abuso sexual infanto- juvenil: manejo clínico

ABUSO SEXUAL INFANTOJUVENIL: MANEJO
CLÍNICO
Leticia Gómez Conde
Médico Psiquiatra
¿QUÉ ES EL ABUSO SEXUAL
INFANTIL?
¿Qué tipo de abuso sexual puede sufrir un menor?
ABUSO SEXUAL INFANTIL
Se entiende por Abuso Sexual Infantil(ASI)
aquellas actuaciones realizadas a un menor de 18
años, con asimetría de poder(edad, jerarquía,
profesión, violencia…) bajo coacción, agresión,
engaño o seducción, con el fin de obtener una
satisfacción sexual, sea al propio abusador, a la
víctima o a otra persona.
Cuando el perpretador del abuso es otro menor,
se acepta que existe asimetría de poder y, por lo
tanto, ASI cuando la edad del abusador supera en
4-6 años la edad de la víctima.
TIPOLOGÍA DEL MALTRATO
Maltrato
Físico
Abuso sexual
Abandono
físico o
negligencia
Maltrato
emocional
Acción intencional
que provoca daño
físico o enfermedad
Utilización del
menor como objeto
sexual con contacto
físico o sin él por
parte de un agresor
que intenta
satisfacerse
sexualmente desde
el poder
Dejación de las
necesidades básicas
relacionadas con la
protección
Hostilidad,
desprecio, burla o
falta de respuesta
hacia el menor
Necesidades
físico/biológicas
vulneradas(aliment
ación, higiene,
sueño, protección,
salud…)
Necesidades
emocionales,
sociales y sexuales
vulneradas
Necesidades
físico/biológicas,
cognitivas,
emocionales y
sociales vulneradas
Necesidades
emocionales y
sociales vulneradas
ABUSO Y MALTRATO INFANTIL ES
UNA REALIDAD SUFRIDA POR
ESTA POBLACIÓN
Un problema social grave: necesidad de
respuestas institucionales y ciudadanas
¿CUÁNDO DEBO
SOSPECHAR QUE SE HA
PRODUCIDO EL ASI?
¿Ante qué signos me debo alertar?
SEÑALES DE ALARMA
ALTAMENTE ESPECÍFICAS
Conductas y evidencias:
-Información fiable sobre conductas sexuales claramente
inapropiadas de figuras parentales
-Manifestó ser objeto de abuso sexual
-Hay informe médico que confirma la existencia de abuso o indica
sospecha importante
Indicadores físicos:
-Lesiones internas en zona genital o anal
-Desgarros recientes o cicatrices del himen
-Diámetro del himen mayor que 1 cm
-Desgarro de la mucosa vaginal
-Dilatación anal y esfínter anal hipotónico
-Inflamaciones, enrojecimiento y lesiones por rascado
-Sangrado por vagina e/o ano
-Infecciones genitales o de transmisión sexual
-Embarazos
Noguerol y Fernández (2013) p. 16
SEÑALES DE ALARMA DE
PROBABLE ABUSO SEXUAL
Conductas y evidencias:
-Conductas hipersexualizadas y/o autoeróticas infrecuentes,
así como conocimientos sexuales inusuales para su edad
-Masturbación compulsiva
-Sexualización precoz
-Uso de fuerza física o coerción psicológica para que los demás
participen
-Acercamientos peculiares a los adultos
-En
adolescentes, promiscuidad sexual, prostitución o
excesiva inhibición sexual
-Un miembro da familia sospecha que el abuso está
ocurriendo
-Hay
información o sospecha de conductas sexuales
inapropiadas por parte de adultos que viven con la víctima
SEÑALES DE ALARMA
INESPECÍFICAS
Indicadores físicos:
-Trastornos psicosomáticos como dolor abdominal
recurrente o dolores de cabeza sin causa orgánica
-Trastornos de alimentación
-Fenómenos regresivos como enuresis o encopresis
-Infecciones urinarias repetidas sin causa orgánica
o externa identificable
SEÑALES INESPECÍFICAS
SEÑALES DE ALARMA
EN EL NIÑO/NIÑA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dificultad para andar y sentarse sin que existan causas
orgánicas
Dolor o picor en zona genital y/o anal
Reservado, rechazante o con fantasías o conductas
infantiles
Conocimientos sexuales extraños, sofisticados o inusuales
Hace preguntas infrecuentes de índole sexual
Evitación o excesivo miedo al sexo
Se masturba en público
Induce a otros niños a realizar actos sexuales
Terrores nocturnos
Baja autoestima
Irracional miedo al examen físico; no quiere mostrarse
desnudo o cambiarse en presencia de adultos
Conductas seductoras hacia adultos
Asociación de Desarrollo Comunitario, Servicios Sociales y Familia de Aragón (2007)
¿CÓMO PROCEDER ANTE LA
SOSPECHA DE UNA CASO
DE ASI?
