Volumen 17, Número 4, Julio

Órgano oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR.
Volumen 17, Número 4, Julio-Agosto 1981
sumario
Introducción
143
J. Villamor León
I. Hipertensión pulmonar
Consideraciones generales y clasificación
J. Villamor León
El autor repasa las últimas innovaciones en el conocimiento de la hipertensión
arterial pulmonar, proponiendo una clasificación que sirva de pauta para el número monográfico.
144
Semiología radiológica de la hipertensión pulmonar
B. P. Villacastín
Se recogen los datos expuestos en la literatura sobre la representación radiológica de la hipertensión pulmonar en sus diferentes formas hemodinámicas y que
son de utilidad en el diagnóstico diferencial etiológico.
150
Diagnóstico fonocardiográfíco, electrocardiográfíco y ecocardiográfíco
S. Pascual y Marcos
Breve repaso a los datos diagnósticos que aportan los diferentes métodos complementarios cardiológicos para el estudio de la hipertensión pulmonar. Se analizan los pros y contras de los tres procederes más empleados actualmente.
154
Consideraciones hemodinámicas de la hipertensión pulmonar
J. F. Sotillo Martí
El interés de la hemodinámica en el diagnóstico etiológico obliga a considerar los
métodos de realización, las indicaciones y datos que aporta en el estudio de la
hipertensión pulmonar.
159
Hipertensión pulmonar primaria
J. A. Serrano, B. Ortega y J. Villamor
Repaso de los datos clínicos, radiológicos y hemodinámicos de esta peculiar
forma de hipertensión arterial pulmonar.
165
Órgano oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR.
Volumen 17, Número 4, Julio-Agosto 1981
I.
Hipertensión pulmonar
Hipertensión pulmonar hipóxica. Consideraciones etiopatogénicas
J. Villamor, J. A. Serrano y M.a A. Juretschke
Los autores repasan los diferentes mecanismos de producción de hipertensión
pulmonar a raíz de la hipoxia arterial producida especialmente en las bronconeumopatías crónicas.
167
II. Tromboembolismo pulmonar
Incidencia, etiología y físiopatología
J. Villasante, M. Yoldi y F. González Huix
Análisis y discusión de los tres aspectos más debatídosi en el desarrollo del tromboembolismo pulmonar.
;
174
Problemas diagnósticos y pronóstico del tromboembolismo pulmonar
C. Villasante, F. Sáez y B. Ortega
Se analizan las vicisitudes del diagnóstico de la embolia pulmonar en el contexto
de las enfermedades médicas y quirúrgicas y especialmente en los sujetos con
neumopatía crónica. A su vez se analizan los problemas pronósticos.
180
Tratamiento médico de la embolia pulmonar y profilaxis de la enfermedad tromboembólica
A. Fernández Pavón
El autor repasa los diferentes medicamentos en uso en el tratamiento de esta
enfermedad. El análisis de la profilaxis de la enfermedad tromboembólica es especialmente interesante en enfermos con patología crónica o extrapulmonar.
191
INTRODUCCIÓN
J. VILLAMOR LEÓN
Servicio de Neumología. Departamento de
Medicina Interna. Ciudad Sanitaria «La
Paz». Universidad Autónoma. Madrid
El capítulo de la patología vascular pulmonar
es uno de los más amplios y complejos de la
neumología por varias razones:
/. El pulmón dispone de tres tipos de circulación bien definidos:
a) Una circulación específica, con rasgos
anatómicos diferentes a los de otros tejidos, con
una función preferentemente metabólica, aunque, en parte, también nutricia, y que corre a
cargo de las arterias y venas pulmonares.
b) Una circulación de tipo sistémico, la circulación bronquial, con función exclusivamente
nutricia.
c) Una circulación linfática encargada, en
parte, de la depuración pulmonar, de la vehiculación de lipoproteínas, de intervenir en los sistemas de defensa específicos e inespecífícos,
etc.
2. Con mucha frecuencia, ante procesos inflamatorios, inmunológicos, degenerativos, etc.,
se establecen comunicaciones no sólo entre los
dos tipos de circulación sanguínea pulmonar,
sino, incluso, entre éstos y la sistémica de pared
torácica, diafragma, mediastino, etc., que actúan como fístulas arteriovenosas o arterioarteriales adquiridas.
3. La gran relación anatómica y embriológica entre los sistemas respiratorio y circulatorio
hace que gran número de cardiopatías, tanto
congénitas como adquiridas, repercutan intensamente sobre la circulación y función pulmonar
y viceversa.
4. Si a todo esto añadimos el amplio capítulo
de las malformaciones pulmonares congénitas,
el espectro de la patología vascular pulmonar es
de una extensión tal que desborda con mucho
los límites de esta monografía. A continuación
exponemos una clasificación resumida y modificada de Wagenwoort, bajo un criterio fundamentalmente anatomopatológico.
17
Clasificación de la patología vascular pulmonar
7. Malformaciones vasculares congénitas.
2. Arteriopatía plexogénica.
3. Hipertensión pulmonar tromboembólica.
4. Alteraciones vasculares por estasis venosa crónica.
5. Enfermedad venooclusiva.
6. Hipertensión pulmonar hipóxica.
7. Cambios vasculares secundarios a enfermedades pulmonares localizadas.
8. Cambios vasculares por descenso del flujo
sanguíneo.
9. Vasculitis.
Por las razones expuestas, y teniendo en
cuenta que en el XII Congreso de la SEPAR tratamos en detalle algunos capítulos de la patología vascular pulmonar, el objeto fundamental de
la orientación de esta monografía ha sido que
fuese un complemento de aquél; de esta forma
entre ambas publicaciones hemos podido incluir
casi todos los aspectos fundamentales de la patología que nos ocupa y que compete a la práctica neumológica habitual. En el libro de Ponencias del Congreso se expone en detalle lo concerniente a anomalías vasculares congénitas, hipertensión pulmonar primaria, tanto desde el
punto de vista clínico como anatomopatológico,
y diagnóstico del embolismo pulmonar. Aquí
dedicamos un primer capítulo a los aspectos generales de la hipertensión pulmonar y a la metodología diagnóstica, tanto radiológica, como
cardiológica y hemodinámica. Al mismo tiempo,
hacemos un resumen de las facetas más importantes de la hipertensión pulmonar primaria y un
análisis de la etiopatogenia de la hipertensión
pulmonar hipóxica. El segundo capítulo lo dedicamos al embolismo pulmonar, con especial referencia al tratamiento médico, y el tercer capítulo está dedicado a un completo y actualizado
análisis de aquellas vasculitis que afectan al
aparato respiratorio.
143
I. HIPERTENSIÓN PULMONAR
CONSIDERACIONES GENERALES Y CLASIFICACIÓN
J. VILLAMOR LEÓN
Servicio de Neumología. Departamento de
Medicina Interna. Ciudad Sanitaria «La
Paz». Universidad Autónoma. Madrid.
Como es conocido, la circulación pulmonar,
excluida la bronquial, funciona a muy baja presión, la menor del organismo, a tal punto que la
arteriesclerosis a este nivel no es un proceso fisiológico involutivo, sino que se presenta únicamente en unos pocos casos de marcada hipertensión pulmonar de larga evolución.
Sin embargo, está sometida a la influencia de
una serie de factores que con facilidad determinan cambios hemodinámicos y morfológicos,
responsables directos de un incremento de presión, unas veces transitorio y fácilmente reversible, otras permanente o poco reversible.
Si bien tales factores en su mayoría, salvo en
el caso de la hipertensión pulmonar primaria, están perfectamente determinados (alteración en la
composición de los gases alveolares, alteraciones cardiovasculares congénitas o adquiridas,
procesos inmunológicos o tóxicos que afectan
primariamente a los vasos pulmonares, alteraciones hemodinámicas secundarias a enfermedades extrapulmonares ), y los mecanismos generales de la hipertensión pulmonar (HP) son conocidos (aumento de resistencias vasculares pulmonares por vasoconstricción, cambios histológicos de las paredes vasculares, incrementos en el
flujo sanguíneo pulmonar, aumento de viscosidad sanguínea, modificaciones del gasto cardíaco, estasis venoso crónico), los mecanismos
íntimos por los que la HP se establece en
cada caso no están tan aclarados, y en su mayor
parte sólo son presumibles. Especial referencia
en este sentido merece la hipertensión pulmonar
hipóxica, cuya etiopatogenia será discutida con
más detalle.
Cualquiera que sea el mecanismo, una vez establecida la hipertensión pulmonar, ésta va a determinar una serie de alteraciones cardiocirculatorias y pulmonares responsable del cuadro clínico de la enfermedad vascular pulmonar hipertensiva, el cual raras veces se manifiesta en
144
forma pura, como acaece en la HP primaria,
sino que en la mayoría de las ocasiones estará
asociado al cuadro de la enfermedad pulmonar,
cardíaca o sistémica que la originó.
Pero, incluso prescindiendo de las manifestaciones debidas a la enfermedad responsable o
asociada, la enfermedad pulmonar hipertensiva,
por sí misma, presenta una pluralidad de expresión, tanto desde el punto de vista clínico como
anatomopatológico, dependiendo del mecanismo
por el que se originó y del momento en el desarrollo de la circulación en que dicha hipertensión
se estableció.
Así, desde el punto de vista anatomopatológico podemos establecer cinco tipos de hipertensión pulmonar, correspondientes a los puntos
2 a 6 de la clasificación general de las enfermedades vasculares pulmonares 1-3.
1. Hipertensión pulmonar plexogénica
Corresponde al cuadro morfológico de la arteriopatía pulmonar plexogénica y aparece tanto
en los shunts cardíacos congénitos izquierdaderecha como en la hipertensión pulmonar primaria en su forma clásica, en la hipertensión
pulmonar que complica algunos casos de cirrosis
hepática con hipertensión portal y en ciertas parasitosis pulmonares. Asimismo, se ha descrito
algún caso de arteriopatía plexogénica asociada
de forma inexplicable a fibrosis pulmonar 4.
El hecho de que diferentes procesos, sin conexión etiológica entre sí, sean capaces de originar alteraciones anatómicas similares, complica
aun más la comprensión patogénica de este tipo
de patología de causa aún no explicada.
Se caracteriza anatomopatológicamente por la
aparición de una hipertrofia difusa y progresiva
de la capa media de arterias musculares, a la que
sigue una fibrosis de la íntima, menos difusa que
aquella, que adopta una típica disposición en
18
J. VILLAMOR LEÓN.—CONSIDERACIONES GENERALES
Y CLASIFICACIÓN
TABLA I
Hipertensión pulmonar plexogénica
ALTERACIONES ANATOMOPATOLOGICAS
CAUSAS
Hipertrofia de la media arterial
Proliferación de la íntima y fibrosis laminar concéntrica
Arteritis y necrosis fibrinoide (secundaria a la hipertensión)
Lesiones plexiformes y dilataciones arteriales
H. Pulmonar Primaria Clásica
Cardiopatía congénita con shunt izquierda-derecha:
— CÍA
— CIV
— Ductus arteriosus amplio.
— Tronco arterial persistente
— Canal atrio-ventricular común
Hipertensión pulmonar secundaria a cirrosis o fibrosis
hepática
Parasitosis pulmonares:
W. Bancrofti
Schistosomiasis
TABLA II
Hipertensión pulmonar por estasis venoso crónico
ALTERACIONES ANATOMOPATOLOGICAS
CAUSAS
Marcada hipertrofia de la media arterial
Muscularización de arteriolas
(< que en la hipoxia)
Fibrosis concéntrica de la íntima
(no laminar)
En venas: Hipertrofia de la media, fibrosis de la íntima
y arterialización
Hemosiderosis y fibrosis intersticial
Insuficiencia cardíaca izquierda:
— Valvulopatías mitrales
— Mixoma y trombo auricular
— Valvulopatías aórticas
— Miocardiopatías en general
— Hipertensión arterial
— Otras causas de fracaso de VI
— Pericarditis constrictiva
Estenosis pulmonares congénitas
Compresión y estenosis de venas pulmonares secundaria
a procesos mediastínicos.
Otras anomalías cardíacas congénitas:
— Cor trialriatum
— Atresia aórtica
— Drenaje venoso anómalo total
capas concéntricas como capas de cebolla. Ambos procesos conducen a una obliteración de la
luz vascular, en grados variables de unos vasos
a otros, y responsable quizás de la disminución
del número de arterias pulmonares pequeñas,
cuantifícado en algunos casos s .
Posteriormente se producen fenómenos de arteritis y necrosis fibrinoide en la pared de dichas
arterias, con trombosis secundaria, para finalmente aparecer las típicas lesiones plexiformes
en el interior de la luz vascular, de significación
discutida y aun no aclarada, que se combinan
con dilataciones localizadas de algunos segmentos arteriales (tabla I).
En el caso de la hipertensión pulmonar secundaria a cirrosis hepática, las alteraciones evidenciadas precozmente en venas periféricas pulmonares sugieren que la hipervolemia, subsiguiente
al desarrollo de anastomosis porto-pulmonares
directas, desempeña un papel primordial en la
patogenia de la HP en estos casos. No existe
evidencia del papel patogénico de sustancias vasoconstrictivas o lesivas vasculares, aunque algunos presuponen su existencia en el sujeto
normal; en el cirrótico no serían destruidas por
el hígado ya que escaparían a su acción a través
19
de los shunts portosistémicos, alcanzando directamente la circulación pulmonar 6. Lo que sí parece es que no influye en el desarrollo de la HP
el grado de afectación funcional hepática, pues
hipertensiones pulmonares similares a las que
acaecen en cirro ticos se han demostrado en la
fibrosis hepática congénita y asimismo en algunos casos de simple trombosis portal con función hepática conservada 7.
2. Hipertensión pulmonar por estasis venoso
crónico
Aun cuando se produce por mecanismos patogénicos en parte similares a la anterior, ya que
su presentación está condicionada a la existencia de afecciones cardiovasculares congénitas o
adquiridas con dificultad al drenaje de las venas
pulmonares, tales como el cor triatrium, la atresia aórtica, el drenaje venoso anómalo total, la
estenosis de venas pulmonares (tabla II), las diferencias histológicas son bien manifiestas, quizás condicionadas por una menor intensidad y
gravedad de la hipertensión pulmonar en estos
casos. Anatómicamente siempre está ausente la
lesión plexiforme y, aunque se produce una fi145
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 17. NUM. 4. 1981
TABLA III
Hipertensión pulmonar hipóxica
ALTERACIONES ANATOMOPATOLOG1CAS
CAUSAS
Muscularización de arteriolas, a veces de vénulas
Hipertrofia de la media de arterias musculares y arteriolas
Grandes alturas
Enfermedades pulmonares con insuficiencia respiratoria crónica:
— EPOC
— Cifoescoliosis
— Obst. crónica de vías superiores
— Enfermedades neuromusculares
— Síndrome de Pickwick
— Fibrosis difusas
— Amplias resecciones
— Obesidad..., etc.
Escasa fibrosis de la íntima
TABLA IV
Hipertensión pulmonar tromboembólica
ALTERACIONES ANATOMOPATOLOG1CAS
Trombos arteriales en distintos estadios
Fibrosis excéntrica, parcheada, de la íntima
Septos fibrosis intraarteriales (recanalización de trombos)
Hipertrofia variable de la media arterial
brosis concéntrica de la íntima, ésta nunca
adopta la disposición laminar en capas. Sí existe
una marcada hipertrofia de la capa media arterial con patente muscularización de arteriolas y
en ocasiones hipertrofia de la media y fibrosis de
la íntima de venas pulmonares. Junto a ello son
patentes los signos de estasis venoso crónico,
con dilatación de vasos linfáticos, edema, fibrosis intersticial y hemosiderosis pulmonar secundaria.
3. Hipertensión pulmonar hipóxica
Sin duda es, junto con el anterior, el cuadro
de hipertensión pulmonar, más frecuente en
nuestro medio e indudablemente el de más interés para el neumólogo, no sólo por abarcar un
amplio espectro de la patología pulmonar, sino
además por las implicaciones fisiopatológicas y
terapéuticas que conlleva.
Aparece más o menos precozmente en el
curso de todas aquellas enfermedades pulmonares que cursan con insuficiencia respiratoria
crónica, especialmente en la EPOC, en las alteraciones de la mecánica respiratoria secundaria
a afecciones neuromusculares u óseas de la caja
torácica, en el síndrome de apnea periódica durante el sueño, síndrome de Pickwick, estadios
avanzados de las fibrosis pulmonares, y en aquellos sujetos que viven a grandes alturas con la
consiguiente disminución de la presión parcial
de oxígeno en el aire inspirado .
El cuadro anatomopatológico es mucho más
146
CAUSAS
Tromboembolismo recurrente:
— Trombos hematógenos
— Embolias grasas
— Embolias yatrogénicas
— Émbolos de líquido amniótico.
simple que en las formas anteriores y está presidido por la muscularización de las arteriolas (a
veces y mucho menos expresiva también en vénulas), fenómeno que, aunque puede presentarse en las demás formas de hipertensión pulmonar, no es ni mucho menos tan manifiesto
como en ésta. Junto a ello existe hipertrofia de
la media de arteriolas y arterias musculares próximas a la zona de intercambio gaseoso. La fibrosis de la íntima es por el contrario muy discreta, en contraposición a las de otros tipos de
hipertensión pulmonar, y puede verse desarrollo
de músculo liso longitudinal en el espesor de
esta capa (tabla III). Es precisamente el carácter
fundamentalmente muscular de las alteraciones
anatomopatológicas con casi ausencia de fibrosis de la íntima la que condiciona la posible reversibilidad de las mismas bajo terapéutica con
Oz o tras el cambio de habitat en los sujetos que
padecen mal de las alturas.
4. Hipertensión pulmonar tromboembólica
Es el resultado de la restricción del lecho vascular pulmonar secundario a la embolización arterial y en menor frecuencia a la trombosis autóctona.
El cuadro morfológico está presidido precisamente por la demostración de tales trombos arteriales en distinto estadio evolutivo, algunos incluso ya recanalizados y manifiestos por septos
fibrinosos intraarteriales, otros reducidos a zonas de fibrosis excéntrica de la íntima. Los efec20
J. VILLAMOR LEÓN—CONSIDERACIONES GENERALES
Y CLASIFICACIÓN
tos secundarios de la hipertensión arterial por
ellos producidas se traduce en una hipertrofia de
la media arterial, variable de unos casos a otros
(tabla IV).
5. Hipertensión pulmonar en la enfermedad venooclusiva
Esta entidad, que forma parte del grupo de la
hipertensión pulmonar primaria de causa desconocida (véase más adelante), presenta un patrón
morfológico parecido en algunos aspectos al de
la hipertensión pulmonar por estasis venoso
crónico, con el correspondiente edema y fíbrosis
intersticial junto a áreas de hemosiderosis pulmonar, a lo que se añade la hipertrofia de la
capa media arterial, como en toda hipertensión,
y, hecho diagnóstico, la existencia de obstrucciones venosas con trombos en distinta fase evolutiva, mostrando un cuadro morfológico en las
venas similar al del tromboembolismo pulmonar;
en ocasiones pueden encontrarse también algunos trombos arteriales (tabla V).
Hipertensión pulmonar puede producirse
también en algunos casos por vasculitis pulmonares que serán objeto de análisis en otro capítulo de esta monografía.
En todos los casos de hipertensión pulmonar
tendrá lugar una hipertrofia del ventrículo dereTABLA V
Enfermedad venoclusiva
A LTERACIONES
ANAT(OMOPATOLOGI CAS
CAUSAS
Obstrucciones venosas por tro mbos con fíbrosis de la íntima y
septos in travascu lares
Áreas de hemosiderosis focal y
fíbrosis i ntersticial
Hipertrofia de la media arterial +
trombos
Desconocidas
cho, directamente relacionada con el grado y duración de la hipertensión pulmonar, y en la hipertensión pulmonar hipóxica se podrá evidenciar
además una hipertrofia de los cuerpos carotídeos,
como respuesta al estímulo hipóxico sostenido.
Un aspecto de gran interés es que anatomopatológicamente puede saberse si una hipertensión
pulmonar existe desde el nacimiento o se ha adquirido después. Normalmente la textura histológica del tronco pulmonar, al nacer, es similar a
la de la aorta, para en el curso de los dos primeros años de la vida" manifestar una serie de cambios, consistentes en una fragmentación de las
fibras elásticas (que adoptan primero un aspecto
bacilar después reticular) y en un adelgazamiento del espesor de la pared arterial, hasta
adquirir el patrón estructural definitivo del
adulto. Pues bien, cuando existe hipertensión
pulmonar desde el momento del nacimiento,
como sucede en algunas formas de hipertensión
pulmonar plexogénica, el tronco pulmonar no
sufre transformación alguna y permanece para
siempre con su esüuctura aórtica inicial; en los
sujetos que viven a grandes alturas, debido al
efecto vasconstrictor de la hipoxia desde el nacimiento, se producen sólo transformaciones
parciales hacia el patrón adulto, que acaba perfilándose muy tardíamente, tanto más cuanto mayor es la altitud. Así los que viven entre 34403840 metros de altitud presentan una configuración aórtica fetal hasta los tres años; a partir de
entonces se producen fenómenos de transición
hacia el patrón adulto, pasando por un estadio
intermedio considerado como patrón persistente
de la altitud (fibras elásticas fragmentadas), que
se mantiene hasta los 55 años. En los que viven a
más de 4000 metros la transición hacia el patrón
adulto no se inicia hasta los nueve años de la
vida y no llega a completarse, mostrando el referido patrón persistente de las grandes alturas durante toda la vida 2'3'8.
Todos estos patrones anatomopatológicos referidos sólo tienen tres formas de manifestación
clínica: /) la hipertensión precapilar, 2) hiper-
TABLA VI
Clínica de la hipertensión pulmonar
SÍNTOMAS
Disnea progresiva
Dolores seudoangoroides
Crisis sincópales al esfuerzo
Palpitaciones
Hemoptisis
Ronquera (signo de Ortner)
Cianosis:
— Central (en casos avanzados)
— Periférica (si hay fracaso V.I.)
21
SIGNOS EXPLORATORIOS
De hipertensión pulmonar:
— Clic protosistólico y refuerzo o desdoblamiento del 2.°
tono en foco pulmonar
— Soplo pansistólico de regurgitación tricuspídea
— Soplo de Graham Stell en 3.1'' espacio intercostal izquierdo
De insuficiencia cardiaca congestiva:
Estasis yugular
Aumento de la onda a del pulso venoso
Hepatomega con reflujo hepatoyugular
Latido visible y palpable en epigastrio
Edemas de extremidades inferiores hasta anasarca
147
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 17. NUM. 4. 1981
tensión postcapilar y 3) hipertensión mixta, pre
y postcapilar .
