Drogas seguras en embarazo y lactancia

Drogas seguras en
embarazo y lactancia
Marcela Garrido
Programa Medicina de Urgencia
01/06/2012
sábado 2 de junio de 12
Hoja de Ruta
• Importancia en la urgencia.
• Concepto de Riesgo/Beneficio.
• Fisiopatología en el embarazo y
drogas
• Fisiopatología en la lactancia y
drogas
• Drogas seguras/contraindicadas
• Casos clínicos
sábado 2 de junio de 12
Importancia en la
urgencia
• 90% de las embarazadas consume
algún medicamento
• No todos ellos son prescritos por un
médico.
• Ha aumentado en los últimos años.
• Estaba en tto por… y ahora está
embazarada.
• Suspenda la lactancia… debe tomar
este medicamento.
sábado 2 de junio de 12
Importancia en la
• Catástrofe 1960: Talidomida para
malestar en 1º trimestre
 malformaciones fetales.
• Dietilstilboestrol (DES) para prevenir
abortos 1941-1971: Cáncer vaginal en
hijas.
• Los más frecuentes:
– Acetaminofeno 65% de las embarazadas
– Ibuprofeno 18%
– Pseudoefedrina y descongestionantes 15%
sábado 2 de junio de 12
Riesgo/Beneficio
Nuestra sociedad se preocupa, cada vez
más, de entender, calcular, manejar,
reducir y eliminar los riesgo
asociados a la vida diaria y en este
contexto las mujeres durante el
embarazo y la lactancia tienen
sábado 2 de junio de 12
Teratógeno
Altera el
crecimiento, la
estructura o
función del
desarrollo
embrionario o
fetal, de forma
irreversible
sábado 2 de junio de 12
FDA Categorías en
• A: Estudios humanos controlados
• B: Datos en humanos tranquilizadores
o estudios en animales no muestran
riesgo
• C: Datos en humanos son escasos –
estudios en animales son positivos o
no existen
• D: Datos en humanos muestran riesgo;
sábado 2 de junio de 12
Fisiopatología durante
el embarazo
• Cambio en la grasa corporal total
• Retraso del vaciamiento gástrico y tiempo
de tránsito intestinal
• Aumento del líquido extracelular y agua
corporal total
• Aumento del gasto cardíaco, de la FE y la
FC
• Aumento del flujo sanguíneo a los órganos:
Hígado, Riñón  aumenta clearence
sábado 2 de junio de 12
Placenta
• Protege al feto de elementos dañinos
provenientes de la sangre materna
• Difusión simple
• Difusión facilitada: Hierro, glucosa
• Transporte activo:
– Vitamina B12, creatinina, aminoácidos
– Transporte de metabolitos
sábado 2 de junio de 12
Feto
• Hígado: Poco desarrollo P450. By pass
hepático.
• Riñones: Reexposición por líquido
amniótico
• Tracto Gastrointestinal: no digiere ni
metaboliza eficientemente las drogas.
Reexposición por líquido amniótico.
sábado 2 de junio de 12
Etapas de agresión
• Fertilización/Implantación
• Embriogénesis-Organogénesis
(teratogénico) Antiepilépticos, Litio,
BZD, Warfarina.
• Crecimiento y desarrollo: Formación de
estructuras anatómicas, función de
aparatos o sistemas, EA en el RN.
TTC, BZD, Opioides, ASA, TACO.
sábado 2 de junio de 12
Fisiopatología en
• Lactancia: Sin riesgo teratogénico.
• Transferencia del fármaco a la leche
depende de:
– Menos unión a proteínas
– Menor tamaño molecular (heparina
no pasa)
– Se absorbe por el TGI (gentamicina
no se absorbe)
sábado 2 de junio de 12
Lactancia
• Preferir drogas de vida media corta
• Lactancia 1 vez al día vs LME
• El paso de medicamentos a la leche
materna es dinámico (entrada y salida
activa), por lo que no es necesario
botar leche acumulada, los niveles de
medicamentos caerán conforme lo
hacen en la sangre materna
sábado 2 de junio de 12
Farmacocinética del
lactante
• Absorción:
• Excreción:
– Menor vaciamiento gástrico – Flitración
– Menor ácidos biliares
glomerular
– Mayor permeabilidad a moléculas
• Metabolismo y distribución:
– Oxidación 2-3 años
– Aumento volumen extracelular
– Tejido adiposo
– Menos proteínas
sábado 2 de junio de 12
Clasificación A FDA
• Vitamina A
• Vitamina C
• Vitamina D
• Vitamina E
• Calcitriol
• Ergocalciferol
• Sales de Potasio
• Levotiroxina
No ha demostrado riesgo en el feto 1º
trimestre y no existen evidencias de
alteraciones en otros trimestres
•
•
•
•
•
•
•
Tiamina
Niacida
Niacinamida
Riboflavina
Piridoxima
Hidroxicobalamina
Ácido Fólico
sábado 2 de junio de 12
Clasificación X FDA
•
•
•
•
•
•
•
•
Rivabirina
Fluvastatina
Pravastatina
Simvastatina
Quazepam
Flurazepam
Triazolam
Etanol
•
•
•
•
•
•
•
•
Misoprostol
Danazol
I 131 I 125
Mifepristona
Estrógenos
Noretindrona
Anticonceptivos
Isotrenitoína
Efectos dañinos en fetos humanos y animales.
