rEVistA pErUANA dE MEdiciNA ExpEriMENtAL y sALUd pÚbLicA

ISSN 1726-4634
Contenido
•Prácticas sexuales 240
•Uso de internet 248, 254, 280
• tic 262
• C. trachomatis 286
• Sífilis 294
•Migración y globalización 300
•TB XDR 313
• Indígenas 315
VOLUMEN 24 NÚmero 3 julio – septiembre 2007
revista peruana de medicina experimental
y salud pÚblica
volumen 24 nÚmero 3 julio - septiembre 2007
Editorial
∑ Las infecciones de transmisión sexual y el VIH. La epidemia desde una visión global y local. ........................................
199
Artículos Originales
∑ Variabilidad del gen de la envoltura del VIH-1 en tres grupos humanos con diferentes conductas sexuales de riesgo para
adquirir ITS-VIH. ................................................................................................................................................................
∑ Percepciones de las personas viviendo con VIH/SIDA sobre los servicios de salud y el tratamiento antirretroviral de gran
actividad: un estudio transversal en 5 ciudades del Perú. ................................................................................................
∑ Incidencia y factores asociados con las reacciones adversas del tratamiento antirretroviral inicial en pacientes
con VIH. .............................................................................................................................................................................
∑ Estimación de carga de morbilidad por SIDA en la población asegurada del Perú, EsSalud 2002 y 2003. .....................
∑ Factores asociados a lesiones cervicales o presencia del virus del papiloma humano en dos poblaciones de estudiantes
de Lima. .............................................................................................................................................................................
∑ Conocimientos sobre VIH/SIDA y prácticas sexuales de escolares de Tacna, Perú 2004. ..............................................
∑ Riesgos y beneficios del uso de Internet entre personas viviendo con VIH/SIDA en Lima, Perú. ....................................
∑ Sistemas de información: Internet, acceso y uso por trabajadores de salud y personas viviendo con VIH/SIDA. ...........
202
211
VOLUMEN 24 NÚmero 3 julio – septiembre 2007
• ITS 199, 309
•VIH/SIDA 202, 225, 290
•TARGA 211, 218
•VPH 234, 272
revista peruana de
medicina experimental
y salud pública
218
225
234
240
248
254
Artículos de Revisión
∑ Tecnologías de información y comunicación para la prevención y control de la infección por el VIH y otras ITS. ...........
∑ Que hay en el horizonte sobre el virus del papiloma humano, vacunas y el control del cáncer cervical. .........................
262
272
Comunicaciones Cortas
280
286
290
Reporte de Caso
∑ Sífilis secundaria en un paciente viviendo con VIH. . ........................................................................................................
294
Sección Especial
∑ Globalización y la responsabilidad de los países en desarrollo: el caso de la migración de los profesionales de la
salud...................................................................................................................................................................................
300
Destacadas Personalidades de la Salud Pública en el Perú
∑ Carlos Muñoz Baratta (1913-2004). ..................................................................................................................................
307
Galería Fotográfica
∑ Miscelánea iconográfica de infecciones de transmisión sexual.........................................................................................
309
Cartas al Editor
∑
∑
∑
∑
∑
Evidencia de tuberculosis con resistencia extendida a drogas de segunda línea (TB XDR) en el Perú. . ........................
Infecciones de transmisión sexual y VIH en poblaciones indígenas amazónicas: consideraciones culturales. ...............
Drogas de abuso en un servicio de urgencias de Madrid, España. ..................................................................................
Sobre la denominación de la enfermedad de Carrión. ......................................................................................................
Réplica del editor. ..............................................................................................................................................................
Revista indizada en:
Instituto Nacional de Salud
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313
315
317
318
318
revista peruana de medicina experimental y salud pæUblica
∑ Cerrando la brecha digital en el Perú: Educando a personas viviendo con VIH/SIDA para evaluar la calidad de la
información en salud en Internet. ......................................................................................................................................
