Diagnostico y tto IT..

PAUTAS DE
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DE ITS.
ABORDAJE INTEGRAL
Autora:
Blanca Martínez Sierra
¿QUÉ SON LAS I.T.S.?
Son infecciones producidas por un
microorganismo (bacteria, virus..)
cuya transmisión se realiza,
fundamentalmente, a través de
determinadas prácticas sexuales,
no protegidas, con una persona
infectada, aunque no tenga
síntomas.
Hay ITS que no afectan a los genitales
y hay infecciones genitales que no se
han transmitido vía sexual
Las ITS son un importante problema de salud
pública tanto por su morbilidad como por sus
complicaciones si no se realiza un diagnóstico y
tratamiento precoz.
Muchas son asintomáticas, por ello, debemos
pensar en ellas y realizar una adecuada
anamnesis, para llegar a diagnosticar y tratar
correctamente.
En éstas patologías es fundamental el seguimiento
de contactos y el asesoramiento en medidas de
prevención.
• La mayoría de ITS se manifiestan a nivel
genital, aunque dependiendo de las
prácticas podemos verlas en boca o ano.
• No olvidemos las sistémicas, que aunque
comparten otras vías de transmisión, la más
importante hoy día es la sexual, como es la
infección por el VIH y las Hepatitis .
• Hay infecciones genitales que no son de
transmisión sexual, seamos cautelosos al
informar.
CLASIFICACION ETIOLOGICA
• BACTERIAS:
Treponema
Gonococo
Chlamydia
Mycoplasma
Ureoplasma
Hemophilus Ducrey
Gardenerella
• PROTOZOOS:
Tricomona
• VIRUS:
VPH:6,11,16,18,54…
VHS:1,2
VIH
VHB,VHA
VMC
• PARASITOS:
Ladillas
Sarcoptes scabiei
CLASIFICACION CLINICA
•
URETRITIS/CERVICITIS: gonocócica
no gonocócica
•
VULVOVAGINITIS/VAGINOSIS: tricomonas, cándidas,
bacterias.
•
ULCERAS: sífilis, herpes,
linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal
•
VERRUGAS: condilomas acuminados, moluscum contagioso
•
SISTEMICAS: hepatitis, sida, sífilis secundaria,..
•
INFESTACIONES CUTANEAS: sarna, pediculosis pubis
IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO
•Las pruebas de laboratorio disponibles,
son sensibles y específicas.
•Los tratamientos son eficaces, previenen
las complicaciones e impiden o dificultan
la transmisión a parejas sexuales.
•La infección subclínica puede ocasionar
graves problemas de salud.
•El cribado es esencial para la detección
(un alto porcentaje de personas no
presenta síntomas ).
ANTES DE PEDIR LAS PRUEBAS
ƒ Importancia de una adecuada anamnesis en clima
adecuado, garantizando la confidencialidad, sin
moralizar.
Valorar prácticas de riesgo, parejas sexuales, síntomas
y evolución…)
ƒ Exploración física exhaustiva.
ƒ Según laboratorio de referencia dispondremos
variables normativas y diferentes pruebas.
ƒ Valorar diagnóstico de presunción y tratamiento
empírico, así como seguimiento contactos.
COUNSELLING PRETEST Y POSTEST
• Informar de las pruebas que pedimos, ventajas
de realizarlas y su aceptación de las mismas.
• Comunicación de resultado positivo
(consecuencias, adherencia al tto, sgto de
contactos. Especial cuidado en persona sin
síntomas o riesgo especial, que se somete a
cribado. Posibilidad de falso positivo.
• Comunicación de resultado negativo.
• Conocer el periodo ventana de cada prueba.
OPORTUNIDADES PARA SOLICITAR
PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE ITS
• Persona que consulta por cualquier motivo y en
la anamnesis se detectan conductas de riesgo.
• Reúne criterios para iniciar cribado oportunista
(Programas de Embarazo, de P.F., DPCG…
• Consulta por síntomas propios de una ITS.
