complicaciones asociadas al tratamiento utilizado en pacientes de
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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD Complicaciones asociadas al tratamiento utilizado en pacientes de 25 a 65 años, diagnosticados de fractura del extremo distal del radio en el HOSNAG, 2011 – 2012 FACULTAD DE MEDICINA Trabajo de Investigación previa La obtención del Título Médico INVESTIGADOR: Gabriela María Quezada Mendoza. DIRECTOR: Dr. Wilson Muñoz Avilés. CUENCA – ECUADOR 2013 -I- “COMPLICACIONES ASOCIADAS AL TRATAMIENTO UTILIZADO EN PACIENTES DE 25 A 65 AÑOS, DIAGNOSTICADOS DE FRACTURA DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO EN EL HOSNAG, 2011 – 2012” El siguiente trabajo de investigación fue evaluado y aprobado para la obtención del título de Médico por la Universidad Católica de Cuenca. Cuenca - Ecuador - II - 2013 GABRIELA MARÍA QUEZADA MENDOZA “COMPLICACIONES ASOCIADAS AL TRATAMIENTO UTILIZADO EN PACIENTES DE 25 A 65 AÑOS, DIAGNOSTICADOS DE FRACTURA DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO EN EL HOSNAG, 2011 – 2012” INFORME DE TRABAJO DE INVESTIGACION PARA LA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA, COMO REQUISITO PREVIO A LA OBTENCION DEL TITULO DE MEDICO. TUTOR: Sr. Dr. WILSON MUÑOZ AVILÉS. Cuenca - Ecuador - III - 2013 Cuenca, Septiembre 2013 Dr. Wilson Muñoz Avilés DIRECTOR DE TESIS CERTIFICA: Que el presente trabajo de investigación realizado por: Gabriela María Quezada Mendoza, ha sido orientado y revisado durante su ejecución, ajustándose a las normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca; por lo que autorizo su presentación. _______________________ DIRECTOR - IV - Cuenca, Septiembre 2013 AUDITORÍA Yo, Gabriela María Quezada Mendoza, como autora del presente trabajo de grado, soy responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y resultados vertidos en el mismo. _____________________________ GABRIELA MARÍA QUEZADA MENDOZA C.I. 1400397962 -V- Cuenca, Septiembre 2013 EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD Yo, Gabriela María Quezada Mendoza, declaro ser autora del presente trabajo y eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus representantes legales y Director de tesis de posibles reclamos o acciones legales. _____________________________ GABRIELA MARÍA QUEZADA MENDOZA C.I. 1400397962 - VI - Dedicatoria A mi padre Rolando, de quien aprendo cada día la paciencia y la dedicación. A mi madre Nancy, que me enseñó a luchar por los sueños e ir en busca de días mejores. A mi hermano Pablo, quien siempre supo quitarse el escudo que lleva para darme su ternura. - VII - Agradecimiento A Dios, gestor de la vida y dueño de mis días. A mi familia que con gran esfuerzo nunca dejaron que me falte nada, siempre estuvieron apoyándome. A mi tutor el Dr. Wilson Muñoz quien me guió en la realización de este trabajo. A Claudio, mi amigo del alma quien me enseñó la humildad y la sencillez como claves del éxito. - VIII - - IX - ÍNDICE DE CONTENIDOS ÍNDICE DE TABLAS ............................................................................... 4 ÍNDICE DE GRÁFICOS ........................................................................... 5 RESUMEN ............................................................................................ 6 ABSTRACT ........................................................................................... 7 CAPÍTULO I: GENERALIDADES ............................................................... 8 1.1 INTRODUCCIÓN .............................................................................. 8 1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................... 10 1.3 HIPÓTESIS ................................................................................... 11 1.4 ANTECEDENTES ............................................................................ 12 1.5 OBJETIVOS .................................................................................. 14 1.5.1 OBJETIVO GENERAL ................................................................. 14 1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................... 14 1.6 JUSTIFICACIÓN ............................................................................ 15 CAPITULO II: MARCO TEÓRICO ............................................................ 16 2.1 DEFINICIÓN ................................................................................. 16 2.2 ANATOMÍA DEL RADIO .................................................................. 16 2.2.1 GENERALIDADES ..................................................................... 16 2.2.2 EPÍFISIS ................................................................................. 16 2.2.3 DIÁFISIS ................................................................................ 18 2.2.4 INSERCIONES MUSCULARES ..................................................... 18 2.2.5 ÍNDICES RADIOLÓGICOS DE LA MUÑECA ................................... 19 2.3 MECÁNICA FUNCIONAL DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR: antebrazo y mano ................................................................................................ 21 2.4 EPIDEMIOLOGIA ........................................................................... 23 2.5 INCIDENCIA Y PREVALENCIA .......................................................... 24 2.6 FISIOPATOLOGÍA Y MECANISMO DE LESIÓN .................................... 25 2.7 CLASIFICACIÓN ............................................................................ 26 - 1 - 2.7.1 CLASIFICACIÓN DE FRYKMAN ................................................... 28 2.7.2 CLASIFICACIÓN DE MELONE ..................................................... 29 2.7.3 CLASIFICACIÓN DE FERNÁNDEZ................................................ 29 2.7.4 CLASIFICACIÓN DE LA AO ........................................................ 30 2.8 DIAGNÓSTICO .............................................................................. 32 2.8.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO ........................................................... 32 2.8.2 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO ................................................... 33 2.9 TRATAMIENTO .............................................................................. 34 2.9.1 TRATAMIENTO ORTOPÉDICO ..................................................... 35 2.9.2 ENCLAVIJADO PERCUTANEO Y TRACCIÓN BIPOLAR CON AGUJASS DE KIRSCHNER..................................................................................... 37 2.9.3 FIJACIÓN EXTERNA .................................................................. 39 2.9.4 REDUCCIÓN ABIERTA MÁS FIJACIÓN EXTERNA E INTERNA ........... 40 2.9.6 TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO ................................................. 40 2.9.7 REDUCCIÓN ABIERTA CON ABORDAJE MÍNIMO ........................... 41 2.9.8 REDUCCIÓN ABIERTA AMPLIA Y FIJACIÓN INTERNA .................... 41 2.10 COMPLICACIONES ....................................................................... 43 2.10.1 EDEMA EXCESIVO .................................................................. 44 2.10.2 SINDROME DEL TUNEL CARPIANO ........................................... 45 2.10.3 SINDROME COMPARTIMENTAL................................................. 45 2.10.4 CONSOLIDACIÓN VICIOSA ...................................................... 46 2.10.5 INFECCION ........................................................................... 46 2.10.6 RIGIDEZ ARTICULAR .............................................................. 46 2.10.7 RUPTURA TENDINOSA ............................................................ 47 2.10.8 ARTROSIS RADIOCARPIANA .................................................... 47 CAPITULO III: DISEÑO METODOLÓGICO ............................................... 48 3.1 TIPO Y ÁREA DE ESTUDIO .............................................................. 48 3.2 POBLACIÓN .................................................................................. 48 3.3 TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA .................................... 48 3.4 TÉCNICA DE ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN.................................... 49 - 2 - CAPITULO IV: RESULTADOS ................................................................ 51 ........................................................................................................ 56 4.1 CONCLUSIÓN ............................................................................... 69 4.2. RECOMENDACIONES ................................................................... 72 CAPITULO V: BIBLIOGRAFÍA ................................................................ 73 ANEXOS ............................................................................................ 77 - 3 - ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Atenciones a pacientes con patología s52 del servicio de traumatología 2011 - 2012 .................................................................. 51 Tabla 2. Pacientes tratados con reducción incruenta más inmovilización, área de traumatología 2011 - 2012....................................................... 53 Tabla 3. Pacientes tratados con reducción incruenta más agujas de Kirschner, área de traumatología 2011 - 2012 ....................................... 55 Tabla 4. Pacientes tratados con reducción abierta más fijación interna con placa LCP área de traumatología 2011 – 2012 ........................................ 57 Tabla 5. Total de pacientes de acuerdo al tratamiento ............................ 59 Tabla 6. Pacientes de 25 a 65 años con fractura de epífisis distal de radio, área de traumatología 2011 - 2012....................................................... 61 Tabla 7. Complicaciones de acuerdo al tratamiento pacientes de 25 a 65 años con fractura de radio distal ........................................................... 63 Tabla 8. Complicaciones de acuerdo al tratamiento pacientes de 25 a 65 años con fractura de radio distal ........................................................... 66 - 4 - ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1. Atenciones a pacientes con patología S52 en el servicio de traumatología 2011 - 2012 .................................................................. 52 Gráfico 2. Pacientes tratados con reducción incruenta más inmovilización, área de traumatología 2011 - 2012....................................................... 54 Gráfico 3. Pacientes tratados con reducción incruenta más agujas de Kirschner, área de traumatología 2011 - 2012 ....................................... 