas de hierro. Además se usaba una mezcla de hierbas para mejorar la recuperación. Dada la naturaleza bien desarrollada de los procedimientos empleados, y la recuperación de las madres, los observadores concluyeron que habían sido empleados durante algún tiempo, no se sabe a ciencia cierta desde cuándo. 17 La imagen que encabeza este artículo corresponde a la práctica de una cesárea en Uganda, y data de 1879. Finalizamos este breve repaso histórico sobre la cesárea con un dato que parece increíble. El 5 de marzo de 2000, una mexicana, Inés Ramírez, se hizo la cesárea a sí misma y sobrevivió, así como su hijo. Se cree que ella ha sido la única mujer que se ha practicado la cesárea a sí misma y ha sobrevivido. 1.2.-CESÁREA: Generalmente considerado como una operación segura, los partos por cesárea tienen más riesgos que los partos vaginales ya que en estos hay menos riesgos de infección o de sangrado severo que en las cesáreas. De ser posible, vale la pena evitar los partos por cesárea. Sin embargo, este tipo de partos ayudan a las mujeres con partos de alto riesgo a evitar complicaciones en el quirófano y pueden salvar la vida de la madre y del bebé en situaciones de emergencia. La cesárea es la intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la concepción y sus anexos ovulares a través de una laparotomía e incisión de la pared uterina. 1.3.-La cesárea como problema. Se aducen en relación a esto una serie de causas que podríamos resumir en las siguientes: • Económicas: Para los médicos sería más rentable en términos de ingresos económicos, resolver los partos a través de operaciones cesáreas. • Comodidad: El médico, mediante esta operación, lograría desocuparse más rápido y en horarios hábiles, como también para él una cesárea es más controlable, en el 18 sentido que se evita largas horas de un proceso del cual controla sólo algunos parámetros y, muchas veces, desde una alejada distancia. • Del sistema: Como los sistemas de salud tienden a no cancelar recargos en los honorarios profesionales, en horarios nocturnos o en atenciones de urgencia, se tendería a resolver estos casos en horarios más cómodos. Además el aumento de demandas judiciales por mal resultado neonatal, produce en el médico la sensación que no vale la pena el esfuerzo por obtener un parto vaginal. • De la paciente: Existiría temor al parto vaginal por un gran número de pacientes; temor al dolor o al eventual daño para su hijo. Junto a esto muchas pacientes, también por razones de comodidad, al poder programar su parto preferirían una cesárea electiva. Existirían en algunas de ellas razones de tipo estético, por temor a los prolapsos genitales o a las disfunciones sexuales. Cualquiera de estas razones, algunas, todas u otras no mencionadas, pueden contribuir en el número creciente de operaciones cesáreas. 1.4.-Efectos psicológicos: Durante años los investigadores se han enfocado en los aspectos técnicos y rangos apropiados de la cesárea: como procedimiento quirúrgico. Sin embargo, el nacimiento por cesárea puede tener poderosos efectos psicosociales en las mujeres y en su habilidad para adaptarse a la maternidad. La experiencia de la mujer de un parto por cesárea y sus percepciones de este evento, están influenciadas por múltiples y complejos factores: el motivo por el cual se hizo la cesárea, sus valores culturales, sus creencias y expectativas sobre el nacimiento, posibles eventos traumáticos en su vida, soporte social disponible, y su sentido personal de control; son solo unos pocos. 19 A principios de los años 80, mientras las tasas de cesáreas en USA crecían rápidamente comienza la inquietud sobre los efectos psicosociales negativos de la cesárea en algunas mujeres. Reportes y testimonios personales han ayudado a incrementar la conciencia sobre las repercusiones psicosociales negativas que algunas mujeres experimentan después de la cesárea. Estudios sugieren que los efectos psicosociales negativos de las cesáreas pueden ser significativos y profundos para algunas mujeres. Numerosos reportes indican que la cesárea, especialmente cuando no ha sido programada, puede aumentar en algunas mujeres el riesgo de depresión y estrés postraumático. En una sociedad donde el nacimiento se ha medicalizado hasta extremos peligrosos y donde el énfasis se sitúa "en obtener un bebé sano" a cualquier precio se tiende a minimizar la posible repercusión psicológica del nacimiento por cesárea en la madre. El propio término "cesárea" favorece la trivialización de la cirugía: "hacer una cesárea" .Así, mientras los cirujanos de otras especialidades médicas suelen ser conocedores de que las reacciones depresivas son frecuentes en la convalecencia de cualquier cirugía mayor, en el caso de la cirugía obstétrica este hecho ha recibido una atención mínima y de hecho ni siquiera se suele mencionar al explicar los riesgos de la intervención. Sin embargo basta con revisar detalladamente las implicaciones inmediatas del nacimiento por cesárea para percibir la singularidad de dicha situación y el incremento de la vulnerabilidad psíquica que genera para la madre y el niño. El primer efecto de la cesárea en la mayoría de las situaciones es un retraso significativo en el primer contacto madre-hijo. En muchos casos esto se puede demorar medio o un día, en algunos hospitales españoles todavía de tiene a los niños nacidos por cesárea 24 horas en observación sin su madre. 20 Esta separación es importante y significativa, supone un obstáculo importante para el establecimiento del vínculo. Cuando se produce el encuentro además la madre suele estar cansada, somnolienta y dolorida. La madre puede encontrarse situación de shock psicológico intentando procesar los acontecimientos vividos en las últimas horas. La integración y asimilación de dichos sucesos puede llevar meses o incluso años, así se comprende las dificultades que la madre puede experimentar para ocuparse afectivamente del bebé. Por otra parte el duelo por la pérdida de estas primeras horas o días de vida del recién nacido suele ser uno de los temas recurrentes entre las madres que han dado a luz por cesárea. 1.4.1.-FACTORES QUE INFLUYEN EN LA REACCIÓN PSICOLÓGICA3 Para algunas mujeres la cesárea no supone ningún trauma aparente, sin embargo otras van a experimentar una compleja reacción psicológica, con sentimientos de pérdida, fracaso y dificultades notables en la adaptación posterior y en el vínculo con sus hijos, o van a sufrir incluso la llamada "depresión postcesarea" o bien un síndrome de estrés postraumático en una minoría de casos. En primer lugar los factores obstétricos, que decidieron la cesárea y el cómo se desarrolló la intervención. Si la cesárea es urgente y motivada por una situación de sufrimiento fetal la mujer va a experimentar mayores dificultades en el postparto. Necesitará tiempo para poder asimilar lo vivido e integrar la experiencia. Si la intervención de desarrolla con anestesia general el malestar psíquico suele ser mayor. No hay que olvidar que la situación de urgencia vital, el miedo por la vida del bebé o la propia vida puede ser una situación tan estresante como para desencadenar un verdadero síndrome de estrés postraumático, una reacción psicológica que inicialmente sólo se consideraba en personas expuestas a guerras o situaciones de gran violencia y que hoy se sabe que puede producirse igualmente 3 http://www.aesmatronas.com/descargas/CONFERENCIAS_AESMATRONAS/07_PARTO/26_SECUELAS.pdf http://www.holistika.net/parto_natural/la_cesarea/aspectos_psicosociales_del_parto_por_cesarea.asp 21 después de situaciones estresantes en el parto. Las cesáreas programadas pueden permitir que la mujer se prepare mejor psicológicamente para la intervención. Sin embargo este aspecto por sí sólo no justifica el programar la cesárea sin que haya trabajo de parto previo, ya que casi siempre se puede esperar a que se inicie el parto de manera espontánea y entonces realizar la intervención, así la mujer ha podido prepararse para la cesárea y también evitar entre otros el riesgo de prematuridad y atrogénica asociado a las cesáreas programadas. La calidad de la atención recibida es un aspecto crucial en la recuperación de la cesárea. Si la mujer se ha sentido partícipe de la decisión, si ha sido bien informada de las opciones, y sobre todo si ha percibido la cesárea como imprescindible es más probable que la asimilación sea relativamente sencilla. Por el contrario, si se ha sentido maltratada verbalmente, si no ha sido acompañada emocionalmente y si la indicación de la cesárea ha sido dudosa o claramente innecesaria el malestar psicológico probablemente será significativo o incluso creciente conforme pase el tiempo. Los aspectos socioculturales pueden favorecer la satisfacción de la mujer con el procedimiento, como es el caso de aquellos círculos sociales donde la cesárea se percibe como un privilegio de las clases altas (fenómeno descrito en algunas sociedades latinoamericanas) o por el contrario pueden incrementar su aislamiento y sufrimiento interno, ya que si el entorno social no permite la expresión de la decepción de la madre con el nacimiento se fomenta la represión del duelo, la no identificación del malestar y por lo tanto la no resolución del mismo. 1.5.-TIPOS DE CESÁREA 1.5.1.-Según antecedentes obstétricos de la paciente. 22 o Primera: Es la que se realiza por primera vez. o Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o más cesáreas. o Previa: es cuando existe el antecedente de una cesárea anterior. 1.5.2.-Según indicaciones: o Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica. 1.6.-TIPOS DE ANESTESIA: 1.6.1.-ANESTESIA GENERAL Cuando estemos frente a una decisión de emergencia (menos de 30 minutos). - Inminencia de eclampsia - Hemorragia materna masiva - Ruptura uterina - Prolapso de cordón con bradicardia fetal severa - Sufrimiento fetal agudo: Bradicardia prolongada; desaceleraciones tardías sin variabilidad ni recuperación de la fetocardía, este tipo de patología se maneja frecuentemente con anestesia regional sin que se alteren las tasas de mortalidad perinatal. Cuando estemos ante una paciente con coagulopatía documentada, enfermedad mental que dificulte la técnica regional, distocia de hombros, anestesia regional insuficiente, infección en el sitio de aplicación de la anestesia regional, inestabilidad hemodinámica de cualquier índole y síndrome de hipertensión endo-craneana. Estas pacientes son candidatas a recibir ranitidina por lo menos una hora antes de la cirugía y un antiácido no particulado del tipo de citrato de sodio (0.3 mol/ lt) de l5 a 30 cc treinta minutos antes de la cirugía. 23 En la sala de cirugía se monitoriza con fonendoscopio precordial, pulsioximetría, presión arterial no invasiva, cardioscopio y en lo posible capnografía. Con este último monitor se puede determinar si la paciente hiperventila lo cual puede comprometer la oxigenación fetal. A toda paciente obstétrica se le debe administrar oxígeno por cánula nasal o por máscara facial de 2 a 3 litros por minuto no importa la técnica anestésica que se vaya a realizar. Se debe tener en cuenta que las embarazadas desarrollan hipoxemía con un minuto de apnea. Los cambios fisiológicos del embarazo incluyen un consumo de oxígeno materno aumentado, ya que la placenta, un órgano de 500 gm, recibe 400cc de sangre por minuto, o sea 80 cc de sangre por l00 gm de tejido por minuto (el cerebro recibe 50 cc de sangre por 100 gm de tejido por minuto). De ahí que el útero con el feto sean considerados un órgano vital. Tanto el gasto cardíaco como el volumen sanguíneo total están elevados, con un pequeño aumento en la masa de células rojas, resultando en la anemia fisiológica del embarazo. A medida que el útero crece empuja al diafragma hacia arriba, reduciendo la capacidad residual funcional. Esto se asocia a un aumento en la ventilación minuto materna para llenar las necesidades de crecimiento de la unidad feto-placentaria. Para mantener un pH sanguíneo relativamente normal, el riñón materno excreta bicarbonato, llevando a una reducida capacidad de buffer materno. El efecto neto de estos cambios es una reducida reserva respiratoria en la madre, con el riesgo de que la apnea resulte en hipoxia, acidosis. Durante todo este tiempo, la paciente debe adoptar una posición que desvíe el útero hacia la izquierda, ya sea mediante una cuña de 20 centímetros debajo de la cadera derecha o mediante la inclinación lateral izquierda de la mesa quirúrgica, unos 20 a 30 grados. Con esta maniobra permitimos un adecuado retorno venoso materno, evitando la hipotensión, el tono venoso uterino aumentado, la compresión de los vasos ilíacos y de la aorta y de esta forma previniendo la disminución en el flujo sanguíneo útero-placentario. 24 1.6.2.-ANESTESIA REGIONAL Si algún día se pudiera bloquear la transmisión dolorosa sensitiva (incluso la motora) sin comprometer las fibras B, autonómicas, tendríamos una técnica anestésica casi ideal, porque el problema fundamental del cual derivan otra serie de síntomas y complicaciones tanto para la madre como para el feto, es la hipovolemia central. De acuerdo a la categoría en las emergencias obstétricas, podemos hacer uso de la anestesia regional (ya sea perídural con catéter o subaracnoidea) en los siguientes casos: 1.6.2.1.-.-Decisión para el parto: 2 horas, paciente estable. - Insuficiencia útero-placentaria crónica - Presentación fetal anormal con membranas rotas (sin trabajo de parto) - Cesárea previa en trabajo de parto que no progresa 1.6.2.2.-Decisión para el parto urgente: 1 hora - Preclampsia leve o moderada - Distocia / DCP, falla para progresar en el trabajo de parto - Cesárea previa y trabajo de parto activo - Prolapso de cordón sin sufrimiento fetal - Desaceleraciones variables o tardías pero con rápida recuperación y variabilidad de la fetocardía normal. 1.7.-TÉCNICAS PARA LA CESÁREA: Con variaciones menores, la realización quirúrgica de la cesárea es comparable con todo el mundo. 25 1.7.1.-Según técnica quirúrgica: 1.- TRANSVERSA BAJA.- es la mas frecuente se realiza una incisión curvilínea transversal en el segmento uterino inferior, al menos 1 cm o 2 cm por encima del margen superior de la vejiga. Se accede con cuidado a la cavidad uterina en la línea media, intentando no dañar al feto. La incisión se extiende entonces bilateral y cranealmente, con disección roma o mediante tijeras romas, con cuidado para no dañar vasos uterinos laterales. La incisión se hace a nivel de la línea del vello púbico y se extiende algo por fuera de los bordes laterales de los músculos rectos mayores del abdomen. Después que se ha separado el tejido subcutáneo de la aponeurosis subyacente 1cm a cada lado, sé incide la aponeurosis de modo transversal a todo lo largo de la incisión .De manera secuencial, se sujeta primero el borde superior y después el inferior con pinza adecuadas y in ayudante los eleva conforme el medico separa la vaina aponeurótica de los músculos rectos mayores del abdomen subyacentes, dé manera roma o cortante. Se pinzan y ligan los vasos sanguíneos que transcurren entre los músculos y la aponeurosis o se fulguran con el electrocauterio. Es imperativa una hemostasia meticulosa. La disección aponeurótica se prolonga lo suficiente hacia el ombligo para permitir una incisión longitudinal adecuada del peritoneo sobre la línea media. Después se separan los músculos rectos mayores del abdomen en la línea media para exponer el peritoneo subyacente. La ventaja estética de la incisión transversa en la piel, es motivo de controversia si esa incisión es más fuerte y tiene menor probabilidad de presentar deshiscencia. Este tipo de incisión esta asociada con una menor perdida sanguínea, menos lesiones de vejiga, menor tiempo de reparación y menor riesgo de rotura en posteriores embarazos que otros tipos de incisiones. 26 Las desventajas son la limitación de la longitud de la incisión y un mayor riesgo de extensión a los vasos uterinos. 2.- INCISIÓN BAJA La ventaja de la incisión vertical es que puede extenderse en caso de que sea necesario, si esto ocurre puede dañarse el segmento activo del útero. Este hecho debe registrarse en el parte quirúrgico y la paciente debe ser informada y aconsejada que el parto vaginal esta contraindicado en adelante ya que el riesgo de rotura uterina aumenta hasta casi el 9 %. Las incisiones verticales bajas se asocian con la extensión al segmento activo del útero con más frecuencia que las transversas. 3.- INCISIÓN CLÁSICA El tipo clásico de incisión se extiende desde 1cm a 2 cm por encima de la vejiga verticalmente hasta el segmento activo del útero. Las incisiones clásicas se asocian con mas sangrado, mayor tiempo de reparación, mayor riesgo de rotura uterina en gestaciones posteriores del 4 % al 9% y mayor incidencia de adherencias de intestino. En casos de prematuridad fetal, fibrosis del segmento uterino inferior, anomalías de la presentación o anomalías fetales este tipo de incisión puede ser necesario para conseguir espacio adecuado para el parto. VENTAJAS: o Más fácil acceso al feto que se encuentra en situación transversa. o Mejor acceso cuando existen adherencias abdominales por cirugía previa o Nacimiento rápido cuando está en peligro la salud de la madre o Puede usarse cuando el parto vaginal plantea riesgos fetales o maternos. 