• Recibe un diagnóstico de ITS y no se han
realizado todas las pruebas convenientes.
• Pareja sexual de otra diagnosticada de ITS.
RECOGIDA DE MUESTRAS
ƒ Las muestras de ITS mal recogidas (volumen escaso, pocas
células, iniciado tratamiento Ab, en contacto con desinfectantes)
nos pueden llevar a errores diagnósticos. Muestras vaginales:
Se precisa un espéculo que se introducirá sin la utilización de
lubricante. Utilizando una torunda de alginato cálcico o dacrón,
recoger exudado de la zona donde este sea más abundante, o en
su caso, del fondo de saco vaginal posterior. Muestras cérvix:
limpiar previamente, secreciones de vagina y con torunda
introducir en orificio cervical
Muestras de uretra: No debe haber orinado en al menos 2 horas
previas a la realización de la toma de la muestra. Se deben usar
torundas finas con varilla de alginato cálcico o dacrón , introducir
unos 2 cm rotando
ƒDependiendo de las prácticas, tomar muestras de faringe, ano.
TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN
DE LAS MUESTRAS
Deben enviarse lo antes posible al laboratorio de referencia,
bien etiquetadas, indicando localización y datos de interes.
Muestras de exudado de uretra, vagina, cervix, faringe, ano,
(para cultivo convencional, gonococo, hongos, trichomonas,
SCA,) en Medio de Stuart-Amies y mantener en estufa a 3537ºC o a temperatura ambiente .
Para test de Clamydia y Micoplasma en medio líquido específico
y mantener en frigorífico a 2-8ºC.
Muestras de cervix, úlceras, uretra, ano, orina, para TAAN, en
torunda seca y mantener en frigorífico a 2-8ºC
Muestras de sangre, para serología, en tubo con gel separador,
mantener en frigorífico a 2-8ºC.
Muestras de orina, mantener en frigorífico a 2-8ºC.
DISTINTAS TÉCNICAS DIAGNOSTICAS
•
•
•
•
•
FRESCO
TINCION GRAM
CULTIVO EN MEDIOS ESPECIFICOS
TAAN (PCR)
SEROLOGIA
TÉCNICA DE EXTENSIÓN EN FRESCO
SE COGERA LA MUESTRA DEL EXUDADO VAGINAL
CON LA TORUNDA Y SE DEPOSITA EN EL PORTA.
SE AÑADE 1 GOTA DE SUERO FISIOLÓGICO Y SE
EXTIENDE, COLOCANDO A CONTINUACIÓN EL
CUBREPORTA.
SE OBSERVA LA MUESTRA AL MICROSCOPIO,
UTILIZANDO EL OBJETIVO 40X .
VALIDO PARA HONGOS, TRICHOMONAS Y
GARDNERELLA VAGINALIS
TINCIÓN DE GRAM
FIJACION DE LA MUESTRA CON METANOL. ESPERAR 1 MINUTO
LAVAR CON AGUA CORRIENTE.
TINCIÒN CON VIOLETA. ESPERAR 1 MINUTO.
LAVAR CON AGUA CORRIENTE.
TINCIÓN CON LUGOL. ESPERAR ½ MINUTO.
LAVAR CON AGUA CORRIENTE.
METANOL. SE ESPERA 2 MINUTOS. OBSERVAR DECOLORACIÓN.
LAVAR CON AGUA CORRIENTE.
TINCIÓN CON SAFRANINA. ESPERAR 2 MINUTOS.
LAVAR CON AGUA CORRIENTE.
LA MUESTRA DEBE ESTAR YA SECA ANTES DE SER COLOCADA EN EL
MICROSCOPIO
SE COLOCARA EL OBJETIVO DE 40X
SE UTILIZARA LA RUEDA GRANDE PARA RESOLUCIÓN DE IMAGEN.
SE PASARA A OBJETIVO DE 100X,
SE AÑADE A LA MUESTRA UNA GOTA DE ACEITE DE INMERSIÓN.
