DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE

UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR
DECANATO DE ESTUDIOS PROFESIONALES
COORDINACIÓN DE BIOLOGÍA
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO
DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL.
Trabajo especial de grado presentado ante la ilustre Universidad Simón Bolívar por la
Br. María Andreína Salaverría Rodríguez
como requisito parcial para optar al título de
Licenciatura en Biología
Realizado con la asesoría de:
Prof. María Isabel Camejo
Prof. Cristina Castelli de Sajo
Sartenejas, Diciembre del 2008
I
RESUMEN
La vulvovaginitis causada por Candida spp. (VVC), es una infección que afecta el
epitelio vaginal. Esta infección puede ser asintomática o sintomática presentando leucorrea,
prurito, escozor, disuria y dispareunia. La prevalencia de la VVC ha incrementado en los últimos
años. En Venezuela existen pocos estudios de diagnóstico, prevalencia y factores que
predisponen a sufrir esta enfermedad. El objetivo del presente trabajo fue determinar la presencia
de Candida spp. mediante distintas técnicas de diagnósticos en secreciones vaginales de pacientes
de un consultorio de ginecología de la Clínica Piedra Azul-Caracas y evaluar su posible
asociación con factores predisponentes a padecer VVC. Se evaluaron 68 mujeres (15-45 años)
encontrando una prevalencia de 29% de cultivos positivos para Candida spp., representando C.
albicans el 80% de los casos. La presencia de Candida spp. se observó con mayor frecuencia en
mujeres entre los 20 y 34 años de edad (80%) acompañada de leucorrea, prurito y escozor
vaginal. El uso de ropa ajustada y de toallas sanitarias diarias (80 y 75%, respectivamente)
estuvieron asociados a la presencia de VVC. El valor de pH más asociado a cultivos positivos
para Candida spp. fue el de 4,5 (45%) pudiendo ser éste un indicador de colonización y/o
infección. El diagnostico clínico solamente fue capaz de determinar el 55% de las pacientes con
cultivos positivos para Candida spp. Los resultados obtenidos en este estudio concuerdan a los
reportados por la literatura donde se demuestra que la VVC es una infección frecuente (25%) y
uno de los principales motivos de consulta al ginecólogo.
II
A mis padres,
por su amor y dedicación y
por enseñarme que la constancia
es la clave de la prosperidad.
III
AGRADECIMIENTOS
Me complace agradecer a todas aquellas personas que contribuyeron a que este proyecto
se hiciera realidad. Gracias a mis padres, quienes me enseñaron, me ayudaron y me dieron
soporte en todo momento para culminar esta etapa de mi vida. Gracias a todos los profesores que
de una u otra forma influyeron en mi formación. En especial agradezco a la Prof. Cristina
Castelli, quién confió y dedicó gran parte de su tiempo a enseñarme, guiarme y mantenerme
firme durante la elaboración de este trabajo. Gracias por todos sus consejos y su tiempo extra y
por llevar esta aventura conmigo. Gracias a la Prof. María Isabel Camejo, quien me abrió las
puertas para darle inicio a esta tesis, por su empeño, colaboración y diligencias realizadas para
que este proyecto llegara a su fin. Gracias al Dr. Pedro González, por su gran colaboración,
dedicación y esfuerzo. También por responder a todas las preguntas generadas durante el camino
de la elaboración de este proyecto. Gracias a María Elizabeth Hernández por su colaboración y
dedicación para la recolección de encuestas y muestras. Gracias a Pedro Sequera, Andrés Sajo y
Paula Suárez por su aporte en los análisis estadísticos y el tiempo empleado para enseñarme los
mismos. Gracias a todos los ginecólogos que colaboraron en la validación de la encuesta. Gracias
a David Ruchman, quién me acompañó, me ayudó y me apoyó durante todos los años de mi
carrera y siempre me tendió una mano para levantarme en tiempos difíciles. Gracias a Lorelei
Bozo, por sus continuas revisiones del manuscrito y enseñanzas a lo largo de esta tesis, así como
por ser angelito de la guarda de las muestras en los momentos de aprieto. Gracias a Sandra López
e Ileana Ortega por su acción salvavidas en momentos claves, sobre todo con los esquemas
mentales de organización, la encuadernación de manuscritos y una parte muy importante, la
computadora!. Y gracias a las tres, por siempre estar allí, por apoyarme, aconsejarme y ayudarme
en todo momento. Gracias a Yusbelys y Alberto Martín por su ayuda y aporte de soluciones en
IV
momentos de emergencia. Gracias a Yhendy García por su colaboración técnica y su apoyo moral
en todo momento. Gracias a Laura De Oliveira por su ayuda con el análisis de las pruebas
bioquímicas. Gracias a Lilianger por su gran aporte bibliográfico. Gracias a la Sra. Esther y al Sr.
Argenis por su colaboración técnica. Gracias a la Sra. Elizabeth por su aporte artístico y apoyo
moral. Gracias al Sr. Fima por esos abrazos que siempre hacen falta cuando uno se siente decaer.
Gracias a Sally por siempre alegrarse en mis momentos de triunfo. En definitiva, Gracias!!! a
todas aquellas personas que aportaron un grano de arena durante mi carrera universitaria y me
ayudaron a culminar este hermoso proyecto.
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Índice
ÍNDICE
RESUMEN
AGRADECIMIENTOS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABLAS
I
III
VIII
IX
LISTA ABREVIATURAS
X
I. INTRODUCCIÓN
11
II. OBJETIVO
13
III. MARCO TEÓRICO
14
III.1. Histología Vaginal
14
III.2. Microbiota Normal y Secreción Vaginal
16
III.3. Infecciones vaginales y agentes causales
17
III.3.1. Tricomoniasis vaginal
17
III.3.2. Vaginosis Bacteriana
18
III.3.3. Candidiasis vulvovaginal
19
III.4. Factores predisponentes de la VVC
21
III.4.1. Uso de antibióticos
21
III.4.2. Factores hormonales, ciclo menstrual y coito
21
III.4.3. Anticonceptivos
22
III.4.4. Embarazo
22
III.4.5. Diabetes mellitus
22
III.5. Diagnóstico de VVC
23
IV. MATERIALES Y MÉTODOS
IV.1. Población de estudio y obtención de la muestra vaginal
25
25
IV.1.1. Lugar de muestreo
25
IV.1.2. Población a estudiar y tamaño de la muestra
25
IV.1.3. Criterios de inclusión
25
IV.1.4. Criterios de exclusión
25
V
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Índice
IV.1.5. Obtención de la muestra
IV.2. Encuesta
25
26
IV.2.1. Descripción de la encuesta
26
IV.3. Evaluación del exudado vaginal
26
IV.3.1. Medición de pH
26
IV.3.2. Examen en fresco
26
IV.3.3. Tinción de Gram
27
IV.3.4. Cultivos
27
IV.3.5. Descripción de la prueba del tubo germinativo
28
IV.3.6. Pruebas bioquímicas
28
IV.4. Análisis Estadísticos
V. RESULTADOS
28
30
V.1. Determinación del pH vaginal
30
V.2. Determinación de la presencia de Candida spp. con los diferentes diagnósticos
31
V.2.1. Examen en fresco
31
V.2.2. Tinción Gram
31
V.2.3. Cultivo
32
V.3 Determinación de prevalencia de VVC por cultivo
35
V.3 Factores predisponentes
36
V.4 Síntomas y hallazgos clínicos
38
V.5. Diagnóstico Clínico
38
V.6. Análisis Estadísticos
39
V.6.1. Prueba Chi-cuadrado
VI. DISCUSIÓN
39
40
VI.1. Valor de pH y Métodos de Diagnóstico.
40
VI.2. Métodos de Diagnóstico
40
VI.3. Pruebas bioquímicas.
42
VI.4. Prevalencia.
43
VI.5. Factores de Riesgo.
44
VI.5.1. Efecto de los antibióticos y automedicación.
45
VI.5.2. Efecto de los anticonceptivos.
45
VI
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Índice
VI.5.3. Efecto del embarazo.
46
VI.5.4. Efecto de diabetes mellitus.
46
VI.6. Síntomas y hallazgos.
47
VII. CONCLUSIONES
49
VIII. RECOMENDACIONES
51
IX. BIBLIOGRAFÍA
52
IX.1. Referencias bibliográficas
52
IX.2. Referencias electrónicas
56
X. APÉNDICES
58
Apéndice 1. Formato de carta de consentimiento.
58
Apéndice 2. Formato de la encuesta realizada
61
Apéndice 3. Dendograma basado en reacciones bioquímicas con la API ID 32C
64
Apéndice 4. Resultados de la distribución chi cuadrado (α=0,1)
65
Apendice 5. Barplot del análisis de los componentes principales de los factores predisponentes.
66
VII
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Lista de Figuras
LISTA DE FIGURAS
Fig. 1. A. Esquema del aparato reproductor femenino. B. Corte longitudinal. Capas que componen la
15
vagina. C. Capas histológicas del epitelio plano estratificado vaginal.
Fig. 2. Secreción vaginal e infecciones vaginales acompañadas por secreción vaginal anormal.
17
Fig. 3. Fotografía de Trichomonas vaginalis en tinción gram.
18
Fig. 4. Fotografía de Gardnerella vaginalis en tinción Gram.
19
Fig. 5. Fotografía de Candida sp. en tinción Gram.
19
Fig. 6. A, Ciclo biológico de levadura. B, Estructuras de reproducción de C. albicans.
20
Fig. 7. Aspecto de las paredes vaginales en presencia de Candidiasis.
21
Fig. 8. Aspecto de las colonias de diferentes especies de Candida en el medio CHROMagar Candida. 24
Fig. 9. Porcentaje de mujeres sin Candida spp. y con Candida spp. según los valores de pH.
30
Fig. 10. Fotografía de células de levaduras en gemación, a partir del examen en fresco de una colonia en
agar sabouraud.
31
Fig. 11. A. Foto de célula rieder. B. Foto de célula clue.
32
Fig. 12. Foto de tubo germinativo.
33
Fig. 13. Porcentaje de casos observados, de falsos positivos y verdaderos positivos en el examen en fresco
y en la tinción gran con respecto a diagnóstico en cultivo.
34
Fig. 14. Porcentaje de pacientes con Candida y sin Candida; porcentaje de pacientes con Candida
36
albicans y no albicans y porcentaje de las distintas etiologías encontradas en el no albicans.
Fig. 15. Porcentaje de prevalencia de Candida spp de acuerdo a los posibles factores predisponentes
contemplados en la encuesta.
37
Fig. 16. Porcentaje de prevalencia de los síntomas y hallazgos clínicos reportados para el
38
grupo SC y del grupo CC.
38
Fig. 17. Organigrama de porcentaje de verdaderos y falsos positivos, y verdaderos y falsos negativos 39
VIII
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Lista de Tablas
LISTA DE TABLAS
Tabla I. Número de muestras según el color de las colonias obtenidas en CHROMagar Candida.
33
Tabla II. Número de casos observados del total de pacientes estudiadas con los distintos diagnósticos
utilizados.
33
Tabla III. Especies determinadas con pruebas bioquímicas (API ID32), proximidad relativa a los taxones
de la base de datos (%ID), proximidad al perfil más típico en cada taxón (T).
35
Tabla IV. Tabla de contingencia y p-valor asociado a los rangos de pH vaginal.
65
Tabla V. Tablas de contingencia y p-valor asociados a los factores predisponentes estudiados.
65
Tabla VI. Tablas de contingencia y p-valor asociados a los síntomas.
65
Tabla VII. Tablas de contingencia y p-valor asociados a los hallazgos clínicos.
65
IX
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Lista de abreviaturas
LISTA ABREVIATURAS
% ID
Porcentaje de identificación.
C.
Candida.
Desv. est.
Desviación estándar
DIU
Dispositivo intrauterino.
ETS
Enfermedades de transmisión sexual.
Fig.
Figura.
Grupo CC
Pacientes con cultivo positivo para Candida spp.
Grupo SC
Pacientes sin cultivo positivo para Candida spp.
ID 32 C
Sistema de identificación de levaduras.
p-valor
Valor de probabilidad.
Pac.
Pacientes.
PMNs
Neutrófilos polimorfonucleares.
sp.
Especie.
spp.
Especies.
UFC
Unidades formadoras de colonias.
VB
Vaginosis bacteriana.
VVC
Vulvovaginitis candidiásica.
VVCR
Vulvovaginitis candidiásica recurrente.
χ2
Chi cuadrado.
X
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Introducción
I. INTRODUCCIÓN
La vaginitis causada por Candida spp., es una infección que afecta el epitelio de la vagina,
caracterizada por leucorrea, prurito, escozor, disuria y dispaurenia (flujo, picazón, ardor,
sensación de dolor al orinar y sensación de dolor al tener relaciones sexuales, respectivamente).
Un pequeño número de estos microorganismos se encuentran normalmente en el medio vaginal,
sin embargo, a causa de factores inhibidores que este presenta y el metabolismo competitivo del
ecosistema vaginal, su crecimiento se ve limitado. Por consiguiente, sólo alteraciones en la
microbiota vaginal promoverán el crecimiento que dará origen a la vulvovaginitis candidiásica
(VVC), actuando las levaduras como oportunistas (Medina et al., 1999; AETC, 2007).
Candida (del latín candidus, significa blanco brillante) es una levadura de fenotipo
dimorfo, con forma de blastosporas e hifas, que se reproduce por gemación (Sobel, 2005). De
este género existen aproximadamente 150 especies, de las cuales solo un pequeño número es
patógeno, siendo C. albicans el microorganismo causal en la mayoría de los casos (AETC, 2007;
Mujica et al., 2004; Torres, 2007). Las esporas de esta levadura son las responsables de la
colonización vaginal y la forma citoinvasiva corresponde a levaduras en gemación, micelios o
hifas (Mujica et al., 2004; Torres, 2007).
Entre los métodos más comúnmente empleados para el diagnóstico de la vulvovaginitis
causada por Candida spp., se encuentra el examen en fresco. Sin embargo, se dispone de diversas
técnicas de diagnóstico, las cuales varían según su sensibilidad, rapidez del resultado,
disponibilidad y costo de la prueba, características que influyen en la elección del tipo de
diagnóstico. A pesar de que una de las características más importantes hoy en día es la rapidez,
sólo un diagnóstico adecuado del agente causal de la vulvovaginitis permitirá la prescripción y
11
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Introducción
tratamiento apropiado y evitará y/o controlará la aparición de mecanismos de resistencia de
Candida spp. (Potón, 2002; Sobel, 2005).
Por otro lado, la prevalencia de la VVC ha aumentado en las últimas décadas, afectando
hoy en día a un 75% de la población femenina al menos una vez durante su vida en todos los
grupos socioeconómicos (Fidel, 2007). En Venezuela, esta infección es una de las causas más
comunes de las visitas ginecológicas, reportándose con una prevalencia de 84,2% para el año
2002 (Azzam-W et al., 2002) y de 38% en un estudio de primigestas para el año 2005 (Torres et
al., 2005).
Por todo lo expuesto y tomando en cuenta que en Venezuela no existen muchos estudios
asociados al diagnóstico y prevalencia, ni a los factores que predisponen a la infección
vulvovaginal por Candida spp., pudiendo esto estar relacionado no solamente a hechos clínicos
sino a factores socioculturales. En este trabajo se busca detectar la presencia de VVC en una
población de una clínica de Caracas por distintos métodos, determinando la prevalencia que
existe actualmente y la sensibilidad de algunas técnicas de diagnóstico, así como los factores que
predisponen a esta enfermedad en nuestra sociedad.
12
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Objetivo
II. OBJETIVO
II.1- Objetivo General
Detectar la presencia de Candida spp. en secreciones vaginales de pacientes de un
consultorio de ginecología de la Clínica Piedra Azul.
II.2- Objetivos específicos
Determinar el pH del flujo vaginal de cada paciente, como factor vinculado al desarrollo y
prevalencia de la infección vaginal por Candida spp.
Detectar la presencia de Candida spp. en el examen en fresco, la tinción gram y el cultivo
del exudado vaginal y comparar la sensibilidad de los distintos diagnósticos.
Identificar la especie de Candida, en aquellas pacientes con cultivos positivos en agar
sabouraud, mediante el uso de CHROMagar Candida.
Determinar los factores que pudieran estar vinculados al desarrollo y prevalencia de la
infección vaginal por Candida spp. a través de los datos suministrados en la encuesta.
13
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Marco Teórico
III. MARCO TEÓRICO
III.1. Histología Vaginal
La vagina es una cavidad fibromuscular elástica que se extiende en las hembras de los
mamíferos desde el vestíbulo vaginal hasta el cérvix uterino (Fig. 1.A). La pared de la vagina está
formada por tres capas (Fig. 1.B), la capa más externa, denominada mucosa, es la que se
encuentra cubierta por un epitelio estratificado plano, cuyas células tienen gran cantidad de
glucógeno; esta capa carece de glándulas. Inmediatamente después de la mucosa se encuentra la
lámina propia gruesa, rica en leucocitos y alberga espacios cavernosos vasculares, seguida por la
capa muscular que contiene haces de músculo liso dispuesto en forma circular en la capa interna
y de forma longitudinal en la parte externa, también presenta músculo estriado en la parte interior
ubicado alrededor del introito vaginal. Por último, la capa más interna llamada adventicia, está
formada por fibras de colágeno, vasos sanguíneos y células ganglionares (Kühnel, 2005;
Slomianka, 2006).
El epitelio vaginal contiene células basales, células parabasales, células intermedias y
células superficiales (Fig. 1.C). Las células basales son pequeñas e isomorfas, poseen poco
citoplasma y sus núcleos son redondeados; las células parabasales son generalmente redondeadas,
con citoplasma cianófilo o con afinidad por los colorantes azules, poseen un núcleo redondo o
elíptico central con un diámetro mayor que el de las células intermedias; las células intermedias
tienen forma redondeada o poligonal, algunas se pueden observar con el borde plegado, el
citoplasma es generalmente basófilo, pudiendo ser eosinófilo es decir, tiene afinidad por los
colorantes básicos, pudiendo ser en algunas ocasiones eosinófilo, tal como el de los leucocitos
granulocitos polimorfonucleares, cuyos gránulos se tiñen de rojo con la eosina, el núcleo es
central, redondo y mide alrededor de 8 micrones; las células superficiales son aplanadas,
14
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Marco Teórico
delgadas, en su mayoría se observan con contorno poligonal,
poligona su citoplasma puede ser eosinófilo o
cianófilo (Borja
Borja y Franco, 2001;
2001 Chuaqui, 1996; Santini y Crosta, 2000
2000) y el núcleo es circular y
pequeño (6 micrones de diámetro aproximadamente) y se observa en el centro de la célula. Este
epitelio sufre descamaciones y regeneraciones continuas, logrando
logrando con esto, eliminar un gran
número de bacterias patógenas. También, produce secreciones que contienen lisoenzimas, lípidos
e inmunoglobulinas (Betancourt,
Betancourt, 2006).
A
B
C
Fig. 1. A. Esquema del aparato reproductor femenino. B. Corte longitudinal. Capas que componen la
vagina. C. Capas histológicas del epitelio plano estratificado vaginal (Tomado de: Betancourt, 2006).
15
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Marco Teórico
III.2. Microbiota Normal y Secreción Vaginal
La microbiología de la vagina es compleja y cambiante, conteniendo docenas de
diferentes microorganismos para un total de 109 unidades formadoras de colonias (UFC) por
gramo de secreción aproximadamente. La vagina de una mujer adulta contiene fundamentalmente
Lactobacillus acidophilus, microorganismo capaz de sintetizar H2O2, a partir del glucógeno de
las células epiteliales, y ácido láctico, manteniendo así el pH local ácido (menor a 4,4
aproximadamente).
También
se
peptostreptococos,
estafilococos,
pueden
encontrar
estreptococos,
grupos
anaerobios
como
corynebacterias,
(Prevotella,
Mobiluncus,
Bacteroides) y levaduras como Candida spp. (Sucari, 2008; Torres, 2007). La presencia de L.
acidophilus se ha correlacionado positivamente con la inhibición del aumento en la proporción de
varias de las especies anteriormente mencionadas. Este hecho es de importancia clínica, ya que
bajo ciertas circunstancias estos microorganismos pueden proliferar en exceso y causar infección
(González-Pedraza et al., 2007; Schwiertz, et al., 2006; Torres. 2007).
La secreción vaginal es un líquido claro, producido por las glándulas cervicales, que drena
hacia abajo y se mezcla con bacterias, células desechadas y con secreciones de la glándula de
Bartolini. La presencia de este flujo es normal, su color es blanquecino o amarillento cuando sale
de la vagina y es expuesto al aire, se observan variaciones dependiendo de cambios hormonales
durante el ciclo menstrual, o como consecuencia de la excitación sexual. Cuando se observan
cambios anormales en la consistencia, color y olor de este flujo, así como la abundancia o escases
del mismo, se sospecha de la presencia de alguna infección vaginal (Fig. 2) (Medline Plus, 2008).
