Contra: EPS-S COMFAMA

Medellín, agosto 26 de 2013
No.3585
Señor
JUEZ PENAL MUNICIPAL (Reparto)
Medellín
Referencia: ACCIÓN DE TUTELA
Interesado: -----------------Contra:
EPS-S COMFAMA
Yo, ------------------, ciudadana colombiana mayor de edad, vecina de esta ciudad,
identificada con la cédula de ciudadanía, cuyo número y lugar de expedición aparecen
con mi firma, actuando como agente oficiosa de mi hermano el joven ---------------------------ante usted respetuosamente acudo para promover Acción de Tutela, de conformidad con
el Artículo 86 de la Constitución Política y el Decreto Reglamentario 2591 de 1991, para
que judicialmente se le conceda la protección de los derechos constitucionales
fundamentales a la Vida, Artículo 11 C.P; a la Igualdad, Artículo 13 de la C.P., y a la
Dignidad Humana, Artículo 1 y SS de la C.P, así mismo el derecho a la Salud, Artículo 49
C.P; y a la Seguridad Social Artículo 48 C.P, en conexidad con los anteriores, los cuales
considero vulnerados y/o amenazados por la entidad accionada.
Mi petición se fundamenta en los siguientes hechos y consideraciones.
HECHOS
1. Que mi hermano ------------------, es paciente de 19 años de edad, con diagnóstico de
ESQUIZOFRENIA
PARANOIDE,
TRASTORNOS
MENTALES
Y
DEL
COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL USO DE COCAINA,, y se encuentra afiliado a
COMFAMA EPS-S.
2. Que debido a su condición de salud, su medico tratante le ordena INTERNACION EN
COMUNIDAD TERAPEUTICA DE LARGA ESTANCIA, ya que debido a lo avanzado de
su adicción esta muy agresivo, la cual fue ordenada para mejorar su condición de salud
y su calidad de vida.
3. Que fui a solicitar la autorización a la EPS-S COMFAMA para la INTERNACION EN
COMUNIDAD TERAPEUTICA DE LARGA ESTANCIA para mi hermano ------------------,
pero la EPS-S se lo niega con el argumento que en reunión del CTC de la Alianza
Medellín Antioquia EPS S.A.S se presentó la solicitud de internación en comunidad
terapéutica de larga estancia servicio no POS-Subsidiado según acuerdo de la CRES.
4. Que en estos momentos mi hermano ------------------ se encuentra muy enfermo y
necesita que la EPS-S COMFAMA le autorice de manera urgente la INTERNACION EN
COMUNIDAD TERAPEUTICA DE LARGA ESTANCIA, ya que la falta de tratamiento
cada día se esta desmejorando su condición de salud y su calidad de vida.
5. Que según Corte Constitucional, Sentencia T- 941. Magistrado ponente Dr. Jaime
Araujo Renteria. Noviembre de 2007.
“La jurisprudencia ha considerado que el concepto del médico tratante prevalece
cuando se encuentra en contradicción con el de funcionarios de la EPS: la opinión
del profesional de la salud debe ser tenida en cuenta prioritariamente por el juez.”
“En los casos de confrontación entre el concepto del médico tratante y el CTC, la
jurisprudencia ha seguido la regla general haciendo que prevalezca el concepto del
médico sobre el del Comité.”
Y según Sentencia T-939. Magistrado ponente Dr. Jaime Araujo Renteria. Noviembre
de 2007.
“Esta Corporación atendiendo la naturaleza administrativa de los CTC, ha precisado
que su concepto no es indispensable para que el medicamento requerido por un
usuario le sea otorgado y no pueden considerarse como una instancia más entre
los usuarios y las E.P.S.
6. Que según Resolución 3099 de 2008, Artículo 5º. Reuniones. El Comité TécnicoCientífico se reunirá con la periodicidad requerida para tramitar oportunamente las
solicitudes referentes a sus funciones y por lo menos una (1) vez a la semana. De
sus decisiones se dejará constancia en un libro de actas debidamente suscritas por
los miembros del Comité y foliado, anexando los soportes utilizados como base de
la decisión. Cuando no existan casos para someter a consideración del Comité, se
dejará la respectiva constancia en el libro de actas.
Los jueces de tutela no pueden exigir a los tutelantes que reclaman la provisión de
un medicamento excluido del POS, haber acudido previamente a los CTC de las
EPS.”
7. Que mi hermano necesita y quiere recuperarse para tener buena calidad de vida el y toda
la familia ya que esta enfermedad afecta a todas las personas que estamos a su alrededor,
pero no cuento con los medios económicos para asumir el costo de la INTERNACION EN
COMUNIDAD TERAPEUTICA DE LARGA ESTANCIA.
