Supradesnivel del segmento ST en derivación aVR en el

REPORTE DE CASO / CASE REPORT
Rev Med Hered. 2016; 27:106-110.
Supradesnivel del segmento ST en derivación
aVR en el síndrome coronario agudo con
elevación persistente del segmento ST.
Revisión de la literatura a propósito de un caso
ST segment elevation in aVR derivation in acute coronary syndrome with persistent elevation of ST
segment. Literature review following a case
Félix Medina Palomino1,a,2,b, Alejandra Barreto Guevara2,c, Ángel Rosales Rojas2,c, Gino Rojas Lavado2,c,
Ricardo Román Carpio2,c.
RESUMEN
Durante los últimos años, se ha observado la asociación del supradesnivel de ST en la derivación aVR con el
compromiso de la arteria descendente anterior (DA), tronco coronario izquierdo (TCI) y coronaria derecha (CD), en el
contexto de un infarto de miocardio agudo con segmento ST elevado (IMA-STE). Por medio del electrocardiograma
se puede predecir con una probabilidad del 80% el compromiso de TCI frente a DA, cuando la relación aVR sobre
V1 es mayor a la unidad. Asimismo, la presencia de un supradesnivel en aVR se asocia a mayor mortalidad a los
30 días en IMA-STE de cara anterior e inferior. Por lo expuesto previamente, se recalca la importancia del análisis
de la elevación del ST en aVR en un IMA-STE de cara anterior puesto que predice compromiso de gran territorio
vascular y empeora el pronóstico del paciente.
PALABRAS CLAVE: Infarto del miocardio, pronóstico, electrocardiografía. (Fuente: DeCS BIREME).
SUMMARY
During last years an association between elevation of the ST segment in the aVR derivation with the affection
of the anterior descending coronary artery (ADCA), left coronary artery trunk (LCT) and right coronary artery
(RCA) in the context of acute myocardial infarction with elevated ST segment (AMI-ESS) has been observed.
The electrocardiogram may predict with 80% accuracy the affection of the LCT versus ADCA when the relation
of aVR over V1 in higher than 1. Moreover, an elevation of the ST segment in aVR is associated with higher 30day mortality in patients with AMI-ESS of the anterior and inferior side. Therefore, we emphasize the importance
of analyzing the elevation of the ST segment in aVR in patients with AMI-ESS of the anterior side as it predicts
extensive vascular affection and worsens prognosis.
KEYWORDS: Acute anterior wall myocardial infarction, electrocardiography, prognosis. (Source: MeSH NLM).
1
2
a
b
c
Servicio de Cardiología, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Facultad de Medicina Humana Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Médico Cardiólogo;
Profesor;
Estudiante de Medicina
106
Rev Med Hered. 2016; 27:106-110.
Supradesnivel del segmento ST en derivación aVR en el síndrome coronario agudo con
elevación persistente del segmento ST. Revisión de la literatura a propósito de un caso
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Medina Palomino F. y col.
INTRODUCCIÓN
El síndrome coronario agudo (SCA) es la
manifestación clínica de la oclusión parcial o total
de las arterias coronarias. Según los hallazgos
electrocardiográficos se dividen en ST elevado
(SCASTE) y no elevado (SCASTNE), siendo el
segundo el más frecuente (1).
En un electrocardiograma estándar de 12 derivadas
se define como supradesnivel del ST a la elevación
≥1 mm del segmento ST en el punto J en al menos
2 derivadas contiguas con excepción de V2-V3. En
dichas derivadas, se distinguen varones de mujeres,
siendo en los primeros ≥2,5 mm en menores de 40
años y ≥2 mm en mayores de 40; y para las mujeres,
una elevación de ≥1,5 mm independientemente de la
edad (2,3).
Desde su introducción en 1942, se sugirió por
años que la derivada aVR representaba información
recíproca de la cara lateral del corazón, cubiertas por
las derivaciones aVL, DI, V5 y V6; motivo por el cual
fue ignorada por muchos clínicos (4). Esto último ha
cambiado con el tiempo.