SE UTILIZA LA RUEDA PEQUEÑA PARA LA RESOLUCIÓN DE IMAGEN
VÁLIDO PARA VISUALIZAR GONOCOCO EN MUESTRAS DE URETRA Y DE CERVIX
CULTIVOS ESPECIFICOS
Inocular en medio de transporte específico, y mantener a temperatura
de 35-37ºC (o a temperatura ambiente)
Tayer-Martin para gonococo
Roiron para trichomonas
Sabouraud para cándidas. .
Urea.arginina para micoplasma- ureoplasma
Si no es posible recoger en medio de transporte tipo Stuart y enviar lo
antes posible al laboratorio.
Estas técnicas de cultivo específico, nos permite realizar antibiograma.
TAAN :
TEST DE AMPLIFICACIÓN ÁCIDOS NUCLEICOS
Es una prueba de identificación del germen infeccioso basada
en biología molecular por medio de identificación de
fragmentos de ADN específicos en muestras clínicas.
La más utilizada es la PCR (reacción en cadena de la
polimerasa ) con sus varias modalidades, PCR convencional,
PCR con transcripción inversa, PCR anidada, PCR múltiplex.
TR-PCR (PCR en tiempo real.
Válida para virus y bacterias, alta sensibilidad y especificidad.
Rápida. Recomendada en las guías actuales para VIH,VPH,
VHS, Clamydia serotipos L1, L2, L3. Gonococo, Sífilis.
SEROLOGÍA:
Muestras de sangre, mediante venopunción,
en tubo con gel separador.
Mantener refrigerada si no se procesa rápido.
• Tener en cuenta periodo ventana.
• HEPATITIS: VHB, VHA, VHC
• VIH
• SIFILIS
ITS CON SECRECION
• GONOCOCICAS:
Gonococo
• NO GONOCOCICAS:
Clamydea
Mycoplasma
Ureaplasma
Pueden infectarse:
uretra, vagina, garganta, ano
• TRICOMONAS
• VAGINOSIS BACTERIANAS
• CANDIDIASIS
URETRITIS/CERVICITIS GONOCOCICA
• Producida por Neisseria Gonorreae: coco anaerobio
gram negativo, periodo de incubación de 2 a 4 días
• Sintomatología: en varones: secreción purulenta, “gota
matutina”, disuria, polaquiuria, eyaculación dolorosa, a
veces asintomática.
En mujeres: suelen ser asintomáticas, a veces flujo
anormal, bartolinitis, sangrado postcoital o
intermenstrual.
• Complicaciones: Si no se tratan pueden producir
epididimitis, prostatitis,conjuntivitis, artritis, sind.Reiter,
infertilidad, EIP,embarazos ectópicos
SECRECION URETRAL GONOCOCICA
DIAGNOSTICO DE GONOCOCIA
1.
2.
3.
4.
5.
Exploración clínica
Examen de fresco al microscopio: pmn
Tinción de GRAM o azul metileno
Cultivo de exudado en Tayer-Martin
PCR: amplificación de ADN
Dependiendo de las prácticas sexuales y de
la sintomatología, tomar muestras de faringe
y ano.
TRATAMIENTO
GONOCOCIAS
• Se debe tratar lo antes posible, sin esperar
confirmación cultivo, preferible pauta monodosis, y
tratar a las parejas.
• Ceftriaxona 250mg, IM, du.
• Cefixima 400 mg vo d u.
• Ofloxacino 400mg, vo, du.
• Azitromicina 1gr, vo, du.
• Espectinomicina (Kempi) 2gr,IM, du.
• Ciprofloxacino 500mg vo, du.
URETRITIS NO GONOCOCICA
• Producida por: Clamydea Tracomatis
Mycoplasma Hominis
Periodo de incubación: de 1 a 3 semanas
Secreción mas clara y menos abundante
En el 50% asintomáticas
Diagnóstico en cultivos específicos
Si no se tratan pueden complicarse
CLAMYDEAS
URETRITIS POR CLAMYDEAS.
