BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA

BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA OCTUBRE, 2001 / Vol.13 /No 41
MORDEDURAS Y PICADURAS DE ANIMALES TERRESTRES Y ACUATICOS EN EUROPA(I).
En los países europeos la incidencia de mordeduras y picaduras de animales venenosos es
baja comparada con la de las regiones tropicales. De todas maneras los envenenamientos
representan un problema de salud: del 0,3% al 3% de las consultas dirigidas a centros de
"toxicología" europeos se deben a mordeduras y picaduras, y un gran número de casos no son
declarados o registrados (por ejemplo: picaduras de abeja). La mayoría de las complicaciones
médicas se deben a especies importadas no autóctonas coleccionadas por aficionados a animales
exóticos y causan envenenamientos difíciles de diagnosticar y tratar. Es por tanto importante
que los clínicos y centros de información de Toxicología conozcan el diagnóstico y tratamiento
de los envenenamientos debidos a animales autóctonos e importados. Este articulo hace una
revisión de las principales características y progresos recientes concernientes al diagnóstico y
tratamiento de las mordeduras y picaduras de animales terrestres y acuáticos.
ANIMALES TERRESTRES.
Reptiles.
Víboras.
Las serpientes son los animales venenosos más temidos del mundo. Este miedo está
justificado por la alta mortalidad y morbilidad en cientos de regiones del mundo (por ejemplo:
1000 muertes al año en Malasia). Afortunadamente las picaduras de serpientes son menos
frecuentes y peligrosas en países europeos, donde se estima que la incidencia anual de picaduras
de serpientes está entre 15.000-20.000, causando unas 50 muertes por año.
Las mordeduras debidas a la especie vípera son las más frecuentes: principalmente V.
berus, seguida en orden decreciente por V. aspis y otras (v. ammodytes, v. latastei, v.lebetina
y xanthina, v. ursinii y v. seoanei). Todas estas especies están estrechamente relacionadas.
Aunque pueden diferir en tamaño y aspecto y normalmente se encuentran en regiones geográficas
diferentes los constituyentes de sus venenos son similares.
La mayoría de las mordeduras ocurren entre mayo y octubre afectando principalmente a los
hombres, en especial a extremidades superiores. El veneno es inyectado intra o subcutáneamente
(muy raramente intramuscular o intravenosamente) pueden causar dolor local, edema y eritema,
equimosis con diferentes grados de gravedad debida al daño de los tejidos locales y del
endotelio capilar. Los síntomas y signos de envenenamiento aparecen en unos minutos, pero los
efectos sistémicos pueden retrasarse por unas horas. La presencia de adenopatías y linfangitis
se produce por la introducción del veneno en el sistema linfático. Se desarrollan intensa
ansiedad y signos y síntomas gastrointestinales (vómitos, dolor abdominal, diarrea), también
hipotensión, palidez , sed y taquicardia. Pueden aparecer complicaciones respiratorias, renales
y hematológicas (coagulopatías), también alteraciones neurológicas (ptosis, parálisis
oculomotoras y disfagia). La muerte es muy rara, y se produce como consecuencia de un colapso
cardiovascular, edema pulmonar, asfixia, infección secundaria o hemorragia.
En general, el diagnóstico de mordedura es fácil: las marcas de los dientes son
normalmente visibles y el dolor local importante. Algunas mordeduras pueden ser Asecas@
careciendo de veneno el incidente. Por el contrario, en raras ocasiones el envenenamiento se
produce por contacto con saliva venenosa. En contadas ocasiones las especies son claramente
identificadas y es raro capturar a la serpiente. Los problemas clínicos principales son: (1)
evaluar la gravedad del envenenamiento; y (2) decidir el tratamiento especifico, especialmente
la utilización o no de un antídoto.
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN.
1
La extensión del edema, que aparece en las dos primeras horas, está en relación con la
gravedad del envenenamiento así como con la presencia de alteraciones gastrointestinales y
cardiovasculares. La técnica ELISA desarrollada en 1990 permite cuantificar los niveles de
veneno de V. verus y V. aspis en sangre y orina de los sujetos. La evaluación clínica de la
gravedad y el test ELISA se han demostrado útiles para evaluar la importancia de la intoxicación
y decidir la administración de antídoto.
Antídotos de origen equino están disponibles desde 1920 y preparaciones más purificadas,
como la F(ab)2, desde los años 70. Sin embargo, siempre ha habido reticencias en usarlos debido
a la baja mortalidad resultante de las picaduras de serpientes y al riesgo de reacciones de
hipersensibilidad (ej: shock anafiláctico, edema angioneurótico, edema de laringe, hipotensión,
enfermedad del suero). Se han desarrollado recientemente un fragmento de antídoto equino F(ab)2
más purificado y de Fab ovino. Se ha demostrado que este último es el más seguro y
aproximadamente 10 veces más efectivo que las preparaciones equinas. Un estudio multicéntrico
que incluía 30 pacientes, mostró que los síntomas y signos sistémicos agudos se resolvían
rápidamente y la incidencia del edema extensivo se reducía significativamente (probablemente
debido a la cinética del fragmento Fab). No se observaron reacciones alérgicas, las
inmunoglobulinas de origen ovino son menos inmunógenas que las de origen equino. Como la
concentración plasmática del veneno alcanza un pico entre 30 minutos y 4 horas después de la
mordedura (la vida media es de 8 horas), la administración temprana de anticuerpos es
importante. Puede ser necesaria una segunda dosis debido a la recirculación del veneno o sus
componentes.
El tratamiento sintomático está indicado para corregir la hipovolemia y el shock (con
restablecedores de la volemia y administración de inotrópicos), de las reacciones alérgicas o
anafilácticas (administración de epinefrina y corticoesteroides), edema pulmonar, insuficiencia
renal y alteraciones hematológicas y de la coagulación. Los síntomas locales requieren la
inmovilización y elevación del miembro, un ligero vendaje compresivo, y la administración de
analgésicos y antibióticos. La fasciotomía puede ser necesario en caso de sindrome
compartimental.
En cuanto a las primeras medidas de auxilio sobre el terreno, es importante incidir en:
que Ahacer@ y que Ano hacer@. Muchas recomendaciones antiguas tales como torniquetes, seccionar y
succionar la herida conllevan graves daños y secuelas, especialmente si la mordedura causa
lesiones tisulares importantes. Aplicar una presión negativa con un dispositivo de succión (por
ejemplo: extractor) puede mitigar el efecto del envenenamiento y disminuir las dosis necesarias
de antídoto, pero su eficacia no está todavía totalmente probada. La aspiración se debe aplicar
en unos minutos para obtener algún beneficio. El uso de choques eléctricos de alto voltaje es
una vieja recomendación que se remonta a 1899, actualizada en 1986 (Astun guns@) por algunos
médicos basándose en experiencias anecdóticas. La Federal Drug Administration prohibió su uso
desde 1990. El tratamiento de shocks eléctricos de alto voltaje para las mordeduras de serpiente
es igual de inefectivo y potencialmente peligroso.
En resumen, además de los cuidados sintomáticos y paliativos adecuados, lo esencial del
tratamiento en casos moderados a graves es la administración temprana del antídoto específico.
La detección precoz del antígeno del veneno en sangre puede ser útil, pero no es fácil disponer
de ello. El principal desafío es fabricar un fragmento Fab policlonal de manera rentable.
Serpientes exóticas.
Los coleccionistas y criadores de especies exóticas, son población a riesgo y es difícil
el manejo de sus envenenamientos. En primer lugar porque no hay clínicas especializadas en el
diagnóstico y tratamiento de estas mordeduras y en segundo lugar, porque el envenenamiento puede
ser grave, ya que las especies son peligrosas y no se encuentra disponible el antídoto
específico. Se han declarado casos letales de mordeduras por Echis en Francia. Se han declarado
también mordeduras debidas a Elapidae (Naja), Crotalidae (Bothrops, Crotalus, Calloselasma) y
Viperidae (Cerastes, Bitis). En Suiza, alrededor del 50% de los envenenamientos por especies no
2
autóctonas son debidas a mordeduras de serpiente, y alrededor del 10% de los casos son graves.
Los síndromes neurológicos resultan de las mordeduras de cobra, mientras que las alteraciones de
coagulación y las reacciones locales se deben a mordeduras de Crotalidae y otras víboras. Por
consiguiente, es deseable - pero no siempre es posible- tener un equipo de antídoto específico.
En general, los coleccionistas de serpientes y los especialistas en reptiles conocen las
especies que ellos crían y pueden incluso tener los antídotos específicos. Sin embargo, la
decisión médica de utilizar o no los antídotos puede originar problemas médico-legales.
