Psicofarmacología de la bulimia nerviosa

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PSICOFARMACOlOGfA
1998; 2: 6-11
•
Psicofarmacología de la bulimia nerviosa
MANUEL
BousoÑo
GARCfA,
PILAR SAIZ MARTfNEZ,
GONZÁLEZ
GARCfA-PORTlLLA,
Ma
TERESA BAsCARÁN
FERNÁNDEZ,
JULIO BOBES GARCfA
RESUMEN
La bulimia nerviosa es una enfermedad cuya delimitación ha sido realizada recientemente, pero para la
cual han surgido numerosas estrategias terapéuticas,
siendo este campo objeto de investigación aun en el
momento actual. El presente artículo trata de los
diversos ensayos terapéuticos realizados con psicofármacos.
Dado el conocimiento aún incompleto de las bases
fisiopatológicas que subyacen a la enfermedad, el
tratamierito psicofarmacológico de la misma ha sido
esencialmente' empírico, si los últimos descubrimiento's'acerca de la implicación 'del sistema sertoninérgicó. eÍ1áiguQos 'aspectos 'de. sU,etiopatogenia,
han orientád6: los esfuerzos te¡-ape¡jb¿ó~ hacia el
empleo de fármacos antidepresivds (aunque no necesariamente), con efecto sobre' este sistema de
neurotransmisión, puesto que par~cen tener ventajas
sobre otras alternativas, especialmente en cuanto a
su mejor perfil de efectos secundarios. menor toxicidad y mayor especificidad sobre algunos procesos
patogénicos de la enfermedad.
Se analizan aquí los objetivos del tratamiento psicofarmacológico ideal de la bulimia nerviosa, asi como
los estudios realizados con metodología doble-ciego, y finalmente se propone una pauta de actuación
psicofarmacológica en esta enfermedad. basada en
los conocimientos actuales.
SUMMARY
Bulimia nervosa has been delimited just two decades ago, but since then-, several forms of treatment
have appeared, and this issue is still under intense
investigation now. This article deals mainly with the
psychopharmacology essays been done in this area.
The knowledge of the physiopathology of bulimia
nervosa is still incomplete, and as a result of this,
the psychopharmacological treatment of it is mainly
empirica/. The discovery of serotonin mediated
mechanism, involvéd in the pathophysiology of
bulimia nervosa, has guided psychopharmacological investigation towards serotonin antidepressants
(or as least serotonin operating medications). This
kind of treat'ment apróach seems to have advantages
over other kinds of psychopharmacological
treatments, in the side effects profile, having less toxicity
and better specificity over the pathophysiology of
the illness.
Ideal treatment goals to be achieved with psychopharmacological tools are analyzed, and the double
blind methodology assays are reviewed. A final
guideline for the treatment of bulimia nervosa is
proposed, based in the analysis done in this article.
Palabras clave: Bulimia Nerviosa. Psicofarmacología. Antidepresivos. ISRS.
Key words: Bulimia Nervosa. Psychopharmacology.
Antidepressants. SSRI.
Area de Psiquiatría,
Departamento de Medicina,
Universidad de Oviedo.
Praf. Manuel
Dirección para correspondencia:
Bousoño
García
Area de Psiquiatría
C/ Julian C1avería. 6
33006 Oviedo. Asturias.
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Jl/soño García, el al.: Psicofarmacología de la bulimia nerviosa
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INTRODUCCiÓN
Por razones históricamente comprensibles, los médicos que nos dedicamos a la clínica identificamos
antes los trastornos más graves y aparentes, aunque
sean menos frecuentes y solo después los más leves
y anodinos aun cuando con frecuencia son más
prevalentes. Ha pasado con las depresiones, incluidas inicialmente en el más grave cuadro de la
locura maníaco-depresiva kraepeliniana, está pasando con el trastorno obsesivo del que sólo detectamos los cuadros más graves-, y ha pasado también
con la bulimia nerviosa, que fue incluida inicialmente como una variante de anorexia nerviosa, para
ser caracterizada por Rusell (1979') mucho más
tarde.