DIAGNOSTICO DE CLAMYDIA
TRACHOMATIS D-K
• Clínica (uretritis, cervicitis)
• TAAN (PCR) de exudado uretral, cervix,
orina
• detección del Ag por EIA y IF
DIAGNOSTICO CLAMYDIA TRACHOMATIS
L1, L2, L3
• Clínica (LGV, adenopatía inguinal)
• TAAN (PCR)
• Serología (IF)
TRATAMIENTO DE UNG
• Azitromicina 1gr vo, dosis única
• Doxiciclina 10mg/12h, vo, 7-10 días
• Claritromicina: 250mg/12h, vo, 6 días
• Ofloxacino: 300mg/12h, vo,
Si complicaciones, prolongar el tratamiento
durante 2-3 semanas.
VULVOVAGINITIS POR TRICHOMONAS
• Flujo abundante verdoso y
espumoso. Olor a pescado
• Prurito .Dolor en el coito.
• Cervix en fresa
• pH>4,5
• Si es de transmisión sexual
• Tratamiento con
metronidazol oral + vaginal
y oral a la pareja
• o tinidazol oral a ambos
VAGINOSIS BACTERIANA.
•
•
•
•
Flujo Grisáceo, con olor a pescado.
Dolor a la relación sexual.
No es una ITS.
Alteración de la flora: predominio de
gardenerella y anaerobia mixta
• De 100 a 1000 veces más de lo normal.
• Disminución de lactobacilos acidófilos.
• Cuando hay coitos repetidos y se abusa
de la higiene.
TRATAMIENTO DE LA
VAGINOSIS BACTERIANA
•
•
•
•
•
•
•
•
Sólo si síntomas.
Refuerzo de medidas higiénicas.
Metronidazol oral +
clindamicina vaginal
Tinidazol oral
Metronidazol gel vaginal
Otros: regeneradores de la flora
acidificantes vaginales
CANDIDIASIS. CARACTERÍSTICAS.
• En su mayoría están producidas por
cándida albicans.
• Normalmente no se trata de ITS.
• Abundante flujo espeso y blanco
• Factores predisponentes
• Medidas higiénicas y tratamiento
• No necesario tratar a la pareja
CANDIDIASIS EN LA MUJER
CANDIDIASIS EN EL HOMBRE.
ULCERAS GENITALES
ULCERAS GENITALES
•
•
•
•
CHANCRO SIFILITICO
HERPES
CHANCRO BLANDO (hemophilus)
LINFOGRANULOMA VENEREO
(clamydea.)
• GRANULOMA INGUINAL (klebsiella)
SIFILIS
•
•
•
•
•
•
•
Etiología: Treponema pálido
Periodo de incubación: de 2 a 8 sem.
S. Primaria: Chancro, de 10 a 14 días
S. Secundaria: a las 6-8 sem, dura meses
S. latente temprana<1 año
S. latente tardía>1 año
S. terciaria o tardía
ULCERA DE SÍFILIS EN BACÓN.
CHANCRO EN LENGUA
FORMA SECUNDARIA DE LA SÍFILIS.
FORMA SECUNDARIA DE LA SÍFILIS.
Y PUEDE DAR LUGAR AL CABO DE MESES,
LESIONES EN TODO EL CUERPO
DIAGNOSTICO DE SIFILIS
DIRECTO: M.E. campo oscuro. IFD. TAAN (PCR)
• INDIRECTO: SEROLOGIA:
•
Pruebas treponémicas
• EIA ( Enzimo inmuno análisis).ELISA (IgG+IgM)
• TPHA (Hemaglutinación de treponema pallidum)
• FTA ( Anticuerpos treponema fluorescente).
•
Pruebas no treponémicas:
• RPR ( Reagina Plasmatica Rápida)
• VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
TRATAMIENTO SIFILIS
•
•
•
•
•
S. PRECOZ: 1ª,2ª, latente<1año:
Penicilina G benzatina 2.400000UI d.u.
