La asistencia médica en el proceso de morir

LA ASISTENCIA MEDICA EN EL PROCESO DE MORIR
Dra. Sofía Ortiz1
Mucho se ha escrito sobre eutanasia, sedación terminal y suicidio médicamente asistido,
pero se encuentra bastante menos literatura sobre el rol de los médicos en las etapas
finales de la vida. Jonsen en su libro “Clinical Ethics” (1) usa la expresión “Medically
assisted dying” que se podría traducir como “Morir médicamente asistido”, pero engloba
en ella solo la eutanasia y el suicidio médicamente asistido (SMA).
Este artículo pretende referirse a la asistencia médica en el proceso de morir, es decir a
todo tipo de acompañamiento médico que implique alivio del sufrimiento en las etapas
finales de la vida, incluyendo por ejemplo a los cuidados paliativos.
Lo primero que llama poderosamente la atención al revisar el tema de la participación
médica en el proceso de morir, es la tremenda confusión de conceptos que se encuentran
en la literatura. En primer lugar están las diversas definiciones y adjetivaciones de la
palabra eutanasia (voluntaria, no voluntaria, involuntaria, directa e indirecta, activa y
pasiva), y luego la falta de claridad respecto a las diferencias entre ésta y la limitación de
esfuerzo terapéutico, la sedación paliativa o el rechazo de tratamiento, por ejemplo (2, 3).
Por lo anterior, parece necesario precisar la definición de eutanasia que se usará en este
ensayo, y que es la propuesta por el Instituto Borja de Bioética (4): “Eutanasia es toda
conducta de un médico, u otro profesional sanitario bajo su dirección, que causa de forma
directa la muerte de una persona que padece una enfermedad o lesión incurable con los
conocimientos médicos actuales que, por su naturaleza, le provoca un padecimiento
insoportable y le causará la muerte en muy poco tiempo. Esta conducta responde a una
petición expresada de forma libre y reiterada por el enfermo, y se lleva a cabo con la
intención de liberarlo de este padecimiento, procurándole un bien y respetando su
voluntad.”
Volviendo al tema de este artículo, la asistencia médica en el proceso de morir, lo primero
que se debe señalar es que la participación médica en el final de la vida debe, además de
respetar la autonomía del paciente, ser coherente con los fines de la medicina propuestos
por el Hastings Center (5): aliviar el dolor, curar a los enfermos y cuidar a aquellos
incurables, evitar la muerte prematura y buscar una muerte tranquila. Por lo tanto
1
Magíster Interuniversitario de Bioética
siempre debería ir orientada a favorecer una muerte en paz, con el mínimo posible de
dolor y sufrimiento y que atienda al concepto de muerte digna que tengan el paciente y
sus cercanos significativos.
La asistencia médica en el morir debería comenzar entonces por la oferta y
disponibilidad real de adecuados cuidados paliativos (CP), oferta con la que
desgraciadamente muy pocos enfermos cuentan en Chile, más aún si dentro de los CP se
incluye no solo el alivio del sufrimiento físico sino también el apoyo psicológico, espiritual
y social. Para lograr disponer de adecuados CP, se necesita evidentemente financiamiento,
pero antes se necesita probablemente cambiar el enfoque de la formación de los
profesionales sanitarios y en particular de los médicos que con frecuencia consideramos la
muerte como un fracaso y no como parte ineludible de la vida, y a los CP como lo que
queda cuando “no hay nada más que hacer”. En este sentido, diversos autores plantean
que se debe devolver a la muerte su lugar en la vida y generar espacios de discusión sobre
estos temas tanto al interior de las familias como en la sociedad en general (6, 7). Esto
favorecería la reflexión previa sobre lo que se espera para la propia muerte, la toma de
decisiones en calma, en plena capacidad y con el conocimiento, apoyo y participación de
quienes eventualmente actuarán como subrogantes, como una “naturalización” de la
muerte en el sentido de aceptarla como parte inevitable de la vida y no pretender que
ésta se prolongue a cualquier costo. Abrir este tema podría permitir además que los CP no
sean vistos por los enfermos como la expresión del abandono y de la desesperanza, sino
como un acompañamiento orientado a alcanzar el máximo bienestar posible en la etapa
final de la vida.
La existencia de CP efectivamente accesibles para todos quienes los necesiten es un
requisito ineludible para poder plantearse seriamente la despenalización de la eutanasia o
del SMA, ya que sólo si se dispone de este tipo de atención es posible establecer, hasta
cierto punto, que quienes soliciten la eutanasia o la asistencia al suicidio no lo hagan por
razones sociales o de imposibilidad de acceso a tratamiento.