∑ Conjuntivitis folicular por Chlamydia trachomatis: frecuencia y pruebas diagnósticas. . ...................................................
∑ Hallazgos oftalmológicos en pacientes con VIH/SIDA en la era pre TARGA. . .................................................................
LIMA, PERÚ
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REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
Volumen 24 Número 3 Julio – Septiembre 2007
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Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3):
Contenido
VOLUMEN 24 NÚMERO 3 JULIO – SEPTIEMBRE 2007
Editorial
∑ Las infecciones de transmisión sexual y el VIH. La epidemia desde una visión global y local.
Patricia J. García, Magaly M. Blas.
.............................................................................................................
199
Artículos Originales
∑ Variabilidad del gen de la envoltura del VIH-1 en tres grupos humanos con diferentes conductas
sexuales de riesgo para adquirir ITS-VIH.
Carlos Yabar V, Javier Salvatierra F, Eberth Quijano G. ............................................................................................................
202
∑ Percepciones de las personas viviendo con VIH/SIDA sobre los servicios de salud y el
tratamiento antirretroviral de gran actividad: un estudio transversal en 5 ciudades del Perú.
J. Maziel Girón, Eddy R. Segura, Víctor Salazar C, Rocío Valverde A, Ximena Salazar L, Carlos F. Cáceres. ........................
211
∑ Incidencia y factores asociados con las reacciones adversas del tratamiento antirretroviral inicial
en pacientes con VIH.
Juan Astuvilca, Yanet Arce-Villavicencio, Raúl Sotelo, José Quispe, Regina Guillén, Lilian Peralta, Jorge Huaringa,
César Gutiérrez. . ........................................................................................................................................................................
218
∑ Estimación de carga de morbilidad por SIDA en la población asegurada del Perú, EsSalud 2002
y 2003.
Yiovanna Seclén-Ubillús. ............................................................................................................................................................
225
∑ Factores asociados a lesiones cervicales o presencia del virus del papiloma humano en dos
poblaciones de estudiantes de Lima.
Maria Valderrama C, Francisco E. Campos, César P. Cárcamo, Patricia J. García. . ......................................................
234
∑ Conocimientos sobre VIH/SIDA y prácticas sexuales de escolares de Tacna, Perú 2004.
Fresia Catacora-López, Javier Villanueva-Roque.
..........................................................................................
240
∑ Riesgos y beneficios del uso de Internet entre personas viviendo con VIH/SIDA en Lima, Perú.
Isaac E. Alva, Magaly M. Blas, Patricia J. García, Robinson Cabello, Ann M. Kimball, King K. Holmes. ..................................
248
∑ Sistemas de información: Internet, acceso y uso por trabajadores de salud y personas viviendo
con VIH/SIDA.
Patricia J. García, Javier Vargas H, Patricia Caballero Ñ, Víctor Suarez M, Luis Fuentes-Tafur.
...................................
254
Artículos de Revisión
∑ Tecnologías de información y comunicación para la prevención y control de la infección por el VIH
y otras ITS.
Walter H. Curioso, Magaly M. Blas, Ann E. Kurth, Jeffrey D. Klausner.
.................................................................
262
∑ Que hay en el horizonte sobre el virus del papiloma humano, vacunas y el control del cáncer
cervical.
Patricia J. García.
.................................................................................................................................
272
Comunicaciones Cortas
∑ Cerrando la brecha digital en el Perú: Educando a personas viviendo con VIH/SIDA para evaluar
la calidad de la información en salud en Internet.
Walter H. Curioso, Katiuska Castillo C, Leslie Soto A, David Iglesias Q, Juan Echevarria Z, Eduardo Gotuzzo.
...............
280
195
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3):
∑ Conjuntivitis folicular por Chlamydia trachomatis: frecuencia y pruebas diagnósticas.
María E. Muñoz, Patricia Caballero Ñ, Carlos Ayllón A, Sonia Medina A.
. .............................................................
286
∑ Hallazgos oftalmológicos en pacientes con VIH/SIDA en la era pre TARGA.
Bety Yañez. ..........................................................................................................................................................
290
Reporte de Caso
∑ Sífilis secundaria en un paciente viviendo con VIH.
Mauricio La Rosa, Victor Puelles, Humberto Sasieta, Leslie Soto, Walter H. Curioso. ...............................................
294
Sección Especial
∑ Globalización y la responsabilidad de los países en desarrollo: el caso de la migración de los
profesionales de la salud.
Renzo Sotomayor. ......................................................................................................................................................................
300
Destacadas Personalidades de la Salud Pública en el Perú
∑ Carlos Muñoz Baratta (1913-2004).
Zuño Burstein Alva.
...............................................................................................................................
307
Galería Fotográfica
∑ Miscelánea iconográfica de infecciones de transmisión sexual: herpes genital, gonorrea,
papovavirosis genital (condilomas acuminados), sífilis venérea, linfogranuloma venéreo y
candidiasis genital.
Zuño Burstein Alva. . ...................................................................................................................................................................
309
Cartas al Editor
∑ Evidencia de tuberculosis con resistencia extendida a drogas de segunda línea (TB XDR) en el
Perú.
Alberto Mendoza Ticona, Luis Asencios Solís, Neyda Quispe Torres, Elena Leo Hurtado. ...............................................
∑ Infecciones de transmisión sexual y VIH en poblaciones indígenas amazónicas: consideraciones
culturales.
Carol Zavaleta, Jaris Mujica, Pedro J. Ypanaqué, Neptalí Cueva. .................................................................................
313
315
∑ Drogas de abuso en un servicio de urgencias de Madrid, España.
Aránzazu López-Criado, Susana Cordón-Fernández, Tomás Pascual-Durán, Marta De Paula-Ruiz, Mariluz BerlangaPanadero, Elena Miravalles-González..........................................................................................................
317
∑ Sobre la denominación de la enfermedad de Carrión.
Gladys Ventura, Carlos Padilla...................................................................................................................
318
∑ Réplica del editor.
196
Zuño Burstein.. .....................................................................................................................................
318
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3):
contents
VOLUMEN 24 NUMBER 3 july - september 2007
Editorial
∑ Sexually transmitted infections and HIV: the epidemic from a local and global vision.
Patricia J. García, Magaly M. Blas.
.............................................................................................................
199
Original Papers
∑ Envelope genetic variability of HIV-1 infecting human groups with different risk sexual behaviour
to acquire HIV-STD.
Carlos Yabar V, Javier Salvatierra F, Eberth Quijano G. ............................................................................................................
202
∑ People living with HIV/AIDS’ perceptions about health care services and highly active antiretroviral
treatment: a cross-sectional study in 5 cities of Peru.
J. Maziel Girón, Eddy R. Segura, Víctor Salazar C, Rocío Valverde A, Ximena Salazar L, Carlos F. Cáceres. ........................
211
∑ Incidence and associated factors to adverse reactions of the initial antirretroviral treatment in
patients with HIV.
Juan Astuvilca, Yanet Arce-Villavicencio, Raúl Sotelo, José Quispe, Regina Guillén, Lilian Peralta, Jorge Huaringa,
César Gutiérrez. . ........................................................................................................................................................................
218
∑ Estimation of burden of disease by AIDS in the Peruvian assures population, EsSalud 2002
and 2003.
Yiovanna Seclén-Ubillús. ............................................................................................................................................................
225
∑ Factors associated to cervical lesions or presence of human papilloma virus in two populations of
students from Lima.
Maria Valderrama C, Francisco E. Campos, César P. Cárcamo, Patricia J. García. . ......................................................
234
∑ Knowledge about HIV/AIDS and sexual practices in student of 14 to 17 years from Tacna,
Peru 2004.
Fresia Catacora-López, Javier Villanueva-Roque.
..........................................................................................
240
∑ Risk and benefits of Internet use among people living with HIV/AIDS in Lima, Peru.
Isaac E. Alva, Magaly M. Blas, Patricia J. García, Robinson Cabello, Ann M. Kimball, King K. Holmes. ..................................
248
∑ Information systems: Internet, access and use by health workers and people living with
HIV/AIDS.
Patricia J. García, Javier Vargas H, Patricia Caballero Ñ, Víctor Suarez M, Luis Fuentes-Tafur.
...................................
254
Reviews
∑ Information and communication technologies for prevention and control of HIV infection and
other STI.
.................................................................
262
∑ What’s in the horizon about human papilloma virus, vaccines and cervical cancer control.
Patricia J. García. .................................................................................................................................
272
Walter H. Curioso, Magaly M. Blas, Ann E. Kurth, Jeffrey D. Klausner.
Short Communications
∑ Closing the digital divide in Peru: Educating people living with HIV/AIDS to evaluate the quality of
health information on the Internet.
Walter H. Curioso, Katiuska Castillo C, Leslie Soto A, David Iglesias Q, Juan Echevarria Z, Eduardo Gotuzzo.
...............
280
197
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3):
∑ Follicular conjunctivitis caused by Chlamydia trachomatis: frequency and diagnosis test
María E. Muñoz, Patricia Caballero Ñ, Carlos Ayllón A, Sonia Medina A.
. .............................................................
∑ Ocular manifestations in HIV/AIDS patients in pre-HAART era.
Bety Yañez. ..........................................................................................................................................................
286
290
Case report
∑ Secondary syphilis in patient living with HIV.
Mauricio La Rosa, Victor Puelles, Humberto Sasieta, Leslie Soto, Walter H. Curioso. ...............................................
294
Special Section
∑ Globalization and responsibility from developing countries: the case of health professional
migration.
Renzo Sotomayor. ......................................................................................................................................................................
300
Great personalities from the Public Health in Peru
∑ Carlos Muñoz Baratta (1913-2004).
Zuño Burstein Alva.
...............................................................................................................................
307
Picture Gallery
∑ Miscellaneous iconography of sexually transmitted infections. Genital herpes, gonorrhea, genital
papillomavirus lesion (condyloma acuminata), syphilis, lymphogranuloma venereum, and genital
candidiasis
Zuño Burstein Alva. . ...................................................................................................................................................................
309
Letters to editor
∑ Evidence of extensively second line drug resistance (XDR TB) in Peru.
Alberto Mendoza Ticona, Luis Asencios Solís, Neyda Quispe Torres, Elena Leo Hurtado. ...............................................
313
∑ Sexual transmitted infections and HIV in Amazon indigenous populations: cultural
considerations.
Carol Zavaleta, Jaris Mujica, Pedro J. Ypanaqué, Neptalí Cueva. .................................................................................
315
∑ Abuse drugs in urgency room from Madrid, Spain.
Aránzazu López-Criado, Susana Cordón-Fernández, Tomás Pascual-Durán, Marta De Paula-Ruiz, Mariluz BerlangaPanadero, Elena Miravalles-González..........................................................................................................
317
∑ About of the denomination of Carrion disease.
Gladys Ventura, Carlos Padilla...................................................................................................................
318
∑ Reply of editor.
198
Zuño Burstein.. .....................................................................................................................................
318
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 199-201.
editorial
LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y EL VIH:
LA EPIDEMIA DESDE UNA VISIÓN GLOBAL Y LOCAL
[SEXUALly TRANSMITTED INFECTIONS AND HIV:
THE EPIDEMIC FROM A LOCAL AND GLOBAL VISION]
Patricia J. García1,2a, Magaly M. Blas2,3b
Hace más de 20 años el VIH empezó a causar estragos a nivel mundial ocasionando cambios en las
estructuras sociales, políticas y económicas, principalmente de los países en vías de desarrollo. Los
años 2006 y 2007 han venido marcados por algunas noticias alentadoras en el campo de la prevención
biomédica, así como algunas desalentadoras en el campo de las vacunas y los microbicidas. En esta
editorial revisaremos la situación actual de la epidemia a nivel global y local, mencionaremos algunos
de los resultados más importantes de las investigaciones en prevención y finalmente comentaremos
brevemente los artículos que han sido incluidos en este número de la revista.
En el 2006 a nivel mundial se reportaron 4,3 millones de nuevas infecciones por VIH y 2,9 millones de
muertes causadas por este virus. Diariamente existen más de 11 mil nuevos casos de infección por VIH
de los cuales 95% ocurren en países con ingresos bajos y medianos. La región más afectada por el VIH
sigue siendo el África que cuenta con 65% del total de adultos y niños infectados que viven en el mundo
(24,7 millones de personas) y 72% de falle­cimientos causados por el SIDA en el 2006. La epidemia en
el África es generalizada1.
En Latinoamérica tenemos una situación un tanto diferente. La prevalencia de VIH en población general
en la región es en promedio 0,5%1. Sin embargo, existen grupos específicos como trabajadores/as
sexuales, drogadictos endovenosos y hombres que tienen sexo con hombres (HSH) que presentan
prevalencias elevadas de infecciones de transmisión sexual (ITS) y VIH2,3. Esto constituye lo que se
reconoce como una epidemia concentrada en la mayoría de países latinoamericanos. Otro aspecto
distintivo es que el acceso a terapia antirretroviral en la región es relativamente alto en comparación con
otros países en desarrollo1.
En el Perú desde el comienzo de la epidemia hasta la fecha se ha reportado al Ministerio de Salud
19 944 casos de SIDA y 24 589 casos de VIH4. En relación a estas cifras, se estima que existe un
subregistro de casos debido a problemas de notificación, a la falta de un sistema nacional coordinado de
tamizaje a poblaciones de alto riesgo y al estigma y discriminación que representa una barrera para el
acceso de estas poblaciones a los sistemas de salud. Aunque las estimaciones son variables, se calcula
que entre 20 mil a 50 mil personas en el Perú viven con el VIH y muchas desconocen su situación5.
En el Perú, la prevalencia de VIH en población general es de 0,2%6, pero se reconocen algunos grupos
con prevalencias altas. La epidemia del VIH está concentrada en la población de HSH, un grupo que
tiene una prevalencia que se acerca al 14% a nivel nacional7. Otros grupos de elevada prevalencia
son las trabajadoras sexuales, con prevalencias de 0,6% a 2% dependiendo de los estudios8,9 y las
personas con infecciones de transmisión sexual, quienes tienen una prevalencia de 3%10. Además
existen diferencias dentro del país. Si bien Lima concentra 70% de los casos notificados, los estudios
1
Jefatura, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
2
Unidad de Epidemiología, ETS y VIH, Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Lima, Perú.
3
ONG Vía Libre.
a
Médico infectóloga y salubrista; b Médico salubrista.
199
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 199-201.
poblacionales muestran tasas altas de VIH e ITS en
ciudades de la selva3,11.
La razón hombre/mujer de casos reportados de SIDA
ha disminuido de 9/1 en 1991 a 3/1 en el 2006 pero es
importante resaltar que la epidemia en el Perú sigue
siendo predominantemente masculina4,7.
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son
muy frecuentes en nuestro país. Estudios recientes
demuestran que en población joven, casi una de cada
diez mujeres tienen infección por Chlamydia trachomatis,
tres de cada diez, vaginosis bacteriana y la prevalencia
de herpes es casi 24%11.
Es importante resaltar algunos hitos en la respuesta
nacional ante esta epidemia. Luego del primer
diagnóstico de SIDA en nuestro país en 1983, tomó
casi tres años la creación de la Primera Comisión
Multisectorial de Lucha contra el SIDA. En el año 1989
se crea el Programa Especial de Control del SIDA
(PECOS) que en 1995 toma el nombre de Programa
Nacional de ETS y SIDA (PROCETSS). El siguiente año
se publica la Ley Contra SIDA en la que por primera
vez en el país se definen una serie de acciones en pro
del trabajo contra esta epidemia. En el año 2002, el
Ministerio de Salud, la Sociedad Civil y las entidades
académicas se unen para presentar una propuesta al
Fondo Global, la cual es financiada al año siguiente,
obteniéndose los primeros 23 millones de dólares, que
permitieron apoyar una serie de acciones contra el VIH/
SIDA, pero que fundamentalmente ayudaron a iniciar
el tratamiento antirretroviral en nuestro país. Hoy, ya
con financiamiento nacional, más de 8 mil personas
viviendo con el VIH se benefician con este tratamiento
gratuitamente.
A pesar de este gran avance en la provisión de
tratamiento antirretroviral gratuito, nuestro país aún
enfrenta deficiencias en cuanto al trabajo en prevención,
con coberturas pobres sobre todo en actividades dirigidas
a los grupos con mayor prevalencia de ITS. Una de las
áreas que ha quedado rezagada a pesar de constituir
una prioridad de la Organización Mundial de la Salud
es el trabajo para la eliminación de la sífilis congénita,
una ITS que involucra acciones sencillas y muy baratas
como son el tamizaje de las gestantes y el tratamiento
con penicilina.
Un gran paso en la lucha contra la epidemia ha sido la
reciente aprobación del Plan Estratégico Multisectorial
(PEM) 2007-2011 para la Prevención y Control de las
Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y el VIH/SIDA
en el Perú en mayo del 2007. Este plan, que aún requiere
implementarse, tiene el objetivo de ordenar las acciones
200
García PJ & Blas MM
de los diferentes sectores de la sociedad civil, gobierno
y organizaciones de personas afectadas. También se ha
aprobado recientemente un plan para la eliminación de
la transmisión vertical de VIH y la sífilis.
En cuanto a las investigaciones mundiales recientes
relacionadas con la prevención, al menos dos resultan
ser esperanzadoras. Una tiene que ver con la circunsición
como forma de prevención del VIH, se han reportado tres
ensayos clínicos aleatorizados en Sudáfrica, Kenya y
Uganda que han demostrado que la circunsición protege
en aproximadamente 60% contra la adquisición del VIH
en varones heterosexuales12-14. Aún no es claro si esta
estrategia podría ser efectiva en el caso de los HSH, lo
que se está discutiendo muy activamente es si, basados
en estos resultados, se debiera implementar esta
estrategia a gran escala en poblaciones heterosexuales
y cómo hacerlo15. La otra intervención promisoria es el
uso de terapia antirretroviral triple como una forma de
prevención de la transmisión del VIH a través de la leche
materna; un estudio realizado en Ruanda mostró que
sólo uno de 176 niños que recibieron lactancia materna
y cuyas madres estuvieron en tratamiento antirretroviral
resultó infectado16.
Por otro lado, recientes investigaciones con microbicidas
no han mostrado efectividad17,18 y al parecer los estudios
de vacunas para VIH aún tienen mucho camino por
recorrer. Recientemente Merck suspendió uno de los
estudios más prometedores de vacunas contra el VIH,
esta vacuna, que usaba como vector el adenovirus
que portaba tres genes del VIH, no mostró diferencias
significativas en la prevención de la infección ni en la
reducción de la carga viral en el grupo que se vacunó
con respecto al grupo que recibió placebo19.
Sin embargo, otra vacuna, esta vez contra una ITS que
además se asocia al cáncer cervical, ha mostrado ser
eficaz y se está comenzando a implementar en algunos
países20, estamos hablando de la vacuna contra el virus
del papiloma humano. Uno de los artículos de este
número presenta una revisión de esta vacuna y lo que
conocemos y esperamos al respecto.
En este número hemos consolidado artículos de
investigadores peruanos que trabajan diferentes temas
de VIH e ITS y hemos tratado de incluir diferentes
aspectos. En primer lugar, estamos publicando dos
estudios de comportamientos sexuales que pueden
incrementar el riesgo de adquirir VIH, un artículo acerca de
prácticas sexuales en escolares de Tacna y otro sobre la
variabilidad genética del VIH según grupos con diferentes
conductas sexuales de riesgo. En segundo lugar, hemos
incluido temas relacionados al VIH, como las reacciones
adversas a los medicamentos y la situación del programa
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 199-201.
del Fondo Global que brinda tratamiento antirretroviral
gratuito. En tercer lugar, estamos incluyendo infecciones
emergentes y reemergentes como el virus del papiloma
humano y Chlamydia trachomatis. En cuarto lugar,
estamos presentando cuatro artículos relacionados
con la informática en salud: una revisión acerca de las
tecnologías de información y comunicación que se están
empleando para la prevención y control de la infección
por el VIH, un artículo sobre Internet acceso y uso por
trabajadores de salud y PVVS, un artículo acerca de los
riesgos y beneficios del uso de Internet por parte de las
PVVS, y otro artículo sobre la educación a PVVS para
evaluar la calidad de la información en salud en Internet.
Finalmente, dado que los profesionales de la salud son
un pilar importante en la lucha contra la epidemia del
VIH, hemos incluido un artículo acerca de la migración
de los profesionales de países de bajos a altos recursos.
Para terminar queremos resaltar que la epidemia de
VIH en nuestro país y en el mundo necesita de una
respuesta multisectorial amplia y coordinada y para ello
nos necesita a todos.
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Correspondencia: Dra. Patricia García Funegra. Jefatura, Instituto
Nacional de Salud. Lima, Perú.
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.
Teléfono: (511) 471-9920; (511)
Correo electrónico: [email protected]
201
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 202-10.
artículo original
VARIABILIDAD DEL GEN DE LA ENVOLTURA DEL VIH-1 EN TRES
GRUPOS HUMANOS CON DIFERENTES CONDUCTAS SEXUALES
DE RIESGO PARA ADQUIRIR ITS-VIH
Carlos Yábar V1a, Javier Salvatierra F2b, Eberth Quijano G2c
RESUMEN
Objetivo: Determinar la variabilidad genética del gen de la envoltura porción C2-V3-C3 (env) del VIH-1 infectando grupos
humanos con diferente conducta sexual de riesgo para adquirir ITS-VIH. Materiales y métodos: Se seleccionaron 50
sujetos infectados con VIH-1 de los cuales 19 fueron hombres trabajadores sexuales (HTS), 8 mujeres trabajadoras
sexuales (MTS) y 23 sujetos heterosexuales (SH). Se realizó la extracción de ADN genómico y la amplificación del
gen env por PCR. Se identificó el subtipo genético por ensayo de movilidad de heterodúplex (HMA) y se confirmaron
los resultados por análisis filogenético. Asimismo, se realizó el análisis de recombinación intragenética, diversidad y
distancia genética en las tres poblaciones. Resultados: Se amplificó el gen env en 49 muestras (98%) y se logró
secuenciar el fragmento en 40 de ellas. Se observó que el 97,5% de las muestras de VIH fueron subtipo B mientras que
una muestra no pudo ser clasificada filogenéticamente. Asimismo, se encontraron pequeños tramos de recombinación
en el gen env de VIH en MTS (33%), HTS (43%) y SH (45%). El mayor índice de diversidad de nucleótidos (Pi) de env
se encontró entre las muestras de VIH provenientes de SH y HTS (0,12 y 0,13 respectivamente). Conclusiones: Se
encontró una mayor variabilidad genética del gen env de VIH-1 en las poblaciones de HTS y SH, sin embargo, el subtipo
genético y la frecuencia de recombinación de este fragmento genético fue similar en los tres grupos estudiados.
Palabras clave: VIH; Variabilidad genética; Grupos de riesgo; Genotipificación (fuente: DeCS BIREME).
ENVELOPE GENETIC VARIABILITY OF HIV-1 INFECTING HUMAN GROUPS
WITH DIFFERENTS RISK SEXUAL BEHAVIOUR TO ADQUIRE HIV-STD
ABSTRACT
Objectives: To determine the genetic variability of C2-V3-C3 envelope genetic portion (env) of HIV-1 from human groups
showing different sexual behavior to acquire STD/HIV. Material and methods: Fifty HIV-infected subjects were selected,
which nineteen of them were male sex workers (MSW), eight female sex workers (FSW), and twenty three heterosexual
subjects (HS). DNA genomic was extracted and the gen env was amplified by PCR. Genetic subtype as identified
by heteroduplex mobility assay (HMA) and confirmed by phylogeny. Likewise, intragenic recombination, diversity and
genetic distance were analyzed for the three populations. Results: Forty nine (98%) samples were successfully amplified
by PCR but only forty were sequenced. HMA and phylogeny analysis revealed that 97.5% of HIV-1 samples were subtype
B, but only one sample remain unclassifiable. Likewise, short recombinant regions in gene env were found from FSW
(33%), MSW (43%) and HS (45%). Finally, HIV species infecting MSW and HS showed the highest diversity nucleotide
between them (Pi) (0,12 and 0,13 respectively). Conclusion: This study revealed that env gene was highly variable in
MSW and HS populations, however genetic subtype and recombination frequency were similar for the three groups..
Key words: HIV; Genetic variability; Risk group; Genotyping (source: DeCS BIREME).
1
2
a
c
Laboratorio de Biotecnología y Biología Molecular, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Centro de Referencia para ETS “Alberto Barton”, Dirección de Salud I Callao. Callao, Perú.
Biólogo, magister en bioquímica y biología molecular; b Médico, magister en salud reproductiva, género y sexualidad;
Médico infectólogo.
202
Variabilidad genética del VIH
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 202-10.
INTRODUCCIÓN
MATERIALES Y MÉTODOS
El VIH es uno de los agentes patógenos con mayor tasa
de variabilidad genética y con una alta capacidad de
adaptación en su hospedero humano1,2. Esta diversidad
se refleja en la existencia de 11 subtipos diferentes
de VIH-1 dentro del grupo M1 y hasta 32 especies
recombinantes3, de las cuales siete ya han sido han
caracterizadas en América3-5.
DISEÑO
La presencia de recombinación es consecuencia de la
infección mixta de variantes genéticas del VIH6, evento
que ha sido observado principalmente en sujetos con
comportamiento sexual de alto riesgo7, 8. De esta
manera, el factor humano se convierte en un componente
importante en la transmisión, recombinación y expansión
de especies virales3, 9.
Al respecto, existen evidencias que demuestran que
algunos grupos humanos con comportamiento de
alto riesgo para ser infectados por VIH favorecen la
transmisión de algunos subtipos genéticos sobre otros3,
10-12
, produciendo como consecuencia una distribución
de variantes genéticas que difiere de una región a otra.
En el Perú, la variante genética de mayor prevalencia
es el subtipo B13, aunque otros subtipos como el F, A,
C y las formas recombinantes BF y CRF17_BF también
han sido reportados en muy baja frecuencia14,15. Es de
resaltar que en dichos estudios no se ha observado
ninguna correlación entre los grupos que presentaron
diferente conducta sexual (población de homosexuales
y trabajadoras sexuales) y el subtipo genético. Esto
sugiere que para establecer diferencias de variabilidad
genética del VIH en estos grupos se requiere profundizar
la investigación mediante la detección de eventos de
recombinación y diversidad genética.
Por tanto, el objetivo del presente estudio fue determinar
la variabilidad genética (subtipos, recombinación y
diversidad genética) de la porción C2-V3-C3 del gen
de la