¿Qué pasos se deben seguir?
Ante cualquier sospecha de
delito, se denunciará de
inmediato la situación ante el
Juzgado de Guardia y la Policía,
poniéndolo en conocimiento del
Ministerio Fiscal y del Servicio
de Protección de Menores a
través de la correspondiente
Hoja de Notificación
DETECTAR NOTIFICAR
“El médico, pediatra o profesional de enfermería de
atención primaria o de salud mental o centro hospitalario que
tenga sospecha o evidencia de un caso de maltrato infantil,
debe cumplimentar la hoja de notificación y,
conjuntamente con el trabajador social del centro
hospitalario o de salud, enviarla a los servicios sociales
correspondientes.
Sin perjuicio de ello, el facultativo remitirá también el
preceptivo parte de lesiones o informe médico al juzgado
de guardia o a la fiscalía.
En caso de considerar que existe peligro para la integridad
del menor, se deberá mantener su ingreso en el centro
sanitario a la espera de que por parte de servicios sociales o
del cuerpo policial correspondiente, sea trasladado a un
centro de protección de menores.”
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2014)
COORDINACIÓN
INTERINSTITUCIONAL/INTERPROFESIONAL
Un protocolo de actuación en casos de maltrato infantil
debe englobar medidas que garanticen la coordinación
de las actuaciones de las instituciones competentes
respecto a la atención global a las víctimas en las
siguientes áreas básicas de intervención social:
1. Detección
2. Notificación
3. Valoración
4. Intervención y tratamiento
5. Evaluación y seguimiento del caso
¿CÓMO ME DIRIJO A LA
VÍCTIMA?
¿Cómo debo hablarle?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Evitar mostrar alarmismo
No causar sufrimiento adicional: Nuestra actitud,
gestos, exploración…Pueden ser valorados como otra
agresión
Escuchar con calma: Darles tiempo para que lo
cuenten
Mejor no mostrar enfado
No interrogarle: No es tarea propia de esta persona
comenzar una investigación ni guardar secreto, será
la de pedir apoyo a los equipos locales especializados
Confianza: Decir que le crees
Asegurarse de que está protegido
Hacerle entender que no es culpa suya
Explicarle los pasos a seguir al niño, acompañándolo
en el proceso
No realizar la atención al menor solo
?DESCULPABILIZAR
?EVITAR
REVICTIMIZACIÓN
MANEJO DEL ASI
¿QUÉ SECUELAS VA A
PRODUCIR EL ASI EN EL
MENOR?
¿Cuál es la sintomatología asociada?
CONSECUENCIAS Y EFECTOS DEL
ABUSO SEXUAL
Muchos efectos del maltrato son compartidos
? Algunos efectos están más asociados a un tipo
específico de experiencia maltratante
? Problemas de conducta exteriorizada: Maltrato
físico y abandono
? Problemas interiorizados: Maltrato emocional y
abuso sexual
? Abuso
sexual, efectos diferenciales claros:
Conducta sexual alterada, manifestaciones
comportamentales sexualizadas, sintomatología
disociada y TEP
?
(Erickson, Egeland, Pianta 1989, Williamson, Borduin y Howe, 1991)
CONSECUENCIAS Y EFECTOS DEL
ABUSO SEXUAL
¿POR QUÉ LAS VÍCTIMAS SE
AFECTAN DE DIFERENTE
FORMA?
¿Qué es lo que marca la diferencia?
CARACTERÍSTICAS DE
VULNERABILIDAD QUE MODULAN EL
EFECTO DEL MALTRATO
No todas las víctimas muestran los mismos
síntomas
? Ni los síntomas en el mismo grado
? Algunas permanecen en condiciones similares al
estado previo de abuso
? Razones:
- Inexistencia de un perfil psicopatológico
concreto o cuadro sintomático reactivo específico
- Vulnerabilidad y fortaleza del menor
- Mediadores de carácter social, familiar o
demográfico
?
?
Mayor probabilidad de maltrato y abuso:
-Menores más pequeños
-Dificultad física o psíquica
-Menores con enfermedades recurrentes
-Niños de temperamento difícil
?
Características protectoras: Actúan como
elementos defensivos, reparadores o
neutralizadores de la agresión
-Autoestima
-Estabilidad emocional
-Habilidades de afrontamiento
-…
¿CÓMO SE REALIZA LA
EVALUACIÓN DEL ASI POR
PARTE DE UN
PROFESIONAL?
EVALUACIÓN DEL ABUSO SEXUAL
?
Consta de dos fases:
1-Confirmar la veracidad y evaluar sus
características
2-Evaluación del estado del niño y familia
?
Aspectos del procedimiento de evaluación:
-Multifuente: Más de un informante
-Multimétodo: Diferentes técnicas y
recursos(observación, entrevistas, pruebas
estandarizadas…)
1-CONFIRMAR LA
VERACIDAD Y EVALUAR
SUS CARACTERÍSTICAS
Sospecha de abuso: Confirmar
? Servicios Sociales de Protección del Menor
? Recoger información(evaluador):
-Entrevista
-Observación
? Incluír INDICADORES como punto de partida
para la evaluación
? Frecuencia y duración del abuso
? Factores de riesgo y factores protectores
? Recogida de información multifuente: servicios
sanitarios,
profesores,
familia…Implicados
directos
?
2-EVALUACIÓN DEL
ESTADO DEL NIÑO Y
FAMILIA
EVALUACIÓN DEL ESTADO DEL
MENOR
Consecuencias y efectos son plurales y diversos:
Evaluación completa de la víctima
? Lesiones físicas y/o neurológicas
? Estado emocional o afectivo(miedos, apego,
ansiedad, depresión)
? Problemas de conducta
? Alt.psicopatológicas(Tr.Afectivos, TEP)
? Percepción y atribución del problema
? Desarrollo evolutivo
? Funcionamiento intelectual
? Rendimiento escolar
EVALUACIÓN DEL CONTEXTO
MALTRATANTE
Atención en el conjunto de factores de riesgo
presentes en ambientes familiar, social y escolar
? Características del maltratador(psicopatología,
personalidad, funcionamiento psicológico)
? Relaciones familiares y de pareja(violencia,
comunicación, relaciones padres-hijos…)
? Hábitos de crianza
? Apoyo social(contacto son SS, vecinos, amigos…)
? Circunstancias estresantes familiares(economía,
situación laboral, vivienda…)
? Pronóstico y posibilidad de reestablecer un
contexto familiar adecuado
PRINCIPALES INSTRUMENTOS
ESTANDARIZADOS PARA LA
EVALUACIÓN DE MALTRATO
UNA VEZ DETECTADO EL
CASO, ¿CÓMO SE TRATA?
¿Cómo se realiza la intervención?
TRATAMIENTO DEL ABUSO SEXUAL
?
Intervención psicológica
Tratamiento Cognitivo Conductual
?
