Guía de la Sociedad Ortopédica Británica.

Traducción:
Dr. Luis Coll Mesa (Residente C.O.T. del Hospital Universitario de Canarias)
Prefacio:
Este documento presenta un informe para la práctica correcta del manejo ortopédico y
neurológico de pacientes con lesiones óseas metastásicas. Representa un trabajo
consensuado entre la Asociación Ortopédica Británica y la Sociedad de Oncología
Ortopédica Británica.
Esperamos que esta guía informe a los cirujanos ortopedicos y también mejore el
cuidado de pacientes con metástasis óseas.
ROGER M. TILLMAN
CHAIRMAN BOA WORKING PARTY
MIEMBROS DEL EQUIPO DE TRABAJO
The Appendicular Skeleton:
Roger Tillman FRCS, FRCS(Orth) Consultant Orthopaedic Surgeon,
Royal Orthopaedic Hospital Birmingham. (Chairman, Appendicular Group).
Mike Jane BSc (Med Sci) MB ChB MCh(Orth) FRCS Ed(Orth).
Consultant Orthopaedic Surgeon, Royal Liverpool University Hospital
John Albert BSc MB FRCS Consultant Orthopaedic Surgeon,
Norfolk & Norwich Hospital
David Williams BSc MBBS. MCh(Orth) FRCS Consultant Orthopaedic
Surgeon,
Robert Jones & Agnes Hunt Orthopaedic Hospital, Oswestry.
Columna:
Alistair Stirling FRCS Consultant Spinal Surgeon.
Royal Orthopaedic Hospital Birmingham. (Chairman, Spine Group)
Bob Crawford MB ChB ChM FRCS Consultant Spinal Surgeon,
Norfolk & Norwich Hospital
Donal O’Donoghue FRCS Ed(Orth) Consultant Spinal Surgeon,
Royal Liverpool University Hospital
Patrick Statham FRCS (Sn) Ed Consultant Spinal Surgeon,
Western General Hospital, Edinburgh.
Special Advisors to the Working Party
Professor Charles S B Galasko ChM FRCS Professor of Orthopaedic Surgery,
Manchester.
Dr A N Harnett, Consultant Oncologist, Beatson Oncology Centre, Western
Infirmary, Glasgow. Medical Oncology Advisor to the Working Party.
SECCIONES
1. Introducción
2. Nivel de Evidencia
3. Coste-Beneficio e Implicaciones
4. Presentación del Cirujano Ortopédico
5. Papel del Cirujano Ortopédico
6. Objetivos de la Cirugía
7. Terapia Adyuvante
8. Valoración del Riesgo de Fracturas
9. Mecanismos de Fracturas
10. Valoración Preoperatorio
11. Tratamiento Quirúrgico, Esqueleto Apendicular.
12. Tratamiento Quirúrgico, Columna Vertebral.
13. ¿Cuándo es necesaria la biopsia?
14. Requerimientos Hospitalarios para el Tratamiento de Metástasis Óseas.
15. La Prestación de Servicio y el Equipo Multidisciplinar.
16. Tabla 1. Tabla de Puntuación de Mirels
17. Referencias.
PUNTOS CLAVE
• El pronóstico de pacientes con metástasis ósea (M.O.) es incierto. Muchos
pacientes sobrevivirán tres o mas años.
• Nunca asumir que una lesión lítica, particularmente si es solitaria, es una
metástasis.
• Las fracturas patológicas por metástasis raramente consolidan, incluso siendo
estabilizadas.
• La fijación profiláctica de huesos largos es mas fácil para el cirujano y menos
traumática para el paciente que tratar la fractura. Usar la tabla de puntuación de
Mirels.
• La fijación de fracturas patológicas o lesiones líticas especialmente alrededor de
la cadera o porción proximal del fémur tiene un alto índice de fracaso. Las
prótesis de cadera cementadas (tanto la estándar como prótesis tumorales) tienen
un bajo índice de fracaso.
•
•
•
•
•
•
Nunca apresurarse en fijar una fractura patológica. Una tracción o una
inmovilización serán suficientes mientras las investigaciones sean realizadas y la
intervención quirúrgica discutida con el equipo clínico de M.O. y otros
especialistas.
Cuando se indique la cirugía para metástasis vertebrales, la descompresión y
estabilización o fijación son generalmente necesarias ambas.
El procedimiento que se indique tanto para la columna como para el esqueleto
axial, deberá permitir la carga o la déambulación precoz para mejorar la calidad
de vida final del paciente.
La metástasis renal solitaria, cuando sea posible, será extirpada radicalmente.
Cada grupo de trauma requiere ser liderado por un equipo clínico de M.O.
El tratamiento debe estar en el contexto de un equipo multidisciplinar.
1.-INTRODUCCIÓN
1.1 Este documento presenta un informe para la práctica correcta del manejo ortopédico
de pacientes con lesiones óseas metastásicas y ha sido aprobado por la Asociación
Ortopédica Británica y la Sociedad de Oncología Ortopédica Británica.
1.2 La incidencia de M.O. es difícil de determinar. Las metástasis pueden desarrollarse
en dos tercios de los pacientes con cáncer. En el Reino Unido se ha estimado que
aproximadamente 9000 mujeres con cáncer de mama desarrollan metástasis ósea
cada año. Lo que sugiere que para todos los tipos de cáncer se dan 20,000 casos por
año. Los tumores que metastatizan al hueso mas frecuentemente son los de próstata,
mama y riñón, seguidos por los de pulmón y tiroides.
1.3 A pesar de la iniciativa de Calman en el reconocimiento de los servicios específicos
de los departamentos oncológicos, suele ser dificil derivar a ellos, asi como tener los
medios de financiacion suficientes
1.4 A pesar de los avances en oncología y cirugía vertebral ,existe un nivel bajo de
conocimiento en Atencion primaria,respecto a los servicios que puede prestar un
hospital respecto a la patologia metastasica, y asi una revision reciente de pacientes con
carcinoma de mama realizada por Galasko mostró que sólo en 45 de 207 pacientes
con dolores por metástasis óseas y en sólo 6 de 51 pacientes con inestabilidad
vertebral fue solicitada opinión al cirujano ortopédico. Una revisión similar
realizada por O´Donoghue documentó que se consultó con el especialista sólo en la
mitad de los casos en los que una revisión por el cirujano ortopédico estaría indicada
y en la mitad de esos casos en los que la cirugía vertebral hubiese sido beneficiosa .
1.5 Hay una tendencia generalizada y una variación significativa en el tratamiento
standart de los casos de MBD y de las técnicas quirúrgicas e implantes usados.
Los pobres resultados son debidos a diferentes razones , incluyendo las
siguientes:
a) Fracaso en la intervención profiláctica adecuada generalmente debida a
una tardía derivación al especialista.
b) Escasez de conocimientos en las bases biomecánicas de implantes
ortopédicos, llevando a cirugías inapropiadas y a altos índices de
fracasos.
c) Retraso inherente en la organización de los servicios oncológicos y
ortopédicos incluyendo una relativa escasez de cirujanos ortopédicos y
vertebrales.
d) Fracaso en la valoración de las opciones disponibles, particularmente en
los casos más avanzados de MBD.
1.6 Con los datos disponibles, este documento identifica la mejor forma de proceder en
términos generales y por lo tanto se hace hincapié en los procesos más que en
técnicas concretas. No es un documento que demande ser aplicado en todos los
pacientes y en todas las circunstancias. Cada especialista o aquellos que trabajen
bajo la supervisión de éstos, deberán seguir teniendo en cuenta las necesidades
individuales de cada paciente. Actualmente hay escasez de procedimientos
estandarizados en el tratamiento de MBD. Estos procedimientos sólo pueden ser
establecidos mediante la recopilación de datos uniformes concentrados en NHS,
haciéndolos disponibles a nivel regional y nacional.
1.7 El pronóstico para pacientes con M.O. y en particular para aquellos sin lesiones
viscerales ha mejorado significativamente en los últimos años debido
principalmente a los avances en los tratamientos médicos incluyendo los
hormonales, bifosfonatos y, en menor medida, a la quimioterapia. En los años 70 la
media de supervivencia tras la detección de metástasis óseas era de siete meses. En
los 90 se incrementó a dos años. Esta mejora ha sido más destacada en los tumores
de mama y de próstata, siendo el cáncer de mama el que proporciona la gran
mayoría de casos en los que interviene la cirugía ortopédica debido a la gran
frecuencia con la que produce lesiones líticas en el hueso. Esta mejora da una mayor
responsabilidad a los cirujanos ortopédicos en el tratamiento de la M. O.