56 Gráfico 4. Pacientes tratados con reducción abierta más fijación interna con placa LCP área de traumatología 2011 – 2012 ........................................ 58 Gráfico 5. Total de pacientes de acuerdo al tratamiento ......................... 60 Gráfico 6. Pacientes de 25 a 65 años con fractura de epífisis distal de radio, área de traumatología 2011 - 2012....................................................... 62 Gráfico 7. Complicaciones de acuerdo al tratamiento pacientes de 25 a 65 años con fractura de radio distal ........................................................... 65 Gráfico 8. Complicaciones de acuerdo al tratamiento pacientes de 25 a 65 años con fractura de radio distal ........................................................... 68 - 5 - RESUMEN Las fracturas del extremo distal del radio (FEDR) constituyen el 17% de pacientes que acuden con lesión de la extremidad superior. De enero del 2011 a diciembre del 2012 en el hospital naval HOSNAG fueron diagnosticados 176 pacientes con fractura de radio distal: 120 mujeres y 56 hombres; fueron incluidos en este estudio 86 pacientes y de éstos, 15 presentaron complicaciones. Se observó que el tratamiento ortopédico presenta menos complicaciones que el tratamiento quirúrgico, considerando que de los pacientes tratados con reducción cerrada más inmovilización, el 17.5% presentó complicaciones y de los pacientes tratados con reducción abierta más fijación interna con placa volar de ángulo fijo el 20% presentó complicaciones. La complicación que se presenta con mayor frecuencia es limitación a la prono/supinación y la infección de partes blandas. La Rigidez articular se presentó únicamente, en pacientes tratados de manera ortopédica. De los 2 pacientes en los que se utilizó osteosíntesis externa, uno evolucionó hacia la infección postoperatoria. La relación de presentación es en mujeres y hombres de 4:1. La reducción cerrada y fijación interna con agujas de Kirschner, mostró el menor porcentaje de complicaciones de acuerdo al número de pacientes tratados. Palabras clave: fracturas, radio distal, complicaciones, reducción incruenta. - 6 - ABSTRACT Fractures of the distal radius (ERDF) constitute 17% of patients presenting with upper extremity injury. From January 2011 to December 2012 at the naval hospital HOSNAG were diagnosed 176 patients with distal radius fractures: 120 women and 56 men, were included in this study 86 patients and of these, 15 had complications. It was noted that the orthopedic treatment has fewer complications than surgical treatment, considering that of patients treated with closed reduction immobilization, 17.5% had complications and patients treated with open reduction internal fixation with fixed angle volar plate 20 % had complications. The complication that occurs most often is limited to the pronation / supination and soft tissue infection. The joint stiffness is presented only in orthopedic patients treated. The 2 patients whose external fixation was used, one developed into postoperative infection. The display ratio is 4:1 women and men. Closed reduction and internal fixation with Kirschner wires, showed the lowest percentage of complications according to the number of patients treated. Keywords: fractures, distal radius, complications, bloodless reduction. - 7 - CAPÍTULO I: GENERALIDADES 1.1 INTRODUCCIÓN Las fracturas en general se definen como: “violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad”1. Esta concepción más profunda de lo que es la realidad anatómica y fisiopatológica de una fractura, señala la importancia con la que cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la misma deben ser cuidadosamente considerados y evaluados, por simple que ella parezca1. El radio constituye en su parte distal una plataforma articular sobre la que descansa el carpo y es la porción desde donde van a partir los ligamentos radiales que estabilizan la muñeca; tiene tres superficies articulares cóncavas que se articulan con el escafoides, el semilunar y la cabeza del cúbito2,3. Las fracturas del extremo distal del radio requieren diferentes tratamientos de acuerdo con el patrón fracturario inicial, edad del paciente y su condición general, entre otros. Se han desarrollado varias clasificaciones para estas fracturas pero se considera que la ideal debería proporcionar datos diagnósticos, pronósticos y valoración de lesión de partes blandas asociadas, incluso insinuar recomendaciones de tratamiento1,3. - 8 - La clasificación más utilizada es la de la AO (Arbeitsgemeinshaft für Osteosynsthesefragen: Asociación para el Estudio de la Fijación Interna de las Fracturas) que se basa en la descripción de la lesión en el plano anteroposterior por lo que no se describen las fracturas que comprometen el plano sagital2,3,4. El tratamiento de estas lesiones depende de varios factores, entre los más importantes desplazamiento, enfermedades tenemos: lesiones sistémicas el compromiso asociadas, edad concomitantes, articular, funcional pudiendo grado del ir de paciente, desde una inmovilización in situ en caso de fracturas no desplazadas, hasta una reducción abierta y utilización de material de osteosíntesis en fracturas complejas2. Las complicaciones que pueden presentar, se asocian tanto a la lesión inicial como al tratamiento recibido y a los cuidados posteriores3. Debido a la alta incidencia de este tipo de fracturas (15% del total de fracturas), que afecta sobretodo a la edad adulta y más comúnmente al sexo femenino; se encuentra la importancia en dar al paciente una completa atención inicial, es decir, una evaluación exhaustiva de las posibles lesiones asociadas a la fractura para poder iniciar el tratamiento más adecuado, de tal manera que se reduzca el porcentaje de presentación de probables complicaciones. - 9 - 1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La definición tradicional de fractura “solución de continuidad, parcial o total de un hueso” la utilizamos como referencia básica. En realidad corresponde a lo que sucede en la parte ósea, pero que, por su misma sencillez, no engloba lo que patológicamente ocurre en una fractura. Si ello ocurre, existe o puede existir repercusión en cualquiera o todos los demás componentes del aparato locomotor; es decir, se lesionan en mayor o menor grado articulaciones, músculos, vasos, nervios, etc., resultando de la acción directa del traumatismo o de manera indirecta como consecuencia de las acciones terapéuticas llevadas a cabo2. Cabe recalcar la frecuencia con la que se presentan las complicaciones o secuelas, en pacientes diagnosticados con fractura en el tercio distal del radio, que en ocasiones son invalidantes y que cuyo origen no se atribuye únicamente de manera directa al daño óseo en sí, sino también al grado de compromiso de partes blandas involucradas de manera directa o indirecta en el traumatismo2. Dada la importancia de la resolución terapéutica ante una fractura, este trabajo está dirigido a conocer los tipos de complicaciones presentadas en los pacientes con fractura de radio distal, de acuerdo al tratamiento utilizado. - 10 - 1.3 HIPÓTESIS 1. ¿Es el tratamiento ortopédico el que presenta menos complicaciones que el tratamiento quirúrgico por fractura de radio distal? 2. ¿Es la rigidez articular más común en pacientes tratados ortopédicamente que en aquellos sometidos a cirugía? 3. ¿Es más común el desplazamiento posterior en pacientes que recibieron tratamiento ortopédico? - 11 - 1.4 ANTECEDENTES Las fracturas de radio distal fueron descritas por primera vez en el año 1783 por Pouteau y posteriormente por Colles en 1814 y Dupuytren en 1847; y en ese entonces fueron consideradas como un grupo de lesiones con pronóstico relativamente bueno; con el paso del tiempo y la incidencia creciente de esta patología, otros autores comenzaron a describir complicaciones asociadas3,5. Las fracturas del extremo distal del radio son lesiones muy comunes, aproximadamente de un 10 a 15% de todas las fracturas. La mayor frecuencia de presentación en los adultos ocurre en la etapa productiva de la vida desde el punto de vista laboral afectando en mayor número a los varones por debajo de los 50 años de edad y posterior a esta edad, el porcentaje se inclina a favor de las mujeres, muy probablemente relacionado con aspectos hormonales que causan disminución de su calidad mineral ósea1,3,4. En la actualidad este perfectamente claro que los métodos de tratamiento tradicionales en algunos casos no restauran la anatomía articular y por ende condicionan secuelas importantes. A esto sumamos que muchas de estas fracturas son intrínsecamente inestables, y que a pesar de un manejo conservador inicial satisfactorio tienen el alto riesgo de colapsarse y desplazarse, y que el énfasis debe ser dirigido para recuperar la congruencia - 12 - articular y anatomía ósea de todas las articulaciones afectadas y en los casos indicados mediante métodos quirúrgicos. Las complicaciones infecciosas en pacientes operados pueden llegar a tasa tan altas como de 60%, dependiendo de la técnica utilizada. - 13 - 1.5 OBJETIVOS 1.5.1 OBJETIVO GENERAL Determinar las complicaciones que presentan los pacientes tratados con fracturas del extremo distal del radio y su relación con el tratamiento recibido. 1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Establecer evolucionaron la con relación que infección hay entre postoperatoria los y la pacientes colocación que de osteosíntesis externa. 2. Relacionar el desplazamiento posterior de la fractura con la reducción cerrada e inmovilización con férula/yeso. 3. Determinar la relación de la rigidez articular con la utilización de fijación externa, fijación interna, o colocación de yeso. - 14 - 1.6 JUSTIFICACIÓN El presente trabajo de investigación se realiza con la finalidad de cumplir con los requisitos previos a la obtención del título de Médico. Es importante conocer, dada la frecuencia de las fracturas de radio distal, las complicaciones que pueden presentar los pacientes tratados por fracturas del extremo distal del radio, aun cuando la evaluación inicial completa del trauma, ha llevado a una acción terapéutica correcta. Es útil conocer el enfoque diagnóstico de las diferentes complicaciones que se presentan en cada método de tratamiento para poder manejarlas de manera oportuna, evitando así secuelas definitivas que en muchos casos pueden resultar invalidantes especialmente en población económicamente activa. En el Hospital Naval, durante los años 2011 y 2012 fueron atendidos por primera vez 176 pacientes con el diagnóstico de fractura de radio distal, de los cuales, 120 corresponden al sexo femenino y 56 al masculino con una edad promedio de 35 años; lo que demuestra la alta incidencia de esta patología y la importancia de su estudio. - 15 - CAPITULO II: MARCO TEÓRICO 2.1 DEFINICIÓN La fractura de radio distal se define como la solución de continuidad en el hueso a nivel de 1/3 distal del radio asociado o no a lesión en partes blandas: músculos, ligamentos, nervios, vasos; que se producen como resultado de un traumatismo, sea éste, de baja o alta energía. 2.2 ANATOMÍA DEL RADIO 2.2.1 GENERALIDADES El radio se encuentra constituyendo el esqueleto del antebrazo junto con el cúbito, ubicándose lateralmente a este. En él se diferencian, como en todos los huesos largos, las epífisis: proximal y distal; y la diáfisis (ver fig. 1 y fig. 2 en anexos) Se articula en la parte superior, con el húmero y el cúbito; y, en la parte inferior con el carpo y el cúbito. 2.2.2 EPÍFISIS a. Proximal: es el extremo más afinado, a diferencia del extremo distal que tiene mayor volumen ya que el radio va ensanchándose hacia la parte distal. - 16 - Está formado por la cúpula radial que, mediante la fosita articular, se articula superiormente con el cóndilo o capitellum del húmero y hacia la parte medial con la escotadura radial del cúbito. La cúpula radial se une al resto del radio a través del cuello que tiene una longitud en el adulto de aproximadamente 1 cm. También se puede observar una tuberosidad en la que se va a insertar el musculo bíceps braquial. b. Distal: en su cara anterior se va a insertar el musculo pronador cuadrado. En la cara posterior están los surcos para los tendones de los músculos: extensor largo del pulgar, extensor de los dedos y extensor del índice. En la cara medial y hacia la parte inferior se articula con la cabeza del cúbito mediante la escotadura cubital del radio. La cara lateral contiene los surcos para los tendones de los músculos: abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y extensores radiales del carpo. Hacia la parte inferior de la cara lateral se halla la apófisis estiloides del radio. La cara inferior se articula con el carpo, específicamente con los huesos escafoides y semilunar. - 17 - 2.2.3 DIÁFISIS Hace referencia al cuerpo del radio, donde podemos encontrar tres caras: anterior, posterior y lateral, y esto se debe a la forma de prisma triangular que tiene el radio. En la cara anterior hacia la parte superior se inserta el musculo flexor largo del pulgar y en la parte inferior, el músculo pronador cuadrado. En la cara lateral se insertan los músculos supinador y pronador redondo, en la parte superior y media respectivamente. 2.2.4 INSERCIONES MUSCULARES Están divididas de acuerdo a la cara radial en la que va a insertarse; los músculos son: Cara anterior Biceps braquial Supinador corto Flexor superficial de los dedos Flexor largo del pulgar Pronador cuadrado Flexor profundo - 18 - Cara posterior Supinador corto Abductor largo del pulgar Extensor corto del pulgar Cara externa Supinador corto Pronador redondo Supinador largo 2.2.5 ÍNDICES RADIOLÓGICOS DE LA MUÑECA Longitud radial El valor de referencia de 13±3 mm; para obtener esta medida, se trazan dos líneas perpendiculares al eje del radio, una línea que pase por la punta de la apófisis estiloides y otra que coincida con la superficie distal del radio en su región más cubital y se toma la medida entre éstas. - 19 - Inclinación radial Sus valores de referencia están entre 18º y 29º. Para ello se traza una la línea perpendicular al eje longitudinal del radio una segunda línea que unirá el extremo más distal de la estiloides radial y el borde cubital del radio distal en el plano frontal, luego se mide el ángulo entre estas líneas. Inclinación palmar Sus valores de referencia están entre 10º y 13º. Se traza una línea perpendicular al eje longitudinal del radio y otra línea que pasa por los dos márgenes del radio (palmar y dorsal) en el plano sagital, y se mide el ángulo entre éstas. - 20 - Índice radiocubital distal Se trazan dos líneas paralelas tangenciales al punto más distal de la cabeza cubital y a la zona palmar de la glena radial. Nos mostrará la incongruencia articular; sus valores no deben sobrepasar los 2mm. 2.3 MECÁNICA FUNCIONAL DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR: antebrazo y mano El miembro superior, en el ser humano, cumple la función de carga o conducción; encontrándose generalmente exento de la función de apoyo y locomoción. Principalmente y de forma amplia su función es de prensión; debido a la disposición de todos sus elementos anatómicos; en especial la mano. Las articulaciones húmero-cubital y húmero-radial dan los movimientos básicos de flexo-extensión y prono-supinación. La flexión del antebrazo sobre el brazo está dada por los músculos flexores del antebrazo, siendo, por su fuerza, los más importantes: el bíceps - 21 - braquial y el braquial; debido a diversos factores, entre ellos, la acción antagonista del musculo extensor del tríceps braquial, esta flexión no es completa quedando un ángulo muerto de entre 35 a 40° (ver fig. 3 y fig. 4 en anexos). El musculo braquiorradial en cambio es supinador o pronador y posee menor fuerza que los músculos anteriores. Las articulaciones radio-carpianas, medio-carpianas y carpo- metacarpianas por otra parte, realizarán los movimientos de flexión (con una amplitud de 70 a 80°), extensión (con una amplitud de 30°) y abducción radial/cubital de la mano (ver fig. 5 y fig. 6 en anexos). Las articulaciones radio-cubitales proximal y distal van a realizar la rotación o prono-supinación de la mano (ver fig. 7 y fig.8 en anexos). El cúbito va a hacer la función de eje para el antebrazo y la mano al momento del desplazamiento y el radio entonces, al girar en torno a éste, va a otorgar la precisión del movimiento. El musculo bíceps braquial es el más importante entre los supinadores. La función de “pinza” que va tener el primer dedo de la mano en oposición a los otros dedos, especialmente el segundo dedo, va a estar determinado por la acción de los músculos abductor largo del pulgar, extensor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y extensores del índice. - 22 - 2.4 EPIDEMIOLOGIA Los reportes epidemiológicos sobre fracturas de radio distal en nuestro país al igual que en el resto de países de Latinoamérica y Centroamérica son escasos. Estas fracturas se presentan con dos modos de distribución entre adultos jóvenes y adultos mayores; en adultos jóvenes donde la alta energía del traumatismo provocará la fractura en la gran mayoría, manifestándose incluso con fracturas conminutas y lesiones asociadas de las partes blandas; y, otro grupo de personas de edad avanzada, donde se requeriría un traumatismo de baja energía, afectando, en estas edades, más a mujeres que hombres con una relación de 4:1 debido al estado postmenopáusico que se relaciona con la pérdida de la mineralidad ósea. Un estudio realizado por la unidad de investigación epidemiológica de la Universidad de Manchester en el Reino Unido en el 2001, recolecto datos de incidencia en seis hospitales en pacientes a partir de los 35 años. Durante el período de estudio de 12 meses, se identificaron 3.161 personas con fractura de antebrazo distal. La incidencia fue de 36.8/10, 000 personas/año en mujeres y 9.0/10, 000 persona/año en los hombres. En las mujeres, la incidencia de fractura aumentó progresivamente con la edad, mientras que en los hombres la incidencia permaneció baja hasta alcanzar la 6ta década de vida. Las fracturas fueron más frecuentes en el lado izquierdo (55,6%) y el - 23 - 19,4% de los pacientes requirieron hospitalización. Sobre la base de estos datos se estima que 71.000 hombres y mujeres adultos sufren una fractura de antebrazo distal en Gran Bretaña cada año. En la actualidad se dice que 2 de cada 500 personas sufre una fractura de la extremidad distal del radio por año. 2.5 INCIDENCIA Y PREVALENCIA Las fracturas del extremo distal del radio constituyen el 15% de todas las lesiones de la extremidad superior y aproximadamente el 17% de todas las fracturas tratadas en urgencias. Las fracturas del radio distal están entre las lesiones más comunes de la extremidad superior. Su incidencia en los Estados Unidos es tan alta como 400 por cada 100.000 personas por año, con la mayor prevalencia en población joven asociada a lesiones de alto impacto y adultos mayores con lesiones de bajo impacto como una caída de su propia altura sobre la mano extendida. De 20 a 50% de estas fracturas requerirán tratamiento quirúrgico. En nuestro país no existen datos de la incidencia y prevalencia de estas lesiones, sin embargo como se menciona anteriormente, es una patología frecuente, por lo tanto es importante que en un futuro se pueda tener estadísticas más reales para poder internacionales. - 24 - compararlas con los reportes 2.6 FISIOPATOLOGÍA Y MECANISMO DE LESIÓN En personas jóvenes, generalmente las fracturas necesitan de una alta energía para llegar a afectar el hueso. En adultos de mayor edad, como principal causa de fracturas, en este caso de radio distal, está la disminución de la densidad mineral ósea, al menos de forma parcial, puesto que se han realizado varios estudios en los que demuestran la alta tasa de presentación de estas fracturas en hombres y mujeres con patología osteoporótica/osteopénica sobre quienes no lo padecen; llegando incluso a duplicarse la incidencia. Al presentar disminución de la densidad mineral ósea (sin importar la etiología) disminuye también la resistencia ósea debido al aumento de la porosidad cortical y de las perforaciones trabeculares; más aún si se consideran las mujeres postmenopáusicas y la acelerada pérdida de masa ósea que presentan; elevando así la incidencia en ellas (que en todas las edades es mayor que en el hombre); especialmente luego de la primera década postmenopausia. El mecanismo de la lesión radica en una fuerza de compresión transmitida por medio del arco carpiano al esqueleto antebraquial desde el suelo (caída); la fractura de la extremidad distal del radio se produciría por una caída en extensión dorsal de la muñeca entre 40 y 90°, de realizarse una extensión forzada se producirían lesiones en escafoides y luxaciones del - 25 - semilunar y en menos grado de extensión las fracturas se producirían en el esqueleto del antebrazo. 2.7 CLASIFICACIÓN Se le han asignado varios epónimos a la fractura de radio distal; a continuación se presenta el nombre asignado de acuerdo al tipo de fractura al que hace referencia: Fractura de Colles (Imagen obtenida de la AO FOUNDATION) Fractura de Smith (Imagen obtenida de la AO FOUNDATION) Fractura de Barton dorsal (Imagen obtenida de la AO FOUNDATION) Fractura de Barton palmar (invertido) (Imagen obtenida de la AO FOUNDATION) - 26 - Fractura del Chofer (lesión del conductor al accionar la manivela) (Imagen obtenida de la AO FOUNDATION) Fractura Die Punch (impactación por el semilunar) (Imagen obtenida de la AO FOUNDATION) Desde la descripción de estas fracturas, en el año 1814, por Abraham Colles, se han realizado varias clasificaciones para las fracturas de radio distal, las mismas que se trataron de establecer con el objetivo de un tratamiento más correcto aplicable según el tipo de fractura y el compromiso que ésta tenga y para, de esta manera, obtener un excelente pronóstico de la fractura. Entre los autores que han tratado de establecer una clasificación para las fracturas de la extremidad distal del radio tenemos según el año de publicación de las mismas: 1925 Destot, 1935 Ehalt, 1939 Nissen-Lie, 1938 Taylor y Parson, 1951 Garland y Werley, 1959 Lindstrom, 1965 Older, 1967 Frykman, 1975 Sarmiento, 1974 Melone, 1989 Mathoulin y Saffar, 1990 Rayhacks, 1991 Mc Murtry y Jupiter, 1992 Mayo clinic, 1993 y 1995 D. Fernández), 1998 Fremap, AO: 1986, 1990 y 1995, 1996 Clasificación universal. - 27 - A pesar de haber varias clasificaciones, las más utilizadas fueron: a. Clasificación de Frykman b. Clasificación de Melone c. Clasificación de la AO (Swiss Association for the Study of Internal Fixation) d. Clasificación de Rayhack e. Clasificación de la clínica Mayo f. Clasificación según los fragmentos g. Clasificación de Fernández h. Clasificación de las lesiones asociadas de la ARCD Para nuestro estudio se ha tomado como clasificación a la realizada por la AO. 2.7.1 CLASIFICACIÓN DE FRYKMAN Esta clasificación fue introducida en 1967; se basa en la apariencia radiográfica en una placa anteroposterior y describe tipos del I – VIII. Los tipos II, IV, VI y VIII incluyen la apófisis estiloides del cúbito (ver fig. 9 en anexos) I: Fractura de radio distal extraarticular II: Fractura de radio distal extraarticular + fractura del cúbito distal III: Fractura de radio distal intraarticular radiocarpiana - 28 - IV: Fractura de radio distal intraarticular radiocarpiana + fractura del cúbito distal V: Fractura de radio distal intraarticular radiocubital VI: Fractura de radio distal intraarticular radiocubital + fractura del cúbito distal VII: Fractura de radio distal intraarticular radiocarpiana y radiocubital VIII: Fractura de radio distal intraarticular radiocarpiana y radiocubital + fractura del cúbito distal 2.7.2 CLASIFICACIÓN DE MELONE Esta clasificación la realizó Charles P. Melone en el año1984; trata de recalcar la importancia del daño en la carilla articular medial y analiza con énfasis 4 componentes del radio (ver fig. 10 en anexos): a. Diáfisis b. Área del estiloides radial c. Carilla articular dorsal y medial d. Faceta volar y medial 2.7.3 CLASIFICACIÓN DE FERNÁNDEZ Esta clasificación se publicó en 1991 y separa las fracturas en función del mecanismo de lesión; además analiza posibles lesiones de partes blandas, ligamentarias y de los huesos del carpo. Se adjuntan en los anexos la tabla - 29 - de clasificación de Fernández junto con la clasificación de lesiones asociadas de la ARCD (ver fig. 11 en anexos). Tipo I: el mecanismo que las produce son movimientos de inflexión sobre la metáfisis; una de las corticales claudica al sufrir distensión y la otra cortical presenta conminución debido a que sufre comprensión. Tipo II: el mecanismo de cizallamiento va a producir rotura de la línea articular. Tipo III: el mecanismo de comprensión afecta a la superficie articular dando como resultado la imputación del hueso subcondral y esponjoso de la metáfisis. Tipo IV: las inserciones ligamentosas van a producir fractura por avulsión. Tipo V: combina varios mecanismos: inflexión, comprensión, cizallamiento, avulsión. Se producen por alta energía. 2.7.4 CLASIFICACIÓN DE LA AO La AO -Arbeitsgemeinshaft für Osteosynsthesefragen- (Swiss Association for the Study of Internal Fixation) ha realizado la clasificación para las fracturas de los huesos largos, de manera general. Comprende un sistema esquemático de letras y números que tiene como objetivo principal unificar criterios y clasificaciones. Es de fácil comprensión. EL cúbito y radio van a corresponder a la zona anatómica 2; la epífisis - 30 - proximal corresponde al número 1, la diáfisis al número 2 y la epífisis distal corresponde al número 3. Mediante esto queremos decir que todas las fracturas que se refieren a la unidad radiocubital distal llevará según esta clasificación el número 23 (zona anatómica 2, radio distal 3). A continuación, esta clasificación dará una letra de acuerdo a la situación articular: Tipo A: Fracturas extraarticulares Tipo B: Fracturas con compromiso articular parcial Tipo C: Fracturas articulares completas En el caso de las fracturas de radio distal, esta clasificación se subdivide para describir trazos posibles de fractura (ver fig. 12 en anexos). El grado de afectación articular será el que determine a su vez, el grado de complicación de la lesión; más aún si hay conminución. A. Extraarticulares: no afectan la articulación radiocarpiana ni radiocubital distal. A1. Fractura extraarticular del cúbito sin afectación del radio. A2. Fractura extraarticular del radio simple e impactada. A3. Fractura extraarticular del radio con múltiples fragmentos. - 31 - B. Articular parcial: la articulación se encuentra afectada de manera parcial. B1. Fractura articular parcial del radio, sagital. B2. Fractura articular parcial del radio con afectación del margen dorsal. B3. Fractura articular parcial del radio con afectación del margen volar. C. Fracturas articulares completas: las superficies articulares van a estar afectadas, ya sea la radiocubital distal, radiocarpiana o ambas, y el área metafisaria. C1. Fractura completa articular del radio articular y metafisaria simple. C2. Fractura completa articular del radio articular y metafisaria multifragmentaria. C3. Fractura completa articular del radio multifragmentaria. 2.8 DIAGNÓSTICO 2.8.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO El diagnóstico de estas fracturas es eminentemente radiológico pero cabe recalcar la importancia de una correcta anamnesis que nos orientará hacia el mecanismo de fractura principalmente y nos permitirá valorar el tiempo de - 32 - evolución de la fractura, la actividad q realiza el paciente, edad, enfermedades concomitantes, etc. Al examen físico se podrá, en la mayoría de los casos, observar la deformidad típica, por ejemplo en la fractura de “Colles”, es decir cuando el desplazamiento del carpo es hacia la parte dorsal, dará el aspecto característico en “dorso de tenedor” o “bayoneta”. Y aún más allá se evaluará lesiones asociadas de partes blandas (ligamentos, músculos, nervios), edema e impotencia funcional que son habituales en cada fractura. 2.8.2 DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Lo primordial tras una buena anamnesis y examen físico que nos mostrará el trazo de fractura, grado de desplazamiento y conminución de los fragmentos, será una radiografía posteroanterior (PA) y lateral (L) de muñeca. La radiología simple es la prueba diagnóstica en este tipo de lesiones y nos dará una amplia concepción de los parámetros ya mencionados; sin embargo, en algunos casos se requiere complementar este estudio con una TAC para valorar compromiso articular y conminución. La proyección PA debe efectuarse con la palma de la mano sobre el chasis de la placa radiográfica con abducción del hombro a 90º y codo flexionado a 90º. En esta proyección tendremos una visualización de la - 33 - articulación radiocubital inferior, pero al efectuarla debemos incluir las articulaciones radiocarpianas y mediocarpianas, para que valorar posibles fracturas asociadas La posición PA nos permitirá valorar principalmente y de manera general, la inclinación lateral del fragmento distal del radio, si hay acortamiento, y la posible afectación de la estiloides cubital. La posición lateral en cambio nos ayudara a valorar la inclinación volar/dorsal. Las posiciones oblicuas (tanto en semipronación como en semisupinación) se requieren en caso de existir duda, para valorar otras estructuras (escafoides, semilunar, trapecio…). Hay que tener especial cuidado al momento del Diagnóstico para posteriormente decidir el tratamiento en las fracturas con compromiso articular. Es muy importante evaluar la dirección que tiene el trazo o trazos de fractura y el número de fragmentos y su tamaño ya que esto determinará si la reducción podría ser incruenta o si se requerirá de fijación interna o externa. 2.9 TRATAMIENTO Para resolver el tratamiento que se va a llevar a cabo en un paciente con fractura del extremo distal del radio se deben tener en cuenta varios - 34 - parámetros, de los cuales consideramos los más importantes: tipo de fractura, actividad y edad del paciente. Fernández y Wolfe realizaron un protocolo de tratamiento basado en: 1. Aspecto radiológico fisiológicamente (desplazadas jóvenes y/o o activos no y desplazadas). fisiológicamente 2. Pacientes mayores y/o inactivos. De manera general, el tratamiento inicial deberá constar de: Analgésicos/antiinflamatorios Inmovilización Hielo local Miembro afecto elevado Control de hemorragia en caso de fractura expuesta 2.9.1 TRATAMIENTO ORTOPÉDICO Los objetivos terapéuticos al tratar una fractura de radio distal son la reducción anatómica articular y la restauración de los ejes metafisoepifisarios distales del radio. Este tratamiento se va a emplear cuando las fracturas son estables, es decir, cumplen con los siguientes criterios: Acortamiento radial menor de 2 mm Escalón articular menor a 2 mm - 35 - Angulación volar / dorsal entre -20° y +10° Angulación radio / cubital mayor de 15° y sin conminución dorsal El tratamiento se basa en una reducción cerrada e inmovilización con férula, inicialmente (3 semanas), hasta conseguir una reducción del edema causado por el trauma y, posteriormente un yeso antebraquiopalmar (3 semanas más). La reducción debería hacerse, en lo posible, dentro de las 8 horas siguientes a la fractura para así evitar la tumefacción. Debe realizarse bajo anestesia local/regional y con una tracción no fuerte pero mantenida para que los fragmentos logren desimpactarse. Para la reducción de una fractura aguda sin edema importante de partes blandas, se infiltra el campo de fractura y alrededor del hematoma con lidocaína al 2% sin epinefrina; una vez que el anestésico local haga efecto se traccionan los dedos de la mano: 1ro, 2do, 3ro. El paciente debe colaborar con la mayor relajación posible; tras 5 minutos de tracción, se presiona con el pulgar sobre el fragmento desplazado para reducir el desplazamiento. Se debe verificar que la reducción es correcta y que hay una buena alineación de los bordes de la fractura mediante una radiografía. La posición para la inmovilización dependerá de la orientación del desplazamiento; en una fractura desplazada hacia dorsal la posición debería ser neutra o con leve flexión, desviación cubital y el antebrazo neutral. Se - 36 - recomienda la inmovilización en supinación si la articulación radiocubital distal es inestable. En pacientes mayores con poca actividad, el uso de una férula palmar debería hacerse por 2 semanas; posteriormente se cambiará por un yeso antebraquial para poder obtener una correcta consolidación que se hará evidente en la radiografía; a continuación se recomendaría el uso de una ortesis discontinua durante 3 semanas más. Para evitar la rigidez en la mano y hombro tras la inmovilización, se deberá instruir al paciente sobre cómo realizar ciertos ejercicios para los dedos en especial aunque también para las articulaciones del codo y hombro; de ser necesario, se deberá remitir al paciente a fisioterapia para una rehabilitación especializada. 2.9.2 ENCLAVIJADO PERCUTANEO Y TRACCIÓN BIPOLAR CON AGUJASS DE KIRSCHNER Una fractura de radio distal se puede volver a desplazar tras haberse realizado una correcta reducción; las causas más comunes son: pérdida de masa ósea en el foco de fractura, disminución del edema con el consecuente aflojamiento de la férula/vendaje, fragmentos libres sin unión a ligamentos. En estos casos se debe considerar el uso de enclavijado percutáneo con agujas de Kirschner. - 37 - Su principal indicación es en fracturas extraarticulares desplazadas. Es aconsejable optar por esta opción terapéutica si la fractura muestra signos de inestabilidad (acortamiento radial mayor de 2 mm, escalón articular mayor a 2 mm, angulación volar / dorsal de +20°, angulación radio / cubital mayor de 15°, conminución dorsal, luxaciones asociadas, fractura cubital asociada). Habitualmente se realiza en pacientes jóvenes, con anestesia regional y con controles radiológicos transoperatorios. La colocación de las agujas de Kirschner tiene varias técnicas según la biomecánica que se persiga. El método de fijación intrafocal fue introducido por Kapandji en 1976 y al momento su técnica ha ido modificándose pero tiene su base en la introducción de las clavijas en el foco de fractura a través de pequeñas incisiones longitudinales a nivel de la estiloides radial y la cara dorsal del radio. La tracción bipolar con agujas de Kirschner se utiliza principalmente cuando hay conminución de los fragmentos; las agujas van a introducirse en el foco de fractura tratando de realizar una ligamentotaxis, es decir, la tracción de los ligamentos extrínsecos de la muñeca unidos a fragmentos óseos; manteniendo la tensión se reduce la fractura y se coloca yeso que abarca las agujas. - 38 - 2.9.3 FIJACIÓN EXTERNA La fijación externa está indicada en ciertos pacientes, para ello se los han agrupado de la siguiente manera: Fractura abierta que muestra gran exposición de tejidos. Fractura impactada que resulta en pérdida de la sustancia ósea y por ende en una fractura inestable. Cuando existe politraumatismo como una medida transitoria Hay que tener consideraciones especiales al utilizar la fijación externa como tratamiento; no se puede utilizar fijación externa cuando hay inestabilidad en la articulación radiocubital distal, en caso de luxación radio carpiana por lesión de ligamentos radiocarpianos volares. En la actualidad se conoce que la excesiva distracción afectará la articulación de la muñeca y sobretodo al ligamento mediano llevando hacia la rigidez; además, el implante externo es retirado de manera precoz para evitar rigidez articular residual debido al uso por largos periodos de inmovilización; a esto se suma el uso de injerto obtenido usualmente de cresta iliaca. Se deberá iniciar la movilización controlada a partir de la 3 ra semana cuyo beneficio es mayor comparado al riesgo de producir desplazamiento secundario o consolidación en mala posición. - 39 - 2.9.4 REDUCCIÓN ABIERTA MÁS FIJACIÓN EXTERNA E INTERNA Se realiza con el objetivo de que la deformidad postraumática no incida en la incapacidad de la muñeca. Algunos autores han preferido el uso de agujas de Kirschner para la fijación interna más la fijación externa; se puede también utilizar la fijación externa e interna combinada con injerto de cresta iliaca, el tutor externo se retirará luego de 3 semanas continuando con la inmovilización con yeso funcional por 3 semanas más. Una vez que se coloca el fijador externo, independientemente de la técnica que se use, se procede a colocar las agujas de Kirschner en los fragmentos de la fractura; para una estabilidad máxima, adicionalmente se puede colocar una aguja de Kirschner a través de la estiloides radial y el fragmento dorsal medial. Las agujas no alcanzarán la diáfisis cubital. El injerto óseo es colocado con la intención de que los pequeños fragmentos tengan un soporte mecánico adecuado contribuyendo a la consolidación de la fractura. 2.9.6 TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO Se ha indicado el uso de artroscopia cuando la fractura supone compromiso de la articulación y no hay más de 2 fragmentos; la misma que guiará durante la reducción con una agresión mínima de partes blandas. - 40 - Se puede necesitar de agujas de Kirschner o tornillos canulados para estabilizar la fractura. Las placas de ángulo fijo pueden usarse cuando se ha reducido la fractura con componente simple articular pero hay conminución metafisaria asociada. 2.9.7 REDUCCIÓN ABIERTA CON ABORDAJE MÍNIMO Está indicada en fracturas articulares en cuatro partes que en las que no hay conminución metafisaria. Se realiza cuando no se ha podido reducir de manera cerrada la fractura debido al desplazamiento de los fragmentos y se quiere evitar un abordaje excesivo con el fin de utilizar de forma mínima implantes para así evitar en lo posible el daño en partes blandas e inserciones ligamentosas. 2.9.8 REDUCCIÓN ABIERTA AMPLIA Y FIJACIÓN INTERNA Hace referencia a la exposición quirúrgica de todos los componentes de fractura. Se utiliza en casos como: Fracturas no reducibles a nivel de metáfisis sin compromiso articular. Fracturas marginales de la superficie articular que se produjeron por cizallamiento. Fracturas no reducibles que comprometen la articulación. Fracturas de radio distal con luxación de la articulación radiocarpiana. - 41 - Fracturas en las que los controles radiológicos muestran inicio de consolidación en mala posición. Fracturas con gran compromiso de partes blandas que necesitan de reparación (vasos, nervios, tendones). La estabilización se realizará con una placa por vía volar debido a que una placa dorsal trae complicaciones sobre el aparato extensor llegando incluso a la rotura tendinosa. Por la observación de estas complicaciones, en el año 2001 J.L. Orbay et al publicaron un artículo en el que se recalca la gran importancia en el uso de la placa DVR (distal volar radio). Si bien en la parte palmar se encuentran los tendones flexores, también se cuenta a este nivel con el vientre del pronador cuadrado que evitará el contacto directo entre la placa y los tendones, sumado al mayor espacio que hay hacia la parte palmar en comparación con la parte dorsal. Las placas bloqueadas evitan el colapso a nivel de la metafisis aun en un hueso patológico (osteoporótico) además el movimiento se puede iniciar de manera precoz cuando se ha optado por este tratamiento. En los años 2008 y 2009 el grupo de mano y muñeca de la Universidad de Cantabria en España realizó un estudio en el hospital Universitario Marques de Valdecilla cuyo objetivo fue evaluar el resultado funcional y las complicaciones del uso de placas bloqueadas de radio distal; se estudiaron 95 pacientes de los cuales solo en 3 se utilizó injerto óseo, ninguno presentó - 42 - pseudoartrosis, no se reportaron casos de colapso metafisario. Se encontró una relación significativa entre la movilidad y el resultado funcional. Tan solo el 8% presento complicaciones tales como: dolor, consolidación viciosa. Se llegó a la conclusión de que las placas bloqueadas de radio distal proporcionan excelentes resultados funcionales, mínimas complicaciones y disminuye la necesidad de injerto óseo. 2.10 COMPLICACIONES El objetivo del tratamiento es conseguir una reducción que dé como resultado un hueso lo más alineado posible y un miembro que recupere la función en su totalidad. En ocasiones, anatómicamente se consigue este ideal, pero con sorpresa desagradable puede observar el cirujano que funcionalmente el resultado alcanzado no es bueno, dando lugar a largas incapacidades temporales, y, en ciertos casos, a incapacidades permanentes. Entre las complicaciones principales que se han observado tras sufrir fractura del extremo distal del radio están, de acuerdo al momento de presentación: Complicaciones agudas: Edema fuera de control Síndrome del túnel del carpo - 43 - Síndrome compartimental, isquemia de Volkmann Hematoma postquirúrgico Reducción inadecuada Infección Complicaciones subagudas y tardías: Rigidez de los dedos, rigidez de muñeca y codo Sinovitis Ruptura tendinosa Neuropatías persistentes Artrosis radiocarpiana Pérdida de reducción Distrofia simpático-vascular refleja (enfermedad de Sudeck) Inestabilidad radio-cubital distal Falta de consolidación: retardo en la consolidación, pseudoartrosis. Consolidación viciosa; intraarticular, extraarticular y de antebrazo Infección 2.10.1 EDEMA EXCESIVO El edema es un componente normal de presentación tras un traumatismo que conlleva a una fractura; en ciertos casos el edema sin control puede provocar daños tales como estasis venosa, dolor intenso, aumento en la incidencia de infección, entre otros. Se maneja con medidas locales como - 44 - elevación de la extremidad, uso de antiinflamatorios no esteroidales, hielo local. 2.10.2 SINDROME DEL TUNEL CARPIANO Se produce tras la compresión del nervio mediano y va a manifestarse con el entumecimiento selectivo correspondiente a la distribución sensitiva del nervio, entendiéndose: 1er dedo, 2do dedo, 3er dedo, segmento radial del 4to dedo. Puede ser resultado de un vendaje opresivo; la tracción que produce el fragmento desplazado a nivel del nervio mediano hace que éste sufra e incluso puede haber pinzamiento de éste entre los fragmentos. Una de las medidas que se toman tras una fractura de radio distal es el elevar la mano para así evitar el edema. Sea el tratamiento por el que se opte, se deberá realizar la liberación del túnel del carpo a través de una retinaculotomía. 2.10.3 SINDROME COMPARTIMENTAL Es muy poco común que esto ocurra en una fractura de radio distal pero incluso se han documentado casos que han requerido la amputación del miembro. Ante la sospecha clínica se debe proceder a la descompresión de todos los compartimentos a través de una fasciotomía. Entre las manifestaciones del síndrome compartimental tenemos: - 45 - Alteración de la sensibilidad táctil en la parte distal de los dedos. Dolor desproporcionado a la lesión del paciente. Aumento de la presión en los compartimentos musculares. Cambios isquémicos en los dedos. 2.10.4 CONSOLIDACIÓN VICIOSA Se presentan con bastante frecuencia y podrían dar o no manifestaciones clínicas, como: dolor, limitación en la movilidad e inestabilidad. Se podrá corregir posteriormente con la realización de osteotomías, dependiendo de si la fractura afecta o no la articulación. Deberá practicarse una vez que la muñeca tenga movilidad suficiente y antes que las partes blandas muestren contracturas. 2.10.5 INFECCION La infección post-quirúrgica es una complicación seria, que puede requerir desde la utilización de antibióticos orales hasta la hospitalización del paciente para tratamiento intravenoso y el retiro del material de osteosíntesis utilizado, dependiendo del momento de aparición del cuadro y la severidad del mismo. 2.10.6 RIGIDEZ ARTICULAR La rigidez articular debe ser prevenida con el manejo adecuado del dolor y con fisioterapia precoz. De ocurrir esta complicación, deberá intensificarse - 46 - las medidas mencionadas. Hay artículos que mencionan la utilización de la vitamina C vía oral para prevenir el dolor desproporcionado y la rigidez articular luego de una fractura de radio distal, de acuerdo a las recomendaciones aportadas por el consenso de la AAOS (American Academy Orthopaedic Surgeon). 2.10.7 RUPTURA TENDINOSA La rotura de tendones es una complicación que puede ocurrir con más frecuencia en pacientes tratados con reducción abierta y osteosíntesis con placa dorsal, ya que ésta queda en íntimo contacto con los tendones extensores a nivel de los compartimentos. También se ha descrito rotura del tendón extensor largo del pulgar en pacientes tratados en forma incruenta en quienes un fragmento dorsal ha quedado en contacto con este tendón a nivel del tubérculo de lister. 2.10.8 ARTROSIS RADIOCARPIANA La artrosis postraumática tiene relación con el grado de afectación de la superficie articular y el daño inicial del cartílago, y también con el porcentaje de reducción anatómica conseguido con el tratamiento utilizado. Si ésta es muy severa y dolorosa podría requerir finalmente una artrodesis. - 47 - CAPITULO III: DISEÑO METODOLÓGICO 3.1 TIPO Y ÁREA DE ESTUDIO El estudio realizado corresponde a un estudio retrospectivo; se tomaron datos de 2 años previos al año en el que se realizó el mismo. Además de ser descriptivo y observacional. El lugar de estudio corresponde al Hospital Naval HOSNAG, en la ciudad de Guayaquil, en la especialidad de cirugía y el área de traumatología. 3.2 POBLACIÓN Como población tenemos a los pacientes que fueron atendidos en el hospital naval como primera consulta, ya sea esta en el área de emergencia traumatológica o en consulta de traumatología, bajo el código CIE-10: S52 que corresponde a las fracturas de tercio distal de radio; sean estos hombres o mujeres, mayores a 25 años y menores de 65. 3.3 TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA Durante el periodo de enero del 2011 a diciembre del 2012 en el hospital naval HOSNAG fueron atendidos 176 pacientes por primera vez en el servicio de traumatología o emergencia traumatológica (posteriormente hospitalizados y/o intervenidos quirúrgicamente), por presentar fractura de radio distal, que corresponden a 120 mujeres y 56 hombres, de los cuales - 48 - fueron incluidos en este estudio 86 pacientes bajo los siguientes lineamientos. a. Fractura única b. Sin comorbilidades c. Pacientes que recibieron tratamiento: Reducción cerrada más inmovilización con férula/yeso antebraquiopalmar Reducción cerrada más colocación de fijador externo (tutor) Reducción cerrada más colocación de fijación interna percutánea (Kirschner) Reducción abierta y fijación interna con placa bloqueada de ángulo fijo. 3.4 TÉCNICA DE ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Se realizó la recolección de datos a partir de las historias clínicas de los pacientes, las mismas que fueron facilitadas en el departamento de estadísticas del Hospital Naval HOSNAG, previa autorización del departamento de docencia e investigación del mismo hospital. En la recolección, se ingresaron en EXCEL 2010 los datos de cada uno de los pacientes mediante las siguientes variables: - 49 - Sexo Edad Tipo de fractura Tratamiento Extremidad afecta (derecho / izquierdo) Complicaciones posteriores a la lesión - 50 - CAPITULO IV: RESULTADOS Tabla 1. Atenciones a pacientes con patología s52 del servicio de traumatología 2011 - 2012 120 56 1 % 37% 1 MENOR DE PORCENTAJE 294 TOTAL TOTAL 176 65 AÑOS Y MÁS 1 AÑOS 25 50 - 64 57 20 - 49 AÑOS 138 AÑOS 82 15 - 19 2012 AÑOS 31 10 - 14 63 AÑOS 156 5 - 9 FEMENINO 94 1 - 4 AÑOS MASCULINO 2011 MES SUBSECUENTES GRUPOS DE EDAD EN CONSULTAS DE PRIMERA VEZ PRIMERAS AÑOS SEXO 10 8 12 3 29 16 16 94 53% 1 4 10 8 6 32 6 14 82 47% 1 14 18 20 9 61 22 30 176 100% 1 - 11 MESES CONSULTAS 63% 68% 32% 1% 1% 8% 10% 11% 5% 35% 13% 17% 100% Fuente: Hospital Naval HOSNAG Responsable: Gabriela Quezada M. De manera global, en el periodo comprendido entre enero del 2011 a diciembre del 2012 consultaron por primera vez 176 pacientes en el área de traumatología; 94 en el año 2011 y 82 en el año 2012, de los cuales el 68% pertenecen al sexo femenino y 32% al masculino. La edad de mayor presentación es de 20 a 49 años con una media de 35 años, como se podrá observar en el siguiente gráfico (gráfico 1.) - 51 - Gráfico 1. Atenciones a pacientes con patología S52 en el servicio de traumatología 2011 - 2012 160 140 Título del eje 120 100 80 60 2011 40 2012 20 CONSULTAS SEXO 65 AÑOS Y MÁS 50 - 64 AÑOS 20 - 49 AÑOS 15 - 19 AÑOS 10 - 14 AÑOS 5 - 9 AÑOS 1 - 4 AÑOS 1 - 11 MESES MENOR DE 1 MES FEMENINO MASCULINO SUBSECUENTES PRIMERAS 0 GRUPOS DE EDAD EN CONSULTAS DE PRIMERA VEZ Fuente: Hospital Naval HOSNAG Responsable: Gabriela Quezada M. - 52 - MASCULINO 8 FEMENINO 3 TOTAL 11 % 28% 10 3 3 1 1 2 28 70% 2 7 12 30% 100% 10 3 3 1 3 9 40 25% 8% 8% 3% 8% 23% 100% Fuente: Hospital Naval HOSNAG más TOTAL incruenta más de 60 50 a 59 40 a 49 30 a 39 20 a 29 10 a 19 0a9 Tabla 2. Pacientes tratados con reducción inmovilización, área de traumatología 2011 - 2012 Responsable: Gabriela Quezada M. De los 86 pacientes incluidos en nuestro estudio, un total de 40 pacientes que consultaron por fractura de radio distal, es decir el 47%, dadas las características de la fractura y especialmente a su estabilidad, solo necesitaron reducción incruenta más inmovilización con férula braquiopalmar, de estos el 70% pertenece al sexo masculino y un 30% al femenino. En cuanto a los grupos etarios podemos observar que la distribución es bimodal, presentándose con elevados porcentajes hasta los 20 años y posteriormente esta incidencia disminuye para volver a elevarse a partir de los 60 años. - 53 - Gráfico 2. Pacientes tratados con reducción inmovilización, área de traumatología 2011 - 2012 incruenta más 10 9 PACIENTES 8 7 6 5 4 MASCULINO 3 FEMENINO 2 1 0 0a9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 más de 60 EDADES Fuente: Hospital Naval HOSNAG Responsable: Gabriela Quezada M. - 54 - 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 más de 60 MASCULINO 2 3 2 2 1 5 1 16 47% FEMENINO 1 1 1 2 1 3 9 18 53% TOTAL 3 4 3 4 2 8 10 34 100% 12% 9% 12% 6% 24% 29% 100% % 9% Fuente: Hospital Naval HOSNAG TOTAL 0a9 Tabla 3. Pacientes tratados con reducción incruenta más agujas de Kirschner, área de traumatología 2011 - 2012 Responsable: Gabriela Quezada M. El 40% de los pacientes en nuestro estudio, fueron tratados con reducción incruenta y se utilizó fijación percutánea con agujas de Kirschner para mantener los fragmentos alineados. El 53% corresponde al sexo femenino y el 47% al masculino. Se puede observar que en mujeres desde los 50 años fue en quienes más se llevó a cabo este tratamiento por las características de la fractura, alcanzando entre los dos grupos etarios (50 – 50; más de 60 años) 53% del total de pacientes. - 55 - PACIENTES Gráfico 3. Pacientes tratados con reducción incruenta más agujas de Kirschner, área de traumatología 2011 - 2012 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0a9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 MASCULINO 2 3 2 2 1 5 más de 60 1 FEMENINO 1 1 1 2 1 3 9 Fuente: Hospital Naval HOSNAG Responsable: Gabriela Quezada M. - 56 - 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 más de 60 MASCULINO 0 1 4 0 3 0 0 8 80% FEMENINO 0 0 0 0 0 1 1 2 20% TOTAL 0 1 4 0 3 1 1 10 100% 10% 40% 0% 30% 10% 10% 100% % 0% Fuente: Hospital Naval HOSNAG TOTAL 0a9 Tabla 4. Pacientes tratados con reducción abierta más fijación interna con placa LCP área de traumatología 2011 – 2012 Responsable: Gabriela Quezada M. En la tabla podemos ver que fueron más los pacientes masculinos en quienes se optó terapéuticamente por la colocación de una placa de bajo contacto con tornillos de bloqueo; mediante una reducción abierta; debido a la inestabilidad por diferentes factores individuales para cada tipo de fractura. Del total de pacientes, en quienes se usó placa bloqueada pertenece al 12%. - 57 - Gráfico 4. Pacientes tratados con reducción abierta más fijación interna con placa LCP área de traumatología 2011 – 2012 4 3,5 PACIENTES 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 MASCULINO 1 0 2 1 3 4 4 0 5 3 6 0 7 0 FEMENINO 0 0 0 0 0 1 1 Fuente: Hospital Naval HOSNAG Responsable: Gabriela Quezada M. - 58 - Tabla 5. Total de pacientes de acuerdo al tratamiento REDUCCION INCRUENTA MAS INMOVILIZACIÓN REDUCCION INCRUENTA MAS AGUJAS DE KIRSCHNER REDUCCION INCRUENTA MAS FIJACION EXTERNA (TUTOR) REDUCCION CRUENTA MAS PLACA BLOQUEADA Fuente: Hospital Naval HOSNAG % TOTAL PACIENTES 47% 40 40% 34 2% 2 12% 10 Responsable: Gabriela Quezada M. La tabla 5 clasifica a los pacientes de acuerdo al tratamiento que recibieron. Podemos ver que el porcentaje más elevado corresponde a la reducción cerrada más inmovilización, siendo esta inicialmente con férula braquiopalmar; el 47% de pacientes recibieron este tratamiento. El 40% fueron tratados mediante reducción cerrada más la colocación de agujas de Kirschner. Tan solo en un 2% de pacientes se utilizó la fijación externa con tutores. El 12% fue tratado con reducción abierta más placa bloqueada volar. - 59 - Gráfico 5. Total de pacientes de acuerdo al tratamiento 2% 12% REDUCCION INCRUENTA MAS INMOVILIZACIÓN 46% REDUCCION INCRUENTA MAS AGUJAS DE KIRSCHNER 40% REDUCCION INCRUENTA MAS FIJACION EXTERNA (TUTOR) REDUCCION CRUENTA MAS PLACA BLOQUEADA Fuente: Hospital Naval HOSNAG Responsable: Gabriela Quezada M. - 60 - 25 a 35 36 a 45 46 a 55 56 a 65 TOTAL Tabla 6. Pacientes de 25 a 65 años con fractura de epífisis distal de radio, área de traumatología 2011 - 2012 MASCULINO FEMENINO TOTAL 7 2 9 7 0 7 6 5 11 3 18 21 23 25 48 % total 19% 15% 23% 44% 100% Fuente: Hospital Naval HOSNAG 48% 52% 100% Responsable: Gabriela Quezada M. Esta tabla nos indica que del total de pacientes en los que realizamos el estudio (86), entran dentro del grupo etario establecido 23 personas del sexo masculino y 25 del sexo femenino. La presentación de las fracturas es casi igual en hombres y en mujeres pero hay que considerar la distribución en cuanto a la edad; mientras en los hombres se mantiene lineal desde los 25 a los 65 años, en las mujeres aumenta notablemente la incidencia desde los 55 llegando a representar el 38% del total. - 61 - Gráfico 6. Pacientes de 25 a 65 años con fractura de epífisis distal de radio, área de traumatología 2011 - 2012 50 Título del eje 40 30 MASCULINO 20 FEMENINO 10 TOTAL 0 25 a 35 36 a 45 46 a 55 56 a 65 Fuente: Hospital Naval HOSNAG TOTAL Responsable: Gabriela Quezada M. - 62 - 36 a 45 46 a 55 56 a 65 MASCULINO 1 2 0 0 3 20% FEMENINO 0 0 1 3 4 27% MASCULINO 1 1 1 0 3 20% FEMENINO 0 0 0 2 2 13% MASCULINO 1 0 0 0 1 7% FEMENINO 0 0 0 0 0 0% MASCULINO 0 2 0 0 2 13% FEMENINO 0 0 0 0 0 0% TOTAL 3 5 2 5 15 100% % total 20% 33% 13% 33% 100% TRATAMIENTO REDUCCION INCRUENTA MAS INMOVILIZACIÓN REDUCCION INCRUENTA MAS AGUJAS DE KIRSCHNER REDUCCION INCRUENTA MAS FIJACION EXTERNA (TUTOR) REDUCCION CRUENTA MAS PLACA BLOQUEADA Fuente: Hospital Naval HOSNAG TOTAL 25 a 35 Tabla 7. Complicaciones de acuerdo al tratamiento pacientes de 25 a 65 años con fractura de radio distal Responsable: Gabriela Quezada M. - 63 - La tabla 7 indica de acuerdo a cada tratamiento recibido, las complicaciones que se presentaron. De los 86 pacientes incluidos en el estudio, solamente 15 pacientes mostraron complicaciones; es decir, en ésta tabla 15 será el 100%. En los pacientes en los que se optó por la reducción incruenta más inmovilización, la tasa de complicaciones fue más elevada, alcanzando el 47%, de éste porcentaje su 57% son mujeres y el 43% restante son hombres. En quienes se realizó reducción incruenta más fijación con agujas de Kirschner el 33% presentó algún tipo de complicación dividido entre hombres 61% y mujeres 39%. En nuestros 86 pacientes, únicamente en 2 se utilizó reducción incruenta con fijación externa mediante tutores. De éstos, 1 presentó alguna complicación, correspondiendo al 7% de los 15 pacientes en quienes se observaron complicaciones. El 13% de los pacientes que presentaron complicaciones pertenecen al grupo de los que fueron tratados con reducción abierta más fijación interna con placa bloqueada, únicamente son del sexo masculino. - 64 - Gráfico 7. Complicaciones de acuerdo al tratamiento pacientes de 25 a 65 años con fractura de radio distal 16 14 12 10 25 a 35 8 36 a 45 46 a 55 6 56 a 65 4 TOTAL 2 0 MASCULINO FEMENINO REDUCCION INCRUENTA MAS INMOVILIZACIÓN MASCULINO FEMENINO REDUCCION INCRUENTA MAS AGUJAS DE KIRSCHNER Fuente: Hospital Naval HOSNAG MASCULINO FEMENINO REDUCCION INCRUENTA MAS FIJACION EXTERNA (TUTOR) MASCULINO FEMENINO TOTAL REDUCCION CRUENTA MAS PLACA BLOQUEADA Responsable: Gabriela Quezada M. - 65 - REDUCCION INCRUENTA MAS INMOVILIZACIÓN REDUCCION INCRUENTA MAS AGUJAS DE KIRSCHNER REDUCCION INCRUENTA MAS FIJACION EXTERNA (TUTOR) REDUCCION CRUENTA MAS PLACA BLOQUEADA MASCULINO FEMENINO MASCULINO FEMENINO MASCULINO FEMENINO MASCULINO FEMENINO TOTAL 1 % total Fuente: Hospital Naval HOSNAG 1 1 TOTAL PSEUDOARTROSIS INFECCIÓN DE PARTES BLANDASS RIGIDEZ RETARDO EN LA CONSOLIDACIÓN DOLOR DESPROPORCIONADO TRATAMIENTO LIMITACIÓN FUNCIONAL PRONO/SUPINACIÓN Tabla 8. Complicaciones de acuerdo al tratamiento pacientes de 25 a 65 años con fractura de radio distal 1 1 2 4 1 3 4 1 3 4 3 2 1 0 2 0 15 13% 27% 7% 20 % 27% 7% 100% 1 1 2 3 1 1 1 20% 27% 20% 13% 7% 0% 13% 0% 100% Responsable: Gabriela Quezada M. - 66 - Del total de pacientes que mostraron complicaciones (15), las que más se observaron fueron: limitación funcional (prono/supinación) e infección de partes blandas, llegando a presentarse en el 27% cada uno; le siguen: la rigidez articular con un 20%, dolor desproporcionado en un 13%, retardo en la consolidación 7% y pseudoartrosis 7%. Si consideramos las complicaciones de acuerdo al tratamiento que recibieron, como ya se explicó anteriormente; al igual que en la tabla y gráfico 7, se puede observar que el 47% de complicaciones corresponden a pacientes tratados con reducción incruenta más inmovilización con férula braquiopalmar; 33% a pacientes con reducción incruenta más fijación con agujas de Kirschner; 13% pacientes en quienes se usó placa volar bloqueada mediante reducción abierta y el 7% en quienes se utilizó reducción incruenta y fijación externa con tutores. Referente al sexo, el mayor número de complicaciones se presentaron en mujeres y en quienes fueron tratadas con reducción incruenta más inmovilización, como primera complicación se encontró la rigidez. En el sexo masculino la mayor complicación fue la infección de partes blandas en quienes fueron tratados con reducción cerrada más agujas de Kirschner. - 67 - Gráfico 8. Complicaciones de acuerdo al tratamiento pacientes de 25 a 65 años con fractura de radio distal 16 14 DOLOR 12 10 LIMITACIÓN FUNCIONAL PRONO/SUPINACIÓN 8 RETARDO EN LA CONSOLIDACIÓN 6 4 RIGIDEZ 2 REDUCCION INCRUENTA MAS INMOVILIZACIÓN REDUCCION INCRUENTA MAS AGUJAS DE KIRSCHNER REDUCCION INCRUENTA MAS FIJACION EXTERNA (TUTOR) Fuente: Hospital Naval HOSNAG % total TOTAL FEMENINO MASCULINO FEMENINO MASCULINO FEMENINO MASCULINO FEMENINO MASCULINO 0 INFECCIÓN DE PARTES BLANDASS PSEUDOARTROSIS REDUCCION CRUENTA MAS PLACA BLOQUEADA TOTAL Responsable: Gabriela Quezada M. - 68 - 4.1 CONCLUSIÓN 1. El tratamiento ortopédico, de hecho, si presenta menos complicaciones que el tratamiento quirúrgico, considerando que de los pacientes tratados con reducción cerrada más inmovilización, el 17.5% presentó complicaciones y de los pacientes tratados con reducción abierta más fijación interna con placa volar de ángulo fijo el 20% presentó complicaciones. Sin tomar en cuenta el número aún más bajo de complicaciones encontradas en el tratamiento ortopédico en el que se utilizó fijación percutánea mediante agujas de Kirschner que presentaron un 14.7% de complicaciones. 2. La Rigidez articular se presentó únicamente, en éste estudio, en pacientes tratados de manera ortopédica, es decir, en quienes se realizó reducción incruenta más inmovilización con férula. Complicación que no se observó en pacientes tratados de manera quirúrgica. 3. No se reportaron casos de desplazamiento del fragmento distal de la fractura, en ningún tipo de tratamiento realizado, a pesar de haber estudios que demuestran que una de las complicaciones más comunes tras la reducción incruenta e inmovilización con férula es el desplazamiento posterior. 4. De los 2 pacientes en los que se utilizó osteosíntesis externa, uno evolucionó hacia la infección postoperatoria, es decir, la presentación - 69 - de complicaciones, en éste caso, de infección, es elevado en la fijación externa. 5. La incidencia de Latinoamérica, aunque escasa, sumada a la incidencia mundial, muestra que las fracturas de radio distal se presentan más en mujeres que en hombres con una relación incluso de 4:1 en la postmenopausia. En éste estudio se puede diferenciar claramente la presentación que estas fracturas tienen en el sexo masculino, con una baja incidencia que se mantiene en meseta a lo largo de la vida, a diferencia del sexo femenino que a partir de los 56 años su incidencia se eleva notablemente corroborando dicha incidencia. 6. El tratamiento, en el Hospital Naval HOSNAG, que más se ha utilizado en dicho periodo es la reducción incruenta más inmovilización, con un porcentaje de 47% del total de 86 pacientes incluidos en nuestro estudio, 40% pertenece a la reducción incruenta más fijación con agujas de Kirschner, el 12% fueron tratados con reducción abierta más placa bloqueada volar y tan solo 1% se colocaron tutores externos tras la reducción incruenta. 7. Las complicaciones se observaron en 15 de los 86 pacientes, es decir, en aproximadamente el 18% de nuestra población, siendo éste índice de presentación de complicaciones, bastante elevado, es decir que de cada 5 pacientes, uno presentó alguna complicación. - 70 - 8. La complicación que se presenta con mayor frecuencia es limitación a la prono/supinación y la infección de partes blandas. 9. De los 15 pacientes con complicaciones, casi la mitad (47%) que corresponde a 7 pacientes, fueron tratados con reducción incruenta más inmovilización , 5 pacientes fueron tratados con reducción cerrada más agujas de Kirschner, con reducción abierta más placa bloqueada volar 2 pacientes con complicaciones y finalmente 1 paciente complicado en quien se usó reducción incruenta y fijación con tutores externos. 10. Para poder tener un valor real del porcentaje de pacientes que presentaron complicaciones de acuerdo al tratamiento hay que considerar el número de pacientes que fueron tratados. Así: 17.5% de pacientes con reducción cerrada más inmovilización presentó alguna complicación. 14. 7% de pacientes con reducción cerrada más Kirschner presentó alguna complicación. 20% de pacientes con reducción abierta más placa bloqueada presentaron alguna complicación. 50% de pacientes con reducción cerrada y tutores externos presentó alguna complicación. - 71 - 11. La reducción cerrada y fijación interna con agujas de Kirschner, en éste estudio, mostro el menor porcentaje de complicaciones de acuerdo al número de pacientes tratados. 4.2. RECOMENDACIONES 1. Los profesionales de la salud deberán poner mayor énfasis en las codificaciones utilizadas en los pacientes, de acuerdo a su real diagnóstico para poder obtener datos más reales de tal patología. 2. Deberían instaurarse, de manera protocolaria, controles posteriores para los pacientes, ya que son pocos los datos que se tienen luego de un tratamiento realizado y no se puede observar de manera real una evolución. 3. Se necesitan de más estadísticas por parte de los hospitales en Ecuador para poder establecer incidencias verdaderas de las diferentes patologías. 4. El uso de medicamentos: analgésicos/antiinflamatorios y sobretodo antibióticos, debe prescribirse individualizando a cada paciente y considerando el tipo de trauma y condiciones asociadas a cada uno. 5. Si bien, la radiología es importante para el diagnóstico de la fractura y el tipo al que corresponde; incluso para llegar a la decisión del tratamiento; tras un trauma, sea este, de baja o alta energía. Es más importante aún que se realicen controles radiológicos posteriores que nos muestren la evolución tras el tratamiento. - 72 - CAPITULO V: BIBLIOGRAFÍA 1. https://escuela.med.puc.cl/pub/OrtopediaTraumatologia/Trau_Sec01_0 2a.html Fecha de la visita: 13 de marzo de 2013 2. Miller Mark D. Ortopedia y traumatología revisión sistémica, 5ta edición, editorial Elsevier, Barcelona, España 2009. 