Historia Médica - Dentistry For Children
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Información de su Niño/Nina: ________________________________________________________ Nombre completo ________________________________________________________ Preferencia de nombre de parte de niño / niña ______ Cuantos anos K varion K femenino ___________________ fecha de nacimiento ________________________________________________________ Dirección apartamento ________________________________________________________ Ciudad estado zip ________________________________________________________ Numero de teléfono en casa nombre de escuela ________________________________________________________ que grado favoritos pasatiempos de niño/niña Historia Médica • En este tiempo esta su niño/ niña en cargo de su medico de familia? K Si K No Si su repuesta es si, por favor explicar. Nombre de su Doctor de Familia: _____________________________________ __________________________________________________________________ numero de teléfono dirección • Tiene su niño/niña buena salud (sano) K Si K No Si la repuesta es no, por favor explicar. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ • En este tiempo esta su niño/ niña encargo de un medico? Si su repuesta es si, por favor explicar el porque K Si K No • Tiene su niño/niña alergia a ciertas medicinas? K Si K No Si la repuesta es si, por favor explicar. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ • En este tiempo esta tomando medicinas? K Si K No Si la repuesta es si, por favor nombre las medicinas: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________________________________________________ Nombres de hermanas o hermanos y cuantos anos tienen ________________________________________________________ Por quien fueron referidos (les queremos dar las gracias) ________________________________________________________ Estado matrimonial de Padres: K casados K divorciado Si K K K K No K separado K soltero K viudo • Tiene su niño/niña en este tiempo o tuvo en tiempo antes, problemas mentales o emocionales? K Si K No Si la repuesta es si, por favor explicar. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Preguntas • Tuvo su niño/niña alguna operación en las tonsilas o adenoide? K ¿Esta es la primer visita a un dentista de su niño/niña? Si la repuesta es no, cuando fue la última visita y porque. _______________________________________________ _______________________________________________ K Espera que su niño/niña sea paciente cooperativa? Si la repuesta es no, por favor explicar K ¿En casa tiene aqua de poso? K ¿Su niño/niña toma pastillas de fluoruro o vitaminas con fluoruro? K K ¿Su niño/niña a tiendo un topeton en algunos de sus dientes? Si repuesta es si, por favor explicar como y cuando. K K ? Tiene su niña/niño historia de dolores de cabeza, dolores, chasquido de la quijada? K K ¿En este tiempo su niño/niña toma de botella en la noche cuando duerme? K K ¿Tiene su niño /niña dolor de los dientes? K K ¿Tienen su niño/niña problemas con las siguientes: ____ Es chupador (sea pulgar) ___________ K K Que tanto tiempo activo no esta activo ____ Es chupador (dedo) ___________ Que tanto tiempo ____ Chupete ___________ Que tanto tiempo K activo K activo • En tiempo antes, fue su niño/niña enterando en un hospital o recibió tratamientos de emergencia traumática? K Si K No Cuando ocurrió y que fue la razón? Por favor explicar si la repuesta es si. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ K no esta activo K no esta activo • Respira su niño/niña mas por la boca? ( ) menos del tiempo K Si K No ( ) mas del tiempo • Por favor indicar si su niño/niña a tenido las siguientes: K Alergia a penicilina K Tuberculosis K Alergia a otras medicinas K Enfermedad endocrino K Tratamientos de radiación K Desventaja física K Anemia K Paladar Grieta K Fiebre reumática K Asma K Enfermedad de los huesos K Enfermedad del hígado o hepatitis K Desventaja Mental K Malignidades o leucemia K Positivo de H.I.V (sida) K Problemas de hablar K Diabetes K Hipertenso K Ataque epilepsia K Déficit de atención K Hemofílico (sangrar) K Enfermedad del corazón o murmullo Que tipo de murmullo y que el nombre del murmullo (si es posible) Esta su niño/niña en este tiempo, al cargo de un medico cardiólogo o un especialista para el problema? K Si K No Si la repuesta es si, por favor explicar quien es el medico y el numero de teléfono del medico. __________________________________________________________________ Nombre del medico teléfono Por favor comentar si tiene otros problemas si no fueron mencionadas en esta lista. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ La razón por esta visita: K Cosmético K comportamiento K Ortodoncia K emergencia K podrir K Desventaja física o mental K Otro (explicar) K Habito K Si K No Considera que su nino/nina es avanzado en el proceso de aprender? Progresando Normalmente Atrasado en aprender K Si K No K Si K No K Si K No DFC 144S Prevención Historia Dental ¿Que es la frecuencia de que su niño/niña se limpia los dientes con cepillo? ________________________________________________________________ Padriente / Amigo Cercano Tiene su niño/niña supervisión cuando se limpia los dientes con cepillo? K Si K No ______________________________________________________ Hace uso de seda dental? K Si K No ______________________________________________________ Con quien? _______________________________________________________ Recibe su niño/niña algunas de las siguientes: K K K Fluoruro en vitaminas Fluoruro en patillas / gota Aqua con Fluoruro K K Aqua en botella Aqua de poso Personas Responsables Papa /Mama ________________________________________________________________ Nombre del Papa (en completo) ________________________________________________________________ Dirección ________________________________________________________________ estado zip Ciudad ________________________________________________________________ Numero de seguro social fecha de nacimiento ________________________________________________________________ Numero del teléfono en casa ________________________________________________________________ Numero del teléfono en sitio de empleo ________________________________________________________________ Direcion de email ________________________________________________________________ Ocupación nombre de la compañía de su empleo Tiene Asegurando Dental K si K no ________________________________________________________________ Nombre de la compañía de seguro numero de grupo o plan ________________________________________________________________ Numero de teléfono de seguro ________________________________________________________________ Nombre de mama en completo ________________________________________________________________ Dirección ________________________________________________________________ Ciudad estado zip ________________________________________________________________ Numero de seguro social fecha de nacimiento ________________________________________________________________ Numero de teléfono en casa ________________________________________________________________ Numero de teléfono de empleo ________________________________________________________________ Direcion de email ________________________________________________________________ Ocupación nombre de la compañía de empleo ________________________________________________________________ Tienes Aseguranza Dental K si K no ________________________________________________________________ Nombre de la compañía de seguro numero de grupo o plan ________________________________________________________________ Numero de teléfono de seguro Nombre ______________________________________________________ Dirección Ciudad estado zip ______________________________________________________ Teléfono ______________________________________________________ Parentesco En caso que los padres del paciente no se encuentren encasa, que es el nombre de su vecina/vecino? ______________________________________________________ Nombre Teléfono Información Financiero Método de paga: Por favor marcar una: K Cheque o al contado (al tiempo que se recibe tratamiento.) K Visa, Mastercard, American Express, Discover K Forma de aseguramiento includo con algun abono pagado por mi, al tiempo de tratamiento. K Otro ________________________________________________ ______________________________________________________ • Pagar en total al tiempo de tratamiento • Todos los pacientes en uno situación de emergencia (pro primer vez en nuestra oficina) Se requerir pago en total, al tiempo de tratamiento. • Pacientes que tienen aseguranza pueden pagar los costo calculados en su póliza de seguro, encluiendo costos deducibles, al tiempo de recibir servicios. Es la responsabilidad de los padres, de que su aseguranza pagen lo mas pronto posible. Algún balance de la aseguranza sera pado por los padres, depues de sesenta días. Si mi cuenta necesita servicios de una agencia de colección o de un abogado, es el entendimiento de una agencia de colección o de un abogado, es el entendiemiento de ser responsable de los costos de colección, costos de un abogado, costos de sala de justicia, y el total balance de mi cuenta. Sobre esto quiero autorizar que los beneficios de mi aseguranza sean pagados directamente a Dentistry for Children, PC., beneficios que en otra manera fueran pagados a mi, y también Quero autorizar permiso de dar información tocante el tratamiento a mi compañía de mi aseguranza. ______________________________________________________ firma de ( persona que es asegurada) Yo do mi consentimiento, a necesarios servicios dentales, anestesia local, oxido nitrato analgesia, uso de propios y aceptable métodos para competar lo mismo. Yo acepto la responsabilidad de pagar por servicios para _____________________________________________________________________ Nombre de niño/niña Yo entiendo que sere informada de otros tratamientos antes de que reciba servicios. (Fuera de tratamientos rutinos, limpieza de dientes, tratamientos de fluoruro, rayos x y exámenes) ____________________________________________________________________________________________________________________ Firma de (padre o guardián)
