DE LA SOCIEDAD OFTALMOLÓGICA HISPANO

ARCHIVOS
DE LA SOCIEDAD OFTALMOLÓGICA
HISPANO-AMERICANA
1970 – Junio
Detalles prácticos en el tratamiento médico del glaucoma
Diego Díaz Domínguez345
Metaplasia ósea de la úvea
J. García-Sánchez; M. Sánchez-Salorio; J. Domingo Pérez; I. Pérez de Vargas359
Síndrome del primer arco branquial (presentación de un caso)
C. López Nieto369
Consideraciones sobre un caso de fístula carótido-cavernosa
D. Pita Salorio; J. García Sánchez; M. Sánchez-Salorio; F. Reyes377
Influencia de la guanetidina y de la asociación guanetidina + pilocarrina sobre la presión
intraocular y el diámetro pupilar
J. García-Sánchez; J. Tejero-Franco; F. Tato Herrero387
Estudio del efecto de la guanetidina sobre la presión ocular y diámetro pupilar
J. García-Sánchez; J. Tejero-Franco; F. Tato Herrero397
CLINICA DE OFTALMOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Arch. Soc. Oftal. Hisp.-Amer. 30: 345-358 (1970)
DETALLES PRACTICOS EN EL TRATAMIENTO MEDICO
DEL GLAUCOMA
P
or el
D o ctor
DIEGO DIAZ DOMINGUEZ
En p rim er lugar quiero h acer constar que en esta comunicación me
refiero casi exclusivam ente a mi experiencia personal. Es posible que
algunos difieran de mi modo de proceder. Pienso, sin em bargo, que si
observan sus pacientes continuada y cuidadosam ente y durante un largo
núm ero de años, llegarán muy probablem ente a parecidas conclusiones
a las mías.
En segundo lugar, me refiero exclusivam ente a lo que hoy llam am os
glaucoma prim itivo de ángulo abierto, glaucoma sim ple de los autores
clásicos, aunque estoy personalm ente convencido que en este amplio
grupo se incluyen, casi seguram ente, hipertensiones de diversas etiolo­
gías y posiblem ente de diversos m ecanism os patogénicos. Considero que
en el m omento actual el tratam iento del glaucoma por cierre angular,
así como el del glaucoma infantil está prácticam ente resuelto al m enos
desde el punto de vista teórico. Estas form as de glaucoma deben tra ­
tarse quirúrgicam ente y hecha la intervención adecuada en el m omento
oportuno, curan definitivam ente, aunque siem pre haya que contar con
posibles fallos, ya que nunca, en la práctica, en ninguna enferm edad,
podremos llegar al 100 por 100 de curaciones. En estos tipos de glau­
coma el tratam iento médico será sólo pasajero, de muy poca duración
y nunca, aunque parezca haberse norm alizado la presión ocular, deberá
posponer la intervención quirúrgica.
Pero esta curación definitiva que podemos alcanzar en las form as
que acabamos de citar m ediante la intervención quirúrgica es mucho
más dudosa en el glaucom a de ángulo abierto. G eneralm ente el diag­
nóstico se hace tarde, ya que el enferm o sólo consulta, cuando al menos
en uno de los ojos existen extensos déficit perim étricos que se tem en
em peoren después de la intervención, lo que, por cierto, no está demos-
trado, y que m uchas veces continúan progresando a pesar de la norm a­
lización aparente, y aun real, de la presión intraocular. P or otra parte,
el enferm o consulta con frecuencia a una edad ya bastante avanzada y
se nos plantea el problem a de si por tal motivo valdría la pena in ter­
venir, y a la inversa en los glaucom as juveniles, las operaciones fistulizantes, las más eficaces contra el glaucoma de ángulo abierto, fracasan
generalm ente, ya que las fístulas esclerales suelen cerrarse tanto más
rápidam ente cuanto más joven sea el sujeto.
Tampoco en esta form a está dem ostrada la superioridad de las in­
tervenciones quirúrgicas frente a un tratam iento puram ente médico. De
aquí que cream os que en estos tipos de glaucom a debamos comenzar
siem pre por un tratam iento m edicam entoso que podrá prolongarse a ve­
ces durante bastantes años e incluso hasta el final de la vida. Sin em bar­
go, en la práctica term inarem os por acudir al tratam iento quirúrgico,
muchas veces por razones extram édicas: como lejanía del lugar de resi­
dencia del paciente, falta de constancia del mismo en seguir nuestras
indicaciones, lo que es muy frecuente, o de asiduidad en acudir a la
consulta en las fechas previstas, intolerancias m edicam entosas de diver­
sa índole, etc.
El tratam iento m edicam entoso continúa basándose en el uso de
los mióticos, cuyo modo de obrar se ignora. Se sabe que favorecen
la elim inación del hum or acuoso a través del canal de Schlemm, pero
esta acción de facilitar la filtración es independiente de la acción miò­
tica, ya que el cloruro de bario, por ejemplo, que produce una miosis
intensa, carece de toda acción hipotensora. Quizá m ás bien, pero esto
es una pura hipótesis, fuese debida a la tracción que ejerce el músculo
de Brücke sobre las fibras del trabéculo.
Todos los mióticos en m ayor o m enor grado, a la par de su acción
antiglaucom atosa, presentan algunos inconvenientes que se hacen sentir
de modo diverso según la susceptibilidad individual y el modo de
reaccionar de cada sujeto. Tales inconvenientes son: dolores periorbitarios cuya intensidad varía según el miòtico y la concentración del
mismo, hem eralopía, dism inución de la agudeza visual en sujetos con
alguna opacificación del cristalino o por miopía espasmódica, produc­
ción de catarata o progresión más rápida de la misma, sin contar con la
i n t o l e r a n c i a a l m edicam ento, que puede obviarse sustituyéndole por
otro miòtico.
A ctualm ente sigue siendo el miòtico de predilección la pilocarpina.
Todos la em pleam os, pero generalm ente bastante m al y rutinariam ente.
Se suele em pezar por instilaciones de pilocarpina al 2 por 100, algunos
se guían em píricam ente por la altura de la hipertensión y comienzan
por dosis más altas, al 4 por 100, que K ronfeld considera ìa dosis ópti­
ma, e incluso al 7 por 100. La frecuencia de las instilaciones tam bién
es muy variable desde dos sim ples instilaciones diarias, hasta tan con­
tinuadas que hacen im p ra c tic a ^ e el tratam iento para el paciente, y
un buen núm ero prescriben una pom ada de pilocarpina al acostarse.
Si con este tratam iento no consiguen norm alizar la tensión ocular, au­
m entan la concentración de la pilocarpina, los que de antem ano no la
em pleaban alta o acuden a otros mióticos que en el m om ento estén más
de moda: el m intacol, el tonilén, el fosfoline, la aceclidina, el ism elin, e t­
cétera. Otros acuden a divei’sos preparados adrenalínicos o a asociaciaciones m edicam entosas, y con frecuencia adm inistran por vía oral inhi­
bidores de la anhidrasa carbónica a dosis muy tím idas generalm ente.
En la m ayoría de los casos las tensiones descienden a niveles más bajos,
incluso francam ente norm ales la m ayor p arte del día, pero sólo excep­
cionalm ente se m antienen durante ias veinticuatro horas por bajo de
20 mm. Sin em bargo ocurre con frecuencia que, como el enferm o suele
ser visitado m uchas veces a horas de la tarde, en las que la tensión
suele ser más baja, nos adorm ecem os en una falsa seguridad creyendo
que todo va bien porque las tensiones sean de 18 o incluso de 16 mm., y
nos sorprendem os cuando el campo visual continúa em peorando, no
obstante esa aparente normalización.
Este modo rutinario de proceder, como todo método estándar, es
francam ente malo, aunque a veces las dificultades que encontram os en
la práctica nos obligarán a seguir procederes parecidos o poco más
o menos sim ilares, y los resultados que obtendrem os no serán más que
poco más o menos satisfactorios.
El modo de proceder que recom endam os y que procuram os seguir
en lo posible es el siguiente: En p rim e r lugar, al lado de los exám e­
nes habituales, la oftalmoscopia, biomicroscopia, cam pim etría y tonom etría utilizando el método de tonom etría diferencial de Friedenw ald,
si sólo disponemos del Schiótz, y m ejor todavía el tonóm etro de aplanación es indispensable el exam en gonioscópico en todo caso de glaucoma.
Da vergüenza repetirlo, pero desgraciadam ente me parece que todavía
entre nosotros la gonioscopia se practica con poca frecuencia, incluso
en servicios im portantes, y sin el exam en gonioscópico fácilm ente incu­
rrirem os en erro res de bulto, sobre todo si nos basamos para clasifi­
car un caso determ inado en la presencia o ausencia de signos irritativos.
Así, sobre todo en los glaucom as juveniles, pueden ser considerados
como de cierre angular tributables de la iridectom ía casos con ángulos
abiertos y anchos, y, a la inversa, incluir en este grupo casos con el
ángulo cerrado y con sinequias más o menos anchas.
Es muy im portante tam bién una anam nesis detenida; nuestra es­
pecialidad es tan objetiva que aquí fallam os tam bién con frecuencia.
Debemos conocer sus antecedentes fam iliares, en especial la posible exis­
tencia de glaucom a en sus padres o herm anos; la existencia de enferm e­
dades oculares anteriores o generales; el estado de su presión arterial, si
se instila habitualm ente algún colirio no dirigido contra el glaucoma,
dato muy im portante en los casos resistentes o mióticos, pensar en estos
casos en la posibilidad de un glaucoma cortisónico o agravado por los
corticoesteroides, sus hábitos y costum bres, etc.
Es deseable, aunque ra ra vez posible, no sólo en la consulta de un
oculista práctico, sino en los servicios hospitalarios, en los que no abun­
dan las camas, el establecim iento de una curva tensional, no con fines
diagnósticos, pues en los casos dudosos las pruebas de provocación,
y aún m ejor y menos m olesta la tonografía, que deberem os hacer siste­
m áticam ente, nos solucionarán las dudas, sino con el fin de conocer
sus oscilaciones en el curso de la jornada. P or ello la curva debe ser am­
bulatoria y desplazarnos al domicilio del paciente a las seis de la mañana,
si existen dificultades de tipo reglam entario para hospitalizarlo sólo
durante la noche. La curva ideal sería la que se hiciese cuando el
paciente está haciendo vida ordinaria de trabajo, teniendo en cuenta
tam bién sus diversiones, pero esto es hoy por hoy un ideal al que
rara vez y en muy raros enferm os podrem os llegar.
Lo que sí es absolutam ente necesario es que conozcamos el efecto
hipotensor y la duración del mismo, de una gota de pilocarpina al 2 por
100. Después de una sola instilación tonom etrarem os a las tres, cuatro
y m ás horas si la caída tensional se m antuviese. Si la duración de esta
caída es inferior, podríam os ensayar una solución al 4 por 100; en
cuanto a las dosis superiores no deben utilizarse en tratam ientos con­
tinuados, pero muy probablem ente deberem os asociar otros m edicam en­
tos en vez de utilizar exclusivam ente este miótico. M ediante este proce­
dim iento averiguarem os el núm ero de instilaciones que en cada caso
debemos de prescribir, y en consultas posteriores citarem os al paciente
a la hora lím ite, es decir tres a cuatro horas después de la últim a instila­
ción. P referirem os las soluciones en m etilcelulosa a las sim plem ente
acuosas, ya que la acción de las prim eras suele ser más duradera, lo
que nos perm ite red u cir el núm ero de instilaciones.
Es esencial que la tensión se m antenga tam bién norm alizada durante
la noche, lo que sólo excepcionalm ente conseguirem os con las simples
instilaciones de pilocarpina. Por ello, al acostarse es necesario aplicar
la pilocarpina en pom ada al 3-4 po r 100. El efecto de estas pomadas
suele d u ra r alrededor de las cinco-seis horas por lo menos, por térm ino
medio, pero teniendo en cuenta que la presión ocular sube du ran te la
m adrugada, ra ra vez conseguirem os m antener una tensión por bajo
de 20 mm. durante las ocho horas de descanso que son necesarias a los
glaucomatosos. R ecientem ente he em pleado un truco muy sencillo, que
perm ite hacer m ás duradera, m uchas veces, la acción hipotensora de
las pom adas de pilocarpina. Todos hemos podido darnos cuenta que
con cierta frecuencia las pom adas aplicadas, al te rm in a r una operación
que exija un vendaje binocular, se encuentran todavía en el saco coniuntival en un buen núm ero de enferm os, después de veinticuatro horas
v aún más de su aplicación. Aconsejamos pues al paciente que al acos­
tarse se llene los ojos de la pom ada de pilocarpina y los vende por el
procedim iento que le sea m enos molesto, m anteniendo los ojos cerrados
bajo el vendaje hasta el m omento de levantarse, en el que se hará la
prim era instilación del colirio de pilocarpina.
En un buen núm ero de pacientes sensibles a la pilocarpina, pero en
los que no se conseguía controlar la tensión ocular por las m añanas, se
consiguió esta norm alización con el empleo de este método. Citarem os
tres casos particularm ente rebeldes y seguidos durante mucho tiempo.
Caso núm. 1.—Félix M. G., ángulo abierto intervenido en ambos ojos y, no
obstante, con tensiones m atinales alrededor de 30 mm. en el OD (afáquico) y por
encima de 25 mm. en OI. El día antes de comenzar este método, Tn OD = 31 mm.,
Tn OI = 26 mm. El enfermo acudía en días alternos, y a las cuarenta y ocho ho­
ras la Tn en ambos ojos era de 19 mm. Diez días m ás tarde Tn OD = 28 mm.,
Tn OI = 16 mm. Un mes más tarde Tn OD = 23 mm., Tn OI = 22 mm.