3. Fernandez D., Wolfe S.: Fracturas del extremo distal del radio. En: Green’s Cirugía de la Mano. Vol. 1. Madrid: Marban Libros SL; 2007: 645-710 4. https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery?showPage=diagno sis&bone=Radius&segment=Distal Fecha de la visita: 13 de marzo de 2013 5. http://new.medigraphic.com/cgibin/contenido.cgi?IDREVISTA=9&IDPU BLICACION=4335 Fecha de la visita: 28 de marzo de 2013 6. Aspectos epidemiológicos y mecanismos de lesión de las fracturas de muñeca http://new.medigraphic.com/cgibin/resumen.cgi?IDREVISTA=72&IDAR TICULO=30145&IDPUBLICACION=3269 - 73 - Fecha de la visita: 16 de abril de 2013 7. ROUVIERE H., DELMAS A.: Esqueleto del antebrazo, radio. En Anatomía Humana. Vol. 3. Barcelona: MASSON; 2005: 25-30 8. ROUVIERE H., DELMAS A.: Movimientos de la mano. En Anatomía Humana. Vol. 3. Barcelona: MASSON; 2005: 294-304 9. Evaluación clínico-radiológica de fracturas distales de radio tratadas con técnica percutánea http://www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or-2010/or103g.pdf Fecha de la visita: 20 de junio de 2013 10. Fracturas de radio distal de la AO FOUNDATION https://www.aofoundation.org/Structure/network/.../Fx_radio_distal.p pt Fecha de la visita 20 de junio de 2013 11. Distal radius fracture. Current review http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo =13059125&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=146&ty= 26&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero =146v26n02a13059125pdf001.pdf Fecha de la visita: 21 de junio de 2013 - 74 - 12. Incidence of distal forearm fracture in British men and women. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11527052 Fecha de la visita: 21 de junio de 2013 13. Fracturas de la Unidad Radio Cubital Distal http://www.arriaza.es/i/publicacion/FRACTURAS%20DE%20LA%20UNI DAD%20RADIOCUBITAL%20DISTAL.pdf Fecha de la visita: 21 de junio de 2013 14. Ward C., Kuhl T., Adams B. Early complications of volar plating of distal radius fractures and their relationship to surgeon experience. HAND 2011; 6: 185-189. 15. Complicaciones de fracturas de radio distal http://www.medigraphic.com/pdfs/orthotips/ot-2011/ot111g.pdf Fecha de la visita 14 de agosto de 2013 16. Complicaciones de las fracturas de la extremidad inferior del radio http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/129/129v47n02a 13046353pdf001.pdf Fecha de la visita 15 de agosto de 2013 - 75 - 17. Current Concepts in Volar Fixed-angle Fixation of Unstable Distal Radius Fractures http://www.drigorindriago.com/pdf/current_concepts_in_volar_fixedangle_f ixation_of_unstable_distal_radius.pdf Fecha de la visita: 15 de agosto de 2013 18. Internal versus external fixation for unstable distal radius fractures: an up-to-date meta-analysis http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3167461/ Fecha de la visita: 18 de agosto de 2013 19. Distal radius https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c1/04_SB8K8xLLM9 MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BARydDRwN3Q1dDA08XN59Qz8AAQwMDA6 B8JJK8haGFgYFnqKezn7GTH1DahIBuP4_83FT9gtyIcgBttnJy/dl2/d1/L2 dJQSEvUUt3QS9ZQnB3LzZfQzBWUUFCMUEwRzFFMTBJREZMVUlRUDE wMDA!/?segment=Distal&bone=Radius&showPage=diagnosis Fecha de la visita: 18 de agosto de 2013 - 76 - ANEXOS Figura 1. Fuente: Anatomía Humana, Rouviere – Delmas. Responsable: Gabriela Quezada M. - 77 - Figura 2. Fuente: Anatomía Humana, Rouviere – Delmas. Responsable: Gabriela Quezada M. - 78 - Figura 3. Fuente: Anatomía Humana, Rouviere – Delmas. Responsable: Gabriela Quezada M. - 79 - Figura 4. Fuente: Anatomía Humana, Rouviere – Delmas. Responsable: Gabriela Quezada M. - 80 - Figura 5. Fuente: Anatomía Humana, Rouviere – Delmas. Responsable: Gabriela Quezada M. - 81 - Figura 6. Fuente: Anatomía Humana, Rouviere – Delmas. Responsable: Gabriela Quezada M. - 82 - Figura 7. Fuente: Anatomía Humana, Rouviere – Delmas. Responsable: Gabriela Quezada M. - 83 - Figura 8. Fuente: Anatomía Humana, Rouviere – Delmas. Responsable: Gabriela Quezada M. - 84 - Figura 9. Clasificación de Fryman Fuente: Ortopedia y Traumatología Revisión Sistemática, Mark D. Miller. Responsable: Gabriela Quezada M. - 85 - Figura 10. Clasificacion de Melone Fuente: Ortopedia y Traumatología Revisión Sistemática, Mark D. Miller. Responsable: Gabriela Quezada M. - 86 - Figura 11. Clasificacion de Fernández Fuente: Ortopedia y Traumatología Revisión Sistemática, Mark D. Miller. Responsable: Gabriela Quezada M. - 87 - Figura 12. Clasificacion de la AO Fuente: www.AOfoundation.org Responsable: Gabriela Quezada M. - 88 - UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD Fracturas del extremo distal del radio y sus complicaciones en relación al tratamiento utilizado en pacientes atendidos en el HOSNAG, periodo 2009 – 2012 ESTUDIO RETROSPECTIVO, DESCRIPTIVO, OBSERVACIONAL SERVICIO DE CIRUGIA AREA DE TRAUMATOLOGIA GABRIELA MARIA QUEZADA MENDOZA DR. WILSON MUÑOZ AVILES Guayaquil, 21 de enero de 2013 - 89 - Fracturas del extremo distal del radio y sus complicaciones en relación al tratamiento utilizado, en pacientes atendidos en el HOSNAG, periodo 2009 – 2012 - 90 - Introducción Las fracturas del extremo distal del radio requieren diferentes tratamientos de acuerdo con el patrón fracturario inicial, edad del paciente y su condición general, entre otros. La clasificación más utilizada es la de la AO (Arbeitsgemeinshaft für Osteosynsthesefragen: Asociación para el Estudio de la Fijación Interna de las Fracturas) que se basa en la descripción de la lesión en el plano anteroposterior por lo que no se describen las fracturas que comprometen el plano sagital. El tratamiento de estas lesiones depende de varios factores, entre los más importantes tenemos: el compromiso articular, grado de desplazamiento, lesiones asociadas, edad funcional del paciente, enfermedades asociadas, pudiendo ir desde una inmovilización in situ en caso de fracturas no desplazadas, hasta una reducción abierta y utilización de material de osteosíntesis en fracturas complejas. Las complicaciones que pueden presentar, se asocian tanto a la lesión inicial como al tratamiento recibido y a los cuidados posteriores. - 91 - Planteamiento del problema Conocer los tipos de complicaciones presentadas en los pacientes tratados por fractura de radio distal. Hipótesis 1. El tratamiento ortopédico presenta menos complicaciones que el tratamiento quirúrgico por fractura de radio distal. 2. La rigidez articular es más común en pacientes tratados ortopédicamente que en aquellos sometidos a cirugía. 3. El desplazamiento posterior es más común en pacientes que recibieron tratamiento ortopédico. Antecedentes Las fracturas del extremo distal del radio son lesiones muy comunes, aproximadamente de un 10 a 15% de todas las fracturas. La mayor frecuencia de presentación en los adultos ocurre en la etapa productiva de la vida desde el punto de vista laboral afectando en mayor número a los varones por debajo de los 50 años de edad y posterior a esta edad, el porcentaje se inclina a favor de las mujeres, muy probablemente relacionado con aspectos hormonales que causan disminución de su calidad mineral ósea. - 92 - En la actualidad este perfectamente claro que los métodos de tratamiento tradicionales en algunos casos no restauran la anatomía articular y por ende condicionan secuelas importantes. Sí a esto sumamos que muchas de estas fracturas son intrínsecamente inestables, y que a pesar de un manejo conservador inicial satisfactorio tienen el alto riesgo de colapsarse y desplazarse, y que el énfasis debe ser dirigido para recuperar la congruencia articular y anatomía ósea de todas las articulaciones afectadas y en los casos indicados mediante métodos quirúrgicos. Las complicaciones infecciosas en pacientes operados pueden llegar a tasa tan altas como de 60%, dependiendo de la técnica utilizada. Objetivos Objetivo General Determinar las complicaciones que presentan los pacientes tratados con fracturas del extremo distal del radio y su relación con el tratamiento recibido. Objetivos específicos 1. Establecer la relación que hay entre los pacientes que evolucionaron con infección postoperatoria y la colocación de osteosíntesis externa. 2. Relacionar el desplazamiento posterior de la fractura reducida, con la reducción cerrada e inmovilización con yeso. 3. Determinar la relación de la rigidez articular con la utilización de fijación externa, fijación interna, o colocación de yeso. - 93 - Justificación El presente trabajo de investigación se realiza con la finalidad de cumplir con los requisitos previos a la obtención del título de Médico. Es importante conocer, dada su frecuencia, las complicaciones que pueden presentar los pacientes tratados por fracturas del extremo distal del radio. Marco teórico Se desarrollará según el temario propuesto. Se espera que el tiempo para su desarrollo sea de dos meses tal como consta en el cronograma propuesto. Metodología Se analizáran mediante un estudio retrospectivo, cada una de las historias clínicas de los pacientes que fueron atendidos en el HOSPITAL NAVAL HOSNAG en los años 2011 y 2012, y entraran a nuestro estudio los pacientes que cumplan con ciertos criterios de inclusión. El estudio se desarrollara en el periodo de 1 año y los datos serán obtenidos del departamento de estadística del mismo hospital. El marco teórico se llevará a cabo en base a libros, revistas, artículos, paginas web, etc. - 94 - Resultados esperados Al exponer el presente trabajo se pretende tomar conocimientos sobre las complicaciones a las que llegaron los pacientes en el HOSPITAL NAVAL HOSNAG en el periodo comprendido del 2011 al 2012 tras sufrir una fractura del extremo distal del radio, y la relación que tienen éstas complicaciones de acuerdo al tratamiento por el cual se optó. Temario propuesto 1. Definición 2. Anatomía del radio y la articulación 3. Mecánica funcional 4. Epidemiologia 5. Incidencia y prevalencia 6. Fisiopatologia y mecanismo de la lesión 7. Clasificación 8. Diagnostico 9. Tratamiento 10. comlicaciones - 95 - Cronograma propuesto TIEMPO SEMANA ACTIVIDAD Tramites de aprobación Objetivo específico 1 Formulación del problema Objetivo 2 Marco referencial Ènero Febrero 1 2 3 4 x x x x Marzo 1 2 3 4 x x x x Abril Mayo 1 2 3 4 1 2 3 4 x x x x x x x x Entrega de perfil de investigación Revisión y correcciones Informe final - 96 - 1 2 3 x x x Junio Julio 4 1 2 3 4 x x x x x 1 2 3 4 x x x x Presupuesto CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL IMPRESIÓN DE TRABAJO (por 3 copias) 300 (hojas) $0.20 $60 IMPRESIONES PARA REVISIÓN 100 $0.20 $20 EMPASTADO (por 3 copias) 3 $10 $30 COSTO DE TRANSPORTE (Cuenca Guayaquil Cuenca) 6 $15 $90 DESCRIPCIÓN INTERNET $150 OTROS GASTOS $100 TOTAL - 97 - $450