En el caso de la bulimia nerviosa la prevalencia se
sitúa entre el 1 y el 4 % de las mujeres jóvenes, por
lo que es sin duda más frecuente que la anorexia
nervipsa. la anorexia nerviosa no es necesariamente
más grave que la bulimia nerviosa (BN)en todos los
casos, ya que los casos complicados de BN, pueden
ser más graves que las formas leves deanorex;a
'óérviosa ..
El tratamiento de los trastornos de la alimentación
ha' sido siempre difícil, con escaso fundamento
teórico y dada la ausencia de respuesta genérica
favorable a un único tipo de tratamiento, objeto en
numerosas ocasiones de experimentos más o menos
afortunados y basados en el empirismo más audaz.
Hasta hace poco el hablar de psicofarmacología de
uno de estos trastornos, hubiera constituido una
ofensa para los que defienden un origen puramente
ambiental de los mismos, y como consecuencia de
ello un abordaje psicoterápico. (Sin que se sepa a
.' ciencia cierta el porqué una enfermedad determinada ambiental mente, deba ser más susceptible de un
tratamiento psicoterápico que otra determinada genéticamente, y menos susceptible de un tratamiento
biológico). Para acallar la discusión baste citar el
trabajo de Baxter (19922), que demuestra una modificación del metabolismo del núcleo caudado como
resultado de una intervención psicoterápica (conductual y bien realizada eso sí).
Plantear hoy en día la psicofarmacología de la BN,
puede incluso sin embargo sonar a tema viejo y
gastado, pues el ritmo del avance científico es cada
vez mayor, y deja obsoletos' en unos pocos años,
planteamientos reduccionistas como los anteriormente comentados. Es necesario pese a todo dejar a
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salvo, que en el tratamiento de esta enfermedad,
tienen un amplio campo los abordajes psicoterápicos, y que así lo reconoce la Asociación Psiquiátrica
Americana en su Guía Práctica para los Trastornos
Alimentarios (Yager, el al 19963). Por otra parte se
han publicado recientemente en castellano, varios
libros que abordan el tema desde enfoques más
amplios, a los que es necesario hacer referencia,
entre ellos uno de nuestro grupo (Bousoño el al
19944) y otros de distintos autores (Chinchilla, 19945;
Turón, 19976 ), Y el tema se ha tratado desde
numerosos grupos de trabajo, como los Iiderados
por el Prof. Cervera Enguix en Pamplona o por el
Prof. Toro en Barcelona, sin olvidar los symposiums
y reuniones realizadas por el Grupo de Consenso
promovido desde la Sociedad Española de Psiquiatría. los artículos aparecidos en revistas especializadas son igualmente numerosos. Por todo ello el
realizar una revisión extensa del tema puede constituir una tarea inacabable, y por otra parte tanta
productividad científica en un tema tan reducido,'
está pidiendo que se realice una revisión clarificadora que resulta a la vez necesaria y quizás hasta
útil.
Por ello se advierte aquí del hecho, que la presente
revisión es a la vez simplificadora de un tema
complejo, y sin embargo aspira a poner de relieve lo
importante. Se trata de recoger los trabajos esenciales, sin pretender abarcar todos los estudios realizados. Si al final el lector encuentra corta la revisión,
o no se encuentra citado como debiera, en el caso
de que se considere autor de importancia, atribuya
la culpa al breve espacio disponible y no al deseo
de los autores, que no es otro que el de exponer con
claridad, lo que se puede saber con seguridad con
respecto al tratamiento psicofarmacológico de la
BN .
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
PSICOFARMACOLÓGICO DE LA BULIMIA
NERVIOSA
El objetivo último de todo tratamiento es restablecer
la normalidad anterior a la enfermedad. Definir esta
normalidad es sin embargo un problema a veces no
tan sencillo. ¿la "normalidad" de cada paciente?,
¿la de la población de referencia? El que la enfermedad ocurra en la pubertad-adolescencia
en la
mayoría de los casos dificulta el tema, al no existir
una etapa previa de normalidad adulta.
