Aviso anual de cambios para 2015 - Blue Cross and Blue Shield of

Blue Cross Community MMAI ofrecido por Blue Cross and Blue Shield of Illinois.
Aviso anual de cambios para 2015
Actualmente, usted está inscripto como miembro del plan Blue Cross Community MMAI. El año próximo, habrá
algunos cambios en los beneficios del plan. Este aviso anual de cambios le informa sobre esos cambios.
Usted puede finalizar su membrecía en Blue Cross Community MMAI en cualquier momento.
El plan del programa Medicare-Medicaid es provisto por Blue Cross and Blue Shield of Illinois, una división de
Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal (HCSC), licenciataria independiente de
Blue Cross and Blue Shield Association. HCSC es un plan de salud que tiene contratos con Medicare e Illinois
Medicaid para brindar a las personas inscritas los beneficios de ambos programas. La inscripción en el plan
de HCSC depende de la renovación del contrato.
Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711),
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central, los siete días de la semana (desde el 1.º de octubre hasta el 14 de
febrero) y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora central, de lunes a viernes (desde el 15 de febrero hasta el 30 de
septiembre). La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsilcommunitymmai.com.
H0927_BEN_IL_ANOC15SPA Accepted 10012014
227298.1014
Recursos adicionales
Puede obtener este documento en español o hablar con alguien sobre esta información en otros
idiomas de forma gratuita. Llame al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711). La llamada es gratuita.
You can get this document in Spanish, or speak with someone about this information in other
languages for free. Call 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711). The call is free.
Puede solicitar que se le entregue este aviso anual de cambios en otros formatos, como letra grande,
braille o en audio. Llame a Servicios al Miembro al 1-877-723-7702 (TTY/TTD 711), de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora central, los siete días de la semana (desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero) y de
8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora central, de lunes a viernes (desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre).
Sobre Blue Cross Community MMAI
Blue Cross Community MMAI es un plan de salud que tiene contratos con Medicare e Illinois
Medicaid para brindar a las personas inscritas los beneficios de ambos programas.
El plan Blue Cross Community MMAI es ofrecido por Blue Cross and Blue Shield of Illinois. Cuando
en este Aviso anual de cambios diga "nosotros", "nos" o "nuestro", se hace referencia a Blue Cross and
Blue Shield of Illinois. Cuando diga "el plan" o "nuestro plan", se hace referencia a Blue Cross
Community MMAI.
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Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711), de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora central, los siete días de la semana (desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero) y de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m., hora central, de lunes a viernes (desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre). La llamada es
gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsilcommunitymmai.com.
Renuncia de responsabilidad
Blue Cross Community MMAI es un plan de salud que tiene contratos con Medicare e Illinois
Medicaid para brindar a las personas inscritas los beneficios de ambos programas. Es para personas que
tengan tanto Medicare como Medicaid.
Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al
Miembro de Blue Cross Community MMAI o lea el Manual para miembros de Blue Cross Community
MMAI. Esto significa que es posible que deba pagar por algunos servicios y que necesita seguir
determinadas reglas para que Blue Cross Community MMAI pague por sus servicios.
Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y proveedores pueden
cambiar algunas veces durante el año y el 1.º de enero de cada año.
Piense en su cobertura de Medicare y Medicaid para el próximo año
Es importante que revise su cobertura ahora para saber si se adecuará a sus necesidades del próximo
año. Si no satisface sus necesidades, puede abandonar el plan en cualquier momento.
Si abandona nuestro plan, aún seguirá estando en los programas de Medicare y Medicaid. Tendrá la
opción de elegir cómo recibir los beneficios de Medicare (vaya a la página 11 para ver sus opciones).
Recibirá sus beneficios de Medicaid a través de cobro por servicio o permanecerá en nuestro plan para
recibir sus servicios y beneficios de apoyo a largo plazo de Medicaid (vaya a la página 11 para obtener
más información).
Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711), de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora central, los siete días de la semana (desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero) y de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m., hora central, de lunes a viernes (desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre). La llamada es
gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsilcommunitymmai.com.
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Medidas importantes que debe tomar:
Revise los cambios de nuestros beneficios para saber si lo afectan. ¿Los cambios afectan los
servicios que usa? Es importante que revise los cambios de beneficios para asegurarse de que les
seguirán siendo útiles el año próximo. Consulte la sección B para obtener más información sobre los
cambios de beneficios en nuestro plan.
Revise los cambios de nuestra cobertura de medicamentos recetados para saber si lo afectan. ¿Sus
medicamentos estarán cubiertos? ¿Se encuentran en un nivel diferente? ¿Puede seguir usando las
mismas farmacias? Es importante que revise los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de
medicamentos le seguirá siendo útil el año próximo. Consulte la sección C para obtener más
información sobre los cambios en nuestra cobertura de medicamentos.
Revise si sus proveedores y farmacias estarán en la red el año próximo. ¿Sus médicos están en
nuestra red? ¿Y su farmacia? ¿Qué hay de los hospitales y otros proveedores que usa? Consulte la
sección A para obtener información sobre nuestro Directorio de proveedores y farmacias.
Piense si está contento con nuestro plan.
Si decide permanecer en Blue Cross
Community MMAI:
Si desea permanecer con nosotros el próximo
año, es fácil: no debe hacer nada. Si no realiza
ningún cambio, automáticamente seguirá
inscripto en nuestro plan.
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Si decide cambiar de plan:
Si decide que otra cobertura podrá
satisfacer mejor sus necesidades, puede
cambiar de plan en cualquier momento. Si
se inscribe en un nuevo plan, la cobertura
nueva comenzará el primer día del mes
siguiente. Consulte la sección D para
conocer más sobre sus elecciones.
Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711), de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora central, los siete días de la semana (desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero) y de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m., hora central, de lunes a viernes (desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre). La llamada es
gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsilcommunitymmai.com.