La primera sucede en todos aquellos procesos
en que el aumento de resistencias pulmonares
tienen lugar a nivel de arteriolas, permaneciendo
normal la circulación capilar venosa; en estos
casos el cuadro clínico está presidido por las
manifestaciones de sobrecarga ventricular derecha e insuficiencia cardíaca congestiva.
La segunda forma clínica de hipertensión
pulmonar se presenta en todas aquellas circunstancias en que está dificultado el retorno venoso
pulmonar; el cuadro clínico está presidido por
las manifestaciones de la insuficiencia cardíaca
izquierda, aunque como es lógico existen signos
de sobrecarga derecha.
En la forma mixta existen signos de ambos.
Esta forma de hipertensión pulmonar, que conceptualmente es fundamentalmente radiológica,
se presenta con todas sus manifestaciones en estadios muy evolucionados de hipertensión postcapilar y una enfermedad pulmonar hipertensiva, y de forma incompleta en la enfermedad
venooclusiva y en las estenosis congénitas o adquiridas de las venas pulmonares.
A este respecto, como veremos más adelante,
hay que tener siempre in mente que los criterios
diagnósticos de hipertensión pre y postcapilar,
difieren en cierta forma para el radiólogo y para el
hemodinamista. El primero basa la diferenciación entre una y otra forma en la presencia o ausencia de signos derivados del estasis
venoso; por esta razón incluirá entre los diagnósticos radiológicos de hipertensión postcapilar
tanto a la enfermedad venooclusiva como a las
estenosis pulmonares. El hemodinamista funda
la diferenciación en primer lugar en la existencia
o no de una presión pulmonar de enclavamiento
aumentada y en definitiva en la existencia o no
de una presión elevada de aurícula izquierda;
bajo este criterio los dos procesos referidos se
incluirán hemodinámicamente entre las hipertensiones precapilares. Indudablemente y valorando el sustrato anatómico, el criterio radiológico nos parece el más realista.
En cualquier caso, dado que el cuadro clínico
de la hipertensión pulmonar, sobre todo la precapilar, es bastante inespecífico, estando presidido por una disnea de esfuerzo progresiva,
junto a los signos de sobrecarga o insuficiencia
de ventrículo derecho (tabla VI), el diagnóstico
de ésta ha de fundamentarse junto a un cuadro
clínico y fisiopatológico sugerente en exploraciones complementarias, unas incruentas, como
la radiológica, ECG, fono y ecocardiograma,
otras cruentas como el cateterismo cardíaco,
que serán analizadas en detalle más adelante.
De todas ellas, es, sin duda, el cateterismo derecho, combinado o no con el izquierdo en caso
de dudas, el método idóneo, por cuanto no sólo
148
nos tipifica la hipertensión desde el punto de
vista fisiopatológico, sino que nos permite además cuantifícarla, valorar la situación hemodinámica del ventrículo derecho, detectar hipertensiones en estadios iniciales y valorar la capacidad hemodinámica o funcional del enfermo
mediante pruebas de esfuerzo. No obstante, es
un método cruento y no exento de riesgo en situaciones de grave hipertensión pulmonar con
insuficiencia ventricular derecha, y por otro lado
a la hora de hacer valoraciones siempre debe tenerse en cuenta que las alteraciones hemodinámicas, especialmente en la EPOC, varían según
la situación clínica en el momento de realizar la
exploración, por lo que un solo valor aislado de
presión arterial pulmonar no es suficiente, por sí
solo, para establecer un juicio diagnóstico o
pronóstico de un caso dado si no se tienen en
cuenta el resto de datos clínico-evolutivos, radiológicos, funcionales y cardiológicos '°.
Es por estas razones que han sido numerosos
los intentos realizados para intentar correlacionar el tipo y grado de manifestaciones detectadas por métodos incruentos, con el grado de hipertensión pulmonar medido simultáneamente
22
J. VILLAMOR LEÓN.—CONSIDERACIONES GENERALES
Y CLASIFICACIÓN
mediante cateterismo, a fin de establecer fórmulas o datos de predicción del grado de hipertensión pulmonar sin tener que recurrir a la toma
directa de presión arterial pulmonar.
A este respecto hemos de decir:
1 ) Que no se ha encontrado una correlación
estrecha entre el grado de hipertensión pulmonar y las alteraciones radiológicas. Es sabido
que, ante hipertensiones pulmonares moderadas
la radiología torácica puede ser completamente
normal, y que en hipertensiones severas el grado
de dilatación de las cavidades derechas es muy
variable de unos enfermos a otros. Esto se debe
a que la tolerancia del ventrículo derecho depende de diversos factores, tales como respuesta individual, rapidez con que se establece
la hipertensión pulmonar, coexistencia de otras
patologías que modifiquen la capacidad de resistencia del corazón, etc. De entre los numerosos
índices radiológicos utilizados para deducir el
grado de hipertensión pulmonar contenidos y
analizados en conjunto en los trabajos de Lupi y
cois. " (fig. 1), y de modo parcial en muy numerosos trabajos, sólo han podido obtenerse muy escasas correlaciones, válidas sólo para decir que
existe una hipertensión pulmonar severa o un grado importante de dilatación de ventrículo derecho,
pero no para establecer una graduación de hipertensión pulmonar, así:
a) Respecto a individuos normales resultan
significativos los aumentos del cono pulmonar,
del diámetro de la rama derecha descendente de
la arteria pulmonar, del diámetro pulmonar lobar
y de la relación cardiotorácica en tanto por ciento
para decir en gran número de casos que existe
hipertensión pulmonar, sin más especificación,
con los dos primeros datos e insuficiencia cardíaca para la relación cardiotorácica 12.
b) Relacionando estos índices en sujetos con
hipertensión pulmonar, con los valores de presión obtenidos en arteria pulmonar, se ha visto
que no existe correlación significativa entre ellos
y el diámetro de la rama descendente de la arteria
pulmonar derecha y son poco significativos en lo
que respecta al grado de protrusión de la AP y al
diámetro pulmonar lobar. La amplitud o margen
de variabilidad entre la PAP obtenida por cateterismo y l'os métodos no invasivos es tan amplio
que, para un caso dado, es imposible predecir por
estos últimos los valores de PAP
.
2) Respecto a los hallazgos ecocardiográficos tampoco se ha podido obtener una buena
correlación con el, grado de hipertensión pulmonar.
En este sentido parece ser que únicamente la
presencia o ausencia de la depresión a podría
tener un cierto valor predictivo: normalmente la
contracción auricular que se produce en la fase
lelediastólica, por tener lugar en la fase de menor presión del ventrículo derecho se transmite
23
a éste, dando lugar a la depresión a del ecocardiograma. En la hipertensión pulmonar, al estar
aumentada la presión telediastólica del ventrículo derecho, la contracción auricular no se refleja
en éste y no aparece, por consiguiente, dicha
depresión. Pues bien, según Nanda y cois. ls ,
cuando tal sucede la presión media en la arteria
pulmonar supera los 40 mm Hg; hasta estos valores de presión arterial pulmonar, la contracción
auricular se transmitirá al ventrículo derecho.
Según esto, depresión a presente significa una
PAP media menor de 40 mm Hg y una depresión
a ausente una PAP de 40 mm Hg o superior.
Experiencias de otros autores, aun confirmando
que la ausencia de depresión a significa hipertensión pulmonar, no evidencian correlación con
el grado de hipertensión.
3) Recientemente Roti y cois., comunican a
partir de sus estudios en sujetos con cor pulmonale crónico la posibilidad de seguir el curso
evolutivo de la PAP mediante estudios policardiográficos, aunque al mismo tiempo señalan las
grandes dificultades que la técnica conlleva, lo
que limita extraordinariamente su aplicación
como exploración de rutina 16.
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149
SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA DE LA
HIPERTENSIÓN PULMONAR
B. P. VILLACASTIN
Servicio de Neumología. Departamento de
Medicina Interna. Ciudad Sanitaria «La
Paz». Universidad Autónoma. Madrid
Patrones radiológicos vasculares pulmonares
/) Vascularización pulmonar normal
2 ) Vascularización pulmonar aumentada
3 ) Vas cularización pulmonar disminuida
a) Plétora pulmonar
b) Hipertensión
Oligohemia pulmonar
Precapilar
Postcapilar
Mixta
Global
Unilateral
o Lobar
/. Plétora pulmonar
Se manifiesta simplemente por aumento y
prominencia difusa de las arterias biliares e intrapulmonares y de las venas pulmonares centrales. Ejemplo típico serían los cortocircuitos
izquierda-derecha en los que hay importante
aumento del flujo sanguíneo pulmonar (tabla I) 1-2.
//.
Hipertensión pulmonar
Entendemos por tal cuando la presión en arteria pulmonar, obtenida mediante cateterismo, es
superior a 30 mm Hg de sistólica.
A) Hipertensión pulmonar precapilar. Es
aquella hipertensión pulmonar que cursa con presión de enclavamiento normal. Los signos radiológicos, valorados sobre radiografía posteroante150
rior de tórax obtenida en bipedestación, y 1,8 m
de distancia entre tubo y película son:
/) Cuando el aumento de presión es pequeño, de 30 a 40 mm Hg de sistólica, apenas
hay signos radiológicos en la radiografía de
tórax.
2) Cuando el aumento de presión es moderado, entre 40 a 70 mm Hg se aprecia:
24
B. P. VILLACASTIN— SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA
DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
TABLA I
Patrones radiológicos - niveles vasculares pulmonares
1
NIVELES
PATRONES
Plétora
TRONCO DE LA
A.PULMONAR
AN
2
VS. BILIARES
ÁNGULOS BILIARES
HP mixta (Plétora-HP precapilar)
A o A (++)
Cóncavos
o convexos
Cóncavos ( + + )
Hipertensión pulmonar precapilar (arterial)
A
Cóncavos
HP mixta (HP postcapilarHP precapilar)
Hipertensión pulmonar postcapilar (venosa)
Oligohemia pulmonar
A (++)
A o N
N o D
*
Cóncavos ( + + )
Cóncavo (Der)
*
Convexos
3
VS. PARAHI LIARES
0 LOBARES
A
Bien definidos
A (++)
Bien definidos
A o D
Bien definidos *
A
Mal definidos
A
Mal definidos
D (++)
Bien definidos
4
VASOS INTRAPULMONARES
A
(uniformemente)
A
(Desigualmente)
D
A+R
R
*
D (++)
* Consultar texto.
HP: Hipertensión pulmonar, Vs: Vasos, A: Aumentado, N: Norma], D: Disminuido, + + : Muy, R: Redistribución vascular.
— Disminución de la vascularización periférica (fig. 1), manifiesta por vasos periféricos pequeños y tortuosos.
— Vasos biliares y parahiliares aumentados
de diámetro, prominentes, bien delimitados, invirtiéndose la convexidad hiliar por concavidad
hacia el pulmón (fig. 1 flecha hueca). Por tanto,
la relación aa. centrales/aa. periféricas estará
aumentada, pero con menor calibre que las aa.
lobares que lo habitual.
25
— Venas pulmonares disminuidas y ventrículo derecho ligeramente aumentado de tamaño.
3) Cuando el aumento de presión sistólica es
notable, más de 70 mm Hg, se cumplen todo
lo anterior, siendo la relación aa. centrales/aa.
periféricas mucho mayor, pero en este caso
existe aumento de calibre de las arterias lobares,
haciéndose evidente:
El signo del gemelo positivo (fig. 1, flecha negra grande) que consiste en que el cociente entre
151
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 17. NUM. 4. 1981
venas, de los campos superiores son de tamaño
igual o superior a los vasos de los lóbulos inferiores. Se produce una vasoconstricción compensadora de los vasos inferiores y un aumento
de flujo en los superiores; este signo es más precoz que los síntomas clínicos y por tanto de una
gran importancia diagnóstica.
b) El ángulo hiliar, formado por la vena superior derecha y la arteria lobar inferior derecha, pierde su convexidad y se hace cóncavo
hacia el pulmón (fig. 3).
Figura 4
el diámetro de bronquio (negro) y arteria
(blanco) es de 1 a 2.
El aumento de tamaño de la arteria lobar inferior derecha (fig. 1, flechas negras pequeñas) por
encima de 1,6 cm de diámetro.
Se aprecia asimismo prominencia acusada del
tronco de la arteria pulmonar (fig. 2 flechas) y
aumento del ventrículo derecho.
Se mantiene la relación normal entre las venas
de la zona superior e inferior del pulmón, globalmente disminuidas de calibre (figs. 1 y 2).
B) Hipertensión pulmonar postcapilar. Es
debida al aumento de la presión venosa pulmonar, cualquiera que se su causa, con lo que la
presión de enclavamiento estará asimismo elevada (presión capilar).
Se pueden distinguir dos tipos:
a) Aguda: ejemplo tipo el fallo ventricular
izquierdo y b) Crónica: estenosis mitral por
ejemplo.
Para conseguir una valoración más adecuada,
hemos correlacionado nuestras observaciones
radiológicas con las obtenidas por otros compañeros en fisiopatología y hemodinámica cardiopulmonar. Así se han descrito unos parámetros
correlativos entre las presiones en aurícula izquierda y la secuencia en la aparición de los signos radiológicos en la radiografía standar de tórax 4'5. Son estos:
/) Cuando el aumento de presión en aurícula
izquierda es pequeño, de 10 a 18 mm Hg se evidencia:
a) Patrón de redistribución pulmonar (fig. 3,
flecha hueca). Los vasos pulmonares, arterias y
152
2) Cuando el aumento de presión auricular
es moderado, de 18 a 25 mm Hg aparece:
a ) Borrosidad de los vasos biliares y parahiliares, que traduce la existencia de un edema intersticial peribroncovascular. También es evidente un ligero aumento de densidad radiológica, como el descrito en las bases pulmonares,
debido a la acumulación de líquido intersticial.
b) Líneas de Kerley. Las líneas B son líneas
cortas, periféricas y generalmente básales
(figs. 3 y 4, flechas negras) que traducen el edema
de los linfáticos septales o subpleurales. Hoy
en día se sabe que son debidas al engrosamiento
del tejido interlobular del pulmón (líquido más
linfáticos) en este espacio pulmonar.
Las líneas A, son líneas más largas, pero más
difíciles de visualizar, que se incurvan hacia el
hilio y que corresponden a los linfáticos peribroncovasculares; a veces se ven mejor en la
radiografía lateral.
En cuanto a las líneas C se describen como un
patrón reticular basal (¿son linfáticos supericiales?). Nosotros nunca las hemos visto y dudamos de su existencia.
c) Pequeños derrames pleurales (fig. 4, flecha hueca).
3) Cuando el aumento de presión en aurícula
izquierda es notable, superior a 25 mm Hg,
aparece:
a) Un patrón intersticial, alveolar o alveolointersticial con distribución peribroncovascular
en «alas de mariposa».
Cuando la hipertensión pulmonar es brusca,
como sucede en el fallo ventricular izquierdo
postinfarto, en el taponamiento mitral por mixoma o coágulo intraauricular, en el taponamiento de las venas pulmonares etc., pueden
observarse sólo los signos radiológicos descritos
anteriormente, sin patrón de redistribución, con
cavidad del ángulo hiliar ni derrame pleural.
b) Derrame pleural derecho o bilateral de
importante cuantía.
O Hipertensión pulmonar mixta. Puede ser el
resultado de un patrón de plétora pulmonar más
hipertensión pulmonar precapilar o un patrón de
hipertensión pulmonar postcapilar más hipertensión pulmonar precapilar (tabla I) 6'7.
26
B. P. VILLA CASTIN.— SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA
DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
///.
Oligohemia pulmonar
Se manifiesta por una reducción en el calibre
de los vasos biliares de intrapulmonares con
aparente hiperclaridad pulmonar (tabla I).
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153
DIAGNOSTICO FONOCARDIOGRAFICO,
ELECTROCARDIOGRAFICO Y
ECOCARDIOGRAFICO
DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
S. PASCUAL Y MARCOS
Servicio de Cardiología. Residencia
Sanitaria «La Paz». Universidad
Autónoma. Madrid.
Fonocardiograma
La hipertensión pulmonar da lugar a unos signos acústicos, que reflejan la elevación de la
presión en la arteria pulmonar. Son varios los
datos, tanto sistólicos como diastólicos, que tienen lugar y que seguidamente vamos a exponer 1'2.
Soplo de regurgitación (insuficiencia)
trie us pide a
La hipertensión pulmonar conlleva un forzamiento del ventrículo derecho, dando lugar a
Chasquido eyectivo pulmonar
Este ruido se atribuye a un brusco movimiento de la válvula pulmonar hacia arriba. Se
localiza mejor en los espacios intercostales segundo y tercero y presenta como característica
la atenuación durante la inspiración y el aumento durante la espiración. La separación de
este chasquido desde el primer ruido guarda relación con la presión diastólica pulmonar, y así
cuanto más elevada sea ésta, más tardío resultará el comienzo de la eyección ventricular derecha y más tardío también el inicio del chasquido de eyección (fig. 1).
Soplo de eyección pulmonar
La dilatación de la arteria pulmonar, que se da
en la hipertensión pulmonar, da origen al soplo
sistólico de eyección. La localización suele ser
en el segundo espacio intercostal izquierdo, de
forma creciente-decreciente, y no raramente
precedidos por un chasquido de eyección pulmonar (fig. 1).
154
28
S. PASCUAL Y MARCOS—DIAGNOSTICO FONOCARDIOGRAFICO,
ELECTROCARDIOGRAFICO Y ECOCARDIOGRAFICO
DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
una insuficiencia funcional tricuspídea. Este soplo se recoge mejor en borde esternal inferior
izquierdo. Es un soplo pansistólico sin llegar a
cubrir el segundo ruido. Se puede aumentar con
la inspiración (signo de River o-Carvallo), reflejando la capacidad del ventrículo derecho para
convertir el aumento del retorno venoso tras
inspiración, en aumento del volumen sistólico y
del flujo de regurgitación, razón por la cual ante
un agravamiento de la insuficiencia ventricular
derecha desaparece aquella capacidad, y por
tanto no se da el fenómeno de Rivero-Carvallo.
El incremento de retorno venoso que ocasiona
la inhalación de nitrito de amilo, aumenta la insuficiencia tricuspídea haciendo más notorio el
soplo (figs. 2 y 3).
Segundo ruido cardiaco
La hipertensión del círculo menor, al influir
sobre el cierre de la válvula pulmonar, hace que
el segundo ruido se recoja reforzado o acentuado. Cuando existe claro desdoblamiento del
segundo ruido, puede ser un signo útil de evidencia de un ventrículo derecho anormal. Generalmente un segundo ruido desdoblado recogido
en la punta o apex, es muy sugestivo de hipertensión pulmonar (figs. 2 y 3).
Soplo de insuficiencia pulmonar
Generalmente se recoge mejor en segundo y
tercero espacio intercostal izquierdo en zona paraesternal. Su configuración es de un soplo en
decreciente. El aumento de la presión diastólica
en la arteria pulmonar origina una mayor velocidad de flujo regurgitante; de ahí la elevada frecuencia y carácter soplante del referido soplo.
Como existe una notable diferencia entre presiones diastólicas del ventrículo derecho y arteria pulmonar, el fenómeno se va a producir durante toda la diástole, de modo tal que, el soplo
que se origina por esta diferencia de presión
tendrá tendencia a ser más bien largo. Los soplos suaves de tipo Graham-Steel se auscultan
mejor que se recogen con el fonocardiógrafo.
Ruido auricular
En la hipertensión pulmonar, el ventrículo derecho tenso va a necesitar de una fuerte contracción auricular (así pueden verse grandes ondas A en el pulso yugular, se puede palpar la
distensión presistólica del ventrículo derecho),
dando origen a un ruido auricular que puede
acompañar aquella distensión presistólica. Estos
ruidos se recogen mejor en el borde esternal inferior izquierdo. El ruido auricular es un fenómeno de baja frecuencia, que aumnta con la
campana del estetoscopio apoyada ligeramente
29
sobre el pecho y se atenúa al apretar con fuerza
la campana (figs. 1 y 3).
Tercer ruido cardíaco
Es un signo de insuficiencia ventricular o de
un aumento de la cuantía del flujo auriculoven155
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 17. NUM. 4. 1981
cuando la insuficiencia tricuspídea aumenta el
flujo de llenado rápido ventricular. Es un fenómeno acústico de baja frecuencia que se recoge
mejor en la punta, y al igual que el ruido auricular, se oye mejor apretando ligeramente la campana del estetoscopio. Puede aumentar de intensidad tras el esfuerzo o elevando las extremidades inferiores.
Soplo presistólico, mesodiastólico
Se han atribuido estos soplos a una estenosis
tricuspídea relativa como consecuencia de la excesiva dilatación de ventrículo derecho. Los soplos mesodiastólicos pueden aparecer en la insuficiencia tricuspídea y estarían relacionados con
un aumento del flujo auriculoventricular (mecanismo que puede intervenir en la hipertensión
pulmonar en el caso de que la válvula tricúspide
fuese insuficiente).
También se ha invocado al fenómeno derecho
de Austin-Flint como explicación del soplo mesodiastólico, que ocurre en algunos casos de hipertensión pulmonar.
Chasquido de apertura
Parece ser que se originaría en la válvula tricúspide en algunos casos de hipertensión pulmonar. La rareza de este hallazgo hace que la
verificación del fenómeno y su naturaleza quede
fuera de comentario.
Electrocardiograma 3'4
tricular. Un tercer ruido puede producirse si la
hipertensión pulmonar da lugar a una insuficiencia ventricular y el ruido puede ampliarse
156
La hipertensión pulmonar origina una sobrecarga sistólica del ventrículo derecho de la denominada tipo barrera, ya que el ventrículo debe
luchar contra el obstáculo que significa la hipertensión pulmonar.
El ECG mostrará onda R dominante en derivaciones precordiales derechas V, a Vi, e incluso V4-V-, y V(, si se enfrentan la zona hipertrofiada (fig. 4).
Cuando la hipertensión en ventrículo derecho
es superior a la sistémica, en V, se pueden recoger complejos de tipo R sola con muescas en la
cima o del tipo qR o qRs. La onda T es negativa
en V i con desnivel negativo del segmento ST. Si
la presión sistólica del ventrículo derecho es superior a la sistémica puede aparecer una onda T
de tipo isquémico con ramas simétricas.
Es muy frecuente, la posición vertical del eje
del corazón y no raramente un patrón de Si, S¡,
Si en las derivaciones de los miembros (fig. 4).
A veces, con la adquisición de un corazón muy
vertical, los electrodos de V, no exploran cavidad ventricular sino auricular, con lo que pueden aparecer morfologías tipo qR llevando a un
diagnóstico equívoco de infarto de miocardio.
30
S. PASCUAL Y MARCOS—DIAGNOSTICO FONOCARDIOGRAFICO,
ELECTROCARDIOGRAFICO Y ECOCARDIOGRAF1CO
DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
El ritmo sinusal es lo más frecuente excepto
en los casos terminales (fig. 4). Se puede ver, a
veces, un patrón de hipertrofia auricular derecha
con ondas P altas y agudas en derivaciones II-III
y aVF. El eje eléctrico de la onda P se halla entre +75° y +90°, excediendo raramente de esa
posición (fig. 4).
Ecocardiograma
5A
Válvula pulmonar
1. Disminución o desaparición de la onda a.
La hipertensión pulmonar, dando lugar a un notable aumento de la presión arterial diastólica
pulmonar, conduciría a un impedimento en el
abombamiento normal de las valvas pulmonares,
como consecuencia de la contracción auricular
derecha. De acuerdo con estas características, la
hipertensión pulmonar originaría una marcada
disminución o abolición de la onda a (fig. 5).
Cuando no existe bloqueo A-V de primer grado
y la frecuencia es menor de 150 pm, la ausencia
de onda a generalmente indica una presión arterial pulmonar por encima de 40 mm Hg.
2. Muesca o temblor en mesosístole. En la
hipertensión pulmonar se ha descrito la presencia de una melladura o temblor de la valva posterior pulmonar en mesosístole, cuya etiología
no es bien conocida.
3. Aumento de la pendiente h-c. La pendiente de apertura de la válvula pulmonar (b-c)
se ha tomado como signo de hipertensión pulmonar cuando es mayor de 350 mm/seg (en los
normales es menor de 300 mm/seg.). No obstante para varios autores no es un signo altamente recomendable (fig. 5).
4. Disminución de la pendiente e-f. Se ha
utilizado como signo de hipertensión pulmonar,
cuando es sólo la traducción de los acontecimientos en la aurícula izquierda (reducida velocidad de vaciamiento de la aurícula izquierda).
Actualmente para la mayoría de los autores no
debe tomarse este valor como signo de hipertensión pulmonar (fig. 5).
5. Intervalos sistólicos de ventrículo derecho 7'8. El período de pre-eyección ventricular
derecho, transcurre desde el inicio del QRS
hasta el punto b o iniciación de la apertura de la
válvula pulmonar. Una relación período de preeyección ventricular derecho/tiempo de eyección del ventrículo, que exceda de 0,30 seg., se
ha relacionado con una hipertensión pulmonar
diastólica superior a los 30 mm Hg.
Otras alteraciones
En casos de hipertensión pulmonar se ha recogido un aumento del ventrículo derecho (fig.
6), acompañado a veces de movimiento plano o
31
paradójico del septum interventricular. Puede
estar reducida la pendiente diastólica mitral E-F
en la hipertensión pulmonar (fig. 6).
Algunos pacientes han presentado hipertrofia
septal asimétrica y/o movimiento sistólico anterior de la válvula mitral, lo que debe tenerse en
cuenta para no hacer un diagnóstico ecocardiográfico erróneo de miocardiopatía hipertrófica
obstructiva.
Caso clínico
Como caso ilustrativo de hipertensión pulmonar exponemos brevemente su historia y las gráficas relativas a lafonocardiografía, electrocardiografía y ecocardiografía.
Paciente A.Q.M. de 38 años de edad que vive bajo régimen especial por su retraso mental. La familia relata que
desde hace varios años tiene aspecto cianótico y cierta limitación a los esfuerzos físicos. Se ha encontrado subjetivamente en estado aceptable hasta julio de 1980, que comienza
con disnea, cianosis, edemas y ascitis. Por agravamiento del
cuadro ingresa en el Servicio de Cardiología de la Ciudad
Sanitaria La Paz.
A la exploración cabe destacar: bien nutrida, corta talla,
cianosis central y periférica, presión venosa elevada a 5 cm
del ángulo de Louis. La auscultación pulmonar era normal y
la cardíaca se puede ver en las figuras 1, 2 y 3. Hepatomegalia de tres cm, no dolorosa. No explenomegalia. Edemas en
tercio inferior de ambas piernas. Pulsos conservados. Uñas
en vidrio de reloj. Tensión arterial 11/7.
Analítica: Poliglobulia de 6.370.000 hematíes, resto normal. ECG: véase la figura 4. Radiografía de tórax: cardiomegalia a expensas de cavidades derecha y arterias pulmonares. Pobre vascularización pulmonar periférica.
157
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 17. NUM. 4. 1981
Ecocardiogramu: VD 41 mm, tabique 11 mm tipo B, ventrículo izquierdo en diástole 40 mm. Aurícula izquierda 22.
Válvula mitral con descenso de pendiente diastólica mitral.
Válvula tricúspide normal. Válvula pulmonar con pendiente
diastólica aplanada y disminución de onda A (fig. 5).
Hemodinámica: Presión capilar normal (9). Tronco pulmonar 124 sistólica, 74 diastólica y 100 de media. Ventrículo
derecho 122 sistólica, 14 de telediastólica. Aurícula derecha
9. Aorta 114 sistólica, 80 diastólica, 94 media. VI 120 sistólica, 8 telediastólica. Presiones pulmonares a nivel sistémico.
Saturación en aorta 97 %. Saturación entronco pulmonar
63%. índice cardíaco 1,39.
Se practica inyección manual en capilar enclavado, observándose imagen de relleno capilar en forma de árbol podado
o de invierno.
Diíif;n<ístic't): hipertensión pulmonar primaria severa. Insuficiencia tricuspídea. Fracaso ventricular derecho. Bajo
gasto.
Nota: La enferma fue dada de alta con la pobre ayuda
farmacológica de estos casos, con un pronóstico quod vitam
funesto.
AGRADECIMIENTO
A los doctores García Gallego y Sotillo por la ayuda prestada en los estudios de esta paciente.
158
BIBLIOGRAFÍA
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fonocardiográficas de la hipertensión pulmonar. Prog. Enf.
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Chicago, 1979.
CONSIDERACIONES HEMODINAMICAS EN
LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
J. F. SOTILLO MARTÍ
Unidad de Cardiología y Hemodinámica
Ciudad Sanitaria La Paz. Madrid.
INTRODUCCIÓN
Determinación del flujo sanguíneo pulmonar
La circulación en el lecho vascular pulmonar
se caracteriza por manejar un gran volumen de
sangre a relativamente baja presión. Con las
primeras inspiraciones del recién nacido se produce la expansión del parénquima pulmonar y el
cambio de la circulación fetal al tipo adulto, con
el cierre progresivo en las primeras semanas del
ductus arterioso y posteriormente el foramen
ovale, acompañándose de cambios morfológicos
en las paredes de los vasos pulmonares.
En el adulto normal, el flujo sanguíneo pulmonar, es decir el volumen de sangre por unidad
de tiempo que circula desde la arteria pulmonar
a través de los capilares hasta las venas pulmonares, debe ser similar al flujo sanguíneo sistémico. No obstante, los pulmones reciben sangre
arterial para su nutrición a través de la circulación bronquial, constituyendo un cortocircuito
anatómico derecha-izquierda, que en condiciones normales no supera el 1 % del gasto cardíaco.
Hay que hacer notar, que el flujo sanguíneo
pulmonar tiene carácter pulsátil y que puede variar desde 8 a 18 litros por minuto, durante la sístole hasta 1 a 3 litros por minuto durante la diástole \
Por ello, la presión sistólica de la arteria pulmonar excederá a la presión alveolar, consiguiendo
que la mayoría de los vasos estén perfundidos,
mientras que en diástole cuando la velocidad del
flujo y la presión disminuyan, el grado de perfusión sea menor en los vértices y vaya aumentando hacia las bases pulmonares.
En la actualidad disponemos de varios métodos, aunque de forma práctica dos de ellos sean
los más usuales.
35
/. Método de FICK
Se basa en determinar la cantidad de oxígeno
extraído del aire inspirado por los pulmones y la
diferencia arterio-venosa existente entre el
círculo pulmonar, asumiendo un pequeño error
al incluir la circulación bronquial. Esquematizando en sucesivos pasos sería:
a) Determinar la capacidad de Oz en mi %.
Capacidad Oí = 1,36 x Hb (gr %)
b) Determinar el contenido de Oí en vol %
Contenido Oa = cap. Oí x saturación : 100.
c) Diferencia arterio-venosa pulmonar, en
vol. %.
Diferencia A-V pulmonar = contenido de Oí
en venas pulmonares - contenido de Oí en arteria pulmonar.
Así pues, en ausencia de cortocircuitos tendríamos:
Qp
Qs
___consumo de 02
Dif. A-V pulmonar x 10
Qp = flujo pulmonar.
consumo de Oz
Dif. A-V sistémica x 10
Qs = flujo sistémico.
159
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 17. NUM. 4. 1981
En presencia de cortocircuitos es necesario
precisar el flujo pulmonar efectivo (Qpe), es decir, la cantidad de sangre venosa que pasa por
los pulmones para oxigenarse:
Qpe=
consumo de 0-¡
Dif. A-V vena pulmonar - promedio de
venas cavas x 10
La determinación del consumo de oxígeno por
el individuo en reposo se puede determinar directamente mediante el análisis del contenido de
oxígeno del aire ambiente y el expirado por el
sujeto estableciéndose la diferencia. Menos
exacto es su estimación mediante las tablas de
La Farge según sexo, edad, y frecuencia cardíaca.
2. Método de dilución de colorantes
Basado en la posibilidad de cuantifícar el volumen de un líquido si añadimos una cantidad
conocida de un indicador y medimos su concentración una vez efectuada la mezcla. Así utilizando la fórmula:
Como indicador, el más utilizado es el verde
indocianina. En la figura 1-A podemos apreciar
una curva normal de dilución de colorantes,
trasladando dicha curva sobre papel semilogarítmico (figura 1-B) y extrapolando la pendiente
de la curva inicial a cero, podremos cuantifícar
por planimetría del área por debajo de la curva
el flujo a determinar. La constante de 60 segundos se introduce para expresar el resultado en
un minuto.
3.
Método de termodilución
Basado en el mismo principio de la dilución de
colorantes; es el más usado en la clínica y consiste en la inyección de suero salino o dextrosa
al 5 % a través de catéteres de Swan-Ganz 2 conectados a computadores de reducido tamaño
obteniéndose mediciones adecuada, en ausencia
de cortocircuitos, del flujo pulmonar y asumir su
igualdad al flujo sistémico. La mayor ventaja de
dicho método reside en su capacidad de repetición con mínima molestia para el paciente.
4. Método de radionúclidos
donde Q = flujo, I = cantidad del indicador en
mg, c = cantidad promedio del indicador
y t = intervalo en segundos entre la aparición y
desaparición del indicador en el lugar de la
muestra. Generalmente se efectúa la inyección
del indicador en la arteria pulmonar y la toma de
muestras en la arteria braquial.
Inyectado una cantidad conocida de un radionúclido en el aparato circulatorio es fácil determinar su concentración una vez distribuido y
por tanto los flujos. Con el uso de los más modernos y sofisticados estudios isotópicos unidos
a computadores, es posible conocer no sólo los
diversos volúmenes sistémico y pulmonar, sino
también la función sistólica de ambos ventrículos, así como la detección y cuantificación de
cortocircuitos 3'4.
Fig. 1-A. Curva normal de dilución de colorantes, efectuada la inyección en la arteria pulmonar y la toma de muestras en la arteria braquial. a = curva de aparición inicial del colorante, b = curva de recirculación del colorante. Ta = tiempo de aparición del colorante en la
arteria braquial.
Fig. 1-B. Curva de dilución de colorantes resituada sobre papel semilogarítmico. La línea de puntas extrapola la curva a separando el período de recirculación. Td = tiempo de concentración residual insignificante del colorante. El área planimetrada por debajo de dicha curva
sera el flujo sanguíneo a determinar.
Q (1/min) = \ \60 ^
160
36
J. F. SOTILLO MARTÍ.—CONSIDERACIONES
HEMODINAMICAS DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
5. Métodos angiocardiográficos
Precisan de un estudio angiográfico invasivo y
por tanto de una selección de los pacientes, estando contraindicado en pacientes con manifestaciones de alergia a los contrastes yodados, insuficiencia renal, etc. Basados en los trabajos
iniciales de Sandier y Dodge s para ventrículo
izquierdo y determinar el flujo sistémico, determinando por planimetría las áreas ventriculares
y posteriormente los volúmenes ventriculares telediastólico y telesistólico, obteniendo el volumen de eyección de la diferencia de ambos.
Asimismo diversos modelos geométricos han
servido para la determinación de los volúmenes
ventriculares derechos 6, y de ellos el flujo pulmonar. Existe una buena correlación con los
obtenidos por los métodos de Fick o de termodilución.
Como hemos mencionado previamente, en el
sujeto normal en posición ortostática, el flujo
pulmonar se incrementa desde vértices a bases
pulmonares. Así pues, la relación entre ventilación y perfusión (VA/Q) no es homogénea en
toda el área pulmonar. Este hecho se ha referido
en su efecto sobre los gradientes alveolo-arterial
de oxígeno y dióxido de carbono. Así, elevando
la concentración de 02 inspirado se ha demostrado que el gradiente alveolo-arterial de Oí está
relacionado con:
— Las características de la difusión en la interfase alveolo-capilar.
— Las alteraciones o desigualdades VA/Q a
tensiones de Oz normales en el aire inspirado.
— La verdadera mezcla venosa a altas tensiones de 02 inspirado. Esta última detectaría el
cortocircuito anatómico derecha-izquierda de la
circulación bronquial, su aplicación en la práctica dependerá del uso de la fórmula:
Qv
C cap. 02 - C art. Oz
Qp
C cap. 02 - C ven. 0-¿
en la que Qv = mezcla venosa, Qp = flujo
pulmonar, C cap. 02 = contenido de 02 en sangre capilar o vena pulmonar, C art. O-z = contenido de Ü2 en sangre arterial, C ven. Oí = contenido de 02 en sangre venosa mezclada.
Si dichos cálculos se efectúan con aire ambiente, el valor Qv/Qp representa el cortocircuito
debido a alteraciones de la relación VA/Q más el
cortocircuito de sangre venosa que no pasa por
el lecho capilar pulmonar. Si dichos cálculos se
repiten con aire de alto contenido de Oz (70-100 %), se elimina el componente debido a los
defectos en la relación VA/Q permaneciendo el
cortocircuito anatómico. Sin embargo, la validez
de este método se ha puesto en duda, dado que
el Ü2 per se puede alterar la relación VA/Q especialmente en la insuficiencia respiratoria 7.
37
Presiones y resistencias en el lecho vascular
pulmonar
Los valores normales de presiones pueden
verse en la tabla I 8. Definiendo la hipertensión
pulmonar (HP) cuando la presión sistólica y la
presión media de la arteria pulmonar exceden a
30 y 20 mm Hg respectivamente.
El cálculo de las resistencias pulmonares se
efectúa por analogía con la ley de Ohm; como la
relación entre la diferencia de presión con respecto al flujo a lo largo del circuito vascular.
Así:
R =
Dif. presión
Q
Aplicándolo al circuito pulmonar tendremos:
pp^ _ A P mm Hg .
KF1 Qp 1/min '
RPA
A P - A I (o P C P) mm Hg
Qp
1/min
En donde: RPT = resistencias pulmonares totales, RPA = resistencias pulmonares arteriolares, AP = presión media de arteria pulmonar,
AI o PCP = presión media de aurícula izquierda
o capilar pulmonar, Qp = flujo pulmonar total.
Las unidades de resistencia se expresan en
unidades híbridas (UHR) o multiplicando por 80
en dinas x seg x cm -5. Siendo sus valores
normales 9: RPT = 205-51 din x seg x cm ~ 5 ; y
RPA = 67-23 din x seg x crn"5.
Considerando las relaciones entre presiones y
flujos, debemos considerar las resistencias vasculares pulmonares como susceptibles de cambios por diversos factores como puede verse en
la tabla II.
Diversos estudios han intentado demostrar la
reversibilidad (vasoconstricción) de la hipertensión pulmonar; uno de los más empleados consiste en la infusión de tolazolina (priscol) directamente en la arteria pulmonar a la dosis de 1
mg/kg/min y después de diez minutos se vuelve
a obtener los datos de flujo pulmonar, presiones
en AP, CAP y se calculan las resistencias pulmonares totales y arteriolares, observándose en
caso de positividad un marcado descenso de las
mismas 10.
En pacientes con cardiopatías congénitas con
flujo pulmonar aumentado e hipertensión pulmonar, se ha sugerido que la relación de las resistencias pulmonares y las resistencias sistémicas (Rp/Rs) puede ser usado como criterio de
operabilidad de la cardiopatía n. Así, siendo el
valor normal de 0,25 o menor, valores entre
0,25-0,45 indicarían ligera alteración vascular
pulmonar; valores entre 0,45-0,75 moderada y
161
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 17. NUM. 4. 1981
TABLA I
similar a la elevación de las presiones de la aurícula izquierda. Si dicha presión alcanza los 2Valores normales de las presiones en el árbol
5-30 mm Hg de forma crónica, la presión pulvascular pulmonar y cavidades cardíacas 8
monar se elevaría de forma desproporcionada,
indicando en parte un fenómeno de vasoconsRANGO
PRESIONES
rvxnn51
tricción. También se sabe, que la elevación de la
(mm Hg)
presión venosa pulmonar podría estenosar o ceAurícula derecha
Media
1-5
rrar las pequeñas vías aéreas, disminuyendo la
Ventrículo derecho
Sistólica
17-32
ventilación (hipoxia), provocando un mayor auDiastólica
1-7
mento de la presión pulmonar. Finalmente el
Arteria pulmonar
Sistólica
17-32
Diastólica
4-13
edema de la pared vascular provocaría una maMedia
9-19
yor reducción en su luz.
Capilar pulmonar
Media
4-13
Los cambios morfológicos en las arterias pulAurícula izquierda
Media
2-12
monares van a depender si la hipertensión venosa pulmonar es el resultado de una malformación
congénita o adquirida. En el primer caso el
TABLA II
tejido elástico de las arterias pulmonares mantiene el patrón fetal, es decir fibras elásticas larFactores que pueden alterar las resistencias
gas, uniformes, no ramificadas y paralelas. Si la
vasculares pulmonares 9
hipertensión pulmonar es adquirida al tejido
I. Mecánicos:
elástico de las principales arterias pulmonares es
Alteraciones en la presión venosa pulmonar
de tipo adulto, es decir con fibras elásticas corAlteraciones en el flujo pulmonar
tas, irregulares y ramificadas formando una
Alteraciones en el volumen sanguíneo pulmonar
trama laxa. Alteraciones en las pequeñas arteAlteraciones en las presiones alveolares
Cambios en la presión intratorácica
rias y arteriolas incluyen la hipertrofia de la meCambios en el tamaño del lecho vascular pulmonar
dia y fíbrosis de la íntima y raramente arteritis
Edema pericapilar
necrotizante, sin embargo, vasodilatación y leII. Neurales:
siones plexiformes no son observadas.
Sistema nervioso autónomo
Quimiorreceptores intravasculares
En el caso de la enfermedad venooclusiva
Mecanorreceptores intravasculares
pulmonar,
histológicamente se demuestra fíbroCambios en la neurorregulación de la ventilación
sis
de
la
íntima
de las venas, pareciéndose a la
III. Bioquímicos;
fase de organización del trombo. La afectación
Catecolaminas
Acetilcolina
suele ser difusa, pero puede ser focal y no
Tolazolina
igualmente
distribuida. Se ha propuesto una
Serotonina
etiología vírica que actuaría deplecionando el
Suero salino hipertónico
endotelio venoso de plasminógeno activado y
Alteraciones de la tensión de oxígeno
provocaría la trombosis in situ. La presión capiHipercapnia
Acidosis
lar pulmonar estará elevada en los casos de afectación de las grandes venas, pero puede no reflejar la verdadera presión o incluso ser normal, si
superior a 0,75 severa. Cuando la relación Rp/ la afectación es de pequeñas venas.
En el caso de la estenosis mitral, muchos paRs-1,0 la corrección quirúrgica de la cardiopatía
cientes presentan inicialmente hipertensión pulse considera contraindicada.
Finalmente comentaremos algunos aspectos monar meramente pasiva y posterior reactiviconcretos
de los síndromes de hipertensión pul- dad, creándose una obstrucción proximal a nivel
monar 12, dado que el estudio detallado estaría de arteriolas y pequeñas arterias musculares (la
fuera del propósito de este artículo (tabla III). segunda estenosis). Ciertos mecanismos operan
en los pacientes con elevaciones crónicas de la
I. Dificultad al drenaje venoso pulmonar.
La magnitud de la hipertensión pulmonar, va a presión venosa pulmonar, generalmente mayor
depender en parte de la función del ventrículo de- de 25 mm Hg, y son: el aumento del drenaje linrecho, dado que presiones sistólicas elevadas fático, la disminución de la permeabilidad capisólo pueden mantenerse con un ventrículo hiper- lar por engrosamiento de la luz capilar y espacio
trofiado y con una perfusión coronaria normal. alveolar, y la vasoconstricción reactiva de las
La elevación de la presión auricular izquierda pequeñas arterias. Datos fácilmente identifícadesde valores subnormales hasta los 6-8 mmHg bles en una radiografía postero-anterior de tóproducen una caída en el gradiente a través de rax.
La hipertensión pulmonar en el fracaso venlos vasos pulmonares y una caída en sus resistencias, reflejando una mayor distensión vascu- tricular izquierdo, disminución de la compliance
lar y/o el reclutamiento de nuevos vasos, poste- ventricular y pericarditis constrictiva, tienen en
riormente la presión pulmonar se eleva de forma común el ser de ligera a moderada con cifras de
162
38
J. F. SOTILLO MARTÍ—CONSIDERACIONES
HEMODINAMICAS DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
60 mm Hg (sistólica) y 40 mm Hg de media, así
como una moderada elevación de sus resistencias del orden de las 200-300 din x seg x cm~5.