27 4.-EXTENSIONES EN T Y J: Si se realiza una incisión transversal baja puede ser necesario extenderla en forma de Y y J. Si el segmento activo del útero afecta, debe registrarse en el parte operatorio y la paciente debe ser informada y aconsejada a que el parto vaginal esta contraindicado en las gestaciones subsiguientes. La extensión en J resulta en una herida mas fuerte que la extensión en T pero ninguna de las 2 es compatible con un intento de parto vaginal posterior si se afecta el segmento activo. 1.8.-MÉTODOS DE CESÁREA4: Todos los métodos son tendientes a disminuir la hemorragia, disminuir el contacto con instrumentos quirúrgicos con filo, y disminución de tiempo quirúrgico. Se han descripto los siguientes métodos: 1.8.1.-Método de Misgav Ladach: Incisión de Joel-Cohen. Apertura digital, alumbramiento manual, exteriorización uterina para reparación, no cierre de peritoneo ni celular subcutáneo. 1.8.2.-Método de Laniado: Incisión de Pfannestiel. Apertura con disección roma, peritoneo con disección digital. Histerotomía con disección roma. No se sutura peritoneo ni tejido subcutáneo. 1.9.-INDICACIONES DE LA OPERACIÓN CESÁREA: La indicación para realizar una operación cesárea puede ser por causas: Maternas, Fetales o Mixtas. 4 Johns Hopkins.Brandom J.Bonkowski,Hearne A, Nicolás C .Manual Ginecología y Obstetricia ,2° Edición,Madrid-España.Año 2005 Pág.: 88-95. 28 1.9.1.- Causas fetales incluyen: o Macrosomía fetal que condiciona desproporción cefalopélvica. o Alteraciones de la situación, presentación o actitud fetal o Prolapso de cordón umbilical o Sufrimiento fetal o Malformaciones fetales incompatibles con el parto o Embarazo prolongado con contraindicación para parto vaginal o Infección materna por virus herpes simple o Cesárea posmortem. 1.9.2.-Causas maternas incluyen: o Distocia de partes óseas (desproporción cefalopélvica): o Estrechez pélvica. o Pelvis asimétrica o deformada. o Tumores óseos de la pelvis. o Distocia de partes blandas: o Malformaciones congénitas. o Tumores del cuerpo o segmento uterino vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto. o Cirugía previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesáreas previas. o Cirugía previa del cérvix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo del parto. o Distocia de la contracción. o Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normo inserta) o Patología materna incluyendo nefropatías, cardiopatías, hipertensión arterial o diabetes mellitus, etc. 1.9.3.- Causas mixtas incluyen: o Síndrome de desproporción cefalopélvica 29 o Preclampsia/eclampsia o Embarazo múltiple o Infección amniótica o Isoinmunización materno-fetal o Placenta previa 1.10.-El Ministerio de Salud Pública (MSP) recomienda la realización de cesáreas en casos: o Desproporción cefalopélvica o Cesárea previa o Sufrimiento fetal o Ruptura prematura de membranas o Presentación pélvica o Eclampsia o preclampsia 1.10.1.-DESPROPORCIÓN CEFALOPÉLVICA Condición de origen materno, fetal o mixto dependiente de la relación existente entre el feto y la pelvis, que impide la resolución del parto por vía vaginal. La desproporción cefalopélvica ocurre en las siguientes circunstancias: o Pelvis estrecha, deformada u obstruida y feto normal con buena actitud. o Pelvis normal y feto grande, anómalo (gigantismo o hidrocefalia) o con mala actitud. o Pelvis y feto normales con diámetros feto pélvicos limítrofes, después de una prueba de trabajo de parto infructuoso. El diagnóstico de la desproporción cefalopélvica se establece mediante una valoración clínica adecuada de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis materna y su relación con el feto, con el apoyo de estudios de inmagenologia. Ante la duda diagnóstica se deberá utilizar la prueba de trabajo de parto. 30 1.10.2.-CESÁREA PREVIA La práctica del parto vaginal en casos seleccionados de pacientes con cesárea previa es cada vez más frecuente. El propósito de esta conducta es evitar los posibles riesgos a la operación cesárea, sin embargo el concepto clásico de "una vez cesárea, siempre cesárea" ha prevalecido en el ámbito médico, por lo que esta condición representa una de las principales indicaciones de esta operación. De acuerdo a estudios de investigación recientes, la estrategia de permitir un parto vaginal a pacientes con cesárea previa bajo condiciones controladas, logra un incremento en los nacimientos por vía vaginal sin complicaciones. Se decidirá permitir un parto vaginal en mujeres con cesárea previa, únicamente en unidades de segundo o tercer nivel de atención con personal capacitado para resolver cualquier complicación que pudiera presentarse. 1.10.2.1.-Contraindicaciones para permitir el parto vaginal en mujeres con cesárea previa o Antecedente de dos o más cesáreas previas segmento arciforme o Antecedentes de cesárea previa tipo segmento-corporal, corporal o presencia de otras cirugías uterinas o Antecedente de cesárea previa reciente (menor a 6 meses) o Antecedentes de ruptura uterina o dehiscencia de histerorrafía o Pelvis no útil clínicamente o En embarazos pretérmino y pos término, gemelares o con productos macrosómicos, se valorará cuidadosamente el caso. 1.10.2.2.-Precauciones durante el trabajo de parto en pacientes con cesárea anterior. 31 1.10.2.3.-a) Primer periodo del parto (dilatación): o Estar debidamente preparados para realizar una cesárea de urgencia en un lapso menor de 30 minutos. o Vigilancia estrecha del trabajo de parto y monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) por medios clínicos: estetoscopio de Pinard o equipo Doppler, o preferentemente con medios electrónicos si se cuenta con este recurso. o Analgesia / anestesia a criterio del médico tratante. o El uso de oxitocina para la conducción, se decidirá únicamente en el segundo o tercer niveles de atención 1.10.2.4.-b) Segundo periodo del parto (expulsivo): o Se recomienda la aplicación profiláctica de fórceps o extractor de vacío bajo, en caso de contar con personal entrenado, a fin de abreviar el periodo expulsivo y evitar complicaciones maternas, aunque no se considere un requisito indispensable para permitir un parto por vía vaginal. 1.10.2.5.-c) Tercer periodo del parto (alumbramiento): o Vigilancia estrecha del alumbramiento. o Revisión sistemática y cuidadosa de la cavidad uterina incluyendo la histerorrafía previa. 1.10.2.6.-d) Suspensión del trabajo de parto. La prueba de trabajo de parto deberá suspenderse bajo las siguientes circunstancias: o Sospecha de dehiscencia de histerorrafía. o Sufrimiento fetal agudo. o Falta de progresión del trabajo de parto. 32 1.11.-SUFRIMIENTO FETAL El sufrimiento fetal se define como una alteración causada por la disminución del intercambio metabólico materno fetal, que ocasiona hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia y acidosis. Estas alteraciones provocan un funcionamiento celular anormal que puede conducir a daños irreversibles, con secuelas e incluso la muerte fetal. Los factores causales del sufrimiento fetal pueden ser Reversibles (hipotensión materna, efecto Poseiro, hipercontractilidad por uso de oxitócicos), o irreversibles (causa fetal, placentaria o del cordón umbilical). El concepto de sufrimiento fetal no es suficientemente preciso, por lo que se ha recomendado utilizar: “alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal”, término que ayuda a describir clínicamente el tipo y severidad de las modificaciones que existen. El sufrimiento fetal puede ser agudo o crónico. Puede presentarse antes o después del inicio del trabajo de parto, generalmente relacionado con padecimientos maternofetales con compromiso de la perfusión placentaria, como: infecciones, trastornos hipertensivos, isoinmunización Rh, diabetes con daño vascular, anemia severa, que se traducen generalmente en un retardo en el crecimiento fetal intrauterino y oligoamnios. Estos embarazos se consideran de alto riesgo y deben ser vigilados con pruebas de bienestar fetal y en caso de encontrar alteraciones de las mismas, se valorará el momento y la vía más adecuada para la interrupción de la gestación. 1.11.1.-Sufrimiento fetal agudo El sufrimiento fetal agudo, se establece generalmente durante el trabajo de parto y puede presentarse en una gran variedad de circunstancias relacionadas con problemas o accidentes propios del mismo, en un feto previamente normal, o bien, en un feto con sufrimiento fetal crónico que tiene un episodio agudo durante el trabajo de parto. 33 1.12.-RUPTURA DE MEMBRANAS Se define como la salida de liquido amniótico de más de 1 hora, antes de desencadenarse el trabajo de parto, sé debe tener el periodo de latencia el cual es el intervalo entre la ruptura de las membranas y el inicio del trabajo de parto. Se ha sugerido que sea de 1 y 12 horas se propone ruptura prolongada de membranas cuando el periodo de latencia sea mayor de 24 horas La ruptura de membranas se clasifica en 2 categorías: 1.-ruptura prematura de membranas a término es después de 37 semanas de gestación. 2.-ruptura de membranas pre terminó.-antes de las 37 semanas de gestación 1.13.- ECLAMPSIA O PRECLAMPSIA: Es la presencia de crisis epilépticas (convulsiones) en una mujer embarazada. Estas convulsiones no tienen relación con una afección cerebral preexistente. Causas Problemas vasculares Factores cerebrales y del sistema nervioso (neurológicos) Dieta Genes La eclampsia se presenta después de una preeclampsia, una complicación grave del embarazo caracterizada por hipertensión arterial, así como exceso y rápido aumento de peso. Es difícil predecir cuáles de las mujeres que presentan preeclampsia pasarán a desarrollar convulsiones. Las mujeres con alto riesgo de sufrir convulsiones padecen preeclampsia grave y: 34 Exámenes sanguíneos anormales Dolores de cabeza Presión arterial muy alta Cambios en la visión 1.13.1.-SUS PROBABILIDADES DE DESARROLLAR PREECLAMPSIA AUMENTAN CUANDO: Usted tiene 35 años o más. Es de raza negra. Éste es su primer embarazo. Tiene diabetes, hipertensión arterial o enfermedad renal. Va a tener más de un bebé (gemelos, trillizos, etc.) Usted es adolescente. 1.14.-COMPLICACIONES DE LA CESÁREA5 La cesárea no es una intervención exenta de complicaciones, algunas debidas a la propia indicación de la cesárea (situaciones maternas de extrema urgencia) y otras inherentes a la técnica en sí. A grandes rasgos se podría decir que la morbilidad materna se puede multiplicar. Cuando se debe llevar a cabo una cesárea, se deben compensar los riesgos y los beneficios de este procedimiento. Entre ellos se incluyen los beneficios y los riesgos adicionales de someterse a una cesárea o de dar a luz al bebé mediante un parto vaginal. A veces, los beneficios de someterse a una cesárea serán mayores que los riesgos, y otras veces, los beneficios propios de los partos vaginales serán mayores que los riesgos que trae aparejado el hecho de someterse a una cesárea. 6 http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/9/9789584476180.07.pdf. José Botella Llusiá, José A. Clavero Núñez TRATADO DE GINECOLOGÍA .pág. 270-276.Ediciones Díaz de Santos. 35 Un parto por cesárea es una cirugía mayor, y, como sucede con los otros procedimientos quirúrgicos, existirán muchos riesgos involucrados en esta clase de cirugía l riesgo estimado de que una mujer muera luego de haberse sometido a una cesárea es menor a uno de cada 2.500 partos (el riesgo de muerte posterior a un parto vaginal es menor a uno de cada 10.000). Estos son los riesgos estimados para la población femenina en general. Las condiciones médicas individuales, tales como los problemas cardíacos podrían hacer que los riesgos de someterse a un parto vaginal sean mayores que los de someterse a un parto por cesárea. Las complicaciones se clasifican en: 1.14.1.-COMPLICACIONES ANESTÉSICAS: Estas complicaciones dependen de los procedimientos anestésicos, las complicaciones relacionadas con la anestesia han disminuido por la tendencia reciente al mayor uso de analgesia regional que de la anestesia general. En la actualidad, la principal técnica para el alivio del dolor en el trabajo de parto, la mas eficaz e inocúa,es la anestesia epidural, existiendo con ella complicaciones maternas y fetales mínimas ,no obstante puede aparecer:hipotensión,cefalea postpunción dural ,bloque incompleto, inyección intravascular ,hematoma y absceso epidural, meningitis química, anestesia espinal total ,complicaciones neurológicas y pirexia materna. Cuando de emplea la analgesia subdural o bloqueo raquídeo los efectos secundarios son mas frecuentes, entre ellos aumenta la incidencia de hipotensión, cefaleas postpunción y puede aparecer prurito y una menor dosis de anestésico requerido. Las menos graves son cuadros graves como son paro respiratorio que se acompaña de síntomas audiovisuales y vegetativos, la cual se recomienda el reposo en cama y la hidratación intravenosa, junto al tratamiento medico. 36 Estas complicaciones se podrían evitar en parte con una preparación preanetésica adecuada y una elección correcta del tipo de anestesia. 1.14.2.-COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS: El riesgo de que se produzcan este tipo de complicaciones maternas oscila entre un 1 y un 2 %.Son mas frecuentes en las cesáreas urgentes y el riesgo aumenta con la presencia de 1 o más cesáreas previas. 1. Hipotonía o atonía uterina hemorragia.- se puede disminuir evitando la extracción manual de placenta, limpiando adecuadamente la cavidad uterina, cerrando rápida y adecuadamente la histerotomía y utilizando de forma liberal, agentes oxitócicos tras el alumbramiento. o Lesiones intestinales: Son raras y se suelen vincular con laparotomías previas que suelen afectar a ciego o a sigma. o Lesiones nerviosas.-las lesiones de nervios o comprensión de los mismos por el instrumental son poco frecuentes durante la cesárea. o Lesiones aparato urinario: aunque las lesiones son poco frecuentes, la vejiga es el órgano que más frecuentemente se daña. o Lesión ureteral: se presentan durante la reparación de extensiones laterales de la incisión uterina. o Trombo embolismo del líquido amniótico. o Prolongación de la histerorrafía que pueda desgarrar o lacerar las arterias uterinas: es más probable en la cesárea de repetición (0,6% frente al 0,19%) y en la cesárea-histerectomía. o Anomalías de la placentación: placenta previa, ácreta, íncreta, pércreta, y desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta. 37 1.14.3.-Complicaciones Maternas trans y postoperatorias: o Inmediatas: hipotonía uterina, hemorragias, hematomas, lesiones en vejiga, uréter, íleo intestinal, obstrucción intestinal. o Mediatas: infección puerperales, urinaria, respiratoria, anemia, hemorragia por retención de restos placentarios, dehiscencia de la histerorrafía, sepsis, hernia incisional. o Tardías: ruptura uterina en embarazos subsecuentes y procesos adherencias. 1.14.4.-Complicaciones Fetales: o Traumatismos: no siempre se evita con la cesárea. Se producen lesiones fetales en un 0.4% de las mismas (lesiones esqueléticas, de tejidos blandos y neurológicas). o Síndrome de distrés respiratorio del recién nacido: múltiples estudios informan que es más frecuente en los fetos nacidos mediante cesárea. La prematurez yatrógena es una de las causas del mismo. Por ello no se recomienda realizar las cesáreas electivas antes de la semana. o Depresión respiratoria: en ausencia de pérdida del bienestar fetal, su etiología estará en relación con la analgesia previa, la anestesia y el tiempo de extracción fetal. o Bronco aspiración 1.15.-COMPLICACIONES INFECCIOSAS: Aquí frecuentemente aislados son E.Coli, Estreptococo del grupo B, Enterococo faecalis, Estafilococo Aureus (relacionado con la quirúrgica),Gardnerella vaginalis,Micoplasmas, anaerobios. 38 infección de la herida Hay varios aspectos a tener en cuenta para la prevención de la infección en el acto quirúrgico. o Cuidadosa asepsia de la piel o Técnica quirúrgica depurada o Profilaxis antimicrobiana 1.15.1.-COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA CESÁREA: o Endometritis: es la complicación más frecuente de la cesárea. La incidencia media es del 35-40%, siendo más probable en los casos de bolsa rota de larga evolución, parto prolongado, numerosas exploraciones vaginales, técnica quirúrgica inadecuada y en las manipulaciones intrauterinas. El uso de antibióticos profilácticos disminuye la tasa notablemente (Cefalosporinas). o Fiebre postparto-cesárea: la infección pélvica y de la herida son las causas más comunes. El tratamiento antibiótico se hará en función de la etiología. o Infecciones urinarias: su frecuencia oscila entre el 2- 16%. Se relaciona con el sondaje vesical. Se previene realizando la técnica con la máxima asepsia y manteniendo la sonda vesical el tiempo estrictamente necesario. o Infecciones de la pared abdominal: son factores de riesgo, la obesidad, diabetes insulinodependiente y el aumento del tiempo de cierre de la herida. La hemostasia correcta y la profilaxis antibiótica serán las mejores medidas preventivas. La infección de la herida de laparotomía ocurre en el 2.5-16% de las cesáreas, generalmente a los siete días de la cesárea. Las infecciones precoces de la herida (en las primeras 24 a 48 horas), se suelen deber a infección por el estreptococo A o B beta hemolítico, caracterizadas por una fiebre muy alta y celulitis. El tratamiento inicial será la apertura de la herida para que drene, junto con lavados con suero y antisépticos, y desbridamiento si fuese necesario. 