Sobrepasan cualquier beneficio.
sábado 2 de junio de 12
Clasificación X FDA
•
•
•
•
•
•
•
•
.
s
o
d
a
c
i
d
n
i
a
r
t
n
o
C
Rivabirina
Fluvastatina
Pravastatina
Simvastatina
Quazepam
Flurazepam
Triazolam
Etanol
•
•
•
•
•
•
•
•
Misoprostol
Danazol
I 131 I 125
Mifepristona
Estrógenos
Noretindrona
Anticonceptivos
Isotrenitoína
Efectos dañinos en fetos humanos y animales.
Sobrepasan cualquier beneficio.
sábado 2 de junio de 12
Medicamentos seguros en
Lactancia
• Analgésicos: PCT
• AntiHTA: Propranolol, metoprolol (ver
crecimiento y desarrollo)
• Antimicrobiano: PNC, cefalosporina,
aminoglicósidos, macrólidos (Rx
alérgica, colestasia)
• Hormonas: Tiroxina, triyodotironina,
insulina
sábado 2 de junio de 12
Medicamentos que no se usan
en la lactancia
• Antimicrobianos: CAF, Sulfonamidas,
Quinolonas, Metronidazol,
Tetraciclinas.
• Hipoglicemiantes: Tolbutamida,
Glibenclamida
• Antipsicóticos: CPZ, Litio
• Bromocriptina
sábado 2 de junio de 12
Medicamentos que no se usan
en la lactancia
.
s
o
• Antimicrobianos: CAF, Sulfonamidas,
d
a
Quinolonas, Metronidazol,
c
i
d
Tetraciclinas.
n
i
a
• Hipoglicemiantes:
Tolbutamida,
r
t
n
Glibenclamida
o
C
• Antipsicóticos: CPZ, Litio
• Bromocriptina
sábado 2 de junio de 12
Casos clínicos
sábado 2 de junio de 12
Resfrío
• Mujer de 25 años
• MC: Rinorrea, tos y fiebre. 48 h de
evolución.
¿Qué leEmbarazada
damos?
Amamantan
Paracetamol
sábado 2 de junio de 12
SI
do
SI
Pseudoefedri NO
na
Loratadina
NO
SI
Ibuprofeno
NO
SI
Codeína
NO
SI
SI
ITU
• Mujer de 25 años
• MC: Disuria, vómitos, dolor lumbar dº
y fiebre. 48 h de evolución.
¿Qué le damos?
Embarazada
Amamantando
Ciprofloxacino NO
NO
Cefadroxilo
SI
SI
Odanex
SI
SI
Metocloprami SI
da
SI
sábado 2 de junio de 12
Cólico renal
• Mujer de 25 años
• MC: dolor lumbar dº con agitación
psicomotora. 1 h de evolución.
¿Qué le damos?
Embarazada
Amamantando
Ketorolaco
NO
SI
Fentanilo
SI
SI
Morfina
SI
SI
Tamsulosina
SI
SI
Viadil
SI
SI
sábado 2 de junio de 12
Convulsión
• Mujer de 25 años
• MC: Convulsión. Epiléptica conocida.
¿Qué le damos?
Embarazada
Sulfato
Magnesio
BZD
Amamantando
SI
SI
Fenitoína
SI
SI
SI
SI
Ac. Valproico
SI
SI
Fenobarbital
SI
NO
sábado 2 de junio de 12
Crisis asmática
• Mujer de 25 años
• MC: Disnea y sibilancias. 1 h de
evolución.
¿Qué le damos?
Embarazada
Amamantando
Salbutamol
SI
SI
Bromuro
ipratropio
Hidrocortisona
SI
SI
SI
SI
sábado 2 de junio de 12
DKA-SH
• Mujer de 25 años
• MC: Dolor abdominal y vómitos. 4 h de
evolución. HGT 400.
¿Qué le damos?
