SAFH 64-75 - Esperanza Quintero Pichardo

FORMACIÓN CONTINUADA
SAFH
Gases Medicinales
Nueva responsabilidad. Funcionamiento interno
Esperanza Quintero Pichardo
Jefe de Ser vicio de Far macia Hospitalar ia.
Hospital General de Riotinto. Huelva
Introducción
Tras la publicación del Real Decreto 1800/2003, de 26 de Diciembre, por el que se regulan los gases medicinales, tenemos
que asumir en nuestro quehacer diario la gestión de un nuevo
medicamento, el gas medicinal, el cual al igual que el resto ha
de mantener la calidad durante su ciclo vital.
Puesto que en el tema de los gases medicinales quedan aún
cosas por aclarar, se centra la exposición fundamentalmente en lo que establecen las leyes (Real Decreto (RD), Ley del
medicamento, Farmacopea,..), así como en los conocimientos
adquiridos en un curso sobre Normas de Correcta Fabricación
(NCF), en lo observado en el Hospital y en la revisión de la prescripción ambulatoria. Aunque esto último es un tema que no
nos incumbe, en principio, si puede ayudar en el objetivo de
tener una visión general y comprender un poco más todos los
aspectos que conlleva el gas medicinal, su gestión y utilización
tanto a nivel hospitalario como domiciliario.
Quizás sea la responsabilidad y funcionamiento interno lo
que más nos preocupa a los farmacéuticos de hospital. Tenemos que partir de la base de que poco hay escrito en lo que
concierne a la Farmacia Hospitalaria. El Decreto va enfocado
principalmente a la industria, la fabricación y distribución de
gases medicinales hasta la “puerta” del Hospital. No contempla
la organización dentro del mismo, que entendemos será regulada por la Consejería de Salud de cada Comunidad Autónoma. En lo que respecta al farmacéutico sólo se nos especifica
que es un medicamento especial, pero no nos aclara mucho
de su tratamiento como tal.
Antes de entrar en la responsabilidad y funcionamiento interno del Servicio de Farmacia Hospitalaria, se hace referencia
al gas medicinal, antecedentes y situación actual.
Gas Medicinal
Los hospitales necesitan una gran variedad de gases para
llevar a cabo su actividad diaria. No todos son medicamentos.
Tanto la calidad, cantidad y variedad de los mismos esta creciendo debido a:
• Nuevas aplicaciones.
• Aplicaciones existentes más utilizadas.
• Técnicas más precisas.
Los gases medicinales se utilizan:
• Para facilitar la función respiratoria.
• Como elementos de apoyo en diagnóstico, anestesia, esterilizar material quirúrgico, técnicas de endoscopia, laparoscopia, láser, RMN, cirugía oftálmica, conservar muestras y
órganos y para el calibrado de los equipos de medida en
Laboratorios clínicos.
Se distinguen tres tipos de gases:
• Medicamentos.
• Productos sanitarios.
• De laboratorio.
Antecedentes
El tema de la clasificación de gases medicinales como medicamentos ya se venía gestionando desde hace años. Como
antecedentes podemos citar:
• La DGFPS informa, con fecha 3 de 0ctubre de 1996, que
“de acuerdo con la Ley 25/1990, del Medicamento, por sus
propiedades para tratar enfermedades respiratorias, el
oxígeno medicinal debe ser considerado sustancia medicinal” añadiendo el informe que, según documentos elaborados en grupos de trabajo de la Comisión de la Unión
Europea, se recomienda la calificación de dicho producto
como “medicamento”.
• Con fecha 31 de Enero de 2000 la Agencia Española del
Medicamento, emite el siguiente informe: “La consideración
del oxígeno medicinal como medicamento no ha sufrido
modificación desde el 3 de Octubre de 1996 en que se informó en este sentido por la DGFPS”.
• Con fecha 14 de Marzo de 2000, la Agencia Española del
Medicamento informa que “está en fase de elaboración por
parte de la misma, un Real Decreto por el que se regulan la
producción y comercialización industrial de los gases medicinales”, igualmente se define de forma precisa que gases
tendrían la consideración de medicamentos.
Se pone de manifiesto por una directiva comunitaria que los
gases medicinales son medicamentos, así:
• El lunes 31 de Diciembre de 2001, se publica la Ley 24/2001,
de 27 de Diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y
del Orden Social; en su capítulo IX, Acción administrativa
en materia de sanidad, artículo cuatro, se modifica la Ley
25/1990, de 20 de Diciembre, del medicamento. Se añade
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una nueva sección, la 8ª, al capítulo IV de la Ley, que incluye
un nuevo artículo, el 54 bis, con la siguiente redacción:
Ley del Medicamento. Título II. De los medicamentos. Capitulo IV: Medicamentos especiales. Sección VIII, Artículo 54 bis:
Gases medicinales:
1. Los gases medicinales se consideran medicamentos y están sujetos al régimen previsto en la presente Ley, con las
particularidades que reglamentariamente se establezcan.
2. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 3.5 de esta Ley (la
custodia, conservación y dispensación de medicamentos
de uso humano corresponderá: a las oficinas de farmacia
abiertas al público legalmente autorizadas, a los Servicios
de Farmacia de los Hospitales, de los centros de salud y de
las estructuras de atención primaria en los casos y según
las condiciones que se establezcan de acuerdo con el artículo 103.1 de la Ley General de Sanidad), las empresas
titulares, fabricantes, importadoras y comercializadoras de
gases medicinales licuados podrán suministrarlos, conforme determinen las autoridades sanitarias competentes, a
los centros asistenciales, socio-sanitarios así como a los pacientes con terapia respiratoria a domicilio. A tales efectos
se entenderá por gases medicinales licuados el oxígeno
líquido, nitrógeno líquido y protóxido de nitrógeno líquido
así como cualesquiera otros que, con similares características y utilización, puedan fabricarse en el futuro.
• En Febrero de 2002, el Ministerio de Sanidad y Consumo junto
con la Agencia Española del Medicamento, publica las Normas de Correcta Fabricación – edición 2002 – de medicamentos de uso humano y medicamentos veterinarios, en el contexto de las Normas sobre Medicamentos de la Unión Europea.
Incluye un Anexo 6 de Fabricación de Gases Medicinales.
Finalmente, el 13 de Enero de 2004, se publica en BOE
nº. 11, el RD 1800/2003, de 26 de Diciembre, por el que se regulan los gases medicinales. Este Decreto hace referencia, principalmente, a la autorización, fabricación, comercialización,
registro y dispensación de los gases medicinales, desarrollando
el artículo 54 bis de la Ley del Medicamento, ya que dichos
gases venían siendo comercializados como los fármacos sin
una reglamentación específica que los encuadrase como medicamentos especiales. Desarrolla algunas singularidades que
dichos gases poseen con relación a las normas sobre fármacos
en general. Este RD viene a dotar de desarrollo reglamentario el citado artículo, estableciendo las particularidades antes
descritas. Está enfocado esencialmente a la industria, pues no
aclara realmente nuestra labor específica. Ámbito de aplicación: Gases fabricados industrialmente que tengan la consideración de medicamentos.
Situación actual
El sector de los gases medicinales estaba bien regulado por
el Ministerio de Industria y Energía (MIE). Son muchas las normas
elaboradas por dicho ministerio en cuanto a su fabricación, distribución, controles de envases, etiquetados, etc.
¿Qué nos espera con la publicación del Real Decreto? La
palabra clave es incertidumbre y/o preocupación ante lo que
tanto para los farmacéuticos de hospitales como para la industria es relativamente desconocido.
• Industria de los gases, los fabricantes de gases (gasistas):
En la tabla 1 se especifican los requerimientos que ha de
cumplir la industria para la fabricación de gases medicinales,
manteniendo las normativas e instalaciones para el caso de los
no medicinales.
Tabla 1. Industria. Situación actual. Requerimientos
Gases Medicinales
Adaptar instalaciones a los
requerimientos y exigencias
del medicamento.
Solicitar registro y autorizaciones tanto de fabricación
como de comercialización.
Adecuar instalaciones y
ajustarse a las Normas de
Correcta Fabricación (NCF)
de Medicamentos, Anexo 6,
tal como especifica el Real
Decreto.
Gases no Medicinales
Mantener instalaciones
y normas de calidad
establecidas por AENOR
(Asociación Española de
Normalización y Certificación sobre Calidad
y Seguridad Industrial),
entidad designada por
el Ministerio de Industria
y Energía.
Las NCF preparadas por la propia industria y apoyadas,
completadas e impulsadas después por las autoridades sanitarias de cada país, son de obligado cumplimiento. Este cumplimiento es comprobado por las Autoridades sanitarias por medio de inspecciones regulares, tras las cuales pueden impartir
un Certificado de Cumplimiento de las Normas.
Al ser los gases medicinales medicamentos especiales, se les
ha dedicado un anexo dentro de las NCF, Anexo 6. En el Apartado 1 indica que la fabricación de gases medicinales deberá
respetar las exigencias básicas de las Normas de Correcta fabricación, junto con los anexos aplicables.
El RD 1800/2003 ha venido a aclarar y a recordar la obligación que tienen los fabricantes de gases medicinales de cumplir las NCF así como en algunos casos, cuando los gases medicinales se consideran principios activos, las normas ICH Q7A
sobre buenas prácticas para principios activos.
Todo ello implica futuros cambios tecnológicos y de organización, con la correspondiente inversión económica. VENTAJA:
se puntualiza en RD 1800/2003 actuaciones a seguir. Es cuestión
de tiempo.
• Farmacéutico de Hospital:
El farmacéutico de hospital tiene que tratar el gas medicinal
como un medicamento especial, al igual que hace con otros
medicamentos especiales que define la Ley del medicamento
como tal (vacunas y medicamentos biológicos. Derivados de
la sangre, del plasma y demás fluidos, glándulas y tejidos humanos con finalidad terapéutica. Estupefacientes y psicotropos.
Medicamentos de plantas medicinales. Medicamentos veterinarios. Radiofármacos. Homeopáticos). A los conceptos generales del medicamento le tendremos que añadir los específicos
del gas medicinal. Hay que ampliar conocimientos. Igualmente
es cuestión de tiempo.
Tenemos un gas medicinal que es equiparado como medicamento con un envase distinto, botellas y cisternas móviles
con un marcado carácter industrial. Es decir, los materiales que
lo recubren deben tener marcado CE de producto sanitario y
cumplir las normas europeas vigentes. Se han de tener en cuenta, conocer, las leyes y normativas que regulan tanto la parte
interior (el medicamento como tal), el exterior, así como las relativas a las instalaciones hospitalarias, con el objeto de realizar
una buena gestión por parte del farmacéutico de hospital.
Interior y exterior están regulados por un Ministerio distinto. Es
conveniente conocer las normativas indicadas en la tabla 2. Se
expondrán con más detalle en los apartados correspondientes.
Esperanza Quintero Pichardo
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Tabla 2. Normativas que regulan interior (gas medicianal) y exterior (envase)
Interior
Regulado por Ministerio de Sanidad y Consumo
Ley del medicamento, Art. 54 bis, desarrollado por Real Decreto 1800/2003.
Real Decreto 1800/2003, por el que se regulan los gases medicinales.
Real Farmacopea Española. Primera edición, 1977. Contiene integra la tercera edición de la Farmacopea Europea. Define las
características técnicas de calidad que deben cumplir los gases medicinales.
En su suplemento de Diciembre de 1998 y más tarde con algunas modificaciones en el 2002, definió las características y calidades de algunos fármacos. Entre ellos están descritos, oxígeno (RFE 1997), nitrógeno, protóxido de nitrógeno, dióxido de carbono
(producto sanitario) y aire medicinal (por compresores y sintético).
Farmacopea Europea.
Exterior
Regulado por Ministerio de Industria y Energía
RD 1244/1979, de 4 de Abril de 1979, aprueba el Reglamento de aparatos a presión
• El RD faculta al MIE por la orden de 17 de Marzo de 1981 para establecer la Instrucción Técnico complementaria (ITC) MIE-AP1
del Reglamento de aparatos a presión.
• La Orden de 1 de Septiembre de 1982 por la que se aprueba la ITC MIE –AP7 sobre botellas y botellones de gases comprimidos,
licuados y disueltos a presión complementa este Real Decreto. Modificada en 1983, 1985 y 1987, art, 5, Norma 4. Departamento
emisor: Ministerio de Industria y energía. Dentro de esta Instrucción, debemos al menos conocer las siguientes Normas:
Norma 4: Colores de identificación de gases industriales y medicinales contenidos en botellas.
Norma 9: Instrucciones de seguridad para el almacenamiento, uso y transporte de gases comprimidos, licuados y disueltos a
presión.
