Tratamiento no quirúrgico de la enfermedad - Dental-Book

Tema 15. Tratamiento no quirúrgico de la enfermedad periodontal.
Placa-cálculo  inflamación  bolsa placa-calculo
1º Fase: causal o higiénica. Motivación y RYA.Antibiótico
Evaluación 2º fase quirúrgica.
3º fase rehabilitadora.
4º fase de mantenimiento.
MEDIOS ACTUALES PARA ELIMINAR O INHIBIR EL CRECIMIENTO DE LA PLACA BACTERIANA:
 MEDIOS MECÁNICOS:
 Cepillo de dientes: Dureza media.
Tiempo y frecuencia del cepillado: 2-3veces/día. Por el descenso del pH (punto de vista
cariógeno), y como a las 72h empieza a ser activa no sería necesario más de 1 vez al dia (desde
el punto de vista periodontal).
KITCH 1956 2 veces al día
BARBENEL Y Mc HUGH 1968 3 veces al día
Técnica: debe ser efectiva, da igual como se cepille.
Lo importante no es el tiempo ni la frecuencia, sino la efectividad de su acción 1vez/24h de
forma efectiva durante 10 minutos, sería suficiente para evitar la enfermedad periodontal.
No todas las técnicas son eficaces, ni todos los pacientes requieren la misma técnica.
El 1º tratamiento es la motivación y enseñar a que se cepillen. Los requisitos del cepillado son:





El satisfacer las necesidades del paciente.
Sistematizada.
Fácil aprendizaje.
El movimiento de las cerdas no debe dañar los tejidos.
Eliminación de placa efectiva.
Desde el punto de vista periodontal aconsejamos la Técnica de Bass. Tiene la ventaja de que
no hace falta pasta de dientes, es una técnica intrasulcular, que favorece la queratinización de
la encía.
A partir de 3 mm el paciente no es capaz de eliminar la placa bacteriana e histológicamente la
queratinización de la encía y el borde es hasta donde llega.
Tiene alguna dificultad: enseñarle a poner el cepillo a 45º, en cada superficie…
Si no es paciente periodontal se puede usar una técnica de barrido, como el diente no es recto
el movimiento no es de arriba hacia abajo sin control sino haciendo bien el barrido.
¿Es suficiente el cepillado convencional para obtener y mantener la salud periodontal? ¿ Es
mejor cepillos interproximales o técnica de bass?
Junto con el cepillado dentario la limpieza interproximal es tanto o más importante que el
cepillado dental pues las zonas interproximales están más desprotegidas y por tanto la
enfermedad puede avanzar más fácilmente.
 Seda dental.
Sobre todo los espacios interproximales y las zonas bajo prótesis fija/implantes. Limpiar
también porque se va a acumular más placa y no se llega con el cepillo. *Superfloss.
 Cepillos interdentarios.
Es más fácil de usar que la seda. Debe llegar hasta donde entre, no forzarlo.
 Waterpic. También es bueno.
Dentro de esta 1º Fase si hay cálculo tenemos que hacer:
Raspado: Técnica mediante la cual se instrumenta la corona y raíz dentaria con el objetivo de
eliminar la placa, cálculo, tinciones dentarias y otros depósitos de la superficie dentaria, es
decir, cualquier cosa que no hemos podido quitar con el cepillado. Con ultrasonidos?
Alisado: en el caso de que haya bolsas periodontales. Es la técnica de tratamiento cuyo
objetivo es eliminar el cemento y otros tejidos necróticos que se encuentran sobre la
superficie radicular con el objetivo de dejar una superficie lisa y sana.
Pulido: técnica mediante la cual se pretende conseguir una superficie glaseada en donde la
placa tenga las máximas dificultades de adhesión.
Raspado-alisado: Se realizan conjuntamente, no se pueden dividir. Raspado supragingival y
subgigival, los dos.
Objetivo: eliminar el cálculo subgingival. En todas?
Instrumentos para el raspado, alisado radicular y curetaje:
o
Aparatos de ultrasonidos. Aparatos cuya función es mediante un movimiento de vibración
y cavitación, despejar el cálculo adherido a la superficie radicular.
o
RYA. Método: ¿Manual o ultrasónico?
Ventajas de ultrasonidos:
 Rápidos.
 Económicos.
 Fácil manejo.
 Requieren menos esfuerzo.
Inconvenientes de los ultrasonidos:
Los equipos de ultrasonidos dejan rugosidades importantes sobre la superficie radicular.
 Aparatos sónicos:
Los equipos sónicos dejan una superficie radicular más lisa que los ultrasonidos.
Eficacia de raspador sónico Titán “S” vs curetas en la eliminación subgingival de placa y cálculo.
El estudio dijo:
La combinación de Titán S + curetas resultó más eficaz que los dos métodos utilizados
separadamente.
No se observó diferencias importantes en la eficacia de eliminación de cálculo entre las
Curetas y el aparato sónico.
Otros dijeron:
Curación periodontal después del tratamiento con el raspador sónico Titán S y con
instrumentos manuales.
Después dijeron:
Titán S resultó tan eficaz como el raspado manual.
Los aparatos sónicos podrían ser una alternativa eficaz al raspado manual.
Para el alisado no hay nada mejor que las curetas.
Conclusiones:
Para la eliminación del calculo supragingival: Mucho sarro y no tiene bolsas periodontales.
Aparato de ultrasonidos + pulido.
Aparato sónico. Excepcional.
Para la eliminación del cálculo subgingival:
Aparato sónico+curetas. Previamente hemos enseñado a cepillarse y hemos eliminado el sarro
más abundante.
*En lesiones de furca I y II como no podemos llegar con la cureta tenemos que usar el ultrasonidos.
*Para el alisado y el pulido de las raíces se usan fresas” intensil”, que tiene una granulación de diamante
que se puede usar sobre la superficie radicular sin dañarla.
¿Cómo usar los aparatos sónicos y ultrasónicos? Cuidado de no lesionar los tejidos.
Si los usamos mal o la punta es muy traumática podemos dañar el tejido epitelial, molestará y
sangrará, dará inflamación…
Hacer movimientos circulares u oblicuos, los demás movimientos dañan los tejidos.
 Curetas: Maual.
Son instrumentos diseñados específicamente para eliminar el cálculo, cemento enfermo y
tejido de granulación presente en las bolsas periodontales.
Eficacia del raspado y alisado radicular. Frente:
- Eliminación de factores etiológicos.
- Eliminación de la inflamación gingival.
- Reducción de la profundidad de sondaje.
Conclusiones:
El RYA junto con un adecuado control de placa es suficiente para que estos resultados se
mantengan a medio y largo plazo.
Se ha conseguido una normalización de más del 86% de los sondajes efectuados.
Con el tratamiento efectuado se ha conseguido una reducción media de 1’33mm.
Las piezas que presentaban mayor afectación y por tanto en donde se localiza las bolsas más
profundas fueron los M y en donde menos la región de I.
Conclusiones estudios longitudinales:
La preparacien radicular (RYA) y el mantenimiento constituyen las facetas más importantes del
tratamiento periodontal.
Como norma general, son preferibles métodos conservadores a cirugías radicales.
Las bosas < 4mm no deben tratar quirúrgicamente pues se pierde inserción. Es mejor tardar en
hacerla un poco que hacerlas antes de tiempo y perder inserción.
Sólo deberán tratrase quirúrgicamente de >4mm.
*El RYA sólo una vez en la vida, o demás son tratamiento de mantenimiento cada 6 meses, en las que no
habrá alisado, sólo raspado.
Tras esta 1º fase causal o higiénica, utilizamos medios químicos, es decir antibióticos y
colutorios. Y luego pasaríamos a:
2º fase quirúrgica.
3º fase rehabilitadora.
4º fase de mantenimiento.
 MEDIOS QUÍMICOS.
Objetivo:
Eliminar o inhibir el cálculo y placa supra y subgingival causantes de la inflamación periodontal.
Modular la respuesta del huésped. Pero nunca sustituyen a los medios mecánicos!!!!
1. Agentes antibacterianos.

Estabilidad. Fórmula galénica.

Seguridad. Toxicidad y efectos colaterales.

Eficacia. Relacionada con su forma de uso.

Sustantividad. Tiempo y frecuencia de uso.

Especificidad. Eliminación de bacterias patógenas.
Clorhexidina: Enjuagar 30” después del cepillado.
- Disminuye la cantidad y evita la formación de placa, disminuye el sangrado y gingivitis. *Tiene
más sarro porque precipita antes aunque le baja la inflamación.
- Antifúngico (Cándida albicans).
- Interacciones (30 minutos tras cepillado).
- Efectos adversos: Disgeusias, aumenta calculo, tinciones.
Indicaciones:
- Post-tratamiento de gingivitis y periodontitis.
- Pre-tratamiento de gingivitis.
- Situaciones en las que la higiene oral disminuye.
- Antes de comenzar cualquier intervención oral.
Contraindicaciones:
- Hipersensibilidad.
- Tratamiento a largo plazo. NO. 2 semanas máximo.
Presentaciones:
- Chip CLH: matriz hidrolizada gelatina. En terapia tras RA mejora en PS e IC, en bolsas 6-7mm.
- Gel: mejor adhesión, subgingival.
- Chicles: disminuyen la palca y gingivitis, > efecto placebo que real.
- Dentífricos: interacciones con el Zinc.
- Irrigación supragingival: efectos antigingivitis, < tinción a largo plazo no ebeneficio claro en
periodontitis.
- Colutorios, 0’12- 0’2%. Espacios interproximales < antigingivitis. 0’05% mantenimiento
cuestionado.
Triclosán:
Bisfenol no iónico antibacteriano.
Disminución de la placa bacteriana, cálculo y gingivitis.
Antiinflamatorio.
◦
◦
◦
Combinaciones:
Con pirofosfatos > capacidad anticálculo.
Con copolímeros (ac. Málico) > sustantividad.
Citrato de Zinc > antiplaca y anticálculo.
- Antifúngico. Cuestionado.
- Baja toxicidad y escasos efectos adversos.
- Colutorio en cortos periodos < disminución placa y gingivitis.
- Dentífrico: largos periodos, menos localizaciones orales con gingivorragia, evita recurrencias
(3a).
Indicaciones:
- Alergia a clx.
- Post-tratamiento de gingivitis y periodontitis (mantenimiento). Durante largos periodos de
tiempo.
Contraindicaciones:
Tratamiento a corto plazo, por la poca sustantividad.
Aceites esenciales:
Combinación de timol y eucaliptol (aceites esenciales de fenol mezclados con mentol y
metilsalicilato vehiculizado en alcohol al 26’9-225) Es el listerine.
El alcohol está totalmente contraindicado en cualquier tipo de tratamiento periodontal.
Reducción placa 20-34%.
Reducción gingivitis 28-34%.
2. Antibióticos locales.
Dispositivos de liberación controlada:
Tetraciclinas + fibras de etilen vinilscetato (N.R).
Polímero de doxiciclina (27 d).
Geles:
Minociclina 2%.
Metronidazol 25%.
Efectos indeseables: disconfort, eritema, recesión, alergia, candidiasis.
Coste.
Antibiograma.
Coadyuvante de RA/ sitios de periodontitis refractaria.
Intervalos de mantenimiento? No se sabe.
Se sigue investigando…
3. Antibióticos sistémicos.
Metronidazol. Dosis a mínimas. 500mg/8h/7-10 días. Sin asociar a ningún otro medicamiento.
Sólo vale el de 500mgr!!.
Amoxicilina 500-750 mg/8h/7dia – 1gr.
Amoxicilina + clavulánico. La más útil ahora.
Minociclina (doxiciclina) 200mr inicial/100mg/21días.
Clindamicina 150 mg/6h/7 días.
Doxiciclica 20mgr/12h/9meses.
¿Por qué?
Refuerzo de la terapia mecánica, disminución de la microbiota subgingival remanente (bajas
defensas, invasión de tejidos periodontales o zonas inaccesibles).
Pueden beneficiar a pacientes periodontales con e. periodontales refractaria a tratamiento
convencional.
Valorar estado general del paciente y posibles interacciones con otras medicaciones y alergias.
Indicaciones:
- Profilaxis E.B.:
Alteraciones cardiacas, esplanectomizados, defectos inmunitarios, diabetes…
- Enfermedades peridodontales:
P. agresivas.
Procesos agudos (guna, puna, abcesos).
+ tras fase desinflamatoria + inicial en agudos.
4. AINES tópicos y sistémicos, bifosfonatos y terapia hormonal.
AINES:
- Acción antinflamatoria, Anticiclooxigenasa PG, y derivados del Ac Araquidónico, < pérdida
de soporte óseo.
- Resultados variables sobre pérdida de inserción.
- Efectos adversos.
- Tópicos < pérdida dentaria (Animales).
- Escasa evidencia , posible uso como coadyuvante.
- Necesidad de uso continuado para ser efectivos.
Conclusiones:
- R.A. + procedimientos de H.O., principal método de tratamiento de periodontitis del adulto.
- Tras evaluar la respuesta al tratamiento decidir: Tto. Mecánico adicional, Coadyuvante,
farmacológico o Quirúrgico.
- Tto sistémico atb.no indicado como rutinario.
-Antibióticos locales, útiles a corto plazo + Tto mecánico.
- Terapias moduladoras, coadyuvantes en periodontitis con mala respuesta a tratamiento
convencional.
- La irrigación gingival reduce la gingivitis, no tiene beneficio claro a largo plazo en
periodontitis.
- Los antibióticos. Sistémicos no deben emplearse en la gingivitis, en periodontitis del adulto
no ofrece beneficio suficiente para compensar riesgos (resistencias / sensibilización). SÍ
pueden ser útiles en P. agresivas, reduciendo la progresión.
-Los antibióticos de liberación local, coadyuvantes al raspado y alisado resultados modestos.
(IC, PS, Gingivorragia).
El mejor tratamiento es aquel que satisface las necesidades del paciente de la manera más:
- Sencilla
-Barata
- Inocua
-Predecible