Héctor Fernandez Álvarez

FICHA 1534 – PROGRAMA 2013
Héctor Fernandez Álvarez
Claves para la unificación de la psicoterapia
(Más allá de la integración)
Resumen por Cristian Ziallorenzo
La psicoterapia se ha expandido, siendo muchas y variadas las opciones que contamos. Se desarrollan aquí los
alcances y limitaciones que se presentan en las propuestas del movimiento integrativo y fundamenta las bases
tendientes a la unificación de la psicoterapia basándose en la demanda asistencial, los intereses de la
investigación y los problemas críticos de la clínica. La investigación enfocada sobre el paciente es el mayor
esfuerzo alcanzado hasta ahora para superar la brecha existente entre los estudios de eficacia y los de
efectividad. Los modelos que surgen de esta orientación no están centrados en promover un enfoque teórico ni
algún menú de técnicas en particular, sino en identificar principios que ayuden a encontrar combinaciones
entre pacientes y terapeutas que permitan predecir mejor los resultados terapéuticos.
En este artículo se describe el modelo de psicoterapia que procura mejorar los resultados del tratamiento por
medio del monitoreo de las sesiones y de proveer la información correspondiente a los terapeutas para guiar
los pasos sucesivos de la terapia.
La situación de salud mental en el mundo atraviesa un dramático empeoramiento. Crece la demanda de
asistencia. La psicoterapia es una de ellas, y se ha expandido a gran escala. Una de las razones es la disposición
a buscar en el dialogo con el otro el alivio para sus pesares o el estimulo para su crecimiento personal, que a su
vez proclama ser poseedora de un sostén científico. Otra que los psicoterapeutas lanzaron instrumentos que
demostraron una aceptable relación de costo-beneficio para sus potenciales usuarios.
Hay una enorme de bastedad de consumidores como de prestadores. Algunos de sus procedimientos son muy
costosos, pero también se ha desarrollado gran cantidad de programas que se muestran capaces de brindar a
bajo costo beneficios para amplios sectores de la población.
Surge la pregunta, cual es el tratamiento más adecuado? Ha tenido lugar la preocupación por investigar los
resultados, la estabilidad que tienen, y las condiciones en que se producen. Que terapia funciona mejor para
que paciente en que circunstancias? Al existir mas de 400 modelos de psicoterapia aparecen aspectos
controversiales, como la legitimación científica y la acreditación profesional, es decir los límites del ejercicio.
La integración de la psicoterapia ha sido un punto de debate de fuertes polémicas. El movimiento integrativo ha
tenido tanto muchos defensores como detractores. Los partidarios de la integración tenían intereses
marcadamente heterogéneos. Tres perspectivas diferentes centraron la atención: a-el principio de los factores
comunes b- el eclectisismo técnico c- la integración teórica. Los detractores atacaron el movimiento
denunciando una falta de pureza metodológica y epistemológica. El eclecticismo fue fuertemente criticado
porque se inclina en favor de la pragmática de las operaciones. La integración teórica por la supuesta
inconsistencia conceptual a que conduce todo intento por reunir premisas de diferentes marcos teóricos.
Los promotores de la integración proclamaron la flexibilidad frente a la rigidez de las ortodoxias. Los opositores,
la necesidad de preservar la estrictez frente a una actitud laxa e inconsistente de procedimientos.
Ninguna postura ha reunido los elementos suficientes que puedan presentarse como pruebas irrefutables en su
favor.
Se ha afirmado, que dentro de los modelos existentes, el enfoque cognitivo posee un poder integrador para la
psicoterapia. Existen muchas razones para suponer que es el modelo con propiedades más firmes para
aglutinar una perspectiva integradora. Por la naturaleza procesual de sus enunciados teóricos y su
configuración epistemológica.
Los argumentos en favor de la integración no deben verse como un ataque a los enfoques clásicos sino como
una genuina voluntad para mejorar los resutados de los tratamientos.
Las pruebas no informan hasta ahora que exista superioridad sistemática al comparar paradigmas integrativos
con enfoques específicos de terapia.
Este tema no habrá que decidirse en función de los intereses sectoriales de los terapeutas, sino de los
requerimientos de la sociedad en materia de salud. Con frecuencia los psicoterapeutas mostramos no haber
alcanzado un grado suficiente de desprendimiento egocéntrico y continuamos declamando predicados de
verdad sobre la naturaleza humana, y sobre los caminos que conducen a la felicidad como si fueramos
poseedores de un conocimiento que nos permitiera ese poder.
La evolución de la terapia es un camino inverso a esto, nuestra misión no es pontificar verdades sino proveer un
diálogo que haga posible encontrar nuevos significados a viejas cuestiones.
La presencia actual del debate de la integración puede apreciarse en:
1- El apoyo de esta corriente es un fenómeno compartido por la comunidad profesional y especialmente
en áreas específicas como los tratamientos de trastornos severos.
2- En el plano conceptual se ha ido concretando progresivamente. Las membranas que separaban a los
distintos modelos se han ido aflojando, y en los eventos científicos se observan encuentros que
permiten la traducción recíproca de los enunciados teóricos. El entrenamiento es cada vez más
pluralista.
