Capítulo 10 - Salud Materno Fetal
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Capítulo 10 Métodos de Vigilancia del Bienestar Fetal en los Procesos Hipertensivos del Embarazo Dra. Sandra Acevedo Gallegos Dr. Juan Manuel Gallardo Gaona Las complicaciones hipertensivas del embarazo tales como la preeclampsia en sus diferentes presentaciones o bien la hipertensión arterial sistémica crónica van a representar las principales condicionantes de riesgo para que un feto quede expuesto a el proceso de hipoxia-asfixia fetal. Ya sea por una disminución del aporte sanguíneo materno debido a que las arteriolas espirales conservan su respuesta vasomotora debido a una transformación inadecuada o bien insuficiente de las mismas por el trofoblasto extravelloso (en el caso de la preeclampsia), o por los depósitos de placas de ateromas en las arteriolas (hipertensión arterial sistémica crónica), que disminuyen el calibre de las mismas contribuyendo con esto a la disminución del flujo y a la puesta en marcha de los mecanismos dañinos del estrés oxidativo; o bien por el desarrollo inadecuado del árbol microvellositario del lado fetal de la placenta que no permite la extracción óptima del oxígeno contenido en el espacio intervelloso, o por una combinación de ambas situaciones, ya que no podemos separar una condición de la otra estrictamente. Tanto el daño a nivel de las arteriolas espirales como a nivel del árbol velloso puede tener diferentes 2 Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el embarazo grados y en consecuencia esto nos dará diferentes contextos clínicos de presentación del riesgo para asfixia fetal. Tendrá una mayor probabilidad de repercusión aquél feto con una restricción en el crecimiento de inicio temprano (antes de la semana 26-27 de gestación) que el feto con crecimiento adecuado de una mujer que desarrolla una preeclampsia leve al término del embarazo. Mecanismos de daño perinatal hipoxico-isquémico Se ha demostrado que la hipoxia-isquemia es el detonante para el inicio de una cascada de eventos bioquímicos que son iniciadas durante el curso de la reducción del aporte de oxígeno y que continúan a través del periodo de recuperación después de la resucitación. Contrario a lo que se cree, no hay evidencia que sugiera que la hipoxia sistémica por si sola puede producir un daño cerebral agudo e irreversible, sin embargo existe abundante evidencia en estudios experimentales que apoya el hecho de que la isquemia por si sola o bien una combinación de hipoxia e isquemia es un prerrequisito necesario para que ocurra daño tisular. Al parecer en estudios en animales y presumiblemente en fetos y recién nacidos humanos, la hipoxemia se asocia con un incremento en el flujo sanguíneo placentario que sirve para mantener un aporte adecuado de oxígeno y nutrientes al cerebro. Sin embargo, si la hipoxemia y la acidosis metabólica son severas, sobreviene una depresión cardiovascular, que conduce a hipotensión sistémica y a isquemia cerebral. Entonces pues el daño cerebral agudo perinatal no emerge de una situación de hipoxia sistémica únicamente, sino de una condición de isquemia como único elemento o superimpuesta a un estadio de hipoxemia previa. Cuando el estado de hipoxia-isquemia es lo suficientemente severo para producir daño tisular irreversible, el insulto siempre esta asociado también con perturbaciones mayores del estado energético del cerebro. La pérdida del ATP celular durante la hipoxia-isquemia compromete aquéllos procesos metabólicos Métodos de vigilancia del bienestar fetal 3 que requieren energía para ser completados. Así pues, la salida de Na+ a través de la membrana plasmática dependiente de ATP y la entrada de K+ se ven afectadas, con la consiguiente acumulación de Na+, Cl- y agua intracelular (edema citotóxico). También de importancia vital para la función celular es la pronta restauración de las reservas de fosfato de alta energía durante y después de la recuperación. Sin la regeneración de ATP, las reacciones endergónicas no pueden llevarse a cabo, especialmente aquéllas involucradas en el funcionamiento de la bomba de iones a nivel del plasma y de las membranas intracelulares. El sodio, cloro y el agua continuarán acumulándose y los gradientes electroquímicos no pueden ser restablecidos. No sabemos cuando pueda sobrevivir la célula en estas condiciones pero se conocen otros aspectos que pueden influenciar sobre la integridad celular, incluyendo la formación de radicales de oxígeno libres y la peroxidación de los ácidos grasos libres dentro de las membranas celulares, el desacoplamiento de la fosforilación oxidativa, el acumulo de neurotransmisores excitatorios citotóxicos (glutamato) y la acidosis celular. En poco tiempo la membrana celular habrá llegado a tal daño que la células estarán condenadas a su destrucción.1 Evaluación del bienestar fetal El reto de las pruebas que evalúan el bienestar fetal en la actualidad ya sea la prueba sin estrés, el perfil biofísico, el Doppler de vasos fetales etc, es precisamente el poder discernir de una manera confiable el grado de “riesgo de perdida del bienestar fetal” y poder actuar de una forma oportuna para limitar el daño y tener la menor repercusión posible del proceso hipoxemiahipoxia-asfixia sobre la morbilidad y la mortalidad perinatal. Hacemos hincapié en que no es sufrimiento fetal, ni asfixia fetal lo que se evalúa, sino “riesgo”. La tendencia actual es dejar de considerar a las pruebas que evalúan el bienestar fetal “pruebas diagnósticas”, una prueba diagnóstica es aquella que se realiza en el momento en que necesitamos clasificar a un individuo como enfermo o como sano en relación a la enfer- 4 Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el embarazo medad que deseamos identificar. Por lo tanto si las pruebas de bienestar fetal fueran pruebas diagnósticas de asfixia fetal, el resultado nos indicaria “feto