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2 PAUTAS DE INTERVENCIÓN PROFESIONAL CON PERSONAS MAYORES PAUTAS DE INTERVENCIÓN PROFESIONAL CON PERSONAS MAYORES Inmaculada Méndez Mateo y Juan Pedro Martínez Ramón (Editores) 2 Pautas de intervención profesional con personas mayores 3 PAUTAS DE INTERVENCIÓN PROFESIONAL CON PERSONAS MAYORES © Los autores. NOTA EDITORIAL: Las opiniones y contenidos de los textos publicados en el libro “Pautas de intervención profesional con personas mayores”, son responsabilidad única y exclusiva de los autores; así mismo, éstos se responsabilizarán de obtener el permiso correspondiente para incluir material publicado en otro lugar. 1ª Edición, 2015 © Universidad de Murcia, Servicio de Publicaciones, 2015 ISBN: 978-84-606-8754-2 Diseño de la portada: Juan Antonio López López Foto de la portada: Juan Pedro Martínez Ramón No está permitida la reproducción total o parcial de esta obra, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por ningún medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, u otros medios, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright. 3 Pautas de intervención profesional con personas mayores 4 PAUTAS DE INTERVENCIÓN PROFESIONAL CON PERSONAS MAYORES 4 Pautas de intervención profesional con personas mayores 5 PAUTAS DE INTERVENCIÓN PROFESIONAL CON PERSONAS MAYORES PAUTAS DE INTERVENCIÓN PROFESIONAL CON PERSONAS MAYORES Inmaculada Méndez Mateo y Juan Pedro Martínez Ramón ÍNDICE INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 7 Inmaculada Méndez y Juan P. Martínez CAPÍTULO 1. El desarrollo psicológico en los mayores de 45 años: Caracterización del empleo y desempleo ................................................................ 9 Tomás Izquierdo Rus CAPÍTULO 2. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS EN LAS PERSONAS MAYORES ........................................................................................................... 19 Heriberto Rodríguez Hilario CAPÍTULO 3. LA PSIQUIATRÍA DEL ANCIANO .......................................... 33 Israel Martín Herrero y Manuel Reus Martínez CAPÍTULO 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y ÉTICOS DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS.............................................................................. 43 Jesús Cañavate Gea CAPÍTULO 5. ESTADO ACTUAL DE LA LEY DE DEPENDENCIA EN LA REGIÓN................................................................................................................ 63 Mª Isabel Baenas Zamora CAPÍTULO 6. SISTEMA NORMATIVO EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR EN LA REGIÓN DE MURCIA ............................................................ 73 Marian Palou CAPÍTULO 7. COACHING GERONTOLOGY©. ENVEJECER CON ÉXITO A TRAVÉS DEL APRENDIZAJE ........................................................................... 87 Juan Dionisio Avilés Hernández, Juan Antonio Salmerón Aroca y Alicia Martínez Martínez CAPÍTULO 8. PAUTAS DE ACTUACIÓN PROFESIONAL ANTE EL DETERIORO COGNITIVO ................................................................................. 99 Inmaculada Méndez y Julia García Sevilla CAPÍTULO 9. LAS ACTIVIDADES CREATIVAS COMO MEDIOS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA EN LAS PERSONAS MAYORES ... 117 Inmaculada Méndez, Lucía Rueda Quero y Ana Mª Bermúdez Sánchez CAPÍTULO 10. LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN LAS PERSONAS MAYORES .................................................................................... 131 Gema Nieto CAPÍTULO 11. PAPEL DEL VOLUNTARIADO EN LA ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES .................................................................................... 143 Sonia Melgarejo García CAPÍTULO 12. EL ESTRÉS DEL CUIDADOR PROFESIONAL EN PERSONAS MAYORES: DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO Y PROPUESTAS DE MEJORA ...................................................................................................... 157 Juan P. Martínez, Inmaculada Méndez y Francisca Gómez CAPÍTULO 13. LOS PROCESOS DE DUELO EN LAS PERSONAS MAYORES ......................................................................................................... 169 5 Pautas de intervención profesional con personas mayores 6 PAUTAS DE INTERVENCIÓN PROFESIONAL CON PERSONAS MAYORES Antonio Riquelme Marín y Juan Manuel Ortigosa Quiles CAPÍTULO 14. PERFILES PROFESIONALES EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR ........................................................................................... 183 Inmaculada Méndez, Juan P. Martínez, Mª del Carmen Pérez Fuentes, Mª del Mar Molero Jurado y José Jesús Gázquez Linares 6 Pautas de intervención profesional con personas mayores 7 INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN Inmaculada Méndez y Juan P. Martínez Universidad de Murcia Este libro aborda la situación actual del perfil profesional en lo concerniente a la atención a las personas mayores, tratando diversas temáticas de gran relevancia en este ámbito. El libro surgió como demanda de los profesionales en su trabajo con las personas mayores ante las necesidades de afrontar determinadas situaciones tales como el modo de actuar ante, por ejemplo, problemas conductuales en el deterioro cognitivo. Las investigaciones que hemos llevado a cabo con los profesionales de personas mayores así como las reuniones con colegios profesionales, como el Colegio de Psicólogos de Murcia, nos permitieron configurar diferentes temas de interés para configurar los capítulos del libro. Los capítulos abordados han sido los siguientes: el desarrollo psicológico en los mayores de 45 años abordando las características del empleo y desempleo, enfermedades neurológicas y psiquiátricas en las personas mayores, aspectos éticos y jurídicos de las instrucciones previas, estado actual de la Ley de Dependencia, Normativa Autonómica para personas mayores, coaching gerontológico, pautas de actuación ante el deterioro cognitivo, el trabajo de la creatividad, la importancia de la nutrición, el voluntariado, el proceso de duelo y el estrés en el cuidador profesional. Finalmente, se abordan los perfiles profesionales en la atención a la persona mayor a través de la apuesta por la formación especializada, la configuración de equipos multidimensionales de expertos y el desarrollo de buenas prácticas profesionales. 7 Pautas de intervención profesional con personas mayores 8 INTRODUCCIÓN 8 Pautas de intervención profesional con personas mayores 9 CAPÍTULO 1. El desarrollo psicológico en los mayores de 45 años: Caracterización del empleo y desempleo CAPÍTULO 1. EL DESARROLLO PSICOLÓGICO EN LOS MAYORES DE 45 AÑOS: CARACTERIZACIÓN DEL EMPLEO Y DESEMPLEO Tomás Izquierdo Rus Universidad de Murcia Resumen Este capítulo ofrece una contextualización del desempleo en mayores de 45 años desde la psicología del desarrollo. Se presentan las características más notorias que definen al grupo de mayores de 45 años en relación al trabajo y al desempleo. Los estudios que analizan consecuencias del desempleo en los mayores de 45 años muestran que las consecuencias se hacen más notables en este grupo de edad. Finalmente, los resultados de diferentes investigaciones aconsejan a los orientadores profesionales de los servicios públicos de empleo la utilización de metodologías específicas de motivación para ofrecer soluciones y alternativas al desempleo en este grupo de edad. Palabras clave: Psicología del desarrollo, Desempleo, Mayores de 45 años, Orientación Profesional. 9 Pautas de intervención profesional con personas mayores 10 CAPÍTULO 1. El desarrollo psicológico en los mayores de 45 años: Caracterización del empleo y desempleo 1. INTRODUCCIÓN Los cambios que acontecen en la vida de las personas ofrecen características distintas en función del grupo de edad, a pesar de que puedan existir causas comunes. Un determinado grupo edad siempre es complejo y depende de multitud de variables que hacen a los sujetos diferentes entre sí. El desarrollo en los mayores de 45 años se caracteriza por una serie de acontecimientos propios de esta edad, como la transición a la jubilación, desempleo, enfermedades crónicas, nuevos roles, pérdida de familiares, etc. Por tanto el desarrollo en este grupo de edad es cualitativamente distinto al de otras etapas evolutivas. Estos acontecimientos vinculados a la pertenencia a un determinado grupo de edad, que funcionan como marcos de referencia establecidos, tienen importantes consecuencias psicosociales en la vida de las personas, ante la imposibilidad de ejercerlos de manera óptima. Además, al contrario de lo que ocurre en otras etapas del desarrollo, la vida adulta está muy marcada por una serie de acontecimientos sociales, como es el caso del desempleo. La ausencia o pérdida de un trabajo, en los mayores de 45 años, supone no sólo no poder desempeñar el rol social del trabajo sino unas consecuencias psicosociales de gran importancia. Los estudios sobre las diferencias asociadas a la edad y los cambios psicológicos experimentados en las personas en situaciones de desempleo han sido escasos y realizados, en su mayoría, con otras etapas del desarrollo evolutivo. Estos cambios se manifiestan muy especialmente en los mayores de 45 años, ya que presentan unas características notorias que lo convierten en un grupo más vulnerable. Izquierdo y Alonso (2010), en un estudio realizado con mayores de 45 años, afirman que la falta de empleo tiene una incidencia considerable en todos los aspectos de la existencia humana. Conviene considerar que las consecuencias derivadas del desempleo adquieren una dimensión psicosocial por el vínculo que el trabajo establece entre la persona y la sociedad. Los estudios que analizan los efectos del desempleo en los mayores de 45 años muestran que las consecuencias se hacen más notables en este grupo de edad. 10 Pautas de intervención profesional con personas mayores 11 CAPÍTULO 1. El desarrollo psicológico en los mayores de 45 años: Caracterización del empleo y desempleo En la actualidad el desempleo se está convirtiendo en un problema considerable para determinados grupos de trabajadores y con especial importancia en los mayores de 45 años. Este grupo, por sus características del desarrollo, son más proclives a padecer las graves consecuencias del desempleo. Los mayores de 45 años presentan mayores responsabilidades familiares y la pérdida de un trabajo conlleva no sólo la pérdida de ingresos sino también una disminución de las relaciones sociales y una desestructuración temporal, como consecuencia de una mayor identificación con la actividad realizada. Las características personales y los factores psicosociales han de ser considerados como mediadores en la relación entre desempleo y consecuencias negativas. En este capítulo se presenta un breve recorrido sobre la dimensión psicosocial del trabajo y su relación con el desempleo en las personas mayores de 45 años. 2. EL EMPLEO DESDE LA PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO EN LOS MAYORES DE 45 AÑOS Es de gran importancia el significado que el trabajo tiene para los mayores de 45 años, al permitir el desarrollo de una serie de tareas sociales demandadas por la sociedad. No sólo permite a las personas acceder a unos recursos económicos que permiten la subsistencia, sino también la satisfacción de otras necesidades (Álvaro y Garrido, 2006) y una fuente de bienestar subjetivo (Blanch, 1990, 2001). Sin duda el trabajo proporciona una serie de beneficios de los que se ven privados los desempleados. En un estudio realizado por Stenberg (2005) se evidencia una escasa participación social de las personas en situación de desempleo lo que puede desembocar, en ocasiones, en situaciones de exclusión social (Escarbajal e Izquierdo, 2013). Autores clásicos como Jahoda (1987) consideran que el trabajo proporciona unas categorías de experiencia que tienen un carácter de obligación para la inmensa mayoría de las personas que están empleadas: la imposición de una estructura temporal, la expansión del ámbito de las experiencias sociales hacia áreas donde las relaciones no conllevan tanta emotividad como en la vida familiar, la participación en los objetivos y esfuerzos colectivos, la asignación de un status 11 Pautas de intervención profesional con personas mayores 12 CAPÍTULO 1. El desarrollo psicológico en los mayores de 45 años: Caracterización del empleo y desempleo y de una identidad en virtud del empleo y la necesidad de realizar una actividad regular. Las personas pasan la infancia, adolescencia y juventud preparándose para el desempeño de una ocupación durante su etapa adulta (Bueno, Vega y Buz, 2001). Estos autores consideran también que hacia la mitad de vida se asiste a la cumbre del ciclo ocupacional que puede coincidir con el momento en el algunas personas experimentan una re-evaluación de sí mismas, lo que puede estar en el origen de una nueva vocación. Diferentes estudios (Font, 2000; Izquierdo 2008, 2010) han tratado de describir el perfil laboral y formativo de los mayores de 45 años. En primer lugar, existe una progresiva disminución de este grupo de edad en el mercado laboral. Si bien se está produciendo un aumento del número de desempleados en todas las edades, es especialmente preocupante en las personas de más de 45 años. Otra característica se refiere a la formación y cualificación vinculada con los cambios a nivel tecnológico. Estos cambios se presentan complejos en este grupo de edad al presentar, en muchos casos, un abandono escolar desde edades muy tempranas. Estas características particulares de los mayores de 45 años tienen una amplia repercusión social al aumentar no sólo el riesgo de padecer las consecuencias negativas del desempleo sino también se convierte en un importante factor de exclusión social. Un determinado grupo social siempre es complejo y depende de multitud de variables que hacen a los sujetos diferentes entre sí. Tener más de 45 años es también la etapa del desarrollo donde pueden sucederse acontecimientos ligadas a la pérdida o ausencia de un trabajo, tal es el caso del desempleo o la jubilación. En esta edad el desempleo se convierte en un problema importante, ya que es la etapa donde las personas se consideran plenamente capaces y con disposición plena para el desarrollo de su ocupación. 3. CARACTERÍSTICAS DEL DESEMPLEO EN EL DESARROLLO DE LOS MAYORES DE 45 AÑOS Este capítulo pone de manifiesto el papel que juega la edad en el significado del trabajo. Además de la edad hay otras variables como el sexo, el nivel educacional, la duración del desempleo, el estatus social, etc. que no sólo 12 Pautas de intervención profesional con personas mayores 13 CAPÍTULO 1. El desarrollo psicológico en los mayores de 45 años: Caracterización del empleo y desempleo dan un significado al trabajo sino que pueden establecer una estrecha relación entre su significado y la ausencia del mismo. El desempleo se asocia, de forma habitual, con las actitudes y la identidad social especialmente en los siguientes aspectos: cómo se percibe el trabajo, qué atribuciones se hacen del desempleo, valoraciones a nivel personal y profesional, disponibilidad y cuál es el estilo de búsqueda, entre otros. Aspectos que condicionan los procesos de motivación y determinan una serie conductas no deseables, como respuesta a la situación de desempleo. Diferentes estudios (Álvaro, 1992; Garrido, 1996; Álvaro y Garrido, 2003; Escarbajal, Izquierdo y López, 2014; Estramiana et al. 2012; Izquierdo, 2008) avalan la influencia de variables que puedan ayudar a explicar las diferencias individuales en los desempleados. Es en las actitudes hacia el trabajo donde adquieren gran importancia variables como la edad, el sexo, el nivel de estudios, la clase social, los ingresos económicos, la duración del desempleo, el apoyo social, etc. ya que influyen significativamente en la consecución de un puesto de trabajo. Las actitudes juegan un papel determinante en la inserción laboral ya que, según Izquierdo (2008), las personas desempleadas que emprendan una búsqueda de empleo pondrán en marcha una serie de conductas de inserción. Prusia, Furgate y Kinicki (2001) subrayan que la intensidad de conductas aplicadas y orientadas a la consecución de un trabajo predice de forma positiva la reinserción laboral de las personas desempleadas. Estas conductas se reducen manera considerable en los mayores de 45 años por la desmotivación que provoca la propia situación de desempleo. Sin embargo son escasos los estudios realizados con los mayores de 45 años en comparación con otros grupos de edad. Estudios recientes (Bauder, 2006; Buendía, 2010; García y García, 2008; Izquierdo, 2012; Izquierdo y López, 2013; Piqueras, Rodríguez y Rueda, 2008) destacan la importancia de la duración del desempleo como una variable que influye de forma decisiva en la motivación. Sin embargo esta relación ha sido poco estudiada en aquellos grupos de mayor edad, como es el caso de los mayores de 45 años. 13 Pautas de intervención profesional con personas mayores 14 CAPÍTULO 1. El desarrollo psicológico en los mayores de 45 años: Caracterización del empleo y desempleo Es importante destacar la importancia del contexto en el que se vive la experiencia del desempleo. Las respuesta de los personas ante la situación de desempleo está mediatizada por las características del contexto en el que se desenvuelven. Determinadas características como el mercado laboral, el sistema de prestaciones por desempleo o los avatares económicos influyen en el comportamiento de los desempleados en el mercado laboral. En este grupo de edad resulta especialmente importante considerar el contexto económico, social y cultural debido a las grandes diferencias que sufren las personas que se encuentran sin empleo (Gallardo, 2011). No obstante, pocas investigaciones han considerado el contexto cultural y social como determinante del impacto del desempleo (Álvaro y Garrido, 2003). Las consecuencias negativas que puede generar la situación de desempleo pueden ser variadas, tal es el caso del empeoramiento de las condiciones de trabajo, la precarización del mismo, la aceptación, cada vez mayor, de salarios bajos, una menor reivindicación por parte de los trabajadores, una mayor desmovilización política ante el temor de perder el trabajo, etc. (Álvaro, 1992). Diferentes estudios, comparando grupos de empleados con desempleados de edades intermedias, han evidenciado diferencias en variables como autoestima, compromiso con el empleo, hostilidad, atribuciones causales, locus de control, salud mental, salud física, etc. En estas comparaciones los desempleados adultos presentan una mayor sintomatología física, menor autoestima, menor salud mental, mayor nivel de hostilidad, mayor orientación hacia un locus de control externo, y explican la situación de desempleo aludiendo a causas sociales en mayor medida que los empleados (García, 1993). Los avances tecnológicos y de las organizaciones sitúan a los mayores de 45 años como uno de los grupos con especiales dificultades de inserción. Este grupo se define por una serie de características entre las que se encuentra la posibilidad del desempleo de larga duración. Entre el empleo con ciertas condiciones (horarias, retributivas, de seguridad, etc.) existe un amplio abanico de situaciones, una de las comunes es lo que se conoce como economía sumergida. 14 Pautas de intervención profesional con personas mayores 15 CAPÍTULO 1. El desarrollo psicológico en los mayores de 45 años: Caracterización del empleo y desempleo 4. CONCLUSIONES La ausencia de un trabajo en los mayores de 45 años, en este momento tan específico del desarrollo, supone en muchas ocasiones, no sólo poder desempeñar este rol social tan trascendente sino unos efectos desencadenantes de trastornos psicosociales, a veces, de gran importancia. En estas consecuencias se debe tener en cuenta las características de la persona, en las que ocupa un papel muy importante las actitudes de la población sobre su propia situación de desempleo, así como los recursos personales y los apoyos sociales (Buendía, 2010). La edad, sin desdeñar las variables comentadas anteriormente, se convierte por tanto en una de las variables que modera los efectos de la situación de desempleo. Los resultados de varias investigaciones han mostrado que los efectos negativos derivados del desempleo son especialmente importantes para el grupo de mayores de 45 años, siendo en este grupo donde se manifiesta más notablemente las consecuencias derivadas de la pérdida de un trabajo. Los hallazgos encontrados en la literatura ponen de manifiesto que determinadas variables podrían aumentar o disminuir las dificultades para encontrar un empleo. Estas variables explican el impacto diferencial del desempleo, lo que justifica la necesidad de emprender nuevos estudios que traten de analizar su relación con las actitudes hacia el trabajo y la búsqueda de empleo. La metodología utilizada en la investigación y el contexto elegido deben prestar atención, en el momento actual, a los recientes cambios que se están produciendo en el ámbito del mercado laboral y de las relaciones laborales. Resultados de investigaciones subrayan la importancia de las actitudes en la obtención de empleo, insistiendo en la necesidad de plantear estrategias y medidas de actuación. Izquierdo (2014) analizó la incidencia de la edad en las probabilidades de encontrar un empleo. Para ello, consideró las actitudes hacia el trabajo de los desempleados mayores de 45 años en aquellos programas de inserción laboral dirigidos a grupos con especiales dificultades. Constata que un número amplio de desempleados ven alteradas sus actitudes hacia el trabajo como consecuencia de la situación de desempleo en la que se encuentran. En ocasiones estas consecuencias podría conducir a situaciones de exclusión social, por las limitaciones a que se ven abocadas las personas sin empleo (Escarbajal, Izquierdo y López, 2014). 15 Pautas de intervención profesional con personas mayores 16 CAPÍTULO 1. El desarrollo psicológico en los mayores de 45 años: Caracterización del empleo y desempleo La formulación de propuestas de mejora en los programas de orientación profesional ha sido el propósito de numerosos estudios de investigación encaminados a incrementar la eficacia de las políticas activas en las personas desempleadas (Izquierdo y Moya (2014). Los mayores de 45 años, como uno de los grupos más desfavorecidos, presentan una situación de desgaste personal que es necesario atender, de acuerdo con Piqueras y Rodríguez (1997), con metodologías específicas dentro de la orientación profesional. Según Izquierdo (2015), sería conveniente también la necesidad de realizar acciones formativas para incrementar la empleabilidad y actividades conductuales que refuercen la confianza en la propia capacidad de los sujetos y la capacidad autónoma en la toma de decisiones, lo que se convierte en un elemento de prevención ante el desempleo de larga duración. Estas metodologías pueden convertirse en herramientas eficaces para la orientación profesional, lo que redundaría en un aumento de las oportunidades de retorno al mercado laboral. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Álvaro, J. L. (1992). Desempleo y bienestar psicológico. Siglo XXI: Madrid. Álvaro, J. L. y Garrido, A. (2003). Psicología Social. Perspectivas psicológicas y sociológicas. Madrid: McGraw-Hill. Álvaro, J. L. y Garrido, A. (2006). Trabajo, ocupación y bienestar. En A. Garrido, Sociopsicología del Trabajo (pp. 113-132). Barcelona: UOC. Bauder, H. (2006). Origin, employment status and attitudes towards work: immigrants in Vancouver, Canada. Work, Employement and Society, 20 (4), 709-729. Blanch, J. M. (1990). Del viejo al nuevo paro. Un análisis psicológico y social. Barcelona: PPU. Blanch, J. M. (2001). Empleo y desempleo: ¿viejos conceptos en nuevos contextos? En E. Agulló y A. Ovejero (Coords.), Trabajo, individuo y sociedad (pp. 27-48). Madrid: Pirámide. Buendía, J. (2010). El impacto psicológico del desempleo. Murcia: Editum. Bueno, B., Vega, J. L. y Buz, J. (2001). Desarrollo social a partir de la mitad de la vida. En J. Palacios, A. Marchesi y C. Coll, Desarrollo psicológico y educación (I). Psicología Evolutiva (pp. 591-614). Madrid: Alianza. 16 Pautas de intervención profesional con personas mayores 17 CAPÍTULO 1. El desarrollo psicológico en los mayores de 45 años: Caracterización del empleo y desempleo Escarbajal, A. e Izquierdo, T. (2013). Percepciones psicosociales de la exclusión que determinan la inclusión sociolaboral. Revista de Ciencias Sociales, 19(1), 13-21. Escarbajal, A., Izquierdo, T. y López, O. (2014). Análisis del bienestar psicológico en grupos en riesgo de exclusión social. Anales de Psicología, 30(2), 541-548. Estramiana, J., Gondim, S. M., Luque, A., Figueredo, A. y Marina, D. (2012). Desempleo y bienestar psicológico en Brasil y España: Un estudio comparativo. Revista Psicología: Organizações e Trabalho, 12(1), 5-16. Font, J. (2000). Trabajadores mayores de 45 años descualificados o en proceso de descualificación en las pequeñas o medianas empresas de Cataluña. Barcelona: Dema. Recuperado de http://home.worldonline.es/ demaproj Gallardo, J. (2011). Juventud, trabajo, desempleo e identidad: un enfoque psicosocial. Athenea Digital, 11(3), 165-182. García, A. M. y García, M. G. (2008). La influencia de los rasgos psicológicos en las actitudes hacia el empleo. Revista de Psicología del Trabajo y de las Organizaciones, 24(2), 203-233. Garrido, A. (1996). Psicología social del desempleo. En J. L. Álvaro, A. Garrido y J. L. Torregrosa (Coords.), Psicología social aplicada (pp. 85-120). Madrid: McGraw-Hill. García, Y. (1993). Desempleo: alteraciones psicológicas. Valencia: Promolibro. Izquierdo, T. (2008). El desempleo en los mayores de 45 años. Jaén: CES. Izquierdo, T. (2010). Los nuevos retos del mercado laboral: una perspectiva desde la orientación profesional. Úbeda: Amarantos. Izquierdo, T. y Alonso, H. J. (2010). Valores culturales y consecuencias psicosociales del desempleo en América Latina. Revista de Psicología del Trabajo y de las Organizaciones, 26(2), 123-133. Izquierdo, T. (2012). Efectos de la duración del desempleo en las actitudes hacia el trabajo de los desempleados mayores de 45 años. Revista Electrónica de Investigación y Docencia, 8, 7-21. Izquierdo, T. y López, O. (2013). El rol de las actitudes en la inserción laboral de los desempleados mayores de 45 años. Universitas Psychologica, 12(3), 911-922. 17 Pautas de intervención profesional con personas mayores 18 CAPÍTULO 1. El desarrollo psicológico en los mayores de 45 años: Caracterización del empleo y desempleo Izquierdo, T. (2015). Duración del desempleo y actitudes de los mayores de 45 años en Portugal y España: Un estudio comparativo. Revista de Ciencias Sociales, 21(1), 21-29. Izquierdo, T. y Moya, F. (2014). Unemployment duration and attitudes towards work among people over 45 years old. Journal of Intellectual DisabilityDiagnosis and Treatment, 2, 177-182. Jahoda, M. (1987). Empleo y desempleo: un análisis socio-psicológico. Madrid: Morata. Piqueras, R. y Rodríguez, A. (1997). Orientación profesional centrada en las soluciones. Intervención Psicosocial, 6(3), 317-337. Piqueras, R., Rodríguez, A. y Rueda, C. (2008). Expectativas y duración del desempleo. Revista de Psicología del Trabajo y las Organizaciones, 24(2), 129-151. Prusia, G. E., Furgate, M. y Kinicki, A. J. (2001). Explication of the coping goal construct: Implications for coping and reemployment. Journal of Applied Psychology, 86(6), 1179-1190. 18 Pautas de intervención profesional con personas mayores 19 CAPÍTULO 2. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS EN LAS PERSONAS MAYORES CAPÍTULO 2. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS EN LAS PERSONAS MAYORES Heriberto Rodríguez Hilario Hospital General Universitario Rafael Méndez Resumen La neurología es la especialidad médica que estudia el sistema nervioso en sus diferentes estados. Las personas mayores son una parte importante de la población, constituyendo en nuestro país el 17.3%. El envejecimiento de la población ha traído consigo el aumento de las enfermedades crónicas del anciano, entre las cuales las neurológicas o neurodegenerativas, son bastante comunes y ocupan una importante parte de la actividad diaria de la especialidad. El trabajo del neurólogo se realiza mediante el llamado “Método clínico” con el objetivo de llegar a un diagnóstico que permita la aplicación de un tratamiento efectivo. Entre las enfermedades neurológicas más frecuentes en la población anciana se encuentran: (a) la Enfermedad de Alzheimer (la enfermedad neurodegenerativa más frecuente, y el tipo más prevalente de demencia; su síntoma principal e inicial es la pérdida de memoria a corto plazo, acompañándose de otros como afasia, apraxia, agnosia, síntomas neuropsiquiátricos e incapacidad para las actividades de la vida diaria); (b) la Enfermedad de Parkinson (otra enfermedad neurodegenerativa que produce un trastorno hipocinético de los movimientos, acompañado de síntomas no motores que imposibilita progresivamente movimientos básicos como la marcha); y (c) las enfermedades cerebro-vasculares (uno de los problemas de salud más importantes en los ancianos debido a su alta incidencia y ser la primera causa de invalidez o discapacidad importante). Palabras clave: Ancianos, Neurología, Alzheimer, Parkinson, Ictus. 19 Pautas de intervención profesional con personas mayores 20 CAPÍTULO 2. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS EN LAS PERSONAS MAYORES 1. INTRODUCCIÓN Por consenso, definimos “persona mayor” o anciana como aquella de 65 años o mayor. La Neurología es la especialidad médica que estudia la estructura, función y desarrollo del sistema nervioso (central, periférico y autónomo) y muscular en estado normal y patológico, utilizando todas las técnicas clínicas e instrumentales de estudio, diagnóstico y tratamiento actualmente en uso o que puedan desarrollarse en el futuro (BOE, nº 59, 2007). Las personas mayores representan una porción importante de la población, así el INE en su último censo (INE, 2012) habla de "Un país cada vez más envejecido" y estima en 17.3% la proporción de habitantes mayores de 65 años. Para una población total de 46.815.916 correspondería a un poco más de 8 millones de personas mayores en términos absolutos. Este porcentaje es muy similar a la media de los países europeos. 2. MAYORES Y ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS El envejecimiento poblacional ha propiciado el incremento de las llamadas enfermedades crónicas del anciano, caracterizadas por una etiología incierta pero no contagiosa, múltiples factores de riesgo, período de latencia largo, incapacidad e incurabilidad (Brownson, Regminton y Davis, 1993). Algunas son sistémicas (artrosis, arteriosclerosis) y otras son enfermedades neurológicas crónicas (ENC) como las demencias primarias (enfermedad de Alzheimer) y la enfermedad de Parkinson (EP) o los ictus, como exponentes de la arteriosclerosis cerebral. Estas últimas se han denominado neurodegenerativas. En la actualidad las ENC constituyen una parte sustancial de la práctica neurológica en países desarrollados (Riggs, 1998). El aumento de demanda por ENC es multicausal (incremento del consumo sanitario, menor tolerancia al dolor y otras), pero su mayor motivo es, simplemente, el aumento de población en riesgo, o lo que es lo mismo el aumento de ancianos. Las enfermedades neurológicas en ancianos son muy comunes. Esta conclusión se extrae del Estudio Rotterdam (estudio prospectivo iniciado en 1990, con 7983 personas mayores de 55 años, revisados cada 3-4 años) (Hofman, De Yong, Van Duijn y Breteler, 2006). Así se estimaron las frecuencias de varias 20 Pautas de intervención profesional con personas mayores 21 CAPÍTULO 2. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS EN LAS PERSONAS MAYORES enfermedades neurológicas. En la tabla 1 podemos ver el número de habitantes extrapolado a la población europea que presenta algunas de las enfermedades neurológicas más comunes (Launer y Hofman, 2000). Tabla 1. Número de habitantes que presenta enfermedades neurológicas según el género Hombres Mujeres Total Demencia 1550000 2980000 4530000 Ictus 1620000 1690000 3310000 Enf. Parkinson 490000 660000 1150000 3. EL TRABAJO DEL NEURÓLOGO El trabajo del especialista de neurología se realiza en dos ámbitos principales: la planta de hospitalización y la consulta externa. En ambos se utiliza una metodología de trabajo llamada método clínico que con diferentes variaciones consiste en varios pasos secuenciales que quedan registrados en la Historia clínica, estos son: 1. Anamnesis: consiste en un interrogatorio para obtener sus antecedentes personales y la "Enfermedad Actual" donde preguntaremos por el problema de salud que el paciente presenta o nos plantea. 2. Exploración física: tanto general como neurológica. Esta última, imprescindible en nuestra especialidad, sigue también una sistemática y abarca la valoración de los pares craneales, la fuerza, la sensibilidad, los reflejos osteo-tendinosos, la coordinación y la marcha, por nombrar los más importantes. 3. Los exámenes complementarios: pruebas utilizadas para concretar mejor la patología que padece el paciente, y que pueden ser análisis de laboratorio, pruebas radiológicas, o de otros tipos. 4. Juicio clínico o impresión diagnóstica: este puede dar lugar a la solicitud de nuevas pruebas complementarias o bien al paso siguiente. 5. Tratamiento o aplicación de terapias encaminadas a resolver o mejorar la patología del paciente. 21 Pautas de intervención profesional con personas mayores 22 CAPÍTULO 2. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS EN LAS PERSONAS MAYORES Como enfermedades neurológicas más representativas en las personas mayores se han elegido 3 que serán descritas más en profundidad, a saber: La demencia y la Enfermedad de Parkinson, la Enfermedad de Parkinson y las Enfermedades Cerebro-Vasculares. 4. LAS DEMENCIAS Y LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA) Definición de demencia Según la cuarta edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) los criterios diagnósticos de demencia son los siguientes (APA, 2001): 1) Presencia de múltiples déficits cognoscitivos que incluyen un deterioro de la memoria y al menos una de las siguientes alteraciones: afasia, apraxia, agnosia o alteración de las funciones ejecutivas. 2) Estos déficits deben provocar un deterioro significativo de la actividad laboral o social. 3) Representan una merma importante del nivel previo de actividad. 4) Este diagnóstico no debe hacerse si los déficits aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium, o son secundarios a un trastorno depresivo. A esta definición parece interesante añadirles dos criterios más extraídos de la Clasificación Internacional de las Enfermedades 10ª edición: el nivel de conciencia debe ser normal, sin excluir la posibilidad de alteraciones episódicas, y las deficiencias se hallan presentes durante al menos 6 meses (World Health Organization, 1992). Epidemiología de la demencia Se calcula que en 2010 padecían demencia en todo el mundo unos 35.6 millones de habitantes. La prevalencia es de 5-10% en los mayores de 65 años y de 20-30% en los mayores de 80. Más localmente, en España, según un estudio realizado en 2008, se estimó en alrededor de 600.000 personas las que sufren de demencia y cerca de 400.000 enfermedad de Alzheimer (De Pedro-Cuesta et al., 2009). 22 Pautas de intervención profesional con personas mayores 23 CAPÍTULO 2. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS EN LAS PERSONAS MAYORES En Murcia tenemos el estudio Ariadna que estimó en 2003 que aproximadamente 11100 ancianos padecían demencia en toda la región (6.6% del total de la población) de los cuales 8600 corresponden a EA (Gavrila et al., 2009). Causas y clasificación de las demencias A grandes rasgos podemos decir que la Enfermedad de Alzheimer representa la etiología más frecuente con un 65%, seguido de la Demencia Vascular (15%) y el resto se reparte entre muchas otras causas (infecciones, endocrino-metabólicas, carenciales, tóxicos,…). Breve reseña histórica de la Enfermedad de Alzheimer La considerada primera referencia histórica de la Enfermedad fue la descrita el 3 de Noviembre de 1906 por Alois Alzheimer (1864-1915), sobre la paciente Auguste Deter, en la 88ª Reunión de Psiquíatras del Suroeste alemán en Tuebingen. Kraepelin, acuñaría en 1910 el término de Demencia Presenil de Alzheimer en su Textbook of Psychiatry. Actualmente es una de las enfermedades más conocidas y frecuentes en nuestro medio, hasta llegar a ser considerada una verdadera epidemia de los siglos XX y XXI por el envejecimiento poblacional global (Plum, 1979). Etiopatogenia Hasta la fecha es desconocida. Se supone que es el resultado de la interacción entre una herencia poligénica y factores ambientales. Esta dará lugar un depósito anómalo de proteínas, principalmente la Beta-amiloide en el espacio extracelular y de ovillos neurofibrilares intracelulares. Estos depósitos tienen como resultado la muerte neuronal que será la que produzca los síntomas de la enfermedad. 23 Pautas de intervención profesional con personas mayores 24 CAPÍTULO 2. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS EN LAS PERSONAS MAYORES Manifestaciones clínicas Las dividiremos en 3 esferas: 1. Alteraciones neuropsicológicas. Los pacientes presentan un déficit de memoria, principalmente a corto plazo, preservando la memoria episódica a largo plazo hasta fases tardías de la enfermedad. Alteraciones del lenguaje, se inicia con dificultades para la nominación de objetos comunes, y más tardíamente afecta a la comprensión. Finalmente no existe posibilidad de comunicación. Otros síntomas son la apraxia (ideomotora, constructiva, de vestir,…), la agnosia o incapacidad para reconocer personas, objetos o lugares, y la alteración de las funciones ejecutivas lo cual afecta al pensamiento abstracto y a la realización de actividades laborales y cotidianas (Cuartero, 2008). 2. Síntomas psiquiátricos y alteraciones del comportamiento. Entre los primeros figuran como más frecuentes la depresión (15-30% de los pacientes) y la ansiedad, seguidos de las alucinaciones, de predominio visual, y las ideas delirantes. Como alteraciones de la conducta el paciente puede presentar agitación, agresividad, apatía, irritabilidad o alteraciones del sueño o del apetito. 3. Incapacidad para la realización de las Actividades de la Vida Diaria (AVD). Afectan progresivamente desde las avanzadas al inicio de la enfermedad, pasando por las Instrumentales como el manejo de dinero, la conducción de vehículos, el cocinar o la gestión de su medicación, hasta que en estadios finales se ven comprometidas las actividades básicas como el comer o vestirse de manera autónoma, la higiene personal y el uso del baño. Evaluación del paciente con demencia en una consulta de neurología general Se comienza con la historia clínica, con anamnesis y exploración neurológica, seguida de Test neuropsicológicos breves que cumplen una función de cribaje de posibles casos de demencia. Entre estos los más utilizados figuran el Minimental o Mini examen cognoscitivo en su versión española, el test del Reloj o el fototest entre otros. 24 Pautas de intervención profesional con personas mayores 25 CAPÍTULO 2. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS EN LAS PERSONAS MAYORES Esta valoración clínica se apoya además en la realización de exámenes complementarios que permiten descartar causas secundarias de demencia. Así se realizan análisis de sangre y pruebas de neuroimagen mediante Tomografía Computarizada (TC) o Resonancia Magnética (RM). Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer Desgraciadamente hasta la actualidad no se conoce un tratamiento preventivo ni curativo eficaz. Como tratamientos farmacológicos de primera línea tenemos dos tipos de fármacos: 1. Inhibidores de la Acetil-colinesterasa. Su efecto consiste en el aumento de la cantidad de Acetil-Colina en la sinapsis entre neuronas, y se basa en la afectación del sistema colinérgico que produce la degeneración neuronal. Los utilizados actualmente son Donepezilo, Rivastigmina y Galantamina. Su efecto es sintomático, y han demostrado ser ligeramente efectivos sobre la cognición, conducta y las capacidades funcionales. También pueden disminuir las necesidades de antidepresivos y antipsicóticos. 2. Memantina. Su mecanismo de acción es ser antagonista no competitivo de los receptores NMDA del neurotransmisor glutamato. Permiten de esta forma su activación fisiológica normal y no así la patológica que produce disfunción y muerte neuronal. Esta aprobado para las fases moderada a grave. Para las alteraciones psiquiátricas y conductuales se usan: - En depresión y ansiedad los inhibidores de la recaptación de serotonina. - En síntomas psicóticos o de agitación/ agresividad los neurolépticos atípicos como Risperidona o Quetiapina. Como tratamientos no farmacológicos podemos destacar la estimulación cognitiva, la cual intentan enlentecer el deterioro global para mantener la máxima independencia de la persona afectada el mayor tiempo posible, y las pautas conductuales que se enseñan a familiares para el manejo de síntomas comportamentales como la agitación. 25 Pautas de intervención profesional con personas mayores 26 CAPÍTULO 2. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS EN LAS PERSONAS MAYORES Prevención de la demencia No existe ningún tratamiento farmacológico preventivo. Entre otras cosas que se han probado como probablemente útiles para disminuir las posibilidades de desarrollar demencia están: el control de los factores de riesgo cardiovasculares, la dieta baja en grasas y rica en pescado (sobre todo el que tenga mayor contenido en ácidos Omega 3), alimentos ricos en antioxidantes y vitaminas E y C (frutas y verduras) y permanecer activo mental y socialmente. Esta última idea nos lleva al concepto de Reserva Cognitiva. Este surge de las discrepancias observadas en los estudios clínico-patológicos entre el número extenso de lesiones propias de Enfermedad de Alzheimer y la falta de expresividad clínica. Así propugna que cada cerebro puede soportar cierto grado de carga lesional hasta que la reserva llega a un límite y se desarrollan los síntomas de demencia. De esta forma un sujeto con más reserva funcional puede soportar más carga lesional antes de presentar deterioro cognitivo. Se especifican dos tipos: La reserva cerebral o componente anatómico, y la reserva cognitiva o componente funcional (capacidad de activación progresiva de redes neuronales alternativas o más eficientes ante un daño cerebral) (Stern, 2002). La manera de modificar la reserva cognitiva es realizar actividades que provoquen estimulación y entrenamiento cognitivo como son la educación continua, actividades de ocio y recreativas intelectualmente activas (lectura, escritura, tocar un instrumento,…) y actividad física y social. 5. LA ENFERMEDAD DE PARKINSON En el año 1817 el cirujano británico James Parkinson (1755-1824) publicó un monográfico con el título “An essay of the shaking palsy” (“Ensayo sobre la parálisis agitante”). Esa fue la primera descripción de la enfermedad, aunque no sería hasta finales del siglo XIX cuando el eminente neurólogo francés Charcot introduciría el término “Enfermedad de Parkinson”. La enfermedad de Parkinson (EP) se engloba dentro de los trastornos de los movimientos de tipo hipocinético, caracterizados por la pobreza y lentitud de los movimientos. Es la segunda enfermedad neurodegenerativa tras la enfermedad de Alzheimer y se estima una prevalencia de 360 casos por cada 100000 26 Pautas de intervención profesional con personas mayores 27 CAPÍTULO 2. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS EN LAS PERSONAS MAYORES habitantes. Tiene mayor incidencia en la 6ª década de la vida, en el sexo masculino, y en países industrializados y el medio rural. La causa es desconocida, se sabe que el proceso principal es la muerte de las neuronas de una región del mesencéfalo denominada Sustancia Negra cuyas proyecciones sobre el Cuerpo Estriado mediante el neurotransmisor Dopamina permiten que los movimientos del cuerpo sean suaves y decididos. Tal degeneración celular se explicaría por la interacción de factores ambientales y genéticos. Entre los tóxicos ambientales que se han relacionado con la enfermedad figuran el MPTP, los metales pesados, los herbicidas y pesticidas. Como factores protectores se encuentran la cafeína, la dieta rica en antioxidantes y fumar. Los síntomas cardinales son: El temblor, de predominio en reposo. La rigidez o resistencia a los movimientos pasivos de los miembros en estado de relajación. La bradicinesia, es el síntoma principal e indispensable para el diagnóstico, se trata del retraso y lentitud en los movimientos tanto voluntarios como automáticos. Inicialmente sutil, en fases avanzadas produce gran incapacidad para moverse, tragar o hablar. Alteración de la marcha y de los reflejos posturales. A estos síntomas se le suman otros, llamados “No motores” afectando a varios niveles como el Sistema Nervioso autónomo (estreñimiento, disfunción urinaria, hipotensión ortostática,…), la cognición (30% de los pacientes desarrollan demencia), síntomas psiquiátricos (depresión lo más frecuente) y alteraciones del sueño. Tratamiento de la EP Hay dos tipos de fármacos principales, en primer lugar los “Agonistas dopaminérgicos” que estimulan directamente los receptores de la dopamina en el estriado. Se utilizan el Ropinirol, el Pramipexol y la Rotigotina. En ancianos se dejan como terapia de segunda línea por su perfil de efectos secundarios. El otro fármaco es la Levo-Dopa que es el más potente, y mejora sobre todo la rigidez y la bradicinesia. En pacientes de fases avanzadas en los que los síntomas no son 27 Pautas de intervención profesional con personas mayores 28 CAPÍTULO 2. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS EN LAS PERSONAS MAYORES bien controlados con los fármacos orales se pueden utilizar la infusión subcutánea de Apomorfina (un agonista dopaminérgico), la administración intraduodenal de Duo-dopa o bien la cirugía del Parkinson, que se basa en la estimulación eléctrica del núcleo subtalámico para modular la actividad del cerebro y mejorar los síntomas. 6. ENFERMEDADES CEREBRO-VASCULARES. EL ICTUS Denominamos ictus a un trastorno brusco de la circulación cerebral que altera la función de una determinada región del cerebro (Egido y Díez-Tejedor, 2003). Otros término que se utiliza es ACV (Accidente Cerebro-Vascular) y de forma más coloquial “apoplejía”, “trombosis” o “derrame cerebral”. Existen dos tipos de Ictus: 1) Ictus isquémico, producido por una disminución importante de flujo sanguíneo que lleva al Infarto Cerebral, o muerte de las neuronas afectadas por la falta de oxígeno y nutrientes aportados por la sangre. 2) Infarto Hemorrágico, producido por la rotura de un vaso y la extravasación de la sangre desde este. Es una enfermedad muy importante ya que constituye la segunda causa de muerte en España, y la primera en mujeres. Así, en la Región de Murcia se producen 3500 ictus al año. La mayoría lo padecen pacientes mayores de 65 años, constituyendo uno de los principales problemas de salud de la población. Entre los factores de riesgo existen los NO modificables como la edad mayor, el sexo masculino, los antecedentes familiares o haber presentado un ictus previamente. Por otra parte existen factores de riesgo modificables que son susceptibles de intervención terapéutica, entre estos figuran la hipertensión (el más importante), las enfermedades cardiacas, la diabetes, el consumo de tabaco y alcohol, etc… El ictus puede cursar de muchas formas, dependiendo de la zona cerebral afecta, así, existen unos síntomas de alarma que nos deben hacer sospechar que nos encontramos ante esta patología, estos son: la pérdida de fuerza o sensibilidad en un miembro o mitad del cuerpo, la pérdida súbita de visión, la alteración repentina de la vista o del habla, dolor de cabeza de instauración rápida y sin 28 Pautas de intervención profesional con personas mayores 29 CAPÍTULO 2. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS EN LAS PERSONAS MAYORES causa aparente, o la sensación de vértigo o inestabilidad intensas, sobre todo si están asociados a algún síntoma de los anteriores. El diagnóstico una vez más se realizará con una correcta historia clínica apoyada en exámenes complementarios donde destacan los análisis, la Tomografía computarizada (que nos permite desde el primer momento diferenciar el ictus isquémico de hemorrágico) y el electrocardiograma (para detectar posibles arritmias cardiacas como origen del infarto). El tratamiento tiene varias fases según la cronología: 1º. El tratamiento de reperfusión, que tiene como objetivo la lisis de trombo y la recanalización del vaso ocluido. Esta se puede realizar mediante la infusión de un fármaco de forma intravenosa, para lo cual tenemos una ventana de 4.5 horas desde el inicio de los síntomas, o bien mediante la trombectomía mecánica, o extracción del trombo mediante la utilización de dispositivos y catéteres endovasculares. Esta se puede realizar dentro de las primeras 8 horas. Estos tratamientos disminuyen las tasas de incapacidad sin aumento de la mortalidad, a pesar de un moderado incremento de complicaciones hemorrágicas. 2º. Protección cerebral. Tiene como objetivo proteger la llamada “zona penumbra” del infarto cerebral. Esta es la zona periférica con alteración en su función pero que mantiene una actividad metabólica mínima que le permite recuperarse cuando mejoran las condiciones de riego sanguíneo. Este tratamiento se realiza siempre que sea posible en la “Unidad de Ictus” o zona específica de la planta de neurología donde la asistencia está protocolizada y es realizada por un equipo multidisciplinar de médicos y enfermeros especialmente entrenados en la patología cerebro-vascular. Consiste en una monitorización continua para poder tratar las alteraciones de la tensión arterial, la temperatura, la glucemia,…así como las posibles complicaciones. A todo esto se une el inicio precoz de la rehabilitación. 3º. La Prevención Secundaria. O medidas encaminadas a evitar la repetición de un nuevo ictus. Esta depende del mecanismo del ictus, y se basa en tratamientos antiagregantes o anticoagulantes, y la modificación de los factores de riesgo cardiovasculares. 4º. La Rehabilitación. Una de las partes más importantes, su finalidad es evitar complicaciones y conseguir la máxima capacidad funcional para facilitar la 29 Pautas de intervención profesional con personas mayores 30 CAPÍTULO 2. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS EN LAS PERSONAS MAYORES independencia del paciente y la reintegración en su entorno familiar, social y laboral. Se debe iniciar en fases precoces siempre que sea posible. Pronóstico del ictus Los mejores predictores son la severidad del ictus y la edad. La Mortalidad a los 30 días varía desde un 16% a un 23%. Aproximadamente un 30% quedará con algún tipo de discapacidad, y la mitad se mantendrán independientes para sus actividades de la vida diaria. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Psychiatric Association (2001). Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR). Barcelona: Ed. Masson. Brownson, R.C., Regminton, P.L. y Davis, J.R. (1993). Chronic disease epidemiology and control. Washington: American Public Health Association. Cuartero, E. (2008). Enfermedad de Alzheimer y otras demencias primarias. En L. Castilla, Mª del C Fernández y Mª D Jiménez (Coords.), Manual de neurogeriatría (pp. 230-231). Madrid: Grupo 2 Comunicación Médica. De Pedro-Cuesta, J. et al. (2009). Prevalence of dementia and major dementia subtypes in Spanish populations: A reanalysis of dementia prevalence surveys, 1990-2008. BMC Neurology, 9, 55. Egido, J.A y Díez-Tejedor, E. (2003). Después del ictus, guía práctica para el paciente y sus cuidadores. Barcelona: EdiDe. Gavrila, D. et al. (2009). Deterioro cognitivo en los mayores de Murcia. Boletín epidemiológico de Murcia, 30(271), 45-48. Hofman, A., De Yong, P.T., Van Duijn, C.M. y Breteler, M.M. (2006). Epidemiology of neurological diseases in elderly people: what did we learn from the Rotterdam Study? Lancet Neurology, 5, 545–50. Instituto Nacional de Estadística (INE) (2012, 14 de diciembre). Nota de prensa del Censo de Población y viviendas de 2011. Launer, L.J. y Hofman A. (2000). Frequency and impact of neurological diseases in the elderly in Europe. Neurology, 54, S1–40. 30 Pautas de intervención profesional con personas mayores 31 CAPÍTULO 2. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS EN LAS PERSONAS MAYORES Orden SCO/528/2007, de 20 de febrero, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Neurología. Boletín Oficial del Estado, nº 59, 2007, 9 de marzo. Plum, F (1979). Dementia: an approaching epidemic. Nature, 279, 372-373. Riggs, J.E (1998). The aging population: implications for the burden of neurologic disease. Neurologic Clinics, 16, 555-60. Stern, Y. (2002). What is cognitive reserve? Theory and research application of the reserve concept. Journal of the International Nueropsychological Society, 8, 448-460. World Health Organization (WHO) (1992). The ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders. Geneva: World Health Organization. 31 Pautas de intervención profesional con personas mayores 32 CAPÍTULO 2. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS EN LAS PERSONAS MAYORES 32 Pautas de intervención profesional con personas mayores 33 CAPÍTULO 3. LA PSIQUIATRÍA DEL ANCIANO CAPÍTULO 3. LA PSIQUIATRÍA DEL ANCIANO Israel Martín Herrero1 y Manuel Reus Martínez2 1 Centro de Salud Mental de Lorca, Servicio Murciano de Salud; 2Centro de Salud Mental de Caravaca, Servicio Murciano de Salud Resumen El envejecimiento progresivo de la población lleva aparejado una serie de retos asistenciales y de organización que se traduce en una necesidad creciente de especialización y adaptación de las diferentes disciplinas médicas a las necesidades específicas de este grupo etario. En el caso de la psiquiatría se objetiva un aumento en la demanda de atención por la aparición, cada vez más frecuente de patología mental ligada a la longevidad. En este trabajo se plantean los objetivos específicos de la atención psiquiátrica de consulta en los pacientes mayores, así como se realiza un acercamiento a las características específicas de la clínica psiquiátrica de estos pacientes, principalmente a través de dos entidades clínicas representativas como son la depresión, que es la más frecuente y la psicosis, por la intensa angustia que suele generar. Palabras clave: Psicogeriatría, depresión anciano, psicosis tardía, patología mental anciano. 33 Pautas de intervención profesional con personas mayores 34 CAPÍTULO 3. LA PSIQUIATRÍA DEL ANCIANO 1. INTRODUCCIÓN Partiendo de los datos socio-demográficos actuales en España evidenciamos que el aumento de la esperanza de vida, la reducción progresiva de la mortalidad así como la disminución de las tasas de fecundidad, están provocando la inversión de las pirámides poblacionales. Esto se traduce en un importantísimo envejecimiento poblacional que además va a ir en aumento en un futuro próximo. En España, el 17% de la población actual es mayor de 65 años y se estima que en menos de 25 años se superará al 20% de la población. Esto representa un logro loable de las políticas de salud pública y del desarrollo socioeconómico pero por otro lado tiene notables repercusiones sociológicas, económicas, políticas y sanitarias. Esta situación va a constituir, si no lo hace ya, todo un reto organizativo y asistencial dar respuesta a unas necesidades crecientes de integración social, asistencia sociosanitaria, vivienda, ocio, dependencia, jubilación, y gasto farmacéutico entre otros. En el área que nos ocupa, hay que destacar que las enfermedades que afectan al sistema nervioso central y especialmente las que atañen directamente a la Salud Mental son cada vez más frecuentes. En consulta se atienden principalmente: Los trastornos afectivos. Trastornos neuróticos y de la personalidad. Trastornos somatomorfos. Trastornos psicóticos. Trastornos psiquiátricos asociados a enfermedades somáticas. El deterioro cognitivo y las demencias con sus síntomas psicológicos y comportamentales asociados. Es lógico llegar a la conclusión de que con el aumento de la esperanza de vida, aumentan también las enfermedades ligadas a la longevidad y de esta demanda surgen las especialidades geriátricas, que son sin duda las especialidades del futuro. La Psiquiatría Geriátrica es una rama de la psiquiatría que se caracteriza por su orientación comunitaria y su aproximación multidisciplinar a la evaluación, diagnóstico y tratamiento. 34 Pautas de intervención profesional con personas mayores 35 CAPÍTULO 3. LA PSIQUIATRÍA DEL ANCIANO Debido a las vulnerabilidad y necesidades específicas de las personas mayores, con frecuente comorbilidad y factores sociales asociados de peso, el tratamiento de este grupo de población presenta una serie de características propias que hay que conocer y articular con numerosas disciplinas, conformándose un paisaje interdisciplinar ineludible, que supone todo un desafío. Así se plantean los fundamentos teóricos de la organización asistencial en psicogeriatría dentro del Programa de Salud Mental del Sistema Murciano de Salud. 2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Mejorar el diagnóstico y tratamiento de los pacientes psicogeriátricos. Detectar, tratar o derivar, problemas específicos de esta población como, maltrato, soledad, marginación, mala utilización de psicofármacos, consumo perjudicial de alcohol y otros tóxicos y trastornos mentales consecuencia de enfermedad física, etc. Establecer protocolos de actuación coordinada con otros servicios sanitarios y sociales. Especialmente con Atención Primaria. Mejorar la coordinación y derivación con Neurología y la Unidad de Demencias. Proveer una formación específica integral en psicogeriatría a los profesionales de salud mental. Aspectos legales y aplicación de las Leyes de la Bioética. Especial atención a: maltrato físico y psicológico, depresión, soledad, alteraciones de conducta, comportamiento y marginación. Generar un grupo de trabajo que se materialice en una Comisión para el diseño y elaboración de un Plan de atención a los pacientes psicogeriátricos y con demencia, adaptado a la realidad de la Salud Mental en la Región de Murcia, contando con todos los agentes sanitarios y sociales implicados. 3. PSICOPATOLOGÍA DEL PACIENTE ANCIANO Nos vamos a aproximar a la psicopatología propia del paciente anciano a través de dos grandes entidades clínicas como son la depresión y la psicosis, pero 35 Pautas de intervención profesional con personas mayores 36 CAPÍTULO 3. LA PSIQUIATRÍA DEL ANCIANO antes de presentarlas es útil conocer una serie de generalidades sobre las características propias de la enfermedad mental en este grupo de población. En Salud Mental se estima que un 20% de la población mayor de 55 años presenta trastornos mentales, siendo los más comunes los trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo y los deterioros o trastornos cognitivos. Son menos prevalentes los trastornos de personalidad y la psicosis. Sin embargo, es en estas edades donde los síntomas psicóticos aparecen con más frecuencia. Los trastornos mentales en mayores tiene con mayor frecuencia una presentación atípica en forma de alteraciones de conducta o quejas físicas, que hacen que los cuadros sean menos puros y precisen de una valoración más profunda, entrando en juego múltiples condicionantes inherentes a la edad avanzada. 4. VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA DEL PACIENTE ANCIANO A la hora de hacer la valoración psiquiátrica del paciente anciano es importante tener en mente un modelo integrador y multidisciplinar ya que como se ha pretendido recalcar a lo largo de este libro, el concepto de envejecimiento sólo puede entenderse en el marco de una cultura determinada, influido por variables históricas, familiares y socioeconómicas. Este hecho condiciona que a la hora de la entrevista, la parte psiquiátrica, deba complementarse con información de diferentes ámbitos: Hay que obtener información del paciente y de las personas cercanas a él pero no olvidar entrevistar también al paciente a solas. Es importante realizar una valoración mental lo más completa que nos sea posible y realizar una valoración cognitiva con algún medio instrumental. Valorar personalidad y la biografía del paciente. Así como considerar la circunstancia vital del paciente y su capacidad para realizar actividades cotidianas. Pensar en la posible coexistencia de otras enfermedades psiquiátricas y no psiquiátricas. Conocer todos los medicamentos y otras sustancias que consume. 36 Pautas de intervención profesional con personas mayores 37 CAPÍTULO 3. LA PSIQUIATRÍA DEL ANCIANO 5. LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO La depresión es una entidad de vital importancia desde el punto de vista psico-geriátrico ya que es probablemente el trastorno psiquiátrico, de entre los que requieren tratamiento, más frecuente en el anciano (Cervilla, 2006). Además es el principal factor de riesgo para el suicidio en estas edades, que es más prevalente en el anciano que en otras edades (Agüera y Majadas, 2006). La depresión en el anciano tiene un gran impacto psicosocial. Su presencia disminuye la calidad de vida y se eleva el riesgo de muerte prematura, no sólo por aumento de suicidios, sino por la enfermedad somática y la afectación de los procesos homeostáticos y de adaptación al entorno. Prolonga las estancia en los hospitales (Ramsay, 1991) y obtiene un peor grado de funcionalidad (Shah y col., 1994).Tiene repercusiones económicas y sociales muy elevadas, en costes directos y, sobre todo indirectos, ya que genera numerosas consultas, ingresos, tratamientos, etc. Epidemiológicamente destaca que intervienen gran número de factores. Diferentes estudios señalan que la depresión en pacientes ancianos se observa en un 3% en la comunidad, en un 5% de los atendidos en Atención Primaria y se eleva hasta el 12%-25% en pacientes residenciados (Goyoso, 2004). Hay patologías de frecuente presentación en la edad adulta que llevan aparejados trastornos depresivos: 25% tras sufrir un ACV, 25% en la Enfermedad de Alzheimer y hasta en 33% de los afectados por la enfermedad de Parkinson. Es un trastorno frecuente sobre todo en sus formas leves y moderadas. Más habitual entre las mujeres y de una presentación tan frecuente en ancianos como en adultos jóvenes (Francés, 2004). El diagnóstico en el paciente mayor se ve dificultado por muchos condicionantes. En primer lugar el envejecimiento fisiológico ha sido poco estudiado hasta el momento y en muchas ocasiones es difícil deslindar la sintomatología propia del envejecer con síntomas propiamente depresivos. Así, síntomas como la apatía, desmotivación, astenia, pérdida de la autoimagen, falta de energía deben ser puestas en contexto para ser correctamente evaluadas, ya que indudablemente el cuerpo y el sistema nervioso central sufre un desgaste con el tiempo. También pueden complicar un correcto diagnóstico la suma de factores sociales propios de la edad avanzada como es la jubilación con pérdida en 37 Pautas de intervención profesional con personas mayores 38 CAPÍTULO 3. LA PSIQUIATRÍA DEL ANCIANO ocasiones del rol social y familiar, fallecimiento de amigos-familiaresconfidentes, duelos y soledad, cambios de vivienda, ingreso en residencias y hospitales. Todo ello aderezado por nuestro modelo antropológico-cultural que tiene asociados estereotipos negativos hacia la vejez, “edadismo”. En el diagnóstico hay que tener en cuenta el padecimiento de enfermedades asociadas a depresión como: Demencia (por cuerpos de Lewy, vascular, Alzheimer). Enfermedad de Parkinson. Enfermedad de Huntington. Alteraciones neurológicas (epilepsia, esclerosis múltiple). Trastornos endocrinos (hiperparatiroidismo, hipo/hipertiroidismo, diabetes, Síndrome de Cushing, hiperprolactinemia). Infecciones (encefalitis, VIH, brucelosis). Enfermedades cardiopulmonares. Cáncer de pulmón y páncreas. Dolor crónico, polimialgia, síndrome de fatiga crónica. Así mismo considerar la influencia de la toma de fármacos cuyo uso se asocia a depresión como pueden ser la metildopa, el propanolol y otros bloqueadores beta, ciertos antihipertensivos, los esteroides, ranitidina, la quimioterapia y las sustancias de abuso: alcohol, opiáceos, abstinencia de cocaína…. Otros factores que dificultan el diagnóstico pueden ser también los rasgos de personalidad desadaptativos previos y confundir las quejas somáticas en el contexto de diferentes dolencias y limitaciones con sintomatología de características hipocondríacas. La sintomatología depresiva en la edad avanzada, al igual que ocurre en la infancia tiene con mayor frecuencia formas de presentación atípicas, con menos quejas de tristeza y más alteraciones de conducta como, irritabilidad, agitacióninhibición, conductas regresivas y demandantes. Así como molestias inespecíficas o quejas físicas vagas, cambios en el umbral de dolor, anorexia y mayor afectación cognitiva. Se destaca además la presencia más frecuente de sintomatología psicótica y en muchas ocasiones la autojustificación del estado depresivo. 38 Pautas de intervención profesional con personas mayores 39 CAPÍTULO 3. LA PSIQUIATRÍA DEL ANCIANO En base a la frecuente afectación cognitiva y la presencia de comorbilidades suele ser útil en la clínica realizar diagnóstico diferencial entre pseudodemencia depresiva (depresión con sintomatología cognitiva acusada) y la demencia (Cervilla, 2006). Puede orientarnos hacia el diagnóstico de depresión el hecho de que el inicio del cuadro sea de aparición brusca, con un inicio bien definido y una evolución rápida y corta, en semanas. Frente a la demencia que tiene un desarrollo más antiguo e insidioso. Es importante tener en cuenta los antecedentes previos y los posibles acontecimientos adversos que puedan existir y en cierto modo justificar la clínica. En la depresión suelen observarse además, quejas más detalladas y elaboradas, menos esfuerzo en responder a lo largo de la entrevista y más sintomatología afectiva. Frente a la demencia que suele presentar a un afecto más plano, mayor tendencia a minimizar síntomas esforzándose en responder. En la depresión se objetiva además mayor incongruencia entre el comportamiento y el déficit cognitivo, que en ocasiones sólo afecta a ciertas áreas o actividades concretas. El tratamiento de la depresión excede con mucho la intención de este libro pero es destacable la necesidad ya recalcada de un abordaje multidisciplinar e integral por la gran cantidad de factores de índole biopsicosocial que están presentes (AAVV, 2009). 6. PSICOSIS EN EL ANCIANO La relevancia de la psicosis en el anciano deriva de la mayor frecuencia de presentación de sintomatología psicótica en esta edad que en cualquier otra; así como de la intensa angustia que produce al paciente y en su entorno, en oposición a la sintomatología depresiva, que como hemos comentado, se tiende a normalizar en el anciano por la familia e incluso el propio enfermo. Los cuadros psicóticos más frecuentes son: La esquizofrenia juvenil de los pacientes que envejecen. La esquizofrenia de inicio tardío. La psicosis en la enfermedad de Alzheimer. Después de la esquizofrenia la enfermedad que produce sintomatología psicótica con mayor frecuencia es la demencia. 39 Pautas de intervención profesional con personas mayores 40 CAPÍTULO 3. LA PSIQUIATRÍA DEL ANCIANO Se estima que la esquizofrenia en mayores de 65 años se presenta en un 1% de esta población (Agüera et al., 2006). Diferenciando: 75% - Esquizofrenia de inicio precoz que alcanza la vejez. 25% - Esquizofrenia de inicio tardío y muy tardío. Los criterios diagnósticos de la psicosis esquizofrénica de inicio tardío son la presencia de fenómenos delirantes y/o presencia de alucinaciones relevantes en ausencia de trastornos cognitivos generalizados y progresivos; y ausencia de trastornos afectivos significativos, para así diferenciarlos de las demencias y los trastornos afectivos con sintomatología psicótica. Resulta interesante analizar las diferencias entre esquizofrenia de inicio juvenil y de inicio tardío y esquizofrenia de inicio muy tardío a la hora de valorar cuadros esquizofrénicos en los mayores (Agüera et al., 2006). Así en éstos se objetiva mayor frecuencia en el sexo femenino, mayor frecuencia de delirio de paramentos (permeabilidad de paredes y techos con envenenamiento por gases que fluyen a través de los mismos). Menor frecuencia de síntomas negativos y trastornos formales del pensamiento, menor déficit neuropsicológico (mayor que lo esperado por edad pero menor que en la de inicio juvenil y mucho menor que en demencia) y mayor frecuencia de síntomas afectivos y depresión postpsicótica. Al igual que ocurre en otras entidades clínicas como la depresión, el envejecimiento hace que las psicosis de cualquier etiología sean menos puras, atípicas; que de alguna forma se asemejan menos entre sí, siendo menos diferenciadas que en las personas más jóvenes y en muchas ocasiones están también infradiagnosticadas por atribución de síntomas a la vejez y al deterioro cognitivo que suele acompañarla. El tratamiento va a ser igualmente interdisciplinar pero el papel de la medicación está aquí en primera línea y debe ser ajustada en base a las peculiaridades de la edad avanzada, como es la mayor vulnerabilidad a la aparición de efectos secundarios indeseables por presencia de enfermedades concomitantes, peor eliminación de los fármacos, polifarmacia, errores a la hora de la toma, etc. (Serna, 2006). Para crear una buena adherencia al tratamiento es indispensable trabajar la alianza terapéutica basada en la confianza. Facilitar el inicio y continuidad del tratamiento farmacológico simplificándolo todo lo posible. En muchas ocasiones 40 Pautas de intervención profesional con personas mayores 41 CAPÍTULO 3. LA PSIQUIATRÍA DEL ANCIANO resulta muy útil apoyarse en las quejas físicas que el paciente presenta para ayudar a establecer la relación, ya que hay que evitar confrontar los delirios abiertamente de forma precoz. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS AA.VV. (2009). Consenso Español de Depresión en el anciano (pp. 14-16). Madrid: Luzán 5 S.A. Ediciones. Agüera et al. (2006). Esquizofrenia de inicio tardío y muy tardío. Psiquiatría Geriátrica, 22, 485- 512. Agüera, L. y Majadas, S. (2006). Psiquiatría Geriátrica, 22, 485- 512. Cervilla, J. (2006). Síndromes Depresivos. Psiquiatría Geriátrica, 22, 485- 512. Francés, I. (2004). Epidemiología y clínica de la ansiedad en el anciano. Guía de la buena práctica clínica en Geriatría: Ansiedad y depresión. Sociedad Española de Geriatría, 4, 67-69. Goyoso, M.J. (2004). Epidemiología y clínica de la depresión en el anciano. Guía de la buena práctica clínica en Geriatría: Ansiedad y depresión. 2004. Sociedad Española de Geriatría, 1, 13-18. Serna, I. (2006). Psicofármacos en Geriatría. Psiquiatría, 21(1), 1-17. 41 Pautas de intervención profesional con personas mayores 42 CAPÍTULO 3. LA PSIQUIATRÍA DEL ANCIANO 42 Pautas de intervención profesional con personas mayores 43 CAPÍTULO 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y ÉTICOS DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS CAPÍTULO 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y ÉTICOS DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS Jesús Cañavate Gea Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria Dirección General de Planificación Sociosanitaria, Farmacia y Atención al Ciudadano Consejería de Sanidad y Política Social de la Región de Murcia Resumen Desde que ha entrado en nuestros hogares, lugares de trabajo y demás espacios de nuestro entorno el término Instrucciones Previas, no terminamos de conocer exactamente de qué se trata. En qué afecta a nuestras vidas. Pero hay un largo camino recorrido y aún más por recorrer porque si primero fue una reivindicación de unas asociaciones muy específicas allá por 1976 en Estados Unidos, la legislación y el desarrollo normativo en casi todos los países más desarrollados nos ha puesto en la mano un procedimiento y una herramienta para hacer efectivo un derecho que, además, está basado en unos principios morales, éticos y deontológicos de primer orden. El no saber lo que nos deparará el futuro nos empuja a decidir con plena capacidad y conciencia lo que queremos y no queremos que hagan con nuestra salud en el supuesto de no poder hacerlo en ese incierto futuro. Y si a lo anterior añadimos el incremento de la longevidad, la prolongación de la vida y las técnicas de mantenimiento de aquella y de resucitación, las opciones para decidir son aún mayores. Palabras clave: Instrucciones previas, voluntades anticipadas, testamento vital, limitación del esfuerzo terapéutico, autonomía, responsabilidad, bioética. 43 Pautas de intervención profesional con personas mayores 44 CAPÍTULO 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y ÉTICOS DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS 1. CONCEPTO Las Instrucciones Previas han recibido diferentes nombres, como el Testamento Vital o “living will”, que, dentro de la doctrina anglosajona se encuentra en “advances directives” “directrices anticipadas”, o Voluntades Anticipadas, etc. y consisten en una serie de instrucciones respecto a los deseos de una persona capaz en relación con los posibles tratamientos médico-quirúrgicos, previendo un futuro de incapacidad para decidir. La diferencia con el documento anterior a la regulación normativa consiste en que en estas instrucciones se nombre a una persona de confianza, familiar o no, que es la que decide en lugar del enfermo (Marcos de Cano, 2007). Se constituirá en sustituto del paciente. La primera Ley sobre el Testamento Vital vino motivada por la jurisprudencia, por el famoso caso de Karen Ann Quinlan, en el que su familia solicitó que le fuera desconectado el ventilador que la mantenía en estado vegetativo permanente. La Natural Death Act (1975) de California fue la primera ley estatal de los Estados Unidos que garantizaba los living will. Su nombre (Muerte Natural) se debe a que su finalidad era la de procurar una muerte natural a los enfermos, evitando prolongarles artificialmente la vida. En ella se reconocía el derecho del paciente a rechazar un tratamiento médico o quirúrgico eximiendo de responsabilidad al profesional sanitario que se atuviese a las disposiciones que hubiera manifestado el enfermo. En la actualidad hay más de cuarenta estados que reconocen este derecho. Sin embargo, estos documentos de voluntades anticipadas, excepto en Holanda y en Bélgica, prohíben la práctica de eutanasia, entendiendo por tal, la acción de procurar la muerte a quien sufriendo una enfermedad terminal o invalidante, la solicite para poner fin a sus sufrimientos. Éste fue el espíritu que inspiró la norma que dio lugar a la legislación en España, el Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina, el conocido como Convenio de Oviedo, en vigor en nuestro país desde el 1 de enero de 2000, en el que se establece en art. 9 que “se tendrán en consideración los deseos expresados con anterioridad respecto a una intervención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no esté en condiciones de hacer saber su voluntad”. 44 Pautas de intervención profesional con personas mayores 45 CAPÍTULO 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y ÉTICOS DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS Asimismo, en la Recomendación del Consejo de Europa, relativa a la protección de los derechos del hombre y de la dignidad de los enfermos terminales y moribundos, nº 1418, de 1999, en su art. 9.b) IV) se establece que: la Asamblea recomienda, en consecuencia, al Comité de Ministros, alentar a los Estados miembros del Consejo de Europa a respetar y proteger la dignidad de los enfermos incurables y de los moribundos en todos los aspectos: protegiendo el derecho de los enfermos incurables y de los moribundos a la autodeterminación, tomando las medidas necesarias para hacer respetar las instrucciones o la declaración formal (living will) rechazando ciertos tratamientos médicos dados o hechos anticipadamente por los enfermos incurables o moribundos incapaces ya de expresar su voluntad. Curiosamente, la aplicación de dichos convenios a nuestro país comenzó por la adaptación normativa de alguna Comunidad Autónoma (como Cataluña y Galicia) hasta la aprobación en noviembre de 2002 de la Ley Básica 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, culminando así el modelo basado en la autonomía del paciente que ya instaurara la Ley General de Sanidad de 1986. Esta ley recoge en su art. 11 las Instrucciones Previas: Por el documento de Instrucciones Previas una persona mayor de edad, capaz y libre manifiesta anticipadamente su voluntad con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de exponerlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de sus salud o, una vez llegado al fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o los órganos del mismo. No es legitimador de conductas eutanásicas, sino es más bien una continuación del Consentimiento informado, para aquellos supuestos en que el enfermo carezca de capacidad. Tal y como establece la Ley 41/2002, la única formalidad exigida es que se hagan por escrito y con el fin de asegurar la eficacia en todo el territorio nacional, se creará en el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, el Registro Nacional de Instrucciones Previas. Lo que hace la ley es establecer obligatoriamente la forma escrita como requisito formal mínimo y dejar su 45 Pautas de intervención profesional con personas mayores 46 CAPÍTULO 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y ÉTICOS DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS determinación concreta en manos de la competencia normativa de las Comunidades Autónomas. Se puede otorgar: 1. Ante notario: Que con su fe pública y bajo su responsabilidad, garantiza su juicio sobre la capacidad del otorgante, que ha sido precisamente informado del contenido del documento, que éste se corresponde con su voluntad y también con lo declarado por él mismo. 2. Ante testigos: Los testigos son aquí los que asumen la responsabilidad de garantizar la identidad, capacidad y voluntad del otorgante y de su forma en el correspondiente documento. Los testigos han de ser mayores de edad, con plena capacidad de obrar y, que al menos dos de ellos no tengan relación de parentesco con el otorgante hasta el 2º grado, ni estén vinculados con él por relación patrimonial; que no sean el cónyuge (o relación análoga parecida a la conyugal) ni relación laboral, patrimonial o de servicio con el otorgante. 3. Ante el funcionario público: Del Registro de Instrucciones Previas. Lo más importante es que el otorgante goce de capacidad, conocimiento y voluntad. 2. ALTERNATIVA EN LA TOMA DE DECISIONES En aquellos casos en que no hay registradas Instrucciones Previas. Así, en el caso de que entren en conflicto las opiniones de los médicos y de los familiares, existen dos posibilidades: A) La de los Tribunales de Justicia. B) La de los Comités de Ética. Más concretamente: A. Tribunales. Algunos de los casos más conocidos a. Juez de Texas que ordenó al hospital la desconexión del respirador artificial que mantenía en vida a una mujer embarazada con muerte cerebral para preservar la viabilidad del feto. b. En el año 2005, el caso de Terry Schiaro, desconectada por orden judicial. 46 Pautas de intervención profesional con personas mayores 47 CAPÍTULO 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y ÉTICOS DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS c. O el caso de Eluana Anglaro, cuyos familiares sostenían que ella también hubiera solicitado la desconexión y los jueces no lo permitían. Al final, lo aprobó la Corte de Apelación de Milán. B. Los Comités de Ética, van adquiriendo cada vez más relevancia, en aquellos casos en los que la toma de decisiones se vuelve compleja desde un punto de vista ético y jurídico. La finalidad de los comités de ética de los hospitales consiste en promover el estudio y la observancia de principios éticos y jurídicos apropiados para el ejercicio de la medicina clínica. Y han sido creado precisamente con el objeto de tomar decisiones en casos difíciles. 3. ANTECEDENTES SOCIO-CULTURALES Si la historia de las Voluntades Anticipadas tiene como referente histórico de nacimiento las directrices anticipadas, en nuestro país, su trayectoria histórica es muy reciente. Hace unos 30 años se inicia como reclamación moral hasta su regulación jurídica bajo la denominación de instrucciones previas. Concretamente su aparición pública coincidió en 1986 cuando la Asociación Española para el Derecho a Morir Dignamente elabora un modelo del llamado Testamento Vital. Ya en 1989, la Iglesia Católica elaboró otro modelo de testamento vital para atender posibles demandas de sus fieles. Y, posteriormente, en 1996, la propia Asociación Española para el Derecho a Morir Dignamente presenta un segundo modelo que completa y amplia en algunos puntos el anterior. En el contexto político y administrativo, su introducción es más reciente aún, pues no fue hasta finales de 1996 cuando surge una Propuesta No de Ley en el Parlamento de Cataluña sobre este tema. No figura ninguna referencia al Testamento Vital o a las Voluntades Anticipadas en el panorama político español. El Parlamento catalán, en 1998, informa ya de la propuesta de un modelo de Testamento Vital, y de su posible aplicación en esa Comunidad Autónoma, basándose en la Ley General de Sanidad de 25 de abril de 1986, y en concreto en el apartado de Derechos y Deberes de los Pacientes y en el art. 9 del Convenio del Consejo de Europa, firmado en Oviedo el 5 de abril de 1997, en el que se detallan 47 Pautas de intervención profesional con personas mayores 48 CAPÍTULO 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y ÉTICOS DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS ya una serie de condiciones para determinar la validez de estos documentos de Voluntades Anticipadas. El 26 de marzo de 1996, el Parlamento Vasco eleva una Propuesta No de Ley sobre Testamento Vital para que todo individuo que lo desee pueda establecer ante testigos, por escrito y mediante acta notarial, su voluntad expresa e inequívoca de no ser mantenido con vida por medios extraordinarios y artificiales, siempre que sufra una enfermedad incurable y dolorosa que le conduzca irremediablemente a una muerte segura. La situación siguiente es que, una vez aprobada la Ley de Testamento Vital por el Parlamento catalán, a finales del año 2000, la Comisión de Sanidad del Congreso de los Diputados eleva una propuesta de la Ley el 12 de junio de 2002, ley que es ratificada por el Pleno del Congreso y después por el Senado y publicada como la Ley 41/2002, Básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE 15/11/2002) Al amparo de esta ley, casi todos los Parlamentos autonómicos aprueban diversos modelos de Voluntades Anticipadas o Instrucciones Previas y asumen el requerimiento para poner en marcha un Registro de las mismas. La mecánica jurídica aplicada a cada uno de estos temas, hace que surjan, cuando menos, dos problemas: 1) La cuestión de la diversidad de redacciones que, aunque tengan el mismo espíritu, la letra que les acompaña supone diferencias significativas. 2) El problema de un Registro General, y de su funcionamiento en el marco nacional. Por no hablar de las cuestiones de ámbito ético y legal. Hay que añadir, inevitablemente, el componente socio-cultural que ampara esta normativa surgida en el contexto sanitario. Para Graciano González (Marcos del Cano, 2014) ha resultado determinante la propia medicalización de la salud y de la vida merced a los avances propiciados por las nuevas tecnologías que han creado unas expectativas desmesuradas en este campo. Esta referencia, de contenido material (técnicas de soporte vital) y formal (cuestiones morales surgidas de mantener la vida artificialmente) nos permite comprender toda la temática que ronda este tema de las Voluntades Anticipadas, o sea, nos permite entender el porqué de la pertinencia de esta normativa. 48 Pautas de intervención profesional con personas mayores 49 CAPÍTULO 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y ÉTICOS DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y LEGISLACIÓN ESTATAL Y AUTONÓMICA Dado que la Ley estatal, Ley 41/2002, que regula este derecho y sus documentos, no introduce una definición, vamos a iniciar este apartado con lo que establece Díez Rodríguez como Instrucciones Previas: La declaración de voluntad anticipada por la que una persona capaz, mayor de edad y libre, manifiesta sus deseos e instrucciones acerca de la asistencia sanitaria que desea recibir para su aplicación en las situaciones en las que no pueda expresarse por sí mismo, o carezca de capacidad; de la misma manera en ella se podrá decidir una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo (Marcos del Cano, 2014). Por tanto, jurídicamente, las Voluntades Anticipadas o Instrucciones Previas, se configuran como un mero consentimiento informado del paciente prestado por anticipado para aplicarse con efectos futuros, y únicamente en aquellos casos en los que el sujeto no pueda expresar su voluntad en el momento concreto de su aplicación. Esto es crucial, porque si el sujeto estuviera consciente y fuera capaz y libre para expresar su voluntad, el consentimiento actual prima sobre cualquier instrucción previa otorgada. 1º. De igual modo, la regulación de las Instrucciones Previas dentro del Cap. IV de la Ley 41/2002, nos dice que estamos ante una institución jurídica que participa plenamente de la propia naturaleza del consentimiento informado y que constituye una manifestación esencial de la autonomía del paciente y del principio de autodisposición del propio cuerpo. 2º. El contenido de las Instrucciones Previas debe ser estrictamente sanitario, ya que el destinatario será necesariamente el facultativo o equipo sanitario que tendrá que atender y respetar la voluntad del otorgante. En este sentido, Sánchez González, señala que se ha producido una evolución del concepto de Instrucciones Previas, desde su fin originario (limitar la actuación médica no curativa en situaciones terminales para evitar el encarnizamiento terapéutico) hasta la consideración actual de constituir una verdadera planificación de tratamientos que pretenden satisfacer las necesidades del paciente. 49 Pautas de intervención profesional con personas mayores 50 CAPÍTULO 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y ÉTICOS DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS Legislación Estatal Antes de valorar o analizar las deficiencias o abiertas contradicciones entre la norma estatal y las autonómicas, vamos a establecer el marco jurídico-legal que predetermina la Ley Básica 41/2002. 1. ¿Puede un menor de edad otorgar el documento de Instrucciones Previas? a. El art. 11.1 de la Ley Básica 42/2002 se refiere en exclusiva a la persona mayor de edad, incluye también a los de edad discerniente (menores emancipados / mayores de 16 años), por entender que es necesario un “plus” de capacidad ante una decisión de tal trascendencia. b. No obstante, los defensores de la capacidad del menor señalan que si el Testamento Vital guarda una estrecha relación con el consentimiento informado, lo normal sería una aplicación directa, o al menos supletoria. Por tanto, se ha de interpretar (Ley Básica) que la mención que realiza expresamente al mayor de edad el art. 9 de la mencionada ley para las Instrucciones Previas o Voluntades Anticipadas es, sin duda, una excepción a la intervención del menor, incluso cuando éste tenga 16 años cumplidos o se encontrara emancipado. Este problema sí se va a suscitar en algunas Comunidades Autónomas en las que sí se permite que los menores emancipados puedan emitir declaración de Voluntades Anticipadas (que veremos más adelante). 