solicitud de inscripción cursos y abonos

Alta
Nº de socio del solicitante:
(ver carnet de abonado)
Tipo:
S O L I C I T U D
C
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D E
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S
I N S C R I P C I Ó N
Y
A
B
O
N
O
S
1.- IDENTIFICACIÓN:
Apellidos
Nombre
Fecha de nacimiento
Domicilio
Población
Código postal
D.N.I.
Edad
Teléfono fijo
Nombre del padre o tutor
Correo electrónico (*)
(*) Para notificaciones, avisos y noticias.
Teléfono móvil (*)
2.- ABONOS
3.- ACTIVIDADES
Abono individual
Abono familiar*
Abono Universitario Anual.**
Abono Universitario Curso**
Abono Infantil
Abono Mayores 65
4.- DÍAS SEMANA Y HORARIO (cursos)
Natación Preescolar
Natación infantil
Natación para jov. y adultos
Natación Terapéutica
Escuela de Natación
Master y Mantenimiento
Abono personas con discapacidad
* IMPRESCINDIBLE PRESENTAR EL LIBRO DE FAMILIA Y
D.N.I. DE LOS MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR
** PERMANENCIA OBLIGATORIA
Lunes
Jueves
Martes
Viernes
Miércoles
Sábados
Horario: ___________________
5.- NIVEL DE APRENDIZAJE (sólo cursos)
Natación infantil:
Iniciación
Perfec I
Perfec II
Nat. jov. y adultos:
Nat. Preescolar:
Iniciación
Perfeccionam.
Iniciación
Avanzado
Escuela de Natación
……………..
………………
1º Trimestre (oct- nov-dic)
Nat. terapéutica:
Grupo:
2º Trimestre (ene- feb-mar)
_____
3º Trimestre (abr- may-jun)
Master y Mmto:
Iniciación
Aprendizaje
………………………………..
6- MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR (rellenar en caso de abonos familiares)
Parentesco
Nombre y apellidos
Fecha nac.
D.N.I.
Edad
Cónyuge
1º Hijo
2º Hijo
+ Hijos
7.- PAGO: TODOS LOS PAGOS DE ABONOS Y CURSOS SE REALIZARÁN POR DOMICILIACIÓN BANCARIA
Titular del pago:
Entidad:
Nº de cuenta:
Oficina:
/
D.C.
/
Cuenta:
/
Nombre del banco/oficina:
NOTA: DEBERÁ PRESENTAR UN DOCUMENTO DONDE APAREZCAN RESEÑADOS LOS DATOS REQUERIDOS (CARTILLA O CUENTA CORRIENTE, RECIBO, ETC) CON EL FIN DE COMPROBAR LA VERACIDAD DE LOS MISMOS
NOTA: El solicitante, padre o tutor, hace constar que no sufre enfermedad contagiosa, ni dolencia alguna que le impida la asistencia a la actividad solicitada, ni
necesita dedicación especial o atención individualizada, asimismo declara conocer las normas de las instalaciones y se compromete a cumplirlas sin necesidad
de que se este recordando por carteles dentro de la instalación. Se anexa una copia firmada en la solicitud.
Sus datos, incluida la huella dactilar que en el presente acto se registra, serán incorporados a un fichero de EULEN, S.A., (C/Gobelas, 25-27, 28023-Madrid,
www.eulen.com, [email protected]), ante quien puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, por correo ordinario o
electrónico. La finalidad con la que van a ser tratados sus datos es la de gestionar adecuadamente el uso de las instalaciones a las que usted está accediendo, así como
para ofrecerle otros servicios complementarios o análogos a los que en dichas instalaciones se prestan. Autorizo a que mis datos sean tratados en la forma antes descrita.
Autorizo a EULEN, S.A. a la emisión de recibos domiciliados para el cobro de las actividades deportivas solicitadas. Permanencia mínima de dos meses,
pagándose en efectivo en el momento de la inscripción.
Las bajas se comunicaran con un mes de antelación. El incumplimiento de dicho plazo conllevará el pago del abono del mes en curso.
Taquillero/a (Observaciones y firma):
Firma del solicitante :
Firma del titular de cuenta
D.N.I.:………………………………
D.N.I.:………………………………