sin asfixia”, “feto con asfixia”, en el primer caso el hecho de diagnosticar a un feto no asfixiado no nos garantiza el resultado perinatal, puesto que puede haber muchas variables que modifiquen el mismo, como son la vía de nacimiento, el tiempo de la anestesia, el tipo de la misma, la dificultado o no para la extracción fetal, las condiciones maternas al momento del parto, etc. En el segundo caso el objetivo no es diagnosticar a un feto que ya esta asfixiado, este proceso es una situación aguda con repercusiones muy graves, en muchos de los casos irreversibles, y que solo lleva unos minutos para conducir al feto a la muerte; el objetivo debe ser identificar a un feto antes de que se encuentre en este estado crítico y evitar en lo posible el daño. Aparte del hecho conocido de que las pruebas fetales no invasivas tienen múltiples limitantes para el diagnóstico preciso de asfixia, con una alta incidencia de falsos positivos que nos llevan a interrupciones innecesarias del embarazo, y en el peor de los casos a extraer a un feto prematuro con alta probabilidad de complicaciones. No es un diagnóstico lo que podemos obtener ni tampoco lo deseable, la meta de nosotros como médicos materno-fetales o bien como ginecoobstetras no es solo el hecho de “salvar” a un feto y entregar un recién nacido vivo al neonatólogo aunque en condiciones deplorables, sino tener las herramientas para considerar que un feto tiene “riesgo de perdida del bienestar fetal” y que esto nos lleve a tomar conductas oportunas y nos permita obtener un recién nacido en las mejores condiciones antes de que tenga un deterioro importante. Los efectos de la hipoxemia-hipoxia-asfixia repercuten en diversos órganos y sistemas fetales y la consecuencia adaptativa homeostática del feto se ve alterada a varios niveles dependiendo del punto en el que se encuentre la magnitud del insulto y la cronicidad del mismo. De la misma manera, la respuesta fetal ante el insulto hipoxémico será diferente si este ha sobrepasado el umbral de reserva fetoplacentaria y ha comenzado a generar daño tisular. Métodos de vigilancia del bienestar fetal 5 Es importante conocer la fisiopatología de la asfixia y su relación con los procesos hipertensivos maternos, así como las capacidades de las pruebas disponibles que evalúan el bienestar fetal para que puedan ser empleadas de forma razonada para la vigilancia secuencial del estado hemodinámica, el cual es nuestra principal fuente de datos para realizar inferencias sobre la salud/enfermedad fetal. Las disminuciones en el aporte de oxígeno pueden ser parciales o completas. Las parciales pueden ser agudas o crónicas, y además pueden presentarse como un evento único o recurrente. Cada patrón tiene consecuencias especiales y repercusiones diferentes a corto, mediano y largo plazo. La caracterización de las consecuencias a nivel central de estos efectos estan claramente explicadas en la revisión publicada por Low2 en la que da especial importancia al grado, la duración y la recurrencia de la hipoxemia hipoxia. Es en estos casos donde las pruebas de vigilancia fetal nos pueden ser de utilidad, en el caso de la asfixia total como sería en una situación aguda, por ejemplo un desprendimiento placentario, realmente estas pruebas no tendrán ningún caso. La asfixia por definición siempre es aguda, literalmente no podemos tener un feto crónicamente “asfixiado”, sino más bien en un estado de hipoxia compensada, como es el caso del feto con restricción del crecimiento intrauterino temprano, en el cual la patología fetal es de larga evolución y el feto ha tenido la opción de echar mano de sus mecanismos de reserva fetoplacentaria, los cuales le han permitido sobrevivir, y no es sino hasta que el insulto se hace más grave o bien se agregan otras condiciones agravantes (ej. descontrol de la hipertensión materna) cuando puede entrar a un episodio de asfixia como tal, del cual puede o no recuperarse. El diagnóstico estricto de asfixia perinatal se establece en los casos en que el recién nacido presenta las siguientes características: 1. Evidencia de acidosis metabólica, con pH menor de 7 en sangre de cordón umbilical obtenida al nacimiento 6 Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el embarazo 2. Inicio temprano de encefalopatía neonatal moderada o severa en recién nacidos de 34 semanas o mayores 3. Desarrollo de parálisis cerebral del tipo cuadriplejía espástica o disquinética 4. Haber excluido otras etiologías tales como traumatismos, desórdenes de coagulación, infecciones o desórdenes genéticos. El deterioro en el intercambio gaseoso y nutricio a nivel placentario, consecuencia de la patología materna de base, ocasiona un estado de hipoxia/hipoxemia recurrente o parcial. El aporte de oxígeno al feto de la madre con algún proceso hipertensivo se ve afectado por las situaciones placentarias ya mencionadas, produciendo una disminución de forma parcial el aporte de oxígeno obligando al feto a recurrir a mecanismos de reserva que al agotarse por haberse sobrepasado el umbral ocasionarán daño tisular con las consecuencias celulares ya conocidas. Mecanismos de la reserva fetoplacentaria El concepto de reserva fetal engloba los mecanismos de adaptación fetoplacentaria que se generan ante una baja parcial y subaguda o crónica de oxígeno. Es importante señalar que la cascada de eventos que suceden por este tipo de insultos no ocurren de forma separada aunque se puede distinguir cierta progresión y secuencia en los mismos. El entendimientos de los mecanismos de la reserva fetoplacentaria para comprender en que punto estamos al interpretar cada una de las pruebas de bienestar fetal que realizamos. 