manual de soporte vital del adulto
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MANUAL DE SOPORTE VITAL DEL ADULTO COORDINACIÓN Gonzalo Sempere Montes Médico de Familia. Centro de Salud Alaquás. Valencia AUTORES Marta Blasco Pardos Médico de Familia. Unidad de Urgencias. Hospital Dr. Peset. Valencia Rosario Bosch Puchades Médico de Familia. Unidad de Urgencias. Hospital Dr. Peset. Valencia Manuel Carbonell Soriano Médico de Familia. Unidad de Urgencias. Hospital Dr. Peset. Valencia Manuel Cercós Aparisi Médico de Familia. Centro de Salud Monserrat. Valencia Gonzalo Sempere Montes Médico de Familia. Centro de Salud Alaquás. Valencia José Manuel Soler Torró Médico de Familia. Centro de Salud Tavernes de Valldigna. Valencia Amparo Valero Doménech Médico de Familia. Unidad de Urgencias. Hospital Dr. Peset. Valencia ILUSTRACIONES Eduardo González Constán Neumólogo. Residente de Anestesia y Reanimación. Hospital La Fe. Valencia 3 © 2002. Grupo de Urgencias de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria. Edita: Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria. I.S.B.N.: 84-699-8459-4 Depósito Legal: V-2012-2002 Impreso: Zamit, Coop. Gràfica Valenciana 4 INTRODUCCIÓN El Grupo de Trabajo de Urgencias de la SVMFiC con el presente manual nos proporciona un documento de referencia tanto a los médicos de familia que trabajamos en Atención Primaria como a los residentes en período de formación. En el mismo se realiza una actualización de las recomendaciones para la atención a las emergencias médicas que requieren soporte vital. La utilidad del mismo viene dada por la claridad en la exposición y por su orientación eminentemente práctica. Creo que puede ser de especial interés el capítulo dedicado a organización y dotación de los centros de salud para la atención a las emergencias médicas. Evidentemente la atención inicial a estas emergencias es una responsabilidad de los médicos de familia, dada nuestra accesibilidad y proximidad a la población. Es fundamental que desde la Administración se proporcione a los profesionales de Atención Primaria los medios técnicos necesarios para prestar dicha atención en unas condiciones adecuadas. Dicho capítulo debería ser utilizado como “guía” para la dotación de los centros de salud por la Consellería de Sanitat. El Manual de Soporte Vital del Adulto sin duda va a ser una referencia para los profesionales de atención primaria, y ayudará a conseguir lo que como médicos de familia nos debemos plantear en nuestra práctica clínica, prestar una atención de calidad a la población. Calidad que también debe extenderse a las situaciones que, por su gravedad, requieren atención urgente. Finalmente quiero felicitar al Grupo de Urgencias de la SVMFiC por el esfuerzo que está realizando en el desarrollo de actividades de formación continuada en el marco de nuestra Sociedad. LORENZO PASCUAL LÓPEZ Presidente SVMFiC 5 ÍNDICE I. EPIDEMIOLOGÍA .................................................................................. 9 II. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA ................................................................ 11 III. CONCEPTOS ....................................................................................... 13 IV. SOPORTE VITAL BÁSICO. ..................................................................... 15 V. SOPORTE VITAL AVANZADO. ............................................................... 23 VI. SOPORTE RESPIRATORIO AVANZADO .................................................. 25 VII. SOPORTE CIRCULATORIO AVANZADO. ................................................ 37 VIII. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. ...................................................... 39 IX. ARRITMIAS........................................................................................... 43 X. TRATAMIENTO ELÉCTRICO DEL PARO CARDÍACO................................. 47 XI. CUIDADOS POST-RESUCITACIÓN......................................................... 53 XII. SITUACIONES ESPECIALES DE REANIMACIÓN ..................................... 55 XIII. LA ÉTICA DE LA RCP. ............................................................................ 67 XIV. EQUIPAMIENTO BÁSICO PARA URGENCIAS EN UN CENTRO DE SALUD.............................................................................. 69 BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................. 77 ÍNDICE ALFABÉTICO .................................................................................... 81 7 I. EPIDEMIOLOGÍA G. Sempere, A. Valero, M. Cercos Fuera de los hospitales se produce aproximadamente un paro cardíaco por cada 1.000 habitantes/año y continúa teniendo una desalentadora supervivencia, a pesar de los avances médicos de organización sanitaria. En reanimación cardiopulmonar (RCP), ha quedado bien establecida la necesidad de una atención rápida y organizada que ilustra la denominada «cadena de supervivencia» americana: reconocimiento temprano del paro cardíaco, activación inmediata del sistema de emergencias médicas, inicio de las maniobras de reanimación básicas, desfibrilación temprana, intubación traqueal, administración intravenosa de fármacos e ingreso en una unidad hospitalaria especializada. La supervivencia del paro cardíaco extrahospitalario en distintas comunidades y países europeos es muy variable y oscila entre el 1 y el 10%, y excepcionalmente se acerca al 20%. Esta amplia dispersión se debe, entre otros motivos, a la no comparabilidad de los criterios de inclusión y a criterios de diagnóstico diversos. Si la RCP básica se inicia inmediatamente y el ritmo inicial es una fibrilación ventricular, se puede conseguir la circulación espontánea entre el 30 y el 59% de los pacientes, pero únicamente llegaran vivos a una unidad especializada el 1523%, serán dados de alta del hospital un 5,6-21% y vivirán al año un 36,7%. La supervivencia de los paros cardíacos intrahospitalarios también es baja. Un 12-17% de los pacientes son dados de alta. La supervivencia a los 2 años desciende al 4%. A pesar de la elevada mortalidad, la calidad de vida y el estado neurológico de los pacientes que sobreviven son buenos, sobre todo los pacientes afectados de cardiopatía isquémica y recuperados de un paro cardíaco 9 fuera del hospital (recuperación neurológica en el momento del alta hospitalaria del 75-89%). Walraven et al identificaron tres factores que conjuntamente se asocian a una probabilidad prácticamente nula de alta hospitalaria: paro cardíaco no presenciado, ritmo inicial distinto a la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso y más de 10 min. de reanimación. La reserva cerebral energética se consume en aproximadamente 5 minutos por lo que la mortalidad es directamente proporcional al tiempo de respuesta ante una parada cardiorrespiratoria. 10 II. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA A. Valero, J.M. Soler, M. Cercos La normalización y divulgación de la reanimación cardiopulmonar se desarrolló inicialmente en EEUU tras la creación, en 1963, de un comité de RCP en el seno de la American Heart Association (AHA). La AHA publicó sus estándares para resucitación en 1974. Posteriormente (1980, 1986, 1992, 2000) y bajo la denominación de guías, dichos estándares se han ido actualizando. En 1989 se funda la European Resuscitation Council (ERC) quien presenta sus primeras recomendaciones en 1992 tras su primer congreso científico. En la conferencia de la AHA de 1992 participaron varios ponentes internacionales que en los meses siguientes decidieron la creación formal de un comité internacional de enlace. El comité adoptó el nombre de International Liaison Committee on Resuscitation, comúnmente conocido por la abreviatura de ILCOR con la misión de proporcionar un mecanismo de consenso para identificar y revisar la ciencia internacional y el conocimiento relevante del cuidado de la emergencia cardiaca. En el momento actual el ILCOR comprende la representación de la American Heart Association, la European Resuscitation Council, la Heart and Stroke Foundation of Canada, la Australian Resuscitation Council, la Resuscitation Councils of Southern Africa y la recientemente formada Council of Latin América for Resuscitation. Sus primeras recomendaciones fueron publicadas a principios de 1997 en la revista Circulation. El ILCOR tiene como objetivo trabajar con el fin de establecer guías comunes de actuación. Para éste fin, en sus reuniones se ha examinado la evidencia en la que están basadas las recomendaciones existentes y las ha ordenado utilizando el sistema adoptado por la AHA: 11 • Recomendaciones Clase I (definitivamente útiles) • Recomendaciones Clase II (probablemente útiles) • Recomendaciones Clase IIb (posiblemente útiles) • Recomendaciones Clase III (no concluyentes, posiblemente perjudiciales) Actualmente sólo existen 3 recomendaciones consideradas como de Clase I (opción terapéutica indicada y eficaz) en la RCP del adulto: la RCP básica, la desfibrilación precoz para la fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso y la oxigenación/ventilación pulmonar a través de sistemas de aislamiento de la vía aérea. 12 III. CONCEPTOS J.M. Soler, A. Valero, M. Cercos Parada cardiorrespiratoria (PCR): Concepto: Interrupción brusca, accidental, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y de la circulación espontáneas. No se aplica al proceso de muerte natural (envejecimiento biológico o evolución terminal de una enfermedad). Tipos: • Paro respiratorio: Ausencia de ventilación con persistencia temporal de los latidos cardíacos. Causas: depresión del SNC, obstrucción de la vía aérea superior, broncoespasmo, edema pulmonar etc. • Paro cardíaco: Ausencia de latidos cardíacos que se sigue de inmediato de paro respiratorio. La causa más frecuente es la cardiopatía isquémica. Se asocia a los siguientes sustratos electrocardiográficos (ritmos de parada): – Fibrilación ventricular (FV) y Taquicardia ventricular sin pulso. (TVSP). – Asistolia. – Disociación electromecánica. (DEM). Soporte vital: Concepto: Reconocimiento de la PCR, alerta a los servicios de urgencia e intervención precoz instaurando maniobras de RCP. Tipos: • Soporte vital básico (SVB): El soporte circulatorio-respiratorio y otras medidas, se realizan sin equipamiento alguno (si bien este 13 concepto está cambiando, ya que las tendencias actuales aconsejan incluir los desfibriladores automáticos dentro del dominio del SVB). Debe iniciarse antes de los 4 minutos. • Soporte vital avanzado (SVA): Soporte vital que engloba la desfibrilación y la optimización del soporte circulatorio-respiratorio. Debe iniciarse antes de los 8 minutos. 14 IV. SOPORTE VITAL BÁSICO J.M. Soler, M. Cercos, A. Valero La asociación entre inicio precoz de las maniobras de soporte vital básico y una mayor supervivencia radica en varias acciones. La primera es que proporciona suficiente flujo sanguíneo al cerebro y miocardio para mantener a estos órganos temporalmente viables (por encima de los 3-4 minutos de ausencia de circulación se produce un daño cerebral irreversible). La segunda, y más importante, es su efecto sobre la fibrilación ventricular. La RCP básica confiere una mayor posibilidad de que el paciente continúe en fibrilación ventricular hasta que sea posible la desfibrilación. Por otra parte en un paciente que se benefició de RCP básica es más probable que la desfibrilación consiga la reversión a ritmo sinusal. Por todo ello, la RCP básica debe iniciarse precozmente hasta aplicarse la RCP avanzada. Secuencia de actuación: Rescatador y víctima deberán ponerse a salvo. Posteriormente identificaremos la situación, es decir, comprobaremos que el paciente está consciente (“gritar y sacudir”), que respira al menos durante 10 segundos (ver movimientos de la caja torácica, escuchar el ruido respiratorio y sentir el aire), y que tiene signos de circulación espontánea (palpar pulso central, ver movimientos del sujeto). Según estas tres variables actuaremos según la secuencia de la figura 1. 15 ¿El paciente responde? No Si 1.º No mover a la víctima. 2.º Reevaluar periódicamente. 3.º Pedir ayuda si es preciso. 1.º Pedir ayuda. 2.º Abrir la vía aérea (maniobra frente mentón). No mover la cabeza si se sospecha lesión cervical. 3.º Comprobar durante 10 segundos si la víctima respira. ¿El paciente respira adecuadamente? No Si Posición de seguridad. Reevaluar periódicamente. 1.º Si no lo has hecho ya, pide ayuda(1). 2.º Colocar al paciente en posición de RCP. 3.º Extraer objetos visibles que obstruyan la vía aérea. 4.º Ventilar 2 veces (boca-boca / boca-nariz). 5.º Valorar signos circulatorios (movimientos espontáneos o presencia de algún latido tras 10 segundos de palpación del pulso carotíedeo). ¿Existe circulación espontánea? No Si Seguir con la ventilación. Reevaluar el pulso cada minuto. ¿Recupera respiración espontánea? Si ¿Pierde el pulso? No 1.º Masaje cardíaco (15 compresiones). 2.º Abrir vía aérea y ventilar. 3.º Continuar resucitación a razón de 15 compresiones por 2 ventilaciones hasta que: – La víctima respire y tenga pulso. – Llegue personal cualificado. – El reanimador esté exhausto. Si No – Posición de seguridad. – Vigilar respiración. (1) Si se trata de un niño o se sospecha como causa de pérdida de conciencia el ahogamiento o traumatismo, se deben aplicar maniobras de RCP durante 1 minuto antes de pedir ayuda. Figura 1: Soporte básico del adulto para un solo rescatador (ILCOR) 16 Técnicas de SVB: 1) Desobstrucción de la de la vía aérea. – Paciente consciente: A tener en cuenta las siguientes maniobras 1. Extracción digital, si el objeto es visible y accesible. Si no lo es, no manipularemos dentro de la vía aérea (riesgo de introducir aún más el objeto empeorando la obstrucción) 2. Estimular la tos (maniobra mas efectiva). Si fracasa: 3. 5 golpes en la espalda. Si fracasa: 4. Maniobra de Heimlich (5 compresiones subxifoideas). Si fracasa volvemos al punto 2. hasta conseguir despejar la vía aérea. – Paciente inconsciente: A considerar las siguientes maniobras: 1. Maniobra frente-mentón: Permite la elevación indirecta de la lengua y la permeabilización de la buco y nasofaringe. La cabeza de la víctima debe quedar en la posición de “husmeo”. Flexionar ligeramente el cuello traccionando del mentón mandibular e hiperextender la cabeza con nuestra otra mano (figura 2a). 2. En accidentados: Inmovilizar/alinear cabeza-cuello y realizar una tracción mandibular para subluxar la mandíbula. 3. Extracción digital (“dedo en gancho”) de cuerpos extraños. 4. Dar 5 golpes en la espalda y ventilar 5 veces. Si esto fracasa recurrir a la maniobra de Heimlich con el individuo en decúbito supino. Si esto fracasa volver al punto 3 hasta conseguir despejar la vía aérea. El grupo de Soporte Vital Básico del ILCOR no incluye la maniobra de Heimlich en sus protocolos por considerarla peligrosa (riesgos de aspiración de contenido gástrico o de daño de órganos abdominales) e innecesaria si se realiza un masaje cardiaco efectivo que sea capaz de generar una presión positiva suficiente para conseguir la desobstrucción de la vía aérea. 17 Figura 2b: Ventilación boca-boca. Figura 2a: Maniobra frente-mentón. Figura 3: Palpación pulso central. 2) Posición de seguridad No existe unanimidad respecto a la posición ideal pero en todo caso el ILCOR recomienda: • La posición será lo más próximo a un decúbito lateral (pronación media). Ver figura 4. • Conseguir la mayor estabilidad posicional de la víctima. • Que la vía aérea no se obstruya por la lengua o productos del paciente (vómitos, moco). • Que el tórax se expanda con facilidad. • Que la vía aérea quede “a la vista”. • Que la víctima pueda retornar rápidamente a un decúbito supino (teniendo en cuenta un posible daño cervical). Figura 4: Posición de seguridad clásica. 18 3) RCP básica: – Soporte ventilatorio: 1. Colocar al paciente en posición de RCP (en decúbito supino sobre un lecho duro con miembros extendidos y pegados al cuerpo) 2. Maniobra frente mentón. 3. Insuflar 400-600 cc de aire (como “hinchar un globo”) en 1.5-2 segundos mediante el boca-boca, boca-mascarilla, boca-nariz o boca-estoma ocluyendo el orifico por el que no se insufla y observando la expansión de la caja torácica (figura 2b). Insuflaciones demasiado excesivas o rápidas provocaran distensión gástrica y riesgo de regurgitación y broncoaspiración. 4. Dejar salir el aire pasivamente (3-4 seg.) 5. Repetir el ciclo a un ritmo de 8 resp/min. – Soporte circulatorio: Masaje cardíaco externo. 1. Posición de RCP sobre una superficie dura. 2. Comprobar durante al menos 10 segundos si existe circulación espontánea: observar movimientos espontáneos del sujeto y palpar un pulso central (carotídeo o femoral). Ver figura 3. 3. El reanimador se apoya con los brazos extendidos sobre el talón de sus manos en el esternón de la víctima, dos dedos por encima del xifoides (figura 5). 4. Cruzar las manos, entrelazar los dedos para no apoyarlos directamente sobre el tórax de la víctima. 5. Realizar compresiones torácicas cargando el peso corporal para deprimir 4-5 cm. el esternón (figura 6). 6. La descompresión es pasiva y ambos tiempos (compresión-descompresión) han de ser similares (50% del ciclo de cada uno). 19 7. Repetir el ciclo a una frecuencia de 100 veces por minuto (unas 2 compresiones por segundo). Esta frecuencia hace referencia a la velocidad del masaje mas que al número de compresiones que daremos en 1 minuto, puesto que en el caso de un solo rescatador, el masaje debe interrumpirse cuando ventilemos. Figura 5: Localización del punto de masaje cardíaco. Figura 6: Masaje cardíaco Es aconsejable que en caso de 2 reanimadores, trabajen éstos uno a cada lado de la víctima para mejor coordinación de las maniobras. Actualmente y puesto que así se consigue mejor perfusión coronaria, se recomienda la frecuencia 15:2 independientemente del número de rescatadores que intervengan hasta que se asegure la vía aérea. Tras la intubación traqueal la secuencia será de 5:1 y no será necesario efectuar ninguna pausa en el masaje mientras se ventila. La aplicación única de masaje sin ventilación en el SVB es controvertida y la AHA sólo la recomienda si el reanimador por cualquier motivo, no pudiese ventilar. 20 4) Desfibriladores externos automáticos: Por razones que veremos después en el capítulo del tratamiento eléctrico del paro cardíaco, instituciones internacionales como el ILCOR, recomiendan actualmente la desfibrilación temprana ya en la RCP básica y la extensión del uso de los desfibriladores automáticos y semiautomáticos a diversos ámbitos. De hecho la AHA en su última guía, incluye estos dispositivos en el seno del SVB, como uno de sus componentes básicos. 21 V. SOPORTE VITAL AVANZADO M. Carbonell, M. Blasco, A. Valero El número de personas aconsejable para constituir un equipo de reanimación es de tres o cuatro. El más experto asumirá la dirección del grupo e intervendrá en las distintas maniobras (intubación, desfibrilación) sólo aisladamente para no perder la visión de conjunto del proceso. La primera maniobra de SVA implica la valoración inmediata a través de la palas del desfibrilador y según la variedad electrocardiográfica detectada, responsable del paro cardíaco, optaremos por la pauta correspondiente. Recientemente el ILCOR (Circulation 1997) ha propuesto un algoritmo universal para el soporte vital avanzado (figura 7). 23 PARADA CARDÍACA Se dispone de monitor/desfibrilador No se dispone de monitor/desfibrilador Golpe Precordial (1) Fijar el monitor/desfibrilador Algoritmo de Soporte Vital Básico Valorar el ritmo y la presencia/ausencia de pulso central Fibrilación Ventricular o Taquicardías Ventricular sin pulso Desfibrilar x3 si es necesario (2): • 200 J • 200-300 J • 360 J Maniobras de RCP durante 1 minuto No Fibrilación Ventricular ni Taquicardía Ventricular sin pulso Durante la RCP si no se ha hecho: • Comprobar posición y contacto de electrodos/palas. • Intentar/verificar. • Intubación endotraqueal. • Acceso venoso (3) • Administrar Adrenalina cada 3 min. • Corregir causas reversibles. • Considerar: Maniobras de RCP hasta los 3 minutos – Bicarbonato – Antiarrítmicos (en FV/TVSP) Causas Potencialmente reversibles: • Hipoxia • Hipovolemia • Hiper/hipokaliemia y alteraciones metabólicas • Hipotemia • Neumotórax a tensión • Taponamiento cardíaco • Tóxicos • TEP/obstrucción mecánica (1) Recomendación de clase I para el ILCOR y de clase IIB para la AHA (paciente sin pulso en el que no es posible la monitorización y desfibrilación inmediatas). (2) Las tres descargas deberían ser administradas consecutivamente en menos de 1 minuto. Tras cada descarga solo comprobaremos el pulso si objetivamos en el monitor una onda compatible con actividad cardíaca efectiva. (3) La adrenalina se puede administrar por el tubo traqueal usando de 2 a 3 veces la dosis i.v., si el acceso venoso no es posible. FV=fibrilación ventricular; TVSP=taquicardia ventricular sin pulso; TEP=tromboembolismo pulmonar. Figura 7: Algoritmo Universal para el Soporte Vital Avanzado. (ILCOR 1997). Modificado. 