16
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Marco Teórico
Fig. 2. Secreción vaginal e infecciones vaginales acompañadas por secreción vaginal anormal. (Tomado
de: Medline Plus, 2008).
III.3. Infecciones vaginales y agentes causales
Las infecciones vaginales o vaginitis es un proceso inflamatorio de la mucosa vaginal,
producido en respuesta a una alteración en la microbiota normal de la vagina, pudiendo conllevar
a una vulvovaginitis o inflamación de la vagina, la vulva y tejido endocervical. Dependiendo de
los agentes que originen la enfermedad, la vulvovaginitis se divide en tres grupos: la
tricomoniasis vaginal, producida por Trichomonas vaginalis; la vaginosis bacteriana, producida
por la asociación entre Gardnerella vaginalis, microorganismos anaerobios y Mycoplasma sp.; y
por último, la candidiasis vulvovaginal, ocasionada por Candida spp. (Mujica, et al. 2004;
Torres, 2007).
III.3.1. Tricomoniasis vaginal
La tricomoniasis es producida por un protozoo anaerobio ovoide con blaferonucleo que
posee 4 flagelos localizados en la parte anterior y uno anclado en la membrana ondulante, el cual
le permite movilidad (Fig. 3). Este microorganismo mide de 10-20 micras. La supervivencia del
parásito en fomites o fluidos corporales es muy corta. Esta infección produce prurito genital, mal
17
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Marco Teórico
olor vaginal y un flujo abundante que puede ser de color amarillo-verdoso o verde (Medline Plus,
2008; Torres, 2007).
Esta enfermedad se considera casi exclusivamente de transmisión sexual, la única
posibilidad de transmisión no sexual es la neonatal. Por esta razón, es frecuente observar la
tricomoniasis asociada o en conjunto con otras patologías infecciosas, por ejemplo con el
gonococo y a las clamidias. Una de las formas de diagnóstico de esta afección es por el examen
en fresco ya que el cultivo de Trichomonas sp. es difícil porque requiere de un alto número de
nutrientes, inusuales en los medios de cultivo (Torres, 2007).
Fig. 3. Fotografía de Trichomonas vaginalis en tinción gram (Tomado de: American Society for
Microbiology, 2007).
III.3.2. Vaginosis Bacteriana
La vaginosis bacteriana (VB) identificada por primera vez por Gardner y Dukes en la
década de 1950, es una de las causas de la vaginitis caracterizada por el reemplazo de la
microbiota normal de la vagina, por microorganismos anaeróbicos estrictos o facultativos como
Gardnerella vaginalis y Mycoplasma sp. principalmente (Fig. 4). Ésta infección puede
transmitirse por relaciones sexuales y desarrollarse debido a la disminución de la acidez en el
epitelio (Gardner y Dukes, 1955; Schwiertz et al., 2006).
18
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Marco Teórico
Fig. 4. Fotografía de Gardnerella vaginalis en tinción Gram (Tomado de: American Society for
Microbiology, 2007).
III.3.3. Candidiasis vulvovaginal
La candidiasis vulvovaginal, también llamada vulvovaginitis candidiásica (VVC), es una
infección causada por varios tipos de levadura (Fig. 5). Las levaduras son hongos unicelulares
microscópicos que se reproducen por gemación (Aulton, 2004; Sobel, 2005).
Fig. 5. Fotografía de Candida sp. en tinción Gram (Tomado de: American Society for Microbiology,
2007).
Candida sp. es un hongo levaduriforme dimorfo en diferentes fases fenotípicas, es decir
tiende a comportarse como una levadura típica que se reproduce por gemación pero bajo ciertas
características del medio las gemas aumentan de longitud sin separarse, formando un
19
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Marco Teórico
pseudomicelio o pseudohifa y este a su vez forma las clamidosporas (esporas de paredes gruesas
que le permiten al microorganismo sobrevivir en condiciones desfavorables), de donde se origina
el micelio o hifa que finalmente da origen a la forma de levadura (Fig. 6) (Aulton, 2004; Brown,
2002; Torres, 2007). Generalmente, las esporas de estas levaduras son las responsables de la
colonización vaginal, la forma citoinvasiva se debe a las levaduras gemadas, micelios o hifas
(Brown, 2002; Torres, 2007).
Células de levadura
Pseudohifa
Blastospora
Clamidiospora
A
B
Fig. 6. A, Ciclo biológico de levadura. B, Estructuras de reproducción de C. albicans. (100 X) (Tomado
de: Aulton, 2004).
De las especies de levadura aisladas de la vagina, las cepas de Candida albicans
constituyen el 90%. Entre las cepas de Candida no-albicans las más comunes son C. glabrata y
C. tropicalis. La vulvovaginitis causada por Candida no-albicans son generalmente más
resistentes al tratamiento convencional (Sobel, 2005; Sobel, 2007).
La VVC se caracteriza por la presencia de leucorrea de volumen variable, generalmente,
blanco y espeso (aspecto de requesón) con presencia de placas adherentes a las paredes vaginales
(Fig. 7). También se presenta prurito genital, dolor vaginal, fuerte ardor vulvar, dispaurenia y
disuria, olor leve e inofensivo, así como presencia de lesiones o fisuras (Torres, 2007; Sobel,
2007).
20
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Marco Teórico
Fig. 7. Aspecto de las paredes vaginales en presencia de Candidiasis (Tomado de: Sobel, 2005).
III.4. Factores predisponentes de la VVC
Los cambios morfológicos observados entre levadura y las diferentes formas filamentosas
se deben a las modificaciones de las condiciones del medio de crecimiento (Brown, 2002). El
desequilibrio ecológico en la microbiota normal de la vagina puede ser ocasionado por diversos
factores predisponentes (Egan, 2000; Grigoriou et al., 2005).
III.4.1. Uso de antibióticos
Los antibióticos son sustancias químicas de efecto bactericida o bacteriostático utilizados
generalmente para reducir o eliminar microorganismos que ocasionan infecciones. Sin embargo,
el uso de éstas sustancias puede modificar la microbiota normal de la vagina y en este caso
particular, puede reducir la concentración de L. acidophilus directa o indirectamente (Torres,
2007).
III.4.2. Factores hormonales, ciclo menstrual y coito
Otra de las causas de la vaginitis es el uso de altas dosis hormonales que ocasionan
cambios en el medio vaginal, alterando el equilibrio normal. También se conoce que las
secreciones alcalinas provenientes del flujo sanguíneo menstrual, la sustancia lubricante que la
persona secreta para disminuir la fricción durante el coito y el semen, incrementan el pH vaginal
21
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Marco Teórico
disminuyendo la cantidad de L. acidophilus y favoreciendo el surgimiento de otros
microorganismos (Goles y Monif, 1986; Reed, 1992; Torres, 2007).
III.4.3. Anticonceptivos
Los anticonceptivos son sustancias químicas o dispositivos utilizados en el control de la
natalidad (Besse et al., 2001). Diferentes estudios reportados en la literatura demuestran que el
uso de anticonceptivos orales ó inyectables, dispositivos intrauterinos (DIU) y tabletas vaginales
se relaciona con una mayor prevalencia de la enfermedad (Besse et al., 2001; Spinillo et al.,
1995).
III.4.4. Embarazo
Durante el embarazo, la mujer presenta altos niveles hormonales de estrógeno y
progesterona que facilitan la adherencia de otros microorganismos, como Candida spp., a las
células epiteliales; y el incremento de los niveles de glicógeno en la vagina proporciona una
mayor cantidad de nutrientes disponibles para el rápido desarrollo de Candida spp. (Torres,
2007).
III.4.5. Diabetes mellitus
Se ha observado que personas con diabetes (especialmente del tipo 1) tienen mayor
predisposición a padecer de vaginitis, debido a la modificación del metabolismo y control de la
glucosa, lo que proporciona una mayor cantidad de nutrientes en el epitelio vaginal (Fromtling et
al., 1987; Reed, 1992; Bohannon, 1998; de León et al., 2002; Jurevic et al., 2003).
22
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Marco Teórico
III.5. Diagnóstico de VVC
Como se había mencionado anteriormente, existen varias técnicas de diagnóstico de la
vulvovaginitis causada por Candida spp. Sin embargo, uno de los diagnósticos más utilizados,
hoy en día, para la identificación de Candida spp. es a través de medios de cultivo, los cuales
consisten en observar el crecimiento del microorganismo sobre una fuente de alimento o
nutrientes (medio de cultivo). Este debe contener los sustentos y factores de crecimiento mínimos
necesarios y debe estar exento de microorganismos contaminantes (Danival, 2008).
Entre los nutrientes o materiales de enriquecimiento de los medios de cultivo se
encuentran los carbohidratos, el suero, la sangre completa, la bilis, etc. Los hidratos de carbono
se adicionan principalmente para incrementar el valor nutritivo del medio y para detectar
reacciones de fermentación de los microorganismos que ayuden a identificarlos. El suero y la
sangre completa se añaden para promover el crecimiento de los microorganismos menos
resistentes (Danival, 2008).
Entre los medios de cultivo existentes para el aislamiento de levaduras de interés clínico,
el más utilizado es el agar sabouraud que permite el crecimiento de hongos, pero este medio no es
un medio diferencial, por lo que imposibilita la distinción entre una especie y otra (Odds y
Bernaerts, 1994). Pagano y colaboradores (1958) lograron diferenciar C. albicans del resto de las
especies de levaduras en este medio, agregando cloruro de trifenil tetrazolium, obteniendo
colonias de color pálido y distintos tonos de rosado, respectivamente.
También existen medios de cultivo diferenciales que se dividen en fluorogénicos, cuando
las enzimas del hongo degradan componentes del medio produciendo una coloración
fluorescente, y los medios cromogénicos, donde se obtienen coloraciones distintas de las colonias
23
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Marco Teórico
dependiendo de la especie gracias a la actividad de enzimas específicas
específicas (García
(García-Martos et al.,
1998). En los
os medios cromogénicos no se necesita de luz ultravioleta para la observación del
resultado por lo que son los más utilizado (Potón,
(
2002).. Entre éstos se encuentran el medio
Nickerson o agar BiGGY (comercial) que co
contiene
ntiene sulfito de Bismuto, el cual inhibe el
crecimiento bacteriano y por la reducción del
de sulfito por Candida,, las colonias se observan de
color café oscuro. Por otro lado, Costa y Branco (1964) idearon el agar fosfomolibdato en el cual
C. albicans se reconoce
onoce por la formación de colonias verdes y el resto de las especies son de
color azul (García-Martos et al., 1998; Odds y Bernaerts, 1994). También se dispone de Yeast
Medium Aniline Blue, Fluoroplate, Candichrom, Albicans ID, Candiselect y el CHROMagar
Candida (García- Martos et al.,
al., 1998). Respecto a este último, existen en la literatura diferentes
estudios basados en la sensibilidad y la especificidad en la identificación de las diferentes
especies dentro del género, en particular las más comúnmente aisladas
aisladas de muestras clínicas, como
lo son C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata y C. krusei, pudiéndose diferenciar entre ellas
simplemente por el color característico de las colonias (Fig.
(Fig 8)) (Ballesté et al., 2005;
Baumgartner et al.,, 1996; Casal et al., 1997; Odds y Bernaerts, 1994).
Fig. 8. Aspecto de las colonias de diferentes especies de Candida en el medio CHROMagar Candida. A.
Colonias verdes de C. albicans,
albicans B. Colonias de C. tropicales con halo morado, C. colonias rosado oscuro
de C. glabrata, D.
D Colonias de C. krusei (Tomado de: Odds y Bernaerts, 1994).
24
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Materiales y métodos
IV. MATERIALES Y MÉTODOS
IV.1. Población de estudio y obtención de la muestra vaginal
IV.1.1. Lugar de muestreo
Consultorio de Ginecología de la Clínica Piedra Azul ubicado en el Municipio Baruta,
Caracas – Venezuela.
IV.1.2. Población a estudiar y tamaño de la muestra
Se estudió una población femenina con edades comprendidas entre 15 a 45 años, que
realizó su control en el centro de salud antes mencionado. El número de pacientes estudiado fue
de 68. A cada paciente se le solicitó la firma de la carta de consentimiento informado (Apéndice
A) y se le pidió llenar una encuesta (Apéndice B). El médico tomó la muestra de secreción
vaginal y realizó sus observaciones en la historia clínica.
IV.1.3. Criterios de inclusión
1. Pacientes de sexo femenino, en edad comprendida entre 15 y 45 años.
2. Pacientes que den su consentimiento de ser objeto de estudio (Apéndice A).
IV.1.4. Criterios de exclusión
1. Pacientes que no autoricen su ingreso al estudio.
2. Pacientes que hayan alcanzado la menopausia.
3. Pacientes con menstruación.
IV.1.5. Obtención de la muestra
El Ginecólogo realizó la medición del pH vaginal a cada paciente y tomó las muestras del
tracto vaginal utilizando tres hisopos por cada paciente el mismo día de la consulta. Uno de los
hisopos se transportó en un tubo vacutainer con 3 ml de solución salina para la posterior
realización del examen en fresco, otro hisopo se utilizó para realizar el frotis sobre una lámina
25
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Materiales y métodos
portaobjeto, para luego realizar la tinción de Gram y fue transportado en un portaláminas y el
último hisopo se introdujo en el sistema culturette con medio de transporte amies (OXOID), para
luego ser utilizado en la siembra e identificación de Candida spp. El tiempo aproximado entre la
toma de muestras y el procesamiento de las mismas fue de 6 horas.
IV.2. Encuesta
IV.2.1. Descripción de la encuesta
Todas las pacientes participantes en el estudio firmaron una carta de consentimiento
(Apéndice A) y llenaron una encuesta (Apéndice B).
IV.3. Evaluación del exudado vaginal
En el momento de la toma de muestra el especialista no utilizó lubricante en el espéculo y
tampoco tomó muestras de aquellas pacientes que presentaron secreciones menstruales.
IV.3.1. Medición de pH
El ginecólogo colocó una tira de papel indicador de pH (valores 4 a 9) (MERCK) sobre
las paredes de la vagina y realizó su lectura de acuerdo a las indicaciones del fabricante.
IV.3.2. Examen en fresco
A partir de las muestras que fueron transportadas en solución salina se colocó una gota
sobre la superficie de un portaobjeto, sobre el cual se colocó el cubreobjetos sin añadir ningún
tipo de colorante y se observó en un microscopio óptico (Konus) para observar la presencia de
hifas de hongos o levaduras y la morfología de las células epiteliales.
26
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Materiales y métodos
IV.3.3. Tinción de Gram
Se tomó la lámina que contenía el frotis del exudado vaginal y se fijó con calor.
Posteriormente, se le agregó violeta de genciana por un minuto para teñir, se añadió Lugol-I2 por
un minuto, alcohol-acetona por diez segundos con el portaobjeto inclinado, se añadió safranina
por treinta segundos, realizando lavados con agua corriente al terminar cada tiempo de tinción.
Por último, se secó la lámina con papel sin pelusa se le colocó un cubreobjetos y sobre éste una
gota de aceite de inmersión y se observó en el microscopio óptico con el lente de inmersión
(Madigan et al., 1999).
IV.3.4. Cultivos
IV.3.4.1 Medios de cultivo
Se utilizó Agar Sabouraud (MERCK) y CHROMagar Candida (OXOID), éstos fueron
complementados con 16 y 0.5 mg/mL de cloranfenicol, respectivamente, para inhibir el
crecimiento de bacterias y optimizar el aislamiento e identificación de Candida spp. (Odds, 1991;
Gatica et al., 2002; Oxoid, 2007).
IV.3.4.2. Métodos de cultivo
IV.3.4.2.1. Aislamiento de Candida spp.
A partir del hisopo en medio de transporte amies (OXOID), se realizó la siembra en
placas con agar sabouraud con cloranfenicol (16 mg/ml), se incubó a 37° C en una incubadora
(Thelco/GCA/Precision scientific) por un período de 48 horas. A partir del crecimiento en esta
placa se determinó las características morfológicas microscópicas de las colonias y se realizaron
pruebas para observar la presencia de tubo germinativo.
27
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Materiales y métodos
IV.3.4.2.2. Identificación de la especie
A las 48 horas, se tomó una asada de cada colonia característica aislada y se sembró en
una placa con agar CHROMagar Candida que se incubó a 37° C por 48 horas. Se observó
visualmente el color de las colonias y se identificó las cepas en este medio de acuerdo a las
instrucciones del fabricante (Gatica et al., 2002).
IV.3.5. Descripción de la prueba del tubo germinativo
A partir del crecimiento de Candida spp. en agar sabouraud con cloranfenicol se tomó una
asada de una colonia joven (a las 24 horas del cultivo) y se inoculó en 0,5 ml de plasma oxalatado
de conejo. Luego de incubar a 37°C por 3 horas, se colocó una gota de la suspensión en una
lámina portaobjeto y observó la presencia del tubo germinativo por medio de la observación con
microscopio óptico.
IV.3.6. Pruebas bioquímicas
Para hacer la identificación de las especies de Candida distintas a albicans, obtenidas con
el CHROMagar Candida, se utilizó una prueba comercial conocida como API ID 32 C, galerías
que permiten la identificación de levaduras a través de 32 ensayos de asimilación de hidratos de
carbono (BIOMERIEUX, 2008).
IV.4. Análisis Estadísticos
A los resultados de las pruebas bioquímicas se le aplicó análisis de cluster o dendograma,
utilizando el programa MINITAB (2008), con el fin de agrupar los resultados de tal manera que
los grupos sean muy homogéneos entre sí o tengan mínima varianza y que a su vez estos grupos
sean lo más heterogéneos posible (máxima varianza) (Canovos, 1988).
Para evaluar la dependencia de la presencia de Candida spp. con el pH, los factores
predisponentes, los síntomas y los hallazgos se realizaron tablas de contingencia a las que se
28
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Materiales y métodos
aplicó la prueba de chi cuadrado (χ2) (Canovos, 1988). Para esto se utilizó el programa estadístico
R (distribuido en forma gratuita disponible en la página web http//www.r-project.com). Dicho
programa arroja un p-valor con corrección por continuidad.
A los datos de factores predisponentes, también se le aplicó la prueba estadística
multivariada de componentes principales, con el programa estadístico R, para sintetizar el
conjunto de datos, creando nuevas variables que son función lineal de las originales (Canovos,
1988).
.
29
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Resultados
V. RESULTADOS
V.1. Determinación del pH vaginal
En la figura 9, se reporta el porcentaje de pacientes para el grupo de mujeres sin Candida
spp. (grupo SC) y el grupo con Candida spp. (grupo CC) en relación a los distintos valores de pH
vaginal medidos. La mayoría de las pacientes del grupo SC (43,75%), presentaron un pH de 4, a
diferencia del grupo CC, donde el mayor porcentaje de pacientes (45%) tenía un valor de pH de
4,5. El valor promedio de pH para el grupo SC fue 4,54, con una desviación estándar de 0,56 y
para el grupo CC el valor promedio fue 4,75, con una desviación estándar (Desv. Est) de 0,87. En
ambos grupos el valor de pH de 5,5 o mayor fue el que se presentó en el menor porcentaje de
pacientes, 14,58% en el grupo SC y 10% en el grupo CC.
50,00
45,00
% de pacientes
40,00
35,00
30,00
grupo SC (n=48)
Promedio 4,54
Desv. est 0,56
25,00
20,00
grupo CC (n=20)
Promedio 4,75
Desv. est 0,87
15,00
10,00
5,00
0,00
4
4,5
5
5,5 o mayor
Valor de pH vaginal
Fig. 9. Porcentaje de mujeres sin Candida spp. (grupo SC) y con Candida spp. (grupo CC) según los valores de pH
vaginal determinados (n=48 y n=20, respectivamente). Promedio y desviación estándar (Desv. est) de cada uno de
los grupos.
30
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Resultados
V.2. Determinación de la presencia de Candida spp. con los diferentes diagnósticos
V.2.1. Examen en fresco
En la observación en fresco de los exudados vaginales se pudieron visualizar células
epiteliales superficiales e intermedias en su mayoría; en algunas muestras se observaron células
parabasales y basales. También se observó células rieder y células clue. En cada lámina se
encontró bacterias móviles y no móviles usualmente en forma de bacilo (raramente en forma de
coco). En algunas láminas (n=10), se pudo observar células redondas, algunas en gemación
posiblemente correspondientes a células de levadura (Fig. 10).
Fig. 10. Fotografía de células de levaduras en gemación (1000X), a partir del examen en fresco de una
colonia en agar sabouraud.
V.2.2. Tinción Gram
De igual manera, la observación de cada muestra fijada y teñida con Gram permitió ver
las características histológicas ya descritas en la observación del examen en fresco, como las
células rieder (Fig. 11A). Con esta tinción la microbiota resultó mayormente compuesta por
bacilos largos gram positivos acompañados por bacilos más pequeños gram negativos y cocos
gram positivos. En presencia de células clue se observó una mayor distribución de bacterias sobre
31
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Resultados
la pared de las células y alrededor de la misma (Fig. 11B). Las células levaduriformes eran gram
positivas y en un caso se pudo observar la presencia de pseudohifas. Con esta técnica se lograron
detectar levaduras en 8 muestras.
A
B
Fig. 11. A. Foto de célula rieder (1000X). B. Foto de célula clue (1000X).
V.2.3. Cultivo
De la siembra en cultivo de agar sabouraud, se observó crecimiento en 20 placas. Las
colonias de las distintas placas eran morfológicamente parecidas, de color beige brillante,
convexas, redondas, con bordes lisos, de consistencia cremosa y de diámetro variable. Una
muestra de una colonia de cada una de estas placas de agar sabouraud con crecimiento fue
transferida por estriado a una placa de CHOMagar Candida, de éstas se observaron 15 de color
verde brillante y las restantes de color beige y marrón siena (Tabla I). Al realizar la prueba del
tubo germinativo, éste se observó en 15 muestras (Fig. 12) de los 20 cultivos positivos para
levadura (grupo CC) que también dieron colonias de color verde en el medio CHROMagar
Candida.
32
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Resultados
Tabla I. Número de muestras según el color de las colonias obtenidas en CHROMagar Candida
Candida.
Color de las colonias en CHROMagar Candida
Verde
Beige
Marrón siena
N° de muestras
15
4
1
Fig. 12. Foto de tubo germinativo (1000X).
V.3. Comparación de los tipos de diagnósticos
En la Tabla II, se comparan los tres tipos de diagnósticos antes mencionados con respecto
al número de casos observados del total de pacientes estudiadas, en la cual se puede notar que el
diagnóstico por cultivo fue el más sensible (20 casos).
Tabla II. Número de casos observados del total de pacientes estudiadas con los distintos diagnósticos
utilizados.
Examen en fresco
Tinción Gram
Cultivo
N° de casos observados del total de
pacientes estudiadas
10
8
20
En la figura 13, se compara los porcentajes de casos observados con el diagnóstico de
examen en fresco y tinción gram con respecto al diagnóstico por cultivo (50 y 40 %,
respectivamente) y se indica el porcentaje de falsos positivos (no hay crecimiento en cultivo más
si se observó en examen en fresco y/o tinción gram) y verdaderos positivos (se observó en
examen en fresco y/o tinción gram y también hubo crecimiento en cultivo). En ambos se observa
33
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Resultados
un 30% de verdaderos positivos. El porcentaje de falsos positivos fue mayor con el examen en
fresco (20%) que con la tinción gram (10%).
% de casos observados respecto al
diagnóstico por cultivo
60
50
40
Falsos positivos
30
Verdaderos positivos
20
10
0
Examen en fresco
Tinción Gram
Tipo de diagnóstico
Fig. 13. Porcentaje de casos observados, de falsos positivos y verdaderos positivos en el examen en fresco
y en la tinción gran con respecto a diagnóstico en cultivo.
V.4. Determinación de la especie de Candida por API ID 32 C
De las 5 muestras con coloración distinta a verde, según los resultados en CHROMagar
Candida y en la prueba de tubo germinativo que resultó negativa y fueron sembradas en galerías
ID 32 C se obtuvo una cepa identificada como C. lusitaniae, con un % ID (proximidad relativa a
los diferentes taxones de la base de datos) de 90,1 y un T (proximidad al perfil más típico en cada
taxón) de 0,72 lo que indicó muy buena identificación en el género. Las cuatro restantes fueron
identificadas como C. glabrata. Para tres de ellas se obtuvo un perfil dudoso (82,3 %ID y T 0,5
c/u) y una resultó como perfil inaceptable (Tabla III).
34
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Resultados
Tabla III. Especies determinadas con pruebas bioquímicas (API ID32), proximidad relativa a los taxones
de la base de datos (%ID), proximidad al perfil más típico en cada taxón (T).
N° muestra
14
33
34
57
65
sp. determinada
C. glabrata
C. lusitaniae
C. glabrata
C. glabrata
C. glabrata
%ID
82,3
90,1
82,3
82,3
T
0,5
0,72
0,5
0,5
Respuesta del API
P erfil dudoso
Muy buena identificación en el género
Perfil inaceptable
P erfil dudoso
P erfil dudoso
Por otro lado, el análisis de cluster realizado para estas especies (Apéndice 3) arrojó que
las muestras 14, 57, 65 y 34 son similares entre sí, obteniéndose un 100% de similitud en las tres
primeras. Luego las especies más semejantes a estas fueron C. inospicua/novegensis, C. krussei y
C. valida. La muestra 33 que se observó con un 25% de disimilitud aproximadamente, mostró
similitud con las especies lusitaniae y pulcherrima.
V.3 Determinación de prevalencia de VVC por cultivo
Del total de pacientes analizadas en este estudio (n=68), el 29% presentó cultivos
positivos para Candida spp, de los cuales el agente causal en un 75% correspondió a C. albicans
y el restante (25%) a especies no albicans. De este último grupo C. glabrata y C. lusitaniae
fueron las posibles causantes de esta enfermedad, con un 80 y 20% de los casos, respectivamente
(Fig. 14).
35
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Resultados
90
80
% de prevalencia
70
60
50
40
30
20
10
0
Grupo CC
Grupo SC
Pac. Totales (n=68)
C. albicans
C. no
albicans
Grupo CC (n=20)
C. glabrata C. lusitaniae
Grupo CC no albica ns
(n=5)
Fig. 14. Porcentaje de pacientes con Candida (Grupo CC) y sin Candida (Grupo SC); porcentaje de
pacientes con Candida albicans y no albicans (Grupo CC), y porcentaje de las distintas etiologías
encontradas en el Grupo CC no albicans.
V.3 Factores predisponentes
En la figura 15, se observa el porcentaje de prevalencia del grupo SC y del grupo CC con
respecto a cada uno de los factores predisponentes estudiados. La mayor prevalencia de la
enfermedad se manifestó en los grupos de mujeres con edades comprendidas entre 20 a 24 y 30 a
34 años (30% en cada grupo).
En la población de estudio se encontró que el porcentaje de mujeres embarazadas que
presentaron Candida spp. fue de un 30%. También se obtuvo que tanto las pacientes que no
utilizaban anticonceptivos como las que utilizaban anticonceptivos hormonales (pastillas,
inyecciones o parches) presentaron una mayor prevalencia, 50% y 35% respectivamente. En
cuanto a la prevalencia de padecer alguna enfermedad autoinmune, de trasmisión sexual (ETS),
diabetes u otra enfermedad crónica conjuntamente con la presencia de Candida spp. no se
observó mayor diferencia entre las mismas (autoinmune (5%), diabetes, ETS y otras – crónicas
36
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Resultados
(10%). Se encontró que existe un 50% de mujeres que presentan Candida spp. y habían sido
tratadas en el último año por presentar flujo vaginal (Fig. 15). También se determinó que el
utilizar ropa interior de nylon o ropa ajustada contribuyó al incremento de los porcentajes de
prevalencia, 40 y 80% respectivamente, así como el uso de duchas vaginales, toallas sanitarias
diarias, o haber tenido contacto con aguas de playas, piscinas o ríos en los últimos meses (40, 75,
55%, respectivamente).
90
80
% de prevalencia
70
60
50
40
30
Grupo SC
(n=48)
20
Grupo CC
(n=20)
10
Emb
Anticonceptivo
Trat
Toalla diaria
Uso ducha vag
Playa,piscina o río
Ajustada
Ropa
Deporte-agua
Interior nylon
Por flujo vag
Antibióticos
Automedicado
ETS
Enferm
Otra-crónica
Diabetes
Ninguno
Autoinmunes
IS
Otros
Horm
DIU
Condón
Si
No
35-39
Rango de edad
40->40
30-34
25-29
20-24
15-19
0
Otros
Fig. 15. Porcentaje de prevalencia de Candida spp de acuerdo a los posibles factores predisponentes
contemplados en la encuesta. Emb: embarazo; Enferm: enfermedades; Trat: tratamiento; DIU:
dispositivo intrauterino; Horm: anticonceptivos hormonales; IS: implante subdérmico; ETS:
enfermedades de transmisión sexual; Uso duchas vag: uso de duchas vaginales; Deporte-agua: practica
deporte acuático; Playa, piscina o río: contacto con playa piscina o río.
37
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Resultados
V.4 Síntomas y hallazgos clínicos
En la figura 16, se observa que los síntomas predominantes en la población que presentó
colonización o infección por Candida spp. fueron flujo, picazón y ardor vaginal, con un
porcentaje de 75, 65 y 55%, respectivamente. Mientras que en los hallazgos clínicos reportados
por el médico al momento del examen físico, la leucorrea presenta un porcentaje más elevado.
80
% de prevalencia
70
60
50
40
Grupo SC
(n=48)
30
20
Grupo CC
(n=20)
10
Ectopia cervical
Eritema vulvar
Edema vulvar
Leucorrea
Disuria
Dispareunia
Flujo vaginal
Escozor
Prurito
0
Fig. 16. Porcentaje de prevalencia de los síntomas y hallazgos clínicos reportados para el
grupo SC y del grupo CC.
V.5. Diagnóstico Clínico
Del total de pacientes, se sospechó que el 31% tenían VVC de acuerdo al diagnóstico
clínico. Sin embargo, sólo el 16% presentó crecimiento en el cultivo (verdaderos positivos) (Fig.
17). Por otro lado, con el diagnóstico clínico se logró detectar el 55% del total de los cultivos
positivos (Grupo CC, n=20) y del grupo SC (n=48) con este diagnóstico se generó un 21% de
38
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Resultados
falsos positivos, es decir, hubo sospecha con el diagnóstico clínico más no hubo crecimiento en el
cultivo.
Pacientes totales
Diag. clínico
21 positivos
68
47 negativos
Crecimiento en
Cultivo
11 positivos
52% verdaderos positivos
10 negativos
48% falsos positivos
38 negativos
81% verdaderos negativos
9 positivos
19% falsos negativos
Fig. 17. Organigrama de porcentaje de verdaderos y falsos positivos, y verdaderos y falsos negativos
(porcentaje calculado a partir de las pacientes a quienes se les detectó Candida en cultivo en relación a las
pacientes con sospecha de Candida mediante el diagnóstico clínico)
V.6. Análisis Estadísticos
V.6.1. Prueba Chi-cuadrado
Esta prueba arrojó que la presencia de Candida spp. no está ligada a un valor de pH en
específico, ni a ningún factor predisponente estudiado, y tampoco a ningún hallazgo clínico.
Únicamente se encontró dependencia entre la presencia de Candida spp. y el síntoma prurito con
un p-valor de 0,0079 (Apéndice 4).