ITC MIE-AP10 del Reglamento de aparatos a presión: Regularización de instalaciones, de obligado cumplimiento de
los recintos destinados a la instalación de depósitos criogénicos.
ITC MIE APQ5: Almacenamiento de botellas
Norma 13: Válvulas para botellas y botellones de gases comprimidos, licuados y disueltos a presión.
NORMA UNE-EN 737: Sistemas de distribución canalizada de gases medicinales.
· Parte 3: Redes para gases medicinales comprimidos y vacíos.
NORMA UNE-EN 738-1: Reguladores de presión para la utilización con gases medicinales.
· Parte 1: Reguladores de presión y reguladores de presión con caudalímetros.
NORMA UNE-EN 738-2: Reguladores de presión para la utilización con gases medicinales.
· Parte 2: Reguladores de presión para colector y de línea.
TPC/ADR: Transporte por carretera.
NTP 254: Legislación española sobre etiquetado de sustancias y preparados peligrosos.
Normas UNE: editadas por AENOR
• La administración.
Según RD, página 1082, en la tramitación del mismo se consultaron las Comunidades Autónomas, así como los sectores
afectados. ¿Se solicitó información al farmacéutico?
Será la encargada de aclarar responsabilidades y establecer los circuitos a seguir.
Es preciso que tras la situación expuesta (futuros cambios tecnológicos y de organización, necesidad de ampliar conocimientos en gases medicinales), se lleven a cabos programas de formación continuada, tanto en el caso de la industria como en el de
los farmacéuticos de hospitales, objetivo primordial de este curso.
Esperanza Quintero Pichardo
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·
Responsabilidad
Se expone la responsabilidad del farmacéutico de hospital
en relación a las funciones nuevas que ha de asumir. La interpretación e implicaciones legales en el ámbito laboral, es decir,
la responsabilidad, tanto civil como penal, derivadas del daño
causado y de las acciones u omisiones dolosas o imprudentes
penadas por imcumplimiento de dichas funciones, son objetivo
de otra ponencia.
A la espera de lo que estipulen las autoridades sanitarias,
en principio parece ser que nuestra responsabilidad puede ir
encaminada a lo que es el Director Técnico en la industria. Las
funciones del farmacéutico de hospital podrían ser en este sentido, las de un Director Técnico que asesora y está en permanente contacto con el Servicio de Mantenimiento del Hospital
(figura 1), al igual que el Director Técnico de la industria.
Se tendrá en cuenta la normativa que afecta al Director Técnico, regulada por el Real Decreto 1564/92, de 18 de Diciembre,
(modificado por Real Decreto 2183/2004, de 12 de Noviembre)
que establece en los artículos 6 y 7 las funciones que realiza y los
requisitos necesarios para ostentar el cargo. Resaltar que si bien
en el caso de los gases medicinales, aunque el Real Decreto
1800/2003 establece, en las disposiciones generales, la necesidad de un Director Técnico que cumpla los requisitos establecidos en el artículo 7 del RD 1564/92, en la disposición adicional
única reconoce la posibilidad de que le reconozcan tal cargo a
las personas que vienen ejerciendo de antes como tal, debiendo éstos solicitarlo a la Agencia Española de Medicamentos y
Productos sanitarios. Se va a crear algo especial, excepcional.
Van a nombrar Director Técnico a gente que conoce y trabaja
con el tema, para no dejarlo en manos de farmacéuticos que,
en principio, puedan tener menores conocimientos o formación
sobre el tema. Esos Directores Técnicos estarán apoyados técnicamente por farmacéuticos. El que sabe es el gasista.
Sin embargo, no es eso lo que establece la Ley del Medicamento en relación al farmacéutico de Hospital, así se destacan
dos puntos de la misma que definen nuestras funciones y la
competencia de la administración para que se lleven a cabo:
• Responsabilidades según Ley del Medicamento:
Art. 91.2: Estructuras de soporte para el uso racional del medicamento. Para lograr el uso racional de los medicamentos
las unidades o servicios de Farmacia Hospitalaria realizarán
las siguientes funciones:
Garantizar y asumir responsabilidad técnica de la adquisición, calidad, correcta conservación, cobertura de
necesidades, custodia, preparación de FM o preparados oficinales y dispensación de medicamentos precisos
para las actividades intrahospitalarias y de aquellos otros,
para tratamientos extrahospitalarios, que requieran una
particular vigilancia, supervisión y control.
· Establecer un sistema seguro y eficaz de distribución de
medicamentos, tomar las medidas para garantizar su
correcta administración, custodiar y dispensar los productos en fase de investigación clínica y velar por el
cumplimiento.
· Custodiar y dispensar cualquier otro medicamento que
requiera un control especial, así como velar por el cumplimiento de la legislación.
· Establecer sistema de Información de medicamentos
para todo el personal del hospital.
· Establecer un sistema de farmacovigilancia intrahospitalario.
· Establecer estudios sistemáticos de utilización de medicamentos.
· Establecer actividades de farmacocinética clínica.
· Llevar a cabo actividades educativas sobre cuestiones
de su competencia dirigidas al personal del hospital y a
los pacientes.
· Efectuar trabajos de investigación.
· Realizar cuantas funciones puedan redundar en un mejor
uso y control de los medicamentos.
Art. 92.3.a: Farmacia Hospitalaria
· Las autoridades sanitarias con competencia en ordenación farmacéutica realizarán tal función en la Farmacia
Hospitalaria mediante la fijación de requerimientos para
su buen funcionamiento, acorde con las funciones establecidas.
A partir de aquí, son muchas las preguntas que nos podemos
hacer, puntos que no contempla el Real Decreto 1800/2003 y
forman parte de nuestra inquietud, sobre todo teniendo en
cuenta que formará parte de nuestra actividad cotidiana. Interesa ir aclarándolos con objeto de perfilar hasta dónde llega
nuestra responsabilidad en el control de estos medicamentos
especiales. Algunas cuestiones quedan sin respuesta hasta una
posible resolución.
Figura 1. Responsabilidad
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1. ¿Desde cuándo?
Prevista su entrada en vigor en Agosto de 2005.
2. ¿Qué tipo de gases?
Según Real Decreto: “el gas o mezcla de gases destinado a
entrar en contacto directo con el organismo humano o animal y que, actuando principalmente por medios farmacológicos, inmunológicos o metabólicos, se presente dotado
de propiedades para prevenir, diagnosticar, tratar, aliviar o
curar enfermedades o dolencias. Se consideran gases medicinales los utilizados en terapia de inhalación, anestesia,
diagnóstico “in vivo” o para conservar y transportar órganos,
tejidos y células destinados al transplante, siempre que estén
en contacto con ellos”.
