resumen y preguntas resueltas mod (161544)

“Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria”
UNIVERSIDAD NACIONAL
“HERMILIO VALDIZÁN”
FACULTAD DE INGENIERIA INDUSTRIAL Y DE
SISTEMAS
E.A.P. DE INGENIERÍA
CASO DE ESTUDIO
DEL CAPITULO 14
INDUSTRIAL
CICLO
: VIII
CURSO
: SISTEMAS DE TECNOLOGIA DE LA INFORMACION
DOCENTE
: Ing. PEDRO VILLAVICENCIO G.
INTEGRANTES :
 CAMARA LEON, Denisse
 SALAS HUARAC, Velinda
 VALENTIN LOPEZ, Roxana
HUÁNUCO – PERÚ
2013
RESUMEN DEL CASO DE ESTUDIO
¿Qué salió mal en el nuevo sistema Medicaid de Maine?
El estado de Maine proporciona cobertura médica a más de 260 000 de sus residentes a
través de un programa que se llama Medicaid. Los proveedores del cuidado de la salud
incluyendo a médicos, hospitales, clínicas y asilos de ancianos, envían reclamaciones de
pago a Medicaid por los servicios que prestan a los pacientes de Medicaid. Maine
comenzó a planificar un reacondicionamiento general de sus sistemas de procesamiento
de reclamaciones para cumplir con la ley de portabilidad y responsabilidad de sus seguros
Médicos de 1996 (HIPPA).
Maine tuvo que considerar, varios factores además de la HIIPA, en la preparación del
reacondicionamiento de sus sistemas .El programa Medicaid se había vuelto complejo
con nuevos servicios incorporados. En consecuencia los pagos a proveedores se habían
dividido en piezas más pequeñas y numerosas. El estado deseaba ofrecer a los
proveedores acceso en línea a datos sobre la elegibilidad de los pacientes y el estatus de
las reclamaciones, con el fin de reducir el volumen de llamadas a la oficina de servicios
Médicos Estatal, que operaba Medicaid bajo el control de Departamentos de Servicios
Humanos (DHM).
Maine procesaba más de 100 000 reclamaciones por semana en su Mainframe
Honeywell. El sistema no era capaz de soportar los requerimientos de la HIPPA ni el
acceso en línea que el estado deseaba implementar. El departamento de TI decidió que
un sistema completamente nuevo sería más rentable y fácil de mantener que una
actualización del sistema anterior. El personal de TI del DHS creía que un nuevo sistema
construido a medida sería más flexible porque ellos podían basarlo en reglas para
adaptarlo a los frecuentes cambios en las reglas de Medicaid
Para este proyecto tan grande y significativo, el DHS solicito la ayuda de un contratista
privado para trabajar con su personal de TI. Cuando el estado emitió solicitud de oferta
para licitar en abril de 2001, se presentaron dos empresas que son (CNSI y Keane ). para
lo cual el estado entrego el contrato a CNSI por 15 millones que es la mitad de lo que
ofrecía Keane. El trato consistió el que CNSI entregaría el nuevo sistema en 12 meses
que era la fecha límite establecido por la HIPAA , pero en realidad el sistema se
inauguró21 de enero del 2005 casi 27 meses después aparte esto el sistema fallo en
muchos niveles. Al poco tiempo el sistema rechazaba las reclamaciones más que el
anterior sistema. A La mayoría de las reclamaciones le ponían como suspendido esta
designación se ponía a las reclamaciones con errores y por consecuencia el archivo de
reclamaciones crecióocacionando que se retuvieran millones dólares.
En dos meses se congelaron 300000 reclamaciones, la oficina de servicios médicos no se
daba abasto con la cantidad de llamadas, Ni con el proceso de reclamaciones
suspendidas. Los 65 miembros del (DHS y CNSI) se apresuraron en arreglar las fallas del
software. Pero sus esfuerzos carecían de interés. Mientras tanto algunos de los
proveedores se vieron obligados a dejar a los pacientes incluso cancelaronoperaciones.
Charlene Kinnely director ejecutivo uplift inc. Un proveedor sin fines de lucro para
discapacitados mentales informó que el estado adeudaba 250000 dólares a su
organización. Otros 7000 más no habían recibido los pagos correctos. Maine comenzó a
emitir pagos provisionales a estos proveedores.
El software del sistema de reclamaciones era propenso a errores. Los pagos excesivos
que con el tiempo recobro el programa medicaid de Maine totalizaba 9 millones de
dólares. Con dificultades para llenar sus formularios correctamente.
