NOMBRE APELLIDOS FECHA NAC. / / EDAD D.N.I. SEXO NIÑO 口

FICHA DE INSCRIPCIÓN REFUERZ0 ESCOLAR
TEMPORADA 2015-2016
S.C.R. PEÑA DEPORTIVA SANTA EULALIA
971319755 - 971331299
NOMBRE
FOTO
APELLIDOS
FECHA NAC.
/
/
EDAD
D.N.I.
SEXO
NIÑO 5 NIÑA 5
DIRECCIÓN
POBLACIÓN
C.P.
TELÉFONO 1
DEPORTE
PROVINCIA
TELÉFONO 2
FUTBOL 5
TENIS 5
E-MAIL
F. SALA 5
GIMNASIA 5
ENTRENADOR:
NOMBRE PADRE/MADRE/TUTOR
CURSO
CENTRO DE PROCEDENCIA
TURNOS DE INTERÉS:
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
16:00-17:00
16:30-17:30
17:00-18:00
17:30-18:30
18:00-19:00
18:30-19:30
19:00-20:00
19:30-20:30
20:00-21:00
20:30-21:30
21:00-22:00
Autorizo que la imagen de __________________________ pueda aparecer en fotografías correspondientes a actividades
deportivas o complementarias organizadas por la S.C.R. Peña Deportiva de Santa Eulalia, y publicadas en su página web,
filmaciones destinadas a la difusión pública o en revistas o publicaciones de ámbito deportivo y cultural.
Firma padre / madre / tutor:
ACTIVIDAD
(HORAS SEMANALES)
2hrs REFUERZO ESCOLAR
3hrs REFUERZO ESCOLAR
4hrs REFUERZO ESCOLAR
5hrs REFUERZO ESCOLAR
6hrs REFUERZO ESCOLAR
8hrs REFUERZO ESCOLAR
4hrs REFUERZO ESCOLAR + 2hrs
CURSO DE INGLÉS
6hrs REFUERZO ESCOLAR + 2hrs
CURSO DE INGLÉS
2hrs CURSO DE INGLÉS
CLASES PARTICULARES 12€/h
OTROS
PAGO
Matrícula*
20€
20€
20€
20€
20€
20€
20€
35€
45€
55€
60€
65€
75€
85€
67€
86€
105€
114€
123€
141€
162€
125€
145€
195€
225€
245€
275€
315€
20€
95€
181€
360€
20€
20€
40€
75€
148€
Mensual (8)
Bimensual (4)
Cuatrimestral (2)
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de su interés. Usted podrá acceder a ellos, solicitar la rectificación o, en su caso, cancelarlos conforme a la Ley Orgánica
15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal