Patología dual en pacientes de la UAD de O Porriño: Estudio

Lorenzo Gómez T. Psiquiatria.com. 2013; 17:9.
http://hdl.handle.net/10401/6172
Artículo original
Patología dual en pacientes de la UAD de O Porriño:
Estudio epidemiológico
Lorenzo Gómez, T.1*, Lorenzo Gómez, V.2, Blanco Sio, S.3
Resumen
El objetivo ha sido valorar la presencia de diagnósticos comórbidos de trastornos mentales y
adictivos de forma retrospectiva en la historia clínica de pacientes en tratamiento en la UAD de
O Porrino. Material y métodos: Se valoraron las historias clínicas de 222 pacientes en
tratamiento en la Unidad Asistencial de O Porrino. Se recogieron de forma retrospectiva los
datos de las historias clínicas del centro. Resultados: La prevalencia de patología dual,
considerando como tal la presencia de un diagnóstico actual de trastorno mental y de trastorno
por uso de sustancias, fue del 88%. Había una asociación entre el diagnóstico de patología dual
y el consumo perjudicial o dependencia de alcohol o cocaína pero no con el de heroína. Los
trastornos mentales más frecuentes en los pacientes duales que en los no duales fueron los
trastornos afectivos, los trastornos de ansiedad y los trastornos psicóticos. Conclusión: Por lo
tanto, existe una elevada prevalencia de pacientes con patología dual entre los sujetos que
buscan tratamiento sobre todos entre aquellos con dependencia de alcohol o cocaína. Estos
datos pueden ayudar a la hora de planificar los recursos asistenciales para este tipo de pacientes.
Palabras claves: Patología dual, prevalencia, drogodependencias.
Abstract
The aim has been to value the presence of diagnoses comorbid of mental and addictive disorders
of retrospective form for the patients' clinical history for treatment for the UAD of O Porriño.
Material and methods: there were valued the clinical histories of 222 patients for treatment for
the Welfare Unit of O Porriño. There was gathered from retrospective form the information of
the clinical histories of the center. Results: The prevalence of dual pathology, considering as
such the presence of a current diagnosis of mental disorder and of disorder for use of
substances, was 88 %. There was an association between the diagnosis of dual pathology and the
harmful consumption or dependence of alcohol or cocaine but not with that of heroine. The
mental disorders more frequent in the dual patients than in the not dual ones were the affective
disorders, the anxiety disorders and the psychotic disorders. Conclusion: Therefore, a patients'
high prevalence exists with dual pathology between the subjects that look for treatment on all
between those with dependence of alcohol or cocaine. This information can help at the moment
of planning the welfare resources for this type of patients.
Keywords: Dual pathology, prevalence, addictions.
Recibido: 20/10/2012 – Aceptado: 03/01/2013 – Publicado: 27/02/2013
* Correspondencia: [email protected]
1,2y3 Complejo Hospitalario Universitário de Vigo (CHUVI)
Psiquiatria.com – ISSN: 1137-3148
© 2013 Lorenzo Gómez T, Lorenzo Gómez V, Blanco Sio S.
Lorenzo Gómez T. Psiquiatria.com. 2013; 17:9 - http://hdl.handle.net/10401/6172
Introducción
La patología dual hace referencia a la presentación en un mismo sujeto de un trastorno mental y
un trastorno adictivo(1). Diversos estudios epidemiológicos llevados a cabo principalmente en
Estados Unidos indican que esta comorbilidad es muy elevada, siendo mayor en sujetos en
tratamiento, y esta presencia concomitante de varios trastornos tiene implicaciones clínicas,
evolutivas y terapéuticas relevantes (2). El 21% de pacientes psicóticos atendidos en urgencias, el
37% de pacientes con primeros episodios psicóticos, y el 24% de pacientes ingresados en
unidades psiquiátricas presentó uno o más diagnósticos de uso de alcohol y drogas ilegales.
A pesar de la elevada frecuencia, la relación entre ambos trastornos no está bien comprendida y
el diagnóstico es complejo, en parte por el solapamiento de síntomas, por la dificultad en la
distinción entre trastornos primarios e inducidos y por la ausencia de una exploración adecuada
del trastorno comórbido una vez establecido un diagnóstico principal.
Hay dos hipótesis principales que explican la comorbilidad: 1) la adicción y los otros trastornos
psiquiátricos son expresiones sintomáticas distintas de anomalías neurobiológicas preexistentes
similares y 2) la administración repetida de drogas, a través de mecanismos de
neuroadaptación, origina cambios neurobiológicos que tienen elementos comunes con las
anomalías que median ciertos trastornos psiquiátricos. En los últimos años, se han postulado los
efectos neurobiológicos del estrés crónico como el puente de unión entre los TUS y las otras
enfermedades mentales.
Los pacientes psiquiátricos tienen un riesgo aumentado de desarrollar drogodependencias y los
pacientes drogodependientes también tienen un mayor riesgo de presentar otros trastornos
psiquiátricos. Aproximadamente una tercera parte de los pacientes psiquiátricos presentan
también abuso de alguna sustancia, en algún momento de su vida, el doble de la proporción
esperada para la población general. Por otro lado, más de la mitad de los pacientes
drogodependientes han presentado algún otro trastorno psiquiátrico a lo largo de su vida (2).
Los estudios realizados en pacientes con patología dual observaron que los trastornos psicóticos
fueron el diagnóstico más frecuente (53,1% trastorno esquizofreniforme, 28,1% esquizofrenia)
(3). Sin embargo, en pacientes diagnosticados de Trastorno por Uso de Sustancias (TUS) los
trastornos afectivos fueron la patología psiquiátrica más prevalente (4). Aunque en este punto no
todos los trabajos coinciden, siendo los trastornos de ansiedad los más frecuentes (65%) seguido
de los trastornos afectivos (33%) y el trastorno de personalidad antisocial (28%) (5). En España,
los trastornos afectivos fueron los más frecuentes en pacientes drogodependientes (21,6%)
seguido de los trastornos de ansiedad (11,7%) y la esquizofrenia (3,1%) (6).
Psicosis
La Psicosis dual es muy frecuente. El 47% de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia o
trastorno esquizofreniforme presentó a lo largo de la vida un diagnóstico de TUS, siendo el
alcohol el más consumido. La Odds de los esquizofrénicos es 4,6 veces superior a los de la
población general de tener un TUS (6).
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Trastornos afectivos
Los trastornos afectivos en consumidores de sustancias son muy prevalentes. Alrededor del 3050% presentan un trastorno depresivo (6). Los trastornos afectivos duales siguen siendo, al igual
que en la población general, más frecuentes en la mujer, excepto el trastorno bipolar tipo I.
Trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad están muy asociados al consumo de sustancias legales, ilegales y
también al abuso de fármacos analgésicos por parte de las mujeres. Diversos estudios coinciden
en que la ansiedad dual es más frecuente en mujeres (53% de mujeres vs. 47%, p<0,05) y (73,5%
mujeres vs 62,6% hombres, p<0,05)). Sobre todo se encontraron diferencias de género en la
presencia de clínica ansiosa cuando la sustancia de estudio fue el alcohol (48,8% mujeres con
abuso vs el 22,7% de hombres y 60,7% de mujeres con dependencia vs. 35,8% de hombres.
Además, la proporción de mujeres duales (53%) fue mayor que la proporción de mujeres en el
grupo no dual (35%). Al igual que ocurre con el trastorno depresivo, las mujeres suelen debutar
primero con el trastorno de ansiedad (5).