3- Algunos modelos de integración han alcanzado importantes desarrollos y se están aplicando en
diferentes contextos (Gran Bretaña, España, Chile).
4- Ninguna propuesta integrativa logró hasta el momento el grado de formalización teórica y de
comprobación empírica requerido para pretender la generalizabilidad de sus aplicaciones.
La perspectiva integracionista se ha extendido por nuestra práctica, pero debemos prepararnos para
abordar una instancia situada más allá de la integración. La psicoterapia comienza a moverse en
dirección a la unificación de su territorio. En tres áreas se ve la importancia de esto:
1- La demanda asistencial: Las instituciones comenzaron a enfrentar necesidades que no habían tenido
con anterioridad, requerían disponer programas de amplio espectro capaces de responder a un
abanico muy amplio de motivos de consulta y contar con un numeroso plantel de profesionales en el
sistema. Emplear métodos de trabajo y con prácticas unificadas parece encajar óptimamente con
esas necesidades.
El rendimiento de los programas terapéuticos pasó a ser una prioridad para las terceras partes. La
relación costo/beneficio se constituyó en prioridad de las organizaciones, lo que tuvo efectos
positivos como negativos. Se afecta la accesibilidad de las prestaciones y a la libertad de los
profesionales. Los positivos se vieron en haber potenciado el reclamo para aumentar la efectividad
de la terapia, impulsando la investigación de esto.
2- Los intereses de la investigación: Recién a finales de los 70 la psicoterapia se enfocó en la
investigación basada en datos empíricos. Los primeros hallazgos fortalecieron la hipótesis de los
factores comunes, desconfirmando la superioridad que cada modelo en particular se atribuía con
anterioridad, con pruebas sobre el peso de los factores inespecíficos. Todas las prácticas efectivas
compartían ciertos elementos básicos que trascendían el modelo teórico empleado.
La cuestión de establecer qué procedimiento es el que mejor funciona para situaciones clínicas
específicas confrontó modelos y técnicas entre sí.
3- Los problemas críticos de la clínica: Los casos difíciles de tratar, perturbaciones muy resistentes, mas
complejas obtuvieron prioridad. Estas patologías reclaman la necesidad de intervenciones multinivel
y contar con un repertorio mas amplio y diversificado de técnicas, incluyendo el trabajo
interdisciplinario.
El enfoque centrado en el paciente:
A los estudios de resultados se agregó la exploración de los procesos terapéuticos. Apareció el
enfoque centrado en el paciente, tendencia de amplio espectro, centrada en el análisis de la
psicoterapia como un proceso cuyo éxito depende de fomentar combinaciones óptimas entre
paciente-terapeuta. Monitoreando las sesiones y promoviendo información a los terapeutas para
guiar los pasos sucesivos de la terapia. Es particularmente útil en pacientes que no están alcanzando
un resultado favorable. Busca superar el bache entre los estudios de eficacia y los de efectividad,
caracterizados tradicionalmente por una distancia (entre los investigadores y los clínicos).
Premisas generales de este modelo:
1- Contempla un conjunto de procedimientos que incluyen técnicas de intervenciones biológicas,
psicológicas y sociales.
2- El diseño terapéutico es el resultado de un programa de decisiones a lo largo del proceso de
admisión, constituido por entrevistas y pruebas complementarias.
Se ponderan las variables significativas del motivo de consulta. Se analiza el optar la inclusión o
no del paciente a un programa de tratamiento, o su eventual derivación a otro centro.
Perfilar los objetivos del tratamiento, cuando se ha decidido comenzar, que resultarán de un
consenso del paciente con un equipo admisor.
3- El dispositivo se modifica con el grado de focalización de los objetivos, el tipo de técnicas que
van a ser necesarias, la cantidad de personas que pueden ser convocadas durante el
tratamiento, las tareas adicionales que se requerirán.
4- Se procura un registro detallado de cada proceso terapéutico, evaluando el curso terapéutico y
los resultados finales (el grado en que los objetivos se cumplieron). A su vez se realizan estudios
de seguimiento (arrojando datos sobre la efectividad).
Psicoterapia
Todo sistema terapéutico está constituido por:
1- Una teoría de la mente.
2- Un modelo de experiencia disfuncional o psicopatología.
3- Un programa de los cambios posibles y de cómo lograrlos.
Nota del autor del resumen: Álvarez desarrolla cada uno de estos 3 puntos, por vagancia no incluyo el
resumen de esto, aunque es importante, por lo que asumo que este es un resumen incompleto en este
punto específico.
En la medida en que el éxito de la psicoterapia parece ligado a encontrar óptimas correspondencias
entre pacientes y terapeutas, el programa de cambios es un conjunto de formatos y variantes.
Para cada situación clínica se apela a un programa en particular.
Hay principios generales a los que se ajustan todos ellos:
a- Alianza Terapéutica
b- Empleo de registros en red (registros detallados y bases de datos comparativas).
c- Variedad instrumental (contar con alternativas diversas de tratamiento)
d- Disponer de grupos terapéuticos
e- Operaciones adicionales (como tares intercesión y evaluación regular de los procesos).
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