Caso núm. 2.—Diego G., quince años. Miope alto —10 y — 12 Dph. Excavación
glaucomatosa típica y profunda. V. A. O. L. 0,1. Dos años antes ciclodiálisis. R igi­
dez normal 0,0215. La pilocarpina en pomada aplicada del modo habitual sólo
en raras ocasiones nos da cifras normales por la mañana. Cuando comienza esta
forma de aplicación, Tn OD = 27 mm., Tn OI = 17 mm. Vuelve diez días más
tarde Tn OD = 19 mm., Tn OI = 21 mm. Posteriormente, en nuevos exámenes,
Tn OD = 16 mm., Tn OI = 14 mm. Un mes más tarde las tensiones están a la
misma altura, 16 mm. y 14 mm., respectivamente. Nunca en este paciente, en
dos años de observación, habíamos conseguido normalización tan continuada de la
tensión matinal, a pesar de diversos tratamientos.
Caso núm. 3.—Joaquín C. Afáquico glaucoma pigmentario típico con toda su
sintomatología V. A. O. = 1. Operado de ciclodiálisis con normalización pasajera
durante un par de meses, volviendo a subir por las mañanas a pesar de un trata­
miento médico llevado a cabo muy escrupulosamente. Hipertensión arterial. A pesar
de diversos tratamientos pilocarpina -f diamox, aunque durante el día se mantienen
las tensiones por bajo de 23 mm., por las mañanas las tensiones son altas. El día
antes de comenzar la aplicación de la pilocarpina en vendaje, por la noche las
tensiones matinales son de 46 mm. en OD y 29 mm. en OI; a las cuarenta y ocho
horas, Tn OD = 18 mm., Tn OI = 23 mm.; quince días después, Tn aO = 16 mm. En
un nuevo examen, diez días más tarde, Tn OD = 22 mm., Tn OI = 16 mm. En
exámenes posteriores las tensiones se mantienen siempre por bajo de 22 mm.
Resultados sim ilares hemos encontrado en otros pacientes tratados
am bulatoriam ente y acudiendo con cierta irregularidad a la consulta,
por lo que no podemos asegurar que algún día aislado las tensiones hayan
subido por encim a de 20 e incluso de 23 mm., pero en todos en los que
la pilocarpina norm alizaba la tensión durante el día encontrábam os
que tam bién se conseguía h acer descender considerablem ente las te n ­
siones m atinales muy por bajo de las cifras que presentaban antes de
utilizar este método de aplicación.
Cuando no podemos tonom etrar al paciente varias veces durante el
día no debemos tranquilizarnos porque las tensiones en el m om ento de
consultar sean norm ales, incluso por bajo de 17 mm. Un método que
nos perm itirá juzgar de la efectividad de nuestro tratam iento es la tonografía; si los valores de C. han aum entado en relación a la cifra inicial es
probable que este tratam iento sea realm ente eficaz. Si, por el contrario,
dichos valores perm anecen invariables, o lo que todavía es peor, son más
bajos que al principio, debemos p ensar en la necesidad de acudir al
empleo de otros m edicam entos o incluso en la conveniencia de una in te r­
vención quirúrgica.
D esgraciadam ente, y prescindiendo de los casos en que se presenta
una intolerancia m edicam entosa, no es nada raro que al cabo de algunos
años la pilocarpina se haga ineficaz. En el caso de una intolerancia
m edicam entosa con eczemas palpebrales y conjuntivitis, podemos susti­
tu irla por la carbam ilcolina al 1 po r 100, que, desgraciadam ente, no se
encuentra en n u estra patria actualm ente. Puede acudirse tam bién a la
acecliciclina al 2 por 100 (glaucostat). Este m edicam ento a veces nor­
maliza la tensión cuando la pilocarpina se ha hecho inoperante, y es
curioso que en algunos casos, después de em plearse una tem porada, los
pacientes vuelven a hacerse receptivos p ara la pilocarpina. El glaucostat
debe utilizarse por lo m enos cuatro veces al día. Es mucho m ejor, sin
em bargo, estudiar la duración del efecto hipotensor de una instilación
aislada antes de p rescrib ir el núm ero y el intervalo entre las mismas.
Más eficaces, cuando la pilocarpina no actúa, son los inhibidores de
la colinesterasa, de los que han aparecido num erosos m edicam entos en
estos últim os años. El más antiguo de estos mióticos es la eserina al
1 por 100, más eficaz en solución oleosa, de acción más duradera que
la pilocarpina, cuatro a seis horas, produce más fácilm ente que ésta
intolerancias m edicam entosas Otros m edicam entos son el mintacol, el
DFP, que es sólo activo en solución oleosa y se inactiviza rápidam ente
si el cuentagotas se pone en contacto con las lágrim as, y los más fácil­
m ente encontrados en España: el tonilén y el fosfoline. De todos estos,
el miòtico más fu erte es el tonilén, que a m i entender sólo tiene una
indicación: aquellos casos en que se ha producido un glaucom a por
cierre angular por la instilación de atropina; en todos los restantes,
y sobre todo en los glaucom as de ángulo ancho, debe proscribirse su
empleo, ya que una sola instilación puede producir una miosis máxima,
con form ación de sinequias posteriores y dispersión de pigm ento sobre
la cristaloides anterior, con baia de visión definitiva por dicho motivo.
El ectotiofosfato (fosfolina) es el inhibidor de la colinesterasa, cuyo
empleo está más generalizado; tiene la ventaja de la m ayor duración
de su efecto hipotensor, de modo que pueden b astar un par de instila­
ciones para m antener la tensión norm alizada durante toda la jornada
y de que es activo a diversas concentraciones al 0,06 por 100, 0,125 por
100 y 0,25 por 100. Nosotros preferim os las dosis más bajas, aunque la
dosis m áxim a puede norm alizar la tensión durante dieciséis e incluso
veinticuatro horas, lo que, como es natural, facilita el tratam iento. Pero,
sin embargo, yo lo em pleo raras veces y aún más ra ra vez en tratam iento
continuado. En p rim e r lugar, es peligroso en los pacientes de ángulo
estrecho, aunque esté abierto, y en ellos puede provocar un ataque
agudo de glaucoma; yo he tenido ocasión de observar un caso, con ángulo
abierto, ai que un colega le prescribió fosfolina, determ inándole la p ri­
m era instilación un ataque agudo que le obligó a practicar una iridectern ia total; el ataque cedió después de la intervención, pero el ojo
continuaba duro no obstante estar el ángulo abierto y ancho. Romano
y Jackson han observado tam bién un ataque agudo de glaucoma en un
ojo con cám ara an terio r profunda pero en el que piensan que podría
existir un ángulo parcialm ente cerrado, no hicieron genioscopia, pues
la cám ara desapareció prácticam ente durante el ataque. Jones y W aíson
han publicado, en noviem bre de 1967, el caso de un niño de siete años
con esotropía, tratado con fosfoline al 0,125 por 100, en el que, al ob­
servar un aplanam iento m arcado de la cám ara anterior, encontraron
una tensión de 32 mm. en el ojo derecho y 3G mm. en el ojo izquierdo,
con cierre angular, hipertensión que cedió al aplicar una pom ada de
ati’opina al 1 po r 100.
Pero si estos casos son raros, son en cambio relativam ente frecuentes
aquellos casos en los que un empleo prolongado de fosfoline conduce
a un estrecham iento progresivo del ángulo, transform ando un glaucoma
de ángulo abierto en lo que podríam os llam ar un glaucoma mixto de
acuerdo con Abrams, la form a más difícil de tra tar, tanto m édica como
quirúrgicam ente, en la que sólo la iridoencleisis y no siem pre, ni m u­
cho menos, puede norm alizar la tensión ocular. Tam bién Romano y
Jackson observaron, en ojos provistos de cristalino, una dism inución
de la profundidad de la cám ara an terio r en el 62,5 por 100 de los
pacientes tratados por fosfoline, con la peculiaridad de que m ientras
en el 80 por 100 de los casos en los que no había cambiado la profun­
didad de la cám ara, la tensión estaba norm alizada después de catorce
meses de tratam iento; en el 65 por 100 de los casos, con disminución
de la profundidad, después de ese tiem po, el fosfoline había fracasado
en controlar la tensión, aunque inicialm ente el resultado del tra tam ie n ­
to hubiera sido bueno. A este peligro se añaden los inconvenientes de
todos los mióticos que señalé más a rrib a y que son más frecuentes con
la fosfoline, por la miosis más intensa que produce, y a los que hay
que añadir los quistes del borde pupilar, y el desprendim iento de retina,
que puede ser difícil de diagnosticar si no se puede dilatar la pupila.
Pero existe otra complicación más grave de los inhibidores de la
colinesterasa, que consiste en la depresión del contenido en anticolinesterasa en el plasm a y en los glóbulos rojos, depresión que puede condu­
cir a la m uerte, sobre todo si con motivo de una anestesia general se
inyecta succinilcolina, que está absolutam ente contraindicada en todos los
sometidos a estos tratam ientos o en casos de exposición a insecticidas.
Lo que hace esto más peligroso es que esta depresión puede cursar sin
síntomas, hasta cuando existe un descenso del 85 por 100, y que la d eter­
minación del contenido de anticolesterinasa en el plasm a y los glóbulos
rojos es de una técnica muy difícil y que pocos laboratorios, incluso
en Estados Unidos, pueden realizar. Los síntom as de esta depresión son:
náuseas, vómitos, dolor abdom inal, salivación, diarrea, sudores, bradicardia, parestesias, debilidad general, hipotensión y colapso.
Un terc er grupo de mióticos está representado por los simpáticolíticos como la guanetidina em pleada al 10 po r 100 (ism elin). Este pro ­
ducto determ ina una baja de la tensión ocular que es debida, según pa­
rece, a una dism inución de la producción del hum or acuoso, con aum ento
pasajero de la facilidad de su eliminación. Mi experiencia con este p re ­
parado es prácticam ente nula, y su acción parece que dism inuye con
el tiem po, como con los restantes mióticos, y más rápidam ente que con
los anteriorm ente mencionados. En resum en, de los mióticos pi’efiero
con notable diferencia a la pilocarpina, em pleada según las norm as
que hemos mencionado, y cuando su acción no es suficiente, antes de
acudir a otros mióticos p refiero em plear los preparados excitantes del
simpático, continuando generalm ente con el uso de la pilocarpina, aun­
que dism inuyendo el núm ero de instilaciones de la misma.
El empleo de la adrenalina y sus derivados es relativam ente antiguo.
Utilizado p rim eram ente por E rdm ann, fue R am burger, en 1923, quien
preconizó su em pleo en el glaucom a a la dosis de 0,2 a 0,3 c. c. en in­
yección subconjuntival de la solución de adrenalina al por 1.000, con la
que en muchos casos se conseguían grandes caídas de tensión que podían
d u rar varios días después de la p rim era inyección, aunque el efecto
era m enor y menos duradero al rep e tir las inyecciones. Como la rep e­
tición de las inyecciones por vía subconjuntival resulta m olesto, Hamb u rg er acudió al em pleo de una adrenalina levógira, establece en so­
luciones m ás fu ertes que la dextrógira y que determ inaba tam bién
grandes caídas de tensión. Sin em bargo, este tratam iento se abandonó
pronto, no sólo por e sta r contraindicado en individuos con hipertensión
a rte ria l — se dieron incluso algunos casos de m uerte por dosis relativa­
m ente altas— , sino porque al em plearse sin discrim inación en las diver­
sas form as crónicas de glaucom a, ya que entonces no se practicaba en
clínica y de modo habitual la gonioscopia, se provocó en bastantes pa­
cientes un ataque agudo de glaucoma.
Muchos años después, en 1958, B ecker (de San Luis) introduce en
Estados Unidos este tratam ien to em pleando el b ita rtrato de epinefrina
al 2 por 100 (equivalente al 1,1 por 100 de base libre) y de preferencia
el clorhidrato de epinefrina al 2 po r 100, equivalente al 2 por 100 de
base libre de instilaciones. Estas soluciones determ inan caídas de te n ­
sión que duran de seis a doce horas. Estos m edicam entos actúan dis­
m inuyendo la producción de hum or acuoso, como lo prueban por el m éto­
do fluorom étrico de Goldmann, y W eekers por tonografía, y por un
aum ento de los valores de C. (Kronfeld, B allintine y G arn er), aunque
esto últim o sólo se consigue después de varios meses. Según estos ú lti­
mos autores, en el 80 p o r 100 se consiguen caídas de tensión con sólo
dos instilaciones diarias, y de ellos, en un 70 por 100 se consiguen au­
mentos de valores de C. de un 50 por 100. Están contraindicados en los
hipertensos, y como efectos nocivos se pueden señalar: irritación coniuntival, lagrim eo, producción de blefaroconjuntivitis alérgica, que obli­
gan a suspender el tratam iento, depósitos pigm entarios en la conjuntiva,
m aculopatías en los casos de tratam ientos prolongados y un fino edema
corneal. Pueden tam bién provocar taquicardias, aun en hipertensos, y
por supuesto sólo deben em plearse en los casos de glaucoma de ángulo
ancho.
Desde hace un par de años largos vengo em pleando una técnica de
aplicación de la adrenalina que me la sugirió el m étodo que para anes­
tesiar, con el fin de q u ita r los puntos a los operados, seguía un antiguo
interno mío (método que está absolutam ente contraindicado si existe
hipertensión a rte ria l o si el ángulo es estrecho). A unque lo creí original,
descubrí más tarde que ya había sido publicado por H arry Gradle (de
Chicago) en 1924. Consiste en colocar una torundita de algodón em ­
papada en adrenalina al por 1.000 en el fondo de saco conjuntival
inferior, m anteniendo los ojos cerrados. La duración de la aplicación
es por térm ino medio de m edia hora, pero es posible que pueda red u ­
cirse a quince m inutos y tal vez menos. El efecto hipotensor no es
inmediato, con frecuencia tarda un par de horas y algunas veces quizá
más, pero es muy m arcado y muy duradero. Es mucho m ás eficaz que el
empleo de los colirios de epinefrina y sim ilar al de la inyección subconjuntival de adrenalina, teniendo la ventaja sobre ésta de que el
enferm o o sus fam iliares pueden fácilm ente hacer las aplicaciones. Un
inconveniente de este m étodo es que determ ina una hiperhem ia reaccional de la conjuntiva. Como con la inyección subconjuntival el efecto
disminuye con la repetición de las aplicaciones, pero tengo un buen
núm ero de pacientes en los que la aplicación en días alternos, combi­
nada con la pilocarpina por las noches en pomada, ha m antenido las
tensiones norm alizadas du ran te más de año y medio.
He aquí algunos casos:
Caso núm. 1.—Carmen P., cincuenta y cinco años. Operada de ciclodiálisis
en OD. Las tensiones están por encima de 23 mm. La primera aplicación de la
torunda de adrenalina mantiene la tensión por bajo de 20 mm. durante quince días.
El 25-1-1968 Tn OD = 22 mm., se hace una segunda aplicación, a las cuarenta y
ocho horas la tensión es de 12 mm. El 6-II la tensión es de 19 mm. y se hace
una tercera aplicación. Las tensiones se mantienen controladas con aplicación de
adrenalina cada quince días. Este caso es excepcional, ya que lo habitual es que
la duración del efecto hipotensor sea mucho menor.
Caso núm. 2.—Manuel C., diecinueve años. Gl. juvenil, a pesar de los mióticos
el 23-1-1968 Tn OI = 32 mm., primera aplicación de adrenalina, supresión de m ióti­
cos. Al día siguiente, Tn = 15 mm. El 30-1-68, Tn OI = 45 mm., segunda aplica­
ción. Al día siguiente, Tn = 12 mm. El 1-II-68 Tn = 15 mm. El día 2 Tn = 23 mm. El
6-II Tn = 19 mm. El enfermo acude muy irregularmente a la consulta y podemos
precisar la duración del efecto de aplicaciones posteriores.
Caso núm. 3.—César D., cuarenta y ocho años. Glaucoma de ángulo ancho
bilateral controlado en OD por la operación de Malbran-Scheie. En el OI tensio­
nes oscilando entre 18 y 22 mm. Después de una aplicación de adrenalina duran­
te veinte minutos la tensión oscila entre 10-15 mm. durante una semana, tonometrado varias veces al día. Se marcha al lugar de su residencia y continúa con el
mismo tratamiento. En revisiones sucesivas las tensiones están por bajo de 20 m i­
límetros.
Caso núm. 4.—Rafael M., cincuenta y seis años.—Glaucoma crónico bilateral
con nubéculas corneales múltiples. A pesar de diversos tratamientos médicos, la
tensión en OD oscila entre 40-45 mm. y en el OI siempre por encima de 50 mm. No
acepta intervención quirúrgica, por lo más su agudeza visual es inferior a 1/25
en OD y 1/50 en OI. Se ensayan instilaciones de isoproterenol al 1 por 100, que
logra bajar la tensión en OD hasta alrededor de los 23 mm., sin causar ningún
efecto en el otro ojo. En enero de 1968 la tensión ha subido de nuevo en OD has­
ta 35 mm. Entonces comienza en dicho ojo con aplicaciones de adrenalina, al
principio dos veces por semana, y después en días alternos. De este modo y durante
veinte m eses la tensión medida frecuentemente nunca ha subido por encima de
22 mm., oscilando generalmente entre 17 y 19 mm.
Tam bién se puede acudir, cuando no se consiga así norm alizar la
tensión, a las asociaciones m edicam entosas. La asociación de diversos
mióticos no me parecen útiles. La asociación de mióticos y epinefrina, o
adrenalina según nuestra técnica, puede ser ú til en casos en los que
ambos grupos de m edicam entos em pleados aisladam ente no dan resul­
tado. Pero es preferible, en opinión de B erker, utilizarlos aisladam ente
y no com binarlos en el mismo preparado.
Respecto a los inhibidores de la anhidrasa carbónica, prefiero la
acetolam ida. De comienzo adm inistro un gram o diario, 250 mg. cada
seis horas, pero para hacer un tratam iento continuado debe rebajarse
la dosis; yo em pleo 500 mg. diarios durante largas tem poradas, en dos
tom as de 250 mg., y a veces dosis inferiores, m edia pastilla cada doce
horas, aunque estas dosis no me parecen eficaces, sino en raros pacien­
tes. Aunque algún paciente ha sido tratado por m í durante m ás de diez
años, generalm ente hago tratam ientos poco prolongados, prefiriendo la
m ayoría de las veces la intervención quirúrgica, Pueden producir pares­
tesias, irritación gástrica, cálculos renales, agranulocitopenia, hepatitis,
efectos teratogénicos e incluso se citan tre s casos de m uerte. Pero la
verdad es que las complicaciones son relativam ente raras. Un hecho
curioso es que estos pacientes suelen aborrecer la cerveza. En tra tam ie n ­
tos prolongados es necesario adicionar potasio, la adm inistración de plá­
tanos puede ser suficiente.
Quiero señalar que en algunos casos las sulfam idas hipoglicem iantes producen grandes caídas de la tensión. Aunque he tenido ocasión de
observar alguno de ellos no me ha sido posible estudiar este efecto siste­
m áticam ente, que ha sido observado tam bién y anteriorm ente a mí por
Etienne.
P or últim o, conviene p rescrib ir a cada glaucom atoso un régim en hi­
giénico, a base de suficientes horas de descanso, ocho por térm ino m e­
dio reposo después de la comida del m ediodía si fuera posible, dorm ir
con la cabeza alta. Evitar, lo que es más fácil decir que hacer, las em o­
ciones, sobre todo desagradables, recurriendo para ello con frecuencia
a los tranquilizantes. En los muy aficionados no creo que resulte p e rju ­
dicial el p erm itirles el uso del café.
BIBLIOGRAFIA
A. of O., v o l. 6 6 , p á g . 4 8 ( 1 9 6 1 ) .
and al.: A. of O., vol. 66, pág. 219 (1961).
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S h a f f e r : Sym posium of Glaucoma, p á g . 129. Morsby and Co. Saint Louis, 1967.
B a l l in t in e a n d G a r n e r :
B ecker
B ecker
Dirección del autor: Travesía de Urdax, 4, 3.° B. Pamplona.
RECTIFICACION DEL DOCTOR DIAZ DOMINGUEZ
Agradezco, en p rim e r lugar, las am ables palabras que me han diri­
gido todos los que me han honrado con su intervención. En realidad,
la comunicación es mucho más extensa que mi exposición oral y en ella se
encuentran contestadas algunas de las preguntas u objeciones que se me
han hecho.
Me parece muy acertada la fem inización del vocablo forfoline, como
sugiere el doctor Simón de Tor. El efecto cataratógeno de este producto
ya lo he reseñado, pero según algunos autores am ericanos tam bién este
efecto lo posee la pilocarpina. Tam bién estoy de acuerdo en la dificultad
de dilatar una pupila contraída por la forfoline, sobre todo si su uso
ha sido prolongado. Hay que acudir a la adrenalina, según la técnica
que he expuesto, o en inyección subconjuntival, y aun así es difícil obte­
ner una m idriasis suficiente para explorar la p eriferia del fondo.
Tam bién estoy de acuerdo con los inconvenientes de los inhibidores
de la anticolinesterasa, que señala el doctor Belm onte Martínez, como la
frecuencia de sinequias posteriores y form ación de quistes en el borde
pupilar. La epinefrina, aparte diversas complicaciones, produce intole­
rancia en un núm ero apreciable de individuos, lo que obliga, cuando
tampoco los mióticos son tolerados o dan lugar a complicaciones, a tener
que operar.
El doctor Moreno Casanovas habla de la posibilidad de un ataque
agudo determ inado p o r el empleo de mióticos fuertes, aun en casos
de ángulo abierto. Yo he observado un caso que menciono en mi comu­
nicación. En cuanto al tonilén, me parece que debe proscribirse de la
práctica oftalmológica, utilizándolo tan sólo si se desea contraer una
pupila dilatada por la atropina.
Me agrada p articularm ente la intervención del doctor García Sán­
chez porque me da ocasión de expresarle públicam ente la admiración
que siento por el rigor científico y el interés de todos sus trabajos. Como
él, creo, y éste es uno de los objetos de mi comunicación, que debe
evitarse la rutina en el tratam iento de los glaucomatosos, y sería sum a­
m ente interesante que sus investigaciones en curso sobre potencializa­
ción de la adrenalina endógena, de gran interés teórico, pueda condu­
cir a resultados prácticos. Yo lo animo a que continúe insistiendo sobre
este tem a, así como sobre el posible empleo de inhibidores selectivos
de los alfa-adrenérgicos.
De acuerdo con el doctor Clemens sobre el empleo de concentra­
ciones débiles con preferencia a las más fuertes de piiocarpina. Tampoco
hay que precipitarse en establecer tratam ientos. Si se tra ta de un glaucoma tonom étrico, sin alteraciones perim étricas ni del fondo, no hacer
nada, salvo si las tensiones son superiores a 30 mm. Cuando las tensio­
nes son inferiores a esta cifra, y no digam os si son sólo sospechosas, sin
que exista ningún otro síntom a, lim itarnos a m an ten er al paciente bajo
vigilancia, sin ningún tratam iento. Tengamos en cuenta tam bién la po­
sibilidad de e rro res tonom étricos por defectos del aparato o de la técni­
ca. En cuanto a la indicación quirúrgica, se establecerá: en los casos
de fracaso del tratam ien to médico o de intolerancia m edicam entosa,
enferm os descuidados y poco asiduos a la consulta, lejanía del pacien­
te de un centro ofta’mológico, etc.
Al doctor Menezo debo decirle que no hay que exagerar, aunque el
tratam iento por mióticos pueda ser molesto en algún caso y aun para
m uchos pacientes. Hoy por hoy no se puede prescindir de la piiocar­
pina, y aunque la forfolina no me sea sim pática, no dejo de em plearla
en bastantes pacientes. Lo que sí quiero decir es que hay que h u ir del
empleo inconsiderado de dosis fuertes de piiocarpina o de mióticos
muy potentes, sobre todo de em pezar un tratam iento con ellos. Si el
enferm o no consigue norm alizar su tensión, sino sólo con mióticos
fuertes, y no es posible, por estar contraindicada o por otras causas,
el em pleo de la adrenalina o sus derivados, o del Diamox, yo prefiero
o p erar a un tratam ien to médico prolongado con dichos mióticos. En
cuanto al hecho de que no haya observado ningún caso de ataque agudo
por el empleo de la forfoline, no es nada extraño. Estos casos son raros,
pero yo y algunos de los que están aquí presentes han tenido ocasión
de observarlos, am én de existir algunos otros, descritos en la literatu ra.
Réstam e sólo volver a dar las gracias a todos los que han in te r­
venido.
INTERVENCION DEL DOCTOR J. GARCIA SANCHEZ
Creo que está en el ánimo de todos que la más im portante con­
clusión que se deduce en la comunicación del profesor Díaz Domínguez
es que en el tratam iento del glaucom a debemos h u ir de la rutina.
En la actualidad la utilización de la adrenalina para el tratam iento
médico del glaucoma de ángulo abierto es defendida por muchos auto­
res, pero las altas concentraciones que se requieren para una acción
terapéutica efectiva hace que su empleo no sea com pletam ente inocuo.
Nosotros tratam os de conseguir una potenciación de dicha acción
con fárm acos adrenosensibilizantes que perm itan reducir las concen­
traciones a utilizar, perm itiendo obtener la m ism a acción terapéutica.
En el momento actual hem os ensayado la im ipram ina en aplicación
tópica y los resultados obtenidos nos anim an a continuar nuestra inves­
tigación en este sentido.
Quiero felicitar al profesor Díaz Domínguez por presentarnos este
resum en de su gran experiencia en el tratam iento del glaucoma.
INTERVENCION DEL DOCTOR SIMON
Concordando con lo expuesto por el profesor Díaz Domínguez creem os
que cuando la pilocarpina al 2 por 100 no es o deja de ser eficaz poco
puede esperar de las concentraciones m ayores (5-8 por 100).
La fosfolina (así la llam am os por cre e r que el fem enino es más
correcto, como se hace con las demás drogas vegetativas: adrenalina,
eserina, pilocarpina, etc.). Este potente miótico de acción prolongada
puede provocar, aparte trastornos cristalinianos (efecto cataratógeno,
aún discutido), efectos tóxicos generales (debe evitarse el contacto
del enferm o con insecticidas fosforados, así como la anestesia hipotensora
con derivados del hexam etonio) y hasta hipertensiones oculares agudas
por miosis exagerada o dism inución de la profundidad de la cám ara
anterior. El peligro de las complicaciones anteriores, especialm ente de
la últim a, se reduce con la instalación de adrenalina tópica o en fenilefrina unos cinco o diez m inutos antes de la aplicación de la fosfolina,
práctica que prescribim os siem pre.
