GUIA_ATENCION_ENFERMERIA_CIRUGIA

HOSPITAL SANTA ROSA
GUÍAS DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA
EN EL
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
2008
INDICE
Pág.
INTRODUCCION …………………………………………………………… 03
-
GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE
SOMETIDOS A COLECISTECTOMÍA CONVENCIONAL…………..04
-
GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE
SOMETIDOS A SAFENECTOMÍA……………………………………..08
GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE
SOMETIDOS A HEMORROIDECTOMÍA……………………………..12
-
GUIA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE
POSTOPERADOS DE COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCOPICA………………………………………………………19
-
GUIA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE
SOMETIDOS A CIRUGÍA POR FRACTURA TIBIA/PERONE.........25
-
GUIA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE
SOMETIDOS A LAPARATOMÍA EXPLORATORIA………………....31
-
GUIA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE
SOMETIDOS A ARTROPLASTÍA TOTAL O PARCIAL
DE CADERA…………………………………………………………...….36
-
GUIA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE
POSTOPERADOS DE HERNIOPLASTÍA………………………..…..40
-
GUIA DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTES POST
OPERADOS DE EVENTROPLASTIA……………………………...….42
-
GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES
SOMETIDOS A APENDICECTOMIA COMPLICADA………………..47
-
GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES
OSTOMIZADOS SOMETIDOS A CIERRE DE COLOSTOMIA…….55
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
2
INTRODUCCIÓN
El Hospital Santa Rosa en el marco de los Lineamientos de Políticas Sectoriales y
en cumplimiento de su función de prevención, rehabilitación y recuperación de la
salud
de los usuarios, facilita los instrumentos Técnicos Normativos de
cumplimiento en la institución.
Las Guías Atención del Departamento de Enfermeria, son de suma importancia,
debido a que aquí están implícitas las atenciones básicas que la enfermera del
Departamento debe realizar a la hora de la práctica, y es por esta misma razón
por la que se han elaborado, para que el personal tenga una guía de consulta en
el desarrollo de sus funciones así como para todo personal nuevo que se
incorpore al Departamento.
Las Guías de Atención que contiene el presente documento están relacionadas a
pacientes que necesitan recuperación dentro del Departamento de Cirugía B
Médica; a quienes los profesionales de enfermería debemos brindar nuestra
atención.
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DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
3
GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES SOMETIDO A
COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL
I.
DEFINICION:
Guía de atención de Enfermería a Pacientes mayores de 19 años, que
acuden al Hospital Santa Rosa por Emergencia o por la consulta externa,
por presentar colecistitis crónica calculosa, colecistitis, para ser sometidos
a Colecistectomia Convencional , por el método tradicional,.
II.
OBJETIVOS:
Garantizar la atención efectiva y oportuna al paciente.
• Disminuir el riesgo de infección
• Brindar una atención de calidad al paciente.
RECURSOS HUMANOS:
• Lic. en Enfermería
• Tec. en Enfermería.
III.
RECURSOS MATERIALES:
• Tensiómetro, estetoscopia
• Puloxosímetro
• Oxigeno
• Equipo para administrar oxigeno.
• Aspirador
• Material para administración de medicamentos (jeringa, algodón, alcohol,
esparadrapo, etc.)
• Coche de curación equipado
• Termómetro
• Ropa de cama adecuada(sabana solera, hule, ropa abrigadora)
• Soportes
• Formatos de atención (notas de enfermería, BH, grafica, kardex de
enfermería).
IV.
INDICACIONES.
•
•
•
•
V.
Cálculos biliares (colelitiasis).
Inflamación por infección (colecistitis).
Dolor abdominal intensa debido a un cólico de vesícula.
Bloqueo de los conductos biliares (obstrucción biliar).
COMPLICACIONES.
9
9
9
9
Lesión del Conducto Biliar Común
Colección Biliar
Hemorragia
Infecciones
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DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
4
9 Complicaciones Respiratorias: Neumonías, Atelectacias,
Trombo embolismo Pulmonar.
9 Desequilibrio Hidroelectrolítico.
9 Íleo Paralítico
VI.
PLAN DE ATENCION
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVO
1.-.Alteración de
ala comodidad, r/c
el dolor por
obstrucción de
vías biliares e
inflamación y
distensión de
vesícula.
-lograr que el
paciente recupere
progresivamente
su bienestar,
disminuyendo el
dolor.
2. Alteración de
los procesos
familiares r/c
alejamiento del
hogar.
Lograr que la
familia participe en
el proceso del
cuidado del
paciente
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
INTERVENCION
DE ENFERMERIA
Control de
funciones vitales
Preguntar al
paciente
características del
dolor: lugar,
frecuencia,
duración,
intensidad.
Administrar
analgésicos
Brindar
comodidad y
confort
Involucrar a los
familiares en el
proceso de
cuidado del
paciente.
Educar a la familia
sobre la
importancia de
brindar amor y
protección al
paciente.
Informar a los
familiares sobre el
horario de visita.
EVALUACION
El paciente
manifiesta
características del
dolor.
El paciente
comprende las
actividades de la
enfermera
encaminadas a
aliviar el dolor
Familiares
comprende
importancia de
cumplir con
régimen de visitas,
y de su
participación en el
proceso del
tratamiento
5
3.- Dolor
relacionado a
insicion
quirúrgica.
Aliviar el dolor
propio del post
operatorio.
Evaluar
características del
dolor
Ayudar al paciente
a realizar cambios
posturales
Indicarle que
practique
estrategias de
analgesia
enseñadas
Administra
analgésicos
prescrito.
El paciente
manifiesta
características del
dolor
El paciente realiza
cambios de
posición
El paciente practica
estrategias para
aliviar el dolor.
4.- Respiración
ineficaz r/c
insicion en
porción alta del
vientre.
Lograr que el
paciente
presente
respiración
eficaz.
Evaluar
características de
respiración
Colocar al paciente
en posición semi
fowler
Indicar al paciente
que practique
ejercicios de
respiración ya
enseñados.
Enseñar el uso del
espirómetro.
Se evalúa
características de
respiración del
paciente
Paciente en
posición semifowler
Paciente realiza
ejercicios
respiratorios con
espirómetro.
.
5.-Riesgo. De
hemorragia r/c
intervención
quirúrgica.
El paciente no
presentara
hemorragia de
herida operatoria.
.
6.- Riesgo de
trastornos de la
integridad de la piel
r/c drenaje biliar
El paciente no
presentara
ningún trastorno
de la integridad
de la piel
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Control horario de
constantes vitales.
Observar apósitos
de herida
operatoria
Observar
características de
piel del paciente:
frialdad, palidez,
cianosis.
Administrar
líquidos prescritos.
Observar
características de
la piel que
circunda al drenaje
biliar
Funciones vitales
dentro de los
parámetros
normales.
Los apósitos se
encuentran limpios
y secos
Características de
la piel normal
Se administran
líquidos prescritos.
Se observan
características de
piel normales
Apósitos y gasas
limpios y secos
6
7.- Riesgo de
alteración de la
nutrición e infección
r/c procedimientos
invasivos y
secreción
inadecuada de bilis.
8.Desconocimiento
de cuidados
personales en el
hogar.
Cambio de gasas
o apósitos según
necesidad
Conservar piel
limpia y seca
Observar
características de
secreción biliar
Piel limpia y seca
El paciente puede
movilizarse sin
restricción
El paciente
mantendrá
estado de
nutrición dentro
de los
parámetros
normales.
Evaluar estado de
nutrición del
paciente
Administrar
medicamentos
prescritos según
horario
Iniciar
paulatinamente la
administración de
la dieta indicada
Paciente no
presenta signos ni
síntomas de
infección
Estado de
nutrición normal
del paciente
Paciente ingiere
alimentos
paulatinamente.
El paciente
contara con los
conocimientos
adecuados para
su cuidado en el
hogar.
Orientar al
paciente y familia
sobre terapia
medicamentosa
indicada
Educar sobre la
importancia de
ingerir dieta sin
grasas
Enseñarle los
signos de alarma
por los que debe
regresar al
hospital
Explicar la
importancia de
acudir a la cita
dada por el
medico.
Paciente conoce
medicamentos que
recibirá en el
hogar
Paciente y familia
conocen acerca de
la restricción del
uso de grasas.
El paciente conoce
e identifica signos
de alarma.
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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES SOMETIDOS A
SAFENECTOMIA
I.
DEFINICION.
Guía de atención de enfermería a pacientes mayores de 40 años que
presentan degeneraciones evolutivas de las venas superficiales dilatadas y
tortuosas caracterizadas por una dilatación del vaso y asociada a dilatación
permanente, en sus etapas mas internas hospitalizados en el servicio de
Cirugía General para intervención quirúrgica de Safenectomía
II. OBJETIVOS
• Garantizar el mejor resultado terapéutico y la atención efectiva y
oportuna al paciente en forma integral incluyendo los aspectos bio sico
sociales que favorezcan su pronta reinserción a la familia y comunidad.
• Prevenir infecciones intrahospitalarias
III. RECURSOS HUMANOS:
• Licenciada en enfermería
• Técnica de enfermería
IV. RECURSOS MATERIALES:
•
Material pre- y –post operatorio
- Tensiometro
- Estetoscopio
- Termómetro
- Maquina de rasurar
- Evacuol
- Ropa para sala
- Algodón
- Alcohol
- Vendas elásticas
- Analgésicos
- Arco metálico
- Tratamiento medico (según indicaciones)
- Formato de consentimiento para SOP
V. COMPLICACIONES:
- Hematoma de herida
- Hemorragia por herida
- Dolor no controlado
- Edema maleolares
PERSONA RESPONSABLE:
• Licenciada en enfermería
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8
VI.
PLAN DE ATENCION
Diagnostico de
Objetivo
enfermería
Dolor relacionado a
la cirugía reciente.
Disminuir el dolor.
Disminuir la
Ansiedad temor
relacionado a la falta ansiedad.
de familiaridad.
Intervención de
enfermería
-
Valorar al
intensidad
del dolor
-
Aplicación de
analgésico
según
prescripción
medica
-
Control de
funciones
vitales.
Evaluación
El paciente poco a
poco sentirá alivio
al disminuir el
dolor.
Expone temores y
- Escuchar
preocupaciones.
con atención
- Explicar los
procedimient
os y
sensaciones
que se han
de
experimenta
r
- Proporcionar
apoyo
emocional.
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9
Riesgo de
sangrado
relacionado con la
cirugía.
Prevenir el
sangrado evitando
las complicaciones
Control de
funciones vitales.
Vigilar herida
operatoria.
Vendaje
compresivo.
Participar en la
curación cuidando
la asepsia
adecuada.
Herida operatoria
en buen estado
no se evidencia
sangrado.
Comprende todo
acerca del medio
quirúrgico.
Controlar el reposo
absoluto.
Iniciar balance
hídrico.
Mantener
miembros
.inferiores
elevados.
Ingesta de líquidos.
Alteración de la
percepción tisular
relacionado con la
presión venosa.
Déficit de
conocimiento
sobre opciones
terapéuticas y
cambio en el estilo
de vida.
Paciente
demuestra y
practica medidas
para aumentar el
retorno venoso.
Paciente conoce
las acciones
terapéuticas y los
cambios necesarios
en el estilo de vida.
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
Explicar al paciente
la base racional
para comprimir las
venas varicosas.
Comprende la
importancia de
mantener
miembros
elevados en alto.
Se alcanza
instrucciones por
escrito.
Se indica que el
paciente debe
mantener
miembros elevados
a nivel del corazón.
10
Alteración de la
imagen corporal.
Paciente conoce
las acciones
terapéuticas y los
cambios necesarios
en el estilo de vida.
Explicación al
paciente sobre la
posibilidad de
cicatrices, equimosis
después de la cirugía
que puede
desaparecer en
varias semanas.
De ambulación
precoz.
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
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Paciente
adquiere
conocimiento de
la importancia
de la
modificación de
su estilo de vida
y patrones de
riesgo y
restricciones de
su actividad.
11
GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES SOMETIDOS A
HEMORROIDECTOMIA
I.
DEFINICIÓN.Protocolo de atención de enfermería a pacientes mayores de 19 años, con
sangrado anal y protrucion de paquete venoso, que acude al servicio
Cirugía General del Hospital Santa Rosa, para ser sometidos a
Hemorroidectomia.
II.
OBJETIVOS
1.
2.
3.
4.
Ayudar al paciente a tener patrones de eliminación normal
Aliviar el dolor
Prevenir hemorragias evitando las complicaciones.
Educar al paciente y familia acerca de su enfermedad para el
tratamiento del régimen terapéutico.
5. Brindar una atención de calidad al paciente.
Recursos Humanos.•
•
III.
Licenciado en enfermería.
Técnico en enfermería.
RECURSOS MATERIALES.
• Estetoscopio, tensiometro, termómetro oral
• Balanza
• Formato de autorización de intervención quirúrgica.
• Guantes quirúrgicos
• Material de rasurado
• Vendas elásticas
• Ropa para paciente especial para SOP
• Jeringas descartables.
• Equipo de venoclisis
• Medicamentos indicados
• Gasa estéril
• Hule, sabana solera, recipiente para baño de asiento.
IV.
INDICACIONES.la intervención esta indicada en:
• Inflamación ana rectal
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12
• Presencia de sangre coagulada
• Hemorragia anal
• Picor continuo en el ano
• Dolor
V.
COMPLICACIONES.
• Reacciones a la medicación.
• Problemas respiratorios.
• Hemorragias.
• Infección
• Riesgo adicionales (posible estrechamiento del ano)
Persona responsable del cuidado:
Licenciado en enfermería.
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13
VI.
PLAN DE ATENCION
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
1. Alteración de la
eliminación
intestinal
relacionado a la
omisión de la
urgencia de
evacuación
intestinal, con
riesgo a
estreñimiento.
2. Angustia
relacionado al
desconocimiento
de la cirugía a
realizarse, con
riesgo a
aumentar su
ansiedad y no
colaborar con las
indicaciones
medicas.
OBJETIVOS
INTERVENCION DE
ENFERMERIA
Que el paciente
adquiera
patrones de
eliminación
intestinal
normal.
o Insistir al
paciente para
que ingiera
como mínimo
dos litros de
agua al día,
para mejorar la
hidratación.
o Estimular al
pac. a
consumir
alimentos con
abundantes
residuos para
dar mayor
volumen a las
heces y facilitar
su expulsión.
o Administrar
resblandecedor
es de heces
Disminuir la
ansiedad
afianzando la
autoestima del
paciente.
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
o Enseñar a
realizar
ejercicios de
relación antes
de la
defecación
para relajar
músculos peri
anal y perineal.
o Observar la
conducta del
paciente, ya
que suele estar
perturbado e
irritable por las
molestias, del
dolor y la
vergüenza.
o Identificar las
necesidades
sicosociales
especificas e
individualizar el
plan de
RESULTADOS
ESPERADOS
o Aumenta
ingesta de
líquidos.
o Agregar
residuos a su
dieta.
o Logra hábitos
normales de
defecación.
o Practica
ejercicios
abdominales de
relajación
o Expone
temores y
preocupaciones
.
o Comprende
todo acerca del
método
quirúrgico
o Describe las
técnicas de
restablecimient
o post
operatorio.
14
o
o
3. hipersensibilidad
en área
rectoanal y
espasmo de
esfínteres en el
post operatorio
debido al dolor
por la irritación y
presión de la
zona.
Riesgo a la
alteración de la
comodidad y
auto cuidados.
o
Aliviar el Dolor
o
o
o
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
atención
Salvaguardar la
intimidad del
paciente al
limitar las
visitas de
común acuerdo
con el paciente.
Eliminar los
apósitos
contaminados y
sacarlos de la
habitación para
evitar olores
desagradables.
Aplicar el
tratamiento
terapéutico
localizado
oportunamente
para disminuir
los espasmos
dolorosos del
esfínter anal y
los músculos
peri anales, 24
horas después
de la cirugía
rectal.
Que el paciente
opte posiciones
cómodas
(hemorroides,
interna
prolapsada, no
caminar si se
tiene
abscesos.)
Aplicar hielo y
pomadas
analgésicas
para disminuir
el dolor.
Baño de
asiento 3 a 4
ve4ces al día,
aliviara el dolor
y demás
molestias al
relajar el
o Eliminación
adecuada de
residuos
contaminados.
o Refiere que ha
disminuido el
dolor en zona
quirúrgica
o Modifica la
posición
corporal y
actividades
para disminuir
el dolor y
molestias.
o Manifiesta
alivio del dolor
y molestias.
o Se observa
disminución de
inflamación en
los tejidos.
15
o Cambia de
esfínter
posición con
espasmo lítico.
frecuencia
o Aplicar a
intervalos de
10’ apósitos
húmedos con
agua fría en
zona de
edema.
o Colocar al
paciente
decúbito ventral
a intervalos de
2 horas, para
mejorar el
drenaje de
líquidos del
edema.
o Después de 24
horas utilizar
anestésicos
locales para
aliviara la
irritación en el
área y el dolor.