II. Dificultad al flujo a través del lecho vascular pulmonar.
En el caso de las enfermedades del parénquima pulmonar, la hipoxia juega el papel más
importante en el mecanismo de este tipo de
hipertensión pulmonar, provocando vasoconstricción potenciada en muchos casos por la
acción de los hidrogeniones (acidosis). También la elevación del volumen sanguíneo y la
elevación del hematocrito juegan un importante
papel, incrementando la viscosidad de la sangre.
En la entidad denominada persistencia del patrón vascular fetal, se ha demostrado como
causa de hipertensión pulmonar en el recién nacido cuya sintomatología clínica viene dada por
cianosis, taquipnea y acidosis con patrón radiológico vascular pulmonar normal y corazones
anatómicamente normales. Se cree debida a la
persistencia de arterias pulmonares musculares,
a disminución en el número absoluto de esos vasos de resistencia o a la combinación de ambas
causas 13.
III. Dificultad al flujo a través de las grandes
arterias pulmonares.
En el caso del tromboembolismo pulmonar,
la oclusión aguda del lecho vascular pulmonar provoca una brusca elevación de la presión sistólica de la arteria pulmonar en el rango
de los 45-55 mm Hg (en los casos de ventrículo derecho no hipertrofiado) aunque presiones
superiores a los 70 mm Hg de sistólica son frecuentes con la repetición de los episodios tromboembólicos. Un factor inicial es la vasoconstricción refleja a la hipoxia aguda. Muchos
autores encausan a los repetidos episodios de
tromboembolismo pulmonar ser el origen de la
hipertensión pulmonar primaria, aunque por otra
parte si el episodio único se resuelve con el tratamiento, los estudios posteriores revelan unas
presiones y unos vasos pulmonares normales 14.
IV. Flujo pulmonar aumentado: Cortocircuitos izquierda-derecha.
Comúnmente la hipertensión pulmonar suele
ser a causa del flujo aumentado aunque todos
los autores coinciden en que el incremento
en las resistencias vasculares pulmonares tiene un comportamiento funcional (vasoconstricción) y uno anatómico. En las cardiopatías congénitas con cortocircuito izquierdaderecha, suelen distinguirse aquellos que tienen mayor incidencia de HP severa e irreversible (post-tricuspídeos), dado que desde el
nacimiento las resistencias pulmonares no disminueron; como en aquellos pretricuspídeos,
en los cuales las resistencias pulmonares caen
en el período neonatal y sólo tardíamente
desarrollaran la hipertensión pulmonar. El
39
TABLA III
Clasificación de la hipertensión pulmonar
I. Dificultad al drenaje venoso pulmonar
A) Obstrucción venosa pulmonar
Estenosis congénita de las venas pulmonares
Drenaje venoso anómalo pulmonar con obstrucción
Enfermedad venooclusiva pulmonar
B) Hipertensión auricular izquierda
Estenosis mitral
Cor triatiatum
Mixoma auricular izquierdo
C) Aumento de la presión telediastólica de ventrículo izquierdo
Insuficiencia ventricular izquierda
Disminución de la compliance de ventrículo izquierdo •
Pericarditis constrictiva
II. Dificultad al flujo a través del lecho vascular pulmonar
A) Disminución del área vascular secundaria a enfermedades parenquimatosas pulmonares
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Enfermedades pulmonares supurativas crónicas
Enfermedades pulmonares restrictivas
Enfermedades colágeno-vasculares
Reacciones fibróticas
Sarcoidosis
Neoplasias
Neumonías
Estados post-resección pulmonar
B) Disminución del área vascular secundaria a alteraciones vasculares arteriales pulmonares
Síndrome de Eisenmenger
Hipertensión pulmonar primaria
Cirrosis hepática y/o trombosis portal
Inducidos por agentes químicos: fumarato de aminorex, crotalaria
Persistencia de la circulación fetal
Hipoplasia pulmonar
Agenesia pulmonar
III. Dificultad al flujo a través de las grandes arterias pulmonares
Tromboembolismo pulmonar
Estenosis pulmonar periférica
Ausencia o estenosis unilateral de una arteria pulmonar
IV. Flujo pulmonar aumentado: Cortocircuitos
izquierda-derecha
Pretricuspídeos
Post-tricuspídeos
V. Síndromes de hipo ventilación
Obesidad (Pickwick)
Obstrucción faringo-traqueal
Edema pulmonar de las alturas
Enfermedad crónica de las montañas
Enfermedades neuro-musculares
Alteraciones de la pared torácica
Enfermedades parenquimatosas pulmonares asociadas
a hipoventilación
ejemplo más demostrativo es el llamado síndrome de Eisenmenger; descrito por P. Wood,
refiriéndose a aquellas cardiopatías congénitas con cortocircuito izquierda-derecha que
desarrollan HP severa e inversión del cortocircuito, correlacionándose morfológicamente con
los grados15IV a VI de la clasificación de Heath y
Edwards .
163
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 17. NUM. 4. 1981
V. Síndromes de hipoventilación.
Incluimos en dicho apartado diversos mecanismos fisiopatológicos que llevan al desarrollo de hipertensión pulmonar. Así como la hipoxia, alteraciones en la mecánica respiratoria, etc.,
que confluyen en un círculo vicioso, estableciéndose la hipertensión pulmonar.
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hypertensive pulmonary vascular disease. A descnption of
six grades of structural changes in the pulmonary arteries
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40
HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA
J. A. SERRANO, B. ORTEGA y J. VILLAMOR
Servicio de Neumología. Departamento de
Medicina Interna. Ciudad Sanitaria «La
Paz». Universidad Autónoma. Madrid.
Introducción
En la actualidad es fácil diagnosticar una hipertensión pulmonar (HP) basándose en criterios
clínicos y hemodinámieos. La mayor parte de las
veces encontraremos una de las muchas causas
de aumento persistente de la presión arterial
pulmonar. Sin embargo, en algunos pocos casos,
no puede encontrarse ninguna de ellas. Estos
casos deben diagnosticarse clínicamente de hipertensión pulmonar inexplicable o de origen
desconocido, o también de hipertensión pulmonar primaria (HPP) '.
Clínicamente estos enfermos presentan en
común un cuadro insidioso, dominado por una
disnea de esfuerzo progresiva, y desde el punto
de vista hemodinámico nos encontramos con
una presión arterial pulmonar y resistencias vasculares pulmonares elevadas, una presión de enclavamiento normal y un gasto cardíaco casi
normal.
Sin embargo desde el punto anatomopatológico se encuentran tres tipos de patrones distintos: 2
1) La arteriopatía pulmonar plexogénica.
(base histológica de la HPP clásica).
2) La enfermedad venooclusiva pulmonar
(EVOP).
3) El tromboembolismo pulmonar recidivante.
No obstante, esto que parece tan claro, deja
de serlo porque no todos los autores que usan el
término de HPP lo aplican de la misma forma.
Así tenemos que ante un enfermo con una clínica de disnea progresiva, con una HP precapi43
lar y que tras un estudio exhaustivo se excluye
una causa conocida, si el patrón histológico es el
de un tromboembolismo pulmonar recidivante,
ya no le conceptúan como HPP 3.
Otro ejemplo, quizás el más extendido, es el
de considerar exclusivamente como HPP la enfermedad vascular de origen desconocido, cuyo
patrón histológico es el de la arteriopatía pulmonar plexogénica. Por ello suele añadirse el adjetivo de clásica a la HPP con lesiones plexiformes, para evitar la confusión.
En resumen podemos decir que la HPP es un
síndrome que engloba a diversos procesos de
etiología desconocida y posiblemente diferente,
igual que la patogenia, dada la diversidad de patrones histológicos, pero que tienen en común
una serie de datos como son la sintomatología,
ECG, radiología y cateterismo cardíaco.
Diagnóstico de la HPP
Para hacer un diagnóstico correcto hemos de
seguir los siguientes pasos:
I ) Demostrar la existencia de una HP precapilar.
//) Excluir una causa responsable.
///) Tipificación histológica.
/. El cuadro clínico está presidido por la disnea de esfuerzo progresiva de comienzo insidioso. Otros síntomas frecuentes son los dolores
torácicos, síncopes al esfuerzo, hemoptisis y a
veces cianosis. No es rara la muerte súbita 4. En
la evolución aparecerá el cortejo sintomático de
la insuficiencia cardíaca derecha.
La exploración clínica recogerá los diferentes
165
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 17. NUM. 4. 1981
signos dependientes del grado de hipertensión
pulmonar y que no vamos a detallar aquí.
Radiológicamente se comporta como una HP
precapilar, aunque no existe una correlación entre las alteraciones radiológicas, valorando por
ejemplo los índices de Lupi, y el grado de HP.
Sin embargo, hemos de señalar que en la EVOP
el patrón radiológico es mixto, ya que la enfermedad vascular está en territorio venoso 3.
Los cambios de ECG y ecocardiograma son
comunes a toda HP y son tratados en otro lugar.
En cuanto al cateterismo, ya mencionamos los
hallazgos aunque, conviene tener en cuenta que
en la EVOP puede encontrarse una presión de
enclavamiento moderadamente elevada 3.
//. El segundo punto es excluir por todos los
medios las causas conocidas de HP. (Ver cuadro
etiológico de la HP). El estudio debe incluir lógicamente una valoración funcional respiratoria:
En los casos de HPP los datos espirométricos
son normales, existiendo una discreta hipoxemia, atribuida a un desequilibrio V/Q e hipocapnia 5.
Llegado a este punto podemos decir que estamos en presencia de una HPP o para evitar
confusiones una HPP clínica.
///. Por supuesto, para la correcta tipificación histológica, aunque no siempre fácil, es necesaria una amplia biopsia pulmonar valorada
por un experto anatomopatólogo. (La descripción de los tres patrones de HPP se hace en otro
lugar de esta monografía).
Etiología 1'5'6
Aunque por definición la etiología es desconocida, se han propuesto una serie de teorías
para explicar los diferentes datos clínicos (edad
de comienzo, incidencia familiar, predominio de
uno u otro sexo, patología asociada, etc.) y anatomopatológicos. Estas teorías resumidas son:
a) Trastornos hereditarios: Se basa en la incidencia familiar observada en casos de HPP
clásica.
b) En los casos de aparición en recién nacidos se atribuye a persistencia de circulación fetal.
c) Factores hormonales tratan de explicar la
mayor incidencia de HPP clásica en mujeres
después de la pubertad y el efecto adverso que
produce el embarazo.
En animales de experimentación se ha producido HP por la ingestión de sustancias de origen
vegetal (alcaloides de pirrolizidina). No obstante
la histología no es la misma que la que produce
el aminorex en el hombre.
166
f) Trastornos de coagulación han tratado de
explicar la HPP de la EVOP y del tromboembolismo recidivante.
g) Una etiología infecciosa se ha invocado
en algunos casos de EVOP (virus preferentemente).
d) Mecanismo autoinmune por la asociación
relativamente frecuente de fenómeno de Raynaud e HPP clásica.
e ) Sustancias ingeridas, como el conocido
brote epidémico en tres países europeos entre
1966-68 coincidiendo con la comercialización del
anorexígeno Aminorex. El patrón histológico
de esta HP era el de la arteriopatía plexogénica.
Pronóstico y tratamiento
Desde la descripción por Dresdale en 1951 de
la HPP se ha considerado de fatal pronóstico,
sobre todo cuando afecta a mujeres jóvenes y de
mediana edad con HP avanzada. Menos malo es
el tratarse de niños o varones, incluso se han
descrito casos reversibles en los producidos por
el Aminorex.
El tratamiento en general ha ido dirigido a
producir vasodilatación por diversas modalidades terapéuticas, hasta hace poco con escaso
éxito. En los últimos años están apareciendo
numerosas publicaciones sobre tratamientos con
sustancias vasodilatadoras de administración
oral para uso prolongado: hidralazina, diazóxido, fentolamina e isoprotenerol (éste último
sublingual) 7.
Aunque los primeros resultados son esperanzadores, tenemos que dejar pasar el tiempo para
sacar conclusiones válidas y más tratándose de
una enfermedad rara, de curso variable y sobre
todo por carecer de un método fiable no invasivo de medir la presión arterial pulmonar.
BIBLIOGRAFÍA
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44
HIPERTENSIÓN PULMONAR HIPOXICA.
CONSIDERACIONES ETIOPATOGENICAS
J. VILLAMOR, J. A. SERRANO y M.a A. JURETSCHKE
Servicio de Neumología. Departamento de
Medicina Interna. Ciudad Sanitaria «La
Paz». Universidad Autónoma. Madrid
Introducción
Está suficientemente demostrado, tanto clínica como experimentalmente, que en toda situación en que disminuye la presión parcial de
0-i a nivel alveolar (pAC>2) se produce una hipertensión pulmonar, que en la hipoxia crónica es
evolutiva y tiene como característica anatómica
principal la muscularización de arterias pulmonares.
Es asimismo un hecho incuestionable que,
tanto la hipertensión pulmonar como las alteraciones anatómicas secundarias, son en gran medida reversibles al mejorar la situación hipóxica
que la condicionó; reversibilidad que es tanto
más acusada cuanto menos evolucionada esté la
enfermedad vascular hipertensiva. Tal sucede
en los sujetos afectos de hipertensión pulmonar
que viven en grandes altitudes y en aquellas enfermedades pulmonares que cursan con hipoxia
alveolar crónica, más concretamente en la
EPOC, por ser en esta entidad en la que la vasoconstricción desempeña un más importante papel patogénico.
Papel de la presión parcial del 02 alveolar
Que el estímulo vasconstrictor de la hipoxia
alveolar está determinado localmente, lo demuestran las experiencias realizadas mediante
broncoespirometría sometiendo a un solo pulmón a ventilación con diferentes mezclas hipóxicas; sin que varíe sustancialmente la pC>2 arterial se produce, únicamente en el pulmón hipóxico, una disminución del flujo sanguíneo, por
vasoconstricción, con la consiguiente derivación
de gran parte de la circulación hacia el pulmón
bien ventilado.
47
Este efecto es moderado ante pequeñas variaciones de la pA02 para alcanzar los valores máximos cuando dicha pAC>2 está próxima a la presión parcial de 02 de la sangre venosa mezclada
(p0¡), es decir, alrededor de los 40 mm Hg.
Quiere esto decir que el pulmón mantiene un
flujo relativamente constante aun con amplias
variaciones de la pAC>2, pero ante grandes desequilibrios de la relación V/Q responde enérgicamente redistribuyendo la circulación pulmonar a fin de evitar en lo posible la aparición o
agravación de la hipoxemia arterial1.
Parece, por tanto, que a nivel local o regional
en el pulmón normal, el efecto regulador continuo sobre la circulación pulmonar de las variaciones de la pAC>2 (igual sucede para la pAC02),
no está tan claro, pero es perfectamente admisible para condiciones patológicas donde las variaciones de ambos parámetros pueden ser amplias.
Papel de la presión parcial del CO.; alveolar
Aunque son fundamentalmente las variaciones
de la pA02 las que determinan la respuesta vascular, estudios similares realizados con mezclas
enriquecidas en COi han demostrado que los incrementos en la pACO¡ también inducen, aunque más débil, una respuesta vasoconstrictora
pulmonar. Ahora bien, tal respuesta se produce
de modo fundamental a través de las variaciones
que aquella infiere al pH local y general, variando la concentración de hidrogeniones (H"*").
Esto parece avalado por el hecho de que variaciones similares de la pCC>2, con pH compensando, no tienen efecto hipertensor pulmonar y
en sujetos con EPOC los mayores valores de
167
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 17. NUM. 4. 1981
presión arterial pulmonar coinciden con los mayores descensos del pH en similares condiciones
de hipoxia 2 .
Ambas alteraciones, descenso de la pAC>2 e
incremento de la pAC02 se potencian para producir la respuesta vasoconstrictora, local o difusa, según la naturaleza del trastorno ventilatorio.
Papel de la p0z y pC02 arterial
Las variaciones de la pA02 y paC02 en pulmones perfundidos con distintas concentraciones
de gases sanguíneos y al mismo tiempo ventilados con dispositivos que regulan la concentración de gases alveolares, determinan también
respuestas vasoconstrictoras pulmonares (no
evidenciadas en todas las experiencias dirigidas
en este sentido), al mismo tiempo que la hipoxemia produce evidentes cambios estructurales
en los cuerpos carotídeos.
Es más, el hecho de que la vasoconstricción
máxima en la hipoxia alveolar se produzca
cuando la pAO-i alcanza unos valores próximos
a la pVC>2, ha hecho suponer que las variaciones
de ésta puedan condicionar, por sí mismas, la
respuesta presora pulmonar. Sin embargo, durante el ejercicio intenso, la pVOz cae sustancialmente en sujetos normales y ello no conlleva
168
un aumento de la PAP media 3. Quizás esta ausencia de respuesta en el sujeto normal pueda
estar determinada por el reclutamiento de lecho
vascular durante el ejercicio, lo que lógicamente
disminuye las resistencias vasculares pulmonares.
En conclusión, la regulación de la PA y de las
resistencias vasculares pulmonares se hace por
las variaciones en los niveles de Oa y de H"^ de
su medio inmediato, medio que puede alterarse
en lo que repecta al Oí tanto por la hipoxia alveolar como por una mezcla venosa pobre en Oí
y para los tí+ tanto por la acidosis sanguínea
como por alteración del balance entre pC02 alveolar y pC02 sanguínea 2.
Hasta ahora nos hemos referido al componente vasoactivo de la PAP, mecanismo principal de HP junto al aumento del flujo sanguíneo
en la hipoxia aguda. En la hipoxia crónica hemos de tener en cuenta que el aumento de la
PAP está determinado por este mecanismo pero
de modo importante también por otros factores,
tales como el aumento de la viscosidad sanguínea por la policitemia, la lesión vascular secundaria a la patología pulmonar existente, y la posible afectación cardíaca concomitante (fig. 1).
Hasta aquí la patogenia de la vasoconstricción
pulmonar hipóxica parece clara, ya que los efectos de las variaciones locales de la pA02 y
48
VILLAMOR Y COLS.—HIPERTENSIÓN PULMONAR H1POXICA.
CONSIDERACIONES ETIOPATOGENICAS
pACO¡, los más reproducibles experimentalmente, en principio son lógicamente extrapoladles a las variaciones globales que afectan simultáneamente a ambos pulmones. Efectivamente,
las experiencias de Daum y cois. han podido
comprobar esta presunción al someter a sujetos
con diferente patología pulmonar, que incluía
EPOC, HP primaria, embolismo recurrente,
sarcoidosis y alveolitis fibrosante criptogenética,
a los efectos de mezclas gaseosas hipóxicas (pOa
en el aire inspirado del 16 y 11 %). Comprobaron mediante cateterismo derecho simultáneo
que la presión media de la AP y las resistencias
vasculares pulmonares aumentaban significativamente3 cuando la p02 arterial era inferior a 50
mm Hg .
Nos quedan otros tres puntos importantes a
dilucidar que son:
1) Dónde se localiza el receptor del estímulo
hipóxico e hipercápnico?
2) ¿En qué segmento del árbol vascular pulmonar se produce la respuesta vasoconstrictora?
3) ¿Cuál es el mecanismo íntimo por el que
estos estímulos desencadenan la respuesta del
músculo arterial?
/. Dónde se localiza el receptor del estimulo
hipóxico e hipercápnico
Las diferentes experiencias realizadas parecen
excluir una participación extrapulmonar tanto
nerviosa como humoral, ya que la vasoconstricción con mezclas hipóxicas se produce en pulmones aislados, tiene lugar sólo en el pulmón
hipóxico en las experiencias referidas con broncoespirometría, y son reproducibles tanto después de extensas simpatectomías como tras bloquear las fibras simpáticas postganglionares con
guanetidina. No obstante, no puede excluirse totalmente que existan receptores periféricos capaces de desempeñar un cierto papel en condiciones fisiológicas, pues por ejemplo la estimulación de los ganglios cervicales desencadena
una respuesta presera pulmonar.
De todas formas es unánimemente admitido
que los receptores principales están localizados
en el pulmón.
2.
Dónde se produce la respuesta presara
Tanto los estudios experimentales como las
alteraciones histológicas evidenciadas en pulmones de sujetos que habitan a grandes alturas
revelan que las variaciones en la composición de
los gases alveolares inducen una respuesta vasoactiva en el segmento arterial pulmonar, concretamente en las arterias cuyo diámetro oscila
entre 100-500 mieras. Es posible que concomitantemente exista una respuesta venosa para
conseguir una más correcta relación V/Q. Sin
49
embargo, ésta, a juzgar por las oscilaciones
apreciadas en la presión de enclavamiento pulmonar, no parece en modo alguno importante.
Se ha demostrado, asimismo, que mientras el
sitio electivo de la vasoconstricción hipóxica
son los segmentos arteriales menores de 200 mieras de diámetro, en la hipercapnia y acidosis el
segmento que responde a este estímulo comprende arterias de hasta 500 mieras de diámetro;
el hecho de que estos últimos estímulos afecten
a un sector arterial más amplio tiende a indicar que el mecanismo por el que se produce
la vasoconstricción sea diferente al mecanismo
hipóxico.
Lo que resulta también muy significativo
es que sean precisamente las arterias de menor
calibre, las más próximas a la zona de intercambio gaseoso, las que responden a dichos estímulos.
Dado que lógicamente son el capilar pulmonar
y las venas pulmonares las que primero se ven
influidas por las variaciones en la composición
de los gases alveolares (cambios en la presión
parcial de Os, COz e hidrogeniones) se pensó que
la respuesta arterial se debería a un reflujo
alveolo-arterial o veno-arterial, pero esto no ha
podido ser demostrado. Por el contrario, sí se ha
evidenciado que los segmentos arteriales más
pequeños, por razón de proximidad a los alvéolos, se muestran influidos directamente por la
composición de los gases alveolares, de tal
forma que su composición gaseosa es más parecida a la de éstos que a la de la sangre venosa
mezclada, demostrándose así que los supuestos
reflejos antes referidos no son en modo alguno
necesarios (fig. 2).
3. Cuál es el mecanismo por el que el estímulo
hipóxico desencadena la respuesta presara
Hemos dicho, por un lado, que el tiempo que
media entre la alteración de los gases alveolares
y la aparición de la respuesta presora es sólo de
uno a dos segundos y, por otro, que esta respuesta tiene lugar en el segmento arterial más
pequeño (de 100-500 mieras), el que está más en
contacto con los alveolos.