Embarazada
Amamantando
Cloruro de
Potasio
Insulina
SI
SI
SI
SI
Bicarbonato
NO
NO
sábado 2 de junio de 12
SCA
• Mujer de 25 años
• MC: Dolor torácico típico de 4 h de
evolución. ECG con IDST pared anterior
¿Qué le damos?
Embarazada
Amamantando
Aspirina
SI
SI
Plavix
SI
SI
Nitroglicerina
SI
SI
Heparina
SI
SI
sábado 2 de junio de 12
PCR
• Mujer de 25 años
• MC: PCR  Ritmo defibrilable/no
defibrilable
¿Qué le damos?
Embarazada
sábado 2 de junio de 12
Electricidad
SI
Drogas en RCP
SI
Y… Siempre preguntan si…
• Puedo?:
Embarazada
Teñirme el pelo
sábado 2 de junio de 12
Sí (evitar en 1º
TM)
Amamantando
Sí
Consumo de Marihuana
sábado 2 de junio de 12
Consumo de Marihuana
sábado 2 de junio de 12
Consumo de Cocaína
sábado 2 de junio de 12
Consumo de Cocaína
sábado 2 de junio de 12
En resumen
• No hay muchas drogas
comprobadamente teratogénicas
• Es difícil incorporar a este grupo
dentro de los estudios
• Siempre evaluar Riesgo/Beneficio.
• Intentar no suspender la lactancia.
sábado 2 de junio de 12
FIN
sábado 2 de junio de 12
Clasificación B FDA
•
•
•
•
•
•
•
•
Ranitidina
Metoclopramida
Difenhidramina
Loratadina
Penicilinas
Cefalosporinas
Anfotericina B
Nistatina
•
•
•
•
•
•
•
•
Etambutol
Ritonavir
Didanosina
Ipratropio
Acebutol
Acetaminofeno
Insulina
Sulfato de Magnesio
Sin riesgo para el feto. No existen estudios
controlados en embarazadas
sábado 2 de junio de 12
Clasificación C FDA
•
•
•
•
•
•
•
•
Antituberculosos
Quinolonas
Itraconazol
Mebendazol
Zidovudina
Indinavir
Metoprolol
Butilhioscina
•
•
•
•
•
•
•
•
Atropina
Carbamazepina
Desipramina
Antiparkinsonianos
Prednisona
Isosorbide
Digoxina
Aspirina
Estudios en animales con riesgo embriotóxico o
teratogénico. No existen estudios en
embarazadas. Si realmente se necesitan se
sábado 2 de junio de 12
usan.
Clasificación D FDA
• Aminoglicósidos
• Diazepam
• Antineoplásicos
• Midazolam
• iECA
• Litio
• Fenobarbital
• Penicilamina
• Primidona
• Antitiroideos
• Fenitoína
• Colchicina
• Ácido valproico
• Ergocalciferol
• Imipramina
• Progestágenos
Existen pruebas de riesgo en feto humano pero
los beneficios potenciales de su uso pueden ser
aceptables cuando no hay otros medicamentos.
sábado 2 de junio de 12
Medicamentos que se usan con
precaución en Lactancia
• Analgésicos: Aspirina, Fentanilo
• Antiepilépticos: Fenitoína, fenobarbital,
CBZ, Ac valp, DZP
• Antimicrobianos: Clindamicina,
Meropenem, Astreonam,
Fenazopiridinas.
• Antidepresivos: Imipramina,
Amitriptilina
sábado 2 de junio de 12
Interacciones farmacológicas
• Inductores enzimáticos
– Fenobarbital
– Rifampicina
• Inhibidores enzimáticos:
– Cimetidina
– Ácido valproico
– Macrólidos
sábado 2 de junio de 12
Efectos adversos
• Efecto farmacológico directo:
– Alteración durante el sueño cuando la
madre ingiere café
• Afecto farmacológico aditivo:
– Hábitos alimenticios (café) junto a
medicamentos
• Hipersensibilidad:
• Idiosincrasia:
sábado 2 de junio de 12
Intoxicación aguda
•
•
•
•
Anfetaminas
Ergotaminas
Hidrocarburos
Cannabis
sábado 2 de junio de 12
Intoxicación crónica
• Café: irritabilidad, alt sueño
• Alcohol: >1g/Kg/día, disminuye
lactopoyesis, somnolencia, diaforesis.
• Nicotina: Diarrea, vómito, taquicardia,
irritabilidad.
• Cocaína, THC, Dextroanfetaminas: HTA,
taquicardia, apnea, midriasis, alt
conductual. Irritabilidad.
• Bromo, Plomo: Sueño prof, ausencia
llanto, Neurotox.
sábado 2 de junio de 12
sábado 2 de junio de 12