Análisis coste/efectividad de tres técnicas de analgesia epidural en

ORIGINAL
469
Rev. Soc. Esp. Dolor
10: 469-474, 2003
Análisis coste/efectividad de tres técnicas de analgesia
epidural en el tratamiento del dolor postoperatorio
pediátrico
F. Reinoso 1, P. Durán 1, J. García-Fernández 1, B. Saavedra 1, J. de Vicente 1, A. I. Lahoz 1,
A. Pérez-Ferrer 1 y M. A. Herranz 1
Reinoso F, Durán P, García-Fernández J, Saavedra
B, de Vicente J, Lahoz AI, Pérez-Ferrer A, Herranz
MA. Cost-effectiveness analysis of three epidural
analgesia techniques for the management of paediatric postoperative pain. Rev Soc Esp Dolor 2003;
10: 469-474.
the PCA group (5,353 euros) and the PC group (5,046.7
euros) compared to the MB group (3249.8 euros). However, the greater effectiveness in the PCA group (220 patients) compared to the PC group (145 patients) or the MB
group (104 patients) resulted in a significantly reduced cost
per appropriate treatment in the PCA group (24.33 euros/patient) compared to the PC group (32.14 euros/patient) and the MB group (32.25 euros/patient).
Conclusions:
SUMMARY
Objectives:
To compare the efficiency of three epidural analgesia
techniques for the management of postoperative pain in
children: epidural analgesia with morphine bolus each 8
hours (MB group), continuous epidural analgesia with a
mixture of lidocaine and fentanyl (PC group) or epidural
analgesia administered through a PCA pump with lidocaine
and fentanyl (PCA group).
The introduction of a new technology such as the PCA
for the management of paediatric postoperative pain increases the cost of the health care service provided. However, the relevant economic assessment of this technology
has demonstrated that such increased cost entails a clear
benefit for the patients managed with greater efficiency. ©
2003 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.L.
Key words: Paediatric pain. Epidural analgesia. Cost-effectiveness analysis.
Methods:
Predictive economic study of a hypothetical cohort of
250 paediatric patients with moderate to severe postoperative pain in a Third Level Hospital. Market prices were
applied to the costs associated to each technique. Cost-effectiveness ratios were calculated using safety and effectiveness data on each technique, either derived from the literature or obtained during the study.
Results:
Total costs associated to each technique were greater in
Unidad de Dolor Infantil
Hospital Universitario La Paz
Madrid
1
Recibido: 31-01-03.
Aceptado: 19-08-03.
17
RESUMEN
Objetivos:
Comparación de la eficiencia de tres técnicas de analgesia epidural para tratamiento del dolor postoperatorio en
niños: tratamiento con analgesia epidural con bolos de
morfina cada 8 horas (grupo MB), analgesia epidural continua con una mezcla de lidocaína y fentanilo (grupo PC) o
analgesia epidural administrada a través de una bomba de
PCA de lidocaína y fentanilo (grupo PCA).
Métodos:
Estudio económico predictivo sobre una hipotética cohorte de 250 individuos pediátricos afectados por dolor
postoperatorio moderado-severo en un Hospital de Tercer
Nivel. Se aplicaron los precios de mercado a los costes
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Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, N.º 8, Noviembre-Diciembre 2003
asociados a cada técnica. Se calcularon los ratios
coste/efectividad con los datos sobre seguridad y efectividad de cada técnica publicados en la literatura y los obtenidos en el estudio.
Resultados:
Los costes totales asociados a cada técnica fueron superiores en el grupo PCA (5.353 euros) y PC (5.046,7 euros)
comparado con el grupo MB (3.249,8 euros), sin embargo, la mayor efectividad del grupo PCA (220 pacientes)
frente al grupo PC (145 pacientes) o el MB (104 pacientes)
provocó que el coste por tratamiento adecuado fuese netamente menor en el grupo PCA (24,33 euros/paciente) que
en el grupo PC (32,14 euros/paciente) o el MB (32,25 euros/paciente).
Conclusiones:
La introducción de una nueva tecnología como la PCA
en el tratamiento del dolor postoperatorio pediátrico supone un encarecimiento del servicio asistencial prestado. La
pertinente evaluación económica de dicha tecnología permitió demostrar que dicho encarecimiento se tradujo en un
claro beneficio de los pacientes tratados con una mayor
eficiencia. © 2003 Sociedad Española del Dolor. Publicado
por Arán Ediciones, S.L.
Palabras clave: Dolor pediátrico. Analgesia epidural.
Análisis coste-efectividad.
INTRODUCCIÓN
A la hora de elegir un tipo de analgesia postoperatoria en niños, los facultativos encargados de su
cuidado tienden a implantar las técnicas más avanzadas, lo que, en la mayoría de los casos, supone un
mayor grado de complejidad tecnológica, y por ende
un incremento de los costes sanitarios. Existe una
tendencia a demostrar una mayor “eficacia” de los
tratamientos o técnicas de reciente desarrollo en estudios experimentales pilotos. Posteriormente, diferentes ensayos clínicos intentan dilucidar si la eficacia experimental es trasladable a la práctica clínica
diaria. El análisis metodológico científico a través de
lo que se ha venido en llamar “medicina basada en la
evidencia” ha permitido discernir, en muchos casos,
hasta qué punto determinadas medidas terapéuticas
son verdaderamente “efectivas” desde un punto de
vista clínico (1).
Pero llegado este punto, en el cual los facultativos
deciden desarrollar vías clínicas o guías terapéuticas
con aquellas estrategias terapéuticas consideradas
científicamente las más adecuadas, se debe tener en
cuenta otra consideración adicional: el precio de dichos tratamientos (2).
El actual entorno sociosanitario consiste en un sistema nacional de salud que ofrece sus prestaciones
asistenciales de un modo solidario a casi la totalidad
de la población, pero dedicando a ello unos recursos
económicos que distan, con mucho, de ser ilimitados.
Ello obliga a buscar no sólo el tratamiento más eficaz experimentalmente, el más efectivo clínicamente, sino además, el más “eficiente” económicamente.
Son escasos los estudios coste-efectividad en
Anestesiología, y, específicamente, en el tratamiento
del dolor postoperatorio (3). En el presente artículo
presentamos el primer estudio coste-efectividad publicado hasta la fecha de tres técnicas de analgesia
postoperatoria epidural en la población pediátrica.
MÉTODOS
Se realizó un estudio predictivo de evaluación
económica sobre una hipotética cohorte de 250 individuos (cifra media estimada de pacientes tratados
anualmente por la unidad de Dolor Infantil de nuestro Hospital) al objeto de evaluar: a) las consecuencias en términos de dolor postoperatorio prevenido;
b) los costes directos de los tres tratamientos propuestos; y c) los ratios coste/efectividad.
En dicho estudio se consideraron las siguientes
tres alternativas:
1. Tratamiento con analgesia epidural con bolos de
morfina cada 8 horas.
2. Tratamiento con analgesia epidural continua
con una mezcla de lidocaína y fentanilo.
3. Tratamiento con analgesia epidural administrada a través de una bomba de PCA con una mezcla de
lidocaína y fentanilo.
Al objeto de adecuar al máximo la información
disponible al entorno real de aplicación, la información acerca de las dos primeras técnicas se obtuvo de
un reciente estudio (4). La información relativa a la
tercera técnica se obtuvo de un estudio “ad hoc” llevado a cabo sobre 10 pacientes sometidos al mismo
tipo de cirugía ortopédica, en el mismo medio Hospitalario y con el mismo tipo de pacientes que el citado
estudio de referencia (4).
La información económica acerca de los costes se
obtuvo solicitándola de la Gerencia del Hospital Infantil.
La información obtenida consistió en los siguientes datos:
—La incidencia de efectividad (escalas de valora18
ANÁLISIS COSTE/EFECTIVIDAD DE TRES TÉCNICAS DE ANALGESIA EPIDURAL
EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO PEDIÁTRICO
ción del dolor inferiores a 4 en una puntuación global de 0 a 10) asociada a cada técnica analgésica fue
de 87% en el tratamiento con analgesia epidural con
bolos de morfina cada 8 horas, del 95% en el tratamiento con analgesia epidural continua con una mezcla de lidocaína y fentanilo, y del 100% en el tratamiento con analgesia epidural administrada a través
de una bomba de PCA con una mezcla de lidocaína y
fentanilo.
—La incidencia de efectos secundarios asociada a
cada técnica analgésica fue de 52% (de los cuales
náuseas o vómitos fueron el 46%) en el tratamiento
con analgesia epidural con bolos de morfina cada 8
horas, del 39% (de los cuales náuseas o vómitos fueron el 33%) en el tratamiento con analgesia epidural
continua con una mezcla de lidocaína y fentanilo, y
del 16% (de los cuales náuseas o vómitos fueron el
3%) en el tratamiento con analgesia epidural administrada a través de una bomba de PCA con una mezcla de lidocaína y fentanilo.
—El coste de cada tratamiento por paciente asociado a cada técnica analgésica fue de 7,47 euros en
el tratamiento con analgesia epidural con bolos de
morfina cada 8 horas, de 16,10 euros en el tratamiento con analgesia epidural continua con una mezcla de
lidocaína y fentanilo, y de 20,33 en el tratamiento
con analgesia epidural administrada a través de una
bomba de PCA con una mezcla de lidocaína y fentanilo.
—El coste de cada tratamiento de los efectos secundarios por paciente con náuseas y vómitos fue de
12,02 euros.
Para el cálculo de los costes por tratamiento se tuvieron en cuenta los siguientes precios de mercado
expresados en la Tabla I.
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TABLA I. LISTA DE PRECIOS EN EUROS EN EL
MERCADO DE LOS MATERIALES NECESARIO
PARA EL DESARROLLO DE CADA TÉCNICA
ANALGÉSICA
Material
Precio (euros)
Ampolla de fentanilo
0,33
Ampolla de cloruro mórfico sin conservante
0,83
Ampolla de lidocaína 2%
1,04
Ampolla de ondasentrón
12,02
Fungible bomba perfusión continua
2,92
Bomba perfusión continua
180,00
Fungible bomba PCA
6,91
Bomba perfusión PCA
480,00
RESULTADOS
Además se pudo elaborar el análisis económico
mostrado en la Tabla II.
El árbol de decisión incluido en la Figura 1 permitió afirmar que la opción más efectiva sería la analgesia epidural con PCA, porque con ella se alcanzaría a tratar de modo efectivo, sin efecto secundario
alguno, a 220 casos de los 250 pacientes que fuesen
sometidos a dicho tratamiento.
El análisis económico mostrado en la Tabla II se
elaboró con los datos obtenidos y permitió observar
que la opción más barata sería la analgesia epidural
en bolos de morfina, porque sólo se registrarían unos
costes totales de 3.249,8 euros. La opción más eficiente, sin embargo, sería la analgesia epidural con
PCA, porque su ratio medio fue de sólo 24,33 euros
por paciente.
TABLA II. ANÁLISIS ECONÓMICO DE LOS DISTINTOS TIPOS DE TRATAMIENTOS
Tipos de tratamientos
Costes del tratamiento
analgésico exclusivo
(euros)
Costes del tratamiento
efectos secundarios
(euros)
Costes totales
Efectividad
(pacientes)
Ratios
coste/efectividad
(euro/paciente)
Bolos de morfina
1.867,5
1.382,3
3.249,8
104
31,25
Perfusión continua
4.025,5
1.021,7
5.046,2
145
32,14
Bomba de PCA
5.082,5
270,5
5.353,0
220
24,33
(euros)
Los costes del tratamiento analgésico en los 250 pacientes se expresaron en euros. Los costes del tratamiento de aquellos pacientes
que presentaron efectos secundarios (naúseas y vómitos) en cada técnica también se expresaron en euros. Los costes totales obtenidos de sumar los costes del tratamiento analgésico y del tratamiento de los efectos secundarios también fueron expresados en euros. La efectividad se expresó en pacientes tratados de modo eficaz sin efectos secundarios. Finalmente los ratios coste/efectividad
de cada técnica analgésica se expresaron en euros por caso de tratamiento efectivo
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Tratamiento con efectos adversos
130 pacientes
0,52
Bolos
de morfina
250
Tratamiento inefectivo
Tratamiento sin
efectos adversos
0,48
16 pacientes
0,13
120
pacientes
Tratamiento efectivo
0,87
104 pacientes
Tratamiento con efectos adversos
97 pacientes
0,39
Tratamiento inefectivo
250
250
Perfusión
continua
8 pacientes
Tratamiento sin
efectos adversos
0,61
0,05
153
pacientes
Tratamiento efectivo
145 pacientes
0,95
Tratamiento con efectos adversos
30 pacientes
0,13
Tratamiento inefectivo
250
0 pacientes
Bomba PCA
Tratamiento sin
efectos adversos
0,87
0,00
220
pacientes
Tratamiento efectivo
220 pacientes
1,00
Fig. 1—Árbol de decisión en la analgesia epidural pediátrica. De los 250 hipotéticos pacientes tratados con cada técnica, se cuantificaron los que presentarían efectos secundarios. Dentro del grupo de los que no presentasen efectos
secundarios se determinó cuántos presentarían una analgesia adecuada.
DISCUSIÓN
Cada vez son más los autores que proponen el añadir una evaluación económica a la habitualmente realizada desde un punto de vista exclusivamente clínico (5).
Si nos ceñimos a la eficacia clínica llama la atención que las tres técnicas, independientemente de su
complejidad y coste, conseguían unos resultados
muy parecidos que oscilaban entre el 87 y el 100%
de pacientes que permanecían sin dolor moderado o
severo (puntuaciones inferiores a 4 en una escala de
0-10) durante el periodo postoperatorio. Existen estudios que demuestran una mayor eficacia de las técnicas de perfusión continua y de la PCA con relación
a la administración intermitente en bolos especialmente en parámetros específicos como el dolor al
movimiento, o colaboración con la fisioterapia (6).
Sin embargo, esta mayor eficacia, no siempre es fácil
de ser objetivada clínicamente, pues, de hecho, en
nuestra serie sólo 1 de cada 10 pacientes del grupo
de morfina en bolos presentaba dolor importante.
Con sólo estos datos cabría preguntarse si esta diferencia tiene la suficiente relevancia clínica para optar por una de estas técnicas en concreto.
Si, además, se considera el aspecto económico de
la cuestión, los resultados son claros y tremendamente lógicos. La técnica más barata es la técnica más
simple y sencilla: la administración en bolos de morfina epidural (1.867,5 euros frente a los 4.025,5 euros
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ANÁLISIS COSTE/EFECTIVIDAD DE TRES TÉCNICAS DE ANALGESIA EPIDURAL
EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO PEDIÁTRICO
del grupo PC, o los 5.082,5 del grupo PCA). El consumo de un material especialmente sencillo y la ausencia de dispositivos electrónicos asociados a la
bomba de perfusión continua o a la bomba de PCA
de mayor coste resulta en un abaratamiento de la técnica en bolos (aproximadamente la mitad) como ha
sido demostrado por diversos autores (7). El coste de
los dispositivos electrónicos por paciente fue calculado teniendo en cuenta el número total de pacientes
en los que se emplearían (unos 250-300 en nuestra
Unidad de Dolor Infantil), y la vida media de rendimiento de dichos dispositivos que fue calculado en
unos 5 años. Variaciones en el número de pacientes
tratados o en el número de años de utilización, podrían
contribuir a encarecer o abaratar los costes de dichos
dispositivos. No se consideraron tampoco los diferentes costes indirectos asociados a la intervención
del personal de enfermería, aunque diferentes estudios han encontrado que la mayor participación del
personal de enfermería en los tratamientos intermitentes encarece el coste de los mismos (8). En este
punto, con los datos aportados, parecería lógico
aconsejar al grupo MB, pues con una eficacia similar, presentaría unos costes sensiblemente menores.
