Sistema de Seguridad Social en Salud Diego Palacio

Sistema de Seguridad Social en Salud
Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social
Diego Palacio Betancourt
Ministro de la Protección Social
Ramiro Guerrero Carvajal
Viceministro Técnico
Eduardo Alvarado Santander
Viceministro de Salud y Bienestar
Jorge León Sánchez Mesa
Viceministro de Relaciones Laborales
Edmundo Conde Zamorano
Secretario General (E)
Alfredo Luis Rueda Prada
Director de Gestión de la Demanda en Salud
Gilberto Torres Torres
Coordinador Grupo de Administración de Subsidios a la Demanda en Salud
Oficina Asesora de Comunicaciones
2006
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Sistema de Seguridad Social en Salud
Presentación
Con el objetivo de difundir y fortalecer los derechos y deberes de
los ciudadanos y ciudadanas y facilitar el papel de los servidores
públicos de las instituciones municipales, departamentales y nacionales comprometidas con el ejercicio y desarrollo del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, el Ministerio de la Protección Social busca aportar respuestas a los principales interrogantes que se presentan frente al Régimen Subsidiado de Salud.
En la medida en que todos ampliemos y mejoremos nuestros conocimientos en el funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en sus dos regímenes, contributivo y
subsidiado, y en particular en el plan obligatorio de salud (POS),
será más fácil garantizar el derecho a la salud de los colombianos
y colombianas.
El esfuerzo realizado por la Nación, los departamentos y los municipios para ampliar las coberturas del aseguramiento del Régimen
Subsidiado hacia la población que vive en condiciones de pobreza y vulnerabilidad se verá reflejado en mejores condiciones de
salud, si a la par la comunidad conoce sus derechos y deberes y
los servidores públicos sus responsabilidades en la prestación del
servicio público de salud.
Diego Palacio Betancourt
Ministro de la Protección Social
3
Sistema de Seguridad Social en Salud
Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social
Tabla de contenido
Proceso de identificación, selección
y priorización .....................................................
6
¿Qué es el Sisbén? .............................................
6
¿Dónde puedo solicitar la aplicación
de la encuesta? ..................................................
6
¿El Sisbén es una afiliación? .............................
7
¿Qué pasa si necesito una atención
de mayor complejidad? ...................................... 18
¿Cómo se priorizan los cupos para la afiliación
al Régimen Subsidiado? .....................................
9
¿Qué son copagos? ............................................ 19
Proceso de afiliación al régimen subsidiado.. 11
¿Qué es y qué cubre el Subsidio
Parcial en Salud? ................................................ 20
Acciones de prevención y protección .................. 15
Acciones de recuperación de la salud ................. 16
Atención de enfermedades de alto costo ............ 17
¿Qué se entiende por afiliación? ......................... 11
¿Cómo me afilio a una ARS? .............................. 11
¿Puedo cambiarme de ARS? .............................. 12
Atención a la población en condiciones
de pobreza no afiliada al régimen
subsidiado ...................................................... 23
Prestación de servicios del Plan Obligatorio
de Salud del Régimen Subsidiado - POSS...... 14
¿Quién atiende las necesidades de salud
de la población en condiciones de pobreza aun
no afiliada al Régimen Subsidiado de Salud? ..... 23
¿Durante cuánto tiempo me sirve el carné?........ 12
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Sistema de Seguridad Social en Salud
Deberes y Derechos
en Salud
Nuestra Constitución Política ha establecido el
acceso a los servicios de salud como un derecho de todos los habitantes del territorio nacional y al mismo tiempo determinó como un
deber de los ciudadanos el cuidado integral de
su salud y la de su comunidad.
En cumplimiento del ordenamiento constitucional vigente, el Estado colombiano garantiza el derecho a la salud de sus habitantes
mediante la operación del Sistema General
de Seguridad Social en Salud. A través de dicho sistema, se accede a la prestación de los
servicios de salud mediante un esquema de
aseguramiento.
El objetivo es lograr el aseguramiento de la totalidad de los colombianos, bien sea mediante la
afiliación al Régimen Contributivo o al Régimen
Subsidiado. En el primer caso, para la población que tiene capacidad de pago, y en el segundo mediante el aporte estatal, para quienes
viven en condiciones de pobreza y no tienen la
posibilidad de financiar el aseguramiento.
5
En esta cartilla se aborda el Régimen Subsidiado
de Salud, definido en la Ley 100 de 1993 como
“el conjunto de normas que rigen la vinculación
de los individuos y de su núcleo familiar al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de
una cotización subsidiada, total o parcialmente,
con recursos fiscales o de solidaridad”.
Al inicio de la cartilla se resuelven las preguntas más frecuentes relacionadas con el Sistema
de Identificación y Clasificación de Potenciales
Beneficiarios para Programas Sociales, Sisbén,
indispensables para la comprensión del Régimen Subsidiado. En la segunda parte se responden las preguntas sobre la afiliación; en la
tercera, abordamos el tema del Plan de Beneficios y la forma de acceder a ellos; y en la cuarta, la atención de la población aún no afiliada al
Régimen Subsidiado de Salud.
Iniciemos entonces el recorrido por los principales interrogantes planteados frente al Régimen
Subsidiado de Salud:
El Estado
Colombiano
garantiza
el derecho
a la salud
de sus
habitantes
mediante la
operación
del Sistema
General de
Seguridad
Social en
Salud.
Sistema de Seguridad Social en Salud
Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social
Proceso de identificación,
selección y priorización
Para ser beneficiario del Régimen Subsidiado de
Salud usted necesita haber sido encuestado(a)
por el Sisbén o pertenecer a poblaciones especiales o prioritarias que se identifican mediante
listados censales.
A continuación usted encontrará las respuestas
a las preguntas más frecuentes relacionadas
con el Sisbén y los listados censales.
Cualquier
ciudadano
se puede
acercar a la
alcaldía de
su municipio
y solicitar
que le sea
aplicada la
encuesta sin
ningún costo.
1. ¿Qué es el Sisbén?
El Sisbén es el Sistema de Identificación y
Clasificación de Potenciales Beneficiarios
para Programas Sociales, que le permite al
país focalizar el gasto público y así lograr una
mayor justicia social, basada en principios de
solidaridad, equidad, eficiencia y universalidad.
Su instrumento es una ficha o encuesta de
clasificación socioeconómica, que es diseñada por el Departamento Nacional de Planeación, DNP.
La ficha Sisbén permite identificar las necesidades de la población más pobre y vulnerable.
Los hogares encuestados obtienen un puntaje
y un nivel que les prioriza para la asignación de
subsidios.
2. ¿Cuál es el objetivo del Sisbén?
El objetivo del Sisbén es establecer un mecanismo técnico, objetivo, equitativo y uniforme
de selección de posibles beneficiarios del gasto
social para ser usado por las entidades territoriales.
3. ¿Dónde puedo solicitar la
aplicación de la encuesta Sisbén?
Cualquier ciudadano se puede acercar a la
alcaldía de su municipio y solicitar que le sea
aplicada la encuesta sin ningún costo. La
aplicación del Sisbén, su implementación y administración están a cargo del alcalde del respectivo municipio. Por lo tanto, es responsabilidad de las alcaldías mantener a disposición
del público toda la información concerniente al
resultado de la aplicación de la encuesta Sisbén en su territorio.
4. ¿Qué pasa después de aplicada la
encuesta?
Después de aplicada la encuesta el municipio
debe informarle el puntaje y el nivel del Sisbén
que obtuvo. Si usted pertenece a los niveles
1 ó 2 del Sisbén y el municipio dispone de re-
6
Sistema de Seguridad Social en Salud
cursos para ampliar la cobertura, usted y su
familia tienen el derecho a afiliarse al Régimen
Subsidiado mediante subsidio pleno. Para afiliarse usted debe escoger libremente una Administradora de Régimen Subsidiado (ARS) de
las que están autorizadas para operar en su
municipio.
Si su nivel de Sisbén es el 3, usted puede
afiliarse mediante la modalidad de subsidio
parcial.
5. ¿Qué pasa si no estoy de acuerdo
con el resultado de la encuesta?
Si usted no está de acuerdo con la clasificación
o el puntaje obtenido en la encuesta, puede
solicitar una nueva en las oficinas del Sisbén
de su municipio.
6. ¿El Sisbén es una afiliación?
No. Recuerde, el Sisbén es una encuesta que
se aplica a los hogares y sirve para obtener
información socioeconómica confiable y actualizada de las personas que los componen. El
Sisbén permite establecer el grado de pobreza de los hogares, con el propósito de focalizar
(asignar) recursos de inversión social.
7. ¿Qué es un listado censal?
Existen algunos grupos poblacionales con características especiales a los cuales no les obliga la aplicación de la encuesta Sisbén. En este
caso, la relación de beneficiarios del Régimen
7
Subsidiado es suministrada por autoridades o
entidades específicas tales como los gobernadores de los cabildos indígenas, Acción Social
de la Presidencia de la República, el Ministerio
del Interior, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, entre otras. Las entidades deben
presentar la información completa de acuerdo
con las normas que rigen esta materia.
8. ¿Cuáles son los potenciales
beneficiarios que se identifican
mediante listados censales?
Como se observa en el cuadro, los potenciales
beneficiarios que se identifican mediante listados censales son:
Sistema de Seguridad Social en Salud
Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social
POTENCIALES BENEFICIARIOS QUE SE IDENTIFICAN
MEDIANTE LISTADOS CENSALES
Grupo poblacional por focalizar
Entidad responsable
Población infantil abandonada a cargo del InstituInstituto Colombiano de Bienestar Familiar
to Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF)
(ICBF)
Población infantil abandonada a cargo de otras
instituciones diferentes al Instituto Colombiano
de Bienestar Familiar
Administración municipal
Población indigente
Administración municipal
Población en condiciones de desplazamiento
forzado por la violencia
Registro Único de Población de la Agencia
Presidencial para la Acción Social y la Cooperación Internacional – Acción Social
Población desmovilizada
Programa para la Reincorporación a la vida
civil de las personas y grupos alzados en armas, Ministerio del Interior y de Justicia, o la
entidad que haga sus veces
Comunidades indígenas
Las tradicionales y legítimas autoridades de
los pueblos indígenas
Personas de la tercera edad de escasos
recursos y en condición de abandono, en
protección de ancianatos
Administración municipal
Población rural migratoria
Los gremios agrícolas u organizaciones de
usuarios campesinos se inscriben mediante
comunicación escrita ante el Ministerio de la
Protección Social (MPS) y éste la presenta a
la Dirección de Salud Departamental
Población ROM
Autoridad legítimamente consti-tuida y reconocida ante la dirección de etnias del Ministerio del Interior y de Justicia
Menores desvinculados del conflicto armado
bajo la protección del ICBF
Instituto Colombiano de Bienestar
Familiar, ICBF
8
Sistema de Seguridad Social en Salud
9. ¿Quiénes pueden estar afiliados al
Régimen Subsidiado de Salud?
Se pueden afiliar todas las personas que por su
condición socioeconómica no tengan recursos
suficientes para cotizar al Régimen Contributivo de salud, y por lo tanto reciben del Estado
un subsidio total o parcial mediante el cual se
paga su afiliación al Régimen Subsidiado.
Como hemos dicho, las personas en condiciones de pobreza y vulnerabilidad deben haber
sido identificadas mediante el Sisbén o por el
listado censal. Ver preguntas Nºs. 7 y 8.
1. Mujeres en estado de embarazo o período
de lactancia que se inscriban en programas
de control prenatal y posnatal
2. Niños menores de cinco años
3. Población en condición de desplazamiento
forzado
4. Población con discapacidad identificada
mediante la encuesta Sisbén
5. Mujeres cabeza de familia, según la definición legal
6. Población de la tercera edad
10. ¿Cómo se priorizan los cupos
para la afiliación al Régimen
Subsidiado?
7. Desmovilizados
Tendrán prioridad las poblaciones más pobres
de acuerdo con su nivel, su puntaje y la antigüedad de la encuesta. Las personas clasificadas en los niveles 1 y 2 de la encuesta Sisbén
se ordenan de menor a mayor puntaje y posteriormente se aplican los siguientes criterios de
priorización, con énfasis en los siguientes grupos vulnerables:
1. Recién nacidos
2. Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la protección del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
3. La población del área rural
11. ¿Quién elabora la lista de
priorizados?
Las alcaldías elaboran las listas de potenciales beneficiarios al Régimen Subsidiado, con la
aplicación de los criterios de priorización enunciados en el punto anterior.
Al no tener
capacidad
de pago para
cotizar al
Régimen
Contributivo
12. ¿Se pueden afiliar las personas
de Salud, las
del nivel 3 del Sisbén?
personas
Sí, mediante la modalidad de subsidios parcia- reciben
les. Consulte en su municipio esta posibilidad. del Estado, un
subsidio total
o parcial.
13. ¿Puedo afiliar a mi familia
al Régimen Subsidiado?
