guías de cuidados de enfermería en paciente oncológico

HOSPITAL MARÍA
AUXILIADORA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE ONCOLOGIA
“GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN
PACIENTE ONCOLÓGICO”
2012
1
2
3
ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA:
Lic. Berna GONZALES MEZA.
ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISIÓN DE GUÍAS:
Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR.
ENFERMERA JEFE DEL SERVICIO DE ONCOLOGÍA:
Lic. Rita Mariela QUISPE FLORES.
ENFERMERAS PARTICIPANTES:
Lic. Rita Mariela QUISPE FLORES.
Lic. Pryscila Cynthia CRUZ POLO.
Lic. Maria Eloisa LUNA ESCOBEDO.
Lic. Ana María SOCA PAUCAR.
Lic. Anabel Gisella ARIAS MASCARO.
Lic. Gloria Lucía HERNÁNDEZ VALDIVIA.
Lic. Silvia Beatriz TOMAS CAPUÑAY.
4
ÍNDICE
Presentación……………………………………………………………..…...............
I
I.
Guía de cuidados de enfermería en paciente con cáncer gástrico.………..
1
II.
Guía de cuidados de enfermería en paciente sometido a mastectomía………..
33
III.
Guía de cuidados de enfermería en paciente sometida a histerectomía por
cáncer de útero………………………………………………………........................
IV.
54
Guía de cuidados de enfermería en paciente oncológico con neutropenia
posterior a la quimioterapia…..............................................................................
69
V.
Guía de cuidados de enfermería en paciente oncológico con quimioterapia…..
81
VI.
Bibliografía……………………………………………………………………………..
109
5
INTRODUCCIÓN
La Enfermería es una disciplina práctica y si las ideas innovadoras no
surgen de la práctica serán inevitablemente irreales y carecerán de utilidad. Del
mismo modo, la práctica desprovista de bases teóricas no es una disciplina
práctica, siendo las Guías de Cuidados de enfermería imprescindible.
Las “Guías de Cuidados de Enfermería en Paciente Oncológico” del
Servicio de Oncología del Hospital María Auxiliadora, son instrumentos que
permiten organizar el proceso de atención de enfermería aplicado a pacientes
oncológicos que presentan problemas reales, potenciales y probables de acuerdo
a la patología
común o de mayor incidencia en el servicio; satisfaciendo las
necesidades biológicas, psicológicas y sociales del paciente y familia, actuando de
manera eficaz y oportuna ante cada necesidad que presenta, disminuyendo los
riesgos y/o complicaciones.
En cada Guía de Cuidado se integran las siguientes etapas del Proceso de
Atención de Enfermería: Valoración, Diagnóstico, Planificación y Evaluación. Así
mismo, la elaboración de estas guías se utilizó como material de apoyo
taxonomía NANDA de los diagnósticos de enfermería,
Clasificación de
Intervenciones de Enfermería y Clasificación de Resultados de Enfermería.
6i
la
Por ello, el Departamento de Enfermería a través de su área de
capacitación y en coordinación con la enfermera Jefe del Servicio de Oncología y
su Comité Científico, ha creído conveniente estandarizar y unificar criterios de
cuidados de enfermería que permitan calidad en la atención de los pacientes
oncológicos con eficiencia, eficacia y humanización sobre todo en las problemas
con mayor incidencia: Cáncer Gástrico, Mastectomía, Histerectomía por cáncer de
útero, Neutropenia y Quimioterapia.
7
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
I.
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON CÁNCER
GÁSTRICO
1.1 ASPECTOS GENERALES:
1.1.1 DEFINICIÓN:
Es la herramienta de intervención de enfermería frente a pacientes
con un tipo de crecimiento tisular maligno producido por la
proliferación contigua de células anormales con capacidad de
invasión y destrucción de otros tejidos y órganos. En las formas
metastásico, las células tumorales pueden infiltrar los vasos
linfáticos de los tejidos, diseminarse a los ganglios linfáticos y,
sobre pasar esta barrera, penetran en la circulación sanguínea,
después de lo cual queda abierto virtualmente el camino a cualquier
órgano.
1.1.2 DATOS OBJETIVOS / SUBJETIVOS:
Datos Objetivos:
- Máscara facial (Ojos apagados, expresión abatida, movimientos
fijos o escasos, etc.).
- Fatiga.
- Agitación.
- Respuestas mediadas por el sistema nervioso simpático
(Temperatura, cambios en la posición corporal).
- Disminución de la presión arterial.
- Disminución de la presión y del volumen del pulso.
- Disminución del turgor de la piel y lengua.
- Disminución de la diuresis.
- Disminución del llenado venoso.
- Sequedad de las membranas mucosas.
- Sequedad de la piel.
- Alteración del hematocrito.
- Aumento de la temperatura corporal.
- Aumento de la frecuencia del pulso.
1
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SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Aumento de la concentración de la orina.
- Peso corporal inferior en un 20% a su peso ideal.
- Palidez de las membranas mucosas.
- Bajo tono muscular.
- Halitosis.
- Flatulencias.
- Vómitos.
- Masa abdominal palpable.
- Aumento del perímetro abdominal.
- Hemorragia.
- Fragilidad capilar.
- Tiempo de tromboplastina parcial anormal.
- Tiempo de protrombina anormal.
- Procedimiento invasivo.
- Factor mecánico (Presión).
Datos Subjetivos:
- Dolor abdominal.
- Alteración de la capacidad para seguir con las actividades
previas.
- Conducta defensiva.
- Irritabilidad.
- Observación de conductas de protección.
- Reducción de la interacción con los demás.
- Centrar la atención en sí mismo.
- Respuestas mediadas por el sistema nervioso simpático (Frío,
hipersensibilidad).
- Informes verbales de dolor.
- Informes de preocupación por sobrecargar al cuidador.
- Informes de tristeza profunda.
- Informes de temor al dolor y sufrimiento relacionado con la
agonía.
2
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SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Informes de preocupación sobre el impacto de la propia muerte
sobre las personas significativas.
- Cambio en el estado mental.
- Debilidad.
- Pérdida de apetito.
- Informes de alteración del sentido del gusto.
- Sensación de plenitud precoz.
- Sensación nauseosa.
- Incapacidad para ingerir los alimentos de forma segura, abrir los
recipientes, coger la taza o el vaso, acceder al cuarto de baño,
lavarse el cuerpo, realizar la higiene adecuada tras la
evacuación, para llegar hasta el inodoro o el orinal, ponerse y
quitarse la ropa.
- Cambio en el patrón normal de sueño.
- Quejas verbales de no sentirse bien descansado.
- La persona significativa trata de poner en práctica conductas de
ayuda y de soporte con resultados insatisfactorios, muestra una
conducta protectora desproporcionada a las capacidades del
cliente, establece una comunicación personal limitada con el
cliente y se aparta del cliente.
- El cliente expresa una queja o preocupación por la respuesta de
la persona significativa al problema de salud.
- La persona significativa expresa una compresión inadecuada, lo
que interfiere con conductas de apoyo eficaces y describe
preocupación por la reacción personal ante la necesidad del
cliente.
3
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
1.2 POBLACIÓN OBJETIVO:
- Pacientes con Cáncer Gástrico.
1.3 OBJETIVO:
- Estandarizar las intervenciones de enfermería con base científica para
brindar una atención con calidad y calidez al paciente con Cáncer de
Estómago disminuyendo los riesgos y/o complicaciones, y mejorando
los servicios de salud prestados.
1.4 PERSONAL RESPONSABLE:
- Licenciada en Enfermería con Especialidad en Enfermería Oncológica.
4
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Dolor
crónico
relacionado con
crecimiento tisular
maligno
producido por la
proliferación
contigua
de
células anormales
del
estómago
invadiendo
y
destruyendo otros
tejidos y órganos
evidenciado por
manifestaciones
verbales y fascies
de dolor.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
El
(la) 1400 Manejo del dolor.
Hiperalgesia.
paciente
- Realice una valoración exhaustiva Shock Neurogénico.
expresará
del dolor que incluya la localización,
disminución
características, aparición / duración,
de su dolor,
frecuencia, calidad, intensidad o
según
severidad del dolor y factores
escala visual
desencadenantes.
- Observe claves no verbales.
análoga
2210 Administración de analgésicos.
(EVA)
durante su
- Compruebe las órdenes médicas en
hospitalizaci
cuanto al medicamento, dosis y
frecuencia del analgésico prescrito.
ón.
- Compruebe el historial de alergias a
medicamentos.
- Controle los signos vitales antes y
después de la administración de los
analgésicos.
- Administre el analgésico prescrito
(opioides,
no
opioides
o
antiinflamatorios no esteroides).
- Administre los analgésicos a la hora
adecuada para evitar picos y valles
de la analgesia, especialmente con
el dolor severo.
- Administre
adyuvantes
para
potenciar la analgesia.
5
RESULTADOS
ESPERADOS
Disminución de
dolor:
- EVA: 0/10.
- Disminución
de
la
frecuencia
y
duración
de
los episodios
del dolor.
- No presenta
expresiones
faciales
de
dolor.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Atienda a las necesidades de
comodidad y otras actividades que
ayuden en la relajación para facilitar
la respuesta a la analgesia.
- Informe a la persona que con la
administración de opioides puede
producirse somnolencia durante los
primeros 2 a 3 días que luego
remite.
- Evalué la eficacia del analgésico a
intervalos regulares después de
cada
administración,
pero
especialmente después de las dosis
iniciales, se debe observar también
si hay señales y síntomas de
efectos
adversos
(Depresión
respiratoria, náuseas y vómitos,
sequedad de boca y estreñimiento).
- Registre la respuesta al analgésico
y cualquier efecto adverso.
- Lleve a cabo aquellas acciones que
disminuyan los efectos adversos de
los analgésicos (Estreñimiento e
irritación gástrica).
2260 Sedación consciente.
- Controle los signos vitales basales
y saturación de oxígeno.
- Compruebe si existen alergias a
fármacos.
- Determine la última ingesta de
alimentos y de líquido.
6
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Revise otros medicamentos que
esté tomando el paciente y
compruebe
la
ausencia
de
contraindicaciones para la sedación
consciente.
- Verifique el consentimiento escrito.
- Evalué el nivel de conciencia del
paciente y los reflejos de protección
antes de proceder con la sedación
consciente.
- Administre la sedación según
prescripción médica y de acuerdo
con la respuesta del paciente.
- Observe si se producen efectos
adversos como consecuencia de la
medicación, incluyendo agitación,
depresión respiratoria, hipotensión,
somnolencia indebida, hipoxemia,
arritmias, apnea.
- Evalué y registre el nivel de
sedación del paciente.
5380 Potenciación de la seguridad.
- Permanezca con el paciente para
fomentar su seguridad durante los
periodos de ansiedad y dolor.
- Fomente que el familiar se quede
con el paciente para darle
seguridad.
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HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Ansiedad ante la
muerte
relacionado con
confrontamiento
con la realidad de
una enfermedad
terminal, proceso
agonía,
percepción
de
proximidad de la
muerte
evidenciado por
manifestaciones
verbales.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
El
(la) 5820 Disminución de la ansiedad.
Depresión.
paciente
- Identifique los cambios en el nivel Intento de suicidio.
manifestará
de la ansiedad.
disminución
- Utilice un enfoque sereno que dé
de
su
seguridad.
ansiedad
- Anime
la
manifestación
de
ante
la
sentimientos,
percepciones
y
muerte.
miedos.
- Apoye el uso de mecanismos de
defensa adecuados.
- Ayude al paciente a realizar una
descripción realista de suceso que
se avecinan.
- Administre
medicamentos
que
reduzcan la ansiedad, si están
prescritas.
- Permanezca con el paciente para
promover la seguridad y reducir el
miedo.
- Proporcione objetos que den
seguridad.
450 Intervención en caso de crisis.
- Disponga un ambiente de apoyo.
- Determine si el paciente presenta
riesgo de seguridad para sí mismo
o para otros.
8
RESULTADOS
ESPERADOS
Disminución
de
ansiedad:
- Disminución de
la duración de
los episodios de
la ansiedad.
- Ausencia
de
manifestaciones
físicas
de
ansiedad.
- Ausencia
de
manifestaciones
de una conducta
de ansiedad.
- Refiere dormir
de
forma
adecuada.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Ayudar en la identificación de
factores
desencadenantes
y
dinámica de la crisis.
- Ayude en la identificación de
valores y habilidades personales
que puedan utilizarse en la
resolución de la crisis.
- Ayude en la identificación de
sistemas de apoyo disponibles.
- Presente al paciente a personas
que hayan pasado por la misma
experiencia con éxito.
- Planifique con el paciente la forma
en que pueden utilizarse las
habilidades de adaptación para
tratar la crisis en el futuro.
5270 Apoyo emocional.
- Comente la experiencia emocional
con el paciente.
- Favorezca la conversación o el
llanto como medio de disminuir la
respuesta emocional.
- Permanezca con el paciente y
proporcione
sentimientos
de
seguridad durante los periodos de
más ansiedad.
- Proporcione ayuda en la toma de
decisiones.
9
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
5380 Potenciación de la seguridad.
- Muestre calma.
- Escuche los miedos del paciente –
familia.
- Explique al paciente y familia todas
las pruebas y procedimientos.
5420 Apoyo espiritual.
- Anime al paciente y familia a la
asistencia de servicios religiosos, si
se desea.
- Remita el asesor espiritual de la
elección del paciente.
- Exprese
simpatía
con
los
sentimientos del paciente.
- Facilite el uso de la meditación,
oración y demás tradiciones y
rituales religiosos por parte del
paciente.
- Asegure al paciente que el cuidador
estará disponible apoyarle en los
momentos de sufrimiento.
10
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Déficit
de
volumen
de
líquidos
relacionado con
pérdida activa de
líquidos
gastrointestinales,
desequilibrio del
intercambio
de
líquido
del
compartimiento
intracelular
al
extracelular
evidenciado por
piel y mucosas
secas,
disminución de la
presión arterial y
pulso.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
El
(la) 6680 Monitorización de signos vitales.
paciente
- Controle periódicamente presión
mejorará su
sanguínea, pulso, temperatura y
volumen de
estado respiratorio.
líquidos.
- Anote tendencias y fluctuaciones de
la presión sanguínea.
- Controle periódicamente la oximetría
del pulso.
- Valore periódicamente el color, la
temperatura y la humedad de la piel,
el llenado capilar, pulso y diuresis.
2080 Manejo de líquidos / electrolitos.
- Administre líquidos, según indicación
médica.
- Administre soluciones isotónicas para
la rehidratación extracelular, según
indicación médica.
- Combine soluciones cristaloides y
coloides para reemplazar el volumen
intravascular, según prescripción
médica.
- Administre reposición de líquidos por
vía
endovenosa
por
perdidas
gastrointestinales, si está prescrito.
- Valore los exámenes de laboratorio
relevantes para el equilibrio de
líquidos (sodio, potasio, niveles de
hematocrito,
BUN,
albumina,
11
COMPLICACIONES
RESULTADOS
ESPERADOS
Shock hipovolémico. Volumen
de
Trastorno
del líquidos adecuado:
sensorio.
- Paciente lúcido,
Insuficiencia
preorientado
en
renal aguda.
tiempo, espacio y
persona.
- Piel y mucosas
hidratadas.
- Balance
hidroelectrolítico
+ ≤ 500.
- Diuresis > 30
cc/hr
- Presión arterial ≥
90/60 mmHg.
- Frecuencia
cardiaca 60 – 90
por minuto.
- Exámenes
de
laboratorio:
Sodio sérico: 135
– 150mmol/l.
Potasio
sérico:
3.5 – 5 mmol/l.
Creatinina sérica:
0.7 – 1.2 mg/dl.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
proteínas totales, etc.), si existe
disponibilidad.
- Realice el balance hidroelectrolítico.
- Valore la respuesta del paciente a la
terapia de electrólitos prescritos.
- Vigile la pérdida de líquidos
(Hemorragia,
vómitos,
diarrea,
transpiración y taquipnea).
- Administre productos sanguíneos si
procede.
4130 Monitorización de líquidos.
- Vigile el peso.
- Vigile ingresos y egresos.
- Observe las venas del cuello si están
distendidas, si hay crepitación
pulmonar,
edema
periférico
y
ganancia de peso.
4010 Precauciones con hemorragias.
- Valore la presencia de hemorragias
en el paciente.
- Cuantifique y registre la pérdida de
sangre, si procede.
- Valore los niveles de hemoglobina y
hematocrito.
- Observe si hay signos y síntomas de
hemorragia persistente comprobar
todas las secreciones para ver si hay
presencia de sangre franca u oculta.
- Coloque al paciente en reposo
absoluto durante la hemorragia
activa.
12
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Administre productos sanguíneos
(plaquetas, plasma fresco congelado,
etc.), según indicación médica.
- Administre
vitamina
K,
según
indicación médica.
- Fomente la ingesta de líquidos y
administre laxantes, según indicación
médica en caso de estreñimiento.
4022 Disminución de la hemorragia
gastrointestinal.
- Canalice vía periférica endovenosa
para reponer pérdidas sanguíneas
activas.
- Controlé funciones vitales.
- Administre líquidos intravenosos,
según indicación médica.
- Informe al médico oncólogo sobre la
hemorragia del paciente.
- Valore la coagulación y recuento
completo de sangre del paciente.
- Coloque sonda nasogástrico para
aspirar y controlar la secreción
hemática, si procede.
- Realice lavado nasogástrico, según
indicación médica.
- Registre color, cantidad y carácter de
las heces.
- Evite
la
administración
de
anticoagulantes
13
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Desequilibrio
nutricional:
Ingesta inferior a
las necesidades
relacionado con
crecimiento tisular
maligno
producido por la
proliferación
contigua
de
células anormales
del
estómago
invadiendo
y
destruyendo otros
tejidos y órganos
evidenciado por
peso corporal < al
20% a su peso
ideal, palidez y
delgadez de las
mucosas y piel.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
El
(la) 1160 Monitorización nutricional.
Anemia Severa.
paciente
- Vigile las tendencias de pérdida y Infecciones
Sobre
mantendrá
agregadas.
ganancia de peso.
un equilibrio
- Valore la piel y mucosas (humedad,
nutricional
turgencia).
adecuado
- Observe si se producen náuseas y
(Ingesta de
vómitos.
acuerdo
a
- Vigile los niveles de albúmina,
sus necesida
proteína
total,
hemoglobina
y
des).
hematocrito.
- Compruebe los niveles de linfocitos y
electrólitos.
- Vigile los niveles de energía,
malestar, fatiga y debilidad.
- Vigile la ingesta calórica y nutricional.
- Observe si la boca / labios están
inflamados, enrojecidos y agrietados.
- Realice consulta con la nutricionista,
si procede.
- Disponer las condiciones ambientales
óptimas a la hora de la comida.
1100 Manejo de la nutrición.
- Determine las preferencias de
comidas al paciente.
- Brinde a la nutricionista la dieta
indicada
para
satisfacer
las
exigencias
de
alimentación
evaluadas por el médico.
14
RESULTADOS
ESPERADOS
Equilibrio
nutricional
adecuado:
- Buena tolerancia
oral.
- Ganancia
de
peso.
- Índice de Masa
corporal: 18.5 –
24.9.
- Piel en buen
estado
nutricional.
- Exámenes
bioquímicos:
Albumina sérica:
3.4 – 4.8 gr/dl.
Hematócrito: 33
– 48 %.
Hemoglobina: 11
– 16 g/dl.
Glicemia: 60 –
120 mg/dl o 70 –
110 mg/dl.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Supervise la ingesta de la dieta
indicada.
- Compruebe la ingesta registrada para
ver el contenido nutricional y calórico.
- Pese al paciente a intervalos
adecuados (A la misma hora y
después de evacuar).
- Fomente que se traigan comidas
hechas en casa al servicio, si es
posible.
- Proporcione cuidados bucales antes
de las comidas, si es necesario.
- Brinde orientación y consejería sobre
la dieta prescrita al paciente y familia.
- Ayude al paciente a sentarse antes
de las comidas o alimentación.
En caso que no tolere la vía oral o el
paciente se encuentre con trastorno de
conciencia:
1056 Alimentación enteral por sonda.
- Inserte una sonda nasogástrica u
orogástrica, según indicación médica
y de acuerdo al protocolo del servicio.
- Observe si la colocación de la sonda
es correcta inspeccionando la
cavidad bucal, comprobando si hay
residuo gástrico o escuchando
durante la inyección y extracción de
aire, según protocolo del servicio.
15
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Observe si hay presencia de sonidos
intestinales cada 6 a 8 horas, si
procede.
- Eleve la cabecera de la cama durante
la alimentación.
- Administre agua tibia post nutrición
enteral intermitente, y en caso de
alimentación continua realizarlo cada
4 a 6 horas.
- Coloque al paciente en posición
semifowler durante 30 a 60 minutos.
- Utilice una técnica aséptica en la
administración de nutrición enteral.
- Compruebe la frecuencia de goteo
por gravedad o la frecuencia de
bombeo cada hora.
- Observe si hay sensación de
plenitud, náuseas y vómitos.
- Compruebe la existencia de residuos
cada 4 a 6 horas durante la
alimentación continua y antes de
cada alimentación intermitente.
- Coloque en reposo gástrico si el
residuo son superiores a 150 cc o
mayor del 110 al 120% de la
frecuencia por hora en los adultos.
- Cambie la sonda de alimentación
enteral regularmente, según el
protocolo del servicio (7 días).
16
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Lave la piel alrededor de la zona de
contacto del dispositivo diariamente
con
jabón
suave
y
secar
completamente.
- Deseche
los
recipientes
de
alimentación enteral y los equipos de
administración cada 24 horas.
1200 Administración de nutrición
parenteral (NPT).
- Conserve
las
precauciones
universales.
- Verifique la permeabilidad y apósito
de la vía central, según el protocolo
del servicio.
- Observe si hay infiltración e infección.
- Verifique la solución NPT para
asegurarse de que sean incluido los
nutrientes correctos, según órdenes
médicas.
- Asegure una técnica estéril al
preparar y colgar las soluciones NPT.
- Utilice una bomba de infusión para el
aporte de las soluciones NPT.
- Administre un índice de flujo
constante de la solución NPT.
- Evite pasar rápidamente la solución
NPT retrasada.
- Pese diariamente, si procede.
- B.H. estricto.
17
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Vigile los niveles de albúmina,
proteína total, electrólitos y glucosa
en suero y perfil químico.
- Administre insulina, según órdenes
médicas, para mantener el nivel de
glucosa en el margen determinado, si
procede.
- Informe al médico acerca de los
signos
y
síntomas
anormales
asociados con la NPT.
18
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Náuseas
relacionado con
crecimiento tisular
maligno
producido por la
proliferación
contigua
de
células anormales
del
estómago
evidenciado por
manifestaciones
verbales
del
paciente.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
El
(la) 1450 Manejo de las náuseas.
Vómitos.
paciente
- Valore las náuseas (Frecuencia, Anorexia.
disminuirá
duración, intensidad y los factores Desnutrición.
las náuseas.
desencadenantes)
Identifique
factores (por ejemplo medicación y
procedimientos) que pueden causar o
contribuir a las náuseas.
- Administre
antieméticos según
indicación médica.
- Administre alimentos fríos, líquidos
transparentes, sin olor y sin color,
según sea conveniente.
- Proporcione información acerca de
las náuseas y sus causas.
- Suspenda la ingesta de alimentos por
24hrs según indicación médica, si
persiste las náuseas.
19
RESULTADOS
ESPERADOS
Disminución
de
náuseas:
- Ingestión
alimentaria y de
líquidos.
- Piel y mucosas
hidratadas.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Riesgo de nivel
de
glucemia
inestable
relacionado con
disminución del
aporte dietético,
estado de salud
física y estrés.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
El
(la) 2130 Manejo de la hipoglucemia.
paciente no
- Identifique al paciente con riesgo de
presentará
hipoglucemia.
- Valore los niveles de glucosa.
glucemia
- Controlé los niveles de glicemia
inestable.
capilar, según indicación médica.
- Monitorice si hay signos y síntomas
de hipoglucemia (palidez, diaforesis,
taquicardia, palpitaciones, hambre,
parestesia, temblores, confusión,
somnolencia,
incapacidad
para
despertarse del sueño o ataques
convulsivos, etc.).
- Mantener una vía intravenosa.
- Administre
dextrosa
33,3%
intravenosa,
según
indicación
médica.
20
COMPLICACIONES
Shock
hipoglucémico.
Trastorno
sensorio.
RESULTADOS
ESPERADOS
Glicemia estable:
- Glicemia: 60 a
del
120 mg/dl o 70 a
110 mg/dl.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Riesgo
de
infección
relacionado con
defensas
secundarias
inadecuadas,
malnutrición,
intervención
quirúrgica
y
procedimientos
invasivos.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
El
(la) 6550 Protección contra las infecciones.
paciente no
- Controle
los
signos
vitales
presentará
especialmente la temperatura.
signos
de
- Valore los signos y síntomas de
infección
infección sistémica y localizada.
durante su
- Valore el recuento de granulocitos
hospitaliza
absoluto, el recuento de glóbulos
ción.
blancos
y
los
resultados
diferenciales.
- Realice técnicas de aislamiento, si es
preciso.
6540 Control de infecciones.
- Lavarse las manos antes y después
de cada actividad de cuidados de
pacientes.
- Conserve
las
precauciones
universales.
- Lleve bata durante la manipulación
de material infeccioso.
- Conserve un ambiente aséptico y
óptimo durante la inserción de líneas
centrales a pie de cama, inserción de
sonda naso u orogástrica, etc.
- Realice el mantenimiento de las
líneas periféricas o centrales, y de
sonda naso u orogástrica, según
protocolo del servicio.
21
COMPLICACIONES
RESULTADOS
ESPERADOS
Flebitis.
No
presenta
Infección de la herida signos
de
operatoria.
infección:
Sepsis.
- Temperatura
corporal: 36.5 –
37 °C.
- Frecuencia
cardiaca 60 a 80
por minuto.
- No
presentó
signos
de
infección
localizado:
tumefacción,
rubor,
calor,
dolor y secreción
purulenta.
- Hemograma:
Leucocitos: 4.00
– 10.00 x 103.
Neutrofilos
porcentual: 40 –
75 %.
Linfocitos
porcentuales: 15
– 45 %.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Garantice una manipulación aséptica
de todas las líneas IV.
- Administre terapia de antibióticos,
según indicación médica.
- Instruya al paciente acerca de las
técnicas correctas de lavado de
manos.
- Ordene a las visitas que se lave las
manos al entrar y salir de la
habitación del paciente.
- Coordine con el personal de
laboratorio la toma de muestras para
realizar un cultivo, según indicación
médica.
En caso que el paciente se encuentre
post - operado:
3660 Cuidados de las heridas.
- Anote las características de la herida.
- Anote las características de cualquier
drenaje producido.
- Observe el lugar de incisión, según
sea necesario.
- Verifique la permeabilidad de los
tubos de drenaje.
- Inspeccione la herida operatoria.
- Compare y registre regularmente
cualquier cambio producido en la
herida.
22
Neutrofilos valor
absoluto:
1600.00
–
7500.00 / mm3.
Linfocitos valor
absoluto: 1500 –
4500 / mm3.
- Cultivos
negativos.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Riesgo
de
deterioro de la
integridad
cutánea
relacionada con
edad,
factor
mecánico
(presión),
pérdidas
de
nutrientes, déficit
inmunitario
y
prominencias
óseas.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
El
(la) 3590 Vigilancia de la piel.
Infección.
paciente no
- Valore su color, calor, textura, Escaras.
inflamación, edema y ulceraciones en Ulceras.
presentará
deterioro de
la piel y mucosas.
la integridad
- Elimine las fuentes de presión y
cutánea.
fricción.
- Registre los cambios en la piel y
mucosas.
0840 Cambio de posición.
- Coloque sobre un colchón/cama
terapéuticos adecuados.
- Explique al paciente que se le va a
cambiar de posición, si procede.
- Vigile el estado de oxigenación antes
y después de un cambio de posición.
- Coloque al paciente en alienación
corporal adecuada.
- Cambie de posición al paciente, de
acuerdo al protocolo del servicio.
3540 Prevención de las úlceras por
presión.
- Utilice la Escala de Nortonpara
valorar los factores de riesgo del
paciente.
- Vigile estrechamente cualquier zona
enrojecida.
23
RESULTADOS
ESPERADOS
No
presentó
deterioró de la
integridad cutánea:
- Temperatura,
sensibilidad,
elasticidad,
hidratación,
coloración,
textura,
grosor
dentro del rango
esperado
y
ausencia
de
lesión en la piel.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Aplique barreras de protección en la
piel como cremas, compresas
absorbentes, etc.
- Evite dar masajes en los puntos de
presión enrojecidos.
- Evite utilizar ropa de cama con
texturas ásperas.
- Mantener la ropa de cama limpia y
seca, y sin arrugas.
- Utilice colchones especiales (Ejm:
colchón neumático), si procede.
- Utilice dispositivos en la cama (Ejm:
piel de oveja) que protejan al
paciente.
- Aplique protectores para los codos y
los talones, si procede.
- Brinde una nutrición adecuada,
especialmente proteínas, vitamina B
y C, hierro y calorías por medio de
suplementos,
según
indicación
médica.
3520 Cuidados de las úlceras por
presión.
- Describe las características de la
úlcera
a
intervalos
regulares,
incluyendo tamaño (longitud, anchura
y profundidad), estadio I-IV, posición,
exudación, granulación o tejido
necrótico y epitelización, y si hay
signos de infección.
24
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Controle el color, la temperatura, el
edema, la humedad y la apariencia
de la piel circundante.
- Realice la curación de la úlcera grado
I y II, según protocolo del servicio.
- Anote las características del drenaje.
25
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Déficit
de
autocuidado:
Alimentación,
baño, uso del
inodoro y vestido
relacionado con
estado
de
la
enfermedad
evidenciado por
manifestación del
paciente
que
necesita ayuda.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
El
(la) 1803 Ayuda con los autocuidados:
Infecciones
sobre
Alimentación.
paciente
agregadas.
- Identifique la dieta prescrita.
mejorará su
Sepsis dérmica.
autocuidado
- Cree un ambiente agradable durante
en alimenta
la hora de la comida (Colocar cuñas,
ción, baño,
orinales y equipo de aspiración fuera
uso
del
de la vista).
inodoro
y
- Proporcione higiene bucal antes de
vestido.
las comidas.
- Coloque al paciente en una posición
cómoda.
- Suministre los alimentos a la
temperatura más apetitosa.
- Anote la ingesta.
1610 Baño.
- Ayude con la bañera, si procede.
- Lave el cabello, si es necesario.
- Realice el baño con el agua a una
temperatura agradable.
- Ayude con el cuidado perianal, si es
necesario.
- Inspeccione el estado de la piel
durante el baño.
- Aplique crema hidratante en las
zonas de piel seca.
- Ofrezca lavado de manos después
de ir al baño o antes de las comidas.
26
RESULTADOS
ESPERADOS
Mejoró progresiva
mente
su
autocuidado
en
alimentación,
baño,
uso
del
inodoro y vestido:
- Come.
- Se viste.
- Usa el inodoro.
- Se baña.
- Se peina.
- Se asea.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Controle la capacidad funcional
durante el baño.
1801 Ayuda con los autocuidados:
Baño.
- Coloque toallas, jabón y demás
accesorios necesarios.
- Facilite que el paciente se cepille los
dientes, si es el caso.
- Facilite que el paciente se bañe él
mismo, si procede.
- Compruebe la limpieza de uñas,
según la capacidad de autocuidados
del paciente.
- Proporcione ayuda hasta que el
paciente sea totalmente capaz de
asumir los autocuidados.
1804 Ayuda con los autocuidados:
Aseo.
- Retire la ropa esencial para permitir
la eliminación.
- Ayude al paciente en el aseo, cuña u
orinal.
- Proporcione intimidad durante la
eliminación del paciente.
- Facilite la higiene de aseo después
de terminar con la eliminación.
- Cambie la ropa del paciente después
de la eliminación.
27
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
1802 Ayuda con los autocuidados:
Vestir.
- Este disponible para ayudar en el
vestir, si es necesario.
- Facilite el peinado del cabello del
paciente, si es el caso.
- Mantener la intimidad mientras el
paciente se viste.
28
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Trastorno
del
patrón de sueño
relacionado con
preocupaciones,
interrupciones,
iluminación, ruido
y olores nocivos
evidenciado por
zonas
oscuras
alrededor de los
ojos
y
manifestación del
paciente.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
El
(la) 1850 Fomentar el sueño.