39
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Discusión
VI. DISCUSIÓN
VI.1. Valor de pH y Métodos de Diagnóstico.
Los valores de pH encontrados para el grupo CC en este estudio, son los que
generalmente se reportan. En el estudio realizado por García y colaboradores (1994) y Sobel
(2007) se demostró que en la VVC es normal obtener valores de pH entre 4 y 4.5, mientras que
valores superiores pueden ser asociados a otro tipo de infección como VB o tricomoniasis o con
infecciones mixtas.
VI.2. Métodos de Diagnóstico
El examen en fresco del exudado vaginal es una de las técnicas en tiempo real, la cual
puede indicar la posible presencia de Candida spp. y al mismo tiempo dar información acerca de
la fase del ciclo menstrual, por la presencia de determinados tipos de células, del estado celular y
de la abundancia de microbiota al momento de la obtención de la muestra (Ruiz, 1999). En el
presente estudio sólo se pudo observar la presencia de Candida spp., con este diagnóstico en un
30% de las muestras que fueron positivas por cultivo. Esto puede ser debido a que el título de la
levadura no era suficientemente alto para ser diagnosticado por esta técnica, aunado al hecho que
de los 3 ml utilizados para la suspensión, solo 0,1 ml se utilizan para la observación
microscópica, lo cual podría disminuir la probabilidad de observar levaduras (Potón, 2002).
Se ha comprobado que la sensibilidad del examen en fresco es cerca del 40%, pudiendo
aumentar hasta un 85% si se utiliza KOH. Sin embargo, esta metodología no permite identificar
40
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Discusión
la especie de Candida presente, pero es de gran ayuda al momento de evidenciar la presencia de
células levaduriforme, pseudomicelios, células clue típicas de infecciones bacterianas (Potón,
2002; Sobel, 2007).
En cuanto a la tinción Gram, ésta permitió una mejor observación de las bacterias
presentes en el exudado. Teniendo en cuenta la microbiota normal de la vagina y basados en el
tipo de tinción y de la forma celular que presentaron las bacterias se pudo inferir acerca de los
géneros presentes en la preparación y establecer una relación cualitativa de la abundancia de la
misma. Sin embargo, ésta técnica, tampoco resultó ser sensible para la detección de Candida spp.
como se reporta en estudios realizados por Sobel (2007). Debido a esto se hace imperativo
utilizar otras metodologías que corroboren y completen los primeros hallazgos obtenidos con las
metodologías de diagnóstico en tiempo real, para así poder realizar un diagnóstico acertado
(Grigoriou et al., 2006).
A pesar de que el examen en fresco y la tinción gram no son técnicas muy sensibles,
pudiendo obtener en algunos casos falsos positivos, son útiles para el diagnóstico como un primer
indicio de lo que pudiera estar presente en el exudado vaginal de la paciente.
La técnica de cultivo en agar sabouraud, fue el método más sensible para la detección de
Candida spp., permitiéndo la detección incluso de personas colonizadas (asintomáticas), lo que
coincide con lo reportado en la literatura (Odds y Bernaerts, 1994). El medio sabouraud tiene los
componentes necesarios y factores físicos para el crecimiento de la levadura y con la adición de
cloranfenicol se limita el crecimiento de la microbiota acompañante (bacterias). Existen otros
medios de cultivo que pueden ser utilizados para el aislamiento de Candida spp., pero en este
41
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Discusión
caso se utilizó el agar Sabouraud por ser el más reportado en la literatura (Odds, 1991; Odds y
Bernaerts, 1994; Sobel, 2005; Sucari, 2008).
Entre los medios selectivos, el CHROMagar Candida, es uno de los medios diferenciales
más sensibles, específicos y de fácil uso que existen actualmente. El mismo permite el
crecimiento de mezclas de levaduras y hongos pudiéndose diferenciar las especies de Candida
por el color de las colonias, C. albicans (color verde), C. tropicalis (color azul), C. krusei (color
rosado fucsia) y “otras especies” (color blanco-amarillo) (Odds y Bernaerts, 1994). En este
trabajo se utilizó CHROMagar Candida posterior a los cultivos positivos en agar Sabouraud con
el fin de corroborar los hallazgos obtenidos, debido a que se hubieran podido obtener falsos
positivos si se hubiera utilizado CHROMagar Candida como medio de aislamiento primario.
Ballesté y colaboradores (2005) señalan que este medio diferencial es altamente confiable para la
identificación de C. albicans.
La prueba del tubo germinativo en la identificación de C. albicans, resultó adecuada ya
que fue positiva en el 100% de los cultivos que presentaron coloración verde en CHROMagar
Candida, a pesar de que generalmente se observa crecimiento de esta estructura en el 95% de los
casos. También pueden presentarse falsos positivos por parte de otras especies del género que
forman este tubo como C. tropicalis y C. parapsilosis (MacKenzie, 1962; Odds y Bernaerts,
1994).
VI.3. Pruebas bioquímicas.
Los resultados encontrados para la identificación de la especies no albicans puede estar
asociada a que la mayoría de los equipos comerciales de pruebas bioquímicas múltiples de
identificación rápida, utilizan una microtécnica con pruebas incorporadas en una única unidad.
Esto pudiera generar problemas que no se observan cuando se utilizan las macrotécnicas
42
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Discusión
habituales, como la transferencia de sustrato. Tanto la edad como el inóculo pueden ser críticos
para las pruebas rápidas (McFadin, 2004). Para una identificación definitiva del microorganismo
se deberían realizar otras pruebas bioquímicas y/o serológicas, ya que en muchos casos los
resultados obtenidos con esta técnica dan identificación presuntiva (McFadin, 2004).
La necesidad de realizar otras pruebas bioquímicas para una identificación precisa del
agente causal se denota con el hecho de que el resultado obtenido con el sistema ID 32 C para la
especie glabrata no correspondió con el color obtenido al cultivar con CHROMagar Candida,
según lo reportado en la literatura (Odds y Bernaerts, 1994; Baumgartner et al., 1996, GarcíaMartos et al., 1998). Por otro lado, el análisis de cluster, hecho con el programa MINITAB ®, de
los resultados obtenidos de la prueba de asimilación de carbohidratos (ID 32 C) comparados con
37 especies de Candida y otros 20 géneros de levadura que esta prueba detecta tampoco fue
concluyente. También hay que considerar que se podría estar en presencia de variaciones de estas
especies, es decir, que no se comportan exactamente como las especies de referencia, además que
todas estas pruebas están basadas en probabilidades.
Sin embargo, aún no teniendo identificadas con certeza las especies no albicans, los
resultados obtenidos en este estudio corresponden a los reportados por Azzam-W (2002), quienes
encontraron que el 10% correspondía a especies no albicans.
VI.4. Prevalencia.
La prevalencia indica el número de personas que sufren VVC sintomática o
asintomáticamente con respecto al total de la población estudiada. El resultado de prevalencia
(29,41%) obtenido en este estudio concuerda con lo reportado por Iglesias y colaboradores
(2007) quienes encontraron una prevalencia del 24% en mujeres sexualmente activas, indicando
que en nuestro país se presenta la misma prevalencia observada en otros países. Sin embargo, el
43
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Discusión
75% de estos casos fue causado por especies no albicans. Por el contrario, un estudio previo
realizado por Azzam-W y colaboradores (2002), también en mujeres sexualmente activas,
encontraron el mismo porcentaje de prevalencia que los investigadores anteriores (24%), más en
este caso el agente causal fue C. albicans en un 87,5%, dato que corresponde con el observado en
este estudio (75%) y lo reportado por Grigoriou y colaboradores (2006), donde C. albicans fue
aislada en 80,2% de los casos.
La VVC tuvo una mayor prevalencia en mujeres adultas y una menor prevalencia en
adolescentes, sexualmente activas en ambos grupos. Esto concuerda con un estudio realizado por
Fidel y colaboradores (2004) en el cual establecen que en las adolescentes, las células epiteliales
tienen un umbral de tolerancia más elevado ante la colonización por Candida spp., y presentan
una mayor resistencia al desarrollo de la infección, puesto que no se generan las señales para la
infiltración de los neutrófilos polimorfonucleares (PMNs) al epitelio y por consiguiente, se
observa sólo la colonización asintomática por dicho microorganismo.
VI.5. Factores de Riesgo.
El uso de ropa ajustada y de toallas sanitarias diarias son los factores de riesgo o
predisponentes encontrados con mayor porcentaje dentro de la población estudiada positiva para
Candida spp. (Fig. 16). Éstos pueden relacionarse con la virulencia de Candida spp., ya que tanto
el uso de ropa ajustada como el uso de las toallas sanitarias diarias, puede aumentar la
temperatura y humedad del microambiente vaginal favoreciendo el desarrollo del tubo
germinativo, forma que se requiere para la penetración tisular en mamíferos (Mitchell, 1998;
Rocha et al., 2001). El mismo efecto, puede atribuirse al uso de ropa interior de nylon, otro factor
predisponente observado en el 40 % de los casos positivos para Candida spp.
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DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Discusión
VI.5.1. Efecto de los antibióticos y automedicación.
En cuanto a los tratamientos farmacológicos previos que pueden predisponer a la paciente
a padecer VVC, se encuentra el uso de antibióticos ya que estos modifican la microbiota normal
de la vagina (de León et al., 2002), reduciendo la concentración de L. acidophilus, siendo este un
microorganismo capaz de competir por los sitios de adhesión a las células epiteliales. Esta
reducción en la concentración de L. acidophilus puede provocar un aumento del pH, lo que
aumenta la probabilidad del incremento de Candida spp. (Sucari, 2008; Torres, 2007). En nuestro
estudio solo el 26% de las mujeres que presentaron Candida spp. habían utilizado tratamientos
con antibióticos en los últimos dos meses y el análisis estadístico realizado no demostró
dependencia entre este factor y la enfermedad. En la literatura se reporta (Pirotta y Garland,
2006) que existe una dependencia entre estos dos factores y se presupone que el uso de
antibióticos puede ser la causa de la vulvovaginitis candidiásica recurrente (VVCR), ya que la
automedicación puede seleccionar las células resistentes en las diferentes especies de Candida
(Lynch et al., 1996).
VI.5.2. Efecto de los anticonceptivos.
Los anticonceptivos son sustancias químicas o dispositivos utilizados en el control de la
natalidad (Besse et al., 2001). Diferentes estudios reportados en la literatura demuestran que el
uso de anticonceptivos orales ó inyectables, de dispositivos intrauterinos (DIU) y de tabletas
vaginales se relaciona con una mayor predisposición al desarrollo de la VVC (Spinillo et al.,
1995; Besse et al. 2001). En el presente trabajo el 50% de las mujeres que presentaron VVC
hacían uso de anticonceptivos (Fig. 16) porcentaje que concuerda con el estudio realizado por
Besse y colaboradores (2001), los cuales observaron que el 52% de las mujeres que utilizaban
métodos anticonceptivos presentaron VVC, sintomática o asintomática, y a su vez el mayor
porcentaje se presentaba con el uso de anticonceptivos orales. En un estudio previo realizado por
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DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Discusión
Fidel y colaboradores (2000) demostró que el estrógeno reduce la habilidad de las células
epiteliales de inhibir la colonización por C. albicans, sugiriendo que el estrógeno está asociado a
la susceptibilidad de la vaginitis por C. albicans. Otro estudio realizado por White y Larsen
(1997) reveló que el estrógeno promovía la morfogénesis de C. albicans influyendo en su
patogenicidad. De esta manera, utilizar anticonceptivos orales que contengan altas dosis de
estrógenos podría promover la colonización (Spinillo et al., 1999).
VI.5.3. Efecto del embarazo.
El embarazo es otro factor de riesgo asociado a la colonización o infección de VVC que
presentó un 30% de prevalencia. Estudios realizados por Grigoriou y colaboradores (2005),
concuerdan con lo encontrado, observando mayor presencia de C. albicans en el grupo de
pacientes embarazadas (24% frente a 5,1%). Durante el embarazo la mujer presenta altos niveles
hormonales de estrógeno y progesterona, hormonas que facilitan la adherencia de Candida spp. a
las células epiteliales y el incremento de los niveles de glicógeno en la vagina lo que proporciona
una mayor cantidad de nutrientes disponibles para un rápido desarrollo de la misma (Torres,
2007).
VI.5.4. Efecto de diabetes mellitus.
Sólo dos de las pacientes estudiadas que presentaron Candida spp. (10%) padecían
diabetes mellitus. Sin embargo, dado el bajo número de pacientes diabéticas no se pudo evaluar la
relación entre la presencia de diabetes conjuntamente con Candida spp. Estudios realizados por
Wilson y Reeves (1986) en pacientes diabéticos, demostraron que a pesar de que no hay
diferencia en cuanto a la capacidad fagocítica de los neutrófilos entre personas diabéticas y
control, los neutrófilos de diabéticos fueron incapaces de matar cepas de Candida en presencia de
altas concentraciones de glucosa y beta-hidroxibutirato, en conjunto o por separados. Esta
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DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Discusión
inhibición no fue observada en los neutrófilos de los pacientes control, sugiriendo que en
condiciones de hiperglicemia y cetosis, la habilidad de los neutrófilos de inhibir el desarrollo de
Candida, se ve reducido o ausente. Estudios posteriores realizados por de León y colaboradores
(2002) reportaron que un 15,84% de pacientes con diabetes tipo I y 12,8% del tipo II presentaban
VVC, encontrando una relación significativa entre la presencia diabetes y la colonización por
Candida spp.
El hecho de no haber encontrado ninguna asociación significativa entre los factores
predisponentes estudiados y la presencia de Candida spp. puede estar relacionado con el bajo
número de muestras analizadas. A pesar de que en los estudios reportados, pocas veces se toma
en cuenta el rango de edad, como factor predisponte, con el análisis estadístico de componentes
principales, se puede considerar este factor como el más predisponente. Esto puede ser cierto si
consideramos que en las adolescentes, el umbral de tolerancia a Candida spp. es más alto y que
los valores de pH vaginal varían en correspondencia a la edad. Con este mismo modelo, los
demás factores predisponentes se relacionan con tratamientos farmacológicos previos, en
concordancia con la literatura (Pirotta y Garland, 2006), con hábitos de vida y con factores
culturales que no son considerados en la literatura. El modelo se ajusta, en parte, con los
resultados resaltados en la fig. 15. Sin embargo, hay que considerar estos resultados como
preliminares debido a la reducida población estudiada.
VI.6. Síntomas y hallazgos.
Se ha descrito que los síntomas generalmente asociados a la VVC son leucorrea, prurito,
escozor vaginal, dispareunia y disuria (Torres, 2007; Sobel, 2007), los cuales también fueron los
encontrados en la población estudiada. Con la prueba de χ2 realizada para determinar la
significancia de cada uno de los síntomas con respecto a la probabilidad de padecer la
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DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Discusión
enfermedad, solo el prurito fue significativo (p- valor=0,0079 (Apéndice 4)), resultado que no
permite una asociación real con la enfermedad, ya que existen numerosas infecciones que
presentan la misma sintomatología, así como se puede presentar este síntoma sin necesidad de
tener una enfermedad específica (Pirotta y Garland, 2006).
En el diagnóstico clínico se consideran factores muchas veces subjetivos y síntomas no
suficientemente específicos para cada infección, lo que puede explicar los resultados obtenidos en
el presente estudio. De aquí que un diagnóstico errado puede conllevar a prescribir un tratamiento
inadecuado aumentando la probabilidad de un agravamiento de la infección y una reincidencia
mayor (Pappas et al., 2004).
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DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Conclusiones
VII. CONCLUSIONES
La prevalencia de Candida spp. en la población estudiada fue del 29%, representando C.
albicans un 75% y especies no albicans un 25%.
La presencia de Candida spp. en la mayoría de los casos donde el pH vaginal obtenido fue
4.5, indica que este parámetro es un factor vinculado a la presencia de este microorganismo en la
vagina.
De los tres métodos utilizados para el diagnóstico de Candida spp., examen en fresco,
tinción Gram y cultivo en medio selectivo y no selectivo, el más sensible en la detección del
microorganismo fue el cultivo.
En el examen en fresco y tinción Gram, además de ser técnicas rápidas de detección de
células levaduriformes, permiten observar células clue y células rieder, las cuales son indicadoras
de una posible infección mixta o células precancerígenas, respectivamente.
De la población total (n=68), 20 muestras resultaron positivas para diferentes especies de
Candida, las cuales fueron diferenciadas como C. albicans y C. no albicans a través de
CHROMagar Candida y la formación de tubo germinativo.
Entre las cepas de C. no albicans, una se identificó como C. lusitaniae, (%ID 90,1) y las
otras como presuntiva C. glabrata, a través de galerías ID 32 C. Para una identificación definitiva
de
éstas
últimas
se
requiere
de
la
aplicación
de
otras
pruebas
bioquímicas.
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DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Conclusiones
Entre los factores que predisponen a la VVC se encontraron el uso de ropa ajusta y de
toallas sanitarias diarias como los más predominantes (80 y 75%, respectivamente), superando
los factores de riesgo como embarazo, diabetes, enfermedades autoinmunes y anticonceptivos
orales usualmente considerados como los factores más predisponentes para el desarrollo de la
enfermedad.
Los síntomas predominantes en conjunto con la presencia de Candida spp. fueron flujo,
prurito y ardor vaginal, asociándose a la condición clínica encontrada en los pacientes, como
leucorrea, edema y eritema vulvar, respectivamente.
Se determinó que el diagnóstico clínico concuerda en el 55% de los casos con los cultivos
positivos, lo que indica que en una parte de la población puede existir colonización por Candida
y que este diagnóstico no detecta, en todos los casos, la presencia del microorganismo.
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DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Recomendaciones
VIII. RECOMENDACIONES
Se recomienda continuar el estudio para aumentar el tamaño de la población y así hacer
un análisis más robusto de la prevalencia de Candida spp. en el exudado vaginal y la dependencia
de alguno o algunos de los factores predisponente a la presencia de VVC.
A su vez, se sugiere realizar el seguimiento clínico de la población estudiada para
observar la reincidencia de la VVC en nuestro país.
Se propone, considerar factores socio-culturales y diferentes estratos socio-económicos
que podrían influir sobre la prevalencia de VVC.
Debido a que sólo se obtuvo una identificación presuntiva de la mayoría de las cepas de
C. no albicans, se sugiere realizar otras pruebas que permitan la identificación definitiva de estos
microorganismos.
Se recomienda plantear preguntas más puntuales en las encuestas que se vayan a realizar
en estudios posteriores.
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DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
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57
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Apéndices
X. APÉNDICES
Apéndice 1. Formato de carta de consentimiento.
CONSENTIMIENTO PREVIA INFORMACIÓN
Titulo del Estudio: “DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE
GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL”.
Objetivos de la investigación:
Usted está invitado a participar en un estudio donde mediante un análisis microbiológico de su muestra de
secreción vaginal se detectará la presencia de una levadura de interés clínico, Candida sp., que causa la infección
vaginal denominada Candidiasis.
Procedimientos:
Si usted acepta participar en esta investigación necesitaremos:
1.
2.
3.
Que complete con sinceridad la encuesta que le suministre el médico tratante.
Que permita la recolección por el médico, de muestras del flujo vaginal.
Que podamos contactarla en caso de requerir una segunda muestra o datos adicionales que complementen
dicho estudio.
Con su muestra de flujo vaginal se procederá única y exclusivamente al análisis microbiológico que permita
determinar si usted presenta el microorganismo causante de la candidiasis. Los análisis microbiológicos serán
realizados mediante técnicas de cultivo y tinciones que permitan detectar la presencia de Candida sp. e identificar la
especie a la que pertenece dicha levadura.
Las muestras serán almacenadas, hasta el diagnóstico final, en la Universidad Simón Bolívar (Laboratorio de
Microbiología) bajo la responsabilidad de Dr. María Isabel Camejo. Una vez finalizada la investigación la muestra
será desechada.
Importancia y beneficios de su participación:
Su participación en este estudio permitirá conocer la frecuencia con la cual se presenta la candidiasis y las
especies más usuales, lo cual permitirá mejorar la salud de la paciente y prevenir la recurrencia de la infección. En el
caso
de
que
Ud.
presente
esta
infección,
el
análisis
del
flujo
58
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Apéndices
vaginal realizado en esta investigación permitirá detectarla y se le informará a su médico para que le proporcione el
tratamiento adecuado.
Riesgos:
Su participación no implica riesgo ni inconveniente para su salud ni la de sus familiares.
Confidencialidad:
Todos los datos obtenidos de la investigación serán confidenciales y sólo serán accesibles a los
investigadores y médicos involucrados en el estudio. Su identidad no será revelada en ningún manuscrito científico,
ni en presentaciones que se realicen en eventos científicos.
Derecho a negarse a participar:
La participación en este estudio es voluntaria, usted podrá negarse a participar o interrumpir su participación
en cualquier momento, sin afectar el tipo de atención que recibirá por parte de su médico.