Recientemente el supradesnivel ≥1mm en aVR se
ha visto asociado, en el contexto de un infarto agudo de
miocardio con elevación del segmento ST (IMASTE)
de cara anterior o inferior, con enfermedad del tronco
coronario izquierdo y enfermedad multivasos (5-7).
A
B
Se presenta un caso en el que se documentó un
síndrome coronario agudo con elevación del segmento
ST en cara anterior del ventrículo izquierdo además de
la presencia de supradesnivel en la derivación aVR y
bloqueo completo de rama derecha.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Varón de 64 años admitido con historia de dolor
precordial opresivo de 3 horas de evolución, irradiado
a ambos miembros superiores y espalda, y asociado
a diaforesis. Tres días antes presentó episodios de
precordalgia breve autolimitada. No tenía antecedentes
contributorios.
Al examen clínico tenía presión arterial 110/70
mm Hg, frecuencia cardiaca 92 latidos por minuto,
frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto,
saturación de O2 98% (FiO2 0,21), obesidad central
(perímetro abdominal 118cm), y obesidad tipo I
(índice de masa corporal 32,4kg/m2); el resto del
examen físico no remarcable.
Los exámenes de laboratorio mostraron:
hematocrito 48%, hemoglobina 15,8 gr/dl; glucosa
147 mg/dl; creatinina 0,7 mg/dl; colesterol total
206 mg/dl; LDL 146 mg/dl; triglicéridos 103 mg/dl;
troponina 9,95.
La serie electrocardiográfica (ECG) se muestra en
la figura 1 y los exámenes de laboratorio relevantes en
C
Figura 1. A: ECG a la admisión: muestra supradesnivel del segmento ST en V1 (2mm), V2 (3mm), V3 (4mm), V4
(2mm) (flechas rojas) y en aVR (2mm) (flecha azul). e infradesnivel en DII (2mm), DIII (2mm), aVF (2mm) (flechas
negras); onda T invertida en V1, V2, V3, V4; plana en aVL y V5. Además bloqueo completo de rama derecha. B: ECG
6 horas de dolor precordial: muestra descenso de segmento ST en V2 (1mm), V3 (1.5mm), V4 (1,5mm) (flechas rojas).
Onda T negativa en V1, V2, V3; plana en aVL y DIII. C: ECG a 26 horas del inicio de síntomas: necrosis con presencia
de ondas Q y amputación de ondas R en la cara anterior (V1 a V6)
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elevación persistente del segmento ST. Revisión de la literatura a propósito de un caso
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A
Cx
Medina Palomino F. y col.
B
CD
on
D
DA
Figura 2. A: Angiografía coronaria izquierda: suboclusión crítica (90%) proximal en la arteria descendente anterior
(DA) (Flecha negra) asociado a cambios ateroescleróticos difusos severos distales (Flechas azules) B: Angiografía
coronaria derecha: lesiones difusas no críticas.
Tabla 1. Exámenes de laboratorio
Parámetro
Hemoglobina
Hematocrito
Glucosa
Creatinina
Colesterol Total
HDL
LDL
Triglicéridos
Troponina T
Valor
15,8
48
147
0,7
206
103
146
103
0,95 (02/06 14:00)
la tabla 1. El ecocardiograma transtorácico evidenció
disfunción sistólica leve (fracción de eyección del
ventrículo izquierdo ≈ 47%), hipoquinesia de las caras
anterior, septal y apical. La angiografía coronaria
mostró suboclusión crítica (90%) proximal en la
arteria descendente anterior (DA) (Figura 2).
En la evolución mejoró la función sistólica del VI
según el control ecocardiográfico 10 días después del
ingreso (fracción de eyección ≈ 54%).
DISCUSIÓN
La enfermedad cardiovascular constituye la
primera causa de mortalidad y discapacidad a nivel
mundial. En el Perú, el grupo de enfermedades
cardiovasculares representa la cuarta causa de carga
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de enfermedad en la población general y la primera en
mayores de 60 años (8). En un estudio local sobre IMA
STE se encontró una mortalidad del 13,3% (9).
La obesidad y el perímetro abdominal aumentado
son factores de riesgo cardiovascular ampliamente
estudiados (10) y que estaban presentes en el paciente
descrito.