En las hipertensiones agudas producidas po r la fosfolina la aplicación
de atropina o, en su lugar, de fenilefrina combinada con un ciclopléjico
suele yugular rápidam ente la crisis.
Clínica Universitaria. Pamplona
UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA
FACULTAD DE MEDICINA
CATEDRA DE OFTALMOLOGIA
Arch. Soc. Oftal.-Amer. 30: 359-368 (1970)
METAPLASIA OSEA DE LA UVEA
POR LOS DOCTORES
J
GARCIA-SANCHEZ, M. SANCHEZ-SALORIO, J. DOMINGO PEREZ
e I. PEREZ DE VARGAS
Presentam os cuatro casos de osificación de la coroides. El interés
de los mismos no es sólo por la relativa infrecuencia, sino por el ex tra­
ordinario grado de organización que se observa en dos de los casos, y en
especial en el prim ero, en donde incluso se com prueba la existencia de
focos hematopoyéticos, lo que le da un carácter excepcional, pues sólo en
contadas ocasiones podemos observar un grado tan avanzado de d iferen­
ciación.
La historia clínica de los cuatro casos es la siguiente:
Caso núm. 1. María B. P .: Diecinueve años de edad (41 a. el día de la evisceración).
Se consulta por primera vez el 8-IV-1946. Refiere que a los seis años de edad
padeció una afección en el ojo derecho (posiblemente una uveítis).
Exploración:
O. D.: Atrofia del globo. Seclusión pupilar. Catarata.
A. V .: Sin percepción luminosa.
O. I .: Queratitis marginal. A. V .: 1.000.
Acude nuevamente a consulta el 9-VI-1950 y el 6-IX-1960 sin observarse nin­
guna particularidad destacable en las exploraciones.
El 29-V-67 se presenta con dolor e inflamación en ojo derecho. Se decide prac­
ticar una evisceración.
En el curso de la intervención (anestesia local), al intentar escindir los restos
uveales, se tropieza con una m asa dura que no se puede extraer. Introduciendo
una espátula entre la m asa y la esclera se puede hacer la disección hasta con­
seguir la extracción en una sola pieza.
En las figuras 1 y 2 podemos ver la masa extraída de forma semiesférica,
reproduciendo la coroides. Su diámetro es de 19 mmHg. y su grosor aumenta
progresivamente desde su borde anterior cortante hasta el polo posterior en
que alcanza 4 mm. A nivel del nervio óptico se observa, por la cara convexa,
un orificio que se corresponde con una excavación en la cara cóncava, sin llegar
a la perforación completa.
Figura 2.—U vea osificada del caso 1 vista por la cara cóncava.
Enviada la pieza al Servicio de Anatomía Patológica de la Facultad de Me­
dicina de Santiago (Pi-of. Varela Núñez), nos remiten el informe siguiente:
Examen histopatológico: La estructura normal de la úvea ha sido totalmente
sustituida por un tejido óseo heterotópico, de estructura esponjosa. Las trabéculas
óseas son de diferente tamaño y grosor y están constituidas por láminas óseas
perfectamente delimitadas. En algunas zonas se encuentran sistem as haversianos
completamente organizados. La calcificación no es total en todas las trabéculas,
encontrándose algunas de ellas en fase «osteoide».
Entre las trabéculas se encuentran espacios medulares que incluyen tejido
fibro-adiposo y vasos muy dilatados y repletos de sangre. En algunos puntos
se observan elementos hematopoyéticos.
La zona correspondiente a la esclera está constituida por haces paralelos de
tejido conjuntivo fibrilar, que aparece hialinizado en algunos puntos (ver figs. 3-6).
Diagnóstico histopatológico: Metaplasia ósea de la coroides.
Caso núm. 2. José Manuel C. R .: Dieciocho años.
Acude a consulta por primera vez el 3-XII-68. Refiere que a la edad de trescuatro años sufrió un traumatismo perforante en el ojo izquierdo. Desde enton­
ces, periódicamente, tiene episodios de dolor e inflamación, teniendo dias pasados
un fuerte dolor que no cede con analgésicos, y fue el motivo de acudir a la
consulta.
Figura 3.—Tricrómico de Van-Giesson (50). Trabéculas óseas a pequeño aumento.
Espacios medulares fibroadiposos.
Figura 4.—Tricrómico de Van-Giesson (125). Trabéculas óseas. Formación de un
sistem a de Havers.
Exploración:
O. D.: Normal. A. V.: 1.000 (con —0,75 esf.).
O. I.: Atrofia del globo. Córnea completamente vascularizada que impide ver
el resto de las estructuras oculares. Inflamación y dolor a la presión.
Se practica la evisceración el mismo día (anestesia local), encontrándose en
el curso de la misma una masa que llena completamente la cavidad vitrea y que
una vez extraída se comprueba por el tacto la existencia de algunas zonas de
consistencia calcárea en la zona externa.
Enviada 1^, pieza al SeWicio de Anatomía Patológica nos envían el siguiente
inferirte:
En la pieza examinada se encuentran algunos acúmulos de melanina, junto
a los cuales se observan focos de necrosis, hialinización, calcificación y trabéculas
óseas que se ordenan formando tejido esponjoso.
Diagnóstico histopatológico: Calcificación y osificación de la úvea.
Caso núm. 3. Carmen B. C. Cincuenta y tres años.
Acude por vez primera a la consulta el 1-II-69. Recuerda que desde muy pe­
queña tuvo frecuentemente enfermedades en el ojo izquierdo (uveítis). U ltim a­
mente tiene unos dolores intolerables.
Exploración:
O. D.: Normal, A. V.: 1.000 (con + 1 esf.).
Figura 5.— PAS (125). Trabéculas óseas laminares. Vasos dilatados
y repletos de sangre.
Figura 6.— Hematoxilina-eosina (125). Foco hematopoyético en la
médula ósea.
Figura 7.—Córnea, cristalino y coroides correspondientes al caso número 3.
O. I .: Atrofia de globo. Córnea muy opaca. Se observa con dificultad seclusión pupilar y catarata. A. V.: No hay percepción luminosa.
Se aconseja la evisceración que se realiza el 3-II-69. En el curso de la in­
tervención se comprueba que la córnea y cristalino tienen consistencia calcárea,
y reproduciendo perfectamente el modelo del globo se encuentra una m asa que
so d'seca fácilmente con una espátula y se extrae sin dificultad.
En las figuras 7 y 8 vemos las masas que corresponden a córnea cristalina
y úvea. Esta última reproduce exactamente la forma de la coroides, su diámetro
es de 17 mm. y su grosor de 1 mm. en las zonas más finas y de 2 mm. en
las m ás gruesas. Se observa un orificio completo en el punto correspondiente
a la entrada del nervio óptico en el globo.
El informe del Servicio de Anatomía Patológica es el siguiente:
Se encuentra una extensa zona de metaplasia ósea que se caracteriza por la
presencia de numerosas trabéculas óseas en diferentes grados de calcificación
y entre los que se encuentra médula amarilla con abundantes vasos dilatados
y repletos de sangre. La m etaplasia se extiende por toda la superficie de la
coroides.
Diagnóstico histopatológico: Metaplasia ósea de la coroides, córnea y cristalino
calcificados.
Caso núm. 4. Francisca C. M .: Cuarenta y ocho años.
Acude por vez primera a la consulta el 17-XV-69. Refiere episodio de dolor
e inflamación en el ojo izquierdo desde hace muchos años (desde los ocho-doce
años). En los últimos años, por ser un ojo ciego, no les dio importancia, pero
d e s d e hace quince días el dolor se ha intensificado y cualquier contacto sobre la
zona exacerba el dolor.
Exploración'
O. D .: Norn'.al. A. V .: 1.000.
O. I . : A troíia de globo. Seclusion pupilar. Catarata. A. V.: No hay percep­
ción luminosa.
Se practica una eviscoración el mismo día bajo anestesia local. En el curso
de la intervención, al extirpar los restos uveales, se encuentra una m asa consis­
tente al tacto, sin llegar a tener una dureza pétrea. Explorando, con ayuda de
una aguja, se encuentran zonas m ás duras que impiden el paso de la misma.
El resultado del examen de la pieza en el Servicio de Anatomía Patológica
es el siguiente:
En la pieza examinada so encuentran puntos de metaplasia ósea en el espesor
de la coroides en forma de escasas trabéculas bordeadas por osteoblastos. No
se observa médula ósea de ningún tipo. En algún punto se encuentran acúmulos
de sustancia eosinófila con depósitos calcicos.
Diagnóstico histopatológico: Metaplasia ósea de la coroides.
F gura 8.—Detalle de la pieza que corresponde a la coroides del caso número 3.
COMENTARIO
Las calcificaciones en los tejidos oculares son muy frecuentes y po­
demos encontrarlas sobre conjuntiva, córnea, esclera, cristalino, ùvea e
incluso sobre la retina. Las osificaciones verdaderas son, por el contrario,
mucho más raras y se observan casi exclusivam ente en la ùvea.
Es interesante señalar la diferencia existente entre la calcificación de
las estructuras oculares y la aparición de una verdadera osificación. La
calcificación es una sim ple im pregnación de los tejidos por sales de calcio
(fosfatos, carbonates), como resultado final de un cambio degenerativo
o necrosis a nivel de los mismos. Este depósito es probablem ente de natu­
raleza física dependiendo de una baja tensión de CO, debida a la inacti­
vidad m etabòlica de los tejidos o al increm ento local de iones fosfatos por
desintegración de las nucleoproteínas. La disposición de estos depósitos
obedece a las reglas de la cristalografía.
P or el contrario, cuando existe vascularización, las deposiciones calcá­
reas pueden organizarse en una arq u itectu ra de sistem as de Havers con­
trolados por verdaderas células osteoblásticas. Es una osificación ver­
dadera.
La ùvea, por su rica vascularización, es asiento ideal p ara la osifi­
cación; por el contrario, el resto de los tejidos con m enor vascularización
y sobre todo los av asallares (córnea, cristalino, vitreo) solam ente pue­
den osificarse cuando previa o secundariam ente son invadidos por vasos
sanguíneos neoform ados.
El período necesario para la form ación de tejido óseo en la ùvea se
estim a en tre los diez y los veinte años, si bien existen casos excepcio­
nales en la lite ra tu ra como el de Schiess-Gemuseus v el de Buchanon, en
los que el período transcurrido entre la actividad inflam atoria y la apari­
ción de la osificación fue de diez m eses y diez sem anas, respectivam ente.
Clínicam ente son ojos ciegos, contraídos, dolorosos y cataratosos. La
osificación puede ser diagnóstica por palpación, pero la radiografía con
rayos blandos es el medio perfecto para el diagnóstico; de todas form as
es muy frecuentem ente un hallazgo en el curso de una intervención qui­
rúrgica.
La osificación comienza norm alm ente en la coriocapilar del polo pos­
te rio r y más tarde puede extenderse hacia la ora se rra ta alcanzándola
e incluso continuar hasta el cuerpo ciliar completando la form a de
una copa.
Se desconoce la naturaleza íntim a del proceso. Se sabe que es una
osificación de tipo perióstico (nunca deriva de un cartílago) y de n atu ­
raleza heteroplástica con la estru ctu ra de un hueso largo. Las células del
tejido fibroso en que se form a tom an un aspecto angular y se envuelven
en trabéculas óseas. Las lam elas se van disponiendo concéntricam ente
alrededor de los vasos sanguíneos form ando sistem as de Havers y, even­
tualm ente, si bien muy raras veces, pueden aparecer focos de m édula
ósea compuesta por tejido adiposo.
El origen de los osteoblastos no es claro, se acepta generalm ente, y
en nuestra opinión es la teoría más acertada, que las células del tejido
conectivo (fibroblastos) pueden convertirse en corpúsculos óseos por un
proceso de m etaplasia.
Los casos que nosotros presentam os tienen un cuadro clínico com­
pletam ente superponible al que se considera como típico; efectivam ente
se tra ta en todos ellos de un ojo doloroso, ciego, contraído y cataratoso.
En tres de ellos existe antecedente inflam atorio; en uno, un traum atism o
perforante. El tiem po transcurrido en tre el episodio inflam atorio y el
hallazgo de la pieza ósea, 35, 14, 50 y 38, respectivam ente, está de acuerdo
tam bién con el tiem po que se considera necesario para la form ación del
hueso (diez-veinte años).
Por últim o, querem os señalar que en dos de nuestros casos (1 y 3)
el grado de diferenciación alcanzada es tan grande que se encuentra
médula ósea en el caso núm ero 1., incluso se observan elem entos hematopoyéticos en algunos puntos.
RESUMEN
Se presentan cuatro casos de m etaplasia ósea de la úvea. En tres de
los casos hay antecedentes inflam atorios, en el otro, traum ático. El tiem po
transcurrido entre el episodio inflam atorio y el hallazgo de la pieza oscila
entre catorce y cincuenta años. Los cuatro casos presentaban ojos ciegos,
atrofíeos, dolorosos y cataratosos. Se resalta el hecho de encontrar m édula
ósea en dos casos y en uno de ellos se observan incluso elem entos hematopoyéticos.
INTERVENCION DEL PROFESOR F. CASANOVAS
Los casos de «atrophia bulbi» con osificación intraocular, tam bién
estudiados por el doctor García Sánchez, en form a de cáscara paralela
a la pared del globo son com pletam ente distintos en su m orfología y
significación clínica de las osificaciones en «pthisis bulbi». Estas no
siguen a procesos crónicos, sino a panoftalm itis, la dosificación no es
parietal, sino en form a de núcleo en el in terio r del ojo.
En procesos flogósicos, como es sabido, ocurre a veces un estím ulo
patogénico de una neoplasia.
