Biomecánica postural del parto: influencia en los resultados

Biomecánica postural del parto: influencia en los resultados perineales
Dra. Carolina Walker
Dra. Carolina Walker
Fisioterapeuta especializada en Obstetricia y Uroginecología
 Expulsión de uno o mas fetos maduros y la placenta
desde el interior de la cavidad uterina al exterior
Friedman, Am J Obtet Gynecol, 1965
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Dra. Carolina Walker
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Biomecánica postural del parto: influencia en los resultados perineales
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 Parto instrumental: forceps, espátulas, ventosas
 Maniobra de Kristeller
 Cesárea
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 Aumento de la movilidad uretral en todas las mujeres (no
asociado a IU) (Sheck et al. J Urol. 2010)
 En el 80% de las mujeres postparto hay una alteración en
la función del nervio pudendo (Allen, BJOG, 1990)
 El descenso de la cabeza provoca un estiramiento de las
fibras musculares y nerviosas que supera en un 15% el
umbral de estiramiento que provoca daños irreversibles
en nervios periféricos (Lien, Obstet Gynecol, 2004)
 Lesiones perineales: episiotomía y desgarros
LESIONES TRANSITORIAS EN TODAS LAS
MUJERES!!
 Primiparidad
 Peso > 4 Kg
 Parto instrumental
 Maniobra de Kristeller
 Presentaciones occipito-posterior
 Maniobra expulsiva
 Postura materna
Handa V.L.Obstet Gynecol 2001; Andrews V. Birth 2006; De Leeuw. BJOG 2001
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Justificación, riesgos, prevalencia en España
 Razones maternas
 Reducción riesgo de trauma perineal severo (desgarros III
grado)
 Preservación músculos del periné: menor riesgo de IU,
fecal y disfunción sexual
 Razones fetales
 Acortar expulsivo
 Distocia de hombros
 Reparación más sencilla que
un desgarro
 ¿ Riesgos ?
 Extensión de la episiotomía: mayor lesión perineal y sus
secuelas
 Incrementa la profundidad media de los desgarros
perineales posteriores y el riesgo de lesión al esfínter anal
 Aumenta la pérdida sanguínea y hematomas
 Incrementa los problemas de cicatrización (asimetria,
estrechamiento introito, fístulas), el dolor y el edema
 Infección, dehiscencia
 Disfunción sexual
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 EEUU: 30-50%
 Europa: 30%
 Centro y América de Sur: 95%
¿% deseable?
 Suecia: 6-10 %
 Reino Unido: 13%
 Suiza: 8%
FUENTE: La asistencia al parto de las mujeres sanas. Estudio de variabilidad y revisión sistemática
En los últimos seis años los partos no instrumentados con
episiotomía han descendido un 20%
El rango fue de 50,6 y el máximo y el mínimo, 79,1% y 28,5% respectivamente
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Grado I
Afectación de piel y/o mucosa
Grado II
Afectación musculatura perineal, excepto esfínter
anal
Grado III Afectación del periné incluyendo el esfínter anal
Grado
IV
Lesión grado III con afectación de la mucosa rectal
1.128 gestantes nulíparas continentes
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
Suecia incremento OASI


1973-97: 0,5%→ 3,0%
1994-2004:
 3,7% → 5,7% eutócicos
Incremento
de la
 9,5% → 16,2% tocúrgicos

Incidencia??
o del
diagnóstico??