Se entenderá como gases medicinales licuados el oxígeno
líquido, nitrógeno líquido y protóxido de nitrógeno líquido, así
como cualesquiera otros que, con similares características y
utilización, puedan fabricarse en el futuro.
Quedan excluidos del RD:
· Gases médicos que tengan la consideración legal de
productos sanitarios.
· Gases utilizados para diagnóstico que tengan la consideración legal de radiofármacos.
En la tabla 3 se indican características de estos gases.
3. Productos sanitarios
¿Qué ocurre con los productos sanitarios? Se trata de un
material específico que va a entrar en contacto con un gas
medicinal que a su vez entrará en contacto con el paciente.
Citamos:
· Caudalimetros.
· Material tuberías.
· Reguladores.
· Mascarillas
Tabla 3. Gases Medicinales. Características
Oxígeno
· Se obtiene por destilación fraccionada del aire
· Constituye 21% de la atmósfera
· Necesario para la vida
· Incoloro, inodoro e insípido
· Oxidante, no inflamable
· Peligro de ignición o explosión en contacto con grasas
· Temperatura de ebullición (1 atm) – 183 ºC
· Calidad según Farmacopea: > 99,5% V/V
· Desde el punto de vista químico:
- Gases comprimidos: A temperatura atmosférica normal se mantiene en su envase, en estado
gaseoso bajo presión
- Criogénico, licuado a baja temperatura
Nitrógeno
· Se obtiene por destilación fraccionada del aire
· Constituye 79% de la atmósfera
· Incoloro, inodoro e insípido
· Inerte: no inflamable, no corrosivo
· No es tóxico pero si asfixiante
· Temperatura de ebullición (1 atm) – 196 ºC
· Calidad según Farmacopea: > 99,5% V/V
· Desde el punto de vista químico:
- Gases comprimidos: A temperatura atmosférica normal se mantiene en su envase, en estado
gaseoso bajo presión
- Criogénico, licuado a baja temperatura
Aire Medicinal
· Se obtiene a partir de la mezcla de 79% de N2 y 21% de O2
· Incoloro, inodoro e insípido
· Oxidante, no inflamable
· Calidad según Farmacopea: -· Desde el punto de vista químico:
- Gases comprimidos: A temperatura atmosférica normal se mantiene en su envase, en estado
gaseoso bajo presión
- Criogénico, licuado a baja temperatura
Protóxido de
Nitrógeno
(Óxido nitroso)
· Pirólisis del NH4 O3
· Incoloro
· Sabor y olor dulzón
· No es tóxico
· Asfixiante
· Oxidante, no inflamable
· Anestésico en altas concentraciones. A bajas concentraciones gas hilarante o de la risa
· Calidad según Farmacopea: > 98,0% V/V
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Regulador con caudalimetro. Conexión a través de mascarilla.
Conexión aerosoles. Agua Estéril.
4. Calidad del Gas medicinal que sale de la toma de la pared
al paciente.
¿Quién establece en este caso la calidad?
Tenemos asegurada la calidad en la fuente de suministro, lo
garantiza el proveedor. En cuanto a la calidad del gas medicinal que sale de la toma de la pared, tras circular por la instalación, lo tenemos que verificar mediante auditorias periódicas
realizadas por el propio hospital o por empresas especialistas
contratadas, siempre bajo la supervisión del Servicio de Farmacia Hospitalaria.
5. Adquisiciones ya realizadas
¿Qué ocurre con las Adquisiciones realizadas por concurso
público?
Los concursos públicos ya realizados en los que no se ha
aportado informe técnico por parte del farmacéutico de hospital, ¿son responsabilidad de él?
6. Instalaciones
Hasta que se aclare nuestra responsabilidad, tendremos que
asegurarnos de que las instalaciones hospitalarias cumplan
toda la normativa vigente establecida por el MIE.
7. Fórmula magistral
¿Qué hacer cuando se nos plantee una Fórmula Magistral?
Se actuará según establece el Real Decreto en su Capitulo
II: Autorización de comercialización de los gases medicinales,
Artículo 4, Condiciones particulares: Solicitud de fabricación
por parte del centro sanitario de una composición distinta de
las autorizadas.
Sólo se podrá solicitar con carácter excepcional, en las siguientes condiciones:
• Que obedezca a la petición prescrita y motivada de un médico para un paciente concreto.
• Que se emplee en su elaboración gases medicinales cuyas
especificaciones estén descritas en las farmacopeas y en
concentraciones distintas de las autorizadas.
• Que la elaboración se efectúe con las mismas garantías de
calidad que los productos autorizados.
• Que el etiquetado consigne como mínimo, composición
porcentual, identificación del prescriptor y centro asistencial
8.
•
•
•
donde se utilizará, nombre del paciente, razón social del laboratorio fabricante, director técnico, fecha de caducidad
y condiciones de conservación, si proceden y número de
protocolo de fabricación y control.
Fabricación y manipulación en hospitales.
Hospitales con mezcladores para conseguir aire medicinal.
Habría que profundizar o matizar hasta dónde llega la responsabilidad o de quién es en cuanto a trazabilidad, pureza
del gas en tubería, limpieza de éstas, contaminación microbiológica o con otros gases.
Apartado 1 de las Normas de Correcta Fabricación de gases medicinales especifica que no cubre la fabricación y
manipulación de los gases medicinales en hospitales, pues
estas actividades están sujetas a la legislación nacional. Sólo
aborda la fabricación industrial.
Aire Medicinal por compresores. En hospitales que tienen
instalada una central de compresores, para producir Aire
medicinal, su sistema de producción de aire en continuo
no permite la liberación de lotes por parte de una persona
cualificada, tal como marcan las NCF. Además, la analítica
en continuo no es técnicamente posible. Al ser el propio hospital el que fabrica el medicamento, para poder ejercer la
farmacovigilancia del producto necesita tener el sistema de
analítica que marca la farmacopea, siendo ésta especialmente exigente en este tipo de producción. Esto plantea interrogantes sobre el suministro en estas condiciones. Quizás
sea necesaria la validación de la central productora de Aire
Medicinal como instalación productora de medicamento
por parte de un Laboratorio.
Conclusiones sobre responsabilidad
Sabemos cual es nuestra responsabilidad como farmacéuticos de hospital ante el medicamento. En el caso que nos ocupa, entendemos que serán el Ministerio de Sanidad y Consumo
y la Agencia Española del Medicamento, junto con las 17 Comunidades Autónomas, quienes deberán abordar cuestiones
en relación con la trazabilidad, garantía y aseguramiento de
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Se refiere tal como especifica la Ley del Medicamento a
las funciones del Farmacéutico de Hospital: adquisición, recepción, almacenamiento, dispensación, manipulación, supervisión y control. Al ser medicamentos especiales, los gases
medicinales poseen unas características específicas que precisan también un tratamiento especial, es decir, un funcionamiento interno distinto. El Servicio de Farmacia Hospitalaria
pasa a tener un papel importante en la gestión de estos gases
apoyado, internamente por Ingeniería, Servicio de Mantenimiento y Servicios Generales y, externamente por las empresas suministradoras.
1. Adquisición
Actualmente se realizan concursos públicos, en los cuales
se ha seguido la normativa antigua, ajustándose el mismo a las
características exigidas hasta el momento (monografía de la
Farmacopea Española).
A partir de la entrada en vigor del RD, los laboratorios
fabricantes de gases medicinales tendrán que reunir los mismos requisitos, con algunas especificaciones propias del gas
medicinal.
Exigencias en concurso público. A partir de la entrada en
vigor del RD, el farmacéutico de hospital valorará con respecto
a los laboratorios fabricantes de gases:
• Criterios de calidad ajustados a la Real Farmacopea. Calidad en el suministro.
Los gases medicinales deben cumplir la monografía tal
como se especifica en Real Farmacopea Española, Farmacopea Europea o, en su defecto, en otras farmacopeas
oficiales de los estados miembros o de otro país al que el Ministerio de Sanidad y consumo reconozca unas exigencias
de calidad equivalentes. Cuando se pretenda utilizar con
finalidad terapéutica cualquier otro gas medicinal antes de
estar reconocido por alguna de las citadas farmacopeas,
deberá someterse a evaluación de su calidad, seguridad y
eficacia, en los términos establecidos en las normas sobre
especialidades farmacéuticas y medicamentos de uso humano o veterinario, según proceda.
• Cumplimiento de las Normas de Correcta Fabricación,
ANEXO 6.
• Comprar o adjudicar a compañía con licencia de fabricación. Exigir registros si los tiene.
Al estar la fabricación y distribución del medicamento reguladas por estrictas normas, las NCF, Anexo 6, la calidad del producto está garantizada. Serán las prestaciones complementarias del proveedor lo que se podrá valorar:
• Compromiso del plazo de entrega.
Lo establecerá cada hospital.
• Requisitos para el pedido por parte de la industria.
Industria sólo dará validez a pedidos tramitados desde el Servicio de Farmacia Hospitalaria, con firma del farmacéutico.
• Contrato de responsabilidad de suministros principales con
telemetría (esquema 1). Servicio de vigilancia continua de
24 horas que permite controlar cualquier problema en las
redes de suministro, e incluso establecer los pedidos cuando
los niveles de gases se encuentran por debajo del volumen
mínimo, el cual establecerá cada hospital.
Es un servicio que detecta cualquier problema de la red mediante sistemas de alarma operacionales, de funcionamiento y clínicas.
• Trazabilidad del suministro.
• Presentar adecuadamente datos de lotes, caducidades,
certificados de análisis.
• Mantenimiento de la red de gases medicinales del Hospital.
• Inspección de la calidad de los suministros dentro del centro.
• Colaborar en los programas de formación continuada para
el hospital cuando se requiera.
La empresa que suministra el gas medicinal no se debe limitar a entregar un producto, además debe de poder aportar las
soluciones necesarias para disminuir los posibles riesgos y problemas a sus clientes (esquema 2).
2. Recepción
Mientras que para el fabricante supone adaptarse al mundo del laboratorio farmacéutico, como fabricante y comercializador, para el farmacéutico de Hospital supone recibir como
medicamento lo que hasta ahora eran unos envases y cisternas móviles con un marcado carácter industrial. La recepción,
distinta a la de otros medicamentos, no se realiza en el servicio
de farmacia hospitalaria.
En cuanto al suministro o distribución por parte de la industria, no es un suministro normal, incluso excepcionalmente varía
lo establecido al respecto en el artículo 3.5 de la Ley del Me-
Esquema 1. Telemetría
Esquema 2. Ser vicios a hospitales
la calidad de los gases medicinales, acreditación y marcado
CE, si procede, de las instalaciones en el interior de los centros
sanitarios, así como la responsabilidad del Farmacéutico de
Hospital en todo el proceso.
Funcionamiento interno
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VOL. 1, Nº 2, 2005
FORMACIÓN CONTINUADA
dicamento tal como se referencia anteriormente. El suministro
irá dirigido a:
• Centros hospitalarios.
• Otros centros asistenciales.
• Clínicas veterinarias.
• Mataderos.
• Centros de investigación o experimentación.
• Entrega directa a los pacientes. En este caso se exigirá la
presentación de la correspondiente receta.
En la recepción será preciso conocer las distintas formas
de suministro, con sus particularidades. Se citan las de mayor
interés:
• Suministro a través de cisternas móviles: los gases medicinales licuados se distribuyen a los hospitales y clínicas mediante cisternas criogénicas, que descargan el producto
en tanques criogénicos emplazados en un área controlada
adyacente al hospital. Los gases medicinales licuados se
pueden transportar en las mismas cisternas que los no medicinales, asegurando que la calidad sea la adecuada.
• Suministro mediante botellas: gases puros y mezclas en múltiples formatos y calidades. Para consumos menores.
• Servicio de oxigenoterapia mediante mochilas.
Procesos a tener en cuenta en la recepción:
• Se firmará un albarán de recepción.
• Se solicitará un certificado que especifica la analítica del
gas en cuestión (pureza, impurezas, si las tiene,..).
• Controlar presión hidrostática.
• Comprobar la posible presencia de fugas en caso de las
botellas.
• Identificar las botellas y conocer especificaciones del etiquetado:
Botellas:
• Identificación de botellas. Identificación de gases. Norma 4
ITC. Apdo. 4 y 5
Cada gas tiene un color de identificación y un acoplamiento particular de acuerdo a la inspección técnica MIE
AP-7 del reglamento de aparatos a presión del Ministerio de
Industria y Energía.
La Norma 4 de la ITC MIE-AP7 tiene por objeto especificar
los colores destinados a identificar determinados gases industriales, medicinales y mezclas de los mismos, contenidos en
botellas.
Los gases se identifican por los siguientes medios:
• Marcado, sobre la ojiva, del nombre, símbolo químico o
abreviatura autorizada.
• Aplicación sobre la botella de los colores de identificación
correspondientes (tabla 4):
· Cuerpo de la botella. Depende del grupo del tipo de gas
que ha de contener. En el caso de los oxidantes e inertes
es negro o gris.
· Ojiva: El color de la ojiva de la botella diferencia a los
gases del mismo grupo. Lleva una franja (C) de 5 centímetros de ancho. Ésta puede ser del mismo color de la
ojiva, formando un conjunto único.
• Las botellas de gases medicinales llevarán pintada en la ojiva
la Cruz de Ginebra, de color rojo
sobre fondo blanco.
Estos gases medicinales, utilizarán los mismos colores que las
botellas industriales de igual denominación.
Tabla 4. Colores de identificación. Oxidantes inertes*
Gas
Fórmula Química
Aire
Cuerpo (A)
Ojiva (B)
Franja (C)
Negro
Negro
Blanco
Nitrógeno
N2
Negro
Negro
Negro
Oxígeno
O2
Negro
Blanco
Blanco
Protóxido de Nitrógeno
N2O
Negro
Azul
Azul
* Iner te: gas o mezcla de gases que en condiciones nor males no reacciona con otros productos .
Comburentes u oxidantes: gas o mezcla de gases ca paces de soportar la combustión con un oxipotencial superior al del aire.
Esperanza Quintero Pichardo
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SAFH
• Envases y etiquetado. RD. Capitulo III: Disposiciones comunes. Artículo 7
Todas las botellas están provistas de etiquetas adhesivas
(imagen 1) que indican las frases de riesgo y seguridad aplicables a cada producto, así como las recomendaciones de
uso, pictogramas de peligro (imagen 2) y composición del gas
envasado.
En la botella lleva un marcado serigrafiado (imagen 3). Llevan unas marcas grabadas en la ojiva con todas las indicaciones necesarias para identificar el producto, el fabricante y las
características del envasado entre otras. Según RD, el etiquetado o marcado de los gases medicinales deberá constar de los
siguientes datos:
• Logotipo o símbolo identificador de los GM.
• Denominación.
• Contenido en volumen.
• Composición cualitativa y cuantitativa.
• Especificaciones técnicas que debe cumplir (fecha prueba
hidráulica, nº de la botella,..).
• Nombre y dirección del comercializador, fabricante,..
• Número de lote.
• Fecha de caducidad: mes y año.
• Condiciones de conservación.
• Condiciones de prescripción y dispensación.
• Precauciones de suministro y transporte.
• Código nacional y precio, si es posible.
Los envases y conducciones utilizados para la fabricación,
distribución y comercialización de gases medicinales serán
adecuados al fin al que se destinan y no afectarán a la calidad
y/o estabilidad del contenido.
En lo que al transporte se refiere, deberá efectuarse de
acuerdo con las condiciones fijadas en las Normas de Correcta Fabricación de medicamentos vigentes en la Unión Europea
(UE) y el suministro podrá realizarse conforme determinen las
autoridades sanitarias competentes, observándose las medidas necesarias de seguridad y calidad.
3. Almacenamiento
Como no hay norma específica, se siguen los criterios de las
Normas de Correcta fabricación de medicamentos, Anexo 6.
Capítulo 1. Apartado 7.2 (Almacenamiento y entrega), la ITCMIE AP10 y la ITC MIE-APQ5
• Tanques criogénicos: La instrucción ITC-MIE AP10 abarca los
depósitos destinados a almacenamiento y utilización de los
gases criogénicos, fuertemente refrigerados, con volúmenes superiores a 450 litros (imagen 4) y presión de trabajo
superior a 1 Bar: oxígeno, nitrógeno, protóxido de nitrógeno
y aire.
· El depósito estará rodeado, en los lados que no estén protegidos por muros, por una cerca metálica.
· Situar preferentemente al aire libre, sobre el nivel del suelo.
· El emplazamiento debe permitir el fácil acceso a los
vehículos de abastecimiento (cisternas) y al personal
autorizado.
· Los equipos destinados a contener, o por los cuales va a
circular oxígeno o protóxido de nitrógeno, deben estar
exentos de aceite, grasa u otros materiales fácilmente
oxidables.
· El pavimento de la zona circundante al depósito y la
de aparcamiento de la cisterna de trasvase de
abastecimiento debe estar exenta de asfalto o productos bituminosos.
· Debe colocarse en sitio visible un cartel con el gas contenido, peligros específicos y las medidas de seguridad
recomendadas.
Imagen 1. Etiqueta adhesiva
Imagen 2. Pictograma de peligro
Imagen 3. Marcado de botella
Imagen 4. Almacenamiento. Tanque criogénico
Esperanza Quintero Pichardo
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VOL. 1, Nº 2, 2005
FORMACIÓN CONTINUADA
• Botellas y botellones:
· Zona independiente de la central.
· Se almacenarán a cubierto (imagen 5) y no se someterán a temperaturas extremas.
· Las zonas de almacenamiento estarán limpias, secas,
bien ventiladas y sin materiales combustibles.
· Los almacenes se organizarán de manera que permitan
la separación de los distintos gases y de las botellas llenas
y vacías.
· Se evitará todo contacto de botellas, válvulas, reguladores, mangueras e instalaciones anexas con aceites,
grasas y otros productos combustibles, ya que los aceites y ciertos gases, tales como el oxígeno, protóxido de
nitrógeno, etc. pueden combinarse dando lugar a una
violenta explosión.
· No se utilizarán botellas de gases medicinales sin válvula
antirretorno, si existe la posibilidad de que ésta se contamine por el retroceso de otros gases o materias extrañas.
· Se prohíbe pasar el gas de una botella a otra en los hospitales o clínicas.
· Los dispositivos de seguridad, las válvulas y los accesorios
deben ser inspeccionados a intervalos frecuentes y se repararán o sustituirán si contienen defectos que puedan
menoscabar la seguridad.
· Las botellas almacenadas, incluso las vacías, deben ir cubiertas de caperuza o protector y deben tener la válvula
cerrada.
· Estarán protegidos de condiciones atmosféricas adversas.
