San Juan - Liability - INTEGRAND Assurance Company

MUNICIPIO AUTÓNOMO DE SAN JUAN
CIUDAD PATRIA
RESPONSABILIDAD PÚBLICA
Aviso de Incidente
Dependencia a cargo del área de accidente: ___________________________________________________________
----------Escoja una de las opciones -----------Departamento: ____________________________________________________________________________________
Persona Contacto: ___________________________
Teléfono:______________________________
I. INFORMACIÓN DEL PERJUDICADO
* Nombre de Persona:_______________________________________
Teléfono Trabajo:______________________
Celular: _____________________________
Email: ______________________________
* Dirección Postal:
* Dirección Física:
* Fecha de Nacimiento:
# Seguro Social: _____________________ Sexo: F
M
(Requerido)
Nombre del Conyugue:_____________________________________
* Estado Civil:
*Condición y/o padecimiento:_________________________________________________________________________
*Recipiente de beneficios de Medicare: Si
No
II. DESCRIPCIÓN DE LA OCURRENCIA
*Describa lo ocurrido:
* Fecha de la Ocurrencia:
* Hora de la Ocurrencia:
AM
PM
* Lugar exacto de la ocurrencia :
* Hacia donde se dirigía:
* De dónde venía:
* Razón de la visita:
* Visita el lugar frecuentemente: Si
No
* La persona afectada: Resbaló
Tropezó
Perdió el balance
* Si la persona resbaló o tropezó, favor de indicar con qué:
* Condición del Tiempo: Soleado
* Condiciones de luz: Día
Nublado
Noche
* Iluminación del Area: Buena
* Condición del Piso: Seco
Construcción en el área
Sí
No
Lluvioso
Luz Artificial
Regular
Mojado
Pobre
Obstruido
Con defectos
Descripción del defecto:
* Tipo de Calzado: __________ Altura del Taco: ________
Gastada
Suela:
Buena
Regular
* Vestimenta: (traje largo/corto, falda larga/corta, camisa, pantalón _______________________________
*Lesionado: Si
No
* Daño a Propiedad: Si
No
*Describa lesión o daño:
El incidente fue el resultado de un trabajo de construcción o reparación?
Explique:
* Nombre del Contratista: ___________________________
Si
No
* Persona Contacto: ___________________________
* Dirección:
* Teléfono: _________________
*Area donde ocurre Incidente :
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Municipal
Estatal
Entidad Privada
No
*El incidente fue resultado de una actividad privada? Si
*Nombre Entidad:
No
Existe Contrato: Si
* Persona Contacto:
* Teléfono:
* El incidente es resultado de uso de trimmer :
* Nombre de Operador:
No
* Trimmer: Con tapa
Sin tapa
*Supervisor de Brigada:
Notificado a la Policía Estatal
Notificado a la Policía Municipal
Si
Si
# Querella
Nombre Policía:
No
No
No
Notificado a Bomberos: Si
Ambulancia: Si
Si
Núm. Placa
Unidad:
No
Unidad:
Si
No
Transportado en vehículo privado: Si
No
Transportado a Hospital ó CDT:
Nombre del Hospital ó CDT:
III. TESTIGOS
* Nombre del Testigo(s):
* Teléfono:
* Dirección del Testigo(s):
IV. EN CASO DE DAÑOS A VEHICULO DE MOTOR: INDIQUE
* Accidente fue ocasionado por avería en carreteras del Municipio:
:
Si
No
* Nombre del dueño del vehículo:
* Marca: ____________________ * Modelo: _________________ *Año: ________ *Tablilla: _______________
*Descripción de daños:
V. EN CASO DE DAÑO A PROPIEDAD PRIVADA
* Descripción de Propiedad afectada:
* Descripción de Daños:
Reportado a: ___________________________________ Fecha: __________________ Teléfono:__________________
(Favor completar en letra de molde)
Reporte preparado por: _________________________________
Fecha: ___________________
"De conformidad con las disposiciones del Art. 9(j) de la Ley Núm. 230 conocida como "Ley de Contabilidad del Gobierno de Puerto
Rico", el Municipio de San Juan tiene la obligación de indicarle a los reclamantes bajo el Programa de Auto Seguro de
Responsabilidad Pública Municipal, que previo a realizar cualquier desembolso, el reclamante deberá someter una Certificación
Negativa de Deuda expedida por el Departamento de Hacienda, otra expedida por el Centro de Recaudaciones Municipales (CRIM) y
otra Certificación Negativa de Patente Municipal del Municipio de San Juan. No se pagará reclamación alguna en la cual no se haya
presentado dichos documentos."
“De conformidad con el Art. 15.003 de la Ley Núm. 81 del 30 de agosto de 1991 conocida como “Ley de Municipios Autónomos”, toda
persona que tenga reclamaciones de cualquier clase contra el municipio por daños personales o a la propiedad ocasionados por la
culpa o negligencia del municipio, deberá presentar al alcalde una notificación por escrito haciendo constar en forma clara y concisa la
fecha, lugar, causa y naturaleza general del daño que sufrió. Dicha notificación deberá contener además la cuantía de la compensación
monetaria o el remedio que usted solicita como compensación por sus daños así como los nombres y direcciones de todas las
personas que servirán como sus testigos y el lugar donde usted recibió el tratamiento médico si aplica. Dicha notificación deberá
presentarse al alcalde dentro de los 90 días siguientes a la fecha en que usted tuvo conocimiento de los daños reclamados y deberá
hacerse mediante correo certificado o entrega personal. De no efectuarse la notificación a la cual hacemos referencia usted no podrá
iniciar acción judicial de clase alguna contra el municipio por los daños por la culpa o negligencia de éste.” ESTE AVISO DE INCIDENTE
.
NO CONSTITUYE NI REPRESENTA LA NOTIFICACIÓN A LA QUE SE REFIERE EL ARTÍCULO ANTES
CITADO
____________________________________
______________________________
Fecha
Firma del Perjudicado
FAVOR ENVIAR ESTA NOTIFICACION A INTEGRAND ASSURANCE COMPANY A:
CORREO ELECTRONICO: [email protected] o FAX: 1(877) 282-9443
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Rev. 7/1/12