11,5% en las primíparas
1/3
DIAGNÓSTICO
ECOGRAFÍA
CLÍNICO
ENDORRECTAL
Faridi A. J Perinat Med. 2002
Elfaghi I. BJOG 2004
Ekéus C,. Acta Scand Obstet Gynecol 2008
Handa V.L. Obstet Gynecol 2001
Sultan A.H. N Eng J Med 1993
 La lesión del elevador del ano ha pasado y pasa
desapercibido a muchos obstetras
 El papel del elevador en la continencia fecal, se basa
en la angulación del canal anal y en la capacidad de
detectar contenido intestinal en la zona y devolver el
mismo a zonas más superiores si es preciso. La lesión
del mismo puede producir urgencia e incontinencia con
el paso de los años
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 No se observaron defectos anatómicos en las mujeres
nulíparas
 El 20% de las primíparas tenían defectos (pubovisceral
e ilioccígeo) y en este grupo, el 70% tenían IU
 Peso fetal
 Parto instrumental, especialmente fórceps
 Primiparidad
 Episiotomía
 Presentación posterior, no como factor independiente en
todas las series
De Leeuw. BJOG 2001; Handa V.L.Obstet Gynecol 2001; Andrews V. Birth 2006
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 Compromiso fetal
 Indicaciones médicas para evitar Valsalva (enfermedad
cardíaca, crisis hipertensiva, enfermedad vascular cerebral ,
malformaciones vasculares cerebrales no corregidas,
miastenia grave, lesión de la médula espinal)

falta de progresión
- Mujeres nulíparas: periodo expulsivo mayor de tres horas
con anestesia regional, o dos horas, sin anestesia regional
- Mujeres multíparas: periodo expulsivo mayor de dos horas
con anestesia regional, o una hora sin anestesia regional
 fatiga o agotamiento
Causas:
 Extrínsecas: ambiente hospitalario, factores culturales,
políticas de seguimiento materno-fetal
 Intrínsecas: útero, canal del parto, presentación, dolor …
Objetivos Generales
Objetivos Específicos
 Disminuir los riesgos de
 Mejorar la alineación del feto
parto instrumental y
cesárea
 Disminuir la incidencia de
desgarros y de
“episiotomías”
 Reducir dolor
en la pelvis materna
 Reducir el tiempo del
expulsivo
 Facilitar la contracción de la
musculatura abdominal (pujo)
 Ampliar los estrechos pélvicos
 Disminuir la presión sobre
plexo lumbo-sacro y ASI
 Preparar el suelo pélvico
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 Hormonas: progesterona y relaxina (favorecen el
movimiento articular de la pelvis)
 Distensión de los músculos abdominales (dificulta el
control de la contracción, necesaria para el pujo)
 Objetivo: promover el movimiento materno
 Mejorar el alineamiento de la pelvis con relación al feto
(control postural de la columna lumbo-pélvica materna)
 Contracciones más eficientes (frecuencia y duración)
 Mejora la oxigenación fetal
 Disminuir el dolor (reducir presión sobre plexo lumbo-sacro)
 Retardar o disminuir la necesidad de epidural
 La deambulación durante esta etapa no reduce la incidencia
de partos instrumentales
Racinet, 2005; Simkin 2000; Vayssière, 2011
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Para el feto:
• Momento de mayores alteraciones de la frecuencia
cardiaca fetal, difíciles de interpretar
• Tendencia a mayor descenso del pH, sobre todo si las
contracciones y los pujos son muy frecuentes
Para la madre, es el momento en el que:
• se indican las intervenciones vaginales
• se pueden producir la mayoría de traumatismos
obstétricos
Friedman, Am J Obtet Gynecol, 1965
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Objetivos:
 Mejorar el alineamiento de la pelvis con relación al
feto (facilitar el descenso)
 Reducir el tiempo del expulsivo
 Facilitar la contracción de la musculatura abdominal
 Ampliar los estrechos pélvicos
Walker C, Simarro M, Salinas C, Martínez A, Henríquez A,
García G, Espinosa J
Financiación: Premio Colegio Fisioterapeutas Comunidad de Madrid
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Un modelo de parto, con analgesia epidural, en el
que se estimule durante la fase expulsiva, el
movimiento materno con cambios posturales,
reducirá los índices de partos instrumentales.
Comparar
Modelo de parto
alternativo
(GE)
Modelo de parto
tradicional
(GC)
Promoción cambios
posturales
Descanso en posición
horizontal
Grupo Control
(n = 77)
Grupo
Experimental
(n = 73)
Edad (años)
33,9±3
33,4±3
IMC (Kg/m2)
27±3,3
26,9±3,2
12,8±3,7
12,4±3,7
39,3±3,7
39,5±1,2
Primiparidad N (%)
50 (64,9)
48 (65,8)
Desgarro 3º grado
5 (8,1%)
0
Peso ganado durante