Se ha descrito que la condición de hombre o mujer influye en la prevalencia de las enfermedades
psiquiátricas, la patoplastia, la expresión de los síntomas, el curso, el pronóstico, la demanda y
la respuesta al tratamiento (7). En las últimas décadas, el interés acerca de la influencia del
género en las enfermedades mentales y los TUS se ha ido incrementando. La mayoría de
estudios han evaluado las diferencias de sexo en muestras de pacientes con patología mental y
TUS por separado, siendo escasos los trabajos en pacientes con patología dual. Hasta la
actualidad existen datos discrepantes debido a la variabilidad de los resultados que podría estar
relacionada con la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas, los instrumentos diagnósticos
y de evaluación del consumo, y el estado psicopatológico. Aunque se cree que la patología dual
es más frecuente en hombres, se considera que las mujeres tienen más riesgo de presentar
ambas patología
El objetivo de nuestro estudio es:
•
Cuantificar la prevalencia de los distintos tipos de patologías incluidas dentro del
complejo “Patología Dual”
•
Avanzar en el conocimiento de las asociaciones presentes entre los diagnósticos
psicopatológicos y los hábitos de consumo
•
Revisar las diferencias de género en pacientes duales que presentan un trastorno del eje
I.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo de los diagnósticos de trastornos mentales y adictivos a partir
de datos de la historia clínica de 222 pacientes a seguimiento en la UAD de O Porrino en los
últimos 3 años (desde junio del año 2008 a junio del año 2012).
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Estudio de la muestra
La extracción de datos se realizó mediante revisión de las historias clínicas del archivo de la
Unidad de Drogodependencias de O Porriño, donde se recogieron las siguientes variables:
sociodemográficas (edad y sexo), diagnóstico psiquiátrico, historia de consumo de tóxicos.
Para la variable diagnostico psiquiátrico, dado que en muchas historias no se recogió
diagnostico según criterios de la CIE 10 o del DSM IV, consideramos según la sintomatología
descrita en las historias clínicas tres grupos del Eje I: Trastornos Afectivos, Trastornos
Psicóticos, Trastornos de Ansiedad.
Para la variable consumo de tóxicos se consideró: alcohol, cocaína, heroína y cannabis.
Se consideró que había un diagnóstico de patología dual cuando en la historia clínica estaba
recogido un diagnóstico de trastorno mental y de trastorno por uso de sustancias.
Criterio de inclusión: todos los pacientes que han estado a tratamiento en la Unidad durante el
periodo de tiempo de junio del 2009 a junio del 2012. Los pacientes con más de un ingreso en la
Unidad se consideró solo el primer ingreso.
Análisis estadístico
Se hizo un análisis estadístico descriptivo de todas las variables, analizando medias, desviación
estándar (DE), mínimo y máximo para las variables cuantitativas y frecuencia y porcentajes para
las variables cualitativas.
Se utilizó para comparar las medias de una variable cuantitativa en los grupos de una variable
cualitativa dicotómica la prueba de la t de Student y para comparar entre sí variables
categóricas, la prueba de la χ2, y para comparar las medias de una variable cuantitativa en los
grupos de una variable cualitativa de más de dos categorías se aplicó la prueba de ANOVA. Para
la variable cuantitativa, aplicamos la prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra para
comprobar si era normal, al no serlo, pero como el tamaño de la muestra es mayor de 30, se
asume que la distribución se asimila a una normal, y se aplica la t de Student.
Los valores de p correspondían a la significación estadística de pruebas bilaterales. Se
consideraron estadísticamente significativos los resultados con un valor de p < 0,05. Se utilizó el
programa informático de estadística SPSS versión 15.00.
Resultados
La prevalencia de patología dual en nuestro estudio es de un 88 %.
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Características sociodemográficas
La edad media del global de la muestra fue de 40 años (rango de 17 a 75 años), predominando
los varones que eran un 73% de la muestra.
Se obtuvo una mayor prevalencia de patología dual entre los hombres (79%) que entre las
mujeres (21%).
La distribución de los trastornos mentales del Eje I en pacientes duales, según el género, se
mantiene similar a la de los trastornos mentales no duales en la población general. Existe mayor
prevalencia en hombres de trastornos psicóticos, y en mujeres mayor prevalencia de trastornos
de ansiedad y afectivos. Por otra parte, el policonsumo es más frecuente en los varones.
Consumo de tóxicos
Entre los pacientes duales los diagnósticos de consumo perjudicial o dependencia de sustancias
más frecuentes fueron: La sustancia principal de consumo en nuestra muestra es la cocaína
(43%), alcohol, heroína, y cannabis por ese orden.
Un 62% de los pacientes consumen dos o más sustancias.
Diagnóstico psiquiátrico
En los pacientes duales los diagnósticos de trastornos mentales más frecuentes fueron:
ansiedad, trastornos afectivos y trastornos psicóticos.
Al analizar la asociación entre los trastornos mentales y adictivos específicos más prevalentes se
obtuvieron los siguientes resultados: Había una relación estadísticamente significativa entre la
presencia de trastornos afectivos y consumo perjudicial o dependencia de alcohol al compararlo
frente a los que no tenían trastornos afectivos (p<0.01), pero no se observó una asociación con
el resto de sustancias. Entre los sujetos con diagnóstico de trastornos psicóticos, la asociación
estadísticamente más relevante fue con el consumo perjudicial o dependencia de cocaína.
El riesgo de consumir alcohol y cannabis es mayor en los varones diagnosticados de psicosis que
en las mujeres.
Discusión
En nuestro trabajo se obtiene una elevada prevalencia de patología dual, lo que coincide con los
hallazgos de estudios previos. El hecho de que la patología dual sea tan frecuente,
fundamentalmente en la red de drogas, sugiere que es necesaria la adecuada formación de los
profesionales de estos centros en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales o una
comunicación adecuada entre las dos redes. Por otro lado, es importante concienciar a los
profesionales de la red de salud mental en la importancia de la adecuada detección y manejo de
los trastornos adictivos.
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La distribución obtenida de los trastornos mentales del Eje I en pacientes duales, según el
género, se mantiene similar a la de los trastornos mentales no duales en la población general.
Existe mayor prevalencia en hombres de trastornos psicóticos, y en mujeres mayor prevalencia
de trastornos de ansiedad y afectivos. Aunque en números absolutos hay más hombres duales
que mujeres los datos sugieren, coincidiendo con otros autores, que las mujeres consumidoras
tuvieron más psicopatología que los hombres. Concluyendo que las mujeres presentan mayor
riesgo de tener ambos trastornos al mismo tiempo (7). Estos datos coinciden con los observados
en la literatura donde se que la esquizofrenia es más frecuente entre los hombres (57,7% vs 38%,
p<0,01) y los trastornos afectivos en las mujeres, principalmente el trastorno depresivo mayor
(TDM)(4).
La mayoría de estudios independientemente del tipo de muestra analizada coinciden en que los
trastornos afectivos son más frecuentes en la mujer que en el varón. Las mujeres alcohólicas en
relación a los hombres presentan una forma de beber más compulsiva, con ansiedad
premórbida y depresión primaria (3). Además, el riesgo y las tasas de suicidio fueron superiores
en las mujeres duales con clínica depresiva (7).
Se ha propuesto que el TUS de las mujeres con un trastorno depresivo dual es secundario al
trastorno mental y que aparecería como una posible forma de automedicación, con el objetivo
de aliviar el estrés emocional. Hanna y col. (1997) realizaron el análisis de las diferencias de
género entre tres grupos de pacientes: el primero con depresión primaria; el segundo con TUS y
depresión concurrente; y el tercero con depresión secundaria. Observaron que la proporción de
mujeres en el grupo primario fue superior (54% mujeres v 46% hombres) comparado con el
grupo de depresión secundaria (57% hombres v 43% mujeres) siendo las diferencias
estadísticamente significativas (4,5). En el varón al ser la depresión secundaria al consumo se la
considera más refractaria.
Se ha establecido una relación entre la sintomatología ansiosa concurrente con el trastorno
depresivo y el consumo de alcohol según el género. En los hombres se establece una relación
lineal (a más ansiedad más consumo de alcohol) que no se cumple en las mujeres dado que en
ellas el consumo desciende cuando el nivel de ansiedad es muy elevado.
Varios estudios coinciden en que de forma significativa los hombres presentan más policonsumo
que las mujeres; 20% de los hombres y el 12% de las mujeres (8).
También hemos observado una asociación entre los trastornos del humor y la dependencia de
alcohol. De esta forma, en el estudio National Comorbidity Survey (NCS) la dependencia de
alcohol se asoció fundamentalmente con los trastornos del humor y los de ansiedad. En el
estudio National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC), los
trastornos del humor se presentaban estrechamente asociados con los TUS en general (5). En
otros trabajos se ha observado la asociación de la dependencia de alcohol con el trastorno
bipolar o el trastorno depresivo mayor.
En los pacientes con diagnóstico de trastorno psicótico, se objetiva una alta prevalencia de
dependencia a cocaína, después alcohol y cannabis. No observamos una asociación específica
con un TUS al compararlos con pacientes duales sin psicosis debido a que el número de
pacientes con trastorno psicótico era muy bajo en el total de la muestra. De cualquier forma, en
la literatura se considera que sobre un 70-80% de los pacientes con esquizofrenia tienen un TUS
comórbido (6).
Hemos observado una mayor presencia de patología dual entre los dependientes de alcohol y
cocaína y menor con la dependencia de heroína. Esto coincide con los datos de otros estudios
realizados en nuestro país. Es posible que los dependientes de heroína llevaran más tiempo en
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tratamiento y la psicopatología comórbida hubiera remitido, de cualquier forma estudios como
el Epidemiologic Catchment Area (ECA) ya señalaron que la dependencia de cocaína era la que
presentaba una mayor asociación con los trastornos mentales.
Como limitaciones del estudio podemos señalar la ausencia de una entrevista estructurada para
el diagnóstico, se trata de una evaluación retrospectiva con el diagnóstico presente en la historia
clínica. Esto posiblemente nos estaría infravalorando la presencia de patología dual.
Referencias
1.Compton, W.M., Thomas, Y.F., Stinson, F.S. y Grant, B.F. (2007). Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of
DSMIV drug abuse and dependence in the United States: results from the national epidemiologic survey on alcohol and
related conditions. Archives of General Psychiatry, 64, 566-576.
2.Currie, S.R., Patten, S.B., Williams, J.V., Wang, J., Beck, C.A., El-Guebaly, N. y Maxwell, C. (2005). Comorbidity of
major depression with substance use disorders. Canadian Journal of Psychiatry, 50, 660-666.
3.Grant, B.F., Hasin, D.S., Stinson, F.S., Dawson, D.A., Chou, S.P., Ruan, W.J. y Pickering, R.P. (2004a). Prevalence,
correlates, and disability of personality disorders in the United States: results from the national epidemiologic survey on
alcohol and related conditions. Journal of Clinical Psychiatry, 65, 948-958.
4.Grant, B.F., Stinson, F.S., Dawson, D.A., Chou, S.P., Dufour, M.C., Compton, W., ... Kaplan, K. (2004b). Prevalence
and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders: results from the National
Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Archives of General Psychiatry, 61, 807-816.
5.Gual, A. (2007). Dual Diagnosis in Spain. Drug and Alcohol Review, 26, 65-71
6.Abram, K. M., Teplin, L. A., y McClelland, G. M. (2003). Comorbidity of severe psychiatric disorders and substance
use disorders among women in jail. American Journal of Psychiatry, 160, 1007-1010.
7.Baldassano, C. F., Marangell, L. B., Gyulai, L., Ghaemi, S. N., Joffe, H., Kim, D. R.,… Cohen, L. S. (2005). Gender
differences in bipolar disorder: Retrospective data from the first 500 STEP-BD participants. Bipolar Disorders, 7, 465470.
8.Brady, K. T., Grice, D. E., Dustan, L., y Randall, C. (1993). Gender differences in substance use disorders. American
Journal of Psychiatry, 150, 1707-1711.
9.Brunette, M. F., y Drake, R. E. (1997). Gender differences in patients with schizophrenia and substance abuse.
Comprehensive Psychiatry, 38, 109-116.
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Lorenzo Gómez T. Psiquiatria.com. 2013; 17:9 - http://hdl.handle.net/10401/6172
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Lorenzo Gómez T, Lorenzo Gómez V, Blanco Sio S. Patología dual en pacientes de la UAD de O
Porriño: Estudio epidemiológico. Psiquiatria.com [Internet]. 2013 [citado 26 Feb 2013];17:9.
Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/6172
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