2. Necesidad de periódica actualización Según Díez Rodríguez sería necesario en la normativa básica estatal un precepto que estableciera la modificación periódica de los documentos de Instrucciones Previas como requisito de su validez, pues las técnicas y tratamientos médicos cambian y lo que en algún momento pudo considerarse incurable, con el paso del tiempo lo es y además con amplia eficacia. Por ello, aquellos tratamientos que en el pasado eran extraordinarios, poco efectivos y muy dolorosos, con los avances de la técnica se pueden haber convertido en habituales, muy eficaces y nada dolorosos. 50 Pautas de intervención profesional con personas mayores 51 CAPÍTULO 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y ÉTICOS DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS ¿Qué hacer en estos casos? Por otro lado, también considera este autor que es necesaria la actualización de las Instrucciones Previas porque las circunstancias de la vida del sujeto cambian: Por ej. Un divorcio, o indisponibilidad de la persona nombrada como representante, etc. Por eso, los documentos de Voluntades Anticipadas han de ser dinámicos, pues de lo contrario podrían volverse en contra de los interesados. Para más datos, destacar que ya la primera legislación en el mundo, la ley sobre Muerte Natural del Estado de California (Natural Death Act, 1975), determinó su necesaria actualización cada 5 años como requisito de validez y, actualmente, gran parte de las legislaciones internacionales sobre la materia, prevén como hace la ley francesa nº 2005 – 370 de 22 de abril de 2005, su actualización periódica cada 3 años. En nuestro país, ninguna Comunidad Autónoma ha establecido este recurso de actualización de Instrucciones Previas conteniendo sólo alguna de ellas (C. Andaluza) alguna previsión para el caso de separación y/o divorcio. 3. La figura del representante La primera duda que surge con el art. 11.1 de la Ley 41/2002 es si el representante puede actuar sólo como un mero albacea o vigilante del correcto cumplimiento de la voluntad previamente manifestada por el otorgante, o el de poder con facultad de representación para el cuidado de la salud que se otorga por un paciente representado a un tercero. Por ello, el nombramiento del mal llamado representante según Díez Rodríguez, debe ir necesariamente acompañado de la expresión clara de la voluntad del paciente. En varias Comunidades Autónomas han optado por ampliar su campo de actuación y convertirlo en un verdadero representante que sustituye al otorgante en su declaración de voluntad. Entendemos que es contrario a la Ley Básica estatal, y por tanto, entraríamos en situación de inconstitucionalidad. 4. Creación de un Registro Nacional con fines de publicidad y eficacia 51 Pautas de intervención profesional con personas mayores 52 CAPÍTULO 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y ÉTICOS DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS El art. 11.5 de la Ley Básica 41/2002 prescribe la creación de un Registro Nacional de cara a asegurarla eficacia en todo el territorio nacional de las Instrucciones Previas manifestadas por los pacientes y formalizadas de acuerdo con lo dispuesto en la legislación de las Comunidades Autónomas, de tal manera que el sistema opera así : se acuerda la existencia de un Registro Nacional y de registros autonómicos interconectados de manera que los interesados deberá de inscribir sus Instrucciones Previas o Voluntades Anticipadas en el Registro autonómico, conforme a los requisitos previstos en la legislación autonómica. El Registro autonómico, una vez inscritos, debe ponerlo en conocimiento del Registro Nacional para que el derecho del paciente pueda hacerse efectivo, mediante una simple consulta del personal sanitario, en todo el territorio nacional. Sólo a excepción de Ceuta y Melilla cuyas Instrucciones Previas se inscribirán directamente en el Registro Nacional. Algunos de los problemas que han surgido en este apartado son: La no comunicación de las C. Autónomas o retraso en la misma al Registro Nacional. Incompatibilidad en las aplicaciones informáticas. Lenguas regionales. Algunos problemas derivados de la Legislación autonómica discordante La existencia de divergencias entre lo contemplado en unas Comunidades y otras puede generar inseguridad jurídica, por ejemplo en el caso de cambio de comunidad autónoma. 1. Ampliación del contenido de Instrucciones Previas Algunas normativas autonómicas hablan de que también se podía reflejar las indicaciones de naturaleza ética, moral o religiosa que expresen sus objetivos vitales y valores personales como el Decreto 13/2006 de la Comunidad de Canarias. O lo que contempla la Ley 3/2005 de la Comunidad de Madrid, que dispone que, además de todo lo anterior: en el documento de Instrucciones Previas, los pacientes podrán manifestar anticipadamente su voluntad de no ser 52 Pautas de intervención profesional con personas mayores 53 CAPÍTULO 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y ÉTICOS DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS informados en los supuestos de diagnóstico fatal. En este caso, el declarante podrá designar una o varias personas a las que el médico dará dicha información. Esto último carece de sentido, ya que las Instrucciones Previas sólo podrán consultarse cuando el sujete carece de capacidad, y para entonces, la información no podrá recibirla ni a través del interlocutor. 2. El otorgamiento de voluntades anticipadas. El problema del menor de edad y del incapaz. En el caso de menor de edad, y de forma discordante con la Ley Básica, están las Leyes de Instrucciones Previas de las Comunidades Autónomas de Andalucía, Valencia, Aragón y Navarra, donde con ligeras variaciones permiten el otorgamiento de Voluntades Anticipadas a menores emancipados (Andalucía), a menores no emancipados (Valencia), e incluso a mayores de 14 años (Aragón). 3. La inscripción en el Registro: el carácter constitutivo de algunas normativas autonómicas Si la Ley 41/2002, contempla que la inscripción no se configura como requisito de validez de la declaración de voluntad emitida (sólo a efectos de publicidad) algunas comunidades autónomas prevén una inscripción constitutiva, esto es, la necesaria inscripción como requisito necesario de validez: Ley 5/2003 de C. Andalucía. Ley 3/2005 de C. Extremadura. Ley 1/2006 de C. Balear. Decreto 13/2006 de C. Canarias (y el problema de esta C. Autónoma con los Notarios del territorio. 4. La forma de otorgamiento Otras Comunidades Autónomas no están viciadas de inconstitucionalidad pero en las que sería deseable una mayor uniformidad. Prácticamente todas las legislaciones autonómicas autorizan su forma de otorgamiento válida ante tres instancias: 53 Pautas de intervención profesional con personas mayores 54 CAPÍTULO 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y ÉTICOS DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS a. Ante notario (a través del Acta de Manifestación). No son necesarios testigos. b. El personal al servicio de la Administración. c. Ante 2-3 testigos (según Comunidad Autónoma) mayores de edad y con plena capacidad de obrar. Es el caso de Madrid, Murcia, Asturias, Baleares, Canarias, Castilla y León, Castilla La Mancha y País Vasco. En cambio, sólo permiten el otorgamiento ante Notario y ante testigos las normativas de Cataluña, Galicia, Valencia, Navarra, Extremadura y Cantabria. Sólo es válido ante el encargado del Registro Administrativo en Andalucía. 5. Problemas que plantea la figura del representante Según la Ley Básica, es un simple albacea, para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas. a. Si bien, Castilla y León, Castilla La Mancha, Madrid, Asturias, Baleares, Galicia, la Rioja, Cantabria, Canarias y Cataluña, siguen este criterio, b. otras Comunidades autónomas siguen un criterio diferente como: Valencia, Andalucía, Aragón y Navarra, que erigen un auténtico “representante”. 6. El problema idiomático Según el art. 36.3 de la Ley 10/1992, de RJAP y PAC, la administración pública instructora deberá traducir al castellano los documentos, expedientes, o partes de los mismos que deban surtir efecto fuera del territorio de la Comunidad Autónoma. Legislación en la Comunidad Autónoma Región de Murcia En esta Región viene contemplada la regulación de las Instrucciones Previas o Voluntades Anticipadas en la Ley 3/2009, de 11 de mayo, de los Derechos y Deberes de los usuarios del Sistema Sanitario de la Región de Murcia. En el Capítulo IV Artículos 50 y 51: 54 Art. 50. Documento de Instrucciones Previas Pautas de intervención profesional con personas mayores 55 CAPÍTULO 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y ÉTICOS DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS Art. 51. Formalización y Registro de las Instrucciones Previas Para poder conocer qué es el documento de Instrucciones Previas, se aprobó el Decreto 80/2005, de 8 de julio, Reglamento de Instrucciones Previas y su Registro (BORM de 19 de julio de 2005) que define: ¿Quién puede otorgar el documento de instrucciones previas? ¿Cómo se otorga dicho documento? ¿Cuál es el contenido de este documento? ¿Quién puede ser representante del paciente? ¿Cuál es la misión de éste? Y si existen modelos de documentos disponibles en el ámbito sanitario y dónde debe entregarse el documento. 5. ASPECTOS ÉTICOS Y DEONTOLÓGICOS DE LAS VOLUNTADES ANTICIPADAS Las voluntades anticipadas, también denominadas instrucciones previas o testamento vital, articulan un procedimiento para la toma de decisiones en los casos de incompetencia del paciente que tiene dos objetivos: Uno es hacer públicas sus preferencias sobre los tratamientos a aplicar en el final de su vida, o sea, nos permiten conocer la voluntad del paciente incompetente sobre estos tratamientos a través de un texto que expresa su voluntad cuando era competente para tomar ese tipo de decisiones. Dos, el otro objetivo es la posibilidad de facultar a otra persona para que pueda tomar decisiones en su nombre, en lo concerniente a lo expresado y a posibles situaciones que no estaban previstas. Siguiendo a Graciano González todos estos aspectos de índole sociológica y descriptiva de esta situación de incapacidad, hay que enmarcarlos en un contexto cultural occidental en el que prima una cultura de autonomía como principio y referente de unos poderes que tiene el YO (cada uno de nosotros) para expresar el derecho a su propio modo de autorrealización (Marcos del Cano, 2014). La lectura de esta aseveración por parte de la ética biomédica como principio primero se convierte en determinante su aplicación para todo lo concerniente a la cuestión de las Voluntades Anticipadas. De hecho, todo el aparato normativo y legislativo que ampara la ley de instrucciones previas (en el art. 11) incorpora el derecho a la información del 55 Pautas de intervención profesional con personas mayores 56 CAPÍTULO 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y ÉTICOS DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS paciente, la ley de autonomía, en los términos de la capacidad y competencia, la ley del consentimiento informado y del encarnizamiento terapéutico o de la limitación del esfuerzo terapéutico. Todos ellos son expresión de un privilegio de la autonomía que aparece en el lugar central del discurso moral de la ética biomédica como primer principio de la bioética. La responsabilidad en el principio de la Bioética Hay autores para quienes los principios de autonomía, beneficencia, nomaleficencia y justicia, al integrar en ellos ideales y deberes de los seres humanos, no sólo representan el campo específico de la moralidad, sino que pueden ser presentados como principios universales. Es decir, como invariantes antropológicos que constituyen el marco de un lenguaje moral común (Guillón, 1996) para solventar los problemas éticos que se puedan presentar en las ciencias médicas. En el periodo anterior a 1996, las respuestas dadas por la bioética están dirigidas primariamente a los medios de la medicina y a la asistencia sanitaria, no a sus objetivos y fines. Pero después, Beauchamp y Childress, hablan de cuatro virtudes para lograr una adecuada aplicación de los principios a los casos concretos: La compasión, la prudencia, el ser digno de confianza y la integridad. Estas virtudes son inexcusables cuando de aplicar los cuatro principios se trata. Esta situación crítica en la que se halla la Bioética de principios no se compadece sin más con la opción de referirse a la autonomía para legitimar moralmente (y después jurídicamente) el documento de voluntades anticipadas. Pero en la misma medida, la referencia a dicho principio de autonomía, tendremos que ver cómo la lectura de la responsabilidad resulta más pertinente para comprender la problemática ética que encierra. Responsabilidad y acción relacional En el escenario de las voluntades anticipadas hay tres protagonistas: 56 - El paciente (otorgador). - El representante. Pautas de intervención profesional con personas mayores 57 CAPÍTULO 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y ÉTICOS DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS - El personal sanitario (por no mencionar al funcionario o responsable del Registro). Al paciente se le supone la capacidad para responder de lo dicho, al representante se le plantea la cuestión de hacerse cargo de que se lleve a cabo lo expresado por el paciente, y al personal sanitario se le plantea el compromiso de asumirlo y cumplirlo, en las condiciones debidas, es decir, desde el tema de las instancias de la responsabilidad concretadas en ante quién responder y ante qué responder. Por ejemplo, no se puede contemplar la petición de eutanasia. Por ello, las tres tareas: Responder de lo dicho, hacerse cargo y comprometerse son representaciones semánticas de la Responsabilidad La acción se lleva a cabo, no por la autonomía con la que la hizo cada uno, sino por la responsabilidad asumida por los tres conjuntamente. Una Ética normativa para el significado moral de las voluntades anticipadas En la pregunta por la humanización de la vida, de toda la vida hasta su trayectoria final, hay un reclamo moral de una acción por su condición humanizadora. En este contexto, los tres protagonistas de las voluntades anticipadas, en tanto que referentes de una acción moral institucional, asumirían una serie de derechos y deberes requeridos (momento normativo) para que la práctica de las voluntades anticipadas se lleve a cabo éticamente. Si los ponemos en relación con cada uno de los tres protagonistas que intervienen, hablaríamos de 10 consideraciones relevantes (para hablar de ética normativa): A. Por parte del paciente que tiene que responder de lo dicho/escrito desde el valor moral de la dignidad y de su humanización, señalamos: 1. El deber y el derecho a una información clara sobre los contenidos del documento y a una información adecuada sobre estados de salud previsibles, tratamientos y sus posibles consecuencias. 2. El deber del paciente de conocer y asumir los tratamientos adecuados dentro de las posibilidades institucionales en las que se enmarca la declaración, siempre revisables y que respondan a la 57 Pautas de intervención profesional con personas mayores 58 CAPÍTULO 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y ÉTICOS DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS necesidad del sujeto moral de saber para poder asumir lo que va a suscribir. 3. El derecho del paciente a manifestar sus valores, sus deseos o sus preferencias, sobre su concepción de calidad de vida, para conocimiento de los otros dos protagonistas del documento: dar cuenta de su proyecto vital para general conocimiento de los implicados. B. Por parte del representante propuesto y desde su posición de hacerse cargo de…la condición moral del documento asume el valor del respeto activo por el que el representante: 4. Asume desde la responsabilidad recíproca, su propuesta como representante de la voluntad anticipada. 5. Responde de que se cumplan las voluntades expresadas por el paciente, en virtud de la fuerza moral de hacerse cargo de él. 6. Participa en la toma de decisiones en todo lo concerniente a dicho paciente en lo que atañe a su salud, cuando sobrevenga la incapacidad de aquel. C. Por parte del personal sanitario la significación moral del documento parece relacionada con el valor del compromiso (institucional y personal) de atender las demandas propuestas por el paciente y por ello: 7. Es deber del médico o personal sanitario, propiciar un diálogo simétrico sobre las implicaciones físicas y éticas de retirar o no aplicar determinados tratamientos de soporte vital como respuesta al derecho del paciente. 8. Es deber del médico respetar y no desafiar la voluntad del paciente (el valor aquí es el de respeto a la autonomía del paciente, como compromiso de responsabilidad). 9. Es derecho del médico no acceder a tratamientos que supongan ir en contra de la legalidad establecida, de una buena práctica médica (lex artis), o de su propia conciencia, por más que vengan avaladas por la interpretación del representante del paciente. En 58 Pautas de intervención profesional con personas mayores 59 CAPÍTULO 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y ÉTICOS DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS caso de conflicto asesorará el Comité de Ética Asistencial del centro sanitario. 10. La ética urge una traducción legal y avala la formalización legal de este documento escrito, por mor del valor de la seguridad jurídica, tratándose de una acción institucional. De esta manera, la ética avala la traducción legal de esta expresión e Voluntades Anticipadas con el objetivo de garantizar (valor de la seguridad jurídica) que la fuerza jurídica que le ampara no pierda de vista los valores morales que la responsabilidad ha puesto de relieve. Son estos valores los que otorgan legitimidad ética a la legislación sobre el documento de Voluntades Anticipadas. La limitación del esfuerzo terapéutico Hasta hace bien poco, se suponía que la medicina tenía un único objetivo: la salvación de la vida, sin que importara el coste. Se daba un matrimonio perfecto entre la medicina y la universidad. Hoy, dicha situación, ha cambiado y son cada vez más las personas que valoran la vida como un don, pero que sólo merece la pena ser vivida si tiene un mínimo de calidad, esto es, si el organismo mantiene un mínimo de funcionalidades. Del mismo modo han cambiado los fines de la medicina que, si al principio eran fundamentalmente salvar la vida del paciente, se han convertido en: 1. Prevenir la enfermedad y promover y mantener la salud. 2. Aliviar el dolor y el sufrimiento causados por la enfermedad. 3. Cuidad y curar a los enfermos. 4. Evitar la muerte prematura y procurar una muerte en paz tal y como lo describieron los más importantes bioeticistas del mundo reunidos por el Hastings Center (1996). Hoy se entiende que el médico debe evitar la enfermedad, pronosticar su probable evolución, así como las posibles consecuencias en la vida del paciente, el diagnóstico y el pronóstico del enfermo, ofrecerle alternativas al tratamiento si las hubiere, fijar con todo ello los objetivos del tratamiento deseados por el enfermo y adecuar el tratamiento a dichos objetivos. Todo ello como fruto de la aceptación 59 Pautas de intervención profesional con personas mayores 60 CAPÍTULO 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y ÉTICOS DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS del valor de la autonomía del paciente, valor ético que ha sido además asumido por la legislación en nuestro país y cuya consecuencia más directa es la práctica del Consentimiento Informado. Por eso, si un paciente rechaza o desea interrumpir un tratamiento, o si éste no produce un beneficio neto al enfermo, no hay ninguna obligación ni ética ni legal de seguir suministrando dicha terapia. Si se da cualquiera de estas dos situaciones, se debe proceder a no iniciarlo o retirarlo, lo que se hace mediante el acto médico: LET (Limitación del Esfuerzo Terapéutico). Koldo Martínez (2007) es más partidario de definir la LET como el procedimiento médico cuyo objetivo es suspender un tratamiento o procedimiento diagnóstico (o varios de ellos) que ya no son deseados por el paciente o que no consiguen beneficiarle. La LET suele hacerse, sobre todo, en pacientes en situación al final de la vida. Por eso, hay quien defiende que, más que llamarle LET, deberíamos denominarla “Limitación del Tratamiento de Soporte Vital”. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Doukas, W. y Reichel, D.J. (1993). Planning for Uncertainly. A guide to living wills and other advances Directives for Health care. London: Johns Hopkins University Press. González, G. (2010). Ciberhumanismus. Una ética para el habitante de la sociedad tecnológica (pp. 171-246). Sevilla: Doss Ediciones. González, G. (2014). Voluntades anticipadas y responsabilidad, una perspectiva filosófica (pp. 89-111). Madrid: Dykinson. Marcos del Cano, A.M. (Ed.) (2014). Voluntades anticipadas. Estado de la situación. Madrid: Dykinson. Marcos del Cano, A.M. (2007). Las voluntades anticipadas. En F.J. Elizari, 10 palabras claves al final de la vida (pp. 389-425). Navarra: Ed. Verbo Divino. Martínez, K. (2007). Los documentos de voluntades anticipadas. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 30(3), 87 – 102. Martínez, K. (2014). Voluntades anticipadas: la limitación del esfuerzo terapéutico (pp. 239-256). Madrid: Dykinson. 60 Pautas de intervención profesional con personas mayores 61 CAPÍTULO 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y ÉTICOS DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS Sánchez, J. (2003). Novedades de la Ley de información clínica; análisis, futuro y desarrollo autonómico (pp. 313 – 321). Actualidad del Derecho Sanitario. Sánchez, J. y Abellán, F. (2008). Instrucciones Previas en España. Aspectos bioéticos, jurídicos y prácticos. Granada: Comares. 61 Pautas de intervención profesional con personas mayores 62 CAPÍTULO 4. ASPECTOS JURÍDICOS Y ÉTICOS DE LAS INSTRUCCIONES PREVIAS 62 Pautas de intervención profesional con personas mayores 63 CAPÍTULO 5. ESTADO ACTUAL DE LA LEY DE DEPENDENCIA EN LA REGIÓN CAPÍTULO 5. ESTADO ACTUAL DE LA LEY DE DEPENDENCIA EN LA REGIÓN Mª Isabel Baenas Zamora Excmo. Ayuntamiento de Lorca Resumen El capítulo trata sobre la Ley 39/2006 de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia. La Ley responde a la necesidad de establecer una planificación progresiva en el acceso de las personas mayores a los servicios y prestaciones. En la Región de Murcia ha habido una drástica reducción del número de solicitudes de valoración. Asimismo, en la Región de Murcia 65662 personas han tenido derecho al SAAD, en la actualidad se mantienen en activo 37805. Por otro lado, en el 2014, el IMAS (Instituto Murciano de Acción Social) incorpora 2991 personas. Al mismo tiempo se producen 3719 bajas, mayoritariamente por defunción. 375 ciudadanos menos reciben ayudas económicas y 248 menos haciendo uso de servicios (centros de día, ayuda a domicilio, residencias,…), la teleasistencia ha disminuido en 1421 casos desde el 2012 que se introdujo un copago entre 15-30 €. Durante el pasado año ha aumentado en 229 personas, el número de dependientes atendidas en residencia. Por fin se pone en marcha el Servicio de Ayuda a Domicilio, aunque solo atiende a 73 personas, la mayoría de Puerto Lumbreras. Palabras clave: dependencia, mayores, Región de Murcia, residencia, centro de día, ayuda a domicilio, teleasistencia. 63 Pautas de intervención profesional con personas mayores 64 CAPÍTULO 5. ESTADO ACTUAL DE LA LEY DE DEPENDENCIA EN LA REGIÓN 1. INTRODUCCIÓN Ocho años pasan ya desde la entrada en vigor de la Ley 39/2006 de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia. Se trata de una Ley muy amplia en sus objetivos, que responde a la necesidad de, por el envejecimiento progresivo de la población, establecer una planificación progresiva en el acceso de las personas mayores a los servicios y prestaciones. Durante este tiempo se ha ido desarrollando la Ley, con la configuración a nivel nacional del SAAD (Conjunto de Servicios y prestaciones económicas destinados a la promoción de la autonomía personal, atención y protección a las personas en situación de dependencia), a través de servicios públicos y privados concertados debidamente acreditados, que contribuye a la mejora de las condiciones de vida de los ciudadanos valorados como dependientes. La Ley alcanzará su plena vigencia, en julio de 2015 con la incorporación de dependientes valorados con Grado I. Configura para los dependientes el derecho a un catálogo de servicios y prestaciones económicas. Como dice en la Ley 39/2006 citada, en su exposición de motivos: “La necesidad de garantizar a los ciudadanos un marco estable de recursos y servicios para la atención a la dependencia”. Pretendía configura una nueva modalidad de protección social que amplíe y complemente la acción protectora del Estado y del Sistema de la Seguridad Social”. 2. OBJETIVOS DE LA LEY Garantizar las condiciones básicas y el contenido común e igualitario en el acceso al derecho subjetivo de la ciudadanía a los servicios y prestaciones del SAAD. Servir de cauce de colaboración y participación de las Administraciones Públicas, en el ejercicio de sus respectivas competencias, en materia de promoción de la autonomía personal, atención y protección a las personas en situación de dependencia; Optimizar los recursos públicos y privados disponibles, y contribuir a la mejora de las condiciones de vida de los ciudadanos. 64 Pautas de intervención profesional con personas mayores 65 CAPÍTULO 5. ESTADO ACTUAL DE LA LEY DE DEPENDENCIA EN LA REGIÓN 3. CONCEPTO DE DEPENDENCIA El artículo 2 de la Ley, define Dependencia como: “Estado de carácter permanente en que se encuentran las personas que, por edad, enfermedad o discapacidad ligada a la falta o pérdida de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, precisan de la atención de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar actividades básicas de la vida diaria (ABVD), en el caso de las personas con discapacidad intelectual, enfermedad mental, precisan de otros apoyos para su autonomía personal”. Por tanto la dependencia es la situación permanente en la que se encuentran las personas que por diversas causas (edad, enfermedad, discapacidad, etc.) han perdido parte o toda su autonomía física, mental, intelectual y necesitan de la ayuda de otra persona para realizar las actividades básicas de la vida diaria, o de otros apoyos para su autonomía personal. Llegados a este punto es preciso realizar unas aclaraciones: No todas las enfermedades (cáncer, Parkinson) producen dependencia; la edad (90 años) o discapacidad no suponen ser dependiente. No es lo mismo dependencia que discapacidad, ya que una persona puede tener discapacidad en diversos grados sin que necesariamente exista dependencia. La dependencia se da cuando la persona tiene limitaciones en la actividad que requieren el apoyo imprescindible de otra u otras personas para realizar, de forma adecuada, las tareas más elementales (ABVD) como el cuidado personal, las actividades domésticas básicas, la movilidad esencial, reconocer personas y objetos, orientarse, entender y ejecutar órdenes o tareas sencillas. En el artículo 2.1 de la Ley se define como autonomía a la “capacidad de controlar, afrontar y tomar, por propia iniciativa, decisiones personales acerca de cómo vivir de acuerdo con las normas y preferencias propias, así como de desarrollar las actividades básicas de la vida diaria”. 4. FINALIDAD DEL SISTEMA El Artículo 16.1 dispone que: “las Prestaciones y servicios establecidos en esta Ley se integran en la Red de Servicios Sociales de las respectivas 65 Pautas de intervención profesional con personas mayores 66 CAPÍTULO 5. ESTADO ACTUAL DE LA LEY DE DEPENDENCIA EN LA REGIÓN Comunidades Autónomas en el ámbito de las competencias que las mismas tienen asumidas”. La red de centros estará formada por los centros públicos de las Comunidades Autónomas, de las Entidades Locales, los centros de referencia estatal para la promoción de la autonomía personal y para la atención y cuidado de situaciones de dependencia, así como los privados concertados debidamente acreditados. El artículo 1.2. de la Ley 39/2006 citada establece que “el Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia responderá a una acción coordinada y cooperativa de la Administración General del Estado y las Comunidades Autónomas, que contemplará mediadas en todas las áreas que afectan a las persona en situación de dependencia, con la participación, en su caso, de las Entidades Locales. 5. FINANCIACIÓN DEL SAAD Las Administraciones públicas implicadas en la gestión del SAAD contribuirán a su financiación de la siguiente manera: La Administración General del Estado financiará el nivel mínimo de protección garantizado para cada uno/a de los beneficiarios/as. Mediante Real Decreto se regula la aportación estatal a este nivel de protección, actualizándose anualmente, conforme al IPREM. Transitoriamente, para 2012, las cantidades correspondientes al nivel mínimo se establecen por el Real Decreto- ley 20/2012, de 13 de Julio, de medidas para garantizar la estabilidad presupuestaria y de fomento de la competitividad. El nivel acordado de financiación depende de los convenios que se celebren entre la Administración General del Estado y la Administración de las Comunidades Autónomas (posibilidad actualmente suspendida durante 2012). Así mismo, las Comunidades Autónomas pueden establecer un nivel adicional de protección, con cargo a sus presupuestos. Este nivel adicional de protección pueden establecerlo las Comunidades Autónomas con cargo a sus presupuestos, en caso de tener fondos disponibles para ello. 66 Pautas de intervención profesional con personas mayores 67 CAPÍTULO 5. ESTADO ACTUAL DE LA LEY DE DEPENDENCIA EN LA REGIÓN Las/os beneficiarios de las prestaciones de dependencia participarán en la financiación de las mismas en función del tipo y coste del servicio y de la capacidad económica personal. Esta capacidad económica de la persona beneficiaria se tendrá también en cuenta para la determinación de la cuantía de las prestaciones económicas: o Ninguna persona quedará fuera de la cobertura del Sistema por no disponer de recursos económicos. La capacidad económica se determinará en función de la renta y el patrimonio. o En reunión de 10 de Julio de 2012 del Consejo Territorial del SAAD (hoy Consejo Territorial de Servicios Sociales y del SAAD) se acordaron los criterios y contenidos sobre capacidad económica y participación de las personas beneficiarias en el coste de las prestaciones y servicios para la Autonomía y Atención a la dependencia. 6. VALORACIÓN DE DEPENDENCIA La Ley 39/ 2006 de 14 de Diciembre (Art. 27.2) establece que un baremo aprobado por el Consejo Territorial del SAAD será el instrumento para determinar el grado de dependencia, con criterios objetivos… Se dicta R.D. 504/2007, de 20 de Abril, que aprueba el baremo de valoración de la dependencia y la escala de valoración específica para menores de 3 años. El nº de personas reconocidas como dependientes, desbordo las previsiones iniciales…, modificado posteriormente mediante R.D. 174/ 2011, de 11 de febrero, (entró en vigor a los doce meses de su publicación en el BOE 19 de Febrero del 2012). Hasta 2012, quienes tenían reconocido 45% de NTP, se beneficiaban de lo que se llamaba “dictamen pasarela”, y directamente se le asignaba el GRADO III, Nivel II, con lo cual no precisaban ser valorados. Existía una equivalencia entre puntuación obtenida por discapacidad y la reconocida por dependencia respecto de la NTP. Se dieron dificultades para la puesta en marcha del Sistema de Atención a la Dependencia en cada Comunidad Autónoma: Importantes diferencias; para algunas fue una apuesta política y en otras se obstaculizó su puesta en marcha. No 67 Pautas de intervención profesional con personas mayores 68 CAPÍTULO 5. ESTADO ACTUAL DE LA LEY DE DEPENDENCIA EN LA REGIÓN obstante, en todas las CCAA se produjeron desfases entre las fases del sistema (baremación y gestión de PIAS), en tanto que las administraciones no estaban preparadas para el tsunami que supuso universalización del mismo. Existe un baremo único aunque en la actualidad tenemos varias realidades: en Andalucía los responsables de valoración son Técnicos Grado Medio, y en Murcia se creó la opción de Técnico Valorador de la Dependencia, las titulaciones acreditadas Diplomados Fisioterapia, ATS/DUE, Terapia ocupacional. Desde el 2010 nuevas medidas afectan a la dependencia, R.D Ley 20/2012 de 13 de julio, sobre Medidas para garantizar la estabilidad presupuestaria: Respecto a la Valoración desaparecen los niveles, quedando los tres grados existentes (Grado III, II y I). Requisitos nuevos para los cuidadores de las PECEF. Desaparecen también los derechos de los familiares a percibir atrasos devengados por el fallecimiento de familiares dependientes. Con relación al Reconocimiento Grado Dependencia: El procedimiento se inicia con la presentación de la solicitud: – La solicitud que debe ser aprobada por Orden de la Consejería competente en la materia: En Murcia ha habido numerosas modificaciones en la solicitud. – Recibida la solicitud, subsanado los defectos, respecto de los requisitos exigidos, el IMAS tras concertar y realizar visita domiciliaria, procede a emitir Dictamen Técnico sobre grado de dependencia conforme a los tres grados que contempla el Art. 26 de la Ley (debe hacerse en el plazo máximo de 6 meses): • Grado I (dependencia moderada). • Grado II (dependencia severa). • Grado III (gran dependencia). Cada uno de estos grados se clasificaba a su vez en dos niveles en función de la autonomía y atención y cuidado que requiere la persona. La modificación introducida por el Real Decreto-ley 20/2012, de 13 de julio desaparece esta distinción de niveles, permaneciendo únicamente la clasificación en grados de dependencia. 68 Pautas de intervención profesional con personas mayores 69 CAPÍTULO 5. ESTADO ACTUAL DE LA LEY DE DEPENDENCIA EN LA REGIÓN 7. REQUISITOS PARA ACCEDER AL SAAD Para solicitar el reconocimiento de estar en una situación de dependencia, es necesario cumplir con unos requisitos que establece con carácter general la Ley 39/ 2006: Ser español. Cualquier edad, pero con peculiaridades para los menores de 3 años (revisiones de oficio, carácter provisional de la valoración). Encontrarse en situación de dependencia en alguno de los grados establecidos. Residir en territorio español y haberlo hecho durante cinco años, de los cuales dos deberán ser anteriores a la fecha de presentación de la solicitud. (Para los menores de cinco años el periodo de residencia se exigirá a quien ejerza su guarda y custodia). Las personas que, reuniendo los requisitos anteriores, carezcan de la nacionalidad española se regirán por lo establecido en la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, en los tratados internacionales y en los convenios que se establezcan con el país de origen. Para los menores que carezcan de la nacionalidad española se estará a lo dispuesto en las Leyes del Menor vigentes, tanto en el ámbito estatal como en el autonómico, así como en los tratados internacionales. El Gobierno establecerá, previo acuerdo del Consejo Territorial de Servicios Sociales y del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, las condiciones de acceso al Sistema de Atención a la Dependencia de los emigrantes españoles retornados. 8. EVALUACIÓN DE LA FASE DE VALORACIÓN DEPENDENCIA EN LA REGIÓN DE MURCIA En la actualidad no consta que haya demora en la resolución de valoración la situación de dependencia. Según datos publicados en la CARM, (a fecha 1 de julio del 2014) se han recibido 86439 solicitudes de valoración, siendo el total de las resueltas de 85809, encontrándose en trámite 630. 69 Pautas de intervención profesional con personas mayores 70 CAPÍTULO 5. ESTADO ACTUAL DE LA LEY DE DEPENDENCIA EN LA REGIÓN En la Región de Murcia ha habido una drástica reducción del número de solicitudes de valoración. Hay un estancamiento en las solicitudes de dependencia desde 2011 y 2012, estando esto relacionado con: Aplicación de un nuevo baremo más restrictivo que el anterior. Aplicación de una TASA, T-172, desde enero 2012 de 30,60 €. La reducción de expectativas de obtener una prestación a consecuencia de la crisis. (Datos evaluados entre julio 2010 y julio 2014). 9. RECONOCIMIENTO DE PRESTACIONES O SERVICIOS Reconocida la dependencia se procederá al reconocimiento de servicios y prestaciones mediante la elaboración del Programa Individual de Atención (PIA). La Ley 39/2006 fija que la prioridad en el acceso a los servicios viene determinada por el grado de dependencia y por la capacidad económica del solicitante. Los beneficiarios de SAAD son quienes han recibido su resolución de grado y la resolución de servicios y/o prestaciones. En Julio de 2012 el Gobierno amplió sólo para PECEF, de los 6 meses máximos de tramitación, otros 24 meses máximos de espera (Fija máximos, no mínimos, y se fijan sólo para PECEF, no para el resto, ni para modificaciones de PIA). 10. TRAMITACIÓN DE SERVICIOS O PRESTACIONES En la Región de Murcia 65662 personas han tenido derecho al SAAD, en la actualidad se mantienen en activo 37805. Según información recabada en el II informe Técnico emitido por el Colegio Profesional de Asistentes y Trabajadores Sociales, a 1 de julio de 2014, 11226 personas se encuentran en espera de resolución de su expediente (según nota de prensa del pasado fin de semana el IMAS informa que son 9440 personas). Por tanto, estas personas en situación de dependencia requerirán su correspondiente trabajo de estudio y valoración social para el desarrollo del PIA y el reconocimiento de sus derechos. 11. GESTIÓN DE EXPEDIENTES A lo largo de estos 8 años, han sido los trabajadores sociales los encargados de la elaboración del PIA. Ello implica la identificación, estudio y 70 Pautas de intervención profesional con personas mayores 71 CAPÍTULO 5. ESTADO ACTUAL DE LA LEY DE DEPENDENCIA EN LA REGIÓN valoración social de cada expediente y situación individual, la coordinación con las diferentes instituciones y agentes implicados en la valoración del caso, visitas domiciliarias, elaboración de informes sociales. Sumando a ello la complejidad normativa que ha alcanzado el sistema de la dependencia, (que además de la propia ley, acumula 4 reales Decretos, 2 leyes autonómicas, 3 decretos autonómicos, varias órdenes y resoluciones, además de la innumerable documentación generada y modificada desde la puesta en marcha de la ley), lo que sin duda ha generado confusiones y “verdaderas situaciones de dificultad” para informar adecuadamente a los ciudadanos y profesionales. 12. DATOS RECIENTES En el 2014, el IMAS incorpora 2991 personas (continúa sacando del cajón 3044 solicitudes de PECEF que en algunos casos llevaban esperando desde 2010). Pero al mismo tiempo se producen 3719 bajas, mayoritariamente por defunción. 375 ciudadanos menos reciben ayudas económicas y 248 menos haciendo uso de servicios (centros de día, ayuda a domicilio, residencias,…), la teleasistencia ha disminuido en 1.421 casos desde el 2012 que se introdujo un copago entre 15 -30 €. Durante el pasado año ha aumentado en 229 personas, el número de dependientes atendidas en residencia. Por fin se pone en marcha el Servicio de Ayuda a Domicilio, aunque solo atiende a 73 personas, la mayoría de Puerto Lumbreras. Se ha rebajado el copago a 398 huérfanos con discapacidad y atendidos en centros de día. El IMAS ha comenzado a pagar a familiares Prestaciones causadas y no percibidas por dependientes fallecidos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS García, J. y Gutiérrez, L. (2014). II Informe Técnico Aplicación del SAAD en la Región de Murcia. Recuperado de www.trabajosocialmurcia.com García, J., Gutiérrez, L. y Salazar, A.M. (2013). I Informe Técnico Aplicación en la Región de Murcia de la Ley 39/ 2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en situación de dependencia. 71 Pautas de intervención profesional con personas mayores 72 CAPÍTULO 5. ESTADO ACTUAL DE LA LEY DE DEPENDENCIA EN LA REGIÓN IMSERSO (2005). Libro Blanco. Servicios de Atención a las personas en situación de dependencia en España. Recuperado de http://www.dependencia. imserso.es/dependencia_01/saad/index.htm. Ley 39/2006, de 14 de Diciembre de Promoción de Autonomía Personal y Atención a Personas en Situación de dependencia. Boletín Oficial del Estado (2006, Madrid nº 299, de 15 de diciembre). Orden de 29 de enero del 2013 de la Consejería de Economía y Hacienda, por la que se publican las tarifas de tasas y precios públicos aplicables en el ejercicio 2014. Pérez, J. (2007-2014). La Verdad. Artículos publicados en http://www.laverdad.es Real Decreto 174/ 2011 de 11 de febrero, por el que se aprueba el Baremo de Valoración de la situación de dependencia establecido por la Ley 39/2006. Boletín Oficial del Estado, (2012, de 14 de Julio). Real Decreto 504/2007, de 20 de abril, por el que se aprueba el Baremo de Valoración de la situación de dependencia establecido por la Ley 39/2006. Real Decreto-Ley 20/2012 de 13 de Julio, por el que se adoptan medidas para garantizar la estabilidad presupuestaria y de fomento de la competitividad. 72 Pautas de intervención profesional con personas mayores 73 CAPÍTULO 6. SISTEMA NORMATIVO EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR EN LA REGIÓN DE MURCIA CAPÍTULO 6. SISTEMA NORMATIVO EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR EN LA REGIÓN DE MURCIA Marian Palou Consejería de Sanidad y Política Social Resumen El presente capítulo resume brevemente la normativa estatal y regional existente en nuestro país. Se centra en analizar el catálogo de servicios del sistema de dependencia, las prestaciones económicas existentes (de cuidados en el entorno familiar, vinculadas a los servicios y de asistencia personal), así como las características esenciales del sistema y la financiación. Del mismo modo, ofrece datos sobre los servicios en la Región de Murcia, la evolución de las plazas públicas desde el año 2010 al 2015 tanto en residencias de personas mayores así como de centros de día de personas mayores. A continuación menciona el servicio de ayuda a domicilio y los centros sociales de personas mayores y finalmente las áreas de actuación. Palabras clave: normativa, catálogo de servicios, plazas públicas, financiación, áreas de actuación. 73 Pautas de intervención profesional con personas mayores 74 CAPÍTULO 6. SISTEMA NORMATIVO EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR EN LA REGIÓN DE MURCIA 1. NORMATIVA ESTATAL A nivel estatal contamos con: 1. La Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia. 2. El Real Decreto-Ley 20/2012, de 13 de julio, de medidas para garantizar la estabilidad presupuestaria y de fomento de la competitividad (Titulo III y disposiciones transitorias de octava a décimo tercera). 3. El Real Decreto 1051/2013, de 27 de diciembre, por el que se regulan las prestaciones del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia, establecidas en la Ley 39/2006, de 14 de diciembre. 2. NORMATIVA REGIONAL A nivel regional contamos con: 1. Decreto 126/2010, de 28 de mayo, por el que se establecen los criterios para determinar la capacidad económica de los beneficiarios y su participación en la financiación de las prestaciones económicas y servicios del sistema de autonomía y atención a la dependencia. 2. Decreto 306/2010, de 3 de diciembre, por el que se establece la intensidad de protección de los servicios, la cuantía de las prestaciones, las condiciones de acceso y régimen de compatibilidad de las prestaciones de sistema para la autonomía y atención a la dependencia. 3. Decreto 74/2001, de 20 de mayo, por el que se regula el procedimiento para el reconocimiento de la situación de dependencia y del derecho a los servicios y prestaciones económicas del SAAD y se establece el régimen de infracciones y sanciones. 4. Orden de la Consejería de Política Social, Mujer e Inmigración, por la que se establecen los precios públicos por la prestación de los servicios del Sistema de Autonomía y Atención a la Dependencia y del Sistema de Servicios Sociales con financiación Pública en la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (BORM 04/07). 74 Pautas de intervención profesional con personas mayores 75 CAPÍTULO 6. SISTEMA NORMATIVO EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR EN LA REGIÓN DE MURCIA (Con las modificaciones operadas por la Ley 6/2012, de 29 de junio, de medidas tributarias, económicas, sociales y administrativas de la Región de Murcia y la Ley 6/2013, de 8 de julio, de medidas en materia tributaria de sector público, de política social y otras medidas administrativas) Cabe destacar que la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia: configura un derecho subjetivo que se fundamenta en los principios de: UNIVERSALIDAD, EQUIDAD Y ACCESIBILIDAD. Es por ello que pretende desarrollar un modelo de atención integral al ciudadano, con la participación de todas las Administraciones públicas, que garantice un contenido mínimo común de derechos para todos los ciudadanos en cualquier parte del territorio del Estado español. Se promulga sobre la base de la competencia exclusiva del Estado para la regulación de las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y cumplimiento de los deberes constitucionales (art. 149.1.1) Por lo tanto, crea un sistema para la autonomía y atención a la dependencia, orientado a la consecución de una mejor calidad de vida y autonomía personal. Se sustenta sobre un catálogo de servicios y de prestaciones económicas destinadas a atender las necesidades de las personas con dificultades para la realización de las actividades básicas de la vida diaria. 3. CATÁLOGO DE SERVICIOS DEL SISTEMA DE DEPENDENCIA Citamos a continuación el catálogo de servicios del sistema de dependencia: Servicio de Prevención de las Situaciones de Dependencia. Servicio de Promoción de la Autonomía Personal. Servicio de Teleasistencia. 75 Pautas de intervención profesional con personas mayores 76 CAPÍTULO 6. SISTEMA NORMATIVO EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR EN LA REGIÓN DE MURCIA Servicio de Ayuda a Domicilio. Servicio de Centro de Día / Servicio de Centro de Noche. - para menores de 65 años / para mayores de 65 años - de atención especializada por la especificidad de los cuidados que ofrecen. Servicio de Atención Residencial. 4. PRESTACIONES ECONÓMICAS Las prestaciones económicas pueden ser: De cuidados en el entorno familiar. Vinculadas a los servicios. De asistencia personal. 5. CARACTERÍSTICAS ESENCIALES DEL SISTEMA Con respecto a los servicios cabe mencionar las siguientes características: Siempre tendrán carácter prioritario. Se prestarán a través de la oferta pública de la Red de Servicios Sociales de las Comunidades Autónomas mediante centros y servicios públicos o privados concertados debidamente acreditados. La prioridad en el acceso a los servicios vendrá determinada por el grado de dependencia y, a igual grado, por la capacidad económica del solicitante. Las prestaciones económicas tendrán carácter excepcional 6. FINANCIACIÓN DEL SISTEMA En lo que respecta la financiación del sistema, es necesario recurrir a los siguientes artículos para 76 Pautas de intervención profesional con personas mayores 77 CAPÍTULO 6. SISTEMA NORMATIVO EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR EN LA REGIÓN DE MURCIA Art. 32 establece que la financiación del SAAD debe ser suficiente para garantizar el cumplimiento de las obligaciones que correspondan a las Administraciones Públicas competentes. Asimismo, señala que la Administración General del Estado debe asumir íntegramente el coste derivado del nivel mínimo, mientras que las Comunidades Autónomas deben aportar cada año, una cantidad al menos igual a la de la Administración General del Estado. Art. 33 establece que los beneficiarios deben contribuir económicamente a la financiación de los servicios de forma progresiva en función de su capacidad económica, teniendo en cuenta para ello el tipo de servicio que se presta y el coste del mismo, Asimismo, se establece que la capacidad económica del beneficiario debe tenerse también en cuenta para la determinación de la cuantía de las prestaciones económicas. En el caso de financiación mixta con cargo a dos fuentes será: - Financiación pública, los créditos que anualmente se fijan en los Presupuestos Generales del Estado y los Presupuestos de cada Comunidad Autónoma. - Financiación privada, las aportaciones de los beneficiarios del sistema. En el caso de financiación pública: 1. Un nivel de protección mínimo garantizado por la Administración General del Estado. Es la cantidad fijada anualmente para cada grado de dependencia. 2. Un nivel de protección acordado entre la Administración General del Estado y la administración de cada una de las Comunidades Autónomas, que será financiado por ambas administraciones. 3. Un nivel adicional de protección que puede establecer cada Comunidad Autónoma con cargo a sus presupuestos. Este nivel adicional, financiado exclusivamente en el ámbito de cada Comunidad Autónoma con sus propios recursos, debería plantearse para la mejora de la calidad de los servicios o para completar discrecionalmente la oferta de los mismos 77 Pautas de intervención profesional con personas mayores 78 CAPÍTULO 6. SISTEMA NORMATIVO EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR EN LA REGIÓN DE MURCIA En el caso de la financiación privada se realizará mediante las aportaciones de los beneficiarios del Sistema. La participación de las personas beneficiarias en las prestaciones, según el tipo y coste del servicio y su capacidad económica personal. A este respecto, la capacidad económica vendrá determinada en función de la renta personal y el patrimonio A) DETERMINACIÓN DE LA CAPACIDAD ECONÓMICA PERSONAL: La capacidad económica personal de los beneficiarios del SAAD se determinará en atención a su renta y su patrimonio. La capacidad económica personal del beneficiario será la correspondiente a su renta, incrementada en un 5 por ciento de su patrimonio neto a partir de los 65 años de edad, en un 3 por ciento de los 35 a los 65 años y en un 1 por ciento a los menores de 35 años. Sólo se tendrá en cuenta la vivienda habitual para el cálculo de la capacidad económica personal, cuando la persona beneficiaria reciba el servicio de atención residencial o la prestación económica vinculada a tal servicio y no tenga personas a su cargo que continúen residiendo en dicha vivienda. En este caso, el valor a computar será el valor catastral de la vivienda o, en su defecto, el valor escriturado, aplicada la exención que por vivienda habitual establezca, en su caso, la normativa del Impuesto sobre el Patrimonio. Se entiende como personas a su cargo el cónyuge o pareja de hecho, ascendientes mayores de 65 años, descendientes o personas vinculadas a la persona beneficiaria por razón de tutela y/o acogimiento de menores de 25 años o mayores de tal edad en situación de dependencia o con discapacidad, siempre que convivieran con la persona beneficiaria y dependan económicamente del mismo. En los supuestos de cotitularidad, sólo se tendrá en consideración el porcentaje correspondiente a la propiedad de la persona beneficiaria. Para la determinación de la capacidad económica personal, incluida la determinación de las cargas familiares, será de aplicación, con carácter supletorio la normativa correspondiente a los impuestos sobre la Renta de las Personas Físicas y del Patrimonio. 78 Pautas de intervención profesional con personas mayores 79 CAPÍTULO 6. SISTEMA NORMATIVO EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR EN LA REGIÓN DE MURCIA B) CRITERIOS PARA LA DETERMINACIÓN DE LA RENTA Se considera renta los ingresos de la persona beneficiaria, derivados tanto del trabajo como del capital, así como cualesquiera otros sustitutivos de aquellos, atendiendo a la Ley 35/2006, de 28 de noviembre, del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas y de modificación parcial de las leyes de los impuestos sobre Sociedades, sobre la Renta de no Residentes y sobre el Patrimonio, o, en su caso, a las normas fiscales que pudieran ser de aplicación. Se entenderá como renta personal, en los casos de persona beneficiaria con cónyuge en régimen de gananciales o de participación de bienes, o cuando se presente declaración conjunta del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, la mitad de la suma de los ingresos de ambos miembros de la pareja. En relación a las rentas derivadas de los seguros privados de dependencia, se estará a lo que establezca por el Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas o, en su caso, por las comunidades autónomas con competencia fiscal en la materia. No se tendrán en consideración como renta la cuantía de las prestaciones de análoga naturaleza y finalidad recogidas en el artículo 31 de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre. No tendrá la consideración de renta la ayuda económica establecida en la Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género y aquellas ayudas de igual contenido que se hayan podido establecer por las comunidades autónomas. C) CRITERIOS PARA LA DETERMINACIÓN DEL PATRIMONIO Se considera patrimonio del beneficiario el conjunto de bienes y derechos de contenido económico de que sea titular, con deducción de las cargas y gravámenes que disminuyan su valor, así como de las deudas y obligaciones personales de las que deba responder. No se computarán en la determinación del patrimonio los bienes y derechos aportados a un patrimonio especialmente protegido de los regulados por la Ley 41/2003, de 18 de noviembre, de protección patrimonial de las personas 79 Pautas de intervención profesional con personas mayores 80 CAPÍTULO 6. SISTEMA NORMATIVO EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR EN LA REGIÓN DE MURCIA con discapacidad y de modificación del Código Civil, de la Ley de Enjuiciamiento Civil y de la Normativa Tributaria con esta finalidad, del que sea titular la persona beneficiaria, mientras persista tal afección. No obstante, se computarán las rentas derivadas de dicho patrimonio que no se integren en el mismo. En la consideración del patrimonio se tendrá en cuenta la edad de la persona beneficiaria y el tipo de servicio que se presta. El período a computar en la determinación de la renta y del patrimonio será el correspondiente al último ejercicio fiscal cuyo periodo de presentación de la correspondiente declaración haya vencido a la fecha de presentación de la solicitud. No obstante, cuando la capacidad económica de la persona beneficiaria sólo provenga de la percepción de pensiones, prestaciones o subsidios públicos, el periodo a computar en su determinación será el correspondiente al ejercicio en el que se presente la solicitud. Se computarán las disposiciones patrimoniales realizadas por la persona beneficiaria en los cuatro años anteriores a la presentación de la solicitud, en los términos recogidos en la disposición adicional quinta de la Ley 41/2007, de 7 de diciembre, por la que se modifica la Ley 2/1981, de 25 de marzo, de regulación del Mercado Hipotecario y otras normas del sistema hipotecario y financiero, de regulación de las hipotecas inversas y el seguro de dependencia y por la que se establece determinada norma tributaria. 7. CRITERIOS DE PARTICIPACIÓN ECONÓMICA DEL BENEFICIARIO EN EL COSTE DE LAS PRESTACIONES DEL SAAD Nadie quedará fuera de la cobertura del Sistema por no disponer de recursos económicos. La capacidad económica mínima de la persona beneficiaria vendrá referenciada a la cuantía mensual del Indicador Público de Renta de Efectos Múltiple (IPREM).Los beneficiarios cuya capacidad económica no supere el IPREM estás exentos de contribuir al coste económico de las prestaciones y servicios, salvo atención residencial. La participación de la persona beneficiaria en el coste del servicio se hará de forma progresiva, mediante la aplicación de un porcentaje en función de su capacidad económica. 80 Pautas de intervención profesional con personas mayores 81 CAPÍTULO 6. SISTEMA NORMATIVO EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR EN LA REGIÓN DE MURCIA Por lo tanto, en la renta no computa la vivienda habitual, salvo en el servicio de atención residencial o prestación vinculada a residencia y no tenga persona a su cargo que continúe residiendo en ella. Se considera que un patrimonio está exento hasta un máximo de 20000 €. A este respecto, la capacidad económica personal es revisable. Las cuantías de la participación económica del beneficiario podrán ser revisadas cada 2 años, cuando se constaten aumentos o disminuciones superiores al 5% en su capacidad económica. Igualmente se revisarán las cuantías cuando tengan lugar variaciones superiores al 5% en la cuantía máxima fijada para las prestaciones económicas o en el precio de referencia de los servicios. 8. SERVICIOS En la tabla 1 se muestra la distribución de los servicios en la Región de Murcia. Tabla 1. Servicios en la Región de Murcia Plazas Total Plazas 47 Residencias 45 Centros de Día 8837 Servicios 5 Propias* 558 2459 42 Concertadas 1901 14 Propias 300 991 31 Concertadas Teleasistencia En servicio SAD- En servicio 691 4.218 150 Municipios Residencias 150 413 431 Vinculadas Centros de Día Ayuda a 81 Con 25 343 681 Pautas de intervención profesional con personas mayores 82 CAPÍTULO 6. SISTEMA NORMATIVO EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR EN LA REGIÓN DE MURCIA Domicilio servicio Sin 338 servicio 8779 * R. 120 plazas 40 plazas servicio centro de Fuentecubas Servicio atención día residencial En la figura 1 se muestra la evolución de las plazas públicas de residencias de personas mayores del 2010 al 2015. Figura 1. Evolución de las plazas públicas de residencia de personas mayores 2.579 2.600 2.459 2.500 2.400 2.300 2.240 2.186 2.259 2.186 2.200 2.100 2.000 1.900 2010 2011 2012 2013 2014 2015 En la figura 2 se muestra la evolución de las plazas públicas de centros de día de personas mayores del 2010 al 2015 en la Región de Murcia. 82 Pautas de intervención profesional con personas mayores 83 CAPÍTULO 6. SISTEMA NORMATIVO EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR EN LA REGIÓN DE MURCIA Figura 2. Evolución de las plazas públicas de centros de día de personas mayores 1.031 1.040 1.020 991 1.000 980 952 960 944 927 933 940 920 900 880 860 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Con respecto al servicio de ayuda a domicilio, cabe mencionar que continúa siendo una de las debilidades del sistema en la CARM. Para su implantación existen dos opciones: desde la Administración Regional como gestión indirecta de un Servicio Público o aprovechar que los Ayuntamientos ya estaban prestando este tipo de servicio a través del Plan Concertado de Servicios Sociales y definirlo manteniendo la red existente. Se optó por esta segunda opción. A fecha de hoy sólo tres ayuntamientos han suscrito convenio con la CARM para la prestación de este servicio dentro del SAAD y el resto se presta a través de la prestación económica vinculada al servicio. El futuro de esta opción incierto: - Ley 27/2013, de 27 de diciembre, de racionalización y sostenibilidad de la Administración Local, considera estas competencias como impropias de las Corporaciones Locales - Ley 6/2014, de 13 de octubre, de medidas urgentes para la garantía y continuidad de los servicios públicos demora la solución del problema hasta fin de año. 83 Pautas de intervención profesional con personas mayores 84 CAPÍTULO 6. SISTEMA NORMATIVO EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR EN LA REGIÓN DE MURCIA 9. CENTROS SOCIALES DE PERSONAS MAYORES Están regulados por el Decreto 44/2009 de 20 de marzo, por el que se aprueba el Estatuto Básico de Centros Sociales de Personas Mayores de la Región de Murcia, dependientes del IMAS. Son establecimientos públicos especializados, destinados a la atención y asistencia necesarias al colectivo de personas mayores, fomentando su envejecimiento activo. Sus objetivos son: mejorar la calidad de vida de los usuarios; promover la capacidad de participación, potenciando las relaciones interpersonales y mejorar la integración social, favorecer la autonomía personal y la permanencia en su entorno habitual. A fecha 31 de diciembre de 2014, el IMAS cuenta con 17 Centros Sociales ubicados en distintos municipios de la Región de Murcia, con un total de 24460 socios. 10. ÁREAS DE ACTUACIÓN Como áreas de actuación cabe mencionar las siguientes: 1. - Área de Salud: Gerontogimnasia, senderismo, nutrición y dietética, memoria, risoterapia, Tai–Chí, musicoterapia, relajación, prevención dependencia, psicoestimulación. 2. - Área Sociocomunitaria: Informática, radio, cine – fórum, actividades intergeneracionales, biblioteca, hemeroteca, tertulias, voluntariado. 3. - Área Cultural: Rondalla, coral, poesía, teatro, bailes de salón y regionales 4. - Área Educativa y Ocupacional: Corte y confección, bolillos, club de lectura, idiomas, cerámica, bordados, manualidades, pintura, fotografía, cocina navideña, 5. - Área Deportiva: Dominó, petanca, bolos, caliche. 6. – Actividades de ocio y convivencia: Bailes, lotería familiar, fiestas y concursos. 7.- Área de Promoción cultural externa: Excursiones y viajes, convivencias, visitas culturales. 84 Pautas de intervención profesional con personas mayores 85 CAPÍTULO 6. SISTEMA NORMATIVO EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR EN LA REGIÓN DE MURCIA REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Decreto 126/2010, de 28 de mayo, por el que se establecen los criterios para determinar la capacidad económica de los beneficiarios y su participación en la financiación de las prestaciones económicas y servicios del sistema de autonomía y atención a la dependencia en la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia. Decreto 306/2010, de 3 de diciembre, por el que se establecen la intensidad de protección de los servicios, la cuantía de las prestaciones económicas, las condiciones de acceso y el régimen de compatibilidad de las prestaciones del sistema para la autonomía y atención a la dependencia en la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia. Decreto 74/2011, de 20 de mayo, por el que se regula el procedimiento para el reconocimiento de la situación de dependencia y del derecho a los servicios y prestaciones económicas del sistema para la autonomía y atención a la dependencia en la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, y se establece el régimen de infracciones y sanciones. Ley 41/2003 de Protección patrimonial, de 18 de diciembre, de las personas con discapacidad. Ley 35/2006, de 28 de noviembre 2006, del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas. Ley 39/2006, de 14 de Diciembre de Promoción de Autonomía Personal y Atención a Personas en Situación de dependencia. Boletín Oficial del Estado (2006, Madrid nº 299, de 15 de diciembre). Ley 41/2007 de 7 de diciembre 2007, por la que se modifica la Ley 2/1981, de 25 de marzo, de Regulación del Mercado Hipotecario y otras normas del sistema hipotecario y financiero, de regulación de las hipotecas inversas y el seguro de dependencia y por la que se establece determinada norma tributaria. Real Decreto-Ley 20/2012 de 13 de Julio, por el que se adoptan medidas para garantizar la estabilidad presupuestaria y de fomento de la competitividad. 85 Pautas de intervención profesional con personas mayores 86 86 Pautas de intervención profesional con personas mayores 87 CAPÍTULO 7. COACHING GERONTOLOGY©. ENVEJECER CON ÉXITO A TRAVÉS DEL APRENDIZAJE CAPÍTULO 7. COACHING GERONTOLOGY©. ENVEJECER CON ÉXITO A TRAVÉS DEL APRENDIZAJE Juan Dionisio Avilés Hernández, Juan Antonio Salmerón Aroca y Alicia Martínez Martínez Instituto Gerontológico del Mediterráneo. IGERMED RESUMEN Entendida la salud de las personas, tal y como recoge la clásica definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), como el completo estado de bienestar físico, psicológico y social, podríamos afirmar que la propuesta de Coaching Gerontology, se circunscribe en este contexto, tanto en la vertiente competencial, que centra sus objetivos en facilitar que las personas mayores puedan conseguir mejorar hábitos saludables, cumplir los tratamientos en las enfermedades crónicas así como mejorar su calidad de vida, e incluso la esfera emocional, donde adquieren importancia la autoestima y la confianza en sí mismo, la toma de conciencia de las propias emociones, y la regulación de las mismas, todo ello, a través de la toma de decisiones, lo que implica el conocimiento de sí mismo y el de los demás. La propuesta está basada en una psicopedagogía gerontológica de buenas prácticas psicoeducativas y en las técnicas de coaching como metodología que favorece el cambio y la ayuda a conseguir objetivos en la vida personal. La sistemática que utiliza es de tipo grupal, pues desde nuestro punto de vista, y teniendo en cuenta el contexto en el que desarrollamos nuestro trabajo, convenimos en que lo emocional y lo cognitivo convergen en la necesidad de interacción grupal. De la misma manera, con este planteamiento los profesionales utilizan nuevos recursos para la atención de los mayores, ayudándolos a aprender en lugar de a enseñarles: escucha activa, abandono de una actitud paternalista, reflexión crítica de capacidades y competencias, interactividad y transferibilidad realista a su vida cotidiana. En cuanto a las temáticas que se tratan en cada sesión, se realizan en base a las necesidades detectadas y aportadas por las propias personas mayores, no obstante, consideramos que dicha propuesta puede abrir nuevas opciones y posibilidades en la intervención para anticiparnos a las situaciones de fragilidad y desarrollar un proyecto de vida. Palabras clave: Coaching Gerontology, calidad de vida, atención de los mayores. 87 Pautas de intervención profesional con personas mayores 88 CAPÍTULO 7. COACHING GERONTOLOGY©. ENVEJECER CON ÉXITO A TRAVÉS DEL APRENDIZAJE 1.INTRODUCCIÓN Nuestra participación en el programa Europeo LDV 2009-2011 (Leonardo da Vinci) movilidad, Programa de Aprendizaje a lo largo de la vida, y el acercamiento al pensamiento que nos ofrece el premio Príncipe de Asturias de las letras 2010 Maalouf, escritor de origen libanés que vivió en Paris desde hace 30 años, cuando se preguntó: “¿Cómo vamos a llenar esas décadas adicionales de vida que la medicina nos regala?. Cada vez somos más los que vivimos más años y en mejores condiciones; y no pueden por menos acecharnos el aburrimiento y el temor al vacío; y no puede tentarnos huir de ellos mediante un frenesí consumista. Podemos intentar satisfacer las necesidades y gozar de los placeres de la existencia consumiendo más, pero también podríamos hacerlo de otra manera, haciendo prevalecer el aprendizaje en todas las edades de la vida, animando a nuestros contemporáneos a que estudien lenguas, a que se apasionen por las disciplinas artísticas, a que se familiaricen con las diversas ciencias, para que así sean capaces de valorar lo que significa un descubrimiento en biología o astrofísica”. “Hoy en día el papel de la cultura es proporcionar a nuestros contemporáneos las herramientas intelectuales y morales que les permitan sobrevivir: nada menos”. Recordamos que: “Si tus planes son para un año: planta trigo. Si tus planes son para diez: planta un árbol. Si tus planes son para el resto de tu vida: ¡Aprende!” A lo largo de este capítulo pretendemos enviar a los lectores el mensaje de que “…sentirse viejo de forma anticipada es como sentirse enfermo”. La experiencia de los grupos de Gerontología de regiones y países del Mediterráneo que constituyen el IGERMED (Instituto Gerontológico del Mediterráneo) con sede en el Colegio de Médicos de Murcia, nos está permitiendo desarrollar unos principios y sólidos fundamentos teóricos que permitirán abordar la vejez y el envejecimiento desde otra perspectiva, buscando una madurez en nuestra sociedad y en nosotros mismos para comprender que durante la vejez se debe seguir buscando un proyecto de vida. Para ello, se ha de pasar del modelo tradicional de la vejez como etapa deficitaria, en donde todo es pérdida y deterioro, consecuencia tanto de los cambios bio-psico-sociales siguiendo el modelo de Paul-Valery, que se producen en el individuo que envejece, con sus mitos, estereotipos y prejuicios, a un nuevo modelo de vejez activa siendo cada 88 Pautas de intervención profesional con personas mayores 89 CAPÍTULO 7. COACHING GERONTOLOGY©. ENVEJECER CON ÉXITO A TRAVÉS DEL APRENDIZAJE uno protagonista de su propio envejecimiento. Se han de provocar en las personas mayores significados para vivir, convirtiendo el envejecimiento en una etapa activa, creativa y de futuro, como toda persona que lleva en su interior el deseo profundo de realizar algo que tenga sentido, encontrando así valores que motiven su existencia. “Los primeros 50 años son de dedicación y entrega a los otros, los segundos 50 años son de dedicación a uno mismo…y los siguientes 50 años... pues ya veremos”. Nuestra participación en el Congreso Internacional de Dijon (2012) « El derecho a envejecer», así como la ciudadanía, la integración social y la participación política de las personas mayores, nos animó a desarrollar la propuesta concreta aquí expresada. Los contenidos que trasmitimos aquí siguen las recomendaciones de la OMS de promover una imagen positiva de la vejez, intentando que los mayores cambien la idea de no poder hacer nada y que se impliquen en su propio envejecimiento, siendo ellos corresponsables de su estado de salud y de su calidad de vida, lo que ya se denomina Coaching Gerontology© resaltando que se puede “aprender a envejecer bien” preparando de esta forma “los segundos cincuenta años”. Nuestro grupo de trabajo propone una estrategia de formación, información, y motivación, con un mayor conocimiento de nuestros adultos mayores y propuesta de intervenciones (“management”) lo más concretas posibles para cada caso. Nuestra trayectoria que va desde la Gerontología inicialmente con una orientación más medicalizada, a través del Instituto Gerontológico, la oportunidad de entrar en el terreno de la pedagogía como por ejemplo, con la participación en el Master Internacional de Integración con la Universidad de Roma, Federal de Uberlandia Minas Gerais (Brasil), Sorbona de Paris y Católica de Murcia (20072008), y la participación en un programa LDV movilidad con Brescia y Montpellier, “Aprendizaje permanente en todas las edades” (2009-2011), así como la publicación de dos libros “Vivir su Edad Mujer. Envejecimiento Activo y saludable” (Avilés, Balas, Martínez Blázquez y Salmerón Aroca, 2010) y “Vivir su Edad Mayores. Coaching Gerontology©” (Avilés, Balas y Salmerón Aroca, 2010). Es precisamente este concepto de Coaching Gerontology ©, entrenamiento para envejecer a través del aprendizaje, el que nos ocupa actualmente y sobre el 89 Pautas de intervención profesional con personas mayores 90 CAPÍTULO 7. COACHING GERONTOLOGY©. ENVEJECER CON ÉXITO A TRAVÉS DEL APRENDIZAJE que hemos desarrollado una estrategia de acción en los 44 centros de mayores y 2500 personas actualmente. Esta propuesta está basada en una pedagogía gerontológica de buenas prácticas socioeducativas y en las técnicas de coaching como metodología que favorece el cambio y ayuda a conseguir objetivos en la vida personal. Centra sus objetivos en la salud: facilita que las personas mayores puedan conseguir mejorar hábitos saludables, cumplir los tratamientos en las enfermedades crónicas y mejorar su calidad de vida. 2. COACHING GERONTOLOGY, “COMPLEJO DE VEJEZ” Y PROSOCIALIDAD El origen de este método de conocimiento está en la mayéutica que fundó y practicó Sócrates. La Mayéutica Socrática es una técnica que consistía en interrogar a una persona para hacerla llegar al conocimiento no conceptualizado: se basa en la dialéctica, la cual supone la idea de que la verdad está oculta en la mente de cada ser humano). Dicha técnica se desarrolló en los años 70 en el ámbito deportivo, concretamente al programa de entrenamiento al observar que a pesar de que el deportista mejorara la técnica, siempre había un tope, de la misma manera que detectó que en igualdad de condiciones físicas ganaba quien estuviera mentalmente más preparado. La palabra Coaching procede del término inglés to coach, entrenar. Las técnicas de coaching consisten en el acompañamiento de una persona hasta que alcance sus objetivos (Wolk, 2003). Por lo tanto, le conduce a la autonomía y a la realización de sí misma, gracias al desarrollo en conjunto de sus potencialidades y habilidades, planteando preguntas que sacarán a la luz los valores sobre los que se apoyan sus pensamientos y creencias. El coaching es un sistema de preguntas por el cual el Coach (profesional) ayuda al coachee (persona mayor) a sacar lo mejor de sí mismo. Por lo tanto, desde esta perspectiva los profesionales (enfermeros, médicos, fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionales, pedagogos, nutricionistas y dietistas, etc.) utilizan nuevos recursos para la atención de los mayores que incluye: A.- Escuchar activamente. B.- Preguntar más y aconsejar menos. 90 Pautas de intervención profesional con personas mayores 91 CAPÍTULO 7. COACHING GERONTOLOGY©. ENVEJECER CON ÉXITO A TRAVÉS DEL APRENDIZAJE C.- Reflexión crítica de las capacidades y competencias. D.- Dejar decidir al paciente. E.- Felicitar y celebrar sus mejoras. F.- Interactividad y corresponsabilidad en las actuaciones de salud. G.- Ampliar su información sobre ellos mismos e incorporarla a su vida cotidiana. H.- Activar conductas de fortaleza que permitan la creatividad y buena calidad de vida. En las creencias influyen factores que afectan a los comportamientos del ser al igual que en la mayoría de los procesos psicológicos superiores. En el caso de la gerontología y de las personas mayores, es necesario tener en cuenta el entorno, la familia, su experiencia de vida, además de los pensamientos y emociones para poder entender sus conductas. En general, somos personas con valores, con una experiencia vital y con una forma de pensar. Asimismo recibimos estimulación sensorial que nos hace sentir de una forma determinada. Solemos actuar en base a un contexto concreto, por ejemplo, las actitudes vecinales que mantienen las personas mayores no tienen el mismo significado para una persona que reside en el interior del continente europeo que para una persona que viva en el entorno Mediterráneo. Por lo tanto, según estas causas primeras, obtenemos unos efectos determinados; unas ideas según nuestra forma de pensar; unos sentimientos, según cómo sintamos; y realizamos unas determinadas acciones según nuestra forma de actuar; generando unas creencias. Las creencias se definen como opiniones y puntos de vista personales que se tienen sobre cada una de las facetas de la vida, y por lo tanto forman nuestra manera de entender el mundo. Nuestros valores influyen en nuestros pensamientos, nuestros sentimientos y nuestra forma de actuar; en la manera en que se forman las ideas; se crean los sentimientos para reflejar nuestros distintos estados de ánimo; y finalmente, en cómo se ejecutan las acciones más coherentes de entre las muchas alternativas por las que podemos optar. Eso reflejará y cambiará nuestras creencias acerca de cómo es el mundo. Es por ello que generamos prejuicios, es decir, comportamientos y actitudes generalmente negativas hacia un grupo. Existen muchas personas que tienen prejuicios sobre el envejecimiento y la vejez. Dichas personas consideran que la 91 Pautas de intervención profesional con personas mayores 92 CAPÍTULO 7. COACHING GERONTOLOGY©. ENVEJECER CON ÉXITO A TRAVÉS DEL APRENDIZAJE vejez es triste, negra, llena de sufrimientos y dolores. Todo ello les lleva a la mantener conductas y comportamientos poco saludables, poco adaptativos y que no hacen sino justificar sus propios pensamientos. Es probable que se generalizaran las dificultades por las que atravesaron las generaciones antepasadas y vincularon esas actitudes y comportamientos con la edad. Incluso que pensaran que eran propios para las personas mayores. Al carecer de otros modelos de envejecimiento, se han asumido como normal determinados tipos de comportamientos, conductas, actitudes, pensamientos o creencias que no son adaptativas para el momento actual, en el cual la esperanza de vida se ha duplicado actualmente con respecto a los inicios del siglo pasado. Todo ello da como resultado el hecho de que, en ocasiones, existan personas mayores que presenten ideas irracionales sobre el envejecimiento, sentimientos de indefensión y de incapacidad no justificada, conductas pasivas y de inatención, lo que conforma un cuadro denominado “Complejo de Vejez”. Dicho cuadro conduce al ostracismo, la incapacidad e incluso a la muerte prematura. Tienen pensamientos del tipo: a mi edad qué voy hacer; para mi edad dónde voy; la vejez es malísima. Por lo que tienen sentimientos tales como: que esta vida es injusta; que el mundo no está hecho para ellos; consideran creen que ya han llegado al final de sus días; que no pueden aprender nada nuevo, etc. Es por ello que su comportamiento en ocasiones puede ser de tipo evitativo, generando ansiedad y frustración, e incluso que se minusvaloren personalmente. Existen estudios en personas mayores (Levy, 2002) que aluden a que las aquellas personas mayores que tienen unas creencias positivas, agradables, con una alta autoestima viven como media unos 7.5 años más que aquellas personas que tienen pensamientos más negativos y que se ven de forma más negativa. Por ejemplo, si pensamos en nuestra vida como si se tratase de la construcción de un edificio, la obra de nuestra vida en muchas ocasiones la abandonamos estancada en un mismo nivel de desarrollo, pero puede ser que un día alguien nos ayude a tomar conciencia y a reenfocar nuestra mirada permitiéndonos descubrir que el límite, está precisamente en el punto en que nosotros lo queramos poner y que este límite por supuesto no lo marca la edad. Es por ello, que muy al contrario la edad, los años vividos, la sabiduría, la etapa de la vejez nos puede proporcionar una amplitud de miras y por tanto unas 92 Pautas de intervención profesional con personas mayores 93 CAPÍTULO 7. COACHING GERONTOLOGY©. ENVEJECER CON ÉXITO A TRAVÉS DEL APRENDIZAJE posibilidades infinitas, siempre que queramos, sepamos y estemos dispuestos a conseguirlas. La razón por la que muchas personas mayores se quedan cómodamente con “edificios personales de poca altura” es invariablemente la misma: por miedo al fracaso, falta de confianza, duda de uno mismo e incluso por carencia de autoestima. Fuentes (2010), y centrándonos en esa nueva cúspide de trascendencia que para nosotros implica el proyecto vital, anima a los mayores a que se planteen las siguientes reflexiones: ¿Quién te dijo que esta vida era un sufrimiento?; ¿Quién te dijo que vivir es una condena?; ¿Quién te habló de la culpa?; ¿Quién te enseñó que no vales?; ¿Quién te susurró al oído: “eso no se dice”, “eso no se hace”?; ¿Quién te manda?;¿Quién te manifestó que le has decepcionado?; ¿Quién te dijo que no eres guapo?; ¿Quién te ha prohibido realizar tus habilidades porque tienes que hacer lo que se te manda?;¿Quién te ha robado la sonrisa con la que naciste?; ¿Quién te ha quitado las ganas de soñar?; ¿A quién tienes miedo?; ¿Quién te advirtió que montar en bicicleta es peligroso?; ¿Quién te murmura continuamente que no sigas tu viaje?; ¿Quién pronuncia palabras que permites que te hagan daño?; ¿Quién no te deja que cocines porque le gusta más la comida de los demás?; ¿Quién se ha metido en tu piel convirtiéndose en tu propio límite?; ¿Quién? ¿Dónde está?. Recuerda que tú: puedes, vales, sabes, sueñas, haces, ríes. Eres una persona grande, fuerte, la única en el mundo con el poder de cambiar tu rumbo; puedes decidir cuándo, dónde y cómo. Por lo que, que no te digan lo que tienes que hacer…Impúlsate creyendo en ti….busca una mano amiga que te facilite. En ocasiones, está en nuestra propia experiencia, en nuestros propios pensamientos, en nuestra memoria emocional… Hemos apostado como método pedagógico por un entrenamiento emocional en personas mayores, basado en las técnicas del Coaching personal. El Coaching se inició de forma individual, pero desde nuestro punto de vista y según el contexto en el que desarrollamos nuestro trabajo, convenimos en que lo socioemocional y lo psicocognitivo convergen en la necesidad de la interacción grupal. Por lo que ayudamos a las personas mayores a aprender en lugar de enseñarles y esta competencia clave permite a las personas manejarse frente a los constantes cambios actuales (Cubiero, 2011). Dicho proyecto está basado y avalado por una investigación de tipo cualitativo según la percepción que los 93 Pautas de intervención profesional con personas mayores 94 CAPÍTULO 7. COACHING GERONTOLOGY©. ENVEJECER CON ÉXITO A TRAVÉS DEL APRENDIZAJE mayores tienen de lo que supone envejecer y sobre sus percepciones, sus motivaciones y sus carencias para lograr una vejez satisfactoria (Salmerón et al, 2010). Dicha investigación previa nos permitió identificar las áreas en las que tienen oportunidad de mejora nuestros mayores tales como: • Percepción de la vejez como etapa negativa. • Preocupación por las enfermedades. • Miedo ante la soledad y a la discapacidad. • Déficits de resolución de problemas en el ámbito socio-familiar. Dinámicas desestructuradas en las relaciones familiares. • Problemas de comunicación interpersonal con déficits de asertividad. • Manejo del estrés y de la ansiedad anticipatoria. • Gestión del tiempo libre y del ocio. Por lo tanto, se trata de un breve listado de acercamiento al Coaching Personal, con el que nos planteamos trabajar objetivos personales tales como: • Biología del envejecimiento: mitos y realidades. • Desarrollo de habilidades de comunicación efectiva. • Desarrollo de habilidades sociales y relacionales. • Mejora de la autoestima y de la memoria. • Adecuación de la dieta y de la alimentación. • El Mediterráneo y su entorno: aprovechamiento del vecindario. • Ejercicio físico y vejez saludable. Asimismo, diferentes investigaciones llevadas del campo de la Gerontología han determinado que las personas mayores que participan y que son socialmente activas, experimentan con más frecuencia emociones positivas y de felicidad frente a las que no lo son. Es por ello, que la importancia de las relaciones interpersonales, se hace si cabe, más presente con la edad. Además, el hecho de poder contar con el apoyo del grupo de referencia (vecinos, amigos, familias) es un factor de protección frente a la soledad (Fernández-Ballesteros, 1992). A este respecto, cabe mencionar que tradicionalmente existía el prejuicio de que en estas relaciones interpersonales, las personas mayores tenían un papel de receptores de ayuda como personas que consideradas como desvalidas y desprotegidas. Ello contribuyó a sostener la idea negativa y sombría de que las personas mayores estaban en letargo, es decir, en estado vegetativo social, 94 Pautas de intervención profesional con personas mayores 95 CAPÍTULO 7. COACHING GERONTOLOGY©. ENVEJECER CON ÉXITO A TRAVÉS DEL APRENDIZAJE siempre menos capaces de relacionarse e incluso más envueltos en un aislamiento que aceleraba el declive, alejado de los conceptos de inclusión e integración social (Caprara, 2006). La perspectiva actual supone la concepción del envejecimiento activo, donde la participación social de las personas mayores, está cada vez más representada a través de asociaciones, clubs y acciones de voluntariado, a lo que se alude desde el punto de vista de la perspectiva de género (Avilés, Balas, Martínez Blázquez et al, 2010). Desde el ámbito de la psicología, se ha descrito un modelo de interacción social denominado Prosocialidad, que consiste en el comportamiento voluntario que realizamos con la finalidad de aportar beneficio a otra persona o a un objetivo comunitario sin la búsqueda de recompensas de tipo material y que aumentan la probabilidad de generar una reciprocidad positiva de la calidad en las relaciones interpersonales o sociales consecuentes, mejorando así la identidad, la creatividad e iniciativa de los sujetos o grupos implicados (Roche, 2001). Esta perspectiva eleva a la categoría de valor, el fenómeno de la “implicancia”, es decir, la voluntaria e intencional estima por el otro. Se utiliza como herramientas la comunicación y el diálogo de calidad; está basado en los procesos de empatía, reciprocidad y la escucha activa. Por lo tanto, la importancia de los comportamientos prosociales para las personas mayores, se traduce en la posibilidad de poder participar en las actividades de voluntariado y en la organización de la vida social, modificando una actitud pasiva a otra proactiva, en la cual la persona mayor ya no es sólo receptor de ayuda, sino que también y sobre todo es una persona activa que interacciona y beneficia a los demás. Dichos comportamientos van a fomentar un aumento de su autoestima y por ende de su satisfacción vital, favoreciendo su sentido de integración y de pertenencia. Serán más evidentes los efectos en tanto en cuanto la participación en actividades de ayuda implique una acción directa y estrecha con la persona o personas que han sido ayudadas. Por lo que, todo ello permite adquirir un nuevo rol y una nueva responsabilidad en el desarrollo vital y comunitario. Finalmente, conviene matizar la relación que existe entre prosocialidad y bienestar señalando como consecuencias principales, las implicaciones que tiene para el pensamiento, afectos y emociones positivas así como para la promoción de 95 Pautas de intervención profesional con personas mayores 96 CAPÍTULO 7. COACHING GERONTOLOGY©. ENVEJECER CON ÉXITO A TRAVÉS DEL APRENDIZAJE estrategias de relación y comunicación con los demás. Es por ello que resulta fundamental dar cabida a las iniciativas que permiten a las personas mayores continuar sintiéndose participes de su propio ambiente y de esforzarse en lo que puede ser motivo de satisfacción y de bienestar personal de acuerdo con las propias características personales, referencias, valores e intereses. Cabe clarificar que serán distintos los modos y los contextos en los cuales las personas mayores pueden ser de ayuda a otras personas, familia, vecinos, amigos, personas que viven solas, marginados, etc. La familia les supone una de las principales fuentes de satisfacción diaria, aunque en ocasiones pueden suponer una de las principales fuentes de frustración, distancia generacional, dificultades de comunicación, etc. Ante estas situaciones es dónde los amigos devienen una fuente de satisfacción extraordinaria. Por lo que va a ser sobre todo con los simultáneos con los que se pone a prueba la propia capacidad de acudir en ayuda, es decir, de servir de sostén, de ayudar y poder verificar el beneficio que no puede derivar más que en beneficio de ellos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Avilés, J.A., Balas, D., Martínez Blázquez, A. y Salmerón Aroca, J.A. (2010). Vivir su Edad Mujer. Envejecimiento Activo y saludable. Murcia: Fundación Universitaria S. Antonio Avilés, J.A., Balas, D. y Salmerón Aroca, J.A. (2010). Vivir su Edad Mayores. Coaching Gerontology©. Murcia: Fundación Universitaria S. Antonio Levy, B. (2002). Longevity increased by positive self-perceptions of aging. Journal of Personality and Social Psychology, 83 (2), 261-270. Caprara, G.V. (2006). Comportamento prosociale e prosocialità. En Caprara, G.V., Bonino, S. (Edd.), Il Comportamento prosociale. Aspetti individuali, familiari e sociali, Trento: Erickson, pp. 7-22.17. Cubiero, J.C. (2011). Porqué necesitas un coach. Barcelona: Alienta Fernández-Ballesteros, R. (1992). Mitos y realidades sobre la vejez y salud. Barcelona: SG. Editores y Fundación Caja de Madrid. Fuentes, J,L, (2010). El agua de las emociones. Corona Borealis Salmerón, J.A., Avilés, J.D., Martínez, S., Souza,A., Varga,C. y Balas, D. (2010). A cor da velhice: a imagem do envelhecimento em mulheres idosas 96 Pautas de intervención profesional con personas mayores 97 CAPÍTULO 7. COACHING GERONTOLOGY©. ENVEJECER CON ÉXITO A TRAVÉS DEL APRENDIZAJE usuarias de centros comunitários da região de Múrcia, Espanha. Em Extensão, 9 (1), 55-71. Recuperado de: http://www.seer.ufu.br/index.php/revextensao/article/viewFile/20554/1096 4 Roche R., et al.