24 VI. SOPORTE RESPIRATORIO AVANZADO A. Valero, G. Sempere, J.M. Soler El soporte respiratorio avanzado es una parte prioritaria del soporte vital avanzado del adulto. Se realiza habitualmente por personal especializado (servicios hospitalarios de urgencias, cuidados intensivos, u.v.i móvil etc.) aunque muchas de las técnicas pueden realizarse, con un mínimo equipo, en las áreas de urgencias de Centros de Salud. Supone la desobstrucción, apertura, y aislamiento definitivo de la vía aérea, seguidos de una correcta ventilación del paciente. La secuencia queda reflejada en la figura 8 (ERC 1996). A) Desobstrucción de la vía aérea: Para liberar a la vía aérea de materiales extraños (contenido gástrico, sangre, moco, cuerpos extraños etc.) utilizaremos los siguientes dispositivos: 1. Sistemas de aspiración: Aspiradores fijos o portátiles (eléctricos) con una presión máxima de 300 mmHg (tubo ocluido) y 30 l/m. de flujo, junto a sondas estériles de aspiración. Se aplicaran tiempos de succión máximos de 5-10 seg. 2. Pinzas de Magill: Útiles para la extracción de cuerpos extraños y para la manipulación del tubo endotraqueal. B) Apertura de la vía aérea: Para evitar la protusión de la base de la lengua contra la pared posterior de la faringe y mantener la apertura de la boca, utilizaremos las cánulas faríngeas. Dichas cánulas también ayudarán a proteger a otros dispositivos que colocaremos para aislar la vía aérea. La cánula orofa25 PACIENTE EN APNEA O SIN PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA Alinear cabeza-cuello Presión cricoidea Iniciar oxigenación Desobstrucción y apertura de la vía aérea Aislamiento de la vía aérea. Dependiendo del paciente y del equipo disponible: Mascarilla laríngea Intubación traqueal Combitubo Fracaso en asegurar la vía aérea y en ventilar adecuadamente Volver al soporte ventilatorio básico Imposibilidad de ventilar Considerar vía aérea quirúrgica Punción cricotiroidea Cricotirodotomía VENTILACIÓN Figura 8: Manejo avanzado de la vía aérea 26 ríngea solo debe usarse si la depresión del nivel de conciencia permite su tolerancia. Cuando aparezca tos o reflejo nauseoso deberá retirarse. 1. Cánula orofaríngea (Tubo de Mayo): Los tamaños oscilan entre 0-2 para niños y 3-5 para adultos. La mejor forma de seleccionar el tamaño es medir la distancia comisura bucal-lóbulo de la oreja y escoger la cánula que más se aproxime a dicha longitud. La técnica de inserción consiste en: • Introducir la cánula con la concavidad del tubo hacia arriba. • Una vez en el interior de la cavidad oral girarla 90º. • Fijar la cánula con una venda y observar la tolerancia del paciente a la misma. 2. Cánula nasofaríngea: Es menos eficaz que el tubo de Mayo ya que posee menor tamaño de luz y tiene alta incidencia de epistaxis y mayor facilidad para obstruirse por moco, sangre etc. Es útil cuando el enfermo presenta un trismus infranqueable o reflejos de protección conservados. C) Aislamiento de la vía aérea: TÉCNICAS NO QUIRÚRGICAS. 1. Intubación endotraqueal: Es el método de elección para el aislamiento definitivo de la vía aérea. Además facilita la aspiración de secreciones y puede ser un método alternativo de administración de fármacos en la RCP. Material necesario: • Laringoscopio con palas de varios tamaños. • Tubos endotraqueales de distintos números ( 7, 7.5, 8, 8.5 mm) • Jeringa de 10 cc. • Fiador semirrígido. 27 Técnica: 1. Comprobar que el neumotaponamiento distal del tubo no está pinchado. 2. Paciente con cabeza-cuello alineadas con ligera flexión del cuello y con hiperextensión de la cabeza. 3. Sujetamos el laringo con la mano izquierda y el tubo endotraqueal con la derecha 4. Introducimos la pala del laringo por la comisura bucal derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda y arriba. Llegamos hasta la vallécula y situamos allí la punta del laringo (figura 9). 5. Traccionamos del mango del laringo hacia arriba sin hacer palanca en los dientes, hasta que la epiglotis se desplace hacia arriba y nos deje ver la glotis. La presión cricoidea por un ayudante (maniobra de Sellick) puede facilitar la visión de la entrada glótica. 6. Introducimos el tubo por el orificio glótico sin lesionar las cuerdas vocales, hasta que el neumo está en la tráquea. 7. Inflamos el manguito con 5-10 cc de aire y comprobamos la correcta posición del tubo en la vía aérea auscultando ambos hemitórax (presencia de ruidos respiratorios simétricos) y observando la expansión de la caja torácica. 8. Ventilamos con O2 al 100 %. 9. Colocamos la cánula orofaríngea y fijamos ambos sistemas con una venda. Si durante la ventilación sólo auscultamos un hemitórax (normalmente el derecho) debemos sospechar una intubación selectiva del bronquio principal derecho y deberemos retirar ligeramente el tubo para colocarlo en tráquea. Igualmente si al insuflar se produce una distensión progresiva del abdomen hay que sospechar una mala colocación del tubo 28 (posición esofágica). Deberemos inspeccionar su colocación e intubar de nuevo si es preciso. No deberemos invertir mas de 20 seg. en la intubación. Si no podemos intubar, ventilaremos con bolsa-mascarilla. Mango Laringoscopio Pala laringoscopio Vallecula Figura 9: Posición de la pala del laringo para una correcta visualización de la glotis. Una buena estrategia para no perder la noción del tiempo intubando es realizar la técnica conteniendo la respiración. En el momento en el que empecemos a notar la necesidad de respirar hemos excedido el tiempo recomendable para mantener al paciente sin ventilación y debemos ventilarlo con bolsa-mascarilla. Después de ventilarlo adecuadamente durante unos minutos, podremos intentar de nuevo la intubación, usar otra técnica o buscar un compañero más experimentado. 2. Tubo combinado esófago-traqueal (Combitubo): Es un tubo con dos luces (faríngea y traqueal) y un gran balón que al hincharse dentro de la boca e hipofaringe sella el sistema (Figura 10). Es muy sencillo de colocar ya que se introduce “a ciegas” (no vemos la 29 entrada de la vía aérea) y puede ser útil en determinadas situaciones (politraumatizado al que no se puede movilizar). Sin embargo puede ser origen de graves complicaciones por lo que es poco utilizado en la actualidad y no se recomienda su empleo sistemático. 1,2 conexiones, 3 señal de longitud, 4 tubo esofágico, 5 tubo traqueal, 6 balón faríngeo, 7 perforaciones, 8 balón esofágico. Figura 10: Tubo combinado esofagotraqueal. 3. Mascarilla laríngea: Este dispositivo fue inventado en los años ochenta por Archie Brain. Consiste en un tubo que termina en un manguito hinchable con forma de minimascarilla. Esta se adapta a la entrada de la laringe acoplándose a los pliegues faringolaringeos, donde permanece por efecto “vacío”, una vez se ha inflado el manguito. Ha demostrado menos complicaciones en la vía aérea, mayor facilidad de colocación y en menor tiempo, para no anestesistas que el tubo traqueal al mismo tiempo que consigue la misma saturación de oxígeno. (Canadian Journal of Anaesthesia, 1995, 42(11), 1017-1023.) 30 Actualmente, por su facilidad de uso (se introduce “a ciegas”) y sus escasas complicaciones (espasmo laríngeo) es de elección si falla el tubo endotraqueal, siendo un método adecuado para personal técnico y paramédico. Ocasionalmente también es posible intubar a través de la mascarilla (una mascarilla laríngea del 5 permite el paso de un tubo endotraqueal del 7). Dado que es una técnica que no garantiza un aislamiento absoluto de la vía aérea, está contraindicada en pacientes con gran llenado gástrico o con alto riesgo de aspiración. Material necesario: • Mascarillas laríngeas de distintos tamaños (nº: 2.5, 3, 4 y 5 ). • Jeringa de 30 ml. Técnica (Figura 11): 1. Comprobar que la mascarilla está deshinchada y en buen estado. 2. Paciente en posición de intubación (“husmeo”). 3. Introducir el manguito por la boca pegado contra paladar y con la abertura hacia la lengua. 4. Empujar el tubo hacia abajo manteniendo la presión contra la pared posterior de la faringe y guiándolo con el dedo índice. Cuando notemos resistencia el manguito habrá llegado al esfínter esofágico superior. Completaremos la inserción empujando suavemente el tubo. Retirar el dedo índice de la hipofaringe. 5. Inflar el manguito con 30 cc de aire y comprobar su correcta colocación en la entrada laríngea. Fijar el tubo. 31 Figura 11: Pasos para la colocación de la mascarilla laríngea. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS: La cricotiroidotomía (coniotomía) y la punción cricotiroidea deben quedar reservadas para situaciones excepcionales (obstrucción insalvable de la vía aérea o imposibilidad para intubar), y llevarlas a cabo sólo por personal experto y siempre con el paciente inconsciente. 1. Punción cricotiroidea: Es una medida transitoria, ya que la vía aérea que permite colocar es de pequeño calibre, pero es más rápida y sencilla que la coniotomía. Se puede realizar con un angiocatéter venoso de 12-14 G conectado a un sistema de alto flujo (Jet) o bien con sets comercializados de punción cricotiroidea que permiten vías de 4 mm que pueden adaptarse a sistemas convencionales de ventilación (figura 12). 32 Figura 12: Punción cricotiroidea y conexión a un sistema “jet” de ventilación. Una posibilidad provisional de emergencia para realizar la conexión del catéter al ambú es, una vez realizada la punción y con el catéter introducido, conectar a dicho catéter la camisa de una jeringa de 10 cc. En la camisa de la jeringa introducimos un tubo traqueal del 6 ó 7 e hinchamos el balón hasta que quede firmemente unido a la jeringa. Entonces ventilamos con un ambú a través del tubo traqueal. 2. Cricotiroidotomía (coniotomía): Consiste en una incisión sobre la membrana cricotiroidea y posterior colocación de un tubo de traqueostomía. (Figura 13). Aunque se trata de una técnica quirúrgica más propia de cirujanos u otorrinos, el Médico de Familia que realice guardias en las áreas de urgencias de centros de salud alejados de hospitales de referencia, debería conocer la técnica para poder aplicarla si falla la punción cricotiroidea y la alternativa es el fallecimiento del sujeto ante la imposibilidad de ventilarlo. 33 Figura 13: Cricotiroidotomia. D) Ventilación artificial: Una vez intubado al paciente, lo ventilaremos con un balón de reanimación o bien con un respirador mecánico vigilando que la situación del tubo traqueal sea la correcta en todo momento. Si no hemos podido intubarlo deberemos asegurar una correcta ventilación con un sistema ambúmascarilla, mientras esperamos a un nuevo intento de intubación. Un adecuado nivel de CO2 al final de la respiración medido por cualquiera de los métodos actuales (indicadores de CO2, capnógrafos, etc.) indica una buena ventilación. 1. Oxígeno: Se administrará oxígeno al 100%, lo más precozmente posible, en cualquier forma de ventilación que establezcamos. Las fuentes pueden ser fijas (tomas centralizadas de pared) o portátiles (bombonas de O2). 2. Mascarillas faciales: Permiten sellar la boca y la nariz de la víctima. Deben ser transparentes, tener una cámara que ajuste sin fugas y una conexión al balón de reanimación. 34 Técnica: Utilizando una mano (con la otra manejaremos el balón de reanimación) sellaremos la mascarilla a la cara del paciente, englobando la boca y nariz de éste. Con el índice y el pulgar mantenemos acoplada la mascarilla mientras que con el resto de los dedos traccionamos la mandíbula hacia arriba para liberar la vía aérea. Colocaremos previamente una cánula faríngea. 3. Balón de reanimación (Ambú®): Son cámaras autohinchables provistas de una válvula unidireccional y una conexión para mascarilla o tubo traqueal. Se deben conectar a una fuente de oxígeno por su parte posterior, preferiblemente a través de un reservorio con el fin de conseguir una Fio2 del 90%. Si usamos un sistema ambúmascarilla son preferibles 2 reanimadores (uno sella la mascarilla a la cara del paciente mientras el otro presiona el balón). 4. Respiradores mecánicos: Existen diversos tipos (ciclados por tiempo, presión, volumen etc..). Para la RCP deben emplearse respiradores ciclados por volumen o por tiempo, ajustando los principales parámetros como sigue: Fio2: 100%, volumen corriente: 6-7 ml/Kg., en 1,5–2 segundos (recomendación clase IIa) frecuencia respiratoria: 12-15 rpm, razón inspiración/expiración (I:E): 1:2 o bien 1:1´5. 35 VII. SOPORTE CIRCULATORIO AVANZADO M. Carbonell, G. Sempere, J.M. Soler 1. Compresión torácica manual (Masaje cardiaco): Sigue siendo el sistema de soporte circulatorio de elección. Las recomendaciones internacionales en RCP aconsejan un ritmo de compresiones de 80100 por minuto, y ponen especial énfasis en al necesidad de mantener un tiempo de compresión del 50 % del ciclo compresión-descompresión. 2. Ayudas mecánicas: • Compresión-descompresión activas: El masaje se realiza mediante un dispositivo tipo ventosa (Cardiopump®) que se coloca sobre el esternón. Un reciente ensayo clínico no ciego (Plaisance P et al. NEJM 1999. 341:569-575) sobre 750 paradas cardiorrespiratorias extrahospitalarias con criterios de RCP demostró la superioridad de la RCP con compresión-descompresión activa sobre la RCP estándar en cuanto a mejoría significativa de las cifras de supervivencia precoz y al año (OR 2.5 IC95% 1.03-6.16) sobre todo si el ritmo de parada fue una asistolia (OR 4.5 IC95% 1-21.5). La técnica disminuyó además el tiempo medio RCP avanzada en 23 minutos (p<0.01) para conseguir circulación espontánea (aunque a costa de mayor esfuerzo físico del reanimador) y tuvo escasas complicaciones (la única significativa fue la equimosis en la zona esternal de contacto). • Cardiocompresores automáticos: Constan de un pistón unido a una tabla dorsal rígida. Son activados por oxígeno a presión y administran a la víctima un flujo de oxígeno al 100% cada 5 37 compresiones, realizando por tanto ventilación y masaje de forma automática y coordinada. Estos aparatos no deben sustituir a la compresión manual, utilizándose sólo en resucitaciones prolongadas con escaso número de reanimadores. Contraindicado en niños. 38 VIII. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO M. Blasco, G. Sempere, R. Bosch VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: 1. Vía venosa: Es la de elección. Siempre serán supradiafragmáticas. • Periféricas: La vía de elección es la antecubital o en su defecto la yugular externa. La administración de un fármaco por esta vía deberá ir seguido de una inyección rápida de 20 ml de suero fisiológico y de la elevación de la extremidad, con el fin de que dicho fármaco alcance la circulación central lo antes posible. • Centrales: Tienen la ventaja de la rapidez con la que el fármaco alcanza la circulación central, sin embargo su dificultad técnica puede retrasar las maniobras de RCP, por lo que sólo deben ser canalizadas por personal muy entrenado y cuando no retrasen la desfibrilación, las maniobras de RCP o la seguridad de la vía aérea. Las más recomendables son la yugular interna y la subclavia. Pueden ser la alternativa a la vía periférica cuando el paro cardíaco persiste tras la administración inicial de fármacos por dicha vía. No están exentas de complicaciones. 2. Vía endotraqueal: La administración de fármacos por esta vía requiere dosis 2-3 veces superiores a las de la vía intravenosa que se diluirán en al menos 10 ml de suero salino. Tras administrar el fármaco realizaremos 5 insuflaciones rápidas con el balón de reanimación por el tubo traqueal con el fin de dispersar el fármaco hasta la vía aérea distal, donde se absorberá. Presenta problemas como la absorción errática del fármaco y la interferencia en la difusión del O2 por lo que no debe utilizarse más de lo estrictamente necesario. Son administrables por esta vía: adrenalina, lidocaína, atropina y naloxona. 39 3. Vía intraósea: Aunque es muy efectiva en niños, es la tercera opción en adultos. El lugar de elección es el tercio distal de la tibia. FÁRMACOS: 1. Fluidos. • La solución de elección es el suero fisiológico, que deberemos administrar con cautela (riesgo de aumento de la presión en aurícula izquierda empeorando la función cardiaca). 2. Adrenalina. • Indicaciones: Sigue siendo la droga de elección en cualquier ritmo de parada cardiaca. Es un agente agonista de los receptores α y β por lo que incrementa las resistencias vasculares sistémicas, la presión arterial diastólica y el flujo coronario y cerebral. • Posología: 1 mg cada 3 minutos según el Algoritmo Universal (figura 7) o bien en cada uno de los bucles de dicho algoritmo. Dosis mas elevadas (5 mg ) se reservan para el paro refractario, si bien no hay evidencias clínicas de que dicha dosis mejoren la supervivencia respecto a las dosis estándar e incluso podrían ser dañinas en el periodo postreanimación. Estas megadosis deberán ser usadas con mucha cautela en pacientes cuyo paro cardíaco está asociado a abuso de solventes, cocaína y otras drogas simpaticomiméticas. 3. Atropina. • Indicaciones: Se utiliza como anticolinérgico para bloquear el efecto vagal sobre el corazón, si bien no ha demostrado un aumento de la supervivencia. Especialmente indicada en las bradiarrítmias mal toleradas (figura 8). En el seno de la parada cardiaca se recomienda en la asistolia y en la disociación electromecánica. • Posología: La dosis vagolítica es de 3 mg en dosis única. 40 4. Lidocaína. • Indicaciones: Antiarrítmico de clase I que actualmente se reserva para la FV en la que fallan 4 series de desfibrilaciones (indicación IIA), como profilaxis en pacientes que han salido de una FV y tienen alto riesgo de recurrencia (aunque no existen trabajos concluyentes) y como tratamiento de la taquicardia ventricular estable. • Posología: Carga de 1-1´5 mg/Kg (100 mg) que pueden repetirse cada 5 minutos, intercalándola con las desfibrilaciones, hasta un máximo de 300 mg. Posteriormente puede mantenerse una perfusión de 2-4 mg/min. 5. Amiodarona. • En un reciente ensayo clínico aleatorizado sobre 504 pacientes en situación de PCR extrahospitalaria (Kudenchuk P.J. NEJM 1999. 341:871-878), se observó que la administración de 300 mg iv en bolo de amiodarona tras 3 desfibrilaciones infructuosas, aumentaba la supervivencia de estos pacientes cuando llegaban al hospital (44% vs. 34%, p=0.03 con una OR de 1.6 IC 95% 1.1-2.4) sobre todo si el ritmo de parada fue una fibrilación ventricular y el paciente era mujer. Probablemente sea la droga de primera elección para la fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso, tras la desfibrilación eléctrica, puesto que la evidencia científica disponible es mayor si la comparamos con la lidocaina. • Indicaciones: Fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso que no responde a la desfibrilación eléctrica, taquicardia ventricular estable y taquicardia supraventricular. Posología (existen múltiples pautas): 300 mg iv en 10 minutos, 300 mg en 30 minutos y perfusión de 600 mg en 24 horas. 41 6. Bicarbonato sódico. • Indicaciones: Hiperpotasemia previa, acidosis metabólica previa e intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Su papel en la PCR prolongada (tras 10-20 min. o tras 3 bucles) es controvertido ya que no está exento de complicaciones (acidosis intracelular paradójica, hiperosmolaridad, hipernatremia y alcalosis metabólica). El mejor tratamiento de la acidosis en situación de PCR es establecer una adecuada circulación y ventilación, administrando bicarbonato tras 10 minutos de RCP si el pH permanece por debajo de 7.1. • Posología: Dosis inicial de 50 mEq. Después ajustar según gasometría cada 3 bucles del algoritmo. 7. Calcio. • Indicaciones: Paro prolongado por DEM que no responde al resto de medidas terapéuticas y en paros asociados a hiperpotasemia, hipocalcemia e intoxicación por calcioantagonistas. • Posología: 2-4 mg/Kg en solución al 10% y repetir a los 10 min. 42 IX. ARRITMIAS G. Sempere, R. Bosch, M. Carbonell Las arritmias peri-paro no son responsables directas del paro cardíaco, pero pueden ser sus precursoras y también tener lugar cuando restablecemos la circulación espontánea tras la RCP. 1. Monitorización ECG: Se lleva a cabo inicialmente a través de las palas del desfibrilador para evitar pérdida de tiempo, pero si la situación se prolonga se monitoriza la actividad cardiaca a través de electrodos adhesivos que se colocan en la raíz de los hombros o subclaviculares y en el ápex. Una desconexión puede simular tanto una asistolia como una fibrilación ventricular. 2. Sistemática de análisis: Se tendrá en cuenta las características de los complejos QRS, de las ondas P y la relación entre ambos (Figura 14). COMPLEJOS LENTO RÁPIDO QRS ANCHO ESTRECHO ¿presentes? REGULAR IRREGULAR RELACIÓN ENTRE P Y QRS ONDAS P LENTA RÁPIDA ¿presentes? REGULAR IRREGULAR PRESENCIA DE LATIDOS PREMATUROS Y VALORAR PAUSAS. Figura 14: Sistemática de análisis de las arritmias cardíacas. 43 3. Arritmias asociadas a la PCR: Diferenciaremos las bradicardias y bloqueos, las taquicardias de complejo ancho (equivalentes a las taquicardias ventriculares sostenidas) y las taquicardias de complejo estrecho (equivalentes a las taquicardias supraventriculares). Su manejo se esquematiza en las figuras 15, 16, 17. Se debe considerar que tanto los fármacos antiarrítmicos como el tratamiento eléctrico pueden ser proarritmógenos. Se recomienda la administración de oxígeno en todos los casos. BRADICARDIA Si no se ha hecho administrar oxígeno y establecer acceso venoso No • • • • No Si ¿Riesgo de asistolia? Historia de previa de asistolia Bloqueo AV Mobitz II Cualquier pausa ? 3 segundos Bloqueo AV completo con QRS ancho ¿Signos adversos? Estabilizar al paciente: Atropina 0.5 mg i.v. (máx. 3 mg) Si • Signos de bajo gasto cardíaco • PA sistólica ≤ 90 mmHg • Fallo cardíaco • Frecuencia < 40 ppm • Arritmia ventricular que requiere tratamiento. Marcapasos i.v. Si es necesario considerar temporalmente: • MP externo • Isoproterenol i.v. Atropina 0.5 mg i.v. (máx. 3 mg) NO SI Observación ¿Buena respuesta? Figura 15: Manejo de la bradicardia. 44 TAQUICARDIA DE COMPLEJO ANCHO (QRS > 0.12 mm) Si no se ha hecho administrar oxígeno y establecer acceso venoso ¿Pulso? No ¿Signos adversos? • • • • Si hipopotasemia: • CIK 30 mEq/h i.v. • Sulfato de Mg 2 gr. i.v. en 10-20 min. No PA sistólica ≤ 90 mmHg Dolor torácico Fallo cardíaco Frecuencia ? 150 ppm ANTIARRITMICOS: Amiodarona: 300 mg. i.v. en 10 minutos, 300 mg en 30 minutos y perfusión de 600 mg en 24 horas. Lidocaina: 50 mg. i.v. en 2 min. (repetir cada 5 min. hasta 200 mg). Comenzar con perfusión a 2 mg/min. Protocolo de FV Si Sedación CV eléctrica sincronizada 100 J : 200 J : 360 J Lidocaína Repetir CV si es necesario Para casos refractarios considerar otros fármacos: procainamida, flecainida, bretilio o bien estimulación eléctrica con MP. Figura 16: Manejo de la taquicardia de complejo ancho. 45 TAQUICARDIA DE COMPLEJO ESTRECHO (QRS < 0.12 mm) (Taquicardia supraventricular) No ¿Signos adversos? • • • • • Si PA sistólica ≤ 90 mmHg Dolor torácico Fallo cardíaco Disminución de conciencia Frecuencia ? 200 ppm Maniobras vagales Cardioversión sincronizada: 100 J 200 J 300 J 360 J Adenosina i.v.: 6 mg - 6 mg - 12 mg Otros: – Verapamil i.v. (bolos de 5 mg, máximo 15 mg). – Amiodarona: 200 mg en 30 min. seguidos de 200 mg en 1 hora y 600 mg en 24 horas. – Sobreestimulación eléctrica con marcapasos (no en FA) Figura 17: Manejo de la taquicardia de complejo estrecho. 46 X. TRATAMIENTO ELÉCTRICO DEL PARO CARDÍACO M. Blasco, R. Bosch, M. Carbonell El patrón electrocardiográfico inicial es un importante factor pronóstico. La fibrilación ventricular tiene mejor pronóstico que cualquier otro ritmo cardíaco si la desfibrilación se realiza precozmente. La supervivencia disminuye un 7-10% por cada minuto de retraso en la desfibrilación. Al cabo de pocos minutos, la amplitud y la frecuencia de la onda disminuyen y al cabo de aproximadamente 15 min. se convierte en asistolia probablemente por la depleción de reservas de fosfatos de alta energía en el miocardio. Por ello el 80% de los pacientes que salen de una fibrilación ventricular, lo hacen tras las 3 primeras descargas. La supervivencia de los paros que se recuperan fuera del hospital puede llegar al 40% en el caso de fibrilación ventricular relacionada con la cardiopatía isquémica. Diversos metaanálisis sobre el efecto de la desfibrilación extrahospitalaria en el seno del SVB, objetivan un aumento global de la supervivencia entre el 8 y el 9%. (Annals of Emergency Medicine 1995, 25(5), 642648, Annals of Emergency Medicine 1995, 26(5), 635-639.) Por otra parte recientes estudios (N Engl J Med 2000; 343:1206-9, N Engl J Med 2000; 343:1210-6) han demostrado que la desfibrilación rápida por personal no médico por medio de desfibriladores externos automáticos en distintos escenarios (casinos de juegos, aviones y aeropuertos) es una medida eficaz y aumenta la tasa de supervivencia hasta el alta hospitalaria. El ILCOR recomienda que todo profesional en situación de asistir una parada cardiaca (personal de urgencias hospitalario, extrahospitalario y de transporte) debe ser equipado con un desfibrilador y entrenado para utilizarlo. 47 La evidencia científica disponible aconseja poner en marcha programas de acceso público a la desfibrilación en los casos en los que la frecuencia de paradas cardíacas sea tal que exista la probabilidad de utilizar un desfibrilador externo automático cada 5 años (para 1 parada cardiaca por 1.000 personas / año) y también en los casos en los que el tiempo de acceso a la desfibrilación de una parada cardiaca pueda exceder los 5 minutos. La desfibrilación precoz (dentro de los primeros 5 minutos) es un objetivo de alta prioridad en cualquier sistema de urgencias/emergencias. Desfibrilador manual (figura 18): Es un monitor-desfibrilador que consta de: monitor ECG (palas o derivaciones), fuente de energía (ajustable hasta 360 J) con interruptores de carga y descarga, palas y sincronizador (hace coincidir la descarga con la onda R del QRS). Algunos aparatos también incorporan la función de marcapasos externo. MONITOR DESFIBRILADOR HEARTSTART 4000 Manual / semiautomático Tecnología SMART bifásica Carga máxima en menos de 3 sg Monitorización 3-5 derivaciones Cardioversión sincronizada Opcional: Marcapasos, pulsioximetría Figura 18: Monitor-desfibrilador. 48 Desfibrilación: Consiste en el paso de corriente continua de varios miles de voltios durante 4-12 milisegundos a través del corazón para provocar una desporalización simultánea de todas las células miocárdicas, permitiendo posteriormente que los marcapasos cardíacos fisiológicos retomen la despolarización y repolarización normal. Existen dos tipos de desfibriladores según el tipo de onda de desfibrilación que utilicen, el clásico o de onda monofásica que utiliza la secuencia habitual (300-300-360 J) y los modernos desfibriladores de onda bifásica cuya ventaja radica en que, siendo igual de efectivos, desfibrilan con una energía fija y menor de 200 J. Técnica: 1. Aplicar las palas con pasta conductora (o gasas empapadas en suero fisiológico), sobre el tórax del paciente en zona subclavicular derecha y ápex (figura 19). La polaridad de las palas no parece ser importante. No colocar las palas sobre generadores de marcapasos. 2. Seleccione la carga. 3. Compruebe que las palas o la pasta conductora no contactan. Avise de descarga y compruebe que nadie está en contacto con el paciente. 4. Presione las palas contra el paciente (con unos 12 Kg. de fuerza) y pulse simultáneamente los dos interruptores (uno en cada pala) de descarga. Si la descarga es efectiva observará en el paciente un espasmo musculoesquelético generalizado y en el monitor una línea isoeléctrica, que dura segundos, debida al aturdimiento miocárdico. 5. Observe el ritmo del monitor y compruebe el pulso tras cada desfibrilación sólo si los cambios en la morfología de la onda son compatibles con actividad cardiaca efectiva. 6. Continúe con el protocolo específico. Cardioversión: Consiste en la administración de un choque eléctrico sincronizado, teniendo lugar la descarga de 20 a 30 mseg después del pico de la onda R. 49 Figura 19: Puntos de colocación de las palas del desfibrilador. Técnica: Es similar a la desfibrilación excepto en que en el paso 2º seleccionamos la energía y después colocamos en el interruptor en modo sincrónico. Tras cada descarga debemos comprobar la posición en “sincrónico” del desfibrilador, ya que muchos saltan a la posición de asincrónico tras el disparo de forma automática. Desfibrilador automático externo (figura 20): El primer desfibrilador externo automático de onda bifásica aprobado por la FDA data de 1996. Con estos dispositivos se monitoriza al enfermo con palas-electrodos adhesivas y se desfibrila también a través de ellas. El sistema interpreta el ritmo cardiaco y si está presente una fibrilación ventricular, avisa al operador para que este pulse el botón de descarga de energía. Estos dispositivos son altamente sensibles y específicos y desfibrilan con onda bifásica de voltaje fijo e inferior a 200 J. Su ventaja radica en su pequeño tamaño (como un PC portátil), la facilidad de uso, y en que no requieren necesariamente conocimientos de electrocardiografía por parte del reanimador. Las baterías duran unos 5 años y el coste del aparato es de 2500-3000 dólares. Con la inclusión de estos dispositivos, los 3 primeros eslabones de la cadena de supervivencia de la AHA van a ser la temprana detección de 50 una PCR, instauración temprana de maniobras de soporte vital y la desfibrilación precoz. Actualmente estamos asistiendo a una progresiva implantación de la desfibrilación en el campo del SVB de forma que en EEUU están instalados en aviones, aeropuertos, grandes almacenes, estadios, casinos etc. Figura 20: desfibrilador externo automático Marcapasos: El marcapasos tiene un valor incuestionable en bradicardias extremas pero su valor en la asistolia es cuestionable excepto en bloqueos trifasciculares en los que se han detectado ondas P. Constan de un generador externo donde se regula intensidad, frecuencia y modo de estimulación y de 2 grandes electrodos que se colocan sobre el tórax del paciente, Suelen ir incorporados en el mismo monitor-desfibrilador. Generan estímulos eléctricos que estimulan la contracción cardiaca. Según éstos estímulos se apliquen desde fuera (vía percutánea) o a través de un catéter intravenoso se distinguen: Marcapasos externo: Técnica: 1. Sedar al paciente 2. Colocar los electrodos adhesivos en las siguientes posiciones: 51 – Anterior-posterior: Electrodo negativo (negro) en precordio y electrodo positivo (rojo) en región infraescapular izquierda. – Anterior-anterior: Electrodo negativo en ápex y el positivo subclavicular derecho. 3. Seleccionar la frecuencia cardiaca y el modo de estimulación (fijo o a demanda). 4. Activar marcapasos con el menor nivel de intensidad (30 mAmp). Coincidiendo con cada estimulación el paciente contrae los músculos torácicos. 5. Aumentar progresivamente la intensidad hasta que cada estímulo del marcapasos se siga de un complejo QRS. Comprobar el pulso del paciente. 6. Mejorar la tolerancia del paciente disminuyendo la intensidad de la estimulación, sin perder la captura, y administrar analgésicos y sedantes. Marcapasos transvenoso: La estimulación cardiaca se realiza directamente (no a través del tórax) sobre el corazón mediante la colocación, bajo control radiológico, de un electrocatéter en el endocardio de la punta del ventrículo derecho. Se realiza en una unidad coronaria. En el seno de la RCP cuando se vaya a retrasar la aplicación de un marcapasos externo, podemos realizar percusiones cardíacas externas para generar complejos QRS con gasto cardíaco efectivo (si la contractibilidad miocárdica no está comprometida). Esta percusión cardiaca externa se realiza con tasas de 100 compresiones por minuto y con menos fuerza que el masaje cardíaco externo, aplicándose sobre el corazón, no sobre el esternón. Se debe pasar inmediatamente a RCP convencional si no se consiguen complejos QRS con un gasto cardíaco eficaz. 52 XI. CUIDADOS POST-RESUCITACIÓN R. Boch, M. Carbonell, M. Blasco El órgano más vulnerable al daño hipóxico que se produce durante la parada cardiaca es el sistema nervioso central. Por ello y para no aumentar dicho daño, deberemos evitar o corregir las situaciones de hipotensión, hipercapnia, hipertermia, disbalance electrolítico y la hipo/hiperglucemia. 53 XII. SITUACIONES ESPECIALES DE REANIMACIÓN R. Boch, M. Carbonell, M. Blasco Pediatría Los principios, equipamiento y drogas utilizadas en el SVB y SVA pediátricos son similares a los utilizados en los adultos. Sin embargo hay que tener en cuenta que en los niños el fallo respiratorio es más común como causa de parada cardiaca que la arritmia súbita por lo que la atención inicial de éstos pacientes se debe centrar en el reconocimiento y tratamiento precoz del fallo respiratorio más que en la desfibrilación precoz (como ocurre en los adultos). Anormalidades electrolíticas La parada cardiaca producida por alteraciones hidroelectrolíticas es poco común a excepción de la hiperkaliemia. En este caso los antecedentes del paciente (Ej. Insuficiencia renal crónica), la disponibilidad de un trazado ECG antes de la parada y la determinación del potasio sérico son fundamentales para el diagnóstico de la causa. El tratamiento de la hiperkaliemia (gluconato cálcico, bicarbonato, betaagonistas, insulina mas glucosa, diálisis) y de otros trastornos electrolíticos es similar al del individuo que no está en parada. Intoxicaciones La parada cardiaca por tóxicos no es frecuente si bien hay que sospecharla en pacientes entre 18 y 35 años. De forma prioritaria deberemos: 1. Asegurar precozmente el restablecimiento de la circulación/perfusión 2. Asegurar precozmente el restablecimiento de la ventilación / oxigenación 55 3. Descontaminación cutánea o digestiva para impedir la absorción del tóxico. Esta última consistirá en el lavado gástrico y administración de carbón activado previa intubación si el paciente está inconsciente (tan solo se recomienda en pacientes con ingesta de dosis letales de tóxicos en la primera hora post ingesta). 4. Si por las circunstancias de la intoxicación o por los signos clínicos sospechamos el tóxico responsable administraremos el antídoto específico (tabla 1). 5. Tratamiento de las complicaciones y o del síndrome tóxico (tabla 2). 6. Prolongar el tiempo de reanimación. Electrocución Aunque las víctimas de un shock eléctrico experimentan un espectro amplio de lesiones, es la parada cardiorrespiratoria, la principal causa inmediata de muerte en éstos sujetos. La exposición a la electricidad (sobre todo si la vía de entrada es transtorácica) puede precipitar una fibrilación ventricular por fenómeno análogo de “R sobre T” en el ciclo cardíaco. La parada respiratoria ocurre secundariamente por depresión del centro respiratoria del SNC (si hay electrocución cerebral), contracción tetánica de la musculatura respiratoria o parálisis de esta tras el shock eléctrico. Modificaciones del SVB durante la parada: • Cortar la fuente eléctrica y retirar de ésta a la víctima • Comprobar la situación cardiorrespiratoria del paciente • Asegurar vía aérea • Comenzar con la RCP básica tan pronto como sea posible • Protección espinal si se sospecha lesión espinal • Valorar posibles fracturas óseas. • Eliminar ropas que puedan producir quemaduras. • Mantener las mismas precauciones en su movilización que en el paciente politraumatizado. 56 Tabla 1: ALGUNOS AGENTES COMUNES RESPONSABLES DE PARADA CARDIACA TÓXICO ANTÍDOTO Digital Anticuerpos antidigital (si arritmias), lidocaína, fenitoina, Mg, Marcapasos. Antidepresivos tricíclicos Agonistas α-β, Bicarbonato, Lidocaína, (contraindicado procainamida) Antihistamínicos Bicarbonato, fisostigmina (si arritmias) Anticolinérgicos (difenilhidramina) Fisostigmina Teofilinas β-bloqueantes, diálisis Isoniacida Vitamina B6. Opiáceos Naloxona 0.4-0.8 mg IV ó 0.8 mg IM ó SC. Benzodiacepinas Flumazenilo Organofosforados Atropina 2-4 mg, oximas. Calcioantagonistas Agonistas α-β, marcapasos, cloruro cálcico, glucagón más insulina, insulina mas glucosa Monóxido de carbono O2 al 100% β-bloqueantes Glucagón, Insulina más glucosa, agonistas α-β adrenalina, marcapasos, isoproterenol a altas dosis. Estimulantes simpaticomiméticos α-bloqueantes, benzodiacepinas, bicarbonato (cocaína, anfetaminas) sódico, Lidocaína (si arritmias) 57 Tabla 2: EMERGENCIAS INDUCIDAS POR DROGAS TRATAMIENTO INDICADO NO INDICADO Bradicardia Marcapasos, α-β agonistas Isoproterenol Taquicardia Benzodiacepinas, β1bloqueantes, Cardioversión, Adenosina, α-β bloqueantes Verapamil, Diltiazem, Antidepresivos tricíclicos Fisostigmina Arritmia ventricular Bicarbonato sódico, Lidocaína Antidepresivos tricíclicos, Procainamida, Fenitoina se cuestiona. Emergencia Benzodiacepinas, β-bloqueantes no selectivos hipertensiva α-β Bloqueantes ( labetalol), (propranolol) nitroprusiato Shock α-β agonistas (dopamina), Isoproterenol. Antagonistas del calcio: calcio + insulina + glucosa. -β bloqueantes: glucagón + insulina. Síndrome colinérgico Atropina, oximas Succinilcolina Síndrome anticolinérgico Fisostigmina Anticolinérgicos Síndrome coronario Benzodiacepinas, nitroglicerina, Propanolol agudo (cocaína) Fentolamina 2ª línea 58 Modificaciones del SVA durante la parada: • Tratamiento convencional de la fibrilación ventricular y la asistolia • Oxígeno suplementario • Aislamiento precoz de la vía aérea sobre todo en pacientes con quemaduras eléctricas de cabeza y cuello para prevenir la obstrucción de dicha vía por edematización de tejidos blandos. • Fluidos intravenosos si existe hipovolemia para mantener una diuresis adecuada y prevenir el fracaso renal por mioglobinuria • Tratamiento de las quemaduras eléctricas. Fulguración (Descarga por rayo) La mortalidad es alta (del 30%) y se produce por parada cardiaca precoz secundaria a fibrilación ventricular primaria o asistolia. Aquellos pacientes que no presenten parada cardiaca precoz tiene buen pronóstico por lo que en caso de múltiples víctimas, atenderemos primero a aquellas que se encuentren en parada cardiaca o respiratoria. Las medidas de resucitación pueden ser efectivas incluso si el tiempo de parada previo a las medidas de RCP, fue prolongado. Submersión. En espera de las nuevas recomendaciones de la ILCOR se recomienda la siguiente clasificación: • Rescate acuático: Persona consciente pero que experimenta cierto distrés durante su permanencia en el agua, precisando rescate y presentando mínima sintomatología (tos...). • Submersión: Paciente que sufre tal distrés que precisa rescate y evaluación en urgencias para observación y tratamiento. • Ahogamiento: victimas que mueren durante las primeras 24 horas posteriores al episodio de sumersión. Se recomienda evitar la utilización del término casi-ahogamiento. 59 Modificaciones del SVB durante la parada: • No intentar el drenaje del agua de los pulmones (las maniobras de Heimlich pueden producir vómitos y aspiración). • Retirar cuerpos extraños de la vía aérea (algas, arena, lodo). • El vómito y la regurgitación son muy comunes. • Considerar posibles lesiones vertebrales. Modificaciones del SVA durante la parada: La intubación traqueal precoz está indicada por: • Mejora la ventilación positiva intermitente y la reducción de la pCO2. • Permite la extracción de material extraño del árbol traqueobronquial. • Permite la aplicación de presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) o de presión positiva al final de la expiración (PEEP). Asimismo habrá que sospechar hipotermia si el sujeto se hallaba sumergido en aguas frías. Hipotermia La hipotermia aumenta el tiempo de tolerancia de parada cardiaca y reduce el flujo sanguíneo durante la resucitación. Modificaciones del SVB durante la parada: • Evitar posteriores pérdidas de calor (ambiente o aire frío, etc.). • Durante el transporte al hospital evitar movimientos bruscos del paciente o exceso de actividad que puedan desencadenar una fibrilación ventricular. • Comprobar durante 30 o 45 segundos la ausencia de ventilación y pulsos. • No intentar el recalentamiento externo. • Prolongar la resucitación hasta los 70 min. a 2 horas (hasta el recalentamiento en el hospital). 60 Modificaciones del SVA durante la parada: • El corazón hipotérmico puede tener una respuesta reducida a la estimulación de un marcapasos, desfibrilación, y drogas cardiotónicas (éstas se pueden acumular hasta rangos tóxicos si se administran repetidamente). Por ello en la RCP de una hipotermia, hay que espaciar el intervalo de administración de fármacos y dar un máximo de 3 descargas para la FV/TV hasta que la temperatura corporal alcance los 30º C. • En cuanto a las técnicas de recalentamiento se recomiendan: • de 34-36 ºC: recalentamiento externo. • de 30-34ºC: recalentamiento externo (tronco solo). • <30ºC: recalentamiento interno con fluidos IV a 43ºC, O2 humidificado caliente (42-46ºC), lavado peritoneal, lavado esofágico, circulación extracorpórea, etc. • La monitorización cardiaca puede precisar electrodos insertados con agujas a través de la piel. • La intubación endotraqueal puede desencadenar FV. • Los pacientes pueden presentar hiperkaliemia severa. Hipertermia Se produce el efecto contrario al de la hipotermia (disminución del tiempo de tolerancia a la parada cardiaca) Modificaciones del SVB durante la parada: • Enfriamiento externo. Modificaciones del SVA durante la parada: • Enfriamiento externo o interno. • Administrar fluidos fríos i.v vigilando el equilibrio electrolítico. Asma En el asma severo deberemos ensayar primero la administración fármacos broncodilatadores y antiinflamatorios: 61 • Corticoides: Metilprednisolona: 125-250 mg; Hidrocortisona: 200400 mg • Ipatropio: 0.5 mg más Salbutamol 2.5-5 mg cada 15-20 minutos hasta 3 dosis en una hora (7.5-15 mg/h) en nebulizador. • Aminofilina: 5 mg/ Kg. en 30-45 minutos y posteriormente 0.5-0.7 mg/Kg./ h en perfusión. • Sulfato de Magnesio en asma refractario a β-2 y Corticoides. • Adrenalina (dilución 1:1000): 0.01 mg/Kg. en 3 dosis con intervalos de 20 minutos. Si finalmente el paciente presenta un estatus asmático refractario al tratamiento habitual con deterioro progresivo y en los casos en los que la parada respiratoria ya se haya producido, deberemos realizar una intubación traqueal precoz con el fin de ventilar adecuadamente al sujeto durante el SVA, planteándonos la administración de: • • • • • Adrenalina iv (1 mg cada 5 min.). β-2 agonistas iv. Aminofilina iv (5mg/Kg) Sulfato de Mg (2 gr. iv en 2 min.). Para intubación podemos utilizar Ketamina (0.1-0.2 mg/Kg) como anestésico, precedido de Atropina (0.01 mg/kg) y posteriormente Ketamina en perfusión a 0.5 mg/kg/h. (Tras la intubación se pueden dar 2.5-5 mg de Salbutamol nebulizados por el tubo traqueal). Durante la ventilación mecánica deberemos fijar largos periodos de inspiración y espiración que permitan la movilización del aire. Asimismo evitaremos los barotraumas y trataremos el neumotórax a tensión si se presenta. Anafilaxia Puede presentarse clínicamente como urticaria, angioedema, edema laríngeo, broncoespasmo e hipotensión. La parada cardiaca se produce 62 por el colapso circulatorio secundario a la vasodilatación y pérdida de líquidos por lo que durante el SVB/SVA deberemos administrar: • Oxígeno a altos flujos. • Adrenalina iv de forma ininterrumpida. • Dosis IM: 0.3-0.5 mg (solución 1:1000) repitiendo cada 5-10 minutos. • Dosis IV: 0.1-0.5 mg (solución 1:10.000) repitiendo cada 5-10 minutos o perfusión continua con 1 mg adrenalina en 250 cc suero glucosado al 5% (4µg/ml) a 1-4 µg/mn. • Antihistamínicos y corticoides iv. • Expansión del volumen plasmático con cristaloides. La intubación orotraqueal puede ser dificultosa por el edema, por lo que no se aconseja administrar relajantes musculares, si no se consigue se puede intentar la intubación digital con tubo < 7 mm o cricotirodectomia. Infarto agudo de miocardio Las medidas de SVB no son una contraindicación para la fibrinolisis (a menos que hayan sido violentas o prolongadas), sin embargo durante el SVA deberemos evitar maniobras que si pueden contraindicar la fibrinolisis como: • Punción de venas no compresibles (vías centrales). • Inyecciones intramusculares. • Punción de arterias. Traumatismos: La mayoría de las paradas cardíacas asociadas a traumatismos tienen como sustrato electrocardiográfico la asistolia o la disociación electromecánica, aunque no debemos olvidar que la fibrilación ventricular puede preceder o seguir al incidente traumático. Modificaciones del SVB durante la parada: • Seguir la siguiente jerarquía de pasos: 1. Mantener la vía aérea y evitar la movilización cervical si se sospecha lesión a este nivel. 