Ambos hechos hacen suponer que tanto el receptor del estímulo (nos referimos al hipóxico ya
que es el mejor conocido) como el mediador de
la reacción vascular deban estar situados y almacenados respectivamente muy próximos al
vaso que se contrae.
Esto limita la localización de ambos a un reducido número de células, capaces por su situación anatómica y su capacidad funcional, de recibir estímulos y segregar sustancias vasoactivas, la posibilidad de ser responsables de la respuesta vascular. Son éstas:
169
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 17. NUM. 4. 1981
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Terminaciones nerviosas autónomas.
Células epiteliales secretoras.
Cuerpos neuroepiteliales.
Macrófagos migratorios.
Mastocitos.
Plaquetas.
Respecto al papel del sistema nervioso autónomo, no hay evidencia de que el parasimpático
actúe en el control de la circulación pulmonar,
ya que no tiene una localización anatómica precisa en dicha circulación y las experiencias realizadas con bloqueo parasimpático o con acetilcolina sólo han evidenciado que ésta tiene una
acción vasodilatadora in vitro. Tampoco se conoce la interrelación simpático-parasimpático.
Por el contrario, el simpático (sistema adrenérgico) está ampliamente representado a todo
lo largo del sistema vascular pulmonar y es evidente su intervención en el mismo, como lo revelan las experiencias realizadas, tanto con estimulante alfa o beta como mediante su bloqueo.
Sin embargo, su papel en la regulación continua
de la circulación pulmonar no parece importante, ya que el efecto de los estímulos hipóxicos alveolares persisten aun en el pulmón denervado, tras bloqueo químico del simpático, e
incluso en pulmones aislados de toda conexión
nerviosa o sanguínea.
170
Por otro lado, aunque a nivel pulmonar existen diferentes estructuras glómicas con capacidad de quimiorreceptores, tales como el glomus
pulmonar descrito por Krahí y confirmado por
otros autores, y los quimiorreceptores venosos
pulmonares (tejido glómico junto a pequeñas
venas), parece ser que el efecto de la disminución de la presión parcial de Os en el aire contenido en las vías respiratorias se ejerce exclusivamente sobre las células de Feyrter y los cuerpos neuroepiteliales; ambas serían las únicas estructuras de este tipo que podrían estimularse y
responder frente al estímulo hipóxico.
Las primeras son células no ciliadas, argirófilas, con características de células Apud, situadas entre las células de la mucosa respiratoria.
Los cuerpos neuroepiteliales son acumules de
aquellas que se sitúan a modo de corpúsculos
intramucosos. En ambos los granulos intraprotoplasmáticos que contienen varían en situación
de hipoxia alveolar.
Finalmente, se piensa que la hipoxia induce la
liberación, por parte de determinadas células, de
sustancias vasoactivas con acción exclusivamente local y que no pasarían a la circulación
sistémica, como lo demuestra el hecho de que la
perfusión de un pulmón normal con sangre de
otro sometido a hipoxia no produce efecto vascular alguno en aquél.
50
J. VILLAMOR Y COLS—HIPERTENSIÓN PULMONAR HIPOXICA.
CONSIDERACIONES ETIOPATOGENICAS
De todas las células próximas al alveolo y a la
luz vascular capaces de liberar y almacenar estas sustancias mediadoras, se ha pensado en
primer lugar en los mastocitos (sin excluir que
otras células también intervienen). La razón de
ello es que: 1) son células situadas muy próximas a los vasos y a los alvéolos, 2) están ampliamente diseminadas por todo el pulmón y en
número tan considerable (1 cel/16 mieras de longitud vascular) que su masa total es similar a la
de los cuerpos carotídeos, 3) tienen una gran
capacidad de almacenar y segregar sustancias
vasoactivas ante diferentes estímulos nerviosos
humorales, antigénicos... Se ha calculado que la
masa total de mastocitos pulmonares es capaz
de producir 0,1 mg de histamina, cantidad que
inyectada en el pulmón izquierdo perfundido
puede producir una respuesta presora igual a la
obtenida mediante una hipoxia alveolar de 20
minutos. 4) Se ha visto que en la hipoxia crónica se produce una notable proliferación de
mastocitos pulmonares, y en situaciones experimentales de hipoxia alveolar aguda se produce,
bien una disminución del número de granulos
(Haas y Bergofsky) o bien una disminución del
número de mastocitos situados alrededor de los
bronquios (Kay) 2 . 5) Finalmente en algunas
experiencias, no en otras similares, la vasoconstricción hipóxica ha podido prevenirse mediante
la administración previa de cromoglicato disódico, que bloquea la degranulación de los mastocitos. Respecto a la naturaleza de la amina
responsable no está aún determinado.
La problemática principal está centrada alrededor del papel de la histamina. La experimentación al respecto es controvertida, con resultados opuestos, si bien hay que tener en cuenta
que las técnicas empleadas son distintas y no
comparables en muchos casos. En gran número
de trabajos produce un efecto vasoconstrictor
sobre la circulación pulmonar y un efecto vasodilatador sobre la circulación sistémica (éste no
discutible). En otros, por el contrario, produce
un efecto vasodilatador pulmonar, concretamente en recién nacidos y en sujetos que viven a
grandes alturas (sujetos que tienen ya un tono
vascular pulmonar elevado previamente a la
administración de la amina).
Es más, Shaw encuentra que la histamina
hace desaparecer la vasoconstricción experimental inducida en perros y gatos. Por otro
lado, diversos estudios han observado que la hipertrofia del ventrículo derecho en la hipertensión pulmonar hipóxica precede al aumento de
los mastocitos y al incremento en la liberación
de histamina, como si éstos fueran más una consecuencia que una causa de la hipertensión pulmonar, en cuyo caso su misión sería precisamente lo contrario, modular en lo posible la respuesta presora a la hipoxia crónica.
51
Experiencias recientes parecen demostrar que
la histamina se produce continuamente en concentraciones suficientemente bajas para no ser
detectada en la circulación venosa pulmonar,
pero suficientes para mantener un determinado
tono pulmonar. La disparidad en las diferentes
investigaciones encaminadas a demostrar su acción sobre la circulación pulmonar tratan de explicarse por una acción simultánea sobre receptores alfa y beta y sobre receptores H, constrictores, y H¡, dilatadores; dependiendo de la proporción numérica entre unos y otros en el tejido
en cuestión se obtendrían efectos vasoconstrictores o vasodilatadores.
Si problemático es el papel de la histamina,
mucho más y menos conocido lo es el de los
demás mediadores. De ellos tres, la bradiquinina, vasopresina, y acetilcolina son casi siempre vasodilatadores. Los demás son vasoconstrictores, unos como la serotonina y norepinefrina son, al igual que la histamina, almacenados
en el pulmón; otros se activan o sintetizan en él
(angiotensina I I , prostaglandina F^u y sustancias
de reacción lenta).
De estos cinco, las experiencias realizadas
mediante bloqueo simpático alfa o beta, previo a
su administración, parecen excluir a la angiotensina II y a la prostaglandina ¥-¿0. como responsables de la respuesta hipóxica; concretamente
para las prostaglandinas se ha visto que la inhibición de su síntesis mediante indometacina no
modifica la respuesta hipóxica. Tampoco se ha
comprobado variación en la tasa de prostaglandinas en las venas eferentes pulmonares, tras
episodios de hipertensión y/o edema pulmonar 4 .
Por su parte la serotonina, que es uno de los
constrictores vasculares pulmonares más potentes, con un 75 % de actividad más que la histamina a iguales dosis, no modifica su efecto tras
el bloqueo alfa beta o H (receptores de histamina), por lo que se presume que tenga receptores propios o bien actúe sobre el músculo liso
arterial por otro mecanismo, diferente al de las
restantes aminas preseras. Sin embargo, es una
sustancia que puede estar ausente en los mastocitos humanos, por lo que no se la considera
como importante en la regulación del tono vascular pulmonar; al menos así se acepta casi unánimemente a taita de más estudios.
Con la SRSA no hay tampoco experiencias suficientes e igualmente sucede con otros componentes del mastocito.
La bradiquinina merece que le dediquemos
unas líneas a la luz de las últimas investigaciones. Aunque en las experiencias en ratas se
muestra como vasoconstrictora pulmonar, en las
restantes su efecto sobre la circulación pulmonar es claramente vasodilatador. Una dosis
única de bradiquinina o de un inhibidor de la
171
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 17. N U M . 4. 1981
TPA co,
+
li H )
¡PAO,
- Terminaciones n autónomas
-
Células de Feyrter y cuerpos neuroepiteliales
Mastocitos; quiñi ñas
Sistema renina-arigiotensina
Estimulo directo sobre el músculo liso arterial
\^
^
'
Vasoconstricción
arterial localizada-
Regulación circulatoria local o regional
Hipertensión pulmonar precapilar
Vasoconstricción art
\
/
^"
Variaciones sanguineas de la P0¡ PCO;
y pH
Fig. 3. Efectos sobre la circulación pulmonar de las variaciones en la composición de gases alveolares, gases sanguíneos y pH. Posibles mecanismos de la vasoconstricción arterial pulmonar hipóxica.
bradiquinasa reduce considerablemente la vasoconstricción pulmonar hipóxica en el hombre y
causa vasodilatación pulmonar en pulmones no
ventilados de cordero y cabra. Por otro lado, parece comprobado que durante la hipoxia alveolar hay una disminución del enzima convertor de
la angiotensina y una inhibición en la inactivación de la bradiquinina; ambos efectos conducirán a una vasodilatación arterial.
Weir 3 sugiere: 1) que la tensión normal de 0¡
en los alveolos estimula la producción de una
sustancia vasodilatadora (la bradiquinina) que
relajaría los vasos pulmonares, haciéndoles perder su tono normal. En situación de hipoxia se
reduciría su síntesis y los vasos pulmonares volverían a tener un tono más de acuerdo con el
que presenta la vascularización arterial sistémica.
2) Que es muy probable que exista un mecanismo competitivo potencial de interacción entre
hipoxia, bradiquinina y sistema renina-angiotensina.
Según esta teoría la hipoxia y la hipercapnia
alveolar producirían vasoconstricción pulmonar
por mecanismos diferentes: la pAC02 y el pH
local actuarían reduciendo la velocidad de inactivación de la bradiquinina mediante la formación de carbamina-aductos, muy sensibles a las
variaciones del pH, mientras que la pA02 gobernaría directamente la síntesis de bradiquinina. La broncoconstricción que aparece en zonas hipoperfundidas se explicaría asimismo por
una reducida inactivación de esta quinina, que
como es sabido también es broncoconstrictora.
Finalmente intentando explicar el mecanismo
íntimo de la vasoconstricción pulmonar hipó172
xica, algunos autores piensan en un efecto directo de la hipoxia alveolar sobre la musculatura lisa de los vasos pulmonares, sin necesidad
de mediador químico. Sería un mecanismo de
estimulación similar al de los quimiorreceptores
arteriales sistémicos (cambios en el potencial de
membrana?, ¿alteración en el transporte de Ca
iónico?, ¿activación del sistema ATP?...). En la
figura 3 se esquematizan las acciones de las variaciones de los gases alveolares y sanguíneos,
así como los posibles mecanismos por el que
aquellas lo producen.
Reversibilidad de la hipertensión pulmonar
hipóxica
Uno de los problemas más interesantes, desde
el punto de vista práctico, que plantea la hipertensión pulmonar hipóxica es la posibilidad de
regresión tanto de la hipertensión pulmonar
como de las lesiones anatómicas, bajo un tratamiento adecuado. En este sentido:
/. La experimentación animal es concluyente. La situación de hipoxia crónica, por
ejemplo en ratas sometidas a una presión atmosférica de 380 mm Hg, equivalente a una altitud
de 5.500 m, produce alteraciones anatómicas
vasculares pulmonares idénticas a las descritas
en el mal de las altura, junto a hipertensión pulmonar con hipertrofia del ventrículo derecho, alteraciones que revierten totalmente, en el curso
de pocas semanas, cuando vuelven a respirar
aire ambiente.
Igual sucede con las alteraciones hemodinámicas y anatómicas de sujetos y animales que
viven a grandes alturas; cuando bajan a nivel del
52
J. VILLAMOR Y COLS—HIPERTENSIÓN PULMONAR HIPOX1CA.
CONSIDERACIONES ETIOPATOGEN1CAS
mar se produce un rápido descenso inicial de la
PAP para alcanzar valores normales en el curso
de pocas semanas; simultáneamente se va produciendo involución del músculo liso arterial.
Por otro lado se ha comprobado que la respiración de mezclas ricas en Oa producen un efecto
vasodilatador pulmonar con descenso de la
PAP, escasamente evidente en el sujeto sano,
pero ostensible en los que padecen hipertensión
pulmonar.
2. En sujetos con enfermedad pulmonar crónica e hipertensión pulmonar hipóxica, el efecto
hipotensor de la oxigenoterapia depende del tipo
de patología y del grado de evolución de las lesiones anatómicas *'. Es indudable que la hipoxia
no es la única causa de hipertensión pulmonar
en estos enfermos; otros muchos factores están
directamente implicados en el aumento de las
resistencias vasculares pulmonares, tales como
la obstrucción embotica o trombótica, y la obliteración vascular por fibrosis, distorsión, compresión, etc. Así, en las experiencias ya referidas de Daum 3 , al comparar por un lado la respuesta vasoconstrictora de mezclas hipóxicas y
por otro lado la respuesta vasodilatadora de la
respiración con oxígeno al 100 %, concluyen
que la vasoconstricción arteriolar sólo contribuye en un 30 % a la hipotensión pulmonar de
sujetos con EPOC. Este porcentaje de responsabilidad se reduce ostensiblemente en otras patologías y así, en la enfermedad tromboembólica
y en la hipertensión pulmonar primaria sólo representa el 5 %.
En estos hechos se basa la oxigenoterapia
continua prolongada a bajo/lujo, con la que se
están consiguiendo excelentes resultados en
cuanto a vida y función en sujetos con EPOC y
cor pulmonale avanzados. El efecto beneficioso
de esta terapéutica se ejercería a través de la
disminución de resistencias pulmonares vasculares e indirectamente sobre la dinámica cardíaca,
pero indudablemente también actuando directamente sobre el miocardio. Se ha comprobado
por ejemplo, que un gran número de sujetos con
EPOC presentan episodios de desaturación nocturna con aparición de significativas arritmias
cardíacas, las cuales mejoran al administrar 0¡
continuo a baja concentración 7 . Para algunos
autores precisamente esos episodios de desaturación durante el sueño serían uno de ios factores condicionantes de la aparición del cor pulmón al e crónico 8 .
53
Por otro lado, independientemente de la alteración de la compliance del ventrículo izquierdo,
que el movimiento paradójico del septo interventricular pueda producir, con la consiguiente
dificultad en el relleno y gasto cardíaco, ha sido
demostrada una disfunción ventricular izquierda
con bajos índices de contractilidad en la EPOC
evolucionada; incluso se ha evidenciado una ligera hipertrofia ventricular izquierda, achacable
exclusivamente a la hipoxia t ) .
Otra interesante perspectiva terapéutica en la
hipertensión pulmonar hipóxica se ha abierto últimamente a partir de los favorables resultados
obtenidos en la hipertensión pulmonar primaria
mediante el uso de vasodilatadores arteriales sistémicos. Asi Danay y cois. encuentran una más
rápida e intensa respuesta, en cuanto a descenso
de la PAP de sujetos con cor pulmonale crónico
tras la administración oral de dinitrito de isosorbide, que la obtenida mediante oxigenoterapia a
bajo flujo '". Queda aun mucho que investigar y
mucha experiencia que recoger para poder establecer conclusiones definitivas con ambos tipos
de terapéutica.
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173
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:
INCIDENCIA, ETIOLOGÍA Y
FISIOPATOLOGIA
C. VILLASANTE, M. YOLDI y F. GONZALEZ-HUIX
Servicio de Neumología. Departamento de
Medicina Interna. Ciudad Sanitaria «La
Paz». Universidad Autónoma. Madrid.
Introducción
Por varias razones, el tromboembolismo pulmonar (TEP) sigue siendo un tema de gran interés: afecta a múltiples ramas de la medicina
(neumólogos, internistas, cirujanos, cardiólogos,
radiólogos, hematólogos y especialistas en Medicina Nuclear), existen grandes áreas de duda
(etiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento) y su frecuencia y mortalidad son altas.
Incidencia
Es difícil establecerla en la población general,
ya que la mayoría de las muertes tienen lugar en
la primeras hora sin que dé tiempo a establecer
el diagnóstico. Dalen y Alpert ' calculan la incidencia anual del TEP en Estados Unidos en
630.000 casos cuya evolución se resume en la
figura 1.
A nivel hospitalario, el TEP es una de las
principales causas de muerte y dado que rara
vez ocurre en personas sanas, sino que con frecuencia sucede como complicación de otras enfermedades potencialmente mortales, es difícil
valorar el número de muertes producidas por
esta causa en las series autópsicas. Morrell y
Dunnill 2 y Goldberg y Uhiand 3 , encuentran
que el TEP es la única causa de muerte en el
7 % de las autopsias de adultos en un hospital
general y si se suman los casos en los que el
TEP no es la causa única, pero sí un factor contribuyente importante, el porcentaje es del 15 %.
Etiología
La gran mayoría de los accidentes embólicos
y pulmonares están producidos por émbolos
174
hemáticos que provienen de las venas de las extremidades inferiores o de la pelvis. Otras fuentes de émbolos pueden ser venas de extremidades superior o cervicales en relación con instalación de sondas y catéteres, así como la aurícula o ventrículo derecho, si bien la aparición en
la autopsia de un trombo mural en ventrículo derecho no establece una relación directa causaefecto, y es posible que el origen del émbolo
pulmonar esté en el sistema venoso profundo
trombosado de una extremidad inferior 4. En la
anemia de células falciformes los trombos se
pueden originar de novo en las arterias pulmonares 5.
Además de los émbolos hemáticos hay otras
sustancias que pueden dar lugar a un TEP,
como son grasa, células tumorales, líquido amniótico, médula ósea, parásitos, trofoblastos y
cuerpos extrañosc(frecuente en drogadictos).
Los procesos que predisponen para la trombosis venosa profunda (TVP), y por tanto para
el TEP, son edad avanzada, postoperatorio
traumatismos, insuficiencia cardíaca congestiva,
accidente cerebrovascular, trombocitosis, eritrocitosis, anemia de células falciformes, anticonceptivos orales, embarazos, reposo prolongado en cama, viajes largos, neoplasias y homocistinuria 6.
Patogenia
Dada la estrecha relación existente entre el
TEP y la trombosis venosa, conocer los factores
que intervienen en la formación de estas últimas
es fundamental para comprender la patogenia
del TEP. Virchow 7 enunció, hace más de un siglo, los tres factores principales en el desarrollo
de la trombosis vascular, los cuales permanecen
54
C. VILLASANTE Y COLS.—TROMBOEMBOL1SMO PULMONAR:
INCIDENCIA, ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGIA
Incidencia total (630.000)
Sobreviven la 1," hora 563.000: 89 %
Fallecen en la 1. a hora 67.000: 1 1 %
No diagnosticados 40Ü.ÜÜO: /I %
Diagnosticados y tratados 163.000: 2 9 %
Sobreviven 280.000: 7 0 %
Fallecen 120.000: 3 0 %
Sobreviven 150.000: 92%
Fallecen 13.000: 8 %
Fig. 1. Incidencia anual dd TEP en USA según Dalen y Alpert '.
inmodificados en la actualidad: lesión de la pared vascular, estasis sanguíneo y alteraciones de
la coagulación.
Lesión de la pared vascular
Juega un papel importante en situaciones de
reposo prolongado en cama, traumatismos, infecciones, insuficiencia cardíaca congestiva,
puerperio, etc.
Además de las lesiones demostrables macroscópica o histológicamente, simplemente la alteración de ciertos factores como el grado de humedad o de oxigenación del endotelio 8 pueden
ser suficientes para desencadenar la formación
de un trombo vascular. La lesión de las células
endoteliales del vaso da lugar a la activación del
factor XII de la coagulación (factor Hageman),
el cual pone en marcha el mecanismo de la coagulación 9. Al mismo tiempo, se forma agregados de plaquetas que desencadenan por sí mismos la secuencia de la coagulación . Tal agregación plaquetaria se induce por una gran cantidad de agentes, siendo de especial importancia
en la trombosis la trombina y el colágeno, cuyas
acciones se amplifican por la síntesis plaquetaria
de sustancias como prostaglandinas PGG¡ y
PGH2 y tromboxano A n .
Estasis sanguíneo .
Si se produce en una venasana,la trombina es
rápidamente inactivada por las antitrombinas y
no se llega a producir la coagulación. Por lo
tanto, este factor ha de actuar unido a algunos
de los otros dos para ser efectivo.
55
Alteraciones de la coagulación
De la misma manera que un déficit o una alteración en los factores de la coagulación produce
hemorragia, es lógico pensar que una hiperactividad en tales mecanismos producirá trombosis.
Aunque esta hipótesis está confirmada experimentalmente, en el momento actual es difícil definir la relación exacta que existe, entre la enfermedad trombótica y la alteración de los mecanismos de coagulación 12.
La fibrina que contiene el trombo se forma
por la acción de la trombina sobre el fibrinógeno. En presencia de pequeñas cantidades de
trombina se pueden formar monómeros de fibrina sin necesidad de activación del factor XII.
Estos monómeros se pueden polimerizar con
otros monómeros o con el mismo fibrinógeno
y
forman los complejos solubles de fibrina 12. En
algunos estados trombóticos y pretrombóticos
se acelera la formación de monómeros de fibrina, y la demostración de un aumento de los
complejos solubles de fibrina indica una activación patológica del mecanismo de la coagulación, aunque hay que tener en cuenta que estos
complejos solubles de fibrina pueden aumentar
asimismo en procesos tales como tumores, sepsis o reparación tisular sin que exista trombosis
concomitante, lo cual disminuye su valor diagnóstico en muchos casos. Al transformarse el fibrinógeno en fibrina por medio de la trombina,
se libera de una forma rápida el fibrinopéptido A
y más lentamente el fibrinopéptido B. Son los
denominados productos de degradación del fibrinógeno, que están aumentados no sólo en
presencia de trombosis y en el TEP, sino tam175
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 17. NUM. 4. 1981
Trombosis
Fig. 2. Explicación en el texto.
bien en el lupus eritematoso activo y en enfermos trasplantados que están haciendo rechazo.
Un esquema de cómo los factores mencionados
anteriormente interaccionan entre sí se presenta
en la figura 2.