8. Que la no autorización de MANERA URGENTE, para la INTERNACION EN
COMUNIDAD TERAPEUTICA DE LARGA ESTANCIA para mi hermano ------------------,
el no cubrimiento del 100% del mismo, y de toda la ATENCIÓN INTEGRAL que se derive
de su enfermedad, vulnera su condición de salud y por conexidad desmejora su calidad
de vida.
9. Que mi hermano ------------------ requiere urgente la autorización para la INTERNACION
EN COMUNIDAD TERAPEUTICA DE LARGA ESTANCIA lo más pronto posible, del
cubrimiento del 100% de los mismos, y de toda la ATENCIÓN INTEGRAL que se derive
de su enfermedad, pruebas diagnosticas, y los demás medicamentos requeridos para el
cubrimiento de la misma, sin tener en cuenta que no se encuentren dentro del POS.
Además tiene que prevalecer el concepto de su medico tratante que es quien mejor
conoce su historia clínica.
10. Que no me encuentro en condiciones económicas de sufragar el costo de la
INTERNACION EN COMUNIDAD TERAPEUTICA DE LARGA ESTANCIA para mi
hermano ------------------, ni de las demás eventualidades referentes a su condición de
salud.
11. Que de acuerdo al bloque de Constitucionalidad es importante destacar, la primacía
de los derechos sustanciales del individuo, sobre los derechos procedí mentales.
12. Que solicito al señor juez enviar copia del fallo a la Superintendencia Nacional de
Salud, para su respectiva vigilancia y control, y su eventual sanción.
CONSIDERACIONES
Que la no autorización de MANERA URGENTE, por parte de la EPS-S COMFAMA para
la INTERNACION EN COMUNIDAD TERAPEUTICA DE LARGA ESTANCIA para mi
hermano ------------------; el no cubrimiento del 100% del mismo, y de toda la ATENCIÓN
INTEGRAL que se derive de su enfermedad; le vulneran derechos fundamentales
consagrados en la Constitución Política.
Que es indispensable la atención de manera inmediata.
En Sentencia No. T-013 de Enero 17 de 1995, la Corte Constitucional, señalaba:" ... El
derecho a la salud por estar en inmediata conexión con el derecho a la vida, como un
derivado necesario, es, esencialmente, un derecho fundamental que tiene toda persona
humana desde el momento mismo de su concepción hasta su muerte, derecho que
implica conservar la plenitud de sus facultades físicas, mentales y espirituales; y poner
todos los medios ordinarios al alcance para la prevención de las enfermedades, así como
para la recuperación...".
Según fallo de tutela T-27 de 2000 del Juzgado Treinta y Siete Penal Municipal "Es que
la EFICIENCIA es un principio que tiene como destinatario a los propios organismos
responsables de la prestación del servicio público de la Seguridad Social, el estado y los
particulares. Ella es reiterada por el Artículo 209 de la Carta como principio rector de la
gestión administrativa. Implica así mismo la realización del control de los resultados del
servicio. En cuanto a la SOLIDARIDAD, ESTE ES UN PRINCIPIO QUE ASPIRA A
REALIZAR EL VALOR JUSTICIA, QUE TIENE FUNDAMENTO EN LA DIGNIDAD
HUMANA. Respecto a la UNIVERSALIDAD, ésta se relaciona con la COBERTURA de la
Seguridad Social: Todas las personas tienen derecho de acceder a ella. Ello es natural,
por cuanto si la dignidad es un atributo y un fin inherente de la persona, no es entonces
concebible que unas personas gocen de vida digna y otras no.
Que en Sentencia No. T-328/98 de la Corte Constitucional en su aparte "III,
CONSIDERACIONES DE LA CORTE. En su segunda consideración ¨ La materia. …La
Legislación sobre el tema y la jurisprudencia constitucional. En vista de que
constitucionalmente….
No cabe duda, de que los derechos fundamentales de las personas, priman sobre
cualquier tipo de derecho y cuando el conflicto anteriormente se presenta, esta
Corporación ha sido enfática y clara, en la decisión de protegerlos, inaplicando para el
caso concreto la legislación y ordenando la prestación de los servicios excluidos, pues ni
siquiera la Ley puede permitir el desconocimiento de los derechos personalísimos de los
individuos y, cuando sopretexto de su cumplimiento se atenta contra ellos, no solamente
es posible inaplicarla sino que es un deber hacerlo."
Igualmente en Sentencia T-148/99 de la Corte Constitucional, Sala de Revisión de Tutelas
se declara: "Se reitera la jurisprudencia de la Corte Constitucional según la cual, los
beneficiarios del Sistema de Salud no tienen que padecer los inconvenientes de tipo
presupuestal afrontados por las entidades encargadas de prestar el servicio. Los
pacientes que, como en el presente caso, están sometidos a riesgo, no pueden ver
obstaculizado o impedido su tratamiento médico por razón de los trámites internos
adelantados entre las entidades de salud. Estos procedimientos burocráticos deben ser
ajenos a la prestación del servicio y, por tanto, no deben afectar la protección ofrecida por
el Estado en esta materia.
Además ha dicho la jurisprudencia, quien presta un servicio de salud no debe efectuar
acto alguno que pueda comprometer la continuidad del servicio y en consecuencia la
eficiencia del mismo. Es obligación primordial, tanto de las entidades estatales como de
los particulares que participen en la prestación del servicio público de salud, garantizar su
continuidad.".
Las EPS están obligadas a prestar los servicios medico asistenciales a todos sus
afiliados, OBLIGÁNDOSE ADEMÁS, entre otras, A OBSERVAR TODAS LAS NORMAS
DE ÉTICA MEDICA EN LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS MÉDICOS Y DISPONER
LA PRACTICA DE LOS PROCEDIMIENTOS Y LA PRESTACIÓN DE LOS
CORRESPONDIENTES SERVICIOS EN SUS INSTALACIONES O FUERA DE ELLAS Y
EN LOS CASOS EN LOS QUE SEA NECESARIO, a través de OTRAS INSTITUCIONES
(Públicas y Privadas) con las cuales podrá subcontratar la atención.
Las autoridades, entonces, están instituidas para proteger toda persona en su vida,
entendida esta en sentido de "VIDA PLENA". La integridad física, síquica y espiritual, la
salud, el mínimo de condiciones necesarias para la existencia digna, son elementos
constitutivos de una vida integra.
Es que "... la seguridad y la previsión social tienen por objeto la protección de la población
contra las contingencias que menoscaban la salud y la capacidad económica..." .En forma
general, se define la Seguridad Social como "un conjunto de medidas tomadas por la
sociedad y en primer lugar por el estado, para garantizar todos los cuidados médicos
necesarios, así como para asegurarles los medios de vida en caso de perdida o reducción
importante de los medios de existencia, causados por circunstancias no propiamente
creadas voluntariamente.
Valga la pena resaltar que el nuevo orden constitucional antepone a las TRABAS,
EXIGENCIAS Y REQUISITOS DESMESURADOS DE LA ADMINISTRACIÓN, LA
PRESTACIÓN DE UN SERVICIO QUE SE DESARROLLE CON FUNDAMENTO EN LOS
PRINCIPIOS DE IGUALDAD, MORALIDAD, EFICACIA, ECONOMÍA, CELERIDAD,
IMPARCIALIDAD Y PUBLICIDAD (C.P. 209). EN ESTE SENTIDO Y CON
FUNDAMENTO EN EL CASO CONCRETO, LAS ENTIDADES ENCARGADAS DE LA
PRESTACIÓN DEL SERVICIO PÚBLICO DE LA SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL,
DEBEN APORTAR TODOS LOS MEDIOS QUE HAGAN MÁS ACCEQUIBLE PARA LAS
PERSONAS EL ACCESO DE ESTOS DERECHOS DE ASISTENCIA PÚBLICA Y
SOCIAL.
Ahora y sobre la igualdad de oportunidades, nuestra Corte también ha sostenido que:"
...el derecho a la subsistencia, es consecuencia directa de los principios de dignidad
humana y del Estado Social de Derecho. Incluye tal derecho no sólo la facultad de
neutralizar las situaciones violatorias de la dignidad humana, y de exigir asistencia y
protección por parte de personas o grupos discriminados, marginados o en circunstancias
de debilidad manifiesta, sino que, sobre todo pretende garantizar la igualdad de
oportunidades en una sociedad que como la nuestra es injusta y desigual...".
Y sobre el PERJUICIO IRREMEDIABLE que puede generar en el accionante la dilación y
el no suministro de lo ordenado por el medico tratante, la Corte cree que el perjuicio que
la acción de tutela debe evitar en forma transitoria puede ser parcial, que no es necesario
que la potencialidad de la causa dañina se haya agotado o pueda agotarse; por esto
cuando se hace evidente la posibilidad de un perjuicio que sólo sea susceptible de
compensación mediante un pago dinerario o cuando tal perjuicio esta en curso, aunque
no se haya agotado, es precisamente cuando cabe la Tutela transitoria, pues se trata
cabalmente de impedir que se cause daño en otra forma irreparable o de que continúe
produciéndose.
Cabe resaltar la posición de la corte constitucional, sala cuarta, en Sentencia T-223 del 5
de Abril de 1997."En los casos en que la (EPS), se niega a suministrar una droga
indispensable a un paciente, aduciendo la Ley 100 de 1993 y el Decreto 1938 de 1994, se
dice que la atención prestada por la mencionada entidad es incompleta ó no se ciñe a las
prescripciones del médico.
Así mismo la Ley 100 de 1993, en su "ARTICULO 187. DE LOS PAGOS
MODERADORES. ¨ Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad
Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles.
Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de
racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los
pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan
Obligatorio de Salud.
En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para
los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso de la población más
pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la
estratificación socioeconómica y la antigüedad de afiliación en el sistema, según la
reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud...
PARAGRAFO. Las normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel
socioeconómico de los usuarios y los servicios a los que serán aplicables, entre otros,
serán definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud."
En Circular externa conjunta No. 015 MS- 039 SNS de Junio 27 de 1997, en su aparte 2
"RESPONSABILIDADES DEL MUNICIPIO.”
2.1 Desarrollar y aplicar de manera objetiva, imparcial y transparente los mecanismos de
identificación de beneficiarios de subsidios.
2.3 Entregar a las ARS debidamente autorizadas para administrar los recursos del
régimen subsidiado en su jurisdicción sin costo alguno, los listados de la población
priorizada para recibir los subsidios en salud.
2.4 Suscribir los contratos o convenios necesarios para la administración de los recursos
del régimen subsidiado, cuando se encuentre certificados como descentralizados, en caso
contrario, concurrir sin dilación a la firma conjuntamente con la dirección seccional de
salud.
2.5 Garantizar la libre escogencia de la entidad Administradora de los recursos del
Régimen Subsidiado ARS por parte de los beneficiarios, para lo cual se difundirán
ampliamente que deben elegir una ARS, dándoles a conocer las posibles entidades que
se encuentran inscritas con sus direcciones respectivas, a través de campa(as de
divulgación y orientación.
2.8 Comprobar la entrega efectiva de los carné de afiliación a los beneficiarios que
obligatoriamente debe hacer la entidad Administradora de los Recursos del Régimen
Subsidiado...
2.9 Realizar directa y oportunamente el giro de los recursos de participación de ingresos
corrientes de la nación destinados a financiar los subsidios en salud a cada una de las
ARS con las cuales haya suscrito los contratos para la atención de la población
beneficiaria de los subsidios.
PARTE 3. RESPONSABILIDADES DE LAS ENTIDADES ADMINISTRADORAS DEL
RECURSO DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO -ARS3.1 Fomentar y promover la inscripción de la población beneficiaria del régimen
subsidiado.
3.7 Garantizar a los afiliados la prestación de los servicios contenidos en el POS-S, así
como las acciones de prevención y promoción.
3.10 Excepcionalmente, solo durante los dos primeros meses y entre tanto se cumple con
la obligación de expedir el carné deberá garantizar la prestación de servicios del POS-S a
la población afiliada con la presentación del formulario único de afiliación e inscripción,
instruyendo al efecto a su red de prestadores de servicios de salud.
PARTE 4. RESPONSABILIDADES DE LOS PROMOTORES.
4.1 Informar a las personas beneficiarias sobre la normatividad del régimen subsidiado, en
aspectos tales como: derechos y deberes, el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POSS, la red de instituciones prestadoras de servicios de salud, copagos, tramite de quejas,
sistema de referencia de pacientes y los mecanismos con que cuenta para que se le
garantice una atención en salud oportuna, eficiente, humanizada y de calidad, entre otros.
Y además en el Acuerdo No.077 de Noviembre 20 de 1997 del CONSEJO NACIONAL
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, DEL MINISTERIO DE SALUD. Por medio del cual
se define la forma y condiciones de operación del régimen subsidiado del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
CAPITULO II. IDENTIFICACIÓN DE BENEFICIARIOS.
ARTÍCULO 2o. BENEFICIARIOS DEL RÉGIMEN. Son beneficiarios del régimen
subsidiado, toda la población pobre y vulnerable, que no tiene capacidad de pago para
cotizar al régimen contributivo y en consecuencia recibe subsidio total o parcial para
completar el valor de la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada, de conformidad con
los criterios de identificación, el orden de prioridades y el procedimiento previsto en el
presente Acuerdo.