· Rotación de existencias según el método de salida en el
mismo orden de entrada.
4. Manipulación
No hay contacto con el producto. Va por circuito cerrado.
En el caso de válvulas, reguladores, tubos y equipos deben
ser limpiados y manipulados por personal cualificado.
5. Dispensación o sistema de distribución interno
Más que de dispensación, podemos hablar de suministro o
distribución. Ésta se realiza bien a través de tanques criogénicos o botellas, mediante fuentes de suministros primaria, secundaria o de reserva que constituyen la red de gases.
En la mayoría de los hospitales, el oxígeno medicinal, el aire
medicinal y el oxido nitroso medicinal se suministran, desde la
central de suministro o central de gases (desde el tanque criogénico o red de suministro primaria), a las unidades de hospitalización, punto de uso, a través de una canalización de tuberías
de cobre, reguladores de presión y caudalímertros. Es decir,
encontramos la particularidad de medicamentos que circulan
por tuberías, por lo que estas instalaciones tienen que cuidarse
de forma exquisita, ya que circulan medicamentos hacia los
pacientes. La instalación está diseñada para suministrar el gas
en el punto de uso a la presión y especificaciones requeridas.
Este tipo de instalaciones es regulado desde hace tres años por
la Normativa Europea UNE EN 737-3.
La dispensación o distribución se hace desde la fuente primaria. En caso de fallo salta automáticamente la secundaria
y en último término la de emergencia. La telemetría permite
conocer en cada instante y punto la red en funcionamiento.
Tendremos que vigilar:
• Materiales adecuados y reparación.
• Presiones correctas en los canales de distribución.
• Formación personal enfermería.
En la tabla 5 se indican las aplicaciones de los gases y servicios a los que se suministra.
6. Supervisión y Control
• Televigilancia, Telemetría.
Imagen 5. Almacenamiento. Botellas
Tabla 5. Aplicaciones de gases medicinales.
Suministros por Ser vicios Clínicos
Gas
Aplicaciones
Ser vicios
Oxígeno
Respiratorio
Aire
Urgencias,
Quirófano,
UCI, Paritorio,
Servicios Clínicos
Nitrógeno
Aire
UCI, Paritorio,
Servicios Clínicos
Protóxido de
Nitrógeno
Anestesia
Analgesia
Quirófano, UCI
Aire
Respiratorio
Aerosolterapia
Quirófano, UCI,
Servicios Clínicos
Con el sistema integrado de telemetría el equipo de mantenimiento del hospital tiene en todo momento información
de las distintas variables (presión, temperatura, niveles de
llenado de tanques, alarmas,..) de los gases en diferentes
puntos del hospital desde un sistema de control centralizado
y en remoto.
Vigilancia diaria: Corte de suministro, subidas o bajadas de
presión.
• Prever posible riesgos, debidos a:
· Características de los gases:
- Inertes: Atmósferas con bajo contenido en oxígeno
pueden producir asfixias.
- Inflamables y oxidantes: combustión y explosión.
- Tóxicos: peligro para el sistema respiratorio.
- Corrosivos: peligro para la piel.
· Envasado a presión.
· Bajas temperaturas.
• Controlar suciedad en la instalación.
• Evitar contaminación por cruces de gases. Causas:
· Depósito criogénico de un mezclador para fabricar aire,
alimenta un gas, O2 ó N2, por separado.
Esperanza Quintero Pichardo
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FORMACIÓN CONTINUADA
•
•
•
•
•
SAFH
· Manipulación en reguladores y caudalímetros.
El cruce puede ser causa de muerte.
Evitar contaminación bacteriana.
Control de válvulas, caudalímetros (miden/controlan el caudal de líquidos y gases), mascarilla, reguladores (reducen la
alta presión del gas de la botella o una línea de proceso a la
presión de trabajo en el punto de uso) y tuberías. Son productos sanitarios. Su control está pendiente de las normativas.
Control del lote: viene en cisterna ¿? Lote es por fabricación
a granel ¿? El concepto cambia dependiendo del fabricante. Hay que unificar.
· Retirada de un lote:
- Si es botella: se retira.
- Si es tanque: Cerrar válvula. Se bloquea. Válvulas antirretorno.
Retirada de productos:
· Responsabilidades.
· Comunicación.
· Procedimientos escritos.
· Expediente de distribución.
· Identificación.
· Informes.
· Acciones correctoras.
· Registro de datos.
Control de caducidad:
· Botella: caducidad: 10 años.
· Corrosión puede afectar al envase.
· Reutilización. Algo importante que lo diferencia: reutilización de botellas, el envase. Algo impensable en un medicamento.
· Fácil de establecer con el oxígeno que está demostrado, pero no en todos. Sólo sirve cuando el material usado
sea igual que el material referenciado (que si tenga caducidad).
· Habría que establecer la estabilidad atendiendo al material primario (envase).
· No hay elementos de juicio que refrenden documentalmente (bibliografía) la estabilidad.
Por todo lo expuesto será necesario:
• Establecer hoja de seguridad de gases en la que se indicará:
· Identificación sustancia y componentes.
· Identificación de la empresa.
· Información sobre los componentes.
· Identificación de peligros.
· Primeros Auxilios.
· Medidas contra incendios.
· Medidas a tomar en caso de escape o vertido.
· Manipulación y almacenamiento.
· Controles de exposición y equipos de protección personal.
· Estabilidad y reactividad.
· Información toxicológica.
· Información ecológica.
· Información sobre eliminación.
· Información relativa al transporte.
· Información reglamentaria.
• Implantar un sistema de Farmacovigilancia.
El circuito establecido actualmente es el siguiente:
• Prescripción por parte del facultativo en un documento de
oxigenoterapia continua domiciliaria.
• Se registra en Servicios de usuarios del hospital.
• Se entrega prescripción al paciente.
• Paciente se pone en contacto con laboratorio.
• Laboratorio suministra al paciente según prescripción.
• Mensualmente, laboratorio factura a hospital lo suministrado.
Probablemente, este circuito cambie atendiendo a las exigencias generales de los medicamentos, por lo que el farmacéutico de hospital ha de estar prevenido.
Conclusiones
Es necesario que las Autoridades sanitarias aclaren las lagunas que existen sobre todo en lo concerniente a la labor del
farmacéutico de hospital.
Como nos hemos adaptado a otras actividades haremos
con la gestión de gases medicinales. En principio, y a la espera
de aclarar nuestras responsabilidades debemos:
• Solicitar certificado de autorización de laboratorio farmacéutico o autorización de comercialización.