Si alergia: doxiciclina 100mg/12h, 15d oral
S. TARDIA: >1año o recidiva o no responde:
Penicilina G benzatina 2.400000UI/semanal. 3
dosis
• O seguida de 1.200000UI/ sem, 5 viales
• (Reacción de Jarisch-Herxheimer)
HERPES GENITAL.
• Producida fundamentalmente por el virus
Herpes simple tipo II, a veces el tipo I.
• Se produce primoinfección y recurrencias.
• Suelen ser asintomáticas en mas del 75%.
• El virus se queda latente para toda la vida.
• Los tratamientos que hay sólo son para los
síntomas.
HERPES LABIAL
HERPES GENITAL
DIAGNOSTICO DE HERPES GENITAL
VHS-1, VHS-2
•
•
•
•
•
Clínica
TAAN (RT-PCR)
Detección de Ag del VHS por IFD o EIA
Cultivo celular
Serología tipo específica
TRATAMIENTO DEL H. G.
• En primer episodio:
•
Aciclovir: 400mg, 3vd durante 7-10dias
•
Famciclovir: 250mg/8h “
“
•
Valciclovir: 1gr/12h
“
“
• En recurrencias: mitad dosis durante 5 dias
• Terapia supresora: Si mas de 6 recurrencias al
año, probar una de las pautas a la dosis eficaz
mas baja durante meses.
VERRUGAS GENITALES
CONDILOMAS ACUMINADOS
•
•
•
•
•
•
•
Es la ITS más frecuente actualmente
Etiología: VPH (más de 100 tipos)
P. incubación: meses o años
Clínica:
asintomático en muchos casos
condilomas o verrugas (tipo 6,11)
displasias, cáncer (tipo 16,18,31)
CONDILOMA ACUMINADO EN PENE.
CONDILOMA ACUMINADO EN PENE.
CONDILOMA ACUMINADO EN VULVA.
CONDILOMAS ACUMINADOS ANALES.
DIAGNOSTICO INFECION VPH
•
•
•
•
•
•
•
•
CLINICO
CITOLOGIA Papanicolau
PCR: detección del ADN del VPH
Captura de híbridos
Biopsia
Colposcopia
Tinción con Ac. Acético
Test Schiller
TRATAMIENTO
• No se dispone de un tratamiento especifico para el
VPH.
• La eliminación del VPH, depende de la respuesta
inmune del paciente, por lo que debe recomendar
medidas que refuercen dicho sistema.
• Los tratamientos van encaminados a eliminar las
manifestaciones clínicas de la infección
(condilomas)
• La elección de la terapia dependerá del número y
tamaño de las lesiones, disponibilidad, coste,
experiencia del médico y preferencia del paciente.
• A veces es necesaria colaboración multidisciplinaria.
Blanca Martínez Sierra UPAS 2008
TRATAMIENTO DE CONDILOMAS
• No se garantiza la eliminación del virus
• Seguimiento periódico y asesoramiento
• (evitar estrés y tóxicos)
• Tratar eliminar las verrugas:
•
Imiquimod al 5% 16 sem.
•
Podofilotoxina al 0’5% 4 ciclos
•
Crioterapia con nitrógeno líquido
•
Electrocirugía, laser o convencional
•
Resina de Podofilino al 10-25%
CONCEPTO DE INFECCIÓN VPH
•
•
•
•
•
•
Infección vírica
De posible larga evolución
Con riesgo oncogénico
En general, de transmisión sexual
Escasa sintomatología subjetiva
Manifestaciones
• Aparentes,
• Subclínicas o
• Latentes
• Tratamiento inespecífico
• Seguimiento necesario
MOLLUSCUM CONTAGIOSO
• Etiología: VMC (poxvirus
no cultivable)
• Transmisión: sexual,
saliva, autoinoculación
• P. incubación: semanas a
meses
• Síntomas: pápulas lisas y
brillantes con
umbilicación central con
contenido blanco
• Es cuadro benigno.
parásitos
• Piojo púbico, se contrae por contacto sexual ó a través de objetos contaminados (ropa, tollas,). Picor
• Sarna. Picazón que aumenta por la noche y con el calor SARNA.
• Lesiones de rascado por todo el cuerpo.
Genitales y pliegues.
• Prurito mas intenso por la noche.
• Producido por el sarcoptes scabieis.
• Sarna noruega en VIH
• Transmisión sexual, ropas, objetos
PARASITOS:
SARNA
INFECCIONES SISTEMICAS
• HEPATITIS:
A, B, C
• VIH-SIDA
HEPATITIS
Suele producir malestar general,
ictericia, náuseas, cansancio y dolores
musculares. A veces ningún síntoma. Si
se cronifica puede dar lugar a cirrosis
hepática y a cáncer de hígado.
HEPATITIS B: Se puede
transmitir a través de la sangre,
del semen o fluidos vaginales
de una persona infectada.
HEPATITIS A: Su transmisión
es oro-fecal
HEPATITIS C: Se transmite a
través de la sangre.
DIAGNOSTICO DE HEPATITIS B
Prueba
serológica
•
•
HB
aguda
HB
crónica
Portado Inmunizado
r
por
sano
infección
Inmunizado
Por vacuna
HBsAg
+
+
+
Carga viral ADN-VHB (cuantificación)
HBsAc
DIAGNOSTICO DE HEPATITIS A:
HBcAc
+
+
+
Ac totales e IgM
HBcAc(IgM) +
-
-
-
+
+
+
-
-
-
HBeAg
+
+/-
-
-
-
HBeAc
-
-
+
-
-
DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN POR VIH
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pruebas de cribado:
Elisa de 3ª,4ª generación (Ac VIH 1 y 2)
Ac VIH técnica distinta
Pruebas de confirmación Western-Blot
No dar resultado positivo sin confirmación
Ag P24, CVP,
PCR Estrategias de seguridad biológica
Repetir con nueva muestra de sangre
Tener en cuenta periodo ventana
Test rápidos (Importancia de diagnóstico precoz)
Consejo pretest y postest.
RECOMENDACIONES PARA INICIAR
TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL
CLÍNICA
RECUENTO CD4 CARGA VIRAL
RECOMENDACION
ES
SÍNTOMAS
SIDA
CUALQUIER
CUALQUIER
TRATAR
ASINTOMATIC
O
MENOS DE 200
CUALQUIER
TRATAR
ASINTOMATIC
O
ENTRE 200 Y
350
CUALQUIER
SE OFERTA,
VALORANDO
INDIVIDUALMENT
E
ASINTOMATIC
O
MAS DE 350
MAS DE 100.000
DIFERIR LA
TERAPIA AUNQUE
ALGUNOS OPTAN
POR TRATAR
ASINTOMATIC
O
MAS DE 350
MENOS DE
100.000
DIFERIR
TRATAMIENTO
DETECCION PRECOZ: ¿mejor no saberlo?
¿Quién ? ¿Cuándo?
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS ITS
• Las medidas de prevención y control de
las ITS persiguen tres objetivos:
• disminuir su incidencia
• disminuir su prevalencia, interrumpiendo
la trasmisión y reduciendo la duración de
la infección
• prevenir complicaciones y secuelas en los
pacientes afectados
ACTIVIDADES PARA PREVENIR LAS ITS
• Educación para la salud y promoción del
sexo seguro.
• Inmunización frente a las ITS para las que se
dispone de vacuna.
• Detección y tratamiento precoz.
• Evaluación, tratamiento y consejo de los
contactos sexuales de los pacientes.
• Vigilancia epidemiológica
TRATAMIENTO PRECOZ
• Ante una alta sospecha de una ITS
podemos iniciar tratamiento, preferible
monodosis y directamente observado.
• Tomar muestras para confirmar
diagnostico y posibles resistencias.
• Evaluar y tratar a parejas sexuales.
• Reforzar uso del preservativo en sus
relaciones
LAS RELACIONES SEXUALES TAMBIEN
TRANSMITEN MUCHAS COSAS BUENAS, PERO
EVITANDO O REDUCIENDO RIESGOS