(2001) . Otras contribuciones en el ámbito social. Documento de estudio. Barcelona: Universidad Autónoma de Barcelona Wolk, L. (2003) .Coaching. El arte de soplar brasas. Buenos Aires: Gran Aldea Editores 97 Pautas de intervención profesional con personas mayores 98 98 Pautas de intervención profesional con personas mayores 99 CAPÍTULO 8. PAUTAS DE ACTUACIÓN PROFESIONAL ANTE EL DETERIORO COGNITIVO CAPÍTULO 8. PAUTAS DE ACTUACIÓN PROFESIONAL ANTE EL DETERIORO COGNITIVO Inmaculada Méndez y Julia García Sevilla Universidad de Murcia Resumen El siguiente capítulo tiene el objetivo de proporcionar pautas de actuación profesional ante el deterioro cognitivo en las personas mayores. Para ello, atendiendo al modelo involutivo en la enfermedad de Alzheimer, se detallarán los cambios o metamorfosis que iría desde el adulto (consciente, controlado y habilidoso) hasta convertirse en feto (de reflejos manifiestos, desconexos y arcaicos). De este modo, se exponen algunas pautas a tener en cuenta sobre todo en cuanto a la comunicación, a nivel conductual (delirios, alucinaciones, etc.) con la persona mayor que presenta deterioro cognitivo. Finalmente, se describen pautas para la estimulación cognitiva describiendo los programas más relevantes de estimulación cognitiva en función de las áreas que trabajan. Palabras clave: demencias, cuidadores profesionales, personas mayores, programa, estimulación cognitiva. 99 Pautas de intervención profesional con personas mayores 100 CAPÍTULO 8. PAUTAS DE ACTUACIÓN PROFESIONAL ANTE EL DETERIORO COGNITIVO 1. INTRODUCCIÓN Tárraga y Boaba (1999) destacan que la enfermedad de Alzheimer es la demencia más prevalente y que presenta una sintomatología, dentro de su heterogeneidad, más acorde a un proceso de tipo evolutivo. Por lo tanto, una de las escalas clínicas evolutivas más utilizadas es la Global Deterioration Scale (GDS) (Reisberg, Ferris, de León y Crook, 1982). La gran mayoría de ejercicios de estimulación cognitiva se agrupan atendiendo al citado grado de deterioro. Según Tárraga y Boaba (1999) el GDS permite que los distintos profesionales podamos unificar criterios en la descripción de la sintomatología y el grado de deterioro. A continuación se describen de forma resumida los niveles atendiendo a la descripción dada por Tárraga y Boaba (1999): GDS 1 Sin deterioro cognitivo/Normalidad: Sin quejas subjetivas de pérdida de memoria. GDS 2 Deterioro cognitivo muy leve/Olvido benigno senil: Presencia de quejas subjetivas de pérdida de memoria (Olvidos del lugar dónde ha dejado objetos familiares u olvido de nombres familiares). GDS 3 Deterioro cognitivo leve/Compatible con enfermedad de Alzheimer incipiente: Se caracteriza por la aparición de los primeros déficit claros como por ejemplo: se pierde cuando viaja a lugares desconocidos; bajo rendimiento laboral; pérdida de palabras y nombres; retiene poco material al leer un párrafo; disminución en el recuerdo de nombres de personas que acaba de conocer; pierde o extravía objetos de valor; se evidencia un déficit de concentración; se niegan los déficit y los síntomas van acompañados de ansiedad leve o moderada. GDS 4 Deterioro cognitivo moderado/Demencia leve: Déficit evidentes: Disminución en el conocimiento de acontecimientos actuales y recientes; algún déficit en el recuerdo de su historia personal; déficit en la concentración; disminuye la capacidad para viajar, manejar las finanzas, etc.; incapacidad para realizar tareas complejas; la negación suele ser el principal mecanismo de defensa y la respuesta afectiva se aplana y se retrae ante situaciones de mayor exigencia. GDS 5 Deterioro cognitivo moderadamente grave/Demencia moderada: No puede pasar sin algún tipo de ayuda, es incapaz de recordar detalles 100 Pautas de intervención profesional con personas mayores 101 CAPÍTULO 8. PAUTAS DE ACTUACIÓN PROFESIONAL ANTE EL DETERIORO COGNITIVO relevantes de su vida actual, suele presentar desorientación temporal (fecha, día de la semana, estación del año, etc.) o de lugar; dificultad al contar hacia atrás; pueden saber su propio nombre y el de su esposa e hijos de forma invariable; no se requiere ayuda para el aseo o para la alimentación. GDS 6 Deterioro cognitivo grave/Demencia moderadamente grave: En ocasiones puede olvidar el nombre del cónyuge o del cuidador principal, no es consciente de acontecimientos y experiencias recientes; retiene algún recuerdo de su vida pasada; no suele ser consciente del entorno, ni del tiempo ni del espacio; requiere asistencia en las actividades de la vida diaria; frecuente alteración del ritmo diurno; suele distinguir a personas conocidas de las desconocidas; casi siempre recuerda su propio nombre. Es destacable la aparición de cambios emocionales y de la personalidad como pueden ser: conductas delirantes, síntomas obsesivos, síntomas de ansiedad, agitación e incluso de conducta violenta o abulia cognitiva. GDS 7 Deterioro cognitivo muy severo/Demencia grave: Al principio de este estadio verbalizará palabras y frases muy concretas pero al final, se perderán esas habilidades y sólo quedarán gruñidos; presencia de incontinencia urinaria; se requiere asistencia para el aseo y la alimentación; se pierden las habilidades motoras básicas. Tárraga y Boaba (1999) resaltan que sin la pretensión de sustituir la exploración neuropsicológica, es necesario complementar la valoración de la escala GDS con los resultados de dos instrumentos que correlacionan con el mismo: el Mini- Mental State Examination (MMSE) (Folstein, Folstein, y McHugh,1975), o con la Brief Cognitive Rating Scale (BCRS) (Reisberg, Schneck, Ferris, Schwartz, y de León,1983; Reisberg, 1989) 2. MODELO INVOLUTIVO PIAGETANO SOBRE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Es preciso tener presente tal y como mencionan Tárraga y Boaba (1999) el modelo involutivo en la enfermedad de Alzheimer. Para ellos, la evolución del deterioro cognitivo en la enfermedad tipo Alzheimer se explicada como la involución del desarrollo intelectual según el modelo de Piaget. A este respecto, se trataría de una METAMORFOSIS 101 que iría desde el adulto (consciente, Pautas de intervención profesional con personas mayores 102 CAPÍTULO 8. PAUTAS DE ACTUACIÓN PROFESIONAL ANTE EL DETERIORO COGNITIVO controlado y habilidoso) hasta convertirse en feto (de reflejos manifiestos, desconexos y arcaicos).Según este modelo, Tárraga y Boaba (1999) describen las etapas de forma resumida por las cuales pasaría el sujeto: 1. Período de Desintegración de las Operaciones Formales. Se pierde la capacidad para el pensamiento adulto, esto supone que no puede tratar con el caso general, con lo hipotético, es decir, no puede inducir ni ir más allá de la información dada. Se trataría de la etapa de la transición desde el adulto normal, pasando por la adolescencia, al niño de 12 años. Se corresponde al estadio 3 y primera mitad del 4, según la GDS y FAST de Reisberg, et al. (1982) 2. Período de Desintegración de las Operaciones Concretas. Se pierde de forma paulatina el dimensionamiento del mundo real y se simplifica el pensamiento representativo de la conceptualización. Está caracterizado por: amnesia, afasia, apraxia y agnosia. Se corresponde con la etapa que va de los 11 a los 2 años, lo que incluiría la segunda mitad del estadio 4, el estadio 5 completo y casi la totalidad del 6, hasta la llegada de la incontinencia del esfínter. 3. Período de Desintegración de la Inteligencia Sensoriomotora. Se caracteriza por pérdidas de las operaciones concretas, el sujeto entraría en la fase de la inteligencia sensoriomotora: la afectividad, el ritmo y la capacidad de imitación son valores residuales de esta fase hasta que la desintegración de la inteligencia sensoriomotora lo sumerge en una fase casi vegetativa, es decir, fetal. Por lo que, comprende los subestadios de pérdida de control del esfínter del estadio 6 y todo el estadio 7. 3. PAUTAS DURANTE LA COMUNICACION Y LOS PROBLEMAS CONDUCTUALES ANTE EL DETERIORO COGNITIVO Es preciso disponer de pautas de actuación ante el deterioro cognitivo en las personas mayores. A este respecto, Méndez, Molina, Téna-Dávila, Rodríguez y Yagüe (2006) así como el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento (2002) nos permiten clarificar algunas pautas a tener en cuenta sobre todo en cuanto a la comunicación y ante problemas conductuales con la persona mayor que presenta deterioro cognitivo. 102 Pautas de intervención profesional con personas mayores 103 CAPÍTULO 8. PAUTAS DE ACTUACIÓN PROFESIONAL ANTE EL DETERIORO COGNITIVO Comunicación Al saludo Es recomienda saludar con una sonrisa, dándole los “buenos días” “buenas tardes” o “buenas noches” lo que a su vez ayudará en la orientación. Es recomendable manténgase calmado y sosegado, para lo cual se ha de evitar un tono fuerte o hablarle infantilizándole. Del mismo modo, se ha de procurar establecer un contacto visual con la persona mayor y llamarla por su nombre. En caso de que no nos reconozca, el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento (2002) nos recomienda le recordemos quién somos. Es fundamental no hablar de la persona mayor como si no estuviese presente o como si no pudiese oírnos. En el caso de no reconocernos El Instituto Nacional sobre el Envejecimiento (2002) nos recomienda que si no te reconoce o responde angustiada, no debemos tomarlo a mal. Incluso si la persona está confundida no debemos discutir; debemos reaccionar a los sentimientos que nos muestra y si es preciso, distraer su pensamiento. Durante la comunicación Según el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento (2002) nuestra comunicación tiene que estar formada por: palabras sencillas, frases cortas, preguntar de modo claro y positivo y usar un tono amable y tranquilo. Se ha de reducir las distracciones y los ruidos en la medida de lo posible (por ejemplo, quitar la televisión si está alterando). Es necesario permitir que se tome su tiempo para contestarnos. A nivel conductual Atendiendo al Instituto Nacional sobre el Envejecimiento (2002) y a las recomendaciones dadas por Méndez, et al. (2006), es necesario tener en cuenta que los cambios del comportamiento llevados a cabo por la persona mayor no se realizan de forma intencionada, sino que son consecuencia de la enfermedad e incluso pueden deberse a cambios ambientales como por ejemplo, una 103 Pautas de intervención profesional con personas mayores 104 CAPÍTULO 8. PAUTAS DE ACTUACIÓN PROFESIONAL ANTE EL DETERIORO COGNITIVO modificación de la rutina habitual. Pueden aparecer los tipos de comportamiento que se describen a continuación: Agresividad Es necesario destacar que la persona con demencia puede volverse agresivo con las personas más cercanas (familiares, cuidadores o profesionales) sin motivo aparente. Se puede desencadenar por la aparición de sentimientos de frustración o inutilidad al no poder realizar las actividades básicas; por algún dolor oculto; la existencia de cambios en la rutina cotidiana; por los efectos secundarios de alguna medicación; por procesos infecciosos, etc. Ante estas situaciones, las pautas a seguir como cuidadores profesionales serían las siguientes: no gritarles o regañarles; dirigir su atención hacia otras cosas; hablar de cualquier cosa para distraerle; prevenir situaciones que desencadenan la agresividad y sobre todo averigua qué está provocando esa agresividad para prevenirlo en la siguiente aparición. Repetición de palabras o acciones Se trata de actos involuntarios, sin motivación aparente, debidos a un estado de intranquilidad o excitación (por ejemplo, repetir preguntas, hacer ruidos sin finalidad aparente, frotarse las manos, etc.). Ante dichas situaciones las pautas a seguir como profesionales serían las siguientes: acercarnos con calma y utilizar un tono pausado un nuestro habla; debemos intentar distraerle, nunca regañarles, incluso ignorar puede funcionar. Se recomienda utilizar música relajante para crear un ambiente tranquilo. En el caso de que manifieste agitación, se recomienda tocar esa parte del cuerpo. Si se trata de un gesto que repite con las manos, debemos aprovecharlo por ejemplo: doblar un pañuelo, etc. Alucinaciones En el caso de las personas con demencia, pueden aparecer alucinaciones como: ver, oír o sentir cosas que no existen. Las causas de las alucinaciones pueden ser: trastornos sensoriales; efectos secundarios de una medicación; poca 104 Pautas de intervención profesional con personas mayores 105 CAPÍTULO 8. PAUTAS DE ACTUACIÓN PROFESIONAL ANTE EL DETERIORO COGNITIVO iluminación; un trastorno físico descompensado (deshidratación, infección, etc.), etc. Ante las alucinaciones, se recomiendan las siguientes pautas a los cuidadores profesionales: no negarle la alucinación, puesto que para la persona es considerada real, lo que le provocaría mayor nerviosismo e incluso frustración. Es adecuado tranquilizar a la persona, usando un tono suave y sobre todo diciendo quienes somos para que se sienta seguro y confiado; intentar distraerle mostrándole algo que le guste. En ocasiones, si la alucinación, no le causa angustia y sobre todo si no entraña peligro para la él u otra persona, no es preciso intervenir. Delirios Los delirios consisten en falsas ideas o en creencias que no tienen evidencia real. Entre los más frecuentes destacan: delirios de perjuicio, es decir, creer que le roban o le quieren infligir algún daño. Ante los delirios, se recomienda las siguientes pautas a los cuidadores profesionales: orientación en el espacio para que sepa que se trata de un espacio conocido y familiar; escucharle para que se sienta atendido; no discutir, no darle la razón ni contradecirle, simplemente que le vamos a ayudar y le hacemos saber que nos encargaremos de esos problemas y comprobaremos que todo esté bien. Sobre todo es fundamental, ir desviando su atención hacia cosas o actividades agradables. Inactividad. Apatía Las personas con apatía presentan falta de interés por las actividades de la vida diaria así como del cuidado personal, disminución en la respuesta emocional e incluso en la iniciativa para llevar a cabo actividades. Se recomiendan las siguientes pautas a los cuidadores profesionales ante la inactividad/ apatía: es conveniente organizar actividades que le resulten placenteras, con la finalidad de aumentar su estado de ánimo; hacerle sentir útil; se recomienda que si la persona no desea cooperar que no se insista; es adecuado usar la distracción e intentarlo más tarde. Finalmente se ha de fomentar que se 105 Pautas de intervención profesional con personas mayores 106 CAPÍTULO 8. PAUTAS DE ACTUACIÓN PROFESIONAL ANTE EL DETERIORO COGNITIVO relacione con otras personas y que sepa que cuenta con nuestro apoyo para lo cual tiene que sentirse escuchado. 4. PAUTAS PARA LA ESTIMULACIÓN COGNITIVA EN LAS PERSONAS MAYORES Según Tárraga y Boaba (1999) debemos clarificar que no todos los enfermos de demencia se encuentran en el mismo estadio de la enfermedad. Es por ello que la valoración neuropsicológica orientada a una intervención terapéutica, debe de tener lo siguiente: características previas de la persona, nivel educativo e intelectual; déficit y el deterioro; grado de afectación y el estadio de la enfermedad. Clarificar cuáles son las capacidades residuales que conserva, que estarán en relación con el estadio así como con el tipo individual de afección. En el caso de la Demencia tipo Alzheimer, dado que se trata de una enfermedad progresiva con diferentes grados de afectación en los distintos sujetos y dado la gran heterogeneidad con la que se manifiesta, tanto en el inicio como en la fase terminal, no existe un único modo de abordarlo desde un programa de estimulación. Para ello el profesional tiene que adaptarlo atendiendo a: la valoración neuropsicológica; las capacidades residuales, la historia personal y el estilo de vida como punto de referencia. Los profesionales deberán planificar las actividades de estimulación cognitiva atendiendo al nivel de GDS: Enfermos con Deterioro cognitivo Moderado o Demencia Leve (GDS 4): La estimulación cognitiva se ha de dirigir hacia las capacidades mentales más elaboradas y complejas tales como: la lectura y la escritura, el cálculo y el razonamiento abstracto. Dado que se suele conservar la mecánica de la escritura y la lectura, así como los conocimientos generales sobre el mundo, se recomienda llevan a cabo una estimulación a través de los mismos. No obstante, se han de estimular las capacidades más básicas: orientación, atención, y memoria. Enfermos con Deterioro moderadamente Grave o Demencia Moderada (GDS 5): Se debe centran en los aspectos básicos de la cognición: orientación temporal y espacial más simple –día de la semana– y en la 106 Pautas de intervención profesional con personas mayores 107 CAPÍTULO 8. PAUTAS DE ACTUACIÓN PROFESIONAL ANTE EL DETERIORO COGNITIVO persona, atención, memoria, sobre todo la memoria remota, teniendo en cuenta el lenguaje, la percepción visual y las capacidades práxicas. La lectura sigue siendo una de las capacidades residuales. Se ha de destacar que la realización de ejercicios de manera repetitiva y rutinaria, constituyen una ayuda a la permanencia de la memoria reciente muy reducida. Enfermos con Deterioro Grave o Demencia Moderadamente Grave (GDS 6): En este estadio aparece una limitación en la estimulación cognitiva y deben utilizarse ejercicios de simulación con objetos reales y básicos de la vida diaria. Recursos para la estimulación cognitiva en personas con deterioro cognitivo Lápiz y papel García-Sevilla, (2009a, 2009b) destaca que uno de los formatos más utilizados y convencionales para la estimulación cognitiva es el material impreso, es decir, las actividades de lápiz y papel en forma de cuaderno o a través de fichas de trabajo impresas para el ámbito del deterioro cognitivo y la demencia entre los que mencionamos algunos de ellos. Volver a empezar (Tárraga y Boaba, 1999): Está destinado a personas mayores con diagnóstico de demencia en estadios 4, 5 y 6 según el GDS. En dicho cuaderno se estimulan las siguientes áreas: memoria, praxias, gnosias, lenguaje, funciones ejecutivas, cálculo y orientación. Cuadernos de repaso: Ejercicios prácticos de estimulación cognitiva para enfermos de Alzheimer (Tárraga y Boaba, 2004a; 2004b). Está constituido por dos cuadernos diferenciados, uno para la fase leve y otro para la fase moderada de Alzheimer. Los ejercicios estimulan casi todas las áreas cognitivas potencialmente afectadas por la enfermedad, salvo la orientación. Programa de Activación Cognitiva Integral en Demencias (PACID) (García y Carro, 2011). Se trata de un programa integral de estimulación cognitiva con el objetivo de mantener de forma óptima las 107 Pautas de intervención profesional con personas mayores 108 CAPÍTULO 8. PAUTAS DE ACTUACIÓN PROFESIONAL ANTE EL DETERIORO COGNITIVO funciones cognitivas así como prevenir los problemas de conducta de las demencias. Está centrado en los estadios GDS 3 y GDS 4. El Baúl de los recuerdos (Losada, 2003). En este caso está destinado no tanto a profesionales sino a familiares o cuidadores no expertos. Está dividido en 8 tomos, según los diferentes niveles de dificultad y atendiendo al nivel de deterioro cognitivo, en función de las diferentes áreas de trabajo: manual de aplicación. atención y percepción, razonamiento y cálculo, orientación, memoria, lenguaje, actividades de la vida diaria y música, motricidad y manualidades. Intervención cognitiva en la enfermedad de Alzheimer: Manual de actividades (Peña Casanova, 1999). Estimula las siguientes áreas: lenguaje, orientación, actividades sensoriales, esquema corporal, memoria, praxis, lectura y escritura, problemas aritméticos, funciones ejecutivas y actividades significativas. Utiliza fichas de ejercicios, láminas de categorías, láminas de planificación, mapas geopolíticos, etc., según la escala GDS desde el estadio 3 al 5-6. Ejercicios para potenciar la memoria de los enfermos de Alzheimer (Gil, Yubero y Morón, 2005). En este caso está dirigido a los cuidadores de personas con deterioro cognitivo incluyendo ejercicios con diferentes niveles de dificultad, lo que permite ser utilizado en las distintas fases de la enfermedad. Estimula las siguientes áreas: memoria, praxias, gnosias, lenguaje, atención y funciones ejecutivas. Programas informáticos Actualmente el desarrollo alcanzado por las neurociencias y las nuevas tecnologías ha supuesto que los métodos convencionales de lápiz y papel se hayan ido sustituyendo paulatinamente por programas informáticos. El soporte informático para la rehabilitación cognitiva ofrece numerosas ventajas al proceso rehabilitador (García-Sevilla, 2009b; González y Muñoz, 2007; Moreno, 2001) como las siguientes: el profesional puede manipular estos programas sin necesidad de tener conocimientos de informática; el formato de presentación de los estímulos es más atractivo y, en ocasiones, con elementos en movimiento; 108 Pautas de intervención profesional con personas mayores 109 CAPÍTULO 8. PAUTAS DE ACTUACIÓN PROFESIONAL ANTE EL DETERIORO COGNITIVO permite presentar las instrucciones en un formato auditivo así como visual; ofrece un feedback rápido y correcto; se puede registrar el rendimiento del sujeto tras finalizar cada sesión (el número de aciertos y errores, el tiempo de reacción, etc.), esto supone que permite observar los progresos del sujeto y adaptar el programa a su propia evolución; finalmente su uso es fácil y accesible ya que está adaptado, en la medida de lo posible, a los déficits o limitaciones del paciente. Entre los programas más utilizamos destacamos los siguientes: Programa Gradior (Franco, Bueno, Cid y Orihuela, 2001; Imserso, 2009): Está destinado a personas que presentan déficits o deterioro cognitivo en general. También se destina hacia personas con deterioro cognitivo leve. Está constituido por dos bloques: el “gestor clínico”, en el que el profesional fija las características de la intervención y así hace un seguimiento; y “sesión”, que es la intervención en sí. Se le van proponiendo diversas actividades al sujeto, incluso se emiten refuerzos positivos y negativos, según corresponda. Se estimulan las siguientes áreas cognitivas a través de ejercicios con diferentes niveles de dificultad a los que el paciente responde a través de una pantalla táctil: atención, percepción, memoria, cálculo y orientación. Programa Smartbrain (Educamigos, 2010): A pesar de que no se trata de un programa específico para utilizar con personas con demencias, pero es utilizado como tal efecto. Se estimulan las siguientes áreas cognitivas: memoria, lenguaje, cálculo, atención, reconocimiento, orientación y funciones ejecutivas. Programa Córtex (Maroto, Blanco, Berrocosa, Sánchez y Saavedra, 2012). Se trata de un programa específico para personas afectadas de demencia en fases leves y moderadas estimulando las siguientes áreas: atención, funciones ejecutivas, cálculo, gnosias, lenguaje, memoria, orientación y praxias, cuya aplicación puede ser individual o colectiva (en grupos reducidos). Materiales manipulativos En este caso se trata de materiales que estimulan las funciones cognitivas del sujeto mediante la manipulación de los mismos. Los más utilizados son (García-Sevilla, 2009a): 109 Pautas de intervención profesional con personas mayores 110 CAPÍTULO 8. PAUTAS DE ACTUACIÓN PROFESIONAL ANTE EL DETERIORO COGNITIVO Objetos y recursos reales: tales como materiales del entorno (un teléfono, una cuchara, una fotografía, alimentos, etc.) y materiales para la psicomotricidad (pelotas, botones, cuerdas, etc.) etc. Objetos manipulativos simbólicos: en este caso hace referencia a bloques lógicos, regletas, cubos, cilindros, aros y figuras geométricas diversas, generalmente de plástico o de madera, de diferentes formas y colores. Por ejemplo, desde agrupar figuras en función de sus propiedades físicas (color, forma, tamaño, etc.), hasta encajar unos dentro de otros, apilarlos haciendo torres (bloques lógicos y de construcción), etc. Lotos: se trata de un tablero, cartulina o lámina con distintas imágenes, dibujos o fotografías impresas, que puede ir acompañado de maderas, cartulinas o láminas individuales e idénticas a cada una de las casillas del tablero. La persona tiene que colocar los lotos sobre cada casilla guiada por una consigna que se le haya indicado previamente. Se estimula la atención y las capacidades visoconstructivas, por lo que el nivel de dificultad cambia en función del número de imágenes que el sujeto tenga que trabajar y por el tipo de consigna que se le proporcione. Tarjetas o fichas de secuencias temporales. Consiste en presentar al sujeto varias tarjetas, mezcladas y desorganizadas, las cuales han de ser ordenadas por la persona o incluso formar con ellas una historia para darles un sentido lógico. En otras ocasiones, se le puede pedir que elabore la historia y ordene las tarjetas según la historia que se haya inventado. Por lo que permite, estimular la orientación temporal y las funciones ejecutivas, así como la capacidad de concentración. Paneles o tableros de estimulación El panel o tablero se define como un soporte rígido y manejable, sobre el que se incluyen diferentes elementos que permiten informar o estimular de una manera concreta. A este respecto, los tableros de encaje son tableros con zonas perforadas o hundidas, que van acompañados de figuras o piezas que se adaptan, que se encajan a dichos huecos. El nivel de dificultad es variado según del número de 110 Pautas de intervención profesional con personas mayores 111 CAPÍTULO 8. PAUTAS DE ACTUACIÓN PROFESIONAL ANTE EL DETERIORO COGNITIVO huecos que lo forman, la complejidad y similitud de las piezas que se deben encajar, y la distancia que existe entre los huecos. Por lo que se le conceptualiza como material manipulativo. En cualquier caso, el sujeto debe prestar especial atención a las siluetas de las distintas piezas que componen el tablero, lo que implica una especial capacidad de concentración y de observación. Del mismo modo, se estimulan las capacidades visoconstructivas. Por otro lado, los paneles de orientación son aquellos que, ayudan al sujeto a estimular los procesos de orientación espacial, temporal y personal. Por lo tanto, los paneles de orientación espacio-temporal suelen ofrecer datos que ayudan a la ubicación espacio-temporal: día, fecha, estación del año, nombre del lugar y otras informaciones adicionales. En lo que respecta a los paneles de orientación personal, suelen ayudar al sujeto a mantener su propia identidad. Suelen estar constituidos por fotografías de la persona en distintos contextos: familiar, amigos, cuidadores, etc. A este respecto, es necesario recomendar a los profesionales la importancia de la adaptación funcional del ambiente utilizando estímulos discriminativos. Como por ejemplo, para diferenciar los colores del suelo y el techo para evitar la “angustia y confusión” de los enfermos; en edificios de varias plantas, pintar cada una de un color; el uso de pictogramas, etc. De otro lado, los paneles de planificación ayudan al sujeto a organizar y/o recordar las actividades que tienen que llevar a cabo en un intervalo temporal concreto como por ejemplo: planificación semanal, mensual, o incluso una propia sesión de estimulación. Los paneles de estimulación sensorial permiten, una estimulación de las distintas modalidades sensoriales. Los más utilizados son los paneles de texturas. Si bien es cierto, los paneles descritos van destinados a estimular y/o entrenar de forma limitada un área neurocognitiva. Por lo que, es destacable que recientemente está surgiendo un mayor interés por paneles más complejos que permitan estimular diversas áreas cognitivas, conocidos como Tableros de Psicoestimulación Global o Tableros de Psicoestimulación. Entre los más conocidos destacamos los siguientes el de Fundación Matía (Arriola e Inza, 2001) 111 Pautas de intervención profesional con personas mayores 112 CAPÍTULO 8. PAUTAS DE ACTUACIÓN PROFESIONAL ANTE EL DETERIORO COGNITIVO que permite realizar estimulación cognitiva con pacientes con deterioro cognitivo leve o moderado. El formato promueve la efectividad y rentabilidad del trabajo en grupo (residencias, centros de día, etc.) utiliza la dinámica grupal como una herramienta terapéutica, y sus características permiten la flexibilidad en cuanto a los programas y áreas de trabajo (Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 2009; Signa21, 2011). En concreto, los objetivos planteados son: mejorar la convivencia mediante el mantenimiento de protocolos sociales; mejorar las actividades diarias y mantener y optimizar la esfera cognitiva. A través de un tablero se pueden llevar a cabo ejercicios que estimular distintas capacidades cognitivas con diferentes niveles de dificultad. Una de las ventajas de su aplicación es que, a pesar de su escasa complejidad instrumental, permite modificar y ampliar las distintas áreas de trabajo con relativa facilidad (Abellán, García-Sevilla y Méndez, 2013). El tablero diseñado se realiza en grupo y se trata de un panel de un tamaño de 90x120 cm. de pizarra lacada que permite fijar tarjetas plastificadas con imaneizadas con diferentes tamaños y a su vez escribir sobre ella para otra serie de ejercicios. Las áreas que se estimulan con este panel y sus elementos son: - Capacidades perceptivas: Gnosias, discriminación perceptiva y funciones visoespaciales. - Capacidades atencionales: Orientación atencional, Amplitud (span), Atención focal, Atención selectiva, Flexibilidad atencional, Atención dividida/distribuida, Atención sostenida e Inhibición - Memoria: inmediata, reciente, de trabajo, procedimental, episódica, semántica y prospectiva. - Razonamiento: categorización, abstracción y razonamiento lógico. - Funciones ejecutivas: toma de decisiones, planificación, flexibilidad y juicio. - Lenguaje: fonología, léxico, sintaxis y pragmática. - Orientación: espacial, temporal y personal. Las actividades están programadas y estructuradas en sesiones semanales. El grupo se dispone en semicírculo frente al panel de psicoestimulación con la 112 Pautas de intervención profesional con personas mayores 113 CAPÍTULO 8. PAUTAS DE ACTUACIÓN PROFESIONAL ANTE EL DETERIORO COGNITIVO finalidad de fomentar la atención, evitando la distracción. Durante el desarrollo de las sesiones se pregunta a los miembros del grupo sobre los ejercicios que se van planteando de acuerdo a su nivel de deterioro cognitivo individual con el fin de que todos participen lo más activamente posible, evitando la frustración en todo momento mediante la motivación y el refuerzo verbal, puesto que las actividades se encuentran repartidas en diferentes niveles de dificultad. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abellán, M.A. García-Sevilla, J. y Méndez, I (2013). Diseño de un panel de psicoestimulación como herramienta de intervención en personas mayores con deterioro cognitivo. En J.J. Gázquez Linares, Mª.C. Pérez Fuentes, M.M. Molero e I. Mercader (Comps.). Calidad de vida, Cuidadores e intervención para la mejora de la salud en el envejecimiento (pp. 263266). Almería: Asociación Universitaria de Educación y Psicología (ASUNIVEP). Arriola, E. e Inza, B. (2001). El tablero de Psicoestimulación. En F. J. Leturia, A. Uriarte y J. J. Yanguas (Dirs.), Centros de Día. Atención e intervención integral para personas mayores dependientes y con deterioro cognitivo (pp. 242-254). Departamento de Servicios Sociales: Diputación Foral de Guipuzkoa. Recuperado de: http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/leturiacentrosdedia-01.pdf Educamigos (2010). SmartBrain Pro. Sistema interactivo de estimulación cognitiva. Recuperado de: http://www.smartbrain.net/smartbrain/savelanguagesite.nta Folstein, M. F., Folstein, S. E., y McHugh, P. R. (1975). "Mini-Mental State": A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12, 397-408. doi: 10.1016/0022-3956(75)90026-6 Franco, M. A, Bueno, Y., Cid, T. y Orihuela, T. (2001). Programa Gradior: Rehabilitación cognitiva por ordenador. Congreso Internacional Online de Psicología Aplicada. Recuperado de: http://www.psicologia- online.com/ciopa2001/ 113 Pautas de intervención profesional con personas mayores 114 CAPÍTULO 8. PAUTAS DE ACTUACIÓN PROFESIONAL ANTE EL DETERIORO COGNITIVO García-Sevilla, J. (2009a). Bloque II: Actividades y ejercicios de estimulación. Recuperado de: http://ocw.um.es/cc.-de-la-salud/estimulacion- cognitiva/material-de-clase García-Sevilla, J. (2009b). La rehabilitación de las Funciones Cognitivas y el papel de las nuevas tecnologías. Fundación Alzheimur. Recuperado de: http://www.fundacionalzheimur.org/articulodelmes/2009/251 García, J. J y Carro, J. (2011). Programa de Actuación Cognitiva Integral en Demencias tipo Alzheimer (PACID): el Tren de la intervención cognitiva. Madrid: Imserso. Recuperado de: http://www.crealzheimer.es/InterPresent1/groups/imserso/documents/binar io/guia_pacid_web.pdf Gil, P., Yubero, R. y Morón, L. (2005). Ejercicios para potenciar la memoria de los enfermos de Alzheimer. Madrid: Just in Time. Recuperado de: http://www.todoalzheimer.com/cms/cda/_common/inc/pageelements/previ ew.jsp?contentItemId=37600004 González, B. y Muñoz, E. (2007). Estimulación cognitiva por ordenador. Universitat Oberta de Catalunya. Recuperado de: http://mundoasistencial.com/guias/guias-estimulacioncognitiva/estimulacion-cognitiva-por-ordenador.pdf Imserso (2009). Programa Gradior. Recuperado de: http://www.crealzheimer.es/crealzheimer_01/terapias_no_farmacologicas/ gradior/index.htm Instituto Nacional sobre el Envejecimiento (2002). Guía para Quienes Cuidan Personas con la Enfermedad de Alzheimer. Recuperado de: http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/nia-guia-01.pdf Lobo, A., Ezquerra, J., Gómez, F., Sala, J. M. y Seva, A. (1979). El mini-examen cognoscitivo. Un test sencillo y práctico para detectar alteraciones intelectuales en pacientes médicos. Actas Luso Españolas de Neurología y Psiquiatría, 7, 189-201 Losada, D. (2003). El baúl de los recuerdos: Manual de estimulación cognitiva para enfermos de Alzheimer en ambiente familiar. Madrid: Afal. Maroto, M. A., Blanco, V., Berrocosa, J. L., Sánchez T. y Saavedra C. (2012). CÓRTEX. Nuevo programa para la estimulación y el mantenimiento 114 Pautas de intervención profesional con personas mayores 115 CAPÍTULO 8. PAUTAS DE ACTUACIÓN PROFESIONAL ANTE EL DETERIORO COGNITIVO cognitivo en demencias. Madrid: TEA. Recuperado de:: http://www.web.teaediciones.com/Ejemplos/Manual_Cortex_web.pdf Méndez, R., Molina, E., Téna-Dávila, Rodríguez MªC., Yagüe, A. (2006). Guía para Familiares de Enfermos de Alzheimer: “Querer cuidar, saber hacerlo”. Madrid: Dirección General de Mayores. Área de Gobierno de Empleo y Servicios a la Ciudadanía. Recuperado de: http://www.amma.es/pdf/guia_familiares_enfermos_alzheimer_aytomadri d.pdf Moreno, P. (2001). Rehabilitación de funciones cerebrales por ordenador. Palma de Mallorca: Hospital Universitario Son Dureta. Peña, J. (1999). Activemos la mente. Intervención cognitiva en la enfermedad de Alzheimer. Manual de actividades. Barcelona: Fundación “La Caixa”. Recuperado de: http://www.infogerontologia.com/estimulacion/index2_1.html Reisberg, B., Ferris, S., de León, M. y Crook, T. (1982). The Global Deterioration Scale (GDS) for the assessment of primary degenerative dementia. American Journal of Psychiatry, 139 (9), 1136-1139. doi: 10.1176/ajp.139.9.1136 Reisberg, B., Schneck, M.K., Ferris, S.H., Schwartz, G.E. y de León, MJ. The brief cognitive rating scale (BCRS) (1983). Findings in primary degenerative dementia (PDD). Psychofarmacol Bull, 19: 47-50. Reisberg, B., Ferris, S.H., Kluger, A., Franssen, E., de León, M.J., Mittelman, M., Borenstein, J., Rameshwar, K. y Alba, R. (1989). Symptomatic changes in CNS aging and dementia of the Alzheimer type: cross-sectional, temporal, and remediable concomitants. En: Bergener M, Reisberg B (eds.). Diagnosis and treatment of senile dementia. Heidelberg: Springer-Verlag, 193-223. Signa21. (2011). Mente y Vida. Tablero de Psicoestimulación. Recuperado de: http://www.signa21.com/espanol/productos/mente-y-vida-tablero-depsicoestimulacion Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (2009). Demencias en Geriatría. Recuperado 115 Pautas de intervención profesional con personas mayores de: 116 CAPÍTULO 8. PAUTAS DE ACTUACIÓN PROFESIONAL ANTE EL DETERIORO COGNITIVO http://www.segg.es/sites/default/files/noticia/Libro%20Demencias%20200 9%203.pdf Tárraga, L. y Boada, M. (1999). Volver a empezar. Barcelona: Glosa Editores. Recuperado de: http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/familialzhei mer-volver-01.pdf Tárraga, L. y Boada, M. (Eds.) (2004a). Cuadernos de Repaso. Ejercicios prácticos de estimulación cognitiva para enfermos de Alzheimer en fase leve. Barcelona: Glosa. Recuperado de: http://www.janssen.es/bgdisplay.jhtml?itemname=dem_cuadernos Tárraga, L. y Boada, M. (Eds.) (2004b). Cuadernos de Repaso. Ejercicios prácticos de estimulación cognitiva para enfermos de Alzheimer en fase moderada. Barcelona: Glosa. Recuperado http://www.janssen.es/bgdisplay.jhtml?itemname=dem_cuadernos 116 Pautas de intervención profesional con personas mayores de: 117 CAPÍTULO 9. LAS ACTIVIDADES CREATIVAS COMO MEDIOS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA EN LAS PERSONAS MAYORES CAPÍTULO 9. LAS ACTIVIDADES CREATIVAS COMO MEDIOS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA EN LAS PERSONAS MAYORES Inmaculada Méndez1, Lucía Rueda Quero2 y Ana Mª Bermúdez Sánchez 2 1 Universidad de Murcia; 2 Universidad de Granada Resumen Entre las actividades desarrolladas en una asociación de Jaén y una residencia de personas mayores de Murcia se desarrollaron varios talleres de creación y restauración artística, teatro y expresión emocional con los integrantes. Las actividades permitían estimular las capacidades mentales y de relación en grupo. Nuestro estudio tenía el objetivo de conocer la mejora de la calidad de vida en las personas mayores a través de dichos talleres. Se han administrado una serie de cuestionarios elaborados ad hoc que incluyen preguntas sociodemográficas y preguntas referidas al nivel de satisfacción así como de bienestar desde que participan en el taller de creación y restauración artística, teatro y expresión emocional. Este estudio permitirá fomentar la implantación de actividades creativas como medio para la mejora de la calidad de vida en las personas mayores. Palabras clave: creatividad, personas mayores, creación y restauración artística, teatro, expresión emocional. 117 Pautas de intervención profesional con personas mayores 118 CAPÍTULO 9. LAS ACTIVIDADES CREATIVAS COMO MEDIOS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA EN LAS PERSONAS MAYORES 1. INTRODUCCIÓN Es fundamental que los profesionales que trabajan con personas mayores en diferentes ámbitos puedan desarrollar actividades artísticas y creativas que favorezcan la creatividad en las personas mayores. A este respecto Carrascal y Solera (2014) aluden que los programas que promueven la creatividad en las personas mayores mejoran las capacidades cognitivas así como los niveles afectivos y sociales. Es por este motivo que el presente estudio tiene el objetivo de comparar los efectos en los participantes tras su implicación en talleres que promueven la creatividad así como la afectividad y las interacciones sociales. Por un lado, en una Residencia de Ancianos de Murcia, se promueven diversas actividades de carácter lúdico, de ocio así como de estimulación cognitiva y funcional con continuidad en el tiempo. Las actividades llevadas a cabo tienen en cuenta las necesidades de los ancianos institucionalizados y van encaminadas a estimular las funciones mentales (retrasando el inicio e incluso el desarrollo del deterioro cognitivo), funcionales (mantenimiento y promoción de las capacidades funcionales y de la autonomía) y ante todo favoreciendo una interacción e integración social de la persona mayor. Es destacable que las actividades se incorporan en la dinámica del desarrollo cotidiano de la residencia, favoreciendo la participación de los ancianos cotidianamente, ofreciendo así un conjunto de actividades programadas de tipo formales así como informales llevadas a cabo tanto en el interior de la residencia como en el exterior de la misma. Por otro lado, en la Asociación de Vecinos de Monte Lope Álvarez (Martos, Jaén), formada por un colectivo de mujeres mayores, se han diversificado desde hace tres años los talleres de ocio de manera sustancial: inicialmente contaban con clases de costura, bordado, punto de cruz, decoración de tejas, etc.; una vez superados los conocimientos a adquirir, y persiguiendo unos objetivos más prácticos que lúdicos, se introdujeron cursos de restauración y renovación de mobiliario antiguo, y elaboración de marcos. Estas actividades fueron novedosas y desconocidas para los participantes, con el objetivo de estimular las funciones mentales y capacidades funcionales, y el favorecimiento de la interacción social. 118 Pautas de intervención profesional con personas mayores 119 CAPÍTULO 9. LAS ACTIVIDADES CREATIVAS COMO MEDIOS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA EN LAS PERSONAS MAYORES La programación de actividades en la Residencia de Murcia, tanto como en la Asociación de Monte Lope, son de carácter anual. Los talleres de Monte Lope son programados con carácter interno mediante reuniones del grupo coordinador, compuesto por la presidenta de la Asociación, junto con el Excelentísimo Ayuntamiento de la ciudad, y los diferentes docentes. Los talleres propuestos dependen del interés y participación de las integrantes de la Asociación, exigiéndose un número mínimo de matriculados. En el caso de la Residencia se elabora el programa atendiendo al Protocolo existente en el centro. El objetivo de este protocolo es determinar los diferentes aspectos que debe de contemplar el programa de actividades de modo que se establezca un procedimiento formal para promover la interacción social de los residentes y su participación en actividades de carácter lúdico y cultural, manteniendo sus capacidades y previniendo su deterioro físico y/o cognitivo y promoviendo un grado de autonomía el mayor tiempo posible. Las actividades de ambas instituciones consideran al participante como protagonista de las mismas, en función de sus intereses y preferencias. Por lo que es de utilidad conocer sus hábitos, aficiones y experiencias previas de cara a potenciar su participación de forma individualizada. A este respecto, tanto el Consejo de Residentes de la Residencia como el Grupo Coordinador de la Asociación de Vecinos de Monte Lope organizan una reunión al finalizar el año de cara a planificar las actividades del año siguiente. De este modo, se evalúan las actividades realizadas y se proponen otras atendiendo a sus preferencias e intereses. Es destacable que todas las actividades desarrolladas respetan la libertad a participar en ellas, pues lo adecuado es animar y estimular, atendiendo a las peculiaridades de cada caso. La programación anual de la Asociación de Vecinos incluye actividades de las áreas funcionales y cognitiva, además de actividades de carácter lúdico y de ocio. La programación de la Residencia incluye además el área emotiva, y ambas están sujetas a modificaciones que se puedan producir por motivos personales y/o sociales. La programación contempla los siguientes apartados: fundamentación, objetivos generales y específicos, descripción de las actividades/ talleres desarrollados, calendario y horario. La valoración de las actividades de la 119 Pautas de intervención profesional con personas mayores 120 CAPÍTULO 9. LAS ACTIVIDADES CREATIVAS COMO MEDIOS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA EN LAS PERSONAS MAYORES Residencia se lleva a cabo utilizando un registro de la participación de los residentes que mide diferentes rasgos comportamentales. Dentro de las actividades desarrolladas en la Residencia, se ha llevado a cabo la realización de un taller de teatro y expresión emocional conjuntamente con los residentes durante las últimas 4 convocatorias. En cuanto al taller de teatro, se incluye en primer lugar, la redacción de obras de teatro de diferentes temáticas ajustándose a las características de los participantes, realizando ensayos semanales que finalmente son representadas en un acto realizado en la residencia, coincidiendo con alguna festividad, para fomentar las visitas de los familiares y/ o conocidos de los resientes. Con este taller se pretende favorecer y entrenar las distintas capacidades mentales (percepción, atención, memoria, lenguaje y pensamiento) de los residentes para prevenir, intervenir o rehabilitar un deterioro cognitivo, así como las relaciones interpersonales. Por otro lado, en lo que respecta a la expresión y manejo emocional se utilizan mayoritariamente la lectura de textos, música o el visionado de imágenes para posteriormente realizar un debate en grupo, con el objetivo de aumentar en los participantes el reconocimiento de las emociones en los otros y así como a expresar, recibir y aceptar emociones. Entre los objetivos específicos del taller destacan: fomenta el razonamiento; mejora la capacidad atencional; fomenta la memoria; pone en práctica la creatividad; promueve la capacidad léxico-semántica, la sintaxis y el discurso; fomenta la expresión, recepción y aceptación de sentimientos y de emociones así como el reconocimiento de las emociones; mejora el autoconcepto, estimula las capacidades motrices, mejora las interacciones sociales y aporta bienestar físico y psicológico. Las actividades añadidas a los talleres habituales de la Asociación de Vecinos de Monte Lope son el taller de restauración y renovación de mobiliario y el taller de elaboración de marcos, desarrollados de forma simultánea una vez al año. El taller de restauración y renovación de mobiliario implica que los participantes seleccionen una pieza del mobiliario de su propiedad, reflexionando previamente sobre su modificación (restauración o renovación), la ejecución de la restauración o renovación y finalmente la exposición de los resultados a familiares y conocidos. Con este taller se pretende que valoren su patrimonio, no sólo en el aspecto emotivo y tradicional de estas pertenencias heredadas generacionales, sino 120 Pautas de intervención profesional con personas mayores 121 CAPÍTULO 9. LAS ACTIVIDADES CREATIVAS COMO MEDIOS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA EN LAS PERSONAS MAYORES también el hecho de reconocer su valor estético, la calidad de sus materiales constitutivos nobles y factura artesanal. El taller de elaboración de marcos implica que los participantes seleccionen una obra pictórica de su propiedad, y calculando sus propiedades estéticas de color, forma y estilo, sumadas a las características también estéticas del entorno en el que se ubiquen, seleccionen una moldura, construyan el marco y le apliquen el acabado más apropiado. Estos resultados son también expuestos al final del curso. En estos dos talleres se pretende fomentar el interés artístico y cultural de los participantes por su propio patrimonio, su conocimiento de herramientas de uso cotidiano en las reparaciones del hogar, y el comportamiento de materiales tan habituales como el metal, la madera, la escayola, etc. Tras este objetivo principal, se persiguen otros objetivos secundarios tales como: el manejo, en un entorno educativo, de herramientas y materiales habituales en las reparaciones del hogar; favorecer diferentes habilidades sociales como por ejemplo la supresión del sentimiento de vergüenza para consultar dudas al respecto y fomentar a medio plazo la autoconfianza y la mejora de capacidades motrices; promueve la búsqueda de soluciones de forma autónoma (apoyadas en todo momento por el conocimiento de las condiciones de seguridad en el uso de las herramientas), la indagación sensorial sobre propiedades como el color, el brillo, la textura de un acabado, o la búsqueda en profundidad de deterioros (fisuras, deformaciones, oquedades ocultas, etc.) y entrenan las capacidades mentales de percepción, atención y pensamiento. Asimismo, al tratarse en el taller una amplia gama de objetos (sillas, mesas, mesitas de noche, armarios, cómodas, tocadores, percheros, consolas, lavatorios, cerámicas,…), sus patologías y por tanto, sus tratamientos son muy diversos. Este hecho fomenta la comunicación entre los participantes, el intercambio de información y el aporte de soluciones, lo que favorece las relaciones interpersonales. En la selección de acabados en el mobiliario, y en el proceso de diseño y elaboración de los marcos, se pone en práctica la observación, el razonamiento y la creatividad. Por último, la obtención de resultados satisfactorios tras un prolongado trabajo personal, cristalizado en una exposición pública, deriva en la realización personal de cada participante. El estudio que presentamos tiene el objetivo de conocer la mejora de la calidad de vida en los mayores a través de la participación en dichos talleres. 121 Pautas de intervención profesional con personas mayores 122 CAPÍTULO 9. LAS ACTIVIDADES CREATIVAS COMO MEDIOS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA EN LAS PERSONAS MAYORES 2. MÉTODO 2.1. Participantes Por un lado, en la Residencia se llevó a cabo el estudio en 11 personas mayores que habían participado activamente y con asiduidad en el taller de teatro y expresión emocional. En cuanto al sexo, el 54.5% eran hombres (6 sujetos). La edad de las personas institucionalizadas osciló entre los 73 y los 93 años con una media de edad de 82.91 años y una desviación típica de 7.46. En lo que respecta al estado civil el 9.1% estaban casados, el 27.3% solteros y el 63.3% viudos (véase Figura 1). De los participantes es destacable que el 18.2% llevan 4 convocatorias, el 45.5% 3 convocatorias, el 27.3% 2 convocatorias y el 9.1% una convocatoria. Por otro lado, en la Asociación de Vecinos de Monte Lope se llevó a cabo el estudio en 9 participantes en alguna de las 3 convocatorias. En cuanto al sexo, el 100% fueron mujeres. La edad osciló entre los 45 y 70 años de edad con una media de edad de 55.75 años y una desviación típica de 10.46. En cuanto al estado civil: el 11% eran viudas (1 caso), el 11% eran divorciadas y el 66.7% casadas (véase Figura 1). El 22.2 % llevaban 2 y 3 convocatorias respectivamente y el 55.6% una convocatoria. 122 Pautas de intervención profesional con personas mayores 123 CAPÍTULO 9. LAS ACTIVIDADES CREATIVAS COMO MEDIOS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA EN LAS PERSONAS MAYORES Figura 1. Estado civil en función del centro Gráfico de barras Estado civil Casado Soltero Viudo 6 Recuento Separado/ Divorciado 4 2 0 Jaen Murcia Centro 2.2. Instrumentos Se administró una encuesta elaborada ad hoc compuesta por 14 preguntas sobre características sociodemográficas (sexo, edad, estado civil y número de convocatorias) así como ítems relacionados con el nivel de satisfacción y bienestar desde que participa en los talleres. Por lo que, se recabó información sobre los siguientes aspectos entre los participantes en el taller: le ayudaba a mantenerse activo, le ayudaba a integrarse en un grupo de amigos con intereses comunes, le permitía intercambiar experiencias para ampliar conocimientos, mejoría en autoconfianza para resolver nuevos problemas, sentimiento de realización personal por los resultados y haber experimentado mayor sensación de autosuficiencia. En el caso del taller de prensa y expresión emocional se recaba información sobre: mejorías en memoria, mejorías en atención y concentración; le permitía expresar abiertamente sus opiniones y si le ayudaba a compartir sus emociones con el resto de grupo. Para los participantes del taller de restauración y renovación de mobiliario y el taller de elaboración de marcos se recababa información sobre: le permitía aplicar conocimientos adquiridos para desperfectos del hogar; mejorías en 123 Pautas de intervención profesional con personas mayores 124 CAPÍTULO 9. LAS ACTIVIDADES CREATIVAS COMO MEDIOS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA EN LAS PERSONAS MAYORES destreza manual; mejorías en el conocimiento de herramientas y materiales y si había aumentado el interés en tareas antes complicadas o inabarcables. Para ello se le solicitaba al sujeto que indicase cómo notaba los aspectos mencionados desde que participaba en el taller. Dichos ítems eran de tipo politómico (ordinales de cinco niveles: 0 nada- 3 mucho). El índice de fiabilidad Alfa de Cronbach fue de .767. 2.3. Procedimiento En lo que respecta al diseño, se trató de un estudio piloto de carácter transversal de tipo descriptivo. En el caso de la Residencia, se tramitó previamente el permiso con el Directivo de la institución de personas mayores de Murcia para promover su colaboración. Por otro lado, en el caso de la Asociación de Vecinos de Monte Lope se llevó a cabo el permiso de la Presidenta. La selección de los sujetos fue a conveniencia atendiendo a los siguientes criterios de inclusión: haber participado activamente y con continuidad en el taller de teatro y de expresión emocional desde la implantación del mismo en las últimas cuatro convocatorias en la Residencia hasta la actualidad; haber participado activamente en los talleres de restauración y renovación de mobiliario antiguo y elaboración de marcos en las últimas convocatorias. Los participantes fueron informados de los objetivos del estudio, de la voluntariedad a formar parte en el estudio y de la confidencialidad de los resultados. Los datos obtenidos fueron codificados en una base de datos del programa SPSS (versión 19.0), utilizando técnicas estadísticas descriptivas como el análisis de frecuencias, porcentajes, medias y desviaciones típicas. 3. RESULTADOS En la tabla 1 pueden observarse los resultados obtenidos en las personas mayores institucionalizadas de la Residencia de Murcia que participan en el taller de teatro y expresión emocional así como en los que participan en el de taller de restauración y renovación de mobiliario y el taller de elaboración de marcos de Jaén. Tal y como puede apreciarse, tanto a los mayores institucionalizados de Murcia como a los de Jaén, percibían que desde que participaban en los talleres: el 45.5% en Murcia y el 77.8% en Jaén se mantienen muy activos y les ayuda a 124 Pautas de intervención profesional con personas mayores 125 CAPÍTULO 9. LAS ACTIVIDADES CREATIVAS COMO MEDIOS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA EN LAS PERSONAS MAYORES integrarse en un grupo con intereses comunes; el 63.6% en Murcia y el 77.8% en Jaén habían percibido que les había permitido mucho intercambiar experiencias para ampliar conocimientos (véase Figura 2); el 54.5% en Murcia y 66.7% en Jaén consideraron que le proporcionaba muchas mejorías en autoconfianza para resolver nuevos problemas; el 54.5% en Murcia y el 55.6% en Jaén consideraron que se habían sentido muy realizados por los resultados y finalmente el 72.7% en Murcia y el 77.8% en Jaén percibieron que habían experimentado una mayor sensación de autosuficiencia. Tabla 1. Frecuencias y porcentajes sobre bienestar y mejora de la calidad de vida desde la participación en los talleres según el centro Variables Centro Nada Algo Bastante Le ayuda a mantenerse activo Murcia 0(0%) 1(9.1%) 5(45.5 %) 5(45.5%) Jaén 0(0%) 0(0%) 2(22.2 %) 7(77.8%) Murcia 0(0%) 2 (18.2%) 4(36.4%) 5(45.5%) Jaén 0(0%) 1(11.1 %) 1(11.1%) 7(77.8%) Murcia 1(9.1%) 0(0%) Jaén 0(0%) Le ayuda a integrarse en un grupo de Mucho amigos con intereses comunes Le permite intercambiar experiencias 3(27.3%) 7(63.6%) 1(11.1%) 1(11.1%) 7(77.8%) para ampliar conocimientos Mejorías en autoconfianza para resolver Murcia 1(9.1%) 0(0%) 4(36.4 %) 6(54.5 %) Jaén 1(11.1%) 0(0%) 2(22.2 %) 6(66.7 %) Murcia 0(0%) 4 (36.4%) 6 (54.5%) Jaén 1(11.1%) 1 (11.1%) 2(22.2%) 5(55.6%) Murcia 0(0%) 0(0%) 3(27.3%) 8(72.7%) Jaén 0(%) 1(11.1%) 1(11.1%) 7(77.8%) nuevos problemas Se ha sentido realizado por los 1(9.1%) resultados Ha experimentado mayor sensación de autosuficiencia 125 Pautas de intervención profesional con personas mayores 126 CAPÍTULO 9. LAS ACTIVIDADES CREATIVAS COMO MEDIOS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA EN LAS PERSONAS MAYORES Figura 2. Permite el taller intercambiar experiencias para ampliar conocimientos según el centro Gráfico de barras Le permite intercambiar experiencias para ampliar conocimientos 6 Nada Algo Bastante Recuento Mucho 4 2 0 Jaén Murcia Centro En el caso del taller de restauración y renovación de mobiliario y el taller de creación de marcos, cabe destacar que el 88.9% consideraron que le permitió aplicar muchos conocimientos adquiridos para desperfectos del hogar seguido del 11.1% que consideraban que bastante. Asimismo, el 77.8 consideraron haber obtenido muchas mejorías en su destreza manual, seguidos del 11.1% bastante y mucho respectivamente. De otro lado, el 66.7% consideraba que había adquirido muchas mejorías en el conocimiento de herramientas y materiales, el 22.2% bastante y el 11.1% algo. Es destacable que el 88.9% consideraron que había aumentado mucho su interés en tareas antes complicadas o inabarcables. En lo que respecta al taller de teatro y expresión emocional, el 36.4% consideraron que tuvieron muchas mejorías en su memoria, el 45.5% bastante y el 18.2% algo. El 45.5% consideraron que habían tenido bastantes mejoras en atención y concentración, el 36.4% mucho el 9.1% algo y el 9.1% restante nada. Asimismo, el 54.5% consideraron que el taller les permitió expresar mucho abiertamente sus opiniones, el 27.3% bastante y el 18.2% algo. A este respecto, el 126 Pautas de intervención profesional con personas mayores 127 CAPÍTULO 9. LAS ACTIVIDADES CREATIVAS COMO MEDIOS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA EN LAS PERSONAS MAYORES 72.7% consideraron que le había ayudado mucho a compartir emociones con el resto, el 18.2% bastante y el 9.1% algo. 4. CONCLUSIONES El estudio presentado permite hacer una comparativa de la puesta en práctica de talleres con personas mayores en diferentes ámbitos (Murcia y Jaén) siendo destacable las mejoras encontradas tales como: percepción de que se mantienen activos y les ayuda a integrarse en un grupo con intereses comunes; percepción de que les había permitido intercambiar experiencias para ampliar conocimientos; mejoras en autoconfianza para resolver nuevos problemas; sentimiento de autorrealización personal por los resultados y haber experimentado una mayor sensación de autosuficiencia. En el caso de los mayores institucionalizados, se encontraron mejorías cognitivas (memoria, atención y concentración); mejorías en habilidades de expresión y manejo emocional (expresar abiertamente las opiniones) así como mejoras para compartir emociones. En la Asociación de Monte Lope, es destacable principalmente la aplicación de conocimientos para arreglar desperfectos del hogar; mejorías en su destreza manual, mejorías en el conocimiento de herramientas y materiales y el hecho de haber aumentado su interés en tareas antes complicadas o inabarcables. Por lo tanto, a través de los talleres de teatro y expresión emocional así como a través del taller de restauración y renovación de mobiliario y el taller de creación de marcos se logró estimular las funciones mentales (retrasando el inicio e incluso el desarrollo del deterioro cognitivo), funcionales (mantenimiento y promoción de las capacidades funcionales y de la autonomía), emocionales así como la interacción e integración social del participante. Es por ello que se podría concluir que se trata de una ejemplo del aprendizaje a lo largo de la vida tal y como alude el Libro Blanco del Envejecimiento activo (2012), puesto que estos talleres son una fuente de aprendizaje y desarrollo personal (FernándezBallesteros, Caprara, Iñiguez y García, 2005) a la vez que mantienen las funciones cognitivas evitando el deterioro, fomentado la independencia y la calidad de vida (Carrascal y Solera, 2014; García-Sevilla, Fernández, Fuentes, López, y Moreno, 2014) . 127 Pautas de intervención profesional con personas mayores 128 CAPÍTULO 9. LAS ACTIVIDADES CREATIVAS COMO MEDIOS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA EN LAS PERSONAS MAYORES Este estudio permite fomentar la implantación del teatro y la expresión emocional como actividad que mejora la calidad de vida en las personas mayores institucionalizadas, y la implantación de talleres creativos y funcionales en las personas mayores. Del mismo modo, cabe destacar la importancia de que este tipo de actividades se programen de antemano y se incorporen en la dinámica del desarrollo cotidiano de la entidad, y en horario accesible al tiempo libre de adultos trabajadores, favoreciendo la participación de los participantes cotidianamente y la relación interpersonal entre los mismos. Como prospectivas, cabe mencionar que se podrían añadir en el estudio otras variables como por ejemplo, la mejora de la inteligencia emocional a través de los talleres planteados (Pérez-Fuentes, Molero, Gázquez, y Soler, 2014). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Carrascal, S. y Solera, E. (2014). Creatividad y desarrollo cognitivo en personas mayores. Arte, Individuo y Sociedad. 26 (1), 9-19. Recuperado de: http://www.arteindividuoysociedad.es/ Fernández-Ballesteros, R., Caprara, M.G., Iñiguez, J. y García, L.F. (2005). Promoción del envejecimiento activo: efectos del programa «Vivir con vitalidad. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 40 (2), 92-102. Recuperado de: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124 García-Sevilla, J., Fernández, P. J., Fuentes, L. J., López, J. J. y Moreno, M. J. (2014). Estudio comparativo de dos programas de entrenamiento de la memoria en personas mayores con quejas subjetivas de memoria: un análisis preliminar. Anales de psicología, 30 (1), 337-345. doi: 10.6018/analesps.30.1.158021 Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Secretaría General de Política Social y Consumo. Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) (2011). Libro Blanco del Envejecimiento activo. Estugraf: Madrid. Recuperado desde: http://www.imserso.es/InterPresent2/groups/imserso/documents/binario/8088_80 89libroblancoenv.pdf Pérez-Fuentes, M.C., Molero, M.M., Gázquez, J.J. y Soler, F. J. (2014). Estimulación de la Inteligencia Emocional en mayores: El programa PECI-PM. 128 Pautas de intervención profesional con personas mayores 129 CAPÍTULO 9. LAS ACTIVIDADES CREATIVAS COMO MEDIOS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA EN LAS PERSONAS MAYORES European Journal of Investigation in Health, Psychology and Education, 4 (3), 329-339. doi: 10.1989/ejihpe.v4i3.80 129 Pautas de intervención profesional con personas mayores 130 CAPÍTULO 9. LAS ACTIVIDADES CREATIVAS COMO MEDIOS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA EN LAS PERSONAS MAYORES 130 Pautas de intervención profesional con personas mayores 131 CAPÍTULO 10. LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN LAS PERSONAS MAYORES CAPÍTULO 10. LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN LAS PERSONAS MAYORES Gema Nieto Universidad de Murcia Resumen El presente capítulo propone una reflexión sobre la consideración en los aspectos nutricionales más importantes de las personas mayores a partir de un análisis de diferentes aspectos en la vida de este grupo de población, especialmente aspectos fisiológicos y psicológicos que afectan el proceso de envejecimiento saludable. De ese modo, se busca resaltar los cambios que se producen durante el proceso de envejecimiento a nivel fisiológico, y a nivel social, ya que es importante destacar tanto los cambios físicos experimentados, como el entorno en el que vive el anciano, disponibilidad económica para comprar comida, grado de dependencia y aspectos psicológicos característicos de este grupo de población. El capítulo sugiere como la población española está envejeciendo cada vez más y la importancia de una dieta adecuada en el proceso de envejecimiento. Palabras clave: envejecimiento, dieta, nutrición, psicología. 131 Pautas de intervención profesional con personas mayores 132 CAPÍTULO 10. LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN LAS PERSONAS MAYORES 1. ¿QUÉ ES EL ENVEJECIMIENTO? No existe una definición única de envejecimiento ya que los puntos de vista desde los que puede abordarse su estudio son muy variados: médico, biológico, fisiológico, epidemiológico, económico, sociológico, etc. La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define como “un proceso biológico que da lugar a una serie de cambios fisiológicos, característicos de cada especie, que tienen como consecuencia una limitación de la capacidad de adaptación del organismo al medio ambiente. Se inicia con el nacimiento y tiene como resultado final la muerte”. Esta definición, que es un tanto simplista teniendo en cuenta la complejidad del proceso de envejecimiento, requiere ser complementada: 1. Se trata de un proceso normal que ocurre de forma natural. Además es deletéreo (reduce la capacidad funcional), progresivo, inevitable e irreversible. 2. La velocidad del proceso se puede modificar por factores diversos (estilos de vida, nutrición, sedentarismo, tabaquismo, etc.). 3. Tiene un importante componente genético, lo que hace que no ocurra a igual velocidad en todas las personas. La supervivencia parece ser específica de cada especie. En la Figura 1 se muestra como la supervivencia de un humano es 25-30 veces mayor que la de un ratón. El potencial máximo de supervivencia del ser humano es de 90-100 años. Se ha estimado que si se eliminasen las principales causas de muerte (cáncer, diabetes, enfermedad cardiovascular) únicamente se conseguiría aumentar en 10 años la supervivencia (115-120 años), lo que apoya la importancia del componente genético en la duración de la vida. 132 Pautas de intervención profesional con personas mayores 133 CAPÍTULO 10. LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN LAS PERSONAS MAYORES Figura 1. Supervivencia en días de diferentes especies: gusano, ratón, Supervivencia (%) humano Días ¿Qué caracteriza al envejecimiento? 1. Incremento de la mortalidad una vez alcanzada la madurez, característica para todas las especies (>50 años en el ser humano). 1. Cambios en la composición bioquímica de los tejidos (pérdida de masa muscular y ósea, aumento del porcentaje de grasa corporal). 2. Descenso progresivo de la capacidad fisiológica (menor capacidad de filtración glomerular, alteraciones de la tensión arterial, función cardiaca). 3. Reducción de la capacidad de adaptación a estímulos ambientales. Por ejemplo, es más difícil mantener la homeostasia en situaciones de ejercicio. El individuo joven compensa el ejercicio incrementando el ritmo cardiaco, mientras que el senecto sufre una hipertrofia del miocardio. Hay una peor respuesta a la insulina y una peor capacidad de regular los lípidos sanguíneos lo que empeora la respuesta a determinados hábitos alimentarios. 4. Aumenta la susceptibilidad y vulnerabilidad a enfermedades, por lo que la incidencia y mortalidad para muchas enfermedades aumenta con la edad 133 Pautas de intervención profesional con personas mayores 134 CAPÍTULO 10. LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN LAS PERSONAS MAYORES (Enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes, enfermedades pulmonares, neurodegenerativas, etc.). Teorías del envejecimiento Durante años se han propuesto diferentes teorías para explicar el proceso de envejecimiento. Sin embargo, ninguna de ellas es totalmente concluyente ya que el envejecimiento es un proceso multifactorial. En la tabla 1 se recogen algunas de estas teorías y su fundamento. Tabla 1. Teorías de envejecimiento Teoría Programación Líneas fundamentales. genética Postula la existencia de un marcapasos o reloj del (master-clock of aging) envejecimiento que determina la senescencia y la muerte del organismo (estudios en células cultivadas que tras varias generaciones mueren) Alteraciones endocrinas Se fundamenta en los cambios hormonales que se producen en la edad adulta (menopausia, andropausia) y que podrían ser en parte responsables del envejecimiento. Alteraciones Pérdida de capacidad inmune o aumento de reacciones inmunológicas autoinmunes que agreden al organismo. Radicales libres El ataque de radicales libres causaría daños acumulativos en las células y tejidos causando las pérdidas de funcionalidad y mutaciones. En lo últimos años se ha planteado una teoría que no excluiría las teorías anteriores ya que explicaría algunos de los cambios que se producen en el organismo durante el envejecimiento. Se trata de la TEORÍA DEL SILENCIAMIENTO DE GENES, la cual sostiene que el proceso de envejecimiento (humano) implica el silenciamiento de genes (inhibición de la expresión) a causa de reacciones de METILACIÓN de regiones promotoras del ADN y DEACETILACIÓN de histonas. 134 Pautas de intervención profesional con personas mayores 135 CAPÍTULO 10. LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN LAS PERSONAS MAYORES Silenciamiento de genes Tras el nacimiento del ser humano se silencian genes que ya no son necesarios. El silenciamiento aumenta progresivamente con la edad del individuo, especialmente a partir de los 25 años. Los genes silenciados eran necesarios durante el desarrollo embrionario pero tras el nacimiento ya no se necesita su expresión (ej. El gen de la hemoglobina fetal). ¿Cuál es la problemática? Que al aumentar la tasa de silenciamiento se silencien genes relacionados con: supresión de tumores (mayor riesgo de cáncer), Glutatión-S-transferasa (detoxificación), enzimas reparadoras de ADN, biosíntesis de hormonas, sistema inmunitario, enzimas antioxidantes, etc. En consecuencia el individuo irá perdiendo capacidad funcional para hacer frente a diversas alteraciones lo que conducirá a daños acumulativos progresivos característicos del envejecimiento y finalmente sobrevendrá la muerte. Como vemos se trata de una teoría que “reconcilia” teorías anteriores en tanto que explicaría bastantes de los cambios característicos del envejecimiento, dándoles una explicación basada en modificaciones del material genético. 2. RELACIÓN DIETA Y GENES EN EL ENVEJECIMIENTO La información actual sobre las relaciones entre genética y envejecimiento se ha obtenido gracias al uso de varios modelos experimentales (levaduras, hongos, gusanos, moscas, ratones, monos) así como del estudio de poblaciones humanas longevas (centenarios) y personas con síndromes prematuros de envejecimiento. Estos modelos están permitiendo identificar genes que participan en el control genético del envejecimiento, así como mutaciones y silenciamientos de genes que contribuyen al aumento/disminución de las expectativas de supervivencia. Las preguntas que nos plantearemos son: ¿Qué genes están implicados en el control envejecimiento y la longevidad? ¿En qué medida es posible modular las expectativas de supervivencia mediante la dieta? . Los datos científicos disponibles han permitido caracterizar los estados del organismo y hábitos de vida que influyen sobre el envejecimiento y la expectativa de supervivencia. Algunos de ellos se muestran en la tabla 2. 135 Pautas de intervención profesional con personas mayores 136 CAPÍTULO 10. LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN LAS PERSONAS MAYORES Tabla 2. Hábitos de vida que aceleran o desaceleran el envejecimiento Aceleran el envejecimiento Contribuyen a la longevidad Obesidad Restricción calórica Hiperglucemia Control glucémico Sedentarismo Actividad física. Tabaquismo No fumar. La restricción calórica es una estrategia de intervención no-genética que se ha visto capaz de aumentar la supervivencia en varias especies. La restricción calórica sin malnutrición (aproximadamente el 30% de la energía diaria) alarga la vida en varias especies mientras que la dieta hipercalórica la acorta y acelera la aparición de enfermedades asociadas al envejecimiento. En roedores se ha observado un aumento de más del 50%, aunque en humanos los datos no llegan a ser concluyentes. Además, el control de la glucemia desempeña un papel importante en el control del envejecimiento. El mal control glucémico en personas con altas concentraciones de glucosa en sangre se puede producir la glucosilación de residuos de lisina en las colas de las histonas, lo que interfiere con la acetilación de histonas (contribuye a la deacetilación) y por tanto al silenciamiento de genes (concretamente genes relacionados con la acción hormonal en las células). Otros factores como el consumo de tabaco puede aumentar la metilación de los genes que codifican el enzima GST contribuyendo a mermar la capacidad de detoxificación e incrementar el riesgo de cáncer (metilación de p53). Además en los últimos años se está estudiando el efecto de algunos nutrientes en la longevidad, como por ejemplo: Beta-caroteno (en zanahorias, calabaza) por su efecto en la inhibición de la peroxidación lipídica y mejora de la tolerancia a glucosa, Quercetina (en brócoli y cebollas) ya que previene el daño neuronal por dieta hipergrasa, Apigenina (perejil y apio), naringenina (cítricos) y los Ácidos grasos ω-3 (EPA) presentes en pescado relacionados con el aumento de incorporación de glucosa en células musculares. 136 Pautas de intervención profesional con personas mayores 137 CAPÍTULO 10. LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN LAS PERSONAS MAYORES 3. NUTRICIÓN Y ENVEJECIMIENTO: ASPECTOS FISIOLÓGICOS, PSICOLÓGICOS Y SOCIALES ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO El incremento de la esperanza de vida junto con el descenso de la natalidad, implica un envejecimiento de la población y con ello nuevos problemas a una sociedad moderna con cambio en sus valores y que ha situado a los adultos mayores en una escala de bajo reconocimiento social. De aquí la importancia de hacer un análisis de las condiciones alimentarias y nutricionales en las que se desarrolla este grupo de población (Debert, 1999). El adulto mayor se enfrenta a cambios fisiológicos que determinan o condicionan su consumo de alimentos y su estado nutricional. La mayoría de ellos disminuyen la fuerza de contracción de los músculos de masticación y pierden progresivamente algunas piezas dentales debido a caries no tratadas o a enfermedades periodontales, también muy a menudo, se ven alterados los umbrales olfatorios y del gusto. La pérdida de la vista y del olfato son más comunes en las personas mayores de 60 años, las discapacidades y las minusvalías disminuyen la capacidad para su cuidado personal y en muchas ocasiones no cuentan con una persona que se encargue de su alimentación o de su cuidado. Los adultos mayores presentan una mayor resistencia periférica a la utilización de la glucosa, posiblemente por modificaciones en sus receptores y menor rendimiento de las concentraciones de insulina. El sistema cardiovascular y el riñón también se ven afectados por la edad, el primero por la pérdida de la elasticidad de los vasos sanguíneos y aumento de la resistencia periférica ocasionando en muchos casos la hipertensión y el riñón por disminución de la velocidad de filtración glomerular dificultando el desecho de productos catabólicos proteicos. Otros cambios fisiológicos a resaltar son la disminución de la secreción salival (xerostomía), las secreciones biliares, digestivas y pancreáticas, se ven cambios en la función motora del estómago por modificaciones en las estructuras nerviosas de los plexos intramurales, disminuyen las hormonas gastrointestinales y las enzimas, se pierden algunas reacciones simpáticas y parasimpáticas y todo esto conlleva a la disminución de procesos de síntesis de algunas sustancias y a la deficiencia de nutrientes. Un ejemplo es la dificultad de absorción de la vitamina B12 por la disminución del factor intrínseco, también se ven afectados la absorción del 137 Pautas de intervención profesional con personas mayores 138 CAPÍTULO 10. LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN LAS PERSONAS MAYORES hierro, calcio, ácido fólico, cinc y vitaminas como la A y D. Estos factores sumados al bajo consumo de calorías y nutrientes aumentan el riesgo de deficiencias nutricionales en este grupo de edad. Una de las razones de este grupo de población, es el bajo acceso a los alimentos por los limitados ingresos económicos. Se ha demostrado que en este grupo de edad se han observado deficiencias nutricionales debido principalmente a un bajo consumo de lácteos, lo que conlleva a una deficiencia en calcio, lo que genera pérdida mineral ósea y un mayor riesgo de fracturas. Diversos estudios muestran que el calcio y la vitamina D protegen contra la osteoporosis y reducen la tasa de pérdida ósea en los últimos años de vida. Además, se ha demostrado una menor absorción del calcio relacionada con la edad probablemente debida a los cambios en el metabolismo de la vitamina D, junto con una reducción del ácido gástrico por gastritis atrófica lo que limita la biodisponibilidad de este mineral. Otro factor de riesgo encontrado es el bajo consumo de frutas y verduras, lo que se considera un factor deteriorante para el estado de salud y nutrición y que puede contribuir a su proceso de fragilización. Se ha comprobado que el consumo de estos alimentos es útil para prevenir la HTA dislipidemia y diabetes, enfermedades de alta Asimismo, otro de los factores de riesgo en este grupo de población es el bajo consumo de proteínas especialmente de proteínas de alto valor biológico. Las deficiencias en el consumo de estos alimentos conlleva a un déficit tanto proteico como de otros nutrientes como niacina, tiamina, hierro, zinc y vitamina B12. La falta de actividad física conlleva a cambios en la composición corporal del anciano, perdiendo fundamentalmente masa magra, lo que a su vez disminuye el metabolismo basal. Otros cambios en la composición corporal de los adultos mayores son la pérdida de la masa ósea, la disminución del agua corporal y modificaciones del tejido conjuntivo con pérdida de elasticidad. En el adulto mayor la actividad motora del intestino grueso y delgado se ve afectada, disminuye el moco intestinal y hay menor peristaltismo, esto combinado con la falta de actividad física, la poca ingesta de agua y el bajo consumo de fibra, 138 Pautas de intervención profesional con personas mayores 139 CAPÍTULO 10. LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN LAS PERSONAS MAYORES ocasionan el estreñimiento. En síntesis el incremento de la actividad física o un programa regular de ejercicios contribuye a una disminución de la declinación de la reserva fisiológica, menos síntomas depresivos al generar cambios en el estado de ánimo, reduce riesgos de enfermedades crónicas, mejora o aumenta la capacidad funcional y favorece la independencia (Scheidt, Humpherys y Yorgason, 1999). La alteración de los líquidos y electrolitos en los adultos mayores se da en la mayoría de los casos por el bajo consumo de agua, esta alteración se exacerba por la disminución de sed lo que genera una menor ingesta de líquidos y una tendencia renal a una menor retención de agua. En el adulto mayor el consumo de agua es importante ya que es determinante para diferentes procesos, muchas enfermedades degenerativas relacionadas con la edad, agravan la deshidratación. En conclusión este grupo de edad presenta ciertos factores limitantes para acceder a una dieta variada, adecuada y balanceada, lo que definitivamente representa un factor de riesgo que contribuye a los problemas de desnutrición. 4. PERCEPCIONES FRENTE A LA ALIMENTACIÓN EN EL ADULTO MAYOR No menos importante son los aspectos psicológicos que afectan a este colectivo, y es que al llegar a la vejez muchos de ellos se enfrentan al fallecimiento del compañero/compañera, aislamiento de su familia lo que dificulta la adquisición de alimentos y en definitiva una nutrición adecuada. Además, la conducta alimentaria en esta edad es difícil de modificar por diferentes factores, uno de ellos es la tradición, la cual da cuenta de aquellos valores y prácticas trasmitidos de generación en generación y que marcan pautas de comportamiento. Alrededor de la tradición confluye el pensamiento mágico religioso, además se comprometen automatismos culturales que pueden tener origen en las creencias, las cuales se configuran en las costumbres y se instalan en los hábitos. Esto incide en la alimentación ya que en esta, se materializan los recursos disponibles para la adquisición de alimentos, además de los atributos de diferente orden que culturalmente se da a los mismos. 139 Pautas de intervención profesional con personas mayores 140 CAPÍTULO 10. LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN LAS PERSONAS MAYORES Otros aspectos como la soledad, el aislamiento familiar, la falta de cuidado y de redes de apoyo conducen en muchos casos a la depresión, esta es una patología más prevalente en este grupo de población de lo que se diagnóstica. Los ancianos se van quedando solos, sus amigos y familiares van muriendo, tienen miedo a la soledad, a la indefensión y al desamparo. Lo anteriormente expuesto unido a la poca disponibilidad de recursos, el aislamiento, malos hábitos alimentarios, enfermedades crónicas y degenerativas, consumo de medicamentos comprometen el consumo de alimentos y por ende su estado nutricional. Se considera que el primer paso para la desnutrición es la ingestión deficiente de alimentos, por esto la población adulta mayor, tiene un riesgo latente y esto llevaría a aumentar la morbimortalidad, aumentar las discapacidades y reducir la calidad de vida. Durante la vejez es necesario mantener una ingesta adecuada que asegure el aporte de macro y micronutrientes que contribuyan a un adecuado estado nutricional. Se recomienda incluir alimentos de elevada densidad nutricional en casos especiales en los cuales la ingesta no alcanza a cubrir los requerimientos. De cualquier forma, un buen estado nutricional debe potenciar indicadores vitales por lo que es necesario mantener un sistema de vigilancia nutricional, fomentando aportes dietéticos saludables en este colectivo (Aranceta, 2008; Alemán y Pérez, 2003) e identificando de manera oportuna adultos mayores a riesgo y que requieran de intervenciones especiales o atención especializada. En la tabla 3 se recogen los principales indicadores mayores y menores en el anciano con el fin de diagnosticar desnutrición 140 Pautas de intervención profesional con personas mayores 141 CAPÍTULO 10. LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN LAS PERSONAS MAYORES Tabla 3. Indicadores mayores y menores de desnutrición REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Aranceta, B J. (2008). Dieta en la tercera edad. En: J, Salas-Salvadó, A, Bonada, R. Trallero, M.E. Saló y R. Burgos (eds.). Nutrición y dietética clínica, 2ª ed. Barcelona: Elsevier España; 2008. p. 142-152. Alemán, H. y Pérez, F.A. (2003). Los indicadores del estado nutricional y el proceso de envejecimiento. Rev Nutr Clín, 6(1), 46-52 Beltrán ,M. (2000). Legislación y maltrato, derechos del anciano en Colombia. Rev Asoc Colomb Gerontol y Geriatr, 14 (3), 96 Debert, G. (1999). A reinvenção da velhice: socialização e processos de reprivatização do envelhecimento. São Paulo: Editora da Universidade de São Paulo, FAPESP, 137-191. Scheidt, R., Humpherys, D.y Yorgason, J. (1999). Successful aging: What’s not to like?. J Applied Gerontol, 18(3), 277-282 141 Pautas de intervención profesional con personas mayores 142 CAPÍTULO 10. LA IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN LAS PERSONAS MAYORES 142 Pautas de intervención profesional con personas mayores 143 CAPÍTULO 11. PAPEL DEL VOLUNTARIADO EN LA ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES CAPÍTULO 11. PAPEL DEL VOLUNTARIADO EN LA ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES Sonia Melgarejo García Centro de Día de mayores “Virgen de las Maravillas” Resumen La figura del voluntario ha ido cobrando cada vez más importancia en la sociedad. Lo que impulsó que se regulara primero a nivel estatal en 1996 y casi diez años más tarde, en 2004, a nivel regional en Murcia. Aunque la persona voluntaria no es considerada como un profesional propiamente dicho, tiene mucho que aportar en el ámbito donde ejerce su actuación. Siendo su labor complementaria a la de los profesionales. En este capítulo, a través de la propia experiencia, formación de voluntariado y la consulta bibliográfica, se quiere recoger su papel en el ámbito del voluntariado social, y más concretamente en su intervención con las personas mayores, viendo primero que entendemos por voluntario. Así como dar orientaciones sobre cuáles deben ser sus pautas de actuación con ellas, conociendo sus características y rompiendo con las falsas creencias. Siendo una parte importante la atención a las emociones y especialmente reducir la soledad que sienten, mediante técnicas como la escucha activa. Y todo ello sin olvidar que aunque el voluntario aporta mucho sin esperar nada a cambio, también va a ser mucho lo que va a recibir. Palabras clave: voluntario, voluntariado social, personas mayores, papel, pautas, emociones. 143 Pautas de intervención profesional con personas mayores 144 CAPÍTULO 11. PAPEL DEL VOLUNTARIADO EN LA ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES 1. ¿QUÉ ES UN VOLUNTARIO? Con los años la actuación del voluntario ha sido cada vez mayor y de más importancia, lo que propició la necesidad de regular esta realidad social con la finalidad de amparar legalmente el compromiso solidario de toda persona, su derecho a participar y asociarse, así como definir los derechos y obligaciones del voluntario y de la organización donde éste participe. Esto supuso que, a pesar de la existencia de legislación a nivel internacional, europeo, estatal, regional y local que podía recoger o amparar parte de las actuaciones del voluntariado, en 1996 a nivel estatal se regulara como tal esta figura con la Ley 6/1996, de 15 de Enero, del Voluntariado, y casi diez años más tarde, en 2004 se hiciese a nivel regional en Murcia con la Ley 5/2004 de octubre, del Voluntariado en la Región de Murcia. En este capítulo se quiere recoger la importancia del papel del voluntariado, y más concretamente en el ámbito social en su intervención con las personas mayores, para ello se ha tomado como referencia principal la publicación de Junta de Castilla y León (2000). En los últimos años y especialmente por la situación económica vivida en España, nos hemos encontrado con más personas con disposición de un mayor tiempo libre por la situación de desempleo, y que por diversas motivaciones han querido emplear este tiempo en ayudar a los demás, también tenemos que destacar el aumento de personas mayores activas y saludables que emplean parte de su tiempo en los demás. Pero, ¿qué entendemos por persona voluntaria?, una persona voluntaria es la que además de sus propias tareas profesionales, de modo continuo se compromete de forma desinteresada o sin ánimo de lucro, solidaria, libre y responsable, a dedicar parte de su tiempo a actividades en favor de los demás o de intereses sociales colectivos. Está sensibilizada con el tema social, y pone sus capacidades y experiencia en beneficio de los demás. La entidad u organización donde el voluntario participe debe tener en cuenta este último aspecto, con la finalidad de adecuar al voluntario por sus capacidades, habilidades y experiencias en las tareas en las que mejor se adapte, para evitar que se puedan producir acciones contraproducentes y por lo tanto su actuación no resulte en beneficio del otro o incluso en perjuicio propio (Junta de Castilla y León,2000). Un ejemplo de ello es cuando una persona mayor necesita ayuda para una movilización, es 144 Pautas de intervención profesional con personas mayores 145 CAPÍTULO 11. PAPEL DEL VOLUNTARIADO EN LA ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES importante que el voluntario disponga de cierta fuerza física para prevenir que la persona mayor se caiga o que él mismo se haga daño. 2. VOLUNTARIO Y COLABORADOR. SECTORES DE ACTUACIÓN: VOLUNTARIADO SOCIAL Podemos diferenciar entre lo que sería el voluntario propiamente dicho y la figura del colaborador (Junta de Castilla y León,2000): en un principio ambos van a recibir una formación antes de iniciar su participación, pero la persona voluntaria tiene un compromiso de disponibilidad más estable, asistiendo unos días y horas determinados, y el colaborador participa de forma muy esporádica y eventual, asistiendo días sueltos que no tienen por qué ser siempre ni el mismo día ni a las mismas horas, sino según la disponibilidad que le va surgiendo. Según el sector en el que se sea voluntario podemos distinguir diferentes áreas de voluntariado (Reverte, López y Pan, 2005): Voluntariado social: es el que se realiza de persona a persona. Por ejemplo: el que se realiza en residencias de personas de la tercera edad, Caritas, asociaciones de personas con enfermedad mental, centros de jóvenes, personas en exclusión social, etc. Voluntariado cultural: participando en cofradías, bandas de música, peñas huertanas, etc. Voluntariado medioambiental: a través de grupos ecologistas, asociaciones medioambientales o programas locales de reforestación, campañas de reciclado, etc. Voluntariado de cooperación al desarrollo: se lleva a cabo a nivel internacional para realizar proyectos que favorezcan el crecimiento de países en vías de desarrollo, por ejemplo, construcción de escuelas, ayuda a la infraestructura, etc. Así como ayuda humanitaria en caso de catástrofes o comercio justo. Un sector específico que también dispone de una plataforma de voluntarios es Protección Civil. En lo que a este capítulo concierne nos vamos a centrar en el voluntariado social, y en concreto en la atención a personas mayores. Este voluntariado se 145 Pautas de intervención profesional con personas mayores 146 CAPÍTULO 11. PAPEL DEL VOLUNTARIADO EN LA ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES puede llevar a cabo en residencias o centros de día para personas mayores, dependientes o con enfermedad mental, asociaciones dirigidas a este colectivo, centros de la tercera edad, hogar del pensionista, hospitales, así como participando en programas que se suelen llevar a nivel local y organizados por servicios sociales para asistir a la persona mayor en su hogar. 3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PERSONAS MAYORES La persona que quiere ser voluntaria en el ámbito de la atención a la persona mayor, debe tener en cuenta una serie de características que presentan las personas mayores, y en especial las que requieren dicha atención, en las que va a poder y tener mucho que aportar. Las características a las que nos referimos son las siguientes (Junta de Castilla y León,2000): Presentan dependencia motivada por enfermedades físicas o mentales. Como por ejemplo, no poder desplazarse como lo hacía antes sin ayuda de la silla de ruedas, andador o bastón, presentar enfermedades como la enfermedad de Alzheimer o Parkinson y otras situaciones afines. La soledad. Están o se sienten solas, aquí el voluntario es donde ejerce el papel más importante, tanto para ayudar en la realización de gestiones como puede ser acompañar para realizar visitas al médico como para que puedan tener alguien con quien hablar, contar sus cosas, expresar como se sienten y sentirse bien con ello. Falta de proyectos de futuro. De trabajo, familia, comprar casa, viajes, etc. Nivel cultural y económico medio-bajo. Nos vamos a encontrar con personas que no saben leer ni escribir, aquí el voluntario puede ayudar por ejemplo leyéndole las cartas. Tienen sentimientos de inutilidad e indiferencia. Creen que ya no sirven para nada, les empieza a dar igual las cosas, piensan “¿para qué?”. El valor de la experiencia. La persona mayor cuenta con mucha experiencia de vida, de familia, de trabajo, sobre muchas situaciones y sobre como son las cosas, la gente, en este caso el voluntario va a tener mucho que aprender y de lo que enriquecerse. Querer disfrutar de nuevos retos y posibilidades. También nos vamos a encontrar con personas mayores que quieran disfrutar de las posibilidades 146 Pautas de intervención profesional con personas mayores 147 CAPÍTULO 11. PAPEL DEL VOLUNTARIADO EN LA ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES que les ofrece esta etapa de la vida. En este punto el voluntario va a tener un papel importante, para ilustrarlo os propongo leer “El cuento de las dos vasijas” (anónimo hindú) (ver Anexo1). A través del cuento vemos que se debe entender la vejez como una etapa natural de la vida en la que tenemos “grietas”, pérdidas y dificultades, pero en la que a la vez tenemos “flores”, oportunidades. El voluntario debe ser para la persona mayor como “el aguador” que ayuda al aprovechamiento de “las grietas”, abriendo los ojos a la persona mayor, “tinaja agrietada”, hacia las oportunidades que tiene. 4. MITOS Y FALSAS CREENCIAS SOBRE LAS PERSONAS MAYORES Además de las características mencionadas, también es importante tener en cuenta ciertas falsas creencias que se tienen acerca de las personas mayores, mencionamos las más comunes: Entender la vejez como sinónimo de enfermedad. Hay que dejar de pensar que las personas mayores son enfermos, la vejez no es una enfermedad, y aunque haya enfermedades asociadas a la edad todas las personas mayores no tienen por qué tenerlas, un ejemplo de ello es que todas las personas mayores no tienen por qué sufrir la enfermedad de Alzheimer. Creer que son como niños. Los mayores no son niños, por lo tanto no les tenemos que hablar ni que tratar como niños, no hay que estar diciéndoles lo que deben de hacer, al igual que hay que tener en cuenta que sus necesidades son otras y su experiencia es mucha. Se les debe tener respecto y dar su lugar como personas. También cometemos el error de pensar que no cambian, que son tercos, y debemos darnos cuenta que no es así. Sino que al igual que a cualquier otra persona de otra edad, no va a llegar otra a imponerle como tiene que pensar y por tanto a cambiar sus pensamientos entorno a algún tema. Esto mismo es lo que le sucede a la persona mayor. Pensar que son asexuales. Toda persona tiene sexualidad desde que nace hasta que se muere. Lo único que cambia es la forma de expresar o manifestar la sexualidad. 147 Pautas de intervención profesional con personas mayores 148 CAPÍTULO 11. PAPEL DEL VOLUNTARIADO EN LA ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES La vejez no es sinónimo de pérdida de memoria. Todas las personas mayores no tienen por qué tener problemas en este sentido. La persona mayor no es una persona improductiva, pueden ser más lentos pero con mucha más experiencia. 5. CARACTERÍSTICAS DEL VOLUNTARIADO EN EL ÁMBITO DE LAS PERSONAS MAYORES El voluntariado orientado a personas mayores debe constituir un apoyo mediante el cual se pueda mejorar la atención de estas personas, sin llegar a sustituir la actuación por parte del familiar o profesional, sino como complemento y refuerzo de la misma. Ya que por un lado los voluntarios no pueden desarrollar su labor sin los profesionales, y por otro los profesionales siempre no pueden llegar a todos los puntos de necesidad. Es importante que haya una coordinación, y que el voluntario no se quede al margen del grupo sino con el grupo (Junta de Castilla y León, 2000). A través del análisis de las características vamos a conocer el papel del voluntario en el ámbito de las personas mayores. Analizaremos las siguientes según Junta de Castilla y León (2000): edad y sexo, disponibilidad, motivación, aptitudes a valorar, actitudes o cualidades, funciones y tareas. En cuanto a la edad y sexo, pueden ser personas voluntarias en este ámbito tanto hombres, mujeres, jóvenes, adultos o persona mayor. Siempre preferiblemente persona mayor de 16/18 años. El propio grupo de personas mayores constituye cada vez un importante potencial humano con experiencia y tiempo libre. En relación a la disponibilidad, es importante disponer de tiempo libre real, en función de éste se podrán llevar a cabo unas tareas u otras. Dependiendo de las actividades y tareas a realizar, con la finalidad de favorecer la relación con las personas mayores, será necesario un compromiso de días u horas determinados. Y si se trata de la prestación de determinados servicios de atención a personas dependientes, que puedan por ejemplo tener relación con su intimidad, resultaría negativo el cambio constante de persona voluntaria cuando ya se ha establecido un vínculo o confianza con otra. 148 Pautas de intervención profesional con personas mayores 149 CAPÍTULO 11. PAPEL DEL VOLUNTARIADO EN LA ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES En los voluntarios, y de manera particular en este ámbito, no existe una única motivación para serlo. Las principales son la solidaridad y el altruismo. Actuar porque alguien lo necesita y hacerlo de manera desinteresada, sin ser paternalistas pero si estando concienciados de las necesidades que presentan. Otras motivaciones pueden ser: haber tenido experiencias previas positivas en relación al voluntariado o experiencias personales gratificantes con personas mayores, la imagen que tenga el voluntario de la organización en la que desea participar en cuanto a las actividades o personas que la forman, las creencias humanitarias, religiosas o filosóficas, el conocimiento de las necesidades reales de los mayores a través de una vivencia familiar o cercana, el deseo de autorrealización a través de la acción voluntaria por el hecho de tener una experiencia, conocer gente, aprender cosas, ampliar la redes sociales o contactos para un futuro profesional, u otros acontecimientos que puedan motivar a la persona. De manera general las propias organizaciones que demandan voluntarios, llevan a cabo un proceso de formación antes de iniciar la actividad del voluntariado. Esta formación previa debe ser sobre el propio “voluntariado”, aspectos sociales y jurídicos, así como sobre la labor que se lleva a cabo en la entidad y el trabajo a desempeñar. Cuanto más adecuada sea mejor podrá ser la actuación del voluntario. Además de esta formación, resultará de gran valor la formación y experiencia que inicialmente aporte cada persona antes de iniciar el voluntariado. En este sentido es de valorar que el voluntario interesado en el ámbito de las personas mayores tenga formación en enfermería, trabajo social, psicología, gerontología y geriatría y animación sociocultural. Tener conocimientos en estas áreas resulta de utilidad para el desarrollo de ciertas actividades. También son valorables los conocimientos en primeros auxilios, dinámicas de grupo y animación. Así como tener experiencias previas de voluntariado y capacidad para asumir nuevos conocimientos. Y en ciertos casos tener fortaleza física puede ser de ayuda para las movilizaciones de personas mayores con graves limitaciones. A nivel más personal, implica autoconocimiento, autoaceptación y autoestima, capacidad de crítica y tolerancia a la frustración. En este sentido es importante que el voluntario conozca sus puntos fuertes así como sus limitaciones, 149 Pautas de intervención profesional con personas mayores 150 CAPÍTULO 11. PAPEL DEL VOLUNTARIADO EN LA ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES conocerse y tenerse estima, ser capaz de enumerar características positivas de sí mismo. Si una persona tiene dificultades en este ámbito y no se valora es difícil que pueda mostrar cariño a los demás y que sepa lo que puede ofrecer a las personas mayores. Como cualidades a valorar destacan que el voluntario tenga capacidad de comprensión, amabilidad y servicio, que favorezca el mantenimiento de la autonomía y no tenga actitud paternalista, saber implicarse e integrarse con el colectivo de las personas mayores, que tenga capacidad de trabajo en equipo tanto con los profesionales como con sus compañeros voluntarios, habilidades para dinamizar las actividades en grupo, capacidad para mantener distancia emocional con respecto a los problemas que presentan las personas con las que el voluntario trata, mentalidad abierta, empatía y habilidades para el trato , la comunicación y la escucha activa, capacidad para la resolución de conflictos y/o situaciones críticas, capacidad de detección y prevención de posibles problemas o necesidades, debe tener discreción y respeto a la intimidad de las personas y no revelar datos personales, absoluto respeto a las creencias, valores, costumbres e ideas de las personas mayores con las que trata, y un compromiso serio, paciencia y constancia. Dentro de estas habilidades son de gran importancia la empatía y la escucha activa. Por empatía entendemos la capacidad de ponerse en el lugar de otra persona (Roca, 2007), y la escucha activa es escuchar y entender la comunicación desde el punto de vista del que habla, requiere de un esfuerzo superior a solo hablar u oír, es entender, comprender o dar sentido a lo que se oye. Implica escuchar también los sentimientos, ideas y pensamientos que subyacen a lo que se dice, y requiere de una cierta empatía. Para ello tenemos que ser capaces de expresar lo que hemos entendido y mostrarles que podemos ver las cosas desde su punto de vista, utilizando frases como “entiendo lo que sientes”, “noto que…”, “comprendo tu situación”, etc. Dándonos cuenta tanto del mensaje verbal como del no verbal de la otra persona. Para llevar a cabo una adecuada escucha activa, debemos tener en cuenta los siguientes elementos (Roca, 2007): 150 Pautas de intervención profesional con personas mayores 151 CAPÍTULO 11. PAPEL DEL VOLUNTARIADO EN LA ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES En cuanto a la comunicación no verbal: mirar directamente, afirmar con la cabeza, hacerse eco de los sentimientos del otro (mediante gestos, sonrisa…), mantener una postura que manifieste interés, permanecer tranquilo, no mostrar impaciencia, ni dar muestras de cansancio ya que reflejan desinterés. En la comunicación verbal: reformular la idea para confirmar que se está entendiendo bien ,parafrasear, como “¿quieres decir que te sentiste…?”, hacer preguntas que faciliten la profundización, no dar consejos, no oponerse a lo planteamientos, no interrumpir, no culpabilizar, ni ridiculizar si no la persona no volverá abrirse con nosotros para expresar sus emociones, no rechazar lo que el otro está sintiendo “no te preocupes, eso no es nada”, asentir dando muestra que se participa pero no se interrumpe, no contar tu “historia” y cortar la de la otra persona, no contra argumentar “me siento mal” “y yo también…”, evitar el “síndrome del experto” de saber cómo se soluciona lo que te comenta teniendo respuestas para todo, y realizar refuerzos positivos (sonrisa, contacto físico, gesto de cariño) y elogios (“te agradezco que…” “me gusta…”). Y en relación a los aspectos actitudinales: prestar atención interiormente y no distraerse, no tener miedo a no intervenir hablando, no hacer juicios de valor, tratar de llegar más allá de lo que expresa verbalmente y no ofrecer ayuda o soluciones prematuras. A través de esta escucha activa que es una escucha comprensiva, aprendemos a recibir las emociones negativas ya que facilitamos que la persona exprese sus emociones, así como a la vez ayudamos a paliar la soledad que sienten simplemente por no tener a nadie que les escuche y les haga sentir comprendidos. “Somos un globo lleno de emociones en un mundo lleno de alfileres”, con esta frase queremos reflejar lo importante que es que el voluntario preste atención a la emociones de la persona mayor como también de las propias. Por un lado como hemos dicho a través de la escucha activa saber escuchar las emociones del otro, y si tenemos en cuenta que las emociones se contagian, va a ser sumamente 151 Pautas de intervención profesional con personas mayores 152 CAPÍTULO 11. PAPEL DEL VOLUNTARIADO EN LA ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES importante que el voluntario se cuide y gestione adecuadamente sus emociones para evitar sentirse como “una olla emocional a punto de estallar” para poder ayudar a los demás. Ya que el voluntario recibe emociones pero también da emociones, y debe evitar transmitir una actitud negativa. Para ello es bueno que el voluntario realice en este sentido un proceso de autoconocimiento y aprenda a darse cuenta de sus propias emociones así como a expresarlas. Observando y poniendo por escrito por ejemplo, las emociones que va sintiendo a lo largo del día, algo que normalmente no nos paramos a hacer, fijarnos en nuestro mundo interior (Gómez, 2013). Debido a diferentes trastornos emocionales, como la depresión, podemos encontrarnos personas mayores que expresen abiertamente deseos de morir. En estos casos podemos preguntar porque piensa eso o como pensar eso le hace sentir, facilitando que exprese sus emociones y las exteriorice, así como ayudarle a descubrir su valía como persona única e irrepetible. Por otro lado tenemos que entender la muerte como un proceso que forma parte de la vida, y en procesos de duelo, acompañar a la persona y facilitarle la expresión de las emociones sin forzar sino conforme la persona lo necesite. Continuando con el análisis de las características las funciones del voluntario en el ámbito de la persona mayor son las siguientes según Servicios Sociales, Junta de Castilla y León (2000): Prevención del aislamiento y marginación social mediante la facilitación de contactos, la relación afectiva y la comunicación. Complementar el trabajo profesional y la responsabilidad familiar mejorando la calidad del servicio. Realización de acompañamiento, aportar apoyos para mejorar la autonomía y el desarrollo profesional. Promoción de una etapa de la vida saludable y activa, colaborando con las personas en el descubrimiento de las habilidades y capacidades que poseen para mejorar su calidad de vida. Las funciones mencionadas las lleva a cabo la persona voluntaria a través de la realización de las siguientes actividades según Servicios Sociales, Junta de Castilla y León (2000): 152 Pautas de intervención profesional con personas mayores 153 CAPÍTULO 11. PAPEL DEL VOLUNTARIADO EN LA ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES Contribuir a la difusión de una cultura solidaria para y con las personas mayores. Fomento de encuentros y de contactos intergeneracionales. Acompañamiento en gestiones, compras, trámites, paseos, consultas médicas, hora de comer y otros. Facilitación en el establecimiento de lazos y relaciones con el entorno. Apoyo el respiro familiar, proporcionando descansos o momentos de ocio. Ayuda en las movilizaciones y desplazamientos que conllevan las actividades de la vida cotidiana. Animación y dinamización en actividades tales como: bailes, excursiones, fiestas, visitas, tertulias o debates, deportes, juegos autóctonos, juegos de mesa, manualidades, elaboración de revistas, grupo de teatro, etc. Pequeños arreglos en el domicilio Visitas y compañía a personas enfermas, solas o necesitadas. Disponibilidad para escribir cartas, leer libros, etc. Participación en charlas, conferencias, mesas redondas y otras. Prevención de accidentes dentro y fuera del hogar. Facilitar información a los responsables del programa sobre: observaciones, incidencias detectadas o problemas. Motivar y reforzar el mantenimiento de hábitos de vida saludable: alimentación, higiene, deporte, etc. Se tienen en cuenta fechas señaladas en las que se pueden realizar actividades especiales, y en las que es de interés la participación del voluntario. Como por ejemplo, el 1 de octubre, Día Internacional de las personas mayores, el 26 de julio, Día de los abuelos y el 5 de diciembre, Día del Voluntario. 6. QUIERO SER VOLUNTARIO. PROCEDIMIENTO Lo primero es pensar que ámbito interesa para después buscar en el Portal del Voluntariado de la Región de Murcia (www.yovoluntario.com) u otras páginas de demandas de voluntarios (plataformavoluntariadomurcia.blogspot.com), también puede ser que se tenga conocimiento de alguna entidad u asociación que vaya a realizar próximamente un curso de voluntariado en la zona dónde se vive, u 153 Pautas de intervención profesional con personas mayores 154 CAPÍTULO 11. PAPEL DEL VOLUNTARIADO EN LA ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES otra posibilidad sería contactar directamente con la entidad y hacer el ofrecimiento. La entidad u asociación dónde se quiera realizar voluntariado seguirá de manera general este procedimiento: dependiendo del caso puede que realicen o no una selección entre las personas interesadas, ofrecer una formación inicial, firmar el compromiso y proporcionar un seguro al voluntario, y al igual que la selección se realizará supervisión o no durante el tiempo de voluntariado. 7. CONCLUSIÓN El voluntario es para la persona mayor: vida, oportunidad, lealtad, unión y utilidad, atención a la necesidad, un tesoro, amistad y altruismo, responsabilidad, ilusión y optimismo. Por otro lado, según una revisión sistemática y metaanálisis dirigido por investigadores de la Escuela de Medicina de la Universidad de Exeter en Reino Unido, el voluntariado ayuda a mejorar la salud mental y a vivir más tiempo (Europapress, 2013). Señalan una reducción del 20 % de la mortalidad entre los voluntarios, presentando niveles más bajos de depresión, un aumento de la satisfacción con la vida y mejora del bienestar. No obstante, se necesitan más estudios para determinar si el voluntariado es realmente la causa de la mejoría de la salud, o pueden ser otros factores como por ejemplo, las características de personalidad que son las que a su vez impulsan a la persona a ser voluntaria. “Voluntario, una forma de ser, una forma de vivir con la cual se consiguen cosas que de otra forma no sería posible sentir”. Por lo que podemos decir que el voluntario “recibe más de lo que da”. Y este vídeo es una gran muestra de ello: www.youtube.com/watch?v=HzDSqZuZVuo (vídeo de Autoayudapractica.com). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ley del Voluntariado (Ley 6/1996, 15 de Enero). Boletín Oficial del Estado, nº15, 1996, 17 de Enero. Ley del Voluntariado en la Región de Murcia (Ley 5/2004, 22 de octubre). Boletín Oficial de la Región de Murcia, nº 261, 2004, 11 de noviembre. 154 Pautas de intervención profesional con personas mayores 155 CAPÍTULO 11. PAPEL DEL VOLUNTARIADO EN LA ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES Europapress, autor no identificado (2013, Agosto 23). El voluntariado mejora la salud mental y ayuda a vivir más tiempo. Europapress. Recuperado de http://www.infosalus.com/actualidad/noticia-voluntariado-mejora-salud-mentalayuda-vivir-mas-tiempo-20130823100349.html Gómez, J.J. (2013). Por una educación emocional. Recuperado de blog de Tiempo de ayudar y cuidar website: http://www.tiempodeayudarycuidar.com/poruna-educacion-emocional/ Reverte, F.M., López, A., y Pan, P. (2005). El marco jurídico del voluntariado. Guía práctica de la Ley 5/2004, de 22 de octubre, del Voluntariado en la Región de Murcia [PDF]. Recuperado de http://www.informajoven.org/juventud/publicaciones/montaje_ley_volunt.pdf Roca, E. (2007). Como mejorar tus habilidades sociales. Programa de asertividad, autoestima e inteligencia emocional. Valencia: ACDE Ediciones. Junta de Castilla y León (2000). Características del voluntariado en servicios sociales. Recuperado de http://www.carm.es/knosys/scripts/know3.exe/knosys/doccdss/encol.htm?&Consulta=.EN+GEO+%20%20Castilla%20y%20Le%F3n ANEXO “El cuento de las dos vasijas” anónimo hindú (Anexo1). Un aguador de la India tenía sólo dos grandes vasijas que colgaba en los extremos de un palo y que llevaba sobre los hombros. Una tenía varias grietas por las que se escapaba el agua, de modo que al final de camino sólo conservaba la mitad, mientras que la otra era perfecta y mantenía intacto su contenido. Esto sucedía diariamente. La vasija sin grietas estaba muy orgullosa de sus logros pues se sabía idónea para los fines para los que fue creada. Pero la pobre vasija agrietada estaba avergonzada de su propia imperfección y de no poder cumplir correctamente su cometido. Así que al cabo de dos años le dijo al aguador: -Estoy avergonzada y me quiero disculpar contigo porque debido a mis grietas sólo obtienes la mitad del valor que deberías recibir por tu trabajo. El aguador le contesto: -Cuando regresemos a casa quiero que notes las bellísimas flores que crecen a lo 155 Pautas de intervención profesional con personas mayores 156 CAPÍTULO 11. PAPEL DEL VOLUNTARIADO EN LA ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES largo del camino. Así lo hizo la tinaja y, en efecto, vio muchísimas flores hermosas a lo largo de la vereda; pero siguió sintiéndose apenada porque al final sólo guardaba dentro de sí la mitad del agua del principio. El aguador le dijo entonces: -¿Te diste cuenta de que las flores sólo crecen en tu lado del camino? Quise sacar el lado positivo de tus grietas y sembré semillas de flores. Todos los días las has regado y durante dos años yo he podido recogerlas. Si no fueras exactamente cómo eres, con tu capacidad y tus limitaciones, no hubiera sido posible crear esa belleza. Todos somos vasijas agrietadas por alguna parte, pero siempre existe la posibilidad de aprovechar las grietas para obtener buenos resultados. 156 Pautas de intervención profesional con personas mayores 157 CAPÍTULO 12. EL ESTRÉS DEL CUIDADOR PROFESIONAL EN PERSONAS MAYORES: DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO Y PROPUESTAS DE MEJORA CAPÍTULO 12. EL ESTRÉS DEL CUIDADOR PROFESIONAL EN PERSONAS MAYORES: DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO Y PROPUESTAS DE MEJORA Juan P. Martínez1, Inmaculada Méndez1 y Francisca Gómez2 1 2 Universidad de Murcia Consejería de Educación, Cultura y Universidades Resumen El siguiente capítulo tiene por objetivo realizar un análisis sobre la situación actual del cuidador profesional. En la literatura científica se muestra que se trata de un colectivo diana con relación a la presencia de factores de estrés y del síndrome de estar quemado en el trabajo (SQT) debido principalmente a las funciones inherentes que desempeña. Por dicho motivo, se ha procedido a estudiar la situación laboral en la que se haya inmerso y a reflexionar sobre cuáles son las variables que debemos considerar en aras de reducir sus niveles de estrés o prevenirlos. Dicha reflexión parte de estudios en residencias donde se han analizado multitud de variables (burnout, variables sociodemográficas, trastorno por estrés postraumático...) así como del campo del estrés laboral y del síndrome citado. Entre las conclusiones que se extraen, cabe destacar la necesidad de intervenir tanto sobre la organización como sobre el sujeto, realizar cambios en el estilo de vida, aplicar técnicas cognitivo conductuales, introducir mejoras en el puesto de trabajo, fomentar la autonomía del trabajador, evitar el conflicto y la ambigüedad de rol, favorer la formación continua y el reciclaje del cuidador, formar en técnicas de investigación-acción, impulsar las redes sociales y el apoyo percibido y promover la investigación en su vertiente tanto teórica como aplicada. Palabras clave: Burnout, cuidadores profesionales, personas mayores, estrés laboral. 157 Pautas de intervención profesional con personas mayores 158 CAPÍTULO 12. EL ESTRÉS DEL CUIDADOR PROFESIONAL EN PERSONAS MAYORES: DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO Y PROPUESTAS DE MEJORA 1. INTRODUCCIÓN El “estrés” es un concepto que parte del ámbito de la física de los materiales cuando se hacía referencia a la deformidad que sufre un material sometido a una tensión y su capacidad para volver a su estado original. Posteriormente fue extrapolado al ámbito de la psicología destacando a Selye (1956, 1960) en este recorrido histórico. Dicho autor observó en sus pacientes sintomatología común como por ejemplo cansancio, astenia ante demandas del entorno. A este cuadro lo denominó finalmente “Síndrome general de adaptación”. Bajo el punto de vista de las teorías etológicas, el estrés tenía un componente adaptativo, ya que permitía al sujeto ponerse en tensión y reacción rápidamente ante una amenana real del entorno, por ejemplo, el ataque inmimente de un depradador. En la actualidad, no suelen existir amenazas “reales” que atenten directamente con la vida del sujeto, al menos físicamente y, sin embargo, la sensación de estrés y los sus síntomas asociados perduran en el tiempo. Más adelante, la etiología del proceso estresor se modificó incluyéndose nuevas variables hasta conformarse la teoría de la evaluación cognitiva de Lazarus y Folkman (1985). Bajo este marco teórico, la existencia de potenciales fuentes de estrés en el ambiente da lugar a una evaluación del sujeto de la situación. Por un lado, tenemos una evaluación primaria en la que el sujeto se pregunta de qué modo pueden influir en él dichas fuentes de estrés. En concreto, se valora si el potencial factor de estrés supone una amenaza (posible daño futuro), un desafío (un reto que debe superar con la consiguiente puesta en marcha de acciones positiva para superarlo) o bien un daño o pérdida (un suceso negativo ya acaecido en el tiempo). Por otro lado, también se da una evaluación secundaria en la que se pregunta si tiene los recursos necesarios para poder hacer frente a la demanda. En la medida en que el sujeto concluya que posee los recursos necesarios para enfrentarse a la situación presentará menores niveles de estrés y viceversa. Llegados a este punto, es necesario aclarar que de acuerdo con algunos autores no todas las situaciones positivas en la vida son ajenas al estrés. Así, contraer matrimonio, una reconcilización en la pareja o las vacaciones son un cambio en el entorno que debe ser gestionado por el sujeto y puede causar estrés. En el ámbito laboral destacamos: un reajuste financiero importante (no sólo una bajada salarial 158 Pautas de intervención profesional con personas mayores 159 CAPÍTULO 12. EL ESTRÉS DEL CUIDADOR PROFESIONAL EN PERSONAS MAYORES: DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO Y PROPUESTAS DE MEJORA sino también una subida inesperada), la jubilación, un ascenso con el conseguiente aumento de las responsabilidades laborales (Holmes y Rahe, 1967). El estrés laboral se da en un ámbito organizacional y puede afectar a sus trabajadores cuando estos consideran que no pueden hacer frente a las demandas del entorno. Dicho estrés afecta negativamente tanto a la organización (empeoramiento del clima laboral, aumento de la ratio de absentismo laboral, mayor número de bajas laborales...) como al trabajador (sintomatología física, psicológica y social) (Doménech y Gómez, 2010; Yang, Ge, Hu, Chi y Wang, 2011). El cuidador profesional desempeña sus funciones en una institución con una serie de normas y una estructura predefinida. Dicha estructura interacciona con otras variables como son las estrategias de afrontamiento, rasgos de personalidad, situación familiar, las necesidades del usuario, las consecuencias del deterioro progresivo de la persona con enfermedad de Alzheimer u otras demencias… Los síntomas que pueden darse en el cuidador son muy diversos, destacando: sensación de amenaza, agotamiento físico y/o emocional, malestar general, rabia, insomnio, impotencia, aumento de los niveles de ansiedad y depresión. También se ha relacionado con sintomatología relacionada con el trastorno por estrés postraumático (TEP), el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y fobias como agorafobia, fobia social o panic attacks. El cuadro sintomático en el que se agrupan gran parte de estos descriptores y que puede darse de forma generalizada e individualizada en un mismo sujeto se denomina síndrome del cuidador (Dueñas, Martínez, Morales, Muñoz, Viáfara y Herrera, 2006; Vélez, Berbesí, Cardona, Segura y Ordóñez, 2012). Estos y otros factores pueden variar la calidad de vida percibida (Méndez, Martínez, Secanilla, Benavente y GarcíaSevilla, 2013). El estrés laboral, de forma prolongada en el tiempo y cronificado, puede dar lugar a la aparición del síndrome de estar quemado en el trabajo (SQT) o en términos anglosajones y reconocido por la comunidad científica como el síndrome de burnout. Este concepto fue acuñado por Freudenberger (1974). De las múltiples teorías y explicaciones destacamos la teoría trifactorial de Maslash y Jackson (1986) para describirlo, haciendo énfasis en la existencia de tres dimensiones: agotamiento emocional, despersonalización y baja realización 159 Pautas de intervención profesional con personas mayores 160 CAPÍTULO 12. EL ESTRÉS DEL CUIDADOR PROFESIONAL EN PERSONAS MAYORES: DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO Y PROPUESTAS DE MEJORA personal en el trabajo. El agotamiento emocional surge como reacción a una situación de estrés cronificado. Como mecanismo de defensa, el sujeto utiliza la despersonalización para tratar de obviar los sentimientos negativos. Por otro lado, disminuyen los niveles de realización. Hoy día, se habla del burnout como un continuo en el que el síndrome estaría en uno de sus polos y en el otro lado, su concepto opuesto, el engagement (Viejo y González, 2013). Una vez realizado un recorrido teórico por el concepto de estrés, estrés laboral, el estrés del cuidador profesional y el síndrome de burnout, pasamos a describir cuáles son los objetivos planteados. 2. OBJETIVOS El objetivo de este capítulo ha sido realizar un análisis sobre la situación actual del cuidador profesional de residencias de personas institucionalizadas. Dicho objetivo presenta a su vez otros más específicos. A saber: (1) Hacer una síntesis de las actuaciones realizadas en materia de investigación en residencias de Murcia y Barcelona, para darle un valor de conjunto y tener una perspectiva global, desarrollando la línea de investigación seguida; (2) definir el contexto laboral, social y personal del cuidador profesional; (3) realizar las variables estresoras con el surgimiento del síndrome de estar quemado en el trabajo o burnout; y (4) reflexionar sobre las variables proactivas que pueden ponerse en marcha para prevenir el malestar generado en este perfil laboral cuando deben realizar sus funciones en los centros institucionalizados. 3. METODOLOGÍA La metodología seguida para llevar a cabo este capítulo ha sido a través de la revisión y/o reflexión teórica así como para la recopilación de datos y fuentes ha sido el análisis del recorrido temporal e investigador realizado en centros institucionalizados ubicados en Lorca (Murcia) y Barcelona principalmente, así como en otros del ámbito nacional e internacional centrándonos en los constructos relacionados con variables estresoras y el síndrome de burnout. Esta metodología responde a la necesidad de reflexionar sobre el trabajo realizado con este colectivo. 160 Pautas de intervención profesional con personas mayores 161 CAPÍTULO 12. EL ESTRÉS DEL CUIDADOR PROFESIONAL EN PERSONAS MAYORES: DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO Y PROPUESTAS DE MEJORA Después de numerosos años realizando un estudio longitudinal desde el año 2011 hasta la actualidad es necesario realizar un balance global de los objetivos conseguidos y tratar de extraer datos funcionales sobre la situación en aras de poder extrapolar variables preventivas frente al síndrome de estar quemado en el trabajo. Se han analizado diversas variables relacionadas directa o indirectamente con el estrés laboral. Destacamos: variables sociodemográficas, estilo de vida, burnout, entre otras, y es necesario hacer una evaluación procesual. De este modo, este capítulo de reflexión teórica pretende dar un valor práctico al conocimiento teórico recopilado tanto en el estudio longitudinal como en otros estudios del panorama actual y clásico. De este modo, se podrán en un futuro diseñar programas de intervención y/o prevención más ajustadas a la realidad y al perfil del destinatario del mismo. 4. RESULTADOS/ESTADO DE LA CUESTIÓN Desde los comienzos de la investigación se encontraron niveles altos en las dimensiones de Burnout en distintas ubicaciones geográficas −Murcia (Lorca) y Barcelona− (Méndez et al, 2011): 13.3% presentaba agotamiento emocional alto, el 54.8% altos niveles de despersonalización y el 10% baja realización profesional. Se realizó un seguimiento de dichos datos en posteriores investigaciones. De los múltiples datos obtenidos en el estudio longitudinal destacamos el análisis de las tasas de prevalencia del síndrome de burnout en cuidadores profesionales (Tabla 1). Tabla 1. Porcentajes de cuidadores por nivel en cada dimensión recodificada del MBI y su comparativa por procedencia (Martínez, Méndez, Secanilla y González, 2012). Niveles por dimensión Agotamiento emocional España Barcelona Murcia Bajo 78.9 % 70.0 % 88.9 % Medio 21.1 % 30.0 % 11.1 % (AE) 161 Pautas de intervención profesional con personas mayores 162 CAPÍTULO 12. EL ESTRÉS DEL CUIDADOR PROFESIONAL EN PERSONAS MAYORES: DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO Y PROPUESTAS DE MEJORA Despersonalización Alto 0% 0% 0% Bajo 10.5 % 10.0 % 11.1 % Medio 68.4 % 50.0 % 88.9 % Alto 21.1 % 40.0 % 0% Bajo 36.8 % 60.0 % 11.1 % Medio 21.1 % 30.0 % 11.1 % Alto 42.1 % 10.0 % 77.8 % (DP) Realización personal en el trabajo (RP) Tal como se puede observar, los niveles en Murcia y Barcelona muestran cierto solapamiento con los encontrados a nivel nacional. En Barcelona y en el resto de España se da un mayor porcentaje de altos niveles de agotamiento emocional en comparación a Murcia, donde la mayoría de casos se aglutina en niveles medios en esta dimensión. Cabe destacar el porcentaje con alta realización profesional encontrado en Murcia (77.8%) en comparación con la residencia barcelonesa (10.0%) y la media nacional (42.15%), sobre todo considerando que las muestras fueron tomadas después del terremoto de Lorca (Murcia) de 2011 (Figura 1). Al analizar la variable “género” en el mismo estudio, no se observaron diferencias significativas entre los niveles de burnout de hombres y mujeres. 162 Pautas de intervención profesional con personas mayores 163 CAPÍTULO 12. EL ESTRÉS DEL CUIDADOR PROFESIONAL EN PERSONAS MAYORES: DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO Y PROPUESTAS DE MEJORA Figura 1. Medida de la RP por centro Martínez, Méndez, Secanilla, Benavente y García-Sevilla, 2014. Con relación a la relación existente entre los niveles de burnout en las tres dimensiones y la presencia de sintomatología compatible con un TEP, el índice de correlación de Spearman refleja una relación positiva entre la “despersonalización” y la “reexperimentación” (rs=.718, p=.029) y la “activación” (rs=.677, p.=.045) (Martínez et al., 2012). En aras de describir con exactitud el perfil del cuidador que tiene una alta realización profesional (mayor probabilidad de engagement) se realizó un estudio fruto del cual se obtuvieron los siguientes resultados (Martínez et al., 2014): el 42.10% presenta alta RP, siendo el 87.5% de Murcia y el 12.5% restante de Barcelona, el 87.5% son mujeres, 75% casados, la mitad no tiene hijos, la edad oscila de los 26 a los 52 años, el 50% convive con su pareja quien trabaja fuera de casa, tres cuartas partes tienen más de 10 años o de 3 a 5, el 87.5% no ha cursado bajas el último año, el 75% no necesita medicación para conciliar el sueño, el 100% afirma estar bien formado en demencias y el puesto desempeñado es cualificado (Trabajo Social, Fisioterapia, Psicología y Medicina). Así, aquellos profesionales con estudios universitarios presentan mayor realización profesional 163 Pautas de intervención profesional con personas mayores 164 CAPÍTULO 12. EL ESTRÉS DEL CUIDADOR PROFESIONAL EN PERSONAS MAYORES: DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO Y PROPUESTAS DE MEJORA (37.5%) frente al colectivo con estudios primarios a igual nivel (12.5%) (Figura 2). Figura 2. Relación entre el nivel de estudios y la realización profesional (Martínez et al., 2014) 3 Frecuencia 2 1 0 Primarios completos. Graduado escolar, Bachillerato Superior o Bachillerato elemental o Formación profesional de Formación profesional de segundo grado. primer grado. Estudios Universitarios NIVEL DE ESTUDIOS 5. DISCUSIÓN/CONCLUSIONES El presente capítulo constituye una reflexión sobre las actuaciones llevadas a cabo en materia de investigación con relación al burnout y al estrés del cuidador profesional centros con personas institucionalizadas. A lo largo del mismo se ha procedido a realizar una síntesis de las principlaes actuaciones desarrolladas en aras de destacar aquellos aspectos que han resultado más llamativos, definiendo el contexto real que vive el cuidador en aras de extrapolar varialbes proactivas que pudieran prevenir los niveles de estrés y del síndorme citado. El estudio del concepto dimensional del burnout todavía tiene un amplio abanico de vías futuras de investigación ya que interacciona con variables tan diversas como la reexperimentación de un suceso traumático y la activación. De hecho, se ha encontrado una relación positiva entre la reexperimentación como síntoma del TEP con la dimensión de despersonalización. Parece ser que utilizar 164 Pautas de intervención profesional con personas mayores 165 CAPÍTULO 12. EL ESTRÉS DEL CUIDADOR PROFESIONAL EN PERSONAS MAYORES: DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO Y PROPUESTAS DE MEJORA este mecanismo de defensa, lejos de ser funcional, correlaciona con mayor posibilidad de sufrir el trastorno por estrés postraumático. En Lorca se observaron, además, elevadas puntuaciones no sólo en reexperimentación sino también en evitación e hiperactivación. (Martínez et al., 2012). Las catástrofes naturales no influyen necesariamente en los niveles de realización profesional o despersonalización. No obstante, los resultados obtenidos tras el terremoto de 2011 y su comparativa con Barcelona (Martínez et al., 2012), apuntan en la línea de los resultados hallados en Israel, en un estudio comparativo con la sociedad americana en el que se encontró mayor significación personal en el primer país a pesar de las diferencias económicas entre un colectivo y otro (Pines, 2004). Parece ser que una situación adversa puede desembocar en una mayor dedicación y una mayor percepción de apoyo. Lo que sí se encontró en Barcelona coincidiendo con lo esperado fue una mayor calidad de vida percibida. La controversia de estos datos son fuente de reflexión y apoyan la gran complejidad del constructo de calidad de vida (Molina, Meléndez y Navarro, 2008). Con relación al perfil del cuidador con bajo burnout, los niveles de formación son claves para obtener las estrategias necesarias para afrontar las funciones laborales del cuidador profesional. Se ha observado que aquellos sujetos con una cualificación de grado universitario presentan más realización profesional en el trabajo. Estos resultados apoyan la necesidad explicitada por otros autores de formar al cuidador en materia de demencias y otras necesidades del usuario (Gázquez, Pérez-Fuentes, Fernández, González, Ruiz y Díaz, 2009). En términos generales, el perfil de un cuidador con altos niveles de realización es el de una mujer, casa, con estudios universitarios tal como acabamos de mencionar, que vive con su pareja quien además se encuentra en activo laboralmente, no suele cursar baja y percibe su formación como suficiente para poder gestionar su trabajo (Martínez et al., 2014). Fruto de la reflexión de los datos derivados del análisis sociodemográfico realizado así como de la consulta bibliográfica, proponemos las siguientes estrategias, las cuales se pueden poner en marcha para prevenir y/o paliar la sintomatología derivada del estrés y del burnout (Aranda, Pando y Pérez, 2004; Casado, López-Fernández y Castellanos, 2014; Martínez et al., 2014; Méndez, 165 Pautas de intervención profesional con personas mayores 166 CAPÍTULO 12. EL ESTRÉS DEL CUIDADOR PROFESIONAL EN PERSONAS MAYORES: DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO Y PROPUESTAS DE MEJORA Secanilla, Martínez y Navarro, 2011a, 2011b; Serrano y Payá, 2014): (a) Hacer cambios duraderos en el estilo de vida del cuidador, por ejemplo, llevar una dieta equilibrada, cuidar la vida social, organizar eventos y viajes, practicar deporte y utilizar asiduamente técnicas de relajación ya sean de respiración, musculares o de visualización; (b) aplicar técnicas cognitivo-conductuales (reestructuración cognitiva, desensibilización sistemática, instrucción en habilidades sociales, detención del pensamiento, autocontrol, técnicas para la resolución de problemas, de conflictos y toma de decisiones…); c) introducir mejoras en el puesto de trabajo lo cual supondría, en unas circunstancias óptimas, realizar los ajustes desde el mismo del diseño del puesto (seleccionar el sujeto con las capacidades más adecuadas, respetar los ritmos biológicos, tener en cuenta los riesgos ambientales, definir las funciones para evitar el conflicto de rol y la ambigüedad de rol, impulsar el uso de la evaluación continua para realizar los ajustes pertinentes de forma rápida); (d) favorecer la formación del usuario en enfermedades, tratamiento, prevención, posibilitando la libertad y autonomía en la elección de itinerarios formativos profesionales; y finalmente, (e) formar en técnicas de investigación-acción; (f) mostrar al sujeto cómo crear y mantener redes de apoyo social; y por último, (g) promover la investigación teórica y aplicada. Como limitaciones y futuras líneas de investigación destacamos la necesidad de aumentar la muestra de estudio para poder profundizar en el fenómeno, analizar nuevas variables (alimentación, movilidad…), introducir variables de personalidad (Ríos, Godoy y Sánchez-Meca, 2011), priorizar la prevención primaria y tratar de lograr un marco teórico y explicativo global. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Aranda, C., Pando, M. y Pérez, M.B. (2004). Apoyo social y síndrome de quemarse en el trabajo o burnout: una revisión Social support and burnout syndrome: a review. Psicología y Salud, Vol. 14(1), 79-87. Casado, A., López-Fernández, E y Castellanos, A. (2014). El ejercicio físico disminuye el estrés laboral y oxidativo en profesionales de Urgencias. Revista del Laboratorio Clínico, 7(3), 96-103. 166 Pautas de intervención profesional con personas mayores 167 CAPÍTULO 12. EL ESTRÉS DEL CUIDADOR PROFESIONAL EN PERSONAS MAYORES: DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO Y PROPUESTAS DE MEJORA Doménech, B. F. y Gómez, A. (2010). Barriers perceived by teachers at work, coping strategies, self-efficacy and burnout. The Spanish Journal of Psychology, 13(2), 637-654. Dueñas, E., Martínez, M., Morales, B., Muñoz, C., Viáfara, A.S. y Herrera, J.A. (2006). Síndrome del cuidador de adultos mayores discapacitados y sus implicaciones psicosociales. Colombia Médica, 37(2), 31-38. Freudenberger, H. (1974). Staff burn-out. Journal of Social Issues, 30(1), 159165. Gázquez, J.J., Pérez-Fuentes, M.C., Fernández, M., González, L., Ruiz, I. y Díaz, A. (2009). Old-age stereotypes to the gerontology education: an intergenerational study. European Journal of Education and Psychology, 2(3), 263-273. Holmes, T.H. y Rahe, R.H. (1967). The social readjustment rating scale. Journal of Psychosomatic research, 11, 213-218. Lazarus, R. y Folkman, S. (1986). Estrés y procesos cognitivos. Barcelona: Martínez Roca. Maslach, C. y Jackson, S.E. (1986). Maslach Burnout Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press. Martínez, J.P., Méndez, I., Secanilla, E. y González, E. (2012). Evolución de los niveles de burnout en un estudio comparativo en cuidadores profesionales tras una situación de estrés postraumático. European Journal of Investigation in Health, Psychology and Education, 2(1), 29-39. Martínez, J.P., Méndez, I., Secanilla, E., Benavente, A. y García-Sevilla, J. (2014). Burnout en cuidadores profesionales y calidad de vida en residentes de centros institucionalizados. European Journal of Investigation in Health, Psychology and Education, 4(1), 41-53. Méndez, I., Martínez, J. P., Secanilla, E., Benavente, A. y García-Sevilla, J. (2013). Autoconcepto y calidad de vida de personas mayores en centros residenciales. En J. J. Gázquez Linares, M.C. Pérez Fuentes, M. M. Molero, & Mercader (Comps.), Calidad de vida, cuidadores e intervención para la mejora de la salud en el envejecimiento (pp. 71-76.) Almería: Asociación Universitaria de Educación y Psicología. 167 Pautas de intervención profesional con personas mayores 168 CAPÍTULO 12. EL ESTRÉS DEL CUIDADOR PROFESIONAL EN PERSONAS MAYORES: DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO Y PROPUESTAS DE MEJORA Méndez, I., Secanilla, E., Martínez, J.P. y Navarro, J. (2011a). Encuesta a trabajadores de residencias de personas mayores. No publicado. Méndez, I., Secanilla, E. Martínez, J. P. y Navarro, J. (2011b). Estudio comparativo de burnout en cuidadores profesionales de personas mayores institucionalizadas con demencias y otras enfermedades. European Journal of Investigation in Health, Psychology and Education, 1 (2), 6170. Recuperado de: http://www.ejihpe.es/index.php/journal Molina, C., Meléndez, J.C. y Navarro. E. (2008). Bienestar y calidad de vida en ancianos institucionalizados y no institucionalizados. Anales de Psicología, 24(2), 312-319. Ríos, M.I., Godoy, C. y Sánchez-Meca, J. (2011). Síndrome de quemarse por el trabajo, personalidad resistente y malestar psicológico en personal de enfermería. Anales de Psicología, 27(1), 71-79. Selye, H. (1956). The stress of life. Nueva York: McGraw-Hill. Selye, H. (1960). La tensión en la vida. Buenos Aires: Cía. Gral. Fabril. Serrano, M.A. y Payá, J. (2014). Efectos de un programa de formación para profesionales de residencias. Anuario de Psicología, 44(1), 71-83. Vélez, J.M., Berbesí, D., Cardona, D., Segura, A. y Ordóñez, J. (2012). Validación de escalas abreviadas de zarit para la medición de síndrome del cuidador primario del adulto mayor en Medellín. Atención Primaria, 44(7), 411-416. Viejo, S. y González, M. (2013). Presencia de estrés laboral, síndrome de burnout y engagement en personal de enfermería del Hospital del Niño Morelense y su relación con determinados factores laborales. European Scientific Journal, 9(12), 112-119. Yang, X., Ge, C., Hu, B., Chi, T. y Wang, L. (2011). Factors associated with occupational strain among Chinese teachers: a cross-sectional study. Public Health, 125(2), 106-113. 168 Pautas de intervención profesional con personas mayores 169 CAPÍTULO 13. LOS PROCESOS DE DUELO EN LAS PERSONAS MAYORES CAPÍTULO 13. LOS PROCESOS DE DUELO EN LAS PERSONAS MAYORES Antonio Riquelme Marín y Juan Manuel Ortigosa Quiles Universidad de Murcia Resumen El presente capítulo intenta realizar una introducción a las características específicas de los procesos de duelo a través del proceso de envejecimiento adulto, centrándose específicamente en las personas de edad avanzada. Para realizar esta tarea se comienza planteando la conceptualización del duelo y una somera revisión de los planteamientos basados en modelos secuenciales para pasar posteriormente a planteamientos constructivistas. Tras la delimitación conceptual, se presentan las principales manifestaciones del duelo, tanto a nivel emocional, como físico, cognitivo y comportamental, para continuar con la exposición de los factores que en mayor medida han sido estudiados como mediadores, que pueden influir en la forma en la que se afronta la pérdida. Desde un punto de vista más aplicado, se indican las principales pérdidas que se asocian comúnmente al proceso de envejecimiento, tanto pérdidas relacionadas con situaciones y/o cosas, como pérdidas ligadas a la edad y al desarrollo personal, como puede ser la pérdida de fuerza, vitalidad física, determinadas aptitudes, etc. Para concluir, se revisan los indicadores que pueden ponernos sobre aviso de complicaciones en la elaboración del duelo, así como las principales formas de duelo patológico y las especificidades de los procesos de duelo en ancianos. Palabras Clave: Pérdida, Duelo, Envejecimiento, Duelo patológico, Ancianos. 169 Pautas de intervención profesional con personas mayores 170 1. PROCESOS DE DUELO El duelo tiene que ver con la pérdida, más concretamente con qué hacemos con la pérdida cuando esta es significativa. A continuación, señalaremos algunos aspectos que nos parece importante destacar respecto a la conceptualización del duelo, pero antes de ello, nos parece importante hacer notar, que no todas las pérdidas que pueden elicitar el desarrollo de estos procesos, tienen que ser necesariamente pérdidas de la vida de personas queridas. Por el contrario, a lo largo de la vida, y por ende del desarrollo evolutivo, vamos a ir viviendo distintas pérdidas que pueden conllevar la necesidad de elaborar un duelo de mayor o menor profundidad y complejidad. Algunas de estas pérdidas pueden ser las siguientes: 1. Algunos tipos de pérdidas Pérdida de personas: Muerte de un ser querido. Fin de una relación (separación, divorcio, etc.). Pérdidas de situaciones y/o cosas: Pérdida de un empleo (jubilación). Pérdida de status. Pérdida de dinero (quiebra): Cambio de lugar de residencia (emigración). Pérdida de salud. Cambio de escuela para el niño. Ser robado (especialmente en ancianos). 2. CONCEPTUALIZACIÓN DEL DUELO El duelo es un proceso, no una situación. La Pérdida es un hecho, el duelo es lo que hacemos ante la pérdida (sea real, fantaseada o esperada). El duelo no es algo que nos ocurre, es lo que hacemos con lo que nos ocurre cuando la realidad no es como quisiéramos que fuera. Los procesos de duelo, cuando éste se elabora de una forma saludable, se orientan a la adaptación ante una nueva realidad, tanto a nivel externo (nuevas tareas, retos y/o funciones) como interno (asentimiento a la realidad). 170 Pautas de intervención profesional con personas mayores 171 La forma en la que se elabora el duelo está influenciada por un elevado número de condicionantes de distinto tipo. 2.1. Modelos secuenciales de duelo Como señalábamos anteriormente, han sido muchos los modelos descriptivos realizados en torno al duelo en la segunda mitad del pasado siglo. Estos modelos venían a coincidir por lo general en el empleo de planteamientos ligados a fases o etapas para mostrar el desarrollo de los procesos de duelo. Si bien estos modelos venían a coincidir en lo fundamental al describir cuatro momentos básicos (negación, rechazo, tristeza, aceptación), en la actualidad conocemos que estas dinámicas no actúan a modo de habitaciones estancas sin retorno, sino que por el contrario, en la elaboración del duelo podemos ir repitiendo estas dinámicas, aunque variando los tiempos de permanencia, la intensidad, etc. Cuando la elaboración del duelo se está realizando de manera satisfactoria, esto es, cuando la persona no está estancada, y sus dinámicas personales le llevan a la búsqueda de una salida, la orientación de estas fases será necesariamente la de la aceptación. Por lo tanto, en los distintos modelos teóricos realizados en base a fases o etapas, nos encontramos como común de nominador que los distintos momentos identificados (en los que necesariamente se incluye el rechazo y la tristeza) implican un camino que parte de la negación, para llegar a la aceptación de la realidad. Fases en el proceso de duelo: Algunos de los modelos que más éxito han tenido, han sido los que pueden observarse en la Tabla 1. Tabla 1. Modelos secuenciales de duelo Kübler-Ross. Negación (1975) Ira Negociación Depresión Aceptación 171 Pautas de intervención profesional con personas mayores 172 Bolwlby Embotamiento (1980) Anhelo y búsqueda Desorganización y desesperanza Reorganización Parkes Insensibilidad (1972) Anhelo (búsqueda, rabia, etc.) Desorganización y desesperación Reorganización 2.2. Tareas en el proceso de duelo Un planteamiento diferente a los modelos basados en etapas o fases, es el planteamiento teórico desarrollado por Worden en su magnífica obra “el afrontamiento del duelo: asesoramiento psicológico y terapia, (Worden, 1997). Este autor, desde una perspectiva amplia basada en el asesoramiento psicológico, sustituye en su estudio de los procesos de duelo, la etapa o fase por el concepto de tarea. De esta forma desarrolla un planteamiento que se ha mostrado especialmente útil para su aplicación en la consulta psicológica (véase Tabla 2). Tabla 2. Modelo de Worden (1997) Aceptar la realidad de la pérdida Trabajar las emociones y el dolor de la pérdida Adaptarse a un medio en el que el fallecido está ausente Adaptaciones externas (desafíos de la realidad) Adaptaciones internas (configuración personal) Adaptaciones espirituales (valores, creencias, proyecto vital, coherencia, sentido) Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo Junto a la sustitución de la fase por la tarea como herramienta de trabajo, hay algunos aspectos que quisiéramos destacar en el trabajo de este autor: Los procesos de duelo llevan desde la negación de la realidad hasta la aceptación de la misma, y ello implica una adaptación, pero esa adaptación, ya no será solo una adaptación a la realidad externa. La 172 Pautas de intervención profesional con personas mayores 173 pérdida, cuando es importante, lleva consigo un cambio en el propio sujeto, y ahora éste tendrá que adaptarse también a los cambios internos relacionados con la pérdida. Dicho de otra forma, no solo ha cambiado la realidad exterior, la persona que experimenta la pérdida también cambia, y será necesaria una adaptación a tal cambio. Elaborar adecuadamente el duelo, “superar la pérdida”, no significa “olvidar”, “dejar atrás”, “romper el vínculo”. La elaboración del duelo, desde el modelo de worden, significa “recolocar emocionalmente a la persona fallecida y seguir adelante” Esto es, superar el duelo no es dejar atrás, sino incorporar y continuar adelante, no es romper el vínculo, sino revincularse para continuar adelante con la fuerza que confieren las raíces de lo ya vivido. 2.3. La Perspectiva Constructivista Desde la perspectiva constructivista, el duelo es entendido como un proceso de reconstrucción de significado. De acuerdo con Neimeyer (2002), algunas de las características del planteamiento constructivista son las siguientes: Escepticismo respecto a la universalidad de una trayectoria emocional. El duelo exitoso no consiste en “dejar atrás”. Atención a los procesos cognitivos. Consecuencias de la pérdida de identidad de los supervivientes. Relevancia de la posibilidad de “Crecimiento postraumático”. Ampliación del centro de atención al entorno social próximo. Proposiciones del enfoque constructivista: La muerte como suceso puede hacer tambalear nuestros “mapas de visión del mundo”. El duelo es un proceso personal inserto en lo social. El duelo es algo que hacemos, no algo que nos ocurre. El duelo nos da la posibilidad de cuestionar el mundo de significados, cuestionado por la pérdida. Los sentimientos se entienden como indicadores de resultados de los esfuerzos por construir nuestro mundo de significados. 173 Pautas de intervención profesional con personas mayores 174 Construimos y reconstruimos nuestras identidades como supervivientes, negociando con los demás y con la realidad. 3. MANIFESTACIONES TÍPICAS DEL DUELO A continuación, indicaremos en la Tabla 3 las principales manifestaciones del duelo a nivel emocional, físico, cognitivo, y comportamental. Tabla 3. Principales manifestaciones típicas del duelo Tristeza Nivel emocional Enfado Culpa Ansiedad Soledad Fatiga Impotencia Anhelo Emancipación Alivio Insensibilidad Vacío de estómago Nivel físico Opresión en el pecho Opresión en garganta Hipersensibilidad al ruido Despersonalización Desrealización Falta de aire Falta de tono muscular Falta de energía Sequedad en la boca Suspiros Incredulidad Nivel cognitivo 174 Preocupación Pautas de intervención profesional con personas mayores 175 Sentido de presencia Alucinaciones Distraibilidad Trastornos del sueño Nivel Trastornos alimentarios comportamental Aislamiento social Soñar con el fallecido Evitar/buscar recuerdos del fallecido Buscar y llamar en voz alta Llanto Hiperactividad desasosegada Visitar lugares o llevar objetos que recuerdan al fallecido Algunas de estas emociones son especialmente características del duelo. En cualquier caso, será importante cuando se detecte una especial fuerza en alguna de estas emociones, valorar su utilidad. En ocasiones, las emociones pueden ser liberadoras, cuando se trata de emociones genuinas, pero en otras ocasiones, esas mismas emociones, pueden ejercer un papel de negativas consecuencias, cuando actúan de una manera no genuina, sino como encubridora de otras. En este sentido, las lágrimas pueden ser liberadoras cuando responden a una tristeza primaria, pero pueden ser patógenas cuando actúan como coartada ante el miedo a enfrentarse a la vida. De la misma forma, la expresión de la rabia puede ser saludable cuando es genuina o patógena cuando actúa como escudo para no caer en la tristeza. 4. MEDIADORES DEL DUELO Como podemos apreciar, son múltiples los procesos que pueden darse, como múltiples son también las manifestaciones que en distintas esferas pueden aparecer en torno a la elaboración de una pérdida. Los factores capaces de condicionar la naturaleza y curso de un duelo son múltiples y complejos. A continuación indicaremos algunos de los factores que pueden incidir en el curso de estos procesos: 175 Pautas de intervención profesional con personas mayores 176 ¿Cómo era la persona? Naturaleza del apego: Fuerza del apego. Tipo de vínculo. Tipo de relación (autonomía o dependencia). Puede verse en la Tabla 4. Ambivalencias (emociones contrapuestas en la relación con la persona fallecida) Forma de la muerte: Proximidad. Muerte imprevista o esperada. Violenta o traumática. Pérdidas múltiples. Muertes evitables. Muertes ambiguas. Muertes estigmatizadas (Sida, riñas, suicidio, etc.). Antecedentes biográficos/Hª de pérdidas. Variables de personalidad: Estilos de afrontamiento. Estilos de apego. Personalidades dependientes. Edad y género. Recursos personales. Recursos sociales. Aspectos culturales. Tipo de relación. 176 Pautas de intervención profesional con personas mayores 177 Tabla 4. Tipos de relación (autonomía versus dependencia) Autonomía Dependencia Ambas personas han madurado No se ha alcanzado una suficiente Responden a sus propias necesidades maduración personal sin necesidad de culpabilizar o Hay una relación de dependencia y defenderse posesión Saben que el otro no les pertenece Se instrumentaliza la relación con el Han establecido una relación basada en otro el respeto al otro y el enriquecimiento La relación es tipo simbiótico: mutuo No hay límites en la conciencia de cada uno No hay libertad No hay posibilidad de crecimiento personal 5. ALGUNOS CASOS ESPECIALES En algunos tipos de pérdida puede resultar especialmente difícil la elaboración del duelo, entre estos casos, destacaremos los siguientes: Suicidio. Muerte súbita. Cuando el cuerpo está ausente. Abortos espontáneos. Muerte de un hijo. Muerte tras una enfermedad degenerativa. Sida. La muerte de un hijo, constituye un tipo de pérdida muy especial en la que se han descrito algunas características específicas respecto a la elaboración del duelo (véase Tabla 5). 177 Pautas de intervención profesional con personas mayores 178 Tabla 5. Pautas de respuesta en la muerte de un hijo (Knapp, 1986) Promesa de no olvidar nunca al hijo Deseo de morir Revitalización de creencias religiosas Cambio de valores Mayor tolerancia Sombra de dolor 6. INDICADORES DE DUELO PATOLÓGICO No resulta una tarea sencilla delimitar con claridad cuando podemos señalar que un duelo es sano o patológico. Por lo general, podemos tener en cuenta que un duelo sano es aquel a través del cual el sujeto se está orientando a salir a la nueva realidad y poder vivir adecuadamente en ella, mientras un duelo patológico es aquel cuyos procesos llevan al individuo a quedarse anclado en una realidad que ya no existe, ya sea a través de la culpa, de la rabia, o de otras formas de patología asociadas a o elicitadas por las actitudes que se adoptan ante la pérdida. A continuación señalaremos en la Tabla 6 algunos aspectos que pueden servir como indicadores de duelo patológico y algunos patrones específicos de duelo patológico que han sido bien definidos. Tabla 6. Indicadores del duelo patológico Ausencia de reacción ante la pérdida. Identificación con los síntomas de la persona difunta. Pérdida de autoestima. Amenaza o tentativa de suicidio. Culpabilidad extrema. Sufrimiento extremo y persistente. Pesadillas repetidas con quien ha muerto. Rabia extrema. Hostilidad. Alcoholismo u otro tipo de toxicomanías. Aislamiento total. Evitación fóbica: 178 Pautas de intervención profesional con personas mayores 179 “habitación museo”. “Ocultación de objetos emotivos”. Cambios de humor importantes. Pánico a la idea de otra muerte. 7. ALGUNOS PATRONES DE DUELO PATOLÓGICO Duelo inhibido. Se hace gala de un exquisito autocontrol que impide expresar emociones. Duelo aplazado. Cuanto más tiempo, más disfuncional (evitación/ distanciamiento). Duelo crónico: Estancamiento en las fases de anhelo y desorganización. Momificación (habitaciones museo). Memorialización. Idealización. Solo aspectos positivos. Identificación con el fallecido. Supone una forma de negación de la realidad, en la que se renuncia a la propia vida personal. Euforia: Negación de la pérdida. Disociación de las emociones negativas. Para finalizar, indicaremos algunos tipos de pérdidas especialmente relevantes asociadas a la edad, así como algunas características específicas del duelo en ancianos. 8. ALGUNOS TIPOS DE PÉRDIDAS LIGADOS A LA EDAD Pérdida de personas: Muerte de un ser querido. Fin de una relación (separación, divorcio, etc.). Pérdidas de situaciones y/o cosas: Pérdida de un empleo (jubilación). Pérdida de status. Pérdida de dinero (quiebra). Cambio de lugar de residencia (emigración). 179 Pautas de intervención profesional con personas mayores 180 Pérdida de salud. Cambio de escuela para el niño. Ser robado (especialmente en ancianos). Duelos ligados a la edad y al desarrollo personal: Pérdida de ideales, objetivos, convicciones. Pérdida de la seguridad. Pérdida de (la) juventud. Pérdida de una etapa de la vida. Pérdida de la capacidad reproductora. Pérdida de fuerza y vitalidad física. Pérdida de cabellos, dientes, visión, etc. Crisis en la pareja. 9. EL DUELO EN ANCIANOS Pueden quedar fijados con mayor facilidad en las fases de anhelo y desorganización. Pueden tener especial dificultad para elaborar las tareas 3 y 4 de Worden (1997) (adaptarse a un medio en el que el fallecido se encuentra ausente, y recolocar emocionalmente al fallecido y seguir adelante con la propia vida). Se pueden apreciar más indicadores patológicos: Pérdida de autoestima. Amenaza o tentativa de suicidio. Alcoholismo u otras toxicomanías. Aislamiento e incomunicación. Dificultades para la desvinculación. Mayor probabilidad de formas patológicas: Duelo crónico. Idealización. Restricción drástica de la esperanza de vida. Mayor vulnerabilidad tanto biológica como psicológica. 180 Pautas de intervención profesional con personas mayores 181 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bowlby, J. (1980). Attachment and Loss, vol. 3, Loss. Nueva York: Basic Books [Buenos Aires, Paidós, 1990] Klübler-Ross, E. (1975). Sobre la muerte y los moribundos. Barcelona: Grijalbo. Knapp, R. J. (1986). Beyond endurance when a child dies. New York: Shocken Books Neimeyer, R.A. (2002). Aprender de la pérdida. Una guía para afrontar el duelo. Barcelona: Paidós. Parkes, C.M. (1972). Bereavement: Studies of Grief in Adult Life. Londres: Tavistock Publications. Worden, J.W. (1997). El afrontamiento del duelo: asesoramiento psicológico y terapia. Barcelona: Paidós. 181 Pautas de intervención profesional con personas mayores 182 182 Pautas de intervención profesional con personas mayores 183 CAPÍTULO 14. PERFILES PROFESIONALES EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR CAPÍTULO 14. PERFILES PROFESIONALES EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR Inmaculada Méndez1, Juan P. Martínez1, Mª del Carmen Pérez Fuentes2, Mª del Mar Molero Jurado2 y José Jesús Gázquez Linares2 1 2 Universidad de Murcia Universidad de Almería Resumen El siguiente capítulo abordará la situación actual del perfil profesional en la atención a la persona mayor. los factores de riesgo para el estrés destacando el síndrome de estar quemado en el trabajo (SQT) y la importancia del equipo multidisciplinar en la atención a la persona mayor, esto último supone un reto para los cuidadores profesionales del Siglo XXI. Como conclusiones, es destacable la importancia de tener en cuenta el apoyo social o las estrategias de afrontamiento o trabajar la empatía como prevención del burnout, llevar a cabo formación en determinadas materias y creación de buenas prácticas profesionales. Palabras clave: Envejecimiento, cuidadores profesionales, estrés laboral, equipo interdisciplinar. 183 Pautas de intervención profesional con personas mayores 184 CAPÍTULO 14. PERFILES PROFESIONALES EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR 1. EL CUIDADOR PROFESIONAL DE PERSONAS MAYORES El envejecimiento progresivo de la población es un factor que caracteriza a la sociedad del Siglo XXI. Este hecho se debe a la inversión de la pirámide poblacional debido a los avances en la medicina y a las acciones preventivas, lo que supone un aumento del número de personas mayores de 65 años. Unido a lo anterior cabe tener en cuenta que el aumento de la esperanza de vida lleva asociado numerosas patologías así como dolencias físicas, sensoriales, cognitivas y mentales (Gázquez, Pérez, Lucas y Yuste, 2008; Pérez-Fuentes, Gázquez, Molero, Mercader y Díaz, 2011). Todo ello hace de la población mayor que conlleve problemas de dependencia en las últimas etapas de su vida. Las personas mayores de nuestro país poseen un conocimiento sobre los recursos sociales disponibles, existiendo más beneficiarios en los centros institucionalizados (Pérez-Fuentes et al., 2014). Entre los servicios más valorados por los mayores, destacan aquellos que les permiten relacionarse con los demás y hacer amigos y que les permitan hacer actividades que requieran esfuerzo físico (Pérez-Fuentes, Molero y Gázquez, 2011). El cuidador profesional de personas mayores es la persona encargada del cuidado de estas personas pudiendo ser en la mayoría de los casos durante las 24 horas en centros institucionalizados así como en centros de día, asociaciones, etc. Se trata de cuidadores indirectos o formales al no tener un vínculo de parentesco o cercanía y obtener una remuneración económica según se estipule en el convenio que lo regula. Por otro lado, Secanilla, Bonjoch, Galindo y Gros (2011) denotan la importancia de las acciones dirigidas a los cuidadores profesionales, como el hecho de administrar periódicamente instrumentos de sobrecarga del cuidadores como medida preventiva y llevar a cabo grupos de ayuda mutua lo que se supone una mejora de la calidad de actuación profesional, de la calidad de vida del cuidador así como del usuario y por ende del centro. Como bien se ha comentado anteriormente en el capítulo sobre el estrés del cuidador profesional, se ha de tener en cuenta que el cuidador profesional desempeña sus funciones en una institución, ya sea residencia o centro de día. Se trata, por lo tanto, de un lugar concreto de trabajo donde realiza una serie de funciones específicas en el marco de una institución con unas demandas crecientes 184 Pautas de intervención profesional con personas mayores 185 CAPÍTULO 14. PERFILES PROFESIONALES EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR y un usuario al que hay que prestarle todo el apoyo posible. En el marco que nos ocupa, tanto la estructura institucional como las variables centradas en el usuario y en el trabajador (rasgos de personalidad, factores sociodemográficos, situación familiar, hábitos saludables, calidad de vida percibida…) interaccionan entre sí pudiendo darse en dicha interacción una situación de estrés para el cuidador profesional. Si se mantiene pasamos a la cronificación de los niveles de arousal y aumenta el riesgo de que surjan diversas manifestaciones psicopatológicas como ansiedad, fobias, síndrome de estar quemado en el trabajo o de burnout, trastornos relacionados con el estrés, trastornos obsesivo-compulsivos, entre otros. De hecho, se habla de un síndrome del cuidador (Crespo y Rivas, 2015). El síndrome de estar quemado tiene graves repercusiones tanto sobre el trabajador (agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal en el trabajo) como sobre la institución (absentismo laboral, bajas, descenso del rendimiento e incluso renuncias) (Martínez, Méndez, Secanilla, Benavente y García-Sevilla, 2014; Martínez, Méndez, Secanilla y González, 2012; Méndez, Secanilla, Martínez, y Navarro, 2011; Vélez, Berbesí, Cardona, Segura y Ordóñez, 2012). Lógicamente, esta situación afectará la calidad de vida del sujeto (Méndez, Martínez, Secanilla, Benavente y García-Sevilla, 2013). Tanto analizando el fenómeno del cuidador profesional desde una perspectiva negativa aludiendo al síndrome de burnout (Maslach y Jackson, 1986) como positiva refiriéndonos al engagement (Viejo y González, 2013), está claro que uno de los factores clave es la puesta en marcha de una serie de estrategias cuando se percibe una amenaza potencial. Además, este síndrome va más allá del ámbito profesional del cuidador abarcando también otros aparentemente distintos pero que en última instancia también conllevan la interacción con otros sujetos (Martínez, 2015). Al analizar la relación que se establece entre el usuario y el cuidador profesional, el modo de interaccionar es fundamental. En dicha interacción entran en escena las habilidades sociales, entendidas como un conjunto de estrategias que permiten un tipo u otro de interacción interpersonal. Para desarrollar las habilidades sociales es esencial fomentar la empatía (Mestre, 2014). La capacidad del cuidador profesional para entender el malestar ajeno, ponerse en el punto de vista del usuario y comprender sus sentimientos es un gran paso para gestionar las emociones, mejorar el clima laboral, desarrollar el autoconocimiento, la capacidad 185 Pautas de intervención profesional con personas mayores 186 CAPÍTULO 14. PERFILES PROFESIONALES EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR de alegrarse por noticias ajenas a uno mismo, entre otros factores. La empatía va más allá de los aspectos citados, abarcando un amplio repertorio de manifestaciones verbales y no verbales (Müggenburg, Olvera, Riveros, Hernández-Guillén y Aldana, 2015). Por todo ello, la empatía es un eje vertebrador de los programas de habilidades sociales. Lo interesante de la cuestión no son sólo los beneficios parejos a la presencia de estas habilidades en el trabajador, sino el hecho de que pueden enseñarse. Tal como se puede observar, el constructo es tan amplio como sus manifestaciones conductuales por lo que es necesario seguir profundizando en su estudio. 2. ¿EXISTE UN EQUIPO INTERDISCIPLINAR? Según Sánchez Recio y García Belzunce (2010), el equipo interdisciplinario está formado por un grupo de profesionales que trabajan un área común, de forma independiente pero coordinada, compartiendo por lo tanto una metodología con la finalidad de lograr unos objetivos comunes desde el consenso y el diálogo interprofesional. Quiralte, Muñoz y Moya (2014) destacan que el ingreso de la persona mayor, como puede ser en un centro institucionalizado, supone un proceso de adaptación tanto del usuario como de los familiares y del equipo interdisciplinar del centro. Desde el momento del ingreso en la residencia, se realiza una valoración incial que ha de ser ejecutada por todos los profesionales siguiendo habitualmente el siguiente orden: entrevista con el trabajador social y equipo directivo, administración, enfermeria y medicina, fisioterapeuta y finalmente el psicólogo. Tras las entrevistas iniciales se marcan los objetivos y el plan de actuación sobre cada una de las problemáticas o necesidades detectadas que permitirá elaborar la valoración geriátrica integral. Para la valoración geriátrica integral y completa, en sus diferentes dimensiones (física, psicológica, funcional y social) el equipo interdisciplinar puede utilizar escalas validadas. Sánchez Recio y García Belzunce (2010) mencionan que la intervención con personas mayores requiere de un abordaje interdisciplinar y por lo tanto de la necesidad del trabajo en equipo para planificar acciones a través de una perspectiva holística siendo la reunión del equipo interdisciplinario el instrumento básico para trabajar y consensuar las necesidades del anciano bajo los principios éticos fundamentales: 186 Pautas de intervención profesional con personas mayores 187 CAPÍTULO 14. PERFILES PROFESIONALES EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR Autonomía, Beneficencia, Justicia y No Maleficencia. Como muestra de ello, Quiralte, et al. (2014) establecen una propuesta de sistema de comunicación elaborado por fisioterapia y terapia ocupacional sobre del grado de necesidades y potenciales del mayor (ABVD) al personal auxiliar. Se trata de un modo eficaz y ágil de comunicación entre los miembros del equipo interdisciplinar. Además, Calero, Andreu, Andreo, Blázquez y Alguazas (2014) hacen hincapié en la importancia de que el fisioterapeuta aborde los trastornos motores para mejorar el estado físico y funcional, atendiendo a los factores cognitivos, realizando un seguimiento exhaustivo con evaluaciones periódicas y sobre todo siendo importante el trabajo en equipo con un abordaje multidisciplinar. López, Fernández y Ruiz (2014) comentan que los profesionales sanitarios y más concretamente los que trabajan con el documento de voluntades anticipadas, necesitan una formación más ético-humanista, por lo que sugieren la necesidad de desarrollar habilidades comunicativas que les permitan interaccionar de una forma más eficaz con los pacientes. 3. CONCLUSIONES Este capítulo supone una reflexión sobre la situación actual del perfil profesional en la atención a la persona mayor. Para lograr una intervención ajustada y prevenir el SQT, es necesario un equipo multidisciplinar que permita incidir en todos los aspectos de la vida del usuario velando tanto por las necesidades del primero como por las del segundo. El cuidador profesional es un colectivo diana por las características de las funciones que lleva a cabo. El agotamiento emocional, junto con la despersonalización y la baja realización profesional suponen un triángulo que define el síndrome de estar quemado en el trabajo o síndrome de burnout. Éste conlleva graves repercusiones para la salud física, psicológica y social del trabajador así como para el bienestar de la institución. La despersonalización que caracteriza al citado síndrome puede ser entendida como un mecanismo de defensa como reacción al agotamiento continuo con el consiguiente alejanmiento psicológico del trabajador (Martínez, 2015, Martínez et al., 2014). En esta línea, el desarrollo de habilidades sociales y, en concreto, de la capacidad empática que reconduzcan este mecanismo de defensa se torna crucial. La formación del trabajador es clave para prevenir y/o 187 Pautas de intervención profesional con personas mayores 188 CAPÍTULO 14. PERFILES PROFESIONALES EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR reducir los efectos adversos. De acuerdo con Gázquez, Pérez-Fuentes, Fernández, González, Ruiz y Díaz (2009), la formación debe abarca el conocimiento por parte del cuidador profesional de las necesidades que presenta el usuario, como es el caso del contenido relativo a las propia demencia (Gázquez, Pérez-Fuentes, Fernández, González, Ruiz y Díaz, 2009). Fruto de esta reflexión y de cara a futuros trabajos, se torna necesaria la creación de un decálogo de buenas prácticas y el fomento de una formación en competencias de trabajo en equipos profesionales: más formación en competencias de trabajo en equipo profesionales: habilidades de comunicación, herramientas informáticas tales como programas informáticos de gestión interna de residencia que incorporan sistemas de comunicación. De acuerdo con López (2014), se debe impulsar un cambio de actitud por parte de los profesionales a la hora de cumplimentar las voluntades anticipadas de modo que sea más proactiva. No obstante, sería adecuado que todos los profesionales que trabajan con personas mayores estén formados en dichos conocimientos sobre todo en lo que respecta a los dilemas éticos que puedan surgir por los comités de bioética (Fernández, López y Ruiz, 2014). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Calero, L., Andreu, A., Andreo, F. Blázquez, M.C., y Alguazas, I. (2014). Intervención del fisioterapeuta, dentro del equipo multidisciplinar de una residencia de ancianos en el abordaje de la demencia por cuerpos de Lewy. En J.J. Gázquez, M.C. Pérez-Fuentes, Mª del Mar Molero, Isabel Mercader y Francisco Soler (Comps.), Salud y cuidados en el envejecimiento. Volumen II. (pp.185-189). Almería: Asociación Universitaria de Educación y Psicología (ASUNIVEP). Crespo, M. y Rivas, M.T. (2015). La evaluación de la carga del cuidador: una revisión más allá de la escala de Zarit. Clínica y Salud, 26(1), 9-15. Fernández, A., López, M., y Ruiz, Mª D. (2014). Declaración de voluntades anticipadas: antecedentes y desarrollo. En J.J. Gázquez, M.C. PérezFuentes, Mª del Mar Molero, Isabel Mercader y Francisco Soler (Comps.), Salud y cuidados en el envejecimiento. Volumen II. (pp. 291-295). 188 Pautas de intervención profesional con personas mayores 189 CAPÍTULO 14. PERFILES PROFESIONALES EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR Almería: Asociación Universitaria de Educación y Psicología (ASUNIVEP). Gázquez, J. J., Pérez-Fuentes, M. C., Lucas, F. y Yuste, N. (2008). Prevalencia de los trastornos mentales en la población mayor. Anales de Psicología, 24(2), 327-333. Gázquez, J.J., Pérez-Fuentes, M.C., Fernández, M., González, L., Ruiz, I. y Díaz, A. (2009). Old-age stereotypes to the gerontology education: an intergenerational study. European Journal of Education and Psychology, 2(3), 263-273. López, M., Fernández, A. y Ruiz, Mª D. (2014). Implementación de las voluntades anticipadas en el contexto de la relación clínica. En J.J. Gázquez, M.C. Pérez-Fuentes, Mª del Mar Molero, Isabel Mercader y Francisco Soler (Comps.), Salud y cuidados en el envejecimiento. Volumen II. (pp.287-290). Almería: Asociación Universitaria de Educación y Psicología (ASUNIVEP). Martínez, J.P. (2015). Cómo se defiende el profesorado de secundaria frente del estrés: burnout y estrategias de afrontamiento. Journal of Work and Organizacional Psychology, 31(1), 1-9. Martínez, J.P., Méndez, I., Secanilla, E. y González, E. (2012). Evolución de los niveles de burnout en un estudio comparativo en cuidadores profesionales tras una situación de estrés postraumático. European Journal of Investigation in Health, Psychology and Education, 2(1), 29-39. Martínez, J.P., Méndez, I., Secanilla, E., Benavente, A. y García-Sevilla, J. (2014). Burnout en cuidadores profesionales y calidad de vida en residentes de centros institucionalizados. European Journal of Investigation in Health, Psychology and Education, 4(1), 41-53. Maslach, C. y Jackson, S.E. (1986). Maslach Burnout Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press. Méndez, I., Martínez, J. P., Secanilla, E., Benavente, A. y García-Sevilla, J. (2013). Autoconcepto y calidad de vida de personas mayores en centros residenciales. En J. J. Gázquez Linares, M.C. Pérez Fuentes, M. M. Molero, & Mercader (Comps.), Calidad de vida, cuidadores e intervención 189 Pautas de intervención profesional con personas mayores 190 CAPÍTULO 14. PERFILES PROFESIONALES EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR para la mejora de la salud en el envejecimiento (pp. 71-76.) Almería: Asociación Universitaria de Educación y Psicología. Méndez, I., Secanilla, E. Martínez, J. P. y Navarro, J. (2011). Estudio comparativo de burnout en cuidadores profesionales de personas mayores institucionalizadas con demencias y otras enfermedades. European Journal of Investigation in Health, Psychology and Education, 1(2), 61-70. Recuperado de: http://www.ejihpe.es/index.php/journal Mestre, M.V. (2014). Desarrollo prosocial: crianza y escuela. Revista Mexicana de Investigación en Psicología, 6(2), 115-134. Müggenburg, C., Olvera, S., Riveros, A., Hernández-Guillén, C. y Aldana, A. (2015). Autoevaluación de enfermeras respecto a la comunicación percibida con pacientes como resultado de un entrenamiento. Enfermería Universitaria, 12(1), 12-18. Pérez-Fuentes, M. C., Gázquez, J. J, Molero, M. M., Mercader, I. y Díaz, A. (2011). Envejecimiento y Demencias: Un reto para los cuidadores del Siglo XXI. En M.C. Pérez-Fuentes y J.J. Gázquez (Comps.), Envejecimiento y demencia. Un enfoque multidisciplinar (pp.179-186). Granada: GEU Editorial. Pérez-Fuentes, M. C., Molero, M. M. y Gázquez, J. J. (2011). Dependencia y valoración de los Servicios Sociales por los mayores. En M.C. PérezFuentes y J.J. Gázquez (Comps.), Envejecimiento y demencia. Un enfoque multidisciplinar (pp.405-414). Granada: GEU Editorial. Pérez-Fuentes, M. C., Molero, M. M., Gázquez, J. J., Soler, F., Núñez, A. y García, C. (2014). Análisis de la dependencia en los últimos años en España. En J.J. Gázquez, M.C. Pérez-Fuentes, Mª del Mar Molero, Isabel Mercader y Francisco Soler (Comps.), Salud y cuidados en el envejecimiento. Volumen II. (pp.57-64). Almería: Asociación Universitaria de Educación y Psicología (ASUNIVEP). Quiralte, I., Muñoz, R.G. y Moya, M.M. (2014).Propuesta de sistema de comunicación del grado de necesidades y potenciales del mayor (ABVD) al personal auxiliar. Elaborado por fisioterapia y terapia ocupacional. En J.J. Gázquez, M.C. Pérez-Fuentes, Mª del Mar Molero, Isabel Mercader y Francisco Soler (Comps.), Salud y cuidados en el envejecimiento. Volumen 190 Pautas de intervención profesional con personas mayores 191 CAPÍTULO 14. PERFILES PROFESIONALES EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR II. (pp.91-95). Almería: Asociación Universitaria de Educación y Psicología (ASUNIVEP). Sánchez Recio, P. y García Belzunce, A (2010). El trabajo en equipo. Abordaje multi e interdisciplinar. En A. García Belzunce y C. Gómez Martínez (2010). Manual de Buenas Prácticas en Residencias para Personas Mayores (pp. 15-118). Murcia: Asociación Edad Dorada Mensajeros de la Paz Murcia. Recuperado de: http://www.mensajerosdelapaz.com/archivos/manualbuenaspracticasreside ncias.pdf Secanilla, E., Bonjoch, M., Galindo, M. y Gros, L. (2011). La atención al cuidador: una visión interdisciplinaria. En M.C. Pérez-Fuentes y J.J. Gázquez (Comps.), Envejecimiento y demencia. Un enfoque multidisciplinar (pp.289-296). Granada: GEU Editorial. Vélez, J.M., Berbesí, D., Cardona, D., Segura, A. y Ordóñez, J. (2012). Validación de escalas abreviadas de zarit para la medición de síndrome del cuidador primario del adulto mayor en Medellín. Atención Primaria, 44(7), 411-416. Viejo, S. y González, M. (2013). Presencia de estrés laboral, síndrome de burnout y engagement en personal de enfermería del Hospital del Niño Morelense y su relación con determinados factores laborales. European Scientific Journal, 9(12), 112-119. 191 Pautas de intervención profesional con personas mayores 192 CAPÍTULO 14. PERFILES PROFESIONALES EN LA ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR 192 Pautas de intervención profesional con personas mayores