Preguntas:
Debido a la utilización de términos técnicos en este formulario de consentimiento, si existe algo que usted
no entienda, por favor pregunte sin dudarlo. Tome su decisión de participar en este estudio sólo después de haber
examinado detenidamente el contenido de este formulario. En caso de emergencia o que le surja alguna duda o
inquietud sobre el estudio por favor contacte al investigador principal:
________________________________
________________________________
Dra. María Isabel Camejo.
Dr. Pedro González
Investigador Principal
Médico Responsable
Departamento de Biología de Organismos
Universidad Simón Bolívar
Teléfono: 0212-9063077
Consentimiento.
Clínica Piedra Azul
Sector Piedra Azul, Baruta
59
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Apéndices
Yo, ________________________________________ portador(a) de la cédula de identidad _____________he sido
informada de manera amplia, clara y sencilla y mis preguntas han sido contestadas en relación al estudio sobre el
“DETECCIÓN DE Candida sp. EN SECRECIÓN VAGINAL EN PACIENTES DEL SERVICIO DE
GINECOLOGÍA DE DOS CENTROS DE SALUD”, que se llevará a cabo en forma conjunta entre el Laboratorio
de Microbiología de la Universidad Simón Bolívar (USB), la clínica Piedra Azul, y la Sección de Salud Universidad
Simón Bolívar, coordinado por la Dra. María Isabel Camejo y por lo tanto manifiesto estar de acuerdo en participar
en él, por lo que autorizo me sean tomadas las muestras de flujo vaginal necesarias para tal fin. He recibido una
copia de este consentimiento.
Nombre y apellido: _______________________________________
Firma: _________________________
Fecha:
/
/
________________________
Firma del investigador principal
Dra. M. I. Camejo.
Testigos.
Nombre
Cédula de Identidad
Firma
60
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Apéndices
Apéndice 2. Formato de la encuesta realizada
Número de historia
Edad
N° de embarazos:
Fecha
_____
_____
N° de partos: _______ N° de abortos: ________
Fecha de la última menstruación
Patrón menstrual (cuantos días sangra / cada cuántos días): ___________/__________
Sector donde vive: ____________________________
Ocupación actual:
Grado de instrucción:
Estudiante
Primaria Incompleta
Personal administrativo
Primaria Completa
Personal Obrero
Secundaria completa
Otro
______Universitaria completa o incompleta
¿Ha mantenido relaciones sexuales activas en el
¿Presentó alguna infección vaginal cuando
último año?
se inicio en sus relaciones sexuales?
No
No
Si
Si Especifique:___________________
Con una sola pareja
Con más de una pareja
¿Cuándo fue la última vez que tuvo relaciones
sexuales?
¿Qué anticonceptivo utiliza?
Ninguno
Ha recibido tratamiento por presentar
presencia de flujo vaginal en el último año
Condón
No
Hormonales (píldoras, inyecciones, parches)
Si
Implante subdérmico
Nombre del medicamento
61
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Apéndices
Dispositivos intrauterinos
Vía oral:
Otros
Vía intravaginal: Si_____ No______
¿Ha recibido tratamiento con antibióticos
últimos dos meses?
¿Se ha automedicado alguna vez por sentir molestias en los
vaginales?
No
No
Si
Si
¿Para tratar qué?
Si ____ No______
Nombre del medicamento: ______________________
¿Se realiza duchas o lavados vaginales?
¿Utiliza usted con frecuencia ropa interior de
______Nunca
nylon o fibras sintéticas?
______1 vez a la semana
______No
______1 vez al mes
______Si
¿Se viste usted con frecuencia con ropa
¿Utiliza toallas sanitarias de uso diario?
ajustada?
______No
______No
______Si
______Si
Marque con una X si ha manifestado alguno de los siguientes síntomas en el último año
Picazón vaginal
Dolor durante las relaciones sexuales
Ardor vaginal
Ardor al orinar
Flujo vaginal
Presenta o presentó alguna de las siguientes enfermedades
Diabetes
Enfermedades de transmisión sexual
Enfermedades autoinmunes o tratamiento con esteroides
Alguna otra enfermedad crónica. ¿Cuál?
62
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Apéndices
¿Realiza algún deporte acuático?
¿Tuvo contacto con piscina, playa o río últimamente?
______No
______No
______Si
______Si
¿Con que frecuencia semanal?_______________
¿Cuándo?___________________
PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO
Valor del pH vaginal
Hallazgos clínicos presentados en la paciente (marque con una X)
Edema vulvar
Leucorrea
Eritema vulvar
Ectopia cervical
Fisuras vaginales
Vesículas o escoriaciones
Eritema vaginal
Pústulas
¿En base al cuadro clínico del paciente, sospecha Ud., la presencia de Candidiasis vaginal?
_____No
_____Si
Observaciones del médico:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
63
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Apéndices
Apéndice 3. Dendograma basado en reacciones bioquímicas con la API ID 32C
Este dendograma muestra
uestra los niveles de similitud entre las muestras no albicans (14,33,34,57,65) y la referencia de
Candida spp.
pp. y otros géneros de levadura.
levadura El gráfico muestra porcentajes de similitud por método single linkage con
distancia de Manhattan.
% de similitud
64
DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Apéndices
Apéndice 4. Resultados de la distribución chi cuadrado (α=0,1)
Tabla IV. Tabla de contingencia y p-valor asociado a los rangos de pH vaginal.
p-valor = 0.1073
C. en cultivo
no
si
Valor de pH vaginal
4,5
5
9
11
9
5
4
21
4
5,5 o mayor
7
2
Tabla V. Tablas de contingencia y p-valor asociados a los factores predisponentes estudiados.
a.
b.
p-valor = 0,9867
C. en cultivo
no
si
p-valor = 0,4266
C. en cultivo
no
si
Presencia de embarazo
no
si
32
16
14
6
15-19
6
1
c.
Rango de edad
25-29
30-34
16
9
3
6
20-24
9
6
Usa anticonceptivo
no
si
25
22
10
10
p-valor = 0,9777
C. en cultivo
no
si
35-39
4
3
d.
40->40
4
1
Enfermedades*
no
si
42
6
14
6
p-valor = 0,1689
C. en cultivo
no
si
* Autoinmunes, Diabetes, E.T.S., Crónicas u otras
e.
p-valor = 0,348
C. en cultivo
no
si
Tratamiento por antibiotico*
no
si
39
9
15
5
f.
* en los 2 últimos meses
Automedicación*
no
si
34
14
13
7
p-valor = 0,348
C. en cultivo
no
si
g.
* por molestias vaginales
p-valor = 0,348 Tratamiento por flujo vaginal*
no
si
C. en cultivo
no
30
18
si
9
11
* en el último año
h.
p-valor = 0,8069
C. en cultivo
no
si
Ropa interior de nylon
no
si
25
22
12
8
i.
p-valor = 0,1153
C. en cultivo
no
si
Ropa ajustada
no
si
21
27
4
16
k.
p-valor = 0,4768
C. en cultivo
no
si
Uso de toallas diarias
no
si
18
30
5
15
l.
p-valor = 0,1182
C. en cultivo
no
si
Realiza deporte acuático
no
si
47
1
16
3
j.
p-valor = 0,4458
C. en cultivo
no
si
Uso de duchas vaginales
no
si
35
13
12
8
m.
p-valor = 0,3929
C. en cultivo
no
si
Contacto con playa, piscina o río
no
25
7
si
23
12
Factores predisponentes: a. Rango de edad; b. embarazo; c. uso de anticonceptivos; d. enfermedades; e.
tratamiento por antibiótico; f. automedicación; g. tratamiento por flujo vaginal; h. ropa interior de nylon; i.
ropa ajustada; j. uso de duchas vaginales; k. uso de toallas diarias; l. realiza deportes acuáticos; m. contacto
con playa, piscina o río.
Tabla VI. Tablas de contingencia y p-valor asociados a los síntomas.
a.
p-valor = 0,0079
C. en cultivo
no
si
Prurito vaginal
no
si
35
13
7
13
b.
p-valor = 0,1740
C. en cultivo
no
si
no
34
10
d.
p-valor = 0,6968
C. en cultivo
no
si
Disparuinia
e.
no
32
15
p-valor = 0,9548
C. en cultivo
no
si
no
37
16
si
16
5
Escozor
si
14
10
c.
p-valor = 0,3034
C. en cultivo
no
si
Flujo vaginal
no
20
5
si
28
15
Disuria
si
11
4
Síntomas: a. Prurito vaginal; b. escozor; c. flujo vaginal; d. dispareunia; e. disuria. Celda en Rojo: valor
significativo
Tabla VII. Tablas de contingencia y p-valor asociados a los hallazgos clínicos.
a.
p-valor = 0,2939
C. en cultivo
no
si
Edema vulvar
no
si
46
2
17
3
b.
p-valor = 0,1344
C. en cultivo
no
si
Eritema vulvar
no
si
47
1
17
3
Hallazgos clínicos: a. Edema vulvar; b. Eritema vulvar; c. Edema vulvar
c.
p-valor = 0,348
C. en cultivo
no
si
Edema vulvar
no
si
22
26
6
14
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DETECCIÓN DE Candida spp. EN PACIENTES DE UN CONSULTORIO DE GINECOLOGÍA DE LA CLÍNICA PIEDRA AZUL
Apéndices
Apendice 5. Barplot del análisis de los componentes principales de los factores
predisponentes.
0,0
-0,4
-0,8
Condón
Edad Horm
IS
TratF
TratA Autom Duchas Nylon Ajust
TSD DepH2O CH2O
Emb
Diab
ETS
ATE
Otra
DIU
Condón
Edad Horm
IS
TratF
TratA Autom Duchas Nylon
TSD DepH2O CH2O Emb
Diab
ETS
ATE
Otra
DIU
0,4
0
-0,4
Ajust
0,2
-0,2
-0,6
Condón
Edad Horm
IS
TratF
TratA Autom Duchas Nylon Ajust
TSD DepH2O CH2O Emb
Diab
ETS
ATE
Otra
DIU
Condón
Edad Horm
IS
TratF
TratA Autom Duchas Nylon
TSD DepH2O CH2O Emb
Diab
ETS
ATE
Otra
DIU
0,2
-0,2
-0,6
Ajust
Horm: anticonceptivos hormonales; IS: implante subdérmico; TratF: tratamiento por flujo; TratA: tratamiento por antibiótico;
Autom: automedicación; Duchas: duchas vaginales; Nylon: ropa interior de nylon; Ajust: ropa interior ajustada; TSD: toallas
sanitarias diarias; DepH2O: deporte acuático; CH2O: Contacto con agua; Emb: embarazo; Diab: diabetes; ETS: enfermedades
de transmisión sexual; ATE: enfermedades autoinmune; DIU: dispositivo ultrauterino.
66