Pero siguiendo la tendencia actual debe incluirse
entre los costes totales del tratamiento, aquellos que
repercuten como consecuencia de las complicaciones
o de los efectos secundarios (9-11). El principal
efecto adverso observado en el tratamiento del dolor
postoperatorio es la emesis postoperatoria (12). El
tratamiento de preferencia para dicho efecto adverso
es la administración precoz de ondasentrón, que es
un fármaco antiemético con un alto coste económico
pero que se ha mostrado, en estudios basados en la
evidencia, como el más adecuado para la edad pediátrica (13). La inclusión del coste de dicho medicamento en los costes totales asociados a cada técnica favorecería a la técnica de PCA, pues la
incidencia de náuseas-vómitos fue tan escasa (3%)
que los costes por efectos adversos se vieron muy reducidos (270,5 euros del grupo PCA frente a los
1.382,3 euros del grupo MB o los 1.021,7 euros del
grupo PC).
Pero aun así, los costes totales siguen siendo sensiblemente menores en el grupo MB con 3.249,8 euros frente a los 5.046,7 euros del grupo PC o los
5.353 euros del grupo PCA. Con estos datos algún
gerente hospitalario, aun podría preferir el tratamiento más barato para una eficacia similar.
Sin embargo, el aspecto más novedoso del presente estudio es la introducción de un elemento de análisis característico de las evaluaciones de costes económicos: el árbol de decisión de la analgesia
21
473
epidural pediátrica (Fig. 1). Este árbol de decisión
se basó en la consideración de tratamiento “exitoso”
como aquel que no sólo alivia el dolor moderado o
severo, sino que lo hace de una manera satisfactoria
y útil para el paciente sin la aparición de efectos secundarios o indeseables. ¿Hasta qué punto puede
considerarse un éxito terapéutico que un paciente
esté sin dolor pero postrado por vómitos incoercibles? Es en este concepto de seguridad asociada a
cada técnica, en el que la comparación de las diferentes técnicas empleadas en el estudio muestra importantes diferencias. Coincidiendo con los datos
obtenidos por otros autores (14), se observó que la
técnica de PCA por vía epidural se asoció a una menor incidencia de efectos secundarios (16% frente a
los 52% del gupo MB o el 39% del grupo PC). Este
hecho significa que, aunque las tres técnicas fueron
muy similares en cuanto a la eficacia analgésica, su
efectividad clínica fue distinta, pues el número de
pacientes tratados eficazmente y sin efectos secundarios oscilaría en este análisis predictivo entre los
220 pacientes del grupo PCA, frente a los 145 del
grupo PC, o los 104 del grupo MB. En consecuencia, el grupo con mayor efectividad clínica sería el
grupo de PCA, de tal modo que los costes totales
por paciente “exitoso” se verían entonces equilibrados (31,25 euros por tratamiento exitoso en el grupo MB frente a los 32,14 euros del grupo PC o los
24,33 euros del grupo PCA). Por lo tanto, el tratamiento más eficiente fue el del grupo PCA, pues a
pesar de ser el grupo en el que se gastaba más dinero, este gasto se justificaría en una mayor utilidad
para los pacientes.
Tal vez, la conclusión principal del presente estudio, es que la introducción de un tratamiento tecnológicamente más complejo, y por tanto, más caro,
puede compensar su alto precio con la disminución
de los costes asociados a la disminución de efectos
secundarios propiciada por la misma técnica. Dicha
afirmación estaría en consonancia con hallazgos previos que señalaban que ante la misma eficacia analgésica, la técnica con menos efectos secundarios se
asociaba con menores costes (11).
En resumen, la introducción de un avance tecnológico, como la bomba de PCA, en el campo de la
analgesia postoperatoria epidural pediátrica, permitió ganar levemente en eficacia, moderadamente en
efectividad pero de un modo más acusado en
eficiencia. Probablemente a partir de ahora, el personal sanitario encargado del cuidado de los niños
tenga que considerar estos tres aspectos a la hora de
recomendar la instauración de cada nuevo tratamiento (15).
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F. REINOSO ET AL.
Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, N.º 8, Noviembre-Diciembre 2003
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Al Profesor Don Santiago Rubio de la Cátedra de
Economía Aplicada de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de Educación a
Distancia por su valiosa colaboración en la orientación del planteamiento y desarrollo del presente estudio.
CORRESPONDENCIA:
Francisco Reinoso Barbero
Coordinador de la Unidad de Dolor Infantil
Hospital Universitario La Paz
Paseo de la Castellana, 261
28046 Madrid
Tfno: 917277315
Fax: 917277033
e-mail: [email protected]
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