1. Redistribución de flujos sanguíneos Debido aparentemente a la activación de quimiorreceptores que detectan el aumento en la presión parcial de CO2. El flujo sanguíneo fetal es redistribuido hacia los órganos nobles: El cerebro, corazón y glándulas suprarrenales, disminuyendo de manera importante el Métodos de vigilancia del bienestar fetal 7 aporte sanguíneo a riñones, sistema gastrointestinal, extremidades y piel. 2. Cierre de corto circuitos arteriovenosos en arterias espirales y arterias umbilicales De forma general no toda la sangre que llega a la arteria espiral llega al espacio intervelloso ni toda la sangre conducida por las arterias umbilicales es oxigenada en los sinusoides de la vellosidad trofoblástica. La circulación materno-fetal cuenta con un corto circuito anatomo fisiológico para ambas sangres, el cual ocasiona que 17% del flujo sanguíneo uterino y el 7% del flujo sanguíneo umbilical no intervenga en el intercambio, lo que disminuye la tensión de oxígeno de la vena umbilical y aumenta la tensión de oxígeno de la vena uterina. Este mecanismo fisiológico es el que permite que las tensiones de oxígeno en el lado materno y en el lado fetal de la placenta no sean iguales y se mantenga el gradiente a favor del feto. La presencia de un insulto hipoxémico conduce al cierre de estos cortos circuitos aumentando la saturación de oxígeno en sangre fetal. 3. Adecuación de la curva de disociación de la hemoglobina La transferencia de oxígeno a través de la membrana placentaria se ve facilitada por la alta afinidad de la hemoglobina fetal por el oxígeno. Si, por ejemplo, la sangre fetal y materna se equilibran a una PO2 de 30 mm Hg, la Hb materna se encontrará saturada en un 50 a 55% mientras que la Hb fetal estará saturada un 75%, la Hb fetal pierde afinidad por el oxígeno una vez que se encuentra en un medio con pH inferior lo que le confiere una ventaja para la respiración hística fetal. En caso de que se requiera, la curva de disociación de la hemoglobina se desplaza hacia la izquierda, permitiendo que la hemoglobina fetal extraiga una mayor cantidad de oxígeno del espacio intervelloso y la libere con mayor facilidad en los tejidos fetales. 8 Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el embarazo 4. Regulación de la frecuencia cardiaca fetal El análisis de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) tiene su sustento teórico en la estructura fisiológica y anatómica que la regula y que se ve afectada por disminución en la concentración de oxígeno y alteración en el pH sanguíneo. La estimulación simpática incrementa la frecuencia cardiaca de forma secundaria a la liberación de catecolaminas procedentes de las terminaciones nerviosas de forma directa o de las glándulas suprarrenales a través del torrente sanguíneo. El efecto de la estimulación simpática es relativamente prolongado y depende de la cantidad de catecolaminas liberadas, también se deben de tomar en cuenta los efectos que las catecolaminas tienen sobre el sistema vascular y otros órganos que a su vez influyen en el funcionamiento cardiaco: si bien el efecto cardiaco directo es hacia la taquicardia, la vasoconstricción e hipertensión que producen estimulan a los barorreceptores con un efecto reflejo que disminuye la frecuencia cardiaca. 5. Metabolismo anaerobio Habitualmente el metabolismo aerobio predomina sobre el anaerobio, ambos se desarrollan en el medio ambiente fetal de forma simultánea, sin embargo, cuando el aporte de oxígeno al feto es insuficiente, el metabolismo no dispone de suficiente oxígeno para continuar metabolizando la glucosa por la vía aérobia, motivo por el cual el ácido pirúvico es transformado a lactato en vez de ingresar al ciclo de Krebbs. Inicialmente el ácido láctico es un aceptor de hidrogeniones (H+), pero al saturarse el sistema estos se empiezan a acumular para contribuir al descenso del pH y a la acidosis. 6. Aumento del tamaño placentario de la superficie de intercambio Este mecanismo tiene lugar principalmente en el tercer trimestre del embarazo, cuando por la disminución de oxígeno a nivel del espacio intervelloso se activa la angiogenesis ramificante, la cual es predominante en Métodos de vigilancia del bienestar fetal 9 el primer trimestre; se produce una proliferación de las vellosidades en ocasiones de forma descontrolada y aumenta de forma muy importante la superficie de intercambio, sin embargo esta situación que en un inicio es benéfica, de perpetuarse el tiempo suficiente da lugar a un acumulo de vellosidades dentro del espacio intervelloso que interfieren con la correcta oxigenación de las mismas puesto que las paredes de las vellosidades tienen un mínimo espacio entre ellas y no permiten ser bañadas adecuadamente por el flujo sanguíneo y disminuye el intercambio gaseoso. Respuestas biofisicas fetales a la hipoxia El centro cardiorregulador (CCR) tiene efectos directos por vía simpática y parasimpática sobre el corazón fetal y efectos indirectos a través de la estimulación de glándulas suprarrenales para la liberación de catecolaminas. La hipoxemia aguda causa el cese de los movimientos fetales, los movimientos respiratorios y el tono fetal. La suspensión de la estimulación del CCR a través de estas vías resulta en una alteración de la variabilidad de la FCF (pérdida de la variabilidad a largo plazo e incremento inmediato de la variabilidad a corto plazo seguida de una disminución gradual de la misma hasta su desaparición). Los quimiorreceptores aórticos y carotídeos son perfundidos constantemente por sangre oxigenada procedente de la placenta. Estos responden a la desaturación sanguínea de forma muy efectiva y estimulan al CCR a través de vías aferentes vagales, la frecuencia cardiaca disminuye proporcionalmente al grado de hipoxemia entre mayor y más prolongado sea el insulto hipoxémico, mayor y más prolongada será la deceleración en el trazo cardiotocográfico. Hay una liberación de adrenalina y noradrelina principalmente de glándulas suprarrenales lo que aumenta el tono simpático, hipertensión y disminución de la FCF por estimulación de los barorreceptores aórticos, este reflejo puede ser el responsable de desaceleraciones prolongadas en fetos severamente comprometidos. 10 Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el embarazo Cuando el insulto hipoxémico es crónico: recurrente o parcial, los movimientos respiratorios y los movimientos fetales disminuyen de forma progresiva o desaparecen. La consecuencia clínica es la disminución de la variabilidad a largo plazo y la pérdida de los criterios de reactividad en las pruebas sin estrés. Posteriormente desaparece el tono fetal lo que se asocia a ausencia completa de la variabilidad De forma paralela, la redistribución de flujos sanguíneos afecta la tasa de filtración glomerular lo que se refleja en una disminución en la producción de orina fetal con el consecuente oligohidramnios, que es uno de los datos de insuficiencia placentaria crónica que evaluamos dentro del perfil biofísico. A medida que la hipoxemia empeora y el pH fetal cae, las desaceleraciones cardiacas aumentan en amplitud y pueden culminar en una bradicardia persistente, otra posibilidad es que las desaceleraciones se hagan cada vez más cortas, desaparezcan y se transformen en una taquicardia persistente con ausencia de variabilidad y cambios periódicos. La FCF basal disminuye progresivamente en estadios terminales. Pruebas de vigilancia del bienestar fetal en pacientes con procesos hipertensivos El inicio de la aplicación de pruebas de vigilancia fetal en pacientes con complicaciones hipertensivas del embarazo, tales como preeclampsia, hipertensión arterial sistémica crónica, preeclampsia sobreagregada, etc. se indica en aquellos fetos que han alcanzado o bien están por alcanzar la viabilidad (23 a 24 semanas), y en los cuales la condición materna sea estable y se requiera de la evaluación del estado fetal para decidir continuar o no con el embarazo. En el caso en que se decida contemporizar la interrupción, es primordial elaborar un plan de seguimiento fetal que nos permita identificar el momento óptimo para la interrupción de la gestación. En aquellos casos no viables aún, es decir fetos con 26 semanas o menos de gestación, la conducta deberá basarse en el riesgo materno y no en el estado fetal. Métodos de vigilancia del bienestar fetal 11 La vigilancia del bienestar fetal en el feto de la paciente hipertensa debe incluir: 1. Ultrasonido de II nivel. 2. Doppler de vasos fetales. 3. Registro cardiotocográfico. 4. Perfil biofísico. Al interpretar los resultados de estas pruebas para la toma de decisiones, debemos tomar en cuenta por un lado que como ya mencionamos no se trata de pruebas diagnósticas, solamente nos hablan de la probabilidad que tiene un feto de tener un resultado perinatal adverso, y por otro, que el contexto clínico del caso como sería la severidad de la afectación materna, otras complicaciones del embarazo –diabetes, lupus, o síndrome antifosfolípidos–, la edad gestacional, el peso estimado, la presencia o no de restricción en el crecimiento, etc. son situaciones determinantes a tomar en cuenta al momento de decidir la conducta definitiva. Ultrasonido de II nivel El estudio de ultrasonido de II nivel es una herramienta muy útil en todas aquellas pacientes con una enfermedad hipertensiva subyacente al embarazo para evaluar la curva de crecimiento fetal, el volumen de líquido amniótico y las características placentaria, ya que se consideran un grupo de alto riesgo para desarrollar restricción del crecimiento intrauterino, oligohidramnios y alteraciones placentarias tales como infartos placentarios (Fig. 10.1). Así también es importante su realización en pacientes en quienes se considere que el estado fetal es importante para continuar o no el embarazo hasta alcanzar la viabilidad fetal, ya que el estudio nos proporcionará una información detallada de la estructura fetal, la presencia o no de marcadores ultrasonográficos para alteraciones cromosómicas, crecimiento fetal y características de líquido y placenta. Podemos encontrar alteraciones fetales incompatibles con la vida, tales como anencefalia, ectopia cordis, etc. que nos harán 12 Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el embarazo Figura 10.1. Placenta con areas de infartos. evaluar el riesgo beneficio para la madre en caso de decidir continuar el embarazo. El líquido amniótico antes de la semana 28 se evalúa solo de forma cualitativa, cuando impresiona disminuido se realiza una medición de cuatro cuadrantes, la cual es solo una medida de referencia con importancia para el seguimiento. Cuando el feto tiene 28 semanas o más se emplea el índice de Phelan, el cual se considera normal cuando la suma de los cuatro cuadrantes mayores de líquido amniótico suman entre 8 y 18 cm, disminuido leve entre 5 y 8 cm y severo por debajo de 5 cm. Evaluacion de pacientes que cursan con patologias que disminuyen el flujo uteroplacentario. El proceso evolutivo de la hipoxemia-hipoxia-asfixia va a provocar alteraciones vasculares en los diferentes vasos fetales, el conocimiento de las alteraciones hemodinámicas permiten la evaluación de las pruebas velocimétricas mediante el Doppler en el ultrasonido. La evaluación con Doppler es una técnica no invasiva que se utiliza para evaluar la hemodinamia materna y fetal, se basa en la premisa de que la insuficiencia en la cir- Métodos de vigilancia del bienestar fetal 13 culación uterina, placentaria o fetal predispone a un resultado adverso para el embarazo, y que estas anormalidades pueden ser detectadas con el estudio Doppler. El Doppler de la arteria umbilical se basa en el principio fisiológico de que debido a que la impedancia placentaria disminuye conforme avanza la edad gestacional en los embarazos normales (Fig.10.2). El principio físico de evaluación de la velocimetría Doppler se basa en los cambios que presentan las resistencias vasculares como respuesta sistémica a la hipoxia fetal. Las pacientes con complicaciones hipertensivas del embarazo constituyen uno de los grupos más importantes de estudio en este rubro, puesto que el proceso fisiopatológico subyacente se relaciona de forma muy importante con alteraciones hemodinámicas fetoplacentarias cuya traducción clínica podemos evaluar por velocimetría Doppler. Como ya se comentó al inicio del capítulo, las enfermedades hipertensivas como la hipertensión arterial sistémica crónica o bien la preeclampsia, van a producir alteraciones que comprometen tanto el aporte sanguíneo al espacio intervelloso como la capacidad de las vellosidades para extraer de forma adecuada el oxígeno y los nutrientes requeridos por el feto en sus diferentes Figura 10.2. Onda de velocidad de flujo en arteria umbilical con diastole presente. 