4. Población indígena
5. Población del área urbana
En cada uno de los grupos de población
descritos en los numerales 3, 4 y 5, se priorizan los potenciales beneficiarios en el siguiente orden:
9
Sí, la afiliación es familiar. El núcleo familiar
esta integrado por:
1. El cónyuge o compañera(o) permanente
cuya unión sea superior a dos años
Sistema de Seguridad Social en Salud
Cuando los hijos mayores entre 18 y 25
años son estudiantes de tiempo completo
y dependen económicamente de la persona
cabeza del núcleo familiar, pueden ser
beneficiarios del Régimen Subsidiado
mediante subsidios plenos, siempre
y cuando pertenezcan a los niveles
uno y dos del Sisben, o con subsidios
parciales si están en el nivel 3.
Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social
2. Los hijos menores de 18 años de cualquiera
de los dos cónyuges o compañera(o) permanente.
3. Los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente certificada, de cualquiera
de los dos cónyuges o compañera(o) permanente.
4. Los hijos mayores entre los 18 y 25 años
cuando sean estudiantes de tiempo completo y dependan económicamente de la
persona cabeza del núcleo familiar.
14. ¿Cuándo existe dependencia
económica?
Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su subsistencia.
10
Sistema de Seguridad Social en Salud
Proceso de afiliación
al Régimen Subsidiado
Una vez aplicados los criterios de priorización
para la asignación de subsidios, las entidades
territoriales, a través de las Direcciones de Salud de los municipios, departamentos y distritos, deberán divulgar en medios de fácil acceso
las listas de población priorizada. Se comunicará a los potenciales beneficiarios del Régimen
Subsidiado que deben elegir libremente una
entidad Administradora de Régimen Subsidiado seleccionada para operar en la región.
A continuación se responden las principales
inquietudes que plantea la comunidad acerca
de quiénes pueden estar afiliados al Régimen
Subsidiado de salud y cómo se afilian.
15. ¿Qué se entiende por
AFILIACIÓN al Régimen Subsidiado?
Es el proceso mediante el cual los beneficiarios del Régimen Subsidiado y su núcleo
familiar ingresan al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de su libre
elección de una ARS. La ARS escogida administrará y garantizará la prestación de los
servicios contenidos en el Plan Obligatorio
de Salud del Régimen Subsidiado, POSS, a
sus afiliados.
11
16. ¿Qué es una Administradora
de Régimen Subsidiado (ARS)?
Las Administradores de Régimen Subsidiado,
ARS, son las entidades responsables de la
afiliación y la prestación del Plan Obligatorio
de Salud a los afiliados. Las ARS deben estar
autorizadas por la Superintendencia Nacional
de Salud y operan sólo en las regiones y los
municipios donde se encuentran autorizadas.
Las ARS pueden ser cajas de compensación
familiar (CCF), Empresas Solidarias de Salud (ESS) y Empresas Promotoras de Salud
(EPS) públicas y privadas.
Las Administradoras de
Régimen
Subsidiado,
ARS, son las
entidades
responsables
de la afiliación
17. ¿Cómo me afilio a una ARS?
y la prestación
del Plan
El proceso de afiliación se lleva a cabo a través Obligatorio de
de los siguientes pasos:
Salud a los
1. Los municipios elaboran las listas de potencia- afiliados.
les beneficiarios del Régimen Subsidiado en
forma priorizada, las cuales se colocan en lugares visibles. La priorización se realiza en orden,
empezando por los más pobres y vulnerables.
2. Los municipios fijan el listado de las ARS autorizadas para afiliar en el municipio y la re-
Sistema de Seguridad Social en Salud
Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social
gión, en un lugar visible al público, en forma
permanente y actualizada.
3. El municipio define el número de beneficiarios que puede afiliar en cada ampliación de
cobertura, de acuerdo con los recursos que
tenga disponibles.
4. Se convoca a los potenciales beneficiarios
de los subsidios a un acto público para que
hagan uso de su derecho a la libre elección
de la ARS y firmen el formulario único de afiliación o llenen el tarjetón.
5. Las ARS entregan el carné de afiliación a
sus afiliados en el mismo acto público de libre elección.
18. ¿Cómo se demuestra la afiliación
a una ARS?
En el evento de libre elección de ARS, el beneficiario firma un formulario de afiliación y
la ARS que haya seleccionado le entregará
el carné o los carnés que los acreditan a él
y a sus beneficiarios como afiliados a dicha
ARS.
