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nwo*qnctón:
COI'ITROL A}¡ilDOPAIE A DEP{ORilSTAS MENORES DE EDAD EN LOS
X JUEGG J'IACK}iIALES DE MENORES 2015
Yo
de
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G*rz&k
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en mi calidad de representarft tegal {padres,
portador & ta cédula de
*lentfld o nrimerc de pasaporb 24SoI Z6Z+ - O de la disciptina deportiva de
L€.ü - ü€- gt&Lt paÉicipará en bs X Juegoa Nacionahs de Menorcs 20{5, duranfe
}olB Úlrs Jt,31.p 0E DE 1 Ot 6€ o¡g.del año 2015, autorizo al illédico oñeial de
Co*trol
eaffido thl tlinisúerio Gl Deporte para que tome las muestras
para el conüol
antftlopa$ yacepü las nomas de la Ageneia lntemacional Antidopa¡:e {WADA}.
Fecha: En l¡ ciudad de SANTAELEN& 27 DE OCTT BRE IIEL Z01S
l¡ombres Compbtos Repreeentanb:
Edad
ryorüsúa:
C. HerttirH lbportisb:
Direcc*in tlomicilhda X),eprtisúa:
TeEfono lleportista:
E-kll lleportlsta:
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