Se ha descrito también una predisposición
trombótica en pacientes con anomalías de los
factores de la coagulación: déficit del factor VII
y del factor XII ", aumento del factor V y del
factor VIII-C y anomalías en la molécula del fibrinógeno 14.
Durante el embarazo y el parto se produce
una mayor tendencia trombótica, no sólo por el
estasis sanguíneo en las extremidades inferiores,
sino también porque se producen alteraciones en
los factores de la coagulación, cuyo efecto fisiológico sería el de proteger a la circulación materna de una hemorragia placentaria 15.
En distintas series de la literatura 16-21, queda
demostrada la relación que existe entre los anticonceptivos orales, la trombosis venosa y el
TEP. Las acciones más importantes de los estrógenos sobre la coagulación son las siguien176
tes 16: 1) Aumento de la tasa de triglicéridos
sanguíneos. 2) Acción sobre las plaquetas:
existe acuerdo acerca del aumento del número
de plaquetas que se produce, pero hay desacuerdo sobre si se altera o no la función plaquetaria, de manera que para unos está aumentada
la adhesividad y la agregación, mientras que
para otros es normal. 3) Acción sobre los factores de la coagulación: aumento de los productos
de degradación del fíbrinógeno y de los factores
VII y X. 4) Disminución de la antitrombina III,
que neutraliza la trombina. Este parece ser el
efecto más importante de los estrógenos sobre la
coagulación.
Fisiopatología
La idea de que las alteraciones fisiopatológicas secundarias al TEP se producen únicamente
por la obstrucción del lecho vascular pulmonar
no es válida en la actualidad 22 . Vamos a revisar
a continuación los temas que en relación con la
56
C. VILLASANTE Y COLS.—TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:
INCIDENCIA, ETIOLOGÍA Y FIS10PATOLOGIA
Disminución compliance
frecuencia. dependiente
Aumento de Raw
Disminución compliance estática
Fig. 3. Factores que intervienen en la constricción de las vías aéreas en el TEP y sus inhibidores. Según Strin y Levy "
físiopatología han despertado más interés últimamente.
7.
Alteraciones de la función pulmonar
El aumento de la frecuencia respiratoria que
se produce en el embolismo pulmonar agudo es
debido en una parte importante a un reflejo medido por el vago. La demostración experimental
a esta hipótesis viene dada por la prevención de
la taquipnea en el animal vagotomizado previamente al embolismo pulmonar ". Katz y Horres 24 demostraron que después del embolismo
pulmonar las neuronas medulares inspiratorias y
espiratorias tardan menos en alcanzar el punto
crítico de descarga, y la duración de su efecto es
menor, lo que hace que se acorte la respiración
(respiración superficial) y que aumente la frecuencia respiratoria. Este mecanismo reflejo posiblemente se origina en los receptores periféricos del pulmón y se conduce por vías vagales
aferentes. La importancia de dichos receptores
ha sido puesta de manifiesto por varios trabajos 25"27. De un lado los receptores J , que se
piensa están situados en la pared alveolar, se estimularían por aumento del líquido intersticial y
57
en caso del embolismo pulmonar por la serotonina y la histamina, produciendo una respiración
rápida y superficial. Los receptores de irritantes, situados entre las células epiteliales de las
vías aéreas y que producen una respuesta vagal,
a nivel experimental se ha comprobado que
también participan cuando se emboliza el pulmón con sulfato de bario. Los receptores de distensión pulmonar, situados en la musculatura
lisa de las vías aéreas, también producen una
respiración rápida y superficial aunque en el
embolismo pulmonar parece que se estimulan de
modo pasivo por las alteraciones postembólicas
de la mecánica pulmonar. La explicación fisiopatológica de la disnea en el TEP sería por la
estimulación de receptores periféricos secundarias a liberación de agentes humorales, alteraciones de la mecánica pulmonar o aumento local
del líquido intersticial ".
En el TEP experimental en el perro, se produce disminución de la compliance y aumento
de la resistencia de vías aéreas por constricción
de la vía aérea a dos niveles diferentes 28. La
disminución de la compliance tiene lugar 14 segundos después de la embolización, y se atri177
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 17. NUM. 4. 1981
buye a la liberación de serotonina de los agregados plaquetarios, la cual actúa en las vías aéreas
periféricas perfundidas por arteriolas pulmonares 28. La contracción de estas vías aéreas periféricas da lugar a una disminución del volumen
de gas intratoráeico y elevación diafragmática.
60 segundos después de la embolización hay una
mayor disminución de la compliance y un aumento de las resistencias por afectación de vías
aéreas centrales. Esta respuesta no parece mediada por agentes humorales, sino por el sistema
nervioso autónomo 29. El mecanismo por el que
se producen tales alteraciones en la mecánica
pulmonar se explica en figura 3. Otras sustancias humorales, además de la serotonina, implicadas en la broncoconstricción aparecida tras el
TEP, son la histamina, prostaglandina PGF^
alfa, sustancia de reacción lenta, polipéptidos A
y B y anhídrido carbónico 23.
La alteración más frecuente del intercambio
gaseoso en el TEP es la hipoxemia arterial sistémica que se presenta en el 90 % de los casos.
Para explicar este descenso en la pOa, se han
propuesto diversos mecanismos que incluyen
shunt derecha-izquierda a través de un foramen
oval permeable, shunt a través de vasos pleurales y reducción del gasto cardíaco. En la actualidad se admite de forma concluyente que la hipoxemia se debe a una alteración en la relación
ventilación/perfusión, secundaria a la constricción de pequeñas vías aéreas, que no se limita
únicamente al área no perfundida 30"32. Aunque
la respuesta habitual es la normo o hipocapnia
secundaria a la hiperventilación, en pacientes
con enfermedad pulmonar previa puede existir
hipercapnia.
2.
Alteraciones cardiovasculares
La respuesta cardiovascular al TEP está determinada por tres hechos fundamentales: magnitud de Is obstrucción, situación cardiopulmonar previa 33'34 y tiempo transcurrido entre el
fenómeno embólico y su valoración 35. Por esta
razón estudiaremos por separado la respuesta
hemodinámica en pacientes con y sin enfermedad cardiopulmonar previa.
Respuesta hemodinámica al TEP sin enfermedad previa. Mdntyre y Sasahara 36 estudiaron
un grupo de 20 pacientes valorados antes de la
36 horas siguientes a un episodio de TEP. En un
70 % de los casos se produjo hipertensión arterial pulmonar, que mostró una buena correlación
con el grado de obstrucción demostrado por angiografía. La hipertensión arterial pulmonar sólo
se presentó, cuando el grado de obstrucción era
mayor del 25-30 % del lecho vascular pulmonar.
En ninguno de los 20 pacientes la presión media
en arteria pulmonar superó los 40 mm Hg. Por
esta razón se cree que una presión media en ar178
teria pulmonar de 30-40 mm Hg es una hipertensión pulmonar severa en aquellos enfermos sin
patología cardiopulmonar previa. Cuando la presión media en arteria pulmonar es mayor de 40
mm Hg hay que pensar en un embolismo crónico recidivante. Para que la simple obstrucción
mecánica produzca hipertensión arterial pulmonar, es necesaria una considerable reducción del
lecho vascular pulmonar (mayor del 25-30 %).
Otros factores como la hipoxemia 33'37, la liberación de sustancias vasoactivas de los agregados plaquetarios 38 y la disminución del volumen
pulmonar por compresión de los vasos pulmonares parecen jugar un papel. El mecanismo reflejo
a partir del sistema nervioso autónomo no está
claro y no parece tener mayor importancia 39.
En el artículo previamente citado 36, la presión media en aurícula derecha aumentó sólo en
la mitad de los pacientes. Este aumento ocurrió
siempre con presión en arteria pulmonar superior a 30 mm Hg. Por tanto el aumento de la
presión venosa central indica una hipertensión
pulmonar severa, pero sólo aparece en el 50 %
de los casos, precisamente en aquellos en que
dicha presión pulmonar supera la capacidad de
reserva del ventrículo derecho.
Rara vez disminuye el índice cardíaco a consecuencia del TEP siendo en la mayoría de los
estudios normal o aumentado36'40'41. El aumento del volumen minuto puede ser debido a la
hipoxemia arterial sistémica, bien por aumento
del retorno venoso por vasoconstricción periférica. Es posible que ambos mecanismos intervengan simultáneamente a fin de mantener un
gasto cardíaco adecuado. Cuando hay disminución del índice cardíaco, casi siempre se asocia a
una obstrucción masiva con fracaso ventricular
derecho. Si disminuye el gasto cardíaco sin elevación concomitante de la presión media en aurícula derecha o de la presión venosa central,
hay que pensar que existe una alteración cardiovascular añadida.
Respuesta hemodinámica al TEP con enfermedad previa. En estos casos con una obstrucción menor del árbol vascular pulmonar se produce una hipertensión pulmonar mayor que en
los pacientes previamente sanos, existiendo una
evidente desproporción entre el grado de obstrucción embólica y el nivel de hipertensión
pulmonar. El límite de presión pulmonar media
de 40 mm Hg, que se daba para los individuos
sanos se encuentra aquí con frecuencia desbordado 43. La hipoxemia que se puede encontrar
en este tipo de pacientes no se puede atribuir al
accidente embólico per se, ya que puede estar
causada también por la enfermedad cardiopulmonar previa y por lo tanto no sirve como elemento de diagnóstico. Tampoco son buenos indicadores de la severidad del TEP ni el aumento
de la presión media en aurícula derecha ni la
58
C. VILLASANTE Y COLS.—TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:
INCIDENCIA, ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGIA
elevación de la presión venosa central. Incluso
con grados menores de obstrucción vascular, el
descenso del índice cardíaco es la regla en los
pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa que sufren un episodio de TEP.
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179
PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS Y
PRONOSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
C. VILLASANTE. F. SAEZ y B. ORTEGA
Servicio de Neumología. Departamento de
Medicina Interna. Ciudad Sanitaria «La
Paz». Universidad Autónoma. Madrid.
Problemas diagnósticos
Dada la gran relación existente entre el tromboembolismo pulmonar (TEP) y la trombosis
venosa profunda (TVP), el diagnóstico de esta
última tiene gran importancia cuando se sospecha una embolia pulmonar. Por esta razón comenzamos este apartado de diagnóstico por el
de la TVP, analizando a continuación los síntomas y signos del TEP propiamente dichos y las
pruebas complementarias que confirmarán el
diagnóstico.
Diagnóstico de la trombosis venosa periférica
Únicamente una tercera parte de los enfermos
con TVP presentan clínicas que haga sospechar
el diagnóstico. Los síntomas y signos derivan
tanto a la obstrucción venosa como de los cambios inflamatorios que rodean al trombo '.
Cuando la trombosis tiene lugar en las extremidades inferiores, la obstrucción venosa produce
hinchazón de la pierna, dilatación de las venas
superficies, hipertermia local y en los casos severos coloración violácea de la piel. La inflamación provoca dolor e hipersensibilidad. En la tabla 1 señalamos las exploraciones complementarias necesarias para llegar al diagnóstico que detallamos a continuación:
7. Ultrasonidos: utilizan el efecto Doppler y
pueden detectar cambios del flujo a lo largo de
una vena que traducen su obstrucción. Se han
publicado un 15-20 % de falsos negativos ' que
se atribuyen a trombos demasiados pequeños,
180
que no producen obstrucción significativa, o al
desarrollo de una importante vena colateral.
2. La pletismografía imperancia mide el
cambio de volumen que se produce en una extremidad tras la obstrucción venosa. Igual que
los ultrasonidos, esta técnica no puede detectar
las trombosis que no producen obstrucción significativa del flujo venoso, situándose los falsos
negativos en un 25-35 %.
3. La termografía explora el aumento de
temperatura que provoca la obstrucción venosa.
Al igual que las técnicas anteriores, no detecta
las trombosis que no producen una obstrucción
completa.
4. Las técnicas isotópicas incluyen el test
del fibrinógeno marcado y la venografía isotópica. El primero se basa en la incorporación a
un trombo, que se está formando o se acaba de
formar, de fibrinógeno radioactivo que se ha
inyectado en el torrente circulatorio unas horas
antes. La seguridad diagnóstica es del 95 % por
debajo de la mitad del muslo ;. Por encima del
muslo y cuando el trombo tiene más de cinco
días, el número de falsos negativos es elevado.
La Sección de Neumología de la Ciudad Sanitaria
Primero de Octubre, ha presentado en la primera ponencia del último congreso de la SEPAR \ un trabajo en el que se analiza la rentabilidad de la flebografía isotópica mediante la
inyección de albúmina marcada con Tecnecio99. En dicho trabajo se cita una seguridad diagnóstica superior al 90 % y se propone como un
método que en el futuro puede ser diagnóstico
en ciertos casos.
60
C. VILLASANTE Y COLS.— PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS Y PRONOSTICO DEL
TROMBORMBOI.ISMO Plii.MONAR
61
181
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 17. N U M . 4. 1981
5. La flebografía es la técnica de diagnóstico
más segura y sirve de referencia para comparar
el resto de las exploraciones complementarias
(fíg. 1).
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de la TVP 4 son traumatismos, cirugía,
neoplasias, insuficiencia cardíaca congestiva,
episodios trombóticos previos, venas varicosas,
obesidad, embarazo y tratamiento con anticonceptivos orales. La edad es un factor importante
que se sobreañade a todos los mencionados. La
frecuencia de aparición de TVP en distintas situaciones clínicas viene expresada en la tabla II.
TABLA I
Técnicas para el diagnóstico de la TVP
Ultrasonidos
Pletismografía
Termografía
Isótopos
Flebografía
TABLA II
Frecuencia (en porcentaje) de asociación de la TVP
con varias situaciones clínicas
Fractura de cadera (ancianos)
Colocación de prótesis de cadera
Prostatectomía abierta
Cirugía general (mayores de 40 años)
Insuficiencia cardíaca
Arritmias cardíacas
Histerectomía no tu moral
70
50
50
35
30
30
15
Según Clagett y Saizman 4 .
TABLA III
Frecuencia (%) de los síntomas y signos en el TEP
Síntomas
Dolor torácico
Disnea
Malestar
Tos
Hemoptisis
Sudoración
Síncope
88
84
59
53
30
27
13
Signos
Taquipnea
Crepitantes
Desdoblamiento del segundo ruido
Taquicardia
Fiebre
Flebitis
Ritmo de galope
Edemas
Soplos
Cianosis
92
58
53
44
43
32
34
24
23
19
Modificado de Bell y cois.
182
Clínica del TEO
Del estudio cooperativo multicéntrico para el
tratamiento del TEP con uroquinasa 5 se han obtenido datos clínicos muy valiosos h. Las conclusiones más importantes son que la mayoría
de los síntomas y signos clásicos no se observan
con la frecuencia que se pensaba, y que no hay
un síntomas o grupo de síntomas específicamente diagnóstico. La incidencia de síntomas y
signos la indicamos en la tabla III, donde se observa cómo la frecuencia de presentación es diferente según el embolismo sea masivo (obstrucción de dos o más arterias lobares o su equivalente) o submasivo (obstrucción de menos de
dos arterias lobares o su equivalente). En el
primero es más frecuente el síncope, la cianosis,
el desdoblamiento del segundo ruido con refuerzo
de su componente pulmonar y la auscultación de
soplo o ritmo de galope; en el embolismo submasivo es el dolor torácico de características
pleurales.
Recientemente Stein 7 propone cinco formas
clínicas de presentación:
a) Asintomático.
b) Embolismo pulmonar sin infarto: se
puede acompañar de disnea, taquipnea y ansiedad.
c) Embolismo pulmonar con alteración hemodinámica: sucede en obstrucciones mayores
del 30-50 % del lecho vascular, pudiendo haber
opresión precordial, taquicardia, desdoblamiento del segundo ruido, galope y soplos, además de disnea y taquipnea. En casos muy severos puede existir hipotensión, cianosis y síncope.
d) Embolismo pulmonar con infarto: se produce en una tercera parte de los casos según
unos autores y en el 10 % según otros ".
e} Embolismo pulmonar asociado a enfermedad cardiopulmonar: los síntomas clínicos
pueden variar y ser atribuidos a la enfermedad
subyacente.
Otra forma clínica del TEP puede presentarse
por obstrucción de pequeñas arterias y arteriolas
debida a múltiples émbolos de pequeño tamaño.
Si dicha embolización es recurrente, la clínica
puede manifestarse por episodios recidivantes
de disnea o arritmias cardíacas. Estos casos
pueden llegar a desarrollar un cor pulmonale
crónico sin que se sospeche la causa, ya que el
diagnóstico suele ser difícil.
Radiografía de tórax
La mayoría de los episodios de TEP no producen cambios valorables en la radiografía simple
de tórax. Haremos la descripción de las
Iteraciones radiológicas según el esquema de Fraser 9: TEP sin infarto y con infarto.
62
C. V1LLASANTE Y COLS.—PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS Y PRONOSTICO DEL
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
63
183
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 17. NUM. 4. 1981
frecuente cuando se acompaña de infarto. En el
apartado de fisiopatología hemos explicado que
la pérdida de volumen se debe a constricción de
vías aéreas periféricas. La pérdida de surfactante en los casos con infarto puede asimismo
jugar un papel.
TEP con infarto
TEP sin infarto.
Los cambios radiológicos, cuando se producen, son de cuatro categorías distintas: hipovascularización, cambios en el calibre de los vasos,
alteraciones de la silueta cardíaca y pérdida de
volumen.
El déficit en la vascularización periférica
puede ser local, por obstrucción de una arteria
lobar o segmentaria, o general, por obstrucción
difusa de pequeños vasos. El signo de Westermark, oligohemia local, las raras veces que se
presenta es bastante específico, si bien hay que
hacer el diagnóstico diferencial con otras hipertransparencias localizadas '"•". La tomografía
pulmonar total puede ser de gran ayuda en la
valoración de este signo. La oligohemia generalizada suele acompañarse de signos de hipertensión pulmonar precapilar y recimiento de cavidades cardíacas derechas.
El aumento de tamaño de una arteria pulmonar, con todas sus limitaciones, valorado a nivel
hiliar, es un signo importante de TEP fundamentalmente cuando se comparan radiografías seriadas. Este aumento es más fácil de apreciar en el
lado derecho, ya que el contorno cardíaco puede
enmascarar la visualización de las ramas izquierdas de la arteria pulmonar. En pocos días,
al producirse la lisis y fragmentación del
trombo, la arteria pulmonar dilatada vuelve a su
diámetro original.
Los cambios en la silueta cardíaca ponen de
manifiesto una dilatación aguda del ventrículo
derecho, que es reversible en pocos días. Esta
cardiomegalia a expensas de cavidades derechas
persiste únicamente en caso de embolismos de
repetición, que producen un cor pulmonale crónico.
La pérdida de volumen se manifiesta radiológicamente por elevación del diafragma y es más
184
Quizás debería denominarse más correctamente TEP con condensación parenquimatosa,
ya que en el trabajo citado y . no se hace distinción entre infarto pulmonar verdadero y hemorragia. Los cambios radiológicos son los mismos
que en el TEP sin infarto, excepto que en este
caso, el déficit de vascularización está sustituido
por una condensación parenquimatosa, siendo la
pérdida de volumen mas frecuente e importante.
El intervalo entre el episodio embólico y la aparición de la condensación varía de horas a días. Su
localización suele ser subpleural, aunque este
dato ayuda poco en el diagnóstico diferencial ya
que muchas neumonías tienen la misma localización. La imagen periférica en forma de tronco de
cono con el vértice dirigido hacia el hilio (joroba
de Hampton) es poco frecuente, si bien cuando
aparece es bastante sugestiva de TEP. En el
2.7 % de los casos existe cavitación en el infarto
pulmonar, asociado casi siempre a émbolos sépticos. La resolución radiológica la conlleva desde
unos días. cuando se produce por hemorragia o
edema, a varias cuando existe necrosis pulmonar
(fig. 2).
Los cambios radiológicos más frecuentes,
aunque más inespecíficos de TEP, son las sombras lineales y la afectación pleural 12 " 13 . Las
primeras se han visto en el 21,6% de los casos 14 y pueden ser debidas a atelectasias laminares, cicatrices parenqui matosas, arterias o venas
trombosadas, o engrosamientos pleurales. El derrame pleural suele asociarse a infarto, aunque
éste puede quedar enmascarado por el líquido
pleural. La cuantía del derrame es variable, suele
ser escasa y en ocasiones bilateral (figs. 3 y 4).
Analítica
Una leucocitosis superior a 15.000 elementos
por milímetro cúbico es rara en el TEP y cuando
existe hay que sospechar, o bien un embolismo
séptico o bien otra causa que la justifique. No se
han detectado variaciones significativas en la serie roja y en las plaquetas. La LDH se encuentra
elevada en la mayoría de los enfermos a expensas fundamentalmente de su fracción isoenzimática 3 15. La tríada clásica de aumento de la
LDH y bilirrubina con GOT normal )6 ha perdido en la actualidad todo su valor diagnóstico.
Desde el punto de vista gasométrico, la hipoxemia se presenta en el 90 % de los casos y
64
C. VILLASANTE Y COLS.—PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS Y PRONOSTICO DEL
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
puede relacionarse directamente con el episodio
embólico, únicamente en los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa. En estos enfermos la pC02 puede estar normal o disminuida
por hiperventilación. Se ha dado más importancia al valor del gradiente alveolo-arterial de
65
CO^ 17; en enfermos sin patología cardiopulmonar previa, el aumento de este gradiente apoya
el diagnóstico de TEP, ya que la hiperventilación hace que se elimine el COz alveolar sin que
esto se acompañe de una disminución del COs
arterial, por el efecto espacio muerto que pro185
ARCHIVOS DE BRONCONEÜMOLOGIA. VOL. 17. N U M . 4. 1981
duce la obstrucción. Este test no es válido en los
casos en que se produce una broncoconstricción
significativa o cuando coexiste una enfermedad
cardiopulmonar, que dificultan la eliminación
del C0¡ alveolar.
Electrocardiograma
El electrocardiograma (fig. 5) tras un episodio
de TEP, generalmente es inespecífico. Los
cambios más sugestivos son los que corresponden a cor pulmonale agudo: patrón S-l, Q-3,
T-3, desviación del eje a la derecha, onda P alta
y picuda, bloqueo de rama derecha, rotación horaria y patrón de infarto de cara diafragmática.
Desgraciadamente, aunque estos cambios son
los que tienen mayor valor diagnóstico, no son
los más frecuentes. En la revisión de las conclusiones del estudio cooperativo multicéntrico
uroquinasa-embolismo pulmonar 18, se resumen
las alteraciones electrocardiográficas de 90 pacientes con embolismo pulmonar agudo y sin enfermedad cardiopulmonar previa. La frecuencia
de tales alteraciones se expresa en la tabla IV.
Los cambios más frecuentes son los más inespecíficos. El electrocardiograma fue normal en el
6 % de los casos de TEP masivo (3 de 50) y en
el 23 % de TEP submasivo (9 de 40). Debido a
que los números no son suficientemente altos,
los autores no dan significación estadística a
esta diferencia. Comparando los cambios electrocardiográficos con las alteraciones hemodinámicas, se demuestra que los enfermos con presiones medias elevadas en arteria pulmonar son
los que con más frecuencia presentan alteraciones electrocardiográficas, mientras que no existe
una correlación significativa entre la disminución de la p0¡ y las anomalías electrocardiográficas.
El trazado electrocardiográfico se modifica
con el tiempo 18. Las alteraciones de la onda P
desaparecen en el 80 % de los casos cuatro o
cinco días después de haberse diagnosticado el
embolismo. En ese tiempo la inversión de la
onda T ha desaparecido sólo en el 22 % de los
casos, mientras a los 14 días el 49 % de los enfermos tienen la onda T normal. La depresión
del segmento ST desaparece algo más rápidamente. Las anomalías de la despolarización revierten antes que las de la repolarización, y en
más de la mitad de los pacientes con patrón de
pseudoinfarto, patrón de S-l, Q-3, T-3, hipertrofia de ventrículo derecho o bloqueo de rama derecha, estas alteraciones desaparecen a los cuatro o cinco días de establecerse el diagnóstico.
El cor pulmonale crónico es muy raro y si
aparece en ausencia de enfermedad cardiopulmonar previa indica un TEP recidivante.
Isótopos
TABLA IV
Alteraciones electrocardiográficas: frecuencia (%)
Taquicardia
Inversión de la onda T
Depresión del segmento ST
Elevación del segmento ST
Patrón S-l, Q-3, T-3
Patrón de infarto inferior
Bloqueo de rama derecha
P pulmonar
Bajo voltaje generalizado
44
42
26
16
12
11
9
6
6
Modificado de Stein y cois.
TABLA V
Arteriografía pulmonar: hallazgos
En cuanto al émbolo en sí:
a. Obstrucción arterial: material de contraste ausente
distal a la anomalía
b. Defectos de replección: obstrucción parcial con flujo
periférico
c. Anomalías no específicas: retraso de relleno, dilatación arterial proximal, tortuosidad arterial periférica y
obstrucción subsegmentaria
En cuanto a la localización anatómica:
a. Tronco de la arteria pulmonar
b. Arteria pulmonar principal
c. Arteria lobar
d. Arteria segmentaria
186
La introducción de la gammagrafía (figuras 6 y
7) pulmonar de perfusión supuso un gran avance
en el diagnóstico del TEP. A medida que se han
realizado estudios rigurosos, comparando los resultados de la gammagrafía pulmonar de perfusión con los hallazgos arteriográficos, se han
desvanecido muchas de las esperanzas que en
un principio se depositaron en esta técnica. En
el momento actual, puede excluirse el diagnóstico de TEP cuando la gammagrafía pulmonar es rigurosamente normal en las proyecciones, anterior, posterior y laterales . La presencia de otras enfermedades pulmonares no
primitivamente vasculares produce un gran número de falsos positivos: infecciones 2", neoplasias y EPOC, que pueden originar alteraciones
secundarias en el lecho vascular pulmonar con
los subsiguientes defectos de perfusión en la
gammagrafía. Debido a esta circunstancia se han
clasificado las gammagrafías de perfusión como
de baja probabilidad (cuando el déficit de perfusión se produce en una zona en la que existe una
anomalía visible en la radiografía simple de tórax), de alta probabilidad (cuando existen defectos de perfusión lobares o segmentarios siendo
normal la radiografía torácica) e intermedias
(cuando los defectos de perfusión no tienen una
distribución lobar o segmentaria, aunque no
66
C. VILLASANTE Y COLS.—PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS Y PRONOSTICO DEL
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
puedan explicarse por anomalías radiológicas),
En resumen, la gammagrafía de perfusión nos
dice si existe un defecto regional del flujo sanguineo, pero no nos dice si ese defecto es por
67
una alteración primaria del lecho vascular o secundaria a una lesión parenquimatosa.
Sólo podremos decir que un defecto regional
de perfusión es debido a una alteración primiti187
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 17. N U M . 4. 1981
vamente vascular si la ventilación en esa zona es
adecuada. Esto es lo que se pretende averiguar
con la gammagrafía de ventilación-perfusión
(V/Q) 2 1 ' 2 2 . Para su realización se han utilizado
diferentes isótopos inhalados, siendo el más común el Xenón-133. Los escintigramas se realizan en tres fases: después de una respiración
única de Xe-133, tras varias respiraciones en un
circuito cerrado una vez conseguido un estado
estable y durante la fase de lavado del Xe-133.
Mediante la gammagrafía V/Q se llega a dos patrones diagnósticos ":
/. Defecto de perfusión con ventilación
normal: este patrón diagnostica una alteración
congénita o adquirida de la vascularización pulmonar. En el caso del TEP siempre se cumple
este patrón, excepto cuando se acompaña de infarto, hemorragia, atelectasia o broncoconstricción intensa.
2. Defecto de perfusión con alteraciones de
la ventilación: indica una alteración primitivamente parenquimatosa. Podemos encontrar dos
subpatrones diferentes: a) no hay ventilación
tras la ventilación inicial de Xenón en la zona
correspondiente al defecto de perfusión, pero el
Xenón va entrando en las siguientes respiraciones y la fase de lavado es lenta. Este patrón se
ha visto en el enfisema hulloso y en la obstrucción parcial de un bronquio importante, b. Hay
una anulación absoluta de la ventilación en la
misma zona del defecto de perfusión. Esto sucede cuando el espacio alveolar está lleno de líquido o infiltrado, cuando existe una obstrucción bronquial completa y cuando hay una bulla
o quiste que no está en contacto con la vía aérea.
Para facilitar el diagnóstico diferencial con la
188
neumonía cuanto el TEP se acompaña de atelectasia, infarto o hemorragia, se ha desarrollado la
gammagrafía pulmonar con Galio-67 24. El galio
se acumula en las células del sistema de defensa:
leucocitos, macrófagos y células reticuloendoteliales. En el caso de que la condensación esté
producida por infarto o hemorragia no existe un
componente inflamatorio tan importante como
en el caso de la neumonía, y la acumulación de
galio será menor.
Arteriografía pulmonar
Es el método definitivo en el diagnóstico del
TEP (figs. 8 y 9) y con el que se confrontan todos los demás para valorar sus rentabilidades
respectivas. Por medio de la arteriografía no
sólo obtenemos el diagnóstico de certeza, sino
que también se puede estimar la cantidad de material embólico presente, se indica la actitud terapéutica más correcta y se puede establecer un
índice de severidad 2S. Las anomalías que se
pueden encontrar en la arteriografía vienen indicadas en la tabla V.
La arteriografía estándar puede no ser válida
cuando el TEP se produce en ramas arteriales
distales a las segmentarias. En estos casos son
necesarias técnicas de magnificación e inyecciones selectivas de contraste, pero incluso con
ellas puede no diagnosticarse un TEP diseminado que afecte a pequeños vasos.
Las complicaciones que se describen son pocas y en una serie de 367 procedimientos han
supuesto el 4 % 26. Se relacionan con el cateterismo (perforación cardíaca, reacción a pirógenos y arritmias) y con el medio de contraste
(reacciones alérgicas). A pesar de estas compli68
C. V1LLASANTE Y COLS.— PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS Y PRONOSTICO DEL
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
caciones, hay que apoyar fuertemente la indicación de la arteriografía cuando se desea confirmar el diagnóstico de TEP, ya que las complicaciones derivadas del tratamiento anticoagulante
pueden ser aún mayores. Otra indicación de la
arteriografía sería la necesidad de cirugía de urgencia, bien sobre, vena cava o bien sobre arterias pulmonares (embolectomía).
Problemas pronóstico
Como ya comentamos al hablar de la incidencia, la mayoría de las muertes por TEP suceden
en la primera hora que sigue al accidente embólico. Una vez pasada esta primera hora, fallecen
solamente el 8 % de los enfermos diagnosticados
y tratados y el 30 % de los no diagnosticados. El
buen pronóstico de los enfermos que superan
esta primera hora depende de dos factores:
cambios mecánicos en la localización del trombo
y fibrinólisis espontánea 27 . Ligeras variaciones
en la localización del émbolo en las horas inmediatas al episodio embólico, pueden provocar
modificaciones importantes en el grado de obstrucción vascular debido a que el área de sección vascular aumenta progresivamente en dirección periférica. Posteriormente la fibrinólisis
es el principal mecanismo que conduce in vivo a
la resolución de la obstrucción vascular.
Pronóstico a corto plazo
En el estudio cooperativo multicéntrico uroquinasa-embolismo pulmonar 28 se realizaron estudios angiográficos seriados en enfermos sometidos a tratamiento con heparina, demostrándose
que 24 horas después del diagnóstico ya hay un
porcentaje de disminución de la obstrucción en
un 10-20 %. A los 14 días se observa una resolución completa en algunos casos 29. Si la valoración se hace con gammagrafía en lugar de la arteriografía, son necesarios unos 60 días para observar las primeras resoluciones completas. Esta
diferencia de tiempo parece debida a que la
gammagrafía es capaz de detectar émbolos periféricos que no son visibles en la arteriografía.
En resumen, el pronóstico a corto plazo de los
enfermos diagnosticados y tratados correctamente se puede expresar de la siguiente forma:
La muerte por TEP no es frecuente cuando
los pacientes están sometidos a tratamiento preventivo de nuevos episodios.
El pronóstico a corto plazo está claramente
determinado por la existencia de enfermedades
cardiopulmonares asociadas.
Pocos días después del diagnóstico se puede
demostrar en la gammagrafía o arteriografía una
reducción parcial de la obstrucción vascular. A
los 14 días puede ocurrir una resolución total
aunque generalmente es necesario más tiempo.
69
El grado de resolución de la obstrucción va
estrechamente relacionado con la solución de las
alteraciones hemodinámicas.
Pronóstico a largo plazo
El porcentaje de regresión observado por
gammagrafía en un grupo de 67 pacientes diagnosticados de TEP 27 fue del 74,5 % a los 3 meses y del 77,2 % a los 6 meses y un año. En este
mismo trabajo se siguieron 43 enfermos durante
un período de uno a siete años, observándose
una resolución completa en el 65 % de los casos,
una resolución parcial en el 23 % y persistencia
del TEP sin resolución en el 12 %. Este último
porcentaje corresponde a cinco pacientes de los
cuales solamente uno desarrolló un cor pulmonale crónico. Como ya hemos mencionado anteriormente, esta complicación sólo se presenta en
aquellos pacientes sometidos a episodios repetidos de TEP sin diagnosticar. Este hecho se
comprueba en las autopsias, en las que se ven
émbolos pulmonares de diferentes edades. Para
evitar estas recidivas se debe someter al paciente a tratamiento anticoagulante mientras
persistan los factores de riesgo. En resumen el
pronóstico a largo plazo es el siguiente:
La resolución de la obstrucción acontece habitualmente dentro de los tres primeros meses.
El cor pulmonale crónico es una complicación
muy rara en los pacientes tratados, pero frecuente en los que sufren episodios embólicos
repetidos no diagnosticados.
Es raro, que se produzcan nuevos episodios
sintomáticos en los pacientes con tratamiento
anticoagulante correcto.
En los enfermos tratados correctamente, el
pronóstico está en relación directa con las enfermedades asociadas.
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70
TRATAMIENTO MEDICO DE LA
EMBOLIA PULMONAR Y PROFILAXIS DE
LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA
A . F E R N A N D E Z PAVÓN
Servicio de Hematología Analítica.
Departamento de Laboratorio. Ciudad
Sanitaria «La Paz». Madrid.
Introducción
El tratamiento médico de la embolia pulmonar
ha sufrido en los últimos años un avance esperanzador, paralelo a la aparición de drogas nuevas con capacidad trombolítica, capaces en teoría de disolver trombos ya formados.
Las drogas útiles son iguales en cualquiera de
las manifestaciones de la enfermedad tromboembólica (ETE), y los diferentes esquemas
terapéuticos lo que pretenden es adaptar lo más
posible la droga empleada a la patogenia del
trombo en los distintos lechos vasculares. Así,
el objeto del tratamiento en la trombosis venosa
profunda (TVP) será minimizar la expansión del
trombo y prevenir su embolización pulmonar.
En la embolia pulmonar (EP) se tratará igualmente de minimizar la expansión del trombo ya
formado, tratando además bloquear la liberación
por parte de las plaquetas de sustancias con capacidad vasoactiva y broncoconstrictora.
En nuestras manos disponemos hoy de tres tipos de drogas:
1. Aquellas que de algún modo inhiben la
formación de fibrina, conocidas con el nombre
genérico de anticoagulantes.
2. Drogas que interfieren la adhesión y la
agregación plaquetaria al endotelio vascular, conocidas como antiagregantes.
3. Drogas capaces de digerir la fibrina ya
formada; son los fíbrinolíticos o trombolíticos.
Anticoagulantes
Están siendo usados en el tratamiento de la
ETE desde hace aproximadamente 30 años, ha71
biendo conseguido carta de naturaleza, ya sea
como colaborador de la cirugía o como sustítutivo en los casos en que existe dificultad quirúrgica. Se consideran como tales dos tipos de drogas de uso clínico: heparina y antivitaminas K.
Heparina
Ha sido durante mucho tiempo, y sigue
siendo, un agente de elección en el tratamiento
médico de la EP, debido a su acción inmediata.
Existe evidencia experimental y clínica de que
administrada precozmente respecto al accidente
embólico, reduce considerablemente tanto el
porcentaje de mortalidad como la recurrencia
de los episodios embólicos 112.
Para entender mejor su acción y su uso, quiero
recordar en unos breves cuadros algunas de sus
características metabólicas (tabla I). En la figura
1 tratamos de representar esquemáticamente, su
inactivación en el hígado al quedarse la molécula
de heparina sin algunos de sus grupos sulfato,
eliminándose así en forma muy poco activa por
el riñon. Por esto la vida media de la heparina va
a estar muy ligada a estos dos órganos, cuya alteración puede aumentarla en determinados pacientes. Sus acciones son múltiples, y las más
importantes desde nuestro punto de vista, las
recogemos la tabla II.
a) La acción anticoagulante ha sido objeto de
numerosos estudios en los últimos años y los resultados de los mismos han potenciado de modo
extraordinario la profilaxis de la ETE (a la que nos
referiremos después). La acción anticoagulante de
la heparina no está ligada exclusivamente a su molécula, sino que requiere de la existencia en
191
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 17. NUM. 4. 1981
TABLA 1
Propiedades metabólicas de la heparina
Peso molecular de 5.000 a 50.000 daltons
Vida media una hora
No se absorbe por vía gástrica
Efecto inmediato por vía venosa
TABLA II
Acciones de la heparina
Antieoagulante
Lipolitica
Plaquetas
Endotelio
Viscosidad
plasma del llamado hasta ahora cofactor de la
heparina, que no es sino el inhibidor natural del
a trombina, la antitrombina III (AT-III), en ausencia del cual aquélla carece de eficacia.
Al unirse heparina y AT-III, molécula a molécula, se produce en este inhibidor un cambio de
forma tal, que da lugar a la exposición en su molécula de los centros activos de unión para con
las proteínas activadas de la coagulación (fig. 2).
Se une así irreversiblemente con la trombina y
subsiguientemente van uniéndose en forma progresiva otros factores que inmediatamente son
inactivados, bloqueándose el proceso de la coagulación. El complejo heparina-AT-III es capaz
192
de inactivar por orden de afinidad: trombina,
factor X activado, factor IX activado, factor XI
activado y factor XII activado (fig. 3).
La heparina tiene además otras acciones interesantes en el tratamiento de la trombosis, aunque de menor importancia (tabla II).
b) La acción lipolítica que hasta ahora sólo
ha podido evidenciarse in vivo. Su administración conduce a la liberación de dos enzimas lipolíticas, la lipoproteinlipasa y la fosfolipasa, cuyas accione, parecen ser el disminuir la agregación plaquetaria.
c) Sobre las plaquetas se han descrito una
inhibición de su función, sobre todo a pequeñas
dosis, aunque se desconoce el mecanismo de
acción.
d) Sobre el endotelio se ha podido demostrar
experimentalmente que a los cinco minutos de la
administración de heparina marcada, su concentración en el endotelio es 75 a 100 veces mayor
que en sangre, sobre todo si la administración de
la heparina se hace a pequeñas dosis.
e ) Se ha demostrado también, que reduce la
viscosidad de la sangre, mejorando el flujo sanguíneo.
Vías de administración.
La vía de administración de la heparina
(fig. 4), debe ser siempre parenteral, ya que no
se dispone por el momento de ninguna heparina
que conserve su actividad al ser administrada
por vía gastrointestinal. Sin embargo, no debe
utilizarse la vía intramuscular debido al riesgo
de formación de grandes hematomas que la hacen inaceptable.
El efecto terapéutico conseguido mediante la
administración por vía venosa continua, en
principio la ideal, queda expresado en la figura
5. Los controles analíticos pueden hacerse en
cualquier momento después de las seis primeras
horas de administración. Los inconvenientes de
esta pauta terapéutica son la inmovilidad del en72
A. FERNANDEZ PAVÓN—TRATAMIENTO MEDICO DE LA
EMBOLIA PULMONAR Y PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA
fermo en un tratamiento a largo plazo y el control exacto del goteo.
La administración por vía venosa discontinua,
que sería más cómoda para el enfermo, produce
una anticoagulación no homogénea, con fases de
hipocoagulabilidad e hipercoagulabilidad (fig. 6).
Los períodos entre dos inyecciones no deben ser
mayores de cuatro horas sobretodo teniendo en
cuenta la vida media de la heparina. Períodos de
6 horas o mayores producen fases de hipercoagulabilidad peligrosos de retrombosis. El control
analítico de este sistema de heparinización debe
hacerse media hora antes de una administración.
La vía subcutánea, por las razones ya expuestas, será necesaria en casos de tratamientos de
larga duración, aun sabiendo que la absorción de
la heparina por esta vía es difícilmente controlable. Kakkar y colaboradores, en comunicación
personal han presentado tratamiento de embolia
pulmonar y de trombosis venosa profunda con
heparinización subcutánea en dos dosis diarias.
Estos resultados no han sido todavía contrastados suficientemente con la heparinización por
otra vía. La forma de anticoagulación conseguida por esta vía la representamos en la figura
7. En estos casos el control analítico deberá hacerse en la zona media entre dos dosis.
Tratando de encontrar la vía ideal de administración, Salzrnan y colaboradores han realizado
diversos estudios en grupos similares de pacientes, administrando heparina por distintas vías.
En sus resultados tuvieron igual número de retrombosis (un paciente con embolias pulmonares
de repetición), aunque en todos los casos dicho
cuadro de retrombosis (un paciente con embolias pulmonares de repetición), aunque en todos
los casos dicho cuadro de retrombosis fue leve.
En cambio, pudieron reseñar que los pacientes
tratados con heparina por vía venosa continua
necesitaron un 25 % menos de heparina y tuvieron siete veces menos riesgo de hemorragia.
Dosis. Para una buena anticoagulación deberá
ser individualizada inclusive día a día en el
mismo paciente. De todos modos, iniciando la
terapéutica con 300 mg. de heparina en 24 horas
en infusión vía venosa continua, el 60 % de los
pacientes habrán adquirido la necesaria hipocoagulabilidad. El ideal será calcular la dosis
inicial de heparina por Kg de peso del enfermo a
dosis de cinco mg. de heparina/kg de peso/día.
La sensibilidad para la heparina varía, no sólo
individualmente, sino con la enfermedad. Esto
explica que la correlación entre el efecto anticoagulante de le heparina y la concentración de
la misma no sea tan bueno en enfermos como en
normales.
Control de laboratorio. Si tenemos en cuenta
que el efecto clínico de la heparina depende de
su actividad y no de su concentración, el test
elegido no deberá ser cuantitativo de heparina
73
Fig. 3. Factores de la coagulación que son inactivados por el complejo
heparina-antitrombina III, según orden de afinidad.
Administración de heparina
Subcutánea
Fig. 4. Vías de administración de heparina.
sino que traduzca su actividad. El utilizado en la
actualidad es el test de cefalina+kaolin o PTT
(tiempo parcial de tromboplastina). Se considera
una adecuada anticoagulación cuando dicho test
está alargado una vez y media a dos veces y
media con respecto al control.
Las complicaciones de la heparina pueden
ser: hemorragias, alergias, alopecias y trombocitopenia de causa no bien conocida, aunque parece inmunológica.
Contraindicaciones absolutas de la heparina
pueden ser: cirugía intracraneal reciente, cirugía
infraocular, cirugía espinal, hemorragia retroperitoneal.
En otros casos, las contraindicaciones de la
heparina pueden ser relativas. Serán estas situaciones por ejemplo: estados de hipertensión, cirugía reciente de localizaciones que no sean las
193
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 17. NUM. 4. 1981
Fig. 5. Actividad terapéutica de la heparina administrada por vía intravenosa continua.
Fig. 6. Actividad terapéutica de la heparina administrada por vía venosa discontinua. Obsérvense las amplias variaciones en los niveles hematfcos y consiguientemente en la actividad terapéutica.
mencionadas en las contraindicaciones absolutas, historia de úlcera gastrointestinal, enfermedad hepática o renal, historia de trastornos hemostáticos. En estos casos la decisión del tratamiento deberá tomarse valorando el beneficio
del tratamiento por una parte y el riesgo de la
hemorragia por otra, así como la posibilidad o
no de aplicar otro tipo de tratamiento.
Fig. 7. Actividad terapéutica, irregular, de la heparina administrada
por vía subcutánea.
agudo de la enfermedad, sometemos al paciente
a una anticoagulación profiláctica de posible retrombosis con antivitamina K (generalmente utilizamos Sintrom), que nos permite una anticoagulación oral mantenibles a más largo plazo.
Esta anticoagulación la vamos a mantener un
mínimo de 6 meses, a no ser que el agente causal
de la embolia pulmonar esté aún presente y requiera una anticoagulación a más largo plazo.
En la figura 8 tratamos de representar la inhibición que los anticoagulantes orales ejercen sobre los factores que se producen en el hígado y
que necesitan la vitamina K para su producción.
Al contrario que la heparina, las antivitaminas K
no son de acción inmediata, sino que ésta se obtiene al cabo de 48 a 72 horas después de la primera administración del anti coagulante.
Es importante en la administración de anticoagulantes orales la potenciación o la inhibición que sobre la acción de la droga es capaz de
ejercer otra droga u otra situación. En la tabla
III presentamos las situaciones y drogas más
importantes que potencian la acción de los antiintestino
Plasma
Hígado
Vil
X XI
Anticoagulantes orales
En nuestro medio hospitalario, una vez hecho
el diagnóstico de embolia pulmonar, si se instaura un tratamiento con heparina, se mantiene
éste un mínimo de 15 días y si la clínica no indica lo contrario, una vez pasado el período
194
Fig. 8. Acción de los anticoagulantes orales sobre la síntesis de aquellas factores de la coagulación sintetizados en el hígado y que precisa de
la vitamina K para ello.
74
A. FERNANDEZ PAVÓN.—TRATAMIENTO MEDICO DE LA
EMBOLIA PULMONAR Y PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA
Antitripsinas
«¡-macroglobulina
Antitrombina
Fig. 9. Lugar de actuación de la estreptokinasa y urokinasa en el sistema fibrinolitico humano (tomado de Rutilan! Bañeres, 1976).
coagulantes y en la tabla IV presentamos las
más importantes situaciones que inhiben la anticoagulación.
Las contraindicaciones son iguales a la heparina y el control de su acción se hace mediante
la actividad protrombínica; se considera un nivel
terapéutico adecuado cuando ésta se mantiene
entre el 20 y 35 %.
Fibrinolíticos o trombolíticos
Las posibilidades de tratamiento médico expuestas hasta el momento tenían como objeto
fundamental evitar la formación del trombo y la
retrombosis; pero su capaciad de acción sobre la
fibrina ya formada, es nula. La aparición en el
mercado de un tipo de sustancias capaces de lisar, teóricamente, la fibrina ya formada, han hecho que se abran nuevas perspectivas en el tratamiento de la trombosis.
Son dos las sustancias comercializadas en las
actualidad con capacidad fibrinolítica: estreptoquinasa (SK), obtenida de cultivos de estreptococos beta hemolíticos y urokinasa (UK), obtenida
de orina humana.
Ambas sustancias son activadoras del plasminógeno y su lugar de acción en el sistema fibrinolitico humano (fig. 9). El mecanismo de activación del plasminógeno es, sin embargo, distinto para ambas sustancias, pues así como la
UK lo hace de modo directo, la SK tiene un mecanismo más complejo (fig. 10). Este mecanismo
hace que su dosificación cara al tratamiento sea
más dificultosa; un mol de SK ha de unirse a un
mol de plasminógeno, constituyendo esta unión
una molécula de activador que es capaz de pasar
nueve moléculas de plasminógeno a plasmina.
Consecuentemente: 7. Aumentará en sangre la
concentración del activador. 2. El plasminógeno
circulante disminuirá de modo violento, siendo
esto un hecho importante en la dosificación,
77
puesto que si no existe plasminógeno en circulación por bloqueo o por agotamiento, existirá un
fracaso de la terapéutica. Será necesario, por
tanto, conseguir y mantener un equilibrio.
3. Aumenta la plasmina libre.
En la tabla V resumimos algunas de las ventajas e inconvenientes de ambas sustancias y en la
tabla VI resumimos las contraindicaciones absolutas de la terapéutica fibrinolítica.
Tanto la SK como la UK han sido valoradas
en amplios protocolos para el tratamiento de la
embolia pulmonar con buenos resultados en ambas sustancias. En nuestro hospital elaboramos
un protocolo (ver apéndice) de tratamiento del
embolismo pulmonar con fibrinolíticos en colaboración con el Servicio de Cirugía Vascular
TABLA III
Potencian los anticoagulantes orales
Drogas
Salicilatos
Fenilbutazonas
Sulfonamidas
Antiagregantes plaquetarios
Antidiabéticos orales
Hormonas tiroideas
Diarreas
Alcohol en exceso
Hepatitis
Cambios de dieta
TABLA IV
Inhiben los anticoagulantes orales
Drogas
Barbitúricos
Anticonceptivos
Cambios de dieta
Resistencia individual hereditaria
Enfermedad maligna
195
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 17. NUM. 4. 1981
1 mol plasminógeno
+
1 mol SK
Plasmina
Fig. 10. Mecanismo de acción de la estreptokinasa (tomado de Rutlland Bañeres, 1976).
(Dr. Jiménez Cossío) y con el Servicio de Hematología Hemoterapia del Centro «Ramón y Cajal» (Dr. Navarro).
Profilaxis de la enfermedad tromboembólica
Uno de los grandes avances dentro del estudio
de la enfermedad tromboembólica en los últimos
años, ha sido, desde nuestro punto de vista, la
posibilidad de profilaxis de la misma.
Si en situaciones hipercoagulantes, en sujetos
con factores de riesgo trombóticos conocidos,
tenemos la posibilidad de utilizar, de modo sencillo y con poco riesgo, una droga que sea capaz
de impedir la formación de fibrina, las perspec-
tivas de disminución en la incidencia de la embolia pulmonar son optimistas.
Uno de los hechos clave dentro de la profilaxis se ha producido al conocer más exactamente
la acción anticoagulante de la heparina. La
unión de la heparina-ATIII (mol/mol) es capaz
de inactivar no sólo a la trombina ya formada
(fíg. 3) sino a factores activados en la coagulación y de manera específica al factor Xa que
constituye la llave de la cascada de la coagulación y el paso directo a la formación de fibrina
como queremos recordar en el siguiente esquema (fíg. 11).
Además hay dos hechos más que decidieron el
uso de la heparina como profilaxis, y es que pequeñísimas cantidades de heparina en plasma
(0,02 unidades/mi de plasma) son capaces de
acelerar considerablemente la neutralización que
la AT III realiza sobre los factores activados de
la coagulación. Por otro lado, se ha comprobado
que preparados de heparina de bajo peso molecular (menor de 6.000) tienen muy poca acción sobre la neutralización de la trombina pero
gran actividad para la neutralización del factor X
activado; ocurre lo opuesto en el caso de preparados de heparina de alto peso molecular.
Así, por tanto: heparinas de bajo peso molecular = profilaxis, y heparinas de alto peso molecular = curativas.
Coagulación
Fibrinólisis
|Exógena
Endógena
Lesión tisular
Contacto
XII —L— XII
a
Activador sanguíneo
XI —L»- Xl. a
Activador tisular
Tromboplastina tisular
IX —L». ix.a
VIH —L»..Villa
Factor 3 plaquetar.
++
Xa + V
Vil.'
Plasminógeno
Vil
Ca
Tromboplastina
Protrombina
Trombina
Fibrinógeno
Plasmina
F XIII
í
Fibrina
t
PDF
Fig. 11. Mecanismo de la coagulación y fibrinólisis.
196
78
A. FERNANDEZ PAVÓN.—TRATAMIENTO MEDICO DE LA
EMBOLIA PULMONAR Y PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA
No parece necesario insistir sobre la necesiTABLA V
dad de la profilaxis de la ETE cuando las estadísVentajas e inconvenientes de la estreptokinasa y
ticas de todos los países la muestran como una de
urokinasa
las patologías más frecuentes, con su grave complicación, la embolia pulmonar.
VENTAJAS
INCONVENIENTES
Kakkar en 1974 propugna que un agente profiSK FibrinoKtico
Antigenicidad .
láctico de ETE debe cumplir presupuestos
Más hemorragipara
Anticoagulantes
ideales que serían:
Control biológico imMenos costosa
— Ser bien tolerado por el paciente.
Dosificación precisa
prescindible
— No tener efectos colaterales.
Fibrinolítica sólo
UK No antigénica
— No necesitar controles.
Menos hemorragípara
Muy costosa
— No producir hemorragias en situaciones
Dosificación standard
Control biológico no
imprescindible
clínicas en que el paciente es sometido a un
trauma como puede ser el quirúrgico. Es decir,
debe prevenir una tendencia a la coagulación inTABLA VI
travascular sin interferir en la hemostasia normal del paciente.
Terapéutica fibrinolítica. Contraindicaciones
La heparina a bajas dosis cumple estas condiabsolutas
ciones, y existen gran cantidad de estudios mulUlcus sangrante en fase activa
ticéntricos que confirman la efectividad de la
Accidente cerebrovascular reciente
profilaxis con heparina calcica a bajas dosis. El
Hepáticos con alteraciones graves de coagulación
realizado internacional mente
es reconocido
Hepáticos con varices esofágicas
8
como uno de los mejores . En nuestro hospital
Punción lumbar de menos de 24 horas
Aortografía de menos de 8 días
elaboramos un protocolo de profilaxis en colaPunción intratorácica o intraabdominal menos 7 días
boración con el Servicio de Cirugía Vascular
(Dr. Jiménez Cossío) y el Servicio de Hematología-Hemoterapia del Centro «Ramón y Cajal» tantes hasta por lo menos diez días después de
(Dr. Navarro), que incluimos.
la intervención. Sus contraindicaciones estarán
Nuestra experiencia ha sido», hasta el mo- ligadas a la sobrecarga de líquido que puede sumento, fundamentalmente en cirugía digestiva, poner su administración para un paciente con
neurología en intervenciones de meningiomas y insuficiencia cardíaca.
en traumatología, con buenos resultados y sin
Como problemas tiene: su administración inaccidentes.
travenosa y que es relativamente caro, por lo
Como consideración práctica queremos decir que no es un agente profiláctico ideal. Sigue
que en la profilaxis realizadas en parapléjicos no siendo la heparina calcica subcutánea a bajas
debe ser empleada la heparina calcica en dosis dosis este agente ideal, y habrá que reservar el
cada 12 horas, sino que es imprescindible reali- dextrano para aquellos casos en que ésta se ha
zar inyección cada ocho horas porque con sólo mostrado inefectiva.
dos dosis hemos tenido episodios trombóticos.
Conviene recordar también que los medios físicos son un complemento importante en la profilaxis.
En la literatura mundial existe un importante
campo quirúrgico lleno de controversias res- BIBLIOGRAFÍA
pecto a la efectividad de la profilaxis tromboem1. SALZMAN, E. W., DEYKIN, D. y SHAPIRO, R. M.:
bólica y es la cirugía de cadera. En nuestro me- Management
of heparintherapy. New Engl. J . Med., 292:
dio hospitalario se emplea como profilaxis en 1.046-1.050, 1975.
este campo el dextrano.
2. BARRITT, D. W. y JORDÁN, S. C.: Anticoagulant
La acción antitrombótica del dextrano se atri- drugs in the treatment ofpulmonary embolism: a controlled
trial. Lancet, 1: 1.309, 1960.
buye a la suma de varios factores:
3. HEINRICH JOIST, J. y SEHERMAN, L. A.: Ve— Disminución de la viscosidad sanguínea.
nous and Arterial Thrombosis. Pathogenesis, Diagnosis,
— Disminuye la adhesividad plaquetaria a la Prevention and Therapy. Gruñe y Stratton, N. York 1979.
5. HIRSH, J., McDONALD, J. G. y HALE, G. S.: SK
pared del vaso.
in the treatment of major pulmonary embolism. Experience
— Disminuye la agregación plaquetaria.
woth 25 patientes. Aust. Ann. Med., 19 Suppl 1: 54, 1970.
— Aumenta la susceptibilidad de la fibrina
6. UK pulmonary Embolism Trial. Fhase I. Results. A
formada bajo su administración a las sustancias cooperative study. JAMA, 214: 2.163, 1970.
7. UK SK Pulmonary Embolism Trial. Pjase 2. Results.
fibrinolíticas fisiológicas.
Study. JAMA, 229: 1.636, 1974.
Su administración es preoperatoria y poste- A 8.cooperative
International Multicentre Trial Prevention of Fatal
riormente diaria durante los tres primeros días Post-operative pulmonary embolism by low doses of hepadel postoperatorio, alterna durante los días res- rin. Lancet, 2: 45-51, 1975.
79
197
ARCHIVOS DE B}RC5NCONEUMOLO)GI A. VOL. 17. NUM. 4. 1981
APÉNDICE
PRUEBAS DIAGNOSTICAS.Angio pulmonar
RITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL PROT oc OLO DE
RATAMIENTO DE EMBOLISMO PU LMON AR CON FlBRINOLITICOS
1
Gammagrflfia pulmonar
- NORMAL
E. C. G.
2 - PATOLÓGICO
Rx Tórax
Aquellos pacientes que no esté n inclu dos en las
contraindicaciones absolutas.
Aquellos que presenten en la angi o pulmona r o en la
gammagrafia más del 40 % de a mputa cióri pulmonar.
Aquellos que aunque presenten en la ang10 1 aulmonar
o en la gammagrafia menos del 40 %de am putación
pulmonar, se acompañen de insu f¡ cieñe ¡a cardaca.
Fleboorafi»
3 - DUDOSO
ElUirna*
GUM
RESULTADOS.Anaío pulmonar
1 - NORMAL
GamtMgraffa pulmonar
Rx Tórax
2 - PATOLÓGICO
Flebografia
Ga«a
3 - DUDOSO
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL EMBOLISMO PULMONA R CON FifiRIÑO ITICOS
EniwM
Ap«41«l
Nombra:
Oomic lio
Ttlífono
No P otocolo:
Z
MEt
A
1 - SI
B
M. C.
«o
F«chl de iniciación del tratamiento .
Estnptoquinau
2
Uroquinaca
FKhl de terminación del Uatemiwito
COMP LICAC IONES.-
Ed*d. anoi cumplido*
HMnorrtQicaí . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sexo 1 1 - vfón. 2 - hombre )
|
Alergicu
Pe*o,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANTECEDENTES.
0 - Dudólo
1 - SI
2 - NO
Infarto reckenie
DE
RESUMEN
InuJficunci* cariliece congottiv
EVOLUCION.-
0 - dudo*.
EmbTBO
VllM*
1
SI
Neopinil
NMimeni»
2- NO
Tromboui «mow prolurKie
Cunciófl
Traumatjtmol
. . . .
Faltacifnmito . . . . .
. . . . . . .
...
1 - SI
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
NKfOptf
Hepático» con varíen nofIgicK ó em hnnor fgi»
IntTrupción
del
Tratamiento
H*pitfcoi con Itefciofm grevt de co*«ul*c ón
2 - NO
1 - SI
¿Por
qué f . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ulcuf tangrante 6 en fau activa
Accidente cerebrowaicular racrnte
2 - NO
Punción lumbar de meno* da 24 horM
FIN
DEL
PROTOCOLO-Alta dd efrfenno
Aortografia de mano* oe 4 díu
Frilocimwnto
COM1ENZO.i\.yl-SO | hMU 24 ho>M |
-
<
Jug•tMJdo | de 24 hort) 1 4 df» I
2 - NO
TAMIENTO TROMBOLITICO DE EMB OLÍA
MONAR
TRA1
Crónico I mil de 4 diu )
TRO
PUL-
MBOLITICO UTILIZADO: estreptokina sa
DOS FICACION
SI NTOMATOLOG 1 A. Cianotil
Taquicardia
1
- SI
H«fnoptiii*
Dosi s Inicial - Ajustada individualmente3 con Test de Resiste ncia a la SEK.
Dosi s de Mantenimiento- 1.500/U/Kg/ -lora mientras los
dato s biológicos no indiquen lo contrcario.
DUR ACIÓN TOTAL DEL TRATAMIEN1TO
Dolor pleuní
To*
2 - NO
Dmw
1 2 horas.
MED ICACION ASOCIADA AL USO DE SK
Fiebm
0 - DUTOSO
Shcok
Cor pulmonale
198
Corti coides - a dosis habituales junto c;on la dosis inicial
de S K.
e - a minocaproico (4 gs) al finalizar el trcata mi esnto con SK.
80
A. FERNANDEZ PAVÓN.—TRATAMIENTO MEDICO DE LA
EMBOLIA PULMONAR Y PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBOL1CA
HEPARINIZACION PROGRESIVA
Empezando 2 horas después de finalizado el trombolitico.
DOSIS - 2,5 mg/Kg/día, v.v. continua.
Modificar después según controles.
Duración de Heparinización - mínimo de una semana.
Pasar posteriormente a SINTROM.
Flebografía por impedancia:
Se indicará en las fracturas y opcional en los otros
casos. Se practicará el día antes de iniciar la profilaxis
y cada día durante 7 días.
Doppler:
Dada su poca fiabilidad será opcional.
Flebografía convencional:
Cuando exista sospecha con el Fibrinógeno marcado
o con la flebografía por impedancia de TVP.
TRATAMIENTO CON UK
¿QUE ENFERMOS?
Los que tengan de Tasa de Fibrinógeno basal menos de
150 mgs %.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE
ENFERMEDAD TROMBOEMBOL1CA POSTOPERATORIA
DOSIFICACIÓN
Entraran en el protocolo los pacientes con 9 puntos de la siguiente claudcacion .
Dosis Inicial - 2.000 UP/Kg de peso
Dosis de Mantenimiento — 2.000 UP/Kg/hora
Factores etiologicos.
DURACIÓN TOTAL DEL TRATAMIENTO
1 2 horas.
HEPARINIZACION PROGRESIVA
Empezando 2 horas después de finalizado el trombolitico.
DOSIS - 2.5000 mgs/Kg/Dia v.v. continua.
Modificar dosis después según controles.
Duración de Heparinización - mínimo de 1 semana.
Pasar posteriormente a Dicumarinicos.
Edad entre 30 y 60 años
1
Edad de más de 60 arios
3
Obesidad
2
Antecedentes iromboflebiticoi
4
Varices
2
Intervenciones repetidas
Cardiopatias
2
'
Encarnamiento preoperatorio
1
2
Neoplasias
i
Anowlatoriot
2
CONTROL DE LABORATORIO
Localizador» ce la Iniervencio"
CONTROLES
BASAL
4
HORAS
8 HORAS *
12
HORAS
Tórax
Pelvis
Aboomei:
Tasa de
fibrinógeno
(mgs. %)
Otras tocalizaciones
Factores operatorio
Duración de 3 ó mas horas de interyer
PDF
Shock operatorio
T. de trombina
Operación séptica
T. de reptilase
Inmóvil ¡zación da mal de 1 0 días
Postoperatorio anormal
TOTAL DE PUNTUACIÓN :
Von Kaulla
N.° de plaquetas
Protrombina (%)
APTT
Plasminógeno
*
XX
xx
xx
xX
Modificar dosis solamente en caso de que la cifra de Fibnnógeno esté
por debajo de 50 mgs/%.
PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBOL1CA POSTOPERATORIA
Apallido* .
Domicilio .
H. C.
No, Protocolo;
X
Fecha d* foración del pacenté :
Fecha di iniciación d« la profilaxia:
NORMAS
1.
2.
3.
81
Entrarán en el protocolo aquellos pacientes que sumen 9 puntos de la clasificación.
La profilaxsis consistirá en 75 U/Kg de peso, dos horas antes de la intervención, prosiguiéndose esta dosis cada 8 horas durante 7 días.
Fibrinógeno marcado:
Se practicará a todos los pacientes menos a las fracturas. La primera exploración se realizará el día anterior a la intervención y luego cada día durante 7 días.
Facha da terminación da la profilaxis
Edad. año* cumplidos
Saxo ( 1 - varón; 2 - hambra)
Grupo sanguínao ( 1 - 0 ; 2 - A ; 9 - B ; * - tí
P«*o
ANTECEDENTES.-
• D
Oiatosis hwnorragtci ( 1 - si: 2 - n o )
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 17. NUM. 4. 1981
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO QUIRURGICO.Enfflrmo procedente d«< Servicio de :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9 ( 1 - 1
11
Doppler
Valoración a lo* 7 días :
Q
MÉTODOS DIAG NÓSTICOS. -
Exploración funcional ( 1 - Dopplar; 2 - Fibrinooeno marcado:
3 - Fleboorafia <ni()t!darKia : 4 - Flabografia
10 ( 2 - , Fibrinóoano marcado
Complicación tromboembólica
I 3 - ) Rebografía por <mpedancia 12 ( 4 - 1 Plebografia
CofflplicaciMl hamorragica
convención «i,
a
COMPLICACIONES. -
Fallacimianto
Accidentes tromboem bol icos :
Alta
Trombosil venosa profunda 1 1 - 1 •i , 2 - no , 3 - MMpKhoso ).
a irlica
Expnoración funcional
D
OTROS COMENTARIOS:
. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . .
Em boliB pulmonar ( 1 - ti .
Clíi>ica
2 - t Ki ; 3 -
dudólo ,
. , - . . . , . , , .
Excíloración comcl ementaría
CONTROLES DE LABORATORIO
TIEMPOS
POSTOPERATORIOS
CONTROLES
BASAL
24
HORAS
72
HORAS
7.°
DÍA
Infarto de miocardio ' 1 - tí . 2 — no , 3 - dudoso )
E. C.G.
..
....
...
. , ,
. . . . . . . . . . . . . .
N o de plaquetas
Labofatorio
Accidente cerifbrovaicular agudo I 1 - tí , 2 - no
3 — dudoío )
Clínica
. . . . . . .
. . . . .
Arteríografia
Scanner
Eco
. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
. . . . . . . . .
E. E. G.
...
. . . . . , -
. .
. . . . . . . . . . . .
.
. . . . . .
.
. . . . . . .
.
.
.
....
.
.
. . . . . . .
. . .
Tasa de
fibrinógeno
(mg %)
. . .
Muerte súbita ( 1 - Confirmación con necroptia:
2 - Confirmación sin necropsia )
Protrombina (%)
APTT (segundos)
Hematóchto
Hemoglobina
EN CASO DE POSIBILIDAD DE EXISTENCIA DE CID
(CARCINOMA, BRONQUITIS, ETC.) AÑADIR:
Accidentes hemofrágicos :
Hemorragia intraoperatona ( 1 - habitual. 2 - aumentada; 3 - tíxct
Transfusión ( 1 - 0 Unidades. 2 - hasta dos unidades. 3 - hasta ci
PDF
4-hasta seis unidades. 5 - rna» de «eis unidades i.
Hemorragia poflopwatoria ( 1 - Sr, 2 - no I
Hematomas ( 1 — si; 2
Sulfato de protamina
no I.
Transfusiones postoperatorias
Etanol
82