1. introducción - Ministerio de Salud

Atención Integral de Personas
con Infección del Virus Hepatitis C
2012
Ministerio de Salud Chile 2012
Atención Integral de Personas con Infección del Virus Hepatitis C
2
ELABORACIÓN Y REVISIÓN DEL DOCUMENTO
•DR. CHRISTIAN GARCÍA CALAVARO
Jefe Departamento Enfermedades Transmisibles
División de Prevención y Control de Enfermedades
Subsecretaría de Salud Pública
•MAT. ANDREA PEÑA OTÁROLA
Departamento de Enfermedades Transmisibles
División de Prevención y Control de Enfermedades
Subsecretaría de Salud Pública
•EU. MARCELA VELÁSQUEZ URIBE
Encargada del Programa de Hepatitis
Hospital de Puerto Montt
•EU. CATHERINE LARENAS BILBAO
Jefe Centro de Responsabilidad
Cuidados Ambulatorios Hospital San Juan de Dios
•MAT. VALENTINA SALINAS VERGARA
Centro de Infectología-Inmunología
Complejo Asistencial Barros Luco
Índice
1. INTRODUCCIÓN 5
2. OBJETIVOS
7
3. GRUPO OBJETIVO 8
4 SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 9
5. ATENCIÓN DE LAS PERSONAS
10
5.1 Comunicación con el paciente y su familia
10
12
5.2 Orientación y educación individual, familiar y grupal
5.3 Tratamiento
14
15
5.4 Educación sobre Reacciones Adversas al Tratamiento Atención Integral de Personas con Infección del Virus Hepatitis C
3
Atención Integral de Personas con Infección del Virus Hepatitis C
4
1. INTRODUCCIÓN
L­ a atención integral es un conjunto de procesos psicobiológicos y socioculturales otorgada en la
atención de las personas, a través de las acciones de salud, basado en las necesidades de salud
de los individuos en el contexto de familia y su comunidad, contribuyendo al bienestar social e
individual. La atención integral permite entregar mejores cuidados, una mejor calidad de vida y
mayor satisfacción de los usuarios. Además su correcta aplicación repercute en la optimización
de los recursos y la eficiencia en la atención en salud.
Desde este punto de vista, el mayor desafío se encuentra en el desarrollo de habilidades y
destrezas, en los equipos de salud, que permitan considerar el proceso de salud-enfermedad,
como un sistema integral y continuo.
La atención integral la entendemos en este documento, como la aplicación práctica del modelo
biopsicosocial. Este modelo se basa en comprender no sólo el malestar, sino también el contexto
y el rol de las interacciones personales cuyo objetivo principal es cuidar la salud. Busca percibir
a la persona consultante y su problema dentro de un sistema, de manera holística, permitiendo
al profesional acoger, acordar estrategias para enfrentarlos o incluso abstenerse de intervenir,
con el previo conocimiento del paciente para la toma de decisiones. Esto permite acompañar
plenamente a personas y familias sin frustración, en aquellas situaciones en las que el quehacer
profesional no llevará a salvar la vida, ni a la curación. También implica definir claramente el
momento en el cuál la complementariedad profesional ayudará a un mejor diagnóstico o a una
intervención más integral, derivándola a otros niveles de la red, teniendo siempre presente que
el compromiso con la persona no se pierde. El cuidado continuo sigue estando en el equipo de
cabecera. Se reconoce que en el proceso de la consulta, las pautas de comunicación, el entorno
y condiciones del momento, ejercen una gran influencia. Estos factores, entre otros, determinan
el resultado de la interacción.
Este modelo establece una relación de ayuda, respetando las responsabilidades de la persona
sobre su cuidado y reconoce los otros componentes que influyen en su salud (familia, entorno),
como aliados relevantes en el proceso de conservación o mejoramiento de la salud1.
1
Organización “En el Camino A Centro De Salud Familiar”, Ministerio De Salud, Subsecretaría De Redes Asistenciales 2008.
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A pesar de que tradicionalmente en la atención de salud se habla de consultas y controles, se
espera que en cada contacto con individuos, familias y comunidades, se visualice la oportunidad
para incorporar acciones de Promoción de la salud y prevención de enfermedades, fomentando
el auto cuidado individual y familiar. El equipo de salud debe ser capaz de actuar con Servicios
Integrados y acordes a las particularidades socioculturales de la población usuaria, especialmente
en los problemas psicosociales prevalentes y emergentes en la población. Las personas exigen
y deben ser tratadas con dignidad, que se les informe respecto a sus alternativas terapéuticas y
que se les otorgue la oportunidad de decidir respecto a su salud.
En este sentido, detectar y acoger a las personas que viven con el virus de la hepatitis C es
un punto crítico para lograr los mejores resultados. La orientación y educación del paciente, el
contenido y la forma de entregarlos influyen en la percepción respecto a la enfermedad con el
consecuente compromiso del autocuidado.
2. OBJETIVOS
I.
Definir el ámbito de las acciones de los equipos de salud referente a la atención de
pacientes con Hepatitis C.
II.
Reconocer la importancia de las acciones integrales referentes a las Hepatitis C.
III.
Identificar el manejo clínico en sus distintas etapas, considerando el acompañamiento
de los pacientes y sus familias.
IV.
Identificar los roles de cada uno de los profesionales involucrados en la atención integral
del paciente.
V.
Definir los puntos críticos en el acompañamiento de las personas que viven con el virus
de la Hepatitis C.
VI.
Definir el manejo del paciente con Hepatitis C en los distintos niveles de atención de la
Red Asistencial.
Atención Integral de Personas con Infección del Virus Hepatitis C
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3. GRUPO OBJETIVO
Este documento está dirigido a los distintos Profesionales de la Salud, de todos los niveles de
atención, que trabajan al servicio de las personas que viven con el virus de Hepatitis C.
4. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Chile es considerado un país de baja endemia para la hepatitis C debido a que la prevalencia
es menor al 2% en la población general. La Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 reveló que
la prevalencia es cercana al 0.01% en la población general. De acuerdo a lo estipulado en el
Decreto Nº 158, la notificación de los casos de Hepatitis C es universal, obligatoria y caso a
caso. Se cuenta con un sistema de vigilancia de laboratorio y de bancos de sangre, siendo la
confirmación de esta enfermedad realizada por el ISP2.
Esta endemia se mantuvo relativamente estable hasta los años 2005- 2006, desde ahí se
observa una tendencia sostenida al alza de las tasas de notificaciones, especialmente marcada
entre los años 2008 y 2010, debido principalmente al refuerzo de la vigilancia epidemiológica.
Además, desde el año 2010 en adelante, las regiones trabajan en forma coordinada realizando
una búsqueda activa de casos, lo que ha significado un aumento de los casos encontrados y
por ende de los notificados. Considerando también que esta enfermedad fue incorporada a las
Garantías Explícitas en Salud en julio de 2010.
La tasa de notificación de Hepatitis C para el año 2006 fue de 0,6 por 100 mil habitantes, en el 2009
de 2,4 y en el año 2011 es de 3,8 por 100 mil habitantes. Estas notificaciones corresponden en
la actualidad, en una proporción importante, a pesquisas realizadas en Centros de Sangre, donde
existe un sistema de análisis para proveer sangre más segura a los pacientes y al levantamiento
de información instruido por el Ministerio de salud para todos los Servicios de Salud del país.
Los grupos de edad con mayores tasas de notificación son el grupo de 50 a 54 años (4,7 por
cien mil habitantes), seguido por el de 60 a 64 años (tasa de 4,0 por cien mil habitantes). El sexo
masculino presenta un leve predominio (54%) sobre las mujeres (46%).
Según la distribución geográfica, la Región de Arica y Parinacota, presenta la tasa de notificación
más alta del país (8,7 por cien mil habitantes), seguida de las Regiones de Valparaíso y
Metropolitana, con una tasas de 5,6 y 5,1 casos por cien mil habitantes respectivamente.
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Circular B511/16 del 30 Marzo 2009. Departamento de Epidemiologia. Minsal. Chile.
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5. ATENCIÓN DE LAS PERSONAS
El enfrentamiento a un paciente con el diagnóstico de Hepatitis C debe realizarse de una manera
integral y multidisciplinaria. Factores comunicacionales y emocionales en muchas ocasiones
juegan un rol tan o más importantes que el técnico. En ese sentido en este capítulo se abordan
la comunicación con el paciente y su familia, las orientaciones y educación, el tratamiento y las
reacciones adversas incluyendo las perspectivas técnica, biológica, sicológica y comunicacional.