• Exigir que el hospital cumpla las normas de instalación establecidas por la ley, con un sistema de revisiones perfectamente detallado y reglamentado.
• Establecer hojas de seguridad.
• Hacer hoja de riesgos.
• Mantener informado al personal que está en contacto con
gases medicinales de los posibles riesgos y medidas de seguridad.
• Establecer una hoja de registro de incidencias.
• Al ser recipientes sometidos a alta presión, velar por que
sean manipulados por personal especializado.
• Realizar programas periódicos de formación continuada.
• Contacto permanente Servicio de Farmacia Hospitalaria
– Servicio de Mantenimiento del hospital.
• Establecer una buena colaboración industria-hospital-mantenimiento por el bien de los pacientes.
• Conseguir un medicamento con las mayores garantías de
calidad, seguridad y eficacia.
Prescripción ambulatoria
Tal como se ha reseñado en el apartado de suministro, éste
se puede hacer directamente a los pacientes, exigiendo su correspondiente receta. Es el único medicamento que se envía a
domicilio sin pasar por la oficina de farmacia o un hospital.
Esperanza Quintero Pichardo
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VOL. 1, Nº 2, 2005
FORMACIÓN CONTINUADA
Bibliografía
• Legislación Española referenciada
1. Real Decreto 1800/2003, de 26 de Diciembre, por el que se
regulan los gases medicinales. BOE núm. 11, de 13 de Enero
de 2004 (pág. 1081-1084).
2. Ley 25/1990, de 20 de Diciembre, del Medicamento, BOE
del 22 de Diciembre.
3. Ley 24/2001, de 27 de Diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social. BOE de 31 de Diciembre de
2001.
4. Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad. BOE 102,
de 29 de Abril.
5. Orden de 1 de Febrero de 1977, BOE del 26.
6. Real Farmacopea Española, 1.ª edición. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1997.
7. Real Decreto 767/1993, de 21 de Mayo, por el que se regula
la evaluación, autorización, registro y condiciones de dispensación de especialidades farmacéuticas y otros medicamentos de uso humano fabricados industrialmente. BOE
157, de 2 de Julio.
8. Real Decreto 1564/1992, de 18 de Diciembre, por el que se
desarrolla y regula el régimen de autorización de los Laboratorios Farmacéuticos e importadores de Medicamentos y
la garantía de calidad en su fabricación industrial. BOE 28,
de 2 de Febrero de 1993.
9. Real Decreto 2183/2004,de 12 de Noviembre, por el que
se modifica el Real Decreto 1564/1992. BOE núm. 274 (pág.
37514), de 13 de Noviembre de 2004.
10. Directiva 91/356/CEE de la Comisión, de 13 de Junio de
1991, por la que se establecen los principios y directrices
de las prácticas de correcta fabricación de medicamentos de uso humano, recogida en los capítulos V y VI del referido RD.
11. Real Decreto 479/1993, de 2 de Abril, por el que se regulan
los medicamentos radiofármacos de uso humano. BOE 109,
de 7 de Mayo, pág 13687. Órgano emisor: Ministerio de Sanidad y Consumo
12. Real Decreto 634/1993, de 3 de Mayo, sobre Productos Sanitarios
13. Real Decreto 414/1996, de 1 de Marzo, por el que se regulan los productos sanitarios. BOE de 24/04/1996.
14. Real Decreto 1244/1979, de 4 de Abril de 1979, por el que
se aprueba el Reglamento de Aparatos a presión. BOE
128, de 29 de Mayo de 1979, modificado por Real Decreto
769/1999 (dicta disposiciones de aplicación de la Directiva
del Parlamento Europeo y del Consejo, 97/23/CE, relativa a
los aparatos a presión) de 7 de Mayo de 1999.
15. NTP 198. Gases comprimidos. Identificación de botellas. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales.
16. Orden de 17 de Marzo de 1981 por la que se aprueba la
Instrucción Técnica Complementaria MIE-AP1 del Reglamento de aparatos a presión.
17. Orden de 1 de Septiembre de 1982 por la que se aprueba
la ITC MIE-AP7 referente a botellas y botellones para gases
comprimidos, licuados y disueltos a presión que complementa el Real Decreto 1244/1979, de 4 de Abril, BOE núm.
272 (pág. 30966) de 12 de Noviembre de 1982.
18. Orden de 11/7/1983 (BOE núm. 174, de 22 de Julio, rectificada en BOE núm. 257, de 27 de Octubre de 1983). Modifica
la Orden de 1 de Septiembre de 1982.
19. Orden de 13/06/1985 (BOE núm. 155 de 29 de Junio de
1985). Modifica la Orden de 1 de Septiembre de 1982
20. Orden de 03/07/1987 (BOE núm. 169 de 16 de Julio de 1987,
rectificad en BOE núm. 241 de 8 de Octubre de 1987). Modifica la Orden de 1 de Septiembre de 1982.
21. Orden de 7 de Noviembre de 1983 por la que se aprueba
la Instrucción Técnica Complementaria MIE-AP10, referente a depósitos criogénicos, que complementa el Real Decreto 1244/1979, de 4 de Abril. Reglamento de aparatos a
presión. BOE núm. 276 de 18 de Noviembre de 1983. Ministerio de Industria y Energía.
22. Real Decreto 379/2001, de 6 de Abril por el que se aprueba el Reglamento de almacenamiento de productos químicos y sus instrucciones técnicas complementarias: MIEAPQ5. Ministerio de Ciencia y Tecnología.
23. Reglamento Nacional de Transportes de Mercancías Peligrosas por Carretera (TPC).
24. Normas ICH Q 7A. Normas sobre buenas prácticas para
principios activos.
25. NTP 254: legislación Española sobre etiquetado de sustancia peligrosas y preparados peligrosos. Instituto Nacional
de Seguridad e Higiene en el trabajo. Ministerio de Trabajo
y Asuntos Sociales.
26. RD 2183/2004, de 12 de Noviembre que modifica el RD
1564/1982, régimen de autorización de laboratorio
• Páginas Web consultadas:
27. http://www.agemed.es
28. http://www.seeic.org
29. http://www.abello-linde-sa.es
30. http://www.emersis.org
31. http://www.carburos.com
32. http://www.consumer.es
33. http://www.spainmedicinal.airliquide.com
34. http://www.map.es
35. http://www.tecnicsuport.com
36. http://www.mtas.es
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