39 Infección de la herida quirúrgica.-tiene una frecuencia del 6% de todos los partos acabados por cesárea. La frecuencia se reduce a un 2% si aplicamos profilaxis antibiótica perioperatoria. Factores de riesgo: Cesárea urgente, corioamnionitis, obesidad, diabetes, malnutrición, inmunosupresión, tiempo quirúrgico aumentado, pérdida hemática intensa, exámenes vaginales repetidos. Ecografía.-se puede identificar una colección purulenta en el caso de un absceso, puede darse al mismo tiempo una endometritis y una infección de pared teniendo que estar alerta ante la posible aparición de fistula útero – cutánea con miositis necrotizante del útero. Tratamiento.-drenaje, irrigación y desprendimiento con extirpación de todo tejido necrótico y posterior cierre por segunda intensión. Antibióticos de amplio espectro que cubran estreptococos y estafilococos (cloxacilina, vancomicina, ampicilina. o Tromboflebitis: la movilización precoz será esencial. o Embolismo: es más frecuente en la cesárea que en el parto vaginal. o Dehiscencia de la cicatriz abdominal: la correcta sutura por planos minimiza esta complicación. No se han apreciado diferencias en el cierre de la aponeurosis con puntos sueltos o de forma continúa respecto a la incidencia de evisceración o hernias. o Íleo post cesárea: se minimiza evitando las manipulaciones innecesarias de la Cavidad abdominal y eliminando al máximo los residuos (sangre, meconio y coágulos) antes de cerrar la pared. La reposición adecuada de iones y líquidos es otra medida a valorar. 40 o Placentación anormal: existe suficiente evidencia científica que la cesárea incrementa el riesgo de placentación anormal en futuros embarazos. Se ha descrito un riesgo mayor de placenta previa en aquellas pacientes con cesáreas previas, aumentando con el número creciente de cesáreas previas. Los casos de “abruptio placentae” también son más frecuentes si existe una cesárea previa. o Riesgo en sucesivas gestaciones: ruptura uterina, placenta previa, placenta ácreta, abruptio placenta y embarazo ectópico. Además, 2 de cada 10 muertes atribuibles directamente a una cesárea suceden en el embarazo siguiente. 1.16.-PROCEDIMIENTOS QUE PODRÍAN EVITAR ALGUNAS COMPLICACIONES: o Una vez iniciada una cesárea en una gestante con dinámica uterina, él tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervención ha de ser el menor posible (en el caso de una cesárea urgente, no más de treinta minutos). o Normas de asepsia adecuada, evitando soluciones antisépticas como yodo. o Posición materna en ligero decúbito lateral izquierdo ,para evitar hipotensión o Conocer la hora de ultima ingesta, para evitar una aspiración pulmonar del contenido gástrico durante el procedimiento anestésico o Uso de técnicas anestésicas adecuadas a cada paciente o Confirmar el diagnostico de presentación anómala antes de la intervención o No usar el bisturí eléctrico en la histerectomía por proximidad del feto o Recuento del material usado en la intervención o Consentimiento informado 41 1.17.-PROFILAXIS ANTIBIÓTICA6: Las mujeres a las que se les realiza cesárea tienen de cinco a 20 veces más probabilidades de presentar una infección en comparación con las mujeres que tienen un parto vaginal. Se ha demostrado que la administración sistemática de la profilaxis antibiótica disminuye la mortalidad febril, endometritis, infecciones de pared y complicaciones infecciosas graves, no extendiendo diferencia entre la irrigación peritoneal y la administración sistemática del antibiótico. Estas infecciones se pueden presentar en los órganos dentro de la pelvis, alrededor de la incisión quirúrgica y a veces en la orina. Las infecciones pueden ser graves y muy ocasionalmente pueden provocar la muerte materna. Los beneficios potenciales de la reducción de la infección para la madre se deben equilibrar contra los efectos adversos como náuseas, vómitos, erupción cutánea y rara vez reacciones alérgicas en la madre, y el riesgo de muguet y cualquier efecto de los antibióticos en las bacterias "habituales" del intestino del recién nacido. los antibióticos son efectivos en las cesáreas electivas y de urgencia. El uso habitual de antibióticos en la cesárea redujo el riesgo de fiebre y de infecciones de la herida, el útero y la orina en las madres. También redujo el riesgo de las complicaciones graves de las infecciones en las madres. 1.17.1.-ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS EN PROCEDIMIENTOS OBSTETRICOS: PROCEDIMIENTO ANTIBIÓTICO DOSIS PROFILÁCTICO SI HAY ALERGIA A LA PENICILINA: Cesárea Electiva 6 1ª elección: 2g EV 30 a 60 Clindamicina Manual Moderno Ginecología y Obstetricia de Hacker y Moore/Neville Araiza M. Editorial México .Año 2011 Pág.222-227. http://www.revcolanestold.com.co/pdf/esp/1999/vol_3/pdf/Anestesia%20cesarea-FALTA.pdf. 42 Ampicilina minutos previos 600mg EV 30 a incisión de a 60 minutos piel en única previos a dosis incisión de piel 2ª elección: 1 - 2g EV 30 a en única dosis Cefazolina 60 minutos previos a incisión de piel en única dosis Cesárea de 1ª elección: 2g EV 30 a 60 Clindamicina emergencia, Ampicilina paciente sin minutos previos a 600mg EV 30 a incisión de piel en 60 trabajo de única dosis parto o ruptura minutos previos a incisión de piel de membranas 2ª elección: 1 - 2g EV 30 a 60 en única dosis Cefazolina minutos previos a incisión de piel en única dosis Cesárea de Clindamicina + -600mg EV dosis emergencia, Gentamicina única paciente con -1.5mg/kg EV al trabajo de día, en una sola parto o ruptura dosis de membranas Cesárea en 1ª elección: 600mg EV cada 6 pacientes con Clindamicina foco infeccioso Gentamicina + horas 1.5mg/kg EV al día, en una 43 Paciente diagnóstico con de corioamnionitis establecido sola dosis o dividid establecido. En a en 3 dosis por 5 pacientes días. infección urinaria, 2ª elección: 2gr EV c / 6 horas Ampicilina Gentamicina continuara con se con tratamiento + 3-5 mg/kg/día instaurado. 1.17.1.2.-MEDICACIÓN POSTOPERATORIA: SUEROTERAPIA: o 1500 ml de suero glucosado al 10% y ringer 1000-1500 ml alternados, en 24 horas. UTEROTÓNICOS: o 10 unidades de Oxitocina en sueros alternos, las primeras 12 horas. 1.17.1.3.-PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA7: - La cesárea es un factor de riesgo independiente de enfermedad tromboembólica. Por lo tanto, se aconseja profilaxis con heparina de bajo peso molecular a las gestantes sometidas a una cesárea que presenten algún otro factor de riesgo trombotíco. - Se administrara heparina de bajo peso molecular (5000-7500 UI / 24 horas subcutánea), a las 6 horas post-retirada del catéter o de IQ (si anestesia general) y 7 http://summaries.cochrane.org/es/CD007482/antibioticos-habituales-en-la-cesarea-para-reducir-la- infeccion#sthash.Lugb8IHR.dpuf 44 se mantendrá hasta la movilización de la gestante, si coexiste algún otro factor de riesgo como: o Edad materna > 35 anos o Obesidad (IMC>25 antes de la gestación) o Insuficiencia venosa severa o Infección con repercusión sistémica o Preeclampsia o Patología materna asociada con riesgo trombotíco: cardiopatía, patología pulmonar, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome nefrótico o neoplasia. 1.17.1.4. ANALGESIA8: o Según la técnica anestésica utilizada durante la cesárea, (Epidural o Intradural) se prescribirá el protocolo analgésico: o Pacientes a las que se ha administrado una dosis de cloruro mórfico por vía epidural durante cesárea o AINEs pautados: Dexketoprofeno 50 mg E.V. (o Metamizol 2 g E.V., como o segunda opción) cada 8 horas. o Analgesia de rescate: Paracetamol 1g/8h/EV. o Ondansetron 4 mg EV para tratamiento de nauseas o vómitos postoperatorios o si precisa. o Protección gástrica si está indicada: pantoprazol 40 mg EV o Pacientes con técnica intradural durante cesárea, a las que no se ha administrado cloruro mórfico (protocolo I) o Metadona 4-5 mg vía subcutánea cada 6-8 horas, alternando con: o AINEs pautados: Dexketoprofeno 50 mg E.V. (o Metamizol 2 g E.V., como segunda opción) cada 8 horas. o Analgesia de rescate: Paracetamol 1g/8h/EV. 8 http://facultadsalud.unicauca.edu.co/Documentos/GinObs/Guia%20Profilaxis.pdf 45 o Ondansetron 4 mg EV si nauseas o vómitos postoperatorios o Protección gástrica si está indicada: pantoprazol 40 mg EV 1.18.-VISITA PRE ANESTÉSICA 1. Estudio preoperatorio: ● Paciente <40 anos y no presenta patología medica: hemograma, pruebas de Coagulación (TP, TTP), (Na, K), glucosa, urea y creatinina. ● Paciente> 40 anos o alguna patología médica asociada (HTA, arritmia, cardiopatía materna, DM-ID, epilepsia en tratamiento): se incluirá también un ECG. ● La radiografía de tórax solo se solicitara en gestantes con patología cardiovascular o pulmonar. 1.19.-CUIDADOS PRE-OPERATORIOS9: En el contexto hospitalario o en un escenario quirúrgico, el paciente será el centro de atención constante para brindar una atención integral y de calidad en la que el personal de enfermería juega un papel importante, sin embargo, el trabajo en equipo es indispensable para lograr la calidad durante las etapas peri-operatorias, clasificadas de la siguiente manera: 1.19.1.-a) Etapa pre-operatoria: Durante esta etapa se inicia la identificación correcta del paciente, examen físico minucioso, exámenes de laboratorio y de radiología, preparación física (preparación de la piel y, en especial, la preparación psicológica). 1.19.1.2.-b) Etapa trans-operatoria: Es el periodo que transcurre desde que el paciente se sujeta al procedimiento quirúrgico, hasta su traslado a la sala de recuperación. 1.19.1.2.3.-c) Etapa post-operatoria se puede dividir en tres partes: 9http://facultadsalud.unicauca.edu.co/Documentos/GinObs/Guia%20Profilaxis.pdf 46 1.-El periodo inmediato que incluye la atención que se proporciona al paciente en la sala de recuperación y durante las primeras horas en la sala de hospitalización. 2.-El periodo intermedio incluye la atención durante la convalecencia de la cirugía, hasta la pre-alta del paciente. 3.-La tercera etapa de la post-operatoria consiste en la planeación de alta, enseñanza de cuidados en el hogar y recomendaciones especiales. 1.20.-Cuidado del paciente en la etapa pre-operatoria Esta etapa comprende desde el momento en que se decide la cirugía, hasta que da inicio la misma. La asistencia de enfermería en esta etapa influye sobre la experiencia peri-operatoria global del paciente, por lo que es primordial valorar la respuesta psicológica (ansiedad) y fisiológica del paciente. Iniciaremos por los aspectos psicológicos: 1.20.1.-Ansiedad pre-operatoria La ansiedad y el estrés en el paciente es un factor esencial que especialmente el personal de enfermería debe afrontar como un reto a vencer, ya que no existe un patrón de “rutina”, sino debe ser enfocado en forma particular a cada paciente y el desafío consiste en identificar, planear y proporcionar un plan de asistencia que cubra las necesidades específicas de cada paciente. Tomando en cuenta la edad, evaluación física y psicológica, aspectos socioculturales, grado de temor elevado, moderado o escaso. Una intervención quirúrgica origina ansiedad o estrés o ambas situaciones que dan respuestas fisiológicas y psicológicas, cuyo grado depende de múltiples factores, de los cuales mencionaremos algunos: o Temor a lo desconocido, incertidumbre en relación al resultado de la cirugía o desconocimiento acerca de la experiencia quirúrgica (paciente que es intervenido por primera vez). 47 o Temor a la anestesia, miedo a una inducción desagradable, a imprevistos durante la anestesia, a despertarse durante la intervención quirúrgica o a sentir dolor mientras está bajo los efectos. Este temor suele estar relacionado con pérdida de control mientras se está bajo la anestesia, acciones o situaciones verbales fuera de control y el miedo a lo desconocido. o Temor al dolor o a una analgesia post-operatoria no adecuada o no efectiva, el cual es un temor habitual. o Temor a la muerte, es frecuente que el paciente experimente esta sensación a pesar de los avances científicos y tecnológicos en cuanto a cirugía y anestesia se refiere, no existe ninguna intervención quirúrgica ni anestesia totalmente segura. No obstante, en la vida diaria los individuos nos enfrentamos a riesgos mayores que lo que respecta a una cirugía. o Temor a la separación, el paciente queda separado de su entorno familiar y de trabajo, el dejar tareas, contratos, el temor a no retornar por un tiempo o definitivamente. o Temor a la alteración de los patrones de la vida, el temor a una capacidad temporal o definitiva, posterior a la cirugía. La recuperación interfiere en forma variable en las actividades cotidianas, de trabajo y en las profesionales. 1.20.2.-REQUISITOS PREOPERATORIOS o La orientación y consejería en salud reproductiva se deberá iniciar desde la etapa prenatal, haciendo especial énfasis en la prolongación del periodo intergenésico y promoviendo la lactancia materna y el alojamiento conjunto. Estas acciones deberán reforzarse al ingreso de la paciente y durante su estancia en la sala de labor. o Historia clínica perinatal completa, incluyendo exámenes de laboratorio y gabinete. o Consentimiento informado de la mujer o de un familiar responsable, y firma de la autorización para realizar la operación cesárea. Previamente se informará a 48 la paciente el motivo de la operación cesárea, así como los riesgos que esto implica, en el caso de que la paciente opte por un método anticonceptivo transcesárea o pos cesárea. o Nota preoperatoria en el expediente clínico en la que se fundamente la indicación de la operación cesárea. 1.20.3.-CUIDADOS PREOPERATORIOS INCLUYEN: o Valoración pre anestésica o Ayuno preoperatorio de 8 hrs principalmente si se opera con anestesia general. o Preparación física general: Rasurado de vello abdominal y pubiano supra púbico y aseo completo, especial énfasis en la vulva y perineo o Evacuación intestinal ( si es necesario) o Colocación de sonda vesical permanente para el drenaje por gravedad ,a fin de prevenir la distención vesical y evitar lesiones de la vejiga urinaria en el intraoperatorio o Solicitar los exámenes preoperatorios de laboratorio como citología hemática completa, electrolitos, pruebas de coagulación, tipo de sangre y pruebas cruzadas. o Disponibilidad de sangre segura y compatible o Canalización de una vía intravenosa para hidratación pre anestésica y la eventual administración de medicación. o La mujer debe permanecer en ayuno o Proporcionar apoyo a la paciente y brindar una adecuada información sobre los preparativos y el estado del a paciente. o Asegurarse de que la identificación de la paciente o Preparar la identificación del recién nacido o Administrar un antiácido 15 minutos antes de la inducción anestésica (en caso de aspiración durante el procedimiento ,el antiácido neutralizará el contenido gástrico lo que ayudará a prevenir neumonitis por aspiración o Ayudar al anestesiólogo a administrar la anestesia o Limpiar con solución antiséptica todo el campo quirúrgico 49 o Notificar a los otros miembros del equipo que el parto es inminente: pediatra, personal de enfermería de la unidad de cuidados intensivos y personal de anestesiología. o Avisar al banco de sangre cuando se requiera transfusión 1.21.-CUIDADOS POSTQUIRÚRGICO El postoperatorio comienza cuando acaba la intervención quirúrgica y es un periodo crítico para el paciente lo cual implica una observación constante por parte de las enfermeras. Durante el periodo postoperatorio la enfermera centra su atención en el restablecimiento del equilibrio fisiológico del paciente, el alivio del dolor y en la monitorización y prevención de las complicaciones potenciales. 1.21.1.-PERIODO POSTOPERATORIOS10: o Traslado a la sala de recuperación. o Control de signos vitales cada 15 minutos hasta que se estabilicen, cada 30 minutos por 2 horas y después cada 4 horas hasta completar 24 horas. o Revisar fondo uterino y su grado de involución uterina cada 15 minutos durante 1 hora o con mayor frecuencia si se considera necesario. o Dar masaje al fondo uterino con mayor suavidad o Vigilar apósito vulvar para calcular la magnitud del sangrado transvaginal o eliminación urinaria durante las primeras horas. 10 Baily E.Raffensperger.Loyd M.Marchesseault.Neeson J.Nuevo Manual de la Enfermería .Editorial Océano Barcelona España.pag:784-789. 50 o Efectuar aspiración de boca y garganta o Colocar a la mujer en decúbito lateral para fomentar el drenaje de moco o Ayudar a la paciente a toser cada 2 horas durante 24 horas y sujetar la incisión mientras tose. o Restringir la vía oral por 6 a 8 horas. o Administrar líquidos endovenosos o Aplicar analgésicos. o Aplicar 10 U de oxitócica. o Vigilar dolor, hipotensión y sangrado. o Verificar los valores del hematocrito y la hemoglobina cada 8 horas o Vigilancia de la diuresis o Retirar la sonda vesical preferiblemente en las primeras dos horas o bajo prescripción médica. o Movilizar a la paciente en forma temprana, enseñarla y motivarla a realizar ejercicios respiratorios. o A las 2 horas, si el estado hemodinámico, el sangrado vaginal esta dentro de la normalidad y se ha recuperado la movilidad, la puérpera será trasladada a la planta de hospitalización correspondiente. 