4. Alteración de los
hábitos de micción
debido al cierre de
la tensión muscular
de la vejiga con
riesgo a infección de
tracto urinario.
Lograr la
eliminación
voluntaria de la
orina
5. Riesgo de lesión
y hemorragia
relacionado con
incisión quirúrgica.
Prevenir la
hemorragia
evitando las
complicaciones.
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
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o Estimular
micción
voluntaria
o Enseñar
hábitos de
higiene peri
anal para
disminuir el
riesgo de
infección del
tracto urinario
o Revisar sitio
operatorio en
busca de
rectorragia y
prestar
atención a
signos
sistemáticos de
hemorragia
excesiva tales
como:
• taquicardia.
• Hipotensión
o Paciente
mociona
espontáneame
nte.
o No hay
presencia de
hemorragia.
o Signos vitales
normales
16
•
•
Inquietud
Sed.
º Avisar
inmediatamente al
medico la
presencia de
anormalidades.
º Observar
características de
las secreciones del
tapón ano rectal,
anotando cualquier
signo de alarma.
6. Riesgo de
complicaciones
relacionado al
incumplimiento del
régimen terapéutico.
Educar al
paciente y
familia acerca
de su
enfermedad
para el
acatamiento del
régimen
terapéutico.
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
o Incisión y
apósitos
limpios.
Enseñar al
paciente:
o Que debe
conservar la
zona peri anal
lo mas limpio
posible con un
lavado suave
con agua tibia y
sacado con
torundas de
algodón
absorbente.
o Que no frote la
zona con papel
porque lacera
la herida
o Que atienda de
inmediato su
deseo de
defecar para
evitar el
estreñimiento.
o Que tenga
horario estable
de eliminación
intestinal,
evitando
esfuerzos
excesivos.
o Que ingiera
una dieta
adecuada que
contenga
mayor cantidad
17
de líquidos y
alimentos con
residuos.
o Estimular la
deambulacion
precoz.
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DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES POSTOPERADOS
DE
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
I.
DEFINICION:
Guía de atención de Enfermería a Pacientes mayores de 19 años, que
acuden al Hospital Santa Rosa por Emergencia o por la consulta externa,
por presentar colecistitis crónica calculosa, colecistitis, para ser sometidos
a Colecistectomia Laparoscopica.
II.
OBJETIVOS:
Proporcionar al profesional de Enfermería pautas básicas en la atención de
pacientes postoperados de Colecistectomia laparoscopica.
Garantizar la eficacia y la eficiencia de la Atención de Enfermería a
pacientes postoperados de Colecistectomia laparascopica.
RECURSOS HUMANOS:
• Lic. en Enfermería
• Tec. en Enfermería.
III.
RECURSOS MATERIALES:
• Tensiometro, estetoscopia
• Puloxosimetro
• Oxigeno
• Equipo para administrar oxigeno.
• Aspirador
• Material para administración de medicamentos (jeringa, algodón, alcohol,
esparadrapo, etc.).
• Coche de curación equipado
• Termómetro
• Ropa de cama adecuada(sabana solera, hule, ropa abrigadora)
• Soportes
• Formatos de atención (notas de enfermería, BH, grafica, kardex de
enfermería)
IV.
INDICACIONES.
•
•
•
•
Cálculos biliares (colelitiasis).
Inflamación por infección (colecistitis).
Dolor abdominal intensa debido a un cólico de vesícula.
Bloqueo de los conductos biliares (obstrucción biliar).
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V.
COMPLICACIONES.
•
•
•
•
•
•
•
Lesión Del Conducto Biliar Común
Colección Biliar
Hemorragia
Infecciones
Complicaciones Respiratorias: Neumonías, Atelectacias, Trombo
embolismo Pulmonar.
Desequilibrio Hidroelectrolítico.
Íleo Paralítico
PERSONA RESPONSABLE DE LA ATENCION:
Licenciado en Enfermería.
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20
VI. PLAN DE ATENCIÓN
DIAGNOSTICO
OBJETIVO
DE ENFERMERIA
1. Alteración del
bienestar:
Dolor r/c
inflamación de la
vesícula biliar s/a
obstrucción del
conducto cístico
m/p expresión
facial de dolor,
cuantificado en
una escala de 8/
10
INTERVENCION DE EVALUACION
ENFERMERIA
ƒ Controlando
signos vitales c/4
horas.
ƒ Valorando la
intensidad del
dolor según
escala de 0-10
ƒ Valorando el tipo y
las características
del dolor,
registrando
manifestaciones
durante el
preoperatorio
ƒ Administrando
analgésico
indicado utilizando
los 5 correctos
ƒ Proporcionando
medidas de
comodidad y
confort durante el
proceso
preoperatorio
mediato
ƒ Arreglando unidad
terapéutica
durante el turno.
ƒ Cuidando su
aspecto personal
durante el turno.
2. Alteración de
los procesos
familiares r/ c
alejamiento del
hogar por
proceso de
hospitalización
ƒ
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
ƒ
Involucrando a los
miembros de
familia en el
cuidado de la
paciente durante
su hospitalización.
Educando a los
familiares
respecto a la
necesidad de
amor y protección
que debe ser
21
ƒ
3. Ansiedad r/ c
Estancia
hospitalaria
Prolongada y
llanto
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
4. Alteración de
la movilidad
física r/ c dolor
en cuadrante
superior
derecho por
presencia de
herida
operatoria
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
ƒ
ƒ
ƒ
satisfecha en la
paciente durante
su hospitalización.
Informando a los
familiares sobre
el horario
establecido de las
visitas, así como
de los cuidados
realizados:
seguridad, confort,
higiene, durante
su hospitalización.
Estableciendo una
relación
terapéutica
enfermerapersona,
informando a la
paciente sobre el
tratamiento que se
le va a aplicar en
cada turno.
Ayudando a la
paciente a
identificar
mecanismos de
afrontamiento
durante el turno.
Consolando
durante el llanto
cada vez que se
propicie.
Promoviendo
situaciones
favorables de
ánimo la risa
durante el turno.
Promoviendo
medida cognitivas
del
comportamiento
Brindando
relajación durante
el postoperatorio.
Proporcionando
medios
de
distracción como
22
televisión, radio y
lecturas, durante
el turno
5. Patrón
respiratorio
ineficaz
relacionado
con
disminución de
la
expansión
pulmonar y a la
insuflación de
el
CO2 en
abdomen
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
6. Riesgo
de
déficit
de
volumen
de
líquidos
relacionado
con pérdidas
anormales por
el estado de
dieta absoluta,
nauseas
y/o
vómitos.
ƒ
ƒ
ƒ
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
Conservando la
posición neutra de
la parte dolorosa y
fomentando una
movilización
progresiva en
miembros no
afectado en el
turno.
Instruyendo a la
adulta y ayudando
en los cambios de
posición durante
el turno.
Ayudando a la
adulta a
levantarse de la
cama hasta una
silla durante el
turno.
Promoviendo la de
ambulación con
pasos cortos y
frecuentes al
menos 3 veces
por turno
Mantenga en
reposo al paciente
hasta su
recuperación
completa
Coloque al
paciente en
posición de Sims
(decúbito lateral
izquierdo, con la
rodilla flexionada
hacia el tórax y el
brazo derecho a lo
largo del muslo)
para favorecer la
absorción de CO2.
Evalúe el estado
23
ƒ
ƒ
ƒ
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
respiratorio,
incluyendo los
ruidos
respiratorios cada
4 – 8 horas.
Iniciar ejercicios
con espirómetro
Ayude y enseñe al
paciente a respirar
profundamente
cada hora.
Estimule
al
paciente
la
deambulación
temprana
con
ayuda a las 3 – 4
horas
postoperatorio
24
GUIA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES SOMETIDOS A
CIRUGÍA POR FRACTURA TIBIA / PERONE
I.
DEFINICIÓN:
Guía de atención de Enfermería a pacientes que han sufrido una ruptura
con la solución de continuidad de la sustancia ósea a nivel de cualquier
nivel de la tibia/peroné, que serán sometidos quirúrgicamente a
reducción cruenta más osteosintesis.
II.
OBJETIVOS:
Preoperatorio:
- Reducir la ansiedad del paciente y familia.
- Garantizar la atención efectiva y oportuna al paciente.
- Brindar conocimientos sobre la naturaleza del trastorno y de las
atenciones necesarias.
Post Operatorio:
- Aliviar el dolor y molestias.
- Evitar el riesgo de Infección y conocer las medidas para prevenir la
infección.
- Disminuir la incidencia de complicaciones (escaras, flebitis)
- Lograr que el paciente acepte y cumpla el programa de cuidados
personales.
Recursos Humanos: Licenciado en Enfermería y Técnico en
Enfermería.
III.
RECURSOS MATERIALES:
-
Historia clínica completa.
Formato de consentimiento Informado para la cirugía y autorización
para la hemotranfusión.
Kardex
Tensiometro, estetoscopio
Termómetro
Vendas elásticas
Guantes quirúrgicos estériles.
Material de rasurado
Equipo de enema evacuante.
Esparadrapo Micro pore.
Solución fisiológica.
Riñonera estéril.
Gasas y apostos estériles.
Jeringas y agujas descartables.
Equipos venoclisis volutrol
Caté retes periféricos.
Llaves de doble villa.
Medicamentos.
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
25
Indicaciones:
- Fractura expuesta
- Fractura Diafisiarias de tibia y peroné
IV.
COMPLICACIONES:
- Osteomielitis
- Hematomas
- Seudo artrosis.
- Consolidación viciosa.
- Infección.
Persona responsable del Cuidado:
- Licenciado en enfermería.
V.
BIBLIOGRAFÍA
- Guía para aplicar procesos de enfermería Gloria Cortez Cuaresma 4ta.
Edición. Febrero 2008 Francisca Castillo Lujan.
- Cirugía Ortopédica y traumatología Fondo editorial “Universidad
Nacional Mayor de San Marcos.2000.
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
26
VI. PLAN DE ATENCIÓN
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERÍA
-PRE –
OPERATORI
O
Ansiedad y
temor
Relacionado a
desconocimiento
sobre las
técnicas y
procedimientos
Pre y post
operatorios.
Dolor intenso
en zona de la
fractura
relacionado a
lesión de
terminaciones
nerviosas.
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
RESULTADO
ESPERADO
-Escuchar las
preocupaciones del
paciente en relación a
sus temores de su
enfermedad, evolución
y hospitalización.
- Brindar apoyo
emocional.
- Educación al paciente
y familia.
- Verificar y reforzar la
información médica
recibida por el paciente.
- Verificar que las
pruebas de laboratorio
sean tomadas, recoger,
valorar resultados y
colocarlas en la historia
clínica.
- Coordinar con sala de
operaciones la fecha y
hora de la intervención
quirúrgica.
-Alivio de la
ansiedad y temor.
OBJETIVOS
- Reducir la
ansiedad
y temor en el
paciente.
-
-
El paciente
recibirá
información
y enseñanza
sobre los
aspectos
relacionados
con la
cirugía.
Aliviar el
dolor y
molestias en
el paciente
con fractura
de tibia /
peroné.
-
-
-
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
-Participación del
paciente en
preparación
preoperatorio.
-
Paciente
manifiesta
sentirse
informado.
-
Paciente
refiere alivio
de dolor y
demás
molestias.
Control y valoración
de funciones vitales.
Identificar nivel de
la fractura e
inmovilizar la zona
afectada.
Mantener al paciente
en cama dura.
Valorar intensidad
del dolor.
Administrar
analgésicos según
prescripción médica.
Mantener
inmovilización del
miembro afectado
con férulas vendas
o almohadas.
Enseñar técnicas de -
Herida por
27
terapia y relajación.
Riesgo potencial
de infección
relacionado con
fracturas
expuestas y
lesiones a nivel
de piel y
mucosas.
- Evitar el
riesgo de
infección
Y conocer las
medidas para
prevenir la
infección.
-
-
-
-
-
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
Monitoreo y
valoración de las
funciones vitales
M/T/N
Mantener en todo
momento las
técnicas de asepsia
(material, equipo,
ropa de cama, etc.)
Preparar Coche de
curación con
material y equipo
necesario.
Participar durante la
curación de herida
abierta.
Mantener apósito
secos y limpios.
fractura
expuesta
limpia.
Parte no
presenta
signos de
infección.
28
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERÍA
POST
OPERATORI
O.
OBJETIVOS
-
Aliviar el
dolor.
-
Prevenir
infección.
Dolor
relacionado a
intervención
quirúrgica.
-Riesgo
potencial de
infección
relacionado a
incisión
quirúrgica.
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
RESULTADO
ESPERADO
- Valorar la intensidad
del dolor según
escala.
- Administrar
analgésicos según
prescripción médica.
- Evaluar efectividad
del analgésico.
- Canalizar y mantener
una vía endovenosa
permeable.
- Alentar al paciente a
que colabore con la
fisioterapia respiratoria
(Inspirometría /
espirometría)
- Incentivarlo a que se
movilice en cama y
posteriormente ayudarlo
con muletas y/o andador
a que deambule dentro y
fuera de su habitación.
- Asepsia médica según
protocolo establecido.
- Mantener medidas de
asepsia con el paciente,
material y equipo.
-Mantener la herida
seca y limpia.
- Identificar signos de
Educar al
paciente sobre su infección
- Control de funciones
cuidado
vitales M/T/N.
personal.
-
Alivio
temporal del
dolor
Paciente
refiere haber
calmado el
dolor.
Paciente
presenta herida
seca y limpia
sin signos de
infección.
Temperatura
dentro de
limites
normales.
Déficit del auto
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
29
Coordinar con el
técnico de
enfermería la
asistencia directa al
paciente.
- Colocar y retirar la
chata o papagayo
cuando lo solicite.
- Supervisar la ingesta
de la dieta.
- Colaborar con su
higiene corporal.
- Brindar comodidad
y confort.
Evitar formación de
manchas
De presión.
-
cuidado
relacionado a la
postración
forzada
Paciente
presenta
necesidades
básicas
satisfechas.
Prevenir efectos
tardíos de la
anestesia.
Riesgo potencial de
alteración
hemodinámica
relacionada a
posibles efectos
tardíos de la
anestesia.
.
-
.
-
-
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
Control y
valoración de
funciones vitales
Evaluar el estado de
conciencia.
Identificar signos de
hipo perfusión,
palidez, frialdad de
piel, cianosis,
sudoración.
Control de
saturación parcial de
oxigeno.
Administrar oxigeno
según necesidad.
Mantener vía aérea
permeable, aspirar si
fuese necesario.
Paciente con
hemodinámica
estable.
30
GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES SOMETIDO A
LAPARATOMIA EXPLORATORIA
I.
DEFINICION
Protocolo de atención de Enfermería a Pacientes mayores de 19 años,
sometidos a Laparotomía Exploratoria, que acuden al Hospital Santa
Rosa por Emergencia o programados por presentar abdomen agudo,
heridas de bala, herida punzo cortantes, traumatismo abdominal cerrado,
etc.
II.
OBJETIVOS
Garantizar la atención efectiva y oportuna al paciente.
• Disminuir el riesgo de infección
• Brindar una atención de calidad al paciente.
RECURSOS HUMANOS:
• Lic. en Enfermería
• Tèc. en Enfermería.
III.
RECURSOS MATERIALES:
• Tensiometro, estetoscopia
• Puloxosimetro
• Oxigeno
• Equipo para administrar oxigeno.
• Aspirador
• Material para administración de medicamentos (jeringa, algodón,
alcohol, esparadrapo, etc.).
• Coche de curación equipado
• Termómetro
• Ropa de cama adecuada(sabana solera, hule, ropa abrigadora)
• Soportes
• Formatos de atención (notas de enfermería, BH, grafica, kardex de
enfermería).
IV.
INDICACIONES.
• Trauma abdominal cerrado
• Peritonitis
• Trauma por herida punzo cortante/penetrante
• Herida producida por proyectil
• Diagnostica.
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
31
VI.
PLAN DE ATENCION
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
1.- Ansiedad y
temor r/c falta
de
conocimiento,
pronóstico y
perdida de la
dependencia.
2.- Riesgo de
alteración de la
función
respiratoria r/c
inmovilidad y
acumulo de
secreciones.
3.- Riesgo de
infección r/c
procedimientos
invasivos:
sonda naso
gástrica, sonda
foley, drenes y
herida
operatorias.
OBJETIVO
-Lograr que el
paciente alivie
su ansiedad.
El paciente no
presente
complicaciones
respiratorias
Prevenir las
complicaciones
en el paciente.
INTERVENCION DE
ENFERMERIA
EVALUACION
Entablar una comunicación El paciente expresa sus
temores y necesidades.
real y efectiva.
Absolución de todas las
dudas y temores.
Explicar al paciente que
esta siendo atendido por
Profesionales
especialistas.
frecuencia respiratoria
Valoración de la frecuencia del paciente, en valores
normales.
respiratoria:
*Polipnea.
*Bradipnea.
*Signos de cianosis.
El paciente realiza
Posición adecuada:
ejercicos respiratorios y
Posición semifowler.
Aspiración de secreciones movilización en
periodos indicados
de acuerdo a las
necesidades.
Ejercicos respiratorios con
espirómetro, y movilización
(deambulacion precoz)
-Participar y/o realizar la
Herida operatoria sin
curación diaria de herida
operatoria de acuerdo a la signos ni síntomas de
infección.
técnica de asepsia,
utilizando las medidas de
bioseguridad.
Controlar los días de
permanencia de los
sistemas de drenaje y
circuito cerrado, verificar
la permeabilidad e
integridad de este.
Mantener vías periféricas
permeables, limpias y
rotuladas.
Verificar que se cumpla
rotación de vías
periféricas cada 72 horas.
Se reporta
oportunamente
alteraciones o signos
de alarma en herida
operatoria.
El paciente recibe
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
32
Valoración de signos de
flebitis y flogosis en zonas
de vías periféricas.
tratamiento de
antibióticos indicados
bajo los cinco
correctos.
Vigilar estricta la
temperatura en busca de
alza térmica.
Buscar signos de
infección.
Observar características
de herida operatoria
realizando reporte
oportuno.
Administración de
antibióticos indicados.
4.- Riesgo de
alteración hidro
electrolítica r/c
la no ingesta
de líquidos,
alimentos y
perdida hídrica
en SOP.
Valoración de balance
hídrico de SOP.
Mantener el
equilibrio
hidroelectrolítico Realizar balance hídrico
estricto.
del paciente.
Identificar signos de sobre
hidratación:
*Edema
*Congestión pulmonar y
deshidratación:
*Sequedad de piel y
mucosas.
*Ojos hundidos.
*Taquicardia.
Medición de PVC en caso
de que el paciente tenga
vía central.
Administración de volumen
Hídrico indicado.
Control de toma de
muestras de electrolitos
séricos.
-El paciente no
evidenciara
deshidratación o sobre
hidratación
Paciente recibe
atención oportuno de
acuerdo a sus
necesidades hidro
electrolíticas.
Coordinar la recepción de
resultados a informar.
5.-Riesgo
Brindar una
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
-Monitoreo de constante
Se realiza el registro de
33
Potencial de
lesión:
y shock
hipovolémico
r/c
complicaciones
de cirugía,
herida punzo
cortante,
alteración de la
coagulación,
etc.
vitales y diuresis horaria.
atención
oportuna ante el -Control de PVC horaria
riesgo de la
-Valoración de herida
cirugía.
operatoria desde el
ingreso del paciente al
servicio.
-Reporte oportuno de
signos de hemorragia.
-Coordinación con el
médico para reposición de
volúmenes.
la valoración de
acuerdo a lo indicado.
Se coordinara
oportunamente en
relación a signos de
sangrado y o
hipovolemia.
Se realizara
coordinación con
laboratorio para la
toma de muestras
respectivas.
-Coordinación médica para
la toma de perfil de
coagulación y control de
hematocrito.
-Evaluación con resultados
Proporcionar
oxigenoterapia y/o
ventilación mecánica, si
fuera el caso.
-Mantener una vía IV
permeable.
-Administrar líquidos para
mantener la presión
sanguínea y el gasto
cardíaco, si es el caso.
Vigilar la función
gastrointestinal (distensión
y sonidos intestinales)
Lograr que el
paciente
disminuya el
dolor.
6.- Dolor,
relacionado
con
intervención
quirúrgica, e
inmovilidad
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
Valorar el dolor según
escalas.
Administración de
analgésicos de acuerdo a
necesidades
Monitoreo del dolor.
Proporcionar abrigo al
paciente.
El paciente referirá
disminución del dolor
en el menor tiempo
posible
.
34
prolongada.
Colocarlo en posición
antalgica: posición
semifowler con miembros
inferiores flexionados y
ligeramente abiertas.
Realizar cambios
posturales cada dos horas,
teniendo en cuente los
masajes que tiene efecto
relajante.
7.- Riesgo
potencial de
alteración en la
motilidad
intestinal r/c la
inmovilidad
prolongada.
Restablecer el
patrón habitual,
de eliminación
intestinal
Verificar el patrón previo
de eliminación del
paciente.
Control y registro de la
eliminación intestinal.
El paciente realiza
evacuación intestinal,
de acuerdo a su patrón
habitual.
Coordinar la eliminación
rica en residuos.
Administrar laxantes
suaves.
Favorecer el peristaltismo
intestinal (masajes del
marco cólico
administración de agua
tibia en ayunas,
proporcionarle un
ambiente adecuado).
Administrar supositorio de
glicerina.
Se coordinara por ultimo la
aplicación de enemas.
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
35
GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES SOMETIDOS A
ARTROPLASTIA TOTAL O PARCIAL DE CADERA
I.
DEFINICION:
Guía de atención de Enfermería a Pacientes mayores de 50 años, que
acuden al Hospital Santa Rosa, por emergencia, hospitalizados en el
servicio de Cirugía General, por presentar fracturas traumáticas y/ o
patológicas de la parte proximal del fémur y las patologías degenerativas
de la cadera, para ser artrosplastia parcial o total de cadera.
II.
OBJETIVO:
Mantener la alineación y estabilidad del foco de fractura y prevenir sus
posibles complicaciones. Determinar si el uso de tracción cutánea
prequirúrgica en pacientes con fractura de fémur proximal intra o
extracapsular es efectivo para disminuir el dolor.
RECURSOS HUMANOS.Lic. Enfermería
Tec. Enfermería
III.
RECURSOS MATERIALES:
Cama traumatológica dura, con barandas.
Aguja Kirschner y estribo o dispositivo de tracción cutánea.
Almohada
Hilo de tracción
Poleas
Pesas
Algodón
Gasas
Esparadrapo
Vendas elásticas
Tipos de tracción:
- Cutánea o incruenta
- Trans-esquelética o cruenta
IV.
INDICACIONES:
Pacientes adultos mayor 40 años, en mayor predominio sexo femenino
con fractura de cadera.
V.
CONTRAINDICACIONES / COMPLICACIONES:
- Ulcera por presión.
- Edema distal severo.
- Enfermedad vascular periférica.
- Deformidad en pierna o tobillo.
PERSONA RESPONSABLE:
Lic. Enfermería
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
36
VI.
PLAN DE ATENCION
Diagnostico de
Enfermería
* Deterioro de la
Movilidad física R/C
malestar o dolor.
Objetivos
*Que presente
molestias en
los
ejercicios.
Intervenciones de enfermería
* Informar al paciente los
beneficios de la actividad.
-Enseñar al paciente una buena
postura.
-Observar al paciente mientras
realiza la actividad/ejercicio.
Resultado
Esperado
*Que realice
ejercicios
pasivos.
-Tenga
confianza en si
mismo y pueda
valerse por si
mismo.
-Incluir a la familia ser querido
de ser necesario.
* Dolor r/c lesión músculoesquelética
* Disminuir la
presencia de
dolor.
*Aliviar del dolor o disminución
del dolor a un nivel de
tolerancia que sea aceptable
para el paciente.
*Que no
presente dolor.
Realizar valoración exhaustiva
del dolor que incluya
localización características,
aparición, duración, frecuencia,
intensidad, severidad.
Determinar el impacto de la
experiencia del dolor sobre la
calidad de vida (sueño, apetito,
actividad, humor, relaciones,
etc.).
Proporcionar información acerca
del dolor, como causas del dolor,
tiempo que durará y las
incomodidades que se esperan
debido a los procedimientos.
* Riesgo de deterioro de la
* Que no
integridad cutánea R/C
presente UPP
- La inmovilidad
- Cambios en la
elasticidad de la piel.
- Factores mecánicos.
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
* Prevención UPP
-Vigilar estrechamente cualquier
zona enrojecida.
* Evitar la
aparición de
úlceras por
presión.
-Mantener la ropa de cama
37
limpia, seca y sin arrugas.
-Vigilar las fuentes de presión
y fricción.
-Valorar el estado de la piel al
ingreso y coincidiendo con el
aseo diario, haciendo hincapié
en las prominencias óseas.
*Ansiedad R/C
- Cambio en el
estado de salud.
- Cambio en el
entorno.
* Evitar cuadros
de ansiedad.
* Proporcionar información
objetiva respecto del
diagnóstico, tratamiento y
pronóstico.
* Disminuir la
ansiedad y/o
evitar si se
puede.
-Escucha con atención.
-Animar la manifestación de
sentimientos, percepciones y
miedos.
-Identificar los cambios en el
nivel de ansiedad.
* Riesgo de estreñimiento
R/C
- Inmovilización
- Posición
inadecuada para
defecar.
* Evitar la
constipación.
* Vigilar signos y síntomas de
estreñimiento.
-Fomentar el aumento de
ingesta de líquidos a menos
que
este contraindicado.
*
Que el
Paciente
realice
deposiciones
diarias y evitar
estreñimiento.
-Enseñar al paciente/familia
acerca de la dieta rica en fibras.
-Enseñar al paciente / familia los
principios de la educación
intestinal.
-Instruir al paciente/ familia el
uso correcto de laxantes.
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
38
VII. BIBLIOGRAFIA
-
North American Nursing Diagnosis Association, Philadelphia, Pennsylvania.
“Diagnósticos enfermeros; Definición y Clasificación 2001- 2002 Ediciones
Harcourt. S:A: Madrid 2001.
Problemas musculoesquelèticos, Colección Enfermería/ Nurse review ED
MASSON Páginas 129 a 139.
Catalogo Actividades de Enfermería. Hospital Reina Sofía. Córdoba 2000.
Técnicas de Enfermería. Manual ilustrado. 3ª edición. Editorial
Interamericana McGraw-Hill. 1.998.
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
39
GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES POST
OPERADOS DE HERNIOPLASTIA.
I.
DEFINICIÓN
Protocolo de atención de enfermería a paciente mayores de 19 años, Es
la protrusión de vísceras contenidas en la cavidad abdominal o pelviana,
a través de un orificio anatómico, zonas de debilidad de la pared
abdominal o perineal, que acude al servicio Cirugía General del Hospital
Santa Rosa, para ser sometidos a Hernioplastia.
II.
OBJETIVO
PRE OPERATORIO
• Disminuir su ansiedad.
• Educar sobre importancia de la fisioterapia respiratoria.
• Educar sobre la importancia de la movilización por acúmulos de flatos,
eliminación.
• Mantener la zona a operar debidamente preparada previo rasurado si
lo amerita.
• Explicar la importancia de la higiene antes de la operación y después
de la operación.
POST OPERATORIO
• Aliviar el dolor.
• Mantener volúmenes de líquidos.
• Prevenir las infecciones y complicaciones
ALTA
• Educar sobre la ingesta de alimentos rico en fibras.
• Resaltar el evitar el sobre peso, subidas a escaleras durante las
primeras semanas.
RECURSOS HUMANOS
Lic. Enfermería
Técnico de Enfermería.
III.
RECURSOS MATERIALES
•
•
•
•
•
•
Tensiometro.
Estetoscopio.
Mandilón de protección.
Guantes descartables y quirúrgicos.
Termómetro.
Vendas elásticas.
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
40
•
•
•
IV.
Soporte.
Tambor de algodón.
Esparadrapo etc.
INDICACIONES
En pacientes en pre y post operados. Es necesario mantener una
evaluación precisa y minuciosa.
CONTRAINDICACIONES: Ninguna.
V.
COMPLICACIONES
• Hemorragia.
• Shock hipovolémico , anafiláctico.
• Infecciones de la herida operatoria Seromas, hematomas Flebitis
Edemas de MMII.
PERSONA RESPONSABLE:
Lic. de Enfermería
VI.
BIBLIOGRAFIA
-Tratado de Enfermería Brunner., SUDDART,
Interamericana, Vol. 2 1998.
-Diccionario Médico Mosby, MOSBY, 2004.
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
BRUNNER,Edit.
41
GUIA DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTES POST OPERADOS
DE EVENTROPLASTIA
I.
DEFINICIÓN
ENVENTROPLASTIA.-Es la cirugía plástica de una eventración, lo cual
va ayudar a la formación de nuevos tejidos o células en dicha zona
donde a veces se realiza con la finalidad de mejorar la cicatrización en
zonas de piel laxa.
II.
OBJETIVO
PRE OPERATORIO
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Disminuir su ansiedad
Educar sobre importancia de la fisioterapia respiratoria
Educar sobre la importancia de la movilización por acúmulos de
flatos, eliminación .
Mantener la zona a operar debidamente preparada previo rasurado si
lo amerita.
Explicar la importancia de la higiene antes de la operación y después
de la operación.
Educar sobre la ingesta de alimentos antes de la operación.
POST OPERATORIO
ƒ
ƒ
ƒ
Aliviar el dolor
El control del BHE
Prevenir las infecciones y complicaciones
ALTA
ƒ Educar sobre la ingesta de alimentos rico en fibras
ƒ Resaltar el evitar el sobre peso, subidas a escaleras durante las
primeras semanas.
RECURSOS HUMANOS.
Lic. Enfermería,
Técnicos de enfermería.
III.
RECURSOS MATERIALES
Tensiometro, estetoscopio, mandilòn de protección, guantes descartable
y quirúrgicos, termómetro, reloj , vendas elásticas, soporte , algodón,
ligadura, esparadrapo, etc.
IV.
INDICACIONES
En pacientes en pre y post operados. Es necesario mantener una
evaluación precisa y minuciosa.
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
42
CONTRAINDICACIONES:
Ninguna.
V.
COMPLICACIONES:
• Hemorragia
• Shock hipovolémico, anafiláctico.
• Infecciones de la herida operatoria
• Trombosis
• Flebitis
• Edemas de MMII.
PERSONAS RESPONSABLES:
Lic. Enfermería
Técnico de Enfermería.
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
43
VI.
PLAN DE ATENCIÓN.-
DIAGNOSTICO DE
INTERVENCIONES DE
OBJETIVOS
ENFERMERIA
ENFERMERIA
Dolor relacionado a Disminuir el dolor -Mantener reposo en cama
en un ambiente tranquilo y
la
intervención
en postura cómoda, con
quirúrgica.
cabecera elevada a
30º -40º
RESULTADO
ESPERADO
Paciente
comunicara una
disminución
del
dolor , parece
relajado
y
cómodo
-Determinar
el
tipo
intensidad y localización
del dolor , utilizar la escala
de puntuación.
-Administrar analgésico y
valore su eficacia.
-Considerar la posibilidad
de
aplicar
analgesia
controlada por el paciente.
-Cambia la postura con
frecuencia,
aplique
masajes en la espalda.
-Fomentar
medidas
alternativas de alivio del
dolor:
respiración
profunda,
técnicas
de
relajación
o
Riesgo potencial de Identificar
infección relacionado prevenir y tratar
a
la
incisión complicaciones
quirúrgica y posibles
complicaciones.
-Valorar signos vitales
-Controlar los apósitos y
drenajes para detectar si
hay hemorragias.
-Valorar
las
características
de
la
herida, flogosis, eritemas,
etc.
Paciente
mantendrá
estricto
seguimiento
cuanto
tratamiento
curación
heridas
-Mantener la higiene
adecuada de la herida
operatoria
-Mantener la técnica
estéril
para
la
manipulación de la herida
operatoria,
uso
de
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
44
un
en
al
y
de
guantes, mandiles, etc.
-Verificar
la
permeabilidad del catéter
endovenoso, colocación
de dispositivos aplicando
el protocolo.
Alteración
del
equilibrio electrolítico
por
defecto,
relacionado
a
insicion quirúrgico.
perfusión
Mantener
una -Administrar
intravenosa
según
hidratación
adecuada durante prescripción médica.
su estancia.
-Evitar la sobrecarga de
líquidos.
-Realizar un
hídrico estricto.
Paciente
logra
mantenerse
hidratado durante
su recuperación.
balance
-Valorar la presencia de
edemas.
-Valorar las perdidas de
líquidos vómitos, etc.
-Control de peso si es
posible.
PRE OPERATORIO
DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
ENFERMERIA
una
Lograr que la -Fomentar
comunicación terapéutica
paciente
Ansiedad
su para despejar dudas
relacionado
con disminuya
relacionado
a
su
desconocimiento de ansiedad.
operación.
la
intervención
quirúrgica
y
su
-Brindar
medios
de
recuperación.
distracción como revistas
, TV. Juegos pasivos,
pupiletras, etc.
RESULTADOS
ESPERADOS
-Paciente demostrara
sentirse
mejor
y
tranquilo.
-Ofrecer la presencia de
familiar cercano para que
le proporcione mayor
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
45
confianza durante hora
de visita.
-Administrar
ansiolítico
previa indicación médica.
-Brindar un ambiente
tranquilo libre de mucha
iluminación y bulla.
Alteración
del
patrón
sueño
relacionado
con
dolor y ansiedad.
Lograr que
paciente
consilie
sueño.
Paciente logrará
el -Control de funciones
recuperar el patrón
vitales
del sueño .
el
-Administración de
analgésico y ansiolíticos
pre medicado.
-Comunicación
terapéutica
-Brindar un ambiente
tranquilo
GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
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46
GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES SOMETIDOS A
APENDICECTOMIA COMPLICADA
I.