CNSI recomendó que los proveedores se dieran de alta para que la información
estuviera completa en lugar de ello llenaron la información anterior que era considerado
incompleto
Cuando empezaron los problemas solo eran 13 empleados para manejar las llamadas de
servicio al cliente de 7000 proveedores.
El desastre costo al estado 30 millones de dólares adicionales más 1 año de atraso con
respecto a la fecha indicada por el HIPAA.CNSI nunca había diseñado un sistema de
reclamaciones medicas, pero
Maine era el único estado que no contaba con este
sistema, pero a diferencia de CNSI keane tenía experiencia en este tipo de software .
B.Chatterjee, presidente de CNSI admitió que su empresa carecía de experiencia en
sistemas de medicaid y describió a CNSI como una empresa sin nombre.
Dick Thompson, quien en ese entonces era jefe de adquisiciones del estado de Maine,
defendió la decisión de elegir a CNSI al señalar que el estado no estaba en condiciones
de gastar demasiado, lo Cual disminuyo la velocidad del desarrollo durante la etapa de
diseño y obstaculizo el tiempo de respuesta una vez que las quejas comenzaron a
acumularse.
El equipo tuvo problemas de tiempo para consultar a los expertos en Medicaid de la
oficina de servicios médicos. el personal de TI del DHS y los contratistas de CNSI se
vieron obligados a tomar decisiones sobre las reglas y requerimientos de Medicaid .
Al estar disponible el equipo, tuvo que programar partes del sistema.
Tuvieron un registro cuando el organismo federal que opera Medicaid extendió la fecha
límite de la HIPAA todo un año hasta el 1 de octubre del 2003.
Sin embargo, el equipo de DHS continúo arreglando errores, escribiendo nuevo código
para adaptar los cambios a las reglas de Medicaid y agregando capacidad de
almacenamiento yprocesamiento de apoyo a las nuevas reglas. Al darse cuenta de que
nunca podría ponerse al día, el equipo comenzó a tomar atajos.
Al ver que era imposible de realizar pruebas completas a las restricciones, luego de
informar a los proveedores acerca del nuevo sistema, no capacito de manera adecuada
al personal que estaría a cargo de las llamadas de los proveedores que tuvieran
problemas.
Cuando el DHS, ahora fusionado con el departamento de servicios conductuales y de
desarrollo para formar el departamento de servicios de salud y Humanos (HHS), decidió
poner en funcionamiento el nuevo sistema de procesamiento de reclamaciones en enero
del 2005. No había un sistema de respaldo por el sistema heredado era incompatible con
los nuevos números del código. No era factible implementar un sistema paralelo. El único
plan de respaldo establecido era una provisión para pagar a los proveedores de 2 a 4
semanas en caso de que fallara la implementación.
A pocos días de que empezara a funcionar el sistema, Craig Hitchings, director de DHS
se percató que el sistema estaba suspendido, cerca del 50% de 24000 reclamaciones en
la primera semana.
En cambio el sistema anterior había rechazado en un 20% en promedio. Luego
empezaron acumularse las llamadas, prontohabía 100000 reclamaciones estancadas,
madicaid estaba atrasado con 50 millones en pagos. Hitchings y CNSI descubrieron
problemas de programación en el sistema. Mientras los proveedores llamaban y rara vez
conseguían comunicarse.
En marzo del 2005 Maine contrato a Xwave un consultor especialista en integración por
más de 860000 para enderezar la nave. A fines del verano las reclamaciones había
llegado 647 000 y una deuda de 310 millones de dólares en pagos a los proveedores.
Rebecca Wyke jefa de departamento de finanzas. Otorgo contrato de 7 millones a la
empresa contable Deloite & Touche para asegurarse que el estado pueda pagar sus
obligaciones y para ayudar a ordenar facturas. Thomson quien para entonces había sido
nombrado el director de información. Contrato Jim Lopatoski,un especialista en base de
datos. Lopatoski se dedicó a mejorar las comunicaciones para que los trabajadores de
las dos ramas no trabajen en las mismas partes del sistema sin saber lo que estaban
haciendo, también dio prioridad al proceso de resolución de problemas. Thompson agrego
una pieza significativa el director en octubre del 2005 al designar a la Dra. Laureen
BicZac experta en medicaid, Thompson señalo “hay algo que debimos hacer desde el
principio: designar a alguien que conociera el negocio” a principios del 2006 las preguntas
de los proveedores se pasaban a especialistas de medicaid bajo la supervisión de Biczak
problemas con respecto a negocio, o al departamento de TI se era con respecto de
hardware y software.