Stress.
paciente
- Valore el esquema de sueño / vigilia Crisis de ansiedad.
presentará
del paciente.
un adecuado
- Observe las circunstancias físicas
patrón
de
(apnea del sueño, vías aéreas
sueño.
obstruidas,
dolor
molestias
y
frecuencia urinaria) y/o psicológicos
(miedo o ansiedad) que interrumpen
el sueño.
- Proporcione un ambiente tranquilo,
sin interrupciones, con luces suaves
y una temperatura agradable, cuando
sea posible.
- Realice medidas de relajación simple,
masajes, contacto afectuoso, etc.
- Fomente el aumento de horas de
sueño, si fuera necesario.
- Administre
medicamentos
para
dormir, según indicación médica.
6482 Manejo ambiental: Confort.
- Limite las visitas.
- Evite interrupciones innecesarias y
permitir períodos de reposo.
- Proporcione una cama limpia y
cómoda.
29
RESULTADOS
ESPERADOS
Patrón de sueño
normal:
- Horas de sueño
cumplidas.
- Eficiencia
de
sueño (Tasa de
tiempo de sueño
/ tiempo total
destinado
a
dormir).
- Sueño
ininterrumpido.
- Sensación
de
haber
dormido
bien.
- Despertar
a
horas
apropiadas.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Afrontamiento
familiar
comprometido
relacionado con
situación
coexistente que
afecta
al
paciente,
agotamiento de la
capacidad
de
apoyo
de las
personas
significativas,
falta de soporte
mutuo y crisis
situacional.
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
META
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
La
familia
obtendrá un
adecuado
afrontamien
to
familiar
comprometi
do.
5230 Aumentar el afrontamiento.
- Valore la comprensión del paciente
del proceso de la enfermedad.
- Ayude al paciente a desarrollar una
valoración
objetiva
del
acontecimiento.
- Fomente
las
expresiones
de
sentimientos, percepciones y miedos.
- Anime al paciente a evaluar su propio
comportamiento.
- Evalué la capacidad del paciente
para tomar decisiones.
- Proporcione al paciente elecciones
realistas sobre ciertos aspectos de
los cuidados de enfermería.
- Coordine con el servicio de
psicología.
5420 Apoyo espiritual.
- Fomente el uso de los recursos
espirituales, si se desea.
- Proporcione los objetos espirituales
deseados, de acuerdo con las
preferencias del paciente.
- Asegure al paciente que la familia
estará disponible para apoyarle en
los momentos de sufrimientos.
30
COMPLICACIONES
Rechazo.
Sobreprotección.
Depresión.
Disfunción familiar.
RESULTADOS
ESPERADOS
Afrontamiento
familiar
comprometido
adecuado:
- La
familia
permite a los
miembros
desempeñar el
papel
de
flexibilidad.
- Afronta
los
problemas.
- Controla
los
problemas.
- Implica a los
miembros de la
familia
en
la
toma
de
decisiones.
- Expresa
libremente
sentimientos
y
emociones.
- Utiliza
estrategias para
reducir el estrés.
- Establece
prioridades.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
7140 Apoyo a la familia.
- Favorecer una relación de confianza
con la familia.
- Escuche
las
inquietudes,
sentimientos y preguntas de la
familia.
- Asegure a la familia que al paciente
se le brindan las mejores cuidados
posibles.
- Ayude a los miembros de la familia a
identificar y resolver conflictos de
valores.
- Ayude a los miembros de la familia
durante el proceso de muerte y pena,
si procede.
31
- Busca asistencia
cuando
es
necesario.
- Utiliza el apoyo
social.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON CÁNCER GÁSTRICO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN
Dolor crónico relacionado con crecimiento
tisular maligno producido por la proliferación
contigua de células anormales del estómago
invadiendo y destruyendo otros tejidos y
órganos evidenciado por manifestaciones
verbales y fascies de dolor.
DATOS OBJETIVOS:
-
PACIENTE
CON
CÁNCER
GÁSTRICO
-
Afrontamiento
familiar
comprometido relacionado
con situación coexistente
que afecta al paciente,
agotamiento
de
la
capacidad de apoyo de las
personas
significativas,
falta de soporte mutuo y
crisis situacional.
- Aumentar
afrontamiento.
- Apoyo espiritual.
- Apoyo a la familia.
Pérdida de peso.
Vómitos.
Masa abdominal palpable.
Hemorragia.
Palidez y sequedad de piel y
mucosas.
Disminución del tono muscular.
Aumento
del
perímetro
abdominal.
Dolor abdominal.
Conducta defensiva.
Debilidad.
Pérdida de apetito.
Náuseas.
Sensación de plenitud precoz.
Cambios de ritmo intestinal.
Informes de preocupación.
Cambio en el patrón normal de
sueño.
Incapacidad
para
realizar
actividades.
conductas de ayuda y de soporte
con resultados insatisfactorios.
Trastorno del patrón de
sueño relacionado con
preocupaciones,
interrupciones,
iluminación,
ruido
y
olores
nocivos
evidenciado por zonas
oscuras alrededor de los
ojos y manifestación del
paciente.
el
- Fomentar el sueño.
- Manejo
ambiental:
Confort.
Ansiedad ante la muerte relacionado con
confrontamiento con la realidad de una
enfermedad
terminal,
proceso
agonía,
percepción de proximidad de la muerte
evidenciado por manifestaciones verbales.
Déficit de volumen de líquidos relacionado con pérdida
activa de líquidos gastrointestinales, desequilibrio del
intercambio de líquido del compartimiento intracelular al
extracelular evidenciado por piel y mucosas secas,
disminución de la presión arterial y pulso.
DATOS SUBJETIVOS:
-
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades
relacionado con crecimiento tisular maligno producido por la
proliferación contigua de células anormales del estómago
invadiendo y destruyendo otros tejidos y órganos evidenciado
por peso corporal < al 20% a su peso ideal, palidez y delgadez
de las mucosas y piel.
Déficit de autocuidado:
Alimentación,
baño,
uso del inodoro y
vestido
relacionado
con estado de la
enfermedad
evidenciado
por
manifestación
del
paciente que necesita
ayuda.
- Ayuda
con
los
autocuidados:
Alimentación, Baño,
Aseo y Vestir.
- Baño.
Náuseas relacionado con crecimiento
tisular
maligno
producido
por
la
proliferación contigua de células anormales
del
estómago
evidenciado
por
manifestaciones verbales del paciente.
Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea relacionada
con edad, factor mecánico
(presión),
pérdidas
de
nutrientes, déficit inmunitario y
prominencias óseas.
- Vigilancia de la piel.
- Cambio de posición.
- Prevención de las úlceras por
presión.
32
- Cuidados de las úlceras por
presión.
-
Manejo del dolor.
Administración de analgésicos.
Sedación consciente.
Potenciación de la seguridad.
-
Disminución de la ansiedad.
Intervención en caso de crisis.
Apoyo emocional.
Potenciación de la seguridad.
Apoyo espiritual.
-
Monitorización de signos vitales.
Manejo de líquidos / electrolitos.
Monitorización de líquidos.
Precauciones con hemorragias.
Disminución de la hemorragia
gastrointestinal.
- Monitorización nutricional.
- Manejo de la nutrición.
En caso que no tolere la vía oral o
el paciente se encuentre con
trastorno de conciencia:
- Alimentación enteral por sonda.
- Administración
de
nutrición
parenteral (NPT).
- Manejo de las náuseas.
Riesgo de nivel de glucemia
inestable relacionado con
disminución
del
aporte
dietético, estado de salud
física y estrés.
Riesgo
de
infección
relacionado con defensas
secundarias
inadecuadas,
malnutrición,
intervención
quirúrgica y procedimientos
invasivos.
- Protección
contra
las
infecciones.
- Control de infecciones.
En caso que el paciente se
encuentre post - operado:
- Cuidados de las heridas.
EVALUACIÓN
- Manejo de la
hipoglucemia
RESULTADO ESPERADO:
Paciente disminuyó su dolor,
alivio su ansiedad, mejoró su
volumen de líquidos, con
equilibrio nutricional, disminuyó
las náuseas, con glicemia > 60
– 70 mg/dl, no presentó signos
de infección ni deterioro de
integridad cutánea, mejoró su
autocuidado, con patrón de
sueño normal y afrontamiento
familiar
comprometido
adecuado.
E
V
A
L
U
A
C
I
Ó
N
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
II. GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE SOMETIDO A
MASTECTOMÍA
2.1 ASPECTOS GENERALES:
2.1.1 DEFINICIÓN:
Es la herramienta de intervención de enfermería frente a pacientes
con extirpación quirúrgica de uno o ambos senos de manera parcial
o completa debido a un crecimiento anormal y desordenado de las
células del tejido mamario. Se tiene 4 tipos de mastectomía:
- Mastectomía subcutánea: Se extirpa toda la mama pero deja el
pezón y la areola (el círculo pigmentado alrededor de la areola)
en su sitio.
- Mastectomía total (o simple): Extirpación de toda la mama pero
no los ganglios linfáticos debajo del brazo (ganglios axilares).
- Mastectomía radical modificada: Extirpación de toda la mama y la
mayoría de los ganglios linfáticos debajo del brazo (disección
axilar).
- Mastectomía radical: Extirpación de los músculos de la pared
torácica (pectorales) además de la mama y los ganglios linfáticos
axilares. Esta cirugía se consideró durante muchos años como el
estándar para mujeres con cáncer de mama, pero en la
actualidad se utiliza en muy pocas ocasiones.
2.1.2 DATOS OBJETIVOS / SUBJETIVOS:
Datos objetivos
- Alteración del tono muscular (De laxitud a rigidez).
- Cambios de la presión arterial.
- Cambios en la frecuencia cardiaca y respiratoria.
- Diaforesis.
- Conducta expresiva (Inquietud, gemidos, llanto, irritabilidad, etc.).
- Máscara facial (Ojos apagados, expresión abatida, movimientos
fijos o escasos, etc.).
- Postura para evitar el dolor.
33
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Gestos de protección.
- Movimientos extraños.
- Agitación.
- Sobresalto.
- Temblor de manos.
- Aumento de la sudoración.
- Voz temblorosa.
- Extirpación quirúrgica de uno o ambos senos de manera parcial o
completa y/o ganglios linfáticos (Mastectomía).
- Dificultad para girarse en la cama.
- Limitación de la habilidad para las habilidades motoras.
- Limitación de la amplitud del movimiento.
- Presencia de dispositivos invasivos (Drenaje, catéter venoso
central o periférico).
- Conductas de reconocimiento del propio cuerpo.
- Conductas de evitación del propio cuerpo.
- Pérdida de una parte corporal.
Datos subjetivos
- Informe verbal del dolor.
- Expresión de preocupaciones debidas a cambios vitales.
- Angustia.
- Preocupación creciente.
- Creciente impotencia dolorosa.
- Miedo de consecuencias inespecíficas.
- Expresión de sentimientos que reflejan una alteración de la visión
del propio cuerpo en cuanto a su aspecto, estructura o función.
- No mirar ni tocar la parte afectada de su cuerpo.
- Miedo al rechazo de los otros.
- Sentimientos negativos sobre el cuerpo.
- Personalización de la parte dándole un nombre.
- Preocupación por el cambio y/o la pérdida.
34
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Rechazo a verificar un cambio real.
- Seguimiento inexacto de las instrucciones.
- Verbalización del problema.
- Comportamiento inapropiado.
2.2 POBLACIÓN OBJETIVO:
- Pacientes oncológicos sometidos a Mastectomía.
2.3 OBJETIVO:
- Estandarizar las intervenciones de enfermería con base científica para
brindar una atención con calidad y calidez al paciente oncológico
sometido a Mastectomía disminuyendo los riesgos y/o complicaciones,
y mejorando los servicios de salud prestados.
2.4 PERSONAL RESPONSABLE:
- Licenciada
en
Enfermería
Oncológica.
35
con
Especialidad
en
Enfermería
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Dolor
agudo
relacionado con
extirpación
quirúrgica de uno
o ambos senos
de manera parcial
o completa y/o
ganglios linfáticos
evidenciado por
manifestaciones
verbales y facies
de dolor.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
El
(la) 1400 Manejo del dolor.
Shock Neurogénico.
paciente
- Realice una valoración exhaustiva
expresará
del dolor que incluya la localización,
disminución
características, aparición / duración,
de su dolor,
frecuencia, calidad, intensidad o
según
severidad del dolor y factores
escala visual
desencadenantes.
- Observe claves no verbales.
análoga
(EVA)
- Colocar el brazo afectado apoyado
durante su
sobre una almohada en posición
hospitaliza
elevada para facilitar el drenaje de
ción.
las vías linfáticas y venosas.
2210 Administración de analgésicos.
- Compruebe las órdenes médicas en
cuanto al medicamento, dosis y
frecuencia del analgésico prescrito.
- Compruebe el historial de alergias a
medicamentos.
- Controle los signos vitales antes y
después de la administración de los
analgésicos.
- Administre el analgésico prescrito
(opioides,
no
opioides
o
antiinflamatorios no esteroides).
- Administre los analgésicos a la hora
adecuada para evitar picos y valles
de la analgesia, especialmente con
el dolor severo.
36
RESULTADOS
ESPERADOS
Disminución
de
dolor:
- EVA: 0/10.
- Disminución de
la frecuencia y
duración de los
episodios
del
dolor.
- No
presenta
expresiones
faciales de dolor.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Administre
adyuvantes
para
potenciar la analgesia.
- Atienda a las necesidades de
comodidad y otras actividades que
ayuden en la relajación para facilitar
la respuesta a la analgesia.
- Informe a la persona que con la
administración de opioides puede
producirse somnolencia durante los
primeros 2 a 3 días que luego
remite.
- Evalué la eficacia del analgésico a
intervalos regulares después de
cada
administración,
pero
especialmente después de las dosis
iniciales, se debe observar también
si hay señales y síntomas de
efectos
adversos
(Depresión
respiratoria, náuseas y vómitos,
sequedad de boca y estreñimiento).
- Registre la respuesta al analgésico
y cualquier efecto adverso.
- Lleve a cabo aquellas acciones que
disminuyan los efectos adversos de
los analgésicos (Estreñimiento e
irritación gástrica).
2380 Manejo de la medicación.
- Vigile la eficacia de la modalidad de
la administración de la medicación.
37
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Evalué la efectividad de las dosis y
vías
de
administración
de
analgésicos.
- Comunique sobre la eficacia de los
analgésicos al médico ya que
muchas veces las dosis prescritas
no se ajustan a los requerimientos
del paciente.
6482 Manejo ambiental: Confort.
- Permita periodos de reposo, si es
posible.
- Proporcione una cama limpia y
cómoda.
- Controle o evite ruidos indeseables,
si es posible.
- Coloque al paciente de forma que
facilite la comodidad (Utilizando
principios de alineación corporal).
38
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Ansiedad
relacionado con
diagnóstico,
tratamiento
y
pronóstico de la
enfermedad
evidenciado por
preguntas
frecuentes
e
incapacidad
de
concentración.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
El
(la) 5820 Disminución de la ansiedad.
Depresión.
paciente
- Identifique los cambios en el nivel de Temor a la muerte.
manifestará
la ansiedad.
Intento de suicidio.
disminución
- Utilice un enfoque sereno que dé
de
su
seguridad.
ansiedad.
- Anime
la
manifestación
de
sentimientos,
percepciones
y
miedos.
- Apoye el uso de mecanismos de
defensa adecuados.
- Ayude al paciente a realizar una
descripción realista de suceso que
se avecinan.
- Administre
medicamentos
que
reduzcan la ansiedad, si están
prescritas.
- Permanezca con el paciente para
promover la seguridad y reducir el
miedo.
- Proporcione
objetos
que
den
seguridad.
5230 Aumentar el afrontamiento.
- Valore la comprensión del paciente
del proceso de enfermedad
- Ayude al paciente a desarrollar una
valoración
objetiva
del
acontecimiento.
39
RESULTADOS
ESPERADOS
Disminución
de
ansiedad:
- Disminución de la
duración de los
episodios de la
ansiedad.
- Ausencia
de
manifestacio
nes físicas de
ansiedad.
- Planea
estrategias para
superar
situaciones
estresantes.
- Ausencia
de
manifestacio
nes
de
una
conducta
de
ansiedad.
- Refiere dormir de
forma adecuada.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Disponga de un ambiente de
aceptación.
- Trate de comprender la perspectiva
del paciente sobre una situación
estresante.
- Anime al paciente a evaluar su
propio comportamiento.
- Ayude al paciente a identificar
sistemas de apoyo disponibles.
5880 Técnicas de relajación.
- Mantenga contacto visual con el
paciente.
- Ofrezca tranquilidad al paciente
manteniendo la calma de manera
deliberada.
- Converse de manera serena con el
paciente desarrollando la empatía.
- Favorezca una respiración lenta,
profunda intencionadamente.
40
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Deterioro de la
integridad tisular
relacionado con
intervención
quirúrgica
evidenciado por
zona operatoria
enrojecida.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
El
(la) 3590 Vigilancia de la piel.
paciente
- Valore el estado del sitio de incisión,
presentará
especialmente la aparición de
progresiva
hematomas
mente
una
- Valore calor, color, pulsos, textura y
integridad
si hay inflamación, edema en la
tisular
extremidad afectada.
- Observe si hay fuente de presión y
adecuada.
fricción.
- Recomiende que no utilice ropa
ajustada.
3660 Cuidados de las heridas.
- Valore las características de las
compresas de la zona operatoria.
- Coloquen
posición
adecuada
evitando
presionar
la
zona
operatoria.
- Registre los cambios de la piel de la
zona operatoria.
41
COMPLICACIONES
Flogosis.
Tumefacción.
Hematoma.
Infección.
RESULTADOS
ESPERADOS
Integridad
tisular
adecuada:
- Granulación.
- Epitelización.
- Textura
y
coloración en el
rango esperado.
- Normotérmica.
- Elasticidad.
- Hidratación.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Deterioro de la
movilidad física
relacionado con
intervención
quirúrgica
evidenciado por
la manifestación
del paciente.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
El
(la) 0200 Fomento del ejercicio.
Hematoma
paciente
- Valore las ideas del paciente sobre el miembro
efecto del ejercicio físico en la salud. afectado.
conservará la
movilidad
- Enseñe al paciente que realice
física
(del
ejercicios activos libres, isométricos,
miembro
combinados, de forma suave,
superior
progresiva y sin brusquedad, con el
fin de evitar el edema del brazo y del
afectado).
hemitórax, ya que al hacer un
vaciamiento axilar, el drenaje linfático
y venoso es deficiente.
- Informe al paciente a cerca de los
beneficios para la salud y los efectos
psicológicos del ejercicio.
- Ayude al paciente a desarrollar un
programa de ejercicios adecuados a
sus necesidades.
1800 Ayuda al autocuidado.
- Motive al
paciente en el post
operatorio inmediato a realizar sus
actividades
habituales
(lavarse,
peinarse, etc.)
- Inicie la movilización del paciente
levantándolo de la cama, dando
pequeños paseos por el ambiente,
etc.
42
RESULTADOS
ESPERADOS
en Movilidad
física
superior adecuada
(del
miembro superior
afectado):
- Mantenimiento
de la posición
corporal.
- Movimiento
muscular.
- Movimiento
articular.
- Velocidad
de
movimiento.
- Firmeza y control
del movimiento.
- Ausencia
de
contractura
muscular.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Proporcione ayuda hasta que el
paciente sea totalmente capaz de
asumir su autocuidado.
- Enseñe a la familia a fomentar la
independencia,
para
intervenir
solamente cuando el paciente no
pueda realizar la acción dada.
5612 Enseñanza: Actividad / ejercicio
prescrito.
- Enseñe al paciente a realizar el
ejercicio prescrito.
- Coordine la derivación del paciente
al fisioterapeuta, si procede.
43
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Riesgo
de
infección
relacionado con
extirpación
quirúrgica de uno
o ambos senos
de
manera
parcial
o
completa
y/o
ganglios
linfáticos,
presencia
de
catéter
venoso
central
o
periférica
y
drenaje a presión
negativa.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
El
(la) 6540 Control de infecciones.
Celulitis en el miembro
paciente no
- Controle periódicamente los signos superior afectado.
presentará
vitales especialmente la temperatura. Sepsis.
signos
de
- Conserve
las
precauciones
infección.
universales.
- Lávese las manos antes y después
de cada actividad de cuidados de
pacientes.
- Administre terapia de antibióticos,
según indicación médica.
- Instruya al paciente acerca de las
técnicas correctas de lavado de
manos.
- Ordene a las visitas que se lava las
manos al entrar y salir de la
habitación del paciente.
6550 Protección contra las infecciones.
- Valore si hay signos y síntomas
asociados con infección local o
sistémica
(enrojecimiento,
tumefacción, sensibilidad, secreción
purulenta, fiebre, malestar, etc.).
- Valore el recuento de granulocitos
absoluto, el recuento de glóbulos
blancos
y
los
resultados
diferenciales.
44
RESULTADOS
ESPERADOS
No
presentó
signos
de
infección:
- Temperatura
corporal: 36.5 –
37 °C.
- Frecuencia
cardiaca 60 a 80
por minuto.
- No
presentó
signos
de
infección
localizados
o
sistémicos
(enrojecimiento,
tumefacción,
secreción
purulenta, fiebre,
malestar, etc.).
- Hemograma:
Leucocitos: 4.00
– 10.00 x 103.
Neutrofilos
porcentual: 40 –
75 %.
Linfocitos
porcentuales: 15
– 45 %.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Enseñe al paciente y familia a
reconocer signos de infección,
manejo y cuidados del sistema de
drenaje a presión negativa cuando el
paciente sale de alta con dicho
drenaje.
2440 Mantenimiento de dispositivos de
acceso venoso (DAV).
- Conserve la técnica aséptica en la
manipulación del catéter venoso.
- Rote los sitios de la línea intravenosa
periférica de acuerdo al protocolo del
servicio.
- Realice la curación del catéter
venoso central o periférico y cambie
los sistemas, según protocolo del
Servicio.
- Verifique
si
hay
signos
de
obstrucción en el catéter.
3662 Cuidados de las heridas: Drenaje.
- Valore el color, cantidad y aspecto
del
líquido
drenado
y
el
funcionamiento del drenaje a presión
negativa.
- Vigile la permeabilidad del sistema
de drenaje a presión negativa.
- Inspeccione
las
suturas,
manteniendo el dispositivo de
recogida en su sitio.
45
Neutrofilos valor
absoluto:
1600.00
–
7500.00 / mm3.
Linfocitos valor
absoluto: 1500 –
4500 / mm3.
- Cultivos
negativos.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Vacíe el sistema de drenaje, de
acuerdo con el procedimiento.
- Registre
el
volumen
y
las
características
del
drenaje
a
intervalos adecuados.
- Fije el dispositivo de drenaje.
46
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Trastorno de la
imagen corporal
relacionado con
extirpación
quirúrgica de uno
o ambos senosde
manera parcial o
completa
evidenciado por
expresión
de
sentimientos de
minusvalía.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
El
(la) 5220 Potenciación de la imagen
Baja autoestima.
corporal.
paciente
Depresión.
manifestará
- Valore los cambios físicosproducidos Intento de suicidio.
la aceptación
en la imagen corporal del paciente.
de cambios
- Determine
las
expectativas
en su cuerpo.
corporales del paciente, en función
del estadio de desarrollo.
- Ayude al paciente aceptar los
cambios
causados
por
la
intervención quirúrgica.
- Ayude al paciente a separar el
aspecto físico de los sentimientos de
valía personal.
- Ayude al paciente a identificar
acciones que mejoren su aspecto.
- Motive al paciente a participar en
grupos que hayan sufrido cambios
de imagen corporal similares.
5400 Potenciación de la autoestima.
- Escuche las preocupaciones del
paciente y su familia brindándole
apoyo emocional.
- Anime al paciente a identificar sus
virtudes.
- Anime al paciente a que acepte
nuevos desafíos.
- Fomente el contacto visual al
comunicarse con otras personas.
47
RESULTADOS
ESPERADOS
Aceptación
de
cambios
corporales:
- Descripción de la
parte
corporal
afectada.
- Voluntad
para
tocar la parte
corporal
afectada.
- Refiere
satisfacción con
el
aspecto
y
función corporal.
- Verbalización de
auto aceptación.
- Interacción con
miembros de la
familia.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Ayude al paciente a identificar las
respuestas positivas de los demás.
- Coordinecon el psicólogo para iniciar
terapia al paciente y su familia.
5270 Apoyo emocional.
- Ayude al paciente a reconocer
sentimientos tales como la ansiedad,
ira o tristeza.
- Comente las consecuencias de
profundizar en el sentimiento de
vergüenza.
- Proporcione apoyo durante la
negación,
ira,
negociación,
y
aceptación de las fases del
sentimiento de pena.
- Favorezca la conversación o el llanto
como medio de disminuir la
respuesta emocional.
5440 Aumentar el sistema de apoyo.
- Valore el grado de apoyo familiar.
- Implique a la familia en los cuidados
del paciente.
- Motivar al paciente a participar en las
actividades sociales y comunitarias.
48
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Riesgo de lesión
relacionado con
extirpación
quirúrgica de uno
o ambos senos
de
manera
parcial
o
completa
y/o
ganglios
linfáticos.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
El
(la) 5380 Potenciación de la seguridad.
paciente no
- Vigile en el paciente que no se debe
presentará
realizar técnicas invasivas en el
riesgo
de
brazo afectado por intervención
lesión.
quirúrgica (Mastectomía):
 Toma de la presión sanguínea.
 Control de glicemia capilar.
 Administración de fármacos por
vía intradérmica, subcutánea o
intramuscular.
 Muestras de laboratorio.
 Venopunciones, etc.
- Vigile la zona operatoria y el sistema
de drenaje a presión negativa que se
encuentre permeable.
- Coloque
compresas
sobre
el
miembro afectado si observamos
que existe excesivo exudado de linfa,
cambiándolas siempre que estén
mojadas.
- Comunique al médico si hay signos
de alarma y si las compresas están
mojadas.
49
COMPLICACIONES
Linfedema.
Colección de líquido
en la herida.
Edema transitorio del
miembro
superior
afectado.
Hematoma.
Hemorragia.
Cicatrices retráctiles.
RESULTADOS
ESPERADOS
Ausencia
de
lesión:
- Movimiento del
brazo afectado.
- Presencia
del
motor grueso y
fino del brazo
afectado.
- Coloración de la
piel en la zona
operatoria.
- Cicatrización
adecuada.
- Drenaje
a
presión negativa
permeable.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
4020 Disminución de la hemorragia.
- Vigile al paciente por si se producen
hemorragias.
- Valore las características del drenaje
de la herida operatoria.
- Valore los niveles de hemoglobina/
hematocrito antes y después de la
pérdida de sangre.
50
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Conocimientos
deficientes sobre
cuidados
post
operatorios
en
casa relacionado
con
mala
interpretación de
la información y
falta
de
exposición
evidenciado por
inseguridad
y
limitaciones
educativas.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
El
(la) 5510 Educación sanitaria.
Ansiedad.
paciente
- Identifique los factores internos y Temor.
manifestará
externos que puedan mejorar o
tener
un
disminuir la motivación en conductas
conocimiento
sanitarias.
adecuado
- Valore el contexto personal e
sobre
historial sociocultural de la conducta
cuidados post
sanitaria personal.
operatorios
- Valore el conocimiento sanitario
en casa.
actual y las conductas del estilo de
vida del paciente.
- Eduque al paciente y familia sobre:
Reconocer sobre los signos y
síntomas de infección.
Curación de la zona operatoria.
Cuidados del sistema de drenaje,
a vaciar el dispositivo.
Registrar la cantidad, color y tipo
del drenaje, etc.
- Solicite al paciente y familia la
demostración del manejo del sistema
de drenaje, cuando el paciente sale
de alta.
51
RESULTADOS
ESPERADOS
Conocimiento
adecuado:
- Descripción de
los cuidados post
operatorios
en
casa.
- Explicación del
propósito de los
cuidados.
- Descripción de
los
signos
y
síntomas de las
complicaciones
- Descripción de
cómo funciona el
drenaje a presión
negativa.
- Redemostración
del manejo de
drenaje a presión
negativa.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Recomiende al paciente y familia
sobre:
Evitar la exposición prolongada al
sol del miembro afectado para
evitar
dermatitis
solar
que
agravarían el estado de la piel.
Evitar llevar ropas ajustadas y el
sujetador en el caso de las
mujeres mastectomizadas y no
deberá apretar el seno ni el
hombro.
52
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE SOMETIDO A MASTECTOMÍA
VALORACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DATOS OBJETIVOS:
-
-
-
Conducta expresiva.
Máscara facial.
Postura para evitar el dolor.
Gestos de protección.
Movimientos extraños.
Extirpación quirúrgica de uno o ambos
senos de manera parcial o completa y/o
ganglios linfáticos (Mastectomía).
Limitación de la amplitud delmovimiento.
Presencia de dispositivos invasivos
(drenaje, catéter venoso central o
periférico).
Conductas de evitación del propio
cuerpo.
Pérdida de una parte corporal.
PACIENTE
SOMETIDO A
MASTECTOMÍA
DATOS SUBJETIVOS:
-
Dolor abdominal.
Informe verbal del dolor.
Expresión de preocupaciones.
Creciente impotencia dolorosa.
No mirar ni tocar la parte afectada de su
cuerpo.
Sentimientos negativos sobre el cuerpo.
Personalización de la parte dándole un
nombre.
Rechazo a verificar un cambio real.
Seguimiento
inexacto
de
las
instrucciones.
Verbalización del problema.
Conocimientos
deficientes
sobre
cuidados post operatorios en casa
relacionado con mala interpretación de
la información y falta de exposición
evidenciado
por
inseguridad
y
limitaciones educativas
- Educación sanitaria.
Dolor agudo relacionado con extirpación
quirúrgica de uno o ambos senos de
manera parcial o completa y/o ganglios
linfáticos
evidenciado
por
manifestaciones verbales y facies de
dolor.
-
Manejo del dolor.
Administración de analgésicos.
Manejo de la medicación.
Manejo ambiental:Confort.
Ansiedad relacionado con diagnóstico,
tratamiento
y pronóstico
de
la
enfermedad evidenciado por preguntas
frecuentes
e
incapacidad
de
concentración.
-
Disminución de la ansiedad.
Intervención en caso de crisis.
Apoyo emocional.
Potenciación de la seguridad.
Apoyo espiritual.
Deterioro de la integridad tisular
relacionado con intervención quirúrgica
evidenciado
por
zona
operatoria
enrojecida.
- Vigilancia de la piel.
- Cuidados de las heridas.
Deterioro de la movilidad física
relacionado con intervención quirúrgica
evidenciado por la manifestación del
paciente
Riesgo de infección relacionado con
extirpación quirúrgica de uno o ambos
senos de manera parcial o completa
y/o ganglios linfáticos, presencia de
catéter venoso central o periférica y
drenaje a presión negativa.
Trastorno de la imagen corporal
relacionado con extirpación quirúrgica
de uno o ambos senos de manera
parcial o completa evidenciado por
expresión
de
sentimientos
de
minusvalía.
Riesgo de lesión relacionado con
extirpación quirúrgica de uno o ambos
senos de manera parcial o completa
y/o ganglios linfáticos.
- Fomento del ejercicio.
- Ayuda al autocuidado.
- Enseñanza: Actividad / ejercicio
prescrito.
- Control de infecciones.
- Protección contra las infecciones.
- Mantenimiento de dispositivos de
acceso venoso (DAV).
- Cuidados de las heridas: Drenaje.
- Potenciación
de
la
imagen
corporal.
- Potenciación de la autoestima.
- Apoyo emocional.
- Aumentar el sistema de apoyo.
RESULTADO
EVALUACIÓN
- Potenciación de la seguridad.
- Disminución
de
la
hemorragia.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
53
ESPERADO:
Paciente disminuyó su dolor, alivio su
ansiedad, presentó progresivamente
integridad tisular adecuada, conserva la
movilidad física (Del miembro superior
afectado), no presenta signos de
infección ni riesgo de lesión, manifestó
aceptar cambios corporales y tener
conocimientos
adecuados
sobre
cuidados post operatorios en casa.
EVALUACIÓN
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
III. GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE SOMETIDA A
HISTERECTOMÍA POR CÁNCER DE ÚTERO
3.1 ASPECTOS GENERALES:
3.1.1 DEFINICIÓN:
Es la herramienta de intervención de enfermería frente a pacientes
con procedimiento quirúrgico por el cual se extrae el útero o matriz
de una mujer debido a que presenta cáncer uterino. También, se
pueden extraer los ovarios y las trompas de Falopio. Los tipos de
histerectomía:
- Histerectomía parcial (o supracervical): Se extirpa sólo la parte
superior del útero. El cuello uterino se deja en su lugar.
- Histerectomía total: Se extirpa todo el útero y el cuello uterino.
- Histerectomía radical: Se extirpa el útero, el tejido en ambos
lados del cuello uterino y la parte superior de la vagina.
3.1.2 DATOS OBJETIVOS / SUBJETIVOS:
Datos objetivos
- Cambios de la presión arterial.
- Cambios en la frecuencia cardiaca y respiratoria.
- Diaforesis.
- Máscara facial (Ojos apagados, expresión abatida, movimientos
fijos o escasos, etc.).
- Postura para evitar el dolor.
- Conducta expresiva (Inquietud, gemidos, llanto, irritabilidad, etc.).
- Sangrado vaginal.
- Dificultad para orinar,
- Distensión vesical.
- Sensación de repleción vesical.
- Presencia de dispositivos invasivos (Drenaje, catéter venoso
central o periférico y catéter vesical).
54
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
Datos Subjetivos:
- Informe verbal del dolor.
-
Expresión
de
preocupaciones
debidas
a
cambios
en
acontecimientos vitales.
- Insomnio.
- Vigilancia.
- Angustia, incertidumbre.
- Voz temblorosa, movimientos extraños.
1.1 POBLACIÓN OBJETIVO:
- Pacientes sometidas a Histerectomía por Cáncer de Útero.
1.2 OBJETIVO:
- Estandarizar las intervenciones de enfermería con base científica para
brindar una atención con calidad y calidez a la paciente sometida a
histerectomía por cáncer de útero disminuyendo los riesgos y/o
complicaciones, y mejorando los servicios de salud prestados.
1.3 PERSONAL RESPONSABLE:
- Licenciada en Enfermería con Especialidad en Enfermería Oncológica.
55
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Dolor
agudo
relacionado con
intervención
quirúrgica
(Histerectomía)
evidenciado por
manifestaciones
verbales y facies
de dolor.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
La paciente 1400 Manejo del dolor.
Hiperalgesia.
expresará
- Realice una valoración exhaustiva del Shock Neurogénico.
disminución
dolor que incluya la localización,
de su dolor,
características, aparición / duración,
según
frecuencia, calidad, intensidad o
escala visual
severidad del dolor y factores
análoga
desencadenantes.
- Proporcione información acerca del
(EVA)
durante su
dolor.
2210 Administración de analgésicos.
hospitaliza
ción.
- Verifique las órdenes médicas en
cuanto al medicamento, dosis y
frecuencia del analgésico prescrito.
- Compruebe el historial de alergias a
medicamentos.
- Administre el analgésico prescrito
(opioides,
no
opioides
o
antiinflamatorios no esteroides).
- Controle los signos vitales antes y
después de la administración de los
analgésicos.
- Administre los analgésicos a la hora
adecuada para evitar picos y valles
de la analgesia, especialmente con el
dolor severo.
- Administre
analgésicos
y/o
adyuvantes
para
potenciar
la
analgesia.
56
RESULTADOS
ESPERADOS
Disminución de
dolor:
- EVA: 0/10.
- Disminución
de
la
frecuencia
y
duración
de
los episodios
del dolor.
- No presenta
expresiones
faciales
de
dolor.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Evalué la eficacia del analgésico a
intervalos regulares después de cada
administración y observé si hay
efectos
adversos
(Depresión
respiratoria, náusea y vómitos,
sequedad de boca y estreñimiento).
- Registre la respuesta al analgésico y
cualquier efecto adverso.
5380 Potenciación de la seguridad.
- Permanezca con el paciente para
fomentar su seguridad durante los
periodos de dolor.
57
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Deterioro de la
integridad tisular
relacionada con
extirpación parcial
o total o radical
útero evidenciado
por
herida
operatoria.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
RESULTADOS
ESPERADOS
La paciente 3440 Cuidados del sitio de incisión.
Infección de la herida Integridad
logrará
- Valore el sitio de incisión por si operatoria.
tisular
progresiva
adecuada:
hubiera enrojecimiento, inflamación, Sepsis.
mente
etc.
- Granulación.
integridad
- Registre nota de las características
- Epitelización.
tisular
de cualquier drenaje.
- Textura
y
adecuada de
- Vigile el proceso de curación en el
coloración en
la
zona
sitio de la incisión.
el
rango
operatoria.
- Instruya al paciente acerca de la
esperado.
forma de cuidar la incisión durante el
- Normotérmica.
baño.
- Elasticidad.
- Enseñe al paciente y / o familia a
- Hidratación.
cuidar la incisión, incluye signos y
síntomas de infección.
58
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Retención
urinaria
relacionada con
disminución del
tono
muscular
vesical y uretral
por anestesia y
traumatismo
mecánico
evidenciado por
globo vesical y
dificultad
al
miccionar.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
La paciente 0590 Manejo de la eliminación urinaria.
Vejiga Perforada.
logrará una
- Valore si hay signos y síntomas de
eliminación
retención urinaria.
- Controle
periódicamente
la
urinaria
eliminación urinaria, incluyendo la
óptima.
frecuencia,
consistencia,
olor,
volumen y color.
- Registre la hora de la última
eliminación urinaria.
0620 Cuidados de la retención urinaria.
- Proporcione
intimidad
para
la
eliminación.
- Estimule el reflejo de la vejiga
aplicando frío en el abdomen,
frotando la parte inferior del muslo o
haciendo correr agua.
- Proporcione tiempo suficiente para el
vaciado de la vejiga (10 min).
- Realice la maniobra de Crede
(presión manual sobre la vejiga para
ayudar a eliminar la orina), si es
necesario.
- Registre la producción urinaria.
- Vigile periódicamente el grado de
distensión de la vejiga mediante la
palpación y percusión.
59
RESULTADOS
ESPERADOS
Eliminación
urinaria normal:
- Disminución
de
globo
vesical.
- Diuresis ≥ 30
cc/hr.
- Color de la
orina.
- Chorro de la
orina sin dolor.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
0580 Sondaje vesical.
- Explique
el procedimiento y el
fundamento de la intervención.
- Prepare el equipo adecuado para la
cateterización, si procede.
- Mantenga una técnica aséptica
estricta.
- Inserte el catéter urinario en la vejiga
según indicación médica, retirando
en forma gradual la orina y hasta 500
cc, si procede.
- Conecte el catéter urinario a la bolsa
de drenaje.
- Fije el catéter a la piel, si procede.
60
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Riesgo de déficit
de volumen de
líquidos
relacionado con
pérdida de sangre
secundario
a
intervención
quirúrgica
(Histerectomía).
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
La paciente 6680 Monitorización de signos vitales.
mantendrá
- Valore, controle y registre la presión
un adecuado
sanguínea, pulso, temperatura y
volumen de
estado respiratorio.
líquidos.
- Controle periódicamente la oximetría
del pulso.
- Valore el color, la temperatura y la
humedad de la piel.
4120 Manejo de líquidos.
- Administre
terapia
IV
según
prescripción médica.
- Realice balance hidroelectrolítico
estricto.
- Vigile la respuesta del paciente a la
terapia de electrólitos prescrita.
- Administre los productos sanguíneos
para transfusión, según indicación
médica.
4010 Precauciones con hemorragias.
- Vigile de cerca al paciente por si se
produce hemorragia.
- Valore los niveles de hemoglobina /
hematocrito.
- Valore si hay signos y síntomas de
hemorragia persistente, si procede.
61
COMPLICACIONES
Deshidratación
moderada o severa.
Shock hipovolémico.
Trastorno
del
sensorio.
RESULTADOS
ESPERADOS
Mantiene
un
adecuado
volumen
de
líquidos:
- Ausencia de
confusión.
- Piel
y
mucosas
húmedas.
- Balance hidro
electrolítico +
≤ 500.
- Diuresis > 30
cc/hr
- Presión
arterial ≥
90/60 mmHg.
- Frecuencia
cardiaca 60 –
90 por minuto.
- Pulsos
periféricos
palpables.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Valore exámenes de coagulación,
incluyendo el tiempo de protrombina
(PT), tiempo de tromboplastina
parcial (PTT), fibrinógeno, plaquetas,
si procede.
- Mantenga reposo absoluto durante la
hemorragia activa.
62
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Riesgo
de
infección
relacionado con
intervención
quirúrgica
(Histerectomía) y
presencia
de
catéter
venoso
central
o
periférica, drenaje
y catéter vesical.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
La paciente 6540 Control de infecciones.
no
- Controle periódicamente los signos
presentará
vitales especialmente la temperatura.
signos
de
- Conserve
las
precauciones
infección
universales.
durante su
- Lávese las manos antes y después
hospitaliza
de cada actividad de cuidados de
ción.
pacientes.
- Administre terapia de antibióticos,
según indicación médica.
- Ordene a las visitas que se lava las
manos al entrar y salir de la
habitación del paciente.
6550 Protección contra las infecciones.
- Valore si hay signos y síntomas
asociados con infección local o
sistémica
(Enrojecimiento,
tumefacción, sensibilidad, fiebre,
malestar).
- Valore el recuento de granulocitos
absoluto, el recuento de glóbulos
blancos
y
los
resultados
diferenciales.
63
COMPLICACIONES
RESULTADOS
ESPERADOS
Flebitis.
No
presentó
Infección de la herida signos
de
operatoria.
infección:
Infección del tracto - Temperatura
urinario.
corporal: 36.5
Sepsis.
– 37 °C.
- Frecuencia
cardiaca 60 a
80 por minuto.
- No presentó
signos
de
infección
localizados o
sistémicos
(Enrojecimien
to, tumefa
cción, fiebre,
malestar).
- Hemograma:
Leucocitos:
4.00 – 10.00 x
103.
Neutrófilos
porcentual: 40
– 75 %.
Linfocitos
porcentuales:
15 – 45 %.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
2440 Mantenimiento de dispositivos de
acceso venoso (DAV).
- Conserve
las
precauciones
universales.
- Conserve la técnica aséptica en la
manipulación del catéter venoso.
- Rote los sitios de la línea intravenosa
periférica de acuerdo al protocolo del
servicio.
- Realice la curación del catéter
venoso central o periférico y cambie
los sistemas, según protocolo del
Servicio.
- Verifique si hay signos de obstrucción
en el catéter.
1870 Cuidados del drenaje.
- Valore las características (Cantidad,
color y consistencia) del drenaje.
- Vigile
periódicamente
la
permeabilidad del drenaje.
- Observe que el recipiente de drenaje
se encuentre en el nivel adecuado.
- Vacié el contenido del recipiente.
- Fije el drenaje, si procede, para evitar
presión y la extracción accidental.
1876 Cuidados del catéter urinario.
- Valore si hay distensión de la vejiga.
- Vigile la permeabilidad del sistema de
catéter urinario.
- Limpie la zona dérmica genital a
intervalos regulares.
64
Neutrófilos
valor absoluto:
1600.00
–
7500.00
/
mm3.
Linfocitos
valor absoluto:
1500 – 4500 /
mm3.
- Cultivos
negativos.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Limpie el catéter urinario por fuera en
el meato.
- Registre las características de la
orina.
- Vacié el dispositivo de drenaje
urinario
en
los
intervalos
especificados.
- Controle la correcta ubicación de la
sonda vesical, verifique su sujeción y
permeabilidad.
- No eleve la bolsa recolectora por
encima de la altura de la vejiga
urinaria del paciente ya que causa el
reflujo de orina contaminada hacia la
vejiga.
- Evite que la bolsa recolectora toque
el suelo.
- Vacié la orina cada hora o cada 6
horas, según indicación médica.
65
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Ansiedad
relacionado con
cambios en el
estado de salud
evidenciado por
la expresión de
su preocupación,
voz temblorosa,
movimientos
extraños.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
La paciente 5820 Disminución de la ansiedad.
expresará
- Valore los niveles de ansiedad en el
una
paciente.
disminución
- Utilice un enfoque sereno que dé
de
su
seguridad.
ansiedad.
- Escuche
las
expresiones
de
sentimientos y creencias.
- Apoye el uso de mecanismos de
defensa adecuados.
- Ayude al paciente a realizar una
descripción realista de suceso que
se avecinan.
- Administre
medicamentos
que
reduzcan la ansiedad, si están
prescritas.
5270 Apoyo emocional.
- Comente la experiencia emocional
con el paciente.
- Facilite la identificación por parte del
paciente de esquemas de respuestas
habituales a los miedos.
- Favorezca la conversación o el llanto
como medio de disminuir la
respuesta emocional.
66
COMPLICACIONES
Trastorno
ansiedad
generalizada.
Depresión.
Suicidio.
RESULTADOS
ESPERADOS
de Disminución de
ansiedad:
- Disminución
de la duración
de
los
episodios de
la ansiedad.
- Ausencia de
manifestacion
es físicas de
ansiedad.
- Planea
estrategias
para superar
situaciones
estresantes.
- Ausencia de
manifestacion
es de una
conducta de
ansiedad.
- Refiere dormir
de
forma
adecuada.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Permanezca con el paciente para
promover la seguridad y reducir el
miedo.
- Proporcione ayuda en la toma de
decisiones.
- Instruya al paciente el uso de
técnicas de relajación.
67
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE SOMETIDA A HISTERECTOMÍA
VALORACIÓN
DATOS OBJETIVOS:
-
Cambios de la presión arterial.
Cambios
en
la
frecuencia
cardiaca y respiratoria.
Máscara facial.
Conducta expresiva.
Sangrado vaginal.
Dificultad para orinar.
Distensión vesical.
Sensación de repleción vesical.
Presencia
de
dispositivos
invasivos
(drenaje,
catéter
venoso central o periférico y
PACIENTE
SOMETIDA A
HISTERECTOMÍA
DATOS SUBJETIVOS:
-
-
Informe verbal del dolor.
Expresión de preocupaciones
debidas
a
cambios
en
acontecimientos vitales.
Insomnio.
Vigilancia.
Angustia, incertidumbre.
voz
temblorosa,
movimientos
extraños.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Dolor
agudo
relacionado
con
intervención quirúrgica (Histerectomía)
evidenciado
por
manifestaciones
verbales y facies de dolor.
- Manejo del dolor.
- Administración de analgésicos.
- Potenciación de la seguridad.
Deterioro de la integridad tisular
relacionada con extirpación parcial o
total o radical útero evidenciado por
herida operatoria.
- Cuidados del sitio de incisión.
Retención urinaria relacionada con
disminución del tono muscular vesical y
uretral por anestesia y traumatismo
mecánico evidenciado por globo vesical
y dificultad al miccionar.
- Manejo de la eliminación urinaria.
- Cuidados de la retención urinaria.
- Sondaje vesical.
Riesgo de déficit de volumen de
líquidos relacionado con pérdida de
sangre secundario a intervención
quirúrgica (Histerectomía).
- Monitorización de signos vitales.
- Manejo de líquidos.
- Precauciones con hemorragias.
Riesgo de infección relacionado con
intervención quirúrgica (Histerectomía)
y presencia de catéter venoso central o
periférica, drenaje y catéter vesical.
Ansiedad relacionado con cambios en
el estado de salud evidenciado por la
expresión de su preocupación, voz
temblorosa, movimientos extraños.
- Control de infecciones.
- Protección contra las infecciones.
- Mantenimiento de dispositivos de
acceso venoso (DAV).
- Cuidados del drenaje.
- Cuidados del catéter urinario.
- Disminución de la ansiedad.
- Apoyo emocional.
RESULTADO
68
ESPERADO:
Paciente disminuyó su dolor,
presentó
progresivamente
integridad tisular adecuada de la
zona
operatoria,
eliminación
urinaria adecuada, mantuvo un
volumen de líquidos adecuado,
no presentó signos de infección
y alivio su ansiedad.
EVALUACIÓN
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
IV. GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE ONCOLÓGICO CON
NEUTROPENIA POSTERIOR A LA QUIMIOTERAPIA
4.1 ASPECTOS GENERALES:
4.1.1 DEFINICIÓN:
Es la herramienta de intervención de enfermería frente a pacientes
condisminución aguda o crónica de granulocitos de la sangre,
condición anormal de la sangre que puede predisponer a contraer
infecciones.Se puede presentar posterior a la aplicación de
quimioterapia.
4.1.2 DATOS OBJETIVOS / SUBJETIVOS:
Datos Objetivos:
- Piel enrojecida.
- Aumento de la temperatura corporal ≥ 38.3 ºC.
- Taquipnea.
- Taquicardia.
- Calor al tacto.
- Recuento absoluto de neutrófilos de 500 cel/mm3 o 1000 cel/mm3
con declinación predecible a 500 cel/mm3 a las 24 horas.
- Dificultad para hablar y/o deglutir.
- Disminución del sentido del gusto.
- Lesiones orales.
- Exudado.
- Disminución de plaquetas.
Datos Subjetivos:
- Informe de mal sabor de boca.
- Cambios de patrones de comunicación habituales.
- Incapacidad para satisfacer las necesidades básicas.
- Falta de resolución de los problemas.
- Expresiones de incapacidad para el afrontamiento.
69
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
4.2 POBLACIÓN OBJETIVO:
- Pacientes Oncológicos con Neutropenia, posterior a la quimioterapia.
4.3 OBJETIVO:
- Estandarizar las intervenciones de enfermería con base científica para
brindar una atención con calidad y calidez al paciente oncológico que
presenta Neutropenia después de la quimioterapia disminuyendo los
riesgos y/o complicaciones, y mejorando los servicios de salud
prestados.
4.4 PERSONAL RESPONSABLE:
- Licenciada en Enfermería con Especialidad en Enfermería Oncológica.
70
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Hipertermia
relacionado con
aumento de la
tasa metabólica
por
proceso
infeccioso
secundario
a
mielosupresión
evidenciado por
temperatura
corporal >38.3ºC.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
El paciente 3740 Tratamiento de la fiebre.
Crisis convulsiva.
Valore
los
signos
y
síntomas
de
Status convulsivo.
mantendrá
hipertermia.
temperatura
- Controle y registre la temperatura
corporal
cada 4 horas.
entre 36.5 a
- Aligere las cubiertas.
37.5ºC
- Aplique los medios físicos.
(Oral).
- Vigile el estado de conciencia,
observar si presenta convulsiones.
- Mantener un balance hídrico estricto.
- Fomente el aumento de ingesta de
líquidos, si procede.
- Administre líquidos intravenosos,
según indicación médica.
- Monitoricela toma de muestra de
cultivos.
2314 Administración de medicamentos.
- Valore al paciente para determinar la
respuesta a la medicación.
- Administre antipirético y/o antibióticos
según prescripción médica.
71
RESULTADOS
ESPERADOS
Temperatura
corporal
adecuada:
- Temperatura
corporal
(Oral): 36.5 –
37.5 ºC.
- Piel
y
mucosas
hidratadas.
- Frecuencia
cardiaca 60 a
80 por minuto.
- Frecuencia
respiratoria 16
a
20
por
minuto.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Riesgo
de El
(la) 6680 Monitorizar los signos vitales.
- Controle periódicamente presión
infección
paciente no
sanguínea,
frecuencia
cardiaca,
relacionado con presentará
temperatura y frecuencia respiratoria.
supresión de las signos
de
- Vigilancia y control de signos y
infección.
reacciones
síntomas de infección.
inmunitarias.
6550 Protección contra las infecciones.
- Valore el grado de vulnerabilidad del
paciente a las infecciones.
- Inspeccione
la
existencia
de
enrojecimiento, calor extremo o
drenaje en la piel y las membranas
mucosas.
- Conserve
las
precauciones
universales (Lavado de manos,
gorros, guantes, mascarillas, etc.).
- Coloque al paciente en aislamiento
invertido.
- Limite el número de visitas.
- Administre
un
agente
de
inmunización (Factor Estimulante de
Colonias – FEC), según indicación
médica, de preferencia a las 6 pm.
- Fomente
ingesta
nutricional
adecuada.
72
COMPLICACIONES
Infección
intrahospitalaria.
Neumonía
nosocomial.
Shock séptico.
RESULTADOS
ESPERADOS
No
presenta
signos
de
infección:
- Temperatura
corporal: 36.5
– 37 °C.
- Frecuencia
cardiaca 60 a
80 por minuto.
- No presentó
signos
de
infección
localizado:
tumefacción,
rubor,
calor,
dolor
y
secreción
purulenta.
- Hemograma:
Leucocitos:
4.00 – 10.00 x
103.
Neutrofilos
porcentual: 40
– 75 %.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Elimine frutas y verduras frescas de
la
dieta
en
pacientes
con
neutropenia.
- Retire las flores y plantas de la
habitación, si procede.
- Coordine la realización de radiografía
de tórax, si procede.
- Coordine la toma de muestras para
realizar un cultivo, si procede.
- Controle el recuento de granulocitos
absoluto, el recuento de glóbulos
blancos y resultados diferenciales, si
procede.
- Informe sobre los resultados de
cultivos al médico a cargo del
paciente.
- Eduque al paciente y familia sobre
los signos y síntomas de infección, y
sobre la importancia del aislamiento
invertido.
6540 Control de infecciones.
- Garantice una manipulación aséptica
de todas las líneas IV.
- Instruya al paciente acerca de las
técnicas correctas de lavado de
manos.
6550 Administración de medicación.
- Conserve los 5 principios de la
administración de medicación.
73
Linfocitos
porcentuales:
15 – 45 %.
Neutrofilos
valor absoluto:
1600.00
–
7500.00
/
3
mm .
Linfocitos
valor absoluto:
1500 – 4500 /
mm3.
- Cultivos
negativos.
- Radiografía de
tórax normal.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Administre antibióticos, antimicóticos
y/o antivirales, según indicación
médica.
- Observe los efectos terapéuticos de
la medicación en el paciente.
- Registre la administración de la
medicación y la capacidad de
respuesta del paciente.
74
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Deterioro de la
mucosa
oral
relacionado con
efectos
de la
quimioterapia
evidenciado por
dificultad
para
deglutir.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
El
(la) 1730 Restablecimiento de la salud oral.
Mucositis grado IV.
Valore
la
cavidad
oral
del
paciente.
Disfagia severa.
paciente
- Valore la percepción del paciente
mejorará su
sobre los cambios del gusto,
mucosa oral.
deglución, la calidad de la voz y
comodidad.
- Proporcione
enjuagatoriosbucales,
según protocolo del servicio.
- Aplique solución tópica de protección
en la cavidad oral, según prescripción
médica.
- Limpiela cavidad oral con gasas y/o
cepillos de cerdas suaves.
- Aplique lubricantes en labios.
- Administre
antimicótico,
según
prescripción médica.
- Retire la dentadura postiza al
paciente, si procede.
- Evite el uso de hilo dental.
- Ofrezca la ingesta de líquidos para
humedecer la cavidad oral.
- Brinde dieta suave al paciente.
- Refuerce el régimen de higiene oral
como parte de instrucción del alta.
75
RESULTADOS
ESPERADOS
Mejoro
la
mucosa oral:
- Cavidad oral,
encías y labios
libres
de
irritación
o
ulceración.
- Humedad
labial.
- Humedad de
la
mucosa
bucal y de la
lengua.
- Color de las
membranas
mucosas.
- Integridad de
la
mucosa
bucal.
- Integridad
lingual.
- Integridad de
las encías y
dental.
- Olor
del
aliento.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
1400 Manejo del dolor.
- Valore el dolor en intensidad, calidad
y factores desencadenantes en la
mucosa oral.
- Administre
analgésicos,
según
prescripción médica.
76
- Ausencia de
halitosis.
- Ausencia de
sangrado.
- Alivio de dolor
producido por
la mucositis.
- Capaz
de
masticar.
- Capacidad
para deglutir
sus alimentos.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Riesgo
sangrado
relacionado
disminución
plaquetas.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
de El
(la) 4160 Control de hemorragia.
Arritmias cardiacas.
Monitorice
funciones
vitales,
Shock hipovolémico.
paciente no
especialmente presión arterial y
con presentará
frecuencia cardiaca.
de sangrado.
- Vigile signos y síntomas de
hemorragia: Petequias, epistaxis,
cefalea intensa.
- Valore el funcionamiento neurológico.
.
- Valore la presencia dehematoma
después de un trauma mínimo y
exudado de sitio de pinchazo.
- Vigile las zonas de venopunción.
- Evite
procedimientos
invasivos
(Ejemplo: Intramuscular, subcutánea,
etc.)
- Brinde una dieta blanda.
- Vigile excretas.
- Administre ablandadores de heces
para evitar el estreñimiento, según
indicación médica.
- Monitorice exámenes de laboratorio
(Hemogramas,
hematocrito),
si
procede.
- Coloque barandillas en la cama del
paciente para evitar caídas y golpes.
77
RESULTADOS
ESPERADOS
No
presentó
sangrado:
- Frecuencia
cardiaca de 60
–
90
por
minuto.
- Presión
arterial ≥
90/60 mm Hg.
- Saturación de
oxigeno
>
90%
- Llenado
capilar < 2”.
- Ausencia de
sangrado,
hematomas y
petequias.
- Hemograma:
Hb: 11.00 –
16.00 g/dl.
Hematocrito:
33.00 – 48.00
%.
Plaquetas:
150 – 400 x
103/µL.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
4030 Administración de productos
sanguíneos.
- Administre pre - medicación para
transfusión
sanguínea,
según
protocolo del servicio.
- Administre productos sanguíneos,
según indicación médica.
- Vigile signos y síntomas de reacción
transfusional.
78
- Perfil
de
coagulación:
Fibrinogeno:
200 – 400
mgr/dl.
Tiempo
de
trombina:
10.00 – 21.00
seg.
Tiempo parcial
de tromboplas
tina:
25.00
45.00 seg.
Tiempo
de
protrombina
(control): 10.8
– 14.8 seg.
Tiempo
de
protrombina
en segundos:
11 – 13 seg.
Tiempo
de
protrombina
en porcentaje:
70 – 100 %.
Tiempo
de
protrombina
INR: 1.00 –
1.40.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Afrontamiento
ineficaz
relacionado con
cambio de estado
de
salud,
inadecuación de
los
recursos,
incertidumbre
evidenciado por
facies de tristeza
y apatía.
META
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
El
(la) 5230 Aumentar el afrontamiento.
Depresión.
Valore
la
comprensión
del
paciente
Intento de suicidio.
paciente
del proceso de la enfermedad.
será capaz
- Ayude al paciente a desarrollar una
de afrontar
valoración
objetiva
del
eficazmente
acontecimiento.
su situación
- Fomente
las
expresiones
de
actual.
sentimientos, percepciones y miedos.
- Anime al paciente a evaluar su propio
comportamiento.
- Evalué la capacidad del paciente
para tomar decisiones.
- Proporcione al paciente elecciones
realistas sobre ciertos aspectos de
los cuidados de enfermería.
- Coordine con el servicio de
psicología.
5270 Apoyo emocional.
- Motive a la familia o el cuidador a que
participe en todas las actividades.
- Permanezca con el paciente y
proporcione
sentimientos
de
seguridad.
79
RESULTADOS
ESPERADOS
Afrontamiento
eficaz:
- Verbaliza
sensación de
control.
- Afronta
eficazmente
su
situación
actual
- Utiliza
el
apoyo familiar
disponible.
- Refiere
aumento del
bienestar
psicológico.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE ONCOLÓGICO CON NEUTROPENIA
VALORACIÓN
DATOS OBJETIVOS:
-
-
Piel enrojecida.
Tº≥ 38.3ºC.
Taquipnea, taquicardia.
Calor al tacto.
Recuento absoluto de neutrófilos
3
3
de 500cel/mm o 1000cel/mm
con declinación predecible a
3
500cel/mm a las 24 horas.
Dificultad para hablar y/o deglutir.
Disminución del sentido del
gusto.
Lesiones orales.
Exudado.
Disminución de plaquetas.
PACIENTE
ONCOLÓGICO CON
NEUTROPENIA.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Hipertermia relacionado con aumento
de la tasa metabólica por proceso
infeccioso secundario a mielosupresión
evidenciado por temperatura corporal
>38.3ºC.
- Tratamiento de la fiebre.
- Administración de medicamentos.
Riesgo de infección relacionado con
alteración de la respuesta inmunológica.
-
Deterioro de la mucosa oral relacionado
con efectos de la quimioterapia
evidenciado por placas blancas y
dificultad para deglutir.
- Restablecimiento de la salud oral.
- Manejo del dolor.
Monitorizar los signos vitales.
Protección contra las infecciones.
Control de infecciones.
Administración de medicación.
DATOS SUBJETIVOS:
-
Informe de mal sabor de boca.
Cambios
de
patrones
de
comunicación habituales.
Incapacidad para satisfacer las
necesidades básicas.
Falta de resolución de los
problemas.
Expresiones de incapacidad para
el afrontamiento.
Riesgo de sangrado relacionado con
disminución de plaquetas.
Afrontamiento ineficaz relacionado con
cambio de estado de salud, falta de
confianza en la capacidad de afrontar la
situación, inadecuación de los recursos,
incertidumbre evidenciado por fascies
de tristeza y apatía.
RESULTADO
80
- Control de hemorragia.
- Administración
de
sanguíneos.
productos
- Aumentar el afrontamiento.
- Apoyo emocional.
ESPERADO:
Paciente mantuvo temperatura
corporal entre 36.5 a 37.5 ºC, no
presentó signos de infección,
mejoró su mucosa oral, no se
evidenció
sangrado
y
con
afrontamiento eficaz.
EVALUACIÓN
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
V. GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE ONCOLÓGICO CON
QUIMIOTERAPIA
5.1 ASPECTOS GENERALES:
5.1.1 DEFINICIÓN:
Es la herramienta de intervención de enfermería frente a pacientes
oncológicos que se administran fármacos citotóxicos, capaces de
destruir e inhibir el crecimiento y la reproducción de las células
malignas. A su vez destruyen células de desarrollo normal que se
multiplican rápidamente.
5.1.2 DATOS OBJETIVOS / SUBJETIVOS:
Datos Objetivos:
- Comportamientos exagerados.
- Nerviosismo, irritabilidad.
- Disminución de la presión arterial y pulso.
- Disminución del turgor de la lengua.
- Sequedad y palidez de las membranas mucosas y piel.
- Eliminación mínima de 3 deposiciones líquidas por día.
- Aumento de la salivación.
- Peso corporal inferior en un 20% o más al peso ideal.
- Bajo tono muscular.
- Inflamación o ulceración de la cavidad bucal.
- Disminución de la frecuencia intestinal.
- Disminución del volumen de las heces.
- Distensión abdominal.
- Eliminación de heces duras, secas y formadas.
- Sonidos intestinales hipo activos o hiperactivos.
- Masa abdominal o rectal palpable.
- Caída del cabello.
- Cambios en las uñas.
- Hiperpigmentación de la piel.
81
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
Datos Subjetivos:
- Expresión
de
preocupaciones
debidas
a
cambios
en
acontecimientos vitales.
- Aumento de la tensión.
- Comportamientos inapropiados.
- Verbalización del problema.
- Debilidad.
- Urgencia para defecar.
- Disminución de apetito.
- Sensación nauseosa.
- Sabor agrio en la boca.
- Informes de alteración del sentido del gusto.
- Sensación de plenitud y presión rectal.
- Esfuerzo con la defecación.
- Incapacidad para eliminar las heces.
- Respuesta no verbal a cambios corporales reales.
- Verbalización de sentimientos que reflejan una alteración de la
visión del propio cuerpo.
- Despersonalización
de
la
pérdida
mediante
pronombres
impersonales.
- Sentimientos negativos sobre el cuerpo.
5.2 POBLACIÓN OBJETIVO:
- Pacientes Oncológicos que reciben Quimioterapia.
5.3 OBJETIVO:
- Estandarizar las intervenciones de enfermería con base científica para
brindar una atención con calidad y calidez al paciente oncológico que
recibe Quimioterapia disminuyendo los riesgos y/o complicaciones, y
mejorando los servicios de salud prestados.
5.4 PERSONAL RESPONSABLE:
-
Licenciada
en
Enfermería
Oncológica.
82
con
Especialidad
en
Enfermería
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
ANTES DE LA QUIMIOTERAPIA:
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Ansiedad
relacionada con
tratamiento
de
quimioterapia
evidenciado por
la expresión de
su preocupación.
META
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
El
(la) 5820 Disminución de la ansiedad.
paciente
- Identifique los cambios en el nivel de
expresará
ansiedad.
una
- Utilice un enfoque sereno que dé
disminución
seguridad.
de
su
- Cree un ambiente que facilite la
ansiedad.
confianza.
- Anime
a
que
manifieste
sus
sentimientos, percepciones y miedos.
- Establezca claramente las expectativas
del comportamiento del paciente.
- Proporcione
información
objetiva
respecto a los cuidados y efectos
adversos de la quimioterapia.
- Permanezca con el paciente en lo
posible para promover la seguridad y
reducir el miedo.
- Proporcione objetos que simbolicen
seguridad.
- Apoye el uso de mecanismos de
defensa adecuados.
- Instruya al paciente el uso de técnicas
de relajación.
- Administre
medicamentos
que
reduzcan la ansiedad, según indicación
médica.
83
COMPLICACIONES
RESULTADOS
ESPERADOS
Trastorno
de Disminución de
ansiedad
ansiedad:
generalizada.
- Disminución
Depresión.
de la duración
Suicidio.
de
los
Abuso de sustancias
episodios de
tóxicas.
la ansiedad.
- Ausencia de
manifestacio
nes físicas de
ansiedad.
- Ausencia de
manifestacio
nes de una
conducta de
ansiedad.
- Refiere dormir
de
forma
adecuada.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
ANTES DE LA QUIMIOTERAPIA:
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Conocimientos
deficientes sobre
los cuidados de
quimioterapia
relacionado con
la
mala
interpretación de
la información y
falta
de
exposición
evidenciado por
comportamiento
inapropiado.
META
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
El
(la) 5510 Educación sanitaria.
Ansiedad.
paciente
- Identifique los factores internos y Temor.
manifestará
externos que puedan mejorar o
tener
un
disminuir la motivación en conductas
conocimien
sanitarias.
to adecuado.
- Determine el conocimiento sanitario
actual y las conductas del estilo de
vida del individuo.
5606 Enseñanza: Individual.
- Establezca compenetración.
- Establezca
la
credibilidad
del
educador.
- Determine
las
necesidades
de
enseñanza del paciente.
- Valore
el
nivel
actual
de
conocimientos y compresión de
contenidos del paciente.
- Valore
las
capacidades
/
incapacidades
cognoscitivas,
psicomotoras y afectivas.
- Determine la capacidad y motivación
del paciente y familiar para asimilar
información específica.
- Potencie la disponibilidad del paciente
para aprender.
- Seleccione los métodos / estrategias
de enseñanza del paciente.
84
RESULTADOS
ESPERADOS
Conocimiento
adecuado:
- Descripción de
los cuidados de
quimioterapia y
sus
efectos
adversos.
- Explicación del
propósito de los
cuidados.
- Descripción de
los signos y
síntomas de las
complicacio
nes.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Acople el contenido de acuerdo con
las capacidades / incapacidades
cognoscitivas,
psicomotoras
y
afectivas del paciente.
- Refuerce la conducta, si se considera
oportuno.
- Corrija las malas interpretaciones de
la información, si procede.
85
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
DURANTE LA QUIMIOTERAPIA:
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Protección
ineficaz
relacionado con
crecimiento tisular
producido por la
proliferación
continúa
de
células anormales
con capacidad de
invasión
y
destrucción
de
otros tejidos, y
fármacos
antineoplásicos.
META
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
El
(la) 6600 Manejo de la quimioterapia.
paciente
- Valore si se presentan efectos
presentará
secundarios y/o tóxicos derivados de
protección
los agentes quimioterapéuticos.
eficaz.
- Proporcione información al paciente y
a la familia sobre el funcionamiento de
los fármacos antineoplásicos y sus
efectos.
- Informe al paciente que notifique
inmediatamente sobre los signos de
alarma:
Fiebre,
hemorragias,
hematomas excesivos y heces de
color oscuro, etc.
- Determine la experiencia previa del
paciente con náuseas y vómitos
relacionados con la quimioterapia.
- Administre fármacos antieméticos
para las náuseas y el vómito, según
indicación médica.
- Evalué la efectividad del antiemético
para el control de las náuseas y
vómitos.
- Minimice los estímulos de ruidos, luz y
olores, especialmente de alimentos.
- Vigile el estado nutricional y el peso.
- Administre 6 comidas de pequeña
cantidad al día, según tolerancia.
86
COMPLICACIONES
RESULTADOS
ESPERADOS
Mucositis.
Protección eficaz:
Reacción cutánea.
- Nivel
de
Hemorragias.
conciencia:
Cardiotoxicidad.
Alerta,
Hepatotoxicidad.
orientado,
en
Nefrotoxicidad.
tiempo, espacio
Disfunción renal.
y
persona,
Neutropenia.
responde
Trastorno
de
la
coherentemen
imagen corporal.
te y obedece
órdenes.
- Presión arterial
≥ 90/60 mmHg ≤140/90 mmHg.
- Frecuencia
cardiaca 60 a
90 x’.
- Frecuencia
respiratoria 16
a 20 x’.
- Temperatura
corporal: 36.5 –
37 °C.
- Disminución de
náuseas
y/o
vómitos.
- No
refiere
debilidad,
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Recomiende al paciente una dieta
blanda, verduras y frutas cocidas.
- Recomiende una ingesta adecuada de
líquidos para evitar la deshidratación y
los desequilibrios de electrólitos.
- Administre un agente de inmunización
(Factor Estimulante de Colonias –
FEC), según indicación médica, de
preferencia a las 6 pm.
- Instruya al paciente y a la familia
sobre los modos de prevención de
infecciones (Evitar contacto con
personas que presenten infecciones
respiratorias, poner en práctica
buenas técnicas de higiene y lavado
de manos).
- Enseñe al paciente y a la familia a
observar si se presentan síntomas de
mucositis.
- Instruya al paciente sobre las técnicas
de higiene bucal correctas.
- Enseñe al paciente a utilizar la
suspensión de nistatina oral u otros
antimicóticos
para
controlar
infecciones fúngicas, si procede.
- Enseñe
al
paciente
a
evitar
temperaturas extremas y tratamientos
químicos del cabello mientras se
recibe la quimioterapia.
87
-
-
-
-
-
mareo, fatiga,
etc.
No
presenta
lesiones en la
boca.
No
presenta
erupciones
cutáneas.
Ausencia
de
hematomas
y
hemorragias.
No edemas.
Diuresis > 30
cc/hr.
Creatinina
sérica 0.5 – 0.9
mgr/dl.
Urea sérica 15
– 50 mgr/dl.
Hemograma:
Hb: 11.00 –
16.00 g/dl.
Hematocrito:
33.00 – 48.00
%.
Plaquetas: 150
– 400 x 103/µL.
Leucocitos:
4.00 – 10.00 x
103.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Informe al paciente que se espera una
caída del cabello, según lo determine
el tipo de agente quimioterapéutico
utilizado.
- Ayude al paciente a conseguir una
peluca u otro producto que cubra la
cabeza, según el caso.
- Utilice las normas recomendadas para
que la manipulación de fármacos
antineoplásicos parenterales durante
la preparación y administración de los
medicamentos, sea segura.
88
Neutrofilos
porcentual: 40 –
75 %.
Linfocitos
porcentuales:
15 – 45 %.
Neutrofilos
valor absoluto:
1600.00
–
3
7500.00 / mm .
Linfocitos valor
absoluto: 1500
– 4500 / mm3.
- Perfil
de
coagulación:
Fibrinógeno:
200
–
400
mgr/dl.
Tiempo parcial
de
tromboplastina:
25.00
45.00
seg.
Tiempo
de
protrombina
INR: 1.00 –
1.40.
- Satisfacción
con el aspecto
y
función
corporal.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
DURANTE LA QUIMIOTERAPIA:
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Riesgo
de
deterioro de la
integridad
cutánea
relacionada con
la extravasación
de
agentes
quimioterápicos.
META
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
El
(la) 3590 Vigilancia de la piel.
paciente no
- Valore color, calor, pulsos, textura y
presentará
si hay inflamación, edema y
deterioro de
ulceraciones en las zona de
la integridad
venopunción.
cutánea.
- Observe si hay erupciones y
abrasiones en la piel.
- Observe si hay excesiva sequedad o
humedad en la piel.
- Registre los cambios en la piel.
En caso de Extravasación, aplicar las
medidas según Guía de Administración
de Medicamentos en Oncología.
Si el citostático es un irritante se
aplicarán las siguientes medidas:
- Pare inmediatamente la infusión del
citostático.
- No extraiga la vía IV, sólo retirar el
equipo de perfusión.
- Extraiga a través de la vía 5 – 10 ml
de sangre, con el fin de extraer la
máxima cantidad posible de fármaco
extravasado.
- Retire la vía IV.
- Si se presenta vesículas no deben
ser drenadas.
- Avise al médico tratante.
89
COMPLICACIONES
Dolor prolongado.
Infección.
Artritis (Cuando la
vena está sobre una
articulación).
Quemadura de la piel.
Necrosis de la piel y
tejido subcutáneo.
RESULTADOS
ESPERADOS
Integridad
cutánea:
- Piel intacta.
- Coloración y
textura normal
de la piel.
- Ausencia de
lesión tisular.
- Ausencia de
signos
o
síntomas de
extravasación:
Dolor, prurito o
quemazón,
enrojecimiento
o palidez de la
piel,
hinchazón
y
piel
fría
o
caliente.
- Velocidad
constante del
flujo de la
infusión.
- Retorno
venoso
a
través de la
cánula.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- No existe un antídoto específico pero
se puede aplicar una solución tópica
de dimetilsulfosido seguida de una
aplicación de frío seco. Aplicar una
solución tópica de dimetilsulfosido 99
% (4 gotas por cada 10 cm2 de piel
afectada) cada 6 h durante 7 – 14
días.
- Cubra con una gasa el área afectada
sin aplicar presión ni vendajes.
- Aplique frío seco local durante 60
minutos cada 8 h durante 3 días,
también se puede aplicar un pack de
hielo envuelto en una toalla cuidado
de no producir daño por excesivo frío.
Si el citostático es vesicante se
aplicarán las siguientes medidas:
- Pare inmediatamente la infusión del
citostático.
- No extraiga la vía IV. Sólo retirar el
equipo de perfusión.
- Extraiga a través de la vía 5 – 10 ml
de sangre, con el fin de extraer la
máxima cantidad posible de fármaco
extravasado.
- Retire la vía IV.
- Aplique una solución tópica de
dimetilsulfosido, y dejar secar al aire;
cada 6 h durante 14 días. Además,
aplicar frío seco local durante 60
90
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
minutos cada 8 horas durante 3 días.
- Eleve la extremidad afectada para
minimizar el edema.
- Evite la fotoexposición: Proteger de la
luz el área afectada.
- Realice un seguimiento de la
evolución y en caso necesario tratar
sintomáticamente al paciente.
91
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
DURANTE LA QUIMIOTERAPIA:
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Riesgo de shock
(Anafilaxia)
relacionado con
los
agentes
quimioterápicos.
META
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
El
(la) 4260 Prevención del shock.
Disfunción
paciente no
- Controle funciones vitales: Presión multiorgánica.
presentará
arterial,
frecuencia
cardiaca, Muerte.
frecuencia respiratoria y temperatura.
shock
- Observe
si
hay
signos
de
(Anafilaxia).
oxigenación tisular inadecuada.
- Observe
si
hay
aprehensión,
aumento de la ansiedad y cambios
en el estado mental.
- Controle la ingesta y la eliminación.
- Observe si se producen signos
precoces de shock alérgico: Jadeos,
ronquera, presión torácica, disnea,
prurito,
urticaria,
angioedema,
indisposición
gastrointestinal,
ansiedad y desasosiego.
- Instaure la permeabilidad de las vías
aéreas, si procede.
- Canalice una vía intravenosa de
calibre grande.
- Monitorice
los
parámetros
hemodinámicos
invasivos,
si
procede.
- Administre líquidos intravenosos,
según indicación médica.
92
RESULTADOS
ESPERADOS
No
presenta
shock:
- Nivel
de
conciencia:
Alerta,
orientado, en
tiempo,
espacio
y
persona,
responde
coherentemen
te y obedece
órdenes.
- Presión
arterial ≥
90/60 mmHg.
- Frecuencia
cardiaca 60 a
90 por minuto.
- Frecuencia
respiratoria 16
a
20
por
minuto.
- Temperatura
corporal: 36.5
– 37 °C.
- No urticaria.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Controle los valores de laboratorio,
especialmente
los
niveles
de
hemoglobina y hematocrito, perfil de
coagulación, niveles de gases y
electrólitos en sangre arterial, cultivos
y perfil químico.
- Valore los resultados de examen de
orina para ver la existencia de
sangre, glucosa y proteínas, según
corresponda.
6412 Manejo de la anafilaxia.
- Coloque al paciente en posición de
Fowler o de Fowler alta.
- Administre
epinefrina
acuosa
subcutánea al 1:1.000 (0,3 - 0,5 mI),
según indicación médica.
- Establezca y mantenga la vía aérea
despejada.
- Administre oxigenoterapia, según
indicación médica.
- Inicie una infusión intravenosa de
solución salina normal, de ringer
lactato o de un expansor de volumen
plasmático, según indicación médica.
- Valore si hay señales de shock,
obstrucción de las vías aéreas,
arritmias cardíacas, aspiración del
contenido gástrico y convulsiones.
- Registre los signos vitales y la
administración de la medicación.
93
- No
enrojecimiento
ni prurito en la
piel.
- No
angioedema.
- No disnea.
- Ausencia de
laringoespas
mo.
- No presenta
edema
de
glotis/epiglotis.
- No
ruidos
respiratorios
anormales
(Estridor,
sibilancias).
- No presenta
molestia
u
opresión en el
tórax.
- No
cianosis
peribucal
y
distal.
- Piel
y
mucosas
pálidas.
- No presenta
diaforesis.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Administre rápidamente líquidos IV
(1.000 mI/h) para mantener la presión
sanguínea y administrar epinefrina
acuosa (1:10.000) IV, si se produce
shock
- Administre
espasmolíticos,
antihistamínicos o corticosteroides,
según indicación médica.
- Registre
si
existe
urticaria,
angioedema o broncospasmo.
- Valore la recurrencia de la anafilaxia
durante las 24 horas siguientes.
94
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
DESPUÉS DE LA QUIMIOTERAPIA:
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Riesgo
de
desequilibrio
electrolítico
relacionado con
efecto secundario
de
la
quimioterapia.
META
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
El
(la) 6680 Monitorización de signos vitales.
paciente no
- Controle periódicamente presión
presentará
sanguínea,
frecuencia
cardiaca,
temperatura y estado respiratorio.
desequilibrio
- Controle periódicamente la oximetría
electrolítico.
del pulso.
- Observe periódicamente el color, la
temperatura y la humedad de la piel.
2080 Manejo de líquidos / electrolitos.
- Valore las mucosas bucales del
paciente, la esclerótica y la piel por si
hubiera indicios de alteración de
líquidos y electrolitos (Sequedad,
cianosis, etc.).
- Valore si existe perdidas de líquidos
(Hemorragia,
vómitos,
diarrea,
transpiración, taquipnea).
- Administre líquidos, si está indicado.
- Mantenga la solución intravenosa
que contengan los electrolitos a un
nivel de flujo constante.
- Realice un balance hidroelectrolítico.
95
COMPLICACIONES
Shock hipovolémico.
Trastorno
del
sensorio.
.
RESULTADOS
ESPERADOS
No
presento
desequilibrio
electrolítico:
- Paciente
lúcido,
orientado en
tiempo,
espacio
y
persona.
- Piel
y
mucosas
hidratadas.
- Balance hidro
electrolítico +
≤ 500.
- Diuresis > 30
cc/hr
- Presión
arterial ≥
90/60 mmHg.
- Frecuencia
cardiaca 60 –
90 por minuto.
- Exámenes de
laboratorio:
Sodio sérico:
135
–
150mmol/l.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Controle los valores de laboratorio
relevantes para el equilibrio de
líquidos (sodio, potasio, niveles de
hematocrito,
BUN,
albumina,
proteínas totales, osmolaridad del
suero y gravedad especifica de la
orina).
- Controle la respuesta del paciente a
la terapia de electrólitos prescritos.
96
Potasio sérico:
3.5 – 5 mmol/l.
Creatinina
sérica: 0.7 –
1.2 mg/dl.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
DESPUÉS DE LA QUIMIOTERAPIA:
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Diarrea
relacionado con
los
efectos
secundarios
de
los
agentes
quimioterápicos
en la mucosa
gastrointestinal
evidenciado por
eliminar más de 3
deposiciones al
día.