1.8 Los pobres resultados en algunos tratamientos oncológicos en el Reino Unido,
reflejan en parte el fallo en localizar adecuadamente las lesiones óseas metastásicas.
1.9 Este documento debe ser leído conjuntamente con la “ Guía para el manejo de la
lesión ósea metastásica en el Reino Unido de la Asociación Británica de Cirugía
Oncológica “ que aporta información adicional sobre aspectos no quirúrgicos del
tratamiento.
2.- Nivel de evidencia
2.1 Este es un tema en el que ha habido, hasta la actualidad, una relativa pobreza de
datos científicos fiables. El control de pruebas prospectivas en este campo es difícil de
construir y en muchos casos no es ético. El tratamiento con radioterapia, por ejemplo,
es más de uso tradicional que basado en evidencias pero no menos efectiva. A pesar
de esto consideramos que hay un suficiente volumen de datos y experiencia clínica
para considerar a esta guía como una aproximación a las lesiones óseas tumorales
basada en la evidencia
.
3.- Coste-beneficio e implicaciones
3.1 Consideramos que el tratamiento y técnicas quirúrgicas apropidas para el manejo
de las metástasis esqueléticas según los principios ampliamente desarrollados y
convenidos en esta guía es altamente rentable para la gerencia en términos globales
de los pacientes oncológicos. El coste, incluso, de implantes especializados, es
recuperado en cuestión de días si a un paciente previamente inmóvil le permite andar
y vivir de forma independiente.
3.2 Sin embargo, no hay duda de que ésto supone una demanda extra en
traumatología haciendo necesario servicios de cirugía ortopédica y espinal. Esta carga
debe ser reconocida por la gerencia de los servicios de salud. Frecuentemente estos
gastos no están contemplados dentro de los presupuestos en ortopedia pero en el
campo de los cuidados de enfermería y en los servicios comunitarios, siendo
necesario una redistribución de los presupuestos.
3.3 Inadecuados tratamientos ortopédicos provocan frecuentemente revisiones
quirúrgicas, sufrimiento y numerosas complicaciones que suponen un coste adicional.
4.- Introducción del enfermo con metastasis, a la cirugía ortopédica:
4.1 Se realiza frecuentemente de tres modos
a.- Ingreso agudo con fractura patológica o compromiso neurológico
b.- Dolor músculo esquelético sin justificación
c.- Referido desde un equipo de oncología de mama ( cirujano, oncólogo, radiólogo )
4.2 El dolor es el síntoma clínico más frecuente, desde una sensación leve hasta un
dolor de gran intensidad que se exacerba con relación a la carga y que en ocasiones
empeora por la noche. La etiología de este dolor no está completamente justificada
pero probablemente implica la liberación de mediadores químicos del dolor como la
sustancia P, las prostaglandinas, factores de crecimiento, bradiquinina e histamina.
5.- Papel del Cirujano Ortopédico
El rol del cirujano en el manejo del M.O. recae en tres principales categorías:
a.- Fijación profiláctica de depósitos metastáticos donde hay riesgo de fractura
b.- Estabilización y reconstrucción de una fractura patológica
c.- Descompresión de la médula espinal y raíz nerviosa y/o estabilización por
inestabilidad espinal
6.- Objetivo de la cirugía
6.1 El propósito de la cirugía es eliminar el dolor y restablecer la funcionalidad. Los
principios generales en ortopedia, subrayando con especial atención el control de
inminentes fracturas patológicas debidas a metástasis son los que siguen:
a.- El procedimiento debe proporcionar inmediata estabilidad permitiendo la carga.
b.- El cirujano debe asumir que la fractura puede no unirse.
c.- La fijación debe tener como propósito alargar la vida del paciente.
d.- Todas las lesiones en el hueso afectado deben ser estabilizadas cuando sea
posible.