Con este sistema de filtración Maine pudo reducir la tasa de suspensión de reclamaciones
a casi 15% y el 85% de las reclamaciones eran procesados adecuadamente para el pago
o rechazo, algunos proveedores preguntaban porque se gastaba tiempo y dinero en un
sistema que no funciona.
Chatterjee cuya empresa perdió alrededor de 10 millones en el proyecto, creía que CNSI
y el estado eran los responsables de la mitad de los problemas.
También asintió que Maine está en mejor posición de salir adelante que otros estados, De
hecho CNSI ha recibido contratos estatales adicionales de medicaid gracias a su trabajo
con Maine. El estado de Maine tenía la esperanza
completamente algún día.
de que su sistema funcionara
PREGUNTAS DEL CASO ESTUDIO
PREGUNTAS DEL CASO ESTUDIO
1. ¿Qué tan importantes son los sistemas de información en el departamento
de servicios de salud y humanos de Maine? Analice el impacto de su
defectuoso sistema de procesamiento de reclamaciones de Medicaid.
De acuerdo con la lectura toda funciona con base al sistema de información,el
programa que usaba el estado de Maine se llama Medicaid. Este programa es un
sistema de información
usado para proporcionar cobertura médica a los
residentes de Maine, además a través de este sistema los proveedores del
cuidado de la salud como médicos, clínicas, hospitales y asilos de ancianos envían
reclamaciones de pago a Medicaid por los servicios que prestan a los pacientes de
Medicaid.
Los sistemas de información cumplen un papel importante ya que a través de los
pacientes obtienen atención personalizada de los proveedores de salud y estos a
su vez pueden enviar reclamaciones de pago sin pérdida de tiempo.
Pero como la tecnología avanza a medida que transcurre el tiempo, se necesitaba
un
reacondicionamiento
general
de
su
sistema
de
procesamiento
de
reclamaciones para cumplir con la ley de portabilidad y responsabilidad de los
seguros médicos. En la preparación del reacondicionamiento de sistema. El
programa Medicaid se había vuelto sumamente complejo con nuevos servicios
incorporados cada uno con sus propios códigos y subcodigos, en consecuencia
los pagos a proveedores se habían dividido en piezas más pequeñas y
numerosas. El estado de Maine deseaba ofrecer acceso en línea a datos sobre la
elegibilidad de los pacientes y el estatus de las reclamaciones, con el fin de reducir
el volumen de llamadas a la oficina de servicios médicos estatal, que operaba
Medicaid.
Si se retrasan las reclamaciones o los pagos es porque el sistema tenía fallas. El
impacto que trajo fue que el estado de
Maine tuvo pérdidas económicas
millonariasy de
tiempo, así como las insatisfacciones de los proveedores,
médicos, pacientes y otras entidades.
2. Evalué los riesgos del proyecto del sistema de procesamiento de
reclamaciones de Medicaid y los factores de riesgo clave.
El nuevo sistema de procesamiento que se implementó en Maine, fallo en muchos
niveles.
El nuevo sistema rechazaba las reclamaciones con más frecuencia que el sistema
anterior, la mayoría de las reclamaciones que se rechazaba se clasificaba como
suspendidas porque contenían errores. El archivo de suspensión aumento
rápidamente ocasionando que se tuviera millones de dólares en reclamaciones.
En dos meses se congelaron 300.000 mil reclamaciones, la oficina de servicios
médicos no se daba abasto con la cantidad de llamadas telefónicas ni con el
procesamiento de las reclamaciones suspendidas. Mientras tanto algunos
proveedores a quienes no se les pagaba se vieron obligados a dejar a los
pacientes de Medicaid incluso
cancelar sus operaciones, otros recurrieron a
préstamos bancaros para sostenerse, incluso las finanzas del estado se vieron en
riesgo por la gran cantidad de presupuesto estatal que se designaba a Medicaid.
Otros siete mil proveedores de servicio sin fines de lucro no habían recibido los
pagos correctos. Entonces Maine comenzó a emitir pagos provisionales a
proveedores con base a sus reclamaciones promedio.
Los factores de riesgo clave son:
-
Maine tomo una mala decisión al elegir una empresa inexperta como CNSI
para realizar la implementación del sistema Medicaid.