Intervención farmacológica
TEP
TRATAMIENTO COGNITIVO
CONDUCTUAL
Búsqueda
de
principales
problemas:
Depresión, conductas autolesivas, intentos de
suicidio, abuso sustancias…Responsables del
mayor grado de deterioro funcional
? Tto de los problemas más específicos del abuso
? Trabajar con el menor y su entorno
? Tto
enmarcado dentro del estadío de
desarrollo evolutivo del menor, que influye
en: Apreciación objetiva de la amenaza, la
atribución de significado, estrategias emocionales
y cognitivas de afrontamiento, tolerancia a las
propias reacciones emocionales, expectativas ante
la recuperación, adaptación a cambios vitales,
expresión de la sintomatología
?
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL
Autocontrol emocional: Regulación emocional y
manejo de emociones negativas
? Exposición a la experiencia traumática: Reducir
respuestas de ansiedad y miedo condicionado,
ayuda para procesar la experiencia
? Trabajo cognitivo: Imagen positiva de uno mismo
y confianza en el otro
? Aprendizaje de nuevas habilidades: Manejo de
situaciones difíciles, aislamiento social
? Educación
sexual: Solución de problemas,
prevención
?
Sesión
Objetivos y
contenidos
1,2,3
-Evaluación,
-Relación
terapéutica
-Identificación de
problemas
4,5
-Estrés y respuestas
físicas y psicológicas
asociadas
-Formas de
afrontamiento
-Expresión
emocional
-Autoconocimiento
-Psicoeducación
6
-Enseñar que
-Detección y
-Psicoeducación
-Autoobservación
7,8
-Exposición a
experiencias
estresantes
-Afrontamiento
directo de
situaciones
ansiógenas
-Desensibilización
conductas y
emociones se
aprenden
Habilidades a
entrenar
Técnicas y
estrategias
-Observación
-Administración de
pruebas
-Autocontrol
emocional
-Autocontrol
conductual
reconocimiento de
patrones de
conducta, emociones
y consecuencias
-Entrenamiento en
relajación
-Identificar sobre
dibujos respuestas
emocionales
sistemática
-Autoinstrucciones
-Reforzamiento
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Después de un trauma significativo se dan
cambios en la neurobiología del cerebro que
justifican las intervenciones psicofarmacológicas
? Regulación de las respuestas al estrés, la
resolución de la respuesta traumática en
combinación con la psicoterapia y el control de
síntomas de ansiedad
? Acompañamiento complementario psicosocial
? TTO TEP
? ISRS +/- BZD
?
¿QUÉ MITOS HAY EN RELACIÓN
AL ASI?
¿Qué realidades?
El maltrato y el abuso sexual infantil son poco
frecuentes
(Internacional) 0-17 años: 10-40%
(España) 23% mujeres e 15% hombres
Elaborado a partir de Noguerol y Fernández (2013)
En la actualidad se producen
más abusos que antes
Ahora se conocen mejor, antes no se
estudiaban ni se denunciaban
Elaborado a partir de Noguerol y Fernández (2013)
Si le ocurriera a una niña o niño
de nuestro entorno, nos daríamos cuenta
Sólo un 2% de los casos de abuso sexual
intrafamiliar se conocen al tiempo que
ocurren
Elaborado a partir de Noguerol y Fernández (2013)
Todo maltrato deja una huella visible y es fácil
detectarla, por eso sólo se les puede creer si hay
evidencias observables y verificables
El maltrato puede dejar señales visibles o no,
puesto que no podemos dejar de lado la
dimensión psicológica
Elaborado a partir de Noguerol y Fernández (2013)
Los abusos sexuales y el maltrato infantil van
acompañados de violencia física
Sólo un 10% de los casos vienen asociados a
violencia física; generalmente existe
manipulación, engaños y amenazas que no
hacen necesaria la violencia física
Elaborado a partir de Noguerol y Fernández (2013)
No existe en clases sociales altas
Simplemente se detecta mas en niveles
sociales mas bajos porque suelen mediar los
agentes sociales
Extraído de Ministerio de Trabajo y Asuntos
Sociales (2006)
y Naiara Navarro Olasagasti (2014)
Los padres conocen de forma consciente o
inconsciente lo que está pasando, por lo que son
igualmente responsables de los hechos
No siempre se sabe que el maltrato infantil
está ocurriendo, especialmente si se produce
fuera de casa o es de tipo sexual.
