UCI Adultos: GM-UIA-002_v

GUIA PARA LA PREVENCION DE LA
NEUMONIA NOSOCOMIAL ASOCIADA A
VENTILACION MECANICA
GM-UIA-002
GUIA PARA LA PREVENCIÓN DE LA
NEUMONÍA NOSOCOMIAL ASOCIADA A
VENTILACIÓN MECÁNICA
Revisó:
Cargo: Coordinador de UCI Adultos
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Fecha: Julio 22 de 2013
Versión: 3
Código: GM-UIA-002
Página: 2 de 31
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Directora Médico
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Fecha: Julio 22 de 2013
TABLA DE CONTENIDO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
OBJETIVO
ALCANCE
CONTENIDO
DOCUMENTOS RELACIONADOS
ANEXOS
CONTROL DE MODIFICACIONES
COPIA CONTROLADA
Todos los derechos reservados. La reproducción, copia o transmisión digital, parcial o total de esta publicación no
puede ser hecha sin una autorización por escrito del Hospital Universidad del Norte.
Ningún párrafo de esta publicación puede ser reproducido, copiado o transmitido digitalmente si un consentimiento
escrito o de acuerdo con las leyes que regulan los derechos de autor o copyright en Colombia, las cuales son:
Artículo 61 de la Constitución Política de Colombia; Decisión Andina 351 de 1993; Código Civil, Artículo 671; Ley 23
de 1982; Ley 44 de 1993; Ley 599 de 2000 (Código Penal Colombiano), Título VIII; Ley 603 de 2000; Decreto 1360
de 1989; Decreto 460 de 1995; Decreto 162 de 1996.
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1
OBJETIVO
2
ALCANCE
Versión: 3
Código: GM-UIA-002
Página: 3 de 31
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Directora Médico
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Fecha: Julio 22 de 2013
Esta guía aplicará a partir de la fecha de publicación, para el servicio de Unidad de
Cuidados Intensivos Adultos del Hospital Universidad del Norte.
3
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
La Neumonía Nosocomial (NN) ocupa habitualmente el segundo o tercer lugar
dentro de todas las infecciones nosocomiales, pero cuando se analizan
separadamente las UCI, pasa a convertirse en la infección nosocomial más
frecuente. Según los resultados del estudio EPINE en el año 1992 fue el principal
problema infeccioso en estas áreas, llegando a significar el 42% de todas las
infecciones nosocomiales allí desarrolladas.
La Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM) hace referencia a aquellas
NN que se desarrollan en pacientes sometidos a Ventilación Mecánica. La
incidencia varía entre 10 al 70% según el tipo de las UCI’s analizadas y las
características de los pacientes incluidos. La tasa observada en un estudio
multicéntrico realizado en 30 UCI de nuestro país fue del 3.2%. En el Estudio
Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva
(ENVIN-UCI) del año 1997 fue la primera causa de infecciones adquiridas en UCI
representando el 52% de estas. Las tasas de Incidencia fueron las siguientes:
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-
Nº Neumonías/ total pacientes: 6.85%
Nº Neumonías/Total enfermos en VM: 14.86%
Varios estudios estiman que la mortalidad atribuible a la NAVM es del 10%. En el
ENVIN-UCI de 1997 esta fue del 15.73%.
Dada la importancia del tema, pensamos que sería de suma importancia trabajar
en el campo de la prevención de este problema, campo que compete a todo el
personal de la unidad (médicos, enfermera y auxiliares de enfermería).
Por ello pretendemos poner en marcha un programa de prevención de la NAVM
que incluiría los siguientes puntos:
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1. A partir de Enero del 2000 nos incorporaremos, para conocer las tasas de
incidencia en nuestra unidad de las diferentes infecciones, patógenos
implicados en ellas y sus patrones de resistencia.
2. En función de los resultados de dicho estudio replantear la política antibiótica a
seguir
3. Elaborar una serie de estrategias que se han demostrado eficaces en la
prevención de la NAVM.
4. Tras proporcionar la bibliografía más reciente sobre el tema, en el ámbito de
los cuidados de enfermería, discutir y planificar conjuntamente la aplicación de
tales medidas todo el personal de la unidad (médicos, enfermera y auxiliares
de enfermería).
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3.1
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PATOGENIA
Para entender mejor las medidas que pretendemos aplicar para prevenir la NAVM,
describiremos los principales mecanismos por los cuales esta se produce.
Los principales patógenos responsables de la NAVM son bacilos gram negativos y
S. Aureus, representando el 50-70% de todos los casos.
El mecanismo de colonización del árbol bronquial en los pacientes intubados se
basa principalmente en microaspiraciones repetidas de secreciones procedentes
de la orofaringe. Diferentes estudios han demostrado colonización progresiva por
bacilos gram negativos de la flora orofaríngea en pacientes hospitalizados. Este
fenómeno ocurre en el 2-18% de los individuos sanos, en los 45% de los
ingresados en UCI, y en el 75-100% de los ingresados en UCI sometidos a
Ventilación Mecánica. Otros mecanismos por los cuales se puede colonizar el
árbol bronquial y desarrollar NAVM son: bacteriemias procedentes de otros focos
infecciosos, inhalación de soluciones de aerosoles contaminados, inoculación
transtorácica directa o por translocación bacteriana procedente del tracto
gastrointestinal.