Arácnidos
Escorpiones
Todas las especies de escorpiones (alrededor de 1.500) tienen glándulas venenosas, pero
se sabe que sólo alrededor de 25 especies son peligrosas y representan un problema de salud
pública muy importante en algunas partes del mundo. Las picaduras de escorpión son bastante
frecuentes en el sur de Francia y en los países del Mediterráneo. Son debidas principalmente a
Aescorpiones negros@: Euscorpius flavicaudis, E. Italicus, E. Carpathicus, Belisarius xambeni, y
por el Aescorpión amarillo@, Buthus occitanus. En general, no son peligrosos, sólo producen una
reacción local. De todas formas la picadura de Buthus puede producir dolor local, edema, eritema
y síntomas gastrointestinales. E. carpathicus puede ser peligroso, especialmente para los niños.
Existe un escorpión autóctono del sur de Francia, de España y de regiones de Italia, pero se
pueden encontrar en otros lugares donde haya podido ser transportado, como el Reino Unido.
Por regla general, no es necesario tratamiento para las picaduras de escorpiones
autóctonos. Sin embargo, especies peligrosas tropicales y subtropicales, se pueden traer en el
equipaje de los coleccionistas o en las frutas importadas. En caso de sospecha de una picadura
de escorpión, las víctimas deberán estar bajo supervisión médica por lo menos 12 horas. Se debe
observar en los pacientes signos y síntomas de inestabilidad del sistema nervioso autónomo (por
ejemplo hipertensión, arritmias cardíacas y/o dificultad respiratoria). El dolor muscular
generalizado se puede tratar con gluconato cálcico intravenoso. Las benzodiacepinas y otros
depresores de SNC, están contraindicados. Puede ser necesaria la administración de
vasodilatadores, bloqueantes del canal del calcio, betabloqueantes y agentes antiarrítmicos, así
como también antídotos específicos. Sólo resulta efectivo para el tratamiento del dolor local la
infiltración de agentes anestésicos en la región de la picadura.
Arañas
Las arañas son ubicuas, y sus picaduras son comunes, incluso en ambientes urbanos. Sin
embargo, sólo algunos casos son comunicados y la mayoría de las arañas no son identificadas. La
mayoría de las especies peligrosas son de la subespecie Latrodectus mactans tredecimguttatus
(Aviuda negra@, Amalmignatta@) presente en los países del mediterráneo, especialmente en España,
Italia y en los Balcanes. Su hábitat está generalmente situado en el exterior, en graneros,
establos y leñeras. Sólo las arañas hembras son peligrosas para las personas. Las hembras son
fáciles de identificar porque tienen dos típicos puntos rojos en la cara dorsal del abdomen.
La picadura produce dolor intenso que puede extenderse a todos los miembros. Los ganglios
linfáticos regionales a menudo se hacen sensibles y se hipertrofian. Un signo de envenenamiento
sistémico es el dolor muscular severo, especialmente de los músculos pélvicos, abdominales y
torácicos. Solamente se observa una pequeña reacción local (en algunos casos puede haber una
pequeña zona de necrosis). Los pacientes sufren hipertensión, taquicardia, nauseas, vómitos,
cefaleas, diaforesis y, a veces, convulsiones. En los análisis de laboratorio aparece
leucocitosis, albuminuria y una elevación de la creatin-fosfo-quinasa (CPK). Los signos y
síntomas evolucionan aproximadamente en 24 horas y después se resuelven gradualmente durante los
días siguientes, incluso en ausencia de tratamiento. El tratamiento se basa en el uso de
gluconato cálcico intravenoso para controlar el dolor y, si está disponible, el antídoto
específico (que puede administrarse de uno a dos días después de la picadura). Se deben evitar
los depresores del sistema nervioso central. Los opiáceos y los antiinflamatorios no esteroideos
no son efectivos para controlar el dolor. La eficacia de las sales de calcio es controvertida, y
parecen ser ineficaces para controlar el dolor. La aplicación de una bolsa de hielo alivia el
3
dolor en algunos pacientes.