Elaborado a partir de Noguerol y Fernández (2013)
En cuanto se dan cuenta lo denuncian
En ocasiones el otro progenitor conoce el
maltrato pero no lo denuncia
Elaborado a partir de Noguerol y Fernández (2013)
Los agresores son exclusivamente hombres
Un 13% son mujeres
Elaborado a partir de Noguerol y Fernández (2013)
Generalmente el abusador es un desconocido
El 85% de los abusadores son conocidos de la
víctima, forman parte de la familia nuclear
y/o extendida, o gozan de la confianza de la
víctima y de su familia
Elaborado a partir de Noguerol y Fernández (2013)
Las niñas y los niños no dicen la verdad
Sólo el 7% de las declaraciones resultan ser
falsas
Elaborado a partir de Noguerol y Fernández (2013)
Sólo las niñas son víctimas de abusos sexuales
60% niñas y 40% niños
Elaborado a partir de Noguerol y Fernández (2013)
Las niñas y niños que sufrieron malos tratos en su
infancia e convertirán en maltratadores cuando
sean adultos
Puede ser una de las consecuencias, pero no
siempre sucede así
Elaborado a partir de Noguerol y Fernández (2013)
Los efectos son siempre muy traumáticos
La gravedad de los efectos depende de
factores como la frecuencia del maltrato, el
grado de parentesco entre las víctimas y la
persona agresora, la intensidad…
Elaborado a partir de Noguerol y Fernández (2013)
El maltrato infantil y los abusos sexuales no se
pueden prevenir y son inevitables
En muchos casos se pueden prevenir
Elaborado a partir de Noguerol y Fernández (2013)
ASOCIACIÓN ABUSO Y MALTRATO
INFANTIL NO. GALICIA
¿Qué hacemos?
?
?
?
Nuestro objetivo
? Prevención, detección y asesoramiento
? Ayuda y apoyo a familias
Nuestro ámbito de actuación
? Comunidad Autónoma de Galicia
? Colectivo de niños y adolescentes víctimas de cualquier tipología de maltrato
(físico, sexual, psicológico e negligencia) y sus familias
? Próxima incorporación a FAPMI (Federación de asociaciones por la
Prevención del Maltrato Infantil
Nuestros valores
? Defensa de intereses de infancia y adolescencia
? Atendendo a sus necesidades desde un Compromiso por la Calidad
? Orientados a personas ? Respeto dignidad humana y defensa de derechos
? Centrados en la organización:
? Gestión a medida de necesidades y expectativas de destinatarios finales
? Participación extensiva a todas las personas
? Promoción de corresponsabilidad y compromiso de personas implicadas
? Orientados a la sociedad:
? Transparencia en gestión de recursos y demostración de eficiencia
? Responsabilidad social y compromiso permanente
FAPMI
OBJETIVOS
OBJETIVOS
?
?
?
?
?
?
?
?
?
1. PROTECIÓN DE LA FAMILIA
2. PREVENCIÓN
3. MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA INFANTIL
4. DEFENSA DERECHOS DE LOS MENORES
5. MEJORA DE LA ATENCIÓN A MENORES A LO
LARGO DE SU INFANCIA Y ADOLESCENCIA
6. PROMOVER EL ESTUDIO CIENTÍFICO
7. COLABORACIÓN CON OTRAS INSTITUCIONES Y
PROFESIONALES
8. ATENCIÓN A FAMILIAS
9. PARTICIPACIÓN E VOLUNTARIADO
¿QUÉ NOS MOTIVA?
Invertir na infancia es justo, rentable, beneficia a
todos (UNICEF, 2014)
Elemento fundamental en el cumplimiento de los
derechos de los niños en la transformación de las
sociedades.