Índice
Renuncia de responsabilidad............................................................................................................................ 3
Piense sobre su cobertura de Medicare y Medicaid para el próximo año....................................................3
A. Cambios en la red de proveedores y farmacias ........................................................................................ 5
B. Cambios en los beneficios para el año próximo ....................................................................................... 6
Cambios en los beneficios para servicios médicos ........................................................................... 6
Cambios en la cobertura de medicamentos recetados ................................................................................. 6
C. Otros cambios ............................................................................................................................................... 7
D. Cómo decidir qué plan elegir ..................................................................................................................... 9
Si desea permanecer en Blue Cross Community MMAI ................................................................. 9
Si desea inscribirse en un plan Medicare-Medicaid diferente ......................................................... 9
Si no desea inscribirse en un plan Medicare-Medicaid diferente ................................................... 9
E. Cómo obtener ayuda .................................................................................................................................. 12
Cómo obtener ayuda de Blue Cross Community MMAI .............................................................. 12
Cómo obtener ayuda de Servicios de Inscripción para Clientes de Illinois ................................ 12
Cómo obtener ayuda del Programa del Ombudsman de Illinois para el Cuidado de
Salud a Largo Plazo ............................................................................................................................. 12
Cómo obtener ayuda del Programa de Seguros de Salud para Personas de la Tercera
Edad (Senior Health Insurance Program, SHIP) ............................................................................ 13
Cómo obtener ayuda de Medicare .................................................................................................... 13
Cómo obtener ayuda de Medicaid .................................................................................................... 13
Cambios en la red de proveedores y farmacias
Nuestra red de proveedores y farmacias cambió para el próximo año.
Se encuentra disponible un directorio actualizado de proveedores y farmacias en nuestro sitio web
www.bcbsilcommunitymmai.com. También puede llamar a Servicios al Miembro al 1-877-723-7702
(TTY/TDD 711) para obtener información actualizada sobre proveedores o para pedirnos que le
enviemos por correo un directorio de proveedores y farmacias.
Es importante que sepa que también podemos realizar cambios en nuestra red durante el año. Si su
proveedor deja el plan, usted tiene determinados derechos y protecciones. Para obtener más información,
consulte el capítulo 3 de su Manual para miembros.
Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711), de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora central, los siete días de la semana (desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero) y de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m., hora central, de lunes a viernes (desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre). La llamada es
gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsilcommunitymmai.com.
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Cambios en los beneficios para el año próximo
Cambios en los beneficios para servicios médicos
Cambiaremos nuestra cobertura para determinados servicios médicos el próximo año. La tabla que
está a continuación describe esos cambios.
Beneficio de comidas: los miembros con determinadas
enfermedades crónicas pueden ser elegibles para hasta 10
comidas después de recibir el alta del hospital. Las comidas
requieren autorización previa.
2014 (este año)
2015 (próximo año)
Sin cobertura
El beneficio de
comidas estará
cubierto en 2015
Cambios en los beneficios para el año próximo
Cambios en la cobertura de medicamentos recetados
Cambios en nuestra lista de medicamentos
En este sobre, le enviamos una copia de nuestra Lista de medicamentos cubiertos para 2015. La Lista de
medicamentos cubiertos también se llama "lista de medicamentos".
Realizamos cambios a nuestra lista de medicamentos, incluidos cambios en los medicamentos que
cubrimos y cambios en las restricciones que se aplican en la cobertura de determinados
medicamentos. Revise la lista de medicamentos para saber si sus medicamentos estarán cubiertos
el año próximo y para saber si tendrán restricciones. Se encuentra una copia de estos cambios en
el apéndice de este documento que comienza en la página 15.
Si ha sido afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, puede hacer lo siguiente:
Encontrar otro medicamento que esté cubierto. Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-877-7237702 (TTY/TDD 711) para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma
condición. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pudiera
funcionar en su caso.
Trabajar con su médico (u otra persona que prescriba recetas) y pedir al plan que haga una
excepción para cubrir el medicamento. Puede pedir una excepción antes del próximo año y le
daremos una respuesta dentro de las 72 horas posteriores a haber recibido su pedido (o la declaración
de respaldo del proveedor autorizado para prescribir recetas). Para saber qué debe hacer para pedir
una excepción, consulte el capítulo 9 del Manual para miembros de 2015 o llame a Servicios al
Miembro al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711). Si necesita ayuda para pedir una excepción, puede
comunicarse con Servicios al Miembro o su coordinador de cuidados.
Pedir al plan que cubra un suministro temporario del medicamento. En algunas situaciones,
cubriremos un suministro temporario por única vez. Para obtener más información sobre cuándo
puede obtener un suministro temporario y cómo pedirlo, consulte el capítulo 5 del Manual para
miembros. Cuando reciba un suministro temporario de un medicamento, debe hablar con su médico
para decidir qué hacer cuando ese suministro temporario se termine. Puede cambiar a un
medicamento diferente cubierto por el plan o pedirle al plan que haga una excepción para usted y
cubra su medicamento actual.
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Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711), de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora central, los siete días de la semana (desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero) y de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m., hora central, de lunes a viernes (desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre). La llamada es
gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsilcommunitymmai.com.
Otros cambios
Beneficios que ya no necesitarán autorización previa en 2015.
La tabla que se encuentra a continuación explica los servicios de cuidados de la salud que no
necesitarán autorización previa en 2015.
2014 (este año)
2015 (próximo año)
Cuidados diurnos para adultos
Autorización previa/
referencia requerida en 2014
Autorización previa/referencia
NO requerida en 2015
Cuidados diurnos para adultos
Autorización previa/
referencia requerida en 2014
Autorización previa/referencia
NO requerida en 2015
Cuidados en una institución de
enfermería de custodia
Autorización previa/
referencia requerida en 2014
Autorización previa/referencia
NO requerida en 2015
Equipo médico duradero (DME)
Autorización previa/
referencia requerida en 2014
Autorización previa/
referencia NO requerida en
2015 si el monto es de $1,000
o menos. Montos superiores
a $1,000 requieren
autorización previa.
Tratamiento diurno de
rehabilitación
Autorización previa/
referencia requerida en 2014
Autorización previa/
referencia NO requerida
en 2015
Comidas entregadas a domicilio
Autorización previa/
referencia requerida en 2014
Autorización previa/
referencia NO requerida
en 2015
Auxiliar de salud a domicilio
Autorización previa/
referencia requerida en 2014
Autorización previa/referencia
NO requerida en 2015
Servicios domésticos
Autorización previa/
referencia requerida en 2014
Autorización previa/referencia
NO requerida en 2015
Asistente personal
Autorización previa/
referencia requerida en 2014
Autorización previa/referencia
NO requerida en 2015
(Únicamente miembros de
Exenciones en el Hogar y en la
Comunidad pueden obtener este
beneficio)
Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711), de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora central, los siete días de la semana (desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero) y de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m., hora central, de lunes a viernes (desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre). La llamada es
gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsilcommunitymmai.com.
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2014 (este año)
2015 (próximo año)
Servicios prevocacionales
Autorización previa/
referencia requerida en 2014
Autorización previa/referencia
NO requerida en 2015
Servicios de enfermería privada
Autorización previa/
referencia requerida en 2014
Autorización previa/referencia
NO requerida en 2015
Cuidados de relevo
Autorización previa/
referencia requerida en 2014
Autorización previa/referencia
NO requerida en 2015
Capacitación para exenciones de
servicios basados en el hogar y en
la comunidad
Autorización previa/
referencia requerida
en 2014
Autorización previa/
referencia NO requerida
en 2015
2014 (este año)
2015 (próximo año)
Sin cobertura
El beneficio dental estará
cubierto en 2015
Beneficio dental adicional
Beneficio dental: $500 cada año
para usar en servicios dentales
integrales adicionales. Puede usar
estos $500 para dentaduras postizas,
obturaciones y coronas.
Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711), de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora central, los siete días de la semana (desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero) y de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m., hora central, de lunes a viernes (desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre). La llamada es
gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsilcommunitymmai.com.
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Cómo decidir qué plan elegir
Si desea permanecer en Blue Cross Community MMAI
Esperamos que siga estando asegurado con nosotros el año próximo.
Para permanecer en nuestro plan, no debe hacer nada. Si no se inscribe para un plan diferente
Medicare-Medicaid, si no cambia a un plan Medicare Advantage o a Medicare Original,
automáticamente quedará inscripto como asegurado en nuestro plan para 2015.
Si desea inscribirse en un plan Medicare-Medicaid diferente
Si desea seguir recibiendo juntos sus beneficios de Medicare y de Medicaid en un solo plan, puede
inscribirse en un plan Medicare-Medicaid diferente. Puede inscribirse en un nuevo plan MedicareMedicaid llamando a los Servicios de Inscripción para Clientes de Illinois al 1-877-912-8880, de
8:00 a. m. a 7:00 p. m. de lunes a viernes y de 9:00 a. m. a 3:00 p. m. los sábados. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-866-565-8576.
Si no desea inscribirse en un plan Medicare-Medicaid diferente
Si no desea inscribirse en un plan Medicare-Medicaid diferente después de abandonar Blue Cross
Community MMAI, volverá a obtener sus servicios de Medicare y de Medicaid por separado.
Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711), de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora central, los siete días de la semana (desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero) y de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m., hora central, de lunes a viernes (desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre). La llamada es
gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsilcommunitymmai.com.
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Cómo recibirá los servicios de Medicare
Tendrá tres opciones para recibir los servicios de Medicare. Al elegir una de estas opciones,
automáticamente finalizará su membrecía en nuestro plan Medicare-Medicaid:
1. Puede cambiar a:
Esto es lo que debe hacer:
Un plan de salud de Medicare (como por
ejemplo, un plan Medicare Advantage o
Programas de cobertura total de salud para
adultos mayores [PACE])
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días
de la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
Si necesita ayuda o más información:
Llame al Programa de Seguros de Salud para
Personas de la Tercera Edad (SHIP) al
1-800-548-9034.
Cuando comience la cobertura de su nuevo
plan, automáticamente quedará cancelada su
inscripción a Blue Cross Community MMAI.
2. Puede cambiar a:
Esto es lo que debe hacer:
Medicare Original con un plan de
medicamentos recetados de Medicare
por separado
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días
de la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
Si necesita ayuda o más información:
Llame al Programa de Seguros de Salud para
Personas de la Tercera Edad
(SHIP) al 1-800-548-9034.
Cuando comience la cobertura de Medicare
Original, automáticamente quedará cancelada
su inscripción a Blue Cross Community MMAI.
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Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711), de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora central, los siete días de la semana (desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero) y de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m., hora central, de lunes a viernes (desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre). La llamada es
gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsilcommunitymmai.com.
3. Puede cambiar a:
Esto es lo que debe hacer:
Medicare Original sin un plan de
medicamentos recetados de Medicare por
separado
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días
de la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
NOTA: Si cambia a Medicare Original y no se
inscribe en un plan de medicamentos recetados
de Medicare por separado, Medicare podrá
inscribirlo en un plan de medicamentos, a
menos que usted le indique a Medicare que no
desea inscribirse.
Solo debería dejar la cobertura de
medicamentos recetados si obtiene cobertura de
medicamentos de un empleado, sindicato u otra
fuente. Si tiene preguntas sobre si necesita una
cobertura de medicamentos, llame al Programa
de Seguros de Salud para Personas de la Tercera
Edad al 1-800-548-9034.
Si necesita ayuda o más información:
Llame al Programa de Seguros de Salud para
Personas de la Tercera Edad (SHIP) al 1-800548-9034.
Cuando comience la cobertura de Medicare
Original, automáticamente quedará cancelada
su inscripción a Blue Cross Community MMAI.
Cómo recibirá los servicios de Medicaid
Si no se inscribe en un plan Medicare-Medicaid diferente, recibirá sus servicios de Medicaid a través
del cobro por servicio, con la siguiente excepción:
Si se encuentra en un centro de enfermería o está inscripto en una exención de Servicios basados en
el hogar y en la comunidad (Home and Community Based Service, HCBS), permanecerá en nuestro
plan para recibir los servicios de Medicaid. Tendrá 90 días para cambiar a otro plan de salud solo de
Medicaid.
Si no se encuentra en un centro de enfermería ni está inscripto en una exención de HCBS, estará en el
cobro por servicio de Medicaid. Así era cómo recibía sus servicios de Medicaid antes de inscribirse en
nuestro plan. Podrá visitar a cualquier proveedor que acepte Medicaid y pacientes nuevos.
Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711), de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora central, los siete días de la semana (desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero) y de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m., hora central, de lunes a viernes (desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre). La llamada es
gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsilcommunitymmai.com.
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Cómo obtener ayuda
Cómo obtener ayuda de Blue Cross Community MMAI
¿Preguntas? Estamos aquí para ayudarlo. Llame a Servicios al Miembro al 1-877-723-7702 (TTY/
TTD 711). Atendemos llamados telefónicos de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central, los siete días de la
semana (desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero) y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central, de
lunes a viernes (desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre). Las llamadas a estos números son
gratuitas. Para obtener más información, visite www.bcbsilcommunitymmai.com.
Lea el Manual para miembros de 2015
El Manual para miembros de 2015 es la descripción legal y detallada de los beneficios del plan. Tiene
detalles sobre los beneficios del año próximo. Explica sus derechos y las reglas que debe cumplir para
recibir los servicios cubiertos y los medicamentos recetados.
Se incluye en este paquete una copia del Manual para miembros. Siempre está disponible una copia
actualizada del Manual para miembros de 2015 en nuestro sitio web www.bcbsilcommunitymmai.com.
También puede llamar a Servicios al Miembro al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711) para pedirnos que
le enviemos por correo un Manual para miembros de 2015.
Visite nuestro sitio web
Visite nuestro sitio web: www.bcbsilcommunitymmai.com. Como recordatorio, nuestro sitio web
tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores y farmacias (Directorio de
proveedores y farmacias) y nuestra Lista de medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos).
Cómo obtener ayuda de Servicios de Inscripción para Clientes de Illinois
Los Servicios de Inscripción para Clientes de Illinois pueden ayudarlo a encontrar otros planes en su
zona además de ayudarlo a inscribirse o cancelar una inscripción en un plan. Puede llamar a los
Servicios de Inscripción para Clientes de Illinois al 1-877-912-8880, de 8:00 a. m. a 7:00 p. m. de lunes a
viernes y de 9 a. m. a 3 p. m. los sábados. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-565-8576.
Cómo obtener ayuda del Programa del Ombudsman de Illinois para el Cuidado de la Salud a
Largo Plazo
El Programa del Ombudsman de Illinois para el Cuidado de la Salud a Largo Plazo podrá ayudarlo si
tiene un problema con Blue Cross Community MMAI. El Programa del Ombudsman de Illinois para
el Cuidado de la Salud a Largo Plazo no tiene relación con nosotros ni con una compañía de seguros
o plan de salud. El número telefónico del Programa del Ombudsman de Illinois para el Cuidado de la
Salud a Largo Plazo es 1-800-252-8966. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-206-1327. Los
servicios son gratuitos.
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Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711), de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora central, los siete días de la semana (desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero) y de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m., hora central, de lunes a viernes (desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre). La llamada es
gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsilcommunitymmai.com.
Cómo obtener ayuda del Programa de Seguros de Salud para Personas de la Tercera Edad (SHIP)
Puede llamar al Programa de Seguros de Salud para Personas de la Tercera Edad (SHIP). Los asesores
del SHIP podrán ayudarlo a comprender sus elecciones del plan Medicare-Medicaid y podrán
responder preguntas sobre cómo cambiar de plan. El SHIP no tiene relación con nosotros ni con una
compañía de seguros o plan de salud. Los servicios del SHIP son gratuitos. El número telefónico del
SHIP es 1-800-548-9034. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-323-5321.
Cómo obtener ayuda de Medicare
Para recibir información directamente de Medicare: Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Visite el sitio web de Medicare
Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Si elige cancelar su inscripción en
su plan Medicare-Medicaid e inscribirse en un plan Medicare Advantage, el sitio web de Medicare
tiene información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarlo a comparar los
planes Medicare Advantage. Puede encontrar información sobre los planes Medicare Advantage
disponibles en su zona al usar el “Medicare Plan Finder” (buscador de planes de Medicare) en el sitio
web de Medicare. (Para ver información sobre planes, visite http://www.medicare.gov y haga clic en
“Buscar planes de salud y de medicamentos”.)
Lea Medicare & You 2015
Puede leer el manual Medicare & You 2015. Cada otoño, se envía por correo este folleto a personas con
Medicare. Tiene un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare, y responde a las
preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerla en el
sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o al llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Cómo obtener ayuda de Medicaid
Si tiene preguntas sobre su elegibilidad en Medicaid, puede comunicarse con el Departamento de
Servicios Humanos de Illinois: Llame al 1-800-843-6154.
Visite http://www.dhs.state.il.us.
También puede llamar a la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality Improvement
Organization, QIO). En Illinois, esta es Telligen QIO; llame al 1-800-647-8089, TTY/TDD 711. Este
es un grupo de médicos y otros proveedores de cuidado de la salud que ayudan a mejorar la calidad
del cuidado para personas que son parte del programa Medicare. No está vinculado con nuestro plan.
Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711), de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora central, los siete días de la semana (desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero) y de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m., hora central, de lunes a viernes (desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre). La llamada es
gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsilcommunitymmai.com.
13
Medicamentos agregados a la lista o que bajaron de nivel
Medicamento
2014 (este año)
2015 (próximo año)
BICILLIN L-A (PENICILLIN G BENZATHINE
INTRAMUSCULAR SUSP 600000 UNIT/ML)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
BICILLIN L-A (PENICILLIN G BENZATHINE
INTRAMUSCULAR SUSP 1200000 UNIT/2ML)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
BICILLIN L-A (PENICILLIN G BENZATHINE
INTRAMUSCULAR SUSP 2400000 UNIT/4ML)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
AMPICILLIN-SULBACTAM (AMPICILLIN &
SULBACTAM SODIUM FOR INJ 2-1 GM)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
ERYTHROMYCIN BASE (ERYTHROMYCIN TAB 250
MG)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
ERYTHROMYCIN BASE ( ERYTHROMYCIN TAB 500
MG)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
SELZENTRY (MARAVIROC TAB 150 MG)
En la lista
Cambia a Nivel 1
SELZENTRY (MARAVIROC TAB 300 MG)
En la lista
Cambia a Nivel 1
TIVICAY (DOLUTEGRAVIR SODIUM TAB 50 MG
(BASE EQUIV)
En la lista
Cambia a Nivel 1
NEVIRAPINE (NEVIRAPINE SUSP 50 MG/5ML)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
VIRAZOLE (RIBAVIRIN FOR INHAL SOLN 6 GM)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
GAMMAPLEX (IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) IV
SOLN 2.5 GM/50ML)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
GAMMAPLEX (IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) IV
SOLN 5 GM/100ML)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
GAMMAPLEX (IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) IV
SOLN 10 GM/200ML)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
GAMMAPLEX (IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) IV
SOLN 20 GM/400ML)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
GAMUNEX-C (IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) IV OR
SUBCUTANEOUS SOLN 1 GM/10ML)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
GAMUNEX-C (IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) IV OR
SUBCUTANEOUS SOLN 2.5 GM/25ML)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
GAMUNEX-C (IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) IV OR
SUBCUTANEOUS SOLN 5 GM/50ML)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
GAMUNEX-C (IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) IV OR
SUBCUTANEOUS SOLN 10 GM/100ML)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
Nivel 1: medicamentos genéricos; nivel 2: medicamentos de marca; nivel 3: medicamentos de venta libre
14
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Medicamentos agregados a la lista o que bajaron de nivel
Medicamento
2014 (este año)
2015 (próximo año)
GAMUNEX-C (IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) IV OR
SUBCUTANEOUS SOLN 20 GM/200ML)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
EGRIFTA (TESAMORELIN ACETATE FOR INJ 1 MG
(BASE EQUIV)
En la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
EGRIFTA (TESAMORELIN ACETATE FOR INJ 2 MG
(BASE EQUIV)
En la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
SIGNIFOR (PASIREOTIDE DIASPARTATE INJ
0.3 MG/ML (BASE EQUIV)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
SIGNIFOR (PASIREOTIDE DIASPARTATE INJ
0.6 MG/ML (BASE EQUIV)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
SIGNIFOR (PASIREOTIDE DIASPARTATE INJ
0.9 MG/ML (BASE EQUIV)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
DESMOPRESSIN ACETATE (DESMOPRESSIN
ACETATE INJ 4 MCG/ML)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
SAMSCA (TOLVAPTAN TAB 15 MG
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
SAMSCA (TOLVAPTAN TAB 30 MG)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
DEMSER (METYROSINE CAP 250 MG)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
JUXTAPID (LOMITAPIDE MESYLATE CAP 5 MG
(BASE EQUIV))
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
JUXTAPID (LOMITAPIDE MESYLATE CAP 10 MG (BASE
EQUIV))
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
JUXTAPID (LOMITAPIDE MESYLATE CAP 20 MG
(BASE EQUIV))
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
KYNAMRO (MIPOMERSEN SODIUM INJ 200 MG/ML))
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
SUPREP BOWEL PREP (SODIUM SULFATE- POTASSIUM
SULFATE-MAGNESIUM SULFATE ORAL SOLN)
En la lista
Cambia a Nivel 1
DICYCLOMINE HCL (DICYCLOMINE HCL TAB 20 MG)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
AMITIZA (LUBIPROSTONE CAP 8 MCG0
En la lista
Cambia a Nivel 1
AMITIZA (LUBIPROSTONE CAP 24 MCG)
En la lista
Cambia a Nivel 1
GATTEX (TEDUGLUTIDE (RDNA) FOR INJ KIT 5 MG)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
SURMONTIL (TRIMIPRAMINE MALEATE CAP 25 MG)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
SURMONTIL (TRIMIPRAMINE MALEATE CAP 50 MG)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
SURMONTIL (TRIMIPRAMINE MALEATE CAP 100 MG)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
MIACALCIN (CALCITONIN (SALMON) INJ 200 UNIT/
ML)
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15
Medicamentos agregados a la lista o que bajaron de nivel
Medicamento
2014 (este año)
2015 (próximo año)
PROCHLORPERAZINE EDISYLAT
(PROCHLORPERAZINE EDISYLATE INJ 5 MG/ML)
En la lista
Cambia a Nivel 1
ERGOLOID MESYLATES (ERGOLOID MESYLATES
TAB 1 MG)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
NUEDEXTA (DEXTROMETHORPHAN HBRQUINIDINE SULFATE CAP 20-10 MG)
En la lista
Cambia a Nivel 1
ACAMPROSATE CALCIUM DR ACAMPROSATE
CALCIUM TAB DELAYED RELEASE 333 MG)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 1
BUTRANS (BUPRENORPHINE TD PATCH WEEKLY 5
MCG/HR)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 1
BUTRANS (BUPRENORPHINE TD PATCH WEEKLY 10
MCG/HR)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 1
BUTRANS (BUPRENORPHINE TD PATCH WEEKLY 15
MCG/HR)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 1
BUTRANS (BUPRENORPHINE TD PATCH WEEKLY
20 MCG/HR)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 1
KINERET (ANAKINRA SUBCUTANEOUS INJ 100
MG/0.67ML)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
ILARIS (CANAKINUMAB FOR INJ 180 MG)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
VIMPAT (LACOSAMIDE TAB 50 MG)
En la lista
Cambia a Nivel 1
VIMPAT (LACOSAMIDE TAB 100 MG)
En la lista
Cambia a Nivel 1
VIMPAT (LACOSAMIDE TAB 150 MG)
En la lista
Cambia a Nivel 1
VIMPAT (LACOSAMIDE TAB 200 MG)
En la lista
Cambia a Nivel 1
VIMPAT (LACOSAMIDE IV INJ 200 MG/20ML (10 MG/ML)
En la lista
Cambia a Nivel 1
VIMPAT (LACOSAMIDE ORAL SOLUTION 10 MG/ML)
En la lista
Cambia a Nivel 1
CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACA (CARBIDOPALEVODOPA-ENTACAPONE TABS 12.5-50-200 MG)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 1
CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACA (CARBIDOPALEVODOPA-ENTACAPONE TABS 18.75-75-200 MG)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 1
CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACA (CARBIDOPALEVODOPA-ENTACAPONE TABS 25-100-200 MG)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 1
CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACA (CARBIDOPALEVODOPA-ENTACAPONE TABS 31.25-125-200 MG)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 1
CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACA (CARBIDOPALEVODOPA-ENTACAPONE TABS 37.5-150-200 MG)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 1
16
Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711), de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora central, los siete días de la semana (desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero) y de 8:00 a. m.
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Medicamentos agregados a la lista o que bajaron de nivel
Medicamento
2014 (este año)
2015 (próximo año)
CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACA (CARBIDOPALEVODOPA-ENTACAPONE TABS 50-200-200 MG)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 1
CARBIDOPA (CARBIDOPA TAB 25 MG)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 1
MOZOBIL (PLERIXAFOR SUBCUTANEOUS INJ 24
MG/1.2ML (20 MG/ML)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 2
TRANEXAMIC ACID (TRANEXAMIC ACID TAB 650 MG)
No está en la lista
Agregado a la lista, Nivel 1
Medicamentos que fueron eliminados de la lista o que subieron de nivel
AZITHROMYCIN (AZITHROMYCIN POWD PACK FOR
SUSP 1 GM)
En la lista
Cambia a Nivel 2
CIPRO (CIPROFLOXACIN FOR ORAL SUSP 250
MG/5ML (5%) (5 GM/100ML)
En la lista
Eliminado de la lista
CIPRO (CIPROFLOXACIN FOR ORAL SUSP 500
MG/5ML (10%) (10 GM/100ML))
En la lista
Eliminado de la lista
AVELOX (MOXIFLOXACIN HCL TAB 400 MG (BASE
EQUIV)
En la lista
Eliminado de la lista
AVELOX ABC PACK (MOXIFLOXACIN HCL TAB 400
MG (BASE EQUIV)
En la lista
Eliminado de la lista
TOBI (TOBRAMYCIN NEBU SOLN 300 G/5ML)
En la lista
Eliminado de la lista
MYCOBUTIN (RIFABUTIN CAP 150 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
ISONARIF (ISONIAZID & RIFAMPIN CAP 150-300 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
RIFATER (ISONIAZID-RIFAMPIN W/ PYRAZINAMIDE
TAB 50-120-300 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
GRISEOFULVIN MICROSIZE (GRISEOFULVIN
MICROSIZE TAB 500 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
VFEND (VORICONAZOLE FOR SUSP 40 MG/ML)
En la lista
Eliminado de la lista
EPIVIR HBV (LAMIVUDINE TAB 100 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
VIRAMUNE XR (NEVIRAPINE TAB SR 24HR 400 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
TRIZIVIR (ABACAVIR SULFATE-LAMIVUDINEZIDOVUDINE TAB 300-150-300 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
HEPSERA (ADEFOVIR DIPIVOXIL TAB 10 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
VICTRELIS (BOCEPREVIR CAP 200 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
INCIVEK (TELAPREVIR TAB 375 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
MALARONE(ATOVAQUONE-PROGUANIL HCL TAB
62.5-25 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711), de 8:00 a. m. a
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17
Medicamentos que fueron eliminados de la lista o que subieron de nivel
Medicamento
2014 (este año)
2015 (próximo año)
MEPRON (ATOVAQUONE SUSP 750 MG/5ML)
En la lista
Eliminado de la lista
GAMMAGARD S/D (IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) IV FOR En la lista
SOLN 2.5 GM)
Eliminado de la lista
GAMMAGARD S/D(IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) IV FOR
SOLN 5 GM)
En la lista
Eliminado de la lista
GAMMAGARD S/D IGA LESS TH (IMMUNE GLOBULIN
(HUMAN) IV FOR SOLN 5 GM)
En la lista
Eliminado de la lista
GAMMAGARD S/D (IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) IV FOR En la lista
SOLN 10 GM)
Eliminado de la lista
GAMMAGARD S/D IGA LESS TH (IMMUNE GLOBULIN
(HUMAN) IV FOR SOLN 10 GM)
En la lista
Eliminado de la lista
GAMMAGARD LIQUID (IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) IV OR En la lista
SUBCUTANEOUS SOLN 1 GM/10ML)
Eliminado de la lista
GAMMAGARD LIQUID (IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) IV OR
SUBCUTANEOUS SOLN 2.5 GM/25ML)
En la lista
Eliminado de la lista
GAMMAGARD LIQUID (IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) IV OR En la lista
SUBCUTANEOUS SOLN 5 GM/50ML)
Eliminado de la lista
GAMMAGARD LIQUID (IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) IV
OR SUBCUTANEOUS SOLN 10 GM/100ML)
En la lista
Eliminado de la lista
GAMMAGARD LIQUID (IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) IV
OR SUBCUTANEOUS SOLN 20 GM/200ML)
En la lista
Eliminado de la lista
GAMMAGARD LIQUID (IMMUNE GLOBULIN (HUMAN) IV
OR SUBCUTANEOUS SOLN 30 GM/300ML)
En la lista
Eliminado de la lista
CEENU (LOMUSTINE CAP 10 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
CEENU (LOMUSTINE CAP 40 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
CEENU (LOMUSTINE CAP 100 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
VIDAZA (AZACITIDINE FOR INJ 100 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
CYTARABINE (CYTARABINE FOR INJ 500 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
DACOGEN (DECITABINE FOR INJ 50 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
CAMPATH (ALEMTUZUMAB IV INJ 30 MG/ML (FOR
INFUSION))
En la lista
Eliminado de la lista
TORISEL (TEMSIROLIMUS SOLN FOR IV INFUSION 25
MG/ML))
En la lista
Sube de nivel
18
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Medicamentos agregados a la lista o que bajaron de nivel
Medicamento
2014 (este año)
2015 (próximo año)
PRANDIN (REPAGLINIDE TAB 0.5 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
PRANDIN (REPAGLINIDE TAB 1 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
PRANDIN (REPAGLINIDE TAB 2 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
JUVISYNC (SITAGLIPTIN-SIMVASTATIN TAB 50-10 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
JUVISYNC (SITAGLIPTIN-SIMVASTATIN TAB 50-20 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
JUVISYNC (SITAGLIPTIN-SIMVASTATIN TAB 50-40 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
JUVISYNC (SITAGLIPTIN-SIMVASTATIN TAB
100-10 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
JUVISYNC (SITAGLIPTIN-SIMVASTATIN TAB
100-20 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
JUVISYNC (SITAGLIPTIN-SIMVASTATIN TAB
100-40 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
BONIVA (IBANDRONATE SODIUM IV SOLN 3 MG/3ML
(BASE EQUIVALENT))
En la lista
Eliminado de la lista
ACTONEL (RISEDRONATE SODIUM TAB 5 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
ACTONEL (RISEDRONATE SODIUM TAB 30 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
ACTONEL (RISEDRONATE SODIUM TAB 35 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
ACTONEL (RISEDRONATE SODIUM TAB 150 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
ZOMETA (ZOLEDRONIC ACID INJ CONC FOR IV
INFUSION 4 MG/5ML)
En la lista
Eliminado de la lista
RECLAST (ZOLEDRONIC ACID IV SOLN 5 MG/100ML)
En la lista
Eliminado de la lista
EVISTA (RALOXIFENE HCL TAB 60 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
ZEMPLA (PARICALCITOL CAP 1 MCG)
En la lista
Eliminado de la lista
ZEMPLAR (PARICALCITOL CAP 2 MCG)
En la lista
Eliminado de la lista
ZEMPLAR (PARICALCITOL CAP 4 MCG))
En la lista
Eliminado de la lista
ISOSORBIDE DINITRATE (ISOSORBIDE DINITRATE
TAB 30 MG)
En la lista
Sube de nivel
ISOSORBIDE DINITRATE (ISOSORBIDE DINITRATE
TAB 30 MG)
En la lista
Sube de nivel
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19
Medicamentos agregados a la lista o que bajaron de nivel
Medicamento
2014 (este año)
2015 (próximo año)
NITROLINGUAL PUMPSPRAY (NITROGLYCERIN TL SOLN 0.4
MG/SPRAY (400 MCG/SPRAY))
En la lista
Eliminado de la lista
BYSTOLIC (NEBIVOLOL HCL TAB 2.5 MG (BASE
EQUIVALENT))
En la lista
Sube de nivel
BYSTOLIC (NEBIVOLOL HCL TAB 5 MG (BASE
EQUIVALENT))
En la lista
Sube de nivel
BYSTOLIC (NEBIVOLOL HCL TAB 10 MG (BASE
EQUIVALENT))
En la lista
Sube de nivel
BYSTOLIC (NEBIVOLOL HCL TAB 20 MG (BASE
EQUIVALENT))
En la lista
Sube de nivel
QUINIDINE SULFATE(QUINIDINE SULFATE TAB 200 MG)
En la lista
Sube de nivel
QUINIDINE SULFATE(QUINIDINE SULFATE TAB 200 MG)
En la lista
Sube de nivel
MICARDIS(TELMISARTAN TAB 20 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
MICARDIS (TELMISARTAN TAB 40 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
MICARDIS (TELMISARTAN TAB 80 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
MICARDIS HCT (TELMISARTAN-HYDROCHLOROTHIAZIDE
TAB 40-12.5 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
MICARDIS HCT (TELMISARTANHYDROCHLOROTHIAZIDE TAB 80-12.5 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
MICARDIS HCT(TELMISARTANHYDROCHLOROTHIAZIDE TAB 80-25 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
CHLOROTHIAZIDE (CHLOROTHIAZIDE TAB 250 MG)
En la lista
Sube de nivel
CHLOROTHIAZIDE (CHLOROTHIAZIDE TAB 250 MG)
En la lista
Sube de nivel
NIASPAN (NIACIN TAB CR 500 MG
(ANTIHYPERLIPIDEMIC))
En la lista
Eliminado de la lista
NIASPAN (NIACIN TAB CR 750 MG
(ANTIHYPERLIPIDEMIC)
En la lista
Eliminado de la lista
NIASPAN (NIACIN TAB CR 1000 MG
(ANTIHYPERLIPIDEMIC))
En la lista
Eliminado de la lista
LOVAZA (OMEGA-3-ACID ETHYL ESTERS CAP 1 GM)
En la lista
Eliminado de la lista
CYPROHEPTADINE HCL (CYPROHEPTADINE HCL TAB 4 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
LUFYLLIN (DYPHYLLINE TAB 200 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
LUFYLLIN (DYPHYLLINE TAB 400 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
20
Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711), de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora central, los siete días de la semana (desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero) y de 8:00 a. m.
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Medicamentos agregados a la lista o que bajaron de nivel
Medicamento
2014 (este año)
2015 (próximo año)
MOVIPREP (PEG 3350-KCL-NACL-NA SULFATE-NA
ACORBATE-C FOR SOLN 100 GM)
En la lista
Sube de nivel
FAMOTIDINE (FAMOTIDINE INJ 500 MG/50ML)
En la lista
Sube de nivel
NEXIUM I.V. (ESOMEPRAZOLE SODIUM FOR INTRAVENOUS
SOLN 20 MG (BASE EQUIV))
En la lista
Sube de nivel
NEXIUM I.V. (ESOMEPRAZOLE SODIUM FOR
INTRAVENOUS SOLN 40 MG (BASE EQUIV))
En la lista
Sube de nivel
PENTASA (MESALAMINE CAP CR 250 MG)
En la lista
Sube de nivel
PENTASA (MESALAMINE CAP CR 500 MG)
En la lista
Sube de nivel
LIALDA (MESALAMINE TAB DELAYED RELEASE 1.2 GM)
En la lista
Sube de nivel
RENVELA (SEVELAMER CARBONATE TAB 800 MG)
En la lista
Sube de nivel
RENVELA (SEVELAMER CARBONATE PACKET 0.8 GM)
En la lista
Sube de nivel
RENVELA (SEVELAMER CARBONATE PACKET 2.4 GM)
En la lista
Sube de nivel
DETROL LA(TOLTERODINE TARTRATE CAP SR 24HR 2
MG)
En la lista
Eliminado de la lista
DETROL LA (TOLTERODINE TARTRATE CAP SR 24HR 4
MG)
En la lista
Eliminado de la lista
CYMBALTA (DULOXETINE HCL ENTERIC COATED PELLETS
CAP 20 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
CYMBALTA (DULOXETINE HCL ENTERIC COATED PELLETS
CAP 30 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
CYMBALTA (DULOXETINE HCL ENTERIC COATED
PELLETS CAP 60 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
DOXEPIN HCL (DOXEPIN HCL CAP 10 MG)
En la lista
Sube de nivel
DOXEPIN HCL (DOXEPIN HCL CAP 25 MG)
En la lista
Sube de nivel
DOXEPIN HCL (DOXEPIN HCL CAP 50 MG)
En la lista
Sube de nivel
DOXEPIN HCL (DOXEPIN HCL CAP 100 MG)
En la lista
Sube de nivel
DOXEPIN HCL (DOXEPIN HCL CAP 150 MG)
En la lista
Sube de nivel
DOXEPIN HCL (DOXEPIN HCL CONC 10 MG/ML)
En la lista
Sube de nivel
ABILIFY (ARIPIPRAZOLE TAB 2 MG)
En la lista
Sube de nivel
ABILIFY (ARIPIPRAZOLE TAB 5 MG)
En la lista
Sube de nivel
ABILIFY (ARIPIPRAZOLE TAB 10 MG)
En la lista
Sube de nivel
ABILIFY ((ARIPIPRAZOLE TAB 15 MG)
En la lista
Sube de nivel
ABILIFY (ARIPIPRAZOLE TAB 20 MG)
En la lista
Sube de nivel
Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711), de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora central, los siete días de la semana (desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero) y de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m., hora central, de lunes a viernes (desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre). La llamada es
gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsilcommunitymmai.com.
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Medicamentos agregados a la lista o que bajaron de nivel
Medicamento
2014 (este año)
2015 (próximo año)
ABILIFY(ARIPIPRAZOLE TAB 30 MG)
En la lista
Sube de nivel
ABILIFY (ARIPIPRAZOLE ORAL SOLUTION 1 MG/ML)
En la lista
Sube de nivel
ABILIFY (ARIPIPRAZOLE IM INJ 9.75 MG/1.3ML
(7.5 MG/ML)
En la lista
Sube de nivel
ABILIFY DISCMELT (ARIPIPRAZOLE ORALLY
DISINTEGRATING TAB 10 MG)
En la lista
Sube de nivel
ABILIFY DISCMELT (ARIPIPRAZOLE ORALLY
DISINTEGRATING TAB 15 MG)
En la lista
Sube de nivel
INTUNIV (GUANFACINE HCL TAB SR 24HR 1 MG (BASE
EQUIV))
En la lista
Eliminado de la lista
INTUNIV (GUANFACINE HCL TAB SR 24HR 2 MG (BASE
EQUIV))
En la lista
Eliminado de la lista
INTUNIV (GUANFACINE HCL TAB SR 24HR 3 MG (BASE
EQUIV))
En la lista
Eliminado de la lista
INTUNIV (GUANFACINE HCL TAB SR 24HR 4 MG (BASE
EQUIV))
En la lista
Eliminado de la lista
KADIAN (MORPHINE SULFATE CAP SR 24HR 10 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
KADIAN (MORPHINE SULFATE CAP SR 24HR 40 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
KADIAN (MORPHINE SULFATE CAP SR 24HR 70 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
KADIAN (MORPHINE SULFATE CAP SR 24HR 130 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
KADIAN (MORPHINE SULFATE CAP SR 24HR 150 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
KADIAN (MORPHINE SULFATE CAP SR 24HR 200 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
VIMOVO (NAPROXEN-ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM TAB
DR 375-20 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
VIMOVO (NAPROXEN-ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM TAB
DR 500-20 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
MIGRANAL (DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE NASAL
SPRAY 4 MG/ML)
En la lista
Sube de nivel
STALEVO 50 (CARBIDOPA-LEVODOPA- ENTACAPONE TABS
12.5-50-200 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
STALEVO 75 (CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE TABS
18.75-75-200 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
STALEVO 100 (CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE
TABS 25-100-200 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
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Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711), de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora central, los siete días de la semana (desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero) y de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m., hora central, de lunes a viernes (desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre). La llamada es
gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsilcommunitymmai.com.
Medicamentos agregados a la lista o que bajaron de nivel
Medicamento
2014 (este año)
2015 (próximo año)
STALEVO 125 (CARBIDOPA-LEVODOPA- ENTACAPONE
TABS 31.25-125-200 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
STALEVO 150 (CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE
TABS 37.5-150-200 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
STALEVO 200 (CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTACAPONE
TABS 50-200-200 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
NEUPOGEN (FILGRASTIM INJ 300 MCG/ML)
En la lista
Eliminado de la lista
NEUPOGEN (FILGRASTIM INJ 480 MCG/1.6ML
(300 MCG/ML))
En la lista
Eliminado de la lista
NEUPOGEN (FILGRASTIM INJ 300 MCG/0.5ML
(600 MCG/ML))
En la lista
Eliminado de la lista
NEUPOGEN (FILGRASTIM INJ 480 MCG/0.8ML
(600 MCG/ML))
En la lista
Eliminado de la lista
BROMDAY (BROMFENAC SODIUM OPHTH SOLN 0.09%
(BASE EQUIV) (ONCE-DAILY))
En la lista
Eliminado de la lista
METROGEL (METRONIDAZOLE GEL 1%)
En la lista
Eliminado de la lista
SORIATANE (ACITRETIN CAP 10 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
SORIATANE (ACITRETIN CAP 17.5 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
SORIATANE (ACITRETIN CAP 25 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
OXSORALEN ULTRA (METHOXSALEN RAPID CAP 10 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
FLUOROPLEX (FLUOROURACIL CREAM 1%)
En la lista
Eliminado de la lista
PROTOPIC (TACROLIMUS OINT 0.03%)
En la lista
Eliminado de la lista
PROTOPIC (TACROLIMUS OINT 0.1%)
En la lista
Eliminado de la lista
LIDODERM (LIDOCAINE PATCH 5%)
En la lista
Eliminado de la lista
MONOJECT INSULIN SYRINGE/ (INSULIN SYRINGE/
NEEDLE U-100 1/2 ML 29 X 1/2”)
En la lista
Eliminado de la lista
MYFORTIC (MYCOPHENOLATE SODIUM TAB DR 180 MG
(MYCOPHENOLIC ACID EQUIV))
En la lista
Eliminado de la lista
MYFORTIC (MYCOPHENOLATE SODIUM TAB DR 360 MG
(MYCOPHENOLIC ACID EQUIV))
En la lista
Eliminado de la lista
RAPAMUNE (SIROLIMUS TAB 0.5 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
RAPAMUNE (SIROLIMUS TAB 1 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
RAPAMUNE (SIROLIMUS TAB 2 MG)
En la lista
Eliminado de la lista
Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711), de 8:00 a. m. a
8:00 p. m., hora central, los siete días de la semana (desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero) y de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m., hora central, de lunes a viernes (desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre). La llamada es
gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsilcommunitymmai.com.
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Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702. TTY/TDD: 711. Atendemos de 8
a. m. a 8 p. m., hora central, los siete días de la semana del 1.º de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al
30 de septiembre, atendemos de 8 a. m. a 8 p. m., hora central, de lunes a viernes. Los fines de semana y los
feriados nacionales se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz). La llamada es gratuita.
Si tiene preguntas acerca de la inscripción, llame a los siguientes números: Servicios de Inscripción para Clientes
de Illinois 1-877-912-8880 (TTY: 1-866-565-8576). Sitio web: enrollhfs.illinois.gov
N.º de identificación del formulario aprobado por HPMS: 00015389, Versión 5
Este formulario fue actualizado el 27/08/2014.
El plan del programa Medicare-Medicaid es provisto por Blue Cross and Blue Shield of Illinois, una división de
Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal (HCSC), licenciataria independiente de
Blue Cross and Blue Shield Association. HCSC es un plan de salud que tiene contratos con Medicare e Illinois
Medicaid para brindar a las personas inscritas los beneficios de ambos programas. La inscripción en el plan de
HCSC depende de la renovación del contrato.