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88 ESRA 09:ESRA 09 5/10/09 17:14 Página 603 TEST ESPECIALES PARA EL EXAMEN DEL PACIENTE CON DOLOR CRONICO Juan Perez Cajaraville Unidad de Tratamiento del Dolor Servicio de Anestesia Reanimacion Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. “La semiología no es solo la gramática de la medicina, sino la medicina misma”. Laubry SEMIOLOGIA Semiología (Semion: signo; Logo: ciencia) es el cuerpo de conocimientos que se ocupa de la identificación de diversas manifestaciones patológicas (síntomas y/o signos). El método de trabajo o procedimientos desarrollados para la obtención de los datos, (fundamentalmente el interrogatorio y el examen físico del paciente) se conoce como método clínico. HISTORIA CLINICA La historia clínica es la forma de evaluación más antigua disponible, pero la que a menudo ofrece más información del paciente. Debe incluir una historia completa, estructurada y dirigida, posteriormente, focalizarla en el motivo de consulta, sin olvidar una detallada anamnesis del dolor. Consta de distintas secciones en las que se deja constancia de los datos obtenidos según de qué se trate. SECCIONES QUE FORMAN PARTE DE LA HISTORIA CLÍNICA. 1. Identificación del paciente. 2. Problema principal o motivo de consulta. 3. Enfermedad actual o anamnesis próxima. 4. Antecedentes. 5. Exploración fisica. Revisión por sistemas. Debido a las características especiales de los pacientes recibidos por las Unidades de Terapia del Dolor, es esencial lograr una empatía con el paciente para ganar su confianza y pre603 88 ESRA 09:ESRA 09 5/10/09 17:14 Página 604 disponer positivamente su actitud ante las terapias indicadas, y además para evitar la pérdida de información y el falseamiento de los datos. La historia clínica recoge la información obtenida al interrogar al paciente sobre: • Sus antecedentes médicos • Sus síntomas y características • La evolución del dolor desde que apareció EXPLORACION FISICA La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos, test o habilidades de la semiología clínica, que realiza el medico al paciente, después de una correcta anamnesis, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente. En la suma de estos datos de anamnesis y exploración física, registrados en la historia, se apoya la construcción de un diagnostico o juicio clínico inicial a partir del cual se solicitan o no determinadas pruebas complementarias, que confirmen el diagnóstico de un síndrome o enfermedad. Además, la exploración física establece un contacto físico estrecho entre el médico y el paciente, estableciéndose así una confianza en la relación médico-paciente. Para una exploración adecuada, es necesario un conocimiento básico de la anatomía de la zona a explorar y, posteriormente, ponerlo en práctica. El método ideal de aprendizaje (la realización de una exploración clínica ante un paciente con patología conocida en presencia de un experto) casi nunca es posible y menos aun en centros con una gran carga asistencial y no universitarios. Por ello son extremadamente útiles los talleres de exploración sobre modelos y articulaciones sanas “normales” que, mediante la práctica repetida, hacen que se consiga una destreza notable. La exploración física puede realizarse por aparatos o sistemas de forma general, o especializarse más concretamente en los síntomas que refiere el paciente en un determinado sistema o aparato. Siempre debemos explorar: SENSIBILIDAD Se buscarán especialmente asimetrías y disminuciones de los distintos tipos de sensibilidad (táctil, algésica, artrocinética, vibratoria o palestesia). Puede ser difícil de valorar, dado que las respuestas del paciente pueden ser muy subjetivas, e incluso pueden estar sometidas a sugestión por parte del explorador). REFLEJOS • Reflejos osteotendinosos profundos (reflejos de estiramiento): se precisa de la colaboración del paciente. Se deben explorar el maseterino (N. Trigémino), bicipital (C6), tricipital (C7), rotuliano (L3, L4), y aquíleo (S1), en busca de asimetrías o disminuciones o aumentos de su intensidad (hiporreflexia o arreflexia e hiperreflexia). • Reflejos cutáneo-superficiales: el reflejo más útil es el reflejo cutáneo-plantar, que se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el talón hacia los dedos. Su respues- 604 88 ESRA 09:ESRA 09 5/10/09 17:14 Página 605 ta extensora (signo de Babinski) es patológica e indica afectación de la vía corticoespinal o piramidal explorada. SISTEMA MOTOR • Visión de conjunto: se pueden hacer unas sencillas maniobras para valorar asimetrías en la fuerza, como la maniobra de Mingazzini (mantener los cuatro miembros flexionados contra gravedad durante un rato y ver si alguno claudica), o las maniobras de Barré (de forma aislada en los miembros superiores o en los inferiores). Con la simple exploración visual podremos apreciar la presencia de movimientos anormales como temblor, tics, corea, distonía, atetosis, balismo o mioclonus. • Masa muscular: en busca de atrofias y asimetrías. • Tono: es la resistencia a la movilización pasiva. Se debe señalar si existe hipotonía o hipertonía y los diferentes tipos de ésta. TEST ESPECIALES Deben recorrerse las apófisis espinosas desde la región cervical hasta la lumbar. Esto se realiza mediante la compresión firme con el dedo pulgar , que puede apoyarse sobre el dedo índice colocado en flexión bajo la base de la falange distal del pulgar (el pulgar se apoya sobre el borde externo o radial de la falange distal del índice, como si hiciéramos un número 6 con ambos dedos). La palpación es capaz de indicarnos el nivel de lesión a partir del cual se genera el dolor. A continuación deben recorrerse los canales paravertebrales, suavemente primero (como cuando palpamos el abdomen) para verificar si existe o no contractura paravertebral, firmemente después para comprimir las apófisis transversas y la emergencia de las raíces nerviosas. La palpación resulta frecuentemente dolorosa sobre la unión lumbosacra y hacia sus canales paravertebrales cuando existen alteraciones morfológicas de la 5ta. vértebra lumbar (sacralización o hemisacralización de L5) o de la primera vértebra lumbar (lumbarización de S1). Disponemos de numerosos test para región cervical y lumbo-sacro como son: • Columna cervical y hombro (signo Tinel, maniobra Spurling, prueba de O´Brien...). • Columna lumbar (Lasegue, Goldwhait, Cram...) • Sacroiliaco (Gaenslen, Yeoman, Fortin...) 605 88 ESRA 09:ESRA 09 5/10/09 17:14 Página 606