51 1.21.2.-POSTOPERATORIO EN SALA DE HOSPITALIZACIÓN: o Controlar signos vitales o Analgesia según las órdenes medicas. Se ofrecerá tratamiento pautado del dolor, no a demanda, con opioides durante las primeras 24 horas tras la cesárea. o Iniciar la ingesta hídrica a las 6 horas de la cirugía, y progresar la dieta si la paciente la tolera. o Retirar la sonda vesical permanente a partir de las 6 horas de la cirugía, y controlar la primera micción espontanea. o Verificar la presencia de síntomas como ardor, micción frecuente o necesidad urgente de orinar, se procede a obtener muestra para uro cultivó. o Valorar la presencia de tumefacción, enrojecimiento, dolor, calor en vía periférica y canalizar nueva vía intravenosa. o Respecto a la herida quirúrgica, mantener el apósito compresivo durante 24 horas, y realizar la cura diaria de la herida. o Animar a la deambulación progresiva a partir de las primeras 24 horas del postoperatorio. o Evaluar diariamente el sangrado, aumento del dolor, y posibles signos inflamatorios o dehiscencia de la herida. o Administrar los ablandadores de heces que se hayan ordenado y estimular la ingestión de líquidos. o Animar una pronta interacción familiar o Proporcionar información a los padres sobre el recién nacido o Dar instrucciones sobre la asistencia al lactante y la auto asistencia 52 o Fomentar la discusión de los sentimientos de la madre sobre la cesárea y sobre la autoimagen. 1.21.3.-RECOMENDACIONES DEL ALTA o Administrar antieméticos bajo prescripción médica. o De ambulación paulatina. o Antes de la salida del hospital explicar claramente las recomendaciones relacionadas con el cuidado del neonato y de la herida quirúrgica. o Advertir sobre los signos de alarma, por los cuales debe acudir al hospital (fiebre, incrementó del dolor en la herida quirúrgica, sangrado vaginal abundante o fétido. o Control en el octavo día del postoperatorio para retirar los puntos y evaluación clínica de la madre y el neonato y asignar cita a consulta externa. o Ofrecer las recomendaciones pertinentes para el siguiente embarazo y vincularla con el programa de planificación familiar. 1.22.-ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA DE CESÁREA En nuestro país, en los últimos años, el número de operaciones cesáreas ha tenido una tendencia creciente dentro de las instituciones del sector público y particularmente del sector privado, por lo que se ha considerado necesario establecer estrategias puntuales que contribuyan a disminuir la frecuencia de la operación cuando no está debidamente indicada e implementar un sistema de Vigilancia y seguimiento de la cesárea con cobertura nacional. 53 De no tomarse acciones en los niveles interinstitucional e intersectorial, la tendencia indica que la frecuencia de uso de la operación cesárea irá en aumento. Las estrategias deberán lograr un descenso gradual del uso de cesáreas innecesarias en el corto plazo. 1.22.1.-ACCIONES DE INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN EN SALUD PERINATAL o Realizar sesiones educativas dirigidas a las embarazadas y al público en general para desalentar falsas expectativas ante la operación cesárea, basadas en ideas relacionadas con evitar el dolor del trabajo de parto o para conservarla la estética corporal. o Las sesiones educativas deberán incluir información sobre los cambios que ocurren durante la gestación, los signos y síntomas de alarma, etapas del trabajo de parto, incluyendo los pródromos del mismo, sobre todo en mujeres primíparas. Un aspecto muy relevante es el de informar sobre los beneficios del uso de la operación cesárea, cuando está correctamente indicada y sobre los riesgos anestésicos y quirúrgicos cuando se practica innecesariamente. o Establecer en las unidades hospitalarias. 54 CAPITULO II 2.1.- MARCO METODOLÓGICO Y PLANIFICACIÓN DE LA PROPUESTA CARACTERIZACIÓN: Tomando encuesta la importancia de la implementación de un protocolo de atención de enfermería en complicaciones trans y post quirúrgico, en pacientes sometidas a cesáreas en el servicio de quirófano ,la cual esta encaminada a unificar criterios a mejorar la atención individualizada a las pacientes y la coordinación de actividades de una forma secuencial por medio de normas que permitan que las actividades sean las mismas y por ende que sirva de aplicación para el personal de enfermería y médicos del servicio de quirófano. 2.2.-DESCRIPCIÓN DE LA PROPUESTA: Después de haber realizado esta investigación se pudo deducir que el personal que labora en el servicio de quirófano a pesar que el personal si se auto educa manifiesta ser capacitados, con mas frecuencia para que vayan adquiriendo mas conocimientos y proporcionar una atención optima a las pacientes y satisfacer necesidades y brindar una atención de calidad. Por esta razón, la necesidad de aplicación de protocolos que garanticen los cuidados en el trans y post quirúrgicos en las pacientes sometidas a cesáreas la cual contribuirá para disminuir complicaciones. 2.3.-PLAN DE ACCIÓN DE LA PROPUESTA: La aplicación será mediante socialización con el personal de enfermería y médicos que labora en el servicio de quirófano y responsable del presente proyecto, pará de esta manera el protocolo planeado sea evaluado, aceptado y ejecutado dentro de esta área. 55 Espero que mediante la aplicación, permitirá no solo unificar criterios en los profesionales, sino que también contribuyan a mejorar las condiciones de salud de manera más competente, eficaz y humanizada. TIEMPO: La propuesta se ejecutara a corto plazo BENEFICIARIOS: o Autoridades del hospital Gineco obstétrico Isidro ayora de quito. o Personal profesional de enfermería y médicos del servicio de quirófano. o Pacientes sometidas a cesáreas. 2.4.-FACTIBILIDAD: Este proyecto cuenta con el respaldo de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, además de la significativa colaboración del personal de enfermería y médicos del servicio de quirófano lo cual indica la factibilidad del presente proyecto. 2.5.-PRESENTACIÓN DE LAS PROPUESTAS: 56 UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES INSTITUTO DE POSGRADO EN INVESTIGACIÓN FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA “PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN COMPLICACIONES TRANS Y POST QUIRÚRGICO, EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREAS EN EL SERVICIO DE QUIRÓFANO, EN EL HOSPITAL GÍNECO-OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA DE LA CIUDAD DE QUITO.” AUTORA: LCDA.: MAYRA PATRICIA SHUGULI ALPALA TUTORA: DRA.GRIMANEZA FONSECA AMBATO-ECUADOR 2014 57 PROPUESTA N.-1 PROTOCOLO DISEÑO DE UN PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA: El protocolo de atención de enfermería está diseñada y dirigida al personal de enfermería y médicos y a todo el personal involucrado que labora en el servicio de quirófano del hospital Gineco obstétrico Isidro ayora que tiene como finalidad mejorar la atención en las pacientes que son sometidas a cesáreas y por ende disminuir complicaciones . Aplicación de un protocolo de atención de enfermería para pacientes sometidas a cesáreas en el periodo trans y postoperatorio en el servicio de quirófano. PROPÓSITO: El protocolo de atención de enfermería permite contribuir y fomentar y por ende mejorar la rapidez en el diagnóstico, efectivizar el tratamiento tanto para el paciente como para la entidad prestadora de salud. MISIÓN: La salud materna y perinatal que establece los lineamientos para fortalecer la rectoría y la prestación de servicios que orienten los esfuerzos de todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud y de los diferentes niveles de gobierno, con el fin de ampliar las capacidades y oportunidades de las mujeres para ejercer su derecho a cursar un embarazo saludable, un parto seguro y un puerperio sin complicaciones, así como para prevenir la discapacidad por defectos al nacimiento y proteger el derecho a la salud del recién nacido. VISIÓN: Un mayor número de mujeres y recién nacidos tienen acceso a servicios de salud culturalmente competentes, organizados en redes resolutivas, que garantizan una 58 atención oportuna y de calidad durante el embarazo parto, puerperio así como la atención de urgencias obstétricas y neonatales. OBJETIVO GENERAL o Aplicar un protocolo de atención de enfermería en complicaciones trans y post quirúrgico, en pacientes sometidas a cesáreas con el propósito de evitar complicaciones y disminuir la morbilidad y mortalidad materna y fetal. OBJETIVO ESPECIFICO o Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención adecuada de la paciente con causas Gineco obstétricos. o Garantizar la calidad de la atención. o Reducir la morbi-motalidad materna perinatal ejecutando la intervencion qururgica en forma oportuna. o Brindar una atención oportuna, eficiente y eficaz. ALCANCE. o Este protocolo deberá ser aplicado en las áreas clínicas donde son atendidas las usuarias embarazadas que cursan una edad gestacional durante la cual pueden requerir la interrupción de sus embarazos. DEPARTAMENTO: Servicio de Quirófano del Hospital Gíneco Isidro Ayora de la Ciudad de Quito. 59 DEFINICIÓN DE CESÁREA: Para los fines del presente protocolo se considera operación cesarea :A toda intervencion quirurgica que tiene por objeto de extraer el producto de la concepcion(vivo o muerto)de la cavidad uterina despues de las 28 semanas. El término excluye el nacimiento de un producto que sea un embarazo abdominal. EPIDEMIOLOGIA: En los últimos años la frecuencia de la operación cesárea se ha incrementado en forma considerable. La mortalidad materna varía pero es cercana a 1 x 1000. El concepto sobre la operación cesárea ha cambiado en los últimos tiempos, desde la incisión denominada clásica hasta la segmentaría o “Kerr”. Debido a un mayor costo de la operación cesárea en relación al Parto vaginal institucionalmente se ha buscado que se efectué únicamente en las indicaciones precisas cuando existe el riesgo evidente para el producto o la madre, evitándose así las llamadas cesáreas electivas. CLASIFICACION: CESAREA PRIMARIA:es quella que se realiza por primera vez CESAREA ITERATIVA: es aquella que se practica en gestantes que tienen antecedentes de cesarea previa CESAREA ELECTIVA:es aquella en la que se elige la fecha para culminar la gestacion CESAREA DE EMERGENCIA:es aquella que se practica en gestantes en quienes el trabajo de parto vaginal no es posible o pone en riesgo a la madre y/o feto. 60 TIPOS DE CESAREAS: CESAREA SEGMENTARIA Transversal (tipo monro kerr) la insicion se hace transversalmente en el segmento uterino ,en una zona pasiva del organo con perdida sanguinea escasa y mejor cicatrizacion. Longitudinal (tipo lee beck)se hace una insicion baja longitudinal que abarca el segmento y parte del cuerpo uterino. CESAREA COORPORAL O CLASICA: Se realiza cuando es difícil que el producto nazca por otro tipo de incisión y secciona el utero o nivel del cuerpo,o sea en parte mas activa del organo tiene como complicaciones mayor sangrado y deshiscencia de cicatriz en nuevos embarazos,se indica cuando hay densas adherencias por operación anterior que hacen inaccesible el segmento uterino ,feto en transverso y placenta previa de insercion anterior. INDICACIÓN: Se presentan a continuación las Patologías en las cuales el hospital GinecoObstetrico Isidro ayora está comprometida o indicada a la finalización del embarazo por cesárea, atendiendo el nivel de complejidad de la institución, que hoy es de III Nivel, su capacidad instalada y la aplicación de los Protocolos de atención de enfermería en el centro de quirófano. Las Indicaciones para ordenar la realización de una cesárea, se categorizan atendiendo si su causa primaria es de origen materno, fetal u ovular, las cuales a su vez, pueden se consideran con criterio de absolutas o relativas. 61 1. MATERNAS. ABSOLUTAS. o Desproporción céfalo-pélvica. o Estrechez pélvica. o Obstrucciones mecánicas de la vagina. o Fibrosis cervical. o Plastia vaginal o del piso pélvico previas. o Tumor avanzado del TGI, o Cerclaje abdominal permanente o Dos (2) ó más cesáreas previas. o Cesárea corporal. o Cirugía previa sobre el cuerpo uterino, o Persistencia de la causa de la cesárea previa. o Cesárea previa complicada (dehiscencia, Infección). o Herpes genital activo. o Condilomatosis florida obstructiva. o Cardiopatía descompensada. o Aneurismas o malformación arteriovenosa cerebral. o Fistulas urinarias o intestinales operadas. RELATIVAS. o Pre eclampsia-eclampsia. o Una (1) cesárea segmentaria previa. o Distocias dinámicas refractarias a manejo médico. o Cérvix inmaduro, que no respondió a esquema de maduración. o Embarazo Prolongado. 62 2. FETALES. ABSOLUTAS. o Feto en Situación Transversa. o Feto en presentación Podálica. o Feto en variedad de Frente. o Embarazo múltiple más de 2. o Gemelar monoamniótico. o Gemelar bivitelino en que ambos no estén en cefálica. o Peso fetal entre 1000 y 1500 grs. o Sufrimiento fetal agudo en el primer periodo del parto. o Distocias de posición persistentes. o Macrosomía Fetal mayor de 4.500 grs. RELATIVAS. o Anomalías congénitas. o Restricción del crecimiento intrauterino. o Bienestar fetal ante parto comprometido ante las contracciones uterinas. o Peso fetal menor a 100 grs. (atendiendo la sobrevida en UCI) o Macrosomía fetal (entre 4000 y 4500 gramos) 3.-OVULARES. ABSOLUTAS. o Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, o Placenta previa oclusiva total. o Prolapso de cordón con feto vivo. o Oligohidramnios severo. 63 RELATIVAS. o Placentas Previas oclusivas parciales. o RPM con infección ovular. o Polihidramnios severo. CONTRAINDICACIÓN: No existen contraindicaciones absolutas, pero puesto que no es una técnica exenta de riesgos, la decisión debe estar fundamentada en la obtención de beneficios sustanciales para la madre y/o el feto. Si no existe una contraindicación para el parto vaginal, no está indicada la cesárea. Las complicaciones intra operatorias: Son las menos frecuentes, pero de mayor morbilidad. Constituyen el 1-2% de los casos. Son más frecuentes en las cesáreas de urgencias o en las que existe cirugía previa. Incluyen: o Lesiones viscerales: generalmente vesicales. Más raras uretrales o intestinales. o Hemorragias, por atonía uterina, lesión vascular, anomalías placentarias y extensiones de la incisión uterina. o Embolismo de líquido amniótico: Asociado descompresiones bruscas, membranas intactas. Las complicaciones postoperatorias mediatas: Son de más frecuentes presentación, en su orden: o Endometritis o Infección urinaria 64 a polihidramnios, o Infección de la pared abdominal o Tromboflebitis o Obstrucción intestinal. o Dehiscencia de la cicatriz Las Complicaciones tardías: o Adherencias abdominales. o Obstrucción intestinal secundaria. o Endometriosis de la incisión uterina. o Placenta previa o ácreta en gestaciones posteriores. o Cesárea en gestaciones posteriores. o Rotura uterina en partos posteriores. Entre las complicaciones fetales: o Síndrome de distrés respiratorio transitorio. o Depresión generalmente relacionada con la anestesia y con el tiempo que se tarda en la extracción. o Traumatismos por lesión directa con el bisturí o por las maniobras de extracción. REQUISITOS PRE OPERATORIO. 1. Historia Clínica, total y completamente diligenciada, en donde conste la(s) evaluación(es) realizadas en orden cronológico por uno o más especialistas, y en las cuales se debe precisar de manera puntual y definida el diagnóstico preoperatorio y la motivación operatoria. Este documento al igual que sus anexos estará firmado y sellado por el especialista. 2. Diligenciamiento de la solicitud del cupo quirúrgico, firmado por el especialista. 3. Diligenciamiento del Consentimiento Informado, firmado por la paciente y el especialista. 65 PREPARACIÓN GENERAL. PROGRAMADAS. o Ayuno de 8 horas mínimo. o Baño general y del campo operatorio. o Evaluación pre anestésica por consulta externa previa. o Portar Carnet Prenatal. INTRA PARTO O DE URGENCIAS. o Estabilización hemodinámica establecida o en curso. o Evaluación interdisciplinar pre operatoria (Obstetra-Anestesiólogo - Neonato logó) o Las necesarias atendiendo los Protocolos Institucionales. CUIDADOS PREOPERATORIOS INCLUYEN: o Valoración pre anestésica o Ayuno preoperatorio de 8 hrs principalmente si se opera con anestesia general. o Preparación física general: Rasurado de vello abdominal y pubiano supra púbico y aseo completo, especial énfasis en la vulva y perineo o Evacuación intestinal ( si es necesario) o Colocación de sonda vesical permanente para el drenaje por gravedad, a fin de prevenir la distención vesical y evitar lesiones de la vejiga urinaria en el intraoperatorio. o Solicitar los exámenes preoperatorios de laboratorio como citología hemática completa, electrolitos, pruebas de coagulación, tipo de sangre y pruebas cruzadas. o Disponibilidad de sangre segura y compatible o Canalización de una vía intravenosa eventual administración de medicación. 66 para hidratación pre anestésica y la o La mujer debe permanecer en ayuno o Proporcionar apoyo a la paciente y brindar una adecuada información sobre los preparativos y el estado del a paciente. o Asegurarse de que la identificación de la paciente o Preparar la identificación del recién nacido o Administrar un antiácido 15 minutos antes de la inducción anestésica (en caso de aspiración durante el procedimiento ,el antiácido neutralizará el contenido gástrico lo que ayudará a prevenir neumonitis por aspiración o Ayudar al anestesiólogo a administrar la anestesia o Limpiar con solución antiséptica todo el campo quirúrgico o Notificar a los otros miembros del equipo que el parto es inminente: pediatra, personal de enfermería de la unidad de cuidados intensivos y personal de anestesiología. Avisar al banco de sangre cuando se requiera transfusión PERIODO TRANSOPERATORIO: El tiempo que transcurre desde que el paciente está en la sala de operaciones hasta que son retirados los campos quirúrgicos. Esté lapso constituye el acto quirúrgico y en el intervienen diversos miembros del equipo de salud, cada uno de ellos con funciones especificas, pero unidos en un objetivo común, qué es proporcionar la máxima seguridad y eficiencia a la paciente que será intervenida. En este periodo se debe anotar a qué hora inicio la cirugía. CUIDADOS POSTQUIRÚRGICO El postoperatorio comienza cuando acaba la intervención quirúrgica y es un periodo crítico para el paciente lo cual implica una observación constante por parte de las enfermeras. Durante el periodo postoperatorio la enfermera centra su atención en el restablecimiento del equilibrio fisiológico del paciente, el alivio del dolor y en la monitorización y prevención de las complicaciones potenciales. 67 PERIODO POSTOPERATORIOS: o Traslado a la sala de recuperación. o Control de signos vitales cada 15 minutos hasta que se estabilicen, cada 30 minutos por 2 horas y después cada 4 horas hasta completar 24 horas. o Revisar fondo uterino y su grado de involución uterina cada 15 minutos durante 1 hora o con mayor frecuencia si se considera necesario. o Dar masaje al fondo uterino con mayor suavidad o Vigilar apósito vulvar para calcular la magnitud del sangrado transvaginal o Eliminación urinaria durante las primeras horas. o Efectuar aspiración de boca y garganta o Colocar a la mujer en decúbito lateral para fomentar el drenaje de moco o Ayudar a la paciente a toser cada 2 horas durante 24 horas y sujetar la incisión mientras tose. o Restringir la vía oral por 6 a 8 horas. o Administrar líquidos endovenosos o Aplicar analgésicos. o Aplicar 10 U de oxitócica. o Vigilar dolor, hipotensión y sangrado. 68 o Verificar los valores del hematocrito y la hemoglobina cada 8 horas o Vigilancia de la diuresis o Retirar la sonda vesical preferiblemente en las primeras 6 horas o bajo prescripción médica. o Movilizar a la paciente en forma temprana, enseñarla y motivarla a realizar ejercicios respiratorios. o A las 2 horas, si el estado hemodinámico, el sangrado vaginal esta dentro de la normalidad y se ha recuperado la movilidad, la puérpera será trasladada a la planta de hospitalización correspondiente. POSTOPERATORIO EN SALA DE HOSPITALIZACIÓN: o Controlar signos vitales o Analgesia según las órdenes medicas. Se ofrecerá tratamiento pautado del dolor, no a demanda, con opioides durante las primeras 24 horas tras la cesárea. o Iniciar la ingesta hídrica a las 6 horas de la cirugía, y progresar la dieta si la paciente la tolera. o Retirar la sonda vesical permanente a partir de las 6 horas de la cirugía, y controlar la primera micción espontanea. o Verificar la presencia de síntomas como ardor, micción frecuente o necesidad urgente de orinar, se procede a obtener muestra para uro cultivó. o Valorar la presencia de tumefacción, enrojecimiento, dolor, calor en vía periférica y canalizar nueva vía intravenosa. o Respecto a la herida quirúrgica, mantener el apósito compresivo durante 24 horas, y realizar la cura diaria de la herida. 69 o Animar a la deambulación progresiva a partir de las primeras 24 horas del postoperatorio o Evaluar diariamente el sangrado, aumento del dolor, y posibles signos inflamatorios o dehiscencia de la herida. o Administrar los ablandadores de heces que se hayan ordenado y estimular la ingestión de líquidos. o Animar una pronta interacción familiar o Proporcionar información a los padres sobre el recién nacido o Dar instrucciones sobre la asistencia al lactante y la auto asistencia o Fomentar la discusión de los sentimientos de la madre sobre la cesárea y sobre la autoimagen. Elaborado: Mayra Shuguli 70 2.6.-PROPUESTA N.-2 GUÍA DE CAPACITACIÓN Esta guía pone a disposición del personal de salud del servició de quirófano del hospital Gíneco obstétrico Isidro ayora de la ciudad de quito. Lo cual favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las pacientes. TEMA: Capacitación al personal de enfermería y médicos que labora en el servicio de quirófano. OBJETIVO GENERAL: o Lograr la capacitación y adaptación del personal que labora en el servicio de quirófano del Hospital Gíneco obstétrico Isidro ayora de la ciudad de quito, sobre la implementación del protocolo de atención de enfermería en complicaciones trans y post quirúrgico, en pacientes sometidas a cesáreas. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: o Familiarizar al personal con el protocolo de atención de enfermería o Lograr cambios en el comportamiento del personal que labora en la institución para mejorar la atención de las pacientes. o Fomentar la participación del personal para el buen funcionamiento del protocolo. 71 TABLA N.-9 GUÍA DE CAPACITACIÓN AL PERSONAL DE QUIRÓFANO DEL HOSPITAL GÍNECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA “ANTES” PERSONAL DE ENFERMERÍA Y MEDICOS ACTIVIDADES EN EL TRANSOPERATORIO Y SI % NO % 26 87% 4 13 % 28 93% 2 7% 26 87% 4 13 % 26 87% 4 13 % 28 93 % 2 7% POSTOPERATORIO TRANSOPERATORIO: Controla signos vitales Controlan que el material empleado en la cirugía esté completo para valorar que no haya quedado nada en cavidad abdominal. Administración de uterotónicos POSTOPERATORIO: Controlan los signos vitales c/15 min, luego 30 min por 2 horas y luego c/4 horas hasta completar las 24 horas en el post operatorio. Administración analgésicos, antibióticos en el postoperatorio. 72 Controlar líquidos intravenosos 28 93% 2 7% Controla nivel de conciencia con la escala 28 93% 2 7% de aldrete Valora características de loquios 27 90% 3 10% 27 90% 3 10% 27 90% 3 10% 27 90% 3 10% 27 90% 3 10% 27 90% 3 10% 27 90% 3 10% Valora involución uterina Control de apósito perineal Valora el dolor post cesárea Valora herida quirúrgica y controla apósitos. Control de ingesta y excreta Controla diuresis espontanea 73 1 2 3 4 7% 5 6 7 ELABORACIÓN: Lcda. Mayra Shuguli 74 10% 8 9 90% 10% 10 90% 10% 10% 11 90% 10% 12 13 Controla diuresis espontanea 7% 90% Control de ingesta y excreta 7% 90% Valora herida quirúrgica y controla apósitos. 93% Valora el dolor poscesárea 93% Control de apósito perineal 13% 93% valora la involución uterina 13% Controla nivel de conciencia con la escala de Aldrete Valora características de loquios 7% 87% Controlar líquidos intravenosos 13% 87% Administración analgésicos, antibióticos en el postoperatorio. 93% POSTOPERATORIO: Controlan los signos vitales c/15 min, luego 30 min por 2 horas y… 87% Administración de uterotónicos Controlan que el material empleado en la cirugía esté… 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Controla signos vitales TRANS OPERATORIO: GRAFICO N.-9 GUÍA DE CAPACITACIÓN AL PERSONAL DE QUIRÓFANO DEL HOSPITAL GÍNECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA “ANTES” 90% 90% 10% 10% SI NO 14 FUENTE: Guía de capacitación realizada al personal de enfermeras y médicos del servicio de quirófano del Hospital Gíneco obstétrico Isidro Ayora INTERPRETACIÓN: La capacitación sobre las actividades que se realizan en el trans y postoperatorio en las pacientes sometidas a cesáreas a los 30 profesionales tanto a médicos y enfermeras del servicio de quirófano del Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora de la Ciudad de Quito, se pudo interpretar lo siguiente: El 87 % del personal respondieron que los signos vitales son y que son controlados desde el momento que ingresa al área de quirófano y durante el transcurso de la intervención quirúrgica, mientras que el 13 % del personal refieren solo hacerlo en al ingreso y luego los controla el anestesiólogo. El 93% del personal si controlan el material utilizado antes y después de la cirugía realiza el recuento exhaustivo de gasas, compresas e instrumental utilizado y el 7% del personal no lo cumple. El 87% del personal si es consciente sobre la importancia de la administración de uterónicos (oxitócina) en la cesárea mientras que el 13 % del personal no lo cumple de hecho manifestaron que es el médico anestesiólogo que la administra e incluso internos rotativos de enfermería. CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE EL POSTOPERATORIO: El 87% del personal si controlan los signos vitales c/15 min, luego 30 min por 2 horas y luego c/4 horas hasta completar las 24 horas en el post operatorio y el 13% no lo controlan correctamente. El 93% del personal esta consciente sobre la importancia de la administración analgésicos, antibióticos intravenosos en el postoperatorio el y 7% refiere ser administrado por internos rotativos y no por el personal de enfermería encargado. El 93% del personal si administra y controla líquidos intravenosos en pacientes sometidas a cesáreas y el 7% manifiesta ser administrado por internos rotativos y manifiestan por la demanda de las pacientes. 75 El 93% del personal del servicio de quirófano si controla nivel de conciencia utilizando la escala de Aldrete mientras que el 7 % del personal no lo hace correctamente. El 90% del personal si identifica la presencia de sangrado esto observando las características de loquios mientras que el 10% no lo valora correctamente y por ende que exista la probabilidad de hemorragia. El 90% del personal si valora la involución uterina esto realizando un masaje del fondo uterino y así evitar la aparición de una hemorragia (atonía uterina) ,mientras que el 10% del personal esta consciente si no lo valora correctamente lo que provocaría el riesgo de una hemorragia. El 90% del personal si controla de apósitos perineales para asegurarse que el sangrado no sea excesivo, mientras que el 10 % no valora la presencia de sangrados y solo lo hacen al momento que ingresan a recuperación y luego se encargan los internos rotativos de enfermería. El 90% del personal si valora el dolor postcesárea que esta relacionado con la herida quirúrgica mientras que el 10 % no lo realiza por la gran demanda de pacientes. El 90% del personal si valora herida quirúrgica esto lo hacen identificado la presencia de enrojecimiento, equimosis o la aproximación de los bordes de la y controla apósitos herida e identificar si hay sangrado mientras que el 10 % no lo valoran correctamente y lo hacen los internos rotativos de enfermería. El 90% del personal si realiza el control de ingesta y excreta (oral y parenteral) las primeras 24 horas y el 10% se encargan los internos rotativos de enfermería. El 90% si retiran sonda vesical a las 8 horas del postquirúrgico y luego vigilan diuresis espontanea esto lo hacen principalmente cuando las pacientes son transferidas a las diferentes salas de hospitalización y el 10% manifiestan que lo retiran los internos rotativos de medicina o incluso las estudiantes de enfermería. 76 ANÁLISIS: La capacitación que se realizo a los 30 profesionales tanto a médicos y enfermeras del servicio de quirófano del Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora de la Ciudad de Quito, sobre las actividades que se realizan en el trans y postoperatorio en pacientes sometidas a cesáreas se analizó lo siguiente: El 87 % del personal respondieron que los signos vitales son mediciones de las funciones más básicas del cuerpo los cuatro signos vitales principales que los médicos y los profesionales de salud examinan de forma rutinaria son los siguientes (presión arterial, frecuencia respiratoria, pulso, temperatura) y son muy útiles para detectar o monitorizar problemas de salud, estos son controlados desde el momento que ingresa al área de quirófano y durante el transcurso de la intervención quirúrgica con la participación del anestesiólogo ,mientras que el 13 % del personal refieren que es el medico anestesiólogo que se encarga durante la intervención quirúrgica. El 93% del personal del servicio de quirófano tanto medico ciujano,enfermera instrumentista y auxiliar de enfermería si se asegura en la máxima calidad de atención y en la prestación de cuidados a las pacientes que son sometidas a cesáreas y que cuerpos extraños queden olvidados por lo cual controlan el material utilizado antes y después de la cirugía y realiza el recuento exhaustivo de gasas, compresas e instrumental utilizado y verifica que todo el material esté completo y que no haya quedado nada en cavidad abdominal y poder cerrar la cavidad abdominal y así evitar alguna complicación mientras que el 7% del personal no lo cumple y manifestó no hacerlo ya que se confía del personal auxiliar de enfermería esto en cuanto a las gasas y compresas. El 87% del personal esta consciente y sabe la importancia de la administración profiláctica y terapéutica de uterotónicos en pacientes sometidas a cesáreas en el transoperatorio ya que son fármacos que producen una contracción uterina y que haya un menor riesgo de Hemorragia se utiliza como profilaxis de Oxitócina de 10 UI 77 IM ó perfusión 20-40 UI en 1000 ml a 150 ml / h o el 13% que es administrada por el médico anestesiólogo ya que hay gran demanda de pacientes y cirugías simultaneas. PLANIFICA CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE EL POSTOPERATORIO: El 87% del personal si los signos vitales son mediciones de las funciones más básicas del cuerpo los cuatro signos vitales principales que los médicos y los profesionales y son muy útiles para detectar o monitorizar problemas de salud y lo controlan c/15 min, luego 30 min por 2 horas y luego c/4 horas hasta completar las 24 horas en el post operatorio , pero el 13% no lo controlan correctamente ya que hay gran demanda de pacientes o de cirugías simultaneas y la deficiencia del personal para realizarlo. El 93% del personal esta consciente sobre la importancia de la administración analgésicos AINEs (ketorolaco IVE IM, diclofenaco IV),analgésicos no opioides (Paracetamol,Metamizol IV) (Tramal IV,Ketorolaco) generalmente utilizados para el alivio del dolor asociado a inflamación, como el dolor postquirúrgico ,el dolor puede ser de tipo Agudo e incluso crónico, Las mujeres que reciben antibióticos como (Ampicilina 1-2gr,unasyin 1.5 mg,Cefazolina 2gr,Gentamicina IV,Clindamicina 600 mg IV) inmediatamente antes, durante o después como (profilaxis antibiótica) de una cesárea, tienen muchas menos probabilidades de desarrollar una infección uterina y de la herida mientras que e 7 % del personal explica que es el médico anestesiólogo e incluso de internos rotativos de enfermería. El 93% del personal si administra y controla líquidos intravenosos en pacientes sometidas a cesáreas especialmente con solución lactato ringer que es una solución líquida de electrolitos en agua tales como el sodio y ayudan a que el cuerpo mantenga su pH y fluidos de equilibrio la cual se administra en caso de pérdidas mayores de electrolitos a causa de sangrado la cual la administra el personal del servicio o a su vez del personal de piso y mientras que el 7% manifiesta ser administrado por internos rotativos y manifiestan por la demanda de las pacientes. 