TRATAMIENTO INICIAL DEL IAMCEST Dra. Rosario García Álvarez

TRATAMIENTO INICIAL DEL IAMCEST
Dra. Rosario García Álvarez
(UME de Ciudad Rodrigo)
TRATAMIENTO INICIAL DE IAMCEST
EN EL PRIMER CONTACTO MÉDICO
(PMC)
• SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO
• ATENCIÓN PRIMARIA (CENTRO DE SALUD,
CONSULTORIO LOCAL)
• EMERGENCIAS SANITARIAS (UME, HELICÓPTERO)
Nuestro objetivo es que el paciente llegue lo mejor posible y
lo más rápidamente posible a la terapia de reperfusión.
TRATAMIENTO INICIAL
MEDIDAS GENERALES
• Dejar monitorizado al paciente después del primer EKG con
un monitor desfibrilador o, al menos, con un desfibrilador
automático.
• Colocar al paciente en reposo absoluto con la cabeza
elevada (posición de semifowler).
• Informar y tranquilizar en lo posible al paciente y a la
familia.
• Canalizar al menos una vía venosa periférica, evitar vía
central no compresible,vía intramuscular y punción arterial.
Extracción de sangre para determinación de enzimas
cardiacas.
• Oxígeno si disnea, insuficiencia cardiaca o saturación <95%
TRATAMIENTO INICIAL
TRATAMIENTO DEL DOLOR, DISNEA Y
ANSIEDAD
NITRITOS sublinguales inicialmente, si no hay contraindicaciones y
el paciente no lo ha hecho ya.
Si no hay respuesta o el paciente presenta insuficiencia cardiaca,
IAM anterior extenso o isquemia persistente con HTA inicial
perfusión con nitroglicerina iv a dosis inicial de 10-20 µg/min
Contraindicaciones:
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TAS <90 mm Hg
Hipovolemia
Bradicardia
Taquicardia
IAM de ventrículo derecho
Toma de sildenafilo en las 24 horas anteriores
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
Estenosis aórtica severa
Pericarditis constrictiva, taponamiento cardiaco
TRATAMIENTO INICIAL
TRATAMIENTO DEL DOLOR, Y
ANSIEDAD
OPIÁCEOS:
• Cloruro mórfico (bolos repetidos de 3-5 mg/iv.hasta
control del dolor, máximo 15 mg) vasodilatador e
hipotensor y ansiolítico.
Como efectos secundarios: náuseas, vómitos, hipotensión,
bradicardia y depresión respiratoria.
• Meperidina (30-50 mg/iv. Máximo 100 mg) indicada en
IAM inferior o inferoposterior, vagotonía o bloqueo A-V.
ANSIOLÍTICOS: lorazepam, diazepam.
TRATAMIENTO INICIAL
DOBLE TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE
• AAS : vía oral a dosis de 150-300 mg ó
intravenosa 80-150 mg, 250 mg si fibrinolisis
• Antagonistas del receptor de ADP:
Clopidogrel
Angioplastia primaria: dosis de carga de 600 mg vía oral
Tratamiento fibrinolítico: dosis de carga de 300 mg vía
oral si el paciente tiene < 75 años y de 75 mg si >75 años
SELECCIÓN DE UNA ESTRATEGIA DE
REPERFUSIÓN
• La angioplastia primaria es el tratamiento de reperfusión
recomendado, por encima de la fibrinolisis, si se realiza por un
equipo experimentado dentro de los 120 minutos desde el primer
contacto médico (PCM). (preferible <90 min desde PCM ó <60 min
si hay mucho miocardio en riesgo).
• La fibrinolisis está recomendada en las 12 primeras horas del inicio
de los síntomas en pacientes sin contraindicaciones cuando no se
pueda realizar ICP en los primeros 120 min desde el PCM y en
pacientes que se presentan en las 2 primeras horas de inicio de los
síntomas con un infarto extenso y no se pueda hacer ICP en los
siguientes 90 minutos.
