revisión final - Ministerio de Salud
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REVISIÓN FINAL 11 de enero RESULTADOS ESPERADOS PARA OBJETIVOS ESTRATÉGICOS EN SALUD MINSAL 2011 “Con el fin de evitar la sobrecarga gráfica que supone utilizar en español vocablos tales como o/a, os/as, es/as, para marcar que nos estamos refiriendo tanto a hombres como a mujeres, se ha optado por utilizar el masculino genérico, en el entendido que todas las menciones van dirigidas a ambos, a hombres y a mujeres” 2 ÍNDICE ÍNDICE ………………………………………………………………. 3 INTRODUCCIÓN ………………………………………………………………. 11 ANTECEDENTES ………………………………………………………………. 12 CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS ADVERTENCIA ……………………………… 13 ………………………………………………………………. 15 OE1 TRANSMISIBLES ………………………………………………………. 16 1.1 Emergentes e Inmunoprevenibles …….………………………. 16 1.2 VIH/SIDA ……………………………………..………………………. 23 1.3 TBC ……………………………………………………………….. 26 1.4 Infecciones Respiratorias …………………………………….. 27 Referencias ……………………………………………………………. Propuesta RE 28 ………………………………………………………. 34 OE2 CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES ………………………………………. 35 2.1 Enfermedades Cardiovasculares 2.2 Cáncer …………………………….. 35 ………………………………………………………………. 38 2.3 Respiratorias Crónicas ……………………………………………... 42 2.4 Diabetes ………………………………………………………………. 46 2.5 Enfermedad Renal Crónica 2.6 Trastornos Mentales ……………………………………… 48 ………………………………………………. 50 2.7 Afecciones Musculoesqueléticas 2.8 Órganos de los Sentidos 2.9 A y B Salud Bucal ……………………………… 53 ………………………………………. 56 …………………………………………….. 60 2.10 Accidentes de Tránsito ………………………………………. 64 2.11 Violencia Doméstica, Intrafamiliar o de género …………….. 70 Referencias ……………………………………………………………… 74 3 Propuesta RE ……………………………………………………….. 91 OE3 FACTORES DE RIESGO 3.1 Salud Óptima …………………………………………….. 95 …………………………………………………….. 95 3.2 Tabaco ……………………………………………………………….. 95 3.3 Alcohol ……………………………………………………………….. 99 3.4 Obesidad ……………………………………………………………….. 103 3.5 Sedentarismo …………………………………….…………………. 110 3.6 Sexo Seguro ……………………………………………………… 113 3.7 Drogas Ilícitas ……………………………………………………… 116 Referencias ……………………………………………………………… 119 Propuesta de RE ……………………………………………………... 125 OE4 CICLO VITAL …………………………………………………………….. 4.1 Mortalidad Perinatal 127 …………………………………………….. 128 4.2 Rezago Infantil …………………………………………………….. 129 4.3 Mortalidad Adolescente ………….…………………………………. 132 4.4 Embarazo Adolescentes …………….………………………… 135 4.5 Calidad de Vida en Climaterio …………………………………….. 136 4.6 Adulto Mayor …………..…………………………………………… 137 Referencias ………………………………………………………………. 140 Propuesta RE ……………………………………………………… 146 OE5 DETERMINANTES SOCIALES 5.1 y 5.2 Inequidades en Salud………………………………………… 149 Referencias …………………………………………………………….. 158 Propuesta de RE OE6 ………………………………………. 149 ………………………………………………………. 160 AMBIENTE, ALIMENTOS Y TRABAJO ……………………………. 6.1 Contaminación Ambiental 161 ……………………………………… 161 6.2 Manejo de Residuos ……………………………………………… 164 6.3 Agua Segura Rural ….………………………………………….. 166 6.4 Agua Servida Rural ……………………………………………… 168 6.5 Accidentes de Trabajo ……………………………………………… 169 6.6 Vigilancia Laboral ……………………………………………… 171 4 6.7 Enfermedades Transmitidas por Alimentos ……………………… 173 Referencias ………………………………………………………………. 176 Propuesta de RE OE7 ………………………………………………………. 178 FORTALECIMIENTO DEL SECTOR 7.1 Sistemas de Información ………………………………. 180 ……………………………………… 181 7.2 Investigación en Salud …………………………………………….. 184 7.3 Recursos Humanos ….…………………………………………. 185 7.4 Financiamiento ………………………………………………………. 189 7.5 Infraestructura ………………………………………………………. 191 7.6 Gobernanza y Participación 7.7 Gestión ……………………………………… 191 ……………………………….……………………………. 196 Referencias ………………………………………………………………. 197 Propuesta de RE OE8 …………………………………………………….. ACCESO Y CALIDAD DE LA ATENCIÓN 200 ……………………. 203 8.1 Acceso y Oportunidad ……………………………...……………….. 203 8.2 Seguridad y Efectividad ………………………….………..………….. 219 8.3 Medicamentos …………………………………….…….…………… 222 8.4 Tecnologías Sanitarias ……………………………………………… 230 8.5 Satisfacción Usuaria ………………………………………………. 232 Referencias ……………………………………………………………….. 240 Propuesta de RE OE9 ……………………………………………………… 243 EMERGENCIAS Y DESASTRES ……………………………………… 245 9.1 Planes de Gestión Integral del Riesgo ……………..………... 245 9.2 Hospital Seguro ……………………………………………………… 251 Referencias ……………………………….....……………………………. 253 Propuesta de RE ……………………………………………………….. 255 RESUMEN DE INDICADORES OE ………….,…………………………. 256 RESUMEN DE INDICADORES RE ………….,…………………………. 267 5 SIGLAS UTILIZADAS EN EL DOCUMENTO ACCEQUIM ACE ACHIPIA ACV ADICH ADM AL APC APR APS ARAII AS ASIQUIM ASOFAMECH AT ATF ATG AUDIT AVD AVD AVISA AVNI AVPM AVPP BCG BPA BPH BPM BSS CADV CAL CANEF CAPREDENA CASEN CAVAS CCR CCU CDC CENABAST CEOD CEPREDENAC CFT CIE CIF CIJ CIPES CIRA CITUC CMCT CNE CNMSFS COMERE COMPIN CONACE CONACEO CONALMA CONAMA Plan de Coordinación para enfrentar Emergencias y Desastres por Sustancias o Materiales Acuerdos de Complementación Económica Agencia Chilena para la Inocuidad de los Alimentos Ataque Cerebrovascular Asociación de Diabéticos de Chile Anomalías Dentomaxilares Accidente Laboral Asistencia a Proyectos Comunitarios Agua Potable Rural Atención Primaria de Salud Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II Autorización Sanitaria Asociación Gremial de Industriales Químicos de Chile Asociación de Facultad de Medicina de Chile Accidentes del Trabajo Sistema de Vigilancia de Accidentes del trabajo Fatales Accidentes del Trabajo Graves Cuestionario de Identificación de los Trastornos debidos al Consumo de Alcohol Actividades de la Vida Diaria Peso Relativo de Discapacidad Años de Vida Saludables Perdidos Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria No Invasiva Años de Vida Perdidos por Mortalidad Prematura Años de Vida Potenciales Perdidos Bacillus Calmette-Guérin Buenas Prácticas Agrícolas Buenas Prácticas de Higiene Buenas Prácticas de Manufactura Biosicosocial Centros de Asistencia de Víctimas de Delitos Violentos Pérdida de Inserción Clínica Organismo que agrupa a las casas formadoras de Profesores de Educación Física Sistema de previsión de las Fuerzas Armadas Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional Centros de Atención a Víctimas de Agresiones Sexuales Centros Comunitarios de Rehabilitación Cáncer Cervicouterino Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades Central Nacional de Abastecimientos Caries en Dentición Temporal Centro de Coordinación para la Prevención de los Desastres Naturales en América Central Centros de Formación Técnica Clasificación Internacional de Enfermedades Clasificador Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud Centros Integrales Infanto Juvenil Círculo de Periodistas de Salud Consejo Integrador de la Red Asistencial Centro de Información Toxicológica Convenio Marco para el Control del Tabaco Comisión Nacional de Prevención de Riesgos y Atención de Emergencias de Costa Rica Comité Nacional para la Aplicación de Medidas Sanitarias y Fitosanitarias Comisión Médica de Reclamos Comisión Médica, Preventiva e Invalidez Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes Corporación Nacional Autónoma de Certificación de Especialidades Odontológicas Comisión Nacional de Lactancia Materna Comisión Nacional del Medioambiente 6 CONASET CONDAS CONHU CONICYT CONIS COPD CRED CVRS DEIS DG DGA DGOP DIAT DICTUC DIEP DIGERA DIPECHO DIPLAS DIPOL DIPRECA DIPRECE DIPRES DIVAP DM DNSC DOH DPPNI DT EBBA EC ECHO ECNTS ECV EDF EEDP EFAM EGB EINCV EIRD EMC EMPAM EMSE ENCAVI ENCLA ENDISC ENETS ENJ ENO ENOA ENS EP EPS ER ERA ERC ESOMAR ESPII ETA ETESA EUnetHTA Comisión Nacional de Seguridad de Tránsito Comisión Nacional Docente Asistencial Convenio Hipólito Unanue Comisión Nacional de Investigación Científica y Tecnológica Consejo Nacional de Investigación en Salud Caries en Dentición Definitiva Centro para la Investigación de la Epidemiología de los Desastres Calidad de Vida Relacionada a Salud Dirección de Estadísticas e Información de Salud Diabetes Gestacional Dirección General de Aguas Dirección General de Obras Públicas Denuncia Individual de Accidente del Trabajo Dirección de Investigaciones Científicas y Tecnológicas de la Pontificia Universidad Católica de Chile Denuncia Individual de Enfermedad Profesional División de Gestión de la Red Asistencial Programa de Preparación ante los Desastres de ECHO División de Planificación Sanitaria División de Políticas Públicas Saludables y Promoción Sistema de previsión de Carabineros División de Prevención y Control de Enfermedades Dirección de Presupuestos División de Atención Primaria Diabetes Mellitus Dirección Nacional del Servicio Civil Dirección de Obras Hidráulicas Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta Dirección del Trabajo Escala Breve de Beber Anormal Enfermedades Crónicas Oficina Humanitaria de la Comunidad Europea Enfermedades Crónicas No Transmisibles Enfermedad Cardiovascular Etapa de Formación y Destinación (ex generales de zona). Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor del Niño Examen de Funcionalidad del Adulto Mayor Estreptococo del Grupo B Estrategia de Intervención Nutricional a través del Ciclo Vital Estrategia Internacional para la Reducción de Desastres Estado Mayor Conjunto Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor Encuesta Mundial de Salud Escolar Encuesta de Calidad de Vida y Salud Encuesta Laboral Encuesta Nacional de Discapacidad Encuesta de Empleo, Trabajo, Calidad de Vida y Salud Encuesta Nacional de Juventud Enfermedades de Notificación Obligatoria Etiquetado Nutricional Obligatorio de los Alimentos Encuesta Nacional de Salud Enfermedad Profesional Estrategia de Educación Permanente en Salud Enfermedades Respiratorias Enfermedades Respiratorias del Adulto Enfermedad Renal Crónica European Society for Opinion and Marketing Research (Sociedad Europea para la Investigación de la Opinión y Mercadeo) Eventos de Salud Publica de Importancia Internacional Enfermedades Transmitidas por Alimentos Evaluación de Tecnologías Sanitarias Red Europea de Evaluación de Tecnología Sanitaria 7 EVN FAO FAP FDJ FEDRA FESP FICR FN FONASA FONIS FR FTO GEMI GES GMP GPC HACCP HAT HD HLHT HP IAAS IAM IARC IECA IIH IMC IND INDAP INE INJUV IPC IRA IRC ISAPRE ISL ISP ITS IVADEC JUNAEB JUNJI LDL LE MAC MACAM MAH MAI MBSS MF MI MIDEPLAN MINSAL MLE MSF NCR NHS NSE NTB NV OAL Esperanza de Vida al Nacer Food and Agriculture Organization (Organización para Alimentación y Agricultura) Pago de tipo retrospectivo Fundación de Diabetes Juvenil Programa de Formación Acción para Directivos de la Red Asistencial de Salud Funciones Esenciales de Salud Pública Federación Internacional de Sociedades Nacionales de la Cruz Roja Formulario Nacional de Medicamentos Fondo Nacional de Salud Fondo Nacional de Investigación y Desarrollo de Salud Factores de Riesgo Fuerza de Trabajo Ocupada Estudio Multicéntrico del Infarto Garantías Explícitas de Salud Good Manufacturing Practices (Buenas Prácticas de Manufactura) Guías de Práctica Clínica Análisis de Peligro y Puntos Críticos de Control, Sistema de Aseguramiento de la Calidad (alimentos) Humo Ambiental de Tabaco Hemodiálisis Hogares Libres del Humo del Tabaco Helicobacter pylori Infecciones Asociadas a Atención de Salud Infarto Agudo al Miocardio Agency for Research on Cancer (Agencia para la investigación del Cáncer) Inhibidores de la Enzima Convertidora Infecciones Intrahospitalarias Índice de Masa Corporal Instituto Nacional del Deporte Instituto de Desarrollo Agropecuario Instituto Nacional de Estadísticas Instituto Nacional de Juventud Indicador de Precios al Consumidor Infección Respiratoria Aguda Insuficiencia Renal Crónica Institución de Salud Preventiva Instituto de Salud Laboral (ex Instituto de Normalización Previsional, INP) Instituto de Salud Pública Infección de Transmisión Sexual Instrumento de Valoración de Desempeño en Discapacidad Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas Junta Nacional de Jardines Infantiles Low Density Lipoprotein Lista de Espera Métodos Anticonceptivos Monitoreo Automático de Calidad del Aire de la Región Metropolitana Red Marco de Acción de Hyogo Modalidad de Atención Institucional de FONASA Modelo terapéutico Bíosicosocial Mortalidad Fetal Mortalidad Infantil Ministerio de Planificación Ministerio de Salud Modalidad de Libre Elección Médicos Sin Fronteras Núcleos Capacitadores Regionales National Health System (Inglaterra) Nivel Socioeconómico Normas Técnicas Básicas Nacidos Vivos Organismos Administradores de la Ley de Accidentes Laborales y Enfermedades Profesionales 8 OCDE OCHA ODM OE OIRS OIT OMS ONEMI ONUSIDA OPD OPS OR ORAS OSD PAD PAP PASAF PcD PCR PEEC PFA PIE PIF PIFRECV PMP PNAC PNI PNUD PPDA PPI PPP PPV PSCV RAV RBC RCIU RE REAS REM REP RETC RHS RI RILES RLM RNI RNV RR RRFF RRHH RSA RSD RSI SAG SAPU SARS SCN SENADIS SENAMA SENAME SEREMI SERNAC Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, Oficina para la Cooperación de Ayuda Humanitaria de las Naciones Unidas Objetivo de Desarrollo del Milenio Objetivo(s) Estratégicos(s) Oficinas de Informaciones, Reclamos y Sugerencias Organización Internacional del Trabajo Organización Mundial de la Salud Oficina Nacional de Emergencias Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA Oficinas de Protección de Derechos Organización Panamericana de la Salud Odds Ratio Organismo Andino de Salud Objetivos de Salud del Decenio Pago Asociado a Diagnóstico Programa Alimentario en Preescolares Programa Alimentación Saludable y Actividad Física Persona con Discapacidad Polymerase Chain Reaction (Reacción en Cadena de Polimerasa) Programa de Evaluación Externa de la Calidad Parálisis Fláccidas Agudas Centros de Intervención Especializada Programas de Intervención Familiar Programa de Investigación de Factores de Riesgo Cardiovascular Personas por Millón de Población Programa Nacional de Alimentación Complementaria Programa Nacional de Inmunizaciones Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo Plan de Prevención y Descontaminación Atmosférica de la Región Metropolitana Pago por Prestación Institucional Pago Prospectivo por Prestación Prestaciones Valoradas Programa Salud Cardiovascular Red de Asistencia a Víctimas Rehabilitación Basada en Comunidad Restricción del Crecimiento Intrauterino Resultado(s) Esperado(s) Residuos de Establecimientos de Atención de Salud Reporte de Estadística Mensual Responsabilidad Extendida del Productor Registro de Emisión y Transferencia de Contaminantes Recursos Humanos en Salud Rehabilitación Integral Residuos Industriales Líquidos Multiple Regression Analysis (Análisis de Regresión Múltiple) Registro Nacional de Inmunizaciones Recién Nacidos Vivos Riesgo Relativo Recursos Físicos Recursos Humanos Reglamento Sanitario de los Alimentos Residuos Sólidos Domiciliarios Reglamento Sanitario Internacional Servicio Agrícola Ganadero Sistema de Atención Médica de Urgencia Síndrome Respiratorio Agudo Severo Sistema de Cuentas Nacionales Servicio Nacional de la Discapacidad Servicio Nacional del Adulto Mayor Servicio Nacional de Menores Secretaría Regional Ministerial Servicio Nacional del Consumidor 9 SERNAM SERNAPESCA SIAC SIDA SIDREP SIGGES SIN SINAISO SIRH SISS SIVICA SM SNC SNSS SRC SU SUSESO TARV TBC TEPSI TLC UNISDR UNPFA URAVIT UTACs VFG VIF VIH VPH Servicio Nacional de la Mujer Servicio Nacional de Pesca Sistema Integral de Atención Ciudadana Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Sistema Electrónico de Declaración y Seguimiento de Residuos Peligrosos Sistema de Información de Seguimiento y Gestión Sistema Nacional de Inversiones Sistema Nacional de Información de Salud Ocupacional Sistema de Información de Recursos Humanos Superintendencia de Servicios Sanitarios Sistema de Vigilancia de la Calidad del Aire Síndrome Metabólico Sistema Nervioso Central Sistema Nacional de Servicios de Salud Síndrome de Rubéola Congénita Servicio de Urgencia Superintendencia de Seguridad Social Tratamiento Antirretroviral Tuberculosis Test de Evaluación del Desarrollo Psicomotor del Niño Tratados de Libre Comercio Naciones Unidas, secretaría de la Estrategia Internacional para la Reducción de Desastres United Nations Population Fund (Fondo de Población de las naciones Unidas) Unidad de Atención a Víctimas y Testigos Stroke Units Velocidad de Filtración Glomerular Violencia Intrafamiliar Virus de Inmunodeficiencia Humana Virus Papiloma Humano * Los conceptos marcados de esta manera tendrán una definición operativa en el documento final ███████ Los indicadores marcados de esta manera son indicadores trazadores de Resultados Esperados, y no necesariamente serán incluidos en la medición 10 INTRODUCCIÓN Se presenta a consulta pública el primer borrador de la segunda etapa de la elaboración del Plan Nacional de Salud para el logro de los Objetivos Sanitarios 2011-2020. Esta segunda etapa corresponde a la propuesta de Resultados Esperados (RE) o estrategias del sector salud, con sus respectivos indicadores. En una instancia anterior, se presentó a consulta pública un primer documento, el que contenía la propuesta de Objetivos Estratégicos (OE) o metas de impacto. El presente documento se inicia entregando breves antecedentes del proceso y relevancia de la formulación de los Objetivos Sanitarios de la década 2000-2010. Luego se señalan algunas consideraciones metodológicas de la actual elaboración del Plan Nacional de Salud, y por último se mencionan importantes advertencias que deben ser leídas. Posteriormente se presentan los RE. Cada capítulo de RE considera los siguientes cuatro elementos: Estrategias utilizadas por el sector la última década. Actores relevantes fuera del sector salud. Evidencia de estrategias efectivas, o recomendaciones de referentes importantes. Propuesta de RE e indicadores. En esta oportunidad los indicadores que se señalan, no contemplan línea de base, ni magnitud comprometida, ya que esto dependerá de una etapa posterior que incluya las estrategias definitivas y las proyecciones de tendencias que actualmente se están realizando. Finalmente el documento entrega el listado de todos los RE y sus respectivos indicadores. 11 ANTECEDENTES A principios del decenio 2000-2010, el sector de salud impulsó una reforma sectorial, cuyo primer eje fue la definición de objetivos sanitarios, que buscaba generar las bases para producir las transformaciones en la salud de la sociedad chilena, orientados a elevar los niveles de bienestar de la población. El proceso de formulación de los Objetivos Sanitarios para el período 2000-2010 se inició el año 2000, incluyó el estudio de la experiencia internacional, el análisis de la situación de salud del país y la reflexión conjunta de los equipos técnicos del Ministerio de Salud y los integrantes de las mesas de discusión de la Reforma. Este trabajo culminó en la definición de cuatro grandes objetivos que establecían las bases de la planificación sanitaria del decenio. En la misma época, la Comisión Interministerial de la Reforma de la Salud, a través de su Secretaría Ejecutiva, comenzaba a trazar el diseño de la reforma sectorial, introduciendo el concepto de “derechos garantizados en salud”. Los Objetivos Sanitarios para la década 2000 – 2010 han sido la carta de navegación del sector en los últimos años. En el marco de la Reforma de la Salud, el disponer de una definición de Objetivos Sanitarios “claros, medibles y practicables” constituyó un componente esencial para la reorientación de las políticas públicas en salud en Chile y hasta ahora, son considerados una herramienta de gestión y la referencia fundamental al momento de establecer intervenciones y acciones prioritarias para el sistema de salud. Diez años después, y a la luz de los resultados obtenidos en la evaluación de final de período de los Objetivos Sanitarios 2000-2010, se hace necesario no tan solo repensar los próximos Objetivos Sanitarios, sino también, plantear cómo fortalecer la planificación para la consecución efectiva de éstos. Solo de esta manera se podrá dar cumplimiento al mandato que hiciera el presidente Sr. Sebastián Piñera, el 21 de Mayo de este año: focalizar los esfuerzos en “la prevención de enfermedades, y el fomento a los hábitos de vida más sanos” y en “garantizar a todos los chilenos, una atención, digna, oportuna y de calidad” y mejorar “significativamente la gestión y eficiencia (de los hospitales y APS)”. Para cumplir este propósito, y por instrucción del Sr. Ministro Jaime Mañalich y ambas subsecretarías, la semana del 19 de Julio del presente año se dio inicio al proceso de formulación del próximo Plan Nacional de Salud para el logro de los Objetivos Sanitarios de la década 2011-2020. 12 CONSIDERACIONES METODOLÓGÍCAS El Plan Nacional de Salud conducente al logro de los Objetivos Sanitarios de la década 2011-2020 corresponde a un modelo de Gestión Basada en Resultados. Sus principales referentes son el Plan Estratégico de la Organización Panamericana de Salud (20082012, OPS) y el Plan Estratégico a Plazo Medio de la Organización Mundial de Salud (2008-2013, OMS). Tomando la experiencia de la elaboración de los Objetivos Sanitarios de la década pasada y los resultados de su evaluación de final de período, la actual formulación no sólo contempla la identificación adecuada de metas de impacto sanitario, sino también la planificación correcta de las estrategias para su logro. Es por esto que el nombre que recibirá el documento en preparación será “Plan Nacional de Salud para el logro de los Objetivos Sanitarios”, y no solo “Objetivos Sanitarios de la Década”. La metodología empleada distingue dos procesos relacionados. El primero de ellos obedece a la formulación de los OE para la década (metas de impacto), documento que ya fue sometido a consulta pública. El segundo, corresponde a la selección de RE, vale decir, los lineamientos estratégicos para el logro del impacto sanitario formulado en los OE, y es el que se presenta a consulta pública en esta oportunidad. Ambos documentos conformarán el Plan Nacional de Salud para la década, correspondiente a la planificación estratégica del sector para los próximos años. En instancias posteriores, el Plan Nacional de Salud deberá orientar la planificación anual y presupuestaria de las diferentes entidades del sector. Esta segunda etapa, denominada Planificación Operacional, permitirá alinear la planificación de RE Específicos de corto plazo con los RE del Plan Nacional a 10 años. A su vez, la metodología también contempla la replicación del proceso de planificación estratégica al interior de las SEREMI durante el 2011, ajustando los OE y RE a la realidad de cada región. La selección de las grandes áreas temáticas, en las cuales se basa el presente proyecto de Plan Nacional de Salud, se realizó utilizando como antecedentes los OE propuestos por la OMS y OPS señalados más arriba. Las áreas temáticas seleccionadas y reelaboradas fueron nueve, las cuales, luego de un intenso trabajo de reformulación, dieron lugar a la actual propuesta de OE para el Plan Nacional de Salud de Chile. Cada OE es coordinado por uno o dos Directores. A su vez, cada Director cuenta con Encargados de comisiones técnicas - 54 en total – abocadas a la discusión y redacción de los documentos requeridos para cada subtema específico. Estos documentos incluyen tanto las propuestas de metas de impacto sanitario, como incluirán prontamente los lineamientos estratégicos para el logro de estas. La participación en los comités técnicos ha sido propiciada mediante la inclusión amplia de expertos del mismo Ministerio de Salud, Instituto de Salud Pública, Superintendencia de Salud, de otros sectores institucionales, de universidades, sociedades científicas, agrupaciones civiles, organizaciones no gubernamentales, y Fuerzas Armadas, entre otros. La modalidad de participación ha sido diversa entre las diferentes comisiones técnicas, ajustándose según el caso a la disponibilidad de los participantes externos y de las particularidades de cada subtema. 13 La coordinación general del proyecto ha sido realizada por un Comité Ejecutivo conformado por integrantes del gabinete de ambas subsecretarías, miembros de la División de Planificación de la Subsecretaría de Salud Pública y por consultores externos. El Comité Ejecutivo trabaja en coordinación con ambas Subsecretarías de Salud, y principalmente con Salud Pública. El trabajo desarrollado hasta este momento, ha mantenido como referente los cuatro grandes Objetivos Sanitarios de la década anterior: 1. Mejorar los logros sanitarios alcanzados; 2. Enfrentar los desafíos del envejecimiento y los cambios de la sociedad; 3. Disminuir las inequidades en salud; y 4. Proveer servicios acordes a las expectativas legítimas de la población. Sin embargo, aun queda pendiente realizar un proceso de sensibilización de los OE desarrollados hasta la fecha, evaluando la consistencia recíproca con los Objetivos Sanitarios. Es importante señalar que el trabajo realizado ha contado con diversidad de fuentes de información, gran parte de ellas inexistentes en el período anterior al 2000 (ej. Encuesta Nacional de Salud, Encuesta Nacional de Calidad de Vida, Revisión de experiencia internacional en Planificación, Foros de Salud, entre otros). 14 ADVERTENCIA Este documento tiene carácter de borrador. NINGUNO DE SUS ELEMENTOS CORRESPONDE NECESARIAMENTE A LA FORMULACIÓN FINAL DEL PLAN NACIONAL DE SALUD 2011-2020. El carácter de borrador, se puede verificar en que aún restan metas por ser incorporadas (ej. Financiamiento del sector), e incluso el análisis de situación de un subtema (Infraestructura del sector). El documento en algunas partes, también adolece de la rigurosidad formal al no señalar fuentes de tablas y gráficos, o al no explicitar las referencias que sustentan ciertas aseveraciones. Sin embargo, corregir estos elementos habría significado retrasar este importante proceso de consulta. Todas estas falencias serán debidamente corregidas en el documento final. Del mismo modo, se puede constatar que no todos los subtemas presentan las estrategias utilizadas, actores relevantes y evidencia con igual profundidad. Esta heterogeneidad permite que en ciertos casos las estrategias propuestas no sean debidamente fundamentadas, aun cuando la discusión de estas se haya desarrollado a través de un proceso exhaustivo con múltiples actores e instancias. El equipo de Directores de OE y el Comité Ejecutivo han realizado un gran esfuerzo por reducir el número de indicadores de OE, en relación a los propuestos por los Objetivos Sanitarios de la década pasada. Esto ha implicado que en la selección de indicadores muchas veces se haya privilegiado formulaciones amplias y posiblemente finales en la cadena de consecuencias de los problemas de salud. Sin embargo, esta modalidad ha facilitado una mayor inclusividad de estrategias al interior de los RE del sector en este documento. Es muy importante destacar que la redacción inicial de los OE ha sufrido modificaciones durante el primer proceso de consulta, lo cual evidentemente determina la formulación de los RE. Estas modificaciones no se presentan en este documento, y si bien el grado de acuerdo en torno a estos indicadores de OE es mucho mayor, su elaboración final será presentada en el documento definitivo. Los RE propuestos se presentan ordenados según OE. Probablemente puedan clasificarse de manera más eficiente o didáctica, organizados según grandes áreas de acción de Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) o según la historia natural de la enfermedad. Sin embargo, de manera operativa se ha decidido mantener para este borrador el esquema de trabajo del documento anterior de OE, con la posibilidad de introducir estos importantes ordenamientos en el documento final. Por último, la extensión del actual documento es mayor a la concebida para el documento final del Plan Nacional de Salud 2011-2020. Es importante recordar que lo aquí se presenta corresponde tan solo a los RE, faltando aún la inclusión del primer documento de OE. La versión final del Plan Nacional de Salud 2011-2020, no deberá superar las 150 páginas, incluyendo OE y RE. Dada la síntesis de elementos que estará presente en el documento final (lo cual facilitará su difusión), se ha considerado conveniente no limitar la extensión de contenidos en las etapas previas del trabajo. El presente documento, en su calidad de borrador, no contempla la publicación de sus autores o participantes. Las referencias se encuentran al final de cada capítulo de RE. 15 OBJETIVO ESTRATÉGICO Nº 1 TÍTULO OBJETIVO ESTRATÉGICO Reducir la carga sanitaria de las enfermedades transmisibles y contribuir a disminuir su impacto social y económico. Este capítulo aborda las medidas de prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento, control, eliminación y erradicación de las enfermedades transmisibles, destinadas a reducir la carga sanitaria de las mismas y contribuir a disminuir su impacto social y económico. Las estrategias planteadas aquí se refieren a mantener los logros alcanzados, como la erradicación, eliminación o control epidemiológico de enfermedades inmunoprevenibles, transmitidas por vectores, zoonóticas, etc.; así como a enfrentar nuevos desafíos, tales como el fortalecimiento de la capacidad del sistema de salud en la atención de problemas colectivos e individuales, la vigilancia epidemiológica, la introducción de nuevas vacunas y la respuesta colectiva rápida, especialmente frente a amenazas a la salud pública (incluyendo la respuesta multinacional). Aún está pendiente realizar un análisis con mayor profundidad respecto de estrategias relacionadas con enfermedades transmisibles que pueden producir afecciones crónicas, tales como la infección con Virus Papiloma Humano. Asimismo, similar a lo que sucede con otros objetivos, está pendiente el análisis de consistencia con otros objetivos estratégicos de este plan y la alineación con compromisos internacionales adquiridos, además del Reglamento Sanitario Internacional y otros que se mencionan en el texto. Por último, la incorporación de análisis de escenarios, premisas y amenazas, permitirá dar mayor solidez a esta propuesta. 1.1 META DE IMPACTO Mantener logros alcanzados en el control o eliminación de las enfermedades transmisibles. Chagas: 0 casos de Chagas autóctono vectorial y de Chagas transfusional Rabia por virus canino(0 casos humanos y 0 casos animales) Malaria (0 casos autóctonos) Fiebre amarilla y dengue (0 casos autóctonos en Chile Continental) Cólera (0 casos autóctonos) Poliomielitis (0 casos por virus salvaje) Difteria (0 casos autóctonos) Tétanos neonatal (0 casos); Sarampión (0 casos autóctonos) Rubéola congénita (0 casos). 16 ESTRATEGIAS UTILIZADAS Fortalecimiento de la capacidad de alerta y respuesta frente a brotes Esta estrategia pretendía asegurar la capacidad de reacción frente a emergencias sanitarias que afectaran la población general involucrando el fortalecimiento de la seguridad sanitaria para el control en puntos de ingreso. La estrategia incluyó contar con la conectividad necesaria en caso de emergencias; lograr el apoyo técnico y la movilización de recursos de todos los sectores pertinentes para la aplicación del Reglamento Sanitario Internacional (RSI); y contar con planes de acción regionales para su implementación. Para ello, se implementó el Centro Nacional de Enlace en el 2008 con conectividad permanente, implementación de Oficinas Sanitarias de Fronteras (6) y Centros Regionales de Enlace (15). Además, se realiza capacitación permanente utilizando las nuevas tecnologías de información, en los distintos niveles de la red de vigilancia, con énfasis en el delegado de epidemiología de los establecimientos de salud. Este tipo de estrategias requieren de la coordinación intersectorial para potenciar el logro de objetivos comunes. Asimismo, fue necesario desarrollar una serie de actividades relacionadas con la estrategia: Programa de enfrentamiento de enfermedades emergentes: A través de los años, producto de un aumento de la frecuencia de enfermedades crónicas y al mayor financiamiento que han requerido las actividades asistenciales, se han restringido progresivamente las actividades asociadas a la vigilancia y control de enfermedades transmisibles. Para dar respuesta a este problema, desde el año 2002 se ha desarrollado el Programa de Enfrentamiento de Enfermedades Emergentes, con los componentes de vigilancia epidemiológica, laboratorio, vigilancia y control ambiental, comunicación y difusión. De esta forma se garantizan los fondos necesarios para la realización de las actividades, vinculándolas al logro de un objetivo común, que es detectar y controlar oportunamente las enfermedades susceptibles de provocar brotes epidémicos. El programa tiene como objetivo toda la población, y cuenta con la definición de actividades específicas, metas e indicadores, y un presupuesto diferenciado. El fortalecimiento de los programas incluye mantener estas actividades, incorporándolas a la planificación anual del MINSAL y Autoridades Sanitarias Regionales, responsables de ejecutar las acciones, dirigiendo los recursos a áreas específicas como dengue, enfermedades entéricas, Vibrio parahaemolyticus, y cólera, entre otras. Implementación del Reglamento Sanitario Internacional (RSI 2005): El 23 de mayo de 2005, la 58º Asamblea Mundial de la Salud adoptó el nuevo Reglamento Sanitario Internacional. Se constituye así, en un compromiso de Estado y en un instrumento para la seguridad sanitaria internacional. Su finalidad consiste en “prevenir la propagación internacional de enfermedades infecciosas, proteger contra esa propagación, 17 controlarla y darle una respuesta de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública, evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacional”. El Ministerio de Hacienda, a partir del 2006, mantiene una línea presupuestaria destinada al RSI en la Subsecretaría de Salud Pública del MINSAL, para cumplir con los objetivos propuestos para su completa implementación al 2012. Ello, significó la creación de los Centros Regionales y Nacional de Enlace para la comunicación (24 horas/7 días de la semana) y la elaboración de planes de contingencia frente a eventos de importancia en salud pública. Estos contemplan la realización de simulaciones o simulacros que permitan evaluarlos y corregirlos. El objetivo de esta estrategia es la población general. La modificación al Reglamento Sanitario Internacional (RSI-2005), amplió la definición de los problemas de interés internacional, incorporando a los “Eventos de Salud Publica de Importancia Internacional” (ESPII), los que suponen riesgo de propagación internacional (incluyen accidentes químicos y radio nucleares así como el bioterrorismo). Dado que el RSI abarca la vigilancia epidemiológica, el control sanitario, la detección y respuesta ante un evento de salud pública de interés internacional (ESPII), se exigen capacidades básicas. Estas capacidades a nivel local implican la detección oportuna de eventos que suponen niveles de morbilidad o mortalidad superiores a los previstos para un tiempo y lugar determinados, comunicar de inmediato al nivel apropiado de respuesta de salud pública toda la información esencial disponible y aplicar de inmediato acciones de control, funciones que debe asumir el delegado de epidemiología en cada uno de los establecimientos de salud, funciones que no han sido formalizadas. A nivel intermedio, a la Autoridad Sanitaria Regional le corresponde confirmar el estado de los eventos notificados; apoyar o aplicar medidas de control; evaluar inmediatamente los eventos notificados y comunicar al nivel nacional toda la información esencial. A nivel nacional, corresponde evaluar y notificar dentro de las 48 horas todas las informaciones relativas a ESPII; comunicar inmediatamente a la OMS, por conducto del Centro Nacional de Enlace para el RSI; determinar rápidamente las medidas de control necesarias (respuesta de salud pública) a fin de prevenir la propagación nacional e internacional de estas emergencias; prestar apoyo para el análisis de muestras en laboratorio (localmente o en centros colaboradores) y asistencia logística; prestar asesoría necesaria para complementar las investigaciones locales; facilitar un enlace operativo directo con funcionarios superiores del sector de la salud y otros sectores para aprobar y aplicar rápidamente medidas de contención y control; facilitar el enlace directo con otros ministerios; facilitar enlaces, con establecimientos de salud, puntos de entrada, laboratorios y otras, para difundir la información y las recomendaciones recibidas de la OMS sobre eventos ocurridos en el propio territorio del Estado Parte y en los territorios de otros Estados Partes; establecer, aplicar y mantener un plan nacional de respuesta de emergencia de salud pública, para responder a los eventos que puedan constituir una ESPII; y realizar lo anterior durante las 24 horas del día. El desarrollo de estas capacidades se realiza a través del funcionamiento del Centro Nacional de Enlace y los Centros Regionales las 24 horas del día y los 7 días de la semana, a través de instalaciones físicas y de conectividad permanente (teléfono, mail, 18 fax, radio); de la implementación de la estrategia de equipos de respuesta rápida a nivel nacional y la mantención de las oficinas sanitarias de frontera. Para el 2012 estas capacidades deben estar instaladas (OMS). Vigilancia integrada: La vigilancia en salud pública para el enfrentamiento de las enfermedades transmisibles en toda la población es un componente principal, como parte de la responsabilidad de la Autoridad Sanitaria establecida en la ley de Autoridad Sanitaria y Gestión (19.937, MINSAL, 2004). La estrategia de vigilancia integrada para el enfrentamiento de las enfermedades transmisibles se realiza a través de los componentes ambientales, clínico-epidemiológico y de laboratorio. Un ejemplo de ello es el enfrentamiento de las enfermedades vectoriales como dengue, donde la detección de los riesgos ambientales debe ir asociada a la prevención y a la pesquisa de los casos y su confirmación. En el caso de las enfermedades inmunoprevenibles como Sarampión-Rubéola (SRC), con el objeto de mantener la eliminación de estas enfermedades, las estrategias utilizadas son: continuar con altas coberturas de vacunación y desarrollar la vigilancia integrada Sarampión-Rubéola. Esta se implementó en Chile a partir del año 2003 y se justifica porque corresponden a cuadros sindromáticos similares, donde el laboratorio es complementario para la confirmación o descarte de ambas enfermedades y porque la medida de control es una vacuna que incluye antígenos para la prevención de estas dos patologías. En la situación de cólera, la vigilancia activa juega un rol importante, junto con los programas de control de agua y alimentos, y muy significativamente con las campañas comunicacionales que tuvieron un fuerte impacto en la conducta de la población. Para lograr una vigilancia integrada, se debe consensuar los diferentes componentes de la vigilancia y actualizar permanentemente las normativas con la asesoría de expertos de las diversas áreas. En enfermedades zoonóticas (hanta, leptospirosis, brucelosis, carbunco, otras), se requiere de un trabajo conjunto entre los Departamentos de Acción Sanitaria y Salud Pública-Epidemiología para llevar a cabo una adecuada vigilancia epidemiológica y ambiental, como también para optimizar la aplicación de medidas de control. Cooperación internacional y participación en redes nacionales e internacionales: Esta estrategia permite contar con apoyo técnico para reforzar los sistemas de alerta y respuesta, y facilitar la preparación y coordinación de salud pública para responder a las enfermedades transmisibles en forma global. Destaca la incorporación de la “Iniciativa intergubernamental de control vectorial y transfusional de la Enfermedad de Chagas del Cono Sur”. Esta se focaliza en población general de zonas endémicas en lo que respecta a control vectorial, siendo el objetivo del control transfusional toda la población del país. Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) El PNI es un bien público compuesto por un conjunto articulado de programas de vacunación, cuya finalidad es prevenir la morbilidad, discapacidad y muertes secundarias a enfermedades infecciosas inmuno-prevenibles relevantes para la 19 población chilena, a lo largo de todo el ciclo vital. Las enfermedades objeto del PNI son definidas mediante Decreto Supremo. El PNI-2010 comprende 13 sub-componentes (protege contra 13 enfermedades), a saber: inmunización contra tuberculosis, difteria, tos convulsiva, tétanos, poliomielitis, infecciones invasoras por H.influenzae tipo b, hepatitis B, sarampión, rubéola, parotiditis, influenza, infecciones neumocócicas y rabia humana. A partir del 2009, se inició un proceso de reformulación del programa como parte necesaria e inherente a la reforma del sector. Esta apunta a redefinir roles y responsabilidades; reconectar los procesos en la nueva estructura del sector; consolidar el funcionamiento en la red asistencial y alinear con preceptos transversales a las políticas públicas de gobierno (determinantes sociales, equidad, transparencia, eficiencia). Además, debe cumplir los siguientes propósitos: sostener los logros alcanzados hasta ahora; reducir la morbimortalidad y la carga asistencial secundaria a enfermedades inmuno-prevenibles mediante la incorporación, racional y oportuna, de nuevas vacunas relevantes para la población chilena; gestionar los programas de vacunación en forma transparente, eficiente, con altos estándares de calidad, seguridad, y satisfacción de los usuarios. El plan de trabajo consistió en una revisión sistemática de los procesos de definición de las políticas, las estrategias y el marco regulatorio, la planificación y ejecución del presupuesto, el aprovisionamiento y cadena de suministro, el monitoreo de las coberturas, vigilancia del impacto y la eficiencia de los programas, la capacitación y supervisión continua y la entrega–recepción de los servicios de vacunación. Esto ha derivado en actualización del marco regulatorio; creación del Comité Asesor en Vacunas y Estrategias de Inmunización; mejoramiento en la capacidad de almacenamiento en frío en el nivel intermedio a través de 25 cámaras en todo el país; implementación de un sistema de gestión de productos en línea; la implementación del sistema de registro de actividad de campañas en línea; Influenza 2009-2010 y Sarampión-Rubéola 2010, que facilitó mantener control y seguimiento actualizado sobre dichas actividades. Finalizando el 2010 se implementará el Registro Nacional de Inmunizaciones (RNI), para las otras enfermedades objeto del programa, que permitirá mejorar las debilidades en el monitoreo de la coberturas y la efectividad de las distintas estrategias de vacunación. Comunicación de riesgos y promoción Es una estrategia que se ha utilizado ampliamente desde la epidemia de cólera en 1991 debido a su impacto en el control del brote y en la disminución de otras enfermedades entéricas. Durante el último decenio, se han desarrollado campañas comunicacionales masivas de prevención para el enfrentamiento de enfermedades respiratorias, entéricas, hantavirus y otras. Esta estrategia es adaptada según la situación epidemiológica de cada enfermedad emergente, es así que, por ejemplo, se ha incorporando desde el 2008 frente al brote de listeria, focalizándola en grupos de riesgo desde el 2009 en adelante. Frente a la 20 emergencia del cólera en el 2010, se ha adaptado la campaña de entéricas dando énfasis a las medidas de prevención de esta enfermedad. Vigilancia epidemiológica de infección por VPH Más del 80% de los casos de cáncer cervicouterino se presentan en mujeres de países en desarrollo, por lo que la carga de esta enfermedad prevenible afecta desproporcionadamente a países cuyos sistemas de tamizaje y tratamiento del cáncer cervicouterino son deficientes o inexistentes. Por esta razón, se plantea la necesidad de contar con un modelo de vigilancia epidemiológica a través de centros centinelas y de laboratorio de referencia, que permita dar cuenta de los tipos de VPH circulantes y conocer el impacto que generaría la vacunación. La integración de la información generada por la vigilancia, Programa Nacional de Inmunizaciones y el Programa de Control del Cáncer Cervicouterino, permitirá correlacionar el impacto de la vacunación con los genotipos circulantes en el país. Asimismo, permitirá llevar a cabo estudios de costo-efectividad de modo de contar con toda la evidencia necesaria para una correcta toma de decisión. El Plan Regional de OPS, incorpora entre sus estrategias el diseño de sistemas de vigilancia e instrumentos (PAHO, pendiente año). ACTORES RELEVANTES El Ministerio de Hacienda ha permitido contar con los recursos financieros específicos; las Sociedades Científicas han apoyado a través de expertos en la actualización de protocolos y guías clínicas; el Servicio Agrícola Ganadero (SAG), el Comité Nacional de Facilitación Marítima y la Dirección General de Aguas (DGA) colaboran en las acciones de detección y control en puntos de entrada; FFAA y Carabineros de Chile contribuyen a la respuesta coordinada frente a eventos de importancia (ejemplo, Bioterrorismo); Organismos Internacionales como OPS, OMS, OIE, FAO, Organismo Andino de Salud- Convenio Hipólito Unanue (ORAS-CONHU) son fundamentales para la cooperación técnica. El Ministerio de Educación mediante la coordinación con el MINSAL refuerza las actividades de vacunación dirigida a la población escolar. Se incluye JUNJI e INTEGRA. El Sector privado de salud en coordinación con el sistema público aplica la estrategia de vacunación y comparte bases de datos de población vacunada. Los productores de vacunas e insumos para las inmunizaciones permiten la provisión de productos seguros y eficaces. EVIDENCIAS 21 La OMS (2008), recomienda la vigilancia integrada para el enfrentamiento de las enfermedades transmisibles, como parte de las estrategias para el cumplimiento de los Objetivos de Milenio. Por otra parte, el grupo de expertos de OPS para inmunoprevenibles, en el contexto de la situación en América, establece a la vigilancia integrada como un componente principal (OPS, 2009) para la eliminación del sarampión y rubéola. En la situación de cólera, en el logro actual de cero casos autóctonos, la vigilancia activa tuvo un rol importante, junto con los programas de control de agua y alimentos y muy significativamente, las campañas comunicacionales que alcanzaron un fuerte impacto en la conducta de la población (Jiménez J., pendiente año), lo mismo se ha logrado respecto a dengue (San Martín JL., 2007). Para el control de los efectos de los ESPII se recomienda la aplicación del RSI (2005) aprobado en la 58º Asamblea Mundial de la Salud (WHA58.3). Asimismo, respecto de “cooperación internacional y participación en redes nacionales e internacionales”, esta estrategia en Chile ha sido muy relevante en el logro obtenido en el control de la transmisión vectorial de la Enfermedad de Chagas (Dias JC. et al., 2002; OPS, 2002; Lorca M. et al., 2001). Respecto de las enfermedades inmunoprevenibles, la evidencia estadística está dada por la reducción de éstas, cuando se mantienen coberturas de vacunación específicas superiores a 95%. Por ejemplo en Chile: 0 casos de poliomielitis desde el año 1964; 0 casos de sarampión autóctono desde el año 2003; 95% de reducción de enfermedades invasoras por Hib desde la introducción de la vacuna en 1996 (Valenzuela MT. et al, 2000). La actual situación de control de la morbi-mortalidad secundaria a estas enfermedades es extremadamente sensible a las coberturas de vacunación, y puede revertirse rápidamente con caídas relativamente discretas de la inmunidad al nivel poblacional. En los últimos años se han acumulado ejemplos de re-emergencia de estas enfermedades en países que han descuidado sus programas de inmunización, y han experimentado severas crisis sanitarias, con altas tasas de morbi-mortalidad por causas inmuno-prevenibles previamente controladas. En cuanto al VPH, estudios moleculares, clínicos y epidemiológicos han permitido demostrar en forma inequívoca, una relación causal entre la infección por el virus papiloma humano (VPH) y el cáncer cervicouterino (CCU). Ocho genotipos de VPH, denominados de "alto riesgo" se asocian con 90% de estos cánceres y de ellos, dos, los VPH 16 y 18, han sido consistentemente aislados en cerca de 70% de las mujeres con CCU en prácticamente todas las regiones del mundo. El VPH se asocia además con verrugas genitales o condiloma acuminado, con otros cánceres menos comunes como el de orofaringe, vulva, vagina y pene, y con papilomatosis respiratoria recurrente, enfermedad poco frecuente pero grave. Los progresivos descubrimientos de la relación causa-efecto entre infección y cáncer abren un número importante de puertas para el diagnóstico precoz y tratamiento más efectivo de estos tumores, así como para el desarrollo de estrategias de prevención que son hoy el principal objetivo de la salud pública para el enfrentamiento efectivo del cáncer (O’Ryan G. et al., 2008). 22 La vacuna de VPH debe ser introducida como parte de un paquete integral de intervenciones que incluyen la vigilancia, el tamizaje, la promoción de la salud, el tratamiento de enfermedad precancerosa y del cáncer, y cuidados paliativos. Los países deben conducir estudios de costo-efectividad para tomar decisiones basadas en la evidencia con respecto a la introducción de la vacuna de VPH al programa regular. La OPS debe continuar prestando cooperación técnica para conducir estos estudios y recoger todo el marco de evidencia necesario para una toma de decisión informada (OPS, 2009b). 1.2 META DE IMPACTO Aumentar la sobrevida de personas con VIH a tres años de seguimiento después del inicio de la terapia antirretroviral. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Durante la década pasada el Programa desarrolló las siguientes estrategias: Régimen de Garantías Específicas en Salud Garantiza acceso a tratamiento anti-retroviral y exámenes de monitoreo (CD4, Carga Viral y genotipificación), oportunidad de la garantía y protección financiera. La población objetivo son las personas que viven con VIH/SIDA beneficiarias de los sistemas público y privado de salud y que requieren terapia y exámenes de monitoreo, y las personas en control por VIH/SIDA que necesitan ser monitoreadas con estos mismos exámenes. Esta estrategia ha sido exitosa, logrando la garantía de acceso a tratamiento de todos aquellos que lo requieren y mostrando un alto impacto en la baja de la mortalidad por SIDA y el incremento en la sobrevida a tres años de terapia, que alcanzó a 90,9% en el 2008. El desafío para la próxima década es lograr el inicio de terapia en etapas más tempranas de la infección, puesto que persiste una proporción de personas que acceden en etapas tardías de la infección, las que no alcanzan a beneficiarse de las terapias. Tratamiento de infecciones oportunistas y de reacciones adversas La población beneficiaria potencial son todas las personas que viven con VIH/SIDA. La Guía Clínica para la atención del VIH/SIDA establece los criterios para estos tratamientos y el financiamiento, para los beneficiarios del sector público es FONASA. Esta estrategia es fundamental puesto que logra una disminución en las hospitalizaciones y una baja demostrada de las licencias por enfermedades asociadas. Desarrollo de Programa Apoyo Psicosocial y Consejería para la adherencia a control y tratamiento, autocuidado y prevención secundaria Es una estrategia importante considerando que para el éxito de la TARV se requiere de altos niveles de adherencia y que ésta es una población que tiene un rol relevante en la cadena de transmisión del VIH. El Programa se desarrolla a través del servicio otorgado por el equipo de atención, entrenado para ello, y por consejeros entre pares, preparados y capacitados. Esto último consiste en un trabajo asociativo con agrupaciones de personas que viven con VIH, lo que significa la instalación de competencias en las organizaciones 23 sociales para que brinden apoyo a sus pares, estrategia altamente valorada por los pacientes. Conformación y mantención del Comité Científico Asesor Integrado por infectólogos especialistas en VIH/SIDA para elaboración y actualización de Guías Clínicas, Protocolos y transferencia de capacidades a equipos locales de atención. Ha sido una estrategia central para la homologación de los criterios de inicio y cambio de esquemas terapéuticos en el país. Actualización de Guías Clínicas, Protocolos de Tratamiento y capacitación y actualización continua a equipos de atención Dado el avance en el conocimiento y la investigación permanente a nivel mundial en este ámbito, es imprescindible considerar esta estrategia, la que ha permitido contar con equipos multidisciplinarios en los centros de atención de VIH conformados por médicos, enfermeras, matronas, asistentes sociales, psicólogos y químicos-farmacéuticos para el manejo y gestión de los antirretrovirales. Evaluación impacto TARV: Estudio Cohorte de personas en tratamiento antirretroviral Se realiza desde el año 2001, se refiere al seguimiento de las personas en TARV en el Sector Público y actualmente el 90% de las personas está incorporado. Ha permitido conocer la eficacia virológica e inmunológica de la terapia, la incidencia de infecciones oportunistas, y la sobrevida, entre otros parámetros, y por ello, la evaluación del impacto de la terapia. Permite ajustar los esquemas terapéuticos y los protocolos de tratamiento y proyectar las necesidades de TARV. ACTORES RELEVANTES El Comité Científico Asesor y las Sociedades Científicas, asesoran al Programa Nacional en la actualización de guías clínicas y protocolos de tratamiento, basándose en los avances internacionales y la experiencia en el país. Su rol es relevante porque constituyen un aporte fundamental en la incorporación de los avances científicos en la política pública de atención integral y tratamiento, y porque son un referente central para sus pares encargados de la atención clínica en la red asistencial pública y privada. También es central su aporte para la consecución del impacto de las terapias y del GES, considerando el trabajo que desarrollan de monitoreo del cumplimiento de los protocolos y guías clínicas. Las ISAPRES son las responsables del funcionamiento de GES en el sistema de salud privado, y son entidades fundamentales para la implementación y cumplimiento de la garantía para los beneficiarios del sector privado. Las compañías farmacéuticas son actores medulares en el cumplimiento de los estándares de calidad y plazos de distribución exigidos en las bases de licitación para la adquisición de los fármacos antirretrovirales. También cumplen un rol en los procesos de negociación de precios para el abastecimiento de la red pública de atención. Organizaciones sociales y agrupaciones de personas que viven con VIH, cumplen un rol fundamental para el desarrollo de la estrategia de consejería entre pares, constituyéndose 24 en referentes sociales para las grupos objetivo de la atención integral y del acceso a tratamiento antirretroviral de la Red Asistencial Pública. También cumplen el rol de control social de las Políticas, realizando un trabajo asociado con los equipos de atención y con el programa nacional para el desarrollo de las líneas de trabajo en esta área. EVIDENCIAS El tratamiento efectivo con TARV ha cambiado sustancialmente la razón riesgo-beneficio del testeo, transformando el SIDA en una condición crónica tratable. Una persona de 25 años, viviendo con VIH que está recibiendo TARV puede esperar vivir otros 38,9 años, sólo 12 años menos que la expectativa de vida de una similar no infectada (Lohse N. et al., 2007). Lo anterior demuestra el impacto de la terapia antirretroviral en la sobrevida de las personas, lo que también ha sido demostrado en la cohorte chilena de SIDA, en la que la sobrevida pasó de 85% en 2005 a 90,5% en 2008 a tres años de seguimiento, después del inicio de TARV (MINSAL, 2008). La revisión de las recomendaciones emana de una confluencia de las metas de salud pública (controlar la diseminación de una enfermedad transmisible) y de la salud de las personas (beneficio directo a pacientes al tratar una enfermedad antes que sea sintomática). En un momento, cuando los esfuerzos preventivos se mantienen y cerca de un 25% de las personas infectadas por VIH siguen sin diagnóstico, se requiere de nuevas estrategias para mejorar la efectividad en contener la difusión del VIH focalizando esfuerzos en las personas infectadas, incluyendo su detección oportuna (Janssen R. et al, 2008). El diagnóstico y tratamiento precoz confieren claras ventajas para la sobrevida. La sobrevida media cuando el VIH se detecta con un recuento CD4 de 320/mcL, se estima en 24,2 años, comparada con 13 años cuando el tratamiento se inicia con un recuento de CD4 de 87/mcL. La sobrevida media después del diagnóstico de SIDA ha aumentado desde 1,6 en ausencia de tratamiento a 14,9 años en la era de la TARV (Hanssens C., 20º7). Una revisión Cochrane del grupo VIH/SIDA, comparó el efecto de la triterapia según nivel de CD4 al inicio de la terapia, y demostró una reducción estadísticamente significativa en la muerte cuando comenzaron el TARV con recuentos de CD4 más altos. El riesgo de muerte se redujo en un 74% (RR = 0,26, IC 95%: 0.11, 0.62, p = 0,002) (Siegfried N. et al, 2010). Respecto de la estrategia de apoyo psicosocial para facilitar la adherencia a tratamiento, diversos estudios han demostrado que los factores cognitivos, psicológicos, sociales, que determinan el bienestar psicosocial y la calidad de vida, tienen un impacto en la adherencia. Ello requiere el desarrollo de intervenciones focalizadas de estas variables para mejorarlas y obtener los objetivos terapéuticos deseados (Singh N. et al, 1996). La evaluación de la estrategia de consejería entre pares, del programa Nacional de VIH/SIDA, realizada en el año 2007, mostró que una concepción integral de la salud, en coherencia con un planteamiento de participación, estimula la responsabilidad de los propios actores en el cuidado de su bienestar. La modalidad individual de la consejería contribuyó a fortalecer los procesos internos de autonomía para el autocuidado, donde es posible la implementación de decisiones personales con la asesoría de un/a consejero/a entre pares. De acuerdo a la definición de ONUSIDA, Chile tiene una epidemia de tipo concentrada, es decir, la prevalencia de VIH sobrepasa el 5% en poblaciones más vulnerables, en este 25 caso, en hombres que tienen sexo con hombres, y es menor de 1% en las embarazadas. Las recomendaciones de este organismo para los países con epidemias concentradas, y que se relacionan con el objetivo estratégico y meta propuesta, son: Proporcionar y promover el asesoramiento y pruebas voluntarias del VIH, con derivación a servicios; empezar en contextos de alto riesgo donde las tasas del VIH sean elevadas. Promover y facilitar el acceso a servicios integrales de diagnóstico, tratamiento y atención. Asegurar una alta cobertura de las poblaciones más vulnerables, con servicios de tratamiento y atención del VIH aceptables y de buena calidad. Acrecentar la capacidad de las poblaciones más vulnerables para organizar, promover y dispensar servicios inter pares; asegurar la participación activa de estas poblaciones en el diseño, prestación y evaluación de los servicios. 1.3 META DE IMPACTO Eliminación de la TBC como problema de salud pública en el año 2020 (Tasa de incidencia de 5 por 100.000 habitantes) ESTRATEGIAS UTILIZADAS Vacunación con BCG La vacuna BCG, indicada en los recién nacidos, forma parte del programa de inmunizaciones, y ha mostrado mantener las tasas de mortalidad bajas en los menores de 15 años, como también los casos de tuberculosis diseminada y de meningitis tuberculosa en estos grupos de edad. Tratamiento supervisado gratuito El tratamiento estrictamente supervisado y sin costos para el paciente, en práctica en el país desde la década de los sesenta, ha demostrado una gran eficiencia y eficacia, lo que ha permitido mantener el porcentaje de multi-resistencia a drogas, menor al 1% de los casos. Pesquisa de casos La pesquisa o localización de casos mediante baciloscopía de expectoración ha mostrado ser la medida más adecuada para el diagnóstico de la tuberculosis y que genera, en conjunto con el tratamiento supervisado, el impacto en la morbimortalidad por tuberculosis. Formación continua de recursos humanos La capacitación y formación permanente de profesionales y técnicos en los distintos niveles del sistema de salud es una de las estrategias que ha permitido mantener en aplicación la normativa técnica desde el nivel local hasta el nivel central. Proyectos locales de adherencia a tratamiento 26 La focalización de grupos de riesgo en el programa, ha permitido a través de la generación de proyectos locales, a nivel regional y de servicios de salud, el estímulo a la localización de casos y a la adherencia al tratamiento de los pacientes ingresados al programa. ACTORES RELEVANTES Gendarmería aplica las estrategias de pesquisa y tratamiento en población privada de libertad con alto riesgo de enfermar de TBC. El sector privado de atención de salud, mediante la coordinación con el sistema público, realiza pesquisa de casos y realiza derivación para tratamiento. Las Municipalidades, como gestores de la red de atención primaria de salud, participan en la pesquisa y tratamiento de la TBC. EVIDENCIAS La vacunación de los recién nacidos con la vacuna BCG ha demostrado reducir la mortalidad por tuberculosis en los menores de edad (Aronson JD. et al., 1935; Levine MI. et al., 1946; Aronson JD. et al., 1946), mediante la protección frente a formas diseminadas y a meningitis tuberculosa (Wünsch FV. et al., 1990; Wünsch FV. et al, 1993; Miceli I. et al.,1988; Murtagh K., 1980; Zodpey SP. et al., 1996; Chavalittamrong B. et al., 1986; Sharma RS. et al., 1989; Camargos PAM. et al., 1988; Myint TT. et al., 1987). La localización de casos mediante baciloscopía y cultivo de expectoración ha demostrado ser una medida eficiente y de bajo costo que juega un rol central en el control de la tuberculosis. La detección en consultantes con síntomas respiratorios ha mostrado jugar un papel importante como estrategia de focalización (Baily GV. et al., 1967; Banjeri D. et al., 1963; Suárez PG. et al., 2001; Larbaoui D. et al., 1970; Grispun M. et al., 1973; OMS 2000). Desde principios de la década de los noventa, la OMS recomienda que el tratamiento de la tuberculosis se realice de manera supervisada y observada por personal capacitado. Se ha documentado que la supervisión y observación del tratamiento por personal capacitado asegura la correcta ingesta de medicamentos (Bechan S. et al., 1997) y estimula la adherencia (Walley JD. et al., 2001; Snider DE. et al., 1986; Sbarbaro JA., 1979). Puntos fundamentales para prevenir los fracasos de tratamiento y la aparición de cepas multiresistentes (Weis SE. et al., 1994). 1.4 META DE IMPACTO Disminución de la mortalidad por infecciones respiratorias agudas (IRA) (Disminuir un 5% la mortalidad por IRA al 2020). 27 ESTRATEGIAS UTILIZADAS Vigilancia epidemiológica de influenza y neumonía La OPS recomienda fortalecer o implementar la vigilancia centinela de neumonías para posibilitar una adecuada evaluación del impacto de la introducción de la vacuna, monitorear la prevalencia de cepas circulantes y cambios en el perfil epidemiológico de la enfermedad. En Chile, el Decreto 158/04 actualizado el año 2010, incorporó la vigilancia de neumonía e infección respiratoria aguda grave (IRA grave). Se mantiene la vigilancia centinela de influenza como estrategia que contribuye a evaluar el impacto de las medidas de control implementadas. Asimismo, esta vigilancia permite conocer las cepas circulantes y cambios en el perfil epidemiológico de la enfermedad. El DEIS monitorea las atenciones de urgencia por causas respiratorias, lo que permite disponer de información oportuna sobre el comportamiento de la enfermedad y su impacto en la atención de salud. Por otra parte, el DEIS monitorea la mortalidad anualmente, a través de los certificados de defunción, previo al procesamiento oficial del INE-MINSAL. Vacunación anti-influenza La estrategia más eficaz para prevenir la influenza es la vacunación anual. Se ha recomendado por mucho tiempo estrategias que se centren en la vacunación periódica a personas con mayor riesgo de sufrir complicaciones a causa de la influenza. La vacunación de ciertos grupos de personas (por ejemplo, niños, personas que están en contacto con personas en riesgo de sufrir las complicaciones de la influenza y el personal de servicios de salud) que constituyen una fuente de contagio del virus de la influenza, puede brindar protección adicional a las personas en riesgo de sufrir las complicaciones de la influenza y reducir la carga general de influenza. Sin embargo, esta estrategia requiere un alto nivel de cobertura en los grupos objetivos para lograr el impacto esperado, que es la reducción de las complicaciones y muerte (Centros para el control de enfermedades de Atlanta, EEUU). Vacunación anti-neumocóccica En general, puede asumirse que su efectividad frente a la enfermedad invasora en estudios de caso-control presenta un rango de 56-81%. En personas inmunocompetentes de 65 o más años, es del 75%, y en el grupo de pacientes con enfermedades crónicas oscila entre un 65-84%. Los estudios epidemiológicos sugieren que la vacuna confiere protección durante al menos nueve años, por lo que no se recomienda la revacunación rutinaria en personas inmunocompetentes (Farjas M. et al., 2009) Se estima que la enfermedad neumocócica causa alrededor de 1,3 millones de casos de otitis media aguda, 327 mil casos de neumonía, 1.229 casos de sepsis y 4.000 casos de meningitis en Latinoamérica y el Caribe en menores de 5 años anualmente (OPS, 2009). ACTORES RELEVANTES El sector privado de atención de salud, mediante la coordinación con el sistema público, aplica la estrategia de vacunación. 28 El Ministerio de Educación, a través de la coordinación con MINSAL, refuerza las actividades de vacunación dirigida a la población escolar. Se incluye JUNJI e INTEGRA. EVIDENCIAS La vacuna anti-influenza es eficaz en prevenir síntomas asociados a influenza, infección demostrada por laboratorio, hospitalizaciones y muertes, y ha demostrado ser una medida costo-efectiva. No se han observado claras diferencias entre las vacunas inactivadas y las nuevas vacunas elaboradas con virus vivo atenuado. Por la elevada tasa de hospitalización que los afecta, algunos países han resuelto recomendar la vacunación universal de los lactantes sanos entre 6 y 24 meses de edad, lo que también se ha incorporado en Chile (Vega-Briceño LE. et al, 2006). La inmunización infantil universal contra S.pneumoniae se basa en la reconocida carga de enfermedad de este agente en los niños menores de cinco años, y en la seguridad y eficacia de la vacuna en este grupo de edad (O’Brien KL. et al., 2009; WER 2008; Grijalva CJ. et al., 2007). Cabe señalar que esta inmunización universal tiene un efecto indirecto notable sobre la morbimortalidad en población adulta, y ha resultado costo-efectiva en países de ingresos altos, medios y bajos (Constenla D. et al., 2006; Lagos R. et al., 2009). REFERENCIAS META DE IMPACTO 1.1: Mantener logros alcanzados en el control o eliminación de las enfermedades transmisibles. American Health Organization, (PAHO) (año). Pneumococcal Accelerated Development and Introduction Plan at Johns Hopkins (Pneumo ADIP), Baltimore, MD Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, GA. Washington DCGAVFs. http://www.paho.org/Spanish/AD/FCH/IM/HPV-FactSheet1.pdf Dias JC, Silveira AC, Schofield CJ. Mem Inst Oswaldo Cruz (2002). The impact of Chagas disease control in Latin America: a review. Jul;97(5):603-12. Review. PMID: 12219120. Jiménez de la Jara, Jorge (¿año?). El Cólera en Chile. (¿lugar de publicación?) Ley Autoridad Sanitaria y Gestión: Modifica el D.L. N° 2763, de 1979, con la Finalidad de Establecer una Nueva Concepción de la Autoridad Sanitaria, Distintas Modalidades de Gestión y Fortalecer la Participación Ciudadana (2004, 30 de enero). Diario Oficial, 19.937, febrero 23, 2004, Chile. 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Porcentaje anual de casos importados de sarampión, que reciben medidas de bloqueo en contactos. Porcentaje anual de casos de zoonosis priorizadas (hanta, carbunco, brucelosis, triquinosis), que cuentan con investigación epidemiológica y ambiental, por SEREMI. Número bianual de acuerdos/informes de la participación en iniciativas subregionales (Mercosur, ORAS-ConHU, REDIPRA, INCOSUR, UNASUR, OPS, Inmunoprevenibles, otras) Coberturas de Inmunizaciones Porcentaje anual de vacunación para prevención sarampión-rubéola (primer año de vida), Difteria (tercera dosis); Poliomielitis (tercera dosis), por SS Comunicación de Riesgo Porcentaje anual de Campañas Comunicacionales de enfermedades entéricas, mariscos y hantavirus, realizadas en forma oportuna* (previo al alza estacional). Porcentaje anual de Campañas Comunicaciones evaluadas en forma participativa* Aumento de sobrevida de personas con VIH RE1 1.1T Detección Precoz Porcentaje anual de población homosexual, que declara haberse realizado el examen VIH (¿en el último año? ¿prevalencia vida?). RE 2 2.1T Ingreso Precoz a GES Porcentaje anual de personas que inician tratamiento antirretroviral, que presentan CD4 basal menor de 100 células/mm3, por SS RE 3 Adherencia a Control y Tratamiento Porcentaje anual de personas en tratamiento antirretroviral, que mantiene niveles de Alta Adherencia Global*, a los 24 meses después del inicio de la terapia, por SS. 3.1T RE 4 4.1 Programa VIH/SIDA en Redes Asistenciales Porcentaje de establecimientos de atención secundaria, que cuentan con al menos el 90% de las horas médicas establecidas en el Modelo de Atención Integral de VIH/SIDA*, por SS Eliminación de la TBC como problema de salud pública en el año 2020 RE 1 1.1 Cobertura Inmunización Porcentaje anual de recién nacido vivos, que reciben vacunación BCG, por SS RE 2 2.1T 2.2 2.3 Detección Precoz Razón de Incidencia Observada versus Esperada en casos pulmonares con baciloscopía o cultivo positivo, por SS Tasa anual de bacilospía de diagnóstico por consultas ambulatorias por SS Porcentaje anual de contactos censados, que son estudiados completamente*, por SS RE 3 3.1 Adherencia a Control y Tratamiento Porcentaje anual pacientes ingresados por TBC, que reciben alta de tratamiento completo*, por SS Porcentaje anual de SS priorizados*, que cuentan con proyectos de adherencia y localización de casos RE 4 4.1 Capacitación Número anual de profesionales capacitados en tuberculosis* cursos organizados por SEREMI, SS, ISP o MINSAL Disminución de la mortalidad por infecciones respiratorias agudas(IRA) RE 1 1.1 1.2 1.3 Cobertura de Inmunización Porcentaje anual de adultos mayores*, que reciben vacunación anti-influenza, por SS Porcentaje anual de adultos mayores (65 años y más), que reciben vacunación anti-neumocócica, por SS Porcentaje anual de menores de 1 año, que reciben vacunación anti-neumocócica por SS Línea base de infección por virus papiloma humano (VPH) RE 1 Contar con una línea base respecto a la infección por VPH en población femenina 34 OBJETIVO ESTRATÉGICO Nº 2 TÍTULO OBJETIVO ESTRATÉGICO Prevenir y reducir la morbilidad, la discapacidad y mortalidad prematura por afecciones crónicas no transmisibles, trastornos mentales, violencia y traumatismos. Esta parte del documento desarrolla las estrategias a implementar del Objetivo Estratégico de Enfermedades Crónicas No Transmisibles, Violencias y Traumatismos. En total contiene once subtemas: la mayoría presenta un indicador de impacto dentro de este mismo OE (cardiovasculares, cáncer, diabetes, enfermedad renal crónica, respiratorias crónicas, trastornos mentales. afecciones músculo-esqueléticas, accidentes de tránsito, y violencia doméstica) o dentro de otro OE (órganos de los sentidos), o tiene dos indicadores (salud bucal). Las estrategias aquí expuestas están referidas fundamentalmente al enfrentamiento de estas entidades nosológicas. Es relevante destacar que casi todos los otros OE dan cuenta de distintos niveles de abordaje de los temas aquí presentados: así el OE Nº3 presenta la prevención de factores de riesgo específicos (tabaco, alcohol, drogas ilícitas, sexo seguro, actividad física y malnutrición/obesidad); el OE Nº1 presenta algunos elementos de enfermedades transmisibles relacionadas con desarrollo de cáncer (virus papiloma, Helicobater pylori); el OE Nº4 muestra estrategias basadas en el ciclo vital para las enfermedades y su prevención; el OE Nº5 y Nº6 muestran estrategias para reducir inequidades y determinantes ambientales (incluidos los laborales) que impactan en estas enfermedades; y los OE Nº7 y Nº8 están orientados a mejorar los servicios sanitarios que pueden contribuir a la prevención y tratamiento de las enfermedades. Sin duda se trata de uno de los apartados centrales en este documento. Sin embargo, está lejos del nivel de desarrollo esperado (tanto en texto, como en indicadores propuestos). Temas como la forma de presentación del problema de Hipertensión Arterial, la coordinación de estrategias integrales en el abordaje de las enfermedades dentro del OE, y el nivel de la evidencia presentada, hacen necesaria una reflexión y un ordenamiento lógicos, tanto dentro del OE como en su relación con el resto del texto, para obtener una propuesta coherente. Estos serán los desafíos de las etapas próximas. 2.1 META DE IMPACTO Mejorar la sobrevida a 1 año de los pacientes post-infarto agudo al miocardio (IAM) y ataque cerebrovascular (ACV) agudo. ESTRATEGIAS UTILIZADAS El GES ha sido la principal estrategia que ha contribuido a mejorar la sobrevida de los pacientes que han sufrido un evento cardiovascular. Garantiza la atención de toda 35 persona que consulta por sospecha de IAM, la trombolisis en los servicios de urgencia (incluido los servicios de urgencia en APS) dentro de un plazo máximo de 6 horas para toda persona con IAM y elevación del segmento ST, la hospitalización para continuar el tratamiento médico, y el tratamiento farmacológico post-alta. A los pacientes con ACV agudo, se garantiza el diagnóstico precoz por imágenes que permite establecer el tipo de evento cerebrovascular, la embolización del aneurisma en las hemorragias aneurismáticas y la hospitalización y prevención secundaria de todo ACV isquémico. Por otra parte, el GES también garantiza el tratamiento de por vida de todo paciente hipertenso y/o diabético, que haya sufrido o no un evento cardiovascular previo. En el sistema público de salud, las garantías están incorporadas al Programa de Salud Cardiovascular (PSCV), para el tratamiento y seguimiento no sólo de hipertensos y diabéticos sino también para los pacientes con dislipidemia, en quienes la intensidad del tratamiento se basa en el nivel de riesgo cardiovascular absoluto de cada persona. Tanto la cobertura como los niveles de compensación de las personas en control en el PSCV han aumentado en forma significativa durante los últimos años: la población hipertensa beneficiaria estimada bajo control entre los años 2004 y 2009 ha aumentado en 1,5 veces (de 923.143 a 1.422.022, respectivamente) y la compensación de personas con presión arterial <130/85 mm Hg, de 39% a 51,3%. La población diabética beneficiaria estimada bajo control en este mismo período aumentó 1,8 veces (222.642 a 567.677 respectivamente) y la compensación, medida por los niveles de HbA1c <7%, 2,4 veces de 15,6% a 38,1%. ACTORES RELEVANTES La implementación del GES en el sistema de salud público y privado ha sido posible con el apoyo de las Sociedades Científicas (Cardiología, Neurología e Hipertensión), quienes han participado activamente en el desarrollo de las Guías de Práctica Clínica y también en la difusión y capacitación de médicos y otros profesionales de colaboración médica a quienes les corresponde aplicar las recomendaciones. Se destacan los aportes del Grupo de Estudio Multicéntrico del Infarto (GEMI) de la Sociedad Chilena de Cardiología, a través de un Registro Nacional de IAM en una red de hospitales públicos y privado y una línea de investigación sobre la efectividad del tratamiento en esta patología en Chile. En el diagnóstico del IAM se destaca la incorporación de nuevas tecnologías como es la telemedicina para el diagnóstico electrocardiográfico a la distancia del IAM, como también un mayor acceso a scanner para el diagnóstico de los ACV agudos. El Programa de Investigación de Factores de Riesgo Cardiovascular (PIFRECV) de la Universidad de Talca, ha contribuido a la generación de Tablas Chilenas de Riesgo Coronario, instrumento que se utiliza en la atención primaria del sistema público de salud para la clasificación del riesgo CV para una atención diferenciada según nivel de riesgo (Icaza G., 2009). 36 Relevantes resultan en la implementación de diversas estrategias relacionadas con la meta, por un lado, el desempeño de los sistemas de rescate pre-hospitalarios, y por otro, el rol que juegan los medios de comunicación masivos. EVIDENCIAS El tratamiento y pronóstico de un paciente con IAM o ACV es tiempo-dependiente, por lo que se debe reducir al máximo el tiempo entre el inicio de los síntomas y el inicio de la administración del tratamiento. La demora entre el inicio de los síntomas y el tratamiento puede deberse a factores relacionados con el paciente, en su dificultad de reconocer la seriedad del problema que se traduce en una demora en solicitar atención médica; con la atención médica pre-hospitalaria, por la prolongación de los tiempos de evaluación, tratamiento y transporte del paciente a un centro hospitalario, y también demoras en el centro asistencial en la atención del paciente y el inicio del tratamiento de reperfusión (trombolíticos o angioplastia primaria). El pronóstico y sobrevida posterior del paciente, no sólo dependen de la severidad y tratamiento del cuadro clínico inicial, sino también de las estrategias de prevención secundaria. El objetivo principal del tratamiento de un paciente con IAM o un ACV isquémico es acceder lo más rápidamente posible al tratamiento de reperfusión del tejido isquémico, ya sea por fibrinólisis o la angioplastia primaria. El pronóstico está directamente relacionado con la precocidad de la instalación del tratamiento, con un aumento de la mortalidad a medida que aumenta el tiempo entre el inicio de los síntomas y el tratamiento de reperfusión. La administración de la trombolisis antes de las 3 horas desde el inicio de los síntomas de un IAM ha demostrado ser el plazo de mayor efectividad, con un efecto benéfico decreciente posterior: la mortalidad se reduce en 30% en pacientes tratados a 1 hora de inicio de síntomas, 25% a las 2-3 horas y 18% a las 4-6 horas. Se evitan 30 muertes por cada 1.000 pacientes tratados antes de las 6 horas y 20 muertes por 1.000 pacientes tratados entre 7-12 horas (FTT, 1994). En el caso del infarto cerebral, la eficacia es también tiempo dependiente con una OR de buen resultado de: 2,8 si se realiza los primeros 90 minutos; 1,6 entre 91 y 180 minutos; 1,4 entre 181 y 270 minutos; y 1,2 entre 271 y 360 minutos (Hacke W. et al., 2004). Las campañas educativas dirigidas a la población general y particularmente a la población de alto riesgo CV, pueden contribuir a mejorar la capacidad de las personas en reconocer los síntomas de un posible evento isquémico coronario o cerebral para solicitar una consulta precoz. Un mejor acceso y disponibilidad de servicios de emergencia médica con personal entrenado en la pesquisa diagnóstica y el tratamiento de estos pacientes también contribuye a reducir el tiempo de acceso a tratamiento. El sistema de salud debe propender a reducir los tiempos de traslado a las unidades de emergencia, mejorar la capacidad de estos centros para identificar, diagnosticar e iniciar terapias de reperfusión antes de 60 minutos de la primera consulta, medidas que salvan el tejido cardíaco y/o cerebral, respectivamente. En situaciones especiales en que el tiempo de transporte a un centro asistencial exceda los 60 minutos, se podría considerar la trombolisis pre-hospitalaria, que se ha demostrado factible de realizar con seguridad (The Cardiac Society of Australia and New Zealand, 2004). Un meta-análisis, evidenció reducción en la mortalidad sobre el 17% con 16 37 muertes evitadas por cada 1000 pacientes tratados con fibrinólisis prehospitalaria (Morrison LJ et al., 2000). Así como en décadas pasadas se desarrollaron unidades coronarias para la atención hospitalaria de los pacientes con IAM, se hace necesario desarrollar una atención especializada para los pacientes con ataque cerebral agudo. Las UTACs (Stroke units en inglés) es la intervención más costo efectiva para disminuir letalidad, discapacidad y costo en la atención de pacientes con ataque cerebrovascular agudo (Warlow CP et al., 2003; Stroke Units Trialist’ Collaboration, 2005; Saposnik G. et al., 2008). La organización de servicios especializados para la atención de estos pacientes se ha extendido por países de Europa, Estados Unidos y el núcleo Australasia, mientras que en Chile su desarrollo ha sido incipiente y se continúa brindando una atención basada en un modelo obsoleto que ha probado ser ineficaz e ineficiente. La prevención secundaria a través de la correcta prescripción de las medidas terapéuticas recomendadas en las Guías de Práctica Clínica (Kushner FG et al., 2009; Smith SC et al., 2006) para los pacientes que han tenido un IAM, y la adherencia a estas indicaciones, han probado ser efectivas en reducir las tasas de mortalidad con una gradiente inversa entre la aplicación de un mayor número de terapias de prevención secundaria con una menor mortalidad (Chew DP et al., 2009). Entre estas medidas está la adherencia al tratamiento farmacológico (ej. aspirina, estatinas), y el apoyo para lograr hacer cambios permanentes en el estilo de vida (ej. dejar el hábito de fumar, reducir la ingesta de sal, grasas saturadas, y/o incorporar la actividad física en la rutina diaria). Aún cuando existe buena evidencia que los tratamientos de prevención secundaria mejoran el perfil de riesgo cardiovascular, la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes coronarios, como también la mortalidad general (RR 0,85) y la recurrencia de nuevos eventos coronarios (RR 0,83) (Clark A et al, 2005) es uno de los aspectos más deficitarios en el cuidado y seguimiento de los pacientes que han tenido un evento cardiovascular. 2.2 META DE IMPACTO Reducir la tasa ajustada de mortalidad por cáncer al 2020. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Actualmente, la Unidad de Cáncer del MINSAL, desarrolla conjuntamente con grupos de trabajo de especialistas, los fundamentos y las principales estrategias a nivel nacional de las intervenciones sanitarias, basadas en el conocimiento y la evidencia biomédica disponible en los cuatro componentes básicos del control del cáncer, como son: Prevención Vacunación contra la hepatitis B dirigida a menores y grupos de riesgos (hasta ahora profesionales de salud), aunque es deseable aumentar su administración a grupos de adolescentes, pretende impactar en la incidencia del cáncer hepático. Se requiere mejorar las campañas comunicacionales. También se ha elaborado y publicado material educativo específico para la población, y se han llevado a cabo campañas comunicacionales masivas para prevención de factores de 38 riesgo modificables en cáncer y para favorecer estilos de vida saludable. Además se tomaron medidas legislativas, como la Ley del tabaco, reglamento de camas solares, protección de los trabajadores al aire libre; que apunten a la prevención y cesación del hábito antitabáquico, consumo moderado de alcohol, sexualidad segura, fotoprotección, a revalorar los ambientes laborales y del hogar saludables: todos conducentes a estilos de vida sana en entornos saludables y a reducir los riesgos de desarrollar ECs, entre ellas, cáncer. Una gran fortaleza en este sentido han sido las alianzas con grupos claves, tanto con las universidades –en la formación de recursos humanos para el Programa Nacional de Cáncer, en el área básica y de post grado con un perfil holístico e integrado a la historia natural de los tumores malignos– como con organizaciones internacionales como la OPS/OMS, ALACP, Alianza Latinoamericana Contra el Cáncer, entre otros –en el desarrollo de estrategias regionales contra el cáncer. Se elaboraron Guías Clínicas para pacientes con cáncer y sus familias: esta fue una iniciativa que se realizó mediante la compra de servicios, sin embargo, requiere mayor desarrollo y validación para evaluar su impacto. La capacitación de líderes sociales y ONG en prevención del cáncer, fue una estrategia realizada dentro del marco de la 2ª Semana de Lucha contra el cáncer, en conjunto con otras instituciones como FONASA, Superintendencia de Salud, además de “Salud Responde”. Estuvo dirigida a representantes de ONG que trabajan en cáncer, siendo muy bien acogida entre los participantes. La ejecución de la Semana de Lucha contra el Cáncer, constituye la instancia en que se refuerzan las actividades, principalmente de difusión, comunicación al público respecto del tema cáncer. Además, involucra en su desarrollo la interacción de diferentes agentes del sector y del extrasector, incluyendo a la comunidad. La evaluación es positiva, aunque requiere contar con mayor apoyo de las autoridades para mejorar y dar relevancia al tema en los medios de comunicación masivos. Detección y confirmación diagnóstica En este aspecto, se dirigen los esfuerzos hacia la detección de cánceres en estadios tempranos, factor que aumenta su valor pronóstico positivo en términos de curación. El tamizaje con PAP cada tres años a mujeres entre 25 a 64 años y confirmación histológica de los casos detectados: la cobertura del PAP vigente en los últimos tres años en mujeres de riesgo, es una estrategia que ha tenido comprobado impacto en el tiempo en la reducción de la mortalidad por cáncer cervicouterino, logrando una reducción del 57,3% en el grupo de 25 a 64 años entre 1987 y 2008 (18,2 a 7,7 por 100.000 mujeres entre 25 a 64 años), además, está en el Examen de Medicina Preventiva (EMPA). Actualmente, tanto el tamizaje como la confirmación, tratamiento y seguimiento, son parte de las patologías AUGE. También se logró la inclusión gratis en el EMP de una mamografía cada tres años para mujeres presuntamente sanas de 50 a 54 años, además del aumento progresivo de la disponibilidad de mamografía en APS para los casos con sospecha de patología maligna. A lo anterior se suma la garantía de confirmación diagnóstica incluida en EMPA. La evaluación de esta estrategia ha sido positiva, mostrando un aumento en los casos 39 detectados en estadios In Situ, I y II de un 42,9 a un 69,4% entre 1999 y 2009. Sin embargo, es necesario aumentar el grupo de tamizaje de 50 a 69 años, y repetir el examen cada dos años para lograr impacto en la mortalidad a largo plazo. También se debe aumentar la disponibilidad de ecografías mamarias y establecer la acreditación de centros de imágenes mamarias en el país. La disponibilidad de ecografía abdominal en APS y ASS para ambos sexos de 35 a 49 años con sospecha de colelitiasis, es una estrategia cuyo impacto en la reducción de la mortalidad por cáncer de vesícula, se debe evaluar a más largo plazo. Igualmente, es deseable su ampliación al quinquenio precedente (30-34), y mejorar el acceso a cirugía (colecistectomía), particularmente en regiones de alta prevalencia (Maule). Por último, la disponibilidad de EDA, Test de Ureasa y biopsia en pacientes de 40 años y más con sospecha de cáncer gástrico y confirmación de los casos positivos (Helicobacter pylori), ha permitido mejorar la resolutividad en APS y seleccionar y priorizar los casos y su derivación a especialista. Tratamiento y seguimiento Estas estrategias están dirigidas a efectuar los mejores tratamientos primarios, adyuvantes y el seguimiento para cánceres con intención curativa, y en algunos en que la evidencia demuestra mejoría en la extensión de la sobrevida. La evaluación según los OS 1999- 2008 ha sido muy favorable en la reducción de la mortalidad por cánceres. Para disminuir la variabilidad en la aplicación y ejecución de tratamientos y seguimientos se han desarrollado Guías de Prácticas Clínicas avaladas por la MBE para el tratamiento de los cánceres en régimen AUGE con actualizaciones periódicas. También, se han elaborado protocolos clínicos, que incluyen su financiamiento (vía PPV-PPC) para tratamientos en algunos cánceres con intención curativa no AUGE. Se ha procurado la disponibilidad de arsenal terapéutico esencial para cánceres en AUGE (asegurados por Ley) y No AUGE. Se ha realizado el estudio de brechas de RRHH y de la cartera de servicios disponibles para el tratamiento de cada tipo de cáncer, según estándares de atención y se ha fomentado la formación de RRHH en consecuencia con las estrategias anteriores. Se ha procurado la entrega de cuidados paliativos y del alivio del dolor, que permiten la continuidad de la atención para cánceres progresivos, en etapa no curable, permitiendo mejorar la calidad de vida de estos pacientes y sus familias. La Ley AUGE-GES, ha sido una importante estrategia de apoyo en el control del cáncer en Chile, permitiendo, a través principalmente de la garantía de oportunidad, mejorar la atención de los pacientes con cáncer. ACTORES RELEVANTES Todos contribuyentes al desarrollo de las actuales y futuras estrategias: 40 Las comisiones asesoras integradas por grupos de especialistas (en su mayoría constituyen el universo de especialistas en cáncer del país, tanto en el ámbito académico, asistencial, de investigación como de sociedades científicas), tanto para el desarrollo de estrategias de salud pública como para el desarrollo de GPC, protocolos, manuales y material educativo. Las Sociedades Científicas: Cancerología, Urología, Dermatología y venereología, Patólogos, Hematología adultos y hemato oncología pediátrica, Ginecología-obstetricia, Cirujanos, Radiología, Radioterapia oncológica, Asociación para el estudio del Dolor; tanto para ampliar el espectro de participación y consenso en la definición de estrategias de prevención y control, como para la operación de cada protocolo. OPS/OMS, para participar activamente en el logro de las metas regionales de lucha contra el cáncer. ONG nacionales e internacionales dedicadas a cáncer del niño y adulto, para efectivamente facilitar la participación de voluntarios, pacientes y familiares de pacientes de cáncer, y para conocer e integrar sus necesidades y demandas manifiestas. Red latinoamericana de lucha contra el cáncer, Asociación Latinoamericana de Cuidados Paliativos, Bancos de tumores y otros; para tener socios colaboradores y aliados en temas de interés regional y realizar las acciones necesarias conjuntas, como en lo referente, por ejemplo, a medicamentos de alto costo. SEREMI educación: Facultades de Medicina, Escuelas del área de la salud (pre y post grado); para que desde las políticas de salud a las políticas educacionales, se realicen esfuerzos integrados y conjuntos. Círculo de Periodistas de Salud, CIPES: para mejor comunicar los derechos y deberes de la comunidad respecto de la prevención de factores de riesgo hasta la paliación. Con el Departamento de Estupefacientes y Psicotrópicos del Instituto de Salud Pública de Chile; para la necesaria provisión, distribución y control del uso terapéutico de estupefacientes y psicotrópicos para su conocimiento a nivel nacional e internacional (JIFE, INCB) EVIDENCIAS Respecto de la evidencia médica disponible, las mejores recomendaciones para el control de factores de riesgo de cáncer son: Educación y difusión de estrategias para prevención de factores de riesgo modificables, favorecer estilos de vida saludable, entre ellas particularmente el consumo de frutas y verduras, el ejercicio diario y no fumar, disminuyen el riesgo de cáncer colorrectal (CCR) (2B). Vacunar contra VPH 16 y 18 a mujeres que no hayan tenido contacto con los genotipos incorporados en la vacuna, como complemento de un Programa de tamizaje con citología (1A). 41 La erradicación de Helicobacter pylori proporciona no solo un potencial mecanismo para impedir la progresión de lesiones preneoplásicas y eventualmente prevenir el cáncer (1A)2, estrategia costo efectiva para Chile que tiene demostrada alta prevalencia de portadores aunque exista reinfección (resultados de retratar HP v/s cirugía por cáncer gástrico). De igual modo; lograr mantener cobertura con PAP vigente iguales o mayores al 80% en mujeres de 25-64 años, reduce la morbimortalidad por cáncer cervicouterino (2A); el tamizaje cada dos años con mamografía asociada o no a EFM en mujeres de 50-74 años (2B). Aún con evidencia intermedia, pero de amplia utilización en países con alta mortalidad y prevalencia de CCR (España), recomiendan que en personas de 50 años y más con: anemia crónica sin causa aparente, rectorragia o hematoquezia, cambio en el hábito intestinal, rectorragia sin síntomas anales, masa abdominal palpable, masa rectal palpable y obstrucción intestinal baja; se debe sospechar CCR y efectuar colonoscopia con biopsia (2B). Esta estrategia debería implementarse en regiones de alta prevalencia desde el 2011 en adelante, en la cohorte de hombres y mujeres de 50 años. La colecistectomía preventiva en grupo de 35-49 años puede reducir el riesgo de cáncer de vesícula, con evidencias nacionales de costo-efectividad (4C). 2.3 META DE IMPACTO Contribuir a disminuir el impacto poblacional en calidad de vida y muerte prematura, de los pacientes aquejados de enfermedades respiratorias crónicas definidos en los Programas IRA y ERA. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Desde el punto de vista asistencial, se incluyeron estrategias relacionadas con acceso asegurado a terapia estandarizada de Asma EPOC, Neumonía y SBOR, capacitación de un equipo no medicalizado sobre manejo normado de pacientes respiratorios crónicos, terapia oportuna estándar de exacerbaciones, acceso a radiología diagnóstica, y estudios de función pulmonar a nivel de atención primaria. Oxigenoterapia a pacientes EPOC avanzados y VMNI tanto en adultos como en niños, y se inició la estrategia anti tabaco y rehabilitación ambulatoria. Se insistió en cobertura de inmunizaciones en grupos de riesgo. Todo ello redundó en aumento de la capacidad de resolución de CPS disminuyendo la presión sobre recursos complejos a nivel hospitalario. Se presentan de manera esquemática algunos hitos relevantes: Creación de Programa ERA En el año 2001 se crea un programa de manejo a nivel de la atención primaria de las Enfermedades Respiratorias del Adulto (ERA) llegando a dotar con “Salas ERA” y personal profesional especialmente capacitado, a más de 550 consultorios a nivel nacional (Resolución Exenta Nº809, 2001). Este programa vino a complementar al Programa IRA de demostrado impacto en las enfermedades respiratorias infantiles (MINSAL, 2003). 42 Creación Programa Oxigenoambulatorio y Programa Asistencia Ventilatoria no Invasiva El Programa Nacional de Oxigenoterapia se ejecuta a través del nivel secundario de salud y de las salas ERA en la atención primaria, y dentro del plan de GES en las nuevas patologías AUGE a partir del año 2006, centrando la operación en la instalación de concentradores y en el mejor control domiciliario. Actualmente existen alrededor de 2.500 pacientes bajo control (MINSAL, 2010) en su domicilio, lo cual ha favorecido los costos asociados a hospitalización. Sin embargo, existen aún muchos pacientes con limitaciones crónicas de flujo aéreo y otras patologías respiratorias que no pueden contar con este beneficio, ya que el programa tiene cupos limitados y solo garantizados para pacientes GES. En el programa Nacional de Ventilación no invasiva (AVNI - AVNIA, MINSAL, 2010), las estrategias del MINSAL apuntan a reforzar todas las acciones sanitarias que permitan mejorar aún más las coberturas y resultados en salud respiratoria del niño y adulto, abordando estas patologías desde la perspectiva de las GES o programas específicos que permitan integrar la totalidad de la red asistencial desde el nivel primario al terciario. El Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria No Invasiva (AVNI) asegura que los usuarios y sus familias reciban prestaciones regulares entregadas en sus domicilios por profesionales de la salud contratados por el nivel primario de atención. Es pionero en el continente, sitúa a Chile como el único país de Latinoamérica que está explorando este campo de prestaciones ambulatorias especializadas en medicina respiratoria. Actualmente, se encuentran 300 pacientes bajo control con esta modalidad en sus domicilios, que cuentan con la tecnología necesaria para entregar soporte ventilatorio, con la apropiada supervisión de un equipo de salud especialmente entrenado. El desarrollo de programas de aumento de resolutividad y ambulatorización del cuidado de los pacientes respiratorios crónicos, como son el programa de Asistencia Ventilatoria no invasiva en niños y adultos, y el programa de Oxigenoterapia Domiciliaria, han determinado una disminución de los requerimientos de hospitalización y, por ende, de los costos sanitarios para el sistema y una mejor calidad de vida para estos pacientes que previamente requerían de prolongadas hospitalizaciones (Maquilon C. et al, 2001). Inclusión de patologías respiratorias Crónicas en GES Dentro de los grandes logros de la década 2000-2010, se destacan la incorporación de enfermedades respiratorias crónicas al sistema de GES, tales como el asma bronquial en todas las edades, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) de manejo ambulatorio, la Oxigenoterapia ambulatoria y domiciliaria de los pacientes con EPOC, Displasia Broncopulmonar, Fibrosis Quística y la Neumonía de manejo ambulatorio. Esto ha favorecido el acceso y la oportunidad en la atención de patologías con alta letalidad en grupos vulnerables y de sectores más marginados (Guías clínicas, MINSAL 2006). Fortalecimiento de Salas IRA, inclusión Programa al per cápita año 2005 Al ser incluidas las salas IRA a la modalidad de asignación de recursos per cápita en el año 2005, el programa contó con el financiamiento asegurado en los centros de APS como parte de la dotación habitual, sumando las prestaciones a la cartera de servicios del 43 nivel ambulatorio. Se ha favorecido también la inclusión de las prestaciones en el Modelo de Salud Familiar y la participación de los profesionales. Fortalecimiento de la evaluación de Función Pulmonar y Rehabilitación Pulmonar en Atención Primaria (dotación de recursos físicos y capacitación nacional) En el año 2006, con la inclusión de las patologías respiratorias al GES, se realizó compra de materiales para salas IRA-ERA y para nivel secundario para la función pulmonar (espirómetros portátiles, espirómetros avanzados para nivel secundario, pirómetros, etc.). Junto con ello, se impartió la capacitación a nivel nacional, para acreditar a médicos, kinesiólogos y enfermeras para su uso. Si bien esta capacitación se efectúo a nivel nacional, no se logró acreditar al 100% de los profesionales de las salas IRA-ERA, llegando a cubrir solo a un 25%. El programa IRA-ERA en este decenio debe impulsar estrategias que favorezcan las competencias del personal para la detección precoz de los pacientes crónicos respiratorios. ACTORES RELEVANTES La estrategia del MINSAL fue difundida e incorporada a las acciones asistenciales de grupos extrasistema, incluyendo FFAA, Universidades y Sistema privado de Salud. Su participación contribuyó a permear grupos relacionados con riesgo ambiental y profesional. EVIDENCIAS Incluyen aspectos relacionados con áreas de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación. Se incluye tópicos asociados a la equidad y ruralidad. Detección precoz y Categorización de severidad en Atención Primaria de patologías Crónicas Respiratorias La realización de espirometría como método de tamizaje o screening en población de riesgo general para el diagnóstico de enfermedad respiratoria, se basa en estudios poblacionales, principalmente europeos y nórdicos. La indicación de estudio espirométrico tiene un mejor rendimiento cuando este se indica en presencia de síntomas respiratorios, especialmente si estos son de carácter crónico. (Trappenburg JC et al., 2009). Esta indicación cobra mayor importancia cuando está presente el antecedente tabáquico en el caso de pacientes con EPOC (Toljamo, T. et. al., 2010; Lyngso, AM. et al., 2010). En el caso del asma bronquial, todos los estudios poblacionales demuestran un elevado sub diagnóstico, posiblemente asociado a un desconocimiento de la población de las características de la enfermedad y las repercusiones de una terapia tardía. (Lai CK et al., 2009). La evidencia demuestra que el personal médico y de salud entrenado en el manejo de esta enfermedad, mejora el diagnóstico, tratamiento, educación, monitoreo y adherencia de la patología (Clark NM. Et al., 1998). La categorización de la severidad del asma y de la EPOC es útil para tomar decisiones respecto al tratamiento y manejo de los pacientes, siendo importante reconocer que este concepto considera tanto la severidad de la enfermedad subyacente como su respuesta al tratamiento. La adecuada categorización de severidad y el logro del control adecuado del 44 tratamiento paciente con asma, permite ajustar el tratamiento y disminuir las recurrencias (Myers T., 2008). La espirometría, es una herramienta objetiva que, junto con la clínica, permite asignar severidad a la patología obstructiva y forma parte de la recomendación de todas las guías clínicas de asma (Global Strategy for Asthma, 2006). Contribuir a establecer que el tabaquismo es un hábito socialmente inaceptable Que determina un severo daño en los pacientes respiratorios crónicos y sus familias, estimulándolos a declarar a sus hogares como libres del humo de cigarrillo. Hay suficiente evidencia de que la implementación de políticas de ambientes libres de humo de tabaco disminuye el consumo y, de forma importante, la exposición al humo ambiental de tabaco (HAT). En hogares con fumadores se ha demostrado que la estrategia de Hogares Libres del Humo del Tabaco (HLHT) disminuye la exposición de niños al HAT, reduce el consumo en adultos y en jóvenes, aumenta el abandono exitoso del hábito e influye en la decisión de no iniciar el hábito tabáquico en niños (Pierce J., 2008; Mills A., 2009; Wakefield M.; 2000). Por otra parte, se ha demostrado que no existe desplazamiento del consumo de tabaco desde los espacios públicos al hogar, cuando se implementan leyes de ambientes 100% libres del humo del tabaco (Haw J., 2007). Adoptar la estrategia de HLHT se ha asociado con un aumento de casi 5 veces en el abandono por más de 90 días del hábito de fumar y las restricciones voluntarias a fumar en hogares reportan una significativa reducción en la exposición al HAT (entre 20% y 50%) en niños de 0-17 años (Messer K., 2008). La implementación de la estrategia se ha hecho en forma integral, incluyendo a escolares, dirigentes y eventos comunitarios y, muy especialmente, al personal de salud (Zubair K., 2010; Siddiqi K., 2010). La recomendación de expertos señala que para garantizar el éxito de los HLHT se debe mejorar el conocimiento sobre HAT y entrenar en la aplicación de la estrategia a profesionales de la salud y a los padres (Alwan N., 2010). Determinar los factores que inciden en la mejoría y bienestar en la calidad de vida relacionada a salud (CVRS) en pacientes con ECR: La OMS ha conceptualizado la calidad de vida como la percepción de bienestar y salud de la persona en las dimensiones psicoemocional, social, física, ocupacional laboral, cognitiva y sexual. Un aporte estratégico en la mejoría de la calidad de vida han sido los programas complementarios al manejo de la patología crónica, las evidencias científicas muestran que el uso prolongado en el tiempo de oxigeno suplementario en etapas avanzadas del EPOC (Sanjuán B., 2002), prolonga la sobrevida de los pacientes y mejora la calidad de ésta. Las evidencias muestran que en etapas más precoces de la enfermedad no mejora la sobrevida, sin embargo, la percepción de bienestar del paciente se hace evidente en esta población (Sanjuán B., 2005; Mahler DA. 2000; Cranston JM., 2008). El impacto económico y social que generan las enfermedades respiratorias crónicas en la población es relevante, y debe incorporarse en la evaluación y propuesta de manejo en el nivel primario de salud. Un mecanismo apropiado para este abordaje es la evaluación de la calidad de vida de los pacientes y el impacto de programas que intervienen en aspectos fundamentales del diario vivir (Schwartzman L., 2003). De acuerdo a las investigaciones, la calidad de vida de personas con enfermedades respiratorias crónicas refleja directamente el estado de gravedad y evolución de la enfermedad, y es un buen indicador de las exacerbaciones (Vidal A., 2007). 45 Autocuidado en pacientes Crónicos La necesidad de educación en autocuidado, está dada por la gran carga de enfermedad atribuible que presentan los pacientes con enfermedad respiratoria crónica, especialmente con diagnostico de EPOC. Los estudios han demostrado un impacto significativo expresado en la disminución de reingresos hospitalarios y en consultas a profesionales clínicos, ambos resultados son relevantes por sí solos para justificar el autocuidado, especialmente por la disminución en los costos del sistema sanitario en el uso de camas criticas en períodos de mayor demanda, como es en invierno. (Effing T. et al., 2010). Es necesario aportar mayor evidencia a efectos del autocuidado en percepción de disnea, exacerbaciones y calidad de vida relacionada a salud en estos pacientes. Aumentar la adherencia al tratamiento de pacientes crónicos respiratorios, con el fin de disminuir complicaciones (ASMA y EPOC) La adherencia al tratamiento es un factor importante a la hora de evaluar el éxito de los programas de patologías crónicas. En asma, las tasas de adherencia son particularmente problemáticas y generalmente oscilan entre 30 a 70%, donde los niños presentan cifras menores al 50%, haciéndolos vulnerables al daño progresivo y a las consecuencias de las exacerbaciones (Milgrom H., 1996; Coffman JM., 2008; Cicutto L., 2005; Guevara JP., 2003; Bravata DM., 2009; Shames RS., 2004). En EPOC sucede una situación similar, sin embargo, la evidencia disponible demuestra que los pacientes con estadios moderado y severo que realizan rehabilitación pulmonar, disminuyen sus exacerbaciones. (Lacasse Y. et al., 2008). 2.4 META DE IMPACTO Incrementar la proporción de personas con diabetes controladas: HbA1c <7%, presión arterial <130/80 mm Hg y colesterol LDL <100 mg/dl (cobertura efectiva). ESTRATEGIAS UTILIZADAS Durante la década recién pasada, el Plan AUGE ha garantizado el tratamiento de por vida de todo paciente diabético beneficiario del sistema público de salud y de las ISAPRES. Las garantías incluyen consultas y controles por un equipo de salud multidisciplinario (médico/enfermera/nutricionista), exámenes de laboratorio (HbA1c, perfil lipídico, orina completa, microalbuminuria) y de diagnóstico (ECG, fondo de ojo), medicamentos (hipoglicemiantes orales, insulina, antihipertensivos y estatinas según indicación médica) y autocontrol en pacientes en tratamiento con especialista con esquemas complejos de tratamiento, al momento del diagnóstico y seguimiento de por vida. En el sistema público de salud, las garantías están incorporadas al Programa Salud Cardiovascular (PSCV), para el tratamiento y seguimiento no sólo de los pacientes diabéticos, sino también de hipertensos y dislipidémicos, en quienes la intensidad del tratamiento se basa en el nivel de riesgo cardiovascular absoluto de cada persona. A diciembre 2009, 38,4% de los personas diabéticas bajo control en el PSCV tenía HbA1c <7% y 19,8% tanto la HbA1c <7% y presión arterial <130/80 mmHg. 46 Además, desde 1998, se promueve el uso de un instrumento para evaluar la calidad de atención del paciente diabético, inicialmente denominado DIABCARE (en papel), luego QUALIDIAB (CD), hoy QUALIDIAB-Chile (http://qualidiabchile.minsal.cl en-línea). La cobertura de su aplicación es aún muy baja lo que no ha permitido utilizarlo para hacer monitoreo y evaluar los resultados de las intervenciones en los pacientes diabéticos, especialmente en relación a la efectividad para reducir la prevalencia de las complicaciones. ACTORES RELEVANTES La implementación del GES en el sistema de salud público y privado ha sido posible con el apoyo de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes, cuyos representantes han participado activamente en el desarrollo de las Guías de Práctica Clínica desde el inicio del Plan AUGE (año 2005), y también en la difusión y capacitación de médicos y profesionales de la salud no médicos, a quienes les corresponde aplicar las recomendaciones. Las ONG han contribuido en el ámbito de la educación: la Fundación de Diabetes Juvenil (FDJ) con estrategias innovadoras dirigidas a las personas con diabetes tipo 1 y a los con diabetes tipo 2 insulinorequirentes y la Asociación de Diabéticos de Chile, en la educación del equipo de salud que se desempeña en el nivel primario de atención. El Centro Colaborador OPS/OMS para la Atención Primaria de Salud, Escuela de Enfermería, PUC, en la innovación a través del desarrollo de modelos de atención remota en salud (Piette J. et al., 2006). La OPS en coordinación con la Fundación Mundial de la Diabetes (World Diabetes Foundation) ha desempeñado un rol importante en fortalecer las capacidades tanto de los profesionales de la salud como de los pacientes a través del auspicio para el desarrollo de programas educativos en-línea (Escobar MC, 2010). Gran parte de estas iniciativas han sido patrocinadas y apoyadas por la industria farmacéutica a nivel nacional e internacional. EVIDENCIAS La evidencia científica ha demostrado en forma inequívoca una relación directa entre el control no sólo de los niveles de glicemia, sino también del control de la presión arterial y de los lípidos en la reducción de las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes (UKPD Study Group, 1998; Hansson L. et al, 1998). No obstante la evidencia de la eficacia en el manejo y control de esta enfermedad, existe una brecha importante entre lo que es necesario y lo que efectivamente se logra en la práctica. Los establecimientos del nivel primario de atención en Chile siguen aplicando a las enfermedades crónicas un modelo tradicional de atención para enfermedades agudas, de carácter episódico y centrado en la atención del médico. Se hace necesario reformar el sistema de la salud que permita mejorar el cuidado de las personas con enfermedades crónicas. La OMS propone un Marco de Referencia para la Innovación en el Cuidado de las Enfermedades Crónicas (OMS, 2002) que corresponde a una adaptación internacional del Modelo de Cuidado de Pacientes Crónicos desarrollado por Wagner y cols. (Wagner, 47 BT. et al, 1996; Improving Chronic Illness Care - Web.). Este marco señala los principales componentes del sistema de salud que deben ser considerados para mejorar el cuidado de estas personas que incluyen: un ambiente favorable (política general de salud), organización del sistema de salud y de la comunidad, y la atención del paciente. Algunos elementos del Modelo que han demostrado ser efectivos según la evidencia científica disponible son: atención centrada en el paciente en su contexto socioeconómico cultural; un rol más protagónico de las enfermeras dentro del equipo de salud; la gestión del cuidado con actividades específicas para el seguimiento y monitoreo de aspectos básicos del cuidado; el uso del teléfono u otras formas de telecuidado para el seguimiento (Piette J., 2005); modelos de apoyo entre pares (Heisler M., 2006); empoderamiento del paciente y su grupo familiar cuidador para lograr el automanejo y autocuidado requerido para el control de la enfermedad (Lorig KR. et al., 2001, 2002 y 2006); y el uso de un sistema de información que facilite un cuidado más eficiente y efectivo de la población diabética que depende del establecimiento. Es un hecho que el entrenamiento, educación y competencias en general del personal de salud en la actualidad, no es la adecuada ni la necesaria para manejar a pacientes con enfermedades crónicas. Lo que hoy se observa son: médicos apurados, que no tienen la información biosicosocial suficiente para proveer una atención “centrada en el paciente”; dificultad para que los pacientes tengan acceso oportuno a un profesional de salud ya sea en forma presencial o a través de telecuidado, lo que redunda en atenciones de urgencia innecesarias; falta de información y coordinación entre los cuidados otorgados en los diferentes niveles de la red de servicios; falta de continuidad en los cuidados para garantizar los mejores resultados; insuficiente capacitación y apoyo a los pacientes para el automanejo de su condición; paciente y familiar cuidador no son considerados parte integral del equipo de salud. El desafío es avanzar hacia un sistema de atención que provea cuidados proactivos, integrales, integrados y coordinados para mantener al paciente con diabetes lo más saludable posible. 2.5 META DE IMPACTO Reducir la incidencia de Enfermedad Renal Crónica terminal (ERC etapa 5). ESTRATEGIAS UTILIZADAS La principal estrategia utilizada para prevenir la enfermedad renal crónica etapa 5 (o insuficiencia renal crónica terminal), condición que requiere de terapia de sustitución renal, ya sea trasplante o diálisis, ha estado centrada en el buen control de las personas de alto riesgo de desarrollar una ERC, principalmente diabéticos e hipertensos, condiciones que están incluidas en el listado de condiciones con GES desde el año 2005 (MINSAL 2008 y 2009). Más recientemente y con el propósito de dar mayor prioridad a las intervenciones preventivas, se incluyó en el listado GES, la Prevención de la ERC (MINSAL 2009) que 48 garantiza tanto el diagnóstico, como el tratamiento, exámenes de laboratorio y los fármacos para el manejo terapéutico de la ERC. Estas nuevas orientaciones recomiendan utilizar fórmulas basadas en el nivel de creatinina plasmática para la estimación de la velocidad de filtración glomerular (VFGe), y la detección de daño renal mediante albuminuria, lo que permite la identificación precoz de aquellas personas en mayor riesgo para hacer una intervención que detenga o retarde la progresión de la ERC. En el sistema público de salud, se ha promovido la aplicación de una Pauta de Detección y Prevención de la Progresión de ERC a todas las personas con factores de riesgo de ERC, particularmente a los diabéticos e hipertensos en el Programa Salud Cardiovascular (PSCV); la Pauta señala la conducta terapéutica a seguir según la condición clínica y etapa de la ERC en que se encuentra el individuo. Más recientemente se han desarrollado estrategias piloto de capacitación y fortalecimiento de los equipos en atención primaria para hacer la detección precoz y manejo nefropreventivo de las personas en riesgo. ACTORES RELEVANTES El apoyo y la participación de las Sociedades Chilenas de Nefrología, Endocrinología y Diabetes y de Hipertensión en la elaboración de las Guías de Práctica Clínica GES y la capacitación de los equipos de salud, han contribuido a la implementación de las nuevas directrices técnicas para la prevención y/o control de los pacientes con ERC. Se destacan también el Programa de Nefroprevención en la Atención Primaria de Salud de la Facultad de Medicina de la Universidad de Concepción y el Instituto de Nefrología de esa misma ciudad. EVIDENCIAS La prioridad en el manejo de los pacientes con ERC hasta hoy ha estado centrada en el manejo de la etapa final avanzada e irreversible de la enfermedad, con un manejo preventivo insuficiente en etapas iniciales o más “leves”, reversibles o posibles de controlar. La incorporación de la Prevención de la Enfermedad Renal Crónica en el Plan AUGE el 2009, es un paso en la dirección correcta, pero requiere de estrategias para asegurar su efectiva implementación. El desafío está en la identificación de la población con ERC en una etapa inicial de la enfermedad a través del tamizaje de la población de alto riesgo y un abordaje terapéutico más agresivo, para así lograr reducir las altas tasas de incidencia de eventos adversos, principalmente cardiovasculares, muerte prematura y la progresión de la ERC hacia una etapa terminal e irreversible. El diagnóstico de ERC se basa en la presencia de daño renal (albuminuria) y la VFGe. De ahí la importancia de identificar a aquellas personas con una VFGe menor de 60 ml/min y/o albuminuria (> 30 mg/día), quienes tienen un mayor riesgo: de muerte, de hacer un evento cardiovascular, y de hospitalización. Aquellos con una VFGe <45 ml/minuto tienen un riesgo aún mayor (Go A. et al., 2004). 49 En las personas con diabetes, el adecuado control de las cifras de presión arterial, el control de la proteinuria y el control glicémico, HbA1c <7%, son los aspectos más importantes en la prevención de la progresión de la enfermedad renal crónica. La microalbuminuria es un indicador precoz de nefropatía atribuible a la diabetes. La presencia de microalbuminuria se relaciona fuertemente con una aparición posterior de proteinuria (macroalbuminuria) y la progresión hacia una insuficiencia renal crónica terminal. El objetivo terapéutico en estos pacientes es lograr detener la progresión de la ERC con el uso de inhibidores de la enzima convertidora (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) (Lewis EJ et al., 2001; Jafar TH et al., 2001; Brenner BM et al., 2001; Chiurchiu C. et al., 2005). En los pacientes no diabéticos con ERC (ej. hipertensos, glomerulopatías), el control de la presión arterial, la proteinuria y los lípidos es igualmente válido que en aquéllos con nefropatía diabética. En estos sujetos, el diagnóstico de daño renal se basa en el nivel de proteinuria y no se recomienda investigar microalbuminuria ya que no está demostrado que sea un indicador de progresión de ERC. Otro grupo de riesgo son los pacientes con familiares de 1er grado con ERC, antecedentes de uropatía obstructiva y enfermedades inmunológicas. Los niveles elevados de colesterol LDL, además de ser un factor de riesgo cardiovascular, constituye un factor de riesgo independiente de progresión de la ERC. El objetivo terapéutico en estos pacientes es lograr al menos un colesterol LDL <100 mg/dL (The SHARP Collaborative Group, 2010). La recomendación a los laboratorios de informar la VFGe basada en el nivel de creatinina plasmática, se asocia con un aumento de consultas al nefrólogo especialmente de aquellos pacientes de más alto riesgo de ERC: mujeres, personas de edad más avanzada y aquellos con co-morbilidades (Hemmelgarn B et al., 2010). Esta mayor referencia al nivel secundario, que inicialmente puede ser indiscriminada y de menor calidad, debe ser ajustada con una concomitante educación del médico de atención primaria y el uso apropiado de las Guías Cínicas disponibles. La consulta nefrológica oportuna en etapa 4 de ERC y antes de iniciar una terapia de reemplazo, mejora el pronóstico, reduce la mortalidad y los mayores costos asociados al tratamiento, en comparación con aquellos que son referidos tardíamente o de urgencia para iniciar esta terapia (Obrador GT et al., 1998; Innes A et al., 1992; Jungers P et al., 1993; Cooper B et al., 2010). 2.6 META DE IMPACTO Disminuir la prevalencia de discapacidad severa 1 en las personas con esquizofrenia, depresión, trastorno bipolar, trastornos ansiosos o trastornos debidos al consumo de alcohol y sustancias psicoactivas. 1 Persona con discapacidad severa: Una persona será certificada como con discapacidad severa cuando presenta entre un 50 y un 94% de restricciones en la participación o limitaciones en las actividades propias de su edad a causa de sus condiciones de salud. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud. OPS/OMS, Reunión Nº 54, Ginebra, 2001. 50 ESTRATEGIAS UTILIZADAS En la última década, se han utilizado las siguientes estrategias, que se presentan de manera esquemática: Aumento de la cobertura de detección y tratamiento Desde el punto de vista administrativo, se llevó adelante el GES (Depresión en personas de 15 años y más, Primer Episodio de Esquizofrenia, y Tratamiento de personas menores de 20 años con consumo perjudicial y dependencia leve a moderada de Alcohol y Drogas). Además se impulsó el Programa Integral de SM en APS (para todos los beneficiarios FONASA). Si bien se pudo objetivar un aumento de cobertura de tratamiento de condiciones asociadas a discapacidad severa, no hay mediciones de resultados específicos. Implementación del modelo comunitario de atención en salud mental y psiquiatría Este modelo ha sido paulatinamente implementado a través de: APS en el centro de la red de atención y responsable de la continuidad de cuidados; centros de salud mental comunitaria para la especialidad ambulatoria; atención de salud mental y psiquiatría en hospitales generales; hogares y residencias protegidas; clubes sociales; talleres laborales protegidos; incorporación de nuevas prestaciones en listado de prestaciones FONASA (MAI), (ej. Programa de Rehabilitación tipo I y tipo II); cierre de las unidades de larga estadía en hospitales psiquiátricos. La población objetivo de estas instancias es todos los beneficiarios FONASA. Se pudo comprobar el desarrollo de la red de atención y un aumento de cobertura de tratamiento. Capacitación del RRHH De modo de dotar al sistema de salud de las competencias necesarias: apoyo con becas parciales y coordinación con centros formadores para un importante número de cursos, entre otros: Diploma “Salud Mental Comunitaria” con MEDICHI; Diploma “Gestión del Cuidado de Enfermería en Salud Mental” con Escuela Enfermería de la U. de Chile; Diploma “Salud Mental de niños/as y de sus cuidadores”, con MEDICHI; Diploma “Gestión en Salud Mental”, Esc. Salud Pública U. de Chile; Curso Prevención del Suicidio; etc. La población objetivo y los resultados son similares al de la estrategia anterior. Convenios con otras instituciones A través de distintas modalidades de cooperación CONACE-MINSAL-FONASA (población general) y CONACE-MINSAL-FONASA-SENAME (población adolescentes infractores de ley), se logra impactar en beneficiarios FONASA y adolescentes entre 14 y 18 años condenados por ley penal adolescente, resultando en un aumento de cobertura de tratamiento. Elaboración de Normativas Durante la década se han confeccionado diversas Normativas y Orientaciones Técnicas, Guías Clínicas, Reglamentos, con población objetivo de todos los beneficiarios FONASA (en algunos casos para la población general). 51 Existe la percepción de homogeneización y mejora de la calidad de atención, aunque tampoco hay medición de resultados específicos. ACTORES RELEVANTES Diversos actores participan e influyen en el alcance de la meta propuesta. Entre ellos destacan ONG, fundaciones y corporaciones (Corporación Bresky; Centro de Rehabilitación y Reinserción Sociolaboral Cultiva; Fundación Rostros Nuevos; Fundación Paréntesis; Hogar de Cristo; ASPAUT; Corporación de Ayuda al Paciente Mental; Fundación Ortodoxa Nectario; Corporación Programa Caleta Sur; etc.), agrupaciones de usuarios y familiares de personas con discapacidad de causa psíquica y otros (Departamentos Municipales de Discapacidad; Consejos Comunales de Discapacidad de la SOFOFA), hogares y residencias protegidas. Entre las principales estrategias y actividades de estas instancias se encuentran: talleres laborales protegidos; capacitación y formación laboral; microempresas y empresas familiares; centros diurnos; clubes sociales de integración; difusión, sensibilización, información; defensoría y abogacía; y puestos de trabajo protegido. Finalmente, las comunidades terapéuticas, a través del tratamiento y rehabilitación ambulatorio intensivo y residencial de personas con dependencia a alcohol y drogas. EVIDENCIAS Se debe utilizar el concepto de discapacidad establecido en el artículo 5º de la Ley 20.422, coincidente con lo señalado en la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y con la definición instituida por la OMS, a saber: “Persona con discapacidad es aquella que teniendo una o más deficiencias físicas, mentales, sea por causa psíquica o intelectual, o sensoriales, de carácter temporal o permanente, al interactuar con diversas barreras presentes en el entorno, ve impedida o restringida su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás” (2010). En el caso de las deficiencias de causa psíquica, no basta con el diagnóstico de trastorno mental, es necesario evaluar hasta qué punto la interacción entre el trastorno y las barreras del entorno, generan desventajas para la persona (ONU 2006). Esto sólo se logra aplicando instrumentos estandarizados de evaluación de la discapacidad en estudios poblacionales de prevalencia de trastornos mentales (la Ley 20.422, del 10 de febrero del 2010, establece normas sobre igualdad de oportunidades e inclusión social de personas con discapacidad). La detección temprana y el tratamiento oportuno, integral y de calidad son los principales elementos de prevención de la discapacidad originada por trastornos mentales. La rehabilitación y reinserción psicosocial es fundamental para reducir la tasa de discapacidad en personas con trastornos mentales y, considerando que la discapacidad es el resultado de la interacción entre la enfermedad mental y las barreras del entorno, es 52 condición imperiosa el compromiso y participación de diversos sectores sociales para actuar coordinadamente sobre esas barreras. 2.7 META DE IMPACTO Disminuir la tasa de personas con restricción de movilidad estandarizada por sexo y edad. ESTRATEGIAS UTILIZADAS En Chile, las personas en situación de discapacidad, transitoria o permanente, se han enfrentado a una histórica baja oferta de servicios de rehabilitación, tanto en la red pública como privada de salud. Según los estudios realizados, solo un 6,9% de las personas identificadas en situación de discapacidad accede a atenciones de rehabilitación. En la red pública de salud el desarrollo de la rehabilitación y la incorporación de una mirada integral a los problemas de salud que presentan las personas con discapacidad ha ido cobrando fuerza en los últimos cuatro años, pero persisten brechas en recursos humanos y físicos que generan dificultades de acceso, son fuente de inequidades, comprometen la posibilidad de mejorar la calidad de vida de las personas y aumentan los costos sociales asociados. Se pretende mantener la línea de desarrollo iniciada que tiene cinco elementos centrales, que se describen a continuación de manera esquemática: Fortalecer y desarrollar recursos de rehabilitación a nivel de la atención primaria y hospitales de menor complejidad que, trabajando con el inter-sector, sea capaz de resolver la gran mayoría de los desafíos planteados por las personas en situación de discapacidad o riesgo de adquirirla El cierre progresivo de las brechas a este nivel requiere asumir los distintos desarrollos ya alcanzados, las especificidades de cada comuna y de cada SS, y es un proceso continuo que considera, además, que al aumentar los recursos van aumentando las competencias y responsabilidades de cada instancia. Figura 1. Rehabilitación integral en APS y hospitales comunitarios de salud familiar Artrosis (Avance Ges) Rehabilitación Integral Sala/Equipo rural de RBC Corto y mediano plazo Fortalecer, desarrollar y reorientar recursos de rehabilitación a nivel de hospitales de mayor complejidad y polos de desarrollo 53 Para poder asumir el conjunto de necesidades de rehabilitación, se requiere el desarrollo armónico de la red. Las personas hospitalizadas que presentan patología discapacitante o potencialmente discapacitante, requieren que existan capacidades instaladas de rehabilitación integral en los hospitales, capaces de prevenir complicaciones secundarias, explorar las capacidades remanentes, involucrar a la persona y/o a su familia en el tratamiento y coordinar con la red familiar, de salud y el inter-sector, los procesos de seguimiento cuando así se requiera, incidiendo positivamente en los tiempos de hospitalización requeridos, en sus condiciones de alta y en su inserción social posterior. El foco de este desarrollo debe estar en dar respuesta a la demanda interna de rehabilitación incorporándola desde las unidades de cuidado intensivo. Fortalecer y desarrollar el componente de rehabilitación en las prestaciones incorporadas al régimen de Garantías Explícitas en Salud Fortalecer y desarrollar instancias de trabajo con los centros formadores de profesionales de la salud Para que se incorpore la rehabilitación integral en general y la discapacidad en particular en su visión y malla curricular, se generen instancias de capacitación e investigación en el área, se amplíen los cupos de formación de médicos especialistas en Medicina Física y Rehabilitación y se creen centros formadores de técnicos ortesistas y protesistas. Fortalecer y desarrollar el trabajo con el inter-sector En los distintos niveles de trabajo y en el nivel central, en especial con MIDEPLAN y SENADIS, pero también con SENAMA, SENAME y otras organizaciones del estado y privadas que comparten la población objetivo, a fin de desarrollar políticas y estrategias complementarias con acciones convergentes, hacer sinergia y optimizar el uso de los recursos que cada uno invierte. ACTORES RELEVANTES Al considerar la situación de discapacidad –originada en un déficit o deficiencia de la persona, el resultado de la interacción con otras condicionantes, especialmente del ambiente social– los actores relevantes para una respuesta de rehabilitación integral son de múltiples áreas. A nivel de los organismos centrales del Estados, los tres primeros dependen de MIDEPLAN y ello pone en relieve la necesidad de enfrentar en conjunto el desarrollo de políticas para la población en situación de discapacidad o en riesgo de adquirirla. SENADIS, como encargado de articular las políticas públicas relacionadas con las personas en situación de discapacidad (PsD) permanente. Apoya la implementación de los centros en que se implementa la rehabilitación de base comunitaria, se requiere mantener el trabajo coordinado para asegurar la continuidad de los centros en que se invierte. Financia ayudas técnicas y prótesis para personas no cubiertas por GES u otras instituciones, se requiere fortalecer el apoyo técnico en la indicación y control de calidad de ellos así como concordar los tiempos y recursos cuando se requiere un apoyo directo en la ejecución. 54 SENAMA, encargado de desarrollar políticas públicas hacia el adulto mayor. Tiene una red de centros de adulto mayor en que, entre otras actividades, se hace prevención de discapacidad y hogares de acogida de adultos mayores dependientes. Se requiere fortalecer el trabajo conjunto a nivel comunal a fin de potenciar el uso de los recursos. Chile Crece Contigo, es un programa intersectorial de protección a la infancia. Complementa el programa de control de salud de la gestación y del control niño, en particular, conjuntamente se han implementado salas de estimulación temprana para niños con rezago a nivel de los establecimientos de atención primaria. SENAME, dependiente del Ministerio de Justicia, en sus hogares también acoge a menores en situación de discapacidad por distinto origen, entre ellos, motor. Se requiere mejorar la coordinación para definir la forma en que el Estado responde a las necesidades de salud de estos menores en la red pública. Gobiernos regionales y comunales, instancias que implementan las políticas públicas relacionadas a las personas en situación de discapacidad, identifican otros factores de vulnerabilidad y financian proyectos de prevención y tratamiento de personas en situación de discapacidad de distinto origen. Se requiere fortalecer el trabajo en red. Hay múltiples organizaciones privadas orientadas a prevenir y tratar a personas en situación de discapacidad y/o riesgo de adquirirla, tales como las mutuales de seguridad para la población laboralmente activa, Teletón, Alter Ego, CETRAN, etc. Se requiere crear instancias de conocimiento mutuo para desarrollar la complementariedad y enriquecer la práctica de la rehabilitación. Centros formadores de profesionales de rehabilitación. La discapacidad y la rehabilitación integral deben incorporarse desde la formación de pregrado en las distintas carreras de salud y se requiere diseñar un trabajo conjunto para ir cerrando las brechas en recursos profesionales del área. Colegios profesionales y sociedades científicas del área de rehabilitación. Se requiere mantener la colaboración en el desarrollo del componente de rehabilitación en Guías Clínicas y difusión de las políticas públicas de rehabilitación. EVIDENCIAS El acceso a rehabilitación, como factor decisivo en los potenciales resultados en salud, posee importante evidencia para múltiples cuadros patológicos, así como para el pronóstico a largo plazo de patologías crónicas En relación a grupos objetivos en líneas de prevención de discapacidad y, en particular, de limitación de la movilidad, la mayor cantidad de publicaciones se orienta al trabajo con el adulto mayor. Cualquiera sea la causa de la pérdida o disminución de la movilidad, los ejercicios terapéuticos son la intervención terapéutica que tiene mayor respaldo en medicina basada en la evidencia, solo o asociado a otra forma de terapia. 55 Hay evidencia para respaldar el enfoque integral en el tratamiento de las personas en situación de discapacidad o en riesgo de adquirirla. En general, se espera que las estrategias a implementar mejoren acceso y adherencia a los tratamientos; den continuidad al manejo de las personas en situación de discapacidad; enfoquen el tratamiento de la persona en situación de discapacidad con una dimensión integral, biosicosocial, teniendo como objetivo final su inserción social; incorporen a todos los actores relevantes en la rehabilitación de la persona en situación de discapacidad al trabajar con los distintos nodos de la red de salud, red familiar y social; incorporen y comprometan a la persona y/o a la familia y/o al cuidador en el plan de tratamiento; disminuyan la incidencia de complicaciones prevenibles por acciones de rehabilitación en la persona hospitalizada, acortando los días de estadía y mejorando su condición de alta; mejoren el nivel de resolutividad de la atención primaria de salud y, con ello, disminuyan la presión sobre los centros de mayor complejidad, posibilitando el acceso de personas con patologías que lo requieren; permitan incidir en el desarrollo de patologías agudas que pueden evolucionar a la cronicidad; y permitan optimizar los recursos destinados a responder a las necesidades de personas en situación de discapacidad desde los distintos entes del Estado y sector privado. 2.8 META DE IMPACTO Incrementar autovalencia en actividades de la vida diaria en personas con discapacidad de origen sensorial. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Durante la última década se han llevado adelante, de manera esquemática, las siguientes 3 líneas estratégicas: Alineamiento técnico Esta estrategia se ha planteado como un elemento básico, esencial para optimizar la intervención terapéutica de las personas en situación de discapacidad en general, en el claro entendido de que la red pública de habilitación y rehabilitación se encuentra en fase de instalación y desarrollo, por lo que se ha producido una diferencia entre la ejecución y el Modelo Terapéutico Biosicosocial (MBSS), ofrecido como marco referencial para los procesos de habilitación y rehabilitación en Chile. Identificada la brecha técnica, se plantea: a) Desarrollo de las Orientaciones técnicas (Guías de Práctica Clínica) para dos acciones vinculadas a la intervención de las personas que presentan sordera sensorio-neural (implante coclear) y la adaptación de audífonos. b) Adicionalmente, se ha capacitado en Modelo Biosicosocial, intervención comunitaria y Rehabilitación Basada en Comunidad (RBC). Se ha sistematizado una parte de los procesos de evaluación, diagnóstico e intervención terapéutica, diagnóstico e intervención terapéutica en este ámbito, a los profesionales de la red, promoviendo un alineamiento horizontal de las acciones en la misma. 56 En términos generales, y solamente considerando lo concerniente a División De Prevención y Control de Enfermedades DIPRECE, estos desarrollos han consumido el 30% de las horas profesionales de la Unidad de Discapacidad y Rehabilitación (UDR) y un 26% del presupuesto asignado durante los últimos 4 años. Reformulación del Lenguaje Uno de los aspectos fundamentales dentro de cualquier estrategia de intervención en el ámbito de la regulación y rectoría en discapacidad, es la actualización y homologación de la lógica y el lenguaje con que serán descritas las situaciones de discapacidad en que se encuentran los usuarios y sus familias. Siguiendo esa línea de trabajo, se desarrolló entre el 2005 y 2010, el Instrumento de Valoración de Desempeño en Discapacidad (IVADEC), que actualmente se encuentra en su tercera versión. Este instrumento, se basa en el modelo conceptual del CIF (Clasificador Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud).y está enfocado hacia la evaluación del impacto en los aspectos de actividad y participación, lo cual resulta aplicable a toda la población en situación de discapacidad, independientemente del origen de esta. Se ha actualizado el modelo, sistema y mecanismos de calificación y certificación de discapacidad en base a una lógica biosicosocial (BSS), con la consecuente homologación de procesos de calificación y certificación a nivel nacional. Lo anterior, vinculando de paso, las acciones técnicas de intervención terapéutica y el proceso médico-administrativo de certificación a través de una misma lógica y lenguaje de descripción. Se han empleado recursos propios y de la cooperación multilateral brindada por OPS/OMS, invirtiendo aproximadamente un 20% del total de horas profesionales disponibles anualmente en UDR, unido a 6 asesorías OPS/OMS y al 16% del presupuesto destinado a las actividades de la Unidad los últimos cuatro años. Desarrollo de la Oferta Local Como parte del proceso de desarrollo de la red de habilitación y rehabilitación, se han instalado un total de 85 Centros Comunitarios de Rehabilitación (CCR), 97 Salas de Rehabilitación Integral (RI), reforzando además un número importante de hospitales de baja complejidad con recursos humanos y alta complejidad con equipamiento. Es importante destacar la coordinación y cooperación con el SENADIS (heredero del FONADIS), que ha contribuido a la instalación de los CCRs, mediante proyectos locales con duración anual, que han reforzado con recursos humanos y equipamiento un número importante de CCR e iniciativas susceptibles de ser incorporadas a futuro dentro de la estrategia RBC. Igualmente, el Gobierno del Japón ha apoyado la instalación inicial de los CCRs, a través de su Embajada en Chile, específicamente en el marco de su programa de Asistencia a Proyectos Comunitarios (APC). Incremento de la oferta efectiva de habilitación y rehabilitación, con la consecuente cobertura asociada, con fuerte énfasis en APS. Al tratarse de una estrategia ejecutada en las redes asistenciales, la mayor parte de los recursos invertidos se han aplicado en esa Subsecretaría, considerando un promedio 57 aproximado de M$ 3.000.000 / año entre 2007 y 2010, a lo que se suma el 10% de las horas profesionales de la UDR en la subsecretaría de salud pública. ACTORES RELEVANTES Por tratarse de un área en que potencialmente pueden estar involucrados una cantidad importante de actores externos relevantes, solo se mencionarán los con mayor peso específico en términos del objetivo a cumplir: SENADIS: Indudablemente, fortalecer y perfeccionar la relación de cooperación entre el Servicio Nacional de la Discapacidad y el MINSAL es gravitante en el cumplimiento efectivo de los OSD, pues en la ejecución del plan de acción se plantean proyectos conjuntos y acciones sinérgicas que permitan agilizar y perfeccionar el desarrollo de la red de habilitación y rehabilitación. Importante destacar, el papel de impulsor de nuevas políticas que ahora cumple SENADIS, lo que debiera catalizar positivamente algunos procesos de vinculación intersectorial. Ministerio de Educación: Tomando en cuenta que una parte importante de la población en situación de discapacidad requiere de inclusión educativa y requiere de un importante soporte de salud que facilite este proceso, en especial la de origen auditivo, es esencial establecer lazos de cooperación y articulación de servicios con el sector educación, tanto en los niveles de ejecución como de regulación y rectoría, homologando lenguaje, lógica y modelo de intervención en la medida de lo posible. JUNJI: En la misma lógica anterior, la etapa pre escolar resulta clave en términos de la inclusión educativa posterior, por lo que establecer sinergia con JUNJI es central para el proceso de transición salud-educación. Municipios: Dada la convicción de que la mejor oferta de habilitación y rehabilitación, debe necesariamente plantearse con una proyección comunitaria, concebida en una lógica de pertinencia cultural, contextualización local y reconstrucción de redes sociales de apoyo, es imprescindible incorporar acciones específicas con los Municipios, más allá de la supervisión técnica sobre APS, que aseguren una correcta articulación de las alternativas, beneficios e iniciativas que apoyan a las personas en situación de discapacidad y sus familias en un enfoque territorial. SOFOFA: Dada la importancia que tiene la inclusión laboral, en especial de la población adulta joven y madura con baja visión, se identifica como un actor y aliado potencial importante a la Comisión de Discapacidad de la SOFOFA, que se proyecta territorialmente mediante los Consejos Comunales de la Discapacidad, articulando una red nacional a nivel comunal. Una relación de cooperación e información fluida, permitiría emplear ambas estructuras (SOFOFA – MINSAL), en las labores de intermediación laboral e inclusión productiva de las personas intervenidas. Sociedades Científicas: Dada la necesidad de mejorar y producir constantemente orientaciones técnicas para las diferentes situaciones de discapacidad, es necesario establecer canales de cooperación técnica fluidos con las diferentes sociedades científicas vinculadas al área, compartiendo desarrollos técnicos y consensuando estructura y contenidos de la oferta de servicios que se planteará a los usuarios. 58 Colegios Profesionales: Al igual que en el punto anterior, la cooperación con los diferentes colegios profesionales vinculados, y la apertura de espacios de discusión y acuerdo con ellos, facilitará la consecución de los OSD. En términos del escenario planteado, es posible calificarlo como favorable, en términos de alineamiento y orientación general, pero a la vez complejo, desde la perspectiva de la necesaria coordinación y mecanismos de monitoreo, evaluación y registro. EVIDENCIAS Este objetivo se orienta al propósito de mejorar las capacidades de las personas en situación de discapacidad de origen sensorial, auditiva y visual, en un primer aspecto vinculado a las Actividades de la Vida Diaria (AVD), con miras a avanzar posteriormente en el área de las actividades instrumentales más complejas. Cualitativamente, en el mediano plazo se espera incrementar las competencias básicas de las personas favoreciendo una mayor capacidad de inserción en los ámbitos de la educación (para efecto de los niños constituye el mayor ámbito de participación) y laboral (con enfoque de recuperación de capital humano país), enfatizando en el aporte que el sector salud puede hacer directamente a estas dos metas intersectoriales. Dado que se trata de un proceso de instalación y desarrollo, es complejo presentar evidencia aplicable a la realidad país. De todas formas existe claridad y consenso internacional en los siguientes elementos: Enfoque anticipatorio En términos de discapacidad resultante de déficit sensorial, es claro que la detección, diagnóstico e intervenciones terapéuticas en etapas tempranas mejoran el nivel de funcionamiento final de las personas e impactan positivamente la inclusión social, protección económica, inclusión educativa y laboral de estos. En el caso de niños, permitirá la incorporación al sistema educativo regular para la mayoría de ellos, y con respecto a los adultos, re-incorporación productiva (no necesariamente laboral). Tecnología adecuada La incorporación de la tecnología adecuada, no necesariamente de punta, significa muchas veces eliminación del efecto del déficit (claro ejemplo el implante coclear) o compensación de las limitaciones de actividad y restricciones de participación que disminuyen el impacto social y económico de este. Soporte y apoyo a la cuidadora o cuidador Existe consenso en que estrategias que consideran el apoyo o soporte a la cuidadora o cuidador tienen un doble efecto de protección y prevención. Primero en la cuidadora o cuidador familiar, al permitirle manejar de mejor manera la sobredemanda que significa el cuidado; y segundo, en la persona con discapacidad, al mejorar las condiciones de cuidado, elemento especialmente importante en el caso de alta dependencia. Rehabilitación Basada en Comunidad OPS/OMS ha redefinido la RBC como una estrategia no solo válida, sino imprescindible en los sistemas de habilitación y rehabilitación modernos, vinculándola a los ejes rehabilitación y desarrollo comunitario con función clínico-social, al aportar servicios de 59 atención y reconstituir la red social de la PcD y su familia. Lo anterior no solo mejorando el desempeño individual, sino como factor de protección al evitar el aislamiento de estas personas. 2.9 META DE IMPACTO Meta A: Aumentar en un 33% los niños de 6 años libres de caries (pasar de 30% a 40%). Meta B: Disminuir el daño por caries (COPD) de los niños de 12 años de nivel socioeconómico bajo, en un 14% (pasar de 2,2 a 1,9%). ESTRATEGIAS UTILIZADAS En los últimos años se ha reforzado la estrategia de instalación, tempranamente en la vida, de hábitos saludables de higiene y alimentación a través del Programa de Promoción y Prevención en Salud Bucal de niños y niñas preescolares. El que cuenta, actualmente, con dos componentes. El primero es aquel en establecimientos de educación de párvulos: Se basa en la instalación temprana de hábitos de higiene bucal y alimentación saludable en el jardín infantil. Este programa se inició como piloto el año 2006 y ahora se encuentra en fase de expansión, con una cobertura de 30.000 párvulos de 66 comunas distribuidas en 14 regiones del país. Hasta el momento se han incorporado establecimientos dependientes de JUNJI e INTEGRA. Sin embargo, el diseño y evaluación de proceso se han realizado en forma conjunta con JUNJI, INTEGRA, MINEDUC y JUNAEB. El segundo componente es el que se desarrolla en Centros de Salud de Atención Primaria realizado por el equipo pediátrico en el Control del Niño Sano: consiste en educar a los padres o tutores sobre buenos hábitos de salud bucal. Para esto se ha reforzado la capacitación en Salud Bucal de los equipos pediátricos de atención primaria. No existen registros de cobertura de este componente en particular. Dentro de las estrategias utilizadas en la última década, cabe destacar el uso masivo de fluoruros. Para disminuir la caries dental se ha implementado la fluoración del agua potable, que continúa siendo la medida más efectiva y equitativa de lograr la exposición comunitaria a los efectos preventivos del fluoruro. Esta medida cuenta con un amplio respaldo de la OMS. En el país se ha implementado la fluoración del agua progresivamente, en 14 de las 15 regiones, alcanzando hasta ahora una cobertura cercana al 72% de la población. En zonas rurales dónde la fluoración del agua no está indicada, por no existir redes de agua potable, o bien, tener coberturas demasiado pequeñas, el MINSAL y la JUNAEB implementaron el programa de alimentación escolar con leche fluorada (PAE/F), con el que se beneficia a los escolares rurales de 1º a 8º básico, que representan los grupos de edad de mayor riesgo de tener caries dentales. Actualmente, el PAE/F se desarrolla en las escuelas rurales desde la IV región al sur, abarcando once regiones, 240 comunas, con un total aproximado de 3.520 escuelas y 210.000 niños. 60 Otra de las estrategia impulsadas, es la de proteger y limitar el daño de la Salud Bucal en las edades de mayor riesgo biológico a través de atención odontológica integral. Los dientes recién erupcionados tienen mayor riesgo de caries, debido a que estos terminan su mineralización en boca, por lo tanto, la aplicación de medidas preventivas en forma oportuna, disminuye el riesgo de caries. Al mismo tiempo, no todos los dientes tienen el mismo riesgo de desarrollar caries, siendo los molares los más susceptibles. En base a los períodos de erupción de estos dientes, tanto en la dentición temporal como en la definitiva, y a las edades en que las personas son más vulnerables a la educación en salud, es que se han priorizado las siguientes edades (DEIS y SS, MINSAL 2009): a) 2 años: Ya está en boca el primer molar temporal y es un muy buen momento de reforzar los buenos hábitos de higiene y alimentación en los niños. Además es la edad en que se introduce el uso de pasta dental fluorada. La selección de esta edad es pensando principalmente en un refuerzo de las medidas preventivas, sin embargo, los niños con daño por caries deben recibir al menos procedimientos de inactivación de caries. Cobertura: 30% con alta odontológica del total de niños de 2 años inscritos en APS. b) 4 años: A esta edad ya están en boca todos los dientes temporales, por lo que se pueden reforzar las medidas preventivas y, además, el niño tiene mayor madurez para colaborar con el odontólogo, para que este pueda realizar la restauración de sus piezas dañadas, si las hubiera. Cobertura: 33% con alta odontológica del total de niños de 4 años inscritos en APS. c) 6 años: Periodo de inicio de la erupción de la dentición definitiva, siendo una de las primeras piezas en erupcionar, el primer molar. En este periodo es muy importante tratar las piezas dañadas en la dentición temporal, para disminuir la carga bacteriana, y proteger las piezas recién erupcionadas para prevenir la aparición de lesiones cariosas en ellas. Desde el año 2005, la Atención Odontológica integral de los niños de 6 años, forma partes de las GES. Cobertura: 67% con alta odontológica del total de niños de 6 años inscritos en APS. d) 12 años: A esta edad ya están casi todos los dientes definitivos en boca, a excepción del tercer molar (muela del juicio), y coincide con la erupción del segundo molar definitivo. Cobertura: 68% con alta odontológica del total de adolescentes de 12 años inscritos en APS. e) Embarazadas: A pesar de no ser una edad, la atención integral de la embarazada tiene por objetivo disminuir el riesgo de patología bucal en el recién nacido, ya que disminuye la carga bacteriana de la madre y se refuerza la educación en salud bucal, en un periodo de mayor vulnerabilidad. Actualmente la atención odontológica integral de la embarazada es una GES. Cobertura: 50% con alta odontológica del total de embarazadas bajo control en APS. Por último, se ha desarrollado Vigilancia Epidemiológica, a través de una vigilancia de la prevalencia de patología bucal en edades índice sugeridas por OMS, de hábitos de higiene bucal y consumo de hidratos de carbono, de acceso a la atención odontológica y de fluoruros de uso masivo. ACTORES RELEVANTES 61 De manera esquemática se presentan los actores e instancias fuera del sector sanitario que desempeñan un papel relevante en la consecución de las metas propuestas: JUNJI, INTEGRA, JUNAEB, y MINEDUC, participan en la mesa nacional y en las regionales del Programa de Promoción y Prevención en Salud Bucal de niños preescolares. Existe colaboración de los establecimientos de educación de párvulos. Sin embargo, el escenario es incierto para la obtención de los recursos necesarios. Las empresas Sanitarias, responsables de la implementación, desarrollo y autocontrol del Programa de Fluoración del Agua Potable, para prevenir caries dentales. Escenario favorable, ya que existe normativa que lo regula y Superintendencia de Servicios Sanitarios y Autoridad Sanitaria controlan el cumplimiento. El único escenario adverso es la oposición de la VIII región para la fluoración del agua. La JUNAEB en convenio con el MINSAL realiza el Programa de Alimentación Escolar (PAE) con leche fluorada. Escenario favorable, ambas instituciones vigilan coordinadamente este programa, según norma técnica. Los Municipios, JUNAEB y Prestadores de ISAPRES, participan en proteger y limitar el daño de la Salud Bucal en las edades de mayor riesgo biológico, a través de las prestaciones de Atención Odontológica Integral, para párvulos y escolares. Falta coordinación en estas tareas. El escenario es complejo porque no siempre se comparten las metas. Las Universidades y Sociedades Científicas realizan capacitación del recurso humano odontológico para mejorar sus competencias. Colaboración favorable, pero falta priorizar según las necesidades del país. Las Universidades, Sociedades Científicas, Colegio de Cirujano Dentistas AG y empresas privadas del rubro de la higiene bucal, desarrollan campañas de educación de la población directamente, o bien, a través de publicidad con contenidos de autocuidado en salud bucal. Estrategias favorables, sin embargo, falta liderazgo y coordinación. EVIDENCIAS Se han identificado 5 estrategias que cuentan con respaldo en la literatura internacional, y que podría implementarse en Chile: Fortalecer actividades promocionales en Salud Bucal (Recomendación B) en Embarazadas, Adultos responsables de preescolares y escolares, y Preescolares y escolares de enseñanza básica Se ha observado que las patologías bucales son evitables con simples medidas de autocuidado aplicadas desde la gestación (Minah G. et al., 2008; American Academy on Pediatric Dentistry et al., 2008) y que en niños pequeños la promoción de hábitos saludables debe ser realizada a través de múltiples intervenciones y programas de promoción para padres. Mejorar el acceso a los fluoruros de la población (Recomendación A) 62 Las investigaciones muestran que el flúor es más efectivo en la prevención de caries cuando bajos niveles de flúor son mantenidos en forma constante en la cavidad oral (Petersen, 2003). Revisiones sistemáticas indican que la fluoración del agua y el uso de pastas dentales fluoradas reducen sustancialmente la prevalencia e incidencia de caries dental (Jones S. et al., 2005). Recientemente, ochenta expertos de treinta países han reafirmado la eficiencia, costo-efectividad y seguridad del uso diario de fluoruros. Confirmando que el acceso universal a los fluoruros es parte de los derechos humanos básicos en salud, 2006). El acceso a medidas masivas de fluoración (fluoración agua y leche): la fluoración del agua se asocia con un aumento de la proporción de niños libres de caries y con una disminución en el número de dientes afectados por caries (McDonagh MS. et al., 2000). Hay insuficientes estudios con evidencia de buena calidad que examinan los efectos de la leche fluorurada en la prevención de la caries dental. Estos estudios sugieren que la leche fluorurada es beneficiosa para los niños escolares, especialmente en su dentición permanente (Yeung CA. et al., 2006). El cepillado de dientes con pasta fluorada en establecimientos educacionales: la evidencia internacional muestra que el uso de dentrífico fluorurado es eficaz en la prevención de caries (Marinho VC. et al., 2003; Twetman S. et al., 2003) siendo la frecuencia del cepillado un factor fundamental, a mayor frecuencia de exposición aumenta la protección contra las caries, estimándose un 14% de aumento de la fracción preventiva cuando se realiza un cepillado con fluoruros dos veces, en comparación a realizarlo una vez por día. La efectividad aumenta con la concentración de fluoruros disponibles, especialmente en poblaciones de mayor riesgo cariogénico (MINSAL 2008). Finalmente, el acceso a barniz de flúor a los niños de más alto riesgo: existe clara evidencia del efecto inhibidor de caries de los barnices fluorurados (Marinho VC. et al., 2003), recomendándose su uso tanto para pacientes de alto riesgo cariogénico, en menores de tres años con caries temprana de la niñez, escolares con piezas definitivas en erupción, como para tratamiento de remineralización en lesiones incipientes, en adolescentes, en caso de sensibilidad cervical aumentada y en pacientes con hiposalivación (MINSAL, 2008). Fortalecer alianzas intra e intersectoriales para prevenir y reducir las patologías bucales en la población preescolar y escolar (Recomendación C) (International Union for Health Promotion and Education, 1999) Programas integrados para disminuir los factores de riesgo que son comunes a las patologías crónicas de mayor prevalencia en el país (alimentación no saludable, sedentarismo, tabaco, alcohol, mala higiene, etc.) (Petersen PE, 2003) Trabajo con sector educación: programas basados en centros de enseñanza. Los centros de enseñanza han demostrado ser lugares rentables para las intervenciones de promoción de la salud. La evidencia indica que se consigue un mayor grado de eficiencia cuando los programas son de máximo alcance y “holísticos”, relacionando a los centros escolares con los organismos públicos y los sectores encargados de la salud, y cuando se desarrollan durante varios años. Hay que prestar atención especial a la formación de los profesores en promoción de la salud. 63 Incorporar el Componente de Salud Bucal al modelo de Atención Integral con enfoque Familiar y Comunitario (Recomendación C) El enfoque Familiar y Comunitario, bajo el paradigma biosicosocial, permite abordar al individuo y su familia como un sistema en permanente proceso de integración y adaptación a su medio ambiente físico, social y cultural y a través de intervenciones costo efectivas lograr satisfacer las necesidades y expectativas de la comunidad respecto a mantenerse saludable (Douglas AB. et al., 2009; Mattila ML. et al., 2000; MINSAL 2008b). Mejorar los mecanismos de monitoreo, control y evaluación de los programas odontológicos con criterios (enfoque) de calidad: Según Donabedian, esto implica realizar evaluación de estructura, proceso y resultados. 2.10 META DE IMPACTO Disminuir la tasa de mortalidad por accidentes de tránsito por causas seleccionadas (imprudencia y consumo de alcohol en la conducción). ESTRATEGIAS UTILIZADAS El alcance de las medidas que el sector Salud puede implementar para reducir la magnitud de la mortalidad por accidentes de tránsito es reducido y circunscrito. Entre las utilizadas en los últimos diez años, se encuentran las cuatro que se detallan a continuación. La población objetivo en todas ellas, es la población general: Mejoramiento de la atención de urgencias y de los procedimientos y equipos de rescate de personas que sufren traumatismos Durante los últimos años la atención de urgencias y el desarrollo de sistemas de rescate han crecido en forma importante en el país. Ello ha contribuido a reducir la letalidad asociada a los traumatismos en general. Sin embargo, no se cuenta con seguimiento e información al respecto. Los registros de atenciones de urgencia por accidentes de tránsito en el país, varían entre 1550 y 1780 por semana, un 5 y 6 % del total de las atenciones de urgencia lo son por causas externas. Las hospitalizaciones por toda causa externa (traumatismos y envenenamientos) son alrededor de 800 personas por semana (DEIS MINSAL). Competencia y autoridad para impulsar cambios legislativos que incluyan medidas que inciden en la siniestralidad y mortalidad en el tránsito El MINSAL en su rol de Autoridad de Salud ha generado o realizado indicaciones a proyectos de ley buscando establecer medidas legales que contribuyen a prevenir los accidentes de tránsito, en particular en el campo de la conducción bajo el efecto del alcohol, a saber, reducción de los niveles de alcoholemia legalmente pemitida, incrementos de sanciones para la condución bajo efectos del alcohol, inclusión de advertencias en etiquetas y envases de bebidas alcohólicas, restricciones de la publicidad y promoción de bebidas alcohólicas. Actualmente, fines del año 2010, unos se encuentran en fase de segundo trámite, en la discusión parlamentaria y otro ingresando al Parlamento con fuerte respaldo del Ejecutivo. 64 Los resultados efectivos que estas medidas puedan lograr, son por ahora, sólo potenciales. Sin embargo, de ser implementados su efectividad puede ser determinante. Impulso a la generación de planes regionales y comunales de prevención accidentes de tránsito asociados al consumo de alcohol A partir de la convocatoria al intersector, realizada por las SEREMI de Salud, observaron rápidos y promisorios avances iniciales, los que, sin embargo, luego debilitaron cuando se requirió de un mayor sustento político y financiero para instalación efectiva. de se se su En todo caso, se demostró que era posible la convergencia de actores que en esta materia habían desarrollado un accionar paralelo y sin mayor coordinación o sin mayor influencia y efectividad, como Salud, Carabineros de Chile, Conace, Injuv, Mutuales, Gabinetes de Tránsito de Municipios y otros sectores. Entre el 2007 y el 2009, la totalidad de las Regiones y cerca de treinta comunas contaban con mesas de trabajo intersectorial para la instalación formal de planes de prevención con diverso grado de respaldo de los gobiernos regionales y/o comunales. Además, desarrollaban diversas actividades de carácter preventivo educativo, que persisten hasta ahora. Los resultados de esta labor no han sido evaluados. Recopilación, sistematización y publicación de información estadística oficial sobre mortalidad por accidentes de tránsito La información que recoge y sistematiza Carabineros de Chile y que publica Conaset, cubre el período de 24 horas luego del siniestro de tránsito. Incluye tipo, causas, distribución geográfica y otras características del siniestro, de los conductores y las víctimas, así como de las consecuencias, medidas en muertes y lesiones graves menos graves y leves, según números absolutos y tasas. De acuerdo a esta información, la mortalidad “inmediata” (dentro de las primeras 24 horas) muestra en las últimas décadas un decremento sostenido en relación al parque vehicular, pero en relación a la población, la tendencia es una estabilización luego de una aguda alza en los noventa y otra menor en el inicio de la década pasada. Así mismo, la discapacidad a causa de lesiones originadas, que en el recuento inmediato de Carabineros, alcanzan a 4,5 lesionados graves y a 24 lesionados de cualquier severidad, por cada fallecido, es muy incierta y requiere de mayor estudio en particular, para estimar adecuadamente los costos asociados a los accidentes de tránsito. Por otra parte, el DEIS MINSAL, recopila información desde diversas fuentes, que permite conocer la utilización de los SS por las personas que sufren traumatismos secundarios a accidentes de tránsito y, eventualmente, su evolución y discapacidad secuelar, egresos hospitalarios, atenciones en servicios de urgencia, población bajo control, defunciones. A partir de los certificados de defunción, el DEIS MINSAL entrega las cifras oficiales de mortalidad, sin límite de tiempo, esto es, incluye tanto la mortalidad “inmediata” como la que ocurre después de ese período. El peso que en esas cifras tiene el subregistro de “accidente de tránsito”, en los certificados de defunción, no ha sido medido. 65 Con la consideración antes señalada, las muertes por accidentes de tránsito en los últimos años, muestran una clara estabilidad desde el 2002 al 2007, con oscilaciones importantes en las muertes de mujeres, que no alcanzan a incidir en las cifras para ambos sexos. Las tasas ajustadas de los últimos 18 años, permiten apreciar también la tendencia a la estabilidad. ACTORES RELEVANTES Hasta ahora, los actores involucrados en la prevención de la accidentabilidad en el tránsito, han sido congregados por la CONASET, organismo conformado por los Ministros de Transportes, que lo preside, Interior, Secretaría General de la Presidencia, Secretaría General de Gobierno, Justicia, Obras Públicas, Vivienda y Urbanismo, Salud, Educación y Carabineros de Chile. Su Secretaría Ejecutiva, depende administrativamente del Ministerio de Transporte. La composición de la Comisión, ya suficientemente fuerte, podría generar una presencia y autoridad considerablemente mayor a la que ha demostrado desde su creación en 1993. Además, el Parlamento se encuentra habitualmente activo con iniciativas legislativas que dicen relación con la seguridad vial. Los Municipios concentran una fracción determinante de los condicionantes de la seguridad vial. A través de sus Departamentos de Tránsito, otorgan y renuevan las licencias para conducir vehículos, determinan el sentido de circulación de los vehículos, señalizan adecuadamente las vías públicas y, en general, aplican las normas generales sobre tránsito y transporte públicos en cada comuna. Además, otorgan las patentes que permiten circular a cada vehículo motorizado, por cualquier ruta y camino público del país. Los Juzgados de Policía Local, adscritos administrativamente al Municipio, tienen carácter vecinal, ejercen su jurisdicción dentro del territorio comunal, tienen por función conocer, tramitar y resolver aquellas causas cuyo conocimiento por Ley son de su competencia, como la Ley de Tránsito. En el ámbito de la sociedad civil, la industria automotriz, incluido el comercio asociado, las empresas constructoras y concesionarias de rutas y calles, las que proporcionan condiciones de seguridad a la circulación vial (eléctricas, de señalización, de rescate, etc.), las Mutuales de Seguridad, las empresas de seguros, Automóvil Club de Chile, y muchas otras, contribuyen a los niveles de seguridad vial del país. EVIDENCIAS Hoy día se dispone de los conocimientos, las experiencias y las herramientas para que un país pueda ser mucho más efectivo en la prevención de la accidentabilidad vial. Muertes y lesiones son resultantes finales de un complejo conjunto de factores que transforman un evento prevenible en un siniestro. Entre ellos se reconoce los derivados de la conducta de las personas, conductores, pasajeros y peatones, de las condiciones de los vehículos que ocupan las vías de circulación y el diseño, y estado de estas últimas. Pero también son factores intervinientes y componentes del estado de situación, la existencia y grado de cumplimiento de leyes y regulaciones; los niveles de respaldo e influencia efectiva que 66 muestran las políticas y planes de seguridad vial; y la competencia y fortaleza de los organismos responsables de llevar adelante esas políticas. La llamada matriz de Haddon (1968) identifica 3 factores de riesgo sobre los cuales se debe intervenir: el factor humano, el de los vehículos y equipamientos y el del ambiente vial; y tres fases en relación al evento: previa, intra y posterior al mismo. Los mayores esfuerzos en el diseño, planificación e implementación de intervenciones preventivas se han dirigido a los vehículos, las calles, rutas y caminos y al conductor. Sin embargo, en Chile y en el mundo entero, alrededor del 50% de las víctimas fatales son peatones, ciclistas, motoristas y pasajeros del transporte público, considerados “usuarios vulnerables de las vías de tránsito”. Se detallan a continuación, las estrategias que buscarán incidir en la meta sanitaria de la década, las que han sido seleccionadas debido a la potencia de las evidencias que sustentan su efectividad. Ellas son las siguientes: Reducir niveles de alcoholemia permitida a 0,5% en adultos y a 0,2% en jóvenes y personas que obtiene su primera licencia de conducir En términos prácticos, se propone implementar una modificación legal de la Ley N° 18.290, de Tránsito, que unifique las actuales dos condiciones “bajo influencia del alcohol” y “ebriedad”, bajo una sola denominación “conducción bajo efectos del alcohol”, y la fije en 0,5 gramos por litro para el adulto, a partir de su segunda licencia de conducir, y en 0,2 gramos por litro para aquellas personas de cualquier edad que obtienen su primera licencia de conducir. El legislador podrá establecer el tiempo de vigencia de la primera licencia de conducir. Los estudios muestran que la presencia de alcohol en la sangre de un conductor (alcoholemia) en niveles menores que 0,5 gramos por litro de sangre, ya afectan diversas funciones que se utilizan en la conducción de vehículos y que desde 0,5 a 0,8 gramos por litro, el deterioro en los rendimientos se hace cada vez más marcado y generalizado (Moskowitz H. et al., 1988). La probabilidad de siniestro de los conductores con alcoholemia de 0,5g/l es el doble, con 0,8g/l es diez veces mayor que con alcoholemia 0, y con 1,5 o más, el riesgo se multiplica cientos de veces. Este ascenso en la curva de riesgo es aún mayor para accidentes fatales, accidentes de un solo vehículo y en conductores jóvenes (Babor T. et al, 2003). Varios países han establecido límites más bajos a la alcoholemia permitida para conducir, en vista de la fuerte evidencia de su efectividad como política pública, con resultados consistentemente positivos, duraderos y costo-efectivos, sobre la accidentabilidad (Johna B. et al., 2000; Mann RE. Et al., 2001). Así, por ejemplo, Australia obtuvo declinaciones entre 8 y 18% en accidentabilidad en diferentes estados, al reducir la alcoholemia legal a 0,5g/l (Henstridge J. et al., 1997), y en diversos estados de los EEUU, entre 9 y 24% (Shults RA. et al., 2001; Hingson R. et al., 2003). Los conductores novatos y los adolescentes y jóvenes, muestran mayor riesgo de accidentes de tránsito y de accidentes asociados al consumo de alcohol, debido a su menor experiencia con la conducción y con el beber, y por la naturaleza más temeraria que, en general, muestran los jóvenes, y que después se modera o equilibra. Las políticas dirigidas a controlar este mayor riesgo han incluido un menor nivel de alcoholemia legal, suspensión automática de la licencia y otras. La comparación de 12 estados de EEUU 67 que aprobaron leyes de “tolerancia cero” para los conductores menores de 21 años, mostró una reducción en la proporción de accidentes nocturnos, de un solo vehículo, con resultados de muertes, 20% mayor que los estados vecinos que no lo habían hecho (Hingson RW., et al., 1994). Fortalecimiento de la fiscalización policial sobre la sobriedad de conductores, más incremento sustancial de las sanciones administrativas (suspensión de licencias de conducir) El objetivo sustantivo es la protección efectiva de la vida y la salud de aquellos usuarios más vulnerables de las vías de tránsito, frente a la conducción de vehículos bajo los efectos del alcohol. La fiscalización policial, tiene una primera finalidad de educación y modificación de las conductas constitutivas de infracciones a la ley y reglamentos. La efectividad de la fiscalización policial depende de su intensidad, permanencia, visibilidad y consistencia con las consecuencias que se siguen de las infracciones referidas a los tribunales. La percepción de mayor probabilidad de ser sorprendido en infracción es, a la postre, el mecanismo psicológico que hace la diferencia en la conducta del conductor. Ello se cumple cabalmente en las infracciones de tránsito seleccionadas, conducción bajo efectos del alcohol y velocidad de desplazamiento. La fiscalización policial de las condiciones físicas del conductor, mediante el uso masivo, visible y aleatoria de la detección de alcohol en el aire espirado (alcotest), muestra altos niveles de efectividad, aunque varía según la metodología de aplicación. Si la fiscalización aplica alcotest a aquellos conductores en los que la policía considera que han estado bebiendo, en lugares de alto riesgo de que así sea (por ejemplo, en lugares de alta densidad de locales de expendio de alcohol, de noche en fines de semana), muestra efectos positivos, pero considerablemente menores que si se aplica en forma aleatoria o al azar. En efecto, no más de un 10% de los conductores con alcohol son efectivamente detectados, en un estudio en Australia (Watson B. et al., 1994) y, en EEUU., una estimación confiable es que la policía detecta no más de un 50% de los conductores bajo efectos del alcohol que son controlados (Mc Knight AJ. et al., 2001). La metodología aleatoria consiste en la aplicación de la prueba del aire espirado, como un componente rutinario de los controles que la policía realiza al azar, esto es, aunque los conductores no sean susceptibles de sospecha de haber bebido alcohol o participado en una infracción o accidente. Los lugares, días y horas de aplicación son variables y no son previamente anunciados, sin embargo, el procedimiento es altamente frecuente, visible y publicitado a través de los medios. Rehusarse a practicar la prueba es considerado estar en infracción. En diversas revisiones de fiscalizaciones con aplicación de alcotest se demuestra que la aplicación aleatoria fue seguida de una reducción de los accidentes con y sin resultados de muertes (13 a 36% de reducción), que es hasta dos veces más efectivo que la fiscalización en puntos de chequeo no aleatorio, que los efectos dependen de la frecuencia de las fiscalizaciones y que si ellas son de suficiente frecuencia, los efectos perduran varios años más tarde (Gross W. et al, 2008). Las medidas para reducir la velocidad de los vehículos a niveles de bajo riesgo son variadas: mitigadores en irregularidad de los pavimentos, trazados de calles o detectores 68 de velocidad estáticos y permanentes o en patrullaje policial. Su efectividad es alta, dependiendo del grado de intensidad y la efectividad de las sanciones ulteriores a las infracciones (Wilson C., et al, 2010). No todas las sanciones que suceden a las infracciones tienen similares niveles de efectividad. La evidencia que sustenta qué medidas más drásticas en penalidades y multas tienen un impacto positivo, es más bien débil. Incluso ello puede llegar a ser contraproducente si el sistema judicial resulta demasiado lento o sobrecargado (Ross HL., et al, 1989). En cambio, la sanción que sí demuestra un impacto consistente es la suspensión de la licencia para conducir, tanto para las infracciones por conducir bajo la influencia del alcohol como por otras causales. Los infractores tienden a reincidir más frecuentemente si no se aplica suspensión de licencia y, a la inversa, aquellos que recibieron sanciones de suspensión de licencia más prolongadas, reinciden menos frecuentemente (Homel R. et al., 2004). La inmediatez de la medida en sí misma también ha sido evaluada con resultados consistentes y positivos (5% de reducción de accidentes asociados a consumo de alcohol y 26% de reducción de accidentes fatales, en EEUU). Reestructuración del sistema de otorgamiento de licencias de conducir La obtención de un permiso para conducir un vehículo motorizado por el espacio vial, en el que coinciden usuarios de diverso grado de vulnerabilidad, muestra exigencias muy diversas en distintos países y ellas parecen correlacionarse con la siniestralidad en el tránsito. La gradualidad en los privilegios que conlleva la obtención de licencias de conducir, particularmente en los jóvenes, es una medida que cuenta con amplia recomendación de expertos, a partir de los buenos resultados obtenidos en algunos países (OMS, 2008). La aplicación de screening de beber en riesgo (Babor TF., et al, 2001) y de intervenciones breves (Moyer A., et al., 2002), ha mostrado alta afectividad en el ámbito clínico, que puede extenderse al del otorgamiento y/o renovación de licencias de conducir si éste incluye un componente de salud más claro que el que actualmente se utiliza en Chile. Hay experiencias de otros países cuya aplicabilidad a la realidad de Chile debe estudiarse. Actualmente hay en marcha un proyecto que creará un sistema de licencias por puntaje, procedimiento que está siendo utilizado en otros países. Sin perjuicio de ello, medidas necesarias indican que el país debe perfeccionar sustancialmente el procedimiento para conceder este permiso y utilizarlo como una poderosa medida de prevención. Potenciar el sistema de vigilancia e información para la toma de decisiones de corto plazo y largo plazo sobre seguridad vial (vías, vehículos y factor humano) Todos los Informes y conferencias de expertos y de organismos internacionales respaldan y recomiendan fortalecer los sistemas de información en accidentes, en especial aquellos con diseños, funcionamiento y recursos, que permiten la toma de decisiones en tiempo real (OMS, 2004, 2009 y 2009b). Potenciar los sistemas de rescate y de atención de urgencia a víctimas de accidentes de tránsito 69 Es la responsabilidad más sensible que descansa en el sector salud. El objetivo básico es aumentar la sobrevida y funcionalidad en los sujetos con traumatismos secundarios a accidentes de tránsito. Los tiempos y efectividad del cuidado prehospitalario son relevantes, así como los que se proporcionan en los servicios de emergencia (Carron PN. et al, 2010). 2.11 META DE IMPACTO Disminuir tasa de femicidios en mayores de 15 años. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Las principales estrategias utilizadas por el sector para enfrentar el problema, son el trabajo intersectorial, la regulación, la detección activa y sistemática en la atención de salud y la atención a las víctimas. Intersectorialidad Dada la complejidad del problema, las acciones son, necesariamente, intersectoriales. La detección, protección y recuperación de los daños en las víctimas que realiza el sector salud son acciones importantes, pero nunca suficientes para poner fin a la violencia. El MINSAL ha participado activamente en todas las instancias creadas a nivel estatal para disminuir la VIF, generadas y coordinadas por el SERNAM, ministerio que tiene estas responsabilidades en su mandato legal. Así mismo, ha convocado y ha respondido a la convocatoria de las organizaciones sociales y no gubernamentales (ONG) que han jugado un importante papel en hacer visible el problema, para realizar acciones en conjunto. La VIF es uno de los ámbitos de trabajo del Consejo Consultivo de Equidad de Género y Salud de las Mujeres del MINSAL, y de la colaboración con el Observatorio Equidad de Género en Salud y el Observatorio de Género y Equidad de género en salud entre 2006 y 2010. A pesar de los avances, principalmente en el ámbito de los delitos sexuales, no existe aún una política nacional para enfrentarla, ni se utilizan protocolos y sistemas de registro comunes. Regulación La primera estrategia del sector fue la de dotar a sus prestadores de instrumentos normativos y orientadores para que consideraran la violencia como causa de daño y les ofrecieran orientación como parte de la atención habitual a las personas. Desde el año 2008, se elaboran, aprueban y difunden a la red asistencial, numerosos documentos con este objetivo, y se realiza alguna capacitación en su utilización, aunque la cobertura de esta es limitada. No se cuenta con información acerca de la utilización efectiva de estos instrumentos ni de su impacto en la atención. Detección activa y sistemática en la atención de salud Se han realizado esfuerzos por instalar preguntas en diversas atenciones, acerca de posible VIF como causa de los problemas de salud en las mujeres ofreciendo una oportunidad segura de informar de la violencia que sufren, entregando información para que conozcan el riesgo que corren los niños y otros miembros de la familia y ayuda para iniciar el proceso de poner fin a la violencia o para acceder a protección. Su objetivo es acortar el tiempo que suele mediar entre el inicio de la violencia y el acceso a servicios. 70 También han existido esfuerzos por instalar la detección sistemática de signos de maltrato en los niños. Desde el año 2008 se implementa en los Servicios de Urgencia de ocho hospitales de la Región Metropolitana, un Programa con financiamiento de FONASA, que ofrece a mujeres que son atendidas por lesiones, la aplicación de un cuestionario breve (tres preguntas, validado para población de habla hispana) para la detección de violencia intrafamiliar; consejería a las mujeres que la sufren y atención especializada según necesidades. El programa ha sido valorado positivamente por prestadores y usuarias. El año 2009, el 14% de las mujeres a las que se aplicó el cuestionario refirió estar sufriendo violencia y recibió consejería. Los motivos de consulta más frecuentes fueron golpes en la cabeza, trauma ocular, dolor abdominal, mareos, heridas cortantes, violencia sexual y politraumatismo. El 27% de estas mujeres accedió a tratamiento de especialidad, principalmente por problemas ginecológicos y traumatismos (luxación, esguince, fractura y TEC). En la atención primaria de personas adultas mayores se realizan, desde el año 2009, como parte de Examen de Salud (ESFAM) algunas preguntas para detectar violencia. Hasta junio de ese año, 1.498 personas adultas mayores refirieron estar sufriéndola, el 75% eran mujeres (DEIS MINSAL). La aplicación de la pauta de “Evaluación Psicosocial Abreviada” a beneficiarias que ingresan al Programa de Protección Integral a la Infancia “Chile Crece Contigo”, ha permitido identificar, hasta febrero del 2009, a 2.487 gestantes que reportaban haber sufrido o estar sufriendo VIF, a las que se ofreció orientación y apoyo. El registro realizado, a nivel nacional durante el año 2008, de las atenciones médicas de urgencia asociadas a VIF, reportó que fueron otorgadas 19.308 atenciones de este tipo a personas de todas las edades y que el 74,4% eran mujeres (DEIS MINSAL). Atención integral a las Víctimas Se desarrollan programas de atención a las víctimas con el objetivo de disminuir el impacto de la VIF en la salud de las mujeres, ofreciéndoles una atención de salud acorde a sus necesidades y derechos y entregándoles información y orientación para acceder a protección e iniciar acciones para superar su condición de víctimas (Constitución Política de la República; Código Procesal Penal). A partir del año 2004, el “Programa de Atención integral para mujeres que viven Violencia Intrafamiliar en establecimientos de APS”, ofrece a las mujeres evaluación integral, consulta social y jurídica, intervención psicosocial grupal, derivación a redes de apoyo y, si corresponde, plan de protección. La Red Asistencial Pública atendió, en el año 2009, a 31.937 víctimas. Su financiamiento está considerado en el per cápita de APS. El año 2005 se comienza la instalación de Salas de Primera Acogida para víctimas de violencia sexual, y al año 2009 existen en 20 servicios de urgencia de hospitales, al menos una en cada región del país. El convenio MINSAL–SERNAM (R.E. MINSAL Nº 405, 2007) permitió atender al 68% de las mujeres ingresadas en una casa de acogida en un establecimiento de Salud: urgencia, ginecológica, de salud mental y medicina general (2007). 71 Más que una estrategia del sector, la atención clínica de agresores (denunciados en base a la ley VIF) referidos por un juez o jueza como medida accesoria y que conlleva la suspensión del procedimiento, es el cumplimiento de una función asignada por la ley. El año 2008 fueron atendidos 5.730 agresores, en 303 comunas del país. ACTORES RELEVANTES Los principales actores con los cuales el sector salud debe coordinarse para la derivación de las víctimas identificadas en la atención de salud para su protección, reparación no sanitaria y habilitación o empoderamiento para superar la violencia, así como para contribuir a la prevención primaria de la VIF, tienen responsabilidades distintas y diferentes formas de actuación. El Ministerio de Defensa cuenta, para la recepción de denuncias, auxilio a víctimas en flagrancia de delitos, entrega orientación e información, con Carabineros de Chile, que tiene importante y tradicional presencia en los servicios de urgencia, y con la Policía de Investigaciones de Chile. Esta última institución cuenta con dos “Centros de Atención a Víctimas de Agresiones Sexuales” –CAVAS- uno en la RM y otro en la V región, que reciben denuncias y entregan asistencia a víctimas de delitos sexuales, realizan educación preventiva, peritajes y forman especialistas. El Servicio Nacional de la Mujer – SERNAM dispone de 90 Centros de Prevención y Atención de la VIF. Focaliza su intervención en la violencia intrafamiliar que sufren las mujeres, especialmente la que se produce en las relaciones de pareja. El año 2009, fueron atendidas por primera vez 20.992 mujeres y reingresaron 8.460. SERNAM cuenta también con 25 “Casas de acogida” para mujeres y sus hijos víctimas de violencia con riesgo vital derivadas por fiscales, a las que ingresan alrededor de 1.000 cada año. El Ministerio del Interior cuenta, en 11 regiones, con 18 Centros de Asistencia de Víctimas de Delitos Violentos – CADV (entre los cuales están los parricidios y los delitos sexuales) con la función de entregar apoyo a quienes hayan sido víctimas de este tipo de delitos y de coordinar la oferta del Estado para atenderlas. Entregan orientación e información y, eventualmente, derivación a los servicios de reparación disponibles de la Red de Asistencia a Víctimas - RAV, entre los cuales está la red asistencial pública. El Ministerio de Justicia, para cubrir las necesidades de niños y adolecentes en riesgo o sufriendo maltrato, cuenta, en el SENAME con: el Programa Explotación Sexual Infantil (14 proyectos en 9 regiones y Oficinas de Protección de Derechos (OPD); los Centros Integrales Infanto Juvenil – CIJ, los Programas de Intervención Familiar – PIF; los Centros de Intervención Breve destinados a la Prevención Focalizada; los Programas Especializados de Administración Directa; las Residencias especializada; los programas complementarios con foco en la familias (Fortalecimiento Familiar, Familias de Acogida) y los Centros de Intervención Especializada – PIE. La Corporación de Asistencia Judicial cuenta con Centros y Unidades de Atención a Víctimas de Delitos Violentos con abogados, psicólogos y asistentes sociales que entregan orientación e información para resolución de problemas socio-jurídicos. El Ministerio Público cuenta con la Unidad de Atención a Víctimas y Testigos – URAVIT, que entrega atención (psicológica, asistencia social, orientación legal, contacto con la red 72 social y preparación para juicio oral); protección (ordenada por un fiscal, por un juez, ingreso a una casa de acogida de SERNAM para proteger a la víctima y a su familia y mecanismos de autoprotección) y reparación (demanda civil). La Red Chilena Contra la Violencia Doméstica y Sexual agrupa a 70 organizaciones sociales y no gubernamentales y realiza actividades de coordinación de las acciones de denuncia pública de la violencia contra las mujeres y de sensibilización a los distintos sectores de la sociedad; propone y exige políticas públicas y leyes para la prevención, atención, sanción y erradicación de toda forma de violencia contra las mujeres; impulsa estudios e investigaciones; monitorea la aplicación de programas de atención a las mujeres en los marcos de convenciones suscritas y ratificadas por el Estado de Chile, fomentando el control ciudadano. El Observatorio de Género y Equidad, ONG creada para el seguimiento, evaluación y reflexión colectiva. Integrado por instituciones y organizaciones de mujeres de la sociedad civil, aporta a la profundización de la democracia, al control ciudadano de los compromisos contraídos por el Estado, influye en las políticas destinadas a la igualdad entre hombres y mujeres. Los Centros de Prevención y Atención de la VIF de SERNAM también realizan difusión y abogacía de la problemática de la violencia contra las mujeres. Los medios de comunicación masiva han sido sensibles a los esfuerzos de la sociedad civil y de SERNAM y jugado un rol importante en despertar el interés de la opinión pública acerca del problema. De hecho, el único estudio sobre femicidio en Chile fue realizado en base a información de prensa. Sin embargo, el enfoque con que se informa es, no solo morboso, sino, muy a menudo, perpetuador de los estereotipos que legitiman la violencia machista e insinúan alguna responsabilidad de las víctimas. EVIDENCIAS Existe evidencia y experiencia suficiente de que acciones propias de salud pueden reducir la severidad y recurrencia de las agresiones que sufren las mujeres y acortar el tiempo que media entre el inicio de la violencia y el acceso de una mujer a los servicios que pueden ayudarla, y por lo tanto contribuyen a disminuir sus consecuencias más graves en las mujeres, incluso la muerte. Numerosos estudios, varios de ellos randomizados y de alta calidad, demuestran que la detección, mediante preguntas directas realizadas en la atención de salud de mujeres adolescentes y adultas es efectivo para disminuir la severidad y recurrencia de los episodios de violencia y para aumentar el uso de servicios y las conductas de autoprotección. Un estudio realizado en cinco países de Latinoamérica, con mujeres de habla hispana atendidas en servicios de salud sexual y reproductiva, demostró la validez de un instrumento breve para la detección sistemática de la violencia de género, con alta sensibilidad y especificidad. Este instrumento está incorporado a las Pautas de Orientación para Operadores en el Primer Nivel de Atención de Salud en el Uruguay. 73 También se ha demostrado (estudio randomizado) que un cuestionario auto administrado es tan efectivo como las preguntas realizadas en una entrevista clínica por un profesional de salud, en términos de reconocer la violencia, la comodidad del paciente y del profesional y el tiempo utilizado. Existe amplio consenso de expertos respecto a la efectividad de la detección y recomendaciones para su realización principalmente en EEUU, Inglaterra, Canadá y España. Respecto a la intervención, existen suficientes estudios que demuestran la efectividad de la consejería. Un estudio randomizado y controlado, de alta calidad, demostró la efectividad de un protocolo aplicado en una sesión de treinta minutos de consejería por una matrona entrenada (Hong Kong). El protocolo aplicado se asoció a menor daño psicológico y violencia física leve, mejor funcionamiento físico, mejora de limitaciones por problemas físicos y por problemas emocionales y menor depresión. Existen dos estudios de revisión sistemática de evidencia en este mismo sentido. Uno recomienda que los medico gineco-obstetras, enfermeras de urgencias y matronas, realicen consejería breve y derivación cuando una mujer responde afirmativamente a las preguntas sobre posible violencia (USA). El otro concluye con esa misma recomendación para las matronas (Inglaterra). Hay consenso de numerosas sociedades científicas, colegios profesionales, centros académicos de Canadá, Australia, Inglaterra, EEUU de que la consejería u orientación es efectiva para disminuir la recurrencia y prevenir las consecuencias más severas de la violencia contra las mujeres. Existe alguna evidencia y amplio consenso de expertos que, en la atención de urgencia, el dar oportunidad a las mujeres para hablar de la violencia, entrevistándolas solas en algún momento de la atención y preguntar directamente cuando hay sospecha o signos sugerentes, es efectivo para detectar la violencia y ofrecer orientación y apoyo, aumentando la seguridad de las mujeres. REFERENCIAS META DE IMPACTO 2.1: Mejorar la sobrevida a 1 año de los pacientes post-infarto agudo al miocardio (IAM) y ataque cerebrovascular (ACV) agudo. Chew DP et al. (2009). Potential survival gains in the treatment of myocardial infarction. Heart 2009 95:1844-1850. Clark A et al. (2005). 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[28 references] PubMed - Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) Web site. 90 PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 2 Enfermedad Renal Crónica RE1 1.4 1.5 Control y Manejo Clínico Porcentaje anual de pacientes diabéticos de alto riesgo* de Enfermedad Renal Crónica en Programa de Salud Cardiovascular, que reciben tratamiento con IECA o ARA II, por SS Porcentaje anual de pacientes diabéticos de alto riesgo* de Enfermedad Renal Crónica en Programa de Salud Cardiovascular, que presentan un examen de Microalbuminuria dentro del último año, por SS. Porcentaje anual de laboratorios clínicos, que informan la Velocidad de Filtración Glomerular basada en el valor de la creatinina plasmática, por SS (revisar) Porcentaje anual de Establecimientos de AP, que cuentan con Programa de Nefroprevención*, por SS Porcentaje anual de pacientes en etapa 4 de Enfermedad Renal Crónica, que ingresan a diálisis con acceso vascular maduro, por SS RE 2 2.1 Capacitación Porcentaje anual de Establecimientos de AP, que participan en capacitación en Nefroprevención*, por SS 1.1 1.2 1.3 CV RE 1 1.1 T 1.2 T 1.3 T 1.4 T 1.5 1.6 T 1.7 1.8 1.9 1.10 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 RE 3 3.1 3.2 Oportunidad de la Atención Tiempo promedio anual entre inicio de los síntomas de IAM y el diagnóstico, por SS Tiempo promedio anual entre inicio de los síntomas de ACV y el diagnóstico, por SS Tiempo promedio anual entre diagnóstico de IAM con SDST y la reperfusión, por SS Tiempo promedio anual entre diagnóstico de ACV e inicio dela reperfusión, por SS Programa de Comunicación Social* con contenidos de reconocimiento de síntomas de IAM y ACV, evaluado al menos cada 3 años. Porcentaje de anual de personas de 35 y más años, que conocen síntomas de IAM y ACV, por SS Orientaciones Técnicas* del programa de Salud Cardiovascular relacionadas al reconocimiento de síntomas de IAM y ACV, revisadas/evaluadas al menos cada 5 años GPC actualizada, que incorpora componente de educación de síntomas de ACV, al menos cada 5 años GPC actualizada, que incorpora componente de educación de síntomas de IAM, al menos cada 5 años Porcentaje anual de pacientes que consultan por dolor precordial priorizados en el acceso, en el Servicio de Urgencias, por SS Porcentaje anual de pacientes que consultan por sospecha de ACV priorizados en el acceso a atención, en el Servicio de Urgencias, por SS Calidad de la Atención ACV Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad, que cuentan con al menos un neurólogo en servicios de urgencia 24/7, por SS Porcentaje anual de hospitales de baja y mediana complejidad, que cuentan con sistema de consulta a neurólogo a través de telemedicina*, por SS Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad, que cuentan con Unidad de Tratamiento de Ataque Cerebral*, por SS Porcentaje al menos trianual de pacientes hospitalizados con ataque cerebrovascular hemorrágico agudo, que son atendidos de acuerdo a estándares de atención de GPC, por SS Porcentaje al menos trianual de ACV isquémicos atendidos en hospitales, que reciben reperfusión, por SS Prevención Secundaria Porcentaje anual de pacientes con ACV o IAM hospitalizados, que reciben Intervención Educativa* previo al alta, para generar adherencia al tratamiento, por SS. Porcentaje anual de egresos hospitalarios por ACV e IAM, evaluados en atención de AP dentro de los primeros 3 meses post alta y dentro del primer año según protocolo de GPC (PA, tabaco, actividad física, colesterol, en Programa de Salud Cardiovascular), por SS. Respiratorio RE 1 1.1 1.2 1.3 RE 2 2.1 2.2 2.3 RE 3 3.1 Cobertura de Atención y Detección Precoz Porcentaje anual de la población general, que se encuentra bajo control en programas de ERA e IRA, por SS Porcentaje anual de EMPA realizados, que cuentan con Módulo de Detección Precoz de Enfermedad Respiratoria Crónica* aplicado, por SS (revisar ¿equivale a cobertura de EMPA?) Porcentaje anual de alumnos de primero y octavo básico del Programa de Salud Escolar*, que reciben aplicación de ISAAC*, por SEREMI Calidad de la Atención Porcentaje anual de pacientes con patología respiratoria crónica bajo control, que cuentan con categorización de severidad por capacidad funcional, por SS. Porcentaje anual de pacientes con patología respiratoria crónica moderada y severa que, asisten a al menos una sesión de rehabilitación por SS Porcentaje de establecimientos, que cuentan con profesionales capacitados/actualizados en programas educativos y de autocuidado en pacientes crónicos respiratorios, al menos durante los últimos tres años, por SS Prevención Secundaria Porcentaje anual de paciente crónicos respiratorios, que incorporan la estrategia de Hogares Libres de Humo de Tabaco*, por SS 91 Diabetes RE 1 1.1 T 1.2 1.3 1.4 1.5 RE 2 2.1 2.2 Modelo del Cuidado de Pacientes Crónicos Tasa anual de egresos hospitalarios por amputaciones por pie diabético (vasculopatía periférica en diabéticos), por SS. Porcentaje anual de establecimiento de AP, que aplican el modelo*, por SS (revisar, ¿modelo de atención de crónicos?) Porcentaje anual de establecimiento de AP, que aplican estrategia de telecuidado* por SS Porcentaje anual de establecimiento de AP, que aplican estrategia "apoyo por pares"*, por SS Porcentaje anual de establecimiento de AP, que cuentan con vinculación formal con organizaciones sociales o comunitarias para apoyar cambios de conducta*, por SS QUALIDIAB-Chile Porcentaje anual de establecimientos de AP, que aplican estrategia de Qualidiab*, por SS Porcentaje anual de pacientes con QUALIDIAB, aplicado durante el último año, por SS Cáncer RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 RE 3 3.1 T 3.2 T 3.3 3.4 Control de Factores de Riesgo Programa de Comunicación Social* con contenidos de fotosensibilidad, fotoprotección, tabaco, alimentación saludable, evaluado al menos una vez cada tres años. Incorporación de vacuna contra VPH al PNI (revisar) Detección y Confirmación Diagnóstica Porcentaje trianual de mujeres entre 25 y 64 años de edad, que cuentan con PAP en los últimos 3 años, por SS. Porcentaje trianual de mujeres entre 50 y 74 años, que cuentan con mamografía realizada dentro de los últimos 2 años, por SS (revisar fuente) Porcentaje anual de pacientes con sospecha de Cáncer Colo-Rectal* que acceden a confirmación diagnóstica con colonoscopía y biopsia en al menos 12 meses, por SS (revisar factibilidad de medición) Porcentaje anual de personas con colelitiasis comprobada no AUGE, que acceden a colecistectomía preventiva en al menos 12 meses, por SS Porcentaje de pacientes menores de 40 años con sospecha de Cáncer Gástrico, que accede a confirmación diagnóstica en al mensos 3 meses, por SS (revisar factibilidad de medición) Tratamiento Porcentaje anual de pacientes incorporados a régimen AUGE por cáncer, que sobreviven a 5 años, por SS Porcentaje anual de pacientes incorporados a programa especial de TPH*, que sobreviven a los 5 años, por SS Porcentaje anual del listado completo de medicamentos esenciales para el tratamiento por cáncer que no sufren quiebre de stock . Porcentaje de cierre de brechas en formación de RRHH en cáncer según estándares de atención. Salud Bucal (6 años y 12 años) RE 1 1.1 T 1.2 1.3 1.4 1.5 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 RE 3 3.1 Calidad y Modelo de Intervención Preventivo Promocional Porcentaje bianual de niños (2 y 4 años), que cuentan con un adulto responsable que se considera capaz de cuidar de su salud bucal, por comuna (revisar edad) Porcentaje anual de establecimientos de AP, que cuentan con equipos pediátricos capacitados en componente de salud bucal* en control sano, por SS. Porcentaje anual de establecimientos pre-escolares (dependientes de JUNJI), que cuentan con Programa Educativo de Padres* en operación, por SEREMI Estrategia Educativa en Salud Bucal* evaluada y adecuada para embarazadas, al menos cada 5 años. Porcentaje anual de establecimientos escolares (municipales), que cuentan con programa educativo operativo en Salud Bucal*, por SEREMI Acceso Porcentaje bianual de establecimientos pre-escolares (JUNJI, INTEGRA, Municipales), que cuentan con espacio físico e insumos de cepillado adecuado*, por SEREMI Porcentaje anual de establecimientos pre-escolares (JUNJI, INTEGRA, Municipales) seleccionados por alto riesgo cariogénico, que aplican barniz de flúor semestralmente, por SEREMI Porcentaje bianual de establecimientos escolares (Municipales), que cuentan con espacio físico e insumos de cepillado*, por SEREMI Porcentaje anual de establecimientos escolares (Municipales) seleccionados por alto riesgo cariogénico, que aplican barniz de flúor semestralmente, por SEREMI Modelo Integral de Atención Bucal Porcentaje anual de Centros de Salud Familiar, que cuentan con Modelo de Atención Integral*, por SS (revisar centro AP como denominador) 92 Violencia Doméstica RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 RE 2 Trabajo Intersectorial Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas a Violencia Intrafamiliar destinada al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años Porcentaje anual de comunas, que incluyen componente de Violencia Intrafamiliar* en su Plan Comunal de Salud, por SEREMI. Porcentaje anual de establecimientos de AP, que aplican instrumento de detección y ofrecen consejería y derivación a las mujeres víctimas de violencia, por SS Programa de Comunicación Social* con contenidos de Violencia Intrafamiliar, evaluado al menos una vez cada año (revisar participación comunitaria) 2.2 2.3 Marco Normativo Porcentaje anual de servicios de urgencia de hospitales de alta y mediana complejidad, que aplican protocolos de detección, evaluación de riesgo vital y derivación* en violencia de género, por SS. Orientaciones Técnicas* para abordaje de VIF en atención de salud, revisadas/actualizadas al menos cada 5 años. Porcentaje anual de programas de salud del ciclo vital, que incorporan en su marco normativo componentes del abordaje de la VIF RE 3 3.1 Oferta de Servicios Porcentaje anual de establecimientos de AP, que cuentan con convenio asistencial vigente con Casas de Acogida*, por SEREMI RE 4 4.1 4.2 RRHH Proponer ítem de VIF en examen médico nacional Porcentaje anual de establecimientos, que participan en capacitación en VIF*, por SS 2.1 Trastornos Mentales RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1T 2.2T 2.3T 2.4T 2.5T 2.6T 2.7T 2.8T 2.9 2.10 RE 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 RE 4 4.1 Medición Medir la prevalencia nacional de trastornos mentales y su discapacidad asociada, al menos una vez en la década. Porcentaje quinquenal de mediciones periódicas*, que incorporan módulos de evaluación breve de discapacidad* asociada a trastornos mentales. Cobertura Tasa anual de mujeres embarazadas, que ingresan a tratamiento por depresión, por SS Tasa anual de madres de menores de 2 años, que ingresan a tratamiento por depresión, por SS (revisar factibilidad de medición) Tasa anual de adolescentes, que ingresan a tratamiento por depresión, por SS Tasa anual de adolescentes, que ingresan a tratamiento por trastornos asociados al consumo de alcohol y otras drogas, por SS Tasa anual de niños, que ingresan a tratamiento por trastornos hipercinéticos de la actividad, por SS (revisar factibilidad de medición) Tasa anual de niños, que ingresan a tratamiento por trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia, por SS (revisar factibilidad de medición) Tasa anual de población de 15 años y más, que ingresan a tratamiento por trastorno bipolar, por SS (revisar factibilidad de medición) Tasa anual de población de 15 años y más, que ingresan a tratamiento por Trastornos Ansiosos, por SS (revisar factibilidad de medición) Tasa anual de equipos de salud mental infanto-adolescente conformados*, en población menor de 20 años, por SS Tasa anual de aplicación de instrumento de pesquisa de trastornos mentales*, en población general, por SS Calidad Porcentaje anual de ingresos por depresión, que son dados de alta, por SS Porcentaje anual de ingresos por consumo perjudicial o dependencia de alcohol y drogas, que son dados de alta, por SS Porcentaje anual de personas ingresadas a tratamiento por esquizofrenia, que abandonan el tratamiento, por SS Porcentaje bianual de ingresos por depresión, dependencia de alcohol y drogas que cuentan con un plan integral de tratamiento individual, por SS Porcentaje anual de personas ingresadas por primer episodio de esquizofrenia, que realizan alguna actividad regular*, por SS. Porcentaje anual de personas en tratamiento por depresión, dependencia de alcohol y drogas, y esquizofrenia con discapacidad psíquica*, que han recibido programas de rehabilitación integral psicosocial*, por SS Porcentaje anual de ingresos por depresión, consumo perjudicial o dependencia de alcohol y drogas, esquizofrenia, que son atendidos de acuerdo a estándares de atención de GPC, por SS Intersector Política Nacional de Salud Mental, construida y evaluada intersectorialmente (al menos con los sectores Vivienda, Educación, Trabajo y Previsión Social, Deportes y Recreación, Justicia y Transportes y Telecomunicaciones, Universidades, Medios de Comunicación de Masas), al menos cada 5 años 93 Accidentes de Tránsito RE 1 1.2 Abogacía Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas a accidentes de tránsito destinadas al intersector, elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años. (recomendaciones debe incluir al menos: regulación de niveles de alcoholemia; fiscalización policial en conducción; sistema de otorgamiento de licencias de conducir; y sistema de vigilancia epidemiológica) Porcentaje de regiones, que cuentan con tasa estándar de aparatos de alcohol espirado por parque vehicular RE 2 2.1T 2.2 Sistemas de Rescate Tasa anual de letalidad por accidente de tránsito, a los 5 días, por SEREMI SAMU (pendiente) 1.1 Músculo-Esquelético RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 RE 2 2.1 2.2 Redes de Rehabilitación Tasa anual de centros comunitarios de rehabilitación, por población general, por SS Porcentaje anual de Hospitales de alta y mediana complejidad, cuyos profesionales de rehabilitación (fisiatras, kinesiólogos, Terapeutas Ocupacionales, Fonoaudiólogos, enfermera, AS, psicóloga, etc.) consensuan* un plan de tratamiento integral* con la persona hospitalizada y/o su familia, por SS (revisar factibilidad de medición) Porcentaje anual de salas UCI de hospitales de alta y mediana complejidad, que tienen horas asignadas de fisiatra para la atención de sus pacientes, incorporando el modelo de atención precoz de rehabilitación*, por SS Orientaciones Técnicas* relacionadas a rehabilitación en AP, revisadas/actualizadas al menos cada 2 años Porcentaje anual de comunas, que incluyen componente de rehabilitación* en su Plan Comunal de Salud, por SEREMI. Focalización de Recursos Porcentaje anual de comunas consideradas vulnerables*, que tienen acceso* a prestaciones de rehabilitación, por SS Porcentaje anual de personas trabajadoras de 20 a 60 años que adquirieron una condición potencialmente discapacitante, de comunas consideradas vulnerables*, que se reincorporan a una actividad remunerada, por SEREMI (revisar factibilidad de medición) Órganos de los Sentidos RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1T 2.2T 2.3 2.4 Diagnóstico Precoz Porcentaje anual de menores de 1 año, que recibe evaluación temprana de déficit sensorial (auditivo-visual)*, por SS (revisar factibilidad de medición) Porcentaje anual de menores de 1 año detectados tempranamente con déficit sensorial (audio-visual)*, que reciben diagnóstico, por SS (revisar factibilidad de medición) Intervención Oportuna Porcentaje anual de personas con déficit auditivo, que presentan limitación en Actividades de la Vida Diaria*, por SEREMI Porcentaje anual de personas con déficit visual, que presentan limitación en Actividades de la Vida Diaria*, por SEREMI Porcentaje anual de menores de 1 año diagnosticados con déficit sensorial congénito, que reciben intervención, por SS (revisar factibilidad de medición) Porcentaje anual de personas diagnosticadas con déficit sensorial adquirido*, que reciben intervención, por SS (revisar factibilidad de medición) 94 OBJETIVO ESTRATÉGICO N° 3 TÍTULO OBJETIVO ESTRATÉGICO Desarrollo de hábitos y estilos de vida saludables, que favorezcan la reducción de los factores de riesgo asociados a la carga de enfermedad de la población. El presente capítulo realiza un análisis de situación en torno a la implementación de estrategias relacionadas a factores de riesgo. Los factores de riesgo generalmente se concentran en los mismos individuos, determinando estilos de vida poco saludables, relacionándose a su vez causalmente con la presencia de numerosas enfermedades (ver Objetivos Estratégicos (OE N°1 y N°2). De igual forma, la distribución poblacional de los estilos de vida también es determinada por factores estructurales, los cuales son tratados en el OE N°5. La adquisición de los estilos de vida poco saludables sucede en momentos clave de la vida de las personas, en especial durante la primera infancia, el período escolar y la adolescencia. Por este motivo, gran parte de los temas aquí tratados, como las estrategias discutidas, se encuentran íntimamente conectados con los temas y estrategias abordados en el OE N°4. Todavía está pendiente realizar una integración definitiva que logre entregar claridad conceptual y de acción. La meta de impacto relacionada a “Salud Óptima” fue ampliamente debatida en la primera consulta pública y otras instancias de consulta. Actualmente se encuentra en revisión, retrasando la formulación de sus Resultados Esperados. 3.1 META DE IMPACTO Aumentar la tasa de mayores de 15 años con salud óptima (no fuma, IMC<25, realiza al menos 150 min de AF moderada semana, consume al menos 5 porciones de frutas y verduras, colesterol <200, PA<120/80 y glicemia <100 mg/dl, sin consumo alcohol de alto riesgo). (Pendiente desarrollar) 3.2 META DE IMPACTO Reducción de la prevalencia de consumo de tabaco último mes en población general de 12 a 64 años de edad. ESTRATEGIAS UTILIZADAS 95 Hasta el año 2005 el MINSAL, siguiendo las orientaciones emanadas de la OMS y basándose en la evidencia acumulada internacionalmente respecto a que el efectivo control del tabaco requiere de cambios sociales, culturales y ambientales, y que necesariamente pasan por el desarrollo de cambios estructurales, focalizó su quehacer hacia dos objetivos: a) Desarrollo e implementación de políticas de ambientes libres de humo de tabaco, y bajo este alero, la promoción de los estilos de vida sin tabaco a nivel escolar. b) Desarrollo de un marco jurídico que facilitara el abordaje amplio e integral del control del tabaco incluyendo cambios estructurales en el país. Cabe hacer notar que este período coincide con una gran movilización global, impulsada por la OMS, orientada hacia el control del tabaco y la implementación de estrategias probadamente efectivas para desincentivar el consumo de tabaco y avanzar hacia el logro de la reducción de los índices de consumo en la población mundial: la negociación de un tratado internacional vinculante entre los países miembros de la OMS. Este tratado internacional denominado Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) de la OMS fue aprobado por unanimidad en la 56ª AMS el 21 de mayo de 2003 y se constituyó en el primer tratado de salud pública negociado bajo los auspicios de la OMS. Cabe hacer notar que el CMCT, en su artículo 3 define como su objetivo: “proteger a las generaciones presentes y futuras contra las devastadoras consecuencias sanitarias, sociales, ambientales y económicas del consumo de tabaco y de la exposición al humo de tabaco”, y proporciona un marco para las medidas de control del tabaco que habrán de aplicar las Partes a nivel nacional, regional e internacional a fin de reducir de manera continua y sustancial la prevalencia del consumo de tabaco y la exposición al humo de tabaco. A partir del año 2005, con la ratificación y promulgación del CMCT, Chile pasa a ser parte. Dado el carácter vinculante del CMCT, el país debe asumir el compromiso de implementarlo dentro de los plazos establecidos y siguiendo las directrices de la Secretaría del tratado, en la medida de que su legislación lo permita. El 14 de Agosto de 2006 entra en vigencia la ley Nº20.105 que introduce gran parte de la propuesta del CMCT en la ley Nº 19.419, ley del tabaco, y de esta forma se inicia una nueva etapa en el control del tabaco en el país, permitiendo poner en práctica un conjunto de estrategias que han demostrado ser efectivas para el control del tabaco en otros países. Consciente de que el nuevo articulado de la ley pasa a constituir la mejor herramienta para avanzar hacia la reducción de las prevalencias de consumo en el país, el MINSAL utiliza como estrategias: Conducir y orientar la implementación, la vigilancia y la fiscalización de lo dispuesto por la ley, mediante instructivos, decretos, resoluciones para lograr el máximo de lo dispuesto por la ley, entre lo que destaca Regulación de la publicidad y venta de los productos de tabaco, con: prohibición total de la publicidad salvo en lugares de venta ubicados a más de 300 metros de los establecimientos de educación básica y media, prohibición de la publicidad en las señales internacionales de los medios de comunicación del país y por Internet, y prohibición de 96 venta a menores de 18 años, de cigarrillos sueltos y a menos de 100 metros de los establecimientos de educación básica y media. Prohibiciones totales y parciales de fumar en establecimientos de educación prebásica, básica y media, en universidades, en lugares de uso público, deportivos, de prestación de servicios y de trabajo, y también en restoranes y similares. Regulación del etiquetado de los envases de los productos: prohibición de algunos términos engañosos, advertencias obligatorias con leyenda y pictograma que ocupan el 50% de las caras principales de los envases de productos hechos con tabaco, con rotación cada 12 meses, e incorporación de información respecto a los contenidos de los cigarrillos en una de las caras laterales en los términos que el MINSAL lo determine. Inclusión obligatoria del tema tabaco y los daños sobre la salud en los programas escolares de educación. Regulación de los contenidos y aditivos de los productos y de la información referida al tema. Estrategias de apoyo a la implementación de la ley y consolidación de los logros alcanzados con la implementación de la ley Capacitación para el empoderamiento ciudadano en la vigilancia del cumplimiento de lo establecido por la ley 19419. Campaña comunicacional por radio y televisión (2006-2007) focalizada en la protección de los menores de edad. Difusión de los beneficios de la ley y consecuencias del consumo de tabaco a través de materiales impresos. Intervención Escolar la Clase sin Humo y el Concurso El que No fuma Gana tendiente a posicionar los estilos de vida sin tabaco y apoyar el abandono temprano del consumo en los escolares del país. Este último programa, se encuentra en desarrollo desde 2008 en base a la experiencia europea, adaptada a la realidad nacional con carácter experimental. Ha demostrado ser una estrategia innovadora y motivadora para poner el tema de tabaco en la agenda escolar y apoyar la implementación del art. 7º de la ley del tabaco. Permite intervenir la comunidad educativa a través de campañas comunicacionales de amplia cobertura realizadas por escolares logrando incorporar a padres y a toda la comunidad educativa, con un bajo costo. La evaluación de la campaña 2008 mostró que los escolares participantes al termino de la intervención, tenían una predisposición significativamente menor que los de cursos similares de otros establecimientos, que no habían participado en la intervención. Capacitación en Conserjería de apoyo al abandono del consumo de tabaco focalizado en los funcionarios de la salud y equipos ampliados de promoción de la salud regionales. Vigilancia de la adecuada fiscalización del nuevo articulado de la ley Nº19.419. La evaluación de los objetivos sanitarios 2010 ha puesto en evidencia la necesidad de continuar avanzando en la implementación de estrategias efectivas para desincentivar el 97 consumo de tabaco y apoyar el abandono del consumo en los fumadores motivados que lo solicitan. En este contexto, la propuesta del CMCT cuenta con un respaldo de evidencia más que suficiente para orientar el quehacer en la década 2011-2020. Chile ha sido uno de los primeros países de la región en dar inicio a la implementación del CMCT, sin embargo, la premura no permitió contar con las directrices oficiales para la implementación de artículos relevantes como el 8º, referido a la protección del humo de tabaco ambiental, y al momento actual se ve como importante avanzar en el sentido propuesto por estas directrices. Otras estrategias propuestas por el CMCT, como los aumentos de impuestos que, según la evidencia disponible, parece ser la mejor estrategia para prevenir el inicio y aumentar el abandono del consumo especialmente en jóvenes y en los sectores de bajos ingresos (los más severamente afectados por la epidemia de tabaco en el país) han sido poco utilizada en Chile. Respecto al apoyo a la cesación de consumo parece urgente desarrollar programas estructurados de fácil acceso y amplia cobertura, en la medida de lo posible, adecuados a edad y genero que permitan optimizar el efecto motivador de las estrategias en desarrollo y los cambios estructurales logrados. A este respecto, desde el año 2009 se han estado consolidando los Núcleos Capacitadores Regionales (NCR), estrategia tendiente a disponer de capacidades regionales para la generación de recursos humanos necesarios para la puesta en marcha de programas de apoyo al abandono de tabaco, en acuerdo con las realidades locales. Por otra parte, el MINSAL debe avanzar en la implementación de los temas pendientes de la ley en la medida de que disponga de las directrices oficiales para hacerlo y acceso a la infraestructura requerida para su fiscalización. ACTORES RELEVANTES Destacan los Municipios a través de las líneas de trabajo desarrolladas por las distintas instancias comunitarias. Las municipales están en condiciones de apoyar en la difusión comunicacional de información para la promoción de los estilos de vida sin tabaco, para la prevención del consumo y el apoyo comunitario a las iniciativas de abandono del consumo, en algunos casos en asociación con consultorios, colegios u otras instancias municipales. Los tribunales de Justicia, quienes bajo la actual legislación son los responsables de determinar y sancionar la faltas en el cumplimiento de lo dispuesto por la ley. El Ministerio de Educación y el sector Educación en general, juega un rol relevante. La Ley 19.419, establece la obligación de incluir el tema tabaco en los programas escolares, y en el decreto 18/95 se establecen formas de colaboración entre el MINSAL y el MINEDUC. La acción en la comunidad educativa, permite identificar precozmente los niños en situación de riesgo, fortalecer los estilos de vida sin tabaco, fortalecer redes de apoyo, e incorporar a los escolares como agentes promotores de los estilos de vida sin tabaco. El INJUV permite llegar a los jóvenes, población objetivo de alto interés por sus elevados índices de prevalencia de consumo. El INJUV es un agente potencial facilitador de las 98 tareas de prevención secundaria, incentivando y apoyando el abandono del consumo a nivel grupal/comunitario e individual. El SERNAM es un colaborador en el desarrollo del trabajo de promoción de los estilos de vida sin tabaco, incentivo y apoyo al abandono temprano del consumo. Puede ayudar en la incorporación de enfoque de género en las instancias de apoyo al abandono del consumo. Importante incorporar el tema promoción de los hogares libres de humo de tabaco y prevención familiar del consumo en las mesas regionales intersectoriales. En relación a las Universidades públicas o privadas, se deben fortalecer las redes de Promoción en las Universidades (RED, UPRA), y promover la incorporación del tema control del tabaco y la capacitación en consejería antitabaco, en todas las carreras de la salud. Para el logro de los objetivos se, requiere también fortalecer la participación y el compromiso de la sociedad civil organizada con las medidas de control del tabaco a nivel de SEREMI, municipios y otros. Las empresas y trabajadores en general, también son actores relevantes, puesto que es necesario fortalecer los ambientes laborales libres de humo, e implementar programas preventivos y de apoyo a la cesación de consumo en los lugares de trabajo. Por su parte, la Industria del Tabaco, constituida por fabricantes, importadores, distribuidores mayoristas, duty free y grupos sociales afines, posee un gran poder económico y político. Y en gran medida son el objeto de regulación. El CMCT establece en su artículo cinco ciertas restricciones a tener presentes. La industria de la hostelería (restoranes y similares), también son objeto de regulación de la actual ley del tabaco. En estos espacios, se ha dado origen a una nueva categoría de trabajadores de riesgo. Por último, el comercio minorista de tabaco es otro actor relevante, también objeto de regulación, y que podría cumplir un rol muy importante en la prevención del consumo. Son grupo de influencia de la Industria del Tabaco. EVIDENCIAS Destacan documentos referenciales, tales como el Plan Estratégico de la OPS para los años 2008-2012, el convenio marco de la OMS para el control del tabaco, la iniciativa MPOWER, experiencia en intervenciones de prevención en colegios, y estrategias destinadas al fortalecimiento de la familia. (Pendiente desarrollo) 3.3 META DE IMPACTO Reducción de la prevalencia de consumo de riesgo en jóvenes de 12 a 25 años. 99 ESTRATEGIAS UTILIZADAS Durante la década que termina, el sector salud ha impulsado al menos cuatro estrategias, que se presentan de manera esquemática a continuación: Inclusión en el Examen de Medicina Preventiva de un cuestionario de detección temprana de consumo de riesgo de alcohol, para hombres y mujeres, mayores de 15 años El consumo de alcohol en un patrón de alto riesgo, esto es, más allá de determinados niveles en cantidad y frecuencia, hasta alcanzar el efecto intoxicante (embriaguez) o en situaciones que son incompatibles (conducción de vehículos, embarazo, manejo de equipos y maquinarias), constituye el factor que determina una proporción mayoritaria de la carga de enfermedad en Chile. Ello se debe a que el alcohol se relaciona con más de 60 enfermedades distintas, con efectos negativos sobre su evolución y severidad, y por los efectos dañinos sobre terceros generados a partir de los comportamientos del bebedor (Rehm J. et al., 2005). La detección temprana de aquellos indicadores que predicen la aparición o agravamiento de una enfermedad o un problema de salud, ha sido la herramienta utilizada por la medicina para lograr mayor efectividad y costo efectividad en la atención de salud de los consultantes. La introducción en las rutinas asistenciales, primero (1991) de la Escala Breve de Beber Anormal (EBBA), luego (2005) del Cuestionario de Identificación de los Trastornos debidos al Consumo de Alcohol (AUDIT), y la inclusión de éste último en el Examen de Medicina Preventiva (2007), representa una medida de detección precoz, recientemente instalada en el sistema de salud público y privado del país. El Examen de Medicina Preventiva, se ha establecido como una intervención preventiva básica en el sistema de salud chileno. Hasta el año 2008 se habían realizado un total de 1.332.117 exámenes realizados a otro tanto número de personas. Durante el año 2009, se agregan 351.480 adicionales, con foco en hombres entre 20 y 44 años y en mujeres entre 40 y 64 años de edad (DEIS, MINSAL). El AUDIT entrega información acerca del beber en niveles de riesgo o de problemas de salud. La ENS 2009-2010 detectó aproximadamente un 11% de personas con puntaje mayor a 8 en el cuestionario (lo que se considera beber de riesgo), siendo esta proporción mayor en hombres (20%) y adolescentes (15%). Incremento del acceso, cobertura y calidad de la atención clínica del consumo problema de alcohol Los tratamientos efectivos determinan un determinado número de ex – consumidores, los que representan una variante tardía de los grupos que inciden en la tasa de consumo de riesgo. Esta estrategia se ha desarrollado a través de tres modalidades: a) programa de Detección y tratamiento oportuno de alcohol y drogas en la APS el año 2005; b) mejoramiento progresivo de la atención de especialidad tanto ambulatoria, como en hospitalización en los Servicios de Salud; y c) inclusión en el GES de los trastornos por consumo problema de alcohol y drogas en menores de 20 años. 100 El número de personas en control por problemas asociados al consumo de alcohol en el sistema público de salud, oscila alrededor de 25.000 personas cada año. Alrededor de 17.000 otras personas se encuentran en control por trastornos derivados del consumo de sustancias psicoactivas ilícitas, entre las cuales hay un muy frecuente consumo problemático de alcohol agregado. Si bien es un número pequeño frente a la demanda potencial, un tratamiento resolutivo en el nivel de la APS, representa un aporte sustantivo para prevenir o reducir la evolución hacia la muerte o la discapacidad Programa de Promoción de Salud, incluye consumo de bajo riesgo de alcohol, en el marco de hábitos saludables Aunque no explicitado entre los objetivos específicos del programa, la consejería sobre el consumo de alcohol, en niveles bajo riesgo, ha sido una intervención habitual en la ejecución del mismo. Los programas de promoción de salud han llegado a cubrir la totalidad de las comunas del país en el curso de los años 2000 al 2009. Formulación y propuesta de una Estrategia Nacional sobre alcohol A lo largo de su período preparatorio y desde su publicación en Marzo del 2010, las propuestas de la Estrategia Nacional, han ampliado la comprensión del fenómeno, pues ella informa de las evidencias sobre la efectividad de diversas medidas de salud pública, rescatables de la investigación evaluativa internacional (MINSAL, 2010). De esta manera, la Autoridad de Salud conoce con mayor seguridad de las acciones que debe adoptar para incidir con efectividad en la tasa de consumo riesgoso de alcohol. La Estrategia Nacional sobre Alcohol, en plena fase de diseminación, ha sido conocida y ha generado primeras decisiones, en cinco gobiernos regionales. Una de sus medidas, la incorporación de detección e intervenciones breves en la APS, se ha iniciado en al menos cinco comunas, y la capacitación para su implementación masiva se encuentra preparada. ACTORES RELEVANTES Diversos actores se encuentran involucrados, habitualmente en el doble rol de ejecutores de posibles intervenciones y de afectados por el problema del consumo de alcohol de alto riesgo. Muchos de estos actores son instituciones pertenecientes a otros sectores del Estado. El CONACE se involucra en la temática desde una perspectiva preventiva en seguridad ciudadana y asociada al consumo de otras drogas. La CONASET lo hace a través de las políticas relacionadas con seguridad vial y accidentes de tránsito. El Ministerio de Educación tiene injerencia a través de la prevención en escolares y estudiantes de educación media y superior. También participan en la generación de políticas y en el sufrimiento de daños por consumo de alcohol, los ministerios de Interior, Agricultura, Economía, MIDEPLAN, Trabajo, Justicia, SERNAM; Deportes y Recreación, Cultura, y el INJUV. Los Gobiernos regionales y las municipalidades (que incluyen departamentos de salud y educación) son autoridades de suma relevancia, debido a que por su potestad pasa la implementación de las estrategias más efectivas a nivel local. 101 Los medios de comunicación social son relevantes a la hora de visibilizar la problemática y de implementar estrategias de difusión y ecuación de nivel poblacional. La Industria y el Comercio tienen un rol fundamental en la conjugación de sus intereses económicos y .de la responsabilidad social que les compete. Las Policías, en sus roles de fiscalizadores de cumplimiento de la Ley y de afectados por el consumo de riesgo de alcohol. Existen también fundaciones, ONG y otras organizaciones comunitarias que trabajan en la prevención, la rehabilitación, y que tienen competencias para generar acciones en relación a los daños que provoca el consumo de alcohol de alto riesgo. EVIDENCIAS Ente las diversas estrategias que en su aplicación en otros países y regiones, han mostrado efectividad, se han seleccionado aquellas en las que el Sector Salud puede tener alguna incidencia mayor: Potenciar la regulación y fiscalización sobre la disponibilidad y acceso a bebidas alcohólicas (horas/días de venta, densidad de locales de expendio, venta a menores, precios, políticas de venta) Una serie de estudios muestran que una gran densidad de puntos de venta se asocia a la ingesta de riesgo, a daños asociados y a violencia. Muchos de estos estudios son transversales, por lo tanto no es posible determinar la dirección causal en esos casos; no obstante, los datos finales de los estudios transversales y longitudinales son complementarios. La conclusión de ambos en conjunto, es que un mayor acceso al alcohol normalmente generará un mayor consumo y que los índices más altos de consumo global están asociados con altos índices de problemas asociados al consumo de alcohol (Treno AJ. et al, 2001; Treno AJ. et al, 2003; Escobedo LG. et al, 2002). A pesar de las restricciones legales, la edad en que los jóvenes pueden adquirir alcohol varía ampliamente de país en país, y va normalmente de 16 a 20 años de edad, dependiendo del tipo de bebidas y del local de venta. Casi todos los países restringen esas ventas a través de leyes. Una revisión de 132 estudios publicados entre 1960 y 1999, encontró una fuerte evidencia acerca de que los cambios en la edad mínima para adquirir alcohol, puede tener efectos sustanciales sobre el consumo de alcohol entre los jóvenes y los daños asociados, como los accidentes de tránsito, probablemente por un retraso en la edad de inicio del consumo de alcohol entre los jóvenes (Wagenaar AC., 2000; Schults RA. et al, 2001; Wagenaar AC. et al, ¿año?). Regular la publicidad de las bebidas alcohólicas para reducir influencia sobre niños y jóvenes (límites en horarios, contenidos y espacios, ejemplo en asociación con el deporte) La mercadotecnia, su magnitud, calidad y constante perfeccionamiento, aplicada a la promoción y publicidad de las bebidas alcohólicas, ha demostrado ser efectiva en inducir el inicio de consumo en jóvenes y el aumento de consumo en aquellos que ya lo han 102 iniciado. Las iniciativas de control de publicidad del alcohol por los gobiernos, han sido variadas. Los estudios sobre efectividad de estos controles, han mostrado resultados contradictorios. Sin embargo, en el 2002, un estudio en 20 países, a partir de estudios seriados sobre consumo y problemas asociados, a lo largo de 26 años, concluye que las restricciones legales de la publicidad del alcohol influyen en un decremento del consumo de alcohol (Anderson P. et al, 2009). Otros intentos de control de los efectos de la publicidad y su contenido, la constituyen la inclusión de advertencias con contenido educativo – preventivo, en etiquetas y en envases de bebidas alcohólicas. Los estudios sobre su utilidad logran mostrar efectos sobre la memorización de los mensajes, pero no sobre modificación de conductas de consumo (Safer H. et al, 2002; Babor T. et al, 2003; Babor TF. et al, 2005). Oferta amplia y amigable de instancias de prevención y tratamiento en toda la red de salud del país (intervenciones breves en toda la APS y en sistema privado de salud) Las intervenciones breves son efectivas aplicadas en la APS para reducir problemas relacionados con el alcohol entre personas con consumo perjudicial pero sin dependencia. Se estima que es necesario asesorar a ocho pacientes para que uno de ellos se beneficie. Las intervenciones breves son también efectivas para reducir la mortalidad. Es necesario que 282 pacientes reciban asesoría para prevenir una muerte en el lapso de un año. Las intervenciones breves parecen ser igualmente efectivas para hombres y mujeres, para jóvenes y adultos mayores. Asimismo, parecen ser más efectivas para problemas menos graves. Las evidencias hasta la fecha sugieren que las intervenciones durante el embarazo son ineficaces (Heather N. 1995; Heather N., 1996; Mccambridge J. et al, 2004). Información y educación preventiva sobre consumo de alcohol de bajo riesgo (nuevo enfoque basado en la evidencia y en estrategias probadas) El cambio del énfasis en la educación desde aquella basada en señalar los daños y consecuencias negativas que provoca el consumo de riesgo de alcohol, u otro centrado en lo que es beber de bajo riesgo y en demostrar la validez de la Estrategia Nacional, está en el corazón de las medidas preventivas (Anderson P., 1992; Beich A. et al, 2003; Higgins-Biddle JC. et al, 1996). Sistema de monitoreo y evaluación de la Estrategia Nacional sobre Alcohol Componente particularmente sensible en esta materia, en el que las medidas a tomar requerirán de constante y fuerte apoyo político y técnico. Es una recomendación permanente en todos los documentos revisados (OPS, 2007). 3.4 META DE IMPACTO Disminuir prevalencia de obesidad en el menor de 6 años en población bajo control. 103 ESTRATEGIAS UTILIZADAS Desde el año 1998, el MINSAL implementa a nivel nacional el Plan Nacional de Promoción de Salud, y desde el 2006 la Estrategia Global contra la Obesidad (EGO) en el marco de la propuesta de la Estrategia mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud de la OMS para combatir la malnutrición por exceso y las enfermedades crónicas asociadas. EGO se constituye en una plataforma que reúne e impulsa todas las iniciativas de intervenciones poblacionales e individuales, para fomentar una alimentación saludable y aumentar la actividad física a lo largo de todo el ciclo vital, con el objeto de disminuir la prevalencia de obesidad y enfermedades crónicas en Chile. EGO es una invitación a las personas, a las instituciones públicas, organismos privados, a la comunidad y a todos los sectores, que quieran contribuir a un país más sano para un mejor desarrollo. La Estrategia OMS establece que la función de los gobiernos es decisiva para lograr cambios duraderos en la salud pública, con una función primordial de conducción y rectoría en la iniciación y el desarrollo de estrategias, velando por su aplicación y repercusiones a largo plazo. Las estrategias, las políticas y los planes de acción nacionales deben estar ampliamente apoyados mediante una legislación eficaz y una infraestructura apropiada, así como mediante programas y un financiamiento adecuado, para desarrollar políticas públicas relativas a los alimentos. Esto sumado a todo el énfasis que se hace en la promoción a través de políticas y programas escolares que apoyen la alimentación sana y la actividad física. La OMS sugiere que los gobiernos consideren adoptar medidas adicionales para promover la reducción del contenido de sal de los alimentos elaborados, del uso de aceites hidrogenados y el contenido de azúcar en las bebidas y refrescos. En la implementación de esta estrategia, como país, fueron invitados a participar diversos servicios públicos, como el Ministerio de Educación (MINEDUC), Chiledeportes, la JUNJI, JUNAEB, Fundación INTEGRA, entre otros, así como representantes del mundo privado. Corresponde a una definición político estratégica para relevar el tema de la obesidad y el sedentarismo como factores que inciden negativamente en la salud de la población, de acuerdo a lo identificado en la ENCAVI. Además se ha impulsado la Estrategia de Intervención Nutricional a través del Ciclo Vital (EINCV), que es parte de la Reforma de la Salud y del Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario. Es el componente asistencial de la Estrategia Global Contra la Obesidad (EGO-Chile), específicamente relacionada con la promoción de los estilos de vida saludables, de la obesidad y las enfermedades crónicas asociadas. En este contexto, la vigilancia nutricional es una herramienta fundamental para conocer la magnitud de la malnutrición, ya sea por déficit o exceso, su tendencia en el tiempo y evaluar el impacto de las intervenciones que se realizan. Permite también identificar las áreas geográficas más comprometidas, lo que contribuye a definir políticas de intervención más focalizadas. Un diagnóstico nutricional más preciso, permite un mejor seguimiento de estos importantes problemas de Salud Pública. La EINCV tiene como objetivo fomentar la alimentación saludable y aumentar la actividad física a lo largo de todo el ciclo vital, ejerciendo un control específico en su primera etapa en la mujer y niños hasta los seis años de edad, a quienes los equipos de salud de la atención primaria les realizan controles sistemáticos, otorgan consejería y acompañamiento, además de mantener la vigilancia nutricional. 104 Uno de los principales ejes de intervención de la EINCV es fomentar la lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes de vida, tanto por sus beneficios inmediatos como por su efecto protector de patologías crónicas y así, contribuir a combatir la malnutrición tanto por déficit como por exceso. En el ámbito de lo Normativo, Reglamentación y Reformulación, se ha trabajado fuertemente en el perfeccionamiento de la normativa a través de una Comisión Permanente de Actualización del Reglamento Sanitario de los Alimentos y otras comisiones formadas, especialmente, con dicho objetivo. Con el fin de enfrentar de mejor manera los nuevos desafíos y armonizar su estructura con las recomendaciones internacionales, garantizando alimentos seguros y desarrollando herramientas que permitan su competitividad en el comercio internacional. Igualmente, se han introducido modificaciones reglamentarias, en el sentido de posibilitar cambios hacia una conducta alimentaria más saludable en la población, en miras a disminuir las enfermedades no transmisibles relacionadas a la dieta y la obesidad. En Chile, desde noviembre del 2006, el Reglamento Sanitario de los Alimentos establece la obligatoriedad de que todos los alimentos que se comercializan envasados deben llevar el Etiquetado nutricional obligatorio de los alimentos (ENOA), lo cual es extensivo al contenido de sodio. El propósito es que los consumidores visualicen y tomen conciencia de la información nutricional. En relación a Monitoreo y vigilancia, próximamente, se tendrán resultados preliminares de la II Encuesta Nacional de Salud (ENS II) que evalúa los principales factores de riesgo cardiovascular incluyendo mediciones bioquímicas; ello permite actualizar la información de la población con el fin de orientar y focalizar las Políticas Públicas en el ámbito de la Obesidad y enfermedades relacionadas. De manera esquemática se pueden observar estrategias poblacionales e individuales: Estrategias poblacionales Promocionales: a) Estrategia Global contra la Obesidad (EGO Chile): inicia el 2006, basada en la “Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud” de la OMS, es la plataforma para incluir e impulsar todas las iniciativas que contribuyan a una meta fundamental: disminuir la prevalencia de la obesidad en Chile, a través de instalar una alimentación saludable y la actividad física periódica, a lo largo de toda la vida (EGO escuelas, EGO JUNJI, NUTRIRSE (sector privado), 5 al día (intersectorial)). b) Plan Nacional de Promoción de la Salud (Vida Chile, Planes comunales de Promoción de la Salud, Establecimientos educacionales promotores de la salud, Lugares de trabajo promotores de la salud, Universidades saludables). c) Campañas comunicacionales (EGO, Porque sentirse bien es más rico; Yo TOMO, leche; 5 al día). Estructurales (Regulación/legislación) a) Reglamento Sanitario de los Alimentos (RSA) (Etiquetado nutricional obligatorio de los alimentos, noviembre 2006; regulación mensajes saludables y nutricionales; grasas trans; proyecto optimización etiquetado). b) Proyecto de Ley de regulación de la publicidad dirigida a población infantil y composición de los alimentos: propone señalética nutrientes críticos; limita publicidad y comercialización de alimentos no saludables; horas AF escuelas. c) Ratificación Convenio Marco OMS en Tabaco. d) Ley de Tabaco Nº19.419, Mayo 2006, (protección no fumadores). e) Programas alimentarios. 105 f) Proyecto de Ley Prolongación Post-natal: busca favorecer la prolongación de la lactancia materna. Estrategias individuales a) Controles de salud con evaluación y consejería nutricional: gestante; mujer post-parto (3er y 6to mes); niño; consulta nutricional del niño sano (5 m, 31/2a), adulto mayor. b) GES preventivo: pesquisa de factores de riesgo cardiovascular: examen de Medicina Preventiva. c) Guías, normas y directrices técnicas en alimentación saludable, manejo de la malnutrición por déficit y exceso. d) Consejería en Atención Primaria de Salud: nutrición/obesidad, tabaco, sedentarismo, alcohol. e) Obesidad/sobrepeso: programa alimentación saludable y actividad física (PASAF) adultos con prediabetes/prehipertensión y población entre 6-18 años con obesidad y factores de riesgo para enfermedades no transmisibles. El modelo corresponde a intervenciones sucesivas en el ámbito alimentario-nutricional, junto con ejercicio físico de carácter profesional y multidisciplinario, destinadas a lograr un cambio sostenido hacia un estilo de vida más saludable, dirigidos a población con malnutrición por exceso y algún factor biológico de riesgo cardiovascular asociado. Las acciones son respaldadas a través de una canasta de prestaciones financiada por el FONASA y consensuada técnicamente con el MINSAL. La canasta garantiza prestaciones definidas (exámenes de laboratorios, consultas con diversos profesionales del equipo de salud, talleres educativos, sesiones de ejercicio físico) para el manejo de la obesidad y factores de riesgo cardiovascular asociados, tiene cuatro meses de duración, con un control de seguimiento al mes 6, 9 y 12, con apoyo de equipo multiprofesional (médico, nutricionista, enfermera, psicólogo, profesor educación física, kinesiólogo) y sin incorporación de tratamiento farmacológico); Programa de Prevención de la Diabetes f) Piloto cirugía bariátrica. ACTORES RELEVANTES La característica esencial de esta meta es que la alimentación y nutrición están vinculadas con la actividad física en la mirada de estilos de vida saludables. Existen actores fuera del ámbito de salud que son centrales. La JUNAEB llega a la población de escolares desde pre-kínder hasta universitarios (cheque para alimentación). Realiza actividades como la evaluación nutricional en 1º básico y 1º medio. Maneja el Programa de alimentación escolar y el Programa de habilidades para la vida: educación en estilos de vida saludable. La JUNJI e INTEGRA trabaja con la población pre-escolar dando alimentación a sus beneficiarios y proveyendo de educación en alimentación saludable. En cuanto a la alimentación institucional, procura mejorar calidad en comidas ej.: CODELCO, ACHS. El MINEDUC está a cargo de la inserción de educación en nutrición en la malla curricular y distribución de implementos deportivos. El IND posee el Programa de escuelas abiertas, centros multideportivos y entrega de material educativo. 106 También se dan intervenciones en actividad física y alimentación saludable a través de empresas privadas asociadas a NUTRIRSE con presencia en 13 de las 15 regiones a través de Proyectos anuales. También hay otras iniciativas privadas vinculas a universidades. El INTA, la Universidad de Chile, Pontificia Universidad Católica de Chile, Universidad de Concepción, realizan intervenciones escolares en estilos de vida saludable en comunas como Macul, Peñalolén, Maipú, Estación Central, y Concepción, entre otras. EVIDENCIAS En los temas de Salud, la obesidad es un tema prioritario para los OECD. Los gobiernos están realizando importantes esfuerzos para promover una cultura de estilos de vida saludables, principalmente en lo referido a nutrición y vida activa. Gran parte de los Gobiernos han adoptado iniciativas dirigidas a los escolares, incluyendo cambios en el ambiente educativo, principalmente, en lo referido a la oferta de alimentos y bebidas, así como también, mejorando la accesibilidad para realizar actividad física. Otra área frecuente de intervención se relaciona con las funciones de Salud pública en los Sistemas de Salud. Estas intervenciones se relacionan esencialmente en el desarrollo y diseminación de Guías nutricionales, promoción de mensajes saludables en relación a mantener una vida activa y uso del tiempo libre en actividades no sedentarias, dirigidos a la población general mediante diversos canales de comunicación. En términos generales, los gobiernos se han mostrado más reacios a utilizar como primera medida la regulación y legislación, debido a la gran complejidad que toman este tipo de procesos, los costos involucrados y la potencial confrontación de sectores claves, como la industria. Más bien, la estrategia ha sido promover un compromiso activo y trabajo colaborativo de los distintos actores de la sociedad civil, en términos de promover hábitos de vida más sanos en alimentación y actividad física. Las áreas claves de trabajo, donde los gobiernos aspiran a contribuir en relación a la industria de alimentos son: la reformulación de productos; limitación de las actividades de marketing, particularmente a los grupos más vulnerables, y transparencia en la información nutricional de los productos. Las intervenciones dirigidas a combatir la obesidad mediante alimentación más saludable y aumento de la actividad física enfocadas en al menos en tres áreas; promoción y educación sanitaria, marco regulatorio e intervenciones en la atención primaria, son efectivas en los resultados de salud, y tienen una relación coste-eficacia favorable en relación con un escenario en el que las enfermedades crónicas se tratan sólo a medida que surgen. Cuando las intervenciones se combinan en una estrategia de intervención múltiple, apuntando a diferentes grupos de edad, y los factores determinantes de la obesidad al mismo tiempo, las ganancias de la salud en general son notablemente superiores sin pérdida de rentabilidad. Las intervenciones individuales tienen un impacto relativamente limitado, por lo tanto, estrategias poblacionales que incluyan intervenciones múltiples para abordar una serie de factores determinantes son necesarias para alcanzar una "masa crítica", que tenga un impacto significativo sobre la epidemia de la obesidad mediante la generación de cambios fundamentales en sociedad civil. El desarrollo de estrategias integrales de prevención contra la obesidad debe centrarse en cómo las normas sociales se definen y cómo cambian; considerando la influencia de la educación y la información sobre la obesidad, y sobre el papel de la elección individual y los valores. 107 Una estrategia de prevención contra la obesidad sensible, combinaría la población y el individuo (de alto riesgo), ya que ambos tienen puntos fuertes diferentes y complementarios en la búsqueda de la eficacia, la eficiencia y favorables resultados distributivos. Un abordaje de integrar a las múltiples partes interesadas se invoca cada vez más como la manera más sensata en la prevención de enfermedades crónicas. La evidencia científica sostiene que las acciones más costo efectivas son aquellas iniciadas precozmente, especialmente en aquellos grupos que, desde las primeras etapas de la vida, se pueden catalogar como de mayor vulnerabilidad. Los diversos consensos mundiales han determinado focalizar la intervención clínica integral de la obesidad hacia la población de alto riesgo, integrando al sistema escolar para complementar las acciones preventivas y acoger con programas especiales a los grupos con sobrepeso y obesidad de menor riesgo. Por lo mismo, el estudio y manejo de la malnutrición por exceso debe integrarse al manejo de las enfermedades crónicas, ya que comparten factores causales comunes principalmente en lo referido a los hábitos sedentarios y alimentación. La OCDE, en colaboración con la OMS, ha evaluado la salud y la economía de una serie de estrategias para la prevención de las enfermedades crónicas relacionadas con las dietas poco saludables, el sedentarismo y la obesidad. En Europa, las intervenciones evaluadas pueden generar ganancias anuales que oscilan entre 39.000 Años de Vida ajustados por Discapacidad (AVISA o DALY por su sigla en inglés) (campañas en los medios) a 490.000 AVISA (asesoramiento intensivo en atención primaria), contra una carga total de enfermedad atribuible al sobrepeso y la obesidad de más de 3,6 millones de AVISA en la misma región. La mayoría de las intervenciones son favorables en rentabilidad (por debajo de $ 50.000 por AVISA), en relación con el tratamiento de enfermedades una vez que vayan surgiendo. Las intervenciones más eficaces se encuentran fuera del sector de la salud (por ejemplo, el etiquetado de alimentos, medidas fiscales). La consejería en personas en situación de riesgo, en atención primaria puede tener un gran impacto en la obesidad y las enfermedades crónicas, pero también es la estrategia más costosa, de las evaluadas por la OCDE. Sobre una base per cápita, el costo de las intervenciones preventivas, se mueve en rangos de $0,10 (autorregulación de la industria de la publicidad de alimentos a los niños) a más de $15 (asesoramiento intensivo en atención primaria). Prácticamente todos los países de la OCDE han puesto en marcha programas basados en intervenciones en escuelas. Esta es, con mucho, la intervención más ampliamente adoptada para la lucha contra la obesidad, aunque el análisis de la OCDE sugiere que sus resultados son relativamente modestos, y ni siquiera se comienzan a materializar hasta después de unos 50 años de la aplicación inicial. La evidencia es limitada sobre el resultado de componentes específicos y aislados (por ejemplo, efecto de ejercicio físico o dieta por sí solo) para el tratamiento de la obesidad en la infancia y adolescencia. Aquellos estudios que incluyen intervenciones dirigidas al cambio conductual que combinan una alimentación más sana y el aumento de actividad física, tienen más éxito, sin embargo, estos estudios clínicos no permiten predecir la eficacia a largo plazo que tienen estas estrategias a nivel individual. Ello reconoce la necesidad de instalar cambios estructurales con un entorno saludable, que permita y facilite mantener estos logros. 108 La Asociación Dietética Americana en sus Guías de Manejo del peso corporal en población infantil, que basa sus recomendaciones en el análisis de la evidencia médica, resalta la importancia de involucrar al cuidador del niño o adolescente como un agente de cambio, en el contexto, de un programa multicomponente para tratamiento de la obesidad. En el ámbito de los nutrientes críticos, la evidencia disponible en la actualidad, reconoce a nivel poblacional, una asociación entre una alta ingesta de sodio y el aumento de la presión arterial. Estudios de correlación ecológica han evidenciado una relación positiva entre la ingesta de sal y la prevalencia de hipertensión arterial entre poblaciones. Un metanálisis de ensayos clínicos demostró que la reducción de la ingesta de sal produce una disminución de la presión arterial. En el estudio DASH-sodio (Dietary Approaches to Stop Hipertension) se demostró que la reducción de sal en la dieta disminuye la presión arterial, y que este efecto se produce en todos los valores de presión arterial, y es mayor cuanto menor es la ingesta de sal, incluso con valores menores a los recomendados (6g/día). Con respecto a la importancia que puede tener la alimentación en el control de la hipertensión arterial esencial, queda ratificada por los estudios que utilizan la dieta DASH: dieta rica en frutas, vegetales y lácteos descremados, además de granos enteros, pollo, pescado, nueces y con disminución de carnes rojas, dulces y bebidas azucaradas, la que ha mostrado reducir significativamente la presión arterial en personas normotensas e hipertensas, siendo una alternativa para el manejo dietético de la hipertensión. Se justifica que los gobiernos tomen un enfoque poblacional para reducir la ingesta de sal, ya que los aditivos de sal en los alimentos son muy comunes. Las personas no son conscientes de la cantidad de sal que están comiendo en diferentes alimentos y de los efectos adversos en su salud. Los niños son especialmente vulnerables. La reducción de la presión arterial mediante la reducción de la ingesta de sal a nivel poblacional es efectiva. Una estrategia que combine los medios de comunicación y campañas de concientización con la regulación del contenido de sal en los productos alimenticios se ha estimado que costará entre $0,04 y $0,32 dólares EE.UU. por persona por año. En 10 años, esta estrategia se prevé que evitará 8,5 millones de muertes en todo el mundo, mayormente por enfermedades cardiovasculares. Dentro de las recomendaciones, destacan: Las medidas de prevención de la obesidad son las de mayor costo efectividad (Grado A, nivel 2). Medir y clasificar a todos los niños y adolescentes según índice de masa corporal (IMC) expresado como el peso corporal en kilos dividido por la talla en metros al cuadrado (kg/m2) debe ser calculado en todos los niños y adolescentes, como parte fundamental de la evaluación nutricional (Grado B, nivel 2). Medir y clasificar a todos los niños y adolescentes, según perímetro de cintura, como parte fundamental de la evaluación nutricional (Grado B, nivel 2). Las intervenciones multicomponentes orientadas al cambio conductual, son la elección para manejo de la obesidad infantil (Grado A Nivel 1). 109 En relación al tratamiento de obesidad en niños y adolescentes, debe incorporarse a la familia y al colegio en los cambios de hábitos alimentarios y de actividad física, considerando a la persona que cocina en la casa (Grado B nivel 2). El plan de alimentación para lograr un peso saludable en niños y adolescentes debiera ser desarrollado por un profesional calificado y con experiencia en nutrición (infantil) integrando a la familia para alcanzar los objetivos propuestos (Grado B nivel 2). Integrar al sistema escolar en las estrategias de prevención y tratamiento de la obesidad infantil es fundamental para mejorar la relación costo beneficio (Grado B nivel 2). La integración a un programa de actividad física, en el contexto, de una intervención clínica multiprofesional resulta en reducción significativa en la relación peso corporal/adiposidad (Grado C nivel 2). Todo niño y adolescente debe ser aconsejado sobre reducir o limitar las actividades sedentarias (TV, computador, etc.) (Grado C nivel 2). 3.5 META DE IMPACTO Aumentar prevalencia de Actividad Física suficiente en población entre 15 y 24 años. ESTRATEGIAS UTILIZADAS El MINSAL, a través de la Subsecretaría de Salud Pública ha implementado diversas estrategias tendientes a reducir el sedentarismo, como un componente asociado a una menor calidad de vida de las personas y a la obesidad. Las estrategias son de promoción de hábitos de vida saludable, para toda la población, con foco en niños de la enseñanza básica. Estas estrategias se han orientado hacia la población sana, mediante intervenciones en comunas y escuelas, y con oferta especial para la población con sobrepeso y obesidad, estrategias que se instalan en los Centros de Salud. Estrategia Global contra la Obesidad (EGO) A partir del año 2007, y de acuerdo a sugerencias de la OMS, dichas acciones se coordinan nacional y regionalmente, mediante la instalación en el país, de la estrategia EGO, que responde a la Estrategia Mundial sobre régimen Alimentario, Actividad Física y Salud, de la OMS. Es un desafío para los gobiernos de conseguir el cambio conductual de la sociedad y de los individuos, para disminuir obesidad y ECNT, por lo que todas las estrategias y programas implementados fueron diseñados en el contexto EGO – CHILE. En el primer año se instala la EGO en 700 establecimientos educacionales, propuestas por las SEREMI, bajo los criterios de escuelas promotoras, y aquellas con más alta prevalencia de obesidad según información JUNAEB. De acuerdo a la evidencia internacional, aún cuando los indicadores de prevalencia de la obesidad no logran disminuir en los establecimientos educacionales intervenidos, es necesario y recomendable continuar trabajando en ellos, dado que representan un escenario con público cautivo, y en un ambiente de intervención permanente, y donde el 110 escenario se mantiene al menos por nueve meses cada año, durante en el año lectivo de educación. Ego Escuelas: Es una de las principales líneas de la Estrategia Global contra la Obesidad. A la fecha, se ha implementado a nivel nacional en mil escuelas básicas, con alta prevalencia de obesidad, centrando la intervención en los ejes de alimentación saludable (colaciones dirigidas, regulación de kioscos, etc.), y actividad física (clases de Ed. Física efectivas, recreos activos, talleres deportivos, campañas comunicacionales, etc.). Se trabajan en forma conjunta los ejes de actividad física y alimentación saludable, en los componentes de: capacitación en alimentación saludable y actividad física a la comunidad educativa en general, (profesores, alumnos, padres, y estamento administrativo escolar); instalación efectiva de la clase de educación física y promoción de actividad física en horario extraprogramático; promoción de recreos y pausas activas; además de los temas asociados con alimentación saludable. Ego Sector Privado: Forma parte de la estrategia EGO, y consiste en la sensibilización de los actores del sector privado, que mediante las acciones de responsabilidad social empresarial, apoyan y financian proyectos de fomento de la actividad física. El MINSAL ha cumplido un importante rol técnico de orientación y difusión, tanto de la evidencia internacional, como de las líneas y ejes abordados por este Ministerio. Estrategia de intervención nutricional a través del ciclo vital (2004): Modelo de intervención nutricional en el ciclo vital diseñado para prevenir la malnutrición por exceso y otras EC. Contempla entre sus ejes de acción, intervenciones dirigidas a las mujeres (etapa pregestacional, durante el embarazo y hasta el sexto mes postparto), y a los menores de 6 años, realizando acciones de pesquisa de factores de riesgo de obesidad y enfermedades crónicas, e incorporando la consulta, el acompañamiento y la consejería nutricional para promover estilos de vida saludable y mantener un estado nutricional normal. Dentro de los diez ejes de intervención enfocados hacia la salud nutricional y alimentaria de las embarazadas y los niños menores de 6 años, se releva el incorporar la consejería en alimentación saludable y actividad física en todos los controles habituales de la mujer y el niño. Programa de alimentación saludable y actividad física (PASAF): Consiste en intervenciones sucesivas, destinadas a lograr cambios de estilo de vida saludables en niños, adolescentes y adultos con malnutrición por exceso, con alto riesgo de desarrollar síndrome metabólico o bien con prediabetes o prehipertensión en el caso de los adultos. Se propone un seguimiento alimentario–nutricional, apoyo de educación, actividad física y asesoramiento en estilos de vida saludable. El programa no incorpora el tratamiento farmacológico. Su objetivo es disminuir los factores de riesgo cardiovascular asociados al síndrome metabólico en esta población, para contribuir a la prevención de enfermedades crónicas. Programa Alimentario en preescolares (PAP): Estrategia que considera reducción del aporte calórico diario, incorporación de mayor cantidad de verduras y frutas en forma diaria, incorporación de leche semidescremada o descremada, vigilancia del estado nutricional, controles antropométricos mensuales, seguimiento anual de niños y niñas, 111 educación en nutrición, alimentación y actividad física, capacitación a educadoras de párvulos, aumentar el tiempo, frecuencia e intensidad de la actividad física en jardines infantiles, especialmente en aquellos que se han capacitado. Trabajo intra y extra sectorial Dada la evidencia, se requiere actuar tanto en los aspectos estructurales como en los individuales. En virtud que desde Salud resulta muy difícil actuar en la población infantil, se promueven acciones permanentes para fortalecer el trabajo articulado, y coordinado, desde la detección de la demanda, hasta la oferta del Estado en el área de la actividad física. Esto abarca los niveles nacionales, regionales y locales, en aquellas expresiones vinculadas al fomento de la actividad física y de la práctica deportiva, en el contexto de instalar estilos de vida saludable. Dado que los diversos servicios públicos vinculados con la promoción de estilos de vida saludable, implementan diversas acciones en materia de actividad física, es necesario optimizar el adecuado uso de los recursos financieros, técnicos y humanos del Estado, mediante la expresión coordinada de estas acciones en una política Nacional de Actividad Física, con aplicación regional, mediante los Planes regionales de Salud Pública. ACTORES RELEVANTES Es así como se puede identificar de manera esquemática los siguientes actores de relevancia fuera del sector salud: En Chile la educación es obligatoria, por lo que representa el principal referente del extrasector. El establecimiento, diseño y/o modificación de los programas de estudio, en todas sus asignaturas, es de responsabilidad de MINEDUC, lo que hace necesaria una permanente articulación con ese sector, como elemento sustantivo en el incremento de la práctica de actividad física en los niños, mediante la ejecución efectiva y de calidad de las horas de educación física, con recursos humanos capacitados. La misión del organismo gubernamental del deporte, Chiledeportes, es promover la actividad física y disminuir el sedentarismo, por lo que representa un actor clave en el logro de la meta, a través de la implementación de programas y planes nacionales en las 15 regiones, que complementan la práctica de ejercicio en los niños y jóvenes. JUNJI e INTEGRA han sido actores importantes, ya que es en su público objetivo donde resulta más efectivo instalar hábitos de práctica sistemática y permanente de la actividad física. La JUNAEB ha implementado programas de fomento de la actividad física en escuelas, con enfoques y ejes de acción similares a los establecidos por MINSAL. Existen servicios públicos que es necesario incorporar en forma más activa: Ministerio de Ambiente, Ministerio de Vivienda y urbanismo; y Ministerio de Transporte. También se pueden identificar representantes del sector Académico, como CANEF (organismo que agrupa a las casas formadoras de Profesores de Educación Física), 112 casas formadoras de Educadoras de Párvulos, y casas formadoras de Educadores Básicos. Existen a su vez representantes políticos y de los Gobiernos Locales de suma relevancia: alcaldes, concejales, parlamentarios y directores de corporaciones municipales de educación, salud y deporte. Por último, se debe identificar a los agentes del sector privado que pueden jugar diversos roles en el alcance de la meta propuesta. EVIDENCIAS Se encuentran dos grandes líneas estratégicas con sustento en la evidencia internacional: Promover incremento de actividad física, población en general Es una recomendación OMS (2002). Incrementar la práctica de Actividad física para escolares Estrategia focalizada, con sustento amplio en la investigación (Burrows R., 2000; Aarnio M., 2003; Ball K. et al., 2001; Proyecto Casablanca Chile, 2002 – 2003; Proyecto Corpora Tresmontes, 2006; Encuesta Mundial de Salud Escolar, 2007; ENCAVI 2006; informe PNUD- 2009, Encuesta Nacional de hábitos en actividad física y deportes, 2006 y 2009. 3.6 META DE IMPACTO Aumentar la prevalencia de conductas sexuales seguras en adolescentes y jóvenes, de 15 a 19 años, activos sexualmente. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Las estrategias definidas por el MINSAL para el autocuidado en salud sexual, comenzaron a ser implementadas a inicios de los 90, profundizándose y ampliándose a partir del año 2000, cuando se comenzó el proceso de descentralización de las estrategias, entregando un rol relevante a las SEREMIS de Salud, para constituir la mesa regional en Salud Sexual y Prevención del VIH/ITS. Las estrategias se basan en las directrices de la OMS y fundamentalmente de ONUSIDA, en las que la participación de las organizaciones sociales y los otros sectores gubernamentales es una de las recomendaciones centrales. Está conformada por cuatro niveles de intervención interrelacionados, cada uno con objetivos particulares, pero todos apuntando hacia un objetivo común y enmarcados en un Plan de Promoción de Salud Sexual y Reproductiva y de Prevención del VIH y las ITS. Estos niveles son: Articulación intersectorial: consiste en el trabajo realizado por la mesa regional, conformada por representaciones del intersector, sociedad civil y otros actores relevantes con presencia local, se incorporan además profesionales de los SS. Paralelamente, el nivel central, estableció acuerdos de trabajo con representantes y contrapartes técnicas 113 de otros sectores gubernamentales considerados como relevantes para el logro de los objetivos (INJUV, SERNAM, MINEDUC, Justicia-Gendarmería), quienes instruyeron a sus representaciones regionales sobre la necesidad de su participación activa. Individual: a través del servicio de consejería para promoción de conductas protectoras y de autocuidado en salud sexual y reproductiva y para la prevención. La consejería está establecida a través de la red asistencial, fundamentalmente en APS. Su objetivo es entregar información y orientación personalizada. Grupal y comunitario: destinado a grupos sociales determinados con el objetivo de lograr el aprendizaje entre pares y que se traduce en la realización de proyectos de promoción y prevención e iniciativas focalizadas que se ejecutan localmente a nivel comunitario en poblaciones vulnerables. Masivo/comunicacional: referido a la comunicación social de apoyo destinada fundamentalmente a población general y a grupos de edad específicos, que pretende favorecer un clima social proclive a la promoción y a la prevención. Este nivel ejecuta acciones públicas usando medios de prensa y actos masivos para difundir material educativo, realizar foros, actividades artísticas y otras. Es de ejecución principalmente centralizada, pero también de las SEREMI de Salud en conjunto con los integrantes de la mesa regional, quienes han realizado campañas de prevención regionales, adaptando la campaña nacional a la realidad local. Cada uno de los sectores gubernamentales, aporta en cada uno de estos niveles, con acciones propias establecidas dentro de sus planes de trabajo, pero con un lenguaje común y transversal. A nivel regional, el trabajo ha sido liderado por las Autoridades Sanitarias Regionales y se incluye dentro del Plan de Salud Pública Regional y debe ser formulado sobre la base de un diagnóstico de situación, realizado por los integrantes de la mesa de trabajo. Además, el plan es aprobado por el nivel central para verificar que se ajuste a las directrices técnicas y administrativas emanadas desde el MINSAL anualmente (población objetivo, coberturas, contenidos) y una vez aprobado, se aprueban también los recursos financieros para ser traspasados a las SEREMI de Salud. El Plan es evaluado anualmente, y los resultados de este proceso deben ser considerados para la formulación del Plan del año siguiente. En paralelo, existe la línea telefónica nacional, gratuita y confidencial, concebido como consejería telefónica, para información y apoyo personalizado en el ámbito de la sexualidad, riesgos y prevención. A este número derivan todos los niveles de intervención mencionados anteriormente y este servicio se difunde, especialmente a través de estrategias comunicacionales, nacionales y regionales. Otra importante estrategia desarrollada durante los años precedentes, corresponde al Programa de Acceso a Preservativos, su principal objetivo es la promoción del uso, a través de iniciativas preventivas (prevención primaria) destinadas a población general, principalmente adolescentes y jóvenes sexualmente activos, que se realizan desde las SEREMI de Salud y a través de los servicios en salud sexual disponibles en APS. La promoción del preservativo, se acompaña de entrega de información personalizada y enseñanza en su uso, además de entrega de folletería, y se inserta en los distintos niveles de intervención (intersectorial, individual, grupal/comunitario y masivo/comunicacional). 114 ACTORES RELEVANTES Dentro de los actores internos al sector salud, destacan las SEREMI. Es un actor relevante dado su rol y la capacidad para hacer efectiva la descentralización de las acciones, la articulación intersectorial y la participación social. Durante los últimos diez años han implementado todas las estrategias propuestas a nivel regional y han conformado mesas de trabajo asociativo, que todavía pueden ser potenciadas. Cuenta con RRHH con las competencias necesarias. La APS es especialmente relevante en el nivel de intervención individual, en el que el accionar se centra en la entrega de información y orientación personalizada a través de los servicios de salud sexual y reproductiva. Requiere de capacitación de profesionales en la atención integral de adolescentes y jóvenes, así como de espacios que permitan el acceso a la atención diferenciada de este grupo de personas. Los SS también participan a través de dos líneas de acción, articulándose con las SEREMI de Salud en la mesa regional intersectorial y desarrollando acciones preventivas en el entorno clínico, incluyendo la entrega de preservativos a población en control. Los Municipios participan a través de las líneas de trabajo desarrolladas por las distintas instancias comunitarias. Las municipalidades han contribuido principalmente en la difusión comunicacional de información para la prevención y a través de la ejecución de proyectos locales de promoción, en algunos casos en asociación con consultorios, colegios u otras instancias municipales. El sector de Educación, ha participado a nivel nacional y a nivel regional, integrando la mesa intersectorial con las SEREMI de Salud y en la realización de acciones de promoción a nivel grupal. Puede contribuir al logro de la meta incorporando en sus planes de trabajo sectoriales la educación para las conductas sexuales seguras, incluyendo además a la comunidad escolar. El INJUV ha contribuido fuertemente en el nivel grupal/comunitario e individual, incluyendo la promoción de la salud sexual y la prevención del embarazo adolescente y prevención de enfermedades de transmisión sexual en sus líneas de trabajo sectoriales, principalmente entre las temáticas que se abordan en los infocentros comunales (centros de información juvenil). El SERNAM se ha incorporado en las mesas regionales intersectoriales, y ejecuta acciones de promoción y prevención, que transversaliza en sus distintos programas. Las Universidades tanto públicas como privadas, desarrollan iniciativas de promoción destinadas a sus estudiantes, realizando difusión (nivel comunicacional), consejería cara a cara y proyectos de prevención a grupos de estudiantes. También realizan promoción del uso del preservativo. En general, lo ejecutan en coordinación con los servicios médicos o de bienestar estudiantil. Diversas ONG se vinculan principalmente a nivel de las SEREMI de Salud, participando en las iniciativas preventivas contenidas en los planes de salud pública regionales en los que se incluye la promoción de la salud sexual. 115 Por último, Agencias de las Naciones Unidas contribuyen aportando en el diseño de planes de trabajo, evidencia científica, directrices y recursos financieros para el desarrollo de proyectos de prevención. EVIDENCIAS OPS/OMS en su Plan Estratégico 2008-2012 2, recomienda un enfoque de promoción de salud integrado y considera que uno de los enfoques estratégicos es el liderazgo y la rectoría del sector salud, para lograr la participación efectiva de todos los sectores de la sociedad. ONUSIDA3, en sus recomendaciones para las intervenciones en salud sexual y prevención del VIH en jóvenes, establece que se necesitan combinar estrategias multisectoriales complementarias, para asegurar una generación sana mediante la aplicación de intervenciones basadas en evidencias, que promuevan un comportamiento sexual seguro. Esta combinación de estrategias incluye el uso de preservativos, la educación sobre las conductas sexuales, el VIH/ITS y el embarazo no deseado, las intervenciones en los medios de comunicación, y la disponibilidad de servicios de salud adecuados y amigables 4. Un rol fundamental cumple la educación sexual que, cuando es efectiva, puede proporcionar a los adolescentes y jóvenes la capacidad para analizar sus conductas, actitudes y para tomar decisiones informadas sobre su vida sexual. La educación sexual eficaz es una parte vital para el logro de los objetivos mundiales en salud sexual y reproductiva. Si bien no es realista esperar que un programa de educación pueda eliminar completamente el riesgo de contagio de VIH, otras infecciones de transmisión sexual, los embarazos no deseados, el abuso y la explotación, existe evidencia que los programas educativos correctamente diseñados e implementados, pueden reducir considerablemente algunos de estos riesgos y vulnerabilidades subyacentes en la población adolescente y juvenil (UNESCO, 2009). 3.7 META DE IMPACTO Disminuir prevalencia de Consumo de Drogas durante último año (marihuana, pasta base y cocaína) en población general. ESTRATEGIAS UTILIZADAS En las últimas décadas se han implementado diferentes políticas centradas en la prevención del consumo de drogas ilícitas. Los resultados de esas políticas no han sido evaluados con la sistematicidad necesaria, pero han comprometido una importante cantidad de recursos financieros y humanos. 2 Documento Oficial Nº 328 ONUSIDA: Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre SIDA (integrado por ACNUR, UNICEF, PMA, PNUD, UNFPA, ONUDD, OIT, UNESCO, OMS, Banco Mundial) 4 Inter-Agency Task Team on Young People. Overview of Interventions for Young People. 3 116 Cabe señalar que en la década pasada el liderazgo en esta área, fue ejercido por el Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE) a través de la formulación e implementación de la Estrategia Nacional de Drogas, que busca disminuir la demanda de drogas ilícitas. El MINSAL ha aportado a las iniciativas mencionadas desde las capacidades y recursos disponibles. Dentro de sus políticas, planes y programas, ha incorporado la preocupación por la prevención universal e indicada del consumo de drogas. Dentro de las principales estrategias llevadas a cabo por el sector se encuentran: Regulación Sanitaria Una de las funciones de la Autoridad Sanitaria corresponde al ejercicio de la rectoría sanitaria, lo cual se ha traducido en la elaboración de diferentes cuerpos normativos asociados a la resolución de problemas de salud. En este sentido, las Normas Técnicas, Guía de Práctica Clínica GES, orientaciones a prestadores de salud y otras, han incluido acciones específicas para la prevención del consumo de drogas, dirigidas preferentemente a la detección e intervención precoz en adolescentes y adultos. De manera indirecta, los programas de protección de la infancia permiten prevenir problemas a futuro, dentro de lo cual las conductas de riesgo y de consumo de drogas aparecen mencionadas. Un elemento importante ha sido la formulación e implementación del GES para personas menores de 20 años que consumen drogas. La Guía de Práctica Clínica correspondiente incluyó la revisión y formulación de recomendaciones de prevención en base a evidencias de intervenciones costo efectivas. Atención de personas con consumo de drogas En el contexto de los Objetivos Sanitarios 2000 – 2010 se estableció como un objetivo de impacto el desarrollo de atención asistencial relacionado al consumo de drogas. La manera de disminuir el número de consumidores en personas de 20 y más años sería mediante la intervención en personas de menor edad. De esta manera, se lograría que los daños asociados al consumo de drogas ilícitas fueran menores. Desde esta reflexión se desarrolló un GES para personas menores de 20 años que consumen alcohol y drogas. La garantía legal sólo cubrió al Plan Ambulatorio Básico, destinado a aquellas personas con un consumo leve a moderado y con un compromiso biosicosocial de menor gravedad. La atención se ha instalado prioritariamente en la APS, lo que ha significado elementos de pesquisa e intervención precoz. Este tratamiento garantizado, posee un efecto de prevención de un mayor daño tanto en la salud física y mental como en el compromiso biosicosocial, que se puede traducir en deserción escolar, conductas transgresoras, problemas familiares, y problemas legales, entre otros. Desde su instalación en el año 2007, se han atendido dentro de la garantía a 1.800 personas anuales en el sector público y cerca de 120 personas en el sector privado (ISAPRES). Participación en coordinación y trabajo intersectorial El MINSAL ha aportado activamente a las coordinaciones e iniciativas a las cuales ha sido convocado en el área de la Prevención del Consumo de Drogas. Esta participación se ha expresado tanto a nivel central (Ministerios y Subsecretarías), regional (SS) y a nivel local (Municipios desde APS). 117 A nivel central, la formulación de la Estrategia Nacional de Drogas ha contado con la participación del MINSAL en las líneas de trabajo asociadas a la disminución de la demanda de drogas, que incluye prevención del consumo, tratamiento de personas consumidoras y reinserción social. Lo importante de esta participación ha sido implementar iniciativas de carácter intersectorial, donde concurren actores de los diferentes sectores del Estado en los niveles nacional, regional y comunal. Prevención a nivel comunal En muchas comunas, los establecimientos de APS han participado de sistema PREVIENE, para la prevención de consumo de drogas en la población y pesquisa de personas con consumo de drogas (experimental y de riesgo) y atención cuando corresponda. Aunque no se dispone de información precisa sobre el grado de participación, CONACE en sus informes destaca que salud es un actor importante en este trabajo. ACTORES RELEVANTES Las estrategias de prevención del consumo de drogas han contado con un importante apoyo político, que se ha traducido en destinar considerables recursos para implementar acciones en diversos contextos. Sin embargo, se deben mejorar las acciones que diferentes actores públicos y privados realizan en este sentido, es decir, lograr que las acciones de prevención sean parte efectiva de las políticas de desarrollo institucional. Un rol crucial en este sentido lo juegan los medios de comunicación, que deben incorporar a la prevención del consumo de drogas aspectos asociados a la calidad de vida y al bienestar de la población junto a los temas de seguridad pública. Esto puede transformarse en un problema si las estrategias emprendidas desde el Estado se centran en un solo aspecto. La población general cuenta con recursos propios para instalar un sentido preventivo, pero requiere ser apoyado y movilizado. Dentro de las instituciones del Estado, CONACE corresponde al organismo que ha coordinado e implementado las más importantes iniciativas de prevención del consumo de drogas. Sus líneas de acción son: prevenir en familia; prevención en Sistema Escolar; trabajar con Calidad de Vida; y PREVIENE en la Comuna. También el CONACE ha trabajado en la formulación e Implementación de la Estrategia de Control de la Oferta y Disminución de la Demanda (Prevención y Tratamiento). Tanto el Instituto Nacional de la Juventud (INJUV) como Ministerio de Educación, trabajan en coordinación con CONACE. Otros actores relevantes son los Municipios, a través de sistema PREVIENE y de los establecimientos de salud y educación que administran directamente; las ONG, en cuanto al desarrollo de iniciativas especificas en grupos vulnerables, generación de apoyos y asesorías técnicas; y la población general, con sus iniciativas de prevención universal que pueden emprender las comunidades, grupos específicos como adolescentes y jóvenes, familias, grupos de autoayuda. 118 EVIDENCIAS La Oficina Contra la Droga y el Delito de las Naciones Unidas en conjunto con la OMS, han realizado en los últimos años una recopilación de información acerca de las mejores estrategias de prevención del consumo de drogas, basadas en evidencia. Dentro de las intervenciones que cuentan con más evidencia se destacan (UNODC, 2010): Potenciar las habilidades familiares para prevenir el consumo de sustancias. El desarrollo de acciones destinadas a entrenar a las familias para enfrentar los desafíos del desarrollo infantil y juvenil, adaptados a las particularidades culturales, cuentan con la suficiente evidencia para ser implementadas en diferentes lugares. Iniciativas de fortalecimiento familiar, que se basan en acciones destinadas a los padres e hijos por separado, pero que se juntan al final de cada sesión para así poder desarrollar intervenciones en la dinámica familiar. Programas basados en la relación familia/sistema de salud, en el cual se desarrollan iniciativas tendientes a apoyar a los padres durante el proceso de cuidados generales de la salud de la familia. Habilitación de profesores, padres y niños para desarrollar acciones en el medio escolar y con familias de alto riesgo. Movilización de las comunidades para el desarrollo y difusión de buenas prácticas en los jóvenes. Fortalecer y perfeccionar un sistema de prevención en el espacio comunal para el desarrollo integral de niños, adolescentes y adultos que busca potenciar las relaciones en este contexto, y que permita prevenir en los niños y jóvenes el consumo de drogas, de tabaco, de alcohol, y conductas violentas, entre otras. Se basa en el modelo de Comunidades que se Cuidan (Hawkins JD. et al, 2008 y 2009) que se centra en intervenir de esta manera en el sistema escolar. REFERENCIAS META DE IMPACTO 3.2: Reducción de la prevalencia de consumo de tabaco último mes en población general de 12 a 64 años de edad. Ariza C; Nebot M; Tomás Z; Giménez (2008). Longitudinal effects of the European smoking prevention framework approach (ESFA) project in Spanish adolescents. Eur J Public Health; 18(5):491-7. Beatty SE; Cross DS; Shaw TM (2008). The impact of a parent-directed intervention on parent-child communication about tobacco and alcohol. Drug Alcohol Rev.; 27(6):591-601. 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Tobler AL; Komro KA (2010). Trajectories or parental monitoring and communication and effects on drug use among urban young adolescents. J Adolesc Health; 46(6):560-8. 120 META DE IMPACTO 3.3: Reducción de la prevalencia de consumo de riesgo en jóvenes de 12 a 25 años. Anderson P, Scott E. (1992) The effect of general practitioners.: advice to heavy drinking men. British journal of addiction, 87,891-900. Anderson P, Chisholm D, Fuhr DC. (2009). Effectiveness and cost-effectiveness of policies and programmes to reduce the harm caused by alcohol. Lancet. Jun 27; 373 (9682):2234-46. Babor T, Caetano R, Casswell S, Edwards G, Giesbrecht N, Graham K, Grube J, Gruenewald P, Hill L, Holder H, Romel R, Österberg E, Rehm J, Room R & Rossow R. (2003). Alcohol, No Ordinary Commodity: Research and Public Policy. Oxford. Babor TF, Caetano R. (2005). Evidence-based alcohol policy in the Americas: strengths, weaknesses, and future challenges. Rev Panam Salud Publica. 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(2004) The efficacy of single-session motivational interviewing in reducing drug consumption and perceptions of drug-related risk among young people: results from a multi-site cluster randomised trial, Addiction, 99,39-52. Ministerio de Salud (MINSAL), Gobierno de Chile: - (2010) Estrategia Nacional sobre Alcohol: Reducción del consumo de riesgo y sus conscuncias sociales y sanitaria. Un desafío bicentenario para Chile. Enero, 2010. - DEIS OPS (2007). Alcohol y Salud Pública en las Américas. Un caso par la acción. Rehm J, Monteiro M. (2005). Alcohol consumption and burden of diseases in the Americas- implications for alcohol policy. Pan- American Journal of Public Health; (4/5): 241 – 248. Safer H, Dave, D. (2002). Alcohol consumption and alcohol advertising bans. Applied 121 Economics. 2002;30:1325 - 34. Shults RA, Elder RW, Sleet DA, Nichols JL, Alao MO, Carande-Kulis VG, et al. (2001). Reviews of evidence regarding interventions to reduce alcohol-impaired driving. 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Asaria P, Chisholm D, Mathers C, Ezzati M, Beaglehole R. (2007). Chronic disease prevention: health effects and financial costs of strategies to reduce salt intake and control tobacco use. Lancet;370:2044–53. Intersalt Comparative Research Group (1998). Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. BMJ;297:319-28. Murray CJ, Lauer JA, Hutubessy RC, Niessen L, Tomijima N, Rodgers A, Lawes CM, Evans DB. (2003). Effectiveness and costs of interventions to lower systolic blood pressure and cholesterol: a global and regional analysis on reduction of cardiovascular disease risk. Lancet;361:717-25. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al (2001). Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASHSodium Collaborative Research Group. N Engl J Med;344:3-10. Sassi Franco (2010). Obesity and the economic of prevention: fit not fat. OECD. World Health Organization (2006). Reducing salt intake in populations: Report of a WHO forum and technical meeting, 5-7 October. Paris, France. Available at: http://www.who.int/dietphysicalactivity/Salt_Report_VC_april07.pdf. 122 META DE IMPACTO 3.5: Aumentar prevalencia de Actividad Física suficiente en población entre 15 y 24 años. Aarnio, M. (2003). Leisure-time physical activity in late adolescence. Journal of sports science & medicine; 2: 1-42. Ball, K.; Owen, N.; Salmon, J.; Bauman, A.; Gore, C.J. (2001). Associations of physical activity with body weight and fat in men and women. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders; 25(6): 914-919. Burrows R. (2000). Prevención y tratamiento de la obesidad desde la niñez: la estrategia para disminuir las enfermedades crónicas no transmisibles del adulto. Rev. méd. Chile; vol.128, no.1, p.105-110. MINSAL (2006). Encuesta Calidad de Vida. Observatorio Social Universidad Alberto Hurtado (2006 y 2009). 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United Nations Officce Drugs and Crime UNODC (2010). Compilation of Evidence-Based Family Skills Training Programs. Hawkins, J.D., Brown, E.C., Oesterle, S., Arthur, M.W., Abbott, R.D., & Catalano, R.F. (2008). Early effects of Communities That Care on targeted risks and initiation of delinquent behavior and substance use. Journal of Adolescent Health, 53, 15-22. 123 Hawkins, JD, Oesterle, S, Brown, EC, Arthur, MW, Abbott, RD, Fagan, AA, & RF Catalano. (2009). Results of a type 2 translational research trial to prevent adolescent drug use and delinquency: A test of Communities That Care. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. 124 PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 3 Sexo Seguro RE1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Promoción de Sexo Seguro Porcentaje de regiones que cuentan con un Plan de promoción de Salud Sexual y Reproductiva, diseñado, implementado y evaluado con la participación de al menos 3 sectores además del sector salud (Educación, SERNAM, Justicia, INJUV, SENAME) al menos cada 4 años. Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas a Sexo Seguro destinada al intersector (ej.: MINEDUC, INJUV, SERNAM) elaboradas/actualizadas al menos cada 4 años Tasa de "Espacios Diferenciados para Adolescentes y Jóvenes"* en AP que ofrecen servicios de Consejería en Salud Sexual y Reproductiva, por población menor de 20 años, por SS Tasa anual de preservativos entregados por consulta en "Espacios Diferenciados para Adolescentes y Jóvenes"* Programa de Comunicación Social* con contenidos de Salud Sexual y Reproductiva, evaluado al menos una vez cada año. Sobrepeso y Obesidad RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 RE 2 2.1 2.2 RE 3 3.1 3.2 Prevención a Través del Ciclo Vital Porcentaje anual de "Consulta Nutricional de los 5 meses" en población bajo control menor de 12 meses, por SS Porcentaje anual de "Consulta Nutricional de los tres años y medio" en población bajo control menor de 5 años, por SS Porcentaje anual de centros de AP con "Consultas Nutricionales" consideradas de bajo estándar* con "Programa de Intervención"*, por SS Porcentaje anual de lactancia materna exclusiva a los 6 meses de edad, por SS Porcentaje anual de centros de AP que cuentan con "Programas de intervención" operativos en población infantil con riesgo de obesidad y factores de riesgo de enfermedades crónicas Porcentaje anual de controles de salud en población infantil habituales, que incorporan consejería en alimentos saludables y actividad física, por SS Porcentaje anual de consultas habituales de la mujer que incorporan consejería en alimentación saludable y actividad física, por SS Intervención Escolar Porcentaje anual de escuelas municipales intervenidas (Programa Establecimientos Promotores de Salud), por SEREMI Porcentaje anual de escuelas municipales intervenidas durante el último año (Programa Establecimientos Promotores de Salud) que cumplen a lo menos el 80% de indicador de calidad, por SEREMI Regulación Nutrientes Críticos Contar con regulación para limitar el contenido de azúcar y sal/sodio al 2020 en alimentos procesados* Proyecto de Ley sobre regulación de la publicidad y composición de los alimentos, implementado (reglamento redactado) Actividad Física RE 1 1.1 1.2 1.3 RE 2 2.1 Política Nacional Intersectorial Contar con una Política Nacional de Actividad Física publicada al 2015 Porcentaje de regiones que cuentan con un Plan de Promoción de la Actividad Física que incorporan elementos de la PNAF, diseñados, implementado y evaluado, al menos 4 años. Recomendaciones de Políticas Públicas* para la reducción del sedentarismo destinada al intersector, elaboradas/actualizadas al menos cada 4 años Comunicación de Riesgo Programa de Comunicación Social* con contenidos de Actividad Física, evaluado al menos una vez cada año. 125 Tabaco RE 1 1.1 1.2 1.3 RE 2 2.1 2.2 2.3 Marco Regulatorio Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con consumo de tabaco destinada al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años Porcentaje anual de Infracciones a la Ley del tabaco 19.419 que llegan a ser denunciadas a tribunales, por SEREMI Tasa por habitante, de fiscalizaciones anuales, por SEREMI Intervención Escolar Porcentaje de escolares de 8º básico que dice haber fumado durante el último mes Orientaciones Técnicas* para menores de años 14 en instancias del ciclo vital relacionadas al consumo de tabaco, revisadas/actualizadas al menos cada 3 años. Número de escuelas municipales que participan en actividades de promoción de los estilos de vida sin tabaco, organizados por el Ministerio de Salud, por SEREMI RE 3 3.1 3.2 3.3 Cesación del Hábito Tabáquico Porcentaje de personas ex fumadoras que dejaron de fumar antes de los 35 años Porcentaje anual del total de comunas con acceso a Programas de Cesación de Tabaco* Porcentaje anual del total de consultas que tienen Consejería Breve* en tabaco, de los establecimientos de salud públicos de AP RE 4 4.1 4.2 4.3 Participación Social Porcentaje anual de comunas que cuentan con dispositivo comunitario de grupo de autoayuda coordinado con el consultorio, por SS Porcentaje anual de empresas acreditadas libres de humo de tabaco, por SEREMI Porcentaje anual de comunas que están desarrollando proyectos de promoción de estilos de vida sin tabaco Salud Óptima (pendiente) RE 1 1.1 Cobertura EMPA Pendiente RE 2 2.1 Comunicación Pendiente RE 3 3.1 Consejería Pendiente (verlo en RRHH) Drogas Ilícitas RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 RE 3 3.1 Marco Regulatorio Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas a consumo de drogas ilícitas destinada al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años Intervención en AP Orientaciones Técnicas* para el control de embarazo relacionadas al consumo de drogas ilícitas, revisadas/actualizadas al menos cada 3 años, por SS Porcentaje anual de mujeres en control de embarazo con consumo de drogas que son intervenidas, por SS Orientaciones Técnicas* para los "Espacios Diferenciados para Adolescentes y Jóvenes"* relacionadas al consumo de drogas ilícitas en AP, revisadas/actualizadas al menos cada 3 años, por SS. Porcentaje anual de adolescentes pesquisados entre los que asisten a prestaciones de salud AP en "Espacios Diferenciados para Adolescentes y Jóvenes"*, que reciben intervención, por SS Sistemas Locales de Prevención Porcentaje anual de comunas con sistemas locales de prevención del consumo de drogas, que cuentan con la participación del Departamento o Corporación de Salud municipal, por SEREMI. Alcohol RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.3 RE 3 3.1 Abogacía Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas a consumo de alcohol destinada al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años. Atención de Salud Porcentaje anual de consultorios de AP que cuentan con Programa de Intervenciones Breves en Alcohol, por SS. Orientaciones Técnicas* para los Intervenciones Breves en Alcohol, revisadas/actualizadas al menos cada 3 años Porcentaje anual de adolescentes pesquisados con consumo de alto riesgo de Alcohol entre los que asisten a prestaciones de salud AP en "Espacios Diferenciados para Adolescentes y Jóvenes"*, que reciben intervención, por SS Sistema de Información Integral* en Alcohol (pendiente) (pendiente) 126 OBJETIVO ESTRATÉGICO Nº 4 TÍTULO OBJETIVO ESTRATÉGICO Reducir la mortalidad, morbilidad y mejorar la salud de las personas, a lo largo del ciclo vital. El documento que se presenta a continuación aborda las estrategias utilizadas los últimos diez años, los actores relevantes y la evidencia sobre estrategias destinadas a reducir la morbilidad y mortalidad, mejorando la salud de las personas en etapas clave de la vida, como el periodo perinatal, la infancia, la adolescencia y el envejecimiento, así como en la salud sexual y reproductiva. Existe consenso en que los indicadores sobre mortalidad han disminuido a niveles óptimos, pero preocupa que la realidad se oculte tras los buenos promedios nacionales. Asimismo, la situación está empeorando en relación con algunos grupos de población (especialmente adolescentes y adultos mayores), al mismo tiempo que existen algunos indicadores de salud en estancamiento. Las estrategias que se presentan intentan enfrentar estos desafíos, para lo cual se han sumado al equipo de trabajo del Ministerio de Salud, muchos organismos externos y profesionales afines. No obstante, se requiere de la discusión pública para que esta propuesta tenga viabilidad y sostenibilidad en el tiempo. A través de este objetivo estratégico y sus resultados esperados, se espera aplicar un enfoque que abarque todo el ciclo vital, y que reconozca la influencia de los acontecimientos en los primeros años de vida y de los factores intergeneracionales en los futuros resultados de salud, construyendo de este modo un sistema de salud más equitativo y creando sinergia entre las distintas áreas programáticas. Para ello, el fortalecimiento de las políticas públicas, el trabajo intersectorial, el mejoramiento en el acceso a la atención de salud y la atención primaria, son estrategias fundamentales para que las personas puedan realizar su potencial humano, y la mejor calidad de vida, para lograr un envejecimiento activo y saludable. Una de las limitaciones en la planificación para la gestión basada en resultados, para objetivos estratégicos dirigidos a poblaciones específicas, es que se corre el riesgo de atomizar las discusiones. Hasta la fase que se presenta, se ha centrado la discusión en los desafíos derivados del ciclo vital y la salud sexual y reproductiva, en otros objetivos se aborda lo relativo a promoción de la salud y el enfrentamiento de otros problemas específicos. Por ello, se hace necesario realizar un análisis integrado de todos los subtemas que se tratan en este objetivo, así como la conexión de este importante Objetivo Estratégico con los demás, lo que se realizará en una etapa posterior. Dado que este objetivo contribuye a la consecución de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (reducción de la mortalidad infantil y reducción de la mortalidad materna), también es necesario realizar la alineación con ellos u otros que se desprendan de acuerdos internacionales. 127 4.1 META DE IMPACTO Disminuir la mortalidad perinatal. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Capacitación de profesionales Como Formadores en emergencia obstétrica (curso ALARM Canadá), realizado por la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología. Implementación “Sistema Protección Integral a la primera infancia Chile Crece Contigo” Desde la gestación, la que se compone de una red intersectorial, Sistema Integral en la Primera Infancia, y una red de promoción y apoyo en lactancia materna. Implementación de un modelo de Atención Personalizada en el Proceso Reproductivo (2008) Constitución de los comités regionales de lactancia materna ACTORES RELEVANTES La Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología y la sociedad Canadiense, organizaron un curso ALARM dirigido a médicos obstetras y matronas/es el año 2008. Asimismo, ha participado en la elaboración de documentos normativos y en la formación de médicos y matronas/es en el ALARM (Manejo de la Emergencia Obstétrica). El Comité de Ministros por la Infancia, generó los espacios para la implementación de la política del Sistema de Protección Integral en la Primera Infancia, en las distintas instituciones involucradas en el proceso (Ministerio de Educación, JUNJI; INTEGRA, MIDEPLAN, Municipios). Es necesario fortalecer la integración entre estos actores. CONALMA (Comisión Nacional de Lactancia Materna: UNICEF, Sociedades Científicas, Colegios Profesionales, Universidades), asesora al MINSAL en la promoción y apoyo en lactancia materna. Está constituida por profesionales expertos, que participan en la elaboración de documentos normativos y material de difusión. Rama de Neonatología, Sociedad Chilena de Neonatología: Participan en forma activa en la elaboración de normativas que fortalecen la salud neonatal y la lactancia materna. EVIDENCIAS Se ha demostrado una disminución de errores en la atención de emergencia obstétrica, cuando el equipo cuenta con formación específica. (Recomendación A) (Joost vd V. et al., 2008). Asimismo, existe evidencia de que disminuye la mortalidad materna cuando se 128 aumenta el acceso a atención obstétrica de emergencia. (Recomendación A) (Dumont A. et al., 2009). La formación de los médicos generales, parece ser efectiva y rentable, en el corto plazo, para la disminución de las tasas de letalidad del recién nacido (Recomendación A) (Hounton SH. et al., 2009). Se ha demostrado que las auditorías, con retroalimentación al personal, son una estrategia útil en la reducción de la mortalidad perinatal, a través de la identificación de las causas evitables de muerte perinatal, (Recomendación B) (Kidanto HL. et al., 2009). Es útil, para la reducción de la mortalidad perinatal, realizar cultivos ano genitales para detección de estreptococos del grupo B, 6 o más semanas antes del parto lo que permite entregar un tratamiento oportuno. (Recomendación A) (Yancey MK. et al., 1996). Por su parte, se recomienda el uso de antibióticos preparto para el tratamiento de la colonización con estreptococos, a todos los grupos de riesgo. (Recomendación A) (Colbourn T. et al., 2007). La formación basada en la simulación, ha demostrado tener un impacto en los resultados del paciente, a través de la mejora en la gestión clínica, la confianza, la comunicación, el conocimiento y la disminución de los niveles de ansiedad. (Recomendación A) (Birch L. et al., 2007). El misoprostol vaginal, en comparación con la dinoprostona, muestra mayor eficacia en las inducciones electivas del trabajo de parto, más allá de 40 semanas de gestación. Sin embargo, esto es a expensas de los trazados de frecuencia cardiaca fetal anormal, y de mayor tasa de ingresos a la unidad neonatal. Esto podría indicar que el método más rápido no necesariamente es el mejor enfoque para el parto. (Recomendación A) (Papanikolaou EG. et al., 2004). 4.2 META DE IMPACTO Disminuir la prevalencia de rezago del desarrollo en niños menores de 5 años 5 en un 20%. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Programa de Apoyo al Desarrollo Biosicosocial Diseño e instalación de una modalidad de acompañamiento a la trayectoria de desarrollo, a través de este programa, componente de salud de Chile Crece Contigo, que se inicia a partir de la gestación hasta los 4 años del niño. Contempla una oferta de prestaciones universales y otras diferenciadas, de acuerdo a situaciones específicas de vulnerabilidad que permitan garantizar igualdad de oportunidades desde la gestación. Estas prestaciones contemplan múltiples intervenciones psicosociales que se adhieren a las prestaciones biomédicas preexistentes en la red de salud en las siguientes áreas: 5 Rango etario de 0 a 4 años 11 meses por razones de límite del instrumento usado en la ENCAVI 2006. 129 fortalecimiento de los cuidados prenatales (énfasis en la detección del riesgo biosicosocial, el desarrollo de planes de cuidado con enfoque familiar y educación para la preparación del parto y la crianza); atención personalizada del proceso de nacimiento; atención al desarrollo integral del niño hospitalizado (énfasis en prevención de daños y rezagos en grupos de alto riesgo); fortalecimiento del desarrollo integral del niño (énfasis en screening de rezagos, educación para la crianza, fomento del desarrollo socio emocional); y atención diferenciada de niños en situación de vulnerabilidad o rezago (énfasis en visitas domiciliarias, instalación de modalidades no convencionales de educación inicial, educación para la crianza). Vigilancia a la trayectoria del desarrollo en el contexto del control de salud del niño A través de la introducción y recalendarización de screening para la detección precoz de problemas neurológicos, rezagos o déficits en el desarrollo, adultos cuidadores con problemas de salud mental, riesgo psicosocial, entre otros. Instalación de modalidades no convencionales de educación inicial A través de la sala de estimulación en los centros de salud, modalidades itinerantes y comunitarias para la atención del rezago y déficit. Específicamente, la sala de estimulación corresponde a un espacio físico de la red social o sanitaria, utilizada como estrategia complementaria de intervención preventiva y terapéutica para la estimulación del desarrollo psicomotor en niños. Introducción conceptual de la terminología de “rezago” del desarrollo en salud Para poner de relieve la vigilancia e intervención precoz, entendiendo a este como un estado que podría conducir al “riesgo” o “retraso”. En el caso del desarrollo psicomotor, se entiendo por rezago a todos aquellos niños que teniendo un puntaje total normal en un test, tengan una subárea alterada o no alcancen todas las funciones esperadas para su edad. Esta estrategia ha implicado la visualización de un grupo de riesgo que antes no recibía ningún tipo de prestación. Cabe destacar que este concepto se introduce a raíz de su uso en la ENCAVI 2006, referido a una definición muy similar pero aplicada a un instrumento de tamizaje poblacional de percepción parental del desarrollo. Aumento de la oferta de modalidades convencionales de educación inicial de salas cunas y jardines infantiles El acceso y la calidad de la educación parvularia, resultan ser factores cruciales para el desarrollo potencial de niños que viven en contextos vulnerables que obstaculizan e inhiben el despliegue de sus potencialidades en las dimensiones fundamentales del desarrollo biosicosocial. Entre las actividades de esta estrategia se cuentan: sesiones de educación en salud para la estimulación del desarrollo psicomotor; visitas domiciliarias para el desarrollo integral del niño; atención en morbilidad en problemas del desarrollo infantil. Normas y manuales Generación de normas técnicas de evaluación y estimulación del desarrollo psicomotor en el niño menor de 6 años (2004), y recientemente, el Manual para el Apoyo y Seguimiento del Desarrollo Psicosocial de los Niños y Niñas de 0 a 6 Años, MINSAL, Sistema Chile Crece Contigo. En estas últimas se recalendarizan los test de Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor del Niño (EEDP) y Test de Evaluación del Desarrollo Psicomotor del Niño (TEPSI), manteniendo la Pauta Breve en los controles habituales. 130 También se ha incorporado una estrategia de pertinencia cultural para la estimulación del desarrollo psicomotor. Las estrategias mencionadas, se han venido desarrollando principalmente en los últimos tres años en el contexto de Chile Crece Contigo, por lo que el impacto observado está relacionado con aumento de coberturas de las prestaciones más que en la medición de la calidad. El año 2010 el MINSAL invirtió $ 14.444.574.000 en el Programa de Apoyo al Desarrollo Biosicosocial y $12.366.456.000 en el Programa de Apoyo al Recién Nacido(a). ACTORES RELEVANTES La implementación de estrategias dirigidas a mejorar los hitos del desarrollo en la infancia temprana, ha requerido fortalecer el trabajo integrado entre los distintos Ministerios y el fortalecimiento de las redes comunales para apoyar a las familias con mayor vulnerabilidad. Los actores más relevantes han sido desde su origen el Comité de Ministros por la Infancia, conformado por el Ministerio de Planificación, de Salud, de Educación, del Trabajo, de Justicia, de Vivienda y Urbanismo, de Hacienda, de la Secretaría General de la Presidencia y por el Servicio Nacional de la Mujer. Esta es la instancia desde la cual se diseñan y planifican todos los componentes del Sistema de Protección Integral a la Infancia. La Red Comunal opera el Sistema a nivel local, articulándose para la entrega del conjunto de servicios y beneficios contemplados, en virtud de las particularidades de la población objetivo de Chile Crece Contigo. El MINEDUC a través de JUNJI e INTEGRA quienes han ampliado la cobertura de la oferta de salas cunas y jardines infantiles. En salud, los equipos de profesionales y técnicos paramédicos, así como también los técnicos de postas rurales, ejercen un rol fundamental para la detección y la intervención precoz del rezago en el desarrollo psicomotor. EVIDENCIAS Promoción del desarrollo infantil integral Múltiples reportes de OMS, comunidades científicas en neurociencias y equipos de investigación de economistas, respaldan la difusión de la importancia de vigilar la trayectoria de desarrollo infantil desde la gestación, dar acceso a intervenciones tempranas, intersectoriales y de calidad. El curso de la vida adulta se ve influenciado por el ambiente gestacional y temprano (Stead M. et al., 2007). Prevención primaria del rezago del desarrollo infantil La vigilancia a la trayectoria del desarrollo y la detección de rezagos en la red pública se produce en el contexto del control de salud, la estrategia de mejoramiento de la calidad de esta prestación deberá repercutir positivamente en la efectividad de la detección oportuna de los rezagos en el desarrollo infantil. Para esto, la capacitación del recurso humano y el 131 cumplimiento de estándares de calidad de esta atención de salud infantil son fundamentales (Blair M., 2006). Prevención secundaria del rezago del desarrollo infantil Tres tipos de estrategias se muestran: Mejorar calidad y cobertura de salas de estimulación: existe evidencia de que ambientes positivos en el desarrollo infantil y cuidadoras o educadoras con capacidad para establecer relaciones vinculares sensibles, promueven el desarrollo de las potencialidades de los niños, sobretodo de aquellos niños que viven en ambientes desfavorecidos. La sala de estimulación es una modalidad no convencional de educación inicial que presta servicios ambulatorios de consejería y trabajo directo con familias de niños y niñas con rezago o déficit en su desarrollo. Elevar los estándares de calidad de esta prestación es fundamental para la intervención efectiva del rezago infantil (BakerHenningham H. et al., 2010; Bedregal P. et al., 2002). Mejorar calidad y cobertura de Visita domiciliaria para niños y niñas con retraso en el desarrollo psicomotor infantil: la visita domiciliaria con foco en el desarrollo infantil, realizada por profesionales entrenados ha demostrado tener efectos positivos en el desarrollo integral. Estas visitas deben ser realizadas por el mismo equipo, y este debe tener nociones de desarrollo infantil y estrategias de intervención en el ámbito interaccional. La frecuencia y duración recomendada de las visitas es alta y de elevado costo de instalación (Olds D. Henderson et al., 1986, 1994, y 1998). Estrategia de intervenciones educativas grupales de padres, madres y cuidadoras para la estimulación del desarrollo y el apoyo a la crianza: El fomento del mejoramiento de las relaciones vinculares y del desarrollo socioemocional infantil a través de talleres de habilidades y competencias parentales ha demostrado tener efectos positivos en la salud infantil a través del aumento del nivel de conocimientos sobre desarrollo de los adultos y el desarrollo de competencias para enfrentar problemas frecuentes de crianza. Aumentar el nivel de conocimientos de desarrollo infantil y sobre cómo estimular a los niños y niñas se asocia a mejores resultados en salud infantil (Barlow et al., 2010, Corena E. et al., 2003; Patterson J. et al., 2002). 4.3 META DE IMPACTO Disminuir mortalidad por causas externas (homicidio, suicidio, accidentes) en edades 1024 años. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Es importante destacar que en la década pasada el objetivo estaba centrado en disminuir la tasa de suicidio en población general, no focalizado en población adolescente y jóvenes. Sin embargo, entre las estrategias que se pueden asociar a la meta de impacto están: Atención clínica 132 Mejoramiento de la atención de urgencias y de los procedimientos y equipos de rescate de traumatizados en SS, hospitales, SAPU. Establecimiento de convenios con FONASA, CONACE, MINSAL para aumentar y mejorar la oferta de oferta de atención a población adolescente y jóvenes, en respuesta a ley de responsabilidad juvenil, artículo 7º. Incremento de acceso, cobertura y calidad de la atención clínica de consumo problema de alcohol y drogas en menores de 15 años, e incorporación de esta acción en las GES. Prevención Inclusión en el Examen de Medicina Preventiva de un cuestionario de detección temprana de consumo de riesgo de alcohol, en mayores de 15 años hombres y mujeres e incorporación de esta acción en las GES. En esta misma línea, se creó un programa de detección y tratamiento oportuno de trastornos por alcohol y drogas en APS, en atención ambulatoria y hospitalización de especialidad y de urgencias en SS. En relación al problema asociado consumo de alcohol Se llevó a cabo la inclusión en planes de promoción de salud para la disminución del consumo de alcohol de bajo riesgo en el marco de hábitos saludables (foco en tabaco, alimentación); la implementación de uso de Alcohotest con institución de Carabineros y CONASET; la promoción de cambios legislativos: Ley de alcoholes promulgada el 2004; y programas de prevención del consumo de drogas y de alcohol en medio escolar, y estudio consumo de drogas en población escolar cada dos años (CONACE). Además, se concretó la formulación y propuesta de Estrategia Nacional sobre alcohol. Programa nacional de detección y tratamiento de la depresión Las principales acciones en torno a este objetivo han sido la implementación de este programa y su incorporación al régimen GES, a contar del 1 de julio de 2006. Entre 2006 y 2008, han ingresado al sistema 829.299 casos. Se logra la incorporación del diagnóstico y tratamiento de la depresión en población de mayores de 15 años en el Sistema GES (garantías explicitas) en los SS. Incluye también la incorporación del diagnóstico y tratamiento del primer episodio de Esquizofrenia en Sistema GES, en los SS; y el diagnostico y tratamiento de adolescentes menores de 15 años con problemas de alcohol y drogas. Se lleva a cabo la formulación de programa nacional de prevención de suicidio, y la campaña impulsada por la brigada de homicidio “SOS prevención de suicidio”, con sector de educación (a nivel de colegios), salud y otras instancias. También la capacitación del personal de salud de los niveles de APS, de especialidad en los SS y SEREMI, de modo de dotar al sistema de salud de las competencias necesarias. Y la incorporación en las SEREMI de la realización de autopsia psicológica en familias con familiar que se ha suicidado, con capacitación a los equipos a cargo. ACTORES RELEVANTES La implementación de estrategias dirigidas a disminuir la mortalidad en adolescentes y jóvenes por causas externas (accidentes y suicidios), ha requerido conformar un Plan 133 intersectorial (Ministerio del Interior, Ministerio Público, SEREMIS) de promoción de convivencia social sin violencia en adolescentes, el que lamentablemente ha sido discontinuado por cambio de enfoque de autoridades ministeriales. Importante ha sido la participación en campañas preventivo educativas de Carabineros, CONASET, CONACE y Municipios. Rol medular ha cumplido INJUV/UNPFA (United Nations Population Fund: Fondo de Población de las naciones Unidas) en el desarrollo de estrategias de participación social de jóvenes en salud a través de la formación de consejos consultivos regionales y nacional, el que necesita fortalecerse con señales de política que favorezcan la integración de los jóvenes en acciones que fomenten el comportamiento saludable. SERNAM y SENAME se han incorporado en mesas de trabajo que han posibilitado acuerdos en orientaciones técnicas para favorecer la salud mental y física de niños y adolescentes que viven en situación de vulneración de derecho y de aquellos con problemas penales. Con el Ministerio de Educación se han realizado definiciones de estrategias conjuntas de promoción de estilos de vida saludable y de convivencia escolar, destacando la Estrategia Global contra la Obesidad (EGO). EVIDENCIAS Programa de promoción de factores protectores de salud integral de adolescentes y jóvenes La evidencia muestra la importancia de fomentar factores protectores para el desarrollo integral de los adolescentes. Entre ellos, la implementación de programas de actividad física, desarrollo de habilidades parentales y el desarrollo integral de los adolescentes, como factor protector de la salud (Burke K. et al., 2010; Janssen I. et al., 2010; Semeniuk Y. et al., 2010). Programa de Prevención de suicidio Existe evidencia que avala intervenciones universales y focalizadas en el ámbito educativo, sólo si cuentan con coberturas masivas y duración en el tiempo de los programas; por ejemplo, estrategias para “elevar conciencia”, orientadas a habilidades de afrontamiento de eventos adversos, mejoran una serie de indicadores de salud mental, los cuales se asocian con un menor riesgo de suicidio (Aseltine RH. et al., 2007; Babiss LA. et al., 2009; Taliaferro LA. et al., 2008). Entrenamiento de profesionales de atención primaria en detección riesgo e ideación suicida La capacitación o entrenamiento incrementa la detección oportuna, mejora actitudes hacia los pacientes, incrementa auto eficacia. Es una estrategia eficaz en la detección de casos ocultos. Siendo de bajo costo, sin efectos desfavorables, con una alta sensibilidad, aunque baja especificidad, existen diversos instrumentos disponibles. Asimismo, se observa evidencia respecto de la eficacia de la estrategia “Gate Keeper”, como un nuevo actor, comunitario, que favorece la detección de factores de riesgo y su oportuna derivación (Isaac M. et al., 2009; Rhew et al., 2010; Schmeelk-Cone K. et al., 2008; Wilcox HC. et al., 2008). 134 Tratamiento de depresión en adolescentes con terapia combinada El tratamiento de depresión en adolescentes con terapia farmacológica y psicoterapia a demostrado mayor eficacia en los resultados observados (Findling RL. et al., 2009; Walkup JT. et al., 2008). Modificación de los límites permitidos de alcoholemia La evidencia apoya la reducción de los niveles de alcoholemia permitida a 0,5% en adultos y a 0,2% en jóvenes y novatos, siendo una estrategia eficaz en la prevención de accidentes de tránsito asociado a la mortalidad por causas externas (Babor T. et al, 2010; Peden MM. et al., 2004). Sistema Nacional de Información y Vigilancia del Suicidio en adolescentes y jóvenes 4.4 META DE IMPACTO Disminuir tasa de embarazo adolescente (< 19 años). ESTRATEGIAS UTILIZADAS A partir del 2007 se han implementado espacios amigables (54), para la atención diferenciada de los adolescentes con el propósito específico de prevención de embarazo adolescente. Participación desde el 2007 en el Plan Andino de Prevención de Embarazo Adolescente en el Marco ORAS-CONHU, implementando el Consultivo de Jóvenes desde el 2009, que corresponde a una instancia de participación juvenil enfocada a la prevención del embarazo en adolescentes. Se han utilizado las competencias e influencias para promover el acceso a servicios y prestaciones de salud sexual y reproductiva e implementación de la ley 20.418, que fija las normas sobre información, orientación y prestaciones en materia de regulación de la fecundidad. Capacitación en Visita Domiciliaria Integral para prevención de segundo embarazo. ACTORES RELEVANTES Se ha mantenido en forma permanente una relación de coordinación entre el MINEDUC y organismos afines como JUNAEB, JUNJI, INTEGRA y Corporaciones de Educación Municipales, en temas de salud sexual y reproductiva de la población escolar. Persisten aun diferencias en los enfoques conceptuales y metodológicos, sin embargo, la estrategia de política integrada del Sistema de Protección a la infancia ha permitido acercar posiciones entre estos organismos involucrados en la política, ofreciendo un espacio privilegiado para establecer acuerdos. 135 Ha sido notable la cooperación de los gremios de la salud para abrir un diálogo constructivo en esta materia, el que se mantiene y ofrece márgenes para establecer acuerdos promisorios con la participación de los colegios profesionales (Matronas, Enfermeras, Nutricionistas, Médicos y Psicólogos, principalmente). EVIDENCIAS Prevención de embarazo no planificado en adolescentes. (Black MM. et al., 2006; Gray S.et al., 2006; Rehnstrom U. et al., 2006; Schutt-Aine J. et al., 2003). La experiencia internacional demuestra que no basta con implementar planes de educación curricular en los establecimientos educacionales, se requiere también de espacios confidenciales e individuales de consejería. Existe evidencia de programas anticipatorios que han demostrado efectividad, como la implementación de exámenes de salud sistemáticos en los establecimientos educacionales, con enfoque de riesgo, los cuales deben estar asociados a programas con espacios de consejería confidencial e individual, así como estrategias centradas en Familia, como el Programa Familia Fuerte de OPS. Respecto de la frecuencia de los controles de salud para adolescentes, las recomendaciones son diversas, respecto del efecto de disminución en gestaciones en adolescentes, y depende del tipo de intervención a realizar. Algunos recomiendan controles anuales; otros autores han sugerido el desarrollo de controles en las tres etapas de la adolescencia, inicial, media y tardía, así como de al menos dos controles de salud, en las etapa pre y post menárquica, (evidencia tipo III, obtenida de un estudio no experimental descriptivo con análisis de correlación). No se recomiendan intervenciones aisladas, únicas y no sistemáticas. La estrategia de prevención de segundo embarazo en adolescentes está evaluada en estudios que utilizan el seguimiento domiciliario de casos vulnerables, demostrando resultados con aumento del período intergenésico en el 79% de las adolescentes intervenidas, como herramienta de acompañamiento en esta etapa crítica del desarrollo humano. 4.5 META DE IMPACTO Mejorar la calidad de vida en mujeres climatéricas de 45 a 64 años. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Estandarización de la atención del climaterio, a través de la elaboración de una guía que se encuentra en edición. Se establecieron tres objetivos de impacto relacionados con la etapa de climaterio en los Objetivos Sanitarios para la década 2000-2010, no obstante, las estrategias se dirigieron, sobre todo, a patologías que si bien afectan a las mujeres postmenopáusicas, no son 136 específicas para esa condición, como tampoco hubo focalización de recursos para el aumento en el acceso de las mujeres a control de climaterio. ACTORES RELEVANTES Sociedad Chilena Climaterio: Participan en la elaboración de la Guía y en capacitación a profesionales del nivel primario. EVIDENCIAS Una modalidad de THR oral, con dosis baja de estrógeno, puede lograr los objetivos metabólicos buscados para las mujeres post menopáusicas, y la progestina periódica se agregaría con la única finalidad de protección endometrial. (Recomendación A) (Aedo S. et al., 2008). La versión chilena de la escala MRS propuesta, es comparable metodológicamente con la versión original de Heinemann. Por lo tanto, ello confirma que los hallazgos encontrados en las dos poblaciones estudiadas en este trabajo, aportan al conocimiento descriptivo de la calidad de vida, en relación a la percepción de salud, de las mujeres chilenas en climaterio. (Recomendación A) (Aedo S. et al., 2006). La evidencia disponible señala una calidad superior de la escala MRS, para comparar la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) de las mujeres que envejecen en las diferentes regiones y con el tiempo. Sugiere una alta fiabilidad y alta validez en el proceso de validación del instrumento. (Recomendación A) (Heinemann K. et al., 2004). 4.6 META DE IMPACTO Mejorar o mantener el estado de salud funcional de los adultos mayores entre 65 y 80 años de edad. ESTRATEGIAS UTILIZADAS El centro de todo el accionar que se ha desarrollado, se ha dirigido a introducir un enfoque preventivo y anticipatorio. Esta estrategia se implementa en la atención primaria, a través de la detección anticipada de factores de riesgo que puedan comprometer la funcionalidad física, psíquica y social de la población adulta mayor sana, residente en la comunidad. 1.347.842 adultos mayores de 65 años se encuentran inscritos en APS (87%). Durante los años 1996 a 1998, se desarrolló el proyecto piloto Control Sano del Adulto Mayor. En la primera fase de aplicación del control sano, se observó la necesidad de un instrumento predictor de pérdida de funcionalidad, frente a lo cual se desarrolló un instrumento de screening predictor de pérdida de funcionalidad del adulto mayor (EFAMChile). 137 El EFAM permite detectar los factores de riesgo individual a un año y clasificarlos según funcionalidad. Actualmente, el DEIS, consolida esta información mensualmente. Según este registro, el año 2009, un 68% de los adultos mayores es autovalente, un 20% está en riesgo de dependencia, un 5% dependiente leve, un 3% dependiente moderado y un 4% dependiente severo. Dado que la información disponible, demostraba la alta frecuencia de pérdida de la funcionalidad entre los adultos mayores evaluados, se incorpora la estrategia de rehabilitación comunitaria integral, fuera del centro de salud. A 2010 se han creado 58 Centros de Rehabilitación Comunitaria del Adulto Mayor, lo que ha requerido la capacitación de 570 kinesiólogos. Asimismo, para estandarizar la calidad de la atención, se están elaborando Guías Clínicas específicas para la atención de adultos mayores. (han sido elaboradas a la fecha: Depresión, Delirium, Ansiedad, Incontinencia Urinaria, Trastorno Cognitivo y Demencia, Fragilidad, Artrosis, Artritis Reumatoídea, Cirugía de Catarata, Indicación y Uso de Audífonos, Cirugía Endoprótesis de Cadera, Parkinson, Caídas, Rehabilitación: de Post Operados de Caderas, Artrosis de Rodilla y Cadera, Hombro Doloroso, Ciegos, AVC, Ayudas Técnicas). Otra forma utilizada para mejorar la práctica clínica de la atención de salud de los adultos mayores frágiles en APS, es el desarrollo de la consultoría geriátrica, a partir de 2008, que consiste en el apoyo de especialistas a los equipos de APS Otra línea estratégica se relaciona con la capacitación de equipos de APS, con un total de 569 equipos capacitados a 2010, en distintas áreas: epidemiología, funcionalidad y casos clínicos en caídas, depresión, trastorno cognitivo y fragilidad. El año 2008, cambia la modalidad de implementación del control sano del adulto mayor, por el Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor, que se incorpora al sistema de GES, incluyendo además las siguientes mediciones: Identificación de Redes, Detección de Caídas, Sospecha de Maltrato, Exámenes, Patologías, Síndromes Geriátricos, Fármacos. Esto implicó también la adopción de otras intervenciones destinadas a la prevención de caídas y al cuidado de personas mayores dependientes y con pérdida de autonomía. Por último, se incorpora la función del Gestor de Caso, que consiste en el seguimiento a los adultos mayores en riesgo de dependencia, con el fin de asegurar continuidad en los cuidados. ACTORES RELEVANTES Al MINSAL le ha correspondido difundir y mantener actualizada la normativa de la atención de salud de la población adulta mayor. Los SS deben desarrollar las competencias de profesionales y técnicos, así como la aplicación de la normativa, especialmente la labor clínica del médico de atención primaria. A nivel local, los municipios han desarrollado en conjunto con el intersector espacios para la práctica regular de ejercicios físicos, apoyo a familias que cuidan adultos mayores que 138 requieren cuidados de largo plazo, especialmente demencias, velando por el buen trato a personas mayores y familias. Importante, aunque insuficiente, ha sido el rol de las Universidades en la formación de Geriatras y Enfermeras Especialistas en Geriatría para mejorar la atención hospitalaria. También juegan un rol importante en generar conocimientos para el diseño de nuevas estrategia que permitan prevenir la dependencia. El SENAMA ha favorecido la integración, promoción, coordinación, fomento y ejecución de políticas, planes y programas que benefician a los Adultos Mayores. El SENADIS y Chile Deportes han contribuido en el apoyo a los Adultos Mayores en situación de discapacidad, para difundir, apoyar y mantener programas de actividad física en grupos de Adultos Mayores autovalentes y acceso del turismo a los adultos mayores, respectivamente. El Instituto de Previsión Social, AFP, FONASA e ISAPRE han contribuido a la difusión de derechos, beneficios y deberes de sus beneficiarios y han apoyado en las campañas de promoción de Envejecimiento Saludable. EVIDENCIAS Sensibilización y promoción para incentivar el envejecimiento saludable y las buenas prácticas de cuidado del adulto mayor, a través del trabajo intersectorial. (Stead M. et al, 2006) Se ha demostrado que el trabajo intersectorial, en especial a través de campañas de sensibilización y promoción, logra cambios en los estilos de vida de la población; haciéndolos más saludables, con más compromiso con el entorno y desarrollo de actividades físicas y estilos de vida saludable. En definitiva, se logra influir en el comportamiento voluntario de la población, tanto en forma grupal como individual, con el fin de mejorar la salud y la sociedad como tal, incluyendo en esto a los adultos mayores. Mejorar la calidad de atención de la población adulta mayor en APS a través del aumento de la resolutividad en la atención. (Beswick A. et al., 2008; Graffy J. et al., 2008; Huss A. et al., 2008; Parker G. et al., 2000; Van Haastregt JCM. et al., 2000; Young J. et al., 2007). Se evidencia que al efectuar atención integral al adulto mayor de la comunidad en la APS con buena resolutividad y alta complejidad, logra que estos puedan seguir viviendo en forma autovalente. Se entiende esta complejidad como la utilización de múltiples recursos, no solo sanitarios si no que también sociales y comunitarios, para lo cual se hace importante y estratégica la instalación del gestor de casos. Esto además logra disminuir las hospitalizaciones innecesarias, en especial cuando se trabaja en conjunto con servicios sociales a nivel comunitario, y mejor aun cuando estos programas se focalizan en los adultos mayores frágiles. Se ha demostrado que, hasta ahora, el lugar más apropiado donde debe permanecer el adulto mayor para sus cuidados es en el domicilio, ligado a su red de APS. 139 Por otro lado, en el nivel comunitario, se ha demostrado mejores niveles de rehabilitación luego de una hospitalización por cuadros agudos; si a esto se le agregan todas las acciones preventivas y programadas por parte del equipo de APS en el tiempo, se logra disminuir en forma importante la discapacidad. De aquí la importancia de continuar con la incorporación del enfoque geriátrico en APS, a través de las consultorías, las cuales cumplen una función formativa y resolutiva para los equipos de salud, enfocados, principalmente, a los objetivos antes señalados. Instalación de dispositivos asistenciales especializados en Geriatría en hospitales de alta complejidad (Bachmann S. et al., 2010; Baztán J. et al., 2009; GonzálezMontalvo JI. et al., 2007; Landefeld S. et al., 1995; Saltvedt I. et al., 2006). La evidencia ha demostrado que los cuidados específicos de los adultos mayores, hospitalizados en unidades geriátricas de agudos, no solo disminuye la discapacidad, y la iatrogenización de la hospitalización misma, sino además, mejora la funcionalidad y la capacidad del adulto mayor de volver a vivir en su domicilio en forma autovalente luego del alta hospitalaria. Lo interesante es que lo anterior se logra, sin aumentar los recursos, por el contrario, se obtiene una disminución de los gastos, al considerar que disminuyen las complicaciones y el periodo de estadía hospitalaria, entre otros factores que explican la “rentabilidad” de las unidades de agudos a cargo del cuidado del adulto mayor cuando estos cuidados se ejercen por equipos especializados y efectuando cuidados específicos según el caso. Implementación de instrumento de evaluación funcional a los adultos > 65 años hospitalizados. (Bachmann S. et al., 2010; Ellis G. et al., 2005; Gaugler JE. et al., 2007; Landi F. et al., 2010; Ottenbacher KJ. et al., 2004; O’Reilly J. et al., 2008; Phibbs CS. et al., 2006). La evidencia ha demostrado que la valoración funcional exhaustiva y que se suma a la valoración clínica misma, logra disminuir la mortalidad de adulto mayor hospitalizado en el corto plazo; como así mismo mejora sustancialmente la posibilidad de vivir en forma autovalente en la comunidad al mejorar sus capacidades físicas y cognitivas Es importante destacar que la discapacidad, a consecuencia de un cuadro médico agudo, tiene mayor impacto en la mortalidad que la morbilidad misma, de allí la importancia de detectar trastornos de funcionalidad en adultos mayores hospitalizados. Existe evidencia que la perdida de funcionalidad, en al menos tres actividades básicas de la vida diaria, aumenta sustancialmente la posibilidad de vivir en forma institucionalizada post alta hospitalaria, de tal forma que es fundamental valorar la funcionalidad para obtener indicadores pronósticos y además orientar actividades concretas para tratar la discapacidad. La valoración de la funcionalidad permite entonces disminuir en forma importante el periodo de discapacidad post alta cuando esta se informa a los distintos niveles de atención en rehabilitación y, más aun, permite disminuir la estadía hospitalaria si se ha realizado un plan de intervención durante su hospitalización. REFERENCIAS META DE IMPACTO 4.1: Disminuir tasa de mortalidad perinatal. 140 Birch L, Jones N, Doyle PM, et al. (2007). Obstetric skills drills: evaluation of teaching methods. Colbourn T, Asseburg C, et al. (2007). Prenatal screening and treatment strategies to prevent group B streptococcal and other bacterial infections in early infancy: costeffectiveness and expected value of information analyses. Health Technol Assess. Aug; 11(29):1-226, III. Dumont A, Fournier P, et al (2009). QUARITE (quality of care, risk management and technology in obstetrics): a cluster-randomized trial of a multifaceted intervention to improve emergency obstetric care in Senegal and Mali. 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(Recomendación A) 145 PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 4 Mortalidad Perinatal RE 1 1.1 1.2 1.3 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 RE 3 3.1 3.2 3.3 3.4 Detección Oportuna de Patologías del Embarazo Porcentaje anual de SS, que cuentan con cobertura definida* de estudio de estreptococo B a las 35 semanas Porcentaje anual de embarazadas bajo control, que presentan obesidad, por SS (revisar momento de medición) Porcentaje de población mayor de 15 años, que accede a control preconcepcional, por SS (revisar actividad v/s personas atendidas, evaluar incorporar medición de control preconcepcional al ingreso a control prenatal) Tratamiento de Complicaciones Obstétricas y Perinatales Porcentaje anual de maternidades hospitales (baja, mediana y alta complejidad), que cuentan con certificación en manejo de la patología obstétrica y neonatal*, al menos cada 5 años, por SS Porcentaje anual de SS, que cuentan con red obstétrica equipada para manejo de alto riesgo obstétrico y neonatal* Porcentaje anual de SS, que cuentan con un sistema de transporte perinatal y neonatal, implementado según normativa* Porcentaje anual de de hospitales de baja, mediana y alta complejidad, que cuentan con profesionales certificados en emergencia obstétrica y neonatal *, al menos cada 3 años, por SS Porcentaje anual de hospitales de Alta Complejidad, que cumplen con estándares de calidad para manejo de gestantes de alto riesgo obstétrico y neonatal, según normativa*, por SS Auditoría y Retroalimentación de Procesos Críticos Porcentaje anual de auditorías de muertes maternas, por SS Porcentaje anual de auditorías de muertes perinatales, por SS Porcentaje anual de auditorías informadas a los centros de atención (ambulatorio y cerrado) y SS, por SS Informe anual* de auditorias desde el nivel central Rezago Infantil RE 1 1.1 T 1.2 1.3 RE 2 2.1 2.2 2.3 RE 3 3.1 3.2 3.3 3.4 Desarrollo Infantil Integral Porcentaje anual de recuerdo en el público de cápsulas difundidas por medios de comunicación Programa de Comunicación Social* con contenidos de Promoción del Desarrollo Infantil Integral, evaluado al menos cada 2 años. Porcentaje anual de Planes Comunales vigentes*, que consideran actividades para la Promoción del Desarrollo Infantil (según estándar propuesto por manual del Minal), por SEREMI (revisar factibilidad de medición). Prevención Primaria Porcentaje anual de profesionales de atención primaria que atienden población infantil, que acreditan competencias en desarrollo infantil*, cada 3 años. Porcentaje anual de controles de niño sano, que cumplen con Estándar de Oro*, por SS (revisar factibilidad de medición). Porcentaje de padres, madres y/o cuidadores de niños bajo control*, que asisten a actividades (revisar factibilidad de medición, pertinencia del indicador y tipo de actividades) Prevención Secundaria Porcentaje anual de salas de estimulación, que cumplen con estándares de calidad*, por SS Porcentaje anual de niños diagnosticados con retraso o rezago, que se recuperan en reevaluación a 3 y 6 meses, por SS Porcentaje anual de Visitas Domiciliarias en niños diagnosticados con rezago o retraso, que cumplen con estándar de calidad*, por SS Porcentaje anual de familias de niños con diagnóstico de retraso o rezago, que reciben a lo menos dos Visitas Domiciliarias (revisar factibilidad de medición y periodicidad de visitas) 146 Suicidio en Adolescentes (10 a 24 años) RE1 1.1 RE2 2.1 2.2 RE3 3.1 3.2 RE4 4.1 RE5 5.1 5.2T 5.3 5.4T Factores Protectores de Salud Integral Porcentaje anual de comunas, que cuentan con programa de promoción de factores protectores de salud integral de adolescentes y jóvenes implementado según Orientaciones Técnicas* ministeriales, por SEREMI Trabajo Intersectorial Porcentaje anual de Departamentos o Corporaciones de Educación Municipal, que cuentan con programas de prevención de suicidio implementados*, por SEREMI Porcentaje anual de comunas, que cuentan con programas de capacitación de “gatekeepers” comunitarios*, según Orientaciones Técnicas* ministeriales, por SEREMI Detección Oportuna de Casos de Riesgo Porcentaje anual de establecimientos de AP, que cuentan con al menos 2 profesionales certificados en detección de ideación y riesgo suicida al menos cada 5 años, por SS . Porcentaje anual de adolescentes y jóvenes con problemas de salud mental detectados en el Examen de Salud Preventivo del Adolescente, que cuentan con screening de riesgo de suicidio aplicado*, por SS. Tratamiento de Depresión Porcentaje de adolescentes y jóvenes diagnosticados con depresión que son tratados con terapia combinada según guía clínica, que reciben alta clínica, por SS (revisar) Sistema Nacional de Vigilancia del Suicidio en Adolescentes y Jóvenes (revisar factibilidad e medición y consistencia en la recogida de datos) Porcentaje anual de intentos de suicidio en adolescentes y jóvenes, que cuentan con notificación, por SS Porcentaje anual de adolescentes y jóvenes con intento de suicidio notificados, que consumaron suicidio dentro de 12 meses, por SEREMI (revisar periodicidad) Porcentaje anual de adolescentes y jóvenes con intento suicida y suicidio notificados, que tuvieron alguna intervención de salud, según guía clínica, por SS Porcentaje anual de adolescentes y jóvenes, que se suicidaron, por SEREMI Mortalidad por causas externas (accidentes) en adolescentes 10-24 años Estrategias serán abordadas por indicadores de OE2 Accidentes de tránsito Embarazo adolescente (< 19 años) RE1 1.1 1.2 Control de Salud Integral del Adolescente Porcentaje anual de Controles de Salud Integral, en adolescentes menores de 19 años, según sexo, por SS Porcentaje anual de adolescentes embarazadas, que recibieron Control de Salud Integral en los últimos 12 meses, por SS (revisar pertinencia del incentivo) RE2 2.1 2.2 Acceso a Servicios de Salud Sexual y Reproductiva Porcentaje anual de adolescentes menores de 19 años, que recibieron Consejerías en Salud Sexual y Reproductiva, según sexo, por SS Porcentaje de adolescentes menores de 19 años, según sexo, que usan algún método de regulación de fecundidad, SS RE3 Marco Legislativo Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con discriminación a los métodos de regulación de fecundidad en población adolescente destinada al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años. 3.1 Calidad de vida en mujeres en etapa post reproductiva RE1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Medición Calidad de Vida Porcentaje quinquenal de mediciones periódicas*, que incorporan módulos de evaluación de calidad de vida en mujeres en edad postreproductiva Oferta de Atención Porcentaje anual de centros de atención, que incorporan protocolo de manejo de climaterio según normativa*, por SS Porcentaje anual de centros de atención, que cuentan con a lo menos 1 profesional certificado* en el manejo de mujeres en etapa post edad reproductiva, por SS Porcentaje anual de mujeres entre 45 y 64 años, que están en control*, por SS (revisar fuente y factibilidad de medición) Porcentaje anual de mujeres entre 45 y 64 años bajo control con indicación de TRH, que acceden a ella, por SS Porcentaje anual de mujeres entre 45 y 64 años bajo control, que presentan “riesgo alto” (según clasificación MRS*), por SS 147 Adulto Mayor RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 RE3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 RE4 4.1 4.2 Trabajo Intersectorial Programa de Comunicación Social* con contenidos de promoción del envejecimiento saludable y de buenas prácticas de cuidado del adulto/a mayor dependiente al menos una vez cada un año Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con la implementación de servicios sociales dirigidos al Adulto Mayor, destinadas al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 2 años. Oferta de Atención Porcentaje anual de población mayor a 64 años, que cuentan con EMPAM vigente, por SS Porcentaje anual de población mayor de 64 años, que cuentan con plan de cuidados al adulto/a mayor según funcionalidad, por SS Porcentaje anual de población mayor de 64 años, que han sido atendidos en centros de rehabilitación comunitaria, por SS (revisar factibilidad de medición) Porcentaje de establecimientos de AP, que tengan incorporada la modalidad de gestor de casos geriátricos, por SS Porcentaje de establecimientos hospitalarios, que tengan plan de derivación asistida de adultos/as mayores en AP, por SS Tasa anual de consultoría Geriátrica, en población frágil mayor de 64 años, por SS Dispositivos Asistenciales Especializados en Hospitales Tasa anual de médicos especialistas formados, en población mayor de 64 años Tasa anual de profesionales no médicos con formación en gerontología*, en población mayor de 64 años Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad, que cuentan con geriatra en unidad de agudos Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad, que cuentan con geriatra en UPC Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad que cuentan con unidades de atención pre y post quirúrgica, que consideran enfoque geriátrico y de rehabilitación integral* Tasa anual de camas especializadas en Geriatría, en población mayor de 64 años, por SS Evaluación Funcional Porcentaje de altas hospitalarias en adultos mayores de 64 años, que cuentan con evaluación funcional realizada al egreso*, por SS Tasa anual de atenciones en rehabilitación en cualquier nivel de atención, según egresos hospitalarios de adultos mayores de 64 años, por SS 148 OBJETIVO ESTRATÉGICO Nº 5 TÍTULO OBJETIVO ESTRATÉGICO Reducir las inequidades en salud a través de la mitigación de los efectos que producen los determinantes sociales y económicos en la salud de las personas. Este capítulo se aboca a la discusión de las estrategias y Resultados Esperados relacionados a las metas de impacto de Inequidades y Determinantes Sociales de la Salud. La formulación de las estrategias de este Objetivo Estratégico (OE), corresponde a un gran desafío, principalmente por la naturaleza transversal respecto al resto de OE, y a la necesaria intersectorialidad que conllevan las intervenciones propuestas. El documento que ahora se presenta no es completo. Queda pendiente incorporar los subtemas de género e inmigrantes. De igual forma, los Resultados Esperados aquí presentados solo corresponden a las estrategias dependientes del sector salud que no son susceptibles de ser incorporadas en los otros OE. Todavía resta evaluar la incorporación de la perspectiva de equidad en las estrategias en todo los otros subtemas, tarea que no se podía realizar hasta no disponer de ellos en su conjunto. El actual documento tampoco da cuenta de las estrategias del intersector (específicamente aquellas dependientes de otros ministerios), ya que la identificación de estas y su discusión aun están pendientes. METAS DE IMPACTO 5.1 y 5.2: Disminuir brecha en Esperanza de Vida a los 20 años entre grupos poblacionales con educación por debajo y mayor de 8 años. Disminuir porcentaje de comunas con tasa estandarizada de AVPP > 90/1.000. Las desigualdades en salud son una realidad en todo el mundo, las personas socialmente desfavorecidas enferman y mueren con mayor frecuencia que aquellas que pertenecen a grupos más privilegiados. Esto se hace más crítico en los grupos más vulnerables que tienen menor acceso a atención de salud. En Chile se ha observado un crecimiento económico sostenido en las últimas décadas, la pobreza se ha reducido en forma importante y en salud, desde hace ya varios años, Chile ha mostrado indicadores que se ubican dentro de los mejores de la región de las Américas. Sin embargo, al analizar la situación de salud en el país por grupos extremos de niveles socioeconómicos o niveles educacionales, se evidencia una clara desigualdad. Lo anterior plantea la necesidad de focalizar o refocalizar las políticas y estrategias 149 definidas, o crear nuevas intervenciones en la población de mayor riesgo. Del mismo modo, se hace necesario avanzar en el análisis de las desigualdades y evaluar la posibilidad de usar nuevos indicadores que reflejen la gradiente social de la situación de salud. El enfoque de Determinantes Sociales de la Salud ha adquirido relevancia durante los últimos años, siendo promovido por la OMS a través de la Comisión de Determinantes Sociales. Esta Comisión tiene como propósito generar recomendaciones, basadas en la evidencia disponible, de intervenciones y políticas apoyadas en acciones sobre los determinantes sociales, que mejoren la salud y disminuyan las inequidades sanitarias. El informe “Subsanar las desigualdades en una generación: alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud” de la Comisión, identifica aspectos cruciales de las condiciones de vida cotidianas y de los factores estructurales subyacentes que las influencian, sobre los que es preciso actuar. Gran parte de las estrategias y políticas que emanan de este Plan Nacional de Salud tienen como objetivo mejorar la salud de las personas considerando el promedio de la población. Sin embargo, las estrategias en esta sección tienen un objetivo distinto, y es el de reducir la gradiente social en salud, de tal manera de beneficiar a aquellos que están en una situación más desfavorable. Muchas veces las estrategias destinadas a mejorar la equidad en salud, pueden no ser las estrategias de mayor eficiencia para mejorar la salud media de la población. En el documento de Objetivos Estratégicos quedó establecido que existe una estrecha relación entre las inequidades en salud y ciertas condiciones ambientales y sociales: nivel socioeconómico, regionales, pueblos indígenas, condiciones de empleo, etc. Las estrategias en reducir las inequidades en salud, por lo tanto, pueden tomar las siguientes tres formas propuestas: 1. Reducir las inequidades estructurales (ej. Reducir las brechas socioeconómicas entre quintiles) 2. Reducir las inequidades sociales y del entorno (ej. Mejorar el acceso a la atención en zonas rurales) 3. Reducir los factores de riesgo personales (ej. Reducir la obesidad en población de menor nivel socioeconómico) Las evidencias a nivel nacional en relación a la eficacia de las estrategias para reducir las inequidades en salud, que se encuentren debidamente documentadas son escasas. El presente documento considerará las evidencias internacionales, aun cuando las experiencias de otros países no siempre son totalmente homologables (Mackenbach JP. et al., 2002). Las experiencias internacionales en lograr reducir las inequidades en salud no han dado los resultados esperados (Whitehead M. et al., 2010; Mackenbach JP, 2010). Lo que ciertamente indica que lograr la meta propuesta en el Plan Nacional de Salud es de gran complejidad, y va a requerir focalizar los esfuerzos, trabajo cuidadoso y metódico, cooperación con el intersector y evaluación constante de los programas a aplicar. Este capítulo del Plan Nacional de Salud considera mayoritariamente estrategias para reducir las inequidades sociales y del entorno. Sin embargo, algunas de estas estrategias, 150 y gran parte de las estrategias para reducir las inequidades en los factores de riesgo personales, se encuentran incluidas en los otros temas de este Plan Nacional de Salud. Es importante tener presente que muchas de las estrategias para reducir las inequidades estructurales se encuentran fuera del campo de acción del sector salud. Sin embargo, esto no será excusa para no hacer algo al respecto, especialmente ya que es en este ámbito donde debe buscarse la solución de fondo a la inequidad en salud, y por lo tanto, corresponde a este grupo de trabajo velar para que las políticas públicas económicas y de otros sectores incluyan la mirada de inequidad en salud. A parte de las estrategias que tienen un impacto directo en reducir las inequidades en salud, es necesario desarrollar dos áreas de trabajo que tendrán un impacto indirecto, pero significativo: el monitoreo de las inequidades en salud; y la investigación en inequidades en salud. A continuación se señalan las principales estrategias utilizadas durante los últimos diez años, algunas consideraciones de evidencia y referentes importantes en la formulación de políticas públicas, y la identificación de actores relevantes, relacionados a las metas de impacto. Cada uno de estos elementos es presentado para tres importantes temas: inequidades por zona geográfica, inequidades por condiciones laborales y de empleo, e inequidades asociadas a la pertenencia a un pueblo indígena. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Inequidades por zona geográfica En Chile, el tema de los determinantes sociales de la salud se ha abordado con especial intensidad desde hace unos 6-7 años, existiendo abundante bibliografía cualitativa y cuantitativa de diagnóstico de éstos. Sin embargo, la evidencia local sobre la implementación de estrategias en un contexto estrictamente geográfico no es abundante. Pese a esto, muchas de las políticas tanto desde salud (como la inversión en establecimientos de salud, retención de recursos humanos, capacitación, etc.) como desde fuera de salud (construcción de caminos, mejoramiento de la educación, etc.) en las comunas vulnerables, van a contribuir a potenciar la meta de impacto. Hay que tener en cuenta que la distribución de AVPP entre hombres y mujeres es muy dispar, afectando principalmente a los hombres. Lo anterior se debe primero a que en ambos casos los AVPP se contrastan con una esperanza de vida (EV) de 80 años, sin embargo, la EV para hombres es menor. Algunas importantes estrategias desarrolladas durante los últimos diez años son: Programa de comunas y barrios vulnerables: Este trabajo, surge con la necesidad de atender los determinantes sociales en el nivel más local, donde las desigualdades se producen, y con la participación de la comunidad. Se definieron 92 comunas vulnerables en las que se conformaron equipos de trabajo comunal y regional. “El objetivo del programa era identificar e intervenir las principales barreras de acceso al sistema de salud y a las garantías sociales del sistema integral de protección social en cada una de las 92 comunas más vulnerables” (MINSAL, 2009). 151 Este programa comprendió la implementación de la metodología de intervención en barreras de acceso a la atención de salud, en cuatro fases: 1) diagnóstico e identificación de barrera de acceso, 2) priorización, 3) intervención y 4) evaluación intermedia e intervención en régimen, con equipos responsables constituidos a nivel comunal y regional, e integrados por los diversos actores del sector salud y el intersector. Se establecieron comités comunales, la participación social fue relevante en la determinación del diagnóstico y la definición de prioridades, siendo menor en la ejecución de los programas. El plan de acción de las barreras de equidad se delimita de acuerdo al contexto de cada comuna, y las barreras se clasificaron en categorías que respondían, ya sea al área donde se experimentaba el problema (ej.: Conectividad, Salud, Saneamiento básico, Comunicación, y Garantías sociales), o a la dimensión de acceso afectada (disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, contacto o uso). El presupuesto de esta estrategia alcanzaría a 3.000 millones de pesos el año 2009. La iniciativa se implementó, durante 2009 solamente, por lo tanto no es posible evaluar aun el impacto de la estrategia. Resolutividad de la atención en 92 comunas priorizadas: En 2009 y en el contexto del plan de resolutividad de 90 días, se redujeron en un 44% las listas de esperas prolongadas asociadas a consultas de especialidades médicas priorizadas: Oftalmología, Otorrinolaringología, Dermatología y Neurología Adulto (la meta nacional era 20%). Esto implicó tener identificadas e intervenidas la principal barrera de acceso a salud en estas comunas. Compromisos de gestión: Se tienen antecedentes de haber usado en el pasado los compromisos de gestión como una herramienta para la entrega de recursos asociados a los AVPP. Inequidades por condiciones laborales y de empleo (Estrategias pendientes) Inequidades asociadas a la pertenencia a un pueblo indígena Programa Especial de Salud y Pueblos Indígenas: A partir de 1996, se comienza al interior del MINSAL, una línea de trabajo relacionada con pueblos indígenas, que deviene en un, dedicado a la generación de orientaciones técnicas y políticas en salud intercultural a nivel nacional. El Programa tiene por propósito contribuir a mejorar la situación de salud y medio ambiente de los pueblos indígenas que habitan el territorio nacional, impulsando el desarrollo de estrategias que aseguren la satisfacción de las necesidades y la integralidad de las acciones; considerando sus características culturales, lingüísticas, socioeconómicas, y su participación en la definición y solución de los problemas. En la actualidad, el Programa Especial opera en las Regiones Primera, Segunda, Tercera, Cuarta, Quinta, Octava, Novena, Décima, Undécima, Duodécima y Metropolitana, con la participación de 25 SS. El Programa Especial de Salud y Pueblos Indígenas asume un rol activo de coordinación nacional, regional y local para abordar, en conjunto con las organizaciones indígenas y sectores interesados, la generación de estrategias para proveer servicios de salud 152 integrales y culturalmente apropiados a la realidad regional y local. En la red asistencial se han desarrollado numerosas iniciativas orientadas a la mejoría de la accesibilidad cultural y geográfica, calidad de la atención entre los diferentes actores claves. La participación de los pueblos indígenas en el diseño, implementación y evaluación ha sido una estrategia clave en estas acciones. Las estrategias incluidas dentro de este programa incluyen los siguientes componentes: Equidad: a) Actualización y/o realización de diagnósticos de situación de salud en territorios seleccionados estratégicamente a nivel provincial y regional. b) Mejoría de la accesibilidad, calidad y pertinencia cultural de los SS en la atención de la población indígena. Mantención de los facilitadores interculturales y asesores culturales en la red de servicios. Establecimientos con oficinas interculturales habilitadas y con señalética intercultural para orientar a los usuarios indígenas. c) Mejoría de la capacidad resolutiva de los problemas de salud de la población indígena. Facilitar la oportunidad de la atención principalmente en relación a especialidades médicas: oftalmológica, odontológica y otorrino, potenciando los recursos de la red de servicios. Interculturalidad: a) Desarrollo de recursos humanos para la interculturalidad en salud. Mejorar la calidad y pertinencia cultural de las acciones de salud, a través de estrategias de formación y desarrollo de recursos humanos a nivel Directivo, Profesionales, Técnicos y Administrativos; y a nivel de formación profesional y técnica. b) Modelos de atención de salud intercultural y/o complementaria. c) Apoyar el diseño e implementación de al menos una experiencia de modelos de atención de salud intercultural y/o complementaria en establecimientos de salud, en los SS donde opera el Programa. d) Fortalecimiento de los sistemas médicos indígenas: apoyo al proceso de elaboración de una propuesta de Ley de Reconocimiento y Salvaguarda de los Sistemas Culturales de Salud de los Pueblos Indígenas. e) Modelo médico arquitectónico. Incorporar criterios de pertinencia cultural a las inversiones y desarrollo de los modelos médicos arquitectónicos para establecimientos de salud ubicados en comunas de alta concentración de población indígena. Modelo arquitectónico: a) Constituir y/o fortalecer mesas de trabajo con participación indígena ACTORES RELEVANTES Los actores principales de las estrategias mencionadas corresponden principalmente al MINSAL (especialmente en la construcción de los diagnósticos regionales), como en el liderazgo de implementación de las estrategias. Sin embargo, en el caso de la iniciativa de comunas y barrios vulnerables, la estrategia implica la participación intrasectorial a nivel geográfico (MINSAL, SS, Departamentos o Corporaciones de Salud Municipal, Consultorios) e intersectorial, incluyendo la participación comunitaria y otros sectores de la comuna y/o barrio. (Pendiente completar con actores de condiciones laborales y pertenencia indígena) EVIDENCIAS 153 Inequidades por zona geográfica Uno de los principales debates a nivel internacional es si basar las estrategias en áreas geográficas o en individuos. La experiencia del London Health Observatory (LHO) en Inglaterra, es poner a disposición, a través de un sitio web, una serie de herramientas dirigidas a la Atención Primaria y autoridades locales, las cuales buscan reducir las brechas de esperanza de vida entre diferentes comunidades. Estas herramientas permiten abordar las inequidades en salud tanto desde un nivel geográfico como desde los programas de salud priorizados a nivel nacional. Estos últimos son actualmente: • • • • Intervenciones para reducir la mortalidad infantil (en localidades con un alto número de muertes neonatales). Cesación de tabaquismo. Prescripción de antihipertensivos a personas con hipertensión no diagnosticada y/o controlada, que no presentan enfermedad coronaria ni historia de ataque cardíaco. Prescripción de estatinas a aquellas personas que están recientemente identificadas y que han sido tratadas con medicamentos antihipertensivos que no tienen enfermedad coronaria ni historia de ataque cardíaco. El set de herramientas (seleccionadas en base a la evidencia) está diseñado para asistir a los servicios locales con planificación. Cada localidad puede seleccionar la herramienta adecuada del set, en base a su problema u obstáculo específico detectado. La LHO, ofrece además asesoramiento (contratado) tanto en planificación como en la determinación estratégica de necesidades locales, esta última puede trabajarse en conjunto con la autoridad local. Por otro lado, también en Inglaterra el Consejo de Investigación Médica (MRC) ha propiciado intervenciones que evidencian inequidades a nivel de barrios urbanos. “Barrios y Salud” es un programa del MRC que busca aumentar el entendimiento de las formas en las cuales los aspectos sociales locales y el medio ambiente físico, interactúan para influir en la salud y en la habilidad para conseguir una vida saludable. Los objetivos de este programa son continuar explorando el lugar (localidad) y distribución de las comodidades (servicios) y recursos de promoción y/o daño de la salud, cómo se usan, cómo se relacionan con la salud; y cómo estos y su significado social cambia en el tiempo. Proponen examinar: tiempos de espera; la importancia relativa de medidas subjetivas y objetivas para los barrios/vecindarios; y la exposición tanto física y social. Se estudian además las diferencias en los barrios por exposición, edad, estatus socio-económico, género y ruralidad. La OMS sugiere que cuando se trata de elegir intervenciones para ser priorizadas en un área geográfica específica, es esencial adecuarlas estrechamente al perfil epidemiológico de la población. Priorizar las enfermedades de los más pobres requiere que se evalúe la carga de la enfermedad, y distribuir los recursos sobre la base de las necesidades (OMS, 2010). Se reporta que no es suficiente priorizar enfermedades en los más pobres, si finalmente se implementan en las localidades más favorecidas. Para Nueva Zelanda, hacer frente a las inequidades socioeconómicas, étnicas, de género y geográficas requiere de una aproximación de salud poblacional que tome en cuenta todas las influencias sobre la salud y cómo estas pueden ser abordadas para mejorar la salud (Ministry of Health, New Zealand, 2002). Esto requiere tanto de la acción intersectorial que trata los determinantes sociales y económicos de salud, y la acción 154 dentro del sector salud y de los servicios asistenciales propiamente. Se reconoce además que los temas de salud relevantes y las intervenciones efectivas variarán a nivel nacional, regional y local. Se establece que los equipos distritales de salud (en línea con las políticas nacionales), están en mejor posición para determinar las prioridades de sus distritos y sub distritos. Por su parte, Barcelona, en España, ha sido destacada por su aproximación territorial en enfrentar los determinantes sociales de la salud. A finales de los 80’s se lanzó el Proyecto Healthy Cities, donde Barcelona adscribió tempranamente, principalmente respaldado por la confianza de las clases trabajadoras de los barrios, de mejorar las condiciones de vida de la población, el deseo compartido de renovar la ciudad y los informes periódicos que daban cuentas de las inequidades en Salud (Borrell et al., 2002). Inequidades por condiciones laborales y de empleo Dentro de las condiciones de vida, se abordan las prácticas justas en materia de empleo y trabajo digno. El empleo y las condiciones de trabajo tienen efectos en la equidad sanitaria. “Cuando son buenos aportan seguridad financiera, posición social, desarrollo personal, relaciones sociales y autoestima, y protegen contra los riesgos físicos y psicosociales. Las intervenciones encaminadas a mejorar el empleo y el trabajo han de aplicarse a nivel internacional, nacional y local”. Estudios realizados muestran que la mortalidad es considerablemente mayor entre los trabajadores temporeros que entre los fijos. Hay una correlación entre los problemas de salud mental y la precariedad en el empleo (por ejemplo, contratos de trabajo temporal, trabajo sin contrato y trabajo a tiempo parcial). La precariedad laboral que percibe el trabajador tiene importantes efectos perjudiciales para su salud física y mental. Las malas condiciones de trabajo pueden hacer que el individuo se vea expuesto a toda una serie de riesgos físicos para la salud, que tienden a concentrarse en los trabajos de nivel inferior. El estrés laboral está relacionado con el 50% de las cardiopatías coronarias (OMS, ¿año?). Dentro de las medidas recomendadas por la OMS están: • Considerar como objetivos esenciales de las políticas socioeconómicas el pleno empleo, la equidad en materia de empleo y el trabajo digno. • Buscar acciones para que el empleo sea seguro, sin peligros y bien remunerado, estable durante el año y que exista un equilibrio entre vida profesional y vida privada. • Mejorar las condiciones de trabajo de todos los trabajadores disminuyendo la exposición a riesgos físicos, estrés laboral y conductas perjudiciales para la salud. La evidencia indica que tanto códigos voluntarios como protocolos internacionales sobre condiciones de empleo y trabajo, no son una alternativa eficaz de intervención, debido a limitaciones en la cobertura y el cumplimiento. Se plantean métodos alternativos de ampliar el alcance de las leyes que rigen las normas del trabajo, complementando las normas de la OIT y los códigos de conducta voluntarios. Por otra parte, si bien las leyes de la salud y la seguridad de algunos países exigen evaluación del riesgo, control y consulta cuando hay prácticas de trabajo que podrían afectar a la salud y seguridad ocupacional, la ejecución de estos programas, por lo general, ha sido mínima. 155 La OMS realiza una tipología de políticas relacionadas a condiciones de trabajo y empleo para disminuir las desigualdades: • Política de punto de entrada A: Se refiere a cualquier cambio en las relaciones de poder que pueden ocurrir entre los principales actores políticos y económicos en la sociedad. • Política de punto de entrada B: Se refiere específicamente a las modificaciones de las condiciones de empleo para reducir la exposición y vulnerabilidad a factores perjudiciales para la salud, por ejemplo, regulación de empleo temporal para promover la seguridad y la salud en el lugar de trabajo y las horas de trabajo. • Política de entrada en el punto C: Se refiere a las acciones de modificar las condiciones de trabajo relacionadas con la salud, como materiales peligrosos en el lugar de trabajo, cambios en el comportamiento y los factores psicosociales presentes en el lugar de trabajo o situación de vida. • Política de punto de entrada D: Se relaciona con diferentes tipos de intervenciones que pueden reducir la desigualdad, como consecuencias sociales producidas por la mala salud. Tabla 1. Ejemplos de estrategias según tipología y área de intervención Punt o de entra da A B Empleo tiempo completo Proporcionar incentivos para sindicalización y la negociación colectiva. Provisión de un trabajo de calidad y seguro. Desempleo Empleo informal Trabajo infantil Políticas Limitar trabajo Reformas en Reforzar destinadas a temporal. leyes sobre sancione fomentar el trabajo en s. pleno Empleo. Agro. Fortalecer el empleo componente de programas de reducción de la pobreza. Crear Promover incentivos y seguro de sanciones desempleo para reducir el abuso en el trabajo Incentivos para tiempos de trabajo flexibles (equilibrio trabajofamilia). Empleo precario Intervenciones para mejorar acceso a empleo a mujeres, jóvenes y adultos Incentivos para la Incentivos a sindicalización y organizaciones de negociación trabajadores colectiva. informales. Regular y controlar disminuciones de personal, subcontratacione s y externalizaciones. Promover regulaciones para prevenir discriminación en el lugar de trabajo. Desarrollar legislación para regular el empleo informal Crear incentivos y sanciones a transgresiones en economía informal. 156 Regular trabajo inseguro, externalizacion es. mayores. Trabajo zona rural (ambiente y efectos en la salud). Establecer una red de centros de salud de trabajadores o incorporar actividades a sistema público de salud. Fuente: ¿? Inequidades asociadas a la pertenencia a un pueblo indígena Varios procesos a nivel internacional han contribuido a dar forma a un enfoque para abordar el tema de la salud y los temas sociales relacionados con los pueblos indígenas. Por ejemplo, en 1999, la OMS emprendió una consulta con los pueblos indígenas y otros interesados directos con el objetivo general de “iniciar, conjuntamente con los pueblos indígenas, el desarrollo de política apropiada para dirigir y promover el derecho a salud de los pueblos indígenas durante la Década Internacional de los Pueblos Indígenas y más allá”. La idea fue que estas políticas fuesen implementadas a través de un plan mundial de acción desarrollado conjuntamente por los pueblos indígenas, participantes claves como la OMS, otros organismos de las Naciones Unidas, organizaciones no gubernamentales y gobiernos. Se reconoció que la OMS desempeñaría un papel importante al facilitar el desarrollo del plan de acción mundial y promover su implementación. Un aporte significativo de OPS/OMS fue la evaluación de los logros de la salud a fines de la Década Internacional de los Pueblos Indígenas del Mundo en 2004 y las recomendaciones para el período 2007 al 2011. De igual manera, se han forjado alianzas estratégicas y promovido redes para mejorar las condiciones de salud de los pueblos indígenas. El Plan de Acción del Programa de Salud de los Pueblos Indígenas de las Américas 20052007, ha incluido, como uno de sus cuatro líneas de acción, la “Incorporación de la perspectiva Indígena en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y en las políticas sanitarias nacionales” (Rojas, 2005). Las actividades de esta línea de acción se dirigieron a fortalecer el marco jurídico e incluir la perspectiva indígena en los ODM y otros marcos normativos. La OPS prevé que la Estrategia de Atención Primaria de Salud se enriquecerá en su aplicación por el insumo constante de experiencias regionales, subregionales, nacionales y locales. Algunas Recomendaciones de la OPS/OMS (2008) son: a) Necesidad de fortalecimiento institucional de las organizaciones indígenas de las Américas, porque al ser representantes legítimos de sus intereses, podrán posicionar políticamente la agenda de su propio desarrollo con identidad. El fortalecimiento de las organizaciones indígenas, debe estar orientado a fortalecer la articulación e interacción regional, así como incrementar la participación en los ámbitos políticos de decisión. De igual manera, mucho se ha cuestionado la representatividad, de las organizaciones que aglutinan a los pueblos indígenas, lo cual conduce a trabajar en los procesos de resolución de los problemas, no solo con las dirigencias, sino también con comunidades de base 157 b) La implementación de programas o proyectos deben respetar la autodeterminación y los derechos culturales de los pueblos indígenas, y desencadenar los procesos a partir de las necesidades y el respeto a sus definiciones y propuestas concertadas y articuladas entre sus organizaciones nacionales, regionales, locales y comunales. c) Es necesario apoyar a la formación de nuevos liderazgos, a fin de potencializar sus propias capacidades. La experiencia señala que pueden efectivamente incorporar su cosmovisión, en los programas o proyectos que implementan. La integración e interrelación entre técnicos y líderes indígenas en la construcción de los contenidos y metodologías de transferencia de conocimiento y tecnología en temas territoriales, gestión pública, salud, educación, manejo de recursos naturales, ha sido altamente beneficiosos6. d) Todas las políticas públicas deben tener enfoque pluricultural para atender a toda la población, considerando al mismo tiempo el respeto del derecho a la diferencia. e) Incorporar sistémica y progresivamente personal indígena, en las estructuras, sean éstas estatales o de la cooperación en general, cuidando que guarden vínculos con las organizaciones indígenas. f) La interculturalidad debe estar contenida en todos los proyectos o programas, tanto en programas específicos como también en los ejes transversales, a fin de que el pensamiento, los valores, la cosmovisión y realidad de los pueblos sean conocidos, valorados y respetados por todos. g) Considerar a los pueblos indígenas, como aliados y no como simples beneficiarios. Desde esta óptica, habrá que encontrar los mecanismos para fortalecer a las organizaciones indígenas, también en el ámbito financiero y apoyar a que no dependan exclusivamente de recursos de la cooperación nacional o internacional. h) Es importante que los profesionales de la salud, puedan adquirir conocimientos básicos de la lengua materna de los pueblos indígenas, apoyaría a mejorar la afinidad en las relaciones, indispensables entre los equipos de salud y los pueblos indígenas. i) Incorporación del conocimiento de Antropología Social en general y Antropología médica en particular en la malla curricular universitaria, disminuiría el conflicto cultural que los egresados en medicina y otros profesionales de la salud pudieran sufrir ante realidades culturales diversas. El respeto preciso a las formas de ver la salud y la enfermedad por los pueblos indígenas, apoyará a establecer formas de complementación entre el conocimiento tradicional y el occidental. REFERENCIAS Borrell et al. (2002). Pendiente completar referencia Mackenbach JP and Martijntje Bakker (2002). Reducing inequalities in health: a European perspective. Routledge, 19. 6 Sustentado en los casos exitosos de implementación de Sistemas Cantonales e interculturales de Salud, de Cotacachi y Loreto. 158 Mackenbach Johan P. (2010). Has the English strategy to reduce health inequalities failed?, Social Science & Medicine 71, no. 7. October: 1249-1253. Ministry of Health, New Zealand (2002). Pendiente completar referencia MINSAL (2009). Orientaciones Metodológicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables: Componente Barresras de Acceso. Santiago. OMS (2008). Subsanar las desigualdades en una generación: alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. OMS (1999). Report of the International Consultation on the Health of Indigenous Peoples (p.5). OMS (2010). pendiente referencia OPS/OMS (2008). Determinantes Sociales de la Salud de los Pueblos Indígenas de las Américas. Reunión Regional, Quito, Ecuador, Octubre. Rojas (2005). Health Program of the Indigenous Peoples of the Americas: Action Plan 2005-2007 (p.6) Whitehead Margaret and Jennie Popay (2010). Swimming upstream? Taking action on the social determinants of health inequalities. Social Science & Medicine 71, no. 7 October: 1234-1236. 159 PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 5 Inequidades en Salud RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.4 RE 3 3.1 3.2 Equidad en las condiciones de trabajo y empleo Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas de cambios legales (condiciones de empleo y trabajo, y análisis de situación de políticas laborales en el estado de salud de los trabajos y el gasto de salud, empoderamiento de trabajadores sobre sus condiciones) al intersector (MINTRAB) elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años Equidad geográfica Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con mecanismos de asignación de pago per cápita por comunas incorporando elementos de equidad geográfica e incentivos para llenar cargos vacantes en comunas con más daño de salud, elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años Porcentaje anual de comunas, que incorporan en su plan anual las Orientaciones Técnicas* de equidad territorial*, por SEREMI Porcentaje anual de comunas con mayor daño en salud, que elaboran sus planes comunales con apoyo* del Ministerio de Salud, por SEREMI Pueblos originarios Porcentaje anual de comunas con mayor concentración de pueblos indígenas*, que cuentan con programa implementado*, por SEREMI Porcentaje de planes de salud (SEREMI y SS), que incorporan representantes de agrupación indígenas en el proceso de formulación 160 OBJETIVO ESTRATÉGICO Nº 6 TÍTULO OBJETIVO ESTRATÉGICO Proteger la salud de la población a través del mejoramiento de las condiciones ambientales, laborales y de seguridad e inocuidad de los alimentos. En este Objetivo Estratégico se proponen estrategias relacionadas con el fortalecimiento de las capacidades para asumir el rol regulador del sector salud, la expansión y profundización de las alianzas intersectoriales y la vigilancia epidemiológica, todas acciones destinadas a proteger la salud de la población, a través del mejoramiento de las condiciones ambientales, laborales y de seguridad e inocuidad de los alimentos. Los riesgos ambientales influyen en gran medida en la morbilidad y la mortalidad, y los actuales procesos productivos introducen nuevos riesgos a la salud, de origen químico, físico, biológico y psicológico, frente a lo cual se necesitan políticas de desarrollo urbano que promuevan la salud, la equidad social y la justicia ambiental. Se espera que a través de las estrategias propuestas se logren ambientes sin riesgos, sostenibles y propicios para la salud, que mitiguen los efectos de las amenazas, considerando que ellos no sólo afectan a la generación actual, sino también a las futuras, pues sus efectos en salud son a largo plazo. Una de las mayores limitaciones en el desarrollo de este OE, es que el sector salud no puede aplicar todas las políticas de desarrollo o estrategias por su cuenta, aunque sí puede comunicar los riesgos y las orientaciones necesarias para formular dichas políticas o estrategias. Queda pendiente desarrollar otros temas identificados en el proceso de consulta, tales como ambientes urbanos (áreas verdes, inocuidad sicológica de los ambientes urbanos, etc.) así como otras estrategias destinadas a mejorar las condiciones de trabajo. También está pendiente realizar el análisis de consistencia con otros OE de este plan y la alineación con compromisos internacionales, como los de Naciones Unidas, Cumbres Mundiales y los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Por último, la incorporación de análisis de escenarios y premisas y amenazas, permitirá dar mayor solidez a esta propuesta. 6.1 META DE IMPACTO Disminuir número de días del año sobre la norma de material particulado MP-10, en al menos las ciudades con monitoreo de calidad del aire distintas a Santiago (Andacollo, Los Andes, Viña del Mar, Rancagua, Rengo, San Fernando, Chillán, Concepción, Talcahuano, Temuco, Osorno, Valdivia y Coyhaique). 161 ESTRATEGIAS UTILIZADAS Ambas estrategias son de carácter nacional y, por ende, la población objetivo es la de todo el país: Aumento de la cobertura territorial y poblacional con vigilancia de la calidad del aire referida a los contaminantes normados en chile En el sector salud, las principales estrategias utilizadas históricamente en relación a este objetivo, han sido la realización de la vigilancia de la calidad del aire a través de la implementación de redes de monitoreo desde los inicios de la década del 70, la cual ha sido reforzada desde el año 2004, hasta la fecha. Identificación y caracterización de las fuentes emisoras y cuantificación de los emisores de contaminantes atmosféricos (fuentes fijas) Lo que se traduce en un control sobre los generadores del problema de mala calidad del aire. Esta estrategia se ha visto reforzada con generación de normativa sectorial específica a partir del año 2005. Desde la década de los 70 hasta la fecha, se ha logrado tener una cobertura territorial y poblacional, en lo que a vigilancia de la calidad del aire se refiere, de aproximadamente 8,4 millones de personas ubicadas desde la región de Coquimbo hasta la Región de Aisén. Lo anterior, en términos sanitarios, ha significado que con la vigilancia que se ha venido desarrollando se ha dado inicio, en algunos casos, a los pasos establecidos en la ley para efectos de desarrollar planes de descontaminación tendientes a reducir los riesgos de la población y dar cumplimiento a las normas vigentes. Respecto de la identificación y caracterización de las fuentes, se ha realizado desde el año 2006 la estimación de las emisiones de 16 contaminantes atmosféricos del aire proveniente del sector industrial por región y a nivel nacional, lo cual ha servido para respaldar la generación de nueva normativa para sectores específicos. En términos de resultados de las estrategias antes mencionadas, se puede señalar que la información generada ha sido utilizada en el proceso de gestión y toma de decisiones del Estado, y además se ha difundido en forma oportuna y actualizada a la población, a través de las páginas web del Sistema de Vigilancia de la Calidad del Aire SIVICA (www.sivica.cl, www.asrm.cl, ambas dependientes del sector salud), y para el caso de las estimaciones de emisiones de contaminantes atmosféricos y cumplimiento de normativa de emisión, a través de la RETC (www.retc.cl) Registro de Emisión y Transferencia de Contaminantes, dependiente del Ministerio del Medio Ambiente. ACTORES RELEVANTES Dada la nueva institucionalidad ambiental y el marco jurídico vigente, la relación con el Ministerio del Medio Ambiente, en materias de calidad del aire, probablemente será complementario, como fue el trabajo realizado con la ex Comisión Nacional del Medio Ambiente, toda vez que, en el marco de la vigilancia de la calidad del aire, la nueva ley de Bases Generales sobre Medio Ambiente, otorga atribuciones al Ministerio del Medio Ambiente para realizar dicha vigilancia. Sin embargo, ya sea que el MINSAL continúe con 162 la vigilancia a través de sus redes de Monitoreo Automático de Calidad del Aire de la Región Metropolitana Red (MACAM) y Sistema de Vigilancia de la Calidad del Aire (SIVICA), o bien, la realice el nuevo Ministerio de Medio Ambiente, las atribuciones para elaborar los informes de cumplimiento de las normas primarias de calidad ambiental siguen quedando en el sector salud, por lo tanto, no existe riesgo de no dar cumplimiento a las estrategias ni al objetivo planteado. EVIDENCIAS La evidencia entre la exposición a mala calidad del aire y los efectos en la morbimortalidad es abundante a nivel internacional y nacional. Tal vez, el evento más emblemático, corresponde al caso suscitado en Londres el año 1952, en el cual se asoció un aumento en las tasa de morbilidad y mortalidad debido al aumento de las concentraciones ambientales de material particulado respirable y dióxido de azufre (en Santiago, equivaldría a un aumento entre 0,44% a 0,75% de incremento en la mortalidad total por todas las causas cuando aumenta la concentración promedio del Material Particulado MP-10, en 10 µg/ m (Cifuentes L. et al., 2000; Ostro B. et al., 1996). A partir de este lamentable hecho, se inició a nivel mundial un proceso de generación de regulación tendiente a medir la calidad del aire, referida a distintos contaminantes con efectos en la salud de la población, los cuales fueron denominados contaminantes criterio. En 1956, el Reino Unido publicó la primera Ley del Aire Limpio, y en 1961, Francia aborda el tema publicando una Ley General. Por otro lado, en los Estados Unidos de Norte América el año 1963 se publica también la Ley o Acta del Aire Limpio, y en Chile, el año 1961, el sector salud publica la primera regulación respecto de emisiones de contaminantes del aire (D.S. N°144/1961). Transcurridas más de cinco décadas del evento de Londres, no existe prácticamente país del mundo que no considere la vigilancia de la calidad del aire referida a los contaminantes criterio, y la regulación o reducción de las emisiones de contaminantes atmosféricos, como las dos principales estrategias para reducir los impactos en la salud de la población. En este sentido, tanto los organismos internacionales, como la OMS, como aquellos de carácter comunitario o de nivel nacional, como lo son la Comisión Ambiental Europea o las Agencias de Protección Ambiental de los países más desarrollados como Estados Unidos, Canadá, Australia, etc., incentivan a realizar la vigilancia de la calidad del aire referida a distintos contaminantes atmosféricos, y a dar cumplimiento a los niveles de riesgo aceptables que cada país o comunidad ha determinado a través del establecimiento de valores máximos para dichos contaminantes. Todo lo anterior, se ve respaldado con las publicaciones de las Guías de Calidad del Aire que periódicamente realiza la OMS (Air Quality Guidelines, Environemnetal Health Criteria entre otros); la Directiva 2008/50/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo del mismo, denominada Calidad del Aire Ambiente y una Atmósfera más limpia en Europa; y las Air Quality Standard, de las Agencias de Protección Ambiental de los Estados Unidos, Canadá, Australia, entre otros. 163 Desde el punto de vista de la evaluación de la estrategia anterior, existe a nivel mundial y nacional evidencia abundante de que los ahorros en costos en salud derivados de dar cumplimiento a los niveles adecuados de calidad del aire son mucho mayores que los costos de la introducción de tecnologías de reducción de emisiones en las fuentes emisoras. A modo de ejemplo, se puede señalar que el beneficio social neto calculado en el Plan de Prevención y Descontaminación Atmosférica de la Región Metropolitana, PPDA, por el hecho de dar cumplimiento a las normas de calidad del aire vigente, es de 602 millones de dólares (Decreto Supremo N°66/10, del Ministerio Secretaría General de la Presidencia, que contiene el PPDA de la Región Metropolitana). 6.2 META DE IMPACTO Aumentar número de comunas con manejo adecuado de residuos (sólidos, peligrosos y REAS), según ponderación. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Desarrollo reglamentario En materias de Residuos Sólidos y Peligrosos durante la década del 2000, el MINSAL presenta importantes avances, con la oficialización, entre otros, de los reglamentos sobre manejo de residuos peligrosos (DS 148/2003), sobre condiciones sanitarias y de seguridad mínimas en los rellenos sanitarios (DS 189/05) y sobre manejo de residuos de establecimientos de atención de salud (DS 6/09). La implementación de estas Normativas favorece la protección de los trabajadores del sector residuos y de la población en general, ya que apuntan a reducir y controlar los riesgos asociados a los residuos en cada una de las etapas de su manejo. El Reglamento Sanitario sobre Manejo de Residuos Peligrosos, dado que su implementación comenzó hace cinco años, presenta mayores avances, con un aumento de un 162% de las empresas que informan los destinos de sus residuos peligrosos (662 establecimientos en el 2007 y 1.728 establecimientos en el 2010), con un aumento de las cantidades declaradas de residuos peligrosos en un 196%. Por su parte, la reglamentación sobre rellenos sanitarios y residuos de establecimientos de atención de salud están en su fase inicial de implementación, por lo que los resultados se apreciarán durante la presente década. Desarrollo de programas de fiscalización Se implementaron al menos dos grandes programas de fiscalización, cuya ejecución fue realizada por las Autoridades Sanitarias Regionales. El primer programa correspondió a la fiscalización de Generadores de Residuos Peligrosos Sujetos a Presentar Planes de Manejo de Residuos Peligrosos, en el que durante el período 2006 – 2008 se fiscalizó a la totalidad de los respectivos 706 establecimientos, comprobándose un alto grado de cumplimiento reglamentario de estos generadores. Por otra parte, se ha mantenido un programa de control de la totalidad de los sitios de disposición final de residuos sólidos domiciliarios generados en localidades urbanas, en donde se mantiene un alto grado de incumplimiento, superior al 60% de las instalaciones a lo largo del país. Desarrollo de programas sistemáticos de intervención Se actualizaron las directrices para la elaboración de programas de control de residuos sólidos de origen domiciliario y de residuos peligrosos, enfocados al mejoramiento del 164 manejo de los desechos y, en especial, lograr su eliminación sanitariamente adecuada, en la que se incluyen aspectos tales como diagnóstico, priorización y programación de actividades de promoción y control del manejo de residuos, no habiéndose logrado la elaboración de estos programas en las SEREMI de Salud. Desarrollo de sistemas de información electrónica Se implementó un sistema que facilita la entrega de información de los generadores de residuos peligrosos a la Autoridad Sanitaria (Sistema Electrónico de Declaración y Seguimiento de Residuos Peligrosos, SIDREP). Este Sistema es administrado regionalmente por la SEREMI de Salud y en él han participado, durante el año 2010, 1.728 generadores, 143 transportistas y 68 destinatarios. ACTORES RELEVANTES El Ministerio del Medio Ambiente (ex CONAMA) a través de: Política de Gestión Integral de Residuos Sólidos; Desarrollo Reglamentario (Reglamento de Lodos); Proyecto de Ley General de Residuos; y la Creación de Superintendencia de Fiscalización. El Ministerio del Medio Ambiente privilegia en su gestión el reciclaje, lo que puede dificultar o retrasar la erradicación de basurales y la mantención de situaciones de deterioro de calidad de vida y de riesgo para la salud de la población, situación que puede crear complejidades para alcanzar la meta de este objetivo estratégico. El Ministerio del Interior - Subsecretaría de Desarrollo Regional con su Programa de Residuos Sólidos, que cuenta con fondos del Banco Interamericano de Desarrollo y del estado chileno por un total de US$ 200.000.000, para financiar proyectos de inversión de sitios municipales de disposición final de residuos sólidos. Esto plantea un escenario favorable para alcanzar la meta. Los municipios son los responsables de dar disposición adecuada a los residuos sólidos. Al existir para el 70% de los usuarios la exención del pago del servicio de aseo, se plantea un escenario adverso para el desarrollo de rellenos sanitarios y, por tanto, para alcanzar la meta de impacto. En cuanto al MINSAL, los hospitales públicos deben cumplir con el Reglamento sobre Manejo de Residuos de Establecimientos de Atención de la Salud. Para cumplir con la normativa requieren financiamiento para mejorar infraestructura y equipamiento interno y para costear los servicios de eliminación de residuos. El déficit de financiamiento histórico que presentan estos establecimientos puede incidir de forma adversa para el cumplimiento de la meta. EVIDENCIAS Un estudio británico (Rushton L., 2003), da cuenta de que la gestión avanzada de residuos sólidos en países desarrollados tiene asociados nuevos riesgos para la salud de la población. Otra investigación (Pruess A. et al., 1999) plantea los riesgos asociados al manejo de los residuos de establecimientos de Atención de la Salud, y revisa opciones para todas las etapas de manejo de los residuos de establecimientos de atención de la salud. 165 Existe una guía (Jaramillo J., 2002) que expone los riesgos asociados a la eliminación inadecuada de residuos sólidos, y revisa técnicas para la disposición final de residuos en pequeñas localidades. Mientras que un documento de la ONU (2005), entrega lineamientos sobre gestión de residuos sólidos. 6.3 META DE IMPACTO Aumentar cobertura de agua segura en sectores rurales. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Implementación de programas de desarrollo sistemático enfocados a la vigilancia de la calidad, cobertura y continuidad de los servicios de agua potable. El Proyecto de Ley sobre Servicios Sanitarios Rurales, que se tramita actualmente en el Parlamento, crea la Subdirección de Servicios Sanitarios Rurales (MOP) que tendrá entre sus funciones: formular proyectos de servicios sanitarios rurales y evaluarlos económica, técnica y socialmente; y contratar la inversión sectorial y actuar como unidad técnica para la contratación de la inversión de los gobiernos regionales u otras instituciones públicas en materias relacionadas con servicios sanitarios rurales. ACTORES RELEVANTES Dentro de la Dirección de Obras Hidráulicas (DOH), el Departamento de Programas Sanitarios (DPS) administra el Programa de Agua Potable Rural que se desarrolla a través de la instalación de infraestructura de agua potable, la ampliación y/o mejoramiento de infraestructura de agua potable existente, y la supervisión y asesoría a las organizaciones que administran dicha infraestructura. La DOH tiene como misión proveer de infraestructura para el abastecimiento de agua potable a las localidades rurales concentradas y semiconcentradas, lo que incide positivamente en el cumplimiento de la meta en lo referido al aumento de cobertura de agua. El Sistema Nacional de Inversiones (SIN) del Ministerio de Planificación (División de Planificación, Estudios e Inversión), participa en las iniciativas de inversión generadas por el MOP-DOH, cuyo financiamiento, parcial o total, provenga de la fuente de financiamiento Sectorial, FNDR o de Empresas Públicas, como es el caso de los proyectos de instalación/ampliación/mejoramiento de infraestructura de agua potable elaborados en el marco del Programa de Agua Potable Rural. Como resultado del análisis que realice el MIDEPLAN se puede concluir que una iniciativa de inversión determinada no es socialmente conveniente o no es técnicamente viable, impidiendo que algunas obras se lleven a cabo. Actualmente la SISS evalúa la calidad del servicio prestado por las empresas sanitarias en áreas que incluyen la calidad del agua potable y la continuidad del servicio, por lo que a través del logro de sus objetivos, y una vez tramitado el proyecto de ley, la SISS incidiría positivamente en el cumplimiento de la meta en lo referido a la provisión de agua segura. 166 Los propios usuarios de los sistemas de agua potable rural construidos por el Estado se encargan de su gestión, sea a través de comités o bien de cooperativas. Estas agrupaciones están por lo tanto directamente implicados en la provisión de agua segura. EVIDENCIAS Las diarreas infecciosas son las principales responsables de la carga de morbilidad causada por las enfermedades transmitidas por el agua y las enfermedades relacionadas con la falta de agua para la higiene personal. Por lo tanto, desde el punto de vista de la salud, la OMS señala que la ampliación del acceso al abastecimiento de agua potable y a los servicios de saneamiento constituye una intervención profiláctica cuyo principal resultado es la reducción del número de episodios de diarrea. La evaluación de los costos y beneficios de los mejoramientos del agua y del saneamiento a nivel mundial encargada por la OMS al Instituto Tropical Suizo el año 2004 concluye que: a) Reducir a la mitad del porcentaje de personas sin acceso sostenible a un abastecimiento de agua mejorado –“intervención 1”– produciría en las regiones más pobres una reducción del 4% en los episodios de diarrea (intervención que costaría alrededor de US$ 1.780 millones anuales). b) Proporcionar acceso universal a servicios mejorados de agua y saneamiento – “intervención 2”– (que costaría alrededor de US$ 22.600 millones anuales), reduciría el número mundial de episodios de diarrea en un 16,7% (entre el 0% y el 20%, dependiendo de la región). c) Añadir a lo anterior la cloración del agua doméstica y su almacenamiento seguro – “intervención 3”– (lo que costaría unos US$ 2.000 millones), proporcionaría una reducción mundial media del 53% (entre el 0% y el 55%). d) Proporcionar acceso a un abastecimiento regulado de agua corriente, conexión de la vivienda a la red de alcantarillado y tratamiento parcial de las aguas residuales – “intervención 4”– (lo que necesitaría una inversión total de US$ 136.500 millones anuales), podría conseguir una reducción mundial media del 69% (0% a 71,5%), en comparación con una situación carente de acceso a agua salubre y saneamiento. Además de reducir las enfermedades transmitidas por el agua y las enfermedades relacionadas con la falta de agua para la higiene personal, un mayor acceso a servicios mejorados de saneamiento y de abastecimiento de agua, proporciona otros beneficios. Por ejemplo: los costos evitados gracias a la disminución de las enfermedades (el ahorro en el sector salud se debe sobre todo a la reducción del número de tratamientos de casos de diarrea; por su parte, los pacientes evitarán los costos relacionados con la búsqueda de tratamiento, entre ellos los gastos en asistencia, fármacos y transportes); y la disminución de los días perdidos para el trabajo, las actividades domésticas productivas y la asistencia a la escuela. El valor anual de los días ganados por los adultos en todo el mundo sería de US$ 210 millones con la intervención 1; debido al considerable impacto sanitario de la desinfección 167 del agua en el lugar de consumo, el valor de los días productivos ganados sería de US$ 4.000 millones con la intervención 3, y llegaría a los US$ 5.500 millones con la intervención 4. El estudio concluye que todas las intervenciones son costo-efectivas, en todas las regiones del mundo. 6.4 META DE IMPACTO Aumentar el número de regiones con aguas servidas tratadas en el sector rural. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Control de los proyectos de alcantarillado particular por vía de su aprobación, fiscalización, vigilancia, elaboración de programas de control y vigilancia a ser propuestos a las actuales SEREMI. Educación y sensibilización frente a los riesgos sanitarios del manejo inseguro de las aguas servidas y excretas, tanto a la población como a operadores de plantas de tratamiento de aguas servidas del sector rural, estrategia incorporada, en algunos casos, desde hace un par de años por las SEREMI de Salud. ACTORES RELEVANTES Dentro del Ministerio de Obras Públicas, están involucradas la Superintendencia de Servicios Sanitarios y la Dirección de Obras Hidráulicas (Departamento de Programas Sanitarios). También participa el Ministerio de Vivienda y Urbanismo, y las Asociaciones de Comités o Cooperativas de Agua Potable Rural. El MINSAL realiza fiscalización de los sistemas de tratamiento de aguas servidas en el sector rural, tanto a las plantas de tratamiento de localidades, de distinto tamaño, como a sistemas de tratamiento de aguas servidas de particulares o actividades económicas presentes en este sector. EVIDENCIAS La falta de instalaciones de saneamiento, obliga a las personas a defecar al aire libre – aquí en Chile, descargar excretas directamente a cursos y/o cuerpos de aguas– en los ríos o cerca de áreas donde los niños juegan o se preparan alimentos. Esto aumenta el riesgo de transmisión de enfermedades, teniendo en consideración que un gramo de heces en aguas servidas no tratadas puede contener del orden de 10 millones de virus, un millón de bacterias, 1000 quistes de parásitos y 100 huevos de gusanos. Estudios demuestran que la mejora del saneamiento reduce en un tercio las tasas de mortalidad por diarrea. La diarrea es una importante causa de muerte prevenible en gran medida: es responsable de 1,5 millones de muertes cada año, sobre todo entre los menores de cinco años que viven en países en desarrollo. Si bien en Chile en general se tienen mejores condiciones –en materias de saneamiento de las aguas servidas– que en muchos de los países en vías de desarrollo, las condiciones del sector rural son muy diferentes a las del sector urbano, presentándose una variada gama de situaciones con 168 dificultades de diferente índole para abordar el problema, entre las que se encuentran la necesidad de recursos tanto para inversión como operación de las instalaciones, tecnologías apropiadas a la realidad rural y al recurso humano para operar los sistemas a ser utilizados. 6.5 META DE IMPACTO Disminuir tasa de mortalidad por accidentes del trabajo (AT). ESTRATEGIAS UTILIZADAS La población objetivo de las estrategias son todos los trabajadores que laboran en el país, independiente de su categoría ocupacional, formalidad contractual, dependencia laboral, edad y nacionalidad. Fiscalización Esta estrategia comprende: la fiscalización e investigación del 100% de los AT fatales antes de las 24 horas; la notificación de accidentes graves y fatales mediante “Salud responde”; la fiscalización e inspección en terreno en lugares de trabajo o empresas según riesgo; y campañas de prevención de riesgo por sector económico, por riesgo específico. A partir del año 2010, todo el sistema de vigilancia de accidentes del trabajo fatales (ATF) y accidentes del trabajo graves (ATG) es carga del Sistema Nacional de Información de Salud Ocupacional (SINAISO). Regulación Se llevó a cabo el diseño de la Norma Técnica del Sistema de Vigilancia de Accidentes del Trabajo, que define las funciones y actividades de las SEREMI de Salud, solo falta su aprobación por el Departamento Jurídico. También se elaboró en conjunto con la Dirección del Trabajo (DT) el reglamento para el sector de la construcción. Fortalecimiento capacidades técnicas Capacitación a profesionales de SEREMI en modelos de análisis de causas de accidentes como por ejemplo la metodología de “análisis de causa raíz”. Intersectorialidad Se constituye la Mesa de Buceo en las regiones de Los Lagos y Aysén, y la Mesa de Accidentes (Maule) entre otras. La Mesa de la Construcción es constituida por la SEREMI RM y el MINSAL, y liderada por el Subsecretaría de Previsión Social. Las alertas de AT son procesadas por la Superintendencia de Seguridad Social (SUCESO), la DT y el MINSAL (DEIS). ACTORES RELEVANTES 169 La Dirección del Trabajo (Unidad de Condiciones y Medio Ambiente del Trabajo) tiene labores de fiscalización e investigación de accidentes graves y fatales. Tiene un rol importante, ya que realiza fiscalización de temas relacionados con condiciones de empleo y de accidentes graves y fatales, así como también temas básicos de condiciones laborales. Los organismos administradores de la Ley 16744 públicos y privados, también tienen la función de investigar AT, y poseen los programas de prevención y promoción en sus empresas asociadas, y de vigilancia por riesgo específico. Además, tienen un rol importante en la tarea de disminuir los ATF, ya que ellos prescriben medidas preventivas que deben adoptar las empresas adherentes 7. Superintendencia de Seguridad Social posee el sistema de información de bases de datos ley 16.744. Iniciando el registro de Denuncia Individual de Accidente del Trabajo, (DIAT) Denuncia Individual de Enfermedad Profesional (DIEP) remitida por los organismos administradores. Tiene un rol más tangencial en el sentido que interpreta normas que regula el seguro social de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Las organizaciones de trabajadores (centrales sindicales, confederaciones, federaciones, sindicatos, asociaciones de funcionarios públicos) juegan un papel importante en la prevención de accidentes, ya que con su expertis y conocimientos se pueden desarrollar mapas de riesgos para prevenir accidentes en las empresas. Constituyen mesas de trabajo Intersectoriales con las Instituciones del Estado a nivel regional y otras a nivel Nacional: con la DT, Servicio Nacional de Geología y Minería (Sernageomin), Dirección General del Territorio Marítimo y de Marina Mercante (Directemar ), Comisión Chilena de Energía Nuclear, (CECHEN), Servicio Agrícola y Ganadero (SAG), entre otras. EVIDENCIAS En cuanto a la vigilancia, la OIT considera que se deben investigar los accidentes que ocasionen muerte o lesiones graves. La investigación de accidentes sirve para orientar acciones preventivas. La formación para la investigación de las causas de los AT promueve la cultura de prevención: sirve para erradicar el concepto de "acto inseguro" como causa determinante de los accidentes. Con respecto a la fiscalización, Estados Unidos muestra una clara tendencia descendente de la incidencia de los ATF, su tasa de mortalidad es del 4% por cada 100.000 trabajadores. Ellos desarrollan ante todo una estrategia preventiva, ejerciendo permanentemente un monitoreo sobre todos los sectores productivos, es decir, fiscalización focalizada en las empresas riesgosas y multas crecientes para aquellas repetidamente infractoras. Una premisa del modelo estadounidense es asignar responsabilidades a empresarios y trabajadores. Los primeros están obligados a reportar todo accidente, los segundos deben cumplir las normas de seguridad. De no hacerlo más de una vez se arriesgan a ser despedidos. Sobre regulación, en España, los últimos años, tras la aprobación de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL) en 1995, se han movilizado grandes recursos, 7 Empresas adherentes son aquellas circunscritas a un organismo administrador de la ley 16.744 170 tanto financieros como humanos, para reducir los ATF. Esta tendencia se podría explicar ya que apunta a los cambios normativos, junto con los recursos necesarios para hacerlos efectivos (p. e., un incremento de las actividades de inspección). Dentro de las actividades que se postulan en la estrategia española de seguridad y salud en el trabajo (2007-2012) se plantea la necesidad de elaborar un reglamento específico para el sector de la construcción, y que se establecerán programas de fiscalización de la normativa vigente dirigidos prioritariamente a actividades de alto riesgo. 6.6 META DE IMPACTO Aumentar la cobertura de trabajadores en programas de vigilancia según riesgo. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Las estrategias incorporan acciones de regulación, de fiscalización y trabajo intersectorial. En el área de la regulación se han elaborado Protocolos de vigilancia (Plan Nacional de Erradicación de la Silicosis) con la elaboración de los reglamentos, y de las guías técnicas. En el plano intersectorial, se creó la Mesa de trabajo de Sílice. En el área de Fiscalización se ha realizado fiscalización a empresas según riesgo y fiscalización a organismos administradores de la Ley 16.744. Para este grupo de trabajadores, se han realizado diversos estudios de situación como son: estudios de la percepción de trabajadores (ENCAVI); ENCAVI 2006; en Red asistencial; denuncias de trabajadores; y pesquisa de accidentes por licencias médicas en las COMPIN (2006 – 2007). Otra estrategia utilizada es la Creación de los módulos de vigilancia en el Sistema Nacional de Información en Salud Ocupacional SINAISO. ACTORES RELEVANTES Los Organismos Administradores de la Ley 16744 públicos y privados, participan en la evaluación de EP, propician el programa de prevención y promoción en sus empresas asociadas y el programa de vigilancia por riesgo específico. Son pieza clave en cualquier iniciativa que se requiera realizar para disminuir las enfermedades profesionales, ya que son ellos los responsables de implementar los programas de vigilancia para mantener a los trabajadores sanos. La Red de Salud establece Sistemas de Pesquisa de Enfermedades Profesionales con el objeto de eliminar el Subsidio cruzado. A la vez, entrega prestaciones médicas a los obreros, desprotegidos y excluidos, y debiera realizar la pesquisa de enfermedades, cosa que por el momento no se realiza, lo cual impide la posibilidad de intervención preventiva en los lugares de trabajo donde se originó la enfermedad profesional. 171 La Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), se preocupa también de la evaluación y calificación de EP, de la evaluación de discapacidad o pérdida de ganancia por EP, y entrega certificado de Discapacidad. La COMPIN tiene como función el constatar, evaluar, declarar o certificar el estado de salud, la capacidad de trabajo, o de recuperación de los estados patológicos permanentes o transitorios de los trabajadores. Esta entidad actúa una vez que se ha pesquisado una EP, pero no tiene injerencia en prevenir dichas enfermedades. La Comisión Médica de Reclamos (COMERE) evalúa las apelaciones por EP. Tiene como función el resolver las discrepancias que las partes puedan manifestar en contra de los dictámenes de invalidez producidos por una enfermedad profesional. Esta entidad actúa una vez que se ha pesquisado una EP, pero no tiene injerencia en prevenir dichas enfermedades. Superintendencia de Seguridad Social maneja el Sistema de información de bases de datos ley 16.744, iniciando el registro de Denuncia Inmediata Accidente del Tránsito y Denuncia Inmediata Enfermedad Profesional (DIAT, DIEP) remitida por los organismos administradores. La SUSESO tiene como función el revisar cada tres años la nómina de las EP y de sus agentes, y proponer las modificaciones necesarias, así como pronunciarse frente a apelaciones por EP. Las Organizaciones de trabajadores (centrales sindicales, confederaciones, federaciones, sindicatos, asociaciones de funcionarios públicos) participan en Mesas de trabajo Intersectoriales con las Instituciones del Estado tanto a nivel regional como a nivel Nacional: con la DT, Sernageomin, Directemar, CCHEN, SAG, entre otras. Estas organizaciones tienen un rol de fiscalizadores de las actividades de prevención y vigilancia que realizan los Organismos Administradores de la Ley, por lo cual juegan un papel importante en la pesquisa y prevención de enfermedades profesionales, así como en ayudar en la descripción de los puestos de trabajo, e identificación de factores de riesgos. EVIDENCIAS Regulación Dentro de las actividades en la estrategia española de seguridad y salud en el trabajo (2007-2012), está la elaboración de guías de orientación a las actividades de vigilancia, muy coherente con la estrategia planteada bajo el título de regulación que es la elaboración de diez protocolos de vigilancia de trabajadores expuestos riesgos específicos. En la comunidad europea se ha determinado que una de las tareas urgentes es mejorar los sistemas nacionales de registro y notificación, así como actuar de manera continua para mejorar las medidas preventivas y de diagnóstico de las EP y los sistemas nacionales encargados de supervisar la salud de los trabajadores. Estas tareas también han sido consideradas dentro de las estrategias planteadas para el logro de este objetivo, al querer hacer obligatoria la notificación de las EP, labor que complementaría a la creación del Sistema Nacional de Información en Salud Ocupacional (SINAISO) del Ministerio de Salud. 172 Fiscalización y Vigilancia En la Unión Europea surge la Estrategia para la seguridad y salud en el trabajo. El principal objetivo es la reducción de los accidentes laborales y de las EP. Para lograr los siguientes objetivos, se proponen varias estrategias tales como mejorar la fiscalización y la vigilancia con medidas como: a) Garantizar la correcta aplicación de la legislación a fin de mejorar la eficacia del control en la aplicación de la legislación, facilitar la cooperación entre las inspecciones de trabajo e intensificar las acciones conjuntas a nivel de sectores o riesgos específicos. b) Adaptar el marco jurídico a la evolución del mundo del trabajo, trabajos sobre iniciativas dirigidas a reforzar la prevención de los riesgos osteomusculares, de los agentes cancerígenos y de los riesgos de infección por pinchazo con aguja; c) Incrementar la eficacia preventiva de la vigilancia de la salud: unas malas condiciones de salud en el trabajo pueden producir efectos a largo plazo y provocar EP que son detectadas al cabo de un largo período de tiempo. La vigilancia de la salud de los trabajadores es uno de los principales instrumentos de prevención. 6.7 META DE IMPACTO Disminuir tasa de brotes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. ESTRATEGIAS UTILIZADAS La Población objetivo de las estrategias es toda la población del país: Regulatorias Revisión permanente del Reglamento Sanitario de los Alimentos. El año 2006 se decretó la implementación obligatoria de sistema de calidad, Análisis de Peligro y Puntos Críticos de Control (HACCP). Intersectoriales A través de convenios de colaboración con el Servicio Agrícola Ganadero (SAG), Servicio Nacional de Pesca (SERNAPESCA,) Instituto de Desarrollo Agropecuario (INDAP), además, participación en acuerdos de producción limpia, formación de mesas técnicas con extrasector, y participación activa en la generación de la Política Nacional de Inocuidad de los Alimentos, y posteriormente en la Agencia Chilena para la Inocuidad de los Alimentos (ACHIPIA) participando en los grupos técnicos intersectoriales. Cooperación Internacional Se da a través de Proyecto de Fortalecimiento del Programa de Inocuidad de los Alimentos JICA–MINSAL 2006-2008. Se mejoraron competencias en auditoría a 259 fiscalizadores; fortalecimiento de cinco laboratorios regionales de acuerdo a su actividad con equipos y nuevas técnicas analíticas; se capacitaron 48 funcionarios en nuevas técnicas, y se aumento a 84 analitos detectables en la red de laboratorios; se confeccionaron Manuales de auditoría HACCP, de toma de Muestras, y validación de lista de chequeo de Buenas Prácticas de Manufactura (BPM). 173 Avances en el desarrollo de sistemas de información Se establece el trámite en línea, para la formalización de instalaciones de alimentos, lo que ha permitido la homologación de criterios de autorización. También el desarrollo de sistema para mejoramiento de la gestión de las Autoridades Sanitarias Regionales (sistema RAKIN, en etapa de marcha blanca). Promoción de la salud Campañas sanitarias específicas y generales; capacitación a la población y grupos vulnerables; verificación de que el tenor de los mensajes nutricionales y saludables y demás información de la etiqueta, cumpla con la normativa vigente. Desarrollo de Programa de fiscalización y vigilancia Se cuenta con programa de alimentos, a nivel nacional. ACTORES RELEVANTES El Ministerio de Agricultura a través del Instituto de Desarrollo Agropecuario (INDAP); el SAG es quien ha generado los reglamentos y normas relacionadas con especies, productos, subproductos e insumos silvoagropecuarios. Controla que los alimentos y medicamentos elaborados para animales sean seguros y no provoquen alteraciones en su salud, y que los productos químicos y biológicos utilizados en el control de las plagas de los vegetales cumplan con sus normas de fabricación. Certifica la inocuidad de los productos primarios de exportación (notifica no conformidades). Existe convenio de colaboración con INDAP, para fortalecer la actividad productiva de la pequeña y mediana agricultura campesina. El Ministerio de Economía (SERNAPESCA) ejecuta la política pesquera nacional y fiscaliza el cumplimiento de las leyes y normativas que regulan la actividad. Certifica inocuidad de productos de la pesca de exportación mediante el monitoreo, control y vigilancia. Existe un convenio de colaboración. El Ministerio de Relaciones Exteriores, a través de la CNMSFS (pendiente sigla), Comisión multisectorial en la que se discuten los Acuerdos de Complementación Económica (ACE); los Tratados de Libre Comercio (TLC) y otros convenios bilaterales, a fin de mejorar las condiciones de acceso a diversos mercados, fortaleciendo el desarrollo exportador. La Agencia Chilena para la Inocuidad de los Alimentos, coordina a todos los actores que inciden en la cadena alimentaria, a fin de implementar el Sistema Nacional de Inocuidad de los Alimentos. El MINSAL, participa a través de la División de Políticas Públicas Saludables (DIPOL) y de las SEREMI, como entes coordinadores y de fiscalización de las entidades productoras de alimentos. La red asistencial tiene un rol importante en la detección de brotes de ETA, y debe cumplir con parte de los estudios necesarios. EVIDENCIAS 174 La consulta a expertos de FAO/OMS recomendó principios generales para gestión de riesgos para la inocuidad en los alimentos, entre otros: la gestión de riesgos debe seguir un enfoque estructurado; la protección de la salud humana debe ser la consideración primaria en las decisiones de gestión de riesgos; la determinación de una política de evaluación de riesgos debe ser incluida como componente específico de la gestión de riesgos; la gestión de riesgos debe incluir comunicación clara e interactiva con los consumidores y otras partes interesadas en todos los aspectos del proceso. El Manual de inspección de los alimentos basada en el riesgo (FAO, 2008), entrega pautas para mejorar la inspección de alimentos. Las estrategias de inocuidad de los alimentos deben estar basadas en los riesgos, dando prioridad a medidas que tengan el potencial de producir las reducciones más elevadas en las enfermedades transmitidas por los alimentos. El seguimiento y la notificación de brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos debe ser mejorado e intensificado con el fin de proporcionar una base mejor para las prioridades de control y las medidas correctivas basadas en los riesgos para los alimentos. Debe adoptarse un enfoque integrado, multidisciplinario para la inocuidad de los alimentos, cubriendo la totalidad de la cadena de producción, procesamiento y distribución de alimentos. Esto implica un aumento en el control de los alimentos para animales y otros aspectos de la producción primaria. Los productores, los procesadores y los distribuidores de alimentos deben tener sistemas de control internos basados en el enfoque del HACCP. Con el fin de disminuir el riesgo de contaminación alimentaria, debe adoptarse un enfoque preventivo, que aborde los problemas en la fuente cuando sea posible. Los resultados de las inspecciones en los alimentos y otras actividades de control de los alimentos deben ser publicados. También debe mejorar la capacitación del personal que provee alimentos y la educación de los consumidores en higiene alimentaria. Se deben mejorar los contactos a nivel local, nacional e internacional entre los responsables de la inocuidad de los alimentos y los responsables de la protección ambiental y el control de la contaminación. Con el fin de disminuir el riesgo de futuros problemas graves de inocuidad alimentaria, las autoridades de control de los alimentos deben asignar recursos para la detección de riesgos emergentes. La 146 sesión del Comité ejecutivo OPS/OMS de la Seguridad Humana, llevada a cabo en junio del 2010, considera que el establecimiento y fortaleza de las alianzas estratégicas con otras agencias de Naciones Unidas, organismos bilaterales y multilaterales, organizaciones no gubernamentales y otros, que trabajan en áreas relevantes a la seguridad humana, son fundamentales para promover acciones conjuntas y evitar la duplicación de esfuerzos. 175 El Reglamento Sanitario Internacional (2005) es un instrumento internacional con impacto en salud. Se refiere a los riesgos para la salud en el plano internacional, asociados a los viajes y el comercio a través de las fronteras y los riesgos relativos a la posibilidad de desplegar agentes químicos y biológicos perjudiciales. REFERENCIAS META DE IMPACTO 6.1: Disminuir número de días del año sobre la norma de material particulado MP-10, en al menos las ciudades con monitoreo de calidad del aire distintas a Santiago. Cifuentes Luis A., Jeanette Vega, Katherine Köpfer Lester B. Lave (2000). Effect of the Fine Fraction of Particulate Matter versus the Coarse Mass and Other Pollutants on Daily Mortality in Santiago, Chile. J. Air & Waste Manage. Assoc. 50:1287-1298. Ministerio Secretaría General de la Presidencia (2010). Decreto Supremo N°66/10. Revisa, reformula y actualiza plan de prevención y descontaminación atmosférica para la región metropolitana (PPDA). Abril 2010. Ostro B, Sánchez JM, Aranda C, Eskeland GS (1996). Contaminación atmosférica y Mortalidad; resultados de un estudio sobre Santiago, Chile. META DE IMPACTO 6.2: Aumentar número de comunas con manejo adecuado de residuos (sólidos, peligrosos y REAS), según ponderación. Jaramillo, Jorge (2002). Guía para el diseño, construcción y operación de rellenos sanitarios manuales. CEPIS. ONU (2005). Solid waste management. United Nations Environment Program. Pruess, Annette, E. Giroult, P. Rushbrook, (1999). Safe Management of Wastes from Health-Care Activities. WHO. Rushton, Lesly (2003). Health hazards and waste management. MRC Institute for Environment and Health, Leicester UK. En British Medical Bulletin, Vol 68. The British Council. META DE IMPACTO 6.3: Aumentar cobertura de agua segura en sectores rurales. Prüss-Üstün A. and C. Corvalán (2004). Ambientes saludables y prevención de enfermedades, hacia una estimación de la carga de morbilidad atribuible al medio ambiente. OMS. META DE IMPACTO 6.4: Aumentar porcentaje de Agua Potable Rural (APR) con aguas servidas tratadas. 176 (Pendiente referencias) META DE IMPACTO 6.5: Disminuir tasa de mortalidad por accidentes del trabajo. (Pendiente referencias) META DE IMPACTO 6.6: Disminuir la tasa de notificación de Enfermedades Profesionales de causa Osteomuscular de Extremidad Superior. (Pendiente referencias) META DE IMPACTO 6.7: Disminuir tasa de brotes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. Agencia Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) (¿año?). (comités de expertos) Revisión de análisis de riesgo. BfR y OMS (2004). 5º Congreso Mundial de Infecciones e Intoxicaciones Transmitidas por Alimentos organizado por el Instituto Federal de Evaluación de Riesgos Alimentarios (BfR) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). Berlín (Alemania) del 7 al 11 de Junio de 2004. Codeex alimentarius. (referencias) FAO (1997). Risk management and food safety. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation, Rome, Italy, 27-31 January 1997. FAO Food and Nutrition Paper 65, FAO, Rome. FAO (Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación) (2008). Manual de inspección de los alimentos basada en el riesgo. Roma. OMS (¿año?). Garantía de la Inocuidad y Calidad de los Alimentos: Directrices para el Fortalecimiento de los Sistemas Nacionales de Control de los Alimentos. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. 177 PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 6 Inocuidad Alimentaria RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 RE 2 2.1 RE 3 3.1 Fiscalización y Vigilancia Porcentaje anual de instalaciones de producción de alimentos, clasificadas de acuerdo a criterio de riesgo para la prevención de ETA (2012), por SEREMI Porcentaje anual de SEREMI con programa de fiscalización con enfoque de riesgo* implementado y evaluado. Porcentaje anual de ETA notificada, que cuentan con investigación de brote, por SEREMI Porcentaje anual de alertas comunicadas por el nivel central, que informan acciones de medidas sanitarias aprobadas*, por SEREMI Trabajo Intersectorial Porcentaje anual de alertas recibidas por el nivel central desde las entidades del intersector*, que cuentan con informe de resultado a la RED* Comunicación de Riesgos Porcentaje anual de alertas emitidas por la red nacional, que cuentan con plan de comunicaciones sobre riesgos alimentarios Aire RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1 Vigilancia Porcentaje anual de días vigilados, que cuentan con información*, por SEREMI Porcentaje anual de ciudades que vigilan la calidad del aire (a 2011), que cuentan con informe de calidad del aire (a lo menos cada 3 años) y solicitud al gobierno regional de declaración de zona saturada cuando corresponda, por SEREMI (revisar periodicidad) Trabajo Intersectorial Porcentaje anual de fuentes emisoras del sector industrial, que cuentan con informe que las caracteriza por magnitud de emisión y por tipo de contaminante emitido, por SEREMI Agua Potable Rural RE 1 1.1 RE 2 2.1 Abogacía y Trabajo Intersectorial Recomendaciones de Políticas Públicas* según diagnóstico de la cobertura y calidad del agua para consumo humano en el sector rural, destinada al intersector, elaboradas/actualizadas al menos cada 2 años Vigilancia y fiscalización Porcentaje anual de sistemas de agua potable rural, que cuentan con inspección y muestreo semestral (análisis bacteriológico), por SEREMI Agua Servida RE 1 1.1 RE 2 2.1 Residuos RE 1 1.1 RE 2 2.1 RE 3 3.1 Vigilancia y Fiscalización Porcentaje anual de comunas con Agua Potable Rural, que cuentan con Diagnóstico de aguas servidas*, al menos cada 3 años, por SEREMI (revisar periodicidad para todas las comunas o comunas seleccionadas) Abogacía Recomendaciones de Políticas Públicas* respecto de aguas servidas rurales, destinada al intersector (MOP), elaboradas/actualizadas al menos cada 2 años (revisar periodo) Diagnósticos Comunales Porcentaje anual de SEREMI que cuentan con Diagnósticos por comuna de sitios de disposición final de residuos sólidos y de generadores según tipo de residuos (peligrosos y de establecimientos de atención de salud), al menos cada 3 años Fiscalización Porcentaje anual de SEREMI, que cumplen con programa anual de fiscalización priorizada de sitios de disposición final de residuos sólidos, generadores de residuos peligrosos y de establecimientos de atención de salud Comunicación de Riesgos Porcentaje anual de comunas priorizadas*, que cuentan con presentación pública (disponible para la comunidad) de informes de riesgo asociado a la gestión de residuos, por SEREMI 178 Accidentes Trabajo RE 1 1.1 RE 2. 2.1 2.2 RE 3 3.1 3.2T Vigilancia de Accidentes del trabajo Porcentaje anual de casos de ALF y ALG de la Actividad productiva Construcción*, que cuentan con investigación y registro en SINAISO, por SEREMI (revisar pertinencia de utilizar indicador general, no específico para construcción) Fiscalización Porcentaje anual de empresas adherentes a los organismos administradores de le Ley 16.744, que cuenten con programas preventivos de calidad de las prestaciones médicas a sus afiliados (incluye comunicación de riesgo), al menos cada 3 años, por SEREMI Porcentaje anual de SEREMI, que cuentan con un programa de fiscalización a empresas con criterio de riesgo que considere las variables epidemiológicas, la vulnerabilidad de los trabajadores, peligro y riesgos de la actividad* Abogacía Recomendaciones de Políticas Públicas* para Reglamento de Accidentes de la Construcción, destinada al intersector (Mesa Tripartita), elaboradas/actualizadas al menos cada 2 años (revisar periodicidad) Porcentaje anual de disminución de ALF y ALG de la Actividad Productiva de Construcción, por SEREMI (revisar fraseo disminución) Enfermedades Trabajo RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1 RE 3 3.1T Regulación Recomendaciones de Políticas Públicas* de Protocolos de Vigilancias de trabajadores expuestos a riesgos específicos*, destinada al intersector (Mesa Tripartita), elaboradas/actualizadas al menos cada 4 años (revisar periodo) Recomendaciones de Políticas Públicas* de Decreto de Enfermedades Profesionales* elaboradas/actualizadas al menos cada 2 años (revisar periodo, revisar destinatario intrasector?) Fiscalización Porcentaje anual de SEREMI, que cuenten con programas de fiscalización a los Organismos Administradores de la Ley 16.744 sobre cumplimiento de los programas de vigilancia por riesgos específicos protocolizados*, elaborados/actualizados cada 3 años (revisar) Vigilancia Tasa de anual de morbilidad por enfermedades músculo esqueléticas de extremidad superior, en trabajadores adscritos a Ley 16.744, por SEREMI 179 OBJETIVO ESTRATÉGICO Nº 7 TÍTULO OBJETIVO ESTRATÉGICO Favorecer la Institucionalidad de Salud mediante el fortalecimiento de la gobernanza, el financiamiento, la dotación de personal, la infraestructura, gestión y la investigación en salud. Este documento presenta el análisis de situación de las estrategias relacionadas a las metas de impacto del OE destinado al Fortalecimiento del Sector Salud. Los temas tratados corresponden a: respaldos y sistemas de información confiables, promover investigación sanitaria en temas relevantes, fortalecimiento del financiamiento, fortalecimiento de la infraestructura, fortalecimiento de la gobernanza y fortalecimiento de la gestión. La elaboración de los documentos presentados ha constituido un real desafío, y aun se encuentran distantes de estar acabados. Incluso uno de los subtemas, el relacionado al fortalecimiento de la infraestructura, no alcanzó a cumplir con los requerimientos necesarios para ser sometido a consulta. De igual forma, el subtema de investigación en Salud, aun cuando presenta un texto parcial, no incorporó en esta oportunidad indicadores para ser consultados. Queda pendiente acabar la revisión de evidencia y la identificación de los principales referentes en las materias tratadas, como también resta la incorporación del análisis de escenarios posibles. Esto cobra especial importancia en el subtema relacionado a financiamiento, a la luz de la reciente publicación del documento de la “comisión de expertos”. El análisis de escenarios, como la identificación de premisas y amenazas, se realizará en un momento posterior. De la misma manera, el subtema relacionado a Gobernanza, presenta tan solo los indicadores de Resultados Esperados a dos de sus cuatro ejes de acción. Los restantes indicadores de estrategias deberán ser incorporadas de manera transversal en los otros Objetivos Estratégicos. Es necesario también, realizar un análisis integrado de todos los subtemas aquí tratados, basado posiblemente en un modelo de pensamiento sistémico, como el propuesto por la Organización Mundial de Salud 8. También queda pendiente la conexión de este importante Objetivo Estratégico con los otros Objetivos Estratégicos presentados en este documento de consulta. 8 WHO (2007). Everybody’s Business: Strengthening Health Systems to Improve Health Outcomes: WHO’s Framework for Action. Geneva. WHO (2009). Systems thinking for Health Systems strengthening. Alliance for Health Policy and System Research. Don de Savigny, Taghreed Adm (Eds). 180 7.1 META DE IMPACTO Contar con un repositorio nacional de información asociada a los procesos críticos del sector. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Durante los últimos diez años, han existido diferentes estrategias de distintas instituciones del sector, relacionadas al desarrollo y fortalecimiento de los sistemas de información. La Superintendencia de Salud, por ejemplo, ha desarrollado información relativa a los seguros públicos y privados de salud, además de la red de prestadores vigentes acreditada. Posee también registros de prestaciones individualizadas del sector privado y es la base de la información de la SUSESO. Además, posee el registro nacional de profesionales certificados (médicos, odontólogos y enfermeras). La Central de Abastecimiento (CENABAST) ha desarrollado una plataforma WEB que le permite capturar los requerimientos de fármacos e insumos de las redes de servicios de salud y generar los consolidados para adquisición y posterior distribución. Como un proceso de mejora futura, unificará su codificación (GS1) para su sistema de adquisiciones y distribución. Los SS, en virtud de responder a los diferentes requerimientos de información tanto internos como externos, han informatizado progresivamente sus procesos productivos mediante el desarrollo de diferentes sistemas de información. Dichos desarrollos no necesariamente poseen la capacidad inter-operativa con los desarrollos de otros Servicios, ni menos la capacidad de consolidación o comparación nacional. Sí permiten consolidados locales. Sólo relacionado a los Servicios de Salud y sus establecimientos hospitalarios, existen más de 1.500 sistemas de información diferentes, con distintos estados de desarrollo, supeditados por sobre todo a estrategias de abordaje locales de los requerimientos y a las disponibilidades presupuestarias también locales. Por su parte, el MINSAL ha generado diferentes desarrollos bajo cada subsecretaria con el fin de dar respuesta a necesidades de información. Dentro de la Subsecretaría de Salud Pública destaca: Registro nacional de inmunizaciones: repositorio nacional que permite el registro en línea de las vacunas otorgadas en los establecimientos de la red de servicios de salud y el sector privado. Actualmente permite la visualización de las inmunizaciones asociadas a Hepatitis A, Rubéola, Sarampión y Paperas. Se creó un registro único, lo que permite emitir un Certificado Nacional de Inmunizaciones. Acceso a la información de SEREMI y Servicios de Salud con registros individualizados. La población objetivo corresponde a beneficiarios vacunados según programa de inmunizaciones vigente tanto del sector público como privado Citoexpert / cáncer: sistema en desarrollo que permitirá reemplazar y modernizar la herramienta utilizada en la actualidad para el monitoreo del programa de Cáncer 181 Cervicouterino. Además, incorpora procesos del laboratorio de Anatomía Patológica (biopsias-autopsias), dado que se pueden pesquisar los casos de cáncer confirmados a través de estos exámenes. Sistema Nacional de Información de Salud Ocupacional (SINAISO): sistema creado para obtener información oportuna y veraz que permite la monitorización de la situación de salud de trabajadores, independientemente de que cuenten con protección del Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales. Red Perinatal: este sistema permite obtener información individualizada (por RUN) de los eventos de la atención materno – perinatal que siguen siendo de alta frecuencia en los establecimientos hospitalarios (30% de los egresos) y de problemas de salud de alto costo tales como la atención neonatológica y las intervenciones ginecológicas. Los procesos abarcan tanto la atención ambulatoria de urgencia obstétrica y ginecológica, la atención de especialidades respectiva y la atención cerrada. Por su parte, dentro de la Subsecretaría de Redes Asistenciales destaca la inversión en desarrollar cobertura de las telecomunicaciones en la red del sector: 110.000 puntos de voz y datos sobre Red IP/MPLS; y más de 27 mil computadores instalados en los establecimientos de Red Asistencial. También se encuentra: UGCC: sistema que permite monitorear la gestión de camas de manera centralizada, focalizando la información asociada a requerimientos de camas críticas, pacientes y traslados hacia y desde el extra-sistema. Herramienta de gestión para los distintos niveles (Hospital, Servicios de Salud, MINSAL), utiliza información en línea, y optimiza la gestión de camas de la red pública. SICARS: este sistema fue diseñado con el propósito de automatizar el ingreso y envío al nivel central de la información que se consolida en los distintos establecimientos de la red para apoyar el actual sistema de vigilancia de infecciones intrahospitalarias (IIH), síndromes clínicos, y mortalidad por IIH, entre otras. Actualmente se encuentra en proceso de licitación el traslado de la aplicación a una plataforma en web. Grupo Relacionado Diagnóstico (GRD)-WINSIG: el propósito de esta estrategia es establecer un modelo que permita integrar la gestión clínica y financiera de los hospitales de manera óptima, lo cual se traduce en: generación de sinergias, mejora en los procesos, administración de costos, asignación de recursos, medición y comparación de productos finales. Las instituciones involucradas en este programa clínico financiero son: el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y la Dirección de Presupuestos de la Subsecretaría de Redes Asistenciales. Actualmente, en Chile se han logrado implementar en 20 Hospitales unidades de análisis de casuística hospitalaria que utilizan GRD. SIRH: El objetivo de esta estrategia es facilitar la realización de las tareas en los distintos procesos relacionados a la gestión del Recurso Humano de las Instituciones, permitiendo el registro de información, su procesamiento, proporcionando consultas e informes para la operación, gestión y el desarrollo del Recurso Humano. También facilita asegurar el pago oportuno de las remuneraciones de los funcionarios del Sistema Nacional de Servicios de Salud, de acuerdo a las disposiciones legales vigentes. También proporciona información de los procesos de Recursos Humanos realizados por los Servicios de Salud e Instituciones al nivel central, con el objeto de efectuar los análisis y estudios que sean solicitados por las autoridades, directivos y/o entidades fiscalizadoras. 182 SIDRA: sistema cuyo objetivo principal es coordinar e integrar la implementación de Sistemas de Información que permitan fortalecer el trabajo de la Red Asistencial y dar soporte a la gestión operacional, enfocada en mejorar la atención integral de los usuarios del sistema público de salud. Además considera: agilizar el proceso de atención del usuario, modernizar los procesos de registro clínico, contar con una fuente única e integrada de información, disponer de información actualizada, segura y confiable, disminuir la duplicidad actual de los procesos de registro y asegurar la interoperabilidad de los distintos sistemas de información del sector. A través de este desarrollo, a partir de diciembre del año 2008, se definió como prioritarios los procesos asociados a Agenda de recursos asistenciales de la red y la Referencia y Contra-referencia. A septiembre del año 2010, el 63% del país cuenta con agenda digitalizada y el 48% con sistemas de referencia y contra-referencia. Repositorio nacional de listas de espera: que permite acceso a la información de los Servicios de Salud con registros individualizados, los cuales permiten la visualización del estado actual de cada lista de espera, visualización de indicadores clave de rendimiento (KPI’s), contar con Tableros de Mando Integrado (Balance Score Card), Módulo de Inteligencia de Negocio (BI) para gestión sobre la lista de espera nacional, visualización en línea de horas de atención disponibles en establecimientos, entre otros. También dependiente del MINSAL se encuentra FONASA. Dentro de sus principales desarrollos de los últimos diez años se encuentra: Sistema de Información para la Gestión de Garantías Explícitas de Salud (SIGGES): el cual considera el registro de casos de problemas de salud incluidos en los decretos de GES, permitiendo el monitoreo del estado de cumplimiento de las garantías de los problemas de salud definidos, tanto para el nivel de atención primaria como para los hospitales. Para estos últimos también constituye el medio de verificación para pago de parte de su producción, denominada producción valorada. En el SIGGES desde julio del año 2005 a la fecha, se han registrado más de 10 millones de garantías de oportunidad y más de 8 millones de personas beneficiadas. Esta información es indispensable tanto para FONASA, como seguro de salud responsable de su cumplimiento, como para la Superintendencia de Salud, quien vela y fiscaliza la labor de las aseguradoras de salud, tanto públicas como privadas. También los SS en conjunto con su red de establecimientos, requieren de esta información, ya que como red de prestadores del FONASA, deben velar por la asistencia del paciente. Base Beneficiarios: posee base de identificación de beneficiarios y de cotizantes, la primera permite en línea clasificar previa atención o venta de bonos al beneficiario y su estado de afiliación al seguro, y la segunda el registro de cotizaciones rutificadas periódicas ingresadas. ACTORES RELEVANTES Fuera de los actores ya mencionados, se encuentran también los Municipios de quienes depende la Atención Primaria en su gran mayoría, las empresas proveedoras de soluciones tecnológicas, la Asociación Chilena de Información en Salud, el Instituto de Salud Pública, y el Consejo de Innovación. 183 EVIDENCIAS (Pendiente explicitar experiencia internacional y principales referentes en materia de sistemas de información). 7.2 META DE IMPACTO Aumentar año a año el índice de impacto en los proyectos de investigación ejecutados que responden a las necesidades relevantes 9 de la autoridad sanitaria. ESTRATEGIAS UTILIZADAS En el año 2001 y como apoyo a los Objetivos Sanitarios 2000-2010, se determinó que era de relevancia poseer una relación más estrecha entre la investigación y las necesidades del país, lo cual permitiría mejorar los logros sanitarios alcanzados a la fecha. De acuerdo a lo anterior, en el año 2004 se crea un convenio entre el MINSAL y la Comisión Nacional de Investigación Científica y Tecnológica (CONICYT), el cual tuvo por objetivo entregar un aporte económico anual al Fondo Nacional de Investigación y Desarrollo de Salud (FONIS). Desde la creación del FONIS se han financiado proyectos basados en tres áreas: Clínica, Salud Pública y Psicosocial. Para adjudicarse recursos para el desarrollo de un proyecto se debe postular por medio de convocatorias anuales en donde cada proyecto no puede superar los M$ 25.000. A nivel Ministerial, los departamentos de Economía de la Salud y Epidemiología también desarrollan investigación sanitaria asociada a las políticas públicas declaradas por la autoridad. ACTORES RELEVANTES La investigación sanitaria en temas relevantes debe ser el eje central de cada uno de los actores involucrados: el MINSAL, FONIS, Consejo Nacional de Investigación en Salud (CONIS), instituciones privadas relacionadas con investigaciones en salud, instituciones de educación relacionadas con investigaciones en salud, y Sociedades Científicas. Los lineamientos estratégicos entre los actores deben ser: interacción eficiente, generación de sinergias del conocimiento, definición de recursos; y medición del producto final, entre otros. 9 Necesidades relevantes, entendidas como aquellas que se alinean con el Plan Nacional de Salud o con aquellos problemas emergentes definidos por la autoridad. 184 EVIDENCIAS A la fecha, FONIS ha adjudicado 154 proyectos a 48 instituciones, con una inversión de M$ 3.275.458 (2004-2009), de los cuales la mitad ha sido entregada por Ministerio y la otra mitad por CONICYT. De los 154 proyectos adjudicados, existen 6 que han sido desarrollados en programas para capacitar a profesionales en metodologías de la investigación. Una de las grandes iniciativas que se encuentra desarrollando FONIS actualmente es una evaluación de impacto de los proyectos adjudicados, ya que la existencia de esta instancia permite potenciar investigación por parte de algunas instituciones. Actualmente no existe evaluación de impacto de la investigación realizada al interior del Ministerio, ni tampoco de los proyectos adjudicados por el FONIS. Otro factor que aporta a la evidencia es la nulidad de conocimiento de los proyectos sanitarios investigados que se ajusten a las necesidades de la autoridad. 7.3 META DE IMPACTO Implementar una política integral de recursos humanos, que permita dotar al Sector Público de Salud del personal suficiente en cantidad, distribución y competencias, reconocidos por el sistema y comprometidos con el logro de los objetivos sanitarios. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Dentro de las estrategias desarrolladas durante los últimos 10 años, destacan: Aumento de la dotación de personal (2000-2009) Tanto en los SS (ej. 49% de incremento en el presupuesto de recursos humanos, mayor disponibilidad de horas de las leyes 19.664 y 15.076 y aumento de cargos en la ley 18.834), como en APS (99% de incremento en la disponibilidad de horas/cargo), y en las SEREMI de Salud. Programa de cierre de brechas de médicos especialistas en el sistema público de salud a través de a) Plan de contratación de quinientos especialistas: equivalente a 22.000 horas y un presupuesto asignado cercano a los dieciocho mil millones de pesos para el año 2010. b) Plan de formación de nuevos médicos y odontólogos especialistas: aumento del número de becas financiadas anualmente por el Estado de Chile, de 157 a 659 entre el período 2007 y 2010, con un incremento presupuestario de más de un 342% respecto del año base. Estrategias de distribución de personal 185 a) Gestión del “Ciclo de Destinación” de médicos de la Etapa de Formación y Destinación (EDF ex generales de zona). Esta estrategia ha sido útil para proveer atención médica en zonas rurales, aisladas o con dificultades de contratación médica. Un desafío en este ámbito es definir en base a las actuales condiciones de desarrollo local, cuáles son las áreas geográficas en que se requiere focalizar esta modalidad de provisión de atención médica. b) Provisión de Recursos Humanos de Salud (RHS) asociada al programa de inversión sectorial (infraestructura y equipamiento). Mejoramiento de las condiciones laborales del personal A través de modificaciones de la carrera funcionaria y establecimiento de un sistema de incentivos. El esquema de incentivos considera conceptos tales como: estimulo por logros de metas sanitarias, condiciones y lugares de trabajo, jornadas prioritarias, competencias profesionales, responsabilidad por cargos directivos, experiencia calificada, desempeño difícil, merito, entre otras, los que se expresan de manera diferente dependiendo si corresponden a APS o a SS y del marco laboral específico de que se trate (Ley 19.664, 15.076 o 18.834). Estos esquemas no han sido evaluados sistemáticamente en términos de su efectividad, sin embargo, existe la percepción que no han sido lo suficientemente efectivos para cerrar brechas en los casos de escasez de personal más crítico. Desarrollo de Programas de Incentivos al Retiro Funcionario para el personal en edad de jubilar: Favoreciendo la movilidad interna y renovación de los equipos de salud. Para el año 2010, tres mil seiscientos noventa y nueve (3.699) cupos con un presupuesto asignado de cuarenta y nueve mil setecientos (49.700) millones. Desarrollo de las competencias laborales y capacidades de los equipos de salud, tales como a) Pasantías internacionales GES, APS Municipal y para profesionales y técnicos de los Servicios de Salud. b) Programas centralizados de capacitación diseñados por el nivel central en relación con necesidades de funcionamiento de la red asistencial y políticas de salud pública y planes locales de capacitación del personal no médico de los SS, elaborados en base a lineamientos estratégicos ministeriales. c) Instalación y funcionamiento de un sistema de educación a distancia del Sector Público de Salud (www.e-sectorpublicodesalud.cl), con una cobertura aproximada al año 2010 de 30.000 funcionarios. d) Estrategia de Educación Permanente en Salud (EPS): desde el 2007 ha permitido desplegar la estrategia de educación permanente en salud en equipos de salud de base focalizados hacia la resolución de problemas clínico asistenciales y/o de calidad de la atención, satisfacción y trato usuario. 186 e) Programa de Formación Acción para Directivos de la Red Asistencial de Salud (FEDRA), cuyos contenidos co-construyen a partir de temas trazadores de cada SS, con el diseño y ejecución de Proyectos de Intervención y momentos de aula y tutoría en terreno. Desarrollo de sistemas de resguardo de la calidad profesional del personal de salud a) Incorporación del examen único nacional de conocimientos de la medicina. b) Desarrollo del sistema de certificación y recertificación de especialidades médicas y odontológicas. c) Implementación del Registro Público de Prestadores Individuales de Salud. d) Incorporación de los cargos directivos de los Servicios de Salud al Sistema de Alta Dirección Pública. Desarrollo de sistemas de resguardo de la calidad de vida del personal que se desempeña en el SNSS a) Programa Nacional de Salud Ocupacional de la Red de Servicios de Salud. b) Diagnósticos sobre disponibilidad de salas cunas, jardines infantiles y clubes escolares para los hijos del personal del SNSS. c) Sistema de monitoreo del cumplimiento de la legislación respecto de las normas de protección a la maternidad y derechos parentales. d) Puesta en marcha del mapa nacional de trabajos pesados (Ley Nº 19.404). e) Implementación del Programa de Medicina Preventiva en el Personal de los Servicios Públicos de Salud. f) Realización de programas (formaldehido, uso del mercurio). específicos de prevención de riesgos laborales Conocimiento del mercado laboral del personal sanitario Durante el año 2009 y en el marco del protocolo de acuerdo suscrito entre el ejecutivo y el parlamento, se desarrolló el “Estudio de Brechas entre Oferta y Demanda de Médicos Especialistas”, cuya realización estuvo a cargo del Banco Mundial y contó con la contraparte técnica del MINSAL. Desarrollo de sistemas de información de RHS a) Desarrollo del Sistema de Información de Recursos Humanos (SIRH) en SS y SEREMI. b) Implementación del Registro Público de Prestadores Individuales de Salud. c) Convenios con otras instituciones públicas y privadas proveedoras de información sobre profesionales de la salud. ACTORES RELEVANTES 187 Existe diversidad de actores externos que deben ser considerados para el logro de la Meta de Impacto: Las Universidades, Institutos Profesionales, Centros de Formación Técnica (CFT), en su calidad de centros formadores de recurso humano de salud. Actualmente se registra un importante incremento de las personas en formación, sin embargo, esta se define en forma autónoma y la oferta no necesariamente coincide, en número y perfil, con las necesidades de RHS para la satisfacción de las necesidades de salud de la población. El MINEDUC en su rol de ente regulador del sistema de educación superior del país, responsable, por ejemplo, del sistema de acreditación de la calidad de la educación. La OMS/OPS, como instancias internacionales reconocidas por los estados, en su rol de asesoría política y técnica en el ámbito sanitario. Particularmente, respecto del desarrollo de sistemas de salud y establecimiento de políticas de RHS. La Asociación de Municipalidades en su rol de empleador de los funcionarios de APS Municipal, responsable de la implementación de las políticas emanadas desde el MINSAL. Las Sociedades Científicas como promotoras de actividades de investigación, desarrollo técnico y docente propio del quehacer científico y de articulación de demandas gremiales relativas a su ámbito de interés. Las Entidades Certificadoras por su vínculo con la implementación de los sistemas de resguardo de la calidad e impacto en el reconocimiento/disponibilidad de especialistas en los ámbitos médico y odontológico. Los Colegios Profesionales y gremios de la salud en su calidad de agrupaciones que representan los intereses de los funcionarios del Sector Público de Salud, además de generar opinión en relación con las políticas públicas sectoriales. Los Hospitales Institucionales de las FFAA y de Orden en su rol de empleador de recurso humano calificado y responsable de la atención de aproximadamente un 5% de la población. Los establecimientos privados de salud, en su rol de empleador de recurso humano calificado, impacta la disponibilidad de personal del sector público, influye en las condiciones de desarrollo del mercado laboral de RHS y puede actuar en un rol de complementariedad y/o competencia. La Contraloría General de la República como instancia de control de la legalidad y eficiencia de los actos administrativos. La Dirección de Presupuestos (DIPRES) en su rol de asignación de recursos y de definición de políticas de modernización del Estado. EVIDENCIAS 188 Estudios internacionales señalan que el ambiente y condiciones de trabajo, además de afectar la calidad de la atención de salud, constituyen un factor importante para la contratación y retención del personal de salud. Dada la complejidad de los aspectos que afectan la generación de ambientes de trabajo atractivos, se recomienda diseñar soluciones multidimensionales, transversales e inclusivas, además de estructurar una red de gestión de RHS organizada en base a diferentes roles y niveles de responsabilidades: internacional y multilateral, nacional, sectorial y local, siendo la escala local, entendida como el establecimiento de salud de desempeño del personal, la más significativa en términos del impacto sobre la situación de los recursos humanos y sobre sus opciones de incorporación, mantención o alejamiento. En tanto, los demás niveles, deben ocuparse de dictar las políticas, establecer marcos reglamentarios y procurar las condiciones para su adecuada implementación. De acuerdo con lo anterior, y considerando que el indicador de impacto definido para el período es lograr una “dotación adecuada de personal”, las estrategias priorizadas en base a la evidencia, se orientan a intervenir sobre los “factores de atracción” y los “factores de empuje” de la fuerza laboral calificada, estableciendo medidas diferenciadas según las características de desarrollo sociocultural y económico de las regiones y comunas existentes a lo largo del país, en un marco de política de RHS integral, pertinente y reconocida por los diferentes actores que componen el Sistema Público de Salud. Los Resultados Esperados se orientan a promover condiciones favorables para la constitución de los equipos de salud requeridos para el logro de los objetivos sanitarios, posibilitando que la población, con independencia del lugar donde residan, tenga acceso oportuno a servicios de salud de calidad. De acuerdo con lo anterior, las estrategias delineadas pretenden abordar los problemas de cantidad, distribución y competencias de los RHS, a partir de la generación de condiciones laborales apropiadas para que el personal despliegue plenamente sus capacidades, y sean reconocidos y respetados por la población como agentes y promotores de la salud. 7.4 META DE IMPACTO Disminuir el gasto de bolsillo en salud. *(Pendiente meta relacionada a eficiencia) ESTRATEGIAS UTILIZADAS La implementación de la Reforma de Salud, durante la década 2000-2010, significó importantes cambios en el financiamiento del sector. Uno de ellos fue la separación de funciones en dos Subsecretaría, independizando el financiamiento de las funciones de Autoridad Sanitaria. 189 La reforma de Salud también trajo consigo la implementación del “modelo de atención AUGE”, basado en el cumplimiento de Garantías Explicitas de Salud (GES) relacionadas a problemas de salud seleccionados. Uno de sus principales componentes corresponde a la protección financiera, el cual contempla un co-pago progresivo. La protección financiera evita el empobrecimiento de la persona y su familia al momento de afrontar parte de los gastos asociados a la enfermedad. La implementación de las GES significó la focalización y aumento del gasto en salud. En el caso del sector público, el financiamiento provino en parte por el aumento de impuestos generales. La reforma también consideró el “Modelo de Atención Integral en Salud”, éste constituye un elemento eje de la Reforma del sector, siendo aplicable a toda la Red de Salud. Sus elementos centrales son: enfoque Familiar y Comunitario, responsabilidad compartida entre todos los miembros de la familia por la salud de cada uno de sus integrantes, prestación de Servicios Integrados e integrales, determinantes Sociales de la Salud e interculturalidad. A fin de fortalecer el sistema público de salud, se implementó renovación de la infraestructura de su red asistencial, contemplándose: nuevos establecimientos, reposiciones, ampliaciones y/o normalizaciones de estos, tanto en el ámbito hospitalario como en la APS. Los cambios en el modelo de atención y de gestión de recursos, también consideraron la implementación y desarrollo de hospitales autogestionados en red. Esta estrategia favorecería el equilibrio financiero. La implementación del Sistema de Cuentas de Salud (bajo la metodología del Sistema de Cuentas Nacionales, SCN93) y la medición de gasto de bolsillo, fueron otras estrategias desarrolladas durante la década pasada. La principal conclusión del Primer Estudio Nacional sobre Satisfacción y Gasto en Salud, fue confirmar la progresividad del gasto de salud en la población. Asimismo, en cuanto a la medición del gasto de bolsillo, confirmó que el principal componente del gasto en salud de los hogares es el de medicamentos, elemento consistente con los resultados de la Encuesta de Presupuestos Familiares del INE. ACTORES RELEVANTES Destaca el Ministerio de Hacienda, quién otorga los recursos al sector de salud anualmente, es responsable de la Ley de presupuestos del sector público y evalúa desempeño del Sector Público. El Ministerio del interior participa en la gestión de los recursos destinados a Municipales, administrando el fondo Nacional de Desarrollo Nacional. La Superintendencia de Salud, regula y realiza análisis de beneficiarios, coberturas, tarifas y planes de los seguros de salud privados. 190 El Ministerio de Planificación participa mediante estudios de caracterización socioeconómica de la población y la implementación de estrategias e instrumentos, como la Ficha de Protección Social. Dentro de los privados, destacan las ISAPRES, los proveedores de insumos y medicamentos, como también en general todo el mercado de prestaciones y productos sanitarios. Las Universidades participan en estudios e investigación. EVIDENCIAS (Pendiente) 7.5 META DE IMPACTO (Pendiente: Fortalecimiento de la infraestructura) 7.6 META DE IMPACTO Aumentar el porcentaje de Instituciones de Salud (establecimientos de la red asistencial, hospitales autogestionados, SEREMI, oficinas regionales FONASA) que han implementado mecanismos de participación ciudadana y ejercicio de derechos (CIRA, cuentas públicas, presupuestos participativos, entre otros). ESTRATEGIAS UTILIZADAS Las estrategias utilizadas durante los últimos años en materia de gobernanza, son clasificables en grande líneas: Alinear la Conducción de los Servicios de Salud y Establecimientos, con las Políticas y Estrategias Definidas a Nivel Central Un factor crítico para el logro de los objetivos sanitarios es disponer de equipos directivos competentes y comprometidos con la política nacional. La creación del Sistema de Alta Dirección Pública aprobada por la ley 19.882 y de la Dirección Nacional del Servicio Civil (DNSC), ha contribuido al posicionamiento de este tema. Sin embargo, hasta el momento, ha centrado prioritariamente su actividad en los procesos de reclutamiento y selección de altos directivos públicos, quedando pendiente avanzar en un desarrollo integral de la gerencia pública que también incluya acciones destinadas a implementar procesos de inducción y acompañamiento de los directivos del sector, perfeccionar los contenidos del convenio de desempeño y mejorar los incentivos especialmente no pecuniarios. A la fecha, 91% de los cargos de primer nivel jerárquico se han provisto por este sistema, y 78% del segundo nivel. De este porcentaje 91% y 75% de los cargos de primer y segundo nivel jerárquico respectivamente cuentan con convenio de desempeño. El alineamiento del Sector está principalmente organizado a través de tres instrumentos transversales normativos consagrados por leyes nacionales: los objetivos sanitarios, las 191 metas sanitarias y el Sistema GES. La regulación de dichos instrumentos es parte del rol del MINSAL y es ejercida por la Subsecretaría de Salud Pública. La reforma de salud, impulsada en 2002, dispuso instancias, tales como el Consejo Regional de Salud, los Consejos locales de promoción de la salud y el Consejo Integrador 10 de la Red Asistencial (CIRA) , además de los Planes locales y Regionales de Salud, entre otros instrumentos. Sin embargo, se observan insuficiencias en la coordinación de la red asistencial, además de la falta de instancias e instrumentos que faciliten el encuentro entre las redes asistenciales y la autoridad sanitaria, condición necesaria para fomentar una influencia reciproca en los procesos de decisión comunes. Fortalecer la Participación Ciudadana La incidencia ciudadana en la Gestión Pública de Salud se ha buscado a través de Consejos de la Sociedad Civil, Consejos Consultivos, de Desarrollo, Comités locales de Salud, y Comités tripartitos, entre otros. Son instancias de participación regular que con diferentes denominaciones incorporan a representantes de organizaciones sociales y comunitarias en el diagnóstico de la situación de salud y la evaluación de la gestión de los establecimientos de la red asistencial. A diciembre de 2009, los Consejos Integradores de la Red Asistencial (CIRA) se encuentran en funcionamiento en 606 establecimientos de la Red Asistencial, incluyendo APS y hospitales. Sus integrantes representan a aproximadamente 3.000 organizaciones sociales. El 100% de las Direcciones de los SS del país constituyeron instancias de participación social. Ocho de los 29 Servicios de Salud han incorporado representantes de los usuarios en el CIRA. El MINSAL emite orientaciones técnicas hacia los SS respecto de esta línea de acción, cuyo principal contenido está incluido en el documento metodológico que respalda los Compromisos de Gestión 2008. En el año 2009 realizaron cuentas públicas participativas los 29 Directores de Servicios de Salud y 133 Directores de Hospitales. El mecanismo instalado contempla la construcción colectiva del diseño, presentación y evaluación de la cuenta pública, así como la generación de compromisos para el periodo siguiente, entre el SS y/o Establecimiento y la comunidad. Las orientaciones técnicas correspondientes se comunican anualmente por la Subsecretaría de Redes Asistencial a los SS del país (Ordinario Nº C16, 3478, del 10 de diciembre de 2010, para las cuentas públicas del periodo 2010-2011, que forman parte de las Metas de la Secretaría General de Gobierno). A Diciembre de 2009, un 100% de los 29 Servicios de Salud ha instalado presupuestos participativos, encontrándose en diferentes fases de desarrollo. Los ejes temáticos priorizados son la promoción de la salud, prevención de enfermedades y satisfacción usuaria. Se ha convocado a comunidades provenientes de más de 100 comunas a lo 10 Consejo Regional en Salud, establecido por la Resolución Exenta Nº 519 e integrado por el Secretario Ministerial de Salud, los Directores de los Servicios de Salud, del FONASA y de la Superintendencia de Salud. Consejos de Promoción de Salud (a nivel nacional y local) integrados por responsables del sector Salud y de los otros sectores pertinentes, además de contar con representantes de las organizaciones sociales y comunitarias. Establecido en el Decreto Supremo Nº 140 del 24 de septiembre de 2004, el CIRA es un Consejo de carácter asesor y consultivo presidido por el Director del Servicio de Salud; está constituido por directivos representantes de los establecimientos que conforman la red asistencial de todos los niveles de atención, por representantes de los Consejos de la sociedad civil existentes en la red y otras organizaciones de la comunidad. 192 largo del país; participaron en los votos más de 140.000 personas, y los recursos involucrados ascendieron a 1.012 millones de pesos. Facilitar la Participación de Grupos de Intereses del Intra y Extrasector en los Procesos de Planificación Sectoriales y en la Elaboración, Implementación y Evolución de Políticas en Materia de Desarrollo de Recursos Humanos Si bien la consecución del cumplimiento de los objetivos sanitarios depende del desempeño del sector, varios de los resultados esperados resultan de la colaboración y el compromiso que se obtenga de otros sectores y de la comunidad, en virtud del peso de los determinantes sociales. En noviembre de 1999, se crea el Consejo Nacional para la Promoción de la Salud, organismo de carácter intersectorial conformado por 25 instituciones y encargado de asesorar al Ministerio y Gobiernos Regionales y Locales en materia de políticas públicas dirigidas a desarrollar estilos de vida saludables. Se organiza en los tres niveles de gobiernos, cubriendo casi todas las Regiones del país y las 308 Comunas con el Plan Comunal de Promoción. En relación con el Sector Educativo, Colegios profesionales y Sociedades Científicas, se cuenta con la Comisión Nacional Docente-Asistencial (CONDAS, creada en 1963), conformada por los decanos integrantes de la Asociación de Facultades de Medicina de Chile (ASOFAMECH) y representantes del Colegio Médico. La CONDAS asesora al Ministro de Salud en las cuestiones relacionadas con el uso de instituciones y estructuras asistenciales por los Centros Docentes, y como tal, constituye una instancia permanente de coordinación del Sector Salud con el Sector Educativo Superior. A partir del año 2007, se establecieron mecanismos de elaboración de propuestas de políticas y de diálogo entre el MINSAL y el Colegio Médico, la ASOFAMECH, la Corporación Nacional Autónoma de Certificación de Especialidades Médicas, la Corporación Nacional Autónoma de Certificación de Especialidades Odontológicas (CONACEO) y las Sociedades Científicas en tres ámbitos: • La certificación de las especialidades médicas y odontológicas. • La política nacional de formación de médicos especialistas, al amparo de la CONDAS. En este ámbito está en funcionamiento un Directorio de Formación de Médicos Especialistas. • La construcción de estándares nacionales de médicos especialistas por población como componente de la planificación de Recursos Humanos en Salud. Esta tercera línea estratégica de gobernanza se encuentra estrechamente ligada a otros subtemas del actual PNS. El documento final pretenderá integrar adecuada y armónicamente los diferentes temas involucrados. ACTORES RELEVANTES Dentro de los actores relevantes destacan: La Dirección Nacional del Servicio Civil, por su rol en las políticas de selección y desarrollo de los Altos Directivos Públicos. 193 Los Gobiernos Regionales y las Asociaciones de Municipios, en sus roles de elaboración e implementación de los planes regionales y locales de salud, por su vínculo directo con la comunidad y ciudadanía, y su relevancia como articuladores locales de la intersectorialidad en salud. Las agrupaciones ciudadanas y de usuarios, como representantes de la comunidad y sujetos centrales de los procesos participativos en salud. Las Universidades, Institutos Profesionales, Centros de Formación Técnica (CFT), en su calidad de centros formadores de recurso humano de salud. Actualmente se registra un importante incremento de las personas en formación, sin embargo, esta se define en forma autónoma y la oferta no necesariamente coincide, en número y perfil, con las necesidades de RH para la satisfacción de las necesidades de salud de la población. Los Ministerios relevantes en la aplicación de la intersectorialidad son: Ministerio de Educación: en su rol de ente regulador del sistema de educación, y en particular su importancia en la implementación de la promoción de salud en los establecimientos escolares; Ministerio de Medio-Ambiente, Energía y Trabajo; Ministerio-Servicio Nacional de la Mujer; Servicio Nacional del Adulto Mayor (SEGPRES) y Servicio Nacional del Menor (Ministerio de Justicia). La OMS/OPS, como instancias internacionales reconocidas por los Estados, en su rol de asesoría política y técnica en el ámbito sanitario. Particularmente, respecto del desarrollo de sistemas de salud y establecimiento de recomendaciones y herramientas en materia de liderazgo y gobernanza en ellos. Las Sociedades Científicas en su rol de promotores de actividades de investigación, desarrollo técnico y docente propio del quehacer científico y de articulación de demandas gremiales relativas a su ámbito de interés. Los Colegios Profesionales y gremios de la salud, en su calidad de agrupaciones que representan los intereses de los funcionarios del Sector Público de Salud, además de generar opinión en relación con las políticas públicas sectoriales. La Dirección de Presupuestos (DIPRES) en su rol de asignación de recursos y de definición de políticas de modernización del Estado. EVIDENCIAS Las evidencias y principales referencias de las tres líneas estratégicas se describen a continuación. Alinear la Conducción de los Servicios de Salud y Establecimientos, con las Políticas y Estrategias Definidas a Nivel Central El impacto de los sistemas de reclutamiento, inducción y capacitación de los altos directivos públicos de salud sobre el cumplimiento de los objetivos sanitarios, no ha sido analizado en forma sistemática en Chile. Tampoco se dispone de estudios comparativos a nivel internacional en esta materia, si bien se reconoce la importancia de alinear las visiones, competencias e incentivos de los altos directivos con las políticas y estrategias definidas a nivel nacional, a través de los convenios de desempeño, además de 194 herramientas tales como compromisos de gestión, metas colectivas, instrumentos de planificación y gestión, y la capacitación gerencial, entre otros. Los servicios y sistemas de salud se caracterizan en general por tener mecanismos de regulación principalmente basados en la jerarquía y/o en valores (modo de gobernanza simbólico), mientras tienen dificultades para implementar y mantener mecanismos de regulación basados en incentivos efectivos (muchas veces por el alto requerimiento de información y la fuerte capacidad de monitoreo que implica). Los cambios en los modos de gobernanza o su combinación son productos de la dinámica de poder en juego, y la intervención en ellos, es más necesaria en la medida en que los procesos de producción de prestaciones de salud se complejizan, y la medición y evaluación del desempeño se hace más difícil. En el caso de Chile, el informe final del proyecto Fondecyt N° 1090433, sobre la Gobernanza Sistémica en el Sector Salud, plantea la importancia de complementar o revitalizar las instancias previstas por la reforma, reducir e simplificar los instrumentos de gestión externos, así como clarificar los roles y fortalecer el ejercicio de las respectivas responsabilidades asociadas para lograr una mayor coherencia territorial. Fortalecer la Participación Ciudadana La participación ciudadana y de los usuarios como elemento esencial de la gobernanza de los sistemas de salud, ha cobrado importancia en muchos países desde hace más de tres décadas. Sin embargo, no se dispone de evidencias concluyentes de su efectividad de acuerdo a objetivos claros prefijados. Varios estudios documentan la influencia de la participación ciudadana sobre el incremento de las prácticas de autocuidado, que se valora como una estrategia eficaz para sustentar las intervenciones de promoción de la salud en la comunidad. Respecto del involucramiento de los pacientes en la planificación y desarrollo de la atención, la revisión de 337 estudios, realizada por Crawford y al., en 2002, señala que no existen evidencias concluyentes sobre el impacto de estas iniciativas en materia de utilización de servicios, calidad de atención, nivel de salud y la satisfacción usuaria, debido en general a que estos aspectos han sido poco evaluados. Sin perjuicio de lo anterior, el artículo reporta evidencias sobre la influencia que han tenido los pacientes incluidos en procesos participativos, sobre la organización de la provisión de servicio y su planificación según sus expectativas. La tesis de Carlos Pozo y Anselmo Cancino (2010), muestra, a partir de un estudio localizado en tres Servicios de Salud chilenos, que más de dos tercios de los entrevistados consideran que el presupuesto participativo ha sido un instrumento eficiente para conocer las necesidades de los usuarios, contribuye a instalar una nueva relación de las personas con la institucionalidad de salud y mejora la percepción de la población usuaria respecto de la calidad de atención, a través del ejercicio de los derechos. Finalmente, la participación ciudadana y de los usuarios sigue siendo parte de las reformas e iniciativas de muchos países, como dimensión importante de la gobernanza y gobernabilidad de los sistemas de salud. Según Toni Dedeu (2010), se necesita explicitar con mayor claridad, al momento de implementar iniciativas en este ámbito, los valores subyacentes –democracia, comunidad o consumismo–, además de identificar la posición deseada por las partes sobre la escalera de participación: desde la intervención en la 195 preparación de decisiones, hasta la participación en las decisiones, pasando por el rol de consulta y la participación como control. Facilitar la Participación de Grupos de Intereses del Intra y Extrasector en los Procesos de Planificación Sectoriales y en la Elaboración, Implementación y Evolución de Políticas en Materia de Desarrollo de Recursos Humanos El estudio sobre la gobernanza sistémica en el Sector Salud de Chile, antes citado, señala que existe la percepción entre los actores entrevistados, de que es preciso fortalecer las redes intersectoriales y los vínculos con el intersector, a nivel de los establecimientos locales a través de los programas o políticas del ámbito intersectorial (tal como Chile crece contigo). “A pesar de que existen muchas experiencias de aproximación entre los organismos de formación de profesionales y los servicios de salud, es raro que exista una compatibilidad entre los perfiles educacionales y las competencias requeridas por los servicios (Rigoli F. et al, 2005)”. Esta constatación del año 2006, aplicada a los países de América Latina, ha generado distintas iniciativas que propenden a una mayor participación de los Centros Formadores al logro de los objetivos sanitarios a través de modificación de los perfiles y mallas curriculares en relación a las necesidades prioritarias de salud de los países. 7.7 META DE IMPACTO Mejorar la pertinencia en la Referencia entre Componentes de la Red del Servicio de Salud, de acuerdo a los protocolos elaborados y consensuados. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Con el fin de fortalecer la Gestión de los Servicios de Salud y a la vez mejorar la funcionalidad de la Red Asistencial, se han utilizado diversas estrategias, algunas en proceso de implementación actual. Algunas de ellas han sido: Establecimiento de Compromisos de Gestión Referidos a la elaboración de Protocolos de Referencia y Contra-referencia, y que una vez validados e implementados en la Red pueden evaluarse a través de la medición de pertinencia en la derivación. Gestión de Lista de Espera (Norma Técnica de registro) Esto ha permitido contar con un estándar de registro y transparencia de la información que permita gestionar las listas de espera prolongadas en la Red local y fuera de ella. Elaboración de Orientaciones para el “Proceso de Diseño de la Red de los Servicios de Salud: Planificación, Implementación y Evaluación” Se encuentran orientadas a que los Gestores de Red conozcan su Red territorial y programen su actividad en función de: optimización de oferta, caracterización de demanda, definición de carteras de servicio y mapa de derivación. Estrategias para disminución de brechas (Programa de Resolutividad, Operativos en Salud, Telemedicina) 196 Han permitido fortalecer la capacidad resolutiva de Atención primaria y acercar la especialidad a las poblaciones. Elaboración de documento “Diseño de Redes Asistenciales Macroregionales” Permitirá que exista una coordinación entre Servicios de Salud de distintas regiones, para complementar sus carteras de servicio y resolver la demanda que se ha constituido como brecha. ACTORES RELEVANTES No existen actores relevantes externos identificados. EVIDENCIAS En la Bibliografía Nacional e Internacional no se encontraron evidencias en lo específico al tema tratado, no obstante existen documentos de Orientaciones Técnicas emanadas desde el MINSAL. REFERENCIAS META IMPACTO 7.1: Contar con un repositorio nacional de información asociada a los procesos críticos del sector. (Pendiente referencias) META DE IMPACTO 7.2: Aumentar año a año el índice de impacto en los proyectos de investigación ejecutados que responden a las necesidades relevantes de la autoridad sanitaria. (Pendiente referencias) META DE IMPACTO 7.3: Implementar una política integral de recursos humanos, que permita dotar al Sector Público de Salud del personal suficiente en cantidad, distribución y competencias, reconocidos por el sistema y comprometidos con el logro de los objetivos sanitarios. Ministerio de Hacienda (.2009). Estadísticas de Recursos Humanos del Sector Público 1999 – 2008. Dirección de Presupuestos, Octubre de 2009. OMS, Banco Mundial, USAID (Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional) (2009). Manual de Seguimiento y Evaluación de los Recursos Humanos para la Salud. OMS, European Observatory on Health Systems and Policies, HEN Evidence For Decision Makers (año). How to create an attractive and supportive working environment for health professionals. Brief Nº 15 197 OPS (2007). Metas Regionales en Materia de Recursos Humanos para la Salud 20072015, aprobadas en la 27º Conferencia Sanitaria Panamericana y 59º Sesión del Comité Regional (WDC, EUA, 1-5 de octubre del 2007). Wiskow, Christiane, Tit Albreht and Carlo de Pietro (2006). Llamado a la Acción de Toronto, hacia una década de Recursos Humano en Salud para Las Américas, aprobado en el 47º Consejo Directivo de la OMS y 58º sesión del Comité Regional (WDC – EUA septiembre de 2006). META DE IMPACTO 7.4: Disminuir el gasto de bolsillo en salud. (Pendiente referencias) META DE IMPACTO 7.6: Aumentar el porcentaje de Instituciones de Salud (establecimientos de la red asistencial, hospitales autogestionados, SEREMI, oficinas regionales FONASA) que han implementado mecanismos de participación ciudadana y ejercicio de derechos (CIRA, cuentas públicas, presupuestos participativos, entre otros). Autor (2006). Llamado a la Acción de Toronto, hacia una década de Recursos Humano en Salud para Las Américas, aprobado en el 47º Consejo Directivo de la OMS y 58º sesión del Comité Regional (WDC – EUA). Báscolo E. (2010). Gobernanza de las Organizaciones de Salud basada en Atención primaria de Salud. Rev. salud pública. 12 sup (1): 8-27. Celedón C. Orellana R. (2003). Gobernancia y participación ciudadana en la Reforma de Salud en Chile. Presentación en el Tercer Foro Interamericano Subregional de liderazgo en Salud. Biblioteca virtual TOP sobre Gestión Pública: www.top.org.ar/publicac.htm (Consultado oct. 2007). Centro de Estudios para la Equidad y Gobernanza en los Sistemas de Salud (¿año?) ¿Qué es la Gobernanza del Sistema de Salud y cuál es su relevancia? www.cegss.org.gt. (Consultado diciembre 2010). Crawford M.J., Rutter D., Manley C., Weaver T., Bhui K., Fulop N., Tyrer P. (2002). Systematic review of involving patients in the planning and development of health care. BMJ; Vol. 325; Noviembre. Dedeu T. (2010). Participación ciudadana en la gobernanza de organizaciones sanitarias. RISAL; Vol. 2; Nº 1. Departamento de Salud de la Generalitat Catalunya (2008). La participación ciudadana y el sistema sanitario. Propuesta estratégica para el año 2010. http://www.genecat/portal/site/pla-salut. (Consultado diciembre 2010). Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile, Programa ciudadanía y gestión pública. Universidad de Los Lagos (2010). La gobernanza sistémica en el sector salud. Informe final, Proyecto Fondecyt Nº 1090433. Marzo. 198 OPS/OMS (2010). Metodología de Gestión Productiva de los Servicios de Salud. Proyecto Servicios Integrados de Salud (HSS/SIS). Octubre. Pozo C., Cancino A. (2010). Los Presupuestos Participativos: una herramienta de deliberación democrática para la construcción de ciudadanía en Salud: el caso de tres Servicios de Salud de la Región Metropolitana. Tesis. Rigoli Felix, Cristianne Famer Rocha, Allison Annette Foster (2005). Desafíos Críticos de los Recursos Humanos en salud: una Visión Regional. Rev Latino-am Enfermagem janeiro-fevereiro; 14(1). www.eerp.usp.br/rlae. META DE IMPACTO 7.7: Mejorar la pertinencia en la Referencia entre Componentes de la Red del Servicio de Salud, de acuerdo a los protocolos elaborados y concensuados. (Pendiente referencias) 199 PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 7 RRHH RE 1 1.1 Política Pública Pendiente RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Dotación Adecuada Porcentaje anual de SS con estimación de necesidad de RHS*, a través de metodología definida en política* al menos cada 3 años. Porcentaje anual de SEREMI con estimación de necesidad de RHS, a través de metodología definida en política* al menos cada 3 años. Porcentaje anual de comunas con AVPP > 90/1000, que cuentan con equipos de salud constituidos*, por SEREMI Porcentaje anual de SU de hospitales de alta complejidad, que cumplen estándar de RHS, por SS Porcentaje anual de UPC de hospitales de alta complejidad que cumplen estándar de RHS, por SS RE 3 3.1 Competencias Adecuadas Porcentaje anual de SS, que cuentan con estrategia de consultoría en AP*. Porcentaje anual de equipos de AP de comunas, con capacitación sobre competencias de salud familiar/comunitaria, enfoque de redes y satisfacción usuaria*, por SEREMI 3.2 RE 4 4.1 4.2 T Condiciones Laborales Adecuadas Porcentaje anual de médicos en Etapa de Destinación y Formación titulados de programas de especialidades, que cuentan con contrato en la red asistencia pública al menos 22 horas (revisar momento de construcción del indicador) Porcentaje de profesionales (médicos y dentistas) (revisar pertinencia del indicador) Gestión RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Funcionalidad de la Red Porcentaje anual de SS, que cuentan con actualización anual del diseño de la Red Asistencial* Porcentaje anual de CIRA, que cuentan con Plan de Trabajo anual implementado* Porcentaje anual de SS, que cuentan con evaluación del cumplimiento de la programación anual de la Red Asistencial * Porcentaje anual de SS, que cuentan con elaboración y/o actualización de protocolos de referencia y contrareferencia validados en CIRA* (según patología trazadora?) Porcentaje anual de Redes Macroregionales* con evaluación del Plan de Trabajo Anual Porcentaje anual de consultas de AP, que son realizadas en SAPU, por SS (indicador propuesto en financiamiento, revisar pertinencia) Fortalecimiento de la Infraestructura del Sector RE x Normalización de Establecimientos Pendiente (Al menos XX proyectos de normalización de establecimiento de salud ejecutados (xx AP + xx Hospitales) ) RE 1 Política Pública Recomendaciones de Políticas Públicas* para Política Nacional de Complementariedad y Colaboración para la Inversión de Activos en Salud destinada al intersector (MIDEPLAN, Gobiernos Regionales, MinHacienda, MOP, MinJust, Municipios), elaboradas/actualizadas al menso cada 4 años 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.3 RE 3 Modelo de Inversión Porcentaje de SS, que cuentan con un Modelo de Gestión de Red* que incluye análisis de infraestructura, elaborado y/o actualizado al menos cada 5 años. Orientaciones Técnicas* para la Guía Metodológica de Preinversión Hospitalaria, revisadas/actualizadas al menos cada 10 años Orientaciones Técnicas* para la Guía Metodológica de Preinversión Hospitalaria, revisadas/actualizadas al menos cada 10 años Equipamiento Pendiente 200 Sistemas de Información RE 1 1.1 1.2 Identificación de Procesos Críticos Numero anual de procesos críticos definidos para el sector salud asociado a la gestión de los establecimientos de AP (revisar, podría ser incremento anual) Numero anual de procesos críticos definidos para el sector salud asociado a la gestión de los establecimientos hospitalarios (revisar, podría ser incremento anual) RE 2 2.1 2.2 2.3 Definición de un Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) Porcentaje anual de procesos críticos asociados a los establecimientos de AP, que cuentan con definición de su CMBD. Porcentaje anual de procesos críticos asociado a los establecimientos hospitalarios, que cuentan con definición de su CMBD. Porcentaje anual de CMBD, que presentan estándares definidos* RE 3 Digitalización de Datos (anual? Tendrá sentido si se cumple el primer o segundo año?) Porcentaje anual de procesos críticos asociado a los establecimientos de AP, que cuentan con digitalización de su información según el CMBD y estándares definido, por SS Porcentaje anual de procesos críticos asociado a los establecimientos hospitalarios, que cuentan con digitalización de su información según el CMBD y estándares definidos, por SS 3.1 3.2 RE 4 4.1 Marco Normativo Pendiente RE 5 Cierre de Brechas Tecnológicas (revisar, anual?) Porcentaje anual de procesos críticos asociados a los establecimientos de AP priorizados, que cuentan con cierre de brecha tecnológica, por SS Porcentaje anual de establecimientos de AP, que cuentan con la cobertura tecnológica de los procesos críticos priorizados, por SS Porcentaje anual de procesos críticos asociados a los establecimientos hospitalarios, que cuentan con cierre de brecha tecnológica, por SS Porcentaje anual de establecimientos hospitalarios, que cuentan con la cobertura tecnológica de los procesos críticos priorizados, por SS Porcentaje anual de SS, que cuentan con la cobertura de los procesos críticos priorizada 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 RE 6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 Repositorio Nacional de Información en Salud (revisar, anual? En qué nivel? SS? Nacional?). Porcentaje anual de procesos críticos asociado a los establecimientos de AP, que tributan al repositorio nacional de información, por SS Porcentaje anual de establecimientos de AP, que tributan con información priorizada al repositorio nacional de información, por SS Porcentaje anual de procesos críticos asociado a los establecimientos hospitalarios, que tributan al repositorio nacional de información, por SS Porcentaje anual de establecimientos hospitalarios, que tributan con información priorizada al repositorio nacional de información, por SS Número de instituciones del sector que utilizan* el repositorio nacional de información (revisar factibilidad de medición). Investigación RE 1 1.1 Metodología Metodología de priority setting* en investigación en salud revisada y consensuada, al menos cada 3 años RE 2 2.1 Participación Priority setting* que incorpora la participación de sociedades científicas, pacientes y autoridad sanitaria, al menos cada 3 años. RE 3 3.1 3.2T Competencias Registro de investigadores y proyectos de investigación, revisado y publicado al menos una vez al año, por SEREMI Número anual de publicaciones por Autores chilenos en listado de revistas indexadas 201 Gobernanza y Participación RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Integración del Sistema de Salud Porcentaje anual de directivos del sector elegidos por mecanismo de Alta Dirección Pública, que reciben inducción formal desde el nivel jerárquico inmediatamente superior conforme protocolo* Porcentaje anual de directivos del sector elegidos por mecanismo de Alta Dirección Pública, que reciben retroalimentación formal de su desempeño desde el nivel jerárquico inmediatamente superior conforme protocolo* Recomendaciones de Políticas Públicas* para la negociación y evaluación de los Convenios de Desempeño de la Alta Dirección Pública, elaboradas/actualizadas al menos cada 4 años Porcentaje anual de Planes de Salud Comunal, que cuentan con aprobación conjunta por el Consejo Integrador de la Red Asistencial y Consejo Regional de Salud, por SEREMI Participación y Derechos de la Ciudadanía y Usuarios Porcentaje anual de Consejos Integradores de la Redes Asistenciales, que incorporan a representantes de usuarios en funciones estipuladas por el manual correspondiente* Porcentaje anual de cuentas públicas de SS, que incorporan compromisos con la comunidad para el año siguiente Porcentaje anual de cuentas públicas de establecimientos de atención cerrados, que incorporan compromisos con la comunidad para el año siguiente Tasa anual promedio de personas por comuna que votan Presupuestos Participativos de los SS, por SS Porcentaje anual del presupuesto total, que es asignado por mecanismos de participación*, por SS Financiamiento RE1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 RE2 Eficiencia Porcentaje anual de SS, que cuentan con cartera de prestaciones definidas en el modelo de salud familiar y comunitario en sus establecimientos hospitalarios de menor complejidad Porcentaje anual del presupuesto público en salud, que se asigna a la AP Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con la elaboración del Índice de Precios relevante para el sistema público de salud*, elaboradas/actualizadas al menos cada 5 años Porcentaje anual del presupuesto público de inversiones, que son asignados a inversiones de largo plazo* Porcentaje anual de recursos asignados por PPV a prestaciones no AUGE, asociadas a pago por acto Porcentaje anual de recursos asignados por PPI, que son asignados por presupuesto histórico Gasto de bolsillo pendiente 202 OBJETIVO ESTRATÉGICO Nº 8 TÍTULO OBJETIVO ESTRATÉGICO Mejorar el acceso a la atención en salud oportuna, segura y de buena calidad, considerando las expectativas de la población, en un marco de respeto de los derechos de las personas en salud. El tema del Objetivo Estratégico Nº8 es el Acceso y Calidad de la Atención de Salud. Se presentan aquí cuatro subtemas: acceso y oportunidad de la atención; efectividad y seguridad de la atención; uso de productos médicos y tecnologías sanitarias (con dos metas de impacto); y satisfacción usuaria. Junto al OE Nº7 de Fortalecimiento del Sector y al OE Nº9 de Desastres y Emergencias, forman un área temática destinada a presentar estrategias para mejorar los servicios de atención sanitaria, como contribuyente esencial en la mejora del nivel de salud de la población. El desarrollo de intervenciones en Acceso y Calidad de la Atención es complejo, y la evaluación de la evidencia al respecto es menos clara y sistemática que en otras áreas de intervención sanitaria. Esto, sumado a las características propias del proceso participativo de construcción de este documento, son los motivos por los cuales algunos subtemas pueden presentarse más desarrollados que otros o puedan tener indicadores con distinto nivel de especificidad. En las etapas próximas se espera subsanar estos temas, y presentar tanto texto como indicadores de este OE, de manera homogénea y plenamente integrada al resto del documento. 8.1 META DE IMPACTO Reducir en un 80% las listas de espera no-GES ‘excesivamente prolongadas’ 11 en consultas de especialidad e intervenciones quirúrgicas. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Históricamente, la gestión de las listas de espera (LE) se ha enfrentado al desafío principal que es el de su medición. En el MINSAL el Departamento de Gestión de la Información lleva registros desde el año 2005, pero el levantamiento trimestral de una LE rutificada, se oficializó en diciembre 2008 a propósito del plan 90 días. Con la dictación de 11 Por lista de espera ‘excesivamente prolongada’ se entiende: más de 120 días en consulta de especialidad, y más de un año en intervenciones quirúrgicas. 203 la Norma Técnica Nº12 (del 2008), los servicios de salud están comprometidos con la entrega de información actualizada de sus LE tanto por especialidades como por cirugías específicas. Debido a la naturaleza dinámica del problema, mantener las LE correctamente actualizadas ha significado la implementación de recursos de capacitación desde el MINSAL. El desfase de los datos es de tres meses, por lo que se estima que el margen de error (positivo y negativo) va de un 5 al 10%. Finalmente, se reconoce que la eficacia en la actualización de las LE es variable entre los servicios de salud. La siguiente gráfica muestra la evolución por trimestre desde Dic-2008 a la fecha, de las LE excesivamente prolongadas. Figura 1. Serie lista de espera excesivamente prolongada (pendiente) Serie Lista de Espera Excesivamente Prolongada (pendiente) 90 80 600 70 500 60 400 50 300 40 30 200 20 100 Interven. Quirúrgicas (miles) Consultas Especialidad (miles) 700 Consulta Especialidad Intervenciones Quirúrgicas 10 Sep-10 Jun-10 Mar-10 Dic-09 Sep-09 Jun-09 Mar-09 0 Dic-08 0 Fuente: Elaboración propia con datos Departamento Gestión de la Información, MINSAL. Como se puede apreciar en el gráfico, con posterioridad a la reducción producida entre marzo y junio 2009, la cual es el resultado del plan de 90 días, ha habido un incremento sostenido de las LE, alcanzando su punto más alto en septiembre 2010. Tanto las de consultas de especialista como las de intervenciones quirúrgicas con esperan excesivamente prolongadas, se han más que duplicado entre junio 2009 y septiembre 2010. Por otro lado, la capacidad de resolución de estas LE ha disminuido considerablemente el presente año, con porcentajes de egresos actuales inferiores al 20% en consultas, y menores al 10% en intervenciones quirúrgicas. Esto se puede apreciar en el gráfico siguiente. 204 Figura 2. Porcentaje de egresos de la lista de espera (por trimestre) Porcentaje de egresos de la lista de espera (por trimestre) 70% 60% 50% 40% Consulta Especialidad 30% Intervenciones Quirúrgicas 20% 10% 0% Mar-09 Jun-09 Sep-09 Dic-09 Mar-10 Jun-10 Sep-10 Fuente: Elaboración propia con datos Departamento Gestión de la Información, MINSAL. Se espera que con el Repositorio Nacional de Lista de Espera, proyecto informático a implementarse desde el próximo año en los SS y hospitales (en una primera etapa), y posteriormente en los consultorios, los problemas potenciales de la calidad de los datos sean finalmente superados. Las estrategias usadas para reducir las LE en los últimos 10 años son variadas y se podrían categorizar de acuerdo a varios criterios no excluyentes entre sí. En este documento se intentará describir las estrategias identificadas en cuatro categorías: I. II. III. IV. Capacidad y distribución de la oferta Integración sanitaria de la red asistencial Gestión y desempeño del sistema de salud y Gestión clínica de la demanda. A pesar de que en Chile existen varios programas que abarcan más de una de estas categorías, a continuación se intenta clasificar las estrategias específicas para reducir las LE que se han usado en la última década: Capacidad y distribución de la oferta Estrategias de RRHH en APS: Programa De Formación De Especialistas Básicos Para La Atención Primaria APS (Seis Años): Este programa está orientado a formar Médicos en Especialidades Básicas con desempeño prioritario en los Consultorios Generales Urbanos de las comunas con mayor proporción de población de bajos ingresos y de mayores necesidades de atención en salud, y que presentan los mayores déficits de médicos y de otros profesionales de la salud. Pretende contribuir a la disminución del déficit de médicos en Atención Primaria en relación al estándar de tres médicos de jornada completa por cada 10.000 habitantes. También se responde a la necesidad de vincular a la APS con los Servicios Hospitalarios 205 de mayor complejidad, otorgándole al trabajo en consultorio igual valor que al trabajo hospitalario. Este programa, que cubre cuatro servicios de salud de la RM, además del SS Valparaíso San Antonio, se lleva a cabo desde el año 2009, y si bien aún no se tiene una evaluación exhaustiva, los expertos opinan que la estrategia es muy buena si se cumplen algunas condiciones que no necesariamente son las actuales, por ejemplo: • Las especialidades que ofertan las Universidades y que escogen los postulantes no necesariamente representan las necesidades de formación para APS. Por ejemplo: fisiatría para trabajar en Hospital y no en APS; pediatría, en un Servicio de Salud que tiene un número mas que adecuado de pediatras y no tiene LE en su Hospital Pediátrico. • Programa muy centrado en su conducción a nivel de las Unidades de Capacitación del Servicio y con poca vinculación con la sub-dirección médica del Servicio que permita tener una visión conjunta de las necesidades. Este es un déficit que existe actualmente pero puede ser corregible a nivel local. Formación Médicos Especialistas Para APS (Tres Años): Esta estrategia del Programa de Desarrollo de RRHH considera el otorgamiento de misiones de estudios a médicos de su dotación por parte de Municipalidades seleccionadas, para que efectúen programas de especialización en Medicina Familiar y otras especialidades en Universidades Nacionales que trabajan con el MINSAL y el SNSS en el desarrollo del Modelo de Salud Familiar y el aumento de Resolutividad de APS. Las becas estarán dirigidas a médicos de Centros de Salud o Centros de Salud Familiar, que acrediten permanencia de tres años consecutivos, por a lo menos, media jornada, en un establecimiento de atención primaria, de los cuales el último deberá haberse cumplido en el municipio que ofrece la beca. Para obtener el resultado deseado en términos de impacto, se ha optado por la participación de médicos interesados en especializarse en Medicina Familiar y otras especialidades y que se desempeñen en Municipalidades cuyas autoridades estén comprometidas con el desarrollo del Modelo de Salud Familiar y el aumento de la resolutividad de APS, y que además cuenten con profesionales no médicos y no profesionales que hayan efectuado capacitaciones en Salud Familiar. Se hace un proceso de selección consensuado entre el MINSAL, el Servicio de Salud del territorio y la Asociación Chilena de Municipalidades. Algunos de los expertos consultados, evalúan como excelente este programa de formación. Específicamente, en el Servicio de Salud Metropolitano Oriente, el programa ha permitido entregar profesionales resolutivos que han impulsado el Modelo de Salud Familiar, trabajan en protocolos de referencia y contra-referencia tanto con APS como con hospitales. En este Servicio, además, han contribuido en la implementación del Modelo de Salud Familiar en un Hospital Comunitario (Hanga Roa), motivados por trabajar en APS pero también con interés en la gestión. Otros expertos opinan que falta una política de retención del recurso humano formado, de tal manera de evitar la fuga de estos profesionales hacia el sector privado. Diplomados Resolutividad Para Equipos De Salud: En años pasados se realizaba este diplomado sólo para los médicos, durante 2009 participaron equipos de salud de 206 establecimientos, encabezados por un médico. Se ofrecieron 361 cupos, pero hicieron el diplomado 405 personas con una inversión de 518 millones 400 mil pesos. No se cuenta con evaluación. Estrategias de RRHH de hospitales: Las brechas del recurso humano especialista y la ineficiencia de su gestión, son parte de la causa de las LE excesivamente prolongadas. En Chile se ha impulsado una política de fortalecimiento global del recurso humano especialista (más allá del problema de las LE no GES “excesivamente prolongadas”): en 2008 se anunció el plan de contratación de 500 especialistas que se hizo efectivo en el 2009. Asimismo, se lanzó el plan de formación de 500 especialistas por año que partió en el 2009 y se espera continúe en 2011. Estas iniciativas, que han implicado cuantiosos recursos, buscan resolver el problema de brechas de especialidades en un mediano plazo, y dado su corta implementación no es posible visualizar aun su efecto. Sin embargo, la efectividad de estas medidas dependerá de la implementación de políticas adecuadas de incentivos que aseguren la retención de especialistas en el sector. La evaluación de la contratación de los 500 especialistas permite detectar algunos efectos no deseados de su implementación. La idea original era contratar 500 especialistas por 44 horas con un sueldo superior al que tienen por la vía habitual de contrato. Sin embargo, la falta de interesados en contratarse implicó: • El fraccionamiento de los cargos. • La creación de diferencias y malestar de los demás médicos de 22 horas que tenían una renta inferior. • Al darse la alternativa entre honorarios o contrato, la mayoría optó por honorarios, lo cual copó las glosas y desde abril en adelante no existe esta modalidad de contrato. • Por otro lado, a los especialistas que se contrataron por producción efectiva, les significó que solo se pagaba lo ejecutado, lo cual permitió aumentar la resolución de LE. Inversión en equipamiento e infraestructura La inversión en equipamiento e infraestructura es un proceso continuo que va respondiendo a las necesidades priorizadas por el MINSAL en conjunto con los Servicios. Paralelamente, hay que tener en cuenta que las patologías GES tienen una prioridad en equipamiento e infraestructura (lo que iría en desmedro de poder contar con mejoras que favorezcan LE excesivamente prolongadas que no son GES). Independientemente de poder informar cifras de inversión, es bastante difícil determinar qué proporción de ésta (o que equipos o infraestructura) van directamente enfocados a reducir la LE. Los expertos consultados opinan que la priorización para Patologías GES efectivamente ha tenido una adecuada priorización y coordinación. Sin embargo, en lo NO GES se debe trabajar más en la priorización conjunta del MINSAL con los Servicios de Salud. Un posible avance, es definir una metodología de priorización. Plan de 90 días 207 Este plan consiste en la definición de metas concretas de reducción de LE excesivamente prolongadas en un plazo acotado de 90 días calendario. Estas iniciativas son impulsadas por el MINSAL, quien se coordina con los servicios de salud a nivel nacional. Esta estrategia tiene implicancias en el uso de recursos adicionales (financieros) y en la reasignación del recurso (principalmente humano) para lograr las metas establecidas. A fines del año 2008 (previo al lanzamiento del plan de 90 días) la LE tanto quirúrgica como por consultas de especialidad ascendía a 339 mil 347 personas, el objetivo central era reducirla en un 20%. El 31 de enero de 2009, se dio a conocer el Registro Rutificado de Información Único Nacional de Personas en Lista de Espera, que constató 339.347 personas, de las cuales 47.832 se registran en la LE de cirugía y 291.515 en la LE de consulta de especialidades. Al 30 de marzo de 2009, se redujo en un 25,8% la LE excesivamente prolongada del país, correspondiente a 87.563 personas. En el caso de la LE de cirugía, se redujo en un 20,7% (correspondiente a 9.891 personas) y en las consultas de especialidades en un 26,6% (correspondiente a 77.672 personas). Sin embargo, posterior a junio 2009 ha habido un incremento sostenido de las LE. Las críticas a esta estrategia dicen relación con que no siempre se paga por la resolución del problema de salud, lo que se ha ido perfeccionando en la práctica con el diseño de canastas que corresponden a un proceso resolutivo y no sólo a una consulta. Así, se diseñaron canastas para definir el valor a financiar y evitar el pago por prestación. Si bien se definieron canastas para resolución diagnóstica e intervención quirúrgicas, no todas fueron incorporadas al arancel PPV. En definitiva, sólo fueron incorporadas algunas de las canastas quirúrgicas. Programa Reducción De Brechas En Prestaciones (FONASA) El Programa Reducción de Brechas en Prestaciones, es financiado por el sistema de pago por prestaciones valoradas (PPV) y su objeto de ir cerrando “brechas” de LE en ciertas áreas priorizadas. Se origina el año 2007 a partir de la fusión del Programa del Adulto Mayor y el Programa de Oportunidad en la Atención. Este programa cubre sólo a beneficiarios de la Ley N° 18.469, que se atiendan bajo la Modalidad Institucional (en las prestaciones señaladas). Su objetivo es aumentar la cobertura de atención en las patologías más frecuentes y/o invalidantes, que afectan a los beneficiarios de FONASA. Consecuentemente con los objetivos de este Programa, se han incorporado a él las Cirugías y Resoluciones Diagnósticas del Plan de 90 días y su continuidad hasta diciembre 2009. Si bien existen evaluaciones de este programa, estas no se enfocan al impacto específico que ha tenido en la reducción de las LE excesivamente prolongadas. Las prestaciones del Programa se agrupan en los Subprogramas: Cirugía Abdominal, Cirugía Gineco-Obstétrica, Cirugías Traumatológicas, Traumatología Hemofílicos, Otras Cirugías, Prestaciones Dentales, Prestaciones de Otorrino, Resoluciones Diagnósticas y Varios de los CRS Las prestaciones del Programa para el 2010 son las siguientes: a) CIRUGIA ABDOMINAL 208 b) • • • • • • • Intervención Quirúrgica Colelitiasis (incluye diagnóstico) Hernia abdominal (no auge) Apendicetomía Tratamiento Hernia Inguinal Simple (hospitalizado o ambulatorio) Tratamiento Hernia Inguinal Compleja Tratamiento Hernia Incisional Simple Tratamiento Hernia Incisional Compleja • • • • • CIRUGIA GINECO OBSTETRICA Histerectomía radical benigna (Mioma uterino) Ligadura de trompas Incontinencia Urinaria Prolapso uterino Uretrocele Femenino c) • • CIRUGIA OFTALMOLOGICA Chalazión y otros tumores benignos (uno o más en el mismo ojo), tratamiento quirúrgico completo Vía lagrimal Reconstitución de canalículos (Dacriocistorrinostomía, tumor y Otros) Pterigión y/o pseudopterigión o su recidiva, extirpación • • ODONTOLOGIA Alta Integral Odontológica Rehabilitación Dental Protésica • • • • • • • • • OTRAS ESPECIALIDADES Hidatidosis Criptorquidia Fimosis Várices Amígdalas y Adenoides Audífonos menores de 65 años Audífonos Hipoacusia Unilateral mayores 65 años Litotripsia Tratamiento Quirúrgico Hiperplasia de Próstata (no auge • • • • • • • • • • • • CIRUGIA TRAUMATOLOGICA Endoprótesis Parcial de Cadera Mayores 65 años Endoprótesis Parcial de Cadera menor de 65 años Endoprótesis Total de Cadera por Fractura Endoprótesis Total de Cadera menor de 65 años Fractura de Cuello de Fémur, Osteosíntesis mayores 65 años Fractura de Cuello de Fémur, Osteosíntesis, menor de 65 años Prótesis de Rodilla mayores 65 años Prótesis de Rodilla, menor de 65 años Síndrome del túnel Carpiano Fracturas expuestas de mano o pie Fractura Diafisiaria de Fémur, Osteosíntesis Fractura Diafisiaria de Tibia (Pierna), con Osteosíntesis • d) e) f) 209 • • • • • • • Fractura Diafisiaria de Radio y Cubito (Antebrazo), con Osteosíntesis Fractura Diafisiaria de Humero (Brazo), con Osteosíntesis Prótesis por fractura de hombro Manguito rotador hombro Luxación de Hombro Cirugía de Menisco Ligamento cruzado anterior g) TRAUMATOLOGÍA HEMOFILICOS: Sólo Hospital San José del Servicio de Salud Metropolitano Norte • Prótesis de Rodilla Hemofílicos • Prótesis De Hombro Hemofílicos • Prótesis De Cadera Hemofílicos • Otras Cirugías Peri articulares Hemofílicos FONASA financiará al Servicio sólo las prestaciones del Programa que se otorguen a beneficiarios de la Ley N° 18.469, que se atiendan bajo la Modalidad Institucional. El indicador de actividad realizada por este Programa, el cual se monitoreará trimestralmente por FONASA es el siguiente: Total prestaciones del Programa valorizadas entregadas a beneficiarios FONASA ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ≥ 1 Total prestaciones valorizadas comprometidas y financiadas en Programa Integración sanitaria de la red asistencial Gestión (integración) de las redes: La gestión de integración de las redes asistenciales es un proceso continuo que requiere de la coordinación del Ministerio y de los Servicios de Salud. Al respecto se pueden identificar dos estrategias: • Metas específicas para la disminución de LE excesivamente prolongadas, acordadas en los compromisos de gestión. Estas metas se establecen bilateralmente. Para el presente año, las metas de reducciones de listas de espera, varían entre los distintos SS, con un promedio nacional de 38,3% para consultas y de 30% para intervenciones quirúrgicas. Cabe hacer notar que las metas iniciales eran un poco mayores, pero fueron renegociadas producto del terremoto de Febrero 2010. Este compromiso se monitorea trimestralmente. • Establecimiento de protocolos de derivación. Los SS, también en el marco de los compromisos de gestión, se han comprometido, desde al año 2009 a definir un mapa de red, y en ese contexto elaboran los protocolos de referencia y contrareferencia en patologías frecuentes (no auge). Se identificó como obstáculo a la gestión de redes asistenciales el hecho que los consultorios de APS, al tener dependencia municipal, no están obligados a acoger las demandas de coordinación y trabajo en red con los SS. Por otro lado, queda claro que en el manejo de LE los sistemas de información son cruciales. Estos últimos son básicos 210 para establecer estrategias de citación (ejemplo: dar opciones de horas) que pueden impactar positivamente en la eficiencia en el uso del recurso médico y contribuir a las satisfacción usuaria. Gestión y desempeño del sistema de salud Telemedicina (ej. Programa de Teledermatología): La telemedicina como estrategia asociada a hacer más eficiente el uso tanto del recurso médico escaso como de la tecnología necesaria para resolver los problemas, tiene potencial de reducir las LE. En Chile esta estrategia se ha usado en forma discreta, concretamente se puede hacer mención de un programa en dermatología que se aplicó en dos SS. Esta estrategia está empezando a funcionar en el SSMO, sin contarse aún con una evaluación exhaustiva de su implementación. Presupuestos participativos: La estrategia de presupuestos participativos se ha usado también en la reducción de LE. Esta estrategia corresponde a un proceso deliberativo en el que la ciudadanía decide sobre el uso de los recursos públicos en salud: del monto total destinado para estos fines el año 2009 ($1.012 millones), una parte correspondió a reducción de LE. Las ventajas de esta estrategia son que la comunidad participa en establecer las prioridades de la lista y los mecanismos para resolverlas con los fondos destinados. Ejemplos concretos figuran en la VIII región el año 2009 en la Araucanía. Uso de la Modalidad Libre Elección del FONASA: Si bien no existe ningún antecedente que permita establecer que se fomente como estrategia el uso de la MLE en reducir las LE, esta modalidad de atención se ha convertido en una válvula de escape de la MAI, ya que aquellos beneficiarios que tienen la opción de atenderse por esta modalidad (FONASA B, C y D) lo harán, en la medida que puedan solventar los copagos asociados en el punto uso. El uso de la MLE ha aumentado significativamente en la última década. Se ha estimado recientemente (año 2009) que un 11% de los recursos totales de FONASA van a esta modalidad 12, (unos MM$367.000). Sin embargo, los copagos de los beneficiarios son probablemente mucho mayores a este gasto, ya que en prestaciones relativas a la hospitalización existen diferenciales en días cama y uso de pabellones quirúrgicos. Existen además muchos procedimientos no codificados que los beneficiarios deben financiar enteramente de su bolsillo, al igual que los medicamentos. El gráfico siguiente muestra la evolución del gasto en algunas consultas ambulatorias que se pueden considerar trazadoras de la LE. 12 Presentación Director de FONASA, ENASA 2010 (28-10-2010) 211 Figura 3.Evolución del gasto MLE Evolución del Gasto MLE (MM$ 2009) (En consultas selecciondas) MM$ (real año 2009) 140.000,0 120.000,0 100.000,0 0101001 80.000,0 0101002 60.000,0 0101003 40.000,0 total 20.000,0 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 - 0101001 Consulta médica electiva (copago beneficiario año 2009 =51.6%) 0101002 Consulta médica de Neurólogo, Neurocirujano, Otorrinolaringólogo, Geriatra u Oncólogo, Endocrinólogo, Reumatólogo y Dermatólogo (copago beneficiario año 2009 =62.5%) 0101003 Consulta médica especialidades (copago beneficiario año 2009 =40.0%) Fuente:¿? Como lo muestra el gráfico, el gasto agregado de estas consultas se ha más que duplicado en la última década. Hay que considerar que de este gasto una proporción importante es asumida por el beneficiario. En efecto, el copago (ponderado para las tres consultas) ha evolucionado de un 52,4 en 1998, a un 45,8% en 2009. El gráfico siguiente muestra que el número de consultas ha aumentado en proporciones muy similares al gasto total, siendo la mayor utilización la principal razón de este aumento. 212 Figura 4. Evolución Número de Consultas MLE Evolución Número de Consultas (selecionadas) MLE 14.000.000 12.000.000 10.000.000 0101001 0101002 0101003 Total 8.000.000 6.000.000 4.000.000 2.000.000 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Fuente: ¿? La MLE tiene varios efectos en el sistema de salud FONASA. Primeramente se demuestra un crecimiento importante en el gasto por esta modalidad en la última década (confirmando su rol de válvula de escape de la MAI). Está además el efecto que tiene en el gasto de bolsillo de los beneficiarios FONASA. Por otro lado, hay un impacto negativo en la equidad de acceso entre los beneficiarios FONASA (al depender esta de la capacidad de copago). Y finalmente, se desconoce la eficiencia de este sistema en su capacidad de atender de acuerdo a las prioridades y necesidad de salud de los beneficiarios. Gestión clínica de la demanda Capacitaciones gestionadas o consultorías: Las capacitaciones gestionadas o consultorías en APS, consisten en pasantías que se organizan de varias formas, según la disponibilidad de los recursos. En algunos casos, un especialista de atención secundaria se constituye en el consultorio de referencia para capacitar a los médicos de la APS tanto en derivación adecuada como en la resolución en ese nivel. En otras oportunidades, estas reuniones se usan para revisar las interconsultas enviadas y calificar su atingencia. Estas capacitaciones también permiten que los médicos de APS hagan pasantías en los hospitales secundarios y/o terciarios. Cabe hacer notar que en algunos casos (como es actualmente en el Servicio Sur Oriente) se lleva a cabo esta estrategia con participación de equipos clínicos de las universidades en convenio con los Hospitales. Estos equipos clínicos tienen horas asignadas en establecimientos de APS para resolver casos clínicos más complejos, evitar su derivación, y además formar a los equipos de salud. Por otro lado, también se da el caso de convenios docente-asistenciales que realiza APS y que en algunos casos consideran tutorías de apoyo a la mejor resolución de los problemas de Salud. 213 La estrategia de capacitación y tutorías se ha evaluado muy positivamente por los servicios y se visualiza un gran potencial de desarrollo al incorporar equipos médicos en convenios docente-asistenciales. Esta modalidad de trabajo constituye un aporte en RRHH especialista para APS, que es normalmente escaso. Se cree que aun cuando sus rendimientos son menores al ser docentes, igual tienen impacto positivo en la atención. Un ejemplo exitoso de esta estrategia lo aporta el SSMO con un programa piloto con la LE de Dermatología, que inició en octubre del 2008. Consistió en el uso de los recursos humanos de “los 500 especialistas”, la capacitación a médicos de APS para mejor resolución de las patologías protocolizadas y más básicas, y la compra de medicamentos con fondos de APS de Apoyo a la Gestión. Esta estrategia duró 6 meses y actualmente se mantiene la consultoría en los niveles locales con especialistas del CRS y el apoyo en medicamentos. Se logró una reducción muy significativa de la LE (acortándose el tiempo de espera en 13 semanas) y mejoró además la pertinencia de la derivación. A nivel de APS, se pueden encontrar algunas estrategias que abordan varias de las categorías anteriores: Programa de Resolutividad en Atención Primaria: El objetivo de este programa es mejorar la capacidad resolutiva de la APS, potenciando la accesibilidad, oportunidad, pertinencia diagnóstica en la derivación y calidad técnica, considerando los aspectos preventivos, promocionales, asistenciales, curativos y de control epidemiológico, con un enfoque de salud familiar e integral en forma ambulatoria. Dentro del diagnóstico para la continuidad y expansión de este programa, se ha argumentado que la oferta de especialistas por el Nivel Secundario no es suficiente para cubrir en forma oportuna la demanda de APS, lo que genera tiempos de espera sobre 120 días. Los cuatro componentes de este programa son: 1. Laboratorio Básico 2. Resolución de especialidades ambulatorias 3. Procedimiento cutáneos quirúrgicos de baja complejidad y 4. Atención domiciliaria de pacientes con discapacidad Severa Es un programa financiado por el MINSAL que permite comprar tanto servicios de médicos especialistas, como exámenes diagnósticos (cardiología, relativos al sistema digestivo, colelitiasis, etc.). Con estos recursos, la atención primaria puede resolver una mayor cantidad de pacientes, a la vez que la referencia a atención secundaria es más asertiva. Estas estrategias exigen a su vez aumentar el arsenal farmacológico de los consultorios. Durante el presente año (a Agosto del 2010) el programa ha generado la siguiente producción: • • • • • • • Exámenes de laboratorio Atenciones oftalmológicas (interconsultas) Atenciones oftalmológicas (lentes) Otorrinolaringología (IC por hipoacusia) Otorrinolaringología (entrega audífonos) Otorrinolaringología (audiometrías) Dermatología 14.349.907 61.594 67.557 2.954 594 2.050 7 214 • • • Ecografías Mamografías Cuidados domiciliarios a postrados severos 23.853 48.610 39.703 El costo total del programa para el año 2010 (Rs Exenta 388 del 25/02/2010) es de M$28.952.911. Este programa se ha evaluado muy positivamente en su propósito de aumentar la resolutividad de la APS. Esto no se podría alcanzar con la insuficiente financiación del sistema de pago per cápita. El principal problema de este programa tiene que ver con los excesivos trámites que se deben seguir año a año (empezando por postularlo a hacienda, toma de razón por contraloría, dictación de resoluciones, etc.) que hace más lento el funcionamiento del programa. Se piensa que este programa (que ya forma parte de las actividades habituales) se beneficiaría de contar con sistema de financiamiento más estable. Como consideraciones sobre la efectividad de todas estas intervenciones, si bien, en la sección anterior se describen las evaluaciones (o falta de estas) para cada estrategia usada, hay que señalar que muchas de las estrategias se enmarcan en objetivos que van más allá de la reducción de LE y por lo tanto su evaluación es más general. Por otro lado, varias de estas estrategias se aplican en forma simultánea, por lo cual no siempre es posible aislar el efecto que tienen por sí solas en la reducción de las LE. En varios casos, la efectividad de una estrategia depende que otras estén implementadas. Por ejemplo, la resolución de los médicos de atención primaria es básica para reducir las listas de espera. Sin embargo, esta depende simultáneamente de contar con el RRHH adecuado en dotación, que tenga la capacitación (de referencia y contra-referencia en red adecuada), que el consultorio cuente con la infraestructura adecuada, con facilidad de acceder a exámenes de diagnóstico y con un arsenal farmacológico adecuado. Un aspecto clave en las LE, es no sólo poder identificar los cuellos de botella, sino además poder visualizar hacia donde se trasladan estos cuando se solucionan en el nivel en que se encuentran. Las estrategias requeridas deben corresponder a una combinación adecuada de factores que permita solucionar el problema de salud del paciente. Si bien el plan de 90 días ha demostrado tener un impacto, éste se remite a un momento puntual en el tiempo, sin poder solucionar en forma definitiva los embotellamientos estructurales que dan pie a la LE. Por otro lado, los recursos para el plan de 90 días no han sido suficientes para resolver la totalidad de la LE, sino sólo una fracción de esta. ACTORES RELEVANTES En las estrategias anteriores, los actores más relevantes y frecuentes son los Servicios de Salud, los gestores de red, los Hospitales, los establecimientos del nivel secundario, el MINSAL y los Consultorios de APS. Otros actores relevantes para algunas estrategias son el FONASA, los prestadores privados, los beneficiarios (como demandantes de la MLE por ejemplo, o decisores en el caso de los presupuestos participativos), las municipalidades, las asociaciones profesionales y los gremios. EVIDENCIAS 215 Estudios varios (Cullis et al., (2000); Devlin et al., (2002); Derret et al., (2002); Hurst et al., (2003); Rachlis, (2005); Wilcoxx et al., (2007)), señalan que múltiples estrategias han sido implementadas, tanto a nivel local como internacional, ya sea apuntando directamente a la reducción de las LE o teniendo impacto sobre estas a pesar de no ser éste su fin último. En cualquier caso, la evidencia respecto de los efectos de dichas estrategias sobre la reducción de las LE generalmente es ambigua o poco clara, debido a la dificultad de aislar los efectos de una política particular en un contexto en que varias estrategias (o estrategias mixtas) son implementadas simultáneamente (inexistencia de experimentos controlados, generalmente evaluaciones pre-post implementación). Considerando además, los diferentes contextos en que son implementadas (sistemas de salud con diferentes organizaciones, formas de recolección de fondos, coberturas, etc.), la transferibilidad de los resultados a otros contextos no resulta directa. Las LE, ya sea para consultas de especialidad como para intervenciones quirúrgicas, son asociadas generalmente a sistemas de salud públicos en que el paciente no enfrenta costos por la atención en salud o éstos son muy bajos, en que a diferencia del sector privado, el mecanismo de racionamiento son las LE en lugar de los precios (Devlin, et al, 2002). Este es el caso emblemático de países como Inglaterra y Canadá, los cuales a lo largo del tiempo, han implementado múltiples estrategias para disminuir tanto la lista propiamente tal, como los tiempos de espera de las personas en dichas listas. En Inglaterra, ya en el año 1950 existía preocupación del National Health System (NHS) a este respecto, y en los años 60’s surgieron las primeras estrategias para aumentar el acceso de sus pacientes. Las estrategias han ido variando a lo largo del tiempo, pero la preocupación por este tema se ha mantenido (Devlin, et al, 2002). Lo mismo ha ocurrido en Canadá, donde actualmente se cuenta con un plan de diez años (2004-2014) para reforzar los cuidados en salud, con el compromiso de mejorar el manejo de las LE y disminuir los tiempos de espera. Dicho plan implica fondos marcados para la reducción de tiempos de espera en cinco áreas clínicas priorizadas (cáncer, corazón, diagnósticos asociados a imagenología, reemplazo de articulaciones y servicios de restauración de la vista). Es importante señalar además, que en el contexto de una relación principal/agente, como la que se da entre el paciente y su médico, este último representa un rol fundamental en la formación de la demanda por cuidados de salud, la cual se derivaría de la demanda por salud expresada por el paciente (cómo las necesidades en salud se convierten en necesidades de consultas de especialidad o de cirugía). La Figura 5 muestra los diferentes flujos asociados a la resolución de problemas de salud con requerimientos de tratamientos quirúrgicos. Tal como en el caso de la Modalidad Institucional del FONASA (MAI-FONASA), la puerta de entrada al sistema es la atención primaria. Es en este punto en que el médico de APS (GP) toma la decisión respecto de referir a un paciente con determinada condición a siguiente nivel de atención. Siguiendo la Figura 5, las estrategias implementadas en diferentes países con el objetivo de disminuir las LE, se pueden dividir entre aquellas enfocadas en el lado de la oferta (asociadas a los determinantes de los flujos de salida), en el lado de la demanda (asociadas a los determinantes de los flujos de entrada) y aquellas asociadas a ambos lados (Cullis y Jones, 2000). De esta misma forma, y siguiendo la clasificación propuesta inicialmente para este análisis, dentro de las estrategias por el lado de la oferta se encuentran aquellas relacionadas con la capacidad y distribución de la oferta, la 216 integración sanitaria de la red asistencial, y la gestión y desempeño del Sistema; mientras que las estrategias relacionadas con la gestión clínica de la demanda caben dentro de las estrategias por el lado de la demanda. Figura 5. (título pendiente) Fuente: Hurst y Siciliani (2003), p.14, figura 1. Capacidad y distribución de la Oferta a. Financiamiento de actividad extra. En este caso, el éxito de este tipo de políticas dependería del tipo de contrato que se establezca: más fondos a los proveedores con las mayores LE, más fondos a los proveedores que realicen actividad extra, o más fondos destinados a los proveedores, condicional a que cumplan con ambas metas (aumento actividad y disminución de LE). Es esta última estrategia (implementada en España) la que mayor éxito ha demostrado, debido a que las dos primera pueden entregar incentivos ya sea a mantener LE altas (para no perder el financiamiento extra) o a desplazar la actividad de rutina a los horarios de extra-actividad. A pesar de que este tipo de estrategias pueden resultar efectivas en reducir el stock de personas esperando en el corto plazo, si los flujos de entrada permanecen siendo mayores que los de salida, dicho stock aparecerán nuevamente luego de terminado el programa. 217 b. Inversión en RRHH e infraestructura. En el mediano y largo plazo puede ser menos costoso expandir la actividad por medio a extender la capacidad productiva del sector que financiar actividad-extra. Integración sanitaria de la red asistencial a. Reforzamiento del nivel primario de salud: estrategias relacionadas con aumentar la resolutividad de este nivel. Una estrategia que apuntaría a aumentar la pertinencia de las referencias, es la de convertir a los GPs en ‘fundholders’ o retenedores del presupuesto de los hospitales (teniendo que pagar el precio de referencia y admisión por sus pacientes). b. Convenios con sector privado. La experiencia Inglesa ha mostrado que una estrecha orientación al uso de convenios de compra con el sector privado puede contribuir a reducir los tiempos de espera para algunos servicios (Willcox et al., 2007). c. Aumento de la ‘posibilidad de elegir’ del paciente. En general este tipo de estrategias necesitan estar combinadas a mecanismos de pago basados en actividad para producir efectos en la reducción de listas de espera a nivel agregado, sin embargo puede ayudar a resolver, por ejemplo, diferencias geográficas entre áreas con listas de espera mayores y menores. Gestión y desempeño del Sistema (productividad de los recursos – información y registro) a. Cambios en los contratos de los profesionales. Esto a partir, ya sea de, salarios fijos acompañados de incentivos financieros (del tipo multas o bonos) o limitando la extensión de la posibilidad de los profesionales de ejercer la ‘práctica dual’ (que podría generar incentivos a desplazar demanda desde el sector público al privado). b. Introducción de mecanismos de pagos relacionados a los diagnósticos para hospitales públicos. La evidencia muestra que este tipo de políticas generalmente aumenta la actividad, pero también generan aumentos de costos al estar asociados a incrementos en volumen de atención (los contratos deben tener en cuenta los incentivos perversos que se podrían generar). c. Mejoramiento de la gestión de las LE. Hay evidencia de que aproximaciones que enfatizan el rediseño de sistemas y procesos han tenido éxito en abordar ineficiencias y malos resultados. d. Aumento de cirugías ambulatorias. A pesar de que este tipo de estrategias se relaciona también con atenciones a un menor costo, no existe clara evidencia sobre su impacto en las listas de espera. Hurst y Siciliani (2000) señalan que esto podría deberse a que este tipo de estrategias han aparecido en asociación a cambios tecnológicos que las han permitido (como cirugías menos invasivas), lo cual ciertamente ha aumentado la eficiencia, pero también la demanda. e. Website con la información sobre las LE por hospital. En Canadá (British Columbia’s heart care program y The Cardiac Network of Ontario), uno de los componentes estratégicos del plan fue el establecimiento de un sitio web en el que se publican (y actualizan) los tiempos de espera por hospital. Aunque no hay evidencia de que las personas efectivamente utilicen la información provista por este tipo de sitios para 218 moverse de un proveedor a otro, si la hay de que en estos dos programas se dio prioridad de atención a aquellas personas con mayores riesgos. Gestión clínica de la demanda a. Criterios explícitos para priorizar acceso a cirugía. En el caso de Nueva Zelanda, se establecieron criterios explícitos de elegibilidad para tratamiento en el sistema público (pacientes con ciertas condiciones son considerados para cirugía, con una fecha límite determinada, mientas que otros pacientes son devueltos a la atención primaria para continuar sus cuidados médicos). Este tipo de políticas se considera controversial ya que a pesar de resultar efectivas en la disminución del tiempo de espera de las personas en la lista, las personas (que no cumplen los criterios pero de todas formas necesitan una cirugía electiva) esperarían en la atención primaria, sobrecargando de esta forma a los profesionales de este nivel de atención. Otras a. Subsidio a provisión privada de salud. Esta estrategia permite que los pacientes que puedan pagarlo se atiendan en instalaciones del sistema privado. Sin embargo, existe también evidencia de que los sistemas de salud privados en paralelo de los públicos, son los que tienen las LE más largas, más incluso que en países en que ambos sistemas coexisten pero los beneficiarios del sistema privado no pueden usar el público. Por otra parte, en un contexto de sistemas paralelos los pacientes con casos más costosos de resolver tienden a atenderse en el sector público y por último, se discute que este tipo de sistemas se contradice con la premisa de que el acceso a salud debe ser basado en la necesidad y no en la capacidad de pago (CHRF, 2005). b. Garantías de oportunidad. Como en el caso de Inglaterra, este tipo de políticas ha sido exitosa en reducir los ‘tiempos de espera máximos’, no así en la reducción de los tiempos de espera promedio de las personas admitidas para recibir tratamiento. Es importante que este tipo de estrategias vayan acompañadas de criterios clínicos de priorización para evitar incentivos a atender los casos menos urgentes antes que los más urgentes. 8.2 META DE IMPACTO Aumentar el porcentaje de prestadores institucionales de atención cerrada de salud públicos y privados con al menos la primera Acreditación de estándares de calidad y seguridad de la atención. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Existen variadas líneas estratégicas sobre este ámbito en particular. Durante la última década se identifican al menos las tres siguientes: Autorización Sanitaria de establecimientos de salud (AS) a) Diagnóstico de Autorización Sanitaria RM 2001: Este diagnóstico identificó la necesidad de introducir una mejoría al proceso de autorización sanitaria que se aplicaba a nivel nacional, avanzando a la mejoría de la seguridad y calidad de las prestaciones destinadas a las personas tanto en el sector público como privado de manera similar. 219 Además, la necesidad de la definición de entidad u organización responsable del proceso de autorización sanitaria que a esa fecha estaba en los Servicios de Salud. Paralelamente se identificó la falta de instrumentos objetivos, que incluyeran requisitos estandarizados de regulación (normas, leyes, reglamentos) que incorporaran criterios de accesibilidad, seguridad contra incendios, infecciones intrahospitalarias y otros. La normativa del MINSAL no era aplicada en los proyectos de inversión del sector. b) Guías de diseño y Planificación de Establecimientos: Terminan de desarrollarse el año 2000. Constituyen un gran aporte en formulación de referencias de calidad en infraestructura y equipamiento que deben cumplir los establecimientos destinados al cuidado de la salud, aportando orientación a equipos locales y fortaleciendo capacidades en la generación de nuevos establecimientos de salud. Programas de Atención de Salud Pauta para la elaboración, aplicación y evaluación de guías de práctica clínica Unidad de Evaluación de Tecnologías de Salud ETESA - Ministerio de Salud.2002. Programas locales de Calidad y Seguridad Prevención y control de infecciones asociadas a la atención en salud: El programa de control de infecciones ha generado desde sus inicios diferentes documentos normativos, con relación a: a) Diferentes ámbitos en la prevención de infecciones (ej.: hemodiálisis, áreas críticas, aislamientos y otros); b) Situaciones contingentes que han requerido de indicaciones específicas (ej.: brotes de infecciones, pandemia de influenza, control de infecciones ante catástrofes y otros); c) Normativa de elementos esenciales generales para programas de control de infecciones; d) Normativa para control de infecciones específicas (ej.: endometritis según tipo de parto, infección urinaria asociada a catéter urinario, enterococo resistente a vancomicina). ACTORES RELEVANTES Dentro de los actores relevantes en este subtema, se puede identificar que el gran ámbito de acción es intrasectorial. De manera esquemática, se presentan divididos en actores intra y extraministeriales: Intraministeriales El Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, está encargado de: elaboración de instrumentos normativos estandarizados y reglamentos para la autorización sanitaria de establecimientos de salud; elaboración de manual de aplicación de las normas técnicas y reglamentos de autorización sanitaria; capacitación de las personas responsables de la autorización sanitaria y fiscalización de las SEREMI; elaboración y publicación de normativa de Infecciones Asociadas a Atención de Salud (IAAS); Instauración y capacitación en sistema de vigilancia de IAAS; incorporación de nuevas estrategias de prevención de riesgos en la atención en salud; supervisión en el cumplimiento de medidas de prevención de efectos adversos; pesquisa y manejo de brotes de IAAS; instancia normativa en el ámbito de los sistemas de calidad; desarrollo de estándares generales de acreditación atención cerrada y abierta de establecimientos independientes, servicios de apoyo tales como radioterapia, imagenología; reformulación de acuerdo a evaluación de 220 normas que regulan y complementan el proceso de acreditación tales como registros, certificaciones, etc. La División de Políticas Públicas participa en la elaboración de instrumentos normativos estandarizados y reglamentos para la autorización sanitaria de establecimientos de salud; en la capacitación de las personas responsables de la autorización sanitaria y fiscalización de las SEREMI; desarrolla un sistema de fiscalización que incorpore requisitos estandarizados solicitados en normas técnicas de autorización sanitaria; participa en elaboración difusión y uso del manual de aplicación de las normas técnicas y reglamentos de autorización sanitaria; rol normativo y regulador; y coordinación de las profesiones médicas y farmacéuticas en el proceso de acreditación. Las SEREMI de Salud deben promover y facilitar la capacitación de las personas responsables de la autorización sanitaria y fiscalización de las SEREMI; llevar el registro público de Prestadores Institucionales con Autorización Sanitaria vigente actualizado anualmente; disponer en sitios web a nivel nacional el proceso de autorización sanitaria con sus etapas e instrumentos para establecimientos de atención cerrada y atención abierta; disponer de la normativa vigente en sitios web de SEREMI a nivel país; aplicar un sistema de fiscalización que incorpore requisitos estandarizados solicitados en normas técnicas de autorización sanitaria; acreditar prestadores institucionales en regiones en que no se disponga de Entidades Acreditadoras. El Departamento de Jurídica MINSAL se encarga de la elaboración de instrumentos normativos estandarizados y reglamentos para la autorización sanitaria de establecimientos de salud; elaboración en conjunto con Departamento de Calidad y Seguridad del MINSAL del manual de aplicación de las normas técnicas y reglamentos de autorización sanitaria; participación en capacitación de las personas responsables de la autorización sanitaria y fiscalización de las SEREMI. El Departamento de Jurídica SEREMI debe conocer y difundir el manual de fiscalización, e incorporar nuevas normas técnicas y reglamentos en sus procedimientos habituales. El Departamento de Inversiones MINSAL procura incorporar los requisitos de Autorización Sanitaria (AS) estandarizados en establecimientos en proyecto desde el año 2010 desde la etapa de estudios pre-inversionales en los establecimientos de salud tanto para establecimientos nuevos como para normalización, reposición y ampliación. La División de Gestión de Recursos Humanos tiene participación en reglamentación de establecimientos tema de RRHH, como también en reglamentación de auxiliares paramédicos; es responsable de la generación de propuestas normativas y orientaciones para la implementación del sistema; procura el desarrollo e instauración del proceso de certificación de especialidades y registro correspondiente. La División de Gestión de la Red Asistencial colabora en la elaboración de reglamentos y normas técnicas, como también en la difusión de instrumentos de estandarización de autorización sanitaria en Red Asistencial; como generadora de normas de organización y articulación de la red asistencial; coordinación de actividades de las redes asistenciales. Extraministeriales 221 Los Servicios de Salud deben conocer y difundir los instrumentos de estandarización de autorización sanitaria en su Red Asistencial territorial para su cumplimiento; como empleadores de profesionales y especialistas; articulación de la red asistencial de los establecimientos de salud de atención cerrada para ser acreditados. La Superintendencia de Salud participa al conocer y difundir las nuevas normativas y reglamentación de autorización sanitaria exigible a los establecimientos de salud; es administradora de los registros públicos de prestadores individuales y entidades certificadoras; en la capacitación en relación con el sistema de acreditación de profesionales de prestadores de salud de atención abierta y cerrada; certificación de las personas que conforman los evaluadores de las Entidades Acreditadoras; en el desarrollo y mantenimiento del Registro Nacional de prestadores acreditados de atención abierta y cerrada; desarrollo y mantenimiento del Registro Nacional de prestadores individuales; seguimiento y fiscalización de Entidades Acreditadoras. Los Establecimientos de Salud de atención Cerrada Públicos y privados deben conocer y aplicar las normas técnicas y reglamentos de autorización sanitaria en su establecimiento; participar en revisión de reglamentos y normas en su validación; deben decidir voluntariamente adscribirse al sistema de certificación y al registro de profesionales y técnicos. Los equipos locales de calidad y seguridad del paciente tienen a su cargo la coordinación para el cumplimiento de actividades de prevención de efectos adversos; la participación en capacitación local sobre prevención de efectos adversos; autoevaluación en cumplimiento de estándares de acreditación de prestadores. Las Universidades como instancias que informan base de datos de profesionales y especialistas titulados, en este último caso, en la medida que el programa de formación esté acreditado. Las Entidades Certificadoras Autorizadas están encargadas de la evaluación de especialistas; desarrollo y mantenimiento de la Acreditación. La Asociaciones de pacientes (si es que hubiese). FONASA e ISAPRES. Sociedades científicas. Otros actores, como el Ministerio de Hacienda, Economía. EVIDENCIAS Las evidencias se presentan en seis líneas estratégicas utilizadas en las intervenciones de la década pasada: Autorización Sanitaria de establecimientos de salud (AS) Principalmente en base a dos normativas: Ley de autoridad sanitaria Nº19.937 Nueva concepción de la Autoridad sanitaria, señala funciones del MINSAL y de subsecretarías; y Norma Técnica Nª 58/2008, documento que permite la estandarización de requisitos para 222 la autorización sanitaria de establecimientos de salud, aplicables al sector público y privado. Programas de Atención de Salud Pauta para la elaboración, aplicación y evaluación de guías de práctica clínica Unidad de Evaluación de Tecnologías de Salud ETESA - Ministerio de Salud 2002. Este documento, así como otros más recientes (AGREE, 2009; GETS et al., 2009), abordan el tema del desarrollo de las GPCs, entendiendo que son procesos complejos, en los que confluyen múltiples elementos: métodos de investigación en salud, análisis crítico de los estudios clínicos, la correcta interpretación de sus resultados, la búsqueda de información en bases de datos electrónicas, la aplicación de métodos de consenso, estrategias para la diseminación de la evidencia, y los procesos de mejoría de calidad en la gestión clínica, entre otros. Por lo anterior, y en base a la experiencia adquirida en estos siete años (2003-2010), se ha detectado la necesidad de actualizarlo, a la vez que la necesidad de capacitar a los grupos desarrolladores de guías clínicas en cada una de sus fases para obtener resultados comparables en cuanto a la calidad metodológica y a la estandarización de los productos generados por grupos diversos. Programas locales de Calidad y Seguridad Capacitación en prevención y control de IAAS y supervisión de prácticas a personal de salud: Una herramienta esencial en la vigencia de los conocimientos y su correcta aplicación dentro de los equipos de salud es la capacitación y supervisión periódica en el cumplimiento de normativas. Localmente, los equipos de control de infecciones establecen programas de supervisión en el cumplimiento de prácticas, y de acuerdo a sus resultados, definen temática de capacitación a los distintos estamentos funcionarios de sus establecimientos, a realizar anualmente. Optimización del sistema de vigilancia de IAAS: La vigilancia de IAAS es un elemento de soporte esencial para el programa, que entrega información para el diagnóstico local y nacional de las IAAS y para evaluar impacto de las diferentes estrategias de intervención que se incorporen. El apoyo con elementos de informática optimiza y hace más expedita la incorporación de la información obtenida a través de la vigilancia, disminuyendo los errores y omisiones que se producen con el actual sistema. Evaluación externa del cumplimiento de programa de control de infecciones: Este tipo de evaluación genera información nacional actualizada respecto del estado de los hospitales en el cumplimiento de la normativa del programa. Aporta información de alta relevancia para la gestión de los equipos de control de infecciones y las Direcciones de establecimientos. Certificación de especialidades y sub especialidades Se dispone de pocos estudios publicados que relacionen resultados clínicos con certificación de especialistas realizados con métodos de búsqueda apropiados a la investigación. En la publicación seleccionada (Sharp LK. et al., ¿año?) los autores identificaron 1.200 estudios que abordan el tema, sin embargo, una vez aplicados los criterios de selección y validez, el universo se reduce a 13 estudios que contienen 33 hallazgos referidos al tema, de los cuales los de mayor rigor metodológico validan una asociación positiva entre la certificación y mejores resultados clínicos. 223 Es importante destacar que, independiente del vínculo que exista entre certificación y resultados clínicos, la bibliografía señala que tanto los profesionales médicos, como los usuarios, le asignan importancia a la vigencia de la certificación y se reconoce que la existencia de evaluaciones para obtener la certificación y recertificación de la especialidad, constituye un estímulo importante para la formación continua de los profesionales. Registro público de prestadores individuales Se plantea como una estrategia que pudiese ser correcta, y que contemple al menos: a) registro de todos los prestadores individuales de servicios de salud informados por las universidades, centros de formación, autoridad sanitaria o de quienes solicitan su incorporación previamente acreditada, en el Registro de Prestadores Individuales; y b) ampliación del registro a las categorías de personal técnico sanitario restante como: nutricionistas, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogos, químico farmacéutico, bioquímico, y técnico paramédico. Acreditación La política de acreditación y sus estándares, se basan principalmente en opinión de expertos. No obstante, la acreditación como tal ha sido insuficientemente evaluada como estrategia de mejoría de calidad (Scott I., 2009; Greenfield D. et al., 2008). 8.3 META DE IMPACTO Aumentar el porcentaje de medicamentos esenciales que cumplen con las características de calidad definidas (elaborados en Plantas con Certificación de BPM, con Equivalencia terapéutica, calidad medida en proveedores, inventario de seguridad en establecimientos asistenciales públicos y correcta prescripción). ESTRATEGIAS UTILIZADAS En la última década, junto con la reforma en salud, se instauró un proceso técnico político destinado a dar cuerpo a los principios básicos que inspiraron la reforma, consignando la necesidad de avanzar en el logro de una disponibilidad y accesibilidad equitativa, segura y estable a medicamentos esenciales a la población, especialmente a los grupos más excluidos y estratos más vulnerables, eliminando las barreras impuestas por la capacidad de pago de los individuos y sus familias. En este contexto, se desarrolló la Política Nacional de Medicamentos en la Reforma de Salud que materializó estos principios y determinó las directrices y actividades a seguir para obtener garantías de acceso, calidad y uso racional en materia de medicamentos. La implementación de una política de medicamentos a nivel nacional, constituye uno de los pilares fundamentales en el compromiso de los gobiernos por asegurar acceso a medicamentos de calidad, empleados racionalmente. A este respecto, las directrices de la OMS (2003) se establecen sobre líneas que abordan la calidad, uso racional y acceso a medicamentos, las que se traducen en directrices sobre la selección de medicamentos esenciales, la asequibilidad, los sistemas de suministro y su financiación, la regulación y la garantía de calidad, la racionalidad en el uso de estos elementos, el fortalecimiento del recurso humano y la vigilancia y evaluación del sistema. 224 La Política Nacional de Medicamentos en Chile fue generada a partir de una propuesta elaborada por un Comité Asesor multisectorial que incluyó a representantes del área salud (MINSAL, ISP, FONASA) y otras (Ministerio de Economía y Universidades), así como representantes de los gremios profesionales (Colegio Médico y Colegio de Químicos Farmacéuticos). El documento oficial fue aprobado mediante la Resolución Exenta Nº 515/2004, y en base a él, el MINSAL y sus órganos asociados han desarrollado una serie de actividades en el orden regulatorio y administrativo, conducentes a contribuir al cumplimiento de las garantías establecidas en ella. Las estrategias utilizadas se pueden agrupar en las relacionadas con el acceso, las relacionadas con la calidad y las relacionadas con el uso racional Acceso a medicamentos El acceso a medicamentos se aborda en salud pública considerando criterios de racionalidad en su selección, definiendo para ello medicamentos esenciales, los cuales pueden tener dos niveles de cobertura por parte del sistema de salud chileno. En un primer caso se establece su entrega a los beneficiarios del sistema público de salud conjuntamente con la atención de salud y, en un segundo caso, esto es en términos del sistema GES-AUGE, como una prestación garantizada para todos los habitantes que padezcan una patología cubierta por este sistema. Las estrategias desarrolladas en torno al favorecimiento del acceso a medicamentos durante el último período, han sido las siguientes: Emisión del Formulario Nacional de Medicamentos (DS 194/2005) y Reformulación normativa de los Comités de Farmacia y terapéutica de la red asistencial pública de salud: El Formulario Nacional de Medicamentos (FN) corresponde al listado de aquellos medicamentos esenciales para el tratamiento de las patologías de mayor prevalencia en el país, incluyendo aquellos que reportan la mejor relación costo-beneficio, siendo cubiertos en su entrega a los beneficiarios del sistema público de salud. La actualización del FN (aprobada por el DS MINSAL Nº 194/2005), ha significado un ordenamiento en el sistema público de salud respecto del uso de medicamentos, ya que a partir de este documento se elaboran los arsenales de los establecimientos o SS y se dirigen los procesos de adquisición por parte de los mismos, reduciendo la variabilidad entre ellos. Asimismo, en este período se han reformulado y potenciado los Comités de farmacia y terapéutica de la red, incluyendo aquellos radicados en los establecimientos y en los SS, a través de la emisión de una nueva regulación (Norma General Técnica Nº 113/2009, aprobada mediante Res. Ex. 504/2009), instituyéndolos como el órgano técnico encargado de velar por la correcta selección de medicamentos racionalizando el uso de los productos farmacéuticos, asegurando que la adquisición de productos no incluidos en el FN se realice solo cuando los beneficios superen los costos, aspecto a demostrar a través de una exhaustiva evaluación técnico científica. Sin embargo, la evaluación preliminar de estos comités es que actualmente no cuentan con herramientas metodológicas ni capacidades técnicas suficientes, por lo que se han instaurado procesos para mejorar su gestión basados en la protocolización de sus actividades (Manual para la Selección de Medicamentos, 2009) y la capacitación de sus integrantes (Curso de Selección de Medicamentos, 2010). El FN, así como las versiones adaptadas en los Arsenales Farmacológicos de los 225 establecimientos de salud, asociado al sistema GES, han derivado en el incremento del gasto público en medicamentos, lo que ha dificultado el manejo económico y logístico de estos insumos. En paralelo, la cobertura a los beneficiarios no es absoluta (6,37% de las recetas prescritas en el sistema público de salud se despachan solo de manera parcial y un 0,93% de las prescripciones realizadas no son cubiertas (REM, DEIS Julio 2010), lo que determina la necesidad de introducir mejoras operativas tanto en los procesos de selección, como en la adquisición y colocación de los medicamentos en los puntos de dispensa dentro del sistema. Incremento en los procesos de intermediación de la adquisición de medicamentos (Compra centralizada): La agregación de la demanda en las adquisiciones es una regla de economía de escalas destinada a favorecer la reducción de precios a través de la centralización en la gestión y adquisición de insumos. En el sistema público de salud, estos procesos son realizados por la Central de Abastecimientos del Sistema Nacional de los Servicios de Salud (CENABAST), alcanzando actualmente cifras del orden del 40% de concentración de la compra pública de medicamentos (Secretaría General de la Presidencia, 2009), lo que si bien en un marco teórico debiera favorecer el ahorro en el gasto público en términos de obtener precios unitarios reducidos como consecuencia de la compra de grandes volúmenes, en la realidad ha derivado en problemas financieros y una cuantiosa deuda pública, debido a la falta de cumplimiento en el pago de los establecimientos que intermedian sus requerimientos a través de dicha entidad y de la fluidez de los dineros, los que no siempre son exclusivos para la adquisición de medicamentos y, muchas veces, se destinan a otras necesidades por parte de los establecimientos que ejecutan las asignaciones per cápita y/o programáticas de salud. Favorecimiento del acceso universal a medicamentos genéricos del Formulario Nacional de Medicamentos: En un contexto más amplio, especialmente referido al acceso a medicamentos por parte de toda la población, incluyendo no solo a los beneficiarios del sistema público, sino que también a aquellos del sistema privado, durante el período se han empleado algunas estrategias relacionadas con el acceso a medicamentos genéricos, entendidos éstos como aquellos de menor valor, y por consiguiente, mayor asequibilidad para la población. El precio de los productos farmacéuticos es una de las principales barreras para su acceso, especialmente considerando la capacidad de pago de los individuos y sus familias, así como el aumento sostenido de los valores de comercialización de estos productos con el consecuente incremento del gasto de bolsillo. En este caso, la estrategia empleada fue de orden reglamentaria, instaurada a través de la emisión del DS MINSAL Nº 22/2009, haciendo exigible la disponibilidad en todas las farmacias privadas del país de alrededor de 250 medicamentos en sus presentaciones genéricas, no pudiendo negarse la venta de ellos. Los productos seleccionados para esta medida, corresponden a un subgrupo de medicamentos incluidos en el FN y que, en el nivel comunitario de las farmacias, corresponden a aquellos de mayor necesidad para abordar los principales problemas de salud. Esta medida permite el acceso de las personas a medicamentos de calidad comprobada pero a menores precios, por cuanto está demostrado internacionalmente que estos medicamentos genéricos son los más económicos en el mercado. Asimismo, su impacto 226 radica en la disminución del gasto de bolsillo del presupuesto familiar, que podría beneficiar sin distingo a toda la población. Si bien esta medida, se encuentra vigente legalmente, falta estructurar la forma operativa en que se hará exigible y los efectos en el mercado que ella pueda tener, por lo que se requiere de una estrecha vigilancia en el mercado, no solo desde el punto de vista económico (precio), sino también desde el punto de vista del abastecimiento y del posible efecto de la integración vertical. Aseguramiento del acceso a medicamentos en los establecimientos de salud: En materia de cobertura, durante el período anterior se diseñaron estrategias destinadas a asegurar su disponibilidad y entrega efectiva, a través de auditorías de inventarios respecto de medicamentos determinados, pero solo acreditando su existencia en los establecimientos y no su tenencia en cantidad suficiente para abastecer las necesidades de los pacientes que en ellos se atienden, revelando una inconsistencia en la auditoria. Posteriormente, se definieron objetivos relacionadas con la oportunidad de despacho de medicamentos, estableciendo la meta a los establecimientos de despachar las recetas emitidas en un plazo no superior a 24 horas después de su suscripción. Ambas estrategias de medición requieren de un proceso de revisión y reformulación destinado a acreditar la tenencia efectiva de medicamentos en los establecimientos en conformidad a los requerimientos de sus pacientes, buscando una entrega efectiva y por sobre toda oportuna de estos insumos. Calidad de medicamentos La calidad es un eje fundamental en el área de medicamentos, por cuanto estos productos no pueden ser evaluados fácilmente para reconocer sus propiedades y beneficios, como se podría hacer con otros productos, si no que invariablemente se requiere de métodos y análisis para acreditar fehacientemente su calidad. En este caso, atendida la envergadura y relevancia de la calidad de los medicamentos, los gobiernos a instancias de la OMS, han creado agencias reguladoras para garantizar la calidad, seguridad, eficacia e inocuidad de los productos. Implementación de las Buenas Prácticas de Manufactura: La calidad, seguridad y eficacia de los medicamentos es una materia regulada en el ordenamiento jurídico chileno, pero cuya implementación demuestra retrasos importantes, entre ellos el cumplimiento parcial de las exigencias de Buenas Prácticas de Manufactura (BPM), estando a la fecha sólo 9 de los más de 30 laboratorios de producción farmacéutica acreditados por el ISP bajo la norma que busca asegurar la calidad en la producción de fármacos (ISP-2010). Esta estrategia no ha alcanzado del todo a las empresas que importan productos desde plantas extranjeras, las que tan solo acreditan su cumplimiento mediante certificaciones emitidas por las autoridades sanitarias de sus países, las que no en todos los casos entregan una certeza absoluta de la calidad de los medicamentos y sus sistemas de aseguramiento. Estas plantas de producción han tenido una escasa verificación en terreno por parte del ISP, generando una brecha que impacta en la calidad de los productos, lo que se ha ratificado en problemas asociados a la calidad, como en la situación acontecida con Laboratorio Bestpharma, que debió ser cerrado en sus operaciones de manufactura por disponer de productos de mala calidad en el mercado, 227 derivados de problemas en el origen y también en la manipulación local que se hiciera de ellos. Incorporación de la Equivalencia Terapéutica: Otra de las estrategias implementadas en materia de calidad, corresponde a la incorporación de la Equivalencia Terapéutica, que ha venido a normalizar la presencia de diferentes productos en el mercado, los que a pesar de entenderse como similares al producto innovador, en el contexto de su aplicación, han revelado diferencias significativas, derivado de diferencias en los procesos de absorción y, por consiguiente, en su eficacia terapéutica. En el contexto regulatorio, el desarrollo y la exigibilidad de la equivalencia terapéutica, que datan desde el año 2005, han sido lentos en su aplicación, existiendo a la fecha poco más de 10 productos acreditados en su equivalencia terapéutica, mediante la aplicación de los diversos métodos disponibles, quedando en evidencia la escasez de laboratorios para realizar estos estudios (actualmente hay 11 laboratorios acreditados para realizar estudios in vitro y solo 1 para estudios in vivo). Actualización normativa para productos: Respecto de los productos que se elaboran en recetarios de farmacias, se ha verificado un marco regulatorio anacrónico y débil, evidenciándose además situaciones de irracionalidad en la prescripción y defectos en la elaboración. Asimismo, aún cuando la regulación en materia farmacéutica es amplia, algunos productos con ciertas particularidades requieren de un control ad hoc por parte de la autoridad sanitaria, siendo necesaria la emisión de normas específicas atendidos sus variados grados de diversidad respecto de los procesos productivos y complejidad técnica involucrada. En estas dos materias, durante el último período se ha iniciado un proceso normativo a su respecto, el cual aún no ha logrado rendir frutos, derivado de la envergadura de los cambios requeridos y los procesos asociados a la publicidad y controles de legalidad de cada norma legal. En el contexto de la calidad, se hace evidente la necesidad de avanzar en la reestructuración de una normativa “pro calidad”, que incorpore requisitos técnicos y exigencias para los productos farmacéuticos, especialmente aquellos de tecnología avanzada, así como operativizar las exigencias de BPM y Laboratorio, tanto en el territorio nacional como internacional, aprovechando las múltiples opciones existentes (acuerdos de colaboración con otras Agencias Reguladoras de Medicamentos, acreditación externa, entre otros). Asimismo, hay que impulsar los procesos de Equivalencia Terapéutica, en aquellos medicamentos en que realmente impacta esta condición, empleando estrategias de incentivos variados a fin de contar con ellos prontamente. Uso racional de medicamentos La racionalidad en el uso, es un requerimiento básico de todo sistema, tanto público como privado de salud, y en materia de medicamentos se ha entendido que existe uso racional de los mismos cuando los pacientes reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus necesidades individuales, durante un período de tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y la comunidad (OMS, Nairobi - 1985). Una de las principales estrategias para asegurar la racionalidad en el uso de medicamentos ha sido la actualización del FN, cuyo impacto en el acceso ha sido referido precedentemente. 228 De manera adicional, al interior del sistema público existen avances en la materia, especialmente lo que se refiere a la selección de medicamentos, con la existencia de procedimientos y metodologías para la determinación de los medicamentos del FN y los Arsenales Farmacoterapéuticos. Sin embargo, no existe aun completa capacidad técnica para su implementación, lo que ha permitido la incorporación de medicamentos a los arsenales farmacoterapéuticos que no cumplen con correctos antecedentes en su relación costo-efectividad, como se señalara en secciones anteriores. En materia de prescripción, existe un documento oficial respecto de la prescripción racional de medicamentos, basados en los lineamientos de la OMS. Sin embargo, en ambos casos no existe un marco organizacional ni administrativo destinado a monitorizar el correcto uso de medicamentos (perfiles de consumo, auditorías de prescripción, investigación de errores de medicación, dispensación y otros), en etapas de selección, prescripción, dispensación y/o uso. En paralelo, la institucionalización de Guías y Protocolos Clínicos, especialmente de aquellos requeridos para la ejecución del sistema GES, ha contribuido a la estandarización en el manejo de medicamentos así como de su cobertura. Sin embargo, en su emisión no siempre se ha hecho presente la evaluación de tecnologías sanitarias, como una metodología destinada a su mejor selección abordando parámetros económicos, éticos, sociales y otros. Una mayor evaluación de este aspecto, se realiza en la sección específica de este documento. En el área de promoción del Uso Racional de Medicamentos, durante el período se ha avanzado en la formulación de una base documental para su implementación, emitiéndose manuales y guías técnicas para la capacitación y educación, tanto para los profesionales y técnicos de la salud, como para la comunidad, haciéndose necesario entablar estrategias para propiciar su uso e implementación, según corresponda. ACTORES RELEVANTES Dentro de los procesos asociados a la calidad, acceso y uso racional de medicamentos, se visualizan los siguientes actores relevantes: El MINSAL, a través de la Subsecretaría de Salud Pública (División de Políticas Públicas Saludables y Promoción (DIPOL), División de Prevención y Control de Enfermedades (DIPRECE), y División de Planificación Sanitaria (DIPLAS), entre otros); también mediante las Redes Asistenciales (ETESA, División de Inversiones, División de Gestión de la Red Asistencial (DIGERA), División de Atención Primaria (DIVAP), entre otros) y las SEREMI de Salud. También el ISP, la CENABAST, los SS del país, los establecimientos de la red asistencial pública del país, y los departamentos de Salud Municipal. Por otro lado, también es fundamental el Sector Académico (Universidades e Institutos profesionales) y Gremial (Colegios Profesionales Área Médica y Químico Farmacéutico; Asociaciones de Industriales Farmacéuticos Nacionales y Extranjeros). EVIDENCIAS 229 En materia de mercado y políticas públicas existe variada información, pero no suficientemente desarrollada o validada respecto de los efectos de determinadas estrategias regulatorias o administrativas a su respecto, en especial al interior de los sistemas públicos de salud de los países; sin embargo, existe una serie de recomendaciones de organismos internacionales que permiten avalar el diseño de una estrategia nacional enfocada a aumentar el acceso, calidad y uso racional de los medicamentos. Las directrices de la OMS (2003) se establecen sobre tres pilares esenciales, que abordan la calidad, uso racional y el acceso a medicamentos, las que se traducen, como se señaló anteriormente, en normas sobre la selección de medicamentos esenciales, la asequibilidad, los sistemas de suministro y su financiación, la regulación y la garantía de calidad, la racionalidad en el uso de estos elementos, el fortalecimiento del recurso humano y la vigilancia y evaluación del sistema. Estas estrategias se replican a lo largo de otros documentos políticos en la materia, como en la Política Andina de Medicamentos del Organismo Andino de Salud, Convenio Hipólito Unanue (aprobada por la Reunión de Ministerios de Salud del Área Andina REMSAA, 2009) o en la Política de Medicamentos del MERCOSUR. En este contexto, es razonable seguir estas recomendaciones internacionales que han sido avaladas ampliamente por entidades extranjeras y por algunas instituciones de apoyo sanitario a los países, haciéndose necesaria la inclusión de todos los actores relevantes en la materia. 8.4 META DE IMPACTO Aumentar el porcentaje de guías de práctica clínica que cuenten con evaluación de tecnología sanitaria (eficiencia, consecuencias éticas, técnicas, sociales y legales). ESTRATEGIAS UTILIZADAS Las tecnologías sanitarias (TS) son actualmente una de las piezas claves en los sistemas de salud, teniendo implicancias, no solo en el ámbito de diagnóstico y calidad de los servicios prestados, sino que también en el ámbito financiero, razón por la cual los sistemas de salud están cada vez más interesados en disponer de evidencias explícitas sobre la efectividad y costo-efectividad de las tecnologías y procedimientos que se dispongan y deseen financiar. En este contexto, la evaluación de tecnologías sanitarias (ETESA) juega un rol fundamental, lo que he permitido que el avance tecnológico esté a disposición de los sistemas de salud con una serie de herramientas tecnológicas destinadas a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud, sobre las cuales no siempre existe evidencia sólida sobre su efectividad y costo efectividad, especialmente en relación a su incidencia sobre los costos de los sistemas de salud. La evaluación de tecnologías sanitarias es la “forma integral de investigar las consecuencias técnicas –casi siempre clínicas–, económicas y sociales de su empleo, tanto en el corto como largo plazo, así como sus efectos directos e indirectos, deseados o no deseados” (Organismo Andino de Salud, 2009). Además, este proceso se concibe 230 cada vez más como un proceso de análisis dirigido a estimar el valor y la contribución relativa de cada tecnología sanitaria a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo en cuenta su impacto económico y social. En el país ha habido algunos esfuerzos por incrementar la utilización de esta herramienta metodológica en el sistema de salud, y ya desde 1998, se estimaba la evaluación de tecnologías sanitarias como una herramienta a emplear en la reforma de salud, que en esencia buscaba incrementar los niveles de servicios y su calidad asociada. Con esta herramienta, no solo se beneficia a los pacientes que pertenecen al sistema público de salud, si no que a todos los que lo requiriesen en los casos justificados en que la necesidad máxima de salud, hiciera razonable implementar una garantía absoluta en salud. Desde 1997 se reconoce institucionalmente que la ETESA es una herramienta útil para promover el uso racional de los sistemas, procedimientos, y productos utilizados en las atenciones de salud, como los medicamentos y los dispositivos médicos, empleados en la práctica asistencial y en la gestión de los establecimientos de salud. En el año 2009 se crea recién, por resolución exenta, la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias en el Departamento de Calidad y Seguridad del paciente, apoyando principalmente la efectividad de intervenciones en calidad y seguridad de la atención. Además, se destacan instrumentos como los estándares mínimos de calidad que son exigibles para los prestadores de patologías GES, programas de Infecciones Asociadas a la atención de salud, Estrategia de Seguridad (implementación de indicadores) y también situaciones de consulta espontánea de la red asistencial y de los equipos del propio MINSAL. Sin embargo, estos esfuerzos han sido inorgánicos en su aplicación, y hoy no existe una institucionalización de estas evaluaciones al interior del sistema de salud, puesto que solo se aplican algunas herramientas en forma aislada en el análisis de pertinencia, previo al empleo de estos elementos. En materia de medicamentos existen avances especialmente en lo relacionado con su selección, con la existencia de procedimientos y metodologías para la determinación de los medicamentos del Formulario Nacional y los Arsenales Farmacoterapéuticos, empleando herramientas asociadas a la costo-efectividad, esencialmente. Con todo lo anterior, se devela la existencia de falencias de datos y estudios que permitan avalar la racionalidad con la que estas tecnologías se adquieren y emplean en el sistema público de salud y como las personas acceden a ellas. Este factor adquiere relevancia hoy en día cuando la ciencia médica solo se satisface mediante la evidencia sustentada en un valor de laboratorio o informe técnico basado en los hallazgos vistos en imagenología. La calidad y seguridad que las tecnologías presentan, tanto en el ámbito de medicamentos como de dispositivos médicos, son posibles de ser evaluadas en dos instancias, tanto en el proceso de registro sanitario, que exige requisitos que los productos deben cumplir previo a ser utilizadas en el país, como durante su utilización una vez instaladas. Las regulaciones de medicamentos y de dispositivos médicos, incorporan el concepto de vigilancia sanitaria, farmacovigilancia y tecnovigilancia respectivamente, debido a que una vez que los productos están a disposición y son utilizados por los prestadores, son ellos 231 quienes deben reportar a la autoridad eventos adversos, problemas de productos en mal estado y otras no conformidades detectadas en la práctica clínica. Además, la autoridad tiene la competencia para fiscalizar a los establecimientos en ámbitos del cumplimiento de los requisitos para obtener la autorización sanitaria para su funcionamiento y en aspectos relacionados con la seguridad del operador (tecnologías de imagenología). ACTORES RELEVANTES Dentro de los actores relevantes, se encuentra la Subsecretaría de Redes Asistenciales (ETESA, División de Inversiones, DIGERA, DIVAP), Subsecretaría de Salud Pública (DIPOL, DIPRECE, DIPLAS), ISP, SS, Establecimientos de Salud de atención cerrada y abierta, Departamentos de Salud Municipal, Sociedades Científicas y Universidades y Centros Formadores. EVIDENCIAS Varios proyectos han analizado la relación entre la ETESA y el proceso de toma de decisiones, los factores que pueden estimular su uso y el impacto de su uso en la toma de decisiones. La red Europea de Evaluación de Tecnología Sanitaria (EUnetHTA) encontró que la aceptación de las recomendaciones de ETESA varía, al igual que el impacto de la ETESA en las decisiones de política sanitaria. El proyecto de salud de la OCDE mostró que lo más importante para la inversión en ETESA es el asesoramiento acerca de financiamiento de la tecnología, la participación de los decisores y evidencia de fuentes confiables (Frondsal K. et al., 2010). Distintas organizaciones tienen variadas vías y formas para implementar o comisionar los informes de ETESA para la toma de decisiones de políticas públicas. Resulta de vital importancia ligar la toma de decisiones a la ETESA detallando como llaves principales la estructura de los Programas de ETESA, los métodos de ETESA, procesos que conducen las ETESA y el uso de la ETESA para la toma de decisiones. Todos estos aspectos fueron evaluados en varios países de Europa, Asia y América del Norte por un Grupo Comisionado Interuniversitario que concluyó una alta variabilidad en términos de implementación de estos principios. Requiriéndose la generación de políticas desde el nivel central de los países con énfasis en el monitoreo e implementación de estrategias de ETESA (Neumann P. et al., 2010). 8.5 META DE IMPACTO Disminuir la insatisfacción en la atención de salud. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Planes de Mejora del Trato 232 Durante el año 2009, los SS se comprometieron a implementar planes de mejora del trato basados en la primera aplicación de instrumentos de medición de la satisfacción usuaria y en el análisis de los reclamos. Durante el presente año, se incorpora en los Compromisos de Gestión, la elaboración e implementación de Planes Integrales de Mejora del Trato con enfoque de mejora continua, y basados en la segunda medición de la satisfacción usuaria. Las actividades programadas para el presente año, podían formar parte de un Plan Integral de Mejora del Trato que defina metas de corto, mediano y largo plazo que impacten en la satisfacción usuaria y en los reclamos interpuestos por la población usuaria. En su formulación se contempló: a) identificación de áreas críticas donde se concentra la evaluación más negativa o donde se concentran los reclamos por trato; b) definición del o los problemas a abordar; c) definición de objetivos, metas e indicadores; d) definición de estrategias de intervención y cronograma de actividades. Dentro de las estrategias en desarrollo, se contemplaron: a) Estrategias de difusión y comunicación como: difusión en el CIRA de los resultados del análisis de reclamos y medición de la satisfacción usuaria; difusión y análisis de reclamos y resultados de la medición de la satisfacción usuaria en conjunto con los consejos de desarrollo/consejos consultivos de la red asistencial; difusión de resultados análisis de reclamos y satisfacción usuaria en cuentas públicas. b) Intervención en áreas específicas como: capacitación; actualización de Cartas de Derechos; inducción de personal en puntos de atención; incorporación de eje temático satisfacción usuaria en ejercicios de presupuestos participativos para reorientación del uso de recursos; conformación de mesas tripartitas/comités/equipos de trabajo permanente para apoyar implementación y seguimiento del plan. A su vez, los Planes de Mejora del Trato ejecutados durante el año 2009 y 2010 consideran como una de sus estrategias principales, la capacitación de funcionarios responsables de la atención directa de la población usuaria en diferentes puntos de la red, especialmente aquellas áreas con más baja evaluación en la medición de satisfacción usuaria o aquellas con mayor concentración de reclamos por trato (Subsecretaría de Redes Asistenciales, ¿año?) Los SS Biobío y Talcahuano, han implementado una política de buen trato, la que considera dentro de sus estrategias principales, la capacitación de los funcionarios. En particular, el SS Talcahuano, ha desarrollado talleres de capacitación en Atención de Calidad al Usuario para directivos, jefes de unidades y funcionarios, como también, ha desarrollado programas de capacitación a las jefaturas en competencias que contribuyan a mejorar la calidad de vida laboral y el buen trato hacia los usuarios internos (SS Talcahuano, ¿año?). La Superintendencia de Salud, ha priorizado dentro de los cursos de capacitación que son dirigidos a las distintas áreas de la institución, enfocados a temáticas relacionadas con atención de público: manejo de situaciones complejas, trabajo en equipo y liderazgo, entre otros. (Sub Departamento de RRHH). Cabe mencionar, que en las licitaciones existe la condición para las empresas que otorgan los cursos, la realización de una medición de impacto in situ luego de un tiempo de desarrollada la actividad. 233 Durante el año 2008, la Subsecretaría de Redes Asistenciales desarrolló un Programa de apoyo a los operadores OIRS en temas vinculados con la atención y trato al usuario financiado por el Proyecto “Modernización de la Gestión Pública de Salud”, financiado por la U.E. y ejecutado por el Programa de Promoción del Buen Trato de la Escuela de Psicología de la P. Universidad Católica de Chile. (Subsecretaría de Redes Asistenciales, 2008). Comités de Gestión de Reclamos A partir del año 2007, en el marco de los Compromisos de Gestión, los SS han ido instituyendo los Comités de Gestión de Reclamos, especialmente en relación a incumplimiento de garantías GES. Estos Comités de Gestión han incorporado a su vez, a representantes de los Consejos de Desarrollo y Consejos Consultivos, lo que ha permitido hacer seguimiento a los reclamos y sugerencias de la población usuaria. Fortalecimiento de Instancias de representación usuaria de la red Asistencial Consejos de Desarrollo y Consejos Consultivos de los Establecimientos de Salud: En los establecimientos de salud de la red asistencial, se encuentran actualmente en funcionamiento instancias de representación usuaria que, con diferentes denominaciones y de acuerdo a decisión local, incorporan a representantes de organizaciones sociales y comunitarias, en distintos momentos del proceso de diseño e implementación de políticas y programas en la red pública de salud. Estas instancias permiten recoger el aporte de la población usuaria en el diagnóstico de la situación de salud, análisis y evaluación de la gestión de los establecimientos de las redes asistenciales, identificación de áreas críticas, identificación y priorización de estrategias de mejora de la calidad de la atención, protección de derechos garantizados por la reforma de salud, análisis de reclamos y sugerencias, análisis de resultados de mediciones de satisfacción usuaria. Consejos y Comités de Usuarios de las Direcciones de Servicios de Salud: El 100% de las Direcciones de los SS del país, constituyeron durante el año 2009, instancias de funcionamiento permanente, conformadas por representantes de los Consejos de participación de los establecimientos de sus redes, organizaciones comunitarias, agrupaciones de usuarios, grupos de voluntariado y representantes de los funcionarios de salud. Dentro de sus objetivos principales se encuentra el aportar a la definición de estrategias de desarrollo institucional, evaluar la gestión y calidad del funcionamiento de la Red Asistencial, articulación de los servicios, además de ser espacios de intercambio de información entre los directivos de las redes asistenciales y la población usuaria. El FONASA cuenta desde 1996, con un Comité de Usuarios de representación Nacional y Regional. Estos mantienen un funcionamiento regular y permanente y han constituido la plataforma de participación para la convocatoria a Cuentas Públicas y Presupuestos Participativos realizados en la VIII Región. La Superintendencia de Salud cuenta con un Consejo de la Sociedad Civil Interino conformado por representantes de distintas asociaciones de trabajadores, pensionados, afiliados a ISAPRES, consumidores y otros. 234 Consejos Integradores de la Red Asistencial (CIRA): Definidos en el Decreto Supremo Nº 140, como un Consejo de carácter asesor y consultivo presidido por el Director del Servicio de Salud, en su calidad de gestor de red, está constituido por directivos representantes de los establecimientos que conforman dicha red asistencial. Los CIRA son una herramienta donde se integran los diferentes niveles de atención de una red asistencial, en los que se discuten, coordinan y validan propuestas, y se toman decisiones en conjunto. En 8 de los 29 SS se ha incorporado a representantes de los comités de usuarios, permitiendo recoger la opinión de la población respecto al funcionamiento de la red asistencial, satisfacción usuaria, gestión de reclamos. Cuentas Públicas Participativas: Mecanismo instalado en los SS y hospitales de la red asistencial como ejercicio de rendición de cuentas que contempla un proceso de elaboración conjunta con los comités de usuarios respecto de su diseño, presentación y evaluación. Según actuales orientaciones gubernamentales, forma parte de las estrategias que permiten abrir espacios de diálogo y evaluación tanto de la calidad de los servicios como de la pertinencia de las políticas de salud, permitiendo visualizar logros y establecer compromisos de mejora. En las Redes Asistenciales, el año 2009 realizaron Cuenta Pública Participativa los 29 Directores de Servicios de Salud y 133 Directores de Hospitales. Además de los SS, FONASA y la Superintendencia de Salud, realizan anualmente Cuentas públicas. Presupuestos Participativos: El Presupuesto Participativo en Salud es un proceso deliberativo en el que la ciudadanía decide sobre el uso de los recursos públicos en Salud, y desarrolla un control y seguimiento de la ejecución presupuestaria, sustentado en la transparencia de la gestión pública y en el ejercicio democrático. Forma parte de un continuo entre el balance de gestión y rendición de cuentas, la generación de propuestas para la mejoría de la situación de salud y calidad de los servicios y la toma de decisiones sobre la inversión en salud. Un 100% (29) de los SS ha instalado Presupuestos Participativos, encontrándose en diferentes fases de desarrollo. Los ejes temáticos priorizados son Promoción de la Salud, Prevención de Enfermedades y Satisfacción Usuaria. Se ha convocado a comunidades provenientes de más de 100 comunas a lo largo del país en el año 2009. Los recursos involucrados ascienden a 1.012 millones de pesos aproximadamente, y el número de personas que han participado de las votaciones y priorización de propuestas alcanza a más de 140.000 a lo largo del país. Construcción participativa de Cartas de Derechos: La Carta de Derechos y Deberes de las Personas en Salud, es un instrumento que permite reflejar en forma explícita los compromisos de las autoridades, equipos técnicos y población usuaria respecto de la protección de derechos, garantías y mantención de una relación humanizante entre el sector salud y la población atendida. El contenido de la Carta de Derechos pretende ser coherente con la discusión en curso de la Ley de Derechos y Deberes de las Personas en Salud. También se relaciona con los 235 resultados esperados en relación a la satisfacción usuaria y la adecuada resolución de las solicitudes ciudadanas, sugerencias y reclamos. Se considera importante elaborar en forma participativa las Cartas de Derechos por establecimiento de Salud, dada la necesidad de adecuar normativas generales a las características locales. Su elaboración conjunta y participativa supone generar espacios de deliberación y reflexión que pueden integrar distintas visiones sobre la relación entre equipos de salud y usuarios de la red asistencial. Recoge la valoración sobre aspectos no médicos de la atención recogida a través de mediciones de la satisfacción usuaria y, la información proveniente de las OIRS, en tanto es el reflejo de los aspectos más valorados por la ciudadanía. No sólo es importante recoger el producto de esta reflexión conjunta, sino, el proceso que se genera a partir de la búsqueda y reconocimiento de intereses y expectativas tanto de usuarios, funcionarios, gremios y direcciones de los establecimientos de la red asistencial, acerca de la calidad de los servicios, relación entre los equipos de salud y la ciudadanía usuaria. Cada establecimiento de salud genera espacios de reflexión y construcción conjunta entre directivos, funcionarios, gremios de los trabajadores, representantes de usuarios organizados y no organizados, con el fin de obtener como producto de un acuerdo final, una Carta de Derechos redactada en forma participativa que dé cuenta de las expectativas de las partes involucradas y, las valoraciones de aspectos vinculados con la relación entre la ciudadanía usuaria y la red pública de salud. A la fecha, el 100% de los SS han impulsado procesos de construcción de Cartas de Derechos ya sea en el marco de los Planes de Mejora del Trato o como una estrategia de participación de carácter permanente en los establecimientos de la red asistencial. La Superintendencia, por su parte, generó durante el año 2007, un proceso de construcción de Carta de Derechos utilizando la metodología de Focus Group de usuarios y funcionarios respectivamente, y, apoyándose en un documento sobre el cual se realizan los ajustes y adaptaciones de acuerdo a recomendaciones de las personas consultadas. Esta Carta de Derechos se encuentra publicada en el Portal Web de la Institución. El impacto de la Carta se ha medido a través de Encuesta de Satisfacción Usuaria que también se encuentra publicada en el Portal Web de la institución. Actividades de Difusión de Información sobre Garantías Explícitas en Salud: Teniendo como contraparte a la Dirección de Organizaciones Sociales, se trabaja en conjunto con FONASA y la Superintendencia de Salud, buscando contribuir a la capacitación de dirigentes sociales y líderes comunitarios entregándoles conocimientos en materias de protección social y derechos en salud. Las Escuelas de Gestores involucraron a 940 líderes sociales en 30 Jornadas a lo largo del país, durante el año 2009. Para el presente año se proyectó realizar un total de 21 Escuelas de Gestión Pública para dirigentes sociales, y se espera una participación de más de 2.500 líderes sociales. La Superintendencia de Salud, durante el año 2010, decidió modificar el portal web, adecuando el lenguaje y contenidos sobre garantías. Además de la adecuación de formularios de consultas y solicitudes ciudadanas, contiene además una encuesta por cada contenido de la información entregada. 236 Estrategias de Humanización de la Atención Algunas estrategias se describen a continuación Programa Hospital Amigo: Desde el año 2006, se inicia la implementación del Programa Hospital Amigo, conteniendo medidas de corto, mediano y largo plazo, tendientes a mejorar la atención y el trato en los establecimientos hospitalarios. Sus estrategias específicas son las siguientes: visita diaria durante al menos 6 horas; participación del padre o persona significativa durante el parto; hospitalización pediátrica acompañada; hospitalización del adulto mayor acompañada; y alimentación asistida a niños menores y adultos mayores. Acompañamiento espiritual a los enfermos: En el marco de la humanización de la gestión y del respeto a todas las creencias, se han creado Unidades de Acompañamiento Espiritual de los Enfermos en 100 establecimientos hospitalarios (65%), se ha capacitado a 6.300 funcionarios y voluntarios que entregan la atención, se han desarrollado cuatro Diplomados sobre el tema con 240 asistentes y realizado 6 Congresos Internacionales sobre el tema, con la asistencia de 3.100 personas. También se mantiene en funcionamiento, el Consejo Asesor Interreligioso, instancia de consulta no obligatoria y de dictamen no vinculante, integrado por representantes de entidades religiosas constituidas de conformidad con o reconocidas por la Ley N° 19.638, que ha creado el Reglamento de Asistencia Religiosa de Hospitales y que se reúne mensualmente desde su creación. Durante el año 2010, se ha apoyado particularmente a las zonas de catástrofe. ACTORES RELEVANTES La lista de actores relevantes para este OE incluye: directivos de establecimientos de la red asistencial; equipos técnicos de establecimientos de salud y direcciones de los SS; integrantes de los Consejos de Desarrollo/Consejos Consultivos; gremios de la salud; población usuaria organizada y no organizada; organizaciones sociales funcionales y territoriales, parlamentarios; autoridades locales (regionales, comunales, provinciales); medios de comunicación social; intersector; FONASA y Superintendencia de salud; organizaciones sociales funcionales y territoriales; grupos de voluntariado; Consejo Asesor Interreligioso MINSAL; Sector privado de salud. EVIDENCIAS Un estudio localizado en tres Servicios de Salud, permite dar cuenta de resultados sobre el aporte de los Presupuestos Participativos en mejoras de la atención y satisfacción usuaria, señalados en el cuadro siguiente: 237 Figura 1. Nuevos procesos para la toma de decisiones. Nuevos procesos para la toma de decisiones ( 1: totalmente en desacuerdo 5 : totalmente de acuerdo) 1 2 Ha n proporciona do a prendiza jes en gestión pa rticipa tiva pa ra a ctores socia les e instituciona les releva ntes. Ha n forta lecido el tra ba jo en red 3 75 0 50 25 31,25 6,250 Desde su puesta en ma rcha los presupuestos pa rticipa tivos ha n sido un instrumento 06,25 eficiente pa ra conocer la s necesida des de los usua rios. Desde su puesta en ma rcha , los presupuestos pa rticipa tivos, ha n incidido en tra nsforma r la toma de decisiones en sa lud en un proceso má s democrá tico. 5 6,25 6,250 Desde su puesta en ma rcha los presupuestos pa rticipa tivos ha n servido pa ra fina ncia r inicia tiva s de a lto impa cto en ca lida d de a tención y situa ción de sa lud y en la ca lida d de vida pa ra la comunida d. Desde su puesta en ma rcha los presupuestos pa rticipa tivos ha n proporciona do una oportunida d pa ra la convergencia entra la s distinta s visiones y volunta des (Directores SS, Alca lde, dirigencia socia l) 4 0 25 31,25 25 31,25 43,75 12,5 12,5 31,25 37,5 12,5 12,5 18,75 43,75 12,5 31,25 12,5 Fuente: Cancino.A; Pozo, C. (2010). Presupuestos Participativos como Herramienta de deliberación democrática para la construcción de ciudadanía en salud. En el gráfico anterior se muestra que el 68,25% –apreciaciones 4 y 5– de los entrevistados afirman que el presupuesto participativo ha permitido influir en otros ámbitos de la vida comunitaria, como también las normas de autocuidado y de conciencia de corresponsabilidad en salud. La misma investigación muestra cambios institucionales que contribuirían a mejorar la percepción de la población usuaria respecto de la calidad de los servicios. En cuadro siguiente se muestran algunos resultados: 238 Figura 2. Nuevos procesos Nuevos procesos (1= no esta de acuerdo, 5 = muy de acuerdo) 1 2 3 4 5 Han permitido el establecimiento de alianzas estratégicas con la comunidad. 12,5 Han permitido afianzar el Modelo de Atención con el foco en el usuario, su familia y la 6,25 comunidad. 12,5 25 25 12,5 Han permitido la integración de las redes locales (Municipios, Dirigentes Sociales, otros 0 12,5 actores públicos, etc) Han mejorado la imagen corporativa del Servicio de Salud frente a ciudadanía. 12,5 6,25 Han permitido obtener aprendizajes en el trabajo con la comunidad y mejorar la 0 12,5 relación con los usuarios. Se han capacitado a los funcionarios de los servicios de salud en gestión participativa. 6,25 37,5 50 25 43,75 6,25 12,5 31,25 12,5 25 50 Se sostienen reuniones regulares y periódicas del comité técnico político 18,75 25 18,75 Directivos del Servicio de Salud están más comprometidos con la comunidad. 25 6,250 50 0 18,75 31,25 31,25 18,75 50 12,5 31,25 6,25 18,75 Fuente: Cancino.A; Pozo, C. (2010). Presupuestos Participativos como Herramienta de deliberación democrática para la construcción de ciudadanía en salud. A partir de los datos y entrevistas a informantes claves, los autores señalan que el Presupuesto Participativo y la incorporación del enfoque de “derechos en salud”, se constituyen en una oportunidad para superar el modelo tradicional de respuesta de satisfacción a necesidades. Eso se logra ampliando y profundizando la concepción de ciudadanía, al promover con ello, una nueva relación de las personas con la institucionalidad pública de salud, donde los usuarios, en tanto ciudadanos, pasan a ser sujetos titulares de derechos exigibles y donde las necesidades pasan a expresar derechos vulnerados que la propia ciudadanía debe ser capaz de reconocer, exigir y gestionar desde su realidad cotidiana en una relación directa y horizontal con la institucionalidad pública de salud. Equipo del SS Metropolitano Oriente señala que la iniciativa de Presupuesto Participativo, evaluada localmente, ha generado uno de los mejores aportes a la satisfacción usuaria, no sólo de los beneficiarios directos, sino de todas las familias y público en general. Se trata de la colación a personas que concurren a los establecimientos de la red asistencial para toma de muestras en las primeras horas de atención. Esta no exige destinación de 239 recurso humano funcionario porque se puede ejecutar en alianza con voluntariado y monitores de salud (Cancino A. et al., 2010). Definición de Protocolos de Atención de Público Tanto el FONASA como la Superintendencia de Salud, han elaborado Protocolos de Atención para Operadores del sistema que consideran pautas a seguir en los diferentes canales de atención; presenciales, virtuales, central telefónica. A su vez, SS como el SS Aysén y Metropolitano Sur Oriente, han elaborado Protocolos de Atención que recogen la experiencia internacional (Servicio de Salud Castilla de la Mancha), y otros, han elaborado protocolos de atención a partir de su propia experiencia, los que han sido evaluados a través de la Metodología Usuario Incógnito, pudiendo identificar el grado de cumplimiento de las orientaciones técnicas (SSMO, ¿año?). No se han encontrado otras evidencias sobre las estrategias utilizadas en Chile en relación con la mejoría de la satisfacción. REFERENCIAS META DE IMPACTO 8.1: Reducir en un 80% las listas de espera no-GES ‘excesivamente prolongadas’ en consultas de especialidad e intervenciones quirúrgicas. Canadian Health Services Research Foundation –CHSRF (2005). ‘Myth Busters’. Cullis, J., Jones, P. (2000). ‘Waiting lists and medical treatment: analysis and policies’. Handbook of Health Economics. Volume 1. Eds. Culyer, A. J., Newhouse, J.P. Derrett, S., Devlin, N., Harrison, A., (2002). ‘Waiting in the NHS: Part 2- a change of prescription. Journal of the Royal Society of Medicine’, 95:280-283. Devlin, N., Harrison, A., Derrett, S. (2002). ‘Waiting in the NHS: Part 1- a diagnosis. Journal of the Royal Society of Medicine’, 95:223-226. Hurst, J., Siciliani, L. (2003). ‘Tackling Excessive Waiting Times for Elective Surgery: A comparison of Policies in twelve OECD countries’. OECD health Working Papers. Health Canada. ‘Waiting times Canada’.[en: http://www.hc-sc.gc.ca/hcssss/qual/acces/wait-attente/index-eng.php] [Acceso: 20 octubre 2010]. Rachlis, M. (2005). ‘Public Solutions to health care wait lists’. Canadian Centre for Policy Alternatives. Willcox, S., Seddon, M., Dunn, S. et al.(2007). ’Measuring and reducing waiting times: a cross-national comparison of strategies’. Health Affairs, 26(4): 1078-1087. 240 META DE IMPACTO 8.2: Aumentar el porcentaje de prestadores institucionales de atención cerrada de salud públicos y privados con al menos la primera Acreditación de estándares de calidad y seguridad de la atención. AGREE II Instrument (2009). The AGREE Next Steps Consortium. Appraisal of guidelines for research & evaluation. GETS (Grupo de evaluación de tecnologías y políticas en salud), Grupo de métodos para el desarrollo de Guías de Práctica Clínica., Instituto de Investigaciones Clínicas, Universidad Nacional de Colombia.(2009). Manual para el desarrollo de Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia. Greenfield D, Braithwaite J. (2008). Health sector accreditation research: a systematic review. Int J Qual Health Care. Jun;20(3):172-83. MINSAL (1993). Programa Intrahospitalarias. Nacional de Prevención y Control de Infecciones OMS/OPS: (2008) Componentes básicos para los programas de prevención y control de infecciones. (2008) Mandato de Reglamento Sanitario Internacional. Organización Panamericana de la Salud (OPS): (2003) Costo de la infección nosocomial en nueve países de América Latina. (2003) Prevención de las infecciones nosocomiales. Proyecto SENIC (1986). Managing hospital infection control for cost-effectiveness. Scott I. (2009). What are the most effective strategies for improving quality and safety of health care? Intern Med J.; Jun;39(6):389-400. Sharp LK, Bashook PG, Lipsky MS, Horowitz SD, Miller SH. (¿año? Specialty board certification and clinical outcomes: the missing link. Academic Medicine Vol 77 Nº 6/June 77(6) 534-42. Department of Family Medicine, Northwestern University, The Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois 60611-3008, USA. META DE IMPACTO 8.3: Aumentar el porcentaje de medicamentos esenciales que cumplen con las características de calidad definidas (elaborados en Plantas con Certificación de BPM, con Equivalencia terapéutica, calidad medida en proveedores, inventario de seguridad en establecimientos asistenciales públicos y correcta prescripción). OMS (2003). Como desarrollar y aplicar una política farmacéutica nacional. Enero 2003, Pags 1-6 (disponible en http://archives.who.int/tbs/ndp/s4871s.pdf ) META DE IMPACTO 8.4: Aumentar el porcentaje de guías de práctica clínica que cuenten con evaluación de tecnología sanitaria (eficiencia, consecuencias éticas, técnicas, sociales y legales). 241 Fronsdal K y cols. (2010). Health technology assessment to optimize health technology utilization: Using implementation initiatives and monitoring processes. International Journal of Technology Assessment in health Care, 26:3, 309-316. Neumann P, Drummond M y cols. (2010). Are key principles for improved health technology assessment supported and used by health technology assessment organizations? International Journal of Technology Assessment in health Care, 26:1, 7178. Organismo Andino de Salud, Convenio Hipólito Unanue (2009). Política Andina de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS). Secretaría General de la Presidencia (2009). Informe de Programa de Mejoramiento de la Gestión 2009 META DE IMPACTO 8.5: Disminuir la insatisfacción en la atención de salud. Cancino.A; Pozo, C. (2010). Presupuestos Participativos como Herramienta de deliberación democrática para la construcción de ciudadanía en salud. Ministerio de Salud (MINSAL), Gobierno de Chile: (2008) Informe Final Proyecto Modernización de la Gestión Pública de Salud. Departamento Participación Social Subsecretaría de Redes Asistenciales. Evaluación de Compromisos de Gestión, Departamento de Participación Social y Trato al Usuario, Subsecretaría de Redes Asistenciales. Sub Departamento de Recursos Humanos. Política de Buen Trato. Servicio de Salud Talcahuano. Cuentas públicas. Superintendencia de Salud. (http//www.supersalud.cl/transparencia/capub2010/index.html). Servicio de Salud Metropolitano Oriente. 242 PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 8 Acceso y oportunidad de la atención RE 1 1.1 1.2 Capacidad y Distribución de Oferta Sanitaria Porcentaje anual de factores productivos seleccionados*, que cuentan con monitoreo de brechas, por SS Porcentaje anual de factores productivos seleccionados*, que cuentan con cierre de brechas, por SS RE 2 2.1 2.2 2.3T Integración Sanitaria de la Red Asistencial Porcentaje anual de derivaciones, que son consideradas pertinentes de acuerdo a protocolos específicos de los servicios, por SS Porcentaje anual de establecimientos de salud, que utilizan agenda electrónica en dación de horas Porcentaje anual de consultas de especialidad (nivel secundario y terciario), que son realizadas por primera vez, por SS RE 3 3.1 3.2 Gestión y Desempeño del Sistema Pendiente metodología de redefinición de mecanismos de pago Porcentaje anual de establecimientos de salud del sector público, que cuentan con sistemas de registros e información para la gestión (revisar con OE 7) RE 4 Gestión Clínica de la Demanda Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas a definición de estándar de tiempos máximos de espera* para problemas de salud e intervenciones seleccionadas* elaboradas/actualizadas al menos cada 5 años Porcentaje anual de protocolos de tiempos de espera máximos*, que han sido cumplidos en su totalidad, por SS 4.1 4.2 Seguridad y efectividad de la atención RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 RE 3 3.1 3.2 RE 4 4.1 4.2 RE 4 4.1 4.2 Autorización Sanitaria Porcentaje anual de establecimientos de atención cerrada que cuentan con autorización sanitaria vigente*, por SEREMI (Pendiente definición de periodo de vigencia) Calidad de Guías de Práctica Clínica Recomendaciones de Políticas Públicas* para la estandarización en la elaboración de las guías de práctica clínica, elaboradas/actualizadas al menos cada 5 años Porcentaje anual de Guías de Práctica Clínica actualizadas desde 2014, que cumplen con la estandarización vigente* Calidad de la Atención en Establecimientos de Atención Cerrada Porcentaje anual de establecimientos de atención cerrada, que cuentan con programa de prevención y control de infecciones asociadas a la atención de salud, por SS Porcentaje anual de establecimientos de atención cerrada, que cuentan con programa evaluación y monitoreo de prácticas preventivas para la seguridad del paciente, por SS Certificación de Especialistas Porcentaje anual de especialistas indexados en el régimen transitorio, que cuentan con recertificación, por SEREMI Porcentaje anual de especialidades y subespecialidades contenidas en el sistema de certificación, que cuentan con norma técnica de recertificación aprobada. Acreditación de Prestadores Institucionales Porcentaje anual de establecimientos públicos de atención cerrada, que cuentan con acreditación por SEREMI, por SEREMI Porcentaje anual de establecimientos privados de atención cerrada, que cuentan con acreditación por SEREMI, por SEREMI Satisfacción Usuaria RE 1 1.1 1.2 1.3 RE 2 2.1 2.2 Protocolos de Atención de Trato Porcentaje anual de Protocolos de Atención y Trato al Usuario* en áreas priorizadas por el nivel central, que son diseñados, aplicado y evaluados * al menos cada 3 años, por SS Porcentaje de SS, que cuentan con Plan de mejoría de información y gestión de reclamos implementado y evaluado anualmente Porcentaje de funcionarios de atención directa a usuarios (administrativo-clínico-asistencial), que son formados o reciben capacitación en Atención y Trato al Usuario*, por SS Control Social y Evaluación de la Gestión Porcentaje de establecimientos de la red pública de salud, que cuentan con instancias y mecanismos de control social y evaluación de la gestión, a través de Consejos de Desarrollo, funcionando en forma regular y permanente, por SS (revisar construcción de indicador) Porcentaje de SS, que cuentan con instancias y mecanismos de control social y evaluación de la gestión, a través de CIRA, funcionando en forma regular y permanente* 243 Fármacos y Tecnología Sanitaria Fármacos RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 RE 3. 3.1 RE 4 4.1 RE 5 5.1 RE 6 6.1 6.1 Medicamentos Esenciales Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con Listado de medicamentos esenciales (para aprobación por Resolución o Decreto al 2011), elaboradas/actualizadas cada 3 años Acreditación Buenas Prácticas Manufactura Número de Agencias Reguladoras extranjeras con reconocimiento del ISP a sus certificaciones de BPM a plantas farmacéuticas. Porcentaje de funcionarios del Subdepartamento de Inspección que ejecutan labores de inspección del ISP, que reciben o cuentan con capacitación en inspección, según programa definido* . Porcentaje de Plantas Farmacéuticas extranjeras que proveen medicamentos esenciales, que son certificadas en cumplimiento de BPM al año 2020 según reconocimiento de Agencias Reguladoras extranjeras o mediante revisión documental. (revisar denominador) Porcentaje de Plantas Farmacéuticas productoras nacionales que proveen medicamentos esenciales al país, que son certificadas en cumplimiento de BPM al año 2020. Equivalencia Terapéutica Porcentaje anual de especialidades farmacéuticas de medicamentos esenciales con registro sanitario vigente y en comercialización, que cumplen con la exigencia de Equivalencia Terapéutica*, en los casos que corresponda. Sistema de Vigilancia Activa Porcentaje de las especialidades farmacéuticas de medicamentos esenciales, que cuentan durante los 2 últimos años con la revisión estandarizada relativo a aspectos de calidad*, a partir de 2014 . Inventario de Seguridad Porcentaje anual de establecimientos asistenciales públicos, que cuentan con inventario de seguridad para los medicamentos esenciales de su arsenal farmacológico, superior a 15 días corridos y auditado en función de la respectiva normativa técnica*, por SS. Racionalidad en el Uso de Medicamentos Orientaciones Técnicas* para uso racional de medicamentos esenciales, revisadas/actualizadas al menos cada 3 años Porcentaje anual de las prescripciones de los medicamentos esenciales, que concuerdan con el diagnóstico según norma técnica*, por SS. Tecnología Sanitaria RE 1 1.1 RE 2 2.1 Modelo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con el Modelo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias para Guías de Práctica Clínica (que incluya seguridad, eficacia, efectividad, utilidad, comparación con otras tecnologías sanitarias, impacto económico y social, así como la determinación de una entidad encargada de la materia, los requerimientos normativos y un sistema de vigilancia ad hoc), elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años Capacitación Porcentaje anual de funcionarios claves (a definir según modelo) en los procesos de desarrollo y aprobación de Guías de Práctica Clínica, que cuentan con capacitación en Evaluación de Tecnologías Sanitarias*. 244 OBJETIVO ESTRATÉGICO Nº 9 TÍTULO OBJETIVO ESTRATÉGICO Fortalecer la Gestión Integral del Riesgo en el Sector Salud, a fin de responder adecuada y oportunamente a emergencias, desastres y epidemias, disminuyendo con ello, el impacto sobre la salud de las personas, el efecto que el deterioro de las condiciones ambientales pueda causar en ellas y evitando al máximo, los daños en la infraestructura de los establecimientos asistenciales. Este Objetivo Estratégico da cuenta de las estrategias referidas a la disminución de los impactos sanitarios causados por Emergencias y Desastres. Se presentan cuatro subtemas, estando los tres primeros (desastres naturales, desastres antrópicos, y epidemias) enmarcados en un indicador de impacto. El último subtema (establecimientos seguros) tiene su propio indicador. La relevancia de este tema es indudable. Sin embargo, históricamente no ha sido suficientemente considerado en la planificación en salud. Su abordaje, por tanto, resulta dificultoso, al tratarse de un elemento “nuevo” y un poco lejano al quehacer habitual del ámbito salud. Esto, sumado a las características propias del tema, como son su imprevisibilidad ya sea en ocurrencia o impacto, se refleja en la dificultad para construir indicadores que vayan más allá de la verificación de cumplimiento de planes o normativas, y puedan dar cuenta real de un resultado medible en la salud de las personas. Este OE se enlaza estrechamente con el OE Nº7, en todos los temas de fortalecimiento del sector, y específicamente en el subtema de Infraestructura, que aún no presenta propuesta en este documento. Se espera que en los pasos próximos se logre armonía con este y otros subtemas. Es necesaria una reflexión integral del participativo proceso de construcción de objetivos y estrategias que se ha llevado adelante, y así documento final tenga la coherencia necesaria para sostenerse por sí solo. 9.1 META DE IMPACTO Aumentar el Porcentaje de SEREMI y Servicios de Salud con Planes en Gestión Integral de Riesgos Operativos. ESTRATEGIAS UTILIZADAS Durante los últimos años se han utilizado diversas estrategias que se presentan a continuación de manera esquemática, dividiéndolas en ámbito internacional y nacional: 245 Ámbito Internacional Ampliamente difundido en diferentes campos de acción, es la necesidad de abordar los distintos tipos de riesgos de manera integral, es decir, actuando en el antes, a través de preparativos, prevención y mitigación ante la amenaza; en el durante, mediante la respuesta ante el evento; y en el después, con medidas de recuperación y rehabilitación posterior al evento. Desarrollo de Planes: Organizaciones internacionales, referentes para el sector salud como la OMS y la OPS, oficina regional para las Américas de la OMS, reconocen la necesidad de realizar preparativos de manera de disminuir la vulnerabilidad del sector al ser afectados por diferentes amenazas, ya sea de origen natural o provocados por el hombre. Una de las formas de hacerlo es mediante el desarrollo de planes estratégicos, entre los cuales se encuentran los dos siguientes: a) Plan 2008- 2012, “Un sector salud mejor preparado y más seguro frente a desastres en las Américas”: que corresponde a una guía de acción dirigida a la reducción de las consecuencias sanitarias derivadas de grandes emergencias y desastres, en donde se plantean los siguientes objetivos estratégicos: mejorar la capacidad del sector salud en los preparativos preparación para desastres; proteger las instalaciones de salud del riesgo a sufrir desastres; apoyar a los países para responder a las necesidades sanitarias durante emergencias; y fortalecer alianzas con actores nacionales e internacionales. b) Plan estratégico andino de preparativos y respuesta del sector salud ante emergencias y desastres 2005 – 2010: los países comprometidos son Ecuador, Venezuela, Perú, Bolivia, Colombia y Chile. Las líneas de acción estratégicas de este plan a las que Chile adhiere como país son las siguientes: fortalecimiento del sector salud frente a desastres; desarrollo del conocimiento, investigación y gestión de la información en emergencias y desastres; asistencia mutua y cooperación entre países; y apoyo a los países mediante la cooperación internacional. Desarrollo de Programas: En relación a otras medidas desarrolladas para abordar la Gestión Integral del Riesgo ante desastres en el sector salud, se encuentra algunos programas como: a) Área de Preparativos para Situaciones de Emergencia y Socorro en Casos de Desastres, de OPS/OMS, que corresponde a un completo programa generado para América Latina y El Caribe como medida de apoyo para abordar diferentes aspectos de la Gestión integral del riesgo frente a emergencias y desastres.13 b) Centro Regional de Información sobre Desastres de América Latina y El Caribe: es una iniciativa patrocinada por seis organizaciones: OPS/OMS, Naciones Unidas, Comisión Nacional de Prevención de Riesgos y Atención de Emergencias de Costa Rica (CNE), Federación Internacional de Sociedades Nacionales de la Cruz Roja y Media Luna Roja (FICR), Centro de Coordinación para la Prevención de los Desastres Naturales en América Central (CEPREDENAC) y Oficina Regional de Emergencias de Médicos sin Fronteras (MSF), que decidieron mancomunar esfuerzos para asegurar la recopilación y diseminación de información disponible sobre el tema de desastres en América Latina y el Caribe. 13 http://www.disaster-info.net/PED-Sudamerica/index.htm 246 c) Estrategia Internacional para la Reducción de Desastres (EIRD): esta Estrategia vincula a numerosas organizaciones, universidades e instituciones en torno a un objetivo común: reducir el número de muertos y heridos que causan los desastres provocados por peligros naturales 14. Normativa: Reglamento Sanitario Internacional (RSI): Entre las amenazas capaces de generar situaciones de emergencias o desencadenar desastres se encuentran las epidemias. El RSI, fue creado en el año 1951 por los Estados miembros de la OMS, 194 países, y su última actualización es del año 2005, que se encuentra vigente. El propósito del RSI es “Prevenir la propagación de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública proporcionada a los riesgos, evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio”. Ámbito Nacional En el área internacional se han desarrollado las siguientes estrategias: Desarrollo de Planes y Guías: Diversos planes se han utilizado en el país durante la última década: a) Plan Nacional de preparación y respuesta para una pandemia de influenza: Elaborado por el Departamento de Epidemiología de la División de Planificación del MINSAL, como respuesta a la emergencia de Influenza A H1N1 del 2009. Este Plan se encuentra actualizado este año 2010. b) Guías referenciales para el desarrollo del programa regional de salud ambiental en emergencias y desastres. Año 2009, desarrollada por el Departamento de Salud Ambiental de la División de Políticas Públicas Saludables y de Prevención del MINSAL. c) Medidas generales de Salud Ambiental ante emergencias y desastres. Año 2010, Departamento de Salud Ambiental de la División de Políticas Públicas Saludables y de Prevención del MINSAL. d) Guías referenciales para vigilancia y control de sustancias químicas. Incluye el componente preventivo y los aspectos a considerar en situaciones de emergencias. Año 2009, Departamento de Salud Ambiental de la División de Políticas Saludables y de Prevención, MINSAL. En fase de validación se encuentran los siguientes planes: e) Plan Nacional de emergencias y desastres del Sector Salud. Corresponde a un plan estratégico de trabajo para cinco años, desarrollado con el fin de guiar al Sector principalmente en el enfrentamiento ante una situación de emergencia y/o desastre. Departamento de Emergencias y Desastres, Subsecretaría de Redes Asistenciales, MINSAL. 14 http://www.eird.org/index-esp.html 247 f) Plan de protección de salud mental en emergencias y desastres. Corresponde a un plan de respuesta. Departamento de Salud Mental de la División de Prevención y Control de Enfermedades y la Unidad de Salud Mental de la Subsecretaría de Redes Asistenciales. g) Guía de Vigilancia Epidemiológica en emergencias y desastres. Departamento de Epidemiología de la División de Planificación. Desarrollo Normativo: a) Decreto Ley Nº156 de la República de Chile del año 2002. Aprueba el Plan Nacional; y deroga Decreto Supremo de Interior Nº 155, de 1977, que aprobó el Plan Nacional de Emergencia. En el artículo segundo se establece “Los Ministerios y los servicios, instituciones y organismos dependientes o relacionados con el Estado y las empresas del Estado, conformarán su acción a las directrices indicativas que se imparten en el plan aprobado y darán estricto cumplimiento a las tareas que a ellos se les asignan, de acuerdo con sus respectivas atribuciones y competencias”. b) Normativa Exenta Nº 608, 16 de Septiembre 2008. Constituye Comité de Emergencias y Desastres del MINSAL. Establece la conformación del Centro Nacional de Enlace como Sala de Situación donde se reunirá el Comité Operativo de Emergencias. c) Normativa Exenta Nº157, 7 marzo 2008. Crea Oficina de Reglamento Sanitario Internacional. Su fin es coordinar la implementación y monitoreo del RSI en Chile. Da cuenta además de la conformación del Centro Nacional de Enlace del MINSAL, la creación de 15 Centros Regionales de Enlace y 6 Oficinas Sanitarias de Frontera. d) Ord. Nº 1622 del 10 de junio del 2010. Establece la designación y el perfil que debe cumplir el coordinador de emergencias y desastres en cada SEREMI y Servicio de Salud, el cuál será el articulador entre el Departamento de Emergencias y Desastres del MINSAL y los niveles locales respectivos. Otras Estrategias Intersectoriales que se han utilizado en Chile: Mayo 2009, Convenio de colaboración mutua entre el MINSAL y Centro de Información Toxicológica de la Universidad Católica de la Pontificia Universidad Católica de Chile (CITUC). Se establece que el CITUC servirá como fuente de referencia al MINSAL para entregar información los 365 años, las 24 horas del día. Manual ABC de la CONASET: Fortalece la coordinación entre Salud (SAMU, ambulancias), Bomberos y Carabineros ante situaciones de emergencias. ACTORES RELEVANTES Los principales actores fuera del sector salud, se presentan aquí también divididos en nacionales e internacionales: Nacionales La importancia de las Municipalidades para el Sector Salud, radica en que tienen bajo su administración los establecimientos de APS. Oficina Nacional de Emergencias del Ministerio del Interior (ONEMI), cuya acción se sustenta en el Art. 1º, Cap. I de la Constitución Política del Estado de Chile que señala: "...es deber del Estado resguardar la seguridad nacional, dar protección a la población y a 248 la familia...", lo que corresponde al ámbito de la Protección Civil, definida mundialmente como "la protección a las personas, a sus bienes y ambiente ante toda situación de riesgo, sea de origen natural o provocado por el Hombre, mediante una ejercitada planificación, que considere como sus principios fundamentales la Ayuda Mutua y el Empleo Escalonado de Recursos". Su misión es planificar, impulsar, articular y ejecutar acciones de prevención, respuesta y rehabilitación frente a situaciones de riesgo colectivo, emergencias, desastres y catástrofes de origen natural o provocado por la acción humana, a través de la coordinación del Sistema Nacional de Protección Civil para la protección de las personas, los bienes y el ambiente. El Estado Mayor Conjunto (EMC), se crea para suceder al llamado Estado Mayor de la Defensa Nacional de Chile. Se define al EMC, como el organismo de trabajo y asesoría permanente del Ministro de Defensa de Chile en aquellas materias que tengan relación con la preparación y empleo conjunto de las Fuerzas Armadas. El Servicio Nacional de Geología y Minería (SERNAGEOMIN) fue creado a partir de la unión del Instituto de Investigaciones Geológicas y el Servicio de Minas del Estado, con el objetivo de ser el asesor técnico especializado del Ministerio de Minería en materias geológicas y mineras. El SERNAGEOMIN realiza trabajos para identificar, caracterizar, evaluar y diagnosticar aquellas zonas, urbanas o rurales, que podrían verse adversamente afectadas por fenómenos geológicos peligrosos de diversa índole y magnitud. El Servicio Hidrográfico y Oceanográfico de la Armada (SHOA) (Armada de Chile), constituye el servicio oficial, técnico y permanente del Estado en todo lo que se refiere a hidrografía; levantamiento hidrográfico marítimo, fluvial y lacustre; cartografía náutica, elaboración y publicación de cartas de navegación de aguas nacionales; oceanografía, planificación y coordinación de todas las actividades oceanográficas nacionales relacionadas con investigación físico- químicas, mareas, corrientes y maremotos. Bomberos de Chile y Carabineros de Chile, en sus roles habituales. Universidades, en investigación y docencia relacionada a la temática. Servicio Sismológico de la Universidad de Chile: Fundado en 1908. Registra todos los sismos ocurridos en el país. La Asociación Gremial de Industriales Químicos de Chile (ASIQUIM), vincula y orienta a las empresas relacionadas con la actividad química nacional, buscando satisfacer sus necesidades en cuanto a representatividad, apoyo gremial, información y asistencia en su desarrollo empresarial. Ministerio del Medio Ambiente (Ex CONAMA): Establece la Política Nacional de Seguridad Química. Ministerio de Defensa: Se encuentran desarrollando los mapas de riesgos del país ante situaciones de emergencias y/o desastres. Internacionales 249 OPS/OMS: Desarrollo del Área de Preparativos para Situaciones de Emergencia y Socorro en casos de Desastres. Naciones Unidas, secretaría de la Estrategia Internacional para la Reducción de Desastres (UNISDR): Es una secretaría interagencial de las Naciones Unidas, cuyo mandato es coordinar, promover y fortalecer la RRD a nivel global, regional, nacional y local. La UNISDR secretaría trabaja para lograr un mundo sin pérdidas innecesarias por los desastres persiguiendo una misión guía para catalizar, facilitar y abogar por acciones que protegerán vidas y los medios de existencia ante el impacto de las amenazas naturales. La UNISDR tiene su oficina principal en Ginebra, Suiza, con oficinas regionales en las Américas, África, Asia y Europa. Conforme con el mandato de la UNISDR secretaría, la Unidad Regional para las Américas aspira a apoyar a los actores en toda la región, incluyendo a América del Norte, América Latina y el Caribe, fomentando una cultura de prevención de desastres y contribuyendo a construir naciones y comunidades resilientes ante los desastres. Oficina para la Cooperación de Ayuda Humanitaria de las Naciones Unidas (OCHA): La misión de la Oficina de las Naciones Unidas para la Coordinación de Asuntos Humanitarios (OCHA) es movilizar y coordinar una respuesta humanitaria efectiva en el marco de los principios humanitarios, en colaboración con actores nacionales e internacionales, mediante la ejecución de tareas de coordinación, gestión de información y movilización de recursos. Otras organizaciones como Cruz Roja Internacional y Médicos Sin Fronteras, en sus roles habituales. EVIDENCIAS Más que evidencias, lo realizado en el área de emergencias y desastres se basa en estrategias destinadas a reducir la vulnerabilidad del sector salud ante situaciones de Emergencias y Desastres. Entre estas estrategias, además de las mencionadas en el punto 1 se encuentran: Marco de Acción de Hyogo (Japón) para 2005- 2015 Aumento de la resiliencia de las comunidades ante los desastres: El Marco de Acción de Hyogo (MAH) es el instrumento más importante para la implementación de la reducción del riesgo de desastres que adoptaron los Estados miembros de las Naciones Unidas. Su objetivo general es aumentar la resiliencia de las naciones y las comunidades ante los desastres al lograr, para el año 2015, una reducción considerable de las pérdidas que ocasionan los desastres, tanto en términos de vidas humanas como en cuanto a los bienes sociales, económicos y ambientales de las comunidades y los países. El MAH ofrece tres objetivos estratégicos y cinco áreas prioritarias para la toma de acciones, al igual que principios rectores y medios prácticos para aumentar la resiliencia de las comunidades vulnerables a los desastres, en el contexto del desarrollo sostenible. Entre sus objetivos estratégicos se encuentran: la integración de la reducción del riesgo de desastres en las políticas y la planificación del desarrollo sostenible; el desarrollo y fortalecimiento de las instituciones, mecanismos y capacidades para aumentar la resiliencia ante las amenazas; y la incorporación sistemática de los enfoques de la 250 reducción del riesgo en la implementación de programas de preparación, atención y recuperación de emergencias. Sus prioridades de acción se orientan hacia: velar por que la reducción del riesgo de desastres constituya una prioridad nacional y local con una sólida base institucional de aplicación; identificar, evaluar y seguir de cerca el riesgo de desastres y potenciar la alerta temprana; utilizar el conocimiento, la innovación y la educación para establecer una cultura de seguridad y de resiliencia a todo nivel; reducir los factores subyacentes del riesgo; y fortalecer la preparación ante los desastres para lograr una respuesta eficaz a todo nivel. La responsabilidad de Salud se encuentra en estos dos últimos puntos. Preparativos para la respuesta local ante desastres en aspectos sanitarios Serie de manuales y Guías sobre Desastres. OPS- Comisión Europea Ayuda Humanitaria. En éstos se contienen los siguientes macrotemas: Componentes esenciales de la organización local ante emergencias y desastres; Salud, agua y saneamiento en el plan local de preparativos y respuesta ante emergencias y desastres; Acciones a desarrollar en salud en emergencias y desastres; y Acciones en agua y saneamiento. Emergencias Químicas En relación a las emergencias químicas, los lineamientos de organismos internacionales, tales como la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, OCDE, y la OPS/OPMS, han establecido que la preparación frente desastres químicos corresponde a una actividad de suma relevancia y fundamental para abordar este tipo de emergencias de manera eficiente y oportuna, tal como se indica a continuación: “Las autoridades públicas (en todos los niveles) y la gestión de las instalaciones peligrosas deben establecer las actividades de planificación de emergencia y programas de accidentes con sustancias peligrosas”. Asimismo, las conclusiones del Simposio Regional sobre Preparativos para Emergencias y Desastres Químicos: Un Reto para el Siglo XXI (OPS; 1996) señalaban en su punto Nº 3 los Preparativos específicos para atender emergencias y desastres químicos: (a) Fortalecer los planes existentes sobre riesgos químicos; (b) Crear los mapas de riesgo; (c) Implementar mecanismos de comunicación de riesgos, promoviendo la información pública adecuada; (d) Desarrollar programas de capacitación y educación según nivel de responsabilidad; (e) Entrenamiento y simulacros; (f) Establecer procedimientos para la respuesta (equipos de especialistas); (g) Establecer mecanismos para la recuperación de áreas y seguimiento de los efectos; y (h) Información. Implementar bibliotecas mínimas especializadas en respuesta a accidentes químicos. De esta forma se deja en evidencia la importancia de abordar las emergencias químicas desde el punto de vista de la preparación. 9.2 META DE IMPACTO Los nuevos establecimientos se construyen con normas de seguridad que aseguren su funcionamiento post impacto después de un desastre. Se han reforzado aquellos antiguos que son esenciales en la Red Asistencial del País. 251 ESTRATEGIAS UTILIZADAS Las estrategias implementadas durante los últimos años, se presentan a continuación divididas en nacionales e internacionales: Ámbito Internacional Desarrollo del Programa de Hospital Seguro de OPS/OMS. Una responsabilidad compartida y un indicador mundial de reducción de desastres. El Índice de Seguridad Hospitalaria (ISH) es una herramienta elaborada por la OPS, que permite una evaluación rápida, confiable, y de bajo costo, y que proporciona una idea inmediata de la probabilidad de que un establecimiento de salud continúe funcionando en casos de desastre. Al determinar el índice de seguridad de un hospital, que también toma en cuenta el medio ambiente y la red de servicios de salud a los que pertenece, los países y responsables de tomar decisiones, tendrán una idea más amplia de su capacidad para responder a emergencias o desastres de gran magnitud. El ISH permite evaluar un establecimiento de salud desde los aspectos estructural, no estructural y funcional. Campaña mundial 2008- 2009 organizada por la Estrategia Internacional para la Reducción de los Desastres (EIRD), Hospitales Seguros frente a los desastres. En el año 2009, la OMS organizó el día mundial de la salud para el mejoramiento de la seguridad de los establecimientos de salud Formulación de la Política Nacional de Hospitales Seguros frente a desastres en países como México, Colombia y Perú. Conferencia Internacional sobre Hospitales Seguros de México en el año 1996. Ámbito Nacional Norma antisísmica chilena año 1996, que corresponde a la modificación de una anterior de 1993 y otra de 1972, cuya efectividad fue probada durante el sismo que afectó a Santiago en 1985. En ella se recoge una zonificación sísmica del país en la que se detalla en qué lugares los edificios deben tener una mayor protección sísmica en virtud de lo expuestos que se encuentran ante un sismo severo. La finalidad de esta noma es la prevención del colapso estructural bajo un sismo de alta intensidad. Formación de evaluadores del ISH bajo el concepto de “Hospital Seguro” mediante capacitación desarrollada por OPS en mayo 2010. Evaluación de cuatro establecimientos de Salud, de alta complejidad con la herramienta ISH, con la determinación del nivel de vulnerabilidad de estos ante situaciones de Desastres. Esta actividad fue realizada por el MINSAL. Integración del componente de seguridad contra incendios en el programa de acreditación de los establecimientos de salud. ACTORES RELEVANTES 252 Fuera del sector sanitario, dentro de los actores nacionales se puede encontrar a las Universidades, Universidad de Chile y Pontificia Universidad Católica de Chile, las cuales cuentan con profesionales de ingeniería y arquitectura con experiencia en el tema de Hospitales Seguros. Además son aliados estratégicos para la integración de la Política de Hospitales Seguros en Chile, y también la formación de evaluadores en índice de Seguridad Hospitalaria. También se considera al Ministerio de Obras Públicas y al Instituto Chileno de la Construcción, cuya misión es identificar, acordar, promover y coordinar iniciativas con el propósito de mejorar la competitividad de la construcción nacional. Dentro de los actores internacionales se destaca a OPS/OMS, con el Programa de Hospitales Seguros; y al Departamento de Ayuda Humanitaria de la Comisión Europea (ECHO), que creó en el año 1996 el Programa de Preparación ante los Desastres de ECHO llamado DIPECHO. Uno de estos programas se encuentra dirigido al apoyo de los países de América Latina, entre los cuales se encuentra Chile, en el fortalecimiento de algunos establecimientos de salud, principalmente en los aspectos no estructurales y funcionales bajo el concepto de “Hospital Seguro”. EVIDENCIAS En este ámbito, más que evidencias se pueden encontrar estrategias, algunas de las cuales ya fueron mencionadas en el tema de Desastres. Otras son mencionadas a continuación: Acuerdo en las Américas, Consejo Directivo OPS/OMS, 2004 Exhorta a los estados miembros a que adopten el lema de “Hospitales Seguros frente a Desastres” como una política nacional de reducción de riesgos; a que establezcan la meta de que todos los hospitales nuevos se construyan con un nivel de protección que garantice mejor su capacidad de seguir funcionando ante situaciones de desastres, y que implanten medidas adecuadas de mitigación para reforzar los establecimientos de salud existentes. Conferencia de Reducción de Desastres de Hyogo, Japón, 2005 Integrar la planificación para la reducción de desastres en el sector salud y promover la meta de Hospitales Seguros frente a desastres, asegurando que los nuevos hospitales sean construidos con el nivel de resiliencia que fortalezca su capacidad de permanecer funcionalmente en situaciones de desastres” Publicaciones científicas de OPS/OMS Aquí se encuentran, entre otras, la “Guía para la reducción de la vulnerabilidad en el diseño de nuevos establecimientos de salud”; “Hospitales Seguros, una responsabilidad compartida y un indicador mundial de reducción de desastres”; “Hospitales Seguros, recomendaciones prácticas”; “Curso de Planeamiento Hospitalario ante desastres”; y “Hospitales Seguros ante inundaciones”. REFERENCIAS 253 META DE IMPACTO 9.1: Aumentar el Porcentaje de SEREMI y Servicios de Salud con Planes en Gestión Integral de Riesgos Operativos. (2005) Marco de Acción de Hyogo (Japón) para 2005- 2015. Constitución Política del Estado de Chile (1980). Ministerio del Interior, Subsecretaría del Interior (2002). Decreto Ley Nº156 de la República de Chile del año 2002. Aprueba el Plan Nacional; y deroga Decreto Supremo de Interior Nº 155, de 1977, que aprobó el Plan Nacional de Emergencia. Marzo 12, 2002. OPS. Área de preparativos para situaciones de emergencias y socorro en caso de desastre. Oficina subregional para América del Sur. Disponible en: http://www.disasterinfo.net/PED-Sudamerica/index.html OPS (1996). Simposio Regional sobre Preparativos para Emergencias y Desastres Químicos: Un Reto para el Siglo XXI. DF, México. OPS. Manuales y Guías sobre Desastres. OPS- Comisión Europea Ayuda Humanitaria. ONU. Estrategia Internacional para la Reducción de Desastres (UNISDR). Disponible en: http://www.eird.org/index-esp.html META DE IMPACTO 9.2: Aumentar el porcentaje de hospitales acreditados según el concepto de Hospital Seguro. (2005) Conferencia de Reducción de Desastres de Hyogo, Japón. OPS/OMS: (2004) Acuerdo en las Américas, Consejo Directivo. Guía para la reducción de la vulnerabilidad en el diseño de nuevos establecimientos de salud. Hospitales Seguros, una responsabilidad compartida y un indicador mundial de reducción de desastres. Hospitales Seguros, recomendaciones prácticas. Curso de Planeamiento Hospitalario ante desastres. Hospitales Seguros ante inundaciones. 254 PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 9 Desastres RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Planes de Gestión Integral del Riesgo Porcentaje anual de SEREMI, que cuentan con coordinadores de Emergencias y Desastres* con disponibilidad completa (jornada completa) para el desarrollo de la Gestión del Riesgo Porcentaje anual de Servicios de Salud, que cuentan con Unidad de Gestión de Riesgo implementadas (1 cargo jornada completa + 1 representante de N2/N3 + 1 de AP)*. Orientaciones Técnicas* para los planes de Gestión Integral del Riesgo en SS, revisadas/actualizadas al menos cada 5 años Orientaciones Técnicas* para los planes de Gestión Integral del Riesgo en SEREMI, revisadas/actualizadas al menos cada 5 años Orientaciones Técnicas* para los planes de Gestión Integral del Riesgo en Establecimientos de Salud, revisadas/actualizadas al menos cada 5 años Porcentaje anual de SEREMI, que cuentan con Planes de Respuesta* actualizados dentro de los últimos 5 años según guía metodológica Porcentaje anual de SEREMI y SS, que realizan capacitaciones en Gestión del Riesgo* en sus niveles locales Porcentaje anual de SEREMI y SS, que han realizan a lo menos 3 simulacros* dentro del período 2011-2020 Porcentaje anual de SEREMIS y SS, que están conectados a la red troncal de radiocomunicaciones Establecimientos de salud seguros RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Política de Establecimientos Seguros Porcentaje anual de establecimientos nuevos o normalizados, que cumplen con la reglamentación estructural, no estructural y funcional* que establece la política nacional de ESS, por SS Porcentaje anual de establecimientos priorizados por la política nacional de ESS o normalizados*, que cumplen con la reglamentación no estructural y funcional que establece la política nacional de ESS, por SS Porcentaje anual de cumplimiento de ITOS (Inspecciones técnicas de obras), que cumplen con las indicaciones de la Política de ESS* Numero de entidades de ITO certificadas* según política de ESS, cada 3 años Porcentaje anual de establecimientos de salud nuevos y normalizados, que son recepcionados según protocolo establecido en política de ESS, por SS Recomendaciones de Políticas Públicas* para el desarrollo de la política nacional de EES (Establecimientos de Salud Seguro) destinadas al intersector (Comisión Intersectorial*), elaboradas/actualizadas al menos cada 5 años 255 RESUMEN OBJETIVOS ESTRATÉGICOS OE 256 OE 1 Reducir la carga sanitaria de las enfermedades transmisibles y contribuir a disminuir su impacto social y económico. 1.1 META DE IMPACTO Mantener logros alcanzados en el control o eliminación de las enfermedades transmisibles. Chagas: 0 casos de Chagas autóctono vectorial y de Chagas transfusional Rabia por virus canino(0 casos humanos y 0 casos animales) Malaria (0 casos autóctonos) Fiebre amarilla y dengue (0 casos autóctonos en Chile Continental) Cólera (0 casos autóctonos) Poliomielitis (0 casos por virus salvaje) Difteria (0 casos autóctonos) Tétanos neonatal (0 casos); Sarampión (0 casos autóctonos) Rubéola congénita (0 casos). 1.2 META DE IMPACTO Aumentar la sobrevida de personas con VIH a tres años de seguimiento después del inicio de la terapia antirretroviral. 1.3 META DE IMPACTO Eliminación de la TBC como problema de salud pública en el año 2020 (Tasa de incidencia de 5 por 100.000 habitantes) 1.4 META DE IMPACTO Disminución de la mortalidad por infecciones respiratorias agudas (IRA) (Disminuir un 5% la mortalidad por IRA al 2020). 257 OE 2 Prevenir y reducir la morbilidad, la discapacidad y mortalidad prematura por afecciones crónicas no transmisibles, trastornos mentales, violencia y traumatismos. 2.1 META DE IMPACTO Mejorar la sobrevida a 1 año de los pacientes post-infarto agudo al miocardio (IAM) y ataque cerebrovascular (ACV) agudo. 2.2 META DE IMPACTO Reducir la tasa ajustada de mortalidad por cáncer al 2020. 2.3 META DE IMPACTO Contribuir a disminuir el impacto poblacional en calidad de vida y muerte prematura, de los pacientes aquejados de enfermedades respiratorias crónicas definidos en los Programas IRA y ERA. 2.4 META DE IMPACTO Incrementar la proporción de personas con diabetes controladas: HbA1c <7%, presión arterial <130/80 mm Hg y colesterol LDL <100 mg/dl (cobertura efectiva). 2.5 META DE IMPACTO Reducir la incidencia de Enfermedad Renal Crónica terminal (ERC etapa 5). 2.6 META DE IMPACTO Disminuir la prevalencia de discapacidad severa 15 en las personas con esquizofrenia, depresión, trastorno bipolar, trastornos ansiosos o trastornos debidos al consumo de alcohol y sustancias psicoactivas. 2.7 META DE IMPACTO Disminuir la tasa de personas con restricción de movilidad estandarizada por sexo y edad. 2.8 META DE IMPACTO Incrementar autovalencia en actividades de la vida diaria en personas con discapacidad de origen sensorial. 2.9 META DE IMPACTO Meta A: Aumentar en un 33% los niños de 6 años libres de caries (pasar de 30% a 40%). Meta B: Disminuir el daño por caries (COPD) de los niños de 12 años de nivel socioeconómico bajo, en un 14% (pasar de 2,2 a 1,9%). 2.10 META DE IMPACTO Disminuir la tasa de mortalidad por accidentes de tránsito por causas seleccionadas (imprudencia y consumo de alcohol en la conducción). 2.11 META DE IMPACTO Disminuir tasa de femicidios en mayores de 15 años. 15 Persona con discapacidad severa: Una persona será certificada como con discapacidad severa cuando presenta entre un 50 y un 94% de restricciones en la participación o limitaciones en las actividades propias de su edad a causa de sus condiciones de salud. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud. OPS/OMS, Reunión Nº 54, Ginebra, 2001. 258 OE 3 Desarrollo de hábitos y estilos de vida saludables, que favorezcan la reducción de los factores de riesgo asociados a la carga de enfermedad de la población. 3.1 META DE IMPACTO Aumentar la tasa de mayores de 15 años con salud óptima (no fuma, IMC<25, realiza al menos 150 min de AF moderada semana, consume al menos 5 porciones de frutas y verduras, colesterol <200, PA<120/80 y glicemia <100 mg/dl, sin consumo alcohol de alto riesgo). (Pendiente desarrollar) 3.2 META DE IMPACTO Reducción de la prevalencia de consumo de tabaco último mes en población general de 12 a 64 años de edad. 3.3 META DE IMPACTO Reducción de la prevalencia de consumo de riesgo en jóvenes de 12 a 25 años. 3.4 META DE IMPACTO Disminuir prevalencia de obesidad en el menor de 6 años en población bajo control. 3.5 META DE IMPACTO Aumentar prevalencia de Actividad Física suficiente en población entre 15 y 24 años. 3.6 META DE IMPACTO Aumentar la prevalencia de conductas sexuales seguras en adolescentes y jóvenes, de 15 a 19 años, activos sexualmente. 3.7 META DE IMPACTO Disminuir prevalencia de Consumo de Drogas durante último año (marihuana, pasta base y cocaína) en población general. 259 OE 4 Reducir la mortalidad, morbilidad y mejorar la salud de las personas, a lo largo del ciclo vital. 4.1 META DE IMPACTO Disminuir la mortalidad perinatal. 4.2 META DE IMPACTO Disminuir la prevalencia de rezago del desarrollo en niños menores de 5 años16 en un 20%. 4.3 META DE IMPACTO Disminuir mortalidad por causas externas (homicidio, suicidio, accidentes) en edades 10-24 años. 4.4 META DE IMPACTO Disminuir tasa de embarazo adolescente (< 19 años). 4.5 META DE IMPACTO Mejorar la calidad de vida en mujeres climatéricas de 45 a 64 años. 4.6 META DE IMPACTO Mejorar o mantener el estado de salud funcional de los adultos mayores entre 65 y 80 años de edad. 16 Rango etario de 0 a 4 años 11 meses por razones de límite del instrumento usado en la ENCAVI 2006. 260 OE 5 Reducir las inequidades en salud a través de la mitigación de los efectos que producen los determinantes sociales y económicos en la salud de las personas. METAS DE IMPACTO 5.1 y 5.2: Disminuir brecha en Esperanza de Vida a los 20 años entre grupos poblacionales con educación por debajo y mayor de 8 años. Disminuir porcentaje de comunas con tasa estandarizada de AVPP > 90/1.000. 261 OE 6 Proteger la salud de la población a través del mejoramiento de las condiciones ambientales, laborales y de seguridad e inocuidad de los alimentos. 6.1 META DE IMPACTO Disminuir número de días del año sobre la norma de material particulado MP-10, en al menos las ciudades con monitoreo de calidad del aire distintas a Santiago (Andacollo, Los Andes, Viña del Mar, Rancagua, Rengo, San Fernando, Chillán, Concepción, Talcahuano, Temuco, Osorno, Valdivia y Coyhaique). 6.2 META DE IMPACTO Aumentar número de comunas con manejo adecuado de residuos (sólidos, peligrosos y REAS), según ponderación. 6.3 META DE IMPACTO Aumentar cobertura de agua segura en sectores rurales. 6.4 META DE IMPACTO Aumentar el número de regiones con aguas servidas tratadas en el sector rural. 6.5 META DE IMPACTO Disminuir tasa de mortalidad por accidentes del trabajo (AT). 6.6 META DE IMPACTO Aumentar la cobertura de trabajadores en programas de vigilancia según riesgo. 6.7 META DE IMPACTO Disminuir tasa de brotes de Enfermedades Transmitidas por Alimentos. 262 OE 7 Favorecer la Institucionalidad de Salud mediante el fortalecimiento de la gobernanza, el financiamiento, la dotación de personal, la infraestructura, gestión y la investigación en salud. 7.1 META DE IMPACTO Contar con un repositorio nacional de información asociada a los procesos críticos del sector. 7.2 META DE IMPACTO Aumentar año a año el índice de impacto en los proyectos de investigación ejecutados que responden a las necesidades relevantes 17 de la autoridad sanitaria. 7.3 META DE IMPACTO Implementar una política integral de recursos humanos, que permita dotar al Sector Público de Salud del personal suficiente en cantidad, distribución y competencias, reconocidos por el sistema y comprometidos con el logro de los objetivos sanitarios. 7.4 META DE IMPACTO Disminuir el gasto de bolsillo en salud. (Pendiente meta relacionada a eficiencia) 7.5 META DE IMPACTO (Pendiente: Fortalecimiento de la infraestructura) 7.6 META DE IMPACTO Aumentar el porcentaje de Instituciones de Salud (establecimientos de la red asistencial, hospitales autogestionados, SEREMI, oficinas regionales FONASA) que han implementado mecanismos de participación ciudadana y ejercicio de derechos (CIRA, cuentas públicas, presupuestos participativos, entre otros). 7.7 META DE IMPACTO Mejorar la pertinencia en la Referencia entre Componentes de la Red del Servicio de Salud, de acuerdo a los protocolos elaborados y consensuados. 17 Necesidades relevantes, entendidas como aquellas que se alinean con el Plan Nacional de Salud o con aquellos problemas emergentes definidos por la autoridad. 263 OE 8 Mejorar el acceso a la atención en salud oportuna, segura y de buena calidad, considerando las expectativas de la población, en un marco de respeto de los derechos de las personas en salud. 8.1 META DE IMPACTO Reducir en un 80% las listas de espera no-GES ‘excesivamente prolongadas’ 18 en consultas de especialidad e intervenciones quirúrgicas. 8.2 META DE IMPACTO Aumentar el porcentaje de prestadores institucionales de atención cerrada de salud públicos y privados con al menos la primera Acreditación de estándares de calidad y seguridad de la atención. 8.3 META DE IMPACTO Aumentar el porcentaje de medicamentos esenciales que cumplen con las características de calidad definidas (elaborados en Plantas con Certificación de BPM, con Equivalencia terapéutica, calidad medida en proveedores, inventario de seguridad en establecimientos asistenciales públicos y correcta prescripción). 8.4 META DE IMPACTO Aumentar el porcentaje de guías de práctica clínica que cuenten con evaluación de tecnología sanitaria (eficiencia, consecuencias éticas, técnicas, sociales y legales). 8.5 META DE IMPACTO Disminuir la insatisfacción en la atención de salud. 18 Por lista de espera ‘excesivamente prolongada’ se entiende: más de 120 días en consulta de especialidad, y más de un año en intervenciones quirúrgicas. 264 OE 9 Fortalecer la Gestión Integral del Riesgo en el Sector Salud, a fin de responder adecuada y oportunamente a emergencias, desastres y epidemias, disminuyendo con ello, el impacto sobre la salud de las personas, el efecto que el deterioro de las condiciones ambientales pueda causar en ellas y evitando al máximo, los daños en la infraestructura de los establecimientos asistenciales. 9.1 META DE IMPACTO Aumentar el Porcentaje de SEREMI y Servicios de Salud con Planes en Gestión Integral de Riesgos Operativos. 9.2 META DE IMPACTO Los nuevos establecimientos se construyen con normas de seguridad que aseguren su funcionamiento post impacto después de un desastre. Se han reforzado aquellos antiguos que son esenciales en la Red Asistencial del País. 265 RESUMEN RESULTADOS ESPERADOS RE 266 PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 1 Mantención logros en el control de las enfermedades transmisibles RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4.a 1.4.b 1.5 1.6 RE 2 2.1 RE 3 3.1 3.2 Capacidad de Alerta y Respuesta Porcentaje anual de Centros de Enlace Nacional y Regional operativos* 24/7 Porcentaje anual de Planes de Contingencia para enfermedades priorizadas por macrozona (cólera, malaria, dengue, influenza, otros, actualizados al menos cada 5 años, por SEREMI Porcentaje anual de SEREMI, que cuentan con Planes de Contingencia* evaluados mediante simulaciones y/o simulacros, al menos uno cada 5 años, por SEREMI Porcentaje anual de Casos Sospechosos Notificados de sarampión rubéola, que cuentan con muestra serológica para estudio de laboratorio. Porcentaje anual de casos importados de sarampión, que reciben medidas de bloqueo en contactos. Porcentaje anual de casos de zoonosis priorizadas (hanta, carbunco, brucelosis, triquinosis), que cuentan con investigación epidemiológica y ambiental, por SEREMI. Número bianual de acuerdos/informes de la participación en iniciativas subregionales (Mercosur, ORAS-ConHU, REDIPRA, INCOSUR, UNASUR, OPS, Inmunoprevenibles, otras) Coberturas de Inmunizaciones Porcentaje anual de vacunación para prevención sarampión-rubéola (primer año de vida), Difteria (tercera dosis); Poliomielitis (tercera dosis), por SS Comunicación de Riesgo Porcentaje anual de Campañas Comunicacionales de enfermedades entéricas, mariscos y hantavirus, realizadas en forma oportuna* (previo al alza estacional). Porcentaje anual de Campañas Comunicaciones evaluadas en forma participativa* Aumento de sobrevida de personas con VIH RE1 1.1T Detección Precoz Porcentaje anual de población homosexual, que declara haberse realizado el examen VIH (¿en el último año? ¿prevalencia vida?). RE 2 2.1T Ingreso Precoz a GES Porcentaje anual de personas que inician tratamiento antirretroviral, que presentan CD4 basal menor de 100 células/mm3, por SS RE 3 Adherencia a Control y Tratamiento Porcentaje anual de personas en tratamiento antirretroviral, que mantiene niveles de Alta Adherencia Global*, a los 24 meses después del inicio de la terapia, por SS. 3.1T RE 4 4.1 Programa VIH/SIDA en Redes Asistenciales Porcentaje de establecimientos de atención secundaria, que cuentan con al menos el 90% de las horas médicas establecidas en el Modelo de Atención Integral de VIH/SIDA*, por SS Eliminación de la TBC como problema de salud pública en el año 2020 RE 1 1.1 Cobertura Inmunización Porcentaje anual de recién nacido vivos, que reciben vacunación BCG, por SS RE 2 2.1T 2.2 2.3 Detección Precoz Razón de Incidencia Observada versus Esperada en casos pulmonares con baciloscopía o cultivo positivo, por SS Tasa anual de bacilospía de diagnóstico por consultas ambulatorias por SS Porcentaje anual de contactos censados, que son estudiados completamente*, por SS RE 3 3.1 Adherencia a Control y Tratamiento Porcentaje anual pacientes ingresados por TBC, que reciben alta de tratamiento completo*, por SS Porcentaje anual de SS priorizados*, que cuentan con proyectos de adherencia y localización de casos RE 4 4.1 Capacitación Número anual de profesionales capacitados en tuberculosis* cursos organizados por SEREMI, SS, ISP o MINSAL Disminución de la mortalidad por infecciones respiratorias agudas(IRA) RE 1 1.1 1.2 1.3 Cobertura de Inmunización Porcentaje anual de adultos mayores*, que reciben vacunación anti-influenza, por SS Porcentaje anual de adultos mayores (65 años y más), que reciben vacunación anti-neumocócica, por SS Porcentaje anual de menores de 1 año, que reciben vacunación anti-neumocócica por SS Línea base de infección por virus papiloma humano (VPH) RE 1 Contar con una línea base respecto a la infección por VPH en población femenina 267 PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 2 Enfermedad Renal Crónica RE1 1.4 1.5 Control y Manejo Clínico Porcentaje anual de pacientes diabéticos de alto riesgo* de Enfermedad Renal Crónica en Programa de Salud Cardiovascular, que reciben tratamiento con IECA o ARA II, por SS Porcentaje anual de pacientes diabéticos de alto riesgo* de Enfermedad Renal Crónica en Programa de Salud Cardiovascular, que presentan un examen de Microalbuminuria dentro del último año, por SS. Porcentaje anual de laboratorios clínicos, que informan la Velocidad de Filtración Glomerular basada en el valor de la creatinina plasmática, por SS (revisar) Porcentaje anual de Establecimientos de AP, que cuentan con Programa de Nefroprevención*, por SS Porcentaje anual de pacientes en etapa 4 de Enfermedad Renal Crónica, que ingresan a diálisis con acceso vascular maduro, por SS RE 2 2.1 Capacitación Porcentaje anual de Establecimientos de AP, que participan en capacitación en Nefroprevención*, por SS 1.1 1.2 1.3 CV RE 1 1.1 T 1.2 T 1.3 T 1.4 T 1.5 1.6 T 1.7 1.8 1.9 1.10 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 RE 3 3.1 3.2 Oportunidad de la Atención Tiempo promedio anual entre inicio de los síntomas de IAM y el diagnóstico, por SS Tiempo promedio anual entre inicio de los síntomas de ACV y el diagnóstico, por SS Tiempo promedio anual entre diagnóstico de IAM con SDST y la reperfusión, por SS Tiempo promedio anual entre diagnóstico de ACV e inicio dela reperfusión, por SS Programa de Comunicación Social* con contenidos de reconocimiento de síntomas de IAM y ACV, evaluado al menos cada 3 años. Porcentaje de anual de personas de 35 y más años, que conocen síntomas de IAM y ACV, por SS Orientaciones Técnicas* del programa de Salud Cardiovascular relacionadas al reconocimiento de síntomas de IAM y ACV, revisadas/evaluadas al menos cada 5 años GPC actualizada, que incorpora componente de educación de síntomas de ACV, al menos cada 5 años GPC actualizada, que incorpora componente de educación de síntomas de IAM, al menos cada 5 años Porcentaje anual de pacientes que consultan por dolor precordial priorizados en el acceso, en el Servicio de Urgencias, por SS Porcentaje anual de pacientes que consultan por sospecha de ACV priorizados en el acceso a atención, en el Servicio de Urgencias, por SS Calidad de la Atención ACV Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad, que cuentan con al menos un neurólogo en servicios de urgencia 24/7, por SS Porcentaje anual de hospitales de baja y mediana complejidad, que cuentan con sistema de consulta a neurólogo a través de telemedicina*, por SS Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad, que cuentan con Unidad de Tratamiento de Ataque Cerebral*, por SS Porcentaje al menos trianual de pacientes hospitalizados con ataque cerebrovascular hemorrágico agudo, que son atendidos de acuerdo a estándares de atención de GPC, por SS Porcentaje al menos trianual de ACV isquémicos atendidos en hospitales, que reciben reperfusión, por SS Prevención Secundaria Porcentaje anual de pacientes con ACV o IAM hospitalizados, que reciben Intervención Educativa* previo al alta, para generar adherencia al tratamiento, por SS. Porcentaje anual de egresos hospitalarios por ACV e IAM, evaluados en atención de AP dentro de los primeros 3 meses post alta y dentro del primer año según protocolo de GPC (PA, tabaco, actividad física, colesterol, en Programa de Salud Cardiovascular), por SS. Respiratorio RE 1 1.1 1.2 1.3 RE 2 2.1 2.2 2.3 RE 3 3.1 Cobertura de Atención y Detección Precoz Porcentaje anual de la población general, que se encuentra bajo control en programas de ERA e IRA, por SS Porcentaje anual de EMPA realizados, que cuentan con Módulo de Detección Precoz de Enfermedad Respiratoria Crónica* aplicado, por SS (revisar ¿equivale a cobertura de EMPA?) Porcentaje anual de alumnos de primero y octavo básico del Programa de Salud Escolar*, que reciben aplicación de ISAAC*, por SEREMI Calidad de la Atención Porcentaje anual de pacientes con patología respiratoria crónica bajo control, que cuentan con categorización de severidad por capacidad funcional, por SS. Porcentaje anual de pacientes con patología respiratoria crónica moderada y severa que, asisten a al menos una sesión de rehabilitación por SS Porcentaje de establecimientos, que cuentan con profesionales capacitados/actualizados en programas educativos y de autocuidado en pacientes crónicos respiratorios, al menos durante los últimos tres años, por SS Prevención Secundaria Porcentaje anual de paciente crónicos respiratorios, que incorporan la estrategia de Hogares Libres de Humo de Tabaco*, por SS 268 Diabetes RE 1 1.1 T 1.2 1.3 1.4 1.5 RE 2 2.1 2.2 Modelo del Cuidado de Pacientes Crónicos Tasa anual de egresos hospitalarios por amputaciones por pie diabético (vasculopatía periférica en diabéticos), por SS. Porcentaje anual de establecimiento de AP, que aplican el modelo*, por SS (revisar, ¿modelo de atención de crónicos?) Porcentaje anual de establecimiento de AP, que aplican estrategia de telecuidado* por SS Porcentaje anual de establecimiento de AP, que aplican estrategia "apoyo por pares"*, por SS Porcentaje anual de establecimiento de AP, que cuentan con vinculación formal con organizaciones sociales o comunitarias para apoyar cambios de conducta*, por SS QUALIDIAB-Chile Porcentaje anual de establecimientos de AP, que aplican estrategia de Qualidiab*, por SS Porcentaje anual de pacientes con QUALIDIAB, aplicado durante el último año, por SS Cáncer RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 RE 3 3.1 T 3.2 T 3.3 3.4 Control de Factores de Riesgo Programa de Comunicación Social* con contenidos de fotosensibilidad, fotoprotección, tabaco, alimentación saludable, evaluado al menos una vez cada tres años. Incorporación de vacuna contra VPH al PNI (revisar) Detección y Confirmación Diagnóstica Porcentaje trianual de mujeres entre 25 y 64 años de edad, que cuentan con PAP en los últimos 3 años, por SS. Porcentaje trianual de mujeres entre 50 y 74 años, que cuentan con mamografía realizada dentro de los últimos 2 años, por SS (revisar fuente) Porcentaje anual de pacientes con sospecha de Cáncer Colo-Rectal* que acceden a confirmación diagnóstica con colonoscopía y biopsia en al menos 12 meses, por SS (revisar factibilidad de medición) Porcentaje anual de personas con colelitiasis comprobada no AUGE, que acceden a colecistectomía preventiva en al menos 12 meses, por SS Porcentaje de pacientes menores de 40 años con sospecha de Cáncer Gástrico, que accede a confirmación diagnóstica en al mensos 3 meses, por SS (revisar factibilidad de medición) Tratamiento Porcentaje anual de pacientes incorporados a régimen AUGE por cáncer, que sobreviven a 5 años, por SS Porcentaje anual de pacientes incorporados a programa especial de TPH*, que sobreviven a los 5 años, por SS Porcentaje anual del listado completo de medicamentos esenciales para el tratamiento por cáncer que no sufren quiebre de stock . Porcentaje de cierre de brechas en formación de RRHH en cáncer según estándares de atención. Salud Bucal (6 años y 12 años) RE 1 1.1 T 1.2 1.3 1.4 1.5 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 RE 3 3.1 Calidad y Modelo de Intervención Preventivo Promocional Porcentaje bianual de niños (2 y 4 años), que cuentan con un adulto responsable que se considera capaz de cuidar de su salud bucal, por comuna (revisar edad) Porcentaje anual de establecimientos de AP, que cuentan con equipos pediátricos capacitados en componente de salud bucal* en control sano, por SS. Porcentaje anual de establecimientos pre-escolares (dependientes de JUNJI), que cuentan con Programa Educativo de Padres* en operación, por SEREMI Estrategia Educativa en Salud Bucal* evaluada y adecuada para embarazadas, al menos cada 5 años. Porcentaje anual de establecimientos escolares (municipales), que cuentan con programa educativo operativo en Salud Bucal*, por SEREMI Acceso Porcentaje bianual de establecimientos pre-escolares (JUNJI, INTEGRA, Municipales), que cuentan con espacio físico e insumos de cepillado adecuado*, por SEREMI Porcentaje anual de establecimientos pre-escolares (JUNJI, INTEGRA, Municipales) seleccionados por alto riesgo cariogénico, que aplican barniz de flúor semestralmente, por SEREMI Porcentaje bianual de establecimientos escolares (Municipales), que cuentan con espacio físico e insumos de cepillado*, por SEREMI Porcentaje anual de establecimientos escolares (Municipales) seleccionados por alto riesgo cariogénico, que aplican barniz de flúor semestralmente, por SEREMI Modelo Integral de Atención Bucal Porcentaje anual de Centros de Salud Familiar, que cuentan con Modelo de Atención Integral*, por SS (revisar centro AP como denominador) 269 Violencia Doméstica RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 RE 2 Trabajo Intersectorial Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas a Violencia Intrafamiliar destinada al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años Porcentaje anual de comunas, que incluyen componente de Violencia Intrafamiliar* en su Plan Comunal de Salud, por SEREMI. Porcentaje anual de establecimientos de AP, que aplican instrumento de detección y ofrecen consejería y derivación a las mujeres víctimas de violencia, por SS Programa de Comunicación Social* con contenidos de Violencia Intrafamiliar, evaluado al menos una vez cada año (revisar participación comunitaria) 2.2 2.3 Marco Normativo Porcentaje anual de servicios de urgencia de hospitales de alta y mediana complejidad, que aplican protocolos de detección, evaluación de riesgo vital y derivación* en violencia de género, por SS. Orientaciones Técnicas* para abordaje de VIF en atención de salud, revisadas/actualizadas al menos cada 5 años. Porcentaje anual de programas de salud del ciclo vital, que incorporan en su marco normativo componentes del abordaje de la VIF RE 3 3.1 Oferta de Servicios Porcentaje anual de establecimientos de AP, que cuentan con convenio asistencial vigente con Casas de Acogida*, por SEREMI RE 4 4.1 4.2 RRHH Proponer ítem de VIF en examen médico nacional Porcentaje anual de establecimientos, que participan en capacitación en VIF*, por SS 2.1 Trastornos Mentales RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1T 2.2T 2.3T 2.4T 2.5T 2.6T 2.7T 2.8T 2.9 2.10 RE 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 RE 4 4.1 Medición Medir la prevalencia nacional de trastornos mentales y su discapacidad asociada, al menos una vez en la década. Porcentaje quinquenal de mediciones periódicas*, que incorporan módulos de evaluación breve de discapacidad* asociada a trastornos mentales. Cobertura Tasa anual de mujeres embarazadas, que ingresan a tratamiento por depresión, por SS Tasa anual de madres de menores de 2 años, que ingresan a tratamiento por depresión, por SS (revisar factibilidad de medición) Tasa anual de adolescentes, que ingresan a tratamiento por depresión, por SS Tasa anual de adolescentes, que ingresan a tratamiento por trastornos asociados al consumo de alcohol y otras drogas, por SS Tasa anual de niños, que ingresan a tratamiento por trastornos hipercinéticos de la actividad, por SS (revisar factibilidad de medición) Tasa anual de niños, que ingresan a tratamiento por trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia, por SS (revisar factibilidad de medición) Tasa anual de población de 15 años y más, que ingresan a tratamiento por trastorno bipolar, por SS (revisar factibilidad de medición) Tasa anual de población de 15 años y más, que ingresan a tratamiento por Trastornos Ansiosos, por SS (revisar factibilidad de medición) Tasa anual de equipos de salud mental infanto-adolescente conformados*, en población menor de 20 años, por SS Tasa anual de aplicación de instrumento de pesquisa de trastornos mentales*, en población general, por SS Calidad Porcentaje anual de ingresos por depresión, que son dados de alta, por SS Porcentaje anual de ingresos por consumo perjudicial o dependencia de alcohol y drogas, que son dados de alta, por SS Porcentaje anual de personas ingresadas a tratamiento por esquizofrenia, que abandonan el tratamiento, por SS Porcentaje bianual de ingresos por depresión, dependencia de alcohol y drogas que cuentan con un plan integral de tratamiento individual, por SS Porcentaje anual de personas ingresadas por primer episodio de esquizofrenia, que realizan alguna actividad regular*, por SS. Porcentaje anual de personas en tratamiento por depresión, dependencia de alcohol y drogas, y esquizofrenia con discapacidad psíquica*, que han recibido programas de rehabilitación integral psicosocial*, por SS Porcentaje anual de ingresos por depresión, consumo perjudicial o dependencia de alcohol y drogas, esquizofrenia, que son atendidos de acuerdo a estándares de atención de GPC, por SS Intersector Política Nacional de Salud Mental, construida y evaluada intersectorialmente (al menos con los sectores Vivienda, Educación, Trabajo y Previsión Social, Deportes y Recreación, Justicia y Transportes y Telecomunicaciones, Universidades, Medios de Comunicación de Masas), al menos cada 5 años 270 Accidentes de Tránsito RE 1 1.2 Abogacía Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas a accidentes de tránsito destinadas al intersector, elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años. (recomendaciones debe incluir al menos: regulación de niveles de alcoholemia; fiscalización policial en conducción; sistema de otorgamiento de licencias de conducir; y sistema de vigilancia epidemiológica) Porcentaje de regiones, que cuentan con tasa estándar de aparatos de alcohol espirado por parque vehicular RE 2 2.1T 2.2 Sistemas de Rescate Tasa anual de letalidad por accidente de tránsito, a los 5 días, por SEREMI SAMU (pendiente) 1.1 Músculo-Esquelético RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 RE 2 2.1 2.2 Redes de Rehabilitación Tasa anual de centros comunitarios de rehabilitación, por población general, por SS Porcentaje anual de Hospitales de alta y mediana complejidad, cuyos profesionales de rehabilitación (fisiatras, kinesiólogos, Terapeutas Ocupacionales, Fonoaudiólogos, enfermera, AS, psicóloga, etc.) consensuan* un plan de tratamiento integral* con la persona hospitalizada y/o su familia, por SS (revisar factibilidad de medición) Porcentaje anual de salas UCI de hospitales de alta y mediana complejidad, que tienen horas asignadas de fisiatra para la atención de sus pacientes, incorporando el modelo de atención precoz de rehabilitación*, por SS Orientaciones Técnicas* relacionadas a rehabilitación en AP, revisadas/actualizadas al menos cada 2 años Porcentaje anual de comunas, que incluyen componente de rehabilitación* en su Plan Comunal de Salud, por SEREMI. Focalización de Recursos Porcentaje anual de comunas consideradas vulnerables*, que tienen acceso* a prestaciones de rehabilitación, por SS Porcentaje anual de personas trabajadoras de 20 a 60 años que adquirieron una condición potencialmente discapacitante, de comunas consideradas vulnerables*, que se reincorporan a una actividad remunerada, por SEREMI (revisar factibilidad de medición) Órganos de los Sentidos RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1T 2.2T 2.3 2.4 Diagnóstico Precoz Porcentaje anual de menores de 1 año, que recibe evaluación temprana de déficit sensorial (auditivo-visual)*, por SS (revisar factibilidad de medición) Porcentaje anual de menores de 1 año detectados tempranamente con déficit sensorial (audio-visual)*, que reciben diagnóstico, por SS (revisar factibilidad de medición) Intervención Oportuna Porcentaje anual de personas con déficit auditivo, que presentan limitación en Actividades de la Vida Diaria*, por SEREMI Porcentaje anual de personas con déficit visual, que presentan limitación en Actividades de la Vida Diaria*, por SEREMI Porcentaje anual de menores de 1 año diagnosticados con déficit sensorial congénito, que reciben intervención, por SS (revisar factibilidad de medición) Porcentaje anual de personas diagnosticadas con déficit sensorial adquirido*, que reciben intervención, por SS (revisar factibilidad de medición) 271 PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 3 Sexo Seguro RE1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Promoción de Sexo Seguro Porcentaje de regiones que cuentan con un Plan de promoción de Salud Sexual y Reproductiva, diseñado, implementado y evaluado con la participación de al menos 3 sectores además del sector salud (Educación, SERNAM, Justicia, INJUV, SENAME) al menos cada 4 años. Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas a Sexo Seguro destinada al intersector (ej.: MINEDUC, INJUV, SERNAM) elaboradas/actualizadas al menos cada 4 años Tasa de "Espacios Diferenciados para Adolescentes y Jóvenes"* en AP que ofrecen servicios de Consejería en Salud Sexual y Reproductiva, por población menor de 20 años, por SS Tasa anual de preservativos entregados por consulta en "Espacios Diferenciados para Adolescentes y Jóvenes"* Programa de Comunicación Social* con contenidos de Salud Sexual y Reproductiva, evaluado al menos una vez cada año. Sobrepeso y Obesidad RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 RE 2 2.1 2.2 RE 3 3.1 3.2 Prevención a Través del Ciclo Vital Porcentaje anual de "Consulta Nutricional de los 5 meses" en población bajo control menor de 12 meses, por SS Porcentaje anual de "Consulta Nutricional de los tres años y medio" en población bajo control menor de 5 años, por SS Porcentaje anual de centros de AP con "Consultas Nutricionales" consideradas de bajo estándar* con "Programa de Intervención"*, por SS Porcentaje anual de lactancia materna exclusiva a los 6 meses de edad, por SS Porcentaje anual de centros de AP que cuentan con "Programas de intervención" operativos en población infantil con riesgo de obesidad y factores de riesgo de enfermedades crónicas Porcentaje anual de controles de salud en población infantil habituales, que incorporan consejería en alimentos saludables y actividad física, por SS Porcentaje anual de consultas habituales de la mujer que incorporan consejería en alimentación saludable y actividad física, por SS Intervención Escolar Porcentaje anual de escuelas municipales intervenidas (Programa Establecimientos Promotores de Salud), por SEREMI Porcentaje anual de escuelas municipales intervenidas durante el último año (Programa Establecimientos Promotores de Salud) que cumplen a lo menos el 80% de indicador de calidad, por SEREMI Regulación Nutrientes Críticos Contar con regulación para limitar el contenido de azúcar y sal/sodio al 2020 en alimentos procesados* Proyecto de Ley sobre regulación de la publicidad y composición de los alimentos, implementado (reglamento redactado) Actividad Física RE 1 1.1 1.2 1.3 RE 2 2.1 Política Nacional Intersectorial Contar con una Política Nacional de Actividad Física publicada al 2015 Porcentaje de regiones que cuentan con un Plan de Promoción de la Actividad Física que incorporan elementos de la PNAF, diseñados, implementado y evaluado, al menos 4 años. Recomendaciones de Políticas Públicas* para la reducción del sedentarismo destinada al intersector, elaboradas/actualizadas al menos cada 4 años Comunicación de Riesgo Programa de Comunicación Social* con contenidos de Actividad Física, evaluado al menos una vez cada año. Tabaco 272 RE 1 1.1 1.2 1.3 RE 2 2.1 2.2 2.3 Marco Regulatorio Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con consumo de tabaco destinada al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años Porcentaje anual de Infracciones a la Ley del tabaco 19.419 que llegan a ser denunciadas a tribunales, por SEREMI Tasa por habitante, de fiscalizaciones anuales, por SEREMI Intervención Escolar Porcentaje de escolares de 8º básico que dice haber fumado durante el último mes Orientaciones Técnicas* para menores de años 14 en instancias del ciclo vital relacionadas al consumo de tabaco, revisadas/actualizadas al menos cada 3 años. Número de escuelas municipales que participan en actividades de promoción de los estilos de vida sin tabaco, organizados por el Ministerio de Salud, por SEREMI RE 3 3.1 3.2 3.3 Cesación del Hábito Tabáquico Porcentaje de personas ex fumadoras que dejaron de fumar antes de los 35 años Porcentaje anual del total de comunas con acceso a Programas de Cesación de Tabaco* Porcentaje anual del total de consultas que tienen Consejería Breve* en tabaco, de los establecimientos de salud públicos de AP RE 4 4.1 4.2 4.3 Participación Social Porcentaje anual de comunas que cuentan con dispositivo comunitario de grupo de autoayuda coordinado con el consultorio, por SS Porcentaje anual de empresas acreditadas libres de humo de tabaco, por SEREMI Porcentaje anual de comunas que están desarrollando proyectos de promoción de estilos de vida sin tabaco Salud Óptima (pendiente) RE 1 1.1 Cobertura EMPA Pendiente RE 2 2.1 Comunicación Pendiente RE 3 3.1 Consejería Pendiente (verlo en RRHH) Drogas Ilícitas RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 RE 3 3.1 Marco Regulatorio Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas a consumo de drogas ilícitas destinada al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años Intervención en AP Orientaciones Técnicas* para el control de embarazo relacionadas al consumo de drogas ilícitas, revisadas/actualizadas al menos cada 3 años, por SS Porcentaje anual de mujeres en control de embarazo con consumo de drogas que son intervenidas, por SS Orientaciones Técnicas* para los "Espacios Diferenciados para Adolescentes y Jóvenes"* relacionadas al consumo de drogas ilícitas en AP, revisadas/actualizadas al menos cada 3 años, por SS. Porcentaje anual de adolescentes pesquisados entre los que asisten a prestaciones de salud AP en "Espacios Diferenciados para Adolescentes y Jóvenes"*, que reciben intervención, por SS Sistemas Locales de Prevención Porcentaje anual de comunas con sistemas locales de prevención del consumo de drogas, que cuentan con la participación del Departamento o Corporación de Salud municipal, por SEREMI. Alcohol RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.3 RE 3 3.1 Abogacía Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas a consumo de alcohol destinada al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años. Atención de Salud Porcentaje anual de consultorios de AP que cuentan con Programa de Intervenciones Breves en Alcohol, por SS. Orientaciones Técnicas* para los Intervenciones Breves en Alcohol, revisadas/actualizadas al menos cada 3 años Porcentaje anual de adolescentes pesquisados con consumo de alto riesgo de Alcohol entre los que asisten a prestaciones de salud AP en "Espacios Diferenciados para Adolescentes y Jóvenes"*, que reciben intervención, por SS Sistema de Información Integral* en Alcohol (pendiente) (pendiente) 273 PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 4 Mortalidad Perinatal RE 1 1.1 1.2 1.3 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 RE 3 3.1 3.2 3.3 3.4 Detección Oportuna de Patologías del Embarazo Porcentaje anual de SS, que cuentan con cobertura definida* de estudio de estreptococo B a las 35 semanas Porcentaje anual de embarazadas bajo control, que presentan obesidad, por SS (revisar momento de medición) Porcentaje de población mayor de 15 años, que accede a control preconcepcional, por SS (revisar actividad v/s personas atendidas, evaluar incorporar medición de control preconcepcional al ingreso a control prenatal) Tratamiento de Complicaciones Obstétricas y Perinatales Porcentaje anual de maternidades hospitales (baja, mediana y alta complejidad), que cuentan con certificación en manejo de la patología obstétrica y neonatal*, al menos cada 5 años, por SS Porcentaje anual de SS, que cuentan con red obstétrica equipada para manejo de alto riesgo obstétrico y neonatal* Porcentaje anual de SS, que cuentan con un sistema de transporte perinatal y neonatal, implementado según normativa* Porcentaje anual de de hospitales de baja, mediana y alta complejidad, que cuentan con profesionales certificados en emergencia obstétrica y neonatal *, al menos cada 3 años, por SS Porcentaje anual de hospitales de Alta Complejidad, que cumplen con estándares de calidad para manejo de gestantes de alto riesgo obstétrico y neonatal, según normativa*, por SS Auditoría y Retroalimentación de Procesos Críticos Porcentaje anual de auditorías de muertes maternas, por SS Porcentaje anual de auditorías de muertes perinatales, por SS Porcentaje anual de auditorías informadas a los centros de atención (ambulatorio y cerrado) y SS, por SS Informe anual* de auditorias desde el nivel central Rezago Infantil RE 1 1.1 T 1.2 1.3 RE 2 2.1 2.2 2.3 RE 3 3.1 3.2 3.3 3.4 Desarrollo Infantil Integral Porcentaje anual de recuerdo en el público de cápsulas difundidas por medios de comunicación Programa de Comunicación Social* con contenidos de Promoción del Desarrollo Infantil Integral, evaluado al menos cada 2 años. Porcentaje anual de Planes Comunales vigentes*, que consideran actividades para la Promoción del Desarrollo Infantil (según estándar propuesto por manual del Minal), por SEREMI (revisar factibilidad de medición). Prevención Primaria Porcentaje anual de profesionales de atención primaria que atienden población infantil, que acreditan competencias en desarrollo infantil*, cada 3 años. Porcentaje anual de controles de niño sano, que cumplen con Estándar de Oro*, por SS (revisar factibilidad de medición). Porcentaje de padres, madres y/o cuidadores de niños bajo control*, que asisten a actividades (revisar factibilidad de medición, pertinencia del indicador y tipo de actividades) Prevención Secundaria Porcentaje anual de salas de estimulación, que cumplen con estándares de calidad*, por SS Porcentaje anual de niños diagnosticados con retraso o rezago, que se recuperan en reevaluación a 3 y 6 meses, por SS Porcentaje anual de Visitas Domiciliarias en niños diagnosticados con rezago o retraso, que cumplen con estándar de calidad*, por SS Porcentaje anual de familias de niños con diagnóstico de retraso o rezago, que reciben a lo menos dos Visitas Domiciliarias (revisar factibilidad de medición y periodicidad de visitas) 274 Suicidio en Adolescentes (10 a 24 años) RE1 1.1 RE2 2.1 2.2 RE3 3.1 3.2 RE4 4.1 RE5 5.1 5.2T 5.3 5.4T Factores Protectores de Salud Integral Porcentaje anual de comunas, que cuentan con programa de promoción de factores protectores de salud integral de adolescentes y jóvenes implementado según Orientaciones Técnicas* ministeriales, por SEREMI Trabajo Intersectorial Porcentaje anual de Departamentos o Corporaciones de Educación Municipal, que cuentan con programas de prevención de suicidio implementados*, por SEREMI Porcentaje anual de comunas, que cuentan con programas de capacitación de “gatekeepers” comunitarios*, según Orientaciones Técnicas* ministeriales, por SEREMI Detección Oportuna de Casos de Riesgo Porcentaje anual de establecimientos de AP, que cuentan con al menos 2 profesionales certificados en detección de ideación y riesgo suicida al menos cada 5 años, por SS . Porcentaje anual de adolescentes y jóvenes con problemas de salud mental detectados en el Examen de Salud Preventivo del Adolescente, que cuentan con screening de riesgo de suicidio aplicado*, por SS. Tratamiento de Depresión Porcentaje de adolescentes y jóvenes diagnosticados con depresión que son tratados con terapia combinada según guía clínica, que reciben alta clínica, por SS (revisar) Sistema Nacional de Vigilancia del Suicidio en Adolescentes y Jóvenes (revisar factibilidad e medición y consistencia en la recogida de datos) Porcentaje anual de intentos de suicidio en adolescentes y jóvenes, que cuentan con notificación, por SS Porcentaje anual de adolescentes y jóvenes con intento de suicidio notificados, que consumaron suicidio dentro de 12 meses, por SEREMI (revisar periodicidad) Porcentaje anual de adolescentes y jóvenes con intento suicida y suicidio notificados, que tuvieron alguna intervención de salud, según guía clínica, por SS Porcentaje anual de adolescentes y jóvenes, que se suicidaron, por SEREMI Mortalidad por causas externas (accidentes) en adolescentes 10-24 años Estrategias serán abordadas por indicadores de OE2 Accidentes de tránsito Embarazo adolescente (< 19 años) RE1 1.1 1.2 Control de Salud Integral del Adolescente Porcentaje anual de Controles de Salud Integral, en adolescentes menores de 19 años, según sexo, por SS Porcentaje anual de adolescentes embarazadas, que recibieron Control de Salud Integral en los últimos 12 meses, por SS (revisar pertinencia del incentivo) RE2 2.1 2.2 Acceso a Servicios de Salud Sexual y Reproductiva Porcentaje anual de adolescentes menores de 19 años, que recibieron Consejerías en Salud Sexual y Reproductiva, según sexo, por SS Porcentaje de adolescentes menores de 19 años, según sexo, que usan algún método de regulación de fecundidad, SS RE3 Marco Legislativo Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con discriminación a los métodos de regulación de fecundidad en población adolescente destinada al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años. 3.1 Calidad de vida en mujeres en etapa post reproductiva RE1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Medición Calidad de Vida Porcentaje quinquenal de mediciones periódicas*, que incorporan módulos de evaluación de calidad de vida en mujeres en edad postreproductiva Oferta de Atención Porcentaje anual de centros de atención, que incorporan protocolo de manejo de climaterio según normativa*, por SS Porcentaje anual de centros de atención, que cuentan con a lo menos 1 profesional certificado* en el manejo de mujeres en etapa post edad reproductiva, por SS Porcentaje anual de mujeres entre 45 y 64 años, que están en control*, por SS (revisar fuente y factibilidad de medición) Porcentaje anual de mujeres entre 45 y 64 años bajo control con indicación de TRH, que acceden a ella, por SS Porcentaje anual de mujeres entre 45 y 64 años bajo control, que presentan “riesgo alto” (según clasificación MRS*), por SS 275 Adulto Mayor RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 RE3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 RE4 4.1 4.2 Trabajo Intersectorial Programa de Comunicación Social* con contenidos de promoción del envejecimiento saludable y de buenas prácticas de cuidado del adulto/a mayor dependiente al menos una vez cada un año Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con la implementación de servicios sociales dirigidos al Adulto Mayor, destinadas al intersector elaboradas/actualizadas al menos cada 2 años. Oferta de Atención Porcentaje anual de población mayor a 64 años, que cuentan con EMPAM vigente, por SS Porcentaje anual de población mayor de 64 años, que cuentan con plan de cuidados al adulto/a mayor según funcionalidad, por SS Porcentaje anual de población mayor de 64 años, que han sido atendidos en centros de rehabilitación comunitaria, por SS (revisar factibilidad de medición) Porcentaje de establecimientos de AP, que tengan incorporada la modalidad de gestor de casos geriátricos, por SS Porcentaje de establecimientos hospitalarios, que tengan plan de derivación asistida de adultos/as mayores en AP, por SS Tasa anual de consultoría Geriátrica, en población frágil mayor de 64 años, por SS Dispositivos Asistenciales Especializados en Hospitales Tasa anual de médicos especialistas formados, en población mayor de 64 años Tasa anual de profesionales no médicos con formación en gerontología*, en población mayor de 64 años Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad, que cuentan con geriatra en unidad de agudos Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad, que cuentan con geriatra en UPC Porcentaje anual de hospitales de alta complejidad que cuentan con unidades de atención pre y post quirúrgica, que consideran enfoque geriátrico y de rehabilitación integral* Tasa anual de camas especializadas en Geriatría, en población mayor de 64 años, por SS Evaluación Funcional Porcentaje de altas hospitalarias en adultos mayores de 64 años, que cuentan con evaluación funcional realizada al egreso*, por SS Tasa anual de atenciones en rehabilitación en cualquier nivel de atención, según egresos hospitalarios de adultos mayores de 64 años, por SS 276 PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 5 Inequidades en Salud RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.4 RE 3 3.1 3.2 Equidad en las condiciones de trabajo y empleo Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas de cambios legales (condiciones de empleo y trabajo, y análisis de situación de políticas laborales en el estado de salud de los trabajos y el gasto de salud, empoderamiento de trabajadores sobre sus condiciones) al intersector (MINTRAB) elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años Equidad geográfica Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con mecanismos de asignación de pago per cápita por comunas incorporando elementos de equidad geográfica e incentivos para llenar cargos vacantes en comunas con más daño de salud, elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años Porcentaje anual de comunas, que incorporan en su plan anual las Orientaciones Técnicas* de equidad territorial*, por SEREMI Porcentaje anual de comunas con mayor daño en salud, que elaboran sus planes comunales con apoyo* del Ministerio de Salud, por SEREMI Pueblos originarios Porcentaje anual de comunas con mayor concentración de pueblos indígenas*, que cuentan con programa implementado*, por SEREMI Porcentaje de planes de salud (SEREMI y SS), que incorporan representantes de agrupación indígenas en el proceso de formulación 277 PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 6 Inocuidad Alimentaria RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 RE 2 2.1 RE 3 3.1 Fiscalización y Vigilancia Porcentaje anual de instalaciones de producción de alimentos, clasificadas de acuerdo a criterio de riesgo para la prevención de ETA (2012), por SEREMI Porcentaje anual de SEREMI con programa de fiscalización con enfoque de riesgo* implementado y evaluado. Porcentaje anual de ETA notificada, que cuentan con investigación de brote, por SEREMI Porcentaje anual de alertas comunicadas por el nivel central, que informan acciones de medidas sanitarias aprobadas*, por SEREMI Trabajo Intersectorial Porcentaje anual de alertas recibidas por el nivel central desde las entidades del intersector*, que cuentan con informe de resultado a la RED* Comunicación de Riesgos Porcentaje anual de alertas emitidas por la red nacional, que cuentan con plan de comunicaciones sobre riesgos alimentarios Aire RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1 Vigilancia Porcentaje anual de días vigilados, que cuentan con información*, por SEREMI Porcentaje anual de ciudades que vigilan la calidad del aire (a 2011), que cuentan con informe de calidad del aire (a lo menos cada 3 años) y solicitud al gobierno regional de declaración de zona saturada cuando corresponda, por SEREMI (revisar periodicidad) Trabajo Intersectorial Porcentaje anual de fuentes emisoras del sector industrial, que cuentan con informe que las caracteriza por magnitud de emisión y por tipo de contaminante emitido, por SEREMI Agua Potable Rural RE 1 1.1 RE 2 2.1 Abogacía y Trabajo Intersectorial Recomendaciones de Políticas Públicas* según diagnóstico de la cobertura y calidad del agua para consumo humano en el sector rural, destinada al intersector, elaboradas/actualizadas al menos cada 2 años Vigilancia y fiscalización Porcentaje anual de sistemas de agua potable rural, que cuentan con inspección y muestreo semestral (análisis bacteriológico), por SEREMI Agua Servida RE 1 1.1 RE 2 2.1 Residuos RE 1 1.1 RE 2 2.1 RE 3 3.1 Vigilancia y Fiscalización Porcentaje anual de comunas con Agua Potable Rural, que cuentan con Diagnóstico de aguas servidas*, al menos cada 3 años, por SEREMI (revisar periodicidad para todas las comunas o comunas seleccionadas) Abogacía Recomendaciones de Políticas Públicas* respecto de aguas servidas rurales, destinada al intersector (MOP), elaboradas/actualizadas al menos cada 2 años (revisar periodo) Diagnósticos Comunales Porcentaje anual de SEREMI que cuentan con Diagnósticos por comuna de sitios de disposición final de residuos sólidos y de generadores según tipo de residuos (peligrosos y de establecimientos de atención de salud), al menos cada 3 años Fiscalización Porcentaje anual de SEREMI, que cumplen con programa anual de fiscalización priorizada de sitios de disposición final de residuos sólidos, generadores de residuos peligrosos y de establecimientos de atención de salud Comunicación de Riesgos Porcentaje anual de comunas priorizadas*, que cuentan con presentación pública (disponible para la comunidad) de informes de riesgo asociado a la gestión de residuos, por SEREMI 278 Accidentes Trabajo RE 1 1.1 RE 2. 2.1 2.2 RE 3 3.1 3.2T Vigilancia de Accidentes del trabajo Porcentaje anual de casos de ALF y ALG de la Actividad productiva Construcción*, que cuentan con investigación y registro en SINAISO, por SEREMI (revisar pertinencia de utilizar indicador general, no específico para construcción) Fiscalización Porcentaje anual de empresas adherentes a los organismos administradores de le Ley 16.744, que cuenten con programas preventivos de calidad de las prestaciones médicas a sus afiliados (incluye comunicación de riesgo), al menos cada 3 años, por SEREMI Porcentaje anual de SEREMI, que cuentan con un programa de fiscalización a empresas con criterio de riesgo que considere las variables epidemiológicas, la vulnerabilidad de los trabajadores, peligro y riesgos de la actividad* Abogacía Recomendaciones de Políticas Públicas* para Reglamento de Accidentes de la Construcción, destinada al intersector (Mesa Tripartita), elaboradas/actualizadas al menos cada 2 años (revisar periodicidad) Porcentaje anual de disminución de ALF y ALG de la Actividad Productiva de Construcción, por SEREMI (revisar fraseo disminución) Enfermedades Trabajo RE 1 1.1 1.2 RE 2 2.1 RE 3 3.1T Regulación Recomendaciones de Políticas Públicas* de Protocolos de Vigilancias de trabajadores expuestos a riesgos específicos*, destinada al intersector (Mesa Tripartita), elaboradas/actualizadas al menos cada 4 años (revisar periodo) Recomendaciones de Políticas Públicas* de Decreto de Enfermedades Profesionales* elaboradas/actualizadas al menos cada 2 años (revisar periodo, revisar destinatario intrasector?) Fiscalización Porcentaje anual de SEREMI, que cuenten con programas de fiscalización a los Organismos Administradores de la Ley 16.744 sobre cumplimiento de los programas de vigilancia por riesgos específicos protocolizados*, elaborados/actualizados cada 3 años (revisar) Vigilancia Tasa de anual de morbilidad por enfermedades músculo esqueléticas de extremidad superior, en trabajadores adscritos a Ley 16.744, por SEREMI 279 PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 7 RRHH RE 1 1.1 Política Pública Pendiente RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Dotación Adecuada Porcentaje anual de SS con estimación de necesidad de RHS*, a través de metodología definida en política* al menos cada 3 años. Porcentaje anual de SEREMI con estimación de necesidad de RHS, a través de metodología definida en política* al menos cada 3 años. Porcentaje anual de comunas con AVPP > 90/1000, que cuentan con equipos de salud constituidos*, por SEREMI Porcentaje anual de SU de hospitales de alta complejidad, que cumplen estándar de RHS, por SS Porcentaje anual de UPC de hospitales de alta complejidad que cumplen estándar de RHS, por SS RE 3 3.1 Competencias Adecuadas Porcentaje anual de SS, que cuentan con estrategia de consultoría en AP*. Porcentaje anual de equipos de AP de comunas, con capacitación sobre competencias de salud familiar/comunitaria, enfoque de redes y satisfacción usuaria*, por SEREMI 3.2 RE 4 4.1 4.2 T Condiciones Laborales Adecuadas Porcentaje anual de médicos en Etapa de Destinación y Formación titulados de programas de especialidades, que cuentan con contrato en la red asistencia pública al menos 22 horas (revisar momento de construcción del indicador) Porcentaje de profesionales (médicos y dentistas) (revisar pertinencia del indicador) Gestión RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Funcionalidad de la Red Porcentaje anual de SS, que cuentan con actualización anual del diseño de la Red Asistencial* Porcentaje anual de CIRA, que cuentan con Plan de Trabajo anual implementado* Porcentaje anual de SS, que cuentan con evaluación del cumplimiento de la programación anual de la Red Asistencial * Porcentaje anual de SS, que cuentan con elaboración y/o actualización de protocolos de referencia y contrareferencia validados en CIRA* (según patología trazadora?) Porcentaje anual de Redes Macroregionales* con evaluación del Plan de Trabajo Anual Porcentaje anual de consultas de AP, que son realizadas en SAPU, por SS (indicador propuesto en financiamiento, revisar pertinencia) Fortalecimiento de la Infraestructura del Sector RE x Normalización de Establecimientos Pendiente (Al menos XX proyectos de normalización de establecimiento de salud ejecutados (xx AP + xx Hospitales) ) RE 1 Política Pública Recomendaciones de Políticas Públicas* para Política Nacional de Complementariedad y Colaboración para la Inversión de Activos en Salud destinada al intersector (MIDEPLAN, Gobiernos Regionales, MinHacienda, MOP, MinJust, Municipios), elaboradas/actualizadas al menso cada 4 años 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.3 RE 3 Modelo de Inversión Porcentaje de SS, que cuentan con un Modelo de Gestión de Red* que incluye análisis de infraestructura, elaborado y/o actualizado al menos cada 5 años. Orientaciones Técnicas* para la Guía Metodológica de Preinversión Hospitalaria, revisadas/actualizadas al menos cada 10 años Orientaciones Técnicas* para la Guía Metodológica de Preinversión Hospitalaria, revisadas/actualizadas al menos cada 10 años Equipamiento Pendiente 280 Sistemas de Información RE 1 1.1 1.2 Identificación de Procesos Críticos Numero anual de procesos críticos definidos para el sector salud asociado a la gestión de los establecimientos de AP (revisar, podría ser incremento anual) Numero anual de procesos críticos definidos para el sector salud asociado a la gestión de los establecimientos hospitalarios (revisar, podría ser incremento anual) RE 2 2.1 2.2 2.3 Definición de un Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) Porcentaje anual de procesos críticos asociados a los establecimientos de AP, que cuentan con definición de su CMBD. Porcentaje anual de procesos críticos asociado a los establecimientos hospitalarios, que cuentan con definición de su CMBD. Porcentaje anual de CMBD, que presentan estándares definidos* RE 3 Digitalización de Datos (anual? Tendrá sentido si se cumple el primer o segundo año?) Porcentaje anual de procesos críticos asociado a los establecimientos de AP, que cuentan con digitalización de su información según el CMBD y estándares definido, por SS Porcentaje anual de procesos críticos asociado a los establecimientos hospitalarios, que cuentan con digitalización de su información según el CMBD y estándares definidos, por SS 3.1 3.2 RE 4 4.1 Marco Normativo Pendiente RE 5 Cierre de Brechas Tecnológicas (revisar, anual?) Porcentaje anual de procesos críticos asociados a los establecimientos de AP priorizados, que cuentan con cierre de brecha tecnológica, por SS Porcentaje anual de establecimientos de AP, que cuentan con la cobertura tecnológica de los procesos críticos priorizados, por SS Porcentaje anual de procesos críticos asociados a los establecimientos hospitalarios, que cuentan con cierre de brecha tecnológica, por SS Porcentaje anual de establecimientos hospitalarios, que cuentan con la cobertura tecnológica de los procesos críticos priorizados, por SS Porcentaje anual de SS, que cuentan con la cobertura de los procesos críticos priorizada 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 RE 6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 Repositorio Nacional de Información en Salud (revisar, anual? En qué nivel? SS? Nacional?). Porcentaje anual de procesos críticos asociado a los establecimientos de AP, que tributan al repositorio nacional de información, por SS Porcentaje anual de establecimientos de AP, que tributan con información priorizada al repositorio nacional de información, por SS Porcentaje anual de procesos críticos asociado a los establecimientos hospitalarios, que tributan al repositorio nacional de información, por SS Porcentaje anual de establecimientos hospitalarios, que tributan con información priorizada al repositorio nacional de información, por SS Número de instituciones del sector que utilizan* el repositorio nacional de información (revisar factibilidad de medición). Investigación RE 1 1.1 Metodología Metodología de priority setting* en investigación en salud revisada y consensuada, al menos cada 3 años RE 2 2.1 Participación Priority setting* que incorpora la participación de sociedades científicas, pacientes y autoridad sanitaria, al menos cada 3 años. RE 3 3.1 3.2T Competencias Registro de investigadores y proyectos de investigación, revisado y publicado al menos una vez al año, por SEREMI Número anual de publicaciones por Autores chilenos en listado de revistas indexadas 281 Gobernanza y Participación RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Integración del Sistema de Salud Porcentaje anual de directivos del sector elegidos por mecanismo de Alta Dirección Pública, que reciben inducción formal desde el nivel jerárquico inmediatamente superior conforme protocolo* Porcentaje anual de directivos del sector elegidos por mecanismo de Alta Dirección Pública, que reciben retroalimentación formal de su desempeño desde el nivel jerárquico inmediatamente superior conforme protocolo* Recomendaciones de Políticas Públicas* para la negociación y evaluación de los Convenios de Desempeño de la Alta Dirección Pública, elaboradas/actualizadas al menos cada 4 años Porcentaje anual de Planes de Salud Comunal, que cuentan con aprobación conjunta por el Consejo Integrador de la Red Asistencial y Consejo Regional de Salud, por SEREMI Participación y Derechos de la Ciudadanía y Usuarios Porcentaje anual de Consejos Integradores de la Redes Asistenciales, que incorporan a representantes de usuarios en funciones estipuladas por el manual correspondiente* Porcentaje anual de cuentas públicas de SS, que incorporan compromisos con la comunidad para el año siguiente Porcentaje anual de cuentas públicas de establecimientos de atención cerrados, que incorporan compromisos con la comunidad para el año siguiente Tasa anual promedio de personas por comuna que votan Presupuestos Participativos de los SS, por SS Porcentaje anual del presupuesto total, que es asignado por mecanismos de participación*, por SS Financiamiento RE1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 RE2 Eficiencia Porcentaje anual de SS, que cuentan con cartera de prestaciones definidas en el modelo de salud familiar y comunitario en sus establecimientos hospitalarios de menor complejidad Porcentaje anual del presupuesto público en salud, que se asigna a la AP Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con la elaboración del Índice de Precios relevante para el sistema público de salud*, elaboradas/actualizadas al menos cada 5 años Porcentaje anual del presupuesto público de inversiones, que son asignados a inversiones de largo plazo* Porcentaje anual de recursos asignados por PPV a prestaciones no AUGE, asociadas a pago por acto Porcentaje anual de recursos asignados por PPI, que son asignados por presupuesto histórico Gasto de bolsillo pendiente 282 PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 8 Acceso y oportunidad de la atención RE 1 1.1 1.2 Capacidad y Distribución de Oferta Sanitaria Porcentaje anual de factores productivos seleccionados*, que cuentan con monitoreo de brechas, por SS Porcentaje anual de factores productivos seleccionados*, que cuentan con cierre de brechas, por SS RE 2 2.1 2.2 2.3T Integración Sanitaria de la Red Asistencial Porcentaje anual de derivaciones, que son consideradas pertinentes de acuerdo a protocolos específicos de los servicios, por SS Porcentaje anual de establecimientos de salud, que utilizan agenda electrónica en dación de horas Porcentaje anual de consultas de especialidad (nivel secundario y terciario), que son realizadas por primera vez, por SS RE 3 3.1 3.2 Gestión y Desempeño del Sistema Pendiente metodología de redefinición de mecanismos de pago Porcentaje anual de establecimientos de salud del sector público, que cuentan con sistemas de registros e información para la gestión (revisar con OE 7) RE 4 Gestión Clínica de la Demanda Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas a definición de estándar de tiempos máximos de espera* para problemas de salud e intervenciones seleccionadas* elaboradas/actualizadas al menos cada 5 años Porcentaje anual de protocolos de tiempos de espera máximos*, que han sido cumplidos en su totalidad, por SS 4.1 4.2 Seguridad y efectividad de la atención RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 RE 3 3.1 3.2 RE 4 4.1 4.2 RE 4 4.1 4.2 Autorización Sanitaria Porcentaje anual de establecimientos de atención cerrada que cuentan con autorización sanitaria vigente*, por SEREMI (Pendiente definición de periodo de vigencia) Calidad de Guías de Práctica Clínica Recomendaciones de Políticas Públicas* para la estandarización en la elaboración de las guías de práctica clínica, elaboradas/actualizadas al menos cada 5 años Porcentaje anual de Guías de Práctica Clínica actualizadas desde 2014, que cumplen con la estandarización vigente* Calidad de la Atención en Establecimientos de Atención Cerrada Porcentaje anual de establecimientos de atención cerrada, que cuentan con programa de prevención y control de infecciones asociadas a la atención de salud, por SS Porcentaje anual de establecimientos de atención cerrada, que cuentan con programa evaluación y monitoreo de prácticas preventivas para la seguridad del paciente, por SS Certificación de Especialistas Porcentaje anual de especialistas indexados en el régimen transitorio, que cuentan con recertificación, por SEREMI Porcentaje anual de especialidades y subespecialidades contenidas en el sistema de certificación, que cuentan con norma técnica de recertificación aprobada. Acreditación de Prestadores Institucionales Porcentaje anual de establecimientos públicos de atención cerrada, que cuentan con acreditación por SEREMI, por SEREMI Porcentaje anual de establecimientos privados de atención cerrada, que cuentan con acreditación por SEREMI, por SEREMI Satisfacción Usuaria RE 1 1.1 1.2 1.3 RE 2 2.1 2.2 Protocolos de Atención de Trato Porcentaje anual de Protocolos de Atención y Trato al Usuario* en áreas priorizadas por el nivel central, que son diseñados, aplicado y evaluados * al menos cada 3 años, por SS Porcentaje de SS, que cuentan con Plan de mejoría de información y gestión de reclamos implementado y evaluado anualmente Porcentaje de funcionarios de atención directa a usuarios (administrativo-clínico-asistencial), que son formados o reciben capacitación en Atención y Trato al Usuario*, por SS Control Social y Evaluación de la Gestión Porcentaje de establecimientos de la red pública de salud, que cuentan con instancias y mecanismos de control social y evaluación de la gestión, a través de Consejos de Desarrollo, funcionando en forma regular y permanente, por SS (revisar construcción de indicador) Porcentaje de SS, que cuentan con instancias y mecanismos de control social y evaluación de la gestión, a través de CIRA, funcionando en forma regular y permanente* 283 Fármacos y Tecnología Sanitaria Fármacos RE 1 1.1 RE 2 2.1 2.2 2.3 2.4 RE 3. 3.1 RE 4 4.1 RE 5 5.1 RE 6 6.1 6.1 Medicamentos Esenciales Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con Listado de medicamentos esenciales (para aprobación por Resolución o Decreto al 2011), elaboradas/actualizadas cada 3 años Acreditación Buenas Prácticas Manufactura Número de Agencias Reguladoras extranjeras con reconocimiento del ISP a sus certificaciones de BPM a plantas farmacéuticas. Porcentaje de funcionarios del Subdepartamento de Inspección que ejecutan labores de inspección del ISP, que reciben o cuentan con capacitación en inspección, según programa definido* . Porcentaje de Plantas Farmacéuticas extranjeras que proveen medicamentos esenciales, que son certificadas en cumplimiento de BPM al año 2020 según reconocimiento de Agencias Reguladoras extranjeras o mediante revisión documental. (revisar denominador) Porcentaje de Plantas Farmacéuticas productoras nacionales que proveen medicamentos esenciales al país, que son certificadas en cumplimiento de BPM al año 2020. Equivalencia Terapéutica Porcentaje anual de especialidades farmacéuticas de medicamentos esenciales con registro sanitario vigente y en comercialización, que cumplen con la exigencia de Equivalencia Terapéutica*, en los casos que corresponda. Sistema de Vigilancia Activa Porcentaje de las especialidades farmacéuticas de medicamentos esenciales, que cuentan durante los 2 últimos años con la revisión estandarizada relativo a aspectos de calidad*, a partir de 2014 . Inventario de Seguridad Porcentaje anual de establecimientos asistenciales públicos, que cuentan con inventario de seguridad para los medicamentos esenciales de su arsenal farmacológico, superior a 15 días corridos y auditado en función de la respectiva normativa técnica*, por SS. Racionalidad en el Uso de Medicamentos Orientaciones Técnicas* para uso racional de medicamentos esenciales, revisadas/actualizadas al menos cada 3 años Porcentaje anual de las prescripciones de los medicamentos esenciales, que concuerdan con el diagnóstico según norma técnica*, por SS. Tecnología Sanitaria RE 1 1.1 RE 2 2.1 Modelo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Recomendaciones de Políticas Públicas* relacionadas con el Modelo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias para Guías de Práctica Clínica (que incluya seguridad, eficacia, efectividad, utilidad, comparación con otras tecnologías sanitarias, impacto económico y social, así como la determinación de una entidad encargada de la materia, los requerimientos normativos y un sistema de vigilancia ad hoc), elaboradas/actualizadas al menos cada 3 años Capacitación Porcentaje anual de funcionarios claves (a definir según modelo) en los procesos de desarrollo y aprobación de Guías de Práctica Clínica, que cuentan con capacitación en Evaluación de Tecnologías Sanitarias*. 284 PROPUESTA DE RESULTADOS ESPERADOS DE OE 9 Desastres RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Planes de Gestión Integral del Riesgo Porcentaje anual de SEREMI, que cuentan con coordinadores de Emergencias y Desastres* con disponibilidad completa (jornada completa) para el desarrollo de la Gestión del Riesgo Porcentaje anual de Servicios de Salud, que cuentan con Unidad de Gestión de Riesgo implementadas (1 cargo jornada completa + 1 representante de N2/N3 + 1 de AP)*. Orientaciones Técnicas* para los planes de Gestión Integral del Riesgo en SS, revisadas/actualizadas al menos cada 5 años Orientaciones Técnicas* para los planes de Gestión Integral del Riesgo en SEREMI, revisadas/actualizadas al menos cada 5 años Orientaciones Técnicas* para los planes de Gestión Integral del Riesgo en Establecimientos de Salud, revisadas/actualizadas al menos cada 5 años Porcentaje anual de SEREMI, que cuentan con Planes de Respuesta* actualizados dentro de los últimos 5 años según guía metodológica Porcentaje anual de SEREMI y SS, que realizan capacitaciones en Gestión del Riesgo* en sus niveles locales Porcentaje anual de SEREMI y SS, que han realizan a lo menos 3 simulacros* dentro del período 2011-2020 Porcentaje anual de SEREMIS y SS, que están conectados a la red troncal de radiocomunicaciones Establecimientos de salud seguros RE 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Política de Establecimientos Seguros Porcentaje anual de establecimientos nuevos o normalizados, que cumplen con la reglamentación estructural, no estructural y funcional* que establece la política nacional de ESS, por SS Porcentaje anual de establecimientos priorizados por la política nacional de ESS o normalizados*, que cumplen con la reglamentación no estructural y funcional que establece la política nacional de ESS, por SS Porcentaje anual de cumplimiento de ITOS (Inspecciones técnicas de obras), que cumplen con las indicaciones de la Política de ESS* Numero de entidades de ITO certificadas* según política de ESS, cada 3 años Porcentaje anual de establecimientos de salud nuevos y normalizados, que son recepcionados según protocolo establecido en política de ESS, por SS Recomendaciones de Políticas Públicas* para el desarrollo de la política nacional de EES (Establecimientos de Salud Seguro) destinadas al intersector (Comisión Intersectorial*), elaboradas/actualizadas al menos cada 5 años -o-o-o- 285
