EMDR y psicosis

6/13/2012
EMDR y psicosis
Anabel Gonzalez, PhD
Dolores Mosquera, MA
Andrew Moskowitz, PhD
EMDR
• EMDR es un abordaje psicoterapéutico con un
creciente apoyo empírico para el tratamiento de los
trastornos derivados del trauma.
• Se
trata
de
un
enfoque
recomendado
internacionalmente para el trastorno de estrés
postraumático (TEPT), y su eficacia y eficiencia han sido
reconocidas en muchas guías de tratamiento como la
APA (2004), el ISTSS (Foa et al, 2009), el Instituto
Nacional de Excelencia Clínica (2005), el Registro
Nacional de programas y prácticas basados en
evidencia de la SAMHSA (2011) y el Departamento de
Salud del Reino Unido (2001), entre otros.
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EMDR y el modelo PAI
• Cuando se produce un gran acontecimiento traumático (T) o una
situación negativa de la vida diaria (t), el sistema de procesamiento
adaptativo de la información no puede funcionar, tal vez porque o
bien sentimientos negativos intensos o bien la disociación interfieran
con el procesamiento de la información.
• Esto evita que se forjen conexiones con información más adaptativa
guardada en otras redes de la memoria.
• El recuerdo es luego almacenado disfuncionalmente sin conexiones
asociativas adecuadas y con muchos elementos sin procesar.
• Cuando el individuo piensa en el trauma, o cuando el recuerdo se
activa por situaciones similares, la persona puede sentir que lo está
reviviendo, o puede experimentar emociones y sensaciones físicas
intensas.
• Expresándose
como: pensamientos
intrusivos,
trastornos
emocionales y creencias de auto-referencia negativas del trastorno
de estrés postraumático (TEPT).
EMDR en Psicosis
• La evidencia empírica disponible en este
momento acerca de la aplicación de EMDR en los
trastornos psicóticos no es tan alta como la de
trastorno de estrés postraumático, sólo hay unas
pocas investigaciones sistemáticas y varios
informes de casos.
• Hay algunos estudios prometedores sobre el uso
de EMDR en este grupo clínico que se describirán
en esta presentación.
• La aplicación clínica de EMDR se ilustrará con
varios casos.
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Entendiendo la Psicosis
• EMDR nos da una interesante herramienta para explorar los
trastornos psicóticos desde una nueva perspectiva
• La construcción del cuadro psicótico puede estar
parcialmente basada en la información almacenada
disfuncionalmente
• La información almacenada disfuncionalmente puede
generar síntomas psicóticos y/o contribuir a la aparición y
mantenimiento de la sintomatología
• Se formula la hipótesis de un continuo entre casos
generados principalmente en las experiencias almacenadas
disfuncionalmente y una alta predisposición biológica
La psicosis puede ser un punto final
común de fuentes muy diversas
Factores
traumáticos
“tóxicos”
Otros factores
ambientales
Factores
químicos
tóxicos
Genética
Psicosis
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Trauma y psicosis
• Los eventos traumáticos se podrían entender
como disparadores de los episodios psicóticos
• Pueden influenciar también el contenido de
alucinaciones y delirios
• O podrían ser un factor más específico
relacionado
con
el
desarrollo
y
mantenimiento de la sintomatología psicótica
El trauma ¿comorbilidad, disparador de una
perturbación subyacente o factor causal de la psicosis?
• Se ha de considerar la posibilidad de que las
experiencias traumáticas estén relacionadas con
síntomas psicóticos, no sólo como trastornos
comórbidos, sino incluso como factores causales de la
psicosis.
• Muchos puntos de vista psicoanalíticos clásicos
consideran la psicosis como un fenómeno psicológico
generado.
• Por otro lado, el enfoque biológico predominante
señala que la biografía del paciente sólo puede influir
en la patoplastia (la forma que toman los síntomas),
pero no en el desarrollo de la enfermedad en sí.
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Trauma
complejo,
temprano,
grave
Eventos
traumático
Neurotoxicidad
Dos posibles vías desde
el trauma a la psicosis
Sintomas
de TEPT
Cambios
estructurales
cerebro
Estrés
inespecífico
Síntomas
psicóticos
¿Podrían ambas perspectivas ser
correctas en cierta medida?
• La heterogeneidad de los pacientes etiquetados como
psicóticos o esquizofrénicos probablemente refleja que
la psicosis puede ser el punto final común de orígenes
muy diversos.
• Los factores ambientales son reconocidos en la psicosis
tóxica, pero ¿puede también el trauma psíquico ser
tóxico de alguna manera?
• ¿Pueden las experiencias traumáticas alterar la función
cerebral y generar síntomas psicóticos?
• ¿Puede el trauma incluso modificar la estructura del
cerebro?
• Y si el último supuesto es correcto: ¿puede revertirse
este proceso?
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Different presentations
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Intensity
12
10
Biologic
8
Toxic
6
Traumatic
All-in-one
4
2
0
Genetic
Drug abuse
Compl Traum
Factors
El trauma de “ser psicótico”: los primeros
episodios
• Conrad llama "Trema" (pánico expectante) a la primera fase de
expectativa, ya que el paciente tiene la sensación de que algo
muy importante está a punto de suceder. La atención se centra
en estímulos, pensamientos y conexiones asociativas
irrelevantes, que son angustiosas e impredecibles: “El trasfondo
perceptual adquiere características totalmente nuevas.
• Todo lo que se encuentra en la periferia de la atención, lo que
está detrás, lo que no es parte del actual foco temático” se
convierte en una amenaza potencial. La sensación de amenaza
(o lo que sea la cualidad predominante del delirio) se extiende
a todo el campo perceptivo. El sujeto no atribuye los cambios a
su propio estado, sino que los externaliza a algún proceso del
mundo , aún incomprensible...
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El trauma de “ser psicótico”
• Los delirios aparecen de repente como una “experiencia ajá” o
"revelación" sobre lo que había sido desconcertante durante el
estado de ánimo delirante y con frecuencia producen alivio.
• En el momento-ajá, el paciente es incapaz de cambiar el “marco de
referencia” para considerar la experiencia desde ninguna otra
perspectiva que no sea la actual.
• “Tomándolo prestado de los antiguos griegos, el término artificial
‘apofanía’ describe este proceso de experimentar de manera
repetitiva y monótona significados anormales en todo el campo
experiencial circundante, por ejemplo, que te observan, hablan de ti,
eres el objeto de espionaje, te siguen extraños”
• La característica abrumadora de la fase de "trema” y la inmersión
completa en la “apofanía” descrita por Conrad, tienen
características de una experiencia extremadamente traumática
El trauma de “ser psicótico”:
otras consecuencias del episodio
• El proceso de tratamiento (incluyendo a veces la
hospitalización involuntaria, la contención física,
el aislamiento y demás) y las consecuencias de
tener una enfermedad crónica e incapacitante son
eventos traumáticos.
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Psicoterapia y psicosis
• La conceptualización principal de la psicosis como
trastorno orgánico y biológico asociado a un
origen genético ha dejado a muchos pacientes sin
un tratamiento psicoterapéutico de su
sufrimiento.
• Muchos profesionales de salud mental
consideran que la psicoterapia "introspectiva”
está contraindicada y limitan sus intervenciones a
la psicoeducación sobre los neurotransmisores,
los síntomas y la medicación.
Psicosis, trauma y EMDR: unas nuevas
gafas
• Shapiro (2010) propone el uso de EMDR para discriminar el papel
del trauma en los diferentes diagnósticos clínicos. ¿Podría la
terapia EMDR ayudarnos a probar estas hipótesis?
• Dado que es un enfoque centrado en el trauma que se caracteriza
por una eficacia reconocida y una alta eficiencia, tendría sentido
trabajar en la "capa traumática" y observar si se modifica la
sintomatología psicótica.