ARTICULO 6. SISTEMA DE IDENTIFICACIÓN DE POTENCIALES BENEFICIARIO. La
aplicación del SISBEN, su implementación y administración estará a cargo del alcalde del
respectivo municipio. Es responsabilidad de las Alcaldías mantener a disposición del
público toda la información concerniente al resultado de la aplicación del SISBEN en su
territorio...
CAPITULO III. SELECCIÓN DE BENEFICIARIOS.
ARTICULO 8o. CONTINUIDAD DE LOS BENEFICIARIOS AFILIADOS.
Los beneficiarios que ya se encuentren afiliados al régimen subsidiado seguirán
perteneciendo a él siempre y cuando no reúnan las condiciones para pertenecer al
régimen contributivo y pertenezcan a los niveles 1 y 2 del SISBEN, o hallan sido
identificados como beneficiarios a través del listado censal, o sean beneficiarios
pertenecientes al nivel 3 del SISBEN en los casos autorizados por el CNSSS...
ARTÍCULO 13. LIBRE ESCOGENCIA DE ADMINISTRADORA DEL RÉGIMEN
SUBSIDIADO. Todos los afiliados actuales al Régimen Subsidiado, como los que lleguen
a afiliarse tienen el derecho de libre elección de ARS...
ARTÍCULO 15. PROCESO DE SELECCIÓN DE ADMINISTRADORA PARA NUEVOS
AFILIADOS. Los potenciales afiliados del régimen subsidiado escogerán libremente la
Administradora del Régimen Subsidiado de su preferencia...
...6. Los beneficiarios de subsidios inscritos, se entenderán afiliados, en el momento que
la respectiva entidad territorial suscriba el contrato, con la Administradora del Régimen
Subsidiado y los registre presupuestalmente...
ARTICULO 16. PROHIBICIÓN DE AFILIACIÓN FORZOSA. Bajo ninguna circunstancia
se permitirá la asignación forzosa de beneficiarios del régimen subsidiado a una
determinada Administradora del Régimen Subsidiado.
ARTÍCULO 39. CONTRATOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD. De
conformidad con el parágrafo del Artículo 22 de la Ley 344 de 1996 las Administradoras
del Régimen Subsidiado, deberán contratar con las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud Públicas el 40% del Valor de la UPC efectivamente destinada a la prestación de
servicios de salud.
Y por último, que según Acuerdo 0260 de 2004, en su "ARTICULO 6º. PARAGRAFO 2º
Y ARTICULO 7o. SERVICIOS SUJETOS AL COBRO DE COPAGOS. Podrán aplicarse
copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción
de:
1. Servicios de promoción y prevención.
2. Programas de control en atención materno infantil.
3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.
5. La atención inicial de urgencias.
6. Los servicios enunciados en el artículo precedente."
PETICIÓN
Con fundamento en los hechos narrados y en las consideraciones expuestas,
respetuosamente solicito al Señor Juez ordenar a la EPS-S COMFAMA, le autorice de
MANERA URGENTE a mi hermano ------------------ la INTERNACION EN COMUNIDAD
TERAPEUTICA DE LARGA ESTANCIA lo mas pronto posible, y le cubra el 100%
delmismo, y de toda la ATENCIÓN INTEGRAL que se derive de su enfermedad, sin tener
en cuenta que se encuentren fuera del POS.
Así también, prevenir a la EPS-S COMFAMA, que puede repetir por los costos que
pueda incurrir en el cumplimiento de esta tutela, en contra del Fondo de Solidaridad y
Garantía (FOSYGA), en los términos señalados en esta tutela, y además tomar las
medidas que sean del caso para sancionar a la EPS, según la LEY 972 de 2005.
PREVENCIÓN: A la EPS-S COMFAMA, para que en adelante continúe prestándole la
atención médica y asistencial que su salud requiere y además, le dé el tratamiento
necesario, según su estado de salud.
PRUEBAS
Me permito aportar las siguientes fotocopias
1. Copia Cédula de Ciudadanía de Ambos
2. Copia de la Historia Clínica
3. Copia de la Orden Medica
JURAMENTO
Bajo la gravedad del juramento, manifiesto que por los mismos hechos y derechos he
presentado petición similar ante la autoridad judicial.
DIRECCIONES Y NOTIFICACIONES
A la EPS-S COMFAMA: Calle 48 43-87, Teléfono: 360 70 80.
Yo recibiré notificaciones en la Secretaria de su despacho ó en los teléfonos-----------------Con todo respeto le ruego al Señor juez darle el trámite a dicha petición.
Atentamente,
-------------------------C.C. ---------------------