Anatómicamente, la derivación aVR observa el
segmento basal del septo interventricular y el tracto de
salida ventricular derecho. Las lesiones en el tronco
coronario izquierdo (TCI), arteria descendente anterior
(DA) y coronaria derecha (CD), pueden producir
cambios isquémicos en dichas áreas (6). En una serie
de casos de IMASTE con supradesnivel en aVR se vio
que el 88% tenía lesión del TCI, el 43% de la DA y 8%
de la CD (5).
Un supradesnivel en aVR predice lesión en alguna
de las arterias descritas, principalmente de TCI y DA,
con una sensibilidad del 54%, especificidad de 90%,
valor predictivo positivo del 71% y valor predictivo
negativo de 80% (11). Asimismo, permite diferenciar
el compromiso de TCI frente a DA con un sensibilidad
y especificidad del 80% cuando se encuentra que la
relación entre el supradesnivel de aVR y V1 es mayor
a 1 (5,6).
A pesar que el bloqueo de rama derecha (BRD)
es un patrón electrocardiográfico usual en la oclusión
aguda completa de TCI y porción proximal DA (12),
Rev Med Hered. 2016; 27:106-110.
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elevación persistente del segmento ST. Revisión de la literatura a propósito de un caso
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este no fue descrito en el trabajo de Yamaji et al (5),
donde vieron la relación aVR/V1 como predictor de
lesión de TCI.
En el caso presentado, hubo supradesnivel en
aVR>1 mm y la relación aVR/V1 fue mayor de 1;
sin embargo, la lesión resultó estar ubicada en la
porción proximal de DA. Este error diagnóstico puede
explicarse por la presencia concomitante de un BRD,
el porcentaje de falsos positivos que tiene la relación
por sí misma o ambos.
Medina Palomino F. y col.
representa mayor extensión de daño miocárdico, y
por ende, mayor mortalidad. Por ello, se enfatiza la
importancia de una terapia de reperfusión coronaria
a la brevedad cuando se presenten estos casos al
departamento de emergencias.
Declaración de financiamiento y de conflictos de
intereses:
El reporte fue financiado por los investigadores
quienes declaran no tener conflictos de intereses.
Con respecto al pronóstico de estos pacientes, en
el estudio HERO-2 (13) se halló que un supradesnivel
del segmento ST en aVR ≥ 1 mm se asociaba de
manera independiente con una mayor mortalidad a los
30 días en IMSTE tanto de cara anterior (23,5% con
STE ≥1,5 mm y 11,5% con ST igual a 1 mm) como
en cara inferior (22,5% con STE ≥1,5 mm y 13,2%
con ST igual a 1 mm). Asimismo, la mortalidad de
los IMSTE de cara anterior con BRD se duplica (OR
2,48, IC 95%, p<0,05) (14) y en este mismo contexto,
la mortalidad incrementa cuanto mayor es la duración
del complejo QRS (15).
Contribución de autoría:
Los casos de SCASTE deben ser sometidos a
tratamiento de reperfusión coronaria a la brevedad,
siendo la intervención coronaria percutánea (ICP)
o angioplastia con colocación de stent, a los 90-120
minutos desde la llegada al hospital, de acuerdo a
lo recomendado por las guías actuales. De no ser
posible la ICP, se debe optar por terapia médica con
fibrinolíticos, de no haber contraindicaciones. Cabe
resaltar que la presencia de un supradesnivel en aVR,
no es contraindicación para la terapia fibrinolítica (2).
Por otra parte, se ha visto que la normalización del
ST en aVR luego de 1 hora post-fibrinolisis predice
una menor mortalidad a los 30 días en pacientes sin
alteración de la conducción intraventrentricular (7).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
El paciente presentado no fue sometido a terapia
fibrinolítica pero tuvo terapia médica máxima;
asimismo, en este se evidenció un BRD a su ingreso;
no obstante, se evidenció normalización del segmento
ST a partir de las 6 horas del inicio del dolor (Figura
1B-C)). El 10mo día de iniciado el dolor se colocó
un stent coronario y fue dado de alta el 11vo día
recibiendo terapia médica máxima. El caso se sigue
hasta el momento por consultorio externo.