• Al hacer esto, podríamos adquirir una nueva perspectiva que nos
puede ayudar a identificar y comprender la interacción entre
trauma y psicosis.
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Disociación y Psicosis
• Los pacientes que presentan con la creencia de ser
controlados por una fuerza externa, con pensamientos
intrusivos y con voces alucinatorias que comentan sobre los
propios pensamientos o acciones o que tienen una
conversación con otras voces alucinatorias, son fácilmente
diagnosticados como esquizofrénicos o psicóticos, pero a
menudo pueden ser mejor comprendidos y abordados
como trastornos disociativos.
• Estos pacientes pueden ser tratados con EMDR, pero los
procedimientos habituales utilizados para el TEPT
necesitarían modificaciones importantes (González y
Mosquera, 2012).
LA EVIDENCIA EMPÍRICA DEL USO
DE EMDR EN PSICOSIS
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Informes de casos
• Hay algunas descripciones de buenos
resultados en casos aislados relacionados
con psicosis incluyendo la depresión
psicótica, TEPT comórbido con psicosis,
TDNE y psicosis (Miller, 2006; DiBerardino y
Milardi, 2003; Hamilton, 1999; Hamilton,
1998)
Miller: El protocolo ICONN
• Miller et al (2007) describen una serie de casos clínicos
de depresión severa con psicosis, dismorfofobia
delirante y esquizofrenia que han sido tratados con
éxito con EMDR. En el seguimiento (más de 4 años
después del EMDR), el hombre que presentaba con
esquizofrenia sigue estando libre de medicación y de
síntomas (Miller, 2011).
• Basándose en su experiencia clínica, Miller (2010)
describe un protocolo específico de EMDR para la
psicosis: ese protocolo ICONN, e incluye el concepto de
esquizofrenia disociativa de Ross (2004) en el plan
terapéutico.
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TEPT comórbido en pacientes psicóticos
Van den Berg (2012)
• Considera que las experiencias traumáticas pueden contribuir al
desarrollo de un trastorno psicótico o a un resultado más adverso.
• El principal hallazgo de este estudio fue que el tratamiento no resultó
en ningún efecto adverso y que el EMDR parece ser muy eficaz en el
alivio de los síntomas de TEPT.
• Un tema muy interesante es que las alucinaciones auditivas verbales,
los delirios, la ansiedad y la depresión también se redujeron y la
autoestima del paciente mejoró después del tratamiento con EMDR.
• Tenemos que esperar al seguimiento para ver cuán relevantes pueden
ser esos cambios a largo plazo.
• Este estudio no contempla medidas de sintomatología disociativa y es
sólo un estudio piloto sin grupo de control, pero los resultados
parecen prometedores y concuerdan con otros estudios que analizan
el efecto del tratamiento de TEPT en población psicótica (Fruer et al,
2009).
Delirio olfativo McGoldrick, Begum & Brown (2008)
• El delirio olfativo es un subtipo poco frecuente y refractario de
trastorno delirante.
• En esta condición, cuatro casos con buenos resultados obtenidos con
EMDR pueden entenderse como significativos y abren interesantes
posibilidades.
• Este artículo describe el tratamiento de cuatro casos consecutivos de
SRO, cuyos síntomas patológicos habían durado de 8 a 48 años.
• La administración de EMDR consistió en el reprocesamiento de diversas
experiencias de vida que parecían causar y / o desencadenar la
patología.
• Las sesiones de EMDR resultaron en una resolución completa de los
síntomas en los cuatro casos, resolución que se mantenía al hacer el
seguimiento.
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Fase aguda de esquizofrenia
Kim et al (2010)
• El uso de un protocolo estándar de EMDR en los blancos relacionados
con los recuerdos traumáticos o las consecuencias perturbadoras de los
síntomas psicóticos fue seguro, incluso durante la fase aguda, y no
aumentó la sintomatología del paciente.
• Los resultados no confirmaron la eficacia del tratamiento en las dos
condiciones de control (tratamiento habitual y relajación).
• Estos resultados pueden implicar que una intervención terapéutica tan
corta no es útil, o pueden estar relacionados con nuestra impresión
clínica de que el EMDR no es eficaz cuando el cerebro está hiperactivado
y los procesos mentales se encuentran gravemente perturbados.
• Estas son sólo hipótesis, son necesarios estudios adicionales con
tratamientos más prolongados, blancos más específicos, y una muestra
de pacientes ambulatorios.
• En este estudio no se midió el impacto de experiencias perturbadoras
como los síntomas del TEPT, por lo que los cambios en estas áreas no
pueden ser valorados.
CUANDO EMDR PARECE NO FUNCIONAR
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• La experiencia clínica nos puede dar
información diferente de la que proviene de
la investigación sistemática.
• Muchos pacientes no pueden ser incluidos
en estudios empíricos, ya que están
gravemente perturbados, desconectados de
la realidad o porque no existe una
comunicación mínima necesaria para que
exista una posición terapéutica
¿Puede perturbarse el PAI en un cerebro
con sintomatología psicótica aguda?
• Tiene sentido que un enfoque como el EMDR, que trabaja
para la activación de algunos mecanismos cerebrales innatos
(no completamente identificados en este momento), no
funcione adecuadamente en un cerebro que está seriamente
perturbado, pero podría funcionar parcialmente en
deficiencias menos graves o cuando la medicación resuelve
parte del funcionamiento neuronal anormal.
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EMDR, PSICOSIS Y DISOCIACIÓN
• Algunos trastornos aparentemente psicóticos pueden
explicarse mejor como trastornos disociativos.
• Estos casos se consideran a veces como “psicosis
refractaria” porque los fármacos neurolépticos casi no
modifican los síntomas principales.
• Esta distinción es muy relevante para el EMDR, porque
el enfoque de clientes con trastornos disociativos
implica una conceptualización de caso diferente de la
que usamos en el TEPT simple (Forgash y Copeley,
2008; González y Mosquera, 2012, Van der Hart y col,
2012 ).
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Conclusiones
• La terapia EMDR puede ofrecer una perspectiva
interesante para identificar cómo los diferentes síntomas
que se han definido como psicóticos, puede ser
influenciados por experiencias traumáticas.
• El modelo de Procesamiento Adaptativo de la Información
se basa en la identificación de las experiencias que
permanecen almacenadas disfuncionalmente en el
cerebro, conectadas con los problemas y síntomas
actuales.
• Algunos enfoques teóricos e investigaciones empíricas han
asociado eventos traumáticos y síntomas psicóticos.
• Si reprocesamos esas experiencias con el método EMDR, y
se modifican los síntomas psicóticos, podríamos tener una
herramienta interesante para confirmar o descartar la
perspectiva traumática de la psicosis.
Investigación futura
• La investigación sistemática en este campo está
creciendo y, probablemente, el método EMDR
funcionará de manera diferente en diferentes
situaciones clínicas.
• Muestras diferentes: los pacientes psicóticos con
TEPT comórbido, los pacientes con y sin
medicamentos neurolépticos, los pacientes
psicóticos sin TEPT y los trastornos disociativos
que podrían incluirse en el concepto de
“esquizofrenia disociativa” (Ross, 2006).
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• El debate sobre la relevancia del trauma en el
desarrollo
de
trastornos
psicóticos
es
conceptualmente interesante.
• El explorar la eficacia de la terapia EMDR y otras
psicoterapias orientadas al trauma en pacientes
psicóticos puede darnos respuesta a una pregunta
más pertinente: ¿Pueden los trastornos psicóticos ser
parcial o totalmente revertidos por el tratamiento de
las consecuencias psicológicas y neurológicas de
eventos traumáticos adversos?
• Aunque esto tiene que ser demostrado, algunos
resultados preliminares parecen prometedores.
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