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En los últimos años se ha dado gran importancia a la cavidad gástrica como
reservorio de microorganismos capaces de producir neumonías en pacientes
ventilados. Normalmente el contenido gástrico esta estéril por la actividad
bactericida del ácido clorhídrico. La colonización bacteriana del estómago estaría
asociada con una serie de factores usualmente presentes en pacientes
hospitalizados (edad, enfermedades gastrointestinales, malnutrición, uso de
antiácidos y anti-H2).
La posición en decúbito supino de los pacientes y la utilización de sondas
nasogástricas facilitaría la colonización retrograda de la orofaringe desde el
estómago y la posterior aspiración de este contenido al árbol traqueobronquial.
No obstante en un estudio publicado este año en el que se evalúan las diferentes
rutas de colonización traqueal para el desarrollo de NAVM, de los 123 pacientes
estudiados bajo ventilación mecánica, en el 89% de los casos se observó
colonización traqueal en algún momento durante el tiempo en que recibían VM.
De los diecinueve pacientes que desarrollaron NAVM, en ninguno de ellos el
estómago era el sitio inicial de colonización.
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Otras conclusiones fueron: bacteria gram-positivas colonizan la tráquea durante
las primeras 24 horas de ventilación mecánica, por el contrario bacilos gram
negativos y levaduras la colonizan secundariamente. La intubación endotraqueal
previa y fracaso renal agudo antes de la admisión en la UCI se asocia colonización
por Pseudomona aerouginosa. El uso anterior de antibióticos se asociaba con
colonización por Acinetobacter baumanni y levaduras. El trauma craneal se
asocia a colonización por S. Aureus.
El tubo endotraqueal va a producir una inhibición de los mecanismos de limpieza:
movimiento ciliar y tos y facilita la microaspiración de contenido orofaringeo
alrededor de los balones de neumotaponamiento.
La intubación y el
mantenimiento de los tubos endotraqueales causa lesión tisular que favorece la
adherencia bacteriana. En los pacientes en VM, las aspiraciones traqueales
repetidas producen edema e inflamación de la mucosa y pueden favorecer la
colonización traqueal por vía directa a través del personal que lo realiza.
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3.2
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FACTORES DE RIESGO
La identificación de factores de riesgo para el desarrollo de NAVM, puede ayudar
a la puesta en marcha de estrategias dirigidas a la modificación de tales factores,
en orden a reducir la incidencia de NAVM. Se han realizado múltiples estudios que
analizan estos factores:
3.2.1 FACTORES EN RELACIÓN CON EL HUÉSPED
Edad>65 años
Sexo masculino
Severidad enfermedad de base
Coma
Alteración de los reflejos de deglución
Aspiración
Traumatismo
Cirugía Toracoabdominal
Patología pulmonar crónica
Tabaquismo, enolismo
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3.2.2 FACTORES RELACIONADOS CON LA TERAPÉUTICA
Intubación, reintubación
Ventilación Mecánica durante más de cuarenta y ocho (48) horas
PEEP
Cambios tubuladuras cada veinticuatro (24) horas
Tratamiento con anti-H2
SNG
Monitorización PIC
Inmunosupresores, Corticoides
Antibioterapia previa
Estancia hospitalaria prolongada
Un estudio mas reciente que evalúan tales factores de riesgo encuentran los
siguientes resultados:
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Quemados
Traumatismos
Trastornos de SNC
Trastornos respiratorios
Trastornos cardiacos
Relajantes musculares
La antibioterapia previa se asociaba con una menor incidencia, aunque este
efecto se atenúa con el paso del tiempo.
En otro estudio que evalúa los factores de riesgo de desarrollar NAVM en las
primeras cuarenta y ocho (48) horas de intubación, encuentra los siguientes
resultados:
Grandes volúmenes de secreciones aspirados
Intubación causada por PCR o disminución del nivel de conciencia
Resucitación Cardiopulmonar
Glasgow ingreso <9
Sedación continua
El empleo previo de antibióticos tenía un efecto protector
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3.3
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ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA NAVM
3.3.1 LAVADO DE MANOS
La colonización cruzada o infección cruzada es un importante mecanismo en la
patogénesis de la infección nosocomial. El lavado de manos antes y después del
contacto con el pacientes un medio efectivo para eliminar el tránsito de bacterias
entre pacientes. Los niveles de contaminación que se pueden alcanzar tras la
realización de algún tipo de maniobra llegan hasta 105 y 1010 ufc/cm2 de
superficie de la mano.
En general todos los trabajos muestran una mayor eficacia con el lavado con
jabones antisépticos, sin embargo el lavado cuidadoso con jabones
convencionales puede ser suficiente cuando no se vayan a realizar maniobras
invasivas. Ver Guía de Higiene de Manos.
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3.3.2 USO DE GUANTES Y MASCARILLAS
Dado que el nivel de cumplimiento de la medida anterior es bajo entre el personal
sanitario (en algunos trabajos fundamentalmente en el personal médico), se han
buscado otras medidas de barrera sencillas como el empleo de guantes. Se han
obtenido buenos resultados con el empleo de guantes, fundamentalmente en
contactos con los enfermos siempre que medien secreciones corporales
potencialmente contaminantes, aunque también se han producido brotes
relacionados con la ausencia de cambio entre los pacientes. No obstante no es
una medida que sustituya a la anterior, sino complementaria.
Así se emplearan guantes deshechables tras realizar un adecuado lavado de
manos en el contacto con los pacientes cuando medien secreciones corporales
(manejo de tubo orotraqueal, lavado de boca, etc.) teniendo la precaución de
cambiarlos entre pacientes. El empleo de guantes estériles se reservará para la
aspiración de secreciones como veremos posteriormente.
En algunos trabajos se destaca la importancia de la infección viral del tracto
respiratorio superior en la transmisión por el aire del S. Aureus. La dispersión de
S. Aureus sin el uso de mascarillas aumenta 40 veces la transmisión. Así
tendremos la precaución de usar mascarilla en el contacto con los enfermos todo
el personal sanitario con cuadros infecciosos de vías respiratorias altas. Ver
Guía para el Control de Infecciones Hospitalarias.
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3.3.3 POSICIÓN SEMIINCORPORADA DEL PACIENTE
La aspiración del contenido gástrico u orofaringeo hemos visto que era uno de los
mecanismos que intervenían en la génesis de la NAVM. Al colocar a los pacientes
en posición semiincorporada (30-45º) se disminuye de manera significativa el
reflujo gastroesofágico y posterior aspiración. Por tanto siempre que no existan
contraindicaciones, en cuyo caso se apuntará por parte del personal médico, todos
los pacientes se colocaran en esta posición (entre 30-45º).
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3.3.4 TERAPIA DE ROTACIÓN LATERAL CONTINUA
El objetivo de esta terapia es producir el cambio de posición del paciente para
ayudar al aclaramiento de las secreciones procedentes del pulmón, mediante el
empleo de camas con sistemas que permiten la oscilación lateral de los enfermos,
fundamentalmente politraumatizados. En cinco estudios que evalúan esta medida,
solo en uno de ellos se encontraron diferencias estadísticamente significativas en
la reducción de la NAVM, por lo que no es una medida que se recomiende para la
prevención de la NAVM, ni que sustituya a los cambios posturales programados.
No obstante si se dispone de camas con estos sistemas si se llevará a cabo, ya
que de la misma manera carece de efectos adversos.
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3.3.5 SOPORTE NUTRICIONAL
Un adecuado estado nutricional de los pacientes es imprescindible para disminuir
cualquier tipo de infección. En el aspecto que nos ocupa la Nutrición Enteral
disminuye el riesgo de Neumonía Nosocomial en relación a la Parenteral, por lo
que se utilizará, salvo contraindicación la vía enteral lo mas precozmente posible.
No obstante el empleo de nutrición por vía enteral conlleva una serie de aspectos
que pueden contribuir al desarrollo de Neumonía Nosocomial. Así el empleo de
SNG favorece el reflujo orofaringeo y posterior aspiración. De la misma manera la
NE puede favorecer la sobredistensión gástrica, lo que puede llevar de la misma
manera va a favorecer dicho reflujo.
En este aspecto para proveer un adecuado soporte nutricional, elección de la SNG
y evitar la sobredistensión gástrica, seguiremos el protocolo de Nutrición Enteral
que disponemos en la unidad. Ver Guía para la Evaluación y Manejo Nutricional,
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3.3.6 INTUBACIÓN
La intubación nasal aumenta el riesgo de sinusitis nosocomial y
consecuentemente de NAVM. Diversos estudios han mostrado esta relación, ya
que la aspiración de secreciones infectadas procedentes de los senos nasales
hacia el tracto respiratorio inferior puede llevar a originar NAVM. Por tal motivo
salvo contraindicaciones la vía de intubación será la orotraqueal.
También se ha demostrado que las reintubaciones son un importante factor de
riesgo para el desarrollo de NAVM. Por tal motivo se prestará especial atención al
momento de decidir la extubación con el fin de evitar posteriores reintubaciones.
De la misma manera se llevarán a cabo las medidas oportunas para evitar
extubaciones accidentales.
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3.3.7 MANTENIMIENTO DE LOS CIRCUITOS DEL RESPIRADOR
Múltiples estudios han demostrado la ausencia de beneficio en la prevención de la
NAVM con el cambio rutinario de los circuitos. En tales estudios se ha estudiado
también el intervalo de cambio, habiendo estudios que aconsejan cambios
semanales, otros cada diez días, otros cada 30 días e incluso alguno en el que se
mantienes durante el tiempo que el paciente permanece en ventilación mecánica.
Dado esta variación en los intervalos creemos razonable el cambio cada 15 días.
No obstante se revisaran durante este intervalo regularmente cambiándose en
presencia de suciedad (vómitos, sangre, etc.) o por mal funcionamiento.
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3.3.8 HUMIDIFICACIÓN
Los intercambiadores de calor y humedad (conocidos como “nariz”), junto a su
más bajo coste, y su funcionamiento pasivo, han demostrado en diferentes
estudios ser igualmente efectivos en cuanto a proveer una adecuada
humidificación a pacientes bajo ventilación mecánica. Además en un estudio ha
demostrado ser más eficaz que los humidificadores por burbujeo en términos de
disminuir la incidencia de NAVM, ya que minimizan el desarrollo de condensación
en los circuitos del respirador y su posterior colonización. De la misma manera
estudios recientes sugieren que estos humidificadores pueden mantenerse
durante una semana de forma segura, sin ningún efecto adverso para los
pacientes.
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El colocar filtros antibacterianos no ha demostrado ser eficaz en términos de
disminuir la incidencia de NAVM. Así pues seguiremos utilizando como sistema
de humidificación humidificadores por intercambio de calor y humedad, sin filtro
antibacteriano y se cambiara cada 48 horas, salvo que se objetive suciedad en su
interior (secreciones) o un mal funcionamiento del mismo. El cambio se efectuará
los días impares, en el turno de la tarde y por el personal Auxiliar de Enfermería.
3.3.9 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
En la actualidad existen dos sistemas de aspiración de secreciones: el sistema
cerrado, y sistema abierto (es el que utilizamos actualmente), utilizando guantes
estériles y sondas de aspiración de un solo uso. El sistema cerrado parece haber
demostrado ventajas en cuanto a que es menos caro y produce menos
desaturaciones para el paciente, sin embargo no han demostrado diferencias en
cuanto a disminuir la incidencia de NAVM.
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Así pues seguiremos utilizando el sistema abierto llevándolo a cabo en las
mayores condiciones de asepsia posibles, recordando el lavado previo de manos y
el uso de mascarilla en casos de que la persona que lo lleve a cabo presente
algún tipo de infección del tracto respiratorio superior.
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3.3.10 INFLADO BALÓN DEL NEUMOTAPONAMIENTO
Si no se mantiene una presión adecuada en el balón del neumotaponamiento se
va a producir la aspiración de las secreciones a su alrededor. En un estudio
publicado se ha observado la tendencia de un mayor riesgo de NAVM cuando la
presión del balón era menor de 20 cm H2O, concluyendo que mantener la presión
del balón entre 20-25 cm H2O es un método sencillo y de bajo coste que resulta
eficaz en la prevención de la NAVM. Sería pues efectivo comprobar una vez al día
con un manómetro que la presión del neumotaponamiento se encuentra entre
esos límites 20-25 cm H2O).
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3.3.11 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES SUBGLÓTICAS
Las secreciones acumuladas entre el neumotaponamiento y las cuerdas bucales,
pueden emigrar hacia la tráquea, aumentando la colonización traqueal y
conduciendo al desarrollo de NAVM. La aspiración intermitente o continua de
estas secreciones disminuye la colonización y el riesgo de NAVM.
En un estudio la incidencia de NAVM descendía de 39.6 episodios por cada 1000
días de ventilación mecánica en el grupo en que no se llevaba a cabo esta técnica
a 19.9 episodios en el que se realizaba aspiración de secreciones subglóticas. En
otro estudio la incidencia de NAVM en el grupo en que no se llevaba a cabo
aspiración de secreciones subglóticas rea del 29.1%, por el 13% en aquel grupo
en que si se llevaba a cabo (39). En el último estudio publicado el año pasado en
pacientes sometidos a cirugía cardiaca también se demostró la disminución de la
incidencia de NAVM en el grupo en que se realizaba esta técnica.
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En general la eficacia fue más pronunciada en la disminución de la incidencia de
NAVM de inicio precoz. Estos datos no se habían publicado cuando fueron
escritas las guías de la CDC/HICPAC y esta técnica se dio como no recomendada.
Sin embargo a la vista de los resultados de estos estudios creemos que esta
técnica debe ser introducida debido a su excelente proporción de riesgo y costebeneficio. Para ello son necesarios tubos endotraqueales diseñados para la
realización de esta técnica con el fin de intubar con ellos a aquellos pacientes en
los que la intubación se lleve a cabo en la Unidad, ya que en aquellos pacientes
que lleguen intubados no creemos recomendable la sustitución del tubo
endotraqueal, salvo en aquellos casos en que la intubación sea por vía
nasotraqueal y no presenten contraindicaciones para la intubación por vía
orotraqueal, en cuyo caso cuando sea posible llevarlo a cabo se realizará la
intubación orotraqueal utilizando tubos con aspiración subglótica.
Se utilizarán tubos de aspiración subglótica cuando se prevé que la intubación
será larga.
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3.3.12 LAVADOS ORALES CON PREPARADO BUCAL
El preparado para la higiene bucal contiene: 500 cc de agua (H2O) + 500 cc de
agua oxigenada (H2O2) + 50 mg de bicarbonato.
Las bacterias que se acumulan en la placa dental, han sido implicadas como
patógenos en el desarrollo de NAVM. Este preparado ha demostrado ser eficaz
en el control de la colonización de los circuitos del respirador y de la neumonía
causada por bacterias resistentes a antibióticos, se ha demostrado también que
existe mucho más beneficio lavar la cavidad oral tres veces al día que una vez, a
como lo veníamos haciendo. También, en un estudio reciente en pacientes
operados de by-pass aortocoronario en el grupo tratado con Clorhexidina se
encontró una menor tasa de infección nosocomial, menor número de infecciones
del tracto respiratorio y un significativo menor uso de antibióticos. Sin embargo su
sobre uso puede resultar en colonización e infección por patógenos resistente a
este antiséptico.
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Así pues se llevará a cabo el lavado de la cavidad oral con preparado de
H2O+H2O2+bicarbonato cada 8 horas, aunque en nuestra unidad al haber
implantado el protocolo de Descontaminación Selectiva del Tracto Digestivo se
realizarán cada 6 horas, antes de introducir la pasta faríngea antibiótica.
3.3.13 PROFILAXIS DE LA HEMORRAGIA DE ESTRÉS
Los pacientes que reciben ventilación mecánica son un grupo de alto riesgo para
el desarrollo de ulceras de estrés, por lo que van a requerir medicación
profiláctica. Sin embargo la administración de drogas que aumentan el Ph gástrico
aumenta la colonización bacteriana del estomago fundamentalmente Gram
negativas, estas bacterias pueden contribuir al desarrollo de neumonía
nosocomial. La administración de sulcralfato ha demostrado prevenir la ulcera de
estrés sin aumentar el PH gástrico. Varios estudios han demostrado la más baja
incidencia de NAVM con el uso de sulcralfato cuando se compara con anti-H2.
En un meta-análisis de la los estudios sobre el tema se comprueba esta tendencia
hacia el aumento de NAVM en pacientes tratados con anti-H2. Otros estudios han
no han encontrado tales diferencia en disminuir la incidencia en el grupo de
pacientes tratados con Sulcralfato vs anti-H2.
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En el último estudio realizado comparando Sulcralfato con Ranitidina llevado a
cabo en 1200 pacientes en ventilación mecánica concluye que no hay diferencia
en cuanto a la incidencia de NAVM y por el contrario hay una mayor tendencia al
sangrado en el grupo que recibía Sulcralfato.
Así pues todos los pacientes en ventilación mecánica recibirán profilaxis para
sangrado por ulceras de estrés. De manera habitual utilizaremos Sulcralfato
(urbal®, 1 gramo cada 6 horas) salvo en aquellos pacientes de mayor riesgo de
sangrado (pacientes con antecedentes de HDA, antecedentes de ulcus
gastroduodenal, pacientes en tratamiento corticoideo, anticoagulados o
coagulopatias y en pacientes con mayor tendencia al desarrollo de ulceras de
estrés como son los pacientes quemados o con traumatismo craneal) que
utilizaremos anti H2, Ranitidina 50 mg cada 8 horas.
3.3.14 DESCONTAMINACIÓN SELECTIVA DEL TRACTO DIGESTIVO
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La Descontaminación Digestiva Selectiva (DDS) consiste en la aplicación de una
mezcla de antibióticos aplicada tópicamente en faringe y estomago, junto con la
administración en los primeros días de un antibiótico por vía sistémica. La DDS se
basa en el hecho de que la mayoría de agentes responsables de neumonía
nosocomial colonizan previamente el tracto gastrointestinal y orofaringe de forma
que su objetivo va a ser eliminarlos de estos puntos antes de que alcancen el
árbol traqueobronquial. Mediante el empleo de mezclas de antibióticos se
pretende por un lado disminuir el riesgo de aparición de resistencias, y por otro
asegurar un espectro que cubra la flora potencialmente implicada.
Varios estudios y meta-análisis han demostrado que la DDS reduce la incidencia
de NAVM en UCIS, ha demostrado beneficios en términos de disminuir la
mortalidad, disminuir la estancia o los costes, sin embargo, se han descrito
infecciones por gérmenes resistentes a antibióticos (fundamentalmente Gram
positivos). Así pues con los datos existentes en la actualidad esta técnica se
recomienda de manera sistemática para la prevención de NAVM.
En estudios más recientes si parece que solamente la aplicación de antibióticos
tópicos a nivel de orofaringe puede ser útil en subgrupos de pacientes (pacientes
inmunodeprimidos, transplante hepático, esofagectomía, pacientes en coma,
cirugía cardíaca y quemados).
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Cargo: Directora Médico
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Si que queda claro que la administración de antibióticos en forma de aerosoles
para prevenir la NAVM carece de eficacia. Así pues, en nuestra unidad
comenzaremos con la Descontaminación selectiva del tracto digestivo:
-Se aplicara a todos los pacientes en ventilación mecánica más de 48 horas.
-Se insertará una pasta antibiótica en orofaringe (normalmente colistina y
gentamicina, aunque se podrá elegir cualquier antibiótico según las necesidades).
-En pacientes con cánula de traqueotomía también se le sellara el estoma de la
traqueo.
-La técnica se realizará cada 6 horas previo lavado de boca y aspiración de la
pasta que tuviera en orofaringe.
-También se utilizara un antibiótico vía sistémica profiláctico, Cefuroxima 1,5 g.
c/8h durante 48 horas.
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3.3.15 ADMINISTRACIÓN DE NEBULIZADORES
La nebulización de medicamentos tiene importancia ya que se inserta en el circuito
del ventilador. Estos aparatos pueden generar aerosoles con partículas de
pequeño tamaño (inferior a 5 micras) lo que les permite penetrar en el árbol
respiratorio. La contaminación de los mismos puede llevar a la formación de
aerosoles bacterianos con alto riesgo de generar neumonía nosocomial. Así pues
estos nebulizadores se utilizaran para un solo paciente y se desinfectaran entra
cada dosificación de un mismo paciente.
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3.3.16 TERAPIA ANTIBIÓTICA
La administración previa de antibióticos incrementa el riesgo de desarrollo de
NAVM principalmente por bacterias resistentes a antibióticos. Así la reducción del
uso innecesario de antibióticos es una de las principales medidas para prevenir las
infecciones por gérmenes multiresistentes.
De igual manera la rotación de diferentes clases de antibióticos para el tratamiento
empírico de infecciones bacterianas sospechadas ha demostrado ser una medida
eficaz en reducir las resistencias antibióticas. El régimen de antibióticos será
cuidadosamente seleccionado en función de los patógenos más frecuentes en la
Unidad y del patrón de resistencias.
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MEDIDAS PREVENTIVAS Y GRADO DE EVIDENCIA*
3.4.1 CREACIÓN DE UN GRUPO DE TRABAJO
Creación de un grupo de trabajo en la Unidad compuesto por personal médico,
enfermería y auxiliares encargado de:
- Puesta en marcha y actualización del protocolo para la prevención de la
Neumonía asociada a Ventilación Mecánica.
- Revisar periódicamente la incidencia de NAVM, organismos causantes y
patrones de resistencia de tales microorganismos.
- Transmitir y explicar al personal que se incorpore a la Unidad de las medidas
encaminadas a la prevención de la NAVM.
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GRADO DE EVIDENCIA: 1 A*
Uso clínico recomendado. Grado C**
3.4.2 MEDIDAS DIRIGIDAS
CRUZADA
A
LA PREVENCIÓN
DE
LA INFECCIÓN
Se procederá al lavado de manos con solución jabonosa, cada vez que pasemos
de un paciente a otro, siempre que el paciente no tenga un aislamiento de
contacto, en este caso se lavarán las manos con antiséptico (solución yodada)
según protocolo de aislamiento.
Dentro del mismo paciente se procederá al lavado de manos y guantes, cuando se
cambien el humidificador, swevel, tubuladuras y en el montaje del respirador.
Utilizaremos la mascarilla en el cambio de tubuladuras, humidificador, swevel,
montaje del respirador y aspiración de secreciones siempre que el manipulador
tenga un proceso infeccioso de vías respiratorias superiores.
El uso de guantes es una medida complementaria y no sustitutoria del lavado de
manos y deberá tomarse cada vez que se pueda estar en contacto con
secreciones
GRADO DE EVIDENCIA: 1 A*
Uso clínico recomendado. Grado B**
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3.4.3 POSICIÓN SEMIINCORPORADA DEL PACIENTE
- Todos los pacientes en ventilación mecánica, salvo contraindicación por parte del
personal médico, permanecerán en decúbito supino y en posición semiincorporada
(entre 30 y 450).
GRADO DE EVIDENCIA: 1 B*
Uso clínico recomendado. Grado B**
3.4.4 NO SE LLEVARÁ ACABO TERAPIA DE ROTACIÓN LATERAL
CONTINUA
GRADO DE EVIDENCIA: NR*
Uso clínico no recomendado**
No obstante y siempre que no se exista contraindicación y así se especifique por
el personal médico de llevaran a cabo cambios posturales.
COPIA CONTROLADA
GRADO DE EVIDENCIA: No recomendado*
Uso clínico recomendado. Grado B**
3.4.5 SOPORTE NUTRICIONAL
Aplicar el Protocolo de Nutrición Enteral
Se prestará especial atención a:
- Verificar siempre la correcta colocación de la SNG
GRADO DE EVIDENCIA: 1 B*
- Asegurar un adecuado soporte nutricional.
GRADO DE EVIDENCIA: No directrices especificas*
Uso clínico recomendado. Grado C**
- Evitar la sobredistensión gástrica
GRADO DE EVIDENCIA: 1B*
Uso clínico recomendado. Grado B**
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3.4.6 INTUBACIÓN
Salvo contraindicación se intubará a todos los pacientes por vía orotraqueal.
Debemos evitar extubaciones accidentales del paciente atendiendo, a la correcta
fijación del tubo endotraqueal, inflado de balón y contención física del enfermo si
fuese necesario.
En el turno de mañana se llevara a cabo diariamente el cambio de la fijación del
tubo orortraqueal.
GRADO DE EVIDENCIA: No recomendado*
Uso clínico recomendado. Grado D**
3.4.7 MANTENIMIENTO DE LOS CIRCUITOS DEL RESPIRADOR
Se cambiarán los circuitos del respirador (no es necesario que sean estériles,
basta que sean clínicamente limpios) cada 15 días, anotando en la pieza en Y del
circuito la fecha del cambio, así como en la hoja de registro.
COPIA CONTROLADA
En el caso de acumulo de agua por condensación del cambio se procederá al
vaciado (ordeñado) sobre un paño o compresa estéril de las tubuladuras y
humidificador, ya que el agua remansada es un caldo de cultivo para los
gérmenes. Cuando existan secreciones o suciedad se cambiarán tantas veces
como sea necesario.
El cambio se efectuará por Auxiliares de Enfermería en el turno de la tarde.
GRADO DE EVIDENCIA: No recomendado cambio rutinario*
Uso clínico recomendado. Grado A
3.4.8 HUMIDIFICADORES
Se usarán humidificadores por intercambio de calor y humedad. Se cambiarán
cada 48 horas (días impares) o siempre que exista abundante líquido condensado
o secreciones en su interior. Se llevará a cabo por Auxiliares de Enfermería en el
turno de tarde.
GRADO DE EVIDENCIA: Recomendado*
Uso clínico recomendado. Grado A**
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3.4.9 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
Se llevará a cabo por el personal de Enfermería previo lavado de manos, con
guantes estériles y sondas de un solo uso, que después no deberán ser
introducidas en la cavidad bucal (esto, deberá hacerse con otra sonda y sin
precisar técnica estéril), tantas veces como sea preciso por turno.
Se evitará romper el circuito cerrado del respirador, para lo cual se introducirá la
sonda de aspiración por el tapón del swevel diseñado para tal fin.
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3.4.10 PRESIÓN DE BALÓN DEL NEUMOTAPONAMIENTO
En el turno de mañana tras proceder a la correcta fijación del tubo orotraqueal y
previo al lavado de la cavidad oral con Clorhexidina se procederá a comprobar la
presión del neumotaponamiento comprobando que esta se encuentra entre 20 y
25 cm H2O y se anotará en la gráfica del paciente. Cuando existan tubos de
aspiración subgótica la presión del balón se medirá 3 veces al día, la primera
coincidiendo con el lavado oral y las dos restantes coincidiendo con los turnos
siguientes (tarde y noche).
GRADO DE EVIDENCIA: 1B*
Uso clínico recomendado. Grado C
3.4.11 LAVADOS ORALES CON CLORHEXIDINA
En el turno de mañana y tras asegurar la adecuada fijación de tubo orotraqueal y
comprobar la correcta presión del neumotaponamiento se procederá a realizar un
lavado de la cavidad oral con Clorhexidina al 0.2%
GRADO DE EVIDENCIA: No directrices especificas*
Uso clínico recomendado: Grado B**
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3.4.12 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES SUBGLÓTICAS
En todos aquellos pacientes que ingresen en la Unidad y que lleguen a ella
intubados, se les mantendrá el tubo con el que llegue, salvo que la intubación se
hubiera realizado por vía nasal.
A los pacientes que se les intube por primera vez en la unidad o aquellos que se
reintuben por cualquier motivo, la intubación se realizará con tubos
endotraqueales diseñados para poder realizar aspiración de las secreciones
subglóticas. La aspiración de tales secreciones se hará de forma intermitente
(cada hora) por la enfermera responsable del paciente. La aspiración se hará con
una jeringa de 10 cc.
En cuanto al mantenimiento, debemos tener en cuenta que la luz puede obstruirse
por secreciones, moco, sangre, etc.; para ello llevaremos a cabo el lavado del
sistema de aspiración con 10cc agua estéril (previamente comprobando que la
presión del balón del neumotaponamiento no sea inferior a 20 cm de H2O), el
lavado del sistema se realizará 3 veces al día (uno por cada turno), obviamente
después de lavar deberemos aspirar.
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GRADO DE EVIDENCIA: Sin directrices especificas*
Uso clínico recomendado: Grado A**
3.4.13 DESCONTAMINACIÓN SELECTIVA DEL TRACTO DIGESTIVO
Dadas las características de los enfermos que ingresan en nuestra Unidad, no se
realizará descontaminación selectiva del tracto digestivo.