META
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
El
(la) 0460 Manejo de la diarrea.
paciente
- Identifique
los
factores
obtendrá su
(Medicamentos, bacterias, etc.) que
patrón
de
puedan ocasionar o contribuir a la
eliminación
existencia de la diarrea.
intestinal
- Valore la turgencia de la piel y región
dentro
del
perianal para ver si hay irritación o
rango
ulceración.
esperado.
- Registre color, volumen, frecuencia y
consistencia de las deposiciones.
- Fomente la ingesta de comidas en
pequeñas cantidades y frecuentes.
- Instruya sobre dietas pobres en fibra,
ricas en proteínas y de alto valor
calórico.
- Evalúe la ingesta registrada para ver
el contenido nutricional.
- Notifique al médico sobre cualquier
aumento de frecuencia intestinal.
- Coordine una dieta adecuada para el
desequilibrio electrólitos del paciente
(Alimentos ricos en potasio, pobres
en sodio y bajo en carbohidratos),
según indicación médica.
97
COMPLICACIONES
Deshidratación
moderada o severa.
Trastorno
del
sensorio.
RESULTADOS
ESPERADOS
Patrón
de
eliminación
intestinal
adecuado:
- Heces blandas
y formadas.
- Control de la
eliminación de
heces.
- Ausencia de
sangre en las
heces.
- Ausencia de
moco en las
heces.
- Ruidos
intestinales
normales.
- Hidratación
cutánea.
- Membranas
mucosas
húmedas.
- Ausencia de
ojos hundidos.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
DESPUÉS DE LA QUIMIOTERAPIA:
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Náuseas
relacionadas con
agentes
quimioterápicos
evidenciado por
manifestaciones
verbales
del
paciente.
META
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
El
(la) 1450 Manejo de las náuseas.
Vómitos.
paciente
- Realice una valoración completa de Anorexia.
disminuirá
las náuseas incluyendo la frecuencia, Desnutrición.
las náuseas.
la duración, la intensidad y los
factores desencadenantes.
- Administre
antieméticos,
según
indicación médica.
- Administre alimentos fríos, líquidos
transparentes, sin olor y sin color,
según indicación médica.
- Proporcione información acerca de
las náuseas y sus causas.
- Suspenda la ingesta de alimentos por
24 horas si persiste las náuseas,
según indicación médica,
1570 Manejo del vómito.
- Valore el color, la consistencia, la
presencia de sangre, la frecuencia, la
duración y el alcance de la emesis,
utilizando escalas según protocolo
del servicio.
- Controle el volumen de la emesis.
- Controle los factores ambientales que
pueden evocar el vómito (Malos
olores, ruido y estimulación visual
desagradable).
98
RESULTADOS
ESPERADOS
Disminución de
náuseas:
- Ingestión
alimentaria y
de líquidos.
- Piel
y
mucosas
hidratadas.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Reduzca
o
elimine
factores
personales que desencadenen o
aumenten el vómito (Ansiedad, miedo
y ausencia de conocimiento).
- Empiece con líquidos transparentes y
no carbonatados.
- Aumente gradualmente la ingesta de
líquidos si durante un período de 30
minutos no se han producido
vómitos.
- Controle el equilibrio de fluidos y de
electrólitos.
99
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
DESPUÉS DE LA QUIMIOTERAPIA:
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Desequilibrio
nutricional:
Ingesta inferior a
las necesidades
relacionado con
crecimiento
del
tumor,
la
disminución
de
apetito
y
alteración
del
sentido del gusto
inducidos por la
quimioterapia
evidenciado por
peso corporal < al
20% a su peso
ideal, palidez y
delgadez de las
mucosas y piel.
META
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
El
(la) 1160 Monitorización nutricional.
Anemia Severa.
paciente
- Vigile las tendencias de pérdida y Infecciones
obtendrá su
Sobreagregadas.
ganancia de peso.
equilibrio
- Valore la piel si presenta sequedad,
nutricional
descamación.
adecuado
- Observe si se producen náuseas y
(Ingesta de
vómitos.
acuerdo
a
- Observe si la boca / labios están
sus necesida
inflamados, enrojecidos y agrietados.
des).
- Valore lesión, edema y papilas
hiperémica e hipertrófica de la
lengua..
- Vigile los niveles de energía,
malestar, fatiga y debilidad.
- Vigile los niveles de albúmina,
proteína
total,
hemoglobina
y
hematocrito.
- Valore los niveles de linfocitos y
electrólitos, si procede.
1100 Manejo de la nutrición.
- Determine las preferencias de
comidas al paciente.
- Proporcione al paciente alimentos
nutritivos, ricos en calorías y
proteínas, y bebidas que puedan
consumirse
fácilmente,
según
indicación médica.
100
RESULTADOS
ESPERADOS
Equilibrio
nutricional
adecuado:
- Buena
tolerancia oral.
- Ganancia de
peso.
- Indice
de
Masa corporal:
18.5 – 24.9.
- Piel en buen
estado
nutricional.
- Exámenes
bioquímicos:
Albumina
sérica: 3.4 –
4.8 gr/dl.
Hematócrito:
33 – 48 %.
Hemoglobina:
11 – 16 g/dl.
Glicemia: 60 120 mg/dl o 70
– 110 mg/dl.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Asegúrese de que la dieta incluya
alimentos ricos en fibra para evitar el
estreñimiento, si procede.
- Registre la ingesta para controlar el
contenido nutricional y calórico.
- Pese al paciente a intervalos
adecuados (A la misma hora y
después de evacuar), si procede.
- Proporcione información adecuada
acerca
de
las
necesidades
nutricionales y modo de satisfacerlas.
- Coordine con la nutricionista, si
procede.
101
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
DESPUÉS DE LA QUIMIOTERAPIA:
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Estreñimiento
relacionado con
los efectos de la
quimioterapia
sobre el tubo
digestivo
evidenciado por
esfuerzo
al
defecar.
META
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
El
(la) 0430 Manejo intestinal.
paciente
- Valore los problemas intestinales,
obtendrá su
rutina intestinal y uso de laxantes con
patrón
de
anterioridad.
eliminación
- Evalúe el perfil de la medicación para
intestinal
determinar
efectos
secundarios
dentro
del
gastrointestinales.
0450 Manejo del estreñimiento.
rango
esperado.
- Vigile la aparición de signos y
síntomas
de
estreñimiento
/
impactación.
- Identifique
los
factores
(Medicamentos, dieta, etc.) que
pueden ser causa del estreñimiento o
que contribuyan al mismo.
- Compruebe
los
movimientos
intestinales, incluyendo frecuencia,
consistencia, forma, volumen y color,
si procede.
- Administre supositorios de glicerina,
laxantes o enemas, según indicación
médica.
- Disminuya la ingesta de alimentos
que formen flatos.
- Fomente el aumento de la ingesta de
líquidos, a
menos que esté
contraindicado.
102
COMPLICACIONES
Episodios
recurrentes de dolor
abdominal.
Impactación fecal.
Heridas o fisuras en
la región anal.
Prolapso rectal.
Hemorragia rectal.
RESULTADOS
ESPERADOS
Patrón
de
eliminación
intestinal
adecuado:
- Heces blandas
y formadas.
- Facilidad
de
eliminación de
las heces.
- Cantidad
de
heces
en
relación con la
dieta.
- Ausencia de
distensión.
- Ruidos
intestinales
normales.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Enseñe al paciente y familia que
observe el color, volumen, frecuencia
y consistencia de las deposiciones.
- Instruya al paciente y familia acerca
de la dieta rica en fibra, si procede.
- Comunique al médico si persisten los
signos y síntomas del estreñimiento o
impactación.
103
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
DESPUÉS DE LA QUIMIOTERAPIA:
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Riesgo
de
infección
relacionado con
la depresión del
sistema
inmunitario
secundario a la
quimioterapia.
META
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
El
(la) 6540 Control de infecciones.
paciente no
- Monitorice
signos
vitales
especialmente la temperatura.
presentará
signos
de
- Conserve
las
precauciones
infección.
universales.
- Lávese las manos antes y después
de cada actividad de cuidados de
pacientes.
- Garantice una manipulación aséptica
de todas las líneas IV.
- Instruya al paciente acerca de las
técnicas correctas de lavado de
manos.
6550 Protección contra las infecciones.
- Valore los signos y síntomas de
infección sistémica y localizada.
- Valore el grado de vulnerabilidad del
paciente a las infecciones.
- Inspeccione
la
existencia
de
enrojecimiento, calor extremo o
drenaje en la piel y las membranas
mucosas.
- Coordine la toma de muestras para
realizar un cultivo, si procede.
- Controle el recuento de granulocitos
absoluto, el recuento de glóbulos
blancos y resultados diferenciales, si
procede.
104
COMPLICACIONES
Flebitis.
Neutropenia.
Infecciones
Sobreagregadas.
RESULTADOS
ESPERADOS
No
presenta
signos
de
infección:
- Temperatura
corporal: 36.5
– 37 °C.
- Frecuencia
cardiaca 60 a
80 por minuto.
- No presentó
signos
de
infección
localizado:
tumefacción,
rubor,
calor,
dolor
y
secreción
purulenta.
- Hemograma:
Leucocitos:
4.00 – 10.00 x
103.
Neutrófilos
porcentual: 40
– 75 %.
Linfocitos
porcentuales:
15 – 45 %.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Administre
un
agente
de
inmunización (Factor Estimulante de
Colonias – FEC), según indicación
médica, de preferencia a las 6 pm.
- Limite el número de visitas, si
procede.
- Eduque al paciente y familia sobre
los signos y síntomas de infección.
105
Neutrófilos
valor absoluto:
1600.00
–
7500.00
/
mm3.
Linfocitos
valor absoluto:
1500 – 4500 /
mm3.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
DESPUÉS DE LA QUIMIOTERAPIA:
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMERÍA
Trastorno de la
imagen corporal
relacionado con
los
efectos
secundarios de la
quimioterapia
evidenciado por
alopecia,
hiper
pigmentación de
la piel y cambios
en las uñas.
META
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
COMPLICACIONES
El
(la) 5220 Potenciación de la imagen
Baja autoestima.
corporal.
paciente
Depresión.
manifestará
- Valore los cambios físicos producidos Intento de suicidio.
la
en la imagen corporal del paciente.
aceptación
- Valore si el cambio de imagen
de cambios
corporal ha contribuido a aumentar el
en
su
aislamiento social.
cuerpo.
- Determine
las
expectativas
corporales del paciente, en función
del estadio de desarrollo.
- Ayude al paciente aceptar los
cambios
causados
por
la
enfermedad.
- Ayude al paciente a separar el
aspecto físico de los sentimientos de
valía personal.
- Ayude al paciente a identificar
acciones que mejoren su aspecto.
5400 Potenciación de la autoestima.
- Escuche las preocupaciones del
paciente y su familia brindándole
apoyo emocional.
- Anime al paciente a identificar sus
virtudes.
- Anime al paciente a que acepte
nuevos desafíos.
- Fomente el contacto visual al
comunicarse con otras personas.
106
RESULTADOS
ESPERADOS
Aceptación de
cambios
corporales:
- Descripción de
la
parte
corporal
afectada.
- Voluntad para
tocar la parte
corporal
afectada.
- Refiere
satisfacción
con el aspecto
y
función
corporal.
- Verbalización
de
auto
aceptación.
- Interacción
con miembros
de la familia.
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
- Ayude al paciente a identificar las
respuestas positivas de los demás.
- Coordine con el psicólogo para iniciar
terapia al paciente y su familia.
5270 Apoyo emocional.
- Ayude al paciente a reconocer
sentimientos tales como la ansiedad,
ira o tristeza.
- Comente las consecuencias de
profundizar en el sentimiento de
vergüenza.
- Proporcione
apoyo
durante la
negación,
ira,
negociación,
y
aceptación de las fases del
sentimiento de pena.
- Favorezca la conversación o el llanto
como medio de disminuir la
respuesta emocional.
107
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE ONCOLÓGICO CON QUIMIOTERAPIA
VALORACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DATOS OBJETIVOS:
-
-
Nerviosismo.
Comportamientos exagerados.
Disminución de la presión arterial, pulso y turgor de la
lengua.
Sequedad y palidez de las membranas mucosas y piel.
Eliminación mínima de 3 deposiciones líquidas/día.
Pérdida de peso.
Lesiones en la cavidad bucal.
Disminución de la frecuencia intestinal, volumen de las
heces.
Distensión abdominal.
Eliminación de heces duras y secas.
Sonidos intestinales hipoactivos o hiperactivos.
-
Caída del cabello y cambios en las uñas.
Hiperpigmentación de la piel.
-
PACIENTE
ONCOLÓGICO
CON
QUIMIOTERAPIA
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Ansiedad relacionada con tratamiento de
quimioterapia evidenciado por la expresión de
su preocupación.
- Disminución de la ansiedad.
Conocimientos deficientes sobre el tratamiento
de quimioterapia relacionado con la mala
interpretación de la información y falta de
exposición evidenciado por comportamiento
inapropiado.
- Educación sanitaria.
- Enseñanza: Individual.
Protección ineficaz relacionado con crecimiento
tisular producido por la proliferación continúa de
células anormales con capacidad de invasión y
destrucción de otros tejidos, y fármacos
antineoplásicos.
- Manejo de la quimioterapia.
- Vigilancia de la piel.
- En caso de Extravasación,
aplicar las medidas según Guía
Administración
de
de
Medicamentos en Oncología.
Riesgo de deterioro de la integridad tisular
relacionada con la extravasación de agentes
quimioterápicos.
DATOS SUBJETIVOS:
-
Expresión de preocupaciones.
Verbalización del problema.
Debilidad.
Urgencia para defecar.
Falta de interés en los alimentos.
Sensación nauseosa.
Informes de alteración del sentido del gusto.
Disminución de apetito.
Sensación de plenitud y presión rectal.
Incapacidad para eliminar las heces.
Despersonalización de la pérdida.
Sentimientos negativos sobre el cuerpo.
- Prevención del shock.
- Manejo de la anafilaxia.
Riesgo de shock (Anafilaxia) relacionado con
los agentes quimioterápicos.
Riesgo de desequilibrio electrolítico relacionado
con efecto secundario de la quimioterapia.
Diarrea relacionado con los efectos secundarios
de los agentes quimioterápicos en la mucosa
gastrointestinal evidenciado por eliminar más de
3 deposiciones al día.
- Monitorización
de
signos
vitales.
- Manejo de líquidos / electrolitos.
- Manejo de la diarrea.
RESULTADO
Paciente
Trastorno de la imagen
corporal relacionado con
los efectos secundarios de
la
quimioterapia
evidenciado por alopecia,
hiperpigmentación de la
piel y cambios en las
uñas.
- Potenciación
de
imagen corporal.
- Potenciación
de
autoestima.
- Apoyo emocional.
la
la
Riesgo de infección
relacionado con la
depresión del sistema
inmunitario secundario
a la quimioterapia.
- Control
de
infecciones.
- Protección
contra
las infecciones.
Estreñimiento
relacionado con los
efectos
de
la
quimioterapia sobre el
tubo
digestivo
evidenciado
por
esfuerzo al defecar.
- Manejo intestinal.
- Manejo
del
estreñimiento.
Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a
las
necesidades
relacionado
con
crecimiento del tumor, la disminución de
apetito y alteración del sentido del gusto
inducidos por la quimioterapia evidenciado
por peso corporal < al 20% a su peso
ideal, palidez y delgadez de las mucosas y
piel.
Náuseas relacionadas
con
agentes
quimioterápicos
evidenciado
por
manifestaciones
verbales del paciente.
protección
su
eficaz,
ansiedad,
no
mostró
deterioro de la integridad cutánea ni
shock
(Anafilaxia),
no
presentó
desequilibrio electrolítico, obtuvo su
patrón
normal,
de
eliminación
disminuyó
las
intestinal
náuseas,
equilibrio nutricional, no signos de
infección
108
- Monitorización
nutricional.
- Manejo de la nutrición.
ESPERADO:
alivio
- Manejo de las náuseas.
- Manejo del vómito.
y
manifestó
tener
conocimiento adecuado y aceptar
los cambios corporales.
EVALUACIÓN
E
V
A
L
U
A
C
I
Ó
N
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
VI. BIBLIOGRAFÍA
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España. Elsevier España, S.A.; 2009 – 2011.
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15
octubre
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109
HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
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12. Medline Plus. Histerectomía. E.E.U.U. 2011. [acceso del 08 de octubre del
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110
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