-
Mala implementación del sistema de reclamaciones
-
Acumulación de reclamaciones.
-
Saturación de llamadas telefónico.
-
Caos de información de departamento a departamento.
-
Pedidas en millones de dólares por parte del estado de Maine.
3. clasifique y describa los problemas que enfrento el departamento de
servicios humanos de Maine en la implementación de su nuevo sistema de
procesamiento
de
reclamaciones
de
Medicaid.
¿Qué
factores
de
administración, organización y tecnología ocasionaron estos problemas?
Poco después de que se puso en funcionamiento el nuevo sistema de
procesamiento de reclamaciones de Medicaid, se vio que le sistema rechazaba
las reclamaciones con más frecuencia que el sistema anterior y la mayoría de la
reclamaciones se clasificaban como suspendidas como consecuencia el archivo
de suspensiones creció rápidamente, ocasionando que se tuvieran millones de
dólares en reclamaciones.
Fueron congeladas 300.000 reclamaciones. La oficina de servicios médicos no se
daba abasto con la cantidad de llamadas telefónicas ni con el procesamiento de
las reclamaciones suspendidas. Mientras tanto algunos de los proveedores a
quienes no se les pagaba se vieron obligados a dejar a los pacientes de Medicaid
e incluso a cancelar sus operaciones, otros incluso recurrieron a préstamos
bancarios para sostenerse, y las finanzas del estado se vieron amenazadas por la
porción significativa del presupuesto estatal que se dedicaba a Medicaid.
Los factores de administración fueron:
El estado de Maine tuvo dos opciones para elegir la empresa que implementara el
programa de Medicaid, CNSI Y KEANE e hizo el contrato con CNSI una empresa
que carecía de experiencia porque CNSI nunca había diseñado un sistema de
reclamaciones.
El hecho de que el estado recibiera tan solo dos ofertas y que la de la empresa
denominada KEANE fuera el doble que la empresa de CNSI, fue el motivo para
que el estado de Maine se decidiera por CNSI, esta mala decisión le costó
perdidas millonarias al estado de Maine como:
-
La falta de personal para la atención de llamadas telefónicas
-
La falta de un buen software
-
Cancelación de operaciones y otros
-
adeudamientos
Los factores a considerar:
Administración:
- No había comunicación entre el personal que realizaba el sistema y los usuarios
finales.
- El sistema medico era complejo por lo cual debieron contratar personal calificado
o capacitar a sus empleados.
Organización:
-Deficiente planificación en la realización de requerimientos y capacitación de
proveedores.
-Servicio inestable en la atención de las llamadas de los proveedores.
Tecnológia:
- El sistema médico no contaba con las herramientas necesarias de software y
4. describa los pasos que hubiera tomado usted para controlar el riesgo en el
proyecto de modernización de TI.
- separar por áreas a los trabajadores para que estos no se estén metiendo uno
entre otros.
-hacer un mejor manejo de atención al proveedor y evitar las acumulaciones.
-también contratar un personal mas especializado con ayuda de la organización
- Análisis del diseño de arquitectura de los sistemas anteriores.
- Análisis de los nuevos requerimientos.
- Establecer una arquitectura y una plataforma para el sistema a desarrollar.
- Análisis de compatibilidad entre los sistemas anteriores y los que se van a
desarrollar para establecer algunos mecanismos de contingencia.
- Establecer un calendario para la migración a la nueva plataforma, luego de eso
verificar la integridad de los datos con una muestra de cada sistema.
- Establecer cronogramas de capacitación a los usuarios.
5. si usted estuviera a cargo de la administración de este proyecto, ¿Qué más
habría hecho diferente para incrementar las posibilidades de éxito?
De acuerdo a la situación se ha descrito lo más importante de este tema es que no
se optó por tener más propuestas. Yo hubiera aplicado una Investigación a la
trayectoria de sus ofertas, viendo su experiencia de trabajo y la garantizaría de un
buen trabajo.
Así también contrataría a personas especialistas en el tema también se generaría
el incremento de más posibilidades de éxito.
hubiera implementado una metodología apropiada para el análisis de los sistemas
y datos anteriores, esto hubiera añadido un poco mas de tiempo y costo pero a
largo plazo se hubiera obtenido los resultados deseados y por ende no hubiera
tenido las pérdidas mencionadas y se habría ahorrado muchos problemas.