PROTOCOLO DE FIBRINOLISIS
EXTRAHOSPITALARIA
TENECTEPLASA
(Metalyse®)
Peso
Unidades
ml
< 60 Kg
6.000 U
6 ml
≥ 60 − < 70 Kg
7.000 U
7 ml
≥ 70 − < 80 Kg
8.000 U
8 ml
≥ 80 − < 90 Kg
9.000 U
9 ml
≥ 90 Kg
10.000 U
10 ml
Complicación
Síntomas
Tratamiento
Killip I:
TA y auscultación pulmonar (AP) Observación
normales
Killip II:
Crepitantes en bases pulmonares
Galope por 3er ruido
NTG IV
Furosemida 40 mg iv.
Cloruro mórfico 3 mg/10 min
Fallo del ventrículo
izquierdo: IC izquierda
(clasificación de Killip Killip III:
y Kimball)
Crepitantes en todos los campos
pulmonares
NTG IV
Furosemida 40 mg iv.
Cloruro mórfico 3 mg/10 min
Killip IV:
Hipotensión
Signos de mala perfusión con o
sin crepitantes
Fallo del ventrículo
derecho: IC derecha
IAM inferior-derecho
Hipotensión
Baja perfusión periférica
Ingurgitación yugular
Cargas repetidas de volumen de
100-200 ml. SSF controlando
tensión arterial y auscultación.
Dopamina
No perfusión de vasodilatadores
Cargas repetidas de volumen de
100-200 ml. SSF controlando
tensión arterial y auscultación.
Inicio de los síntomas
PCM
Diagnóstico
Tratamiento de reperfusión
10 min
Retraso del paciente
Retraso del sistema
Tiempo hasta el tratamiento de reperfusión
Introducción de la guía en la arteria
responsable si se realiza angioplastia primaria
Bolo o inicio de la perfusión
si se realiza trombolisis
CLÍNICA: Dolor de tipo coronario de más de 30 minutos de evolución con
elevación del ST que no se corrige con medicación antiisquémica y que no han
transcurrido más de 12 horas desde el inicio.
EKG: Cumplir cualquiera de los siguientes criterios
- Elevación del ST mayor o igual a 1mm en 2 o más derivaciones de extremidades
contiguas
- Elevación del ST mayor o igual a 2mm en 2 o más derivaciones precordiales
contiguas
- Bloqueo de rama izquierda de nueva aparición
- Elevación del ST en cara inferior y descenso en v1-v2-v3-v4 sospecha de infarto
infero-posterior
FIBRINOLISIS
CONTRAINDICACONES ABSOLUTAS
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Ictus hemorrágico.
Ictus isquémico en los últimos 3 meses.
Proceso expansivo craneal-neoplasia-fístulas-aneurismas.
Traumatismo craneal o facial cerrado en los últimos 6 meses.
T.C.E. menor después del I.A.M. actual.
Hemorragia interna activa.
Hemorragia interna reciente (menor de dos semanas).
Sospecha de disección de aorta.
FIBRINOLISIS
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
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Tratamiento con anticoagulantes orales.
Diátesis hemorrágica (trombocitopenia).
Punción vascular en lugar no compresible.
Insuficiencia renal en diálisis o próximo a dializar.
Láser retiniano menor de dos semanas.
Embarazo, lactancia, parto menor de 30 días.
RCP traumática o prolongada (más de 10 minutos) en I.A.M. actual.
Ulcus péptico activo.
Pacientes terminales.
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Hipertensión arterial no controlada 180/110.
Traumatismo grave reciente (menos de tres semanas).
Litotricia.
PROTOCOLO DE FIBRINOLISIS
Tratamiento antitrombótico coadyuvante
Previo al fibrinolítico administramos:
Enoxaparina: dosis dependientes de la edad
• Pacientes de <75 años: Bolo iv de 30 mg, seguido a los
15 minutos de 1mg/kgs.c.
• Pacientes de >75 años: dosis s.c. de 0,75 mg/kg.
PROTOCOLO DE FIBRINOLISIS
EXTRAHOSPITALARIA
TENECTEPLASA
(Metalyse®)
Peso
Unidades
ml
< 60 Kg
6.000 U
6 ml
≥ 60 − < 70 Kg
7.000 U
7 ml
≥ 70 − < 80 Kg
8.000 U
8 ml
≥ 80 − < 90 Kg
9.000 U
9 ml
≥ 90 Kg
10.000 U
10 ml