Por otro lado, y como se indica más arriba, el fin del acompañamiento médico en el
proceso de morir, debe ser lograr una “muerte digna”. Pero qué se entiende por muerte
digna?. Es claro que el significado de la expresión es tremendamente subjetivo. Se
entiende, por ejemplo, que para un católico profundamente creyente, el sufrimiento
puede tener un sentido trascendente. Para esa persona entonces el sufrimiento al final de
la vida puede ser una forma de aproximarse a Dios y constituir una manera aceptable de
morir. También habrá quien considere que morir dignamente significa conservar hasta el
último momento la propia identidad, el sentido de sí mismo y la capacidad de razonar y de
tomar decisiones; o quien vivencie como intolerable la dependencia física o el dolor y opte
por abreviarlo si no lo puede aliviar. Lo fundamental entonces es que, a la hora de
determinar cuál será la mejor forma de morir, se atienda a las expectativas del paciente
en particular al que se está tratando y se respeten sus creencias y su autonomía.
Dado que la medicina no siempre puede curar o aliviar el dolor y que todos tenemos
creencias y valores diversos, no parece que, desde una ética de mínimos, existan
argumentos válidos para excluir del ámbito de la autonomía del paciente la posibilidad de
disponer de su propia vida en determinadas circunstancias. De la misma manera, tampoco
parece posible imponer esta opción a quien no la desee o a quien por sus creencias la
considere inmoral o simplemente inapropiada. Finalmente, no se trata de imponer a otro
un sufrimiento que considere insoportable, ya sea el sufrimiento físico provocado por la
enfermedad, o el sufrimiento derivado de traicionar las propias creencias y exponerse por
ejemplo al castigo de Dios por disponer de un bien del que sólo Él puede disponer.
Beauchamp y Childress (8) plantean que causar la muerte de una persona es moralmente
inapropiado cuando se priva a esa persona de oportunidades y bienes, pero no cuando
esa persona libremente autoriza su muerte mediante una decisión autónoma (es decir
voluntaria, libre e informada), según la cual el cese del sufrimiento y el dolor a través de la
muerte constituye para ella un bien. Es indiscutible que, si bien como profesionales de
salud estamos obligados a honrar la decisión autónoma de un paciente de rechazar
tratamiento, nada nos puede obligar a cumplir con su solicitud de acelerar su muerte. Sin
embargo, y nuevamente citando a estos autores, el tema no es la eventual obligatoriedad
de atender a una solicitud de este tipo, sino su posible permisibilidad en determinadas
circunstancias. Esta permisibilidad solo puede derivar de la validez de la solicitud, que
debe acreditarse mediante el cumplimiento estricto de algunos requisitos éticos y
también legales. Estos requisitos serían al menos:
1. La solicitud del enfermo voluntaria, informada y realizada por un enfermo
competente, explícita y reiterada. Se podría objetar que un enfermo terminal,
sufriente, tiene gravemente mermada su autonomía, lo que sin duda ocurre en
cierta medida. Por este motivo, entre otros, es que aparece como necesario que la
muerte recupere su espacio en la vida y que estos temas se discutan abiertamente,
de manera que las decisiones se tomen, aún en etapas avanzadas de la
enfermedad, luego de un proceso de reflexión y maduración previo y no bajo la
presión de la proximidad de la muerte. En caso que este proceso no se haya
llevado a cabo será necesario, para evaluar la validez de la solicitud, tener en
cuenta además del estado mental actual del paciente y su capacidad de tomar
decisiones y argumentarlas apropiadamente, la coherencia de esta solicitud con
sus expresiones previas de voluntad y sus opiniones respecto a situaciones
similares.
2. La presencia de una enfermedad incurable y progresiva que provoque un
sufrimiento insoportable. En este punto, podría aceptarse que la enfermedad no
sea necesariamente terminal en el sentido de provocar la muerte a corto plazo,
sino más bien ser irreversible y progresivamente deteriorante, afectando así la
capacidad del paciente de “ejercer” su vida biográfica, o su autonomía entendida
desde la perspectiva de Kant interpretada por Begoña Román, en el sentido de
tener el deber de vivir para hacer de su vida un proyecto con sentido (9).