En conclusión, la elevación del segmento ST en
la derivada aVR en el contexto de un IMASTE de
cara anterior es un hallazgo de mal pronóstico, pues
Rev Med Hered. 2016; 27:106-110.
FMP; ABG; ARR; GRL y RRC: Participaron en
la redacción del reporte, revisión bibliográfica y
aprobación de la versión a ser publicada.
Correspondencia:
Ricardo Román Carpio
Correo electrónico: [email protected]
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Fox KAA, Eagle KA, Gore JM, Steg PG, Anderson FA;
GRACE
and
GRACE
Investigators.
The
Global Registry of Acute Coronary Events, 1999 to
2009-GRACE. Heart. 2010; 96(14):1095-101.
O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013
ACCF/AHA Guideline for the Management of
ST-Elevation Myocardial Infarction A Report of the
American College of Cardiology Foundation/
American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. Circulation. 2013; 127(4):e362-e425.
Task Force on the management of ST-segment
elevation acute myocardial infarction of the European
Society of Cardiology (ESC); Steg PG, James SK,
et al. ESC Guidelines for the management of acute
myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation. Eur Heart J. 2012; 33(20):2569–
619.
George A, Arumugham PS, Figueredo VM. aVR – the
forgotten lead. Exp Clin Cardiol. 2010; 15(2):e36–
e44.
Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, et al. Prediction
of acute left main coronary artery obstruction by
12-lead electrocardiography. J Am Coll Cardiol.
2001; 38(5):1348–54.
Tamura A. Significance of lead aVR in acute coronary
syndrome. World J Cardiol. 2014; 6(7):630.
Wong CK, Gao W, Stewart RAH, et al. aVR ST
elevation: an important but neglected sign in ST
elevation acute myocardial infarction. Eur Heart J.
109
Supradesnivel del segmento ST en derivación aVR en el síndrome coronario agudo con
elevación persistente del segmento ST. Revisión de la literatura a propósito de un caso
REPORTE DE CASO / CASE REPORT
2010; 31(15):1845–53.
8. Velásquez A, Cachay C, Munayco C, Poquioma E,
Espinoza R, Seclén Y. La carga de enfermedad y
lesiones en el Perú. Lima: Ministerio de Salud; 2008.
9. Carcausto E, Zegarra J. Morbilidad y mortalidad en
pacientes con infarto agudo de miocardio ST elevado
en un hospital general. Rev Med Hered. 2010;
21(4):202–7.
10.Goff D, Lloyd-Jones DM, Bennet G, et al. 2013 ACC/
AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular
RiskA Report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014; 63(25): 2935–
59.
11.Aygul N, Ozdemir K, Tokac M, et al. Value of lead
aVR in predicting acute occlusion of proximal left
anterior descending coronary artery and in-hospital
outcome in ST-elevation myocardial infarction:
an electrocardiographic predictor of poor prognosis. J
Electrocardiol. 2008; 41(4):335–41.
12.Nikus
KC,
Eskola
MJ,
Sclarovsky
S.
Electrocardiographic presentations of left main or
severe triple vessel disease in acute coronary
syndromes—an overview. J Electrocardiol. 2006;
39(4):S68–S72.
110
Medina Palomino F. y col.
13.Wong CK, Gao W, Stewart RAH, et al. The prognostic
meaning of the full spectrum of aVR ST-segment
changes in acute myocardial infarction. Eur Heart J.
2012; 33(3):384–92.
14.Wong CK, Stewart RAH, Gao W, French JK, Raffel
C, White HD. Prognostic differences between
different types of bundle branch block during the early
phase of acute myocardial infarction: insights from
the Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion
(HERO)-2 trial. Eur Heart J. 2006; 27(1):21–8.
15.Wong CK, Gao W, Stewart RAH, et al. Risk
stratification of patients with acute anterior myocardial
infarction and right bundle-branch block: importance
of QRS duration and early ST-segment resolution
after fibrinolytic therapy. Circulation. 2006;
114(8):783–9.
Recibido: 21/07/2015
Aceptado: 28/03/2016
Rev Med Hered. 2016; 27:106-110.