19. ¿Durante cuánto tiempo me sirve
el carné?
El carné tendrá una vigencia indefinida mientras permanezca en la misma Administradora del Régimen Subsidiado. Caducará, es
decir, se debe devolver en el momento en
que se pierda la condición de afiliado al Régimen Subsidiado.
20. ¿Cómo se afilia un hijo recién
nacido al Régimen Subsidiado?
Todo recién nacido, hijo de afiliado al Régimen Subsidiado, automáticamente quedará
afiliado a la ARS a la que pertenezca cualquiera de sus padres. Para que le presten
los servicios en los primeros días de vida,
sus padres deberán informar la novedad
anexando copia del Certificado de Nacido
Vivo o con la presentación del carné de uno
de sus padres. Para hacer efectiva la afiliación deberán presentar, dentro de los treinta
(30) días siguientes al nacimiento, el Registro Civil de Nacimiento.
21. ¿Puedo cambiarme de ARS?
Sí. Cuando usted quiera trasladarse de ARS,
debe diligenciar un formulario de traslado y
radicarlo en la entidad de salud de su municipio en los períodos definidos para tal fin.
Los traslados se pueden solicitar una vez
usted haya cumplido tres (3) años continuos
de afiliación en la misma ARS. Para el 2006
los traslados se pueden efectuar entre el 1º.
de julio y el 31 de agosto.
22. ¿La ARS debe tener oficina
en el municipio donde vivo?
Todas las Administradoras del Régimen Subsidiado, ARS, deben disponer de una oficina
de atención al usuario en cada municipio.
12
Sistema de Seguridad Social en Salud
23. ¿Qué información me debe
ofrecer mi ARS?
En este capítulo se resuelven las principales inquietudes acerca de los servicios incluidos en el
POSS y de la forma en que se deben utilizar.
La ARS le debe informar acerca de:
25. ¿Qué derechos tienen los
afiliados al Régimen Subsidiado?
- Sus derechos y deberes en el SGSSS
- Los mecanismos de participación
- Los contenidos del Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado, POSS
- La red de IPS contratada para la prestación
de los servicios
- El sistema de referencia y contrarreferencia
de pacientes
- Los horarios de atención
- Las asociaciones de usuarios.
24. ¿Cuáles son algunos de los
deberes de los afiliados al Régimen
Subsidiado?
- Procurar el cuidado integral de su salud y la
de su comunidad
- Informar a la ARS y a la oficina del Sisbén
cuando me traslado de municipio y cuando consigo un empleo temporal
- Devolver el carné en caso del fallecimiento de
un miembro del grupo familiar
- Participar en las asociaciones de usuarios de
las ARS.
Una vez afiliados, los beneficiarios del Régimen
Subsidiado podrán acceder a los servicios del
Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS.
13
Como afiliado al Régimen Subsidiado, usted y
su familia tienen derecho a recibir los servicios
de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud de dicho régimen. Estos servicios se definen mediante un Acuerdo del Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud.
Sistema de Seguridad Social en Salud
Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social
Prestación de servicios del Plan
Obligatorio de Salud del Régimen
Subsidiado, POSS
26. ¿Qué es el Plan Obligatorio de
Salud del Régimen Subsidiado, POSS?
El POS subsidiado cubre la atención de
enfermedades de alto costo como la cirugía
del corazón y la aorta; la cirugía de cráneo,
cerebro y médula espinal; el reemplazo
de cadera y rodilla; el tratamiento de la
insuficiencia renal; el tratamiento para
las grandes quemaduras en el cuerpo;
el manejo del VIH- Sida y el cáncer
y la hospitalización en Unidad
de Cuidados Intensivos
Es el conjunto de servicios de salud al que tienen derecho los afiliados al Régimen Subsidiado. Las ARS deben garantizar el acceso con
calidad a los servicios del POSS a través de la
red de Instituciones Prestadores de Salud, IPS,
que tengan contratadas.
27. ¿Cuáles son los servicios incluidos
en el Plan Obligatorio de Salud del
Régimen Subsidiado?
En el siguiente cuadro se presenta un resumen
de la cobertura de servicios del POSS. Sin embargo, es importante que usted consulte con
su ARS sobre posteriores adiciones y actualizaciones en su cobertura de servicio.
14
Sistema de Seguridad Social en Salud
1. ACCIONES DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN
Servicios
Acciones de prevención
de riesgos que amenazan
la salud de niños, adultos
y ancianos
Niños menores de 14 años
Adultos
Menores de 14 años:
Mayores de 15 años:
•
Examen físico por parte
de médico general
•
Examen físico por parte
de un médico general
•
Control de crecimiento
y desarrollo
•
Exámenes de laboratorio
•
Control placa bacteriana
•
Revisión de ojos y oídos
•
•
Limpieza de dientes
y encías
Limpieza de dientes
y encías
•
•
Aplicación de flúor, calzas
y sellantes
Prevención e Identificación de
maltrato físico
psíquico, verbal o sexual
Consejería en planificación
familiar
Menores de 1 año:
•
•
•
Además de todo lo anterior,
Mujeres:
tienen derecho a:
Además de las coberturas
Vacunas
anteriores, tiene derecho a:
Identificación de
malformaciones congénitas y
su respectiva remisión para
tratamiento oportuno
15
•
Diagnóstico temprano del
embarazo
•
Control prenatal
•
Medicamento y complemento
nutricional si lo requiere
•
Vacunas contra tétano y
difteria
•
Curso de preparación para
parto
•
Examen físico de seno
Sistema de Seguridad Social en Salud
Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social
2. ACCIONES DE RECUPERACIÓN DE LA SALUD
SIN HOSPITALIZACIÓN
CON HOSPITALIZACIÓN
I Nivel de
complejidad (Para
todas
las edades)
• Consulta y procedimientos sencillos o de
baja complejidad por médico general
• Atención por personal auxiliar y/o de
otros profesionales de la salud no especializados
• Consulta odontológica con aplicación de
calzas, conductos y extracciones si se
requieren
• Medicamentos
• Laboratorio clínico
• Radiología
•
•
•
•
•
•
•
II Nivel
de complejidad
Atención por médico especialista sin hospitalización
• A niños menores de 1 año con riesgos o
complicaciones
• A mujeres embarazadas con complicaciones
• A menores de 20 años y mayores de 60
consulta con oftalmólogo y optómetra. Si
se requiere, suministro de lentes y monturas por un valor igual al 10% de un salario
mínimo legal mensual vigente
• A todas las edades por ortopedia y traumatología para enfermedades de los
huesos y articulaciones
• A menores de 5 años con estrabismo que
requieran atención medicoquirúrgica.
• A quienes requieran atención medicoquirúrgica por cataratas
• Medicamentos
• Material medicoquirúrgico
• Vendas de yeso
• Rehabilitación de cualquier enfermedad
Atención por médico especialista con
hospitalización
• Embarazada con riesgos y complicaciones
antes o después del parto
• Menor de 1 año con cualquier complicación
• Recién nacido de alto riesgo
• Menores de 5 años con estrabismo que
requieran atención medicoquirúrgica
• Quienes requieran atención medicoquirúrgica
por cataratas
• Quienes requieran cirugías de apéndice, vesícula y hernia umbilical, inguinal o crural
• Mujeres que requieran cirugía de matriz por
causa diferente al cáncer
• Quienes requieran atención en traumatología
y ortopedia
• Quienes requieran rehabilitación
• Servicios de hospitalización en habitación
compartida
• Medicamentos
• Material medicoquirúrgico
• Exámenes de laboratorio y ayudas
diagnósticas
16
Medicamentos
Material médico y de cirugía
Laboratorio
Radiografías
Hospitalización en habitación compartida
Parto normal o por cesárea
Procedimientos sencillos o de baja complejidad realizados por médico general
Sistema de Seguridad Social en Salud
3. ATENCIÓN DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
• Cirugía del corazón y aorta
• Cirugía de cráneo, cerebro y médula espinal
• Reemplazo de cadera y rodilla
• Tratamiento para el paciente con insuficiencia renal
• Tratamiento para las grandes quemaduras en el cuerpo
• Manejo del paciente con VIH-Sida
• Atención de pacientes con cáncer
• Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos.
4. TRANSPORTE DE PACIENTES
Servicio de ambulancia para el transporte de pacientes entre una y otra IPS, cuando estén hospitalizados por enfermedades de alto costo o hayan ingresado por el servicio de urgencias y en
la localidad no exista el nivel de complejidad hospitalaria requerida para garantizar la atención al
paciente. En todo caso debe existir la remisión efectuada por un profesional de la salud.
28. ¿Cómo puedo saber cuáles
son los medicamentos a que tengo
derecho en el Plan Obligatorio
de Salud Subsidiado?
29. ¿Dónde me prestan los servicios
del POSS?
Los medicamentos están definidos en el Manual
de Medicamentos y Terapéutica del Sistema
General de Seguridad Social en Salud que
se aprueba mediante un Acuerdo del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud. El listado deberá encontrarse publicado por la ARS en
los sitios de acceso al público.
17
Las ARS deben contratar con Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud que estén
habilitadas, la prestación de la totalidad de los
servicios incluidos en el POSS.
Las IPS contratadas por las ARS pueden ser
públicas o privadas y, además de los hospitales
y clínicas, existen los centros de salud, consultorios y laboratorios clínicos y de imágenes
diagnósticas. En lo posible, los servicios de ni-
Los
Medicamentos
están definidos
en el Manual de
Medicamentos
y Terapéutica
del Sistema
General
de Seguridad
Social en
Salud.
Sistema de Seguridad Social en Salud
Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social
vel de baja complejidad deben estar disponibles
en el municipio de residencia de los afiliados.
31. ¿Cómo se utilizan
los servicios del POSS?
30. ¿Cómo hago para conocer la red
de IPS contratada por mi ARS?
El acceso a los servicios de salud del POSS
siempre será por el primer nivel de complejidad
o por el servicio de urgencias.
En el momento de la afiliación, su ARS debe informarle cuál es la red de IPS que tiene contratada para la prestación de servicios del POSS
en cada municipio, cuáles son los mecanismos
de referencia y contrarreferencia y qué se debe
hacer en caso de una urgencia.
Para la atención ambulatoria todas las personas y sus familias, al momento de la afiliación
a la ARS, deberán inscribirse en alguna de las
Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) más
cercana a su sitio de residencia, dentro de las
opciones que ofrezca la ARS. De esta manera,
se pueden beneficiar de todas las actividades
de promoción y fomento de la salud y prevención de la enfermedad.
32. ¿Qué pasa si necesito una
atención de mayor complejidad?
Cuando las condiciones de salud del usuario
ameriten una atención de mayor complejidad,
esta se hará a través de la red de servicios
asistenciales que establezca cada ARS. La
ARS deberá informar a sus usuarios acerca de
los mecanismos de referencia y de autorizaciones establecidas.
33. ¿Qué quiere decir referencia
y contrarreferencia?
Cuando un paciente requiera atención en salud
de mayor complejidad, deberá ser remitido o
referido por un profesional en medicina general, de acuerdo con las normas definidas para
ello. Como mínimo deberá contener una historia clínica completa en la que se especifique el
motivo de la remisión, los tratamientos y resultados previos.
18
Sistema de Seguridad Social en Salud
34. ¿ Qué debo presentar ante
la IPS para solicitar una atención?
Al utilizar el servicio deberá identificarse con
su carné de afiliación y con el documento de
identidad.
35. ¿Qué son Copagos?
Los copagos son los aportes en dinero que realizan los afiliados al Régimen Subsidiado. Los
copagos corresponden a una parte del valor
del servicio demandado y tienen como finalidad
ayudar a financiar el sistema.
36. ¿Cómo se fija el valor del copago
en el Régimen Subsidiado?
Los beneficiarios del Régimen Subsidiado contribuyen a financiar el valor de los servicios de
salud que reciban, a través de copagos establecidos según los niveles o categorías fijados
por el Sisbén de la siguiente manera:
1. Para los casos de indigencia debidamente
verificada y las comunidades indígenas, la
atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos.
2. Para el nivel 1 del Sisbén y la población incluida en listado censal, el copago máximo
es del 5% del valor de la cuenta, sin que el
cobro por un mismo evento exceda de una
cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será de medio salario mínimo legal
mensual vigente.
19
3. Para el nivel 2 del Sisbén el copago máximo
es del 10% del valor de la cuenta, sin que el
cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será
de un salario mínimo legal mensual vigente.
37. ¿Qué servicios están exentos de
copago en el Régimen Subsidiado?
Los siguientes servicios del Régimen Subsidiado están exentos, es decir, no se requiere el
copago:
1. Servicios de promoción y prevención
Los copagos
2. Programas de control en atención maternoson los
infantil
aportes en
3. Programas de control en atención de las dinero que
enfermedades transmisibles
realizan los
afiliados al
4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.
Régimen
Subsidiado
5. La atención inicial de urgencias
de Salud.
6. Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada
7. Consulta externa por médico especialista
8. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios
9. Exámenes de diagnóstico por laboratorio
clínico ordenados en forma ambulatoria
10. Exámenes de diagnóstico por imagenología ordenados en forma ambulatoria
Sistema de Seguridad Social en Salud
Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social
38. ¿En el Régimen Subsidiado
existen las cuotas moderadoras?
No. Las cuotas moderadoras no se cobran en
el Régimen Subsidiado.
39. ¿El Régimen Subsidiado
contempla períodos de carencia?
No. El Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud no contempla
preexistencias para sus afiliados, ni períodos
mínimos de afiliación para la atención.
40. ¿Qué es y qué cubre
el Subsidio Parcial en Salud?
Para las personas del nivel 3 del Sisbén, el Gobierno Nacional puso en marcha el Subsidio
Parcial de Beneficios de Salud.
El seguro cubre una parte de los servicios que
ofrece el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado,
POSS, en atención de enfermedades de alto
costo, atención por fracturas, atención a la mujer embarazada, atención al menor de un año y
suministro de medicamentos, así:
1. ATENCIÓN DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO
•
•
•
•
•
•
•
•
Cirugía del corazón y aorta
Cirugía del cráneo, cerebro y médula espinal
Reemplazo de cadera y rodilla
Tratamiento para el paciente con insuficiencia renal
Tratamiento para las grandes quemaduras en el cuerpo
Manejo del paciente con VIH-Sida
Atención de pacientes con cáncer
Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos
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Sistema de Seguridad Social en Salud
2. ATENCIÓN DE CASOS DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Consulta de urgencias
• Valoración por especialista (traumatólogo)
• Hospitalización
• Tratamiento quirúrgico y ortopédico
• Exámenes de laboratorio
• Radiografías
• Medicamentos
• Materiales para la cirugía
• Terapia física
3. ATENCIÓN A LA MUJER EMBARAZADA
• Control prenatal por médico general y enfermera
• Atención por especialista (Ginecoobstetra)
• Consulta y tratamiento por odontología
• Hospitalización por problemas del embarazo
• Atención del parto o cesárea
• Legrado por aborto
• Laboratorio clínico
• Ecografía para la embarazada
• Complicaciones después del parto hasta 30 días
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Sistema de Seguridad Social en Salud
Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social
4. ATENCIÓN AL MENOR DE UN AÑO
• Atención integral al menor de 1 año
5. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS
• Suministro de medicamentos definidos en el Manual de Medicamentos y Terapéutica del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, formulados por médicos generales de los
centros y puestos de salud de la red pública del primer nivel.
Todo recién nacido, hijo de afiliado
al Régimen Subsidiado,
automáticamente quedará afiliado
a la ARS a la que pertenezca
cualquiera de sus padres.
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Sistema de Seguridad Social en Salud
Atención a la población en condiciones de
pobreza no afiliada al Régimen Subsidiado
El Estado debe garantizar la atención de las
personas en condiciones de pobreza y vulnerabilidad que aún no se encuentran afiliadas al
Régimen Subsidiado de Salud. Así mismo, se
debe encargar de la atención de los servicios
en lo no cubierto por el POSS.
A continuación se responden las principales inquietudes que tiene la comunidad acerca de
cómo se atiende a estos usuarios.
41. ¿Quién atiende las necesidades
de salud de la población en
condiciones de pobreza aún no
afiliada al Régimen Subsidiado
de Salud?
La atención en salud de la población del territorio nacional que cumple con las características de pobreza y vulnerabilidad, pero que aún
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no se encuentra afiliada al Sistema General
de Seguridad Social en Salud es responsabilidad del Estado y debe ser atendida en las
instituciones públicas o en aquellas privadas
contratadas por éste, con cargo a los llamados
recursos de oferta.
42. ¿Quién atiende las necesidades
de salud de la población afiliada al
Régimen Subsidiado de Salud en lo
no cubierto por el POSS?
Al igual que en el caso anterior, es responsabilidad del Estado y en este sentido los servicios
no cubiertos por el POSS deben ser prestados
en las instituciones públicas o en aquellas privadas contratadas por las entidades territoriales (municipios, departamentos o distritos), con
cargo a los llamados recursos de oferta.
La atención
en salud de
la población
del territorio
nacional que
cumple
con las
características
de pobreza y
vulnerabilidad
es responsabilidad
del Estado.