63 2. Retirar objetos extraños de la cavidad oral antes de la ventilación. 3. El masaje cardíaco se efectuará con precaución si existen fracturas costales o de esternón. 4. Control de hemorragias. 5. Valoración neurológica. 6. Transporte rápido del paciente al hospital una vez se han adoptado las medidas de seguridad adecuadas. Modificaciones del SVA durante la parada: • La intubación traqueal se efectuará tras estabilizar la columna cervical si se sospecha daño de ésta. • Indicaciones de la intubación orotraqueal: • Parada respiratoria. • Hipoventilación severa, hipoxemia • Apnea. severa pese a oxigenoterapia o • TCE severo, coma. acidosis respiratoria. • Traumatismos torácicos. • Obstrucción de la vía aérea. • La cricotiroidotomía puede hacerse necesaria si existe daño facial masivo que imposibilite la intubación. • Durante la ventilación observaremos la posible existencia de neumotórax, realizando un drenaje de emergencia del mismo si es preciso. • Descartar taponamiento cardíaco realizando pericardiocentesis si aquel se objetiva (remitir a centro especializado). • Sincronizar la ventilación y la compresión a razón de 1:5 aunque el paciente esté intubado, sobre todo si existen fracturas costales o de esternón. • Si existe hipovolemia importante administrar sangre/fluidos. • La administración endotraqueal de fármacos está contraindicada si existe hemorragia pulmonar. 64 • Indicaciones de exploración quirúrgica (remitir a centro especializado): • Inestabilidad • Hemotórax significativo en Rx tórax. hemodinámica pese a • Sospecha de traumatismo cardiaco. infusión de volumen. • Lesiones de bala abdominales. • Drenaje tubo torácico > 2l • Lesiones viscerales. o > 300 ml/h durante • Lesiones penetrantes. 3 horas. • Lavado peritoneal positivo. Embarazo La etiología de la parada cardiaca en la gestante puede ser diferente a las habituales. Considerar embolismo de líquido amniótico, eclampsia, cardiopatía congestiva, disección aórtica e hipovolemia por aborto espontáneo. Modificaciones durante la parada: • Existen diversas maniobras para evitar la compresión aortocava: desplazamiento manual del útero gravídico a la izquierda 35-45º, elevación de la cadera derecha o colocación de la paciente en decubito lateral izquierdo. • Si las maniobras de resucitación fallan y el feto es viable, la cesárea dentro de los primeros 5 minutos de parada mejora el pronóstico de la madre y el feto. 65 XIII. LA ÉTICA DE LA RCP M. Cercos, M. Blasco, R. Bosch Los médicos tienen el deber de instruir a sus pacientes acerca de que el hecho de no instaurar maniobras de reanimación cardiopulmonar no es sinónimo de “dejar morir” sino de que una RCP no puede alterar el curso de una enfermedad terminal y que en cambio si puede prolongar de manera innecesaria el proceso de muerte, agrediendo gravemente la dignidad del individuo. Por ello en aquellos casos en los que por el tipo de patología del paciente (enfermedad terminal o crónica con escasas expectativas de supervivencia, etc.) o por su situación basal, una RCP podría resultar un procedimiento desproporcionado e incluso indigno, el médico, de acuerdo con la familia y teniendo en cuenta los deseos previos expresados por el paciente si los hubiere, debería dejar por escrito instrucciones precisas de “no reanimar” y asegurarse de que han sido entendidas por el personal sanitario. Indicaciones de RCP: La RCP se realizará siempre excepto en las siguientes circunstancias: 1. Grave riesgo para otros pacientes o para el resucitador. 2. La PCR es consecuencia de la evolución de una enfermedad terminal. 3. La víctima presenta fenómenos cadavéricos tempranos: frialdad, rigor mortis o livideces. 4. PCR de más de 10 minutos de evolución sin maniobras previas de RCP básica (excepto en hipotermia, intoxicación barbitúrica o descarga por rayo). 5. EL paciente ha dejado documentado su deseo de no ser reanimado en caso de PCR. 67 Finalización de la RCP: Finalizaremos las maniobras de RCP en las siguientes situaciones: 1. La PCR se produce en un lugar muy aislado o lejano de un centro de emergencias. 2. Se confirma que la parada llevaba mas de 10 minutos de evolución sin SVB. 3. Se confirma que la parada era consecuencia de una enfermedad avanzada. 4. Agotamiento del reanimador (sobre todo en el SVB). 5. RCP durante mas de 30 minutos. 6. El paciente recupera pulso y circulación espontáneas. 68 XIV. EQUIPAMIENTO BÁSICO PARA URGENCIAS EN UN CENTRO DE SALUD G. Sempere, M. Cercos, J.M. Soler A) Personal médico y de enfermería Los EAP deben estar dotados como mínimo con dos médicos y una enfermera de guardia para atender las urgencias de una población entre 15000 y 20000 habitantes. Asimismo, es imprescindible que dicho personal esté entrenado en el soporte vital básico y avanzado del adulto y del niño, y que conozca los protocolos básicos de actuación ante situaciones de riesgo vital: infarto agudo de miocardio (IAM), edema agudo de pulmón (EAP), politraumatizados, crisis asmática, anafilaxia, asfixia por cuerpo extraño en vía aérea etc. De todo ello se desprende la necesidad de formación continuada y actualizada de médicos y enfermeros/as en el campo de las urgencias/emergencias estableciendo un plan anual de reciclaje. B) Características estructurales Es necesario disponer de una zona de trabajo independiente que debería cumplir los siguientes requisitos: 1. Superficie no inferior a 26 m2 y como mínimo con una consulta, sala de curas, sala de observación y sala de descanso del personal. 2. Accesos directos e independientes tanto desde el interior como desde el exterior del centro. 3. Adecuada iluminación general y de las zonas de trabajo (lámparas articuladas). 4. Lavabo. 69 5. Material mobiliario adecuado (camillas, mesas de trabajo, mesas auxiliares con ruedas, vitrinas, etc.). C) Material de exploración y diagnóstico Material básico: • Fonendoscopio de adulto y pediátrico. • Martillo de reflejos. • Esfigmomanómetro de mercurio. • Linterna. • Oftalmoscopio. • Aparato de glucemia capilar. • Otoscopio con espéculos desechables. • Tiras reactivas de sangre y orina. • Depresores linguales. • Electrocardiógrafo. • Termómetro. Otro material de diagnóstico recomendable: Test de laboratorio de química seca: Suponen un método diagnóstico sencillo a la “cabecera del paciente” pero que miden parámetros que pueden ser de importancia vital. • Sistema reflotrón: para medir glucosa, urea, creatinina, amilasa, GOT/GPT, CK y potasio. • Analizadores hematológicos: para medir hematocrito y hemoglobina. Pulsioxímetro portátil o la “5ª constante vital”: La medición de la saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial mediante pulsioximetría es un método no invasivo, fácil de manejar, económico, rápido y muy sensible para la medición de saturaciones de oxígeno entre el 80% y el 100%, y para la detección precoz de episodios hipóxicos. 70 Su utilidad en el ámbito de la AP radica en que supone una ayuda inestimable para tomar decisiones cuando evaluamos un paciente con patología respiratoria. Concretamente: • Mide de forma indirecta situaciones de insuficiencia respiratoria (sO2 < 95% que equivale a una pO2 < 60 mmHg) indicando la necesidad de aportar oxígeno al paciente y de remitirlo sin demora al hospital. • Monitoriza la respuesta al tratamiento de patologías como el asma, EPOC o la insuficiencia cardiaca orientando la decisión de si deben o no, ser remitidos al hospital. • Muy útil en la atención del paciente a domicilio especialmente si se trata de un enfermo con O2 domiciliario. Por todo ello debería ser un instrumento diagnóstico presente en el C.S. (su precio actual es inferior a los 1.200 euros.) D) Material clínico Equipo de soporte respiratorio • Aspirador eléctrico portátil con baterías autónomas y capaz de ejercer una presión negativa de 300 mmHg alcanzando un flujo de aire libre de al menos 20 l/m. • Sondas de aspiración del nº 4, 6, 10, 12 y 14 F. • Equipo de oxígeno: dos bombonas portátiles de oxígeno de 4.7 L y una fija de 1500 L con válvula reductora y caudalímetro capaz de alcanzar un flujo entre 1 y 15 l/m. • Mascarillas de oxígeno con Fio2 regulable. • Gafas nasales de oxígeno. • Mascarillas desechables para aerosolterapia. • Otros: material para sondaje gástrico (sondas nº 6, 8, 9, 10, 11 y 12) y vesical (sondas nº 10, 12, 14, 16 y 18 y bolsas de diuresis). 71 • Peak–flow meter: mide el flujo espiratorio máximo durante la exacerbación asmática determinando su severidad (crisis grave si FEM < 150 l/m) la respuesta al tratamiento. Recomendado por el NAEPP II y la SEPAR. Equipo de soporte circulatorio: • Torniquete de goma. • Jeringas de 1, 5, 10 y 50 ml. • Agujas de varios calibres. • Cánulas i.v y tipo mariposa de varios calibres. • Equipos de goteo y microgoteo. E) Material quirúrgico y de curas • Caja de instrumental quirúrgico para pequeña cirugía. • Material de suturas (sedas, suturas reabsorbibles, suturas adhesivas). • Hojas de bisturí. • Guantes y paños verdes estériles. • Compresas estériles, gasa, vendas, esparadrapo, algodón. • Povidona yodada y anestésico local. F) Material traumatológico de inmovilización y transporte En puntos de atención continuada alejados de una unidad medicalizada lo suficiente como para aconsejar en ellos una primera valoración, convendría disponer de los siguiente dispositivos: • Tablero espinal: Pueden ser cortos o largos (2 m x 0.5 m) y se utilizan para la movilización y la inmovilización del paciente accidentado. Precisa de un dispositivo inmovilizador de cabeza conocido como dama de Elche, que se ancla firmemente al tablero. El tórax, los brazos, la pelvis y las piernas se fijan mediante correas. 72 • Camilla de cuchara. Se trata de un soporte de aluminio tubular formado por dos ramas simétricas longitudinales articuladas en sus extremos, sobre cuyas bandejas se fija al paciente con correas de sujeción de nailon. • Juego de férulas neumáticas tetracamerales con cierre, para inmovilización de extremidades. Son más fáciles de colocar que las férulas rígidas. Antes de colocarla se han de proteger las posibles heridas con compresas estériles secas. • Collarín de inmovilización cervical: El más conocido es el de Filadelfia que consta de dos partes (anterior y posterior) y que tiene un orificio delantero para el abordaje quirúrgico de la vía aérea. G) Material de RCP Equipo de apertura de vía aérea y ventilación: • Tubos orofaríngeos (tubo de Mayo) nº 0, 1, 2, 3, 4, 5. • Balón de reanimación con válvula unidireccional, conexión estándar 15/22 mm, toma para oxígeno y bolsa-reservorio. Tamaños niño y adulto. • Mascarilla facial transparente con cámara hinchable tamaños adulto, niño y lactante. • Laringoscopio con juego de palas curvas (nº 2, 3, 4) y palas rectas (nº 0 y 1). • Tubos endotraqueales de distintos números ( nº 5, 5.5, 6, 6.5, 7, 7.5, 8, 8.5 mm). • Fiador semirrígido de tubo endotraqueal. • Pinza de Magill de adultos y niños. • Jeringa de 10 cc. • Pilas y bombilla de recambio para el laringoscopio. 73 • Set de cricotiroidotomia. • Mascarilla laríngea ( nº 2.5, 3, 4 y 5). Equipo de soporte circulatorio: • Cardiopump®. • Monitor-desfibrilador portátil con batería para funcionamiento autónomo, preselección de energía hasta 360 J con un tiempo de carga menor de 10 seg. y equipado con palas de adulto y pediátricas. Opcionalmente podrá incorporar sistema de marcapasos externo. H) Farmacia Los fármacos recomendables en el área de urgencias del C.S. están reflejados en la tabla 3. Se han incluido aquellos fármacos de indudable valor terapéutico, de fácil manejo y con un razonable perfil de seguridad que los pueden hacer utilizables en el ámbito de A.P aún sin contar con equipos diagnósticos sofisticados. I) Maletines para urgencias/emergencias externas Maletín de resucitación cardiopulmonar Existen ya maletines especialmente preparados como el OXIBAC®. Debe contener: • Equipo de diagnóstico (fonendoscopio, esfigmomanómetro, reflectómetro de glucemia capilar). • Equipo para inyección de fármacos y sueros. • Bombona de oxígeno portátil de 2 L. • Mascarilla de oxígeno. • Tubos de Guedel, laringoscopio y tubos traqueales. • Balón de reanimación y mascarillas faciales. • Pinzas de Magill. • Fármacos: una o dos unidades de cada fármaco de la tabla I. 74 Maletín quirúgico-traumatológico • Equipo de curas. • Material básico de inmovilización (collarín, férulas). • Sueros para infusión intravenosa. J) Control y mantenimiento de los equipos sanitarios Es conveniente establecer un mecanismo de control y mantenimiento de todo el equipo sanitario del área de urgencias con el fin de no “llevarnos sorpresas” al ir a utilizarlo. Esto cobra especial importancia teniendo en cuenta que cierto material sólo se utilizará ocasionalmente y que aún así ha de estar en perfecto estado y listo para ser usado. El responsable designado al efecto se encargará de reponer lo usado, lo que esté en mal estado o caducado y revisará el adecuado funcionamiento de todo los instrumentos (laringo, desfibrilador, etc.). Tabla 3: FÁRMACOS ESPECÍFICOS FÁRMACOS Soluciones electrolíticas Gluconato cálcico Glucosa al 50% Glucosa al 5% Suero salino al 0.45% (fisiológico) Hidroximetilalmidón (coloide) Analgésicos Paracetamol Diclofenaco Metamizol Tramadol Morfina PRESENTACIÓN Calcium Sandoz ® (amp. 5 ml = 2 mEq = 40 mg.) Glucosmon ® R50 Expafusin ® Gotas y sup. Comp. 50 mg, amp. 75 mg. Nolotil ® amp. 2 gr. Adolonta ® amp. 100 mg Amp. 1 ml al 1% = 10 mg 75 Sistema nervioso Fenitoina Amp. 250 mg. Haloperidol Amp. 5 mg Sulpiride Dogmatil ® amp. 100 mg Succinilcolina Anectine ® amp. 10 ml = 500 mg Biperideno Akineton ® amp. 1ml = 5 mg Diazepam Amp. 10 mg, comp 5 mg, microenemas de 5 mg Aparato cardiovascular Adenosina Adenocor ® amp. 6 mg Atenolol Tenormin ®comp 100 mg. Atropina Amp1 ml = 1 mg Nitroglicerina Cafinitrina ® comp 1 mg Captoprilo Comp 50 mg Furosemida Seguril ® amp 20 mg A.A.S Comp 500 mg. Adrenalina Amp 1 ml = 1 mg. Digoxina amp 1ml = 0.25 mg. Aparato respiratorio Salbutamol Ventolin ® sol 1 ml = 1 mg Bromuro de ipatropio Atrovent ® monodosis de 2 ml = 500 mcgr Toxicología Vitamina K Konakion amp. 10 mg im/iv/vo Jarabe de Ipecacuana Solución al 7% Flumazenil Anexate ® amp 10cc = 1 mg Naloxona Naloxone ® amp 1 ml=0.4 mg Tiamina Benerva amp 1 ml = 100 mg Carbón activado Otros Hidroxicina Atarax ® jbe. Dexclorfeniramina Polaramine ® amp 5 mg y comp 2 mg Insulina rápida Actrapid ®, Humulina Regular ® Metilprednisolona Urbasón amp 40 mg 76 BIBLIOGRAFÍA 1. Working Group on Basic Life Support of the European Resuscitation Council. The 1998 European Resuscitation Council Guidelines for adult single rescuer basic life support. Resuscitation. 1998; 37:67-80. 2. Working Group on Advanced Life Support of the European Resuscitation Council. 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Am Fam Physician 2000; 61:3333-42. 79 ÍNDICE ALFABÉTICO A Acceso venoso. 24, 44, 41 Acidosis. 42, 64 Actividad cardiaca. 43, 49 Adenosina. 46, 58, 76 Administración de fármacos. 27, 39, 60, 61 Administración endotraqueal. 64 Administración intravenosa. 9 Administración de oxígeno. 44 Administración de un choque eléctrico. 49 Administración de carbón activado. 56 Adrenalina. 24, 39, 40, 57, 61, 62, 76 Algoritmo. 23, 24, 40, 42 Aminofilina. 61, 62 Amiodarona. 41, 45, 46 Antidepresivos tricíclicos. 42, 57, 58 Arterias. 63 Arritmias. 43, 44, 57 Asfixia. 69 Asistolia. 13, 37, 40, 43, 44, 47, 51, 56, 59, 63 Aspiración. 17, 19, 25, 27, 31, 59, 71 Atención. 5, 9, 55, 71, 72 Atenolol. 76 Atropina. 39, 40, 44, 57, 58, 62, 76 Aumento de la presión. 40 Ausencia de pulso. 24, 60 Ausencia de respiración. 13, 15, 60 Automáticos, cardiocompresores. 37 Automáticos, desfibriladores. 14, 21, 47 81 B Balón de reanimación. 33, 35, 39, 73, 74 Baterías. 50, 71 Benzodiacepina. 57, 58 Bicarbonato. 24, 42, 55, 57, 58 Bloqueantes alfaadrenérgicos. 57, 58 Bloqueantes betaadrenérgicos. 57, 58 Bloqueo aurículo ventricular. 44 Bloqueo trifascicular. 51 Bradicardia. 44, 51, 58 Bretilio. 45 Broncoespasmo. 13, 62 C Cabeza. 16, 17, 26, 28, 56, 72 Cadena de supervivencia. 9, 51 Calcio. 42, 57, 58 Calcioantagonistas. 42, 57 Cánulas. 25, 72 Cardioversión. 46, 49, 58 Catéter. 32, 33, 51, 52 Células miocárdicas. 47 Cerebro. 15 Circulación. 9, 13, 15, 16, 19, 37, 39, 42, 43, 55, 61, 68 Clasificación submersión. 59 Cloruro cálcico. 57 Cocaína. 40, 57, 58 Coma. 64 Complejo QRS. 43, 44, 45, 46, 52 Compresiones torácicas. 19 Coniotomía. 32, 33 Control radiológico. 52 Control hemorragias. 63 Control y mantenimiento equipos. 75 Corriente contiua. 49 82 Cricoidea. 26, 28 Cricotiroidea. 26, 32, 33 Cricotiroidotomía. 32, 33, 64, 74 D Decúbito. 17, 18, 19 Decisión. 71 Descarga eléctrica. 47, 48, 49, 50, 60 Descarga por rayo. 59, 67 Desfibrilación. 14, 15, 23, 39, 41, 47, 48, 49, 50, 51, 60 Desfibrilación precoz. 9, 12, 21, 48, 51, 55 Desfibrilador. 23, 24, 43, 47, 48, 49, 50, 51, 74, 75 Despolarización. 49 Determinación de potasio. 55 Diazepam. 76 Diltiazem. 58 Disección aórtica. 65 Disociación electromecánica. 13, 40, 63 Dispositivo. 21, 25, 30, 37, 50, 51, 72, 74 Dolor torácico. 45, 46 Dopamina. 58 E Edema pulmonar. 13 Electrocardiografía. 13, 22, 47, 50, 63, 70 Electrodos. 24, 43, 50, 51, 52, 61 Elevación. 17, 39, 65 Embarazo. 65 Enfermedad terminal. 67, 68 Estado. 9, 31, 75 Estudio. 47 Exposición. 5, 56 83 F Fentolamina. 58 Fibrilación. 9, 10, 12, 13, 15, 24, 41, 43, 47, 50, 56, 59, 60, 63 Flujo de aire. 71 Flujo coronario. 40 Flujo espiratorio. 25, 72 Flujo de oxígeno. 37 Flujo sanguíneo. 15, 60 Frecuencia cardiaca. 48, 52 Frecuencia respiratoria. 35 Furosemida. 76 G Glucagón. 57, 58 Glucosa. 55, 57, 58, 70, 75 Golpe precordial. 24 H Heimlich, maniobra de. 17, 59 Hemorragia. 63, 64 Hipercaliemia. 53, 55, 61 Hipercapnia. 53 Hiperextensión de la cabeza. 17, 28 Hiperglucemia. 53 Hipernatremia. 42 Hiperosmolaridad. 42 Hipertensión. 58 Hipertermia. 53, 61 Hipocalcemia. 42 Hipofaringe. 29, 32 Hipoglucemia. 53 Hipotensión. 53, 62 Hipotermia. 24, 60, 67 Hipoventilación. 64 84 Hipovolemia. 24, 56, 64, 65 Hipoxia. 24 I Infarto. 63, 69 Inmovilización. 72, 73, 75 Inserción. 27, 32 Instrucciones. 67 Insuficiencia cardiaca. 71 Insuficiencia renal. 55 Insuficiencia respiratoria. 70 Intervalo. 60, 61 Intoxicación. 42, 56, 67 Intubación digital. 63 Intubación selectiva. 28 Intubación traqueal. 9, 20, 24, 26, 27, 59, 61, 62, 63, 64 Intubación, posición de. 31 Inyección. 39, 47 Isoniacida. 57 Isoproterenol. 44, 57, 58 L Laringoscopio. 27, 73, 74 Laringe. 30, 74 Latidos. 13, 43 Lesión. 16, 56, 63 Lidocaína. 39, 41, 45, 57, 58 Líquido. 62 Líquido amniótico. 65 M Magnesio. 61 Maniobras de RCP. 9, 13, 15, 16, 24, 39, 67, 68 Masaje cardiaco. 19, 20, 37, 52, 63 Mascarilla. 19, 26, 28, 29, 31, 34, 35, 71, 73, 74 85 Membrana. 33 Mioglobinuria. 56 Mobitz. 44 Monitorización. 24, 43, 61 Morfina. 75 Muerte. 13, 56, 67 N Naloxona. 39, 57, 76 Neumotórax. 24, 62, 64 Niños. 27, 37, 40, 55, 73 Nitroglicerina. 58, 76 Nitroprusiato. 58 O Onda. 24, 43, 47, 48, 49, 50, 51 Oxígeno. 30, 34, 35, 37, 44, 45, 56, 62, 70, 71, 73, 74 Oxigenoterapia. 64 Oximetría. 70 P Pacientes. 9, 31, 40, 41, 47, 53, 55, 56, 59, 61, 67 Palpación. 16 Paro cardiaco. 9, 10, 13, 21, 23, 39, 40, 43, 47 Paro refractario. 40 Paro respiratorio. 13 Pericardiocentesis. 64 Periodo postreanimación. 40 Palas del desfibrilador. 23, 43, 48 Palas del laringoscopio. 27, 73 Posición de intubación. 17, 31 Posición de RCP. 16, 19 Posición de seguridad. 16, 18 Potasio. 55, 70 Presión arterial. 40 86 Presión cricoidea. 26, 28 Procainamida. 45, 57, 58 Propranolol. 58 Pulso. 10, 12, 13, 15, 16, 19, 24, 41, 45, 49, 52, 60, 68 Punción arterial. 63 Punción venosa. 63 Punción cricoidea. 26, 32, 33 R RCP. 9, 11, 12, 13, 15, 16, 19, 21, 24, 27, 35, 37, 39, 42, 43, 52, 56, 59, 60, 67, 68, 73 Reanimación cardiopulmonar. 9, 11, 67 Reanimación. 9, 10, 23, 33, 35, 39, 56, 73, 74 Reanimador. 16, 19, 20, 35, 37, 50, 68 Receptores adrenergicos. 40 Repolarización. 49 Resistencia. 31, 40 Respiración. 13, 16, 29, 32 Ropa. 56 Ruidos respiratorios. 28 S Sangre. 25, 27, 64, 70 Sedación. 45 Servicios. 13, 25 Shock. 56, 58 Síndrome colinérgico. 58 Síndrome coronario. 58 Síndrome tóxico. 56 Sistema de emergencias. 9, 48 Sistema nervioso. 53, 76 Soluciones electrolíticas. 75 Succión. 25 Sulfato de Magnesio. 45, 51, 62 87 T Taponamiento cardiaco. 24, 64 Taquicardia de complejo ancho. 44, 45 Taquicardia de complejo estrecho. 44, 46 Taquicardia supraventricular. 40, 41, 46 Taquicardia ventricular. 10, 12, 13, 24, 28, 44 Tasa de supervivencia. 47 Teofilina. 57 Transtornos electrolíticos. 55 Tratamiento eléctrico. 21, 44, 47 Tratamiento farmacológico. 39 Tratamiento de la taquicardia ventricular. 41 Tratamiento de la acidosis. 42 Tratamiento de la hiperkaliemia. 55 Traumatismo. 16, 63, 64 Tubo combinado (Combitubo). 26, 29 Tubo de Mayo (orofaríngeo). 27, 73 Tubo torácico. 64 Tubo traqueal. 24, 28, 30, 33, 35, 39, 62, 73, 74 U Urgencias. 25, 33, 47, 48, 59, 69, 74, 75 V Valoración. 23, 63, 72 Vena. 63 Ventilación. 12, 13, 16, 20, 25, 28, 29, 32, 33, 34, 37, 42, 55, 60, 62, 63, 64, 73 Verapamil. 46, 58 Vía aérea. 12, 13, 16, 17, 18, 20, 25, 26, 27, 27, 29, 30, 32, 35, 39, 56, 59, 60, 63, 64, 69, 73 Voltaje. 50 Volumen. 35, 63, 64 88
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