Respecto al sufrimiento insoportable, el sufrimiento exclusivamente psíquico
causado por enfermedades mentales crónicas probablemente debería excluirse
como posible causa para solicitar eutanasia o SMA. Esta exclusión podría parecer
injusta y discriminatoria, sin embargo, mientras no surja una mejor solución al
problema, parece preferible pecar por exceso que por falta de precaución.
Para terminar, dos cuestiones relevantes relativas a los temas vinculados a la asistencia
médica en el proceso de morir.
En primer lugar, es importante que la asistencia tanto en el proceso de morir como en la
muerte misma en caso de eutanasia o SMA, sea una asistencia médica, e idealmente del
médico que ha acompañado al paciente a lo largo de su enfermedad y que por lo tanto lo
conoce bien. Se objeta que el Juramento Hipocrático obliga a actuar en beneficio de los
enfermos y a no dar “una droga mortal, aun cuando sea solicitada”; sin embargo la
medicina de hoy poco tiene en común con la medicina de la Antigua Grecia y es posible
que el propio Hipócrates considerara cambiar su manera de pensar respecto a cuál es el
real beneficio de los enfermos si se viera enfrentado a esta nueva realidad. Además, una
buena manera de garantizar que procedimientos como la eutanasia o el suicidio asistido
se lleven a cabo velando por cumplir la voluntad del enfermo para minimizar su
sufrimiento, es que la realicen médicos.
La segunda cuestión es el temor a la “pendiente resbaladiza”. Sin embargo se debe señalar
que los estudios realizados respecto a este tema en lugares en que la eutanasia o el SMA
están permitidos, entregan resultados contradictorios dependiendo de quién los realice
(8). Se plantea que la despenalización de la eutanasia o el SMA dará pie a abusos, pero lo
cierto es que los “abusadores” no reflexionan sobre la conveniencia ética o legal de sus
acciones y por tanto los abusos probablemente van a continuar ocurriendo, con o sin
legislación. Desde esa perspectiva, lo fundamental es que en caso de legislarse, la ley sea
precisa y específica y deje el menor espacio posible para interpretaciones.
El tema de la participación médica en la muerte y el proceso de morir da espacio para
infinitas reflexiones. Por motivos de espacio, ellas no se tratarán aquí, aunque muchos
temas quedan en el tintero, entre ellos la eutanasia en niños y la discusión sobre las
diferencias existentes desde el punto de vista moral entre sedación paliativa, eutanasia y
SMA por mencionar algunos.
Independientemente de la posición personal que se tenga sobre el tema de la eutanasia y
el SMA, es necesario insistir en que la despenalización en nuestro país no sería oportuna
en este momento debido, entre otras cosas, a lo lejos que estamos de cumplir con
estándares de atención adecuados en CP. Esto no debería constituir impedimento sin
embargo para iniciar una discusión orientada, por ejemplo, a definir con precisión lo que
se entenderá por eutanasia.
Para terminar, una cita de B.K.S. Iyengar, maestro de yoga recientemente fallecido: “Vive
felizmente y muere majestuosamente.”
Bibliografía:
1.
Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical Ethics: A Practical Approach to Ethical
Decisions in Clinical Medicine. 7th ed. Mc Graw - Hill; 2010.
2.
Ugarte Palacios C. Documento de trabajo: Eutanasia - Clínicas y Entidades de Salud
Privadas A.G. 2006.
3.
Dickens BM, Boyle JM, Ganzini L. Euthanasia and assisted suicide. In: Singer P, Viens
A, editors. The Cambridge Textbook of Bioethics. 1st ed. Cambridge University
Press; 2008. p. 72–7.
4.
Instituto Borja de Bioética. Hacia una posible despenalización de la eutanasia:
Declaración del Institut Borja de Bioética (UEL). Bioet Debat. 2005;(Enero - Marzo).
5.
Hastings Center. Los fines de la medicina. El establecimiento de unas prioridades
nuevas. Cuadernos de la Fundació Victor Grífols i Lucas. 2005.
6.
Sanz Ortiz J. ¿Puede ser confortable el final de la vida?
7.
Masiá J. Dignidad humana y situaciones terminales. An Sist Sanit Navar. 2007;30
(Supl 3):39–56.
8.
Beauchamp TL, Childress JE. Nonmaleficence. Principles of Biomedical Ethics. 7th
ed. New York: Oxford University Press; 2013. p. 150–201.
9.
Román B. Euthanasia: between personal moral and civic ethics. In: Kure J, editor.
Euthanasia - The “Good Death” Controversy in humans and animals. Rijeka, Croatia:
InTech; 2011. p. 81–92.