78 El 93% del personal se vigila el nivel de conciencia a través de las escala respectiva que valorare permanentemente su conexión con el medio se debe recordar las desorientaciones que se produce cuando el paciente se va recuperando de una anestesia especialmente con la escala de Aldrete la cual es una escala que consta de 5 ítems y su rango total que oscila entre 0 y 10. El punto de corte se sitúa en 9, donde igual o mayor a esta puntuación sugiere una adecuada recuperación tras la anestesia mientras que el 7 % del personal si esta consciente de la importancia de valorar la conciencia de las pacientes y evitar complicaciones. El 90% si identifica la aparición de sangrado esto observando las características de loquios tales como color, olor y cantidad y la presencia de coágulos esto lo realiza cada 15 minutos mientras que el 10% no lo valora correctamente y por ende que exista la probabilidad de hemorragia. El 90% si valora involución uterina esto realizando un masaje del fondo uterino cada dos horas excesivamente intenso y así lograr descender aproximadamente alrededor de un dedo cada día y así evitar la aparición de una hemorragia lo que indica que hay un desgarro cervical o perineal y 10% del personal no lo valora correctamente lo que provocaría hemorragia por lo que se debería a una atonía uterina o retención de restos de la placenta o coágulos por lo que es importante controlar el tono uterino de hecho solo lo hacen por una o dos ocasiones en el turno o refieren que la educan a la paciente para que lo haga ,pero manifiestan que no lo hacen por la gran demanda de las pacientes y la falta de personal. El 90% del personal si controla de apósitos perineales para asegurarse que el sangrado no sea excesivo y tomar la decisión de la administración de uterotónicos esto lo controlan cada turno ya que trabajan turnos rotativos mientras que el 10 % no controla si hay la presencia de sangrados correctamente o dejan a cargo de los internos rotativos. El 90% del personal valora el dolor postcesárea que esta relacionado a la manipulación o la extracción de neonato y de la herida quirúrgica por lo general requiere mínimamente de 72 horas de internación o mas dependiendo del diagnostico la cual necesitará algunos cuidados especiales el dolor Es más intenso los primeros 2 a 3 días después de la cirugía el personal controla periódicamente identificando las características del dolor en cuanto a la localización, intensidad e 79 irradiación percibido por el paciente en una escala de dolor de 0 a 10 y refieren aconsejar a las pacientes a relajarse y a usar técnicas de respiración que lograra disminuir o minimizar el dolor y la administración de analgésicos bajo prescripción médica mientras que el 10 % no lo realiza por falta de tiempo y gran demanda de pacientes. El 90% del personal si valora herida quirúrgica esto identificado la presencia de enrojecimiento, equimosis o la aproximación de los bordes de la herida esto para prevenir infecciones la cual puede existir varios factores de riesgo de una infección o la mala cicatrización por un diagnostico de diabetes Mellitus, obesidad o la duración de la cesárea el material de sutura y técnica de cierre el personal controla y administra medicación bajo prescripción médica y vigila el cambio frecuentemente del apósito abdominal e identificar si hay sangrado mientras que el 10 % no lo realiza por gran demanda de pacientes. El 90% del personal si realiza el control de ingesta y excreta (oral y parenteral) las primeras 24 horas como parte del tratamiento, las pacientes recibirán medicamentos que pueden afectar el funcionamiento de sus riñones o de su vejiga por este motivo, el personal necesita un registro del balance hídrico. A veces, el personal necesita saber cuántas calorías recibe por día. Para ambos propósitos, le pedimos que registre todas las ingestas: todo lo que coma y beba. El personal también necesita que registre todas las excreciones: la orina, la materia fecal y los vómitos. Un miembro del personal restará la excreción de la ingesta para determinar el balance hídrico y el 10% se encargan los internos rotativos de enfermería y no lo hace el personal encargado. El 90% si retiran sonda vesical a las 8 horas del postquirúrgico y luego vigilan diuresis espontanea esto lo hacen principalmente cuando las pacientes son transferidas a las diferentes salas de hospitalización y el 10% manifiestan que lo retiran los internos rotativos de medicina o incluso las estudiantes de enfermería. la intervención quirúrgica por lo que tienen 80 sTABLA N.-10 GUÍA DE CAPACITACIÓN AL PERSONAL DE QUIRÓFANO DEL HOSPITAL GÍNECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA “DESPUÉS” PERSONAL DE ENFERMERÍA Y MEDICOS ACTIVIDADES EN EL TRANSOPERATORIO Y SI % NO % 28 93% 2 7% 29 97% 1 3% 28 93% 2 7% 28 93% 2 7% en el postoperatorio. 29 97% 1 3% Controlar líquidos intravenosos 29 97% 1 3% Controla nivel de conciencia con la escala 29 97% 1 3% POSTOPERATORIO TRANSOPERATORIO: Controla signos vitales Controlan que el material empleado en la cirugía esté completo para valorar que no haya quedado nada en cavidad abdominal. Administración de uterotónicos POSTOPERATORIO: Controlan los signos vitales c/15 min, luego 30 min por 2 horas y luego c/4 horas hasta completar las 24 horas en el post operatorio. Administración, analgésicos, antibióticos de aldrete 81 Valora características de loquios 28 93% 2 7% 28 93% 2 7% 28 93% 2 7% 28 93% 2 7% 28 93% 2 7% 28 93% 2 7% 28 93% 1 7% Valora involución uterina Control de apósito perineal Valora el dolor post cesárea valora herida quirúrgica y controla apósitos. Control de ingesta y excreta Controla diuresis espontanea 82 0 1 2 Controlar líquidos intravenosos Controla nivel de conciencia con la escala de Glasgow Valora características de loquios 4 5 6 7 Ayora ELABORACIÓN: Lcda. Mayra Shuguli 83 8 9 10 11 12 13 Controla diuresis espontanea Control de ingesta y excreta Valora herida quirúrgica y controla apósitos. Valora el dolor pos cesárea Control de apósito perineal valora la involución uterina Administración analgésicos, antibióticos en el postoperatorio. 3 Controlan los signos vitales c/15 min, luego 30 min por 2 horas y… POSTOPERATORIO: Administración de uterotónicos 0,2 Controlan que el material empleado en la cirugía esté… 1 Controla signos vitales TRANS OPERATORIO: GRAFICO N.- 10 GUÍA DE CAPACITACIÓN AL PERSONAL DE QUIRÓFANO DEL HOSPITAL GÍNECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA “DESPUÉS” 1,2 0,8 0,6 0,4 93% 97% 93% 93% 97% 97% 97% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 7% 3% 7% 7% 3% 3% 3% 7% 7% 7% 7% 7% 7% 7% SI NO 14 FUENTE: Guía de capacitación realizada al personal de enfermeras y médicos del servicio de quirófano del Hospital Gíneco obstétrico Isidro INTERPRETACIÓN: Después de la capacitación realizada sobre las actividades que se realiza en el trans y postquirúrgico en las pacientes sometidas a cesáreas, a los 30 profesionales tanto a médicos y enfermeras del servicio de quirófano del hospital Gíneco obstétrico Isidro ayora de la ciudad de quito, se pudo interpretar lo siguiente: El 93 % del personal respondieron que los signos vitales son y que son controlados desde el momento que ingresa al área de quirófano y durante el transcurso de la intervención quirúrgica, mientras que el 7 % del personal refieren solo hacerlo en al ingreso y luego los controla el anestesiólogo. El 97% del personal si controlan el material utilizado antes y después de la cirugía realiza el recuento exhaustivo de gasas, compresas e instrumental utilizado y el 3% del personal no lo cumple. El 93% del personal si es consciente sobre la importancia de la administración de uterónicos (oxitócina) en la cesárea mientras que el 7 % del personal no lo cumple de hecho manifestaron que es el médico anestesiólogo que la administra e incluso internos rotativos de enfermería. CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE EL POSTOPERATORIO: El 93% del personal si controlan los signos vitales c/15 min, luego 30 min por 2 horas y luego c/4 horas hasta completar las 24 horas en el post operatorio y el 7% no lo controlan correctamente. El 97% del personal esta consciente sobre la importancia de la administración analgésicos, antibióticos intravenosos en el postoperatorio el y 1% refiere ser administrado por internos rotativos y no por el personal de enfermería encargado. El 97% del personal si administra y controla líquidos intravenosos en pacientes sometidas a cesáreas y el 3% manifiesta ser administrado por internos rotativos y manifiestan por la demanda de las pacientes. 84 El 97% del personal del servicio de quirófano si controla nivel de conciencia utilizando la escala de Aldrete mientras que el 3 % del personal no lo hace correctamente. El 93% del personal si identifica la presencia de sangrado esto observando las características de loquios mientras que el 7% no lo valora correctamente y por ende que exista la probabilidad de hemorragia. El 93% del personal si valora la involución uterina esto realizando un masaje del fondo uterino y así evitar la aparición de una hemorragia (atonía uterina) ,mientras que el 7% del personal esta consciente si no lo valora correctamente lo que provocaría el riesgo de una hemorragia. El 93% del personal si controla de apósitos perineales para asegurarse que el sangrado no sea excesivo, mientras que el 7 % no valora la presencia de sangrados y solo lo hacen al momento que ingresan a recuperación y luego se encargan los internos rotativos de enfermería. El 93% del personal si valora el dolor post cesárea que esta relacionado con la herida quirúrgica mientras que el 7 % no lo realiza por la gran demanda de pacientes. El 93% del personal si valora herida quirúrgica esto lo hacen identificado la presencia de enrojecimiento, equimosis o la aproximación de los bordes de la y controla apósitos herida e identificar si hay sangrado mientras que el 7 % no lo valoran correctamente y lo hacen los internos rotativos de enfermería. El 93% del personal si realiza el control de ingesta y excreta (oral y parenteral) las primeras 24 horas y el 7% se encargan los internos rotativos de enfermería. El 93% si retiran sonda vesical a las 8 horas del postquirúrgico y luego vigilan diuresis espontanea esto lo hacen principalmente cuando las pacientes son transferidas a las diferentes salas de hospitalización y el 7% manifiestan que lo retiran los internos rotativos de medicina o incluso las estudiantes de enfermería. 85 ANÁLISIS: Después de la capacitación realizada sobre las actividades que se realiza en el trans y postquirúrgico en las pacientes sometidas a cesáreas, a los 30 profesionales tanto a médicos y enfermeras del servicio de quirófano del hospital Gíneco obstétrico Isidro ayora de la ciudad de quito, se logro analizar lo siguiente: El 93 % del personal respondieron que los signos vitales en el trans y postoperatorio son mediciones de las funciones más básicas del cuerpo los cuatro signos vitales principales que los médicos y los profesionales de salud examinan de forma rutinaria son los siguientes (presión arterial, frecuencia respiratoria, pulso, temperatura) y son muy útiles para detectar o monitorizar problemas de salud, estos son controlados desde el momento que ingresa al área de quirófano y durante el transcurso de la intervención quirúrgica con la participación del anestesiólogo ,mientras que el 7 % del personal refieren que es el medico anestesiólogo que se encarga durante la intervención quirúrgica. El 97% del personal del servicio de quirófano tanto medico cirujano, la enfermera instrumentista y auxiliar de enfermería si se asegura en la máxima calidad de atención y en la prestación de cuidados a las pacientes que son sometidas a cesáreas y que cuerpos extraños queden olvidados por lo cual controlan el material utilizado antes y después de la cirugía y realiza el recuento exhaustivo de gasas, compresas e instrumental utilizado y verifica que todo el material esté completo y que no haya quedado nada en cavidad abdominal y poder cerrar la cavidad abdominal y así evitar alguna complicación mientras que el 3% del personal no lo cumple y manifestó no hacerlo ya que se confía del personal auxiliar de enfermería esto en cuanto a las gasas y compresas. El 93% del personal esta consciente y sabe la importancia de la administración profiláctica y terapéutica de uterotónicos en pacientes sometidas a cesáreas en el transoperatorio ya que son fármacos que producen una contracción uterina y que haya un menor riesgo de Hemorragia se utiliza como profilaxis de Oxitócina de 10 UI 86 IM ó perfusión 20-40 UI en 1000 ml a 150 ml / h o el 7% que es administrada por el médico anestesiólogo ya que hay gran demanda de pacientes y cirugías simultaneas. PLANIFICA CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE EL POSTOPERATORIO: El 93% del personal si los signos vitales son mediciones de las funciones más básicas del cuerpo los cuatro signos vitales principales que los médicos y los profesionales y son muy útiles para detectar o monitorizar problemas de salud y lo controlan c/15 min, luego 30 min por 2 horas y luego c/4 horas hasta completar las 24 horas en el post operatorio , pero el 7% no lo controlan correctamente ya que hay gran demanda de pacientes o de cirugías simultaneas y la deficiencia del personal para realizarlo. El 97% del personal esta consciente sobre la importancia de la administración analgésicos AINEs (ketorolaco IM, diclofenaco IV),analgésicos no opioides (Paracetamol,Metamizol IV) (Tramal IV,Ketorolaco) generalmente utilizados para el alivio del dolor asociado a inflamación, como el dolor postquirúrgico ,el dolor puede ser de tipo Agudo e incluso crónico, Las mujeres que reciben antibióticos como (Ampicilina 1-2gr,unasyin 1.5 mg,Cefazolina 2gr,Gentamicina IV,Clindamicina 600 mg IV) inmediatamente antes, durante o después como (profilaxis antibiótica) de una cesárea, tienen muchas menos probabilidades de desarrollar una infección uterina y de la herida mientras que e 3 % del personal explica que es el médico anestesiólogo e incluso de internos rotativos de enfermería. El 97% del personal si administra y controla líquidos intravenosos en pacientes sometidas a cesáreas especialmente con solución lactato ringer que es una solución líquida de electrolitos en agua tales como el sodio y ayudan a que el cuerpo mantenga su pH y fluidos de equilibrio la cual se administra en caso de pérdidas mayores de electrolitos a causa de sangrado la cual la administra el personal del servicio o a su vez del personal de piso y mientras que el 3% manifiesta ser administrado por internos rotativos y manifiestan por la demanda de las pacientes. 87 El 97% del personal se vigila los niveles de conciencia a través de la escala respectiva que valorare permanentemente su conexión con el medio se debe recordar las desorientaciones que se produce cuando el paciente se va recuperando de una anestesia especialmente con la escala de Aldrete la cual es una escala que consta de 5 ítems y su rango total que oscila entre 0 y 10. El punto de corte se sitúa en 9, donde igual o mayor a esta puntuación sugiere una adecuada recuperación tras la anestesia mientras que el 3 % del personal si esta consciente de la importancia de valorar la conciencia de las pacientes y evitar complicaciones. El 93% si identifica la aparición de sangrado esto observando las características de loquios tales como color, olor y cantidad y la presencia de coágulos esto lo realiza cada 15 minutos mientras que el 7% no lo valora correctamente y por ende que exista la probabilidad de hemorragia. El 93% si valora involución uterina esto realizando un masaje del fondo uterino cada dos horas excesivamente intenso y así lograr descender aproximadamente alrededor de un dedo cada día y así evitar la aparición de una hemorragia lo que indica que hay un desgarro cervical o perineal y 7% del personal no lo valora correctamente lo que provocaría hemorragia por lo que se debería a una atonía uterina o retención de restos de la placenta o coágulos por lo que es importante controlar el tono uterino de hecho solo lo hacen por una o dos ocasiones en el turno o refieren que la educan a la paciente para que lo haga ,pero manifiestan que no lo hacen por la gran demanda de las pacientes y la falta de personal. El 93% del personal si controla de apósitos perineales para asegurarse que el sangrado no sea excesivo y tomar la decisión de la administración de uterotónicos esto lo controlan cada turno ya que trabajan turnos rotativos mientras que el 7% no controla si hay la presencia de sangrados correctamente o dejan a cargo de los internos rotativos. El 93% del personal valora el dolor post cesárea que esta relacionado a la manipulación o la extracción de neonato y de la herida quirúrgica por lo general requiere mínimamente de 72 horas de internación o mas dependiendo del diagnostico la cual necesitará algunos cuidados especiales el dolor Es más intenso los primeros 2 a 3 días después de la cirugía el personal controla periódicamente identificando las características del dolor en cuanto a la localización, intensidad e irradiación percibido por el paciente en una escala de dolor de 0 a 10y refieren 88 aconsejar a las pacientes a relajarse y a usar técnicas de respiración que lograra disminuir o minimizar el dolor y la administración de analgésicos bajo prescripción médica mientras que el 7 % no lo realiza por falta de tiempo y gran demanda de pacientes. El 93% del personal si valora herida quirúrgica esto identificado la presencia de enrojecimiento, equimosis o la aproximación de los bordes de la herida esto para prevenir infecciones la cual puede existir varios factores de riesgo de una infección o la mala cicatrización por un diagnostico de diabetes Mellitus, obesidad o la duración de la cesárea el material de sutura y técnica de cierre el personal controla y administra medicación bajo prescripción médica y vigila el cambio frecuentemente del apósito abdominal e identificar si hay sangrado mientras que el 7 % no lo realiza por gran demanda de pacientes. El 93% del personal si realiza el control de ingesta y excreta (oral y parenteral) las primeras 24 horas como parte del tratamiento, las pacientes recibirán medicamentos que pueden afectar el funcionamiento de sus riñones o de su vejiga por este motivo, el personal necesita un registro del balance hídrico. A veces, el personal necesita saber cuántas calorías recibe por día. Para ambos propósitos, le pedimos que registre todas las ingestas: todo lo que coma y beba. El personal también necesita que registre todas las excreciones: la orina, la materia fecal y los vómitos. Un miembro del personal restará la excreción de la ingesta para determinar el balance hídrico y el 7% se encargan los internos rotativos de enfermería y no lo hace el personal encargado. El 93% si retiran sonda vesical a las 8 horas del postquirúrgico y luego vigilan diuresis espontanea esto lo hacen principalmente cuando las pacientes son transferidas a las diferentes salas de hospitalización y el 7% manifiestan que lo retiran los internos rotativos de medicina o incluso las estudiantes de enfermería. 89 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0 0 1 2 0 0 0 0 3 4 0 0 5 0 6 0 0 0 7 8 ELABORACIÓN: Lcda. Mayra Shuguli 90 9 10 11 0 12 13 Controla diuresis espontanea 0 Control de ingesta y excreta 0 Valora herida quirúrgica y controla apósitos. 0 Valora el dolor pos cesárea Control de apósito perineal valora la involución uterina Controla nivel de conciencia con la escala de Glasgow Valora características de loquios Controlar líquidos intravenosos Administración analgésicos, antibióticos en el postoperatorio. Controlan los signos vitales c/15 min, luego 30 min por 2 horas y luego c/4… POSTOPERATORIO: Administración de uterotónicos Controlan que el material empleado en la cirugía esté completo para valorar… TRANS OPERATORIO: Controla signos vitales GRAFICO N.-11 CUADRO DE VALIDACIÓN DE LA IDEA A DEFENDER 93% 97% 93% 87% 0 93% 97% 97% 97% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 87% 93% 87% 93% 93% 93% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 0 0 DESPUÉS ANTES 14 FUENTE: Guía de capacitación realizada al personal de enfermeras y médicos del servicio de quirófano del Hospital Gíneco obstétrico Isidro Ayora ANÁLISIS: A continuación realice un análisis comparativo de los resultados obtenidos de las guías de observación al personal del servicio de quirófano sobre las actividades que realizan en el trans y postquirúrgicos en las pacientes sometidas a cesáreas con la colaboración de los 30 profesionales tanto a médicos y enfermeras del servicio de quirófano del hospital Gíneco obstétrico Isidro ayora de la ciudad de quito, la cual se ha utilizando 14 preguntas y el análisis es satisfactorio y se logro lo siguiente: En cuanto a los signos vitales en el trans y postoperatorio el personal que labora en el servicio de quirófano esta consciente en la importancia para monitorizar durante el transcurso de la intervención quirúrgica y actuar oportunamente ante los problemas de salud que puedan presentar en las pacientes y fue muy satisfactorio en el personal ya que si mejoro de un 87 % a un 93 % pero esto es con la colaboración del equipo de salud como el medico anestesiólogo quien esta con las pacientes desde el inicio de la intervención quirúrgica hasta el traslado a la sala de recuperación para ser constantemente monitorizada y revisada por la colaboración de las internas rotativas que prestan sus servicios en la institución. En cuanto al control de compresas, gasas o instrumental utilizado en las pacientes sometidas a cesáreas y realizan el recuento del material utilizado y que no queden en la cavidad abdominal esto con la colaboración del equipo de trabajo y si han mejorado de un 93% a un 97%. En cuanto Administración de uterotónicos el personal si la administra esto bajo prescripción medica y que son fármacos que producen una contracción uterina y que haya el menor riesgo de una hemorragia en las pacientes que son sometidas a cesáreas y si mejoro de un 87 % a un 93 %. POSTOPERATORIO: En cuanto en el postoperatorio el personal si controlan los signos vitales c/15 min, luego 30 min por 2 horas y luego c/4 horas hasta completar las 24 horas en el post 91 operatorio y en la administración de analgésicos, antibióticos en el trans y postoperatorio el personal si mejoro de un 87 % a un 97%. En cuanto al control y la administración de los líquidos intravenosos en el trans y postquirúrgico la cual ayudan a que el cuerpo mantenga su ph y fluidos de equilibrio se administra en caso de perdidas mayores de electrolitos a causa de sangrados y la valoración del nivel de conciencia utilizando la escala de aldrete esto principalmente mientras las pacientes se van recuperando de la anestesia utilizada durante la intervención quirúrgica hasta en la sala de recuperación el personal si mejoro de un 93% a un 97%. El personal si han mejorado en cuanto a valorar las características de loquios, la involución uterina, él control de apósito perineal, la valoración del dolor post cesárea, valoración de la herida quirúrgica y control de apósitos, ingesta y excreta y el control de diuresis espontanea estas actividades han mejorado de un 90% a un 93%. La cual el resultado de la aplicación de la guía de capacitación aplicada a médicos y enfermeras si fue satisfactoria ya que en un 7 % del personal esta consiente de mejorar y poder alcanzar el 100 % y manifiestan que es por la falta de personal en el servicio o por cirugías simultaneas y que son las internas rotativas que están al contacto directo en el postoperatorio de las pacientes que son sometidas a cesáreas y así lograr disminuir el índice de morbilidad. 92 2.7.-ENFOQUE DE LA INVESTIGACIÓN: La presente investigación utilizo un enfoque cualitativo que amplia y profundiza los conocimientos encaminados a la atención de calidad a las pacientes sometidas a cesáreas. El enfoque cuantitativo permitió determinar que el presente trabajo sea, seleccionado y planteado en función de un diseño metodológico que facilito validar mantener confiabilidad en los datos obtenidos a través de la investigación y proyectar juicios de valor establecido avances de cambios es lo planteado. Este estudio descriptivo porque determino conocer la relación entre los sujetos de investigación y el personal de enfermería y médicos quienes son los que tienen relación directa con las pacientes que son sometidas a cesáreas. Es de corte trasversal debido a que la investigación se realizara en un periodo de tiempo establecido, su abordaje es cuantitativo porque permitirá el análisis estadístico de la información obtenida. Por todo lo anterior mencionado se justifica haber utilizado la investigación cualitativa pues ha permitido descubrir de manera sistematizada el cuidado brindado tanto por personal médico y enfermería del servicio de quirófano del Hospital Gíneco obstétrico Isidro ayora. 2.8.-MODALIDAD BÁSICA DE INVESTIGACIÓN 2.9.-INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA O DOCUMENTAL Se utilizo investigación bibliográfica porque nos permite analizar la información obtenida en el contexto de la investigación además de documentos científicos con libros, revistas, fuentes técnicas que están para lograr tener una idea clara para mi tema de estudio. 93 2.10.-INVESTIGACIÓN DE CAMPO La investigación es de campo porque permite la recopilación de datos de datos al personal del servicio de quirófano del Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora por el cual se utilizo 2 encuestas como técnica de recolección de información, obteniendo el análisis e interpretación de los resultados estadísticos con lo que se logro plantear la propuesta que ayudara a proporcionar una atención de calidad a las pacientes que son sometidas a cesáreas. 2.11.-TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS 2.11.1.-Obtención directa: Será utilizada esta técnica de investigación porque se realizo un trabajo de campo continuo para determinar los factores que intervienen es el déficit de atención de calidad. 2.11.2.-ENCUESTA: La encuesta es un instrumento que nos permite recolectar información a través de un formulario de preguntas de selección y de fácil comprensión, la cual nos ayuda a enriquecer nuestros conocimientos sobre la problemática a estudiar. Se realizo 2 encuestas al personal del servicio de quirófano del hospital Gíneco obstétrico Isidro ayora. La primera encuesta fue aplicada a las enfermeras sobre la necesidad de un protocolo en el servicio, ya que por parte del personal medico no se obtuvo colaboración esta constaba de 4 preguntas simples y de selección. La segunda encuesta fue sobre las complicaciones en pacientes sometidas a cesáreas, la cual fue aplicada a las enfermeras y médicos la encuesta constaba de 9 preguntas simples y de selección. 94 2.11.3.-INSTRUMENTO: Se utilizo un cuestionario el mismo que está compuesta de preguntas cerradas de selección múltiple. Por medio de este instrumento se obtuvo información que se puede cuantificar, analizar e interpretar los datos obtenidos de las enfermeras y médicos del hospital Gineco obstétrico Isidro ayora. 2.11.4.-POBLACIÓN: La realización de esta investigación se llevo a cabo en el hospital Gineco obstétrico Isidro ayora, la población de esta conformada por 17 enfermeras las cuales están distribuidas en turnos rotativos de mañana, tarde y noche y 13 médicos que hacen tunos de 8 horas y turno de 24 horas. 2.11.5.-MUESTRA: La muestra se trata de una población finita limitada. Los extractos que se seleccionaron son los siguientes: EXTRACTOS POBLACIÓN Enfermeras 17 Médicos 13 tratantes Total 30 95 2.11.6.-PRESENTACIÓN ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS: Los datos que se presentan a continuación están destinadas a validar la importancia de la aplicación y la obtención de un protocolo de atención de enfermería. Una vez realizadas las encuestas que fueron aplicadas al personal de enfermería que labora en el servicio de quirófano del hospital Gineco-Obstetrico Isidro ayora, procedí a tabular los resultados en forma manual. Los datos obtenidos fueron transcritos al programa Microsoft Office Excel para elaborar cada una de las tablas, que tienen distribución porcentual de los problemas detectados en el lugar de estudio, para luego construir los gráficos en forma de pasteles y barras, además de efectuar el análisis e interpretación correspondiente. 96 ENCUESTA N.-1 NECESIDAD DE UN PROTOCOLO PREGUNTAS: 1.-Identificación del encuestado TABLA N.-1 ÍTEM ENFERMERAS PORCENTAJE N.- % ENFERMERAS 17 57 MEDICOS 13 43 GRAFICO N.-1 43% 57% Enfermeras Medicos FUENTE: Encuesta realizada al personal de enfermeras y médicos del servicio de quirófano del Hospital Gíneco obstétrico Isidro Ayora ELABORACIÓN: Lcda. Mayra Shugul INTERPRETACIÓN:Las 17 enfermeras que corresponden a un 57 % y el 43 % de los médicos no colaboraron en la aplicación de la encuesta. ANÁLISIS: Esta encuesta fue aplicada al 57 % de las enfermeras que trabajan en el servicio de quirófano ya que por la falta de colaboración de parte de los médicos no se pudo obtener más información ya que el protocolo debería ser realizado por médicos y las enfermeras para lograr un intercambio de ideas y lograr obtener un buen protocolo y necesario para el servicio. 97 2.-Conoce usted si existe un protocolo de atención de enfermería en el servicio?. TABLAS N.-2 SI NO N.- % N.- % 6 35 11 65 GRAFICO N.-2 35% SI 65% NO FUENTE: Encuesta realizada al personal de enfermeras y médicos del servicio de quirófano del hospital Gíneco obstétrico Isidro ayora ELABORACIÓN: Lcda. Mayra Shuguli INTERPRETACIÓN: Mediante a las encuestas realizadas se obtuvo que el 65 % confirmen que no conocen que existen protocolos en el servicio, mientras que 6 enfermeras que corresponden al 35 % que si conocen la existencia de protocolos en el servicio. ANÁLISIS: Los resultados fueron que la mayoría del personal no conocen si existen protocolos en el servicio por motivo que son personal nuevo ya que les rotan cada 2 meses o la falta de personal en otros servicios y la jefe al ingresar al servicio no les informa sobre los protocolos. 98 3.-Cree usted que es factible la elaboración de un protocolo de enfermería para el servicio?. TABLA N.-3 ÍTEM SI N.- % 17 57% 13 43 GRAFICO N.-3 43% 57% Enfermeras Medicos FUENTE: Encuesta realizada al personal de enfermeras y médicos del servicio de quirófano del hospital Gíneco obstétrico Isidro ayora ELABORACIÓN: Lcda. Mayra Shuguli INTERPRETACIÓN: Las 17 enfermeras que corresponden a un 57 % y el 43 % de los médicos no colaboraron con la encuesta aplicada. ANÁLISIS: El 57 % de las enfermeras confirman que si es factible la elaboración de un protocolo para el servicio ya que en la institución o en el servicio no hay capacitaciones permanentes y el 43 % colaboraron con la encuesta aplicada. Los protocolos describen el proceso en la atención de una enfermedad para mejorar la rapidez en el diagnóstico, efectivizar el tratamiento. 99 4.-Cree usted que la aplicación de un protocolo de enfermería disminuirá complicaciones? TABLA N.-4 ÍTEM SI NO N.- % N.- % 13 44% 4 13% GRAFICO N.-4 13% SI 44% NO FUENTE: Encuesta realizada al personal de enfermeras y médicos del servicio de quirófano del hospital Gíneco obstétrico Isidro ayora ELABORACIÓN: Lcda. Mayra Shuguli INTERPRETACIÓN: Las enfermeras 13 enfermeras que corresponden al 44% manifiestan que la aplicación de un protocolo si disminuirá complicaciones, mientras que 13% de enfermeras manifiestan que no disminuirá las complicaciones y el 43 % de los médicos no colaboraron. ANÁLISIS: De acuerdo a las encuestas aplicadas los resultados fueron que el 44% manifiestan que si es necesario la aplicación del protocolo ya que las pacientes siempre están expuestas a posibles complicaciones. Los protocolos médicos son documentos que describen la secuencia del proceso de atención de un paciente en relación a una enfermedad o estado de salud y es un producto de una validación técnica que puede realizarse por consenso. 100 ENCUESTA N.-2 PREGUNTAS: 1.- Entre las Complicaciones mencionadas cual es la más frecuente que pueda ocurrir a la madre en el transoperatorio? TABLA N.-1 ÍTEM N.- % Hemorragia 17 56 Histerectomía 8 27 Mortalidad fetal y neonatal 5 17 Total 30 100% GRAFICO N.-1 56% 60 40 20 0 17 27% 8 5 17% 30% 100% N.% FUENTE: Encuesta realizada al personal de enfermeras y médicos del servicio de quirófano del hospital Gíneco obstétrico Isidro ayora ELABORACIÓN: Lcda. Mayra Shuguli INTERPRETACIÓN: Mediante las respuestas recolectadas de las encuestas se pudo detectar que las complicaciones más frecuentes en el transoperatorio es la hemorragia en un 56%, histerectomía en un 27 % y la mortalidad fetal y neonatal en un 17%. ANÁLISIS: Las complicaciones de las cesáreas se encuentran relacionado a condiciones específicas del embarazo siendo la complicación más frecuente la hemorragia en un 56 %que puede ocurrir en el transoperatorio, seguido de histerectomía. 101 2.-Cuales de las complicaciones mencionadas es la más frecuente para someter a una paciente a una cesáreas? TABLA N.-2 ÍTEM N % Alteración de la presentación del recién nacido 13 43 Sufrimiento fetal 6 20 Preclampsia y eclampsia 11 37 Total 30 100% GRAFICO N.-2 60 40 20 0 43 % 20 % 37% 100% N % FUENTE: Encuesta realizada al personal de enfermeras y médicos del servicio de quirófano del hospital Gíneco obstétrico Isidro ayora ELABORACIÓN: Lcda. Mayra Shuguli INTERPRETACIÓN: Mediante las encuestas se pudo interpretar que el personal que las complicaciones más frecuentes que puede presentarse en las pacientes pueden ser sometidas a cesáreas son alteración en la presentación del recién nacido en un 43 %, preclampsia y eclampsia 37% y sufrimiento fetal 20 %. ANÁLISIS: El aumento de la tasa de cesáreas está relacionado con una serie de situaciones entre las que se incluyen los factores de riesgo, por lo que se explica el elevado número de cesáreas existentes en la institución. Las complicaciones de mayor frecuencia que pueden presentarse en pacientes sometidas a cesáreas son la alteración en la presentación del recién nacido y preclampsia y eclampsia. 102 3.- Cree usted que la cesárea electiva a repetición tiene mayor riesgo de complicaciones?. TABLA N.-3 ÍTEM SI NO Total N % N % 7 23 23 77 100% Total GRAFICO N.-3 23% SI 77% NO FUENTE: Encuesta realizada al personal de enfermeras y médicos del servicio de quirófano del hospital Gíneco obstétrico Isidro ayora ELABORACIÓN: Lcda. Mayra Shuguli INTERPRETACIÓN: El personal encuestado menciono que en un 77 % dijeron que la cesárea electiva a repetición no tiene mayor riesgo de complicaciones, mientras que el 23% manifiestan que si pueden tener complicaciones. ANÁLISIS: El personal de manifestó que la cesárea electiva no tiene mayor riesgo de complicaciones ya que la cesárea electiva es planificada y con rigurosos controles prenatales. 103 4.- Cree usted que la cesárea iterativa a repetición tiene mayor riesgo de complicaciones? TABLA N.-4 ÍTEM SI NO N % 30 100 N Total % Total 100% GRAFICO N.-4 NO 0% SI 100% FUENTE: Encuesta realizada al personal de enfermeras y médicos del servicio de quirófano del hospital Gíneco obstétrico Isidro ayora ELABORACIÓN: Lcda. Mayra Shuguli INTERPRETACIÓN: Mediante la tabulación se pudo comparar que el 100% de profesionales de quirófano manifestaron que la cesárea Iterativa a repetición si tiene mayor riesgo de complicaciones. ANÁLISIS: Las pacientes que son sometidas a cesáreas a repetición pueden tener mayor riesgo tal vez por descuido la falta de controles adecuados e incluso la edad puede conllevar a la paciente a estar expuestas a sufrir complicaciones. 104 5.-Indique el grupo de edad mas frecuente, que ha sufrido complicaciones? TABLA N.-5 ÍTEM N % 10-14 Años 3 10 15 A 19 Años 6 20 20 A 35 Años 13 43 36 Y Mas 8 27 Total 30 100% GRAFICO N.