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CONFIDENCIAL
SOLICITUD VINCULACIÓN PROVEEDORES – PERSONA NATURAL
(Favor diligenciar los espacios en blanco con letra imprenta o máquina, los espacios sombreados son para uso exclusivo de
Coltefinanciera S.A.)
Año
Mes
Agente Retenedor
Día
Fecha
Sí
Autoretenedor
No
Sí
Sujeto Impuesto sobre la Renta
No
Sí
No
Gran Contribuyente
Responsable de Ventas
Sí
Sí
No
Nro. Resolución
No Reg. Común
Reg. Simplificado
INFORMACION GENERAL
Primer Apellido
Segundo Apellido
Número
Primer Nombre
Año
Fecha de Expedición
Mes
Nacionalidad:
Nivel de
Estudio
Primaria
Bachiller
Aux. Técnico
C.C.
C.E. Residente
C.E .No Residente
Tarjeta
de Identidad
Pasaporte
Carné Diplomático
Registro Civil
Otros
¿Cuál?
Lugar de Nacimiento:
Día
Sexo:
Segundo Nombre
Masculino
Tecnólogo
Femenino:
Profesional
Año
Fecha de Nacimiento
Estado Civil Actual: Casado:
Post-Grado
Otro
Soltero:
Mes
Día
Otro:
Profesión:
¿Cuál?:
Departamento
Ciudad
Teléfono Residencia
Barrio
Dirección de la Residencia Actual
Celular
Estrato No.
Correo Electrónico
Nro. Personas a Cargo
Dirección Envío de Correspondencia
Independiente
Descripción de la
Actividad:
Dependiente
Privada
Tipo de
Empresa:
Pública
Actividad Económica
CIIU
Mixta
Nombre de la Empresa donde trabaja
Ciudad
Dirección
Teléfono Empresa
Cargo
Nombre del Empleado
Tiene usted parentesco con empleados de
Coltefinanciera S.A. Sí
No
Arrendada
Propia
Tipo de Residencia
Sí
Vehículo
No
Familiar
Valor Comercial
Modelo
Marca
Fax Empresa
Valor Mensual
Arriendo
Parentesco
Nombre Arrendador
Placa
Teléfono Arrendador
Valor Comercial
Saldo Deuda
Apoderado
Primer Apellido
Fecha de
Expedición
Segundo Apellido
Año
Mes
Día
Nombre
Documento Poder
C.C.
C.E.
C.E .No Residente
Pasaporte
Carné Diplomático
Reg.
Civil
Otro
¿Cuál?
Dirección
Cuidad Correspondencia
Número
Expedida en
Teléfono
Apartado Aéreo
DATOS DEL CÓNYUGE
Primer Apellido
Segundo Apellido
Número
Año
Fecha de Expedición
Nacionalidad
Mes
Día
Nombre
C.C.
C.E.
Registro Civil
Lugar de Nacimiento:
Correo Electrónico
Fecha de Nacimiento
Celular
Dirección Lugar del Trabajo
Cargo
Profesión
Propia
Tipo de
Residencia
Vehículo
Sí
Independiente
Arrendada
No
Familiar
Modelo
Código: FO-M9-P2-02
Dependiente
Tipo de Empresa:
Privada
Pública
Valor Comercial
Mixta
Valor Mensual Arriendo
Marca
Placa
Versión: 02
Año
Mes
Día
Teléfono Empresa
Nombre de la Empresa
Descripción de la Actividad:
Pasaporte
Carné Diplomático
Otro
¿Cuál?
Actividad Económica
CIIU
Nombre Arrendador
Valor Comercial
Teléfono Arrendador
Saldo Deuda
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CONFIDENCIAL
REFERENCIA PERSONAL
Nombre
Verificación Referencia
Buena
Dirección Res.
Aplazada
Teléfono Res
Teléfono Ofic
Mala
REFERENCIA FAMILIAR
Nombre
Verificación Referencia
Buena
Dirección
Aplazada
Teléfono Res
Teléfono Ofic
Parentesco
Mala
REFERENCIA COMERCIAL
Nombre del Establecimiento
Verificación Referencia
Buena
Aplazada
Teléfono
Mala
REFERENCIA FINANCIERA
Nombre Entidad
Verificación Referencia
Buena
No. Cuenta
Aplazada
Producto
Dirección
Teléfono
Mala
INFORMACIÓN FINANCIERA
INGRESOS MENSUALES
Salarios
EGRESOS MENSUALES
$
Otros Ingresos*
Arrendamiento o cuota hipotecaria
$
Gastos familiares
Otros*
Honorarios y Comisiones
$
Tarjetas de crédito
$
TOTAL INGRESOS
$
TOTAL EGRESOS
$
ACTIVOS ( Cifras en Millones )
Inmuebles
PASIVOS ( Cifras en Millones )
$
Otros activos*
$
$
Obligaciones hipotecarias
$
$
Otros pasivos*
Vehículos
$
Otras Oblig. financieras
$
TOTAL ACTIVOS*
$
TOTAL PASIVOS
$
$
* Especificar
REGISTRO DE CUENTA PARA TRANSFERENCIA ELECTRONICA
Número de
Identificación del
Nombre del Titular
Número de Cuenta
Titular
Nombre del Banco
Clase de Cuenta
Ciudad
Corriente
Ahorros
OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA
Realiza Operaciones en Moneda Extranjera: Sí
Leasing de Importación
Bancoldex
No
Crédito Documentario
Otras
Giro Financiado
Giros Directos
Negociación de Divisas
Inversiones
Explicar
CUENTA CORRIENTE EN EL EXTRANJERO
N° Cuenta
Tipo de Cuenta
Banco
Ciudad – País
Monto
Moneda
Personas Autorizadas con Firma Registrada para reclamar cheques o pago en efectivo.
Nombre Completo
No. Documento Identidad
Dirección Residencia
Ciudad Residencia
Nombre Completo
No. Documento Identidad
Dirección Residencia
Ciudad Residencia
Nombre Completo
No. Documento Identidad
Dirección Residencia
Ciudad Residencia
Código: FO-M9-P2-02
Versión: 02
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CONFIDENCIAL
ORIGEN DE LOS FONDOS
SALARIO
RENTA CAPITAL
PATRIMONIO
VENTA DE BIENES
HONORARIOS
ING.POR
PREST BANCARIO
RIFAS
HERENCIA
OTROS
ACTIVIDAD
VENTA
EXCEDENTES
ACTIVOS
TESORERÍA
DONACIONES
PENSIÓN
LIQ.
LIQ. SUCESIONES
PRESTACIONES
¿CUÁL?
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS
En mi (nuestra) calidad de titular(es) de los datos registrados en el presente formulario, actuando libre y voluntariamente, autorizo(amos) de manera
expresa a Coltefinanciera S.A. o a quien represente sus derechos, para conocer, suministrar, consultar, actualizar, rectificar, compartir y procesar mi
(nuestra) información, para fines relativos a mis (nuestros) servicios y productos financieros, conforme a la Política de Tratamiento de Datos Personales
de Coltefinanciera S.A.; así mismo, autorizo a Coltefinanciera S.A. o a quien represente sus derechos, para consultar cualquier base de datos o archivo,
para obtener información mediante cualquier medio lícito, con el fin de actualizar mi información financiera o comercial.
La anterior autorización estará plenamente vigente, mientras subsista alguna relación comercial con Coltefinanciera S.A. o con quien represente sus
derechos.
Los funcionarios de Coltefinanciera S.A. que intervengan en el tratamiento de los datos y los terceros a quienes se les requiera suministrar la
información para fines relativos a los servicios y productos financieros, están obligados a garantizar la reserva de la información, enmarcados en un
CONVENIO DE CONFIDENCIALIDAD.
Mis (nuestros) derechos y obligaciones como titular de los datos, corresponden a lo determinado por el ordenamiento jurídico aplicable, del cual, por ser
de carácter público, estoy(amos) enterado(s); los que también Coltefinanciera S.A. ha puesto a mi (nuestra) disposición, junto a la Política de
Tratamiento de datos personales, en su página web www.coltefinanciera.com.co, en las secciones de “Educación Financiera” y “Generales”
respectivamente.
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL(CON SELLO DE LA COMPAÑÌA)
____________________________________________________________________________________________
Huella
ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE Coltefinanciera S.A.
Resultado de la Evaluación inicial del proveedor
Constancia de Conocimiento
Certifico que conozco al proveedor, mencionado en este formulario
Empleado Responsable (Nombre y Cargo)
________________________________
Firma
ASPECTO EVALUADO
RESULTADO
RECHAZADO
ACEPTADO
OBSERVACIONES
Consulta en lista de riesgo
Procuraduría General
Posee certificaciones o acreditaciones en calidad
Evaluación Financiera
Código: FO-M9-P2-02
Si:
Concepto favorable:
No:
Concepto No favorable:
Versión: 02
Evaluado por:
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