DEFINICION
Protocolo de atención de enfermería a pacientes mayores de 19 años post
operados de apendicetomía, por apendicitis agudo o complicada, traslados
de SOP en Post Operatorio Inmediato.
II.
OBJETIVOS
1.
2.
3.
4.
5.
III.
RECURSOS HUMANOS
•
•
IV.
Favorecer la enseñanza sobre las técnicas y protocolos pre operatorio.
Disminuir el riesgo de Infección.
Prevenir el riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico.
Garantizar la atención efectiva y oportuna al paciente.
Brindar atención integral y de calidad al paciente.
Licenciado en enfermería.
Técnico en enfermería.
RECURSOS MATERIALES
A.- Equipos
•
•
Estetoscopio, tensiòmetro,
Balanza
B.- Materiales
•
•
•
•
•
•
•
•
Formato de autorización de intervención quirúrgica.
Guantes quirúrgicos.
Ropa para paciente especial para SOP
Jeringas descartables.
Equipo de venoclisis
Medicamentos indicados.
Esparadrapo, algodón
Termómetro oral
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47
V.
INDICACIONES
La intervención esta indicada en:
•
•
•
•
VI.
Dolor abdominal en el lado derecho inferior del abdomen.
Fiebre.
Perdida del apetito.
Nauseas O Vómitos.
COMPLICACIONES
•
•
•
•
VII.
Reacción a la medicación.
Hemorragia.
Problemas respiratorios.
Infecciones.
PERSONA RESPONSABLE
Licenciado en Enfermería.
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48
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS
PRE
OPERATORIO
1. Dolor
relacionado
con el proceso
inflamatorio
Lograr que el
paciente refiera
amenos dolor
2. Riesgo a
Evitar en el
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INTERVENCION DE
ENFERMERIA
RESULTADOS
ESPERADOS
o Paciente
o Controlar las
refiere alivio
funciones vitales
del dolor.
o Colocar al
paciente
cómodo para
aliviar el dolor y
disminuir la
tensión
abdominal:
Posición Fowler
o No administrar
alimentos ni
líquidos por via
oral.
o Observar y
describir
posibilidad de
hilio paralítico.
o Disminuir el foco
de atención del
o Intervención
dolor
quirúrgica
conversando
oportuna
con el paciente.
o Administrar de
terapia
medicamentosa
según indicación
medica.
o Agilizar el
proceso o
tramite pre
operatorio para
una pronta
intervención
quirúrgica.
o Control de
49
shock séptico
relacionado
con cuadro
infeccioso
3. Riesgo de
desequilibrio hidro
electrolítico
relacionada a
nauseas y vomito.
paciente el
riesgo a
presentar shock
séptico
El paciente
disminuirá el
desequilibrio
hidro
electrolítico.
o
o
o
o
o
o
4. Ansiedad r/c
futura operación y
falta de
conocimiento
acerca de las
rutinas
preoperatorios y
actividades
postoperatorias.
Disminuir su
ansiedad en lo
posible e
incrementar sus
conocimientos
sobre las
medidas
terapéuticas a
realizarte.
o
o
o
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funciones vitales o En el paciente
no se observa
c/ 2 horas (Tº y
signos y
P)
síntomas de
Administrar
Shock
tratamiento
Séptico.
según
prescripción.
Vigilar signos de o El paciente no
evidencia
desequilibrio
signos de
hidroelectrolítico
desequilibrio
(sed, sequedad
hidro
de mucosa,
electrolítico.
hemo
concentración,
oliguria,
debilidad
muscular)
Verificar la
frecuencia y
cantidad de
vómitos.
Iniciar terapia
intra venosa
según indicación
medica.
Escuchar al
paciente
permitiendo que
exprese sus
ansiedades y
temores
Dar apoyo
emocional y
educar a los
familiares sobre
la enfermedad
en si.
Incentivar a que o
verbalice sus
dudas e
inquietudes.
Responder sus
dudas de
manera clara y
sencilla para su
libre
entendimiento.
Explicarle que
esta al cuidado
de cirujanos y
50
enfermeras
especializadas a
tratar su
enfermedad.
o Informarle que
debe firmar un
consentimiento
informado para
poder operarlo y
realizarle los
diversos
procedimientos
para mejorar su
salud.
o Explicarle sobre
la posibilidad de
colocación de
procedimientos
invasivos:
+ sonda naso
gástrica
+ sonda foley
+ dren post
operatorio, etc.
POS
OPERATORIO.
5. Dolor
relacionado a
intervención
quirúrgica
El paciente
expresara alivio
del dolor
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o Paciente
o Control de
refiere ligero
funciones vitales
dolor a nivel
o Colocar al
de herida
paciente en
operatoria.
posición fowler,
e indicarle la
importancia de
movilización en
cama.
o Distraer el foco
de atención del
dolor,
conversando
con el paciente.
o Administrar
analgésicos
según
prescripción
medica.
o Buscar signos y
síntomas de
complicaciones
que podrían
aumentar el
dolor.
51
6. Riesgo de
Infección
relacionado con
Herida operatoria
con drenaje .
7. Alteración de la
nutrición
relacionado al
balance Hidro
electrolítico.
Disminuir en el
paciente el
riesgo de
infección.
Evidenciar en al
paciente aporte
nutricional.
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o Controlar
funciones vitales
(Tº y P).
o Verificar signos
y síntomas de
infección (rugor,
calor y dolor).
o Verificar
características
del drenaje de
herida
operatoria,
observando
signos de
infección.
o Realizar
curaciones
teniendo en
cuenta técnicas
de asepsia.
o Evitar
contaminacione
s de vías de
entrada: sondas
y catéteres.
o Lavado de
manos
correctamente
después de
cada
procedimiento.
o Administración
de tratamiento
según
prescripción.
o Realizar el
balance hídrico
estricto las
primeras 48
horas y/o de
acuerdo a
evolución del
paciente.
o Cumplir con la
administración
progresiva de la
dieta verificando
esta
El paciente no
evidencia signos
y síntomas de
infección.
El paciente se
encuentra en
estado nutricional
adecuado sin
evidencia de
deshidratación.
52
o Probar
tolerancia oral,
luego dieta
liquida a
voluntad, dieta
blanda, etc.
según indicación
medica.
o Realizara
examen físico
en busca de
signos de
deshidratación,
y de
estreñimiento o
diarrea.
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53
VIII.
BIBLIOGRAFIA
GUIA METODOLOGICA DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA Lic. Mery Bravo Peña 1era. Edición Mayo 2005 Grafica
Jesús Lima Perú.
TRATADO DE ENFERMERÍA MÉDIVCO QUIRURGICO BRUNNER Y
SUDDART Volumen 1 9na. Edition .Mc Graw Hill Interamericana.
www.tuotromedico.com/temas/apendicectomia.htm www.hospitalheredia.sa.cr/faqs_apendicectomia.html
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54
GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES OSTOMIZADOS
SOMETIDOS A CIERRE DE COLOSTOMIA
I.
DEFINICION
Protocolo de atención de enfermería a pacientes mayores de 19
años, con colostomias temporales, que acude al Servicio de
Cirugía General Del Hospital Santa Rosa, para ser sometidos a
Cierre de Colostomia
II.
OBJETIVOS
PREOPERATORIO
- Disminuir la ansiedad del paciente y la familia
- Mantener la limpieza y permeabilidad del colostoma
- Educar sobre la dieta antes de la operación
- Evaluar al paciente Hemodinamicamente.
POSTOPERATORIOS
- Aliviar el dolor
- Educar al paciente sobre la importancia del reposo gástrico
- Prevenir la infecciones y las complicaciones
ALTA
- Educar al paciente sobre ls ingesta de alimentos ricos en fibras
- Educar sobre cuidados de la herida operatoria, y identificación
de signos de alarma de una herida infectada
III.
RECURSOS MATERIALES
- Tensiometro
- Estetoscopio
- Termómetro
- Mandilón de protección
- Enema evacuante
- Guantes.
- Bata.
- Equipo de irrigación descartable.
- Bolsa de colostomia abierta.
- Lubricante hidrosoluble.
- Gasas, chata
- Papel higiénico.
- Porta sueros o soporte.
- Bolsa de plástico para desechos.
- Esparadrapo hipoalérgico.
IV.
INDICACIONES
Solo para pacientes con colostomas temporales
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55
V.
CONTRAINDICACIONES
Paciente con estoma complicado
VI.
COMPLICACIONES
- Íleo paralítico
- Obstrucción mecánica: Infección intraperitoneal y de la incisión
abdominal
- Estados sépticos intra abdominales : Peritonitis
- Formación de abcesos
- Dehiscencia de la incisión quirúrgica
- Complicaciones anastomosis: Fístulas, dehiscencia de la
anastomosis
VII.