-5 50 40 30 20 10 0 43% 27% 30% 20% 10% 3 10-14 AÑOS N 13 8 6 15 A 19 AÑOS 100% 20 A 35 AÑOS 36 Y MAS % TOTAL FUENTE: Encuesta realizada al personal de enfermeras y médicos del servicio de quirófano del hospital Gíneco obstétrico Isidro ayora ELABORACIÓN: Lcda. Mayra Shuguli INTERPRETACIÓN: Mediante la tabulación se interpreto que las mujeres de 20 a 35 años en un 43% y mujeres de 36 años y más luego de mujeres de 15 a 19 años en un 20 % y un 10 % comprenden a mujeres de 10 a 14 años. ANÁLISIS: Mediante un análisis concluyo que el grupo de edad más frecuente en las mujeres sometidas a cesáreas y por ende a sufrir complicaciones es a partir de los 20 a 35 años deducido en un 43 % seguido de mujeres que comprenden de 36 años y más representado en un 27 %. 105 6.-Cual es el estado socio-económico más susceptible de sufrir complicaciones? TABLA N.-6 ITEM N.- % Alta 3 10 Media 11 37 Baja 16 53 Total 30 100% GRAFICO N.-6 100 50 53% 37% 3 10% 11 16 30% 100% N.% 0 ALTA MEDIA BAJA TOTAL FUENTE: Encuesta realizada al personal de enfermeras y médicos del servicio de quirófano del hospital gineco obstétrico isidro ayora ELABORACIÓN: Lcda. Mayra Shuguli INTERPRETACIÓN: Atraves de los datos tabulados se interpreto que las pacientes más vulnerables a sufrir complicaciones al ser sometidas a una cesárea ,según su estado socio-económico en primer lugar en un 53% son pacientes de un nivel bajo seguido en un 37 % son pacientes de clase media y las mujeres de clase alta en un 10%. ANÁLISIS: Mediante los resultados se analizo que las pacientes más vulnerables son de un estado socio-económico de clase baja esto puede ser por falta de dinero para su alimentación ,falta de controles prenatales o lugar de residencia o la falta de centros de salud cerca, seguido en 37 % son pacientes de un estado socioeconómico de clase media y el 10 % son pacientes de clase alta es decir que todas las mujeres sometidas a cesáreas estamos expuestas a complicaciones tal vez sin interesar en nivel socio-económico. 106 7.-Cuales cree que pueden ser las causas para que la paciente tenga alguna complicación al ser sometida a una cesárea? TABLA N.-7 ÍTEM N % Mala atención por el personal 3 10 Falta de control prenatal 11 37 Problemas socioeconómicos 9 30 Edad de la la paciente 7 23 Total 30 100% GRAFICO N.-7 37% 50 310% 11 30% 9 23% 7 30 100% 0 N % FUENTE: Encuesta realizada al personal de enfermeras y médicos del servicio de quirófano del hospital Gíneco obstétrico Isidro ayora ELABORACIÓN: Lcda. Mayra Shuguli INTERPRETACIÓN: Por medio de la tabulación se interpreto que las causas más frecuentes que puede estar expuestas las pacientes al ser sometidas a cesáreas en un 37% representa a la falta de control prenatal seguido en un 30% corresponde a los problemas socio-económicos el 23% corresponde a la edad de las pacientes y el 10 % manifiestan que es la mala atención del personal. ANÁLISIS: Mediante los resultados se analizo que las causas más frecuentes es la falta de controles periódicos esto dificulta al médico a tener una edad gestacional real de la paciente y las mujeres de edad avanzada pueden sufrir complicaciones materno fetal. 107 8.-Cuantos días permanece la paciente en hospitalización cuando sufrido alguna complicación por la cesárea? TABLA N.-8 ITEM N % 2 Días 4 13 3 Días 9 30 4 0 mas 17 57 Total 30 100% GRAFICO N.-8 57% 60 30% 40 4 20 13% 9 30 17 100% N % 0 2 DIAS 3 DIAS 4 o MAS TOTAL FUENTE: Encuesta realizada al personal de enfermeras y médicos del servicio de quirófano del hospital Gíneco obstétrico Isidro ayora ELABORACIÓN: Lcda. Mayra Shuguli INTERPRETACIÓN: Mediante las respuestas de los encuestados se pudo interpretar que en un 57% corresponden a las pacientes que han sufrido complicaciones en el transquirurgicos y post quirúrgicos, seguido de un 30% a mujeres que pueden permanecer hospitalizadas 3 días y un 13 % corresponde a pacientes que están hospitalizadas 2 días. ANÁLISIS: Atraves de los resultados se pudo analizar que en un 57% corresponden a las pacientes que han sufrido complicaciones graves en el transquirurgicos o post 108 quirúrgicos la cual pueden permanecer hospitalizadas y valoradas de 4 días o mas esto en el servicio de terapia intensiva materna e incluso recién nacido puede estar hospitalizadas en la sala 205 neonatal o terapia intensiva neonatal y cabe recalcar que puede existir muerte materna o neonatal. También hay pacientes que pueden tener complicaciones leves que pueden estar poco tiempo hospitalizadas o solo están el recién nacido hospitalizado y luego manifestaron que una vez las pacientes dadas el alta acuden a los 5 días a la consulta externa para su control en el servicio de patología obstétrica. 9.-Que acciones tomaría usted para prevenir las complicaciones detectadas?. TABLA N.-9 ITEM N % Mejor información y la educación en los 14 47 Seguimiento a pactes con riesgo 9 30 Apoyo psicológico 7 23 Total 30 100% controles GRAFICO N.-9 60 40 20 0 47% 30% 14 9 23% 7 30% 100% N % FUENTE: Encuesta realizada al personal de enfermeras y médicos del servicio de quirófano del hospital gineco obstétrico isidro ayora ELABORACIÓN: Lcda. Mayra Shuguli 109 INTERPRETACIÓN: Mediante las respuestas tabuladas las acciones que pueden tomar para prevenir las complicaciones detectadas fue mejor información y la educación en los controles en un 47 % y el seguimiento a pacientes con riesgo con controles más seguidos en un 30 % y el apoyo psicológico en 23 % que si reciben las pacientes por medio de la psicóloga de la institución . ANÁLISIS: Los resultados que se determino que si existiera una mejor información y educación en los controles prenatales y por ende un seguimiento a las pacientes de riesgo y así disminuiría un gran porcentaje de complicaciones que pueden presentarse en pacientes sometidas a cesáreas. 110 CAPITULO III 3.1.- VALIDACIÓN Y EVALUACION DE RESULTADOS DE SU APLICACIÓN Para la validación del proyecto me propuse de implementar y por ende su aplicación de un protocolo de atención de enfermería en complicaciones trans y post quirúrgico, en pacientes sometidas a cesáreas en el servicio de quirófano y por medio de la aplicación y de acuerdo a un análisis de las encuestas aplicadas a enfermeras y médicos se evaluara y se validaran la idea a defender. Análisis de la aplicación de un protocolo se ha conseguido que en las enfermeras y médicos se ha determinado cambiado el comportamiento del personal que presta sus servicios en quirófano y gracias a la aplicación del protocolo se pudo llegar a las metas planificadas. 3.2.-CONCLUSIONES. Después de haber concluido el presente trabajo investigativo se puede decir como los resultados del análisis e interpretación de la información me ha dado la pauta para las siguientes conclusiones: o Durante el desarrollo de mi trabajo de tesis se han presentado varios obstáculos esto día a día de la recolección de datos de mi tema de mi trabajo, pero a pesar de todo se pudo obtener los datos necesarios para la elaboración y culminación de mi tesis. o Cabe recalcar que a la realización de la tesis y la recolección de datos se dedujo que la cesárea, ni es inocua ni sus complicaciones son siempre previsibles o evitables de tal suerte, todas las pacientes sometidas a cesárea están expuestas a posibles complicaciones inherentes a la misma y que las causas pueden ser Maternas, Fetales o Mixtas y el equipo de salud participa 111 en la atención de la paciente postquirúrgico, índica riesgos que afectan su salud de las pacientes. o Es importante conocer que la cifra que difiere la Organización Mundial de la Salud, indican que solo el 10 al 15% de los partos deberían registrarse por intervenciones quirúrgicas ,el ministerio de salud publica recomienda la realización de cesáreas es solo en casos de desproporción cefalopelvico,sufrimiento fetal, complicaciones en el parto normal, eclampsia o preclampsia,presentación podálica y rotura prematura de membranas ,en mi institución de estudio que es el hospital gineco obstétrico isidro ayora de quito se registraron cesáreas en un total de 3.782 la cual corresponde al 38.82% en el año 2012 lo que está por encima de la norma internacional ,se analizado que ha incrementado por factores de riesgo y ha medida que aumenta el porcentaje de cesáreas aumenta la morbi y mortalidad materna e incluso neonatal la cual este estudio se realizo encaminado a enriquecer los conocimientos sobre el tema y disminuir la frecuencia y las complicaciones derivadas de ella. o Entre los partos atendidos en el hospital gineco obstétrico isidro ayora en el año 2013 fue en un total de 3.054 esto según el grupo de edad de 20 a 35 años y 36 años y más de los cuales 2.177 fueron partos normales y 877 terminaron en cesáreas la cual se puede analizar que a diferencia del año anterior a disminuido a un 31.35 % que para la organización mundial de la salud aun se mantiene por encima de la norma internacional ,los datos obtenidos fueron a través del servicio de estadística y registros médicos de la institución que fue presentado con su respectiva autorización para poder realizar este estudio. 112 o Mi periodo de estudio es del julio a septiembre del año 2013 fueron 229 cesáreas de acuerdo al grupo de edad 20 a 35 años y 36 años y mas la cual corresponde a un porcentaje del 7.5 % de las cuales las causas principales fueron las siguientes, desproporción cefalopélvica, cesárea previa, sufrimiento fetal, ruptura prematura de membranas, presentación pélvica, eclampsia o preclampsia y semestral en un total de 449 que corresponde a un 15 %. o También se señalan las Complicaciones que se presentaron en pacientes sometidas a cesáreas en el transoperatorio entre las más frecuentes que se han presentado, hemorragia, lesiones intestinales, lesiones del tracto urinario, lesión uretral, histerectomía e incluso la mortalidad fetal y neonatal. o Entre las complicaciones que se presentaron en las pacientes sometidas a cesáreas en el postoperatorio la infección postparto específicamente es la endometritis puerperal, infección urinaria, fiebre post parto, infección de la pared abdominal,obsstrucción intestinal e incluso dehiscencia de la cicatriz, es la complicación más común o frecuente de morbi-mortalidad febril postoperatorio después de una cesárea esta complicación no sólo afecta la salud materna sino que puede llegar a ser un obstáculo para establecer un vínculo madre-hijo debido a un mayor tiempo de hospitalización de la madre. o Entre las complicaciones en las pacientes sometidas a cesáreas se analizo por medio de las encuesta aplicada a los médicos y enfermeras fue la más frecuente la hemorragia en un 56 %. o Otra de las complicaciones por medio de las encuestas aplicadas fue la alteración de la presentación del recién nacido en un 43 %, la cuál representa una actuación de riesgo debido a la mayor frecuencia de alteraciones o lesiones de gravedad variable en el feto, relacionadas con una mayor agresividad de las maniobras de ayuda en la extracción, tanto en el parto vaginal como en la cesárea. 114 o De acuerdo al grupo de edad más frecuente que puede sufrir complicaciones es de 20 a 35 años esto en un 43 % y también se deduce que puede estar relacionado con el estado socio-económico en un 53 % esto por no tener acceso a centros de salud cerca y por ende no acudan mensualmente a los controles prenatales por lo cual pueden ser las causas que las pacientes puedan presentar alguna complicación y amerite de ser sometida a una cesárea. o Al aplicar la guía de capacitación al personal sobre las actividades que realizan a las pacientes en el trans y postquirúrgico ,se analizo que el personal tenia aun falencias por lo cual si fue factible la implementación y adaptación de un protocolo de atención de enfermería en complicaciones trans y post quirúrgico y por ende se pudo comprobar que ha mejorado la eficiencia y la toma oportuna de decisiones basado en evidencia científica y así mejorar la calidad de la atención de las pacientes. 3.3.-RECOMENDACIONES: o A nuestra institución de salud el hospital Gineco obstétrico Isidro ayora es el lugar donde que prestamos nuestros servicios, nos brinde facilidades para la obtención de datos para el desarrollo de mi tema de tesis la cual estuvo con obstáculos para el seguimiento y desarrollo de la misma. o Al personal que labora en el servicio de quirófano del Hospital Gineco obstétrico Isidro ayora principalmente a los médicos se les solicita que estén prestos a colaborar a mi necesidad para la obtención de datos y por ende la obtención de buenos resultados en mi tesis no se logro al 100% pero si se detecto mejoras al momento de validar los resultados. Las habilidades de comunicación son esenciales para el éxito de cualquier esfuerzo de un grupo y poder llegar a su meta final. 115 o La universidad regional autónoma de los andes continúe con el desarrollo de proyectos investigativos para identificar y resolver problemas en salud. o Al Hospital Gineco Obstétrico Isidro ayora de quito que se realice capacitación constantes y permanentes con todo el personal que labora en el servicio con el propósito de actualizar sus conocimientos y seguir implementando más protocolos para el servicio. 116 FLUJO GRAMA: Usuarias embarazadas -Consultorio de embarazo Consultorio de especialidades Atención abierta HGOIA -Atención cerrada -HGOIA patologico Evaluación y diagnostico por medico ginecoobstera Indicación de cesárea Explicación de razones de la cesárea a la paciente. Obtención del consentimiento informado Cesárea en la unidad de quirófano Recuperación en puerperio inmediato Valoración a la paciente Pase a la sala correspondiente Evaluación y alta en puerperio por ginecologo -Unidad de emergencia -Atención abierta -HGOIA FLUJO GRAMA: El flujo grama de un protocolo de atención de enfermería para pacientes sometidas a cesáreas en el periodo trans y postoperatorio. Embarazo FLUJO GRAMA DE CESÁREAS ELECTIVAS Consultorios externos Gestante que requiere cesarea electiva -Hg/Hb -Gs, Glucosa Solicitar exámenes -Urea, Creatinina Preoperatorios desde -HIV 34 y 35 semanas. -Perfil de coagulación -Exámenes de orina p Riesgo anestesiólogo Exámenes completos Programar cesárea Paciente se hospitaliza el día anterior Con programación y medicamentos. NECESIDAD DE UN PROTOCOLO 1.-Identificación del encuestado? - Enfermera -Médicos 2.-Conoce usted si existe un protocolo de atención de enfermería en el servicio? Si (.......) No (.......) 3.-Cree usted que es factible la elaboración de un protocolo de enfermería para el servicio? Si (........) No (.........) 4.-Cree usted que la aplicación de un protocolo de enfermería disminuirá complicaciones? Si (........) No (.......) UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES INSTITUTO DE POSGRADO EN INVESTIGACIÓN FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS MAESTRÍA EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA ENCUESTA DIRIGIDA: Al personal de salud del Servicio de Quirófano del Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora de la Ciudad de Quito OBJETIVO: Conocer las complicaciones más frecuentes en pacientes sometidas a cesáreas y la aplicación de un protocolo de enfermería. Coloque una x en la pregunta en los ítems que crea correspondiente PREGUNTAS: 1.- Entre las Complicaciones mencionadas cual es la más frecuente que pueda ocurrir a la madre en el l transoperatorio? - Hemorragia (.........) - Infección (.........) - Histerectomía obstétrica (.........) - Lesiones de intestino delgado o grueso, lesión en la vejiga (.........) - Trombo embolismó del líquido amniótico (........) - Prolongación de la histerorrafía (.........) - Mortalidad materna (.........) - Mortalidad Fetal y neonatal. (........) 2.-Cuales de las complicaciones mencionadas es la más frecuente para someter a una paciente a una cesáreas? -Desproporción cefalo-pelvico (.........) -Alteración en la presentación RN (.........) -Sufrimiento fetal (.........) -Complicaciones en el parto normal (.........) -Preclampsia y eclampsia (..... ...) -Ruptura prematura de membranas (.........) 3.- Cree usted que la cesárea electiva a repetición tiene mayor riesgo de complicaciones? Si (…..) No (......) 4.- Cree usted que la cesárea Iterativa a repetición tiene mayor riesgo de complicaciones? Si (…...) No (……) 5.-Indique el grupo de edad más frecuente, que ha sufrido complicaciones? -10 a 14 años (........) -15 a 19 años (.........) -20 a 35 años (.........) -36 años y más (.........) 6.-Cual es el estado socio-económico más susceptible de sufrir complicaciones? -Alta (........) -Media (........) -Baja (........) 7.-Cuales cree que pueden ser las causas para que la paciente tenga alguna complicación al ser sometida a una cesárea? -Mala atención por el personal (.........) -Falta de control prenatal (.........) -Problemas socioeconómicos (.........) -Edad de la paciente (.........) 8.-Cuantos días permanece la paciente en hospitalización cuando sufrido alguna complicación por la cesárea? -2 días (….…) -3 días (........) -4 o más (........) 9.-Que acciones tomaría usted para prevenir las complicaciones detectadas. -Mejor información y la educación en los controles (…….) -Seguimiento a pactes con riesgo (….…) -Apoyo Psicológico (…….) 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