5.1. Comunicación con el Paciente y su Familia
El profesional que realice la primera atención al paciente con Hepatitis C debe manejar la
información adecuada para entregarla a las personas. Además deben aplicar técnicas y desarrollar
habilidades para lograr una comunicación eficiente, cercana y adecuada al paciente.
A continuación se describen algunas de ellas:
Escucha Activa3:
El sentirse escuchado constituye un condición básica para establecer una relación de confianza y
de comunicación, sobre todo cuando se trata de conversar sobre temas íntimos y personales. La
escucha activa se facilita cuando se cuenta con un espacio cómodo y privado.
Es una técnica que requiere atender a lo que se dice (contenido verbal de la comunicación) y cómo
se dice (contenidos paraverbales y no verbales, como son la actitud corporal y la entonación);
mantener el contacto visual; y darle tiempo al usuario para preguntar y hablar, sin interrumpirlo
y respetando las pausas y silencios. El uso del silencio empático mirando y prestando atención,
permite dar espacio a los tiempos y emociones.
Resonancia, Identificar Contenidos y Parafrasear:
El repetir, resumir y decir con otras palabras lo que ha dicho el consultante, muchas veces facilita
la clarificación de lo que la persona está experimentando y pensando, y refuerza la percepción
de sentirse escuchado. La repetición literal, pero en forma de pregunta, de alguna frase o palabra
sobre la que parece necesario detenerse, constituye una invitación para que el consultante se
detenga a analizar algún elemento de su discurso, facilitando la reflexión.
3
Ministerio de Salud, Manual De Consejería Para La Prevención De Enfermedades De Transmisión Sexual Y Vih/Sida, MINSAL Santiago 2006.
Identificar y Reflejar Sentimientos, Empatía:
La empatía, o comprensión emocional de lo que le sucede al otro, facilita de manera importante
la comunicación, al permitir la resonancia emocional y legitimar las emociones. El desarrollo de
habilidades empáticas favorece la capacidad de dar apoyo y calidez cuando es necesario.
Formular Preguntas Significativas y Sondeo:
La capacidad de formular preguntas que abran la conversación, permitan recabar información y
clarificar lo que la persona dice, es una técnica sobre la que radica gran parte de la efectividad
de la consejería.
Resumir y Llegar a un Acuerdo:
Sintetizar cada cierto tiempo y al finalizar la sesión, permite aclarar los temas discutidos.
INFORMACIÓN RELEVANTE EN LA EVALUACIÓN INICIAL4
PROVEER INFORMACIÓN:
La toma de decisiones requiere contar con información correcta y clara, atingente y pertinente a
la situación específica del consultante.
En consideración de los mecanismos posibles de transmisión de la infección, es importante la
educación a los pacientes para prevenir nuevos casos. Hay algunos reportes que sugieren una
agregación intrafamiliar de casos de hepatitis C en nuestro país. Se recomienda no compartir
utensilios de aseo personal como cepillos de dientes, afeitadoras, entre otras. La transmisión
sexual del virus C se ha documentado, pero es muy poco frecuente en personas no coinfectadas
con VIH y que no tienen conductas sexuales de riesgo5.
Dado que el consumo de alcohol es un factor que acelera la progresión de la fibrosis hepática
en los pacientes infectados6, se recomienda la abstinencia absoluta de alcohol. Aparte de todos
los efectos nocivos para la salud del tabaco, hay estudios que muestran un riesgo aumentado de
hepatocarcinoma en los infectados que fuman7.
Otro factor que se ha asociado a un peor curso de la enfermedad es el hígado graso, habitualmente
asociado a resistencia a la insulina, sobrepeso y obesidad8. El curso de la hepatitis aguda por virus
A parece ser más agresivo, con mayor riesgo de cursar hacia hepatitis fulminante en personas
con hepatitis crónica por virus C9. De ahí la importancia de evitar la exposición a alimentos que
Ministerio de Salud. Guía Clínica Manejo De La Infección Por Virus De Hepatitis C. SANTIAGO: MINSAL, 2010.
Ackerman Z, Ackerman E, Paltiel O. Intrafamilial transmission of hepatitis C virus: asystematic review. J Viral Hepat 2000;7:93-103.
Bedogni G, Miglioli L, Masutti F, Ferri S, Castiglione A, Lenzi M, Croce LS, et al. Natural course of chronic HCV and HBV infection and role of alcohol
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Lok AS, Seeff LB, Morgan TR, di Bisceglie AM, Sterling RK, Curto TM, Everson GT, et al.Incidence of hepatocellular carcinoma and associated risk
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Cheung O, Sanyal AJ. Hepatitis C infection and nonalcoholic fatty liver disease. Clin Liver Dis 2008;12:573-585, viii-ix.
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patients with chronic hepatitis C. N Engl J Med 1998;338:286-290.
4
5
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carezcan de condiciones higiénicas adecuadas e insistir en el lavado de manos antes de cocinar
e ingerir alimentos.
El desarrollo de complicaciones de la enfermedad ocurre principalmente en pacientes con
cirrosis hepática, siendo importante evaluar la magnitud de la fibrosis hepática en los pacientes
infectados. La manera más directa de establecer el grado de avance de la enfermedad es
mediante una biopsia hepática. Muchos pacientes con cirrosis tienen manifestaciones clínicas,
de imágenes y de laboratorio que permiten su identificación, por lo que la biopsia hepática no
parece indispensable en ellos. Otros métodos no invasivos de evaluación de la fibrosis como
elastometría hepática y exámenes serológicos pueden ser una buena alternativa a la biopsia 10
11
, pero no se encuentran fácilmente disponibles. En sujetos infectados con VHC genotipo 2 y 3
la biopsia hepática es opcional. En pacientes con cirrosis el riesgo de descompensación es de
aproximadamente 20% y el riesgo de hepatocarcinoma llega a 25% a 5 años12.
5.2. Orientación y Educación Individual, Familiar y Grupal
La orientación y educación del paciente, familia y grupo de pares, son una de las intervenciones
más importantes de la atención que se le brinda a la persona portadora de
VHC. Los pacientes motivados e informados tienen una mayor adhesividad al tratamiento.
Es importante que entiendan la naturaleza de su enfermedad, comprendan el valor del
tratamiento en el largo plazo, la importancia de adherir las medidas no farmacológicas de por
vida, y familiaricen con el tipo de fármaco que deben tomar (nombre, dosis, efectos secundarios,
etc.), así como sociabilizar con el grupo de pares sobre los procesos biopsicosocial que conlleva
la enfermedad y su tratamiento.
La educación de la persona constituye la estrategia básica que en último término define la
efectividad del tratamiento.
ASPECTOS A CONSIDERAR PARA MEJORAR LA ADHERENCIA:
•
­ El paciente debe concurrir semanalmente a su terapia inyectable.
•
­ Explicar al paciente la importancia del tratamiento oral.
•
­ Valorar el grado de actitud del paciente, apoyo familiar y detectar posibles obstáculos.
•
­ Apoyar al paciente en los cambios de hábitos (no consumir alcohol, alimentación,
etc.).
•
­ Efectuar actividades grupales con otros portadores del VHC.
•
­ Contar con un Programa educativo previo al inicio de tratamiento.
•
­ Fomentar la participación de monitores dentro de las intervenciones educativas, que sean
pacientes motivados que fueron tratados con anterioridad y así se refleje su propia experiencia.
Shaheen AA, Wan AF, Myers RP. FibroTest and FibroScan for the prediction of hepatitis Crelated fibrosis: a systematic review of diagnostic test
accuracy. Am J Gastroenterol.
11
Shaheen AA, Myers RP. Diagnostic accuracy of the aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index for the prediction of hepatitis C-related
fibrosis: a systematic review. Hepatology 2007;46:912-921.
12
Fattovich G, Stroffolini T, Zagni I, Donato F. Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and risk factors. Gastroenterology 2004;127:S35-50.
10
LOS SIGUIENTES GRUPOS DE RIESGO DEBIERAN EXAMINARSE CON LA DETERMINACIÓN DE
ANTICUERPOS CONTRA VHC:
•
­ Personas que hayan recibido una transfusión de hemoderivados (o trasplante de órganos) antes
de 1996.
•
­ Sujetos que hayan usado o usen drogas intravenosas
•
­ Hemofílicos expuestos a hemoderivados.
•
­ Pacientes sometidos a diálisis.
•
­ Todo paciente con elevación de aminotransferasas.
•
­ Pacientes con cirrosis hepática alcohólica.
•
­ Pacientes infectados con VIH/SIDA.
•
­ Niños nacidos de una madre infectada con VHC.
•
­ Personal de salud expuesto a sangre infectada por vía percutánea o mucosa.
•
­ Parejas sexuales de pacientes infectados.
•
­ Población cautiva (cárceles, hogares, regimientos, hospitales diurnos de salud mental, etc.)
RECOMENDACIONES CLAVES:
•
­ El examen de elección para el diagnóstico inicial es la determinación de anticuerpos contra el
virus de hepatitis C.
•
­ La determinación del genotipo y carga viral es necesaria en pacientes en que se considere
tratamiento antiviral.
•
­ Se recomienda examinar con anticuerpos a las parejas sexuales de las personas infectadas con
el VHC.
•
­ No se recomienda cambio de la conducta sexual en parejas monógamas no coinfectadas con
HIV.
•
­ Se desaconseja el consumo de alcohol en cualquier cantidad y el cigarrillo a los pacientes
infectados.
­• Se debe educar a los pacientes en la importancia de mantener hábitos de alimentación y
actividad física que eviten o corrijan el sobrepeso u obesidad.
•
­ Los pacientes infectados con virus de hepatitis C deben ser examinados para inmunidad para
hepatitis A y B con anticuerpos totales contra VHA, HBsAg y anti-HBc total, y recibir la vacuna
respectiva en caso de no ser inmunes.
•
­ Se recomienda realizar una biopsia hepática en los pacientes que no tienen evidencias claras
de cirrosis hepática por métodos no invasivos, cuando sus resultados vayan a influir en el manejo
del paciente.
­• En pacientes con evidencias clínicas o histológicas de cirrosis se debe realizar vigilancia de
hepatocarcinoma (ecografía abdominal y a-fetoproteína cada 6 meses), y de várices esofágicas
(endoscopía digestiva alta cada 1 a 2 años).
•
­ No se recomienda el tamizaje de la infección por virus de la hepatitis C en la población general.
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5.3. Tratamiento
Tratamiento en Pacientes Vírgenes a Tratamiento:
La selección de las personas para el tratamiento debe tomar en cuenta una serie de factores
objetivos y subjetivos que incluyen una estimación del riesgo de desarrollar complicaciones por
un lado, con los efectos adversos, costos y efectividad limitada del tratamiento actual por otro
lado.
El tratamiento de la hepatitis C se basa actualmente en el uso de Peginterferón y Ribavirina13, sin
embargo, nuevos agentes pueden cambiar este paradigma en un futuro cercano14. Los esquemas
de tratamiento han ido evolucionando y existe cada vez más la tendencia a individualizar la
terapia de acuerdo al perfil del paciente, genotipo viral y la respuesta intra-tratamiento15 16.
El objetivo del tratamiento es la prevención de las complicaciones de la enfermedad, lo que se
logra mediante la erradicación viral. En la práctica, la respuesta viral sostenida, que se define
como ARN viral indetectable 6 meses después de terminada la terapia, se considera equivalente
a erradicación viral.
Todas las personas infectadas con VHC son potencialmente tratables, salvo que existan
contraindicaciones formales. La terapia se considera especialmente indicada en aquellos
pacientes con fibrosis hepática más avanzada (fibrosis etapa 2 o mayor en el sistema Metavir.
El tratamiento es seguro en pacientes con cirrosis hepática compensada (Child-Pugh A)17 pero
se considera contraindicada en pacientes con cirrosis descompensada (Child-Pugh B y C) (Tabla
Nº1). Los pacientes que son sometidos a un tratamiento efectivo tienen mayor beneficio clínico
a largo plazo que los no tratados en relación a letalidad y desarrollo de cirrosis, necesidad de
trasplante y desarrollo de Hepatocarcinoma18 19.
La adherencia al tratamiento se ha demostrado como un factor fundamental en la efectividad
del tratamiento20, por lo que se deben realizar todos los esfuerzos por lograr que el paciente
mantenga las dosis y la duración de tratamiento. Se ha demostrado que la respuesta virológica
intratratamiento (Tabla Nº2) es el mejor factor predictor de la respuesta virológica sostenida21,
Seeff LB, Hoofnagle JH. National Institutes of Health Consensus Development Conference: management of hepatitis C: 2002. Hepatology
2002;36:S1-2.
14
Pereira AA, Jacobson IM. New and experimental therapies for HCV. Nat Rev GastroenterolHepatol 2009;6:403-411.
15
Lee SS, Ferenci P. Optimizing outcomes in patients with hepatitis C virus genotype 1 or 4. Antivir Ther 2008;13 Suppl 1:9-16.
16
Berg T, Carosi G. Optimizing outcomes in patients with hepatitis C virus genotype 2 or 3. Antivir Ther 2008;13 Suppl 1:17-22.
17
Roffi L, Colloredo G, Pioltelli P, Bellati G, Pozzpi M, Parravicini P, Bellia V, et al. Pegylated interferon-alpha2b plus ribavirin: an efficacious and welltolerated treatment regimen for patients with hepatitis C virus related histologically proven cirrhosis. Antivir Ther 2008;13:663-673.
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19
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20
McHutchison JG, Manns M, Patel K, Poynard T, Lindsay KL, Trepo C, Dienstag J, et al. Adherence to combination therapy enhances sustained response
in genotype-1-infected patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology 2002;123:1061-1069.
21
Ferenci P, Fried MW, Shiffman ML, Smith CI, Marinos G, Goncales FL, Jr., Haussinger D, et al. Predicting sustained virological responses in chronic
hepatitis C patients treated with peginterferon alfa-2a (40 KD)/ribavirin. J Hepatol 2005;43:425-433.
13
por lo que está justificado extender la terapia en los respondedores lentos22 23 y acortar la
terapia en los respondedores rápidos a la terapia24 25 26 27 28, tal como se describe en las siguientes
recomendaciones:
­­• Todos los pacientes infectados con VHC son potencialmente candidatos a tratamiento antiviral.
­•El tratamiento debe ser monitorizado estrictamente para documentar su efectividad y
seguridad.
•
­ La Ribavirina es Teratogénica, por lo que las personas en edad fértil que reciben este medicamento
deben tener un método seguro para evitar el embarazo y se recomienda (a hombres y mujeres),
no concebir hasta 6 meses después de finalizado el tratamiento.
­• La duración del tratamiento, dependiendo de condiciones individuales y del genotipo del virus
podrá durar 16, 24, 36, 48, o 72 semanas.
­•Se debe monitorizar la respuesta virológica al menos durante y después de finalizado el
tratamiento.
•
­ El tratamiento debe suspenderse en pacientes que no logren una respuesta virológica temprana.
5.4. Educación sobre Reacciones Adversas al Tratamiento
El tratamiento de la Hepatitis C no está exento de complicaciones. Una buena orientación ayudará
a la prevención, un diagnóstico oportuno y el manejo cuando sea necesario. Las reacciones
adversas pueden impactar a nivel hematológico, físico, emocional o a nivel social, laboral y
familiar29.
Se revisarán las principales medidas para la prevención y el manejo de estas reacciones.
Berg T, von Wagner M, Nasser S, Sarrazin C, Heintges T, Gerlach T, Buggisch P, et al. Extended treatment duration for hepatitis C virus type 1:
comparing 48 versus 72 weeks of peginterferon-alfa-2a plus ribavirin. Gastroenterology 2006;130:1086-1097.
23
Sanchez-Tapias JM, Diago M, Escartin P, Enriquez J, Romero-Gomez M, Barcena R, Crespo J, et al. Peginterferon-alfa2a plus ribavirin for 48 versus
72 weeks in patients with detectable hepatitis C virus RNA at week 4 of treatment. Gastroenterology 2006;131:451-460.
24
Jensen DM, Morgan TR, Marcellin P, Pockros PJ, Reddy KR, Hadziyannis SJ, Ferenci P, et al. Early identification of HCV genotype 1 patients responding
to 24 weeks peginterferon alpha-2a (40 kd)/ribavirin therapy. Hepatology 2006;43:954-960.
25
Zeuzem S, Buti M, Ferenci P, Sperl J, Horsmans Y, Cianciara J, Ibranyi E, et al. Efficacy of 24 weeks treatment with peginterferon alfa-2b plus ribavirin
in patients with chronic hepatitis C infected with genotype 1 and low pretreatment viremia. J Hepatol 2006;44:97-103.
26
Von Wagner M, Huber M, Berg T, Hinrichsen H, Rasenack J, Heintges T, Bergk A, et al. Peginterferon-alpha-2a (40KD) and ribavirin for 16 or 24 weeks
in patients with genotype 2 or 3 chronic hepatitis C. Gastroenterology 2005;129:522-527.
27
Mangia A, Santoro R, Minerva N, Ricci GL, Carretta V, Persico M, Vinelli F, et al. Peginterferon alfa-2b and ribavirin for 12 vs. 24 weeks in HCV
genotype 2 or 3. N Engl J Med 2005;352:2609-2617.
28
Dalgard O, Bjoro K, Hellum KB, Myrvang B, Ritland S, Skaug K, Raknerud N, et al. Treatment with pegylated interferon and ribavarin in HCV infection
with genotype 2 or 3 for 14 weeks: a pilot study. Hepatology 2004;40:1260-1265.
29
Aspectos Emocionales de la Hepatitis C, El perfil del enfermo y cómo afrontar la enfermedad, Ana M° Montilla Fernández, año 2003.
22
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Nivel Hematológico:
La Neutropenia, Trombocitopenia, Anemia Hemolítica deben ser evaluadas por el especialista.
Dentro de las principales medidas a tomar en cuenta para la pesquisa precoz y el tratamiento de
ellas, son:
•
­ Educar a paciente sobre la importancia de tomarse los exámenes en las fechas indicadas.
•
­ Comunicar al Médico tratante ante cualquier alteración de los exámenes
•
­ Gestionar y Administrar eritropoyetina cuando corresponda.
Nivel Físico:
Desde el punto de vista físico existen reacciones frecuentes como la Fatiga, el Síndrome gripal,
Mialgias, Cefaleas, Baja de Peso, Prurito, Sequedad de piel y Mucosas. Otras aparecen de una
manera menos frecuente como: Insomnio, Alopecia, Anorexia o Diarrea.
Finalmente algunas reacciones infrecuentes pueden manifestarse, dentro de las que se
encuentran la Retinopatía, Disfunción tiroidea, Enfermedades Autoinmunes y Diabetes.
Las siguientes son recomendaciones para reducir la posibilidad de estas reacciones:
•
­ Beber mucho líquido, sin alcohol, especialmente antes y después de las inyecciones de
Peginterferón.
•
­ Las cefaleas suelen aliviarse con descanso, masajes, aplicación de calor local o paracetamol
•
­ Se debe poner énfasis a la buena higiene bucal debido a que la sequedad bucal puede favorecer
caries dentales y gingivitis
•
­ Hidratar la piel con lociones hidratantes.
•
­ Evitar jabones y lociones perfumados.
•
­ Si existe insomnio evitar ejercicio y bebidas con cafeína antes de acostarse y realizar hábitos
rutinarios antes de ir a la cama, recomendar baños tibios.
•
­ Si existe falta de apetito, comer pequeñas cantidades con regularidad, incluso si no tiene
hambre, el paciente debe tratar la alimentación como parte de la terapia.
La Ribavirina siempre debe ser tomada con alimentos
•
­ Es de suma importancia mantener un peso acorde a la estatura esto contribuirá positivamente
•
­ Mantener las otras enfermedades o condiciones de salud controladas.
•
­ No consumir alcohol debido a que agrava los daños producidos por la enfermedad en el hígado.
•
­ Reducir o eliminar el consumo de tabaco, este acelera la progresión de la enfermedad.
Nivel Emocional:
zzDesde la perspectiva emocional el tratamiento puede llevar, por distintas razones, a estados
de irritabilidad, cambios de humor, bajo estado anímico, trastornos ansiosos o depresión.
Para la detección temprana de condiciones de salud mental se debe valorar estado anímico en
cada control. La aplicación del cuestionario de salud general de Goldberg (GHQ12) aplicado a
consultantes de 15 años y más es una alternativa para la pesquisa depresión30.
Otras medidas que apoyan emocionalmente al paciente son involucrar a la familia desde un
principio en el tratamiento y generar confianza con equipo de salud. Los primeros serán el pilar
fundamental del paciente. Un grupo de profesionales que generan cercanía permiten hacerle
sentir que él es parte del equipo de salud y de su terapia.
Nivel Social, Familiar y Laboral:
El principal reto es alinear las actividades familiares, personales, el trabajo y el tiempo de ocio,
con las nuevas. Evitar que la enfermedad los aísle socialmente y les impida disfrutar de ellas. Esto
permitirá mayores facilidades para acceder a los controles, apoyo de los familiares, adherencia y
mejores resultados de la terapia.
Debido a que la Ribavirina es Teratogénica será necesario que las mujeres en edad fértil se
realicen un test de embarazo antes de empezar tratamiento. Por lo mismo se recomienda utilizar
un medio de anticoncepción efectivo, según preferencia personal, durante el tratamiento y hasta
seis meses posterior a éste.
En cuanto a la posibilidad de transmisión mediante relaciones sexuales, en parejas estables no es
necesario el uso del preservativo, a excepción de:
En relaciones con mujeres portadoras del virus mientras están con menstruación.
•
­ Cuando un miembro de la pareja tenga coinfección VIH-VHC.
•
­ Cuando un miembro padezca una Enfermedad de Transmisión Sexual.
•
­ Cuando se practique sexo agresivo y haya posibilidad de sangrado.
El stress que genera en primer lugar la noticia del diagnóstico de la Hepatitis C, junto con las
actividades como controles, exámenes, la terapia cuando se requiere o las reacciones adversas;
pueden generar cambios en la rutina y la dinámica familiar. La alteración en relación de pareja,
hijos y otros seres cercanos puede influir en el resultado de la terapia y puede gatillar otros
problemas de salud, en especial de salud mental.
A estas situaciones puede sumarse un bajo rendimiento a nivel laboral, miedo a la discriminación
y a perder el trabajo. Las dudas sobre el dilema: “decir o no que se padece la enfermedad” deben
ser acogidas por el profesional, orientando para que la decisión la tome la persona con apoyo de
sus cercanos y del equipo de salud.
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MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN. Santiago: MINSAL, 2009.
Atención Integral de Personas con Infección del Virus Hepatitis C
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TABLA 1: ESCALA DE CHILD PUGH
PUNTAJE
1
2
3
Ascitis
Ausente
Leve
Moderado
Encefalopatía
No
Grado 1 a 2
Grado 3 a 4
Albumina (mg/dl)
>3.5
2.8 – 3.5
<2.8
Bilirrubina (mg/dl)
<2
2-3
>3
T. de protrombina (%)
>50
30 - 50
<30
INR
<1.7
1.8 – 2.3
>2.3
CLASE
PUNTAJE
SOBREVIDA 1 AÑO
SOBREVIDA 2 AÑO
A
5-6
100
85
B
7-9
80
60
C
10 - 15
45
35
TABLA 2: DEFINICIONES DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
NOMENCLATURA
SIGNIFICADO
DEFINICIÓN
SVR
Respuesta virológica sostenida
RNA de VHC indetectable luego de 24 semanas de
finalizado el tratamiento
RVR
Respuesta virológica rápida
RNA de VHC indetectable a las 4 semanas de
tratamiento
EVR
Respuesta virológica temprana
Disminución de 2 o más logaritmos en la carga viral de
VHC a las 12 semanas
CEVR
Respuesta virológica temprana
completa
RNA de VHC indetectable a las 12 semanas de
tratamiento
Slow response
Respuesta virológica lenta
RNA de VHC indetectable a las 12 semanas e
indetectable a las 24 semanas de tratamiento
ETR
Respuesta e fin de tratamiento
RNA de VHC indetectable al fin del tratamiento
Relapse
Recaída
Recurrencia de la viremia luego de haber logrado RNA
de VHC indetectable al fin del tratamiento
Breakthrough
Recaída de intratratamiento
Recurrencia de la viremia durant5e el tratamiento luego
de haber logrado RNA de VHC indetectable
Non response
No respuesta
RNA de VHC detectable en todo momento durante el
tratamiento. Puede ser nula o parcial.
Null response
Respuesta nula
Ausencia de disminución de la carga viral en al menos
de 2 logaritmos con respecto a la carga viral basal en
todo momento durante el tratamiento.
Partial response
Respuesta parcial
Disminució9n de la carga viral en 2 o mas logaritmos
con respecto al valor basal en cualquier momento de la
terapia, sin haber logrado indetectabilidad.
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