El antídoto específico de Latrodectus se usa solamente en envenenamientos graves,
pacientes de alto riesgo (por ejemplo: niños y ancianos), y aquellas personas que presentasen
síntomas severos persistentes días después de la picadura. Se administra por vía intravenosa,
después del tratamiento con antihistamínicos (debe asegurarse la existencia de adrenalina y de
medios de reanimación). Por regla general no se requiere más que una, dos o como mucho tres
ampollas. El antídoto Latrodectus es la única forma de tratamiento que eliminará el dolor.
Loxosceles spp. (Areclusa@) es una araña bastante pequeña y frágil que se encuentra en los
hogares, normalmente detrás de los muebles o los cuadros, o debajo de las tablas de entarimado.
Su picadura produce daño en los tejidos locales y síntomas leves como fiebre, escalofríos,
malestar y vómitos que desaparecen normalmente unos días después de la picadura, incluso una
lesión necrótica que puede persistir y ulcerarse. El loxoscelismo generalizado, la hemólisis, la
disfunción renal y la coagulopatía, son muy raras en Europa. El tratamiento es puramente
sintomático y el antídoto es de dudosa eficacia. La cirugía reconstructiva de zonas necróticas
no es muy eficaz. El oxígeno hiperbárico puede ofrecer algún beneficio en casos graves. En caso
de sospecha de necrosis, la infección debe prevenirse y tratarse enérgicamente.
Lycosa spp (Atarantula@, Aaraña ondulada@) es una araña relativamente larga, grisácea, con
ubicación en la Europa meridional. Raramente pican, pero cuando esto ocurre aparece dolor y
edema local y es posible la infección .
Phoneutria nigriventer (Aaraña del plátano@) es una especie exótica, originaria del Brasil
(en Colombia y Costa Rica existen especies similares), que llegó a países europeos en
contenedores de frutas. El envenenamiento puede ser muy grave en los trópicos, pero es más
benigno cuando ocurre en climas fríos.
Garrapatas
Ixodes spp. se está convirtiendo en un parásito humano relativamente frecuente, vector de
enfermedades infecciosas (por ejemplo: enfermedad de Lyme) y portador de toxinas. Las garrapatas
pueden producir trastornos neurológicos que se manifiestan en forma de parálisis flácida
ascendente. La toxicidad generalizada es rara en Europa, pero es importante considerar esta
posibilidad, especialmente en turistas que proceden de Australia y de Norte América. Los
síntomas son irritación local, fiebre y malestar, seguido de ataxia, que en los casos graves
puede desarrollar parálisis respiratoria. Puede ocurrir estrabismo, nistagmus y disfagia.
Normalmente la sintomatología desaparece después de extraer la garrapata, si el diagnóstico se
hace entre el primer y segundo día, pero en algunos casos pueden agravarse. La extracción se
debe hacer con cuidado evitando dejar el aparato bucal incrustado en la piel; se debe apalancar
con unas pinzas finas evitando aplastar la garrapata, que se puede extraer mediante la
aplicación de alcohol o la quemadura de un cigarro. Existe un antídoto para la parálisis
disponible en Australia.
COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES
(Semana 41, del 7 al 13 de Octubre del 2001)
BROTES EPIDÉMIOS: Durante la presente semana se han declarado dos brotes de TIA, uno en Albacete
con 4 afectados y otro en Alovera(Guadalajara) con 5 afectados.
ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA: Durante esta semana no se ha notifiado ningún caso.
4
TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES.CASTILLA-LA MANCHA.
AÑO=2001
SEMANA = 41
CIE-OMS
90-Rev.
ENFERMEDAD
CASOS SEMANALES
MEDIANA
CASOS ACUMULADOS
SEMANAL
ACUMULADA
2001
2000
2001
2000
1996-00
1996-00
F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA
002
1
0
6
13
0
17
DISENTERÍA BACILAR
004
0
0
1
1
0
3
330
346
20642
78110
907
78282
011-012
1
2
100
128
2
140
SARAMPIÓN
055
0
0
4
17
0
29
RUBEOLA
056
0
0
9
26
0
51
VARICELA
052
30
46
8070
7303
42
9218
CARBUNCO
022
0
0
5
9
0
9
BRUCELOSIS
023
1
0
66
82
2
143
HIDATIDOSIS
122
0
0
19
14
1
33
082.1
0
0
21
23
0
30
091
0
0
7
9
0
7
098.0-098.1; 098.4-098.8
0
0
11
7
0
11
ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA
036
0
0
17
28
0
28
PAROTIDITIS
072
0
0
105
242
2
242
TOSFERINA
033
0
0
15
9
0
5
HEPATITIS A
070.0-070.1
0
0
60
22
**
**
HEPATITIS B
070.2-070.3
0
0
24
37
**
**
HEPATITIS VIR. OTRAS
070.4-070.9
0
1
36
25
**
**
LEGIONELOSIS
482.8
0
0
15
5
**
**
MENINGITIS TUBERCULOSA
013.0
0
0
3
2
**
**
013.1-013.9; 014-018
0
0
21
19
**
**
GRIPE
487
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA
F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA
SÍFILIS
INFECCIÓN GONOCÓCICA
OTRAS TUBERCULOSIS
**: No existe sufiente información
TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA.CASTILLA-LA MANCHA
CIE-OMS
90-Rev.