Hemos observado una m etaplasia ósea en una atrophia bulbi en la
que se inició un m elanom a m aligno que sólo el estudio de los cortes
seriados perm itió descubrir.
REPLICA DEL COMUNICANTE
Agradezco al profesor Casanovas y al doctor Quintana su in ter­
vención.
Efectivam ente, tal y como señala el profesor Casanova^ es muy
im portante hacer la diferenciación en tre atrofia bulbi y ptisis bulbi
pues en uno y otro caso son diferentes en el tipo de osificación.
Estoy de acuerdo con la explicación del doctor Quintana sobre las
calcificaciones endooculares, que coinciden con las que he señalado
anteriorm ente.
Muchas gracias por su atención.
Avda. de Lugo, 8. Santiago de Compostela
CATEDRA Y ESCUELA PROFESIONAL DE OFTALMOLOGIA
DE LA UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA
Arch. Soc. Oftal. Hisp.-Amer. 30: 369-376 (1970)
SINDROME DEL PRIMER ARCO BRANQUIAL
(PRESENTACION DE UN CASO)
Por e l D octor
C. LOPEZ NIETO
Bajo esta denom inación se agrupa una serie de cuadros sintom áti­
cos originados como consecuencia de la alteración que sufren, en su
desarrollo, las estru ctu ras cefálicas y cervicales derivadas del prim er
arco branquial.
Los num erosos y m uchas veces mal individualizados síndrom es que
bajo este nom bre se agrupan, las causas determ inantes del mismo y su
momento de acción, así como su escasa frecuencia, son razones que nos
han movido a realizar una revisión del problem a para tra ta r de catalo­
gar, lo más certeram en te posible, al paciente por nosotros estudiado.
Con el nom bre de «Disóstosis m andíbu'o-facial» describen, en 1944,
Franceschetti y Zwahlen, un cuadro caracterizado por las siguientes m a­
nifestaciones:
a) Desviación antim ongoloide de las hendiduras palpebrales.
b) Colobomas palpebrales, m ás frecuentem ente del párpado in ­
ferior.
c) Hipoplasia p rim aria del m axilar inferior.
d) Hipoplasia p rim aria del m axilar superior y del m alar.
e ) M alform aciones del oído externo y, a veces, del oído medio y
del interno.
f ) M acrostomía y p alad ar ojival.
g) Cartílagos auriculares supernum erarios.
h) B orram iento del ángulo frontonasal.
siendo los signos m ás frecuentes la desviación antim ongoloide de las
hendiduras palpebrales y la hipoplasia p rim aria de los m axilares.
Clínicam ente presenta m últiples form as, más o menos incom pletas,
Figura 1.—Fotografía mostrando el marcado retrognatismo.
G oldenhar, discípulo de Franceschetti, estudia el denom inado «sín­
drom e derm oide epibulbar — apéndices auriculares— fístula aurius con­
gènita»; constituyendo el denom inado síndrom e de G oldenhar o «Dis­
plasia óculo-auricular».
Este cuadro, que se asocia frecuentem ente con el síndrom e de Franceschetti-Zwahlen, es considerado por algunos autores como una form a
sum am ente atipica de aquél.
En 1948, N ager y De Reynier describen el síndrom e que lleva su
nom bre, o «Disóstosis m andibular». A diferencia del Franceschetti-Zwahlen, en la «Disóstosis m andibular», hay una hipoplasia prim itiva de la
ram a ascendente del m axilar inferior, resultando alterad a la articu la­
ción tem porom axilar. Como consecuencia se producirá una hipoplasia
secundaria del m axilar superior.
H allerm ann (1948) y S treiff (1950) publican una form a distinta de
disóstosis m andíbulo-facial, cuadro al que denom inan «Displasia óculomandíbulo-facial».
Figura 2. -Aspecto de «ca,ra de pájaro». Macrotia (prótesis ocular O. D.).
Este síndrom e se caracteriza por la no afectación del m axilar supe­
rior y porque las lesiones del aparato ocular afectan al globo mismo, en
form a de m icroftalm ía, catarata congènita, m icrocórnea, alteraciones
del fondo de ojo, etc.
En 1953, U llrich y Frem erey-D ohna describen un nuevo síndrom e,
caracterizado por asociarse al H allerm ann-Streiff, alteraciones tales co­
mo: enanism o, hipotricosis, atrofia cutánea, etc. Este cuadro recibe el
nombre de «Discefalia óculo-mandíbulo-facial».
François y H austrate publican, en 1954, un notable trabajo en el que
destacan la frecuencia con que se presentan alteraciones colobomatosas
en la «Disóstosis m andíbulo-facial» y en la «Disóstosis m andibular».
Estos autores presentan un caso de «Disóstosis m andibular» al que se
añade un coloboma de iris, coroides y nervio óptico, en un ojo microftálmico.
Siendo los síndrom es de Franceschetti-Zw ahlen y Nager-De Rey nier
dos cuadros que cursan con integridad del globo ocular, podríam os
Figura 3.—Paladar ojival.
pensar que el cuadro descrito por François y H austrate, conocido como
«Disóstosis oto-m andibular de François-H austrate», sería una form a de
transición hacia el H allerm ann-Streiff o el H ullrich-Frem erey-Dohna; y
bajo cuya denom inación podrían agruparse casos como el de Franceschetti y Klein, con m icroftalm ía, ectopia pupilar y nariz en pico de loro;
el de Jorio, unilateral, con derm oide epibulbar y atrofia de iris, etc.
En 1958, François, comunicando dos observaciones personales y agru­
pándolas a veinticuatro casos publicados con anterioridad, de síndrom es
de H allerm ann-Streiff y de H ullrich-Frem erey-Dohna, tra s estudiar sus
analogías los reúne en un cuadro único al que denom ina «Discefalia
mandíbulo-óculo-facial de François», conocida tam bién como «Síndrome
de H allerm ann-Streiff-François».
Destaquem os que esta analogía entre el H allerm ann-Streiff y el Ullrich-Frem erey-D ohna, ya había sido señalada por el doctor Bartolozzi,
en 1957, cuando en su trabajo: «Procesos cráneo-orbitarios», al hablar
sobre el «Síndrom e de Ullrich-Fremerey-Dohna», dice: «Podríam os con-
Figuras 4 y 5.—Radiografías frontal y
lateral. En la segunda se aprecia la
hipoplasia del maxilar inferior.
siderar este síndrom e como una variante de los anteriorm ente estudia­
dos, teniendo una gran analogía (si no identidad) con el «Síndrom e de
Hallerm ann-Streiff».
El conjunto del síndrom e se caracteriza por los siguientes e ’ementos:
a) Dismorfia cráneo-facial, siendo el síntom a m ás característico
de la enferm edad. En todas las observaciones publicadas se aprecia un
rerognatism o debido a una hipoplasia del m axiliar inferior.
b) Anom alías dentarias, constantes y variadas.
c) P aladar ojival.
el) A lteraciones oculares, siendo la más constante la catarata y
siguiéndole en orden de frecuencia la m icrofta’mía.
e)
Nanismo proporcional y armónico.
f ) Hipotricosis.
g) A lteraciones cutáneas, siendo la atrofia la más frecuente.
Señalemos por últim o el «Síndrom e óculo-vertebral» o «Síndrom e de
W eyers-Thier», caracterizado por la presencia de displasia de los m a­
xilares, hipoplasia del globo ocular y m alform aciones vertebrales altas.
Figura 6.—Pupila redonda, .respondiendo bien a midriátieas. Restos de cápsula
opacificada, con un ojal central que permite una buena A. V. Distiqulasis párpado
inferior.
Podríam os resum ir lo hasta aquí expuesto, estableciendo una clasi­
ficación de los síndrom es del prim er arco branquial, atendiendo a las
alteraciones que se producen en el aparato ocular.
MODIFICACIONES EN EL APARATO OCULAR
A)
A lteraciones de los anexos del aparato ocular (desviación an ti­
mongoloide de las hendiduras palpebrales, colobomas palpebrales, der­
moide epibulbar).
1.°
2.°
3.°
Disóstosis mandíbulo-facial de Franceschetti-Zwahlen.
Displasia óculo-auricular de Goldenhar.
Disóstosis m andibular de Nager-De Reynier.
B) A lteraciones anexos y globo ocular (colobomas de iris, coroides,
nervio óptico, etc.)
Disóstosis oto-m andibular de François-H austrate.
C) A lteraciones del globo ocular (microcórnea, m icroftalm ía, cata­
rata congénita, etc.).
1.° Discefalia óculo-mandíbulo-facial de François.
a) Displasia óculo-mandíbulo-facial de H allerm ann-Streiff.
b) Discefalia óculo-mandíbulo-facial de Ullrich-Frem erey-Dohna.
2.° Displasia óculo-vertebral de W eyers-Thier.
El paciente por nosotros estudiado presenta la siguiente historia
clínica:
P. B. C., varón, de cuarenta años de edad, de L aracha (La Coruña).
A nteced en tes fam iliares
Padres consanguíneos: prim os segundos. Fallecidos ambos. El padre
padeció catarata senil, bilateral. M adre diabética, quedándose ciega.
Tres herm anos m ayores que él, el segundo fallecido. Los otros dos no
han podido ser estudiados. El paciente refiere que tam bién padecieron
cataratas congénitas.
A ntecedentes personales
C ataratas congénitas. A la edad de ocho años sufre traum atism o p er­
forante en ojo derecho, teniendo que practicarse una evisceración. A la
edad de diez años es intervenida la catarata del ojo izquierdo, practi­
cándose una extracción extracapsular. (Discisión.)
Historia actual
El paciente refiere dificultad para la visión lejana y próxima.
En la exploración general destacan los siguientes datos.
Talla: 1,72. Peso: 65 kilos.
Marcado retrognatism o, nariz afilada y arqueada, m acrotia, defec­
tuosa im plantación dentaria, paladar ojival.
En las radiografías practicadas no encontram os nada anorm al, a ex­
cepción de una hipoplasia de m axilar inferior.
Exploración oftalm ológica
O. D.— Prótesis ocular. Distiquiasis párpado inferior.
O. I .—D istiquiasis párpado inferior. Globo ocular de tam año norm al.
Pupila redonda, reaccionando bien a la luz. Afáquico (por intervención
quirúrgica) ; cápsula posterior opacificada. La A. V., con corrección (usa
nueve esf.), es de 0,175. Se practica una capsulotomía.
Tras la intervención, la A. V. con corrección óptica de 10 esf., 0,75 cil.
a 160°, es de 0,7.
La exploración oftalmoscòpica no revela ningún dato de interés.
La coexistencia, en este paciente, de catarata congènita, hipoplasia
del m axilar inferior, defectuosa im plantación dentaria, paladar ojival
y en ausencias de m alform aciones vertebrales altas, son signos que nos
inclinan a considerar el caso como una form a incom pleta de «Discefalia
óculo-mandíbulo-facial de François».
¿En qué m omento del desarrollo se producen estas alteraciones?
Del m om ento en que se ponga en m archa el m ecanism o perturbador
dependerá el desencadenam iento de uno u otro síndrom e, siendo la
«Disóstosis m andíbulo-facial de Franceschetti-Zw ahlen» más precoz que
la «Disóstosis m andibular de Nager-De Reynier» y ésta anterior a la
«Discefalia óculo-m andíbulo-facial de François».
Con respecto a esta últim a, indiquem os que m ientras U llrich y Frem erey-Dohna señalan el comienzo de las alteraciones en tre la quinta y
la sexta sem ana del desarrollo em brionario, H allerm ann habla de lesión
de ectoderm o y m esoderm o en la séptim a semana.
¿Cuál es la causa determ inante del síndrom e?
A dm iten la gran m ayoría de los autores un factor constitucional
(genético), aunque difieren en lo referen te al modo de transm isión de
este factor hereditario. Así, m ientras Cockayne, en 1933, habla de una
herencia recesiva ligada al sexo, en lo que están de acuerdo Curtís y
H alpern señalando adem ás la existencia de una expresividad variable;
Falls, T hier y Schull, dudan entre la herencia recesiva con poca penetrancia o una m utación, opinión, esta últim a, que com parte François.
N uestro caso (padres consanguíneos) apoya la herencia recesiva.
Algunos autores, como indica M. Lamy, han em itido la hipótesis de
un factor peristàtico (em briopatia debida a un virus u otro agente teratógeno), aunque las investigaciones realizadas en este sentido no per­
m iten establecer, por el momento, la participación de estos factores en
el desencadenam iento de este síndrom e.
Recordemos, sin em bargo, ante esta nueva sugerencia etiológica, que
cualquier factor (constitucional o peristàtico), debido a su actuación en
esta etapa de la em briogénesis, puede e jercer la m ism a actividad y pro­
vocar las m ism as consecuencias.
RESUMEN
Se presenta un caso de síndrom e del p rim er arco branquial, ha­
ciéndose una revisión de los cuadros agrupados bajo esta denominación,
y unas consideraciones sobre los factores determ inantes y su momento
de acción.
Avda. de Lugo, 6, 4.“ dcha. Santiago
U N IV E R S ID A D DE S A N T IA G O D E CO M PO STE LA
F A C U L T A D D E M E D IC IN A
C A T E D R A Y E S C U E L A P R O F E S IO N A L D E O FTA LM O LO G IA
A rch. Soc. O ftal. H isp.-A m er., 30, 377-386 (1970)
CONSIDERACIONES SOBRE UN CASO DE FISTULA
CAROTIDO-CAVERNOSA
P
or
los
doctores
D. P IT A SA LO RIO , J. G A R C IA SA N C H E Z, M. S A N C H E Z-S A L O R IO
y F. R E Y E S
Presentamos un caso de fístula carótido-cavernosa de origen trau­
mático, demostrada por arteriografía carotídea, en la que se han es­
tudiado especialmente las m odificaciones que se presentan en la di­
námica del humor acuoso, en el pulso ocular y en el fondo de ojo.
La historia clínica resumida es la siguiente:
Esperanza M. P., de sesenta años, natural de Somozas (La Coruña),
labradora. Examinada el 5 de marzo de 1969, refiere que hace cuatro
meses sufrió un traumatismo, golpeándose el lado derecho de la ca­
beza coritra el suelo, al caerse de un carro. Desde hace ocho días nota
cefaleas intensas, un ruido intracraneal que recuerda al producido por
una locom otora, disminución de la agudeza visual en ojo derecho y
diplopía.
De la exploración resultan los datos siguientes:
Agudeza visual: Ojo derecho, 0,1; ojo izquierdo,0 ,9.
Discreta exoftalm ía en ojo derecho (H ertel = 4 m m .).
Paresia del recto lateral del ojo derecho.
Evidente dificultad en la circulación de retorno, lo que origina dis­
creto edema parpebral bilateral, así com o dilatación y tortuosidad v e­
nosa en conjuntiva bulbar y en ambos párpados. Esta dilatación venosa
no llega a reproducir la típica form a en cabeza de medusa y es más
pronunciada en ojo derecho (figs. 1 y 2 ).
Los medios transparentes son normales.
En el fondo de o jo derecho se aprecia dilatación y tortuosidad de
las venas retinianas, así com o numerosísimas hemorragias repartidas
por toda la retina (fig. 3 ).
En el fondo de ojo izquierdo se aprecia una evidente dilatación v e­
nosa sin que se aprecien hem orragias ni edema (fig. 4 ).
En la inspección no se reconoce carácter pulsátil a la exoftalm ía del
ojo derecho, lo cual se aprecia por palpación sobre párpado superior
378
F igura 3.
D . P lT A SALORIO Y OTROS
Figura 4.
derecho, lo que permite percibir al mismo tiempo el «thrill» caracte­
rístico de este proceso. La auscultación mediante fonendoscopio revela
la existencia de un soplo sincrónico con el pulso.
Se practica electrocardiogram a, estudio fonográfico en región cer­
vical latei’al derecha y electroencefalogram a, con los resultados si­
guientes:
E. C. G.: Ritmo sinusal. Frecuencia: 88 por minuto. PR: 0,16 seg.
AQRS: — 20AP + 600 AT: ? Onda P positiva de escaso voltaje en DI, DII,
aVF y de V2 a V6. Del tipo + — en V I. Com plejo qRs en DI, aVL. RS
en FÍI. rS en DIIIP y aVF y de V I a V3. Rs en V4. R en V5 y V6.
Onda T positiva aplanada en precordiales izquierdas (fig. 5).
El trazado sugiere:
1. Corazón en posición eléctrica horizontal y levorrotado.
2. Crecim iento del ventrículo izquierdo.
El estudio fon ográfico (doctor Gil de la Pena) da el siguiente re­
sultado (fig. 6 ):
DII bajas frecuencias medias y altas.
En región lateral derecha del cuello se ha registrado un soplo con­
tinuo con máxima intensidad en la mesosístole, dando en conjunto una
m orfología fusiform e al trazado. Se inscriben estas vibraciones sonoras
con máxima amplitud en frecuencias medias.
Por todo ello se establece el diagnóstico clínico de fístula carótidocavernosa derecha, lo cual se com prueba por arteriografía.
En la arteriografía (figs. 7 y 8 ), mediante la inyección del contras­
te en carótida primitiva se visualiza la carótida interna y ramas de la
externa. R epleción del seno cavernoso y una falta de relleno del siste­
ma dependiente de la carótida interna y se ve el reflujo del contraste
a nivel de la yugular.
Se practica electroencefalogram a, observándose un trazado isorrítmico, con ritm o alfa a 10 c /s ., que se difunde a todas las áreas con ca­
racterísticas similares. Intermitentemente se recogen descargas de ele­
mentos puntiagudos de aceptable simetría. En resumen se observa: isorritmia. Actividad irritativa de origen subcortical (fig. 9 ).
La situación hemodinámica originada por una fístula carótido-cavernosa ofrece la posibilidad de estudiar las repercusiones del aumento de
la presión venosa sobre la facilidad de salida del hum or acuoso y sobre
el pulso ocular.
Como es bien sabido, la fisura o fractura causada por el traumatis­
mo craneal lesiona directamente la pared de la carótida en el seno ca­
vernoso, lo cual es posible por la íntima relación que en este lugar la
arteria mantiene con el cuerpo del esfenoides. La ruptura inmediata
de la arteria o la ruptura diferida de un aneurisma sacular originado
a partir de la lesión de la pared arterial origina un enorm e aumento de
la presión venosa en el seno cavernoso.
De todas las venas tributarias del seno cavernoso son las venas
F ig u r a
7.
Figura 8.
orbitarias las más afectadas por dicha hiperpresión, dada la laxitud de
los territorios que recorren, y por ello son dilatadas, transmitiendo a
los párpados y al globo ocular el sístole arterial. La dificultad en la
circulación de retorno origina el edema y el estasis m ecánico en la
órbita y en párpados, así com o la dilatación de las venas conjuntivales.
Esta hiperpresión venosa puede transmitirse al seno contralateral a
través de las com unicaciones transversales y circulares que unen am­
bos senos cavernosos.
La tensión ocular es la siguiente:
O. D.: 27 mm. de Hg.
O. I.: 24 mm. de Hg.
La tensión arterial es 185/80.
La tensión de la arteria central de la retina es:
O. D.: 26,7.
O. I.: 37,7.
La Tonografía revela en O. D. un coeficiente de facilidad de salida
de C = 0,19, significativam ente inferior al obtenido en el ojo izquierdo,
que es de C = 0,39.
La diferencia encontrada en el valor de C entre los dos ojos se po­
dría explicar por dos mecanismos distintos. Por una parte, el ya citado
aumento de la presión venosa epiescleral; efectivam ente sabemos que
un aumento de la Pv repercute m ilím etro a m ilím etro sobre la presión
intraocular. En nuestro caso la diferencia entre la Pv de uno y otro ojo
sería, pues, de 3 mm. de Hg.
Como esto creem os que no es suficiente para explicar la gran dife­
rencia encontrada en el valor de C, cabe pensar que a este mecanismo
se sumaría una disminución de la producción de hum or acuoso perfec­
tamente explicable, pues en el lado afectado nos encontramos ante una
disminución del riego sanguíneo del cuerpo ciliar por la fuga constante
a nivel de la fístula (la arteriografía demuestra claramente la falta de
paso de contraste a las colaterales). Efectivamente, si nosotros hacemos
el cálculo del flu jo por m edio de la fórm ula:
F = C (P o— P v),
obtenemos en O. D. un valor de:
C = 3,04
y en O. I.:
C = 5,07
tomando en ambos casos para el valor de Pv un valor arbitrario de
11 mm. de Hg.
Si por el contrario tomamos para valor de Pv 11 en el ojo izquierdo
que consideram os normal y 14 en el ojo derecho (3 mm. de Hg. de di­
ferencia, com o anteriorm ente indicábam os), la diferencia sería aún ma­
yor en ojo derecho. F sería 2,45 mm. cúbicos/m in., y en ojo izquierdo
sería de 5,07, com o antes indicábamos. Es decir, que en el ojo afectado
el flujo estaría reducido a la mitad.
Como podem os apreciar, los valores obtenidos para el flujo son
sensiblemente superiores a lo norm al (1,75 mm. cú b icos/m in .); este
error derivaría de que hemos considerado com o valor de Pv en el ojo
izquierdo 11 mm. de Hg., y en este caso no nos parece posible, pues se
aprecia que la hipertensión venosa es bilateral (por las com unicaciones
intercavernosas). Suponiendo que en este ojo izquierdo el flu jo fuese
normal, por ser normal el riego arterial de este lado, podremos, me­
diante la fórm ula
F = C (Po — P v),
obtener un valor teórico de Pv en este ojo, y así verem os que dando
a F un valor de 1,75, la Pv en este lado sería de 19,5 mm. de Hg., lo
cual creem os que se aproxima más a la realidad y exp icaria el aumento
ae Po en este ojo. Si consideram os com o valor normal de Pv 11 mm.
de Hg., encontramos un aumento de 8,5 mm. de Hg, y la Po de este ojo,
si no existiera este problem a, sería de 8,5 mm. de Hg. menor; es decir,
15,5 mm. de Hg., cifra que está por com pleto dentro de los límites de
la normalidad (figs. 10 y 11).
Aplicando al ojo derecho un valor de Pv de 22,5 (3 mm. de Hg. su­
perior al ojo izquierdo), obtendrem os para este ojo un valor de F de
0,85, lo cual creem os está más cerca de la realidad.
Nos encontram os en resumen este aumento de la presión venosa
epiescleral que alcanza en el o jo izquierdo un valor de 19,5 mm. de Hg.,
lo que explica el aumento de Po hasta 24 mm. de Hg. en ese ojo, con­
servando un valor norm al el coeficiente de facilidad de salida (0,39). En
el ojo derecho encontram os asimismo un gran aumento de Pv, que al­
canza los 22,5 mm. de Hg. y al mismo tiem po una gran disminución del
coeficiente de facilidad de salida, que puede achacarse al insuficiente
riego sanguíneo del cuerpo ciliar y la consiguiente parada en la pro­
ducción de hum or acuoso, que se halla reducida a la mitad del valor
normal.
El pulso ocular obtenido por am plificación de la onda que se obtiene
en la Tonografía y que puede observarse en las figuras 12 y 13 se en­
cuentra muy aumentado en el ojo derecho (o jo afectado), con una am­
plitud equivalente a dos divisiones del tonóm etro y un valor de 4,5 mm.
cúbicos, según las tablas de volum en de Friedenwald de 1955. El ojo
izquierdo muestra, por el contrario, una amplitud de 0,6 divisiones de
la escala del tonóm etro y un valor de 1,5 mm. de desplazamiento, el
valor enteramente superponible al que encontram os en ojos normales.
Vemos, pues, que el simple registro del pulso ocular obtenido por
un tonóm etro electrónico y registrado con una gran amplitud nos per-
F igu ra 10.
F igu ra 12.
mite hacer un diagnóstico de localización de la fístula arteriovenosa, si
bien el diagnóstico directo debe siem pre realizarse por la arteriografía.
El pulso ocular se encuentra aumentado probablem ente por la trans­
misión de la onda del pulso carotídeo por las venas oftálmicas.
INTERVENCION DEL DOCTOR PALOMAR-PETIT
Felicito al comunicante por el estudio detallado de este caso. Des­
taca la importancia de com probar mediante biom icroscopia un signo
evidente en esta afección.
También puede apreciarse el enlentecim iento de la circulación ar­
terial, por hipotensión oftálmica, en los vasos retinianos.
Tiene interés realizar la fluoresceingrafía del fondo ocular, que pone
de manifiesto la patología hemodinámica debida a la fístula carótidocavernosa.
CONTESTACION AL DOCTOR PALOMAR
Agradezco al doctor Palomar sus amables palabras.
En el signo que él señala no nos hemos detenido. Y con respecto a
la fluoresceingrafía, el doctor Palomar sabe tan bien com o yo que la
estamos montando en Santiago de Compostela, y dentro de pocos días
som eterem os al enferm o a esta exploración con el fin de documentar
más el caso.
R. del Salvador. E dificio «A p o lo », 2." portal, 7." D. Santiago
U N IV E R S ID A D D E S A N T IA G O D E CO M PO STE LA
F A C U L T A D D E M E D IC IN A
C A T E D R A Y E S C U E L A P R O F E S IO N A L D E O F T A L M O L O G IA
A rch. Soc. O ftal. H isp.- A m e r , 30: 387-396 (1970)
INFLUENCIA DE LA GUANETIDINA Y DE LA ASOCIACION
GUANETIDINA + PILOCARRINA SOBRE LA PRESION
INTRAOCULAR Y EL DIAMETRO PUPILAR
P
J. G A R C IA - SA N C H E Z,
or
los
D
octores
J. T E JE R O - F R A N C O
y
F. T A T O
HERRERO
En un trabajo experim ental previo hacemos un estudio sobre los
posibles mecanismos de acción hipotensora de la Guanetidina. De los re­
sultados de este trabajo, podem os concluir que la acción de este m edica­
mento aplicado en form a tópica sobre la presión intraocular puede ser
debido a dos mecanismos distintos: en una prim era fase actuaría com o
adrenosensibilizante (midriasis, hipotensión, aumento de la facilidad de
salida) y más tarde su acción sería debida a una estimulación directa
de los alfa-receptores oculares que es el mecanismo de acción general­
mente admitido para este medicamento.
En la bibliografía, si bien se encuentra una opinión uniform e en
cuanto a la acción hipotensora ocular de la Guanetidina, por el contrario
no parece existir una acuerdo en cuanto a su acción sobre el diámetro
pupilar en las prim eras horas; según unos produciría una midriasis pre­
via seguida de miosis al cabo de unas horas..(Oosterhuis y o tr o s ); según
otros autores la miosis se presentaría desde los momentos iniciales ha­
ciendo pensar en una acción simpaticolítica ya desde el com ienzo de su
acción (M. Diotellevi, Eakins, Hendley, etc.).
Esto nos ha cevado a la realización del presente estudio en el que se
presta especial atención al com portam iento de la presión intraocular y el
diámetro pupilar, en ojos normales y en glaucomatosos en las prim eras
veinticuatro horas después de la aplicación del colirio, datos estos que
creem os de interés por cuanto al tratamiento de glaucomas de ángulo
estrecho se refiere.
MATERIAL
Drogas empleadas
1.a Colirio de Sulfato de Guanetidina al 10 por 100 (Colirio Blanco
H ipoten sor).
2.a Colirio de Sulfato de Guanetidina al 5 por 100 con Nitrato de
Pilocarpina al 1 por 100 (C olirio Blanco Hipotensor-M iótico).
Pacientes explorados
Los individuos explorados se dividen en dos grupos:
1.
Grupo de individuos normales desde el punto de vista tensional
(28 p acien tes): estos pacientes se dividen a su vez en dos subgrupos:
A)
En 16 individuos se aplicó sulfato de Guanetidina al 10 por 100
en ojo derecho, dejándose el o jo izquierdo com o control.
B) En los 12 individuos restantes se aplicó colirio de sulfato de
Guanetidina al 5 por 100 con Nitrato de Pilocarpina al 1 por 100 en ojo
derecho, dejándose el ojo izquierdo com o control.
2. Grupo de individuos glaucomatosos: se estudian 20 individuos
afectados de glaucoma de ángulo abierto (con un total de 35 ojos ex­
plorados) que no habían recibido previam ente ningún tratamiento y
en los que se procedió del m odo siguiente:
A ) En 20 ojos (un o jo por cada paciente de los 20 de este grupo)
se aplicó colirio de sulfato de Guanetidina al 10 por 100.
B) En los 15 ojos restantes se aplicó colirio de sulfato de Guaneti­
dina al 5 por 100 con Nitrato de Pilocarpina al 1 por 100.
METODICA
Medida del diámetro pupilar: en todos los casos se hace la deter ,iinación en el cam pím etro de Goldman, con una iluminación constante,
en cámara oscura; valiéndonos para la medida del diámetro pupilar, de
la propia escala m ilimetrada de que dispone dicho aparato en su ocular.
Medida de presión intraocular: se hacen las determinaciones inmedia­
tamente después de la medida del diámetro pupilar, valiéndonos siem­
pre de un m ismo tonóm etro de Schiotz calibrado, estando el paciente en
decúbito supino. La medida de la presión intraocular se realiza por tonom etría diferencial utilizando el nom ograma de Friedenwald de 1955.
Aplicación del medicamento: inmediatamente después de efectuar las
medidas anteriorm ente citadas se aplican dos gotas del colirio de prueba
(Sulfato de Guanetidina al 10 por 100 o Sulfato de Guanetidina al 5 por
100 con Nitrato de Pilocarpina al 1 por 100, según los casos) con treinta
segundos de intervalo en fondo de saco conjuntival.
Controles posteriores: se efectuaron controles del diámetro pupilar
y la presión intraocular (siguiendo la m etódica ya expuesta) al cabo de
una, dos, tres, cuatro, cinco, ocho, dieciséis y veinticuatro horas de
administrado el colirio.
RESULTADOS
1.° Grupo de individuos normales a los que se aplicó colirio de Sul­
fato de Guanetidina al 10 por 100: la presión media encontrada en los
16 sujetos antes de la aplicación del m edicam ento fue de 17,41 mm.
de Hg. En el prim er control efectuado al cabo de una hora de aplicado el
colirio, la P. I. O. era sensiblemente más baja y continuó descendiendo
en los controles posteriores, hasta alcanzar su máximo descenso entre
las cinco y las ocho horas (36,01 por 100 y 34,29 p or 100 de la presión
infraocular inicial respectivam ente). A partir de este momento la P. I. O.
se eleva progresivamente,, siendo, sin em bargo, a las dieciséis horas
considerablem ente más baja que la P. I. O. inicial (23,66 por 100). Al
cabo de veinticuatro horas ésta se ha recuperado prácticamente, si
bien la cifra media es aún discretamente más baja que la inicial
(9,36 por 100).
Los controles del diámetro pupilar (D. P.) m ostraron una discreta
midriasis que comienza a manifestarse en la segunda hora, luego se
incrementa haciéndose máxima entre la tercera y la cuarta hora a partir
de este mom ento disminuye el D. P., encontrándose al cabo de ocho horas
una discreta miosis que se acentúa en los controles de las dieciséis y vein­
ticuatro horas, m om ento éste en que la miosis es máxima. (V er tabla I y
gráfica I.)
En los ojos de control no se encontraron variaciones significativas
ni en la P. I. O. ni en el D. P.
T abla I: O jos norm ales con Sulfato de Guanetidina al 10 por 100
2.° Grupo de individuos normales a los que se les aplicó colirio de*
Sulfato de Guanetidina al 5 por 100 y Nitrato de Policarpina al 1 por 100:
la presión media encontrada en estos doce sujetos antes de la aplicación
del m edicam ento fue de 16,50 mm. Hg. En el prim er control efectuado
al cabo de una hora de administrado el colirio la P. I. O. era sensible­
mente más baja y continuó descendiendo en los controles posteriores,
hasta alcanzar su máximo descenso entre la quinta y octava hora (33^33
por 100 y 27,27 por 100, respectivamente, en relación a la cifra 'in icia l).
A partir de este m om ento la P. I. O. se eleva progresivam ente siendo
aún a las dieciséis horas sensiblemente más baja que la inicial (23,60
G rá fica 1.— Individuos norm ales (16 o jo s ) tratados con Colirio de Sulfato de Guanetidina al 10 por 100.
por 100). A l cabo de veinticuatro horas el valor alcanzado es próxim o
a la cifra inicial, si bien discretamente m enor (7,57 por 100).
Los controles del D. P. mostraron intensa miosis manifiesta ya en la
prim era hora, se mantiene prácticamente invariable hasta la cuarta
hora, mom ento a partir del cual aumenta progresivam ente para alcanzar,
al cabo de veinticuatro horas, un valor próxim o al inicial (véase tabla II,
gráfico 2 ).
En los ojos contralaterales (ojos de control) no se observaron cam­
bios ni de la P. I. O. ni del D. P.
Tabla II: O jos norm ales con Su líato de G uanetidina al 5 por 100 + 01. de
P ilocarpin a al 1 por 100
3.° Grupo de glaucomatosos de ángulo abierto tratados con colirio
de S. de Guanetidina al 10 por 100: la presión encontrada en los 20 ojos
antes de la aplicación del colirio fue una media dei 34,78 mm. Hg.
Ya en el prim er control efectuado a la prim era hora de administrado
el colirio se encuentra un importante descenso da la P. I. O. (24,64 por
100 de la P. I. O. inicial) que continúa acentuándose en controles suce­
sivos, alcanzando su máximo descenso en los controles de la quinta y
octava hora (52,85 por 100 y 51,54 por 100, respectivam ente). A l cabo
de dieciséis horas se sigue observando una gran hipotensión (40,31 por
100 de la P. I. O. inicial), registrándose a las veinticuatro horas una cifra
tensional considerablem ente más baja con respecto a la P. I. O. inicial
(18,68 por 100).
Los controles del D. P. en estos sujetos m ostraron a partir de la se­
gunda hora una discreta midriasis que se acentúa hasta la cuarta y quinta
hora, comenzando a partir de este m om ento una miosis, que se hace
máxima a las ocho horas y se mantiene prácticamente invariable: hasta las
veinticuatro horas (véase tabla III y gráfica 3 ).
Tabla II I: G laucom as de ángulo abierto con Su lfato de Guanetidina al 10 por 100
G ráfica 2.— Individuos norm ales (12 o jo s ) tratados con Colirio de Su lfato de Guanetidina al 5 por 100 + Cl. de Pilocarpin a al 1 p or 100.
4.° Grupo de glaucomatosos de ángulo abierto tratados con colirio
de Sulfato de Guanetidina al 5 por 100 y Nitrato de Pilocarpina al 1 por
100: en los 15 ojos explorados, la presión media inicial antes de. adminis­
trarse el colirio fue de 28,18 mm. Hg.
Ya a partir de la prim era hora de administrado el colirio se observa
G ráfica 3.— O jos con glau com a de ángulo abierto tratados con Sulfato de Guaíietidina al 10 por 100 (20 o jo s ).
una evidente hipotensión (19,69 por 100 de P. I. O. inicial), que se va
acentuando en los siguientes controles, hasta alcanzar un máximo grado
de hipotensión entre las cuatro v las ocho horas (50,67 por 100 en la
cuarta hora; 52,90 por 100 en la quinta, y 48,72 p or 10Ó en la octava
hora), luego la P. I. O. aumenta progresivam ente, siendo a las dieciséis
horas un 33,28 por 100 más baja que la inicial y al cabo de veinticuatro
horas se mantiene aún una relativa hipotensión (10,68 por 100 de la
P. I. O. inicial).
En los sucesivos controles del D. P. se observó una marcada miosis
ya en la prim era hora, m om ento en que alcanza su máxima expresión,
se mantiene invariable hasta la tercera hora y luego en controles poste­
riores se observa un aumento progresivo del D. P., pero que continúa
a las veinticuatro horas aún en miosis con respecto al D. P. inicial (ver
tabla IV y gráfica 4 ).
COMENTARIOS
1. El colirio de Sulfato de Guanetidina al 10 por 100 instilado en
fondo de saco conjuntival produce:
A ) Una marcada disminución de la P. I. O. tanto en el ojo normal
com o en el ojo glaucom atoso que se manifiesta ya en la primera hora
después de administrada. El efecto máximo se alcanza entre la quinta
y la octava hora; luego se recupera progresivam ente, pero se mantiene
la hipotensión durante más de veinticuatro horas.
En el ojo norm al el descenso máximo es del 36 por 100 y en el glucomatoso es del 53 por 100 com parados con la P. I. O. iniciales.
B) Sobrei la pupila, tanto en el o jo norm al com o en el glaucomatoso
produce una midriasis discreta, que empieza a manifestarse a la segun­
da hora, alcanzando un máximo a la tercera hora en el ojo normal y a
la quinta en el glaucomatoso, que va seguida posteriorm ente por una
miosis que se mantiene hasta las veinticuatro horas.
2. El colirio de Sulfato de Guanetidina al 5 por 100 más Nitrato
de Pilocarpina al 1 por 100 produce:
A ) Una marcada disminución de la P. I. O. tanto en etl ojo normal
com o en el glaucom atoso, que en la prim era hora es bien manifiesta,
alcanza un máximo a la quinta hora y se eleva luego progresivamente,
encontrándose aún en hipotensión en el control de las veinticuatro horas.
B) El diám etro pupilar sufre una marcada miosis, que alcanza el
máximo entre la prim era y segunda hora, y se mantiene en miosis por
G ráfica 4.— O jos glau com atosos de ángulo abierto tratados con Su lfato de Guanetidina al 5 p or 100 + Cl. Pilocarpin a al 1 p or 100 (15 o jo s ).
más de veinticuatro horas, tanto en el ojo normal com o en el glaucomatoso.
3.
Los descensos tensionales, tanto en cifra absoluta com o en cifra
porcentual a la P. I. O. inicial, son mayores en aquellos ojos que tienen
una P. I. O. inicial más elevada. Este efecto se encuentra igualmente en
los ojos tratados con Sulfato de Guanetidina al 10 por 100 com o en los
tratados con Sulfato de Guanetidina al 5 por 100 y Nitrato de Pilocarpina al 1 por 100.
4. No se encuentran diferencias acentuadas por lo que se refiere a
la P. I. O. entra los grupos tratados con uno u otro colirio de los utiliza­
dos para este estudio.
5. La midriasis que se observa en las primeras horas, tanto en los
ojos normales com o en los glaucomatosos, tras la aplicación de colirio
de Guanetidina al 10 por 100, no hace aconsejable la utililación de este
fárm aco en el tratamiento de los glaucomas de ángulo estrecho.
6. La com binación del colirio de Sulfato de Guanetidina al 5 por 100
con Nitrato de Pilocarpina al 1 por 100 produce una hipotensión tan
marcada y duradera com o la producida por el colirio de Sulfato de Gua­
netidina al 10 por 100 y está exento de provocar riesgos de un ataque de
glaucoma agudo por cierre angular, debido a la miosis inicial acentuada
que produce, estando pues indicada para el tratamiento de todo tipo
de glaucomas.
Avda. de Lugo, 8. Santiago de Com postela
U N IV E R S ID A D
D E S A N T IA G O D E C O M PO STELA .
F A C U L T A D D E M E D IC IN A
C A T E D R A S D E F A R M A C O L O G IA E X P E R IM E N T A L Y O F T A L M O L O G IA
D ir ec to r : P rof . R. V illarino U lloa
A rch .
y
M. S á n c h e z -S alorio
Soc. Oftal. H isp.-A m er., 30: 397-410 (1970)
ESTUDIO DEL EFECTO DE L A GUANETIDINA SOBRE LA PRESION
OCULAR Y DIAMETRO PUPILAR
P or
lo s
D o cto re s
J. G A R C IA -S A N C H E Z , J. T E J E R O -F R A N C O y F. T A T O H E R R E R O
Numerosos trabajos experimentales demuestran la inhibición de
la transmisión simpática de la Guanetidina (2-(octahidro-l-azocinil)-etil
guanidina) (Maxwell y cois., 1960), cuando es administrada parenteralmente,, así com o la potenciación que ejerce sobre el efecto presor de la
Adrenalina y Noradrenalina administradas (exógenas).
Los estudios de Keates (1960) y Oosterhuis (1962), demuestran la
acción hipotensora ocular de la Guanetidina en ojos glaucomatosos y
normales del hom bre y del conejo. Langham y Taylor (1959), sugieren
que tal efecto hipotensor es sim ilar al que se produce después de la
denervación simpática del ojo (gangliectom ía cervical su p erior). Por otro
lado, Hendley y Eakins (1965) afirman que el mecanismo de la acción
hipotensora ocular de la Guanetidina sería consecutivo bien a una acción
sim paticom im ética directa sobre los mecanismos de facilidad de salida
del hum or acuoso, o bien a una supersensibilidad inducida por este fár­
maco a sustancias adrenérgicas oculares. Esta opinión se basa en la ob ­
servación de que la acción hipotensora ocular de la Guanetidina persiste
pese a casi haberse agotado los neurotransmisores adrenérgicos a nivel
ocular después de su administración.
El propósttio de este trabajo es el de aclarar su mecanismo de acción
hipotensora. Parte del presente estudio la dedicamos a com probar a nivel
ocular (P. I. O.) la potenciación inducida por la Guanetidina a la Noradrenalina administrada en su acción de disminuir la presión infraocular.
M ATERIAL Y METODOS
En este estudio experim ental se em plearon 45 conejos de ambos
sexos, cuyo peso oscilaba entre 2 y 3,5 kilogramos. El registro de la pre­
sión ocular se efectuó bajo anestesia de Pentobarbital Sódico, intravenoso
(10 m g /k g .) com o dosis inicial. Dosis complementarias se administraron
según el grado de sedación del animal.
A todos los conejos, y en uno de los ojos (el otro perm anece com o
testigo), se administra por vía conjuntival una gota (100/j.I de colirio de
Guanetidina al 5 por 10Ó).
Control de la P. I. O.— Se practicó el registro de la presión ocular
simultáneamente en ambos ojos mediante una cánula introducida en la
cámara anterior, conectada mediante un tubo de polietileno a un tra­
ductor de presiones Samborn m odelo 267BC, serie CJ, unido a un pream plificador tipo 350-1.100 C, que lleva la inform ación gráfica a un polí­
grafo inscriptor.
El control de la presión se efectuó cada hora durante un margen de
tiempo que oscilaba entre las cuatro y las siete horas. Determinados
controles se hicieron a partir de las quince horas de administrada la
Guanetidina.
Se canula la cámara anterior quince minutos después de la aplicación
vía conjuntival de la Guanetidina.. y a continuación, mediante un dispo­
sitivo de presión constante, se eleva la P. I. O. a 45 mm. Hg.; desconec­
tado el dispositivo, la P. I. O. se recupera en cinco minutos. Este momento
lo consideram os cero (T = O ).
Control del D. P.— Las variaciones del diámetro pupilar se hicieron
con una regla milimetrada transparente, en condiciones de luz ambiental
constante, y simultáneamente al registro de P. I. O.
Los conejos se distribuyeron en los siguientes grupos:
Grupo I.— (Ocho con e jo s): Se administra Guanetidina en un ojo.
Grupo II.— (Seis con ejos): Se inyecta en ambos ojos (i. v.) Adrena­
lina o Noradrenalina a dosis de 20 m icrogram os; en un ojo se aplica
Guanetidina quince minutos después.
G ráfica 1.— E fecto de una g ota (100 ^1.1 de colirio de Guanetidina a] 5 por 100 (- -)
.sobre la PIO y DP, en ocho conejos. O jo testigo (.— ).
•••••>
tiempo tn horas
Gráfica 2a.— Efecto de la inyección i. v. de Noradrenalina (100 Mgr.) sobre la PIO
y DP ( - - ) en seis conejos. Ojo testigo (— ).
Tiimpo
in
herís
G ráfica 2b.-— E fe cto de la in yección i. v. de N oradrenalina (20 Mg r . ) en am bos
ojos de cuatro conejos. U no de los o jos tiene colirio de G uanetidina ( - - ) . Ojo
testigo (— ).
Grupo III.— (Cinco con ejos): Simultáneamente a la inyección intra­
venosa de cocaína (5 m g /k g .) se administra la Guanetidina en un ojo.
Grupo IV.— (Cinco con ejos): Sesenta minutos después de la intra­
venosa de cocaína (5 m g /k g .) se aplica conjuntivalmente la Guanetidina.
Grupo V.— (Seis con ejos): Treinta minutos antes de la administración
de la Guanetidina, se inyecta, intravenosa, 3 m g/kg. de fentolamina.
Grupo VI.— (Seis con e jo s): A las quince horas de la administración
del colirio de Guanetidina se inyecta, intravenosa, 3 m g/kg. de fento­
lamina.
Grupo VII.— (Cuatro con ejos): Veinticuatro horas de la aplicación
del colirio, se inyecta, intravenosa, 3 m g /k g . de reserpina.
Adm inistración y preparación de los fárm acos.— La administración
intravenosa de las drogas se efectuó previa venoclisis por la vena fem oral
derecha, salvo la prim era dosis de pentobarbital sódico, que se inyectó
por la vena marginal derecha.
La administración vía conjuntival de Guanetidina se hizo con una
jeringa de insulina.
Para la inyección intravenosa de adrenalina o noradrenalina se em­
pleó una jeringa m icrom ética (Burrougs W ellcom e & Co., LondonEngland); la cantidad inyectada fue de veinte microlitros. El colirio de
Guanetidina se aplica veinte minutos después de la inyección intravenosa
de estas drogas.
Cocaína: Solución salina isotónica de cocaína al 0,5 por 100.
Guanetidina: Solución salina isotónica de Guanetidina al 0,5 por 100.
Adrenalina: Adrenalina Llórente.
Noradrenalina: Reargon (Schering).
Fentolamina: Regitina (C iba).
Reserpina: Serpasol (C iba).
Los valores expresados en las gráficas corresponden a las medias
aritméticas de los valores de la P. I. O. y D. P.
RESULTADOS
Efecto de la Guanetidina sobre la P. I. O. y diámetro pupilar.— La ad­
ministración de colirio de Guanetidina al 5 por 100 produce un descenso
de ia presión ocular, que se inicia a los treinta minutos y se hace máximo
a las dos horas (32 por 100 de descenso máximo con respecto al valor
testigo). La P. I. O. casi se restaura entre las tres y cuatro horas del
T i e m po
tn
h ur as
G ráfica 3.— E fecto de la Cocaína (5 m g ./k g .) i. v. inm ediatam ente después de ad­
ministrada, sobre la PIO y DP, en cinco conejos. Uno de los o jo s tiene colirio de
Guanetidina
O jo testigo (— ).
Tilnf«
ti
litis
G rá fica 4.— E fecto de la Cocaína (5 m g ./k g .) i. v. 60 m inutos después de adm inis­
trada, sobre la PIO y D P (- -) en 5 conejos. Uno de los jo s tiene colin od e de G uanetidina. O jo testigo (— ).
G ráfica 5.— E fe cto de la Guanetidina (colirio) sobre la PIO y D P (- -) de seis c o ­
nejos previam ente tratados (30 m inutos antes) con 3 m g ./k g . i. v. de Fentolam ina.
O jo testigo (— ).
comienzo de la experiencia; a partir de las seis horas comienza a des­
cender la presión para mantenerse casi invariable hasta las veinticuatro
horas.
El diámetro pupilar se mantiene prácticamente invariable durante, los
prim eros noventa minutos, y a partir de este m om ento aparece una midriasis que se mantiene¡ hasta las seis horas; de aquí a las veinticuatro
horas se recupera lentamente el D. P. (gráfica 1).
Potenciación de la adrenalina y noradrenalina exógenas (adminis­
tradas) por la guanetidina.— La administración de adrenalina o noradre­
nalina intravítea, a dosis de 100 /xgr., produce una hipertensión inicial
que se hace máxima a los sesenta minutos, y una caída de la P. I. O.
brusca que no se restaura en cinco horas; si la dosis de adrenalina o
noradrenalina es de 20 ij.gr., no hay m odificación de la presión ocular ni
del diámetro pupilar (Julián García y F. Tato, 1969) (gráfica 2 a). El
colirio de guanetidina al 5 por 100, aplicado cinco minutos después de la
administración intravenosa de adrenalina o noradrenalina (20 ^gr.), pro­
duce una hipotensión de características análogas a la inducida por la
adrenalina o noradrenalina intravenosa (100 jugr.) (gráfica 2 b ). En este
caso, la midriasis es también manifiesta.
Efecto de la guanetidina sobre la P. I. O. y diámetro pupilar en
animales tratados con cocaína.— La cocaína administrada por inyección
intravenosa (5 m g /k g .) produce una subida inicial de la P. I. O. a los
sesenta minutos y luego un descenso gradual, que a las siete horas sigue
siendo evidente (gráfica 3 ). El diámetro pupilar se altera ya inmediata­
mente después de la administración de cocaína con una midriasis que
desaparece alrededor de los cuarenta y cinco minutos; a partir de ahora
se inicia una miosis discreta, que no experimenta alteración en siete
horas. Si la aplicación de guanetidina com o colirio (5 por 100) es simul­
tánea a la inyección intravenosa de cocaína, se observa, lo mismo que en
el ojo testigo, una subida inicial de la P. I. O., y a continuación una
caída tensional por debaio de los valores obtenidos en los ojos testigos,
que se hace máxima alrededor de las tres horas para restablecerse entre
las cinco y las seis horas por encima de los valores testigos. En cuanto
al D. P., hay un discreto aumento con relación al testigo.
Si la guanetidina se administra después de pretratamiento con cocaína
(5 m g /k g .) sesenta minutos antes, se observa una disminución de la
P. I. O. que ya se hace máxima a los sesenta minutos de administrado
el colirio (37 por 100 de descenso con respecto al valor inicial) (v. Gr.: 4 );
se restablece entre los ciento ochenta y doscientos cuarenta minutos, y
luego hay un aumento evidente de la tensión. El diámetro pupilar no se
altera en la prim era hora, y alrededor de, las dos horas se inicia una
midriasis que se mantiene hasta las cinco horas de iniciada la expe­
riencia,
6
tiempo
en horas
G ráfica 6a.— E fe c to del colirio de Guanetidina a partir de las quince horas de
adm inistrado sobre la PIO y D P (- -) de seis con ejos tratados con Fentolam ina
(3 m g ./k g ) i. v. O jo testigo (— ).
G rá fica 7.— E fe cto del colirio de Guanetidina sobre la PIO (- -) en anim ales p re­
viam ente tratados con Reserpina (2 m g./kg. i. v .). O jo testigo (— ).
Inhibición del efecto hipotensor de la guanetidina por la fentolamina.
La fentolamina (3 m g /k g . i.v.) anula e invierte el efecto hipotensor de
la guanetidina (5 por 100) administrada com o colirio tanto en las p ri­
meras horas (gráfica 5 ), com o a partir de las quince horas después de
la aplicación de la guanetidina (gráfica 6).
Efecto del tratamiento con reserpina sobre el efecto hipotensor de
ia g u a n e t i d i n a . — La administración de reserpina (3 mg/kg... i. v.) veinti­
cuatro horas antes de la aplicación del colirio de guanetidina (5 por 100),
no altera el efecto hipotensor de la guanetidina inmediatamente después
de administrada ni a las quince horas de su administración (gráfica 7).
COMENTARIO
El hecho de que la guanetidina sensibilice a la adrenalina o noradrenalina administradas (exógenas) en su acción de disminuir la presión
intraocular y aumentar el diámetro pupilar, está de acuerdo con trabajos
previos (Maxwell y cois., 1960), que demuestran la potenciación de deter­
minadas acciones periféricas de la adrenalina y noradrenalina exógenas
inducidas por la guanetidina.
La cocaína restaura el bloqueo del simpático (sim paticoplejía) pro­
ducido por la guanetidina (Kirpekar y cois.), por inhibir tal vez su cap­
tación en los nervios terminales simpáticos. En nuestra experiencia, la
cocaína parece potenciar la acción hipotensora ocular de la guanetidina,
lo que sugiere la existencia de un mecanismo de acción hipotensor en el
cual no está implicada la actividad sim paticopléjica de la guanetidina.
La fentolamina, un potente bloqueante alfa-adrenérgico, inhibe e in­
cluso invierte la acción hipotensora ocular de la guanetidina; esto hace
pensar que un proceso de estimulación alfa-adrenérgico juega un papel
importante en su mecanismo de acción. El fenóm eno de la inversión del
efecto hipotensor ocular de la guanetidina inducido por la fentolamina
podríamos explicarlo teniendo en cuenta la propiedad sim paticopléjica de
la guanetidina,que al inhibir por este motivo la emisión a nivel sináptico
de la adrenalina y noradrenalina (Kirpekar, 1969), potenciaría la acción
alfa-bloqueante de la fentolamina.
La reserpina, cuya propiedad de deplecionar los depósitos tisulares
de adrenalina y noradrenalina es bien conocida (Flem ing y cois., 1961;
Crout y cois., 1962; Lee, 1967), no bloquea la acción hipotensora ocular
de la guanetidina, lo que sugiere que las aminas simpáticas (adrenalina
y noradrenalina) endógenas no son intermediarios en la posible acción
simpaticomimética de la guanetidina a nivel ocular. Existe sin em bargo
la posibilidad de que parte de la adrenalina y noradrenalina oculares sean
resistentes a la acción de depleción de catecolaminas, inducida por la
reserpina, y sean éstas los interm ediarios en su acción simpaticomimética.
De darse las posibilidades citadas, pensamos que el mecanismo de la
acción hipotensora ocular de la guanetidina estaría relacionado con una
actividad estimulante directa sobre los receptores alfa-adrenérgicos.
B IB L IO G R A F IA
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