Consideramos que todos los pacientes que requieren cirugía deben ser admitidos bajo
los cuidados de un cirujano que esté en el equipo de especialistas. El cirujano
consultado no debe responsabilizarse de la globalidad del paciente y debe saber
delegar aspectos del mismo en miembros del departamento con perfiles y
competencias más apropiadas.
7.- Terapia Adyuvante
7.1 La radioterapia es generalmente paliativa y a menudo dada en pequeñas
cantidades. Puede producir un efecto escleroso y curativo en el hueso y, cuando es
dada de forma profiláctica puede prevenir futuras fracturas patológicas. Sin embargo
no curará el dolor de naturaleza mecánica y sólo un 30-40% de las fracturas
consolidarán después de la radioterapia. Está recomendado el uso de enclavados u
otras técnicas quirúrgicas en pacientes con M.O. …..
7.2 La terapia hormonal, bifosfonatos y la quimioterapia pueden tener un papel en el
tratamiento de los pacientes. Sus indicaciones sobrepasan el alcance de esta guía. Su
uso debe ser supervisado por un equipo multidisciplinar.
8.- Evaluación del riesgo de las fracturas
8.1 Las fracturas es probable que ocurra tras la administración de radioterapia por lo
que cabe plantearse la fijación ósea profiláctica previa. Es esencial poseer un método
fiable que prediga la posibilidad de fractura.
8.2 Las radiografías simples son a menudo poco fiables como medida de destrucción
cortical. Como norma general, cuando existe un 50% de destrucción de cortical en un
hueso largo ( diagnosticado en una radiografía simple ), la fractura patológica debe
considerarse como inevitable. La avulsión del trocanter menor es signo de fractura de
cadera inminente.
8.3 En un esfuerzo por proporcionar una medida más fiable y reproductible del riesgo
de fracturas patológicas Mirels concibió un sistema de puntuación
( Tabla 1 )
el cual consideramos como una útil ayuda a la hora de tomar decisiones, tanto para el
cirujano ortopédico como para el resto del equipo de oncólogos en el tratamiento del
cáncer de mama con MBD. Para puntuaciones de 8 ó superiores, el riesgo de fractura
es elevado y debe procederse a una fijación profiláctica antes de la administración de
radioterapia.
9.- Mecanismo de las fracturas
9.1 Con respecto al esqueleto, el mecanismo de fractura en hueso enfermo es muy
diferente al que actúa en fracturas de hueso sano. La destrucción ósea puede ser por
estrés o por defectos en la estructura de un hueso largo. Las fracturas de baja
energía son el resultado de mínimos traumatismo o movimientos rotacionales. El daño
de los tejidos blandos es menor que el observado en fracturas de huesos sanos.
10.- Evaluación preoperatoria
10.1 Es esencial que la condición general del paciente sea estable antes de la cirugía.
Una historia clínica completa y un exhaustivo examen físico es obligatorio.
10.2 El desequilibrio electrolítico, incluido la hipercalcemia, debe ser valorado, y si es
posible, corregido y monitorizado antes de la cirugía.
10.3 Estudios e investigaciones apropiadas según la situación clínica deben ser
realizados. Las radiografías simples son un requerimiento mínimo.
10.4 Pacientes con una expectativa vital inferior a 6 semanas raramente se benefician
de las ganancias de una cirugía de reconstrucción. Sin embargo, un pronóstico certero
no siempre es posible darlo en M.O. y las decisiones respecto a lo más apropiado en
cuestiones quirúrgicas y otros tratamientos, deben ser discutidos dentro de un
contexto multidisciplinar y comentados con el paciente y su familia.
11.- Tratamiento Quirúrgico.- Esqueleto Apendicular
11.1 Cadera
Las fracturas sobre la cadera son las más frecuentes.
Su manejo difiere
significativamente de las fracturas clásicas puramente traumáticas. Cuando un caso
sospechoso de fractura patológica es aceptado en el equipo de Traumatología debe
hacerse inicialmente una valoración clínica y Radiológica completa, siendo más
importante la planificación y uso del implante apropiado que la rapidez en llevar a cabo
la intervención. Si no hay un retraso excesivo de la intervención, estos pacientes
suelen permanecer hemodinamicamente estables y pueden ser atendidos en la cama (
+/- tracción cutánea ) durante varios días, si fuera necesario, de forma confortable,
mientras las investigaciones apropiadas se llevan a cabo.
