UCBERKE LE Y , PR OG RAMASTR i O PR E

U C B E R K E LE Y , P R OG R A M A S T R i O PR E - U N IV E R S I TA R IO S
T ALENT SEARCH
SOLICITUD PARA ESTUDIANTES DE HIG H SCHOOL
AÑ O ESCOLA R 2014-2015
P R I ME R O PAS O 1 : FA V OR D E CONTE S TA R LAS S I GU I E N T ES PREGU N T A S ( E L E S TU DI A N T E )
Nomb re del estudia nte:
D irección (ca lle, núm ero, ciuda d, y cód ig o posta l):
T eléfon o del Hoga r:
Nú mero d e C elu la r:
E res ciuda dan o d e U SA / Residente P erm a nente d e C a liforn ia :  S í
Correo Electrónico:
F ech a d e Nacim ien to (Mes/ D ía/Añ o):
Orig en étn ico:
 A froam erica n o
 A s iá tico america n o
 No
Gén ero:  Ma s cu lin o F em en ino
Na tiv o am erica n o
 C hica no/ L a tin o
Ca ucá sico
Mu ltirra cia l
Na tiv o d e H awái/ d e la P olin es ia
¿Con quién vives?  Am b os Pa d res  P a dre o Mad re P a rien te (q u e n o sea la ma d re n i pa dre) E n ca rg ad o(s ) leg a l(es )  Pa d re A doptivo
E s cu ela:
A ca d em ia (si se apl ic a ĞŶ ƚ Ƶ ĐĂƐ Ž):
Gra do:
¿ P a rticip a s en otro p rog ram a d e p rep a ra ción un ivers ita ria? S í  No Si p a rticip a s en otro p rog ra m a, in d ica r cu a l:
Servicios de mayor interés:
I n fm n sobre a dm is ion a la universida d
I n fm n sobre A yu da F in a n ciera
 SA T / AC T
A ses oría A ca dém ica
¿Requieres servicios especiales?  S í  No S i n eces ita s s ervicios indica r cu a les :  V is u ales d e a udi o d e m ovilida d  O tro:
Deseo matricularme y participar en las activitidades patrocinadas por los programas TRiO pre-universitarios de UC Berkeley, mientras que asiste la escuela
que he nombrado anteriormente. Me reuniré con el consejero universitario tal como es especificado en los reglamentos del programa. Antes de recibir
servicio alguno, presentaré al personal del programa la información sobre los ingresos de mi familia, sus niveles educativos y documentación
para verificar que yo sea eligible y que necesite estos servicios, información que es requerida por el Departamento de Educación de
USA. Si falto a las juntas con el personal de Talent Search, lo cual es requerido por el programa, seré despedido del programa. Comprendo y prometo cumplir
con estas reglas y confirmo que estoy dispuesto a efectuar las condiciones específicadas de participación con mi firma en el espacio a continuación.
A te n c ió n es tud ian te : vo lt ea r h oja a l o tr o la do →
F irm a del estudia nte:
Fecha:
SEGU N D O PA S O: P REGU N T A S P AR A PA D R ES . P REGU N T AS E N LE TR A N EGRI T A S E T I E NE N QUE CONTE S TA R
I n form a ción d e la ma d re/ encargada legal
I n form a ción del padre/ enca rg a do leg a l
Nom b r e:
Nomb re:
N úmero telefónico:
Nú mero telefón ico:
Correo electrónico:
Correo electrónico:
¿ A LUG UN O DE US TE DE S SE RE CIB I Ó UN A LI CE N CIA TU RA U NIV ERSI TARIA D E 4 A ÑOS ?
 Sí
 No
E L I N GRES O TR I B U TA B LE D E F AM I LI A ( N O E L T O T A L) E N 2 0 1 3 :
$
,
(P a ra conseg uir s u ing res o tributa ble veá s e: el fo rm u la r io 104 0 del I RS , lí n ea 4 3 , el form u la rio 10 40 A , lín ea 2 7 ó el form u la rio 1 0 4 0 E Z, lí n ea 6 )
CA N T I D A D D E PER S ON A S QUE DE PE N D E N DE E S TE I N G RE S O TR IBU TA B LE :
1. ¿Su familia ha recibido algun ingreso durante el año 2013 de parte de los programas de asistencia publica como bienestar, TANF, Social Security, discapacidad,
etc.? ¢ Sí
¢ No
Si sí, favor de apuntar los programas:
¿Usted o su familia alguna vez ha participado en algún programa financiado públicamente como viviendas, programas de empleo y formación (es decir, CETA),
programas de almuerzo, etc.? ¢ Sí
¢ No
Si sí, favor de apuntar los programas:
I d iom a (s ) que s e ha bla n en ca s a :
Co n s e n t im ie n t o d e p a d r es :
C om o pad re/ en carg ad o leg a l, certifico que la in forma ción que s e fig u ra a rrib a es p recisa a m i lea l sa b er.