embarazo (Kg)
Semana de gestación
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Grupo Control
Grupo Experimental
(n = 77)
(n = 73)
P
Parto Eutócico 39 (50,6%)
54 (74,0%)
P=0,005
Parto Instrumental
30 (39%)
18 (24%)
Cesáreas
8(10,4%)
1(1,4%)
P<0,05
p< 0,05
Episiotomía
24 (31,2%)
13 (17,8%)
p< 0,05
Intacto
16 (20,8%)
10 (13,7%)
NS
Desgarro 1º grado
23 (32,9%)
39 (55,7%)
P=0,005
Desgarro 2º grado
14 (20%)
12 (17,1%)
NS
Desgarro 3º grado
Incidencia IU postparto
5 (6,5%)
0
p<0,05
28 (36,4%)
25 (34,2%)
NS
Fase Expulsiva Activa
Fase Expulsiva Pasiva
p<0,001
Grupo Control Grupo Experimental (n = 69) (n = 71) 3.328,05±311,07 3.233,49±391,36 NS
Resultados Test APGAR 1er min 8,38±1,08 8,81±0,86 p<0,005
Resultados Test APGAR 5º min 9,57±0,60 9,68±0,48 NS
Resultados Test pH arterial 7,26±0,80 7,28±0,06 NS
Resultados Test pH venoso 7,36±0,05 7,34±0,10 NS
Peso del RN P
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Lateral
15
Cuadrupedia
Sedestación
10
De rodillas
5
0
Tiempo mantenido en cada posición
 Promover cambios posturales durante la fase expulsiva está
asociado a una menor incidencia de partos instrumentales
 La utilización de cambios posturales se asocia con una menor
duración de la Fase Expulsiva
 La posición mantenida durante más tiempo por las pacientes
fue “cuadrupedia”, seguida de la posición en “sedestación”,
“lateral” y “de rodillas”
 Los cambios posturales realizados no han provocado en el
recién nacido riesgos mayores a los asociados al parto
normal
 Útero
 Músculos abdominales
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 La actividad tónica de los músculos Abdm  de una
posición horizontal a sedestación y a bipedestación (Bo
2003, Morgan 2005, and Shafik 2003)
 La actividad tónica de las fibras inferiores TrA y OI 
cuando la columna se encuentra alineada (O Sullivan 2002 y
2006, Sapsford 2006 y 2006)
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¿Posición de la
Columna?
¿Posición de la
Pelvis?
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 Gupta, Cochrane Database Review 2004
Cualquier posición lateral o vertical en comparación con la posición
supina o de litotomía se asocia a:
 < duración del expulsivo
 < partos instrumentales
 < índice de episiotomías
 > índice de desgarros de II grado
 > pérdida sanguínea
 < dolor materno
 < patrones de FC anormal
 La evidencia es inconclusiva (falta de estudios rigurosos)
 La mayoría de los estudios recomiendan que las mujeres adopten la
posición más cómoda
Posiciones
Comparadas
Partos
Instrumentales
Gupta, Cochrane
Database Review 2004
Lateral y vertical
vs supino
p=0.03
Gotvall
Varias
No detalla
Varias
No detalla
Varias
No detalla
Rodillas vs Sedestación
No detalla
Rodillas vs Sedestación
No detalla
BJOG 2007
Shorten,
Soong,
Birth 2002
Birth 2005
Ragnar,
BJOG, 2006
Altman,
Int.
Urogynecol J, 2007
Partos con Analgesia Epidural
Golara, Int. J. Obstet
Anesth 2002
Posición vertical
vs Tumbada
Wilson,
Anaesthesia
Mobile (caminar) vs High- p=0.025
dose (tumbada)
Midwyfery
Lateral vs sedetación
2009
Downe,
2004
Posiciones Lesivas
Gotvall
Menor incidencia
(NS)
p=0.05
Posición Protectora
( periné intacto)
BJOG 2007
(varias posiciones) no RCT
Litotomía y cuclillas
Shorten,
Birth 2002
(varias posiciones) no RCT
Cuclillas
No detalla
Lateral
Soong, Birth 2005
(varias posiciones) no RCT
Semi-sentada
Cuadrupedia
Brement,
Gynecol Obstet Fertil
2007 (supino vs lateral) RCT
Supino
Lateral
Altman, Int. Urogynecol J 2007
(sentada vs rodillas) RCT
Sentada
De rodillas
No detalla
Lateral
(Asociación desgarros 3º-4º)
Partos con Analgesia Epidural
Soong, Birth 2005
(varias posiciones) no RCT
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Walker C, Herranz A, Corona P, González L, Rodríguez H,
Ochando Y, Prieto P, Fernández M, Muriel C, Neira A,
García I, Magdaleno G, Rodríguez T, Alaya C, Martín RS,
López S, Fernández B, Mateos R
Universidad Europea de Madrid
Hospital Universitario La Paz de Madrid
Financiación:
Beca FISS 2005
Universidad Europea de Madrid
Un modelo de parto, con analgesia epidural, en el que se
estimule durante la fase expulsiva, el movimiento
materno con cambios posturales, y en el que los pujos
sean realizados en posición lateral, con rotación
interna de cadera y posición neutra de la columna
lumbo-pélvica, reducirá los índices de partos asistidos y
de lesiones de suelo pélvico (episiotomías y desgarros).
Comparar
modelo de parto
alternativo
modelo de parto
tradicional
estimula el movimiento
y los cambios
posturales, y utiliza la
posición lateral de
Gasquet modificada
no promueve los
cambios posturales y
utiliza la posición de
litotomía
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Modelo Alternativo
Fase Expulsiva Pasiva (cambios posturales)
Posición
Fase Expulsiva Activa
Posición Lateral
Esp. Lateral
Posición Litotomía
Neutra
Esp. Litotomía
Rotación
Interna
P.Instrumental
P.Asistido
P.Kristeller
Modelo Tradicional
Fase Expulsiva Activa
Pujo Inmediato
Posición de litotomía
Esp.Litotomía
P.Instrumental
P. Asistido
P.Kristeller
Tradicional
(n=95)
Alternativo
(n=101)
Edad (años)
30,5 5
30,4 5
IMC (Kg/m2)
27,4 3
27,8 4
Peso cogido (Kg)
11,9 3
12 4
Gestación (sem)
39,1 1
39,4 1
Partos Inducidos
26%
20%
62,1%
54,5%
Nuliparas
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Dra. Carolina Walker
Alternativo
N=101
Tradicional
N=95
Razones del cambio:
Cesáreas
N=7(6,9%)
• Deseo materno 2(10,5%)
Cesáreas
N=8(7,3%)
• Registro fetal anormal 3(15,8%)
• Meconio *** 2(10,5%)
Posición Litotomía
39(38,6%)
• Por decisión del obstetra o la
matrona 2(10,5%)
• Alcanzar el tiempo máximo
permitido 1(5,3%)
P. Kristeller
P. Kristeller
de
* • Estacionamiento o falta29(30,5%)
*
12(11,9%)
P. Asistidos progresión
P. Espontáneos
P. Asistidos
6(31,6%)
P.Instrumental
P.Instrumental
20(19,8%)*
55(57,9%)†
40(42,1%)*
•
Cambio
de
turno
de
matronas
8(7,9%)
11(11,6%)
P. Litotomía
LateralP. Espontáneos
62(61,4%)81(80,2%)†19(18,8%)
3(15,8%)
*
*† p=0,001
P. Lateral
P. Litotomía
P. Asistido
*
*
*
* (p<0,05)
Fase Expulsiva Activa
Fase Expulsiva Pasiva
p<0,001
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P. Lateral
(n = 62)
P.
Litotomía
(n=55)
P.
Instrument
al (n=18)
P.
Kristeller
(n=40)
Peso RN
(Kg)
3,331±0,41 3,194±0,49 3,358±0,50 3,269±0,34
pH Arterial
7,28±0,07
7,26±0,05
7,20±0,05
7,23±0,07
Test Apgar
1º min.
8,82±0,53
8,84±0,71
7,90±0,87
8,65±0,73
Test Apgar
5º min.
9,83±0,37
9,80±0,40
9,40±0,69
9,62±0,55
 “Retrasar
el pujo permite un descenso pasivo de la cabeza
fetal que facilita su rotación anterior reduciendo la necesidad
de instrumental”
Fraser , Am J Obstet Gynecol 2000
 “Posiciones
verticales y/o la deambulación durante la fase
expulsiva, en partos con epidural, pueden reducir el uso de
instrumental”
Golara, Int J Obstet Anesth, 2002
Wilson, Anaesthesia, 2009
 “El
parto instrumental y/o con Kristeller
considerablemente los riesgos de desgarros anales”
aumenta
FitzGerald, Obstet Gynecol 2007
Matsuo, Arch Gynecol Obstet 2009
 “La
utilización de pujo tardío alarga el expulsivo pero
reduce el tiempo que la mujer empuja activamente”
Hansen, Obstet Gynecol 2002
 “La
posición lateral en partos con epidural se asocia a los
índices más elevados de perinés intactos”
Shorten, Birth 2002
Brement, Gynecol Obstet Fertil 2007
 “La posición de litotomía se asocia a los índices más
elevados de episiotomías”
Gupta, Cochrane Database Syst Rev, 2004
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 Preparación física al parto fundamentalmente en las
mujeres que desean analgesia epidural
 Ejercicio de control abdominal
 Ejercicios de control postural
 Tonificación abdómino-pelviana
 Preparación de suelo pélvico: tonificación y
flexibilización
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Incorrecto
Correcto
Oblicuo Externo
Oblicuo Interno
Oblicuo Externo
Oblicuo Interno
Oblicuo Externo
Oblicuo Interno
30