PERSONAS RESPONSABLES
Licenciada de enfermería
Técnica de enfermería
VIII.
BIBLIOGRAFIA
DICCIONARIO DE MEDICINA MOSBY (2001), 5TA EDICION.
Editorial Española. Océano
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA, L.J. CARPENITO(2003); 5TA
Edición. McGRAW HILL-INTERAMERICANA DE ESPAÑA
ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICA, BRUNNER Y
SUDDARTH (2002), 9na. Edición.
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56
IX.
PLAN DE ATENCIÓN
PREOPERATORIO
DIAGNOSTICOS DE
OBJETIVOS
ENFERMERIA
DEFICIT DE
Comprensión del
CONOCIMIENTOS
proceso
SOBRE EL
quirúrgico y la
PROCEDIMIENTO
preparación
QUIRÚRGICO Y
preoperatorio
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
Asegúrese si el paciente ha
experimentado una operación
previa y preguntarle acerca de
impresiones
negativas
y
positivas
LAPREPARACIÓN
PREOPARATORIA
Se administra enemas según
prescripción médica
Se realiza limpieza mecánica:
1. Usar Senósidos vía oral, 24
hrs. previas a cirugía: Fleet
Fosfosoda, 15 cc. C/h. 9 dosis.
Hasta obtener líquido incoloro
por ostomías.
2. Administrar el enema
evacuante para limpiar el
intestino
Procedimiento:
• Prepare el tipo de enema
prescrito a una temperatura
aproximada de 37 grados
centígrados.
• Coloque todo el material
descrito en la bandeja y
traslade al paciente a la sala
de preparación pre operatorio.
Preparación del paciente:
• Proteja la intimidad del
paciente.
• Coloque al paciente sentado,
al borde de la cama.
• Proteja la cama con la solera
y hule.
Ejecución:
• Retire la bolsa de drenaje o
tapón del estoma.
• Mantenga el enema
preparado
• Expulse el aire que contenga
el frasco.
• Coloque la bolsa colostoma
abierta en el estoma.
RESULTADO
ESPERADO
Expresión de la
ansiedad y
temores acerca
del
procedimiento
quirúrgico
Actitud positiva
hacia el
procedimiento
quirúrgico
Cumplimiento
con el régimen
de preparación
del colon con
antimicrobianos
o limpieza
mecánica
• Introduzca un dedo
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57
ALTERACIÓN
DEL
PATRÓN TOLERANCIA
AL
ESTRÉS
(ANSIEDAD
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enguantado y lubricado en el
estoma, si es el primer enema
que se le administra al
paciente, para determinar en
que dirección introducir el
cono.
• Lubrique e introduzca el cono
a través de la abertura superior
de la bolsa en el estoma muy
suavemente y sin forzar. El
cono se sujeta sobre el estoma
presionando suavemente.
• Coloque el extremo inferior de
la bolsa de drenaje en la chata.
• Regule la velocidad del flujo
según tolerancia del paciente.
• Advierta al paciente que se
relaje y respire profundamente.
• Una vez terminada la
administración, retire el cono
del estoma
• Cierre la abertura inferior de
la bolsa mediante el clip,
después de la salida inicial de
líquido y heces que será en un
tiempo aproximado de 15-20
minutos.
• Espere aproximadamente una
hora y retire la bolsa de
drenaje, observando color,
consistencia y volumen de lo
drenado.
• Limpie y seque el estoma y la
piel observando su aspecto.
• Coloque el tapón o gasas o
bolsa de drenaje según las
necesidades del paciente.
Una vez finalizado el
procedimiento:
• Limpie y seque al paciente
ofreciéndole lo necesario para
el lavado de manos.
• Asegúrese de que el paciente
quede en posición cómoda y
correcta y ordene o cambie la
ropa de la cama si fuera
necesario.
Puesta en orden:
• Retire el equipo de la
habitación.
• Limpie y desinfecte o
deseche el material utilizado
58
MODERADA)
RELACIONADO
CON
EL
PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO.
En un lapso de 15
minutos, el paciente
disminuirá
su
ansiedad
de
moderada a leve
después de aplicar
las acciones de
enfermería
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Comunicación
asertiva
enfermera – paciente.
Instrucción acerca de la
importancia de la actividad
física.
Informarle al paciente como
será el procedimiento de la
intervención, como a sus
familiares
Proporcionarle un ambiente
tranquilo, evitando hablar en
voz alta.
Hablarle con un tono de voz
cálido y aclararle todas las
dudas.
Proporcionar
apoyo
emocional al paciente y a sus
familiares.
Indicarle que no va a estar
solo durante la intervención
con el fin de darle seguridad
y confianza al paciente y a
sus familiares.
59
POST OPERATORIO
DIAGNOSTICOS DE
OBJETIVOS
ENFERMERIA
Aliviar el dolor del
DOLOR
paciente
RELACIONADO CON
Fomentar el
LA INFLAMACION /
bienestar del
LESIÓN EN EL AREA
paciente
QUIRURGICA
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
Valorar el dolor mediante
Escala Numérica de la
Intensidad del dolor
localización, duración y
frecuencia.
RESULTADO
ESPERADO
Paciente refiere
alivio del dolor, se
observa tranquilo
relajado y cómodo
Reducir o eliminar los
factores que incrementan
la experiencia dolora.
Fomentar medidas
alternativas de alivio del
dolor: respiraciones
profundas y técnicas de
relajación.
Administración de
analgésico según
prescripción médica.
Vigilar atentamente
cualquier reacción ante los
analgésicos en caso de ser
suministrados
Valorar los factores
causales: cirugía, reposo
en cama prolongado,
dolor, periodos
inadecuados de descanso
INTOLERANCIA A LA
ACTIVIDAD
RELACIONADA CON
EL DOLOR Y EL
PROCEDIMIENTO
QUIRURGICO
Tolerancia a la
actividad
Valorar la respuesta de
individuo a la actividad:
tomar constantes vitales
(FC, FR, P.A. Tª) en
reposo y luego en después
de la actividad.
Paciente tolera
actividad física, se
observa caminado
tranquilo.
Progresar en la actividad
gradualmente: Aumentar
la capacidad del paciente
para la actividad
haciéndole realizar la
actividad mas lentamente
o durante un período de
tiempo mas corto, con más
pausas de descanso o con
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60
más ayuda.
Promover la
deambulación: Dar apoyo
a la persona cuando
empieza a caminar para
evitar que se caiga.
ALTERACION DE LA
NUTRICION POR
DEFECTO
RELACIONADA CON
LA ANOREXIA,
NAUSEAS, VOMITOS,
DISMINUCIÓN DEL
PERISTALTISMO
Mantener o
mejorar el estado
nutricional
ALTO RIESGO DE
DEL PATRON
RESPIRATORIO
INEFICAZ
RELACIONADO CON
EL DOLOR; HERIDA
QUIRÚRGICA;
EFECTO DE LA
ANESTESIA /
OPIÁCEOS
Mantener la
frecuencia
respiratoria eficaz
Valorar los factores
causales: dolor, herida
operatoria, efecto de la
anestesia.
Eliminar o reducir los
factores causales.
Proceder a educación
sanitaria, sobre ejercicios
respiratorios.
ALTO RIESGO DE
ESTREÑIMIENTO
CRÓNICO
RELACIONADO CON
DISMINUCION DE LA
ACTIVIDAD;
REDUCCIÓN DEL
Mantener la
función de
eliminación
gastrointestinal del
paciente.
Valorar los factores
causales del estreñimiento:
cirugía, disminución de la
actividad, reducción del
aporte de líquidos y
alimentos, reposo gástrico,
anestesia y medicamentos
Administrar nutrición
parenteral indicada según
prescripción médica
Paciente se mantiene
con buen estado
nutricional
Valorar y registrar la dieta
diaria y su tolerancia.
Auscultar ruidos
intestinales.
Realizar control de
líquidos, balance hídrico y
peso.
Enviar solicitudes por
ordenes médicas y revisar
los resultados para
comunicarlos al médico:
albúmina, BUN, glucosa,
electrolitos, etc. Y seguir
indicaciones según
ordenes médicas
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Pacientes con
frecuencia
respiratoria normal.
61
APORTE DE
LIQUIDOS Y
ALIMENTOS,
ANESTESIA ,
MEDICAMENTOS
PARA EL DOLOR.
para el dolor.
Mantener la actividad
física.
Hidratar al paciente por
vía oral a menos que este
contraindicado.
Educar al paciente y
familia acerca de la dieta
rica en fibras.
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