8
PSICOFARMACOLOGíA 1998: 2
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de estos cabe destacar los siguientes grupos, los
objetivos alcanzables y las limitaciones de cada uno
de ellos:
Por tanto los objetivos deben subdividirse en objetivos parciales, asumibles desde el conocimiento de
lo que debe ser normal en el ser humano en función
de la edad, la talla y el sexo. Dichos objetivos se
resumen en la Tabla 1.
* INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTAClÓN
DE SEROTONINA.
TABLA I. Objetivos del tratamiento psicofarmacológico de
la bulimia nerviosa.
Objetivos
generales
Objetivos
-Disminuyen
2) Recuperar
la salud.
* Recuperación
Física.
*
Psíquica.
Recuperacion
* Restablecer una pauta nutricional.
una conducta normal.
*
*
Evitar los vómitos,
Tratar la depresión
Evitar los atracones.
.
un estado de ánimo normal.
*
2) Recuperar
un metabolismo
* Corregir el hipometabolismo.
3) Recuperar
el sistema de neurotrasmision.
~
.
,
el control
-Disminuyen
.
'.
socio-familiar.
-Facilitan
-Mejoran
'.
4) Recuperación
las conduc!as
impulsivas.
del peso corporal.
el metabolismo
basal reducido
en la
* Corregir las pautas de conducta.
Como puede observarse los objetivos parecen ir más
allá, de las posibilidades terapéuticas proporcionadas por los psicofármacos. Es sin embargo posible
obtener a veces dichos objetivos, si el tratamiento
psicofarmacológico
es el adecuado. Lo cual no
quiere decir que deba obviarse todo abordaje psicoterápico, sino simplemente que en muchas ocasiones un tratamiento psicofarmacológico
adecuado,
permite revertir pautas de conducta que se consideran secundarias a disfunciones puramente psicológicas o sociales. Así por ejemplo, la irritabilidad que
dificulta con frecuencia las relaciones sociales, revierte con frecuencia ante el uso de antidepresivos,
-aun en ausencia de depresión-o Úsense enhorabuena los métodos psicoterápicos para coadyuvar al
buen resultado terapéutico, pero no se piense que
un objetivo es inalcanzable tan solo desde la psicofarmacología por el hecho de pertenecer al ámbito
psicológico o social. A veces se olvida o se niega
por ejemplo, el conocido efecto euforizante y socializante del alcohol. La duración de los resultados o
los efectos secundarios son otra cosa.
Entre los distintos tratamientos que se pueden emplear para el tratamiento de la BN, destacan como
únicos realmente eficaces los antidepresivos. Dentro
serotoninérgica
existente
* ANTIDEPRESIVOS HETEROcíCLlCOS.
y
monoamillérgicas
-Mejoran
-Corrigen la disfunción
en la BN.
asociada.
* Corregir las disfuncioneS
peptidérgicas
los rasgos de obsesividad.
BN .
1) Recuperar
.
-Mejoran
-Aumentan
eIC:
.Secundarios:
normal.
los vómitos y comilonas.
-Mejoran el estado de ánimo y atenúan la ansiedad asociada.
parciales
Primarios:
1) Recuperar
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los vórnitos
y comilonas.
,
el estado de ánimo y algunos la ansie-
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'l .....".'
- La c10mipramina
vidad.
disminuye
-Facilitan el aumento
necesario.
-Incrementan
"
los rasgos de obsesi-
de peso cuando
el metabolismo
éste es
basal.
* IMAO.
-Constituyen una alternativa a los tricíclicos
do se considera necesario.
-Es obligada
difícilmente
cuan-
la restricción dietética de tiramina,
implantable en estos casos.
* RIMA (Moclobemida).
-No existe suficiente experiencia en su empleo en
esta patología.
* NASSA (Mirtazapina).
- No existe experiencia
patología.
- Puede incrementar
en su empleo
en esta
el peso corporal.
* IRSN (Venlafaxina).
-No hay resultados concluyentes
esta patología.
..Potencialmente
útil.
en su empleo en
9
..,ousoño García, el al.: Psicofarmacología de la bulimia nerviosa
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* NEFAZODONA.
- No existe experiencia
patología.
-Potencialmente
en su empleo
en esta
útil.
ESTUDIOS CON PSICOFÁRMACOS
BULIMIA NERVIOSA
EN
La mayoría de los estudios con antidepresivos, controlados doble ciego, muestran eficacia respecto a
placebo, lo que dadas las limitaciones de" representatividad de los grupos cuando se seleccionan para
un estudio de estas características, apenas nos informa a los clínicos de lo que realmente queremos
saber. En la Tabla 11se resumen los más importantes.
De los estudios mencionados, cabe destacar" la casi
general eficacia demostrada por los antidepresivos
en el tratamiento de esta enfermedad, siendo la
excepción el estudio realiiado con amitriptili'na por
Mitchel en 1984, que demuestra tan solo una actividad antidepresiva de la misma. Queda la duda de
si sería distinto el resultado empleando dosis mayores, como parece deducirse de los estudios de dosis
realizados con los ISRS, en que la mayor eficacia
aparece a dosis c1áramente superiores a las utilizadas para la depresión. Un resultado negativo aparece tan solo con la mianserina en el estudio realizado
por Sabine en 1983. Las características atípicas de
esta molécula y su acción mediada por mecanismos
catecolaminérgicos, suscita dudas que son difíciles
de resolver. Por otra parte su acción potenciadora
de la ganancia de peso (probablemente por su
acción sobre receptores histaminérgicos), la hace
poco recomendable
salvo en los casos aislados
donde sea conveniente dicha ganancia de peso en
la BN.
Llama la atención la mayor eficacia de la fenfluramina sobre un antidepresivo como la desipramina,
aunque esto pueda explicarse por cuanto el efecto
de la fenfluramina es casi específicamente serotoninérgico, y la disfunción serotoninérgica parece mediar la mayor parte de .Ia psicopatología de la ~N,
TABLA 11. Estudios con psicofármacos en bulimianerviósa
Autores
Fármacos
Resultados
Sabine
Mianserinalplacebo
No diferencias significativas
Imipraminalplacebo
Imipramina superior
Imipraminalplacebo
Imipramina superior
Amitriptilinalplacebo
La Amitriptilina mejora s610 los síntomas depresivos
Fenelzinalplacebo
Fenelzina superior
Desipraminalplacebo
Desipramina superior
DesipraminaIFenfluramina
Ambos eficaces, pero Fenfluramina superior
Trazodonalplacebo
Trazodona superior.
Fluoxetinalplacebo
Fluoxetina superior.
Wheadon (91'6)
Fluoxetinalplacebo
Fluoxetina superior (16 sem)
FBNCSG
Fluoxetinalplacebo
Fuoxetina superior (1" sem)
Ayuso el al (94")
Fluvoxamina (Est. Abierto)
Fluvoxamina eficaz
Sanchez-Planell
Paroxetina (Est. Abierto)
Paroxetina eficaz
Ondansetron (Est. Abierto)
Ondansetron eficaz
(837).
Pope (831)
Mitchell (8410)
Hughes
(8612)
Blouin (8613)
Goldbloom
Hartman
(93IS)
(9217).
(9720)
(9419)
/
10
PSICOFARMACOLOGíA
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mientras que la desipramina es un antidepresivo de
acción preferentemente noradrenérgica. Este resultado pone en cuestión que tal vez no sea necesaria la
acción antidepresiva para obtener una auténtica
acción antibulímica. Así parece confirmarlo el resultado del estudio con fluoxetina del grupo FBNCSG
(1992), en el que aparecen resultados antibulímicos
en la primera semana de tratamiento, este resultado
contrasta con el mecanismo de acción antidepresivo
que habitualmente tarda en aparecer entre 3 y 4
semanas.
El estudio que demuestra la eficacia con ondansetrón (de acción antagonista sobre los receptores
5HT-3), de confirmarse mediante estudios doble
ciego, destacaría aún más el hecho de que la acción
antidepresiva no es necesaria, mientras que la serotoninérgica si lo es. Tiene por ello especial importancia el realizar estudios con nefazodona, cuyo
mecanismo de acción específico serotoninérgico,
podría traducirse en una especial eficacia en la BN.
PAUTAS DE UTILIZACiÓN
DE LOS' .
PSICOFÁRMACOS
EN LA BULIMIA
NERVIOSA
De lo anteriormente dicho y del conocimiento general respecto a las ventajas/riesgo de los distintos
fármacos utilizados en la bulimia, cabe concluir que
salvo excepciones:
1) Los psicofármacos de primera elección deben ser
los ISRS, ya que poseen el mejor índice de beneficio/riesgo en esta patología. Debe tenerse en especial consideración el elevado riesgo de suicidio de
estos pacientes, a la hora de escoger fármacos poco
tóxicos en sobredosis.
2) Deberá tenerse en cuenta la tendencia que estos
pacientes tienen a ganar peso por su bajo metabolismo basal, para introducir fármacos que corrijan
este déficit (ISRS), y asociar pautas nutricionales
adecuadas que les permitan su control. Igualmente
se tendrán en cuenta de forma especial los efectos
secundarios de los fármacos, a fin de disminuir el
elevado índice de abandonos y las consecuentes
recaidas.
3) El empleo del tratamiento psicofarmacológico
debe ser complementado siempre con la psicoterapia correspondiente, dirigida a corregir aquellos
aspectos (imagen corporal por ejemplo), que no son
tratados por los psicofármacos.
1998: 2
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4) Los antidepresivos deben usarse por un tiempo no
inferior a los 6 meses, y preferentemente en periodos en torno al año, que permitan obtener cambios
duraderos en las conductas bulímicas. En algunos
casos el tratamiento puede prolongarse varios años.
5) Las dosis a emplear serán en general altas, en
relación a las habitualmente utilizadas para el tratamiento de la depresión.
6) La reducción
del tratamiento deberá hacerse en
general de forma gradual a lo largo de 1-3 meses,
acompañando dicha reducción con controles médicos periódicos, para prevenir las recaidas que en
esta patología son frecuentes.
7) El tratamiento con ISRSu otros fármacos eficaces,
podrá complementarse con otro tipo de psicofármacos cuando se requiera por la patología asociada
que con frecuencia tienen estos pacientes (trastornos de conducta, personalidad borderline, impulsivi dad etc). El empleo de antipsicóticos debera restringirse al máximo, pudiendo obtenerse resultados
aceptables en estas patologías comórbidas
con
eutimiz.antes como la carbamazepina, o el valproa-
to.
8) El abordaje terapéutico deberá tender a ser precoz, pues cuanto antes se interviene sobre esta
patología, menores son sus complicaciones. Deberá
estarse atento en especial a las complicaciones
derivadas de la alta impulsividad, en especial la
tendencia suicida, o el abuso de alcohol o drogas,
para prevenir al máximo dichas conductas. Los
casos con comorbilidad de alteraciones de la personalidad, pueden requerir controles más estrechos
que los casos menos complicados.
9) Los casos graves deben ser tratados por psiquiatras especializados en el tema o desde unidades de
tratamiento de trastornos alimentarios. La hospitalización deberá reservarse para los casos graves, o
cuando existan complicaciones médicas, derivadas
con frecuencia por el abuso de los vómitos (hipokaIiemia).
10) En algunos casos puede existir una especial
tendencia a presentar crisis epileptoides, a veces
secundarias a los propios tratamientos psicofarmacológicos, por lo que deberán evitarse aquellos
tratamientos que disminuyan el umbral convulsivógeno (el bupropion -no comercializado en Españano deberá utilizarse en ningún caso, y deberá tenerse precaución con la maprotilina, el amineptino u
otros antidepresivos de efectos similares).
//
.' Bousoño García, el al.: Psicofarmacología de la bulimia nerviosa
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