Donde la destrucción está limitada a la cabeza o al cuello femoral, el uso de prótesis
parcial o total de cadera cementada está indicada como una solución inicial. Los
vástagos femorales largos deben ser considerados. Las fracturas subtrocantéricas o
las lesiones con pérdida limitada de sustancia ósea se estabilizan mejor con clavos de
reconstrucción encerrojados sobre el cuello femoral. Ésto reduce significativamente el
riesgo de posteriores fracturas de cuello femoral.
11.2 Pelvis y acetábulo
La mayoría de lesiones pélvicas son sólo tratadas con radioterapia profiláctica
paliativa. Las lesiones periacetabulares, sin embargo, llevan a luxaciones con
desplazamiento de la cabeza femoral dentro de la pelvis. Los pacientes sometidos a
radioterapia en esta zona pueden ocasionalmente dolor debido a la necrosis postradiación de la cabeza femoral o del cartílago articular. El reemplazamiento total de la
cadera con acetábulo de reconstrucción usando malla, anillos de refuerzo y hueso
cementado pueden ser altamente efectivo en la reconstrucción y mantenimiento de la
movilidad.
11.3 Hombro y Miembro superior
Las metástasis y fracturas de la escápula y clavícula son normalmente tratadas
únicamente con radioterapia. En la cabeza humeral, una destrucción significativa, es,
en la mayoría de los casos, tratada mejor con hemiartroplastia. En el antebrazo, sin
embargo, donde el estrés es relativamente bajo, fijaciones cementadas pueden ser
altamente efectivas.
11.4 Diáfisis de huesos largos ( humero, fémur y tibia )
El encalvado intramedular encerrojado es el procedimiento a elegir para dar
estabilidad rotacional y para prevenir el telescopaje. En el caso de metástasis única
renal la potencial dispersión de las células tumorales a lo largo de la médula a la hora
del enclavamiento es aceptable dentro del contexto de tratamiento paliativo. Tanto el
foco de lesión como el hueso completo deben ser incluidos en el campo de la
radioterapia postquirúrgica. Desde estas fracturas es poco probable unir
11.5 Cirugía Endoprotesica
La destrucción masiva en las metáfisis óseas de los huesos largos es en algunos
casos tan grande que la reconstrucción puede lograrse usando sólo endoprótesis
personalizadas o modulares ( en algunos casos denominadas megaprótesis ) siendo
particularmente aplicable al fémur proximal. Lesiones del fémur distal, tibia proximal y
húmero proximal o distal solo pueden ser tratadas satisfactoriamente de esta manera.
Las endoprótesis se usan principalmente en el manejo de tumores primarios de hueso
pero se está incrementando su uso en el MBD. Son altamente efectivas en el
mantenimiento de la funcionalidad, con una baja tasa de reintervención. La derivación
a un centro supra-regional de oncología ortopédica debe ser considerada. Es de
esperar que la cirugía endoprotésica sea
especializados en MBD.
realizada en centros
regionales
12.- Tratamiento quirúrgico espinal
12.1 Incidencia
La columna vertebral es el lugar más común de las metástasis óseas y aunque no
todas son sintomáticas el dolor es la manifestación más frecuente. Las paresia o
parálisis es la manifestación más característica. No tratar estas lesiones supondrían
altos niveles de dependencia y altos costes humanos y económicos.
12.2 Antecedentes
Históricamente el control quirúrgico de MBD espinal era ampliamente considerado
inapropiado tanto por los pobres resultados como por razones oncológicas. Las
laminectomías descompresivas por defectos de la región anterior de la columna
conducían frecuentemente a futuras desestabilizaciones observándose en la
instrumentación temprana significativos errores técnicos.
12.3 Actuales mejoras
En las últimas dos décadas han habido importantes mejoras en los implantes
disponibles para deficiencias estructurales de la columna, destacando tornillos
pediculares, cajas... Incluso en el sector hospitalario continua habiendo una baja
confianza en las técnicas de reconstrucción espinal. Se recomienda consultar a
especialistas en cirugía espinal antes de descartar una posible intervención quirúrgica.
12.4 Presentación
Aparece frecuentemente en una o más de las siguientes maneras:
a. Dolor posterior aislado
En ocasiones puede simular episodios previos de origen degenerativo. En otros el
dolor de tipo mecánico puede sugerir fracturas patológicas. En ambos casos debe ser
realizado un examen neurológico. Se sugiere la realización de radiografías simples en
aquellos pacientes con historia de patología maligna. Sería optima la realización de
cortes sagitales mediante RMN pero su alto coste y su baja disponibilidad la descartan
actualmente.
b. Compromiso neurológico incipiente
Se debe asumir el riesgo de que todos los pacientes con daños neurológicos
parciales pueden experimentar un deterioro repentino debiendo ser referidos a una
unidad especializada capaz de su valoración. La RMN debe ser realizada.
c. Déficit neurológico completo
La cirugía debe ser considerada tras un déficit neurológico completo de varias horas
de evolución tras un inicio gradual. Si la evolución es rápida o el déficit completo es de
más de 12 horas de evolución la probabilidad de recuperación, particularmente en los
ancianos, es baja.
Si el dolor es severo o hay déficit neurológico parcial es apropiado tratar al paciente
como una potencial columna inestable hasta que las imágenes confirmen
razonablemente la integridad estructural.
Si la inestabilidad se confirma se recomiendan camas especiales ( con collarín si es
cervical ) para facilitar los cuidados hasta la intervención. El personal de enfermería
deben estar familiarizados en el cuidado de este tipo de inestabilidades.
12.5 Factores del paciente que influyen en el tratamiento
a.- Edad biológica en contraposición a cronológica
b.- Estado médico general
c.- Motivación del paciente. Algunos pacientes no aceptan la cirugía paliativa siendo
esencial la información detallada al paciente y sus familiares.
12.6 Factores raquídeos que influyen en el tratamiento
a.- Que la compresión sea debida únicamente al tumor o si existe una fractura
vertebral asociada que tenga que intervenirse. Si esta última existe la radioterapia es
inefectiva y el único tratamiento para la mejoría neurológica es la cirugía.
b.- Porcentaje de afectación raquídea. Se valora adecuadamente con RMN.
c.- Nivel y dirección de la compresión. Son importantes para la planificación
quirúrgica.
d.- Duración y grado de compromiso neurológico.
12.7 Factores tumorales que influyen en el tratamiento
a.- Tipo de tumor. Esto afectará al pronóstico
b.- Sensibilidad a la quimioterapia adyuvante, radioterápia o tratamiento hormonal.
c.- Estadiaje
12.8 Exploración clínica
Es obligatoria una completa historia y examen físicos especialmente del estado
neurológico. Son necesarios registros de balance de líquidos,
de la función
esfinteriana y estado neurológico.
12.9 Investigaciones de laboratorio
Además del hemograma y la bioquímica general es esencial un perfil de coagulación.
También pueden ser útiles los marcadores tumorales específicos de cada localización
pero su papel está más allá del objetivo de este documento.
12.10 Pruebas de Imagen
Radiografías simples de columna
RMN ( proyecciones sagitales de la columna completa, proyecciones axiales T1 y T2
de los niveles afectos )
Rx simple de tórax
TAC torácico
TAC o Ecografía hepática
Gammagrafía ósea
( Las pruebas en cursiva son deseables pero no imprescindibles si hay afectación
neurológica )
12.11 Biopsia de lesiones raquídeas
Los principios generales son los mismo que para los tumores no raquídeos. La biopsia
de una lesión aparentemente solitaria no debería llevarse a cabo sin una discusión
previa con un cirujano especializado en patología raquídea. La biopsia generalmente
requiere control de imagen mediante TAC o intensificador de imagen biplanar, y
debería realizarse normalmente con trefina. Deben obtenerse múltiples muestras
particularmente en las lesiones blásticas donde es dificil obtener una muestra
adecuada para el diagnóstico.
12.12 Escalas de puntuación
Se han elaborado muchas y algunas han sido validadas clínicamente. Su uso es
recomendado ( Tokuhashi, Tomita ) pero no hay ninguna universalmente aceptada.
12.13 Selección del tratamiento
a.- Indicaciones para la radioterapia:
Estabilidad raquídea
Tumor radiosensible
Clínica neurológica estable o lentamente progresiva
Enfermedad a varios niveles
Mal estado general que excluye la cirugía
Mal pronóstico
Tratamiento postoperatorio adyuvante
b.- Indicaciones para tratamiento quirúrgico
Inestabilidad raquídea evidenciada por una fractura patológica o deformidad
progresiva y/o déficit neurológico
Compresión neurológica clínicamente significativa especialmente por fragmentos
óseos
Tumor no sensible a radioterapia, quimioterapia o tratamiento hormonal
Pacientes con buena respuesta al tratamiento radioterápico previo para disminuir la
masa tumoral
Dolor intratable que no responde a medidas conservadoras (ej. Radioterapia,
quimioterapia o tratamiento hormonal).
12.14. Objetivos de la cirugía.
a.- Mantenimiento o restauración de la función de la médila espinal o de la raíz
neurológica.
b.- Preservación o restauración de la estabilidad raquídea
c.- Preservación de tantos segmentos móviles como sea posible
12.15. Principios quirúrgicos de especial relevancia en lesiones raquídeas.
a.- La magnitud del procedimiento no debería sobrepasar la capacidad de paciente
para soportarlo o la habilidad del cirujano. El cirujano precisa experiencia con el
abordaje anterior y posterior de todos los niveles raquídeos. Las áreas de transición
requieren abordajes especiales.
b.- Todas las instrumentaciones pueden fallar a menos que se utilice tejido
biológicamente activo. Si el pronóstico sobrepasa los 6 meses, deberían considerarse
medios para favorecer la consolidación.
c.- Los implantes deben proporcionar estabilidad inmediata.
d.- Idealmente, tanto la instrumentación anterior como posterior por sí solas deberían
ser suficientes para proporcionar descompresión y estabilidad
e.- Los implantes quirúrgicos deberían ser de titanio para que sean compatibles con
los estudios de RMN
f.- La instrumentación posterior debería ser rectangular y basada en tornillos
pediculares, para lograr una estabilidad máxima
g.- Debería disponerse de un adecuado stock de material quirúrgico específico
12.16 Requerimientos quirúrgico para la MBD raquídea
a.- Reconocimiento de la prioridad quirúrgica de estos casos
b.- Cirugía durante el horarioo normal con un personal quirúrgico entrenado
c.- Mesa quirúrgica radiotransparente y técnicos en radiodiagnóstico entrenados
12.17 Requerimientos anestésicos
a.- Anestesista experimentado
b.- Facilidad para la intubación endo y nasotraqueal
12.18 Requerimientos postquirúrgicos
a.- Unidad de recuperación postquirúrgica especializada.
b.- La fisioterapia e hidroterapia son particularmente deseables en ayudar a la
movilización y recuperación tras estos procedimientos
13.-¿CUÁNDO SE NECESITA UNA BIOPSIA?
13.1 Ante la más mínima duda sobre la patología subyacente, y en particular ante una
lesión ósea solitaria, luego las posteriores investigaciones incluirán gammagrafía ósea,
RMN y biopsia percutánea, todo esto previo a la cirugía definitiva. Esto evitaría que el
diagnóstico definitivo se llevara a cabo con la muestra de la intervención quirúrgica.
El enclavado endomedular de una lesión en un hueso largo que sea un tumor óseo
primario, puede significar un desastre, diseminando las células tumorales por toda la
médula ósea, y evitando frecuente una cirugía conservadora del miembro.
13.2. Debería llevarse a cabo por un servicio de cirugía experimentado, utilizando
instrumentación para biopsia percutánea y bajo control radiológico. Si la biopsia la
realiza un radiólogo, debe de existir una comunicación previa con el equipo quirúrgico,
de tal forma que la creación de trayectos inadecuados debe evitarse.
13.3. Los pacientes con una metástasis renal solitaria tienen buen pronóstico si la
lesión es tratada como una neoplasia primaria y se procede a su escisión radical. Se
recomienda la derivación a un centro regional.
14 Recursos hospitalarios requeridos para el tratamiento de la M.O.
14.1 Los recursos deben incluir una zona dedicada a la ortopedia, con consultores y
quirófanos debidamente equipados con los materiales adecuados.
14.2 Son esenciales un
servicio de patólogos expertos y rápidos así como
anestesistas familiarizados con las alteraciones metabólicas comúnmente asociadas a
M. O.
15.- Servicios y equipos multidisciplinarios
15.1 El tratamiento del M.O. requiere la participación de un amplio rango de
especialistas, incluyendo patólogos, radiólogos, radioterapeutas, especialistas en
cuidados paliativos, enfermeras especializadas y terapeutas del dolor. “ The Chief
Medical Officer “ ha dictado que los cuidados respecto a enfermos de cáncer en
Inglaterra y Gales se concentrarán en centros y unidades oncológicas para mejorar los
resultados. Deben haber un equipo multidisciplinar en el que se hallen ortopedas para
proporcionar el cuidado óptimo para pacientes con M.O.
15.2 Consideramos que los jefes o responsables de cirugía para metástasis
esqueléticas, deben ser designados en cada equipo de trauma como parte integrante
del equipo multidisciplinar. Las habilidades de los miembros del equipo deben ser
contrastadas.
Donde haya un gran volumen de trabajo las sesiones clínicas conjuntas cobran mayor
importancia.
15.3 El jefe de cirugía para M.O, no debe ser especialmente habilidoso, en la mayoría
de los casos, en todos los aspectos de trauma, artroplastias y cirugía espinal pero
debe ejercer de intermediario con una red de colegas de centros regional y
suprarregionales para la optimización del tratamiento de los casos más complejos.
15.4 Dentro de cada región, se requiere una clara definición de sus responsabilidades
en la provisión y reconstrucción de la cirugía espinal en la M.O. ( …… ) La relativa
contribución o participación de los cirujanos ortopédicos espinales y neurocirujanos
será determinada a nivel local.
15.5 Periódicas conferencias semanales son el vehículo más apropiado para la
comunicación entre miembros del equipo. Un repaso semanal de la situación clínica
de los pacientes con dolores óseos o con metástasis conocidas puede ser una
alternativa satisfactoria. Las opiniones individuales de los cirujanos son ampliamente
percibidas como inadecuadas sin antes haber una discusión clínica entre los
miembros del equipo.
15.6 Una adecuada revisión de los requerimientos quirúrgicos y dichos resultados
debe ser recopilados y puestos a disposición pública a nivel nacional. En particular,
detalles de los casos en los que por algún motivo se decidió no intervenir también
deben ser incluido explicando el razonamiento del proceso. Se debe disponer de
soporte financiero y administrativo.
15.7 Es imperativo tener un acceso adecuado a una recopilación de imágenes, …
Con la reciente provisión de facilidades para el MRI en la mayoría de DGHs, ya no es
aceptable transferir pacientes con peligro de deterioro neurológico a un centro para
considerar la cirugía solo para que sean devueltos al DGH cuando sea evidente que
no hay opción quirúrgica.
15.8 Estudios sobre cómo podemos actuar en muchos de estos pacientes son una
prioridad. La comunidad de cirugía espinal y ortopédica necesita informar a los
colegios profesionales, tanto de cuidados primarios como secundarios, de las
posibilidades que existen actualmente. Los pacientes deben ser conscientes desde el
principio de la enfermedad que padecen, de la posibilidad de afectación ósea,
pudiendo ser con frecuencia orientados de forma efectiva.
16 TABLA 1.
Sistema de puntuación de Mirels para las metástasis ósea
Puntuación
Variable
1
2
3
Sitio
Ext. superior
Ext. Inferior
Cadera
Dolor
Mínimo
Moderado
Al caminar
Lesión
Blastica
Mixta
Lítico
Tamaño*
< 1/3
1/3-2/3
> 2/3
*.-Visto en radiografía simple, es la mayor destrucción de la cortical observada en
cualquier proyección.
La máxima puntuación posible es 12. Si la puntuación es 8 ó superior se recomienda
fijación antes que la radioterapia.
17.- Referencias.-
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Metastatic Bone Disease in the United Kingdom. European J. Surg Oncology
1999:25:3-23
Department of Health Improving outcomes in breast cancer – The research
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