? Convención
Derechos del Niño
Art.4: Compromete a Estados a aplicar los derechos
económicos, sociales y culturales de los niños “hasta el
máximo de recursos de los que dispongan”
? Art. 6: Garantizar su supervivencia y desarrollo
? Art. 27: Ayudar a los padres cuando sea necesario para
garantizar un desarrollo y un nivel de vida adecuado a la
infancia
?
Elaborado a partir de UNICEF(2014)
DATOS AMINO.GAL
(OCTUBRE 2014 — FEBRERO
2015)
ASOCIACIÓN ABUSO Y MALTRATO INFANTIL
NO. GALICIA
nºcontactos
Contacto con AMINO.Gal
7
6
5
4
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223
id_caso
“23 casos con
indicadores de
maltrato infantil y
64 contactos con
ellos; en 4 meses”
Desde el día 15 de octubre de 2014, AMINO.Gal ha atendido
un total de 23 supuestos casos de maltrato infantil.
Concretamente, en menos de cuatro meses se han atendido 64
contactos con la asociación (M=2,42; DT=1,77)
Casos por provincias
A Coruña
Lugo
Ourense
19%
10%
71%
Pontevedra
0%
“71% de los casos (15)
en la provincial de
Pontevedra; en 4 meses”
El 71% (15) de los casos se localizaron en la
provincial de Pontevedra ; el 19% (4) en A
Coruña ; el 10% (2) en Ourense y ninguno
en Lugo
nº de casos
Primer contacto con
AMINO.Gal
20
0
afectado/a
profesional
familiar
conocido/a
primera persona que contacta
“70% de los casos contacta
una sola persona, 52,2%
inicia contacto un familiar”
En la mayoría de los casos ha contactado
una sóla persona por caso (70%), aunque en
un 17,39% de los casos han contactado 3 o
más de 3 personas. En el 52,2% de los casos
abre la comunicación un familiar del
afectado/a y en el 30,4% un professional.
14
12
10
8
6
4
2
0
Tipos de maltrato referidos
“14 casos con indicadores
de ASI (abuso sexual
infantil)”
El 61% (14) de los casos refirieron abuso sexual,
el 17% (4) maltrato emocional , el 13% (3)
maltrato físico y el 13% (3) negligencia y el 8% (2)
acoso escolar. Algunos/as niños/as sufren varios
tipos de maltrato de forma combinada
Supuestas Víctimas
niña
52%
niño
39%
desconocid
o
9%
“52% niñas; 39% niños”
El 52% (12) de las supuestas víctimas fueron
niñas ; el 39% (9) fueron niños
Maltrato por edades
9
5
2
3
2
2
“8-11 años”
Desconocemos el dato en el 21% (5) de los casos.
El 39% (9) de los casos indicaron que se trataba de
menores con edades comprendidas entre 8 y 11
años. El 13% (3) de los casos indicaron que
presentaban edades entre los 4 y 7 años
SENSIBILIZACIÓN Y
PREVENCIÓN
Extraído de http://www.fapmi.es
LA REGLA DE KIKO
Extraído de http://laregladekiko.org
CASO CLÍNICO
Niño, 5 años. Hermana 2,5 años
? Adecuada dinámica familiar
? AP: Retraso adquisición lenguaje, dislalias
? AE: Adecuado rendimiento académico
? Anamnesis: Acude a un psicólogo privado por
presentar desde hace 4 semanas
- Insomnio de conciliación
- Terrores nocturnos/miedos
- Enuresis nocturna puntual
?
Se inicia intervención psicológica semanal por
sospecha de celos
Evolución mes siguiente
- Dolor abdominal, cefalea, vómitos
- Disminución del rendimiento académico
- “Sd. del domingo por la tarde”
?
?
Verbalizaciones espontáneas: “juegos en el baño
del colegio”
BUSCAR INDICADORES
Atención primaria: Pediatra- Exploración física
? NOTIFICACIÓN
? Denuncia
? Derivación a USMI
? Seguimiento
?
?DESCULPABILIZAR
?EVITAR
REVICTIMIZACIÓN
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN