URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA

URGENCIAS
OFTALMOLÓGICAS
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Dr. Luis León Ibáñez – R3 de Oftalmología.
Dra. Elena Sorlí Clemente – Facultativo Especialista de Oftalmología
HOSPITAL UNIVERSITARIO GENERAL DE CASTELLÓN.
Colegio Oficial de Médicos de Castellón, 7 de abril de 2015.
CASO 1
• Mujer de 62 años, sin antecedentes patológicos de
interés, que acude a vuestra consulta de Urgencias
refiriendo que presenta desde hace unos meses
ambos ojos rojos, acompañados de escozor,
lagrimeo y “sensación de arenilla o tierra”. Además
comenta que le parece que ha perdido algo de
visión.
¿Qué destacaríamos y qué actitud adoptaríamos ante
esta paciente?
SÍNDROME DE OJO SECO
A destacar
• Normalmente bilateral.
• NO suele ser un proceso agudo.
• Etiología multifactorial (senil y post-menopáusica las más
prevalentes).
• Peor en invierno y en verano y cuando realizan
actividades que requieren fijar la mirada durante un rato
(leer, ordenador, etc.) -> Ojo seco evaporativo.
• Posible etiología farmacológica.
• Aunque les lloren los ojos, hablamos igual de ojo seco:
– 1. Problema de calidad (NO de cantidad).
– 2. Problema de malposición palpebral.
• Si presenta enfermedad sistémica reumatológica -> pensar en
Síndrome de Sjögren. Ojo seco acuodeficiente grave.
• Descartar blefaritis.
• Cada vez más habitual pacientes jóvenes intervenidos de
cirugía refractiva mediante técnica LASIK.
• Umbral de dolor muy relativo.
/
http://ojoseco.com.co/anatomia-y-composicion-de-las-lagrimas/
Manejo por Atención Primaria
• Teñir con fluoresceína y buscar con luz azul.
• En ojos secos leves o moderados es posible no
ver nada.
• En ojos secos graves, es posible encontrar
queratitis confluente.
• Test de Schirmer si sospecha o diagnóstico de
Síndrome de Sjögren.
http://www.hopkinsmedicine.org/wilmer/conditions/dry_eye.html
• Tratamiento a grandes rasgos;
– Casos leves -> Lágrima artificial.
– Casos moderados -> Posibilidad de añadir
carbómero o gel por la noche.
– Casos graves -> Posible necesidad de pomada
parafina por la noche y/o corticoides tópicos e
inmunomoduladores tópicos (colirio ciclosporina
0,05%), oclusión de punto lagrimal, Nacetilcisteína 20% (fórmula magistral),
parasimpaticomiméticos (pilocarpina), etc.
Recomendación en este último caso de derivación
a Oftalmología.
CASO 2
• Niña de 8 años, que es traída por su madre a
vuestra consulta de Urgencias presentando
ambos ojos rojos y refiriendo gran picor de
una semana de evolución. Estamos en el mes
de abril.
Caso fácil, ¿qué destacaríamos y cuál sería el
manejo más adecuado?
CONJUNTIVITIS ALÉRGICA
A destacar
• Estación primaveral, PICOR, papilas.
• La hiperemia conjuntival tiende a ser de
predominio externo.
• Quemosis conjuntival.
• Nódulos limbares de Horner-Trantas.
Quemosis conjuntival
http://pixshark.com/chemosis.htm
Nódulos/manchas de Horner-Trantas
http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/70-Vernal-Keratoconjunctivitis-Atopic-Asthma.htm
Tratamiento
• Casos leves: Puede bastar con una lágrima artificial 4-8 veces
al día.
• Casos moderados: Colirios antihistamínicos mientras
presenten los síntomas (levocabastina 0,5 mg/ml, olopatadina
al 0,1% o ketotifeno al 0,025%).
• Casos graves: Además del antihistamínico es necesario uso de
corticoide tópico suave (fluorometolona al 0,1%) durante
varias semanas, así como uso de compresas o toallitas frías
varias veces al día.
Recomendación en este último caso de derivación a
Oftalmología.
CASO 3
• Varón de 43 años, diagnosticado de conjuntivitis
vírica hace dos días en vuestra consulta. Hoy
regresa de Urgencias a vuestra consulta
quejándose de que su ojo no ha mejorado nada
con el tratamiento que se le pautó (Colirio de
Tobramicina 3 veces al día y Tobramicina en
pomada al acostarse).
Otro caso sencillo, pero necesario de tratar. ¿Qué
actitud tomaríamos ante este paciente?
CONJUNTIVITIS VÍRICA
• Fundamental perder 1 minuto con el
paciente explicándoles en qué consiste
una conjuntivitis vírica y cuál es su curso
habitual.
• O de lo contrario es muy frecuente que
vuelvan, generando consultas y urgencias
innecesarias.
A destacar, Conjuntivitis por Adenovirus
• OJO con un tipo de conjuntivitis vírica muy virulenta -> ADENOVIRUS.
• Virus epidémico muy contagioso.
• Edema palpebral y periorbitario, mucha secreción blanquecina, quemosis,
gran reacción folicular, adenopatías locales.
• Afectación corneal -> QUERATO-CONJUNTIVITIS -> Infiltrados
subepiteliales numulares.
• Posibilidad de aparición de pseudomembranas en conjuntivas tarsales ->
NECESARIO RETIRARLAS.
• RECOMENDACIÓN EN ESTE CASO DE DERIVACIÓN A OFTALMOLOGÍA.
Infiltrados subepiteliales numulares
http://oftalmologia-avanzada.blogspot.com.es/2013_05_01_archive.html
Pseudomembranas
http://escuela.med.puc.cl/publ/AtlasOftalmologia/rojo_superf/rojosup_10.htm
CASO 4
• Varón de 34 años, que acude a vuestra
consulta de Urgencias presentando ojo
derecho medio cerrado y rojo, acompañado
de lagrimeo, fotofobia y sensación de cuerpo
extraño. Os comenta que ayer estuvo con la
radial sin protección.
El diagnóstico es evidente, ¿pero qué consejos
os podrían ser de utilidad?
http://www.qvision.es/blogs/almudena-valero/2014/12/14/que-hacer-si-nos-entra-un-cuerpo-extrano-en-el-ojo/
CUERPO EXTRAÑO METÁLICO
OXIDADO CORNEAL, TRAS HABER
TRABAJADO CON LA RADIAL
Consejos
• Podéis intentar tocarlo con una torunda o ligeramente con
una aguja de insulina para ver si sale todo en bloque (a
veces pasa).
• Si está bien adherido a la córnea y hay tatuaje óxido,
derivad a Urgencias de Oftalmología, para extracción con
lámpara de hendidura.
• Si sale solo, oclusión y pomada antibiótica.
• Ojo con los cuerpos extraños de varios días de evolución.
Algunos vienen infiltrados, con un halo blanquecino
alrededor, lo cuál indica que se han infectado. Derivamos a
Oftalmología de urgencia estos casos.
CASO 5
• Varón de 67 años que acude a vuestra
consulta cerrándose el ojo derecho con la
mano porque dice que es como mejor está.
Tiene el ojo rojo y le llora mucho, y dice que le
molesta mucho arriba al parpadear. Comenta
que estaba recogiendo almendras y de pronto
ha notado que algo le ha entrado en el ojo.
¿Qué actitud adoptaríamos con este paciente?
• Teñimos al paciente con fluoresceína de
entrada y observamos esto:
http://www.directrss.co.il/TextPage_EN.aspx?ID=6649597
CUERPO EXTRAÑO DEBAJO DEL
PÁRPADO SUPERIOR
A destacar
• Siempre que observemos esas erosiones lineales, HAY QUE
EVERTIR EL PÁRPADO.
• Hay un cuerpo extraño en párpado superior que está
rayando la córnea con el parpadeo.
• Pedimos al paciente que mire hacia abajo y hacemos
palanca con una torunda para evertir el párpado superior. Y
retiramos el agente con la torunda.
• Y en este caso en concreto acordaros de NO taparle el ojo,
y reforzad el tratamiento con pomada parafina + AB con un
colirio AB tópico de amplio espectro (quinolona de 4ª
generación por ejemplo), pues el agente encontrado es
vegetal.
http://escuela.med.puc.cl/publ/AtlasOftalmologia/rojo_superf/rojosup_17.htm
• AÑADIDO: NO TAPAMOS EL OJO SI EL
PACIENTE PRESENTA DESEPITELIZACIONES
PRODUCIDAS POR:
– AGENTES VEGETALES.
– UÑAS O ZARPAS DE ANIMALES.
– OTROS AGENTES CONSIDERADOS
POTENCIALMENTE INFECTABLES.
– PORTADORES DE LENTE DE CONTACTO.
CASO 6
• Mujer de 23 años, que acude a vuestra consulta
con el ojo derecho prácticamente cerrado,
presentando mucho dolor, lagrimeo y fotofobia.
El ojo al abrirlo está completamente rojo,
presenta una lesión blanquecina centro-corneal
como la de la imagen y restos de secreción
blanquecina en canto interno del ojo.
¿Qué actitud adoptaríamos ante este paciente?
• Ponemos fluoresceína y observamos el ojo:
http://sanjiv204.blogspot.com.es/2014/01/fungal-corneal-ulcer-with-intrastromal.html
ABSCESO CORNEAL CON
HIPOPION EN PORTADOR DE
LENTES DE CONTACTO
A destacar
• INDISPENSABLE preguntar si la paciente es PORTADORA DE LENTES
DE CONTACTO.
• Sospecha de PSEUDOMONA AERUGINOSA.
• Hiperemia conjuntival es de predominio periquerático (perilímbico).
• Absceso corneal con hipopion -> DERIVAR A
OFTALMOLOGÍA DE URGENCIA.
• ¡OJO! Punto blanquecino (infiltrado).
– Eso también es un pequeño absceso y también hay que
hacer la misma pregunta y derivar a Oftalmología para
tratamiento y seguimiento.
Pequeño defecto epitelial infiltrado
http://divulgandooptometria.blogspot.com.es/2014/01/nuevo-caso.html
CASO 7
• Mujer de 31 años que acude a Urgencias de
Oftalmología con el ojo izquierdo medio
cerrado, y presentándolo rojo, y con mucho
dolor, lagrimeo y fotofobia.
¿Qué actitud adoptaríamos ante esta paciente?
• Teñimos con fluoresceína y observamos lo
siguiente.
http://pixgood.com/herpes-keratitis-dendritic-ulcer.html
ÚLCERA DENDRÍTICA, QUERATITIS
HERPÉTICA POR HERPES SIMPLE
A destacar
• Muy visible y muy característica la imagen de úlcera
dendrítica tiñendo con fluoresceína y utilizando una luz
azul.
• Tratáis con pomada de Aciclovir o gel de Ganciclovir +
Ciclopléjico y deriváis al paciente a Oftalmología de
Urgencia para revisión y seguimiento.
• NO USAR CORTICOIDES TÓPICOS.
• Importante el tratamiento inmediato y el seguimiento
para reducir la afectación herpética.
CASO 8
• Varón de 42 años que acude a Urgencias a las 3
de la mañana, lagrimeando con ambos ojos y
refiriendo un dolor intenso.
• El paciente comenta que trabaja en un taller de
soldadura pero que no ha soldado esta tarde.
Qué sólo se ha acercado dos minutos a hablar
con un compañero mientras soldaba.
¿Qué actitud adoptaríamos ante este paciente?
http://www.angelarteaga.es/es/ojo-seco-c-19.php
QUERATITIS DEL SOLDADOR
A destacar
• Imagen puede ser parecida a la de un ojo seco grave, una
causticación química por ácidos o álcalis o una quemadura
solar del esquiador. Fácil de ver con fluoresceína y luz azul.
• Es una abrasión del epitelio corneal.
• Tratamiento con pomada parafina + AB intercalado con
abundante puesta de lágrimas artificiales. Necesario
también corticoide suave (fluorometolona 0,1%) 3
veces/día. Y oclusión esa misma noche hasta el día
siguiente tras aplicación de la pomada.
• Podéis tratarlo desde consulta de Urgencias de Atención
Primaria, pero debe derivarse a Urgencias de Oftalmología.
CASO 9
• Varón de 39 años que acude a vuestra
consulta de Urgencias refiriendo que se le ha
puesto su ojo izquierdo rojo de forma súbita y
que tiene un dolor, no demasiado fuerte, pero
que le molesta.
¿Qué actitud adoptaríamos ante este paciente?
• Teñimos con fluoresceína.
• Exploramos bien la córnea, conjuntiva bulbar superior, inferior,
nasal y temporal, conjuntiva tarsal inferior y superior
evertiendo párpado superior, y lo único que vemos es un
nódulo móvil en conjuntiva temporal:
http://www.clinicavalle.com/galeria-alteraciones-oculares/esclera/epiescleritis-nodular.html
EPIESCLERITIS
A destacar
• Hiperemia conjuntival con ingurgitación vascular normalmente sectorial.
• Diagnóstico de descarte.
• Anamnesis dirigida a descartar patología sistémica reumatológica o
infecciosa, aunque la mayoría de casos son idiopáticos, leves y reversibles
sin remisiones.
• Tratamiento con corticoide suave (fluorometolona al 0,1%) y lubricante
durante 10 días.
• Podéis tratarlo vosotros en vuestra consulta sólo si tenéis la certeza de
que podéis descartar otras causas de ojo rojo doloroso.
• Diagnóstico diferencial con pingueculitis o de forma importante con la
escleritis (grave y asociado a patología sistémica).
Pingueculitis
• Inflamación de una pinguécula (degeneración grasa de la
conjuntiva cercana al eje horizontal de la córnea).
• El paciente refiere leve molestia.
• Tratamiento con corticoide suave (fluorometolona al 0,1%)
una semana.
Escleritis
• Si se administra una gota de fenilefrina no
blanquea la conjuntiva, a diferencia de lo que
suele ocurrir con la epiescleritis.
• Inflamación focal de todo el espesor de la esclera.
• Dolor ocular intenso (síntoma principal).
• Puede haber disminución de la visión.
• La región puede presentar un tono violáceoazulado característico.
• Puede incluso perforarse si asocia escleromalacia
por brotes repetidos o el brote es necrotizante.
• 50% de los casos conlleva asociada patología
sistémica reumatológica o infecciosa. ANAMNESIS
MUY IMPORTANTE.
• DERIVAR A OFTALMOLOGÍA PARA TRATAMIENTO
URGENTE Y SEGUIMIENTO.
http://medicalthenas.tumblr.com/post/21303695138/eyedefects-nodular-scleritis-escleritis
CASO 10
• Mujer de 82 años que consulta por una gran
tumoración fluctuante en la región inferior al
canto interno derecho ocular, acompañada de
un enrojecimiento y un edema perilesional.
Cuenta que ese ojo le solía llorar mucho, y que
la semana pasada tenía la región inflamada.
¿Qué actitud adoptaríamos ante este paciente?
DACRIOCISTITIS AGUDA
ABCESIFICADA
A destacar
• Secundario a una obstrucción en la vía lagrimal, se
produce una infección en el saco lagrimal y rápidamente se
produce ese absceso.
• Si está abscesificada hay que drenarlo, para
posteriormente tratar con AB VO (Amoxicilina-Clavulánico
875/125 mg por ejemplo cada 8 horas una semana), con
curas locales diarias.
• Si sólo se pone AB vía oral NO conseguimos nada.
• Debe ser valorado por especialista en vías lagrimales ->
única solución para que no vuelva a ocurrir es cirugía para
extirpar el saco lagrimal (dacriocistectomía o
dacriocistorrinostomía).
CASO 11
• Niño de 9 años de edad que acude a vuestra
consulta de Urgencias traído por su madre
presentando el párpado superior de su ojo
izquierdo inflamado, edematoso y enrojecido. El
ojo al abrirlo está blanco, y no presenta dolor con
los movimientos. No presenta fiebre.
• Revisando la historia en el ordenador, os aparece
un diagnóstico de sinusitis.
¿Qué actitud adoptaríamos ante esta paciente?
http://1.eyeplastics.com/eye-infections-cellultitis-eyelid-infection-preseptal-cellulitis.html
CELULITIS PRESEPTAL
A destacar
• La infección no traspasa el septo orbitario (no se disemina a la
órbita). Si lo traspasase -> celulitis orbitaria (diagnóstico diferencial
importante).
• El ojo no está afectado, está blanco, puede moverse sin dolor y no
ven borroso ni doble.
• Antecedente en la región de traumatismo, excoriación, cirugía,
picadura, sinusitis, orzuelo, dacriocistitis, etc.
• Posibilidad de febrícula.
• Los microorganismos más frecuentemente relacionados son S.
aureus y los Streptococcus. En niños Haemophilus influenzae. Si
asocia vesículas -> Herpes simple o zóster.
Tratamiento
• Si la celulitis preseptal es leve, el paciente es > de 5 años y
está afebril:
– Amoxicilina-Clavulánico 20 a 40 mg/kg/día en niños VO en 3
tomas. Si es adulto 875/125 mg cada 8 horas, ambos durante
una semana.
• Si la celulitis preseptal es moderada o grave (gran
componente inflamatorio, fiebre, afectación ocular o de la
motilidad o dudas respecto al diagnóstico diferencial), o en
cualquiera de las siguientes situaciones -> derivar a
Oftalmología y necesidad de ingreso hospitalario.
– Pacientes con inmunodeficiencia de base.
– Pacientes de quienes no existe certeza de que vayan a seguir el
tratamiento y el seguimiento.
– Niños de 5 años de edad o menos.
– Pacientes en los que no se observa mejoría o empeoran pasados
unos días de iniciarse tratamiento con AB VO.
Celulitis orbitaria
• Posibilidad de visión borrosa o visión doble.
• Mucho dolor en la región, y dolor al intentar
movilizar el ojo.
• Hiperemia conjuntival, quemosis, proptosis y
restricción a los movimientos oculares
(oftalmoplejia).
• Posibilidad de signos de neuropatía óptica
compresiva como DPAR o discromatopsia.
• Misma etiología que en la preseptal, con el
añadido de focos de etmoiditis o infecciones
odontológicas, complicaciones de un
traumatismo orbitario o de una cirugía orbitaria o
de senos, diseminación vascular sistémica o
contigua, etc.
• Múltiples microorganismos implicados,
dependiendo del origen (también gram – y
anaerobios).
• Derivar a Oftalmología, tratamiento requiere
ingreso hospitalario (AB IV de amplio espectro).
http://lifeinthefastlane.com/ophthalmology-befuddler-023/
CASO 12
• Varón de 37 años que acude a vuestra consulta
de Urgencias y entra con gafas de sol, refiriendo
que lleva varios días con el ojo derecho rojo, con
dolor no muy intenso pero que le molesta y
mucha molestia a la luz. Además comenta que ve
borroso con ese ojo.
• No tiene ningún antecedente de interés
destacado.
¿Qué actitud adoptaríamos ante este paciente?
• Ponemos fluoresceína y no tiñe nada. Sólo
apreciamos lo que se ve en la imagen:
http://www.eyesurgeryinberkshire.co.uk/information_tz/tz_uveitis.html
UVEÍTIS ANTERIOR
AGUDA
A destacar
• Diagnósticos de conjuntivitis erróneos desde Atención
Primaria.
• Normalmente a vuestras consultas acudirán los primeros
brotes.
• El paciente acudirá refiriendo ojo rojo, dolor
leve/moderado, fotofobia. Posibilidad de visión borrosa.
• Importante la anamnesis, porque en algunas ocasiones
asociarán enfermedad reumatológica o infecciosa
subyacente, diagnosticada o no diagnosticada.
• ¿Qué signos de uveítis podéis encontrar con vuestros
medios?
• Lo normal va a ser que os encontréis un ojo rojo con inyección
ciliar/periquerática/perilimbar, y que no os encontréis ningún
signo más. Por tanto muchas veces debe de ser un diagnóstico
de sospecha.
• Manchas o depósitos en el endotelio corneal finos o gruesos.
• Turbidez de humor acuoso (diferente al tyndall).
• Sinequias irido-cristalineanas que pueden deformar la pupila.
• OJO, puede darse una uveítis hipertensiva en algunos casos,
sobretodo en las uveítis herpéticas recidivantes. Podríais
apreciar una diferencia en el tono ocular con la tonometría
digital.
Precipitados retroqueráticos
http://ocularis.es/blog/uveitis-ii-sintomas-y-signos/
Sinequias irido-cristalineanas
http://sogalicia.com/?page_id=353
http://www.umani.com.br/index.php/uveites/
CASO 13
• Mujer de 80 años, diabética insulinodependiente e hipertensa, que acude a
vuestra consulta de Urgencias por visión doble
súbita acompañada de caída del párpado
derecho.
¿Qué actitud adoptaríamos ante esta paciente?
PARÁLISIS INCOMPLETA
DEL III PAR
A destacar
• Las lesiones periféricas del III par craneal se deben a
múltiples causas:
– Traumatismos craneales, tumores primarios o metastásicos
de la base del cráneo, carcinomatosis meníngea,
meningitis crónicas, aneurismas de la arteria comunicante
posterior, herpes zóster, jaqueca oftalmopléjica, miastenia
gravis, hematoma subdural, infarto isquémico del tronco
nervioso, etc.
• Diferenciamos dos tipos de parálisis:
– Parálisis completa -> Ptosis palpebral + ojo en
exodesviación + midriasis.
– Parálisis incompleta -> Ptosis palpebral + ojo en
exodesviación.
• En el caso: parálisis incompleta del tercer par craneal
que cursa sin afectación del músculo esfínter del iris
por infarto del troco nervioso.
– Explicación: El infarto afecta a la zona central del nervio
respetando las fibras parasimpáticas pupilo-constrictoras
de la periferia.
– Diabetes como causa más frecuente. También factores de
riesgo ateroscleróticos.
• La afectación pupilar (midriasis paralítica) de la parálisis
completa se asocia con frecuencia a lesión compresiva.
• Siempre que veamos una parálisis de III par hay que
derivar al Hospital para ser valorado por Neurología,
siendo necesaria la petición de un TAC urgente.
CASO 14
• Varón de 23 años, estudiante de Medicina en
época de exámenes. Acude a vuestra consulta de
Urgencias refiriendo cefalea, mareos, visión
borrosa, ambos ojos rojos y fotofobia. Está muy
preocupado porque no puede estudiar y teme
tener algo importante en los ojos o en el cerebro.
¿Qué os parece y qué actitud adoptaríamos ante
este paciente?
ESPASMO DE LA ACOMODACIÓN
• Típico de hipermétropes de pocas dioptrías
jóvenes que fuerzan mucho la acomodación para
ver de cerca durante un periodo reiterado.
• Músculo ciliar que de tanto acomodar se
bloquea, hace un espasmo y deja de acomodar el
cristalino. Por lo tanto ese paciente deja de ver
bien de lejos y de cerca.
• Síntomas astenópicos (cefalea frontal, mareos,
ojos rojos, fotofobia, etc).
• ¿Solución si se identifica? Derivar a Oftalmología.
CASO 15
• Varón de 28 años, que acude por dolor
localizado de forma periorbitaria. Ve “como
chispitas” y refiere reducción de su campo
visual. Espontáneamente ha ido mejorando
pero sigue muy preocupado.
¿Qué os parece y qué actitud adoptaríamos ante
este paciente?
• Le preguntamos si tiene el ojo rojo, a lo que nos
dice que no, que lo tiene blanco y abierto, pero
que le molesta la luz.
• Le preguntamos si nota algo raro en su cara o
tiene algún defecto de movilidad o en el habla.
Nos dice que no.
• Le preguntamos si tiene fiebre o si ha tenido
algún vómito. Y nos dice que no.
¿Qué parece?
MIGRAÑA OFTÁLMICA
A destacar
• Migraña que se manifiesta con dolor ocular y fenómenos
visuales. Motivo de consulta muy frecuente en Urgencias de
Oftalmología.
• Pueden referir náuseas, vómitos, mareos, destellos luminosos,
aureas, reducciones concéntricas del campo visual, etc.
• Todo ello de forma transitoria y con muy variable presentación.
• El dolor ocular puede aparecer antes, durante o después de los
síntomas descritos, y característicamente es un dolor profundo,
con posibilidad de irradiarse temporal o frontalmente.
• Es frecuente que aparezca en gente sometida
a un gran estrés.
• Muchas veces nos pedís a Oftalmología que
descartemos un glaucoma agudo.
• El diagnóstico es siempre de descarte y se
trata de igual forma como se trata una
migraña o una cefalea.