 P or el presente a firm o que m i h ijo/ a es u n ciuda dan o d e U SA/ Residente leg a l d e Ca liforn ia.
 P or el presente consiento a que los P rog rama s T RiO p re-u n ivers ita rios d e U C Berkeley ob tenga n a cce s o y revis en tod a la
in form ación req uerid a pa ra ayu darle a m i h ij o/ a con su s necesidades educa tiva s . C om p rend o que m i in forma ción s e tra ta rá con
con fid en cilida d a l amp a ro d e la Leg is la ción d e p riva cid a d y d erechos ed u ca tivos fam ilia res d e 1 9 7 4 .
 P or el presento a u torizo que la foto y el trabaj o d e m i h ij o/ a s ea n u tiliza d os por los P rog rama s T RiO p re-u n ivers ita rios d e U C
Berkeley pa ra ser publica dos .
F irm a del pa dre/ en ca rga d o leg a l:
F ech a :
U C Ber kel ey, P rog rama s T RiO P re- u n ivers ita rios – T a le n t S ea rc h I 215 0 K itt red g e S tre et, S u it e 2 C I Be r kel ey, C A 9472 0 - 106 0
Tel. (510 ) 64 2 - 2312 I F a x (5 1 0 ) 64 3 - 321 6 I h t tp : / / c ep . b e rk eley.ed u /ts
L os P rog ram a s T RiO P re- un ivers ita rios son pa trocinados por el Depa rtam ento d e Ed u ca ción d e U SA
P resupuesto a nua l del p rog r a ma : T a le n t S ea rch $ 645 , 58 3
U C B E R K E LE Y , P R OG R A M A S T R i O PR E - U N IV E R S I TA R IO S
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SOLICITUD PARA ESTUDIANTES DE HIG H SCHOOL
AÑ O ESCOLA R 2014-2015
A T E N CI ÓN E S TU DI A NTE : FA V OR D E CONTE S TA R PREGU N T A S 1 a 5 D E LA E VA LUA CI ÓN
1 . I ndica r cuá ntos a ños s e req u ieren por cad a d e los sig uientos cursos d e A - G.
C urs o
A ños req u erid os
A.
H is toria /C ien cia s s ocia l es
B.
I ng lés
C.
Ma tem át ica s
D.
C ien cia
E.
I d iom a ex tra n j ero (a d emá s del in g lés )
F.
A rtes d ram á tica s o vis ua les
G.
C ursos op ta tivos d e p rep a ra ción u n ivers ita ria
2 . ¿ C uá les son los requisitos pa ra a sistir u n comm unity colleg e en C a liforn ia ?
3. ¿Qué es FAFSA?
4. ¿Cuál es la fecha límite para solicitar al Cal Grant?
5 . ¿ C uá l es la fech a lím ite pa ra solicita r a la Un ivers id a d d e C a liforn ia y C S U ?
U S O S Ó LO PA R A E L P ER S O N A L DE L P RO GRAM A
T he 201 4 fe de r al T RiO P r o gr am s ann ua l l ow - inc om e lev e l f or a fa m ily uni t w i th
E lig ibi li ty :
L I & F G
L I
F G
m e m b e r is $
,
 O the r
N ote s :
P r e - C olle ge T R iO A dv is or S ig na tur e :
D ate :
P r e - C olle ge T R iO D ir ec tor Si gn at ur e :
D ate :
U C Ber kel ey, P rog rama s T RiO P re- u n ivers ita rios – T a le n t S ea rc h I 215 0 K itt red g e S tre et, S u it e 2 C I Be r kel ey, C A 9472 0 - 106 0
Tel. (510 ) 64 2 - 2312 I F a x (5 1 0 ) 64 3 - 321 6 I h t tp : / / c ep . b e rk eley.ed u /ts
L os P rog ram a s T RiO P re- un ivers ita rios son pa trocinados por el Depa rtam ento d e Ed u ca ción d e U SA
P resupuesto a nua l del p rog r a ma : T a le n t S ea rch $ 645 , 58 3