14 Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el embarazo estadios de crecimiento y desarrollo. El efecto sobre el desarrollo normal del árbol microvellositario resulta en un aumento de la resistencia al flujo de las arterias umbilicales, resistencia que empieza a ser evidente cuando el deterioro afecta al menos al 60% del lecho vascular.3 La resistencia al flujo puede ser tal que el flujo diastólico puede estar ausente o reverso, es decir, durante la diástole fetal la sangre puede dejar de avanzar a través del vaso o incluso puede ir en sentido retrógrado. Los hallazgos histopatológicos de este tipo de placentas son diferentes a las placentas sanas. Los vasos presentan hiperplasia de la media y obliteración de la luz, también pueden presentar vellosidades terminales pobremente vascularizadas, hemorragia vellosa estromal, endovasculitis hemorrágica y vasos troncales con pared delgada. Las vellosidades terminales están menos ramificadas y disminuidas en número.3-5 Los fetos que cursan con restricción en el crecimiento intrauterino severo, especialmente aquellos menores de 32 a 34 semanas, y aquellos fetos de mujeres con hipertensión crónica, preeclampsia u otra enfermedad vascular, en ausencia de aneuploidias, sospecha de síndromes génicos o infecciones, el arma más efectiva para la vigilancia es el Doppler. 9 Algunos ensayos clínicos han demostrado que el uso de la velocimetría doppler de la arteria umbilical se asocia con disminución de las tasas de mortalidad perinatal en general, especialmente en embarazos de alto riesgo complicados con restricción del crecimiento o hipertensión materna. Indirectamente de acuerdo al vaso que estudiemos será la información que obtengamos de las diferentes arterias y venas de la circulación fetal. La onda Doppler de las arterias uterinas provee información acerca de la circulación materna (tamiz para la invasión anormal del trofoblasto), la de la arteria umbilical da información acerca de la resistencia vascular placentaria (tamiz para la perdida de vellosidades terciarias), la arteria cerebral media nos da información que refleja el grado de adaptación fetal, (compensación fetal) y el análisis de los vasos venosos (vena umbilical, vena cava inferior, ducto venoso) nos orienta hacia la disfunción cardiaca fetal. Algunos 15 Métodos de vigilancia del bienestar fetal Cuadro 10.1. Secuencia de progresión en la alteración de las pruebas. Prueba Adaptación Descompensación Descompensación Doppler Arteria umbilical Anormal Anormal Anormal Doppler Arteria cerebral media Anormal Anormal Anormal Doppler venoso Normal Anormal Anormal PSS y/o perfil biofísico Normal Normal Anormal Resultado clínico Bueno Acidemia fetal moderada y posible daño neurológico Acidemia fetal daño neurológico estudios han sugerido que los cambios en los índices Doppler preceden a los cambios en la frecuencia cardíaca fetal o a los cambios en el perfil biofísico.10 La hipótesis de trabajo acerca de cómo se presentarian los cambios puede verse ilustrada en el cuadro 10.1.9 Secuencia de afectacion de la evaluacion doppler en los vasos fetales La principal complicación esperada en los fetos de madres hipertensas será la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), para su diagnóstico es necesario que la circunferencia abdominal se encuentre <2.5 percentil por debajo de lo esperado para la edad gestacional, o bien que el feto fetal estimado este por debajo de la percentila 10 para la edad gestacional, además de esto debe encontrarse repercusión en el análisis Doppler en la arteria umbilical. El hecho de agregar la alteración del Doppler de la arteria umbilical como requisito para integrar el diagnóstico de RCIU ha permitido disminuir de forma significante la mortalidad perinatal y la intervención iatrogénica debido a que tenemos una documentación confialbe de insuficiencia vascular placentaria que nos clasifica a los “fetos pequeños” de aquéllos que realmente cursan con RCIU y tendrán repercusión perinatal y que por tanto necesitan de vigilancia y de una posible intervención.11 16 Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el embarazo Los vasos fetales susceptibles de ser estudiados van a presentar una secuencia de afectación en relación a la probabilidad de un resultado perinatal adverso, situación que es muy importante porque de esta manera podemos establecer un protocolo de abordaje de seguimiento en los fetos en riesgo teniendo de antemano la información de que aquéllos fetos con alteración solamente del índice de pulsatilidad (IP) en la arteria umbilical tendrán un mejor pronóstico que aquéllos que presentan ya una ducto venoso anormal o bien pulsatilidad en la vena umbilical.7 Arteria umbilical En un estudio realizado por Baschat10 Se estudiaron 236 fetos con diagnóstico de RCIU diagnosticado por peso fetal estimado por debajo de la percentila 10 para la edad gestacional e IP > 2DS por arriba de la media para la edad gestacional. Se les realizó vigilancia con Perfil biofísico (prueba sin estrés, movimientos respiratorios, movimientos corporales gruesos, tono y líquido amniótico) y Doppler (arteria umbilical en asa libre, arteria cerebral media, ducto venoso, vena cava inferior, y vena umbilical), con intervalos de 1 a 2 días hasta el nacimiento, se encontró que uno o más de los parámetros del Doppler se alteraron en el 95.5% de los casos en promedio cuatro días previos a las alteraciones en el perfil biofísico. La mayoría de los fetos con RCIU demostraron una progresión significativa en el deterioro de la circulación placentaria (arteria umbilical) distribución deliberada del flujo sanguíneo (protección de la arteria cerebral media) y compromiso cardiaco directo (Doppler venoso anormal) antes de las alteraciones en el perfil biofísico. La anormalidad en la resistencia en la arteria umbilical fue un requisito para la inclusión en el estudio, y el IP en la misma fue empeorando progresivamente en la mayoría de los fetos. La redistribución arterial con perfusión preferencial a órganos vitales (arteria cerebral media) se estableció inicialmente en un 23% y al final alcanzó más del 80%, el compromiso de las venas precordiales (ducto venoso y vena cava inferior) Métodos de vigilancia del bienestar fetal 17 se mantuvo relativamente estable en la mayoría de los casos, hasta que se deterioraron aproximadamente 4 días antes del nacimiento. Presentando pues primero un compromiso arterial umbilical, seguido por la redistribución de flujos y finalmente la repercusión cardiaca. Esto es acorde con los modelos de RCIU estudiados en donde el compromiso hemodinámica esta primero relacionado con hipoxemia fetal y en los estadios finales con academia grave. Sin embargo no todos los fetos siguieron esta secuencia de afectación, solo el 70% de los fetos mostraron anomalías graves de todos los lechos vasculares para el momento del nacimiento. Mientras que el 90% tuvieron alterado al menos un parámetro del Doppler, el 10% no tuvieron repercusión alguna. Una conclusión importante es que el análisis con Doppler precede a la deterioración biofísica. Al menos un tercio de los fetos tienen signos tempranos de alteración vascular una semana previa al nacimiento, cuando aún el Doppler se encuentra normal. Debido a que los flujos arteriales y venosos continuan deteriorandose gradualmente, nos proveen de una advertencia temprana antes de la caída rápida de las variables del perfil biofísico con un lapso de 1 día. Esta es una situación importante, debido a que algunos fetos con repercusión importante en el Doppler, pero con perfil biofísico de 10 puntos, podríamos tomas tiempo para aplicar inductores de madurez pulmonar, traslado a unidades de tercer nivel, interconsultas, etc. La diástole en la onda Doppler de la arteria umbilical puede estar presente, ausente o reversa, reflejando un incremento progresivo en la resistencia placentaria. Esta progresión se relaciona fuertemente con una disminución en el diámetro transverso de los vasos sanguíneos de las vellosidades terciarias. La diástole ausente puede encontrarse tempranamente en el embarazao, entre las 12 a 14 semanas, cuando la placenta aún es superficial, cuando la invasión placentaria se produce de manera exitosa, la resistencia vascular empieza a disminuir, es posible encontrar diástole ausente normalmente hasta la semana 14 a 18 a lo mucho, posteriormente debe aparecer. La disminución continua de la resistencia vascular durante 18 Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el embarazo el transcurso del embarazo se relaciona estrechamente con el nacimiento de un recién nacido de peso normal, con bajo riesgo de asfixia, complicaciones neonatales, así como manifestaciones a largo plazo de deficiencia placentaria. 13 Por otra parte, cuando la resistencia continúa elevándose, con progresión hacia la pérdida de la diástole y eventualmente se vuelve flujo reverso al final del ciclo cardíaco (resistencia tan alta que sangre regresa al feto) se relaciona directamente con resultado perinatal adverso, obito, oligohidramniso, bajo peso al nacimiento, cesárea por pruebas de bienestar anteparto alteradas, o bien trazos intraparto no tranquilizadores. En los neonatos el grado de anormalidad en la arteria umbilical se relaciona directamente con acidosis, necesidad de resucitación, soporte ventilatorio y falla orgánica múltiple. El incremento en la frecuencia de hemorragia intraventricular en flujo diastólico ausente o reverso al final de la diástole nos ofrece una evidencia específica del efecto de la “centralización forzada”. En esta situación, se fuerza una redistribución del flujo debido a la resistencia placentaria con incrementos indeseables en la perfusión cerebral y eventos cerebrovasculares potenciales.13 Cuando el flujo se encuentra ausente (Fig.10.3) la mortalidad publicada va desde el 17 hasta el 100% según diferentes docu- Figura 10.3. Flujo diastolico ausente. Métodos de vigilancia del bienestar fetal 19 mentos, esto en los siguientes 10 a 15 días después del hallazgo, con flujo diastólico reverso, la mortalidad puede alcanzar el 50 al 70% en las primeras 24 horas después del diagnóstico. Cuando encontramos alguna de estas dos alteraciones al final del segundo trimestre o a principios del tercero, debemos estar preparados para la interrupción alrededor de la semana 30 de gestación y esperar una morbilidad entre el 90 y 100%14 Un factor que es importante a considerar al momento de interpretar el flujo diastólico ausente al final de la diástole (FDAFD) en la arteria umbilical, es la edad gestacional. Como ya mencionamos, la diástole ausente es normal hasta la semana 15 a 16 del embarazo. Entre más tempranamente aparezca este hallazgo en semanas posteriores, peor será el resultado perinatal. Cuando el FDAFD aparece antes de las 31 semanas de gestación, la mortalidad alcanza el 80%. La mortalidad perinatal para fetos con FDAFD tiene un OR de 4.0 y en fetos con flujo diastólico reverso al final de la diástole (FDRFD) de 10.6 en relación a controles con presencia de flujo diastólico. Otros estudios han reportado tasas de mortalidad entre 9 y 89% para fetos con FDAFD y de 33 a 75% para fetos con FDRFD.15 La persistencia del flujo diastólico ausente al final de la diástole puede ser una indicación para el nacimiento cuando la edad gestacional permita la posibilidad de sobrevida. Arteria cerebral media Como se mencionó previamente, ante la disminución del aporte sanguíneo al feto uno de sus mecanismos de reserva es la redistribución de flujos. El flujo sanguíneo aumenta de forma selectiva a cerebro, coronarias cardiacas y glándulas suprarrenales, a expensas de una disminución en el flujo que llega a riñones, tracto gastrointestinal y extremidades. Esta compensación tiene un umbral y, a nivel cerebral este se alcanza una vez que la vasodilatación central se ve reflejada en el nadir del índice de pulsatilidad. De esta forma, la redistribución de flujos se manifiesta en la vasculatura cerebral por 20 Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el embarazo Figura 10.4. Onda de velocidad de flujo en arteria cerebral media. una disminución de la resistencia, evidente desde 2 semanas antes de que el feto se vea afectado. Una vez que el grado de hipoxemia excede el umbral de adaptación, hay un incremento súbito de los índices de resistencia de los vasos cerebrales probablemente porque la dilatación vascular se ve suprimida por el desarrollo de edema cerebral o por la alteración del flujo secundaria a la disminución de la poscarga por una reducida contractilidad cardiaca.17 La resistencia de la arteria cerebral media (ACM) es normalmente alta durante la gestación (Fig. 10.4). El incremento en el flujo diastólico, con disminución del índice de pulsatilidad significa la instalación de cambios circulatorios sistémicos fetales en respuesta a la enfermedad placentaria. Esto puede ser muy sutil de inicio, reflejando cambios entre la resistencia cerebral y placentaria; el gasto cardiaco puede ser redistribuido de forma sistémica, incluido el cerebro, con cambios equívocos en la ACM y una reducción en el índice cerebro-placentario (ICP). Posteriormente el cambio manifiesto en la ACM (“brain sparing”) se produce al incrementar la velocidad diastólica. Esta redistribución del flujo hacia el cerebro es atribuido a la dilatación cerebrovascular inducida por hipoxia, representan- Métodos de vigilancia del bienestar fetal 21 do un deterioro en la función respiratoria placentaria. Estos cambios compensadores son secuenciales y dependen del mantenimiento del gasto cardíaco adecuado. Cuando la RCIU llega a un estadio Terminal, la caida en la función cardiaca puede resultar en la regresión del flujo de la ACM, llamado “normalización”.8,10 Doppler venoso Una consecuencia hemodinámica de la redistribución de flujos es el paso directo de la sangre a través del ducto venoso (que lleva sangre de la vena umbilical a la vena cava) a expensas del flujo hepático, lo que aumenta la porción de la sangre oxigenada de la vena umbilical que contribuye a la precarga cardiaca. En condiciones extremas, las sangre de la vena umbilical puede, en su totalidad tomar la vía del ducto venoso para llegar al corazón, reduciendo la perfusión hepática con consecuencias metabólicas importantes para el feto. El flujo sanguíneo venoso adquiere pulsatilidad aumentando la velocidad del flujo durante la sístole y durante la contracción auricular se observa flujo retrógrado una vez que las resistencias sistémicas son máximas en conjunto a una contractilidad miocárdica afectada con reducción de la poscarga y un llenado ventricular deficiente. La presencia de flujo pulsátil a nivel de la vena umbilical se ha asociado con un incremento de la morbilidad y mortalidad fetal. Después de varios estudios se ha concluido que la pulsatilidad a nivel de la vena umbilical refleja cambios en la presión atrial que son transmitidos en forma retrógrada, en un estudio realizado en forma comparativa, todos los fetos con ausencia de pulsatilidad venosa sobrevivieron, y solo 4 de 14 que presentaron pulsaciones. La ausencia de la onda A en el ducto venoso también se ha relacionado con resultados perinatales adversos, desarrollo de insuficiencia cardíaca o presencia de defectos a nivel de corazón, sin embargo los estudios en este vaso requieren de gran habilidad y entrenamiento y los 22 Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el embarazo cambios pueden relacionarse con cambios en la conducta fetal tales como los movimientos respiratorios.13-14 La vigilancia con Doppler no se recomienda como prueba única para toma de decisiones. Las alteraciones en la velocimetría Doppler nos serán útiles para detectar a los fetos con restricción del crecimiento que tendrán un riesgo mayor para un resultado perinatal adverso y es en ellos en quienes mayor indicación se encontrará para el seguimiento con evaluación Doppler seriado (dependiendo de la repercusión fetal puede ser cada 24, 48 o 72 hrs), monitoreos de la frecuencia cardiaca fetal (PSS) y en dado caso perfil biofísico, los cuales serán de mucha utilidad para decidir el momento de la interrupcion.16,17 Perfil biofísico El perfil biofísico evalúa varios aspectos que tienen que ver con el comportamiento de variables biofísicas fetales, los parámetros que se estudian pueden alterarse de manera aguda (frecuencia cardíaca fetal, movimientos respiratorios y corporales gruesos así como el tono fetal) o bien de forma crónica como lo es la cantidad de líquido amniótico. Tiene su fundamento en el hecho conocido de que en el transcurso del desarrollo embrionario lo primero que se desarrolla es el tono fetal (semana 7-8), los movimientos corporales gruesos (semana 9), los movimientos respiratorios (semana 20-22) y finalmente el control simpático-parasimpático del la frecuencia cardiaca fetal (semana 32), y que en casos de hipoxia, estos parámetros se verán afectados en forma inversa a como se presentan en la vida fetal. En el estudio realizado por Baschat y cols 10 se observó que al realizar el perfil biofísico, la mayoría de los fetos no tuvieron reactividad en el trazo a pesar de modificar los criterios de acuerdo a la edad gestacional, lo siguiente en desaparecer fueron los movimientos respiratorios, después el volumen de líquido amniótico y finalmente los movimientos corporales y el tono. Vintzileos ya había sugerido que esta pérdida secuencial de las variables se relacionaba con el emperoramiento de la academia, la hipoxemia y la hipercapnia.12 Métodos de vigilancia del bienestar fetal 23 El perfil biofísico fue desarrollado por Manning en los 80’s y recibe un puntaje que va desde 0 hasta 10, otorgando 2 puntos para cada variable normal y 0 para cada variable anormal. Uno de los principales problemas que tiene esta prueba es la variabilidad en la interpretación de la prueba sin estrés, otro es el hecho de la variabilidad de los periodos de sueño y de vigilia del feto que también pueden confundirnos en los resultados. En el RCIU los cambios adaptativos tienen un comportamiento dinámico y el perfil biofísico como única prueba puediera no ser representativa del estado fetal. La evaluación simplista con base solamente en el puntaje tiene la desventaja que los obstetras tendemos a utilizarla como una guía absoluta a la hora de tomar decisiones en cuanto a continuar o no el embarazo, esto es un error, debido a que el puntaje de 0 ó 2 puntos para cada parámetro no esta ponderado en cuanto a la importancia de cada aspecto, no es igual que un feto pierda dos puntos del total porque no tiene movimientos respiratorios a que los pierda porque esta en anhidramnios. En general es aconsejable no tomar decisiones basadas exclusivamente en el puntaje, sino evaluar el estado materno, el estado de bienestar fetal, la cantidad de líquido amniótico y el ritmo de crecimiento fetal, antes de tomar una decisión. Podemos esperar varios resultados neonatales en función del estado de los parámetros biofisicos evaluados. Si los parámetros del perfil son normales incluyendo la cantidad de líquido amniótico, el recién nacido no tendrá repercusión gasométrica, si los parámetros del perfil son normales pero el líquido amniótico esta ausente, la gasometria será normal compensada, con los parámetros biofísicos anormales y la cantidad de líquido amniótico normal, la gasometría mostrará una repercusión aguda, mientras que una repercusión más grave podrá verse cuando se conjuntan los parámetros anormales con la ausencia de líquido amniótico. El valor predictivo positivo del perfil biofísico alcanza el 80%, mientras que el negativo llega en algunas series hasta el 98%. Fisiopatológicamente el primer parámetro que se altera es la frecuencia cardíaca fetal, la cual se manifiesta en la prueba sin estrés (PSS), luego los 24 Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el embarazo movimientos respiratorios, los movimientos corporales gruesos y finalmente el tono fetal. Vintzileos evalúa por separado la importancia de cada uno de estos aspectos concluyó que analizando por separado cada uno, la presencia de una PSS reactiva o no reactiva, la presencia o no de movimientos corporales gruesos o respiratorios no marcaban una diferencia importante en la gasometría, no así la ausencia del tono o el anhidramnios, los cuales se relacionaron importantemente con pH menores de 7.20 al nacimiento. Una desventaja importante del perfil biofísico es el tiempo que se lleva la evaluación, ya que la duración puede ir desde unos minutos en fetos francamente activos hasta más de 30 minutos en aquellos que no muestran todas las variable normales de primera instancia, es por ello que se han intentado algunas modificaciones, entre ellas se encuentra solamente evaluar el resultado normal de la PSS y la evaluación del índice de líquido amniótico, lo que se ha denominado perfil acortado. Tiene su sustento en el hecho de que la frecuencia cardiaca fetal es el primer parámetro agudo que se altera, y por ende si es normal, el resto debe de serlo también, y en que se evalúa el parámetro crónico de alteración del líquido amniótico que cuando es anormal tiene alta correlación con los resultados perinatales adversos. Tanto la prueba sin estrés como el perfil biofísico se indican estrictamente después de las 30 a 32 semanas de gestación, que es cuando se logra el equilibrio ideal del simpático y del parasimpático, en pacientes con edades gestacionales menores, la PSS se indica únicamente en busca de datos ominosos que indiquen muerte fetal a corto plazo, como son el trazo silente o con descensos profundos y repetidos con brazo de recuperación lento. La meta de la vigilancia fetal en los casos de RCIU secundario a insuficiencia vascular placentaria es equilibrar los riesgos neonatales para optimizar el momento para la intervención. Al empeorar la función placentaria, el feto demostrara una serie de indicadores que nos hablan de la progresión en sus mecanismos de adaptación. Métodos de vigilancia del bienestar fetal 25 Referencias 1. Vanucci RC. Mechanisms of Perinatal Hypoxic-Ischemic Brain Damage. Semin Perinatol 1993; 17(5): 330-37. 2. Low JA. Fetal asphyxia and brain damage. Fet Mat Med Review 2001; 12: 139-58. 3. Giles WB, Trudinger BJ, Baird PJ. Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance: pathological correlation. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92: 31-8. 4. Salafia CM, Pezzullo JC, Minior VK, Divon MY. Placental pathology of absent and reversed end-diastolic flow in growth-restricted fetuses. Obstet Gynecol 1997; 90: 830-6. 5. Krebs C, Macara LM, Leiser R, Bowman AW, Greer IA, Kingdom JCP. Intrauteine growth restriction with absent end-diastolic flow velocity in the umbilical artery is associated with maldevelopment of the placental terminal villous tree. 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