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CAPÍTULO
9
TÉCNICAS DE SUTURA EN CIRUGÍA
PALPEBRAL
Concepción Romero Royo, Araceli Nogueira Goriba, Ignacio Genol Saavedra, Bazil Tit-Liviv Stoica
En el cierre, hay que incidir la aguja verticalmente, dirigir el paso de ésta de tal forma que se incluya más porción de tejido profundo que superficial,
tomando igual porción de tejido de cada lado y
anudar con la tensión adecuada, de manera que los
bordes queden ligeramente evertidos, ya que la cicatrización de la herida tenderá a invertirlos (fig. 2).
Esto es especialmente importante en el caso del
borde libre palpebral, donde una ligera inversión de
la sutura puede producir una muesca evidente.
INTRODUCCIÓN (Ver también capítulo 5)
El primer paso para realizar una correcta sutura
es realizar una incisión adecuada, limpia y precisa.
Es imprescindible evitar traumatismos innecesarios
en los tejidos y manipularlos con el máximo cuidado. Las incisiones deben marcarse previamente, sin
distorsionar con tracciones o anestésicos locales. En
líneas generales, una incisión debe hacerse:
1. Perpendicular al tejido (sin bisel). Es útil tensar la piel para lograr seguir el trazo adecuado.
2. Siguiendo pliegues naturales y líneas de mínima tensión de Langer (fig. 1). Esta regla se modifica en el párpado inferior, donde las incisiones que
no implican al borde libre deben hacerse PERPENDICULARES a las líneas de mínima tensión, para evitar
que la retracción cicatricial de la piel cause eversión
del margen palpebral.
3. Evitando sacrificar excesivo tejido, especialmente en el caso de lesiones presumiblemente benignas.
Figura 2. Técnica de sutura cutánea: A: Correcta. Mayor porción de tejido profundo que superficial. Bordes evertidos. B: Incorrecta. Bordes invertidos.
Los puntos han de ser pequeños y se deben retirar en 5-8 días, dependiendo de la tensión a la que
vaya a estar sometida la incisión o del tipo de corte
(en el caso de haber empleado bisturí eléctrico, es
mejor retrasar la retirada).
Hay que evitar la tensión excesiva de la herida,
suturando planos profundos en caso necesario para
evitar dehiscencias, espacio muerto y cicatrices hundidas. Si la herida afecta sólo a la dermis y a la grasa subcutánea superficial, es suficiente con las suturas de la piel.
Figura 1. Líneas de Langer en zona periocular.
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
TIPOS DE CIERRE
PUNTOS SUELTOS
Figura 6. Punto de colchonero vertical.
Figura 3. Punto suelto.
Figura 7. Sutura con puntos de colchonero.
Figura 4. Sutura con puntos sueltos.
PUNTOS DOBLES
De colchonero (horizontal)
De colchonero (vertical)
Para el cierre de áreas amplias. No se debe aplicar excesiva tensión: Si se aprieta demasiado, hay
riesgo de necrosis de los bordes (fig. 8).
Útiles cuando existe tensión en el cierre, por
ejemplo en la zona donante de un injerto dermograso, o cuando los bordes tienden a invertirse
(figs. 5, 6 y 7).
Figura 8. Técnica para el punto de colchonero horizontal.
Figura 5. Técnica para el punto de colchonero vertical. Máxima eversión de los bordes.
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9. TÉCNICAS DE SUTURA EN CIRUGÍA PALPEBRAL
SUTURA CONTINUA
Encadenada o en festón
Simple
Para cerrar sin deformar la incisión. Útil también
cuando hay cierta tensión, por ejemplo en la zona
donante de un injerto de piel retroauricular, ya que
esta sutura reparte las tensiones de manera uniforme en toda la longitud de la incisión (figs. 12 y 13).
Para el cierre de incisiones sin tensión (ej. blefaroplastias). Rápida y sencilla. Pueden dejarse los extremos anudados o sujetos mediante adhesivos
(figs. 9, 10 y 11).
Figura 9. Técnica para la sutura continua.
Figura 12. Técnica para la sutura continua encadenada (en
festón). Cada bucle se enlaza con el anterior.
Figura 10. Blefaroplastia superior. Sutura continua floja.
Figura 13. Sutura en festón tras la extracción de injerto de piel
retroauricular.
Intradérmica o subcuticular
Es la que consigue resultados más estéticos. Técnica difícil en piel fina. No apta si hay tensión. Es
preferible suturar previamente los tejidos profundos. Cada punto de entrada de la aguja se sitúa justamente opuesto al punto de salida precedente,
aproximadamente cada 2 mm. Es mejor para trayectos cortos en zonas muy visibles, por ejemplo
para xantelasmas del párpado inferior. Es la que
más puede inducir a la formación de cicatrices hipertróficas, por lo que debe evitarse en la zona del
canto interno (figs. 14, 15, 16, 17, 18 y 19).
Figura 11. Sutura continua anudada.
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
Figura 14. Técnica para la sutura subcuticular.
Figura 17. Xantelasma de párpado inferior.
Figura 15. Sutura subcuticular. La aguja pasa bajo la piel.
Figura 18. Sutura subcuticular tras la extirpación de xantelasma en el párpado inferior.
Figura 16. Sutura subcuticular floja.
Figura 19. Aspecto tras la retirada de la sutura.
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9. TÉCNICAS DE SUTURA EN CIRUGÍA PALPEBRAL
SUTURA DEL BORDE LIBRE PALPEBRAL
Es la sutura más importante en cirugía oculoplástica. Siguiendo las normas básicas, se pueden evitar
la mayoría de las complicaciones y si no se siguen,
el fracaso está asegurado.
La incisión ha de realizarse siempre perpendicular al margen palpebral. Luego, se unen en forma
de pentágono una vez sobrepasado el tarso.
La sutura del borde libre ha de realizarse:
– Sin tensión excesiva.
– Confrontando perfectamente el borde libre.
– Por láminas.
Figura 21. Marcado de la incisión en pentágono (en este caso,
se ha proyectado también una cantolisis para favorecer el cierre de la herida sin excesiva tensión).
Técnica quirúrgica (figs. 20 y 21)
Pasar una sutura reabsorbible de 6/0 por el borde de la placa tarsal, a la altura de la línea gris
(fig. 22). Tener precaución de no atravesar completamente el tarso y conjuntiva, para evitar el roce de
la sutura con la córnea. Anudar la sutura en la parte anterior del tarso (fig. 23).
Pasar a continuación otros 2-3 puntos siguiendo
la placa tarsal, evitando llegar a la conjuntiva
(fig. 24).
Suturar la línea de las pestañas con seda 6/0, dejando los cabos largos (fig. 25).
Seguir la sutura de la piel con puntos sueltos,
anudando en el último los cabos previos, para evitar que se introduzcan en el ojo (fig. 26).
Figura 22. Punto de material reabsorbible a través de la línea
gris.
Figura 20. Lesión en párpado superior (epitelioma).
Figura 23. Anudado del punto en la parte anterior del tarso.
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
Figura 24. Puntos de sutura tarsales.
Figura 28. Aspecto tras retirar la sutura.
Complicaciones
– Muesca en el borde palpebral.
– Triquiasis.
– Irregularidad del margen.
La mayor parte de las complicaciones son producidas por un cierre inadecuado. Estas complicaciones
se solucionan seccionando de nuevo el párpado y
volviéndolo a suturar siguiendo los pasos descritos.
Figura 25. Punto de seda en la piel a través de la línea de las
pestañas.
TÉCNICAS DE SUTURA ESPECIALES SEGÚN
LA FORMA DE LA HERIDA
confluencia de tres ángulos
Cuando se unen dos incisiones en «T» o una en
forma de «V», es útil cerrar mediante una sutura «de
tres ángulos». Consiste en un punto semienterrado
que engloba el o los picos de la incisión (fig. 29).
Figura 26. Anudado de los puntos próximos al margen palpebral sujetando los cabos previos.
Figura 29 A y B. Técnica para la sutura de tres ángulos: El hilo
pasa enterrado por dos de los ángulos. Se anuda en la superficie del tercero.
Orejas de perro
Son deformidades del tejido que se producen
por exceso de piel en los extremos al cerrar un espacio en forma de elipse transformándolo en una lí-
Figura 27. Aspecto final de la herida suturada.
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9. TÉCNICAS DE SUTURA EN CIRUGÍA PALPEBRAL
Sutura rotacional
nea. Pueden solucionarse de distinta forma según
las circunstancias:
PROLONGAR LA ELIPSE: Extirpamos el exceso de
piel haciendo la herida más larga, bien en línea recta o bien en curva (fig. 30 A-E).
Al suturar una herida curva, los puntos deben
llevar dirección radial. Se debe intentar equilibrar
las longitudes de las dos mitades de la herida
cuando una sea mayor que la otra, promediando
(es decir, dando cada punto en medio de cada segmento).
Z-plastia
Sirve para alargar una cicatriz que produce retracción. Dos o más triángulos opuestos que se trasponen, siendo ambos brazos de igual longitud. La
angulación ha de ser de 60° (cuanto más amplio
sea el ángulo hay más ganancia pero es más difícil
realizar la transposición). Si la herida es muy larga,
se pueden realizar varios triángulos de ramas más
cortas (fig. 32).
Figura 30 A-E. Técnica para corregir las «orejas de perro». A:
Tras el cierre de una herida ovalada sobra tejido en los extremos. B: Se alarga la incisión resecando el tejido sobrante. C: En
línea recta. D, E: Siguiendo una curva.
M-Y PLASTIA: Cuando no es aconsejable alargar
la incisión, se elimina el exceso de tejido a ambos lados de la incisión, dibujando una «Y» (fig. 30 F-G).
Figura 32. Z-plastia. A: Se marcan dos ángulos de 60°. Los
tres brazos tienen la misma longitud. B: Se despegan los colgajos de su posición y se reseca el tejido fibroso cicatricial. C:
Se giran los colgajos. D: Se ha alargado la zona retraída. E:
Sutura.
Figura 30 F-G. F: Se forma una «M» para no alargar la herida
en exceso. Se recorta en cada lado por separado G: Se cierra en
forma de «Y».
Sutura de avance
Punto de Frost
Hay que dar todos los puntos en la dirección de
la máxima tensión y, así, se consigue repartir las tensiones a todo lo largo de la herida y evitar dehiscencias (fig. 31).
Es un punto de tracción que se utiliza de manera transitoria cuando queremos asegurarnos de que
los párpados se mantienen cerrados o para mantener un párpado bajo tracción. Se emplea en algunas
reconstrucciones palpebrales, especialmente injertos libres, o tras efectuar la cirugía de ptosis con
suspensión al frontal. Se pasa una sutura de 4 ó 6/0
en el centro del párpado, que va de la línea gris a la
piel y de nuevo a la línea gris, almohadillada con un
segmento de esponja de silicona u otro medio para
Figura 31. Técnica para un colgajo de avance: Todos los puntos llevan la misma dirección para repartir las tensiones.
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CIRUGÍA PALPEBRAL Y PERIOCULAR
evitar que el bucle de la sutura lesione la piel. Se sujeta sobre la frente en el caso del párpado inferior o
sobre la mejilla en caso del superior mediante tiras
adhesivas. En el caso de necesitar poca tracción,
puede ser suficiente con pasarlo a través de la línea
gris (entrada y salida), sin sacarlo a la piel (fig. 33).
BIBLIOGRAFÍA
1. A.G. Tyers, J.R.O. Collin. Colour Atlas of Ophthalmic
Plastic Surgery. Chapter 2. Basic techniques in ophthalmic plastic surgery. Pp. 22-29. Butterworth-Heinemann
(Elsevier) Edinburgh, Second edition, 2001.
2. Bosniak S, editor. Vol. I. Principles and Practice of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. Chapter 27.
Christie D. Basic surgical techniques, technology and
wound repair. pp 281-293. Saunders, Philadelphia, 1996.
3. Diego Pérez A. Capítulo 1. Suturas. pp.11-29. En: García Sánchez J, Arias Puente A. Técnicas y Suturas en Cirugía Oftálmica. Ethicon, Madrid. 1997.
4. Smith BC, Nesi FA Practical Techniques in Ophthalmic
Plastic Surgery. Chapter 3. Surgical Principles. pp 11-31.
The C.V. Mosby Company, St. Louis 1981.
5. Reich R. General principles and considerations. En:
Hornblass A, editor Oculoplastic, Orbital and Reconstructive Surgery. Volume I. Eyelids. Chapter 3. pp. 2341. Williams and Wilkins, Baltimore 1988.
6. P. Zaragoza García. Cirugía Básica de Anejos Oculares.
Capítulo 5. Generalidades sobre cirugía básica palpebral. pp 359-383 Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología, 1996.
Figura 33. Puntos de Frost en posición (Cortesía del Dr. E.
Mencía).
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