GRADO DE EVIDENCIA: Sin directrices especificas*
Uso clínico no recomendado. Grado A**
3.4.14 PROFILAXIS DE LA HEMORRAGIA POR ESTRÉS
De manera sistemática en todos los pacientes en Ventilación Mecánica, se
realizará profilaxis de la hemorragia por estrés con Sulcralfato a dosis de 1 gramo
cada 6 horas. En paciente quemados, con traumatismo Craneoencefálico, con
antecedentes de hemorragia digestiva alta o ulcus gastroduodenal, bajo
tratamiento corticoideo ò anticoagulados, esta profilaxis se realizará con anti-H2
(Famotidina 20 mgrs/12h iv).
En pacientes con hemorragia digestiva activa se hará con Omeprazol a dosis de
40mgrs/12h iv.
GRADO DE EVIDENCIA: II*
Uso clínico recomendado. Grado A**
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3.4.15 ADMINISTRACIÓN DE NEBULIZADORES
Evitar la contaminación de los inhaladores los mantendremos sellados con sus
cámaras, por lo que es necesario no tirarlas una vez abiertos.
GRADO DE EVIDENCIA: Uso clínico recomendado**
3.4.16 TERAPIA ANTIBIÓTICA
- No se realizará de forma sistemática profilaxis para la NAVM
GRADO DE EVIDENCIA: IA*
Uso clínico no recomendado. Grado C**
- Rotación de antibióticos más comúnmente empleados en el tratamiento de la
NAVM.
GRADO DE EVIDENCIA: No directrices especificas*
Uso clínico recomendado. Grado C**
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- No se emplearán antibióticos en aerosoles ni para profilaxis ni tratamiento de
NAVM.
GRADO DE EVIDENCIA: No recomendado*
Uso clínico no recomendado. Grado B
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EVIDENCIA CIENTÍFICA
* Tablan OC, Anderson LJ, ArdenNH, breiman RF, butler JC, Mcneil MM.
Guideline for prevention of nosocomial pneumonia: the Hospital Infection control
Practices advisory Committee, Centers for Disease Control and prevention. Infect
Control Hosp Epidemiol 1994; 15:587-627.
1 A: Altamente recomendado por todos los hospitales y sólidamente
avalada por estudios experimentales o epidemiológicos bien diseñados.
1 B: Altamente recomendada por todos los hospitales y vista como
efectiva por expertos en el tema y un consenso de HICPAC basado en
una evidencia racional y subjetiva, sin haber sido realizados estudios
científicos definitivos.
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II: Sugerida para la utilización en muchos hospitales. Las
recomendaciones se pueden avalar mediante estudios clínicos o
epidemiológicos, una teoría racional o estudios aplicables a algunos pero
no todos los hospitales.
No recomendaciones: tema no resuelto definido como práctica para la que
es insuficiente la evidencia o la existencia de un consenso en relación a la
eficacia.
**Mareen H. K. Current Concepts: The Prevention of ventilator-Associated
Pneumonia.N Engl J Med. 1999; 340:627-634.
A. Avalado por al menos dos estudios controlados y randomizados.
B. Avalado por al menos un estudio controlado y randomizado.
C. Avalado por estudios no randomizados, estudios de cohortes, investigaciones
históricas o series de casos.
D. Avalado por estudios controlados y randomizados sobre otras infecciones
nosocomiales.
E. No determinado o no estudiado en ensayos clínicos.
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DOCUMENTOS RELACIONADOS
-
Guía para la Higiene de Manos, GM-ENF-002.
-
Guía para el Control de Infecciones Hospitalarias, GM-DME-002.
-
Guía para la Evaluación y Manejo Nutricional, GM-NUT-001.
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ANEXOS
Lista de Chequeo para Guía para la prevención de la neumonía nosocomial
asociada a ventilación mecánica
Descripción
SI
Higiene de manos con clorhexidina al 2%
Higiene de manos con alcohol glicerinado
( cinco momentos)
Elevación de la cabeza del paciente sobre
la cama 30 a 45°
Fijación del TET
Revisión de la presión del
neumotaponador
Utilización de sonda cerrada para
aspiración endotraqueal
Monitoreo del residuo gástrico cada
cuatro horas si el paciente recibe
alimentación enteral
Efectuar higiene de la cavidad oral cada
ocho horas (cepillado, aseo y uso
clorhexidina al 2%).
Uso de tubos endotraqueales con sistema
de aspiración continua
Mantener los circuitos del ventilador,
equipos de aspiración, y máscara de
ventilación manual fuera de contacto con
la cama del paciente.
Prevención de trombosis venosa profunda
Profilaxis de úlceras pépticas de estrés
Evaluación diaria de la posibilidad de
Extubacion y disminución transitoria
(programada) de la sedación
NO
OBSERVACION
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CONTROL DE MODIFICACIONES
Fecha de creación: Enero 18 de 2011
Modificaciones a Versión No. 2: Julio 22 de 2013
Se incluye en el anexo la lista de chequeo de la guía de la Neumonía nosocomial
asociada a ventilación mecánica
Se incluye el alcance en la Guía según la estructura Documental
Modificaciones a Versión No. 1: Enero 3 de 2013
Se modifica por cambio de responsable de la revisión del documento y se ajusta a
la metodología institucional.
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