CASOS
ACUMULADOS
CIE-OMS
90-Rev.
CASOS
ACUMULADOS
DIFTERIA
032
0
FIEBRE AMARILLA
060
0
LEPRA
030
0
PESTE
020
0
PALUDISMO
084
3
TIFUS EXANTEMÁTICO
080
0
POLIOMIELITIS
045
0
BOTULISMO
005.1
4
RABIA
071
0
RUBEOLA CONGÉNITA
771.0
0
TÉTANOS
037
0
SÍFILIS CONGÉNITA
090
0
TRIQUINOSIS
124
2
TÉTANOS NEONATAL
771.3
0
CÓLERA
001
0
ENF.INVASIVA POR HIb
038.4;041.5;320.0;464.0;482.2
0
ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
5
TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL.
AÑO=2001
SEMANA = 41
ENFERMEDAD
ALBACETE
CIUDAD REAL
CUENCA
GUADALAJARA
TOLEDO
SEMANA
ACUM.
SEMANA
ACUM.
SEMANA
ACUM.
SEMANA
ACUM.
SEMANA
ACUM.
F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA
0
0
0
3
1
2
0
1
0
0
DISENTERÍA BACILAR
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
39
2761
48
5400
49
1123
10
396
184
10962
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA
0
16
0
28
0
8
0
9
1
39
SARAMPIÓN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
RUBEOLA
0
4
0
0
0
0
0
1
0
4
VARICELA
5
1590
4
2365
9
1251
4
116
8
2748
CARBUNCO
0
0
0
2
0
1
0
1
0
1
BRUCELOSIS
0
16
0
29
0
5
0
3
1
13
HIDATIDOSIS
0
0
0
0
0
3
0
5
0
11
F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA
0
2
0
7
0
1
0
2
0
9
SÍFILIS
0
0
0
1
0
0
0
3
0
3
INFECCIÓN GONOCÓCICA
0
4
0
2
0
1
0
1
0
3
ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA
0
1
0
4
0
4
0
1
0
7
PAROTIDITIS
0
4
0
20
0
5
0
11
0
65
TOSFERINA
0
0
0
0
0
11
0
1
0
3
HEPATITIS A
0
12
0
3
0
7
0
34
0
4
HEPATITIS B
0
4
0
6
0
4
0
0
0
10
HEPATITIS VIR. OTRAS
0
6
0
8
0
4
0
3
0
15
LEGIONELOSIS
0
5
0
1
0
3
0
3
0
3
MENINGITIS TUBERCULOSA
0
0
0
0
0
1
0
1
0
1
OTRAS TUBERCULOSIS
0
5
**: No existe sufiente información
0
3
0
7
0
3
0
3
GRIPE
TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN.
AÑO=2001
MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN
PROVINCIA
SEMANA
SEMANA=41
HABITANTES SIN DECLARACIÓN
ACUMULADO
SEMANA
ACUMULADO
NÚMERO
(%)
NÚMERO
(%)
NÚMERO
(%)
NÚMERO
(%)
ALBACETE
5
5.2
114
2.9
9029
2.5
131762
0.9
CIUDAD REAL
11
9.3
500
10.3
21706
4.5
1040898
5.3
CUENCA
37
15
1185
11.7
18222
9.2
625391
7.7
137
45.8
4401
35.9
84918
54
3496077
54.2
23
11
679
7.9
71121
13.8
1399218
6.6
213
22
6879
17.3
204996
12
6693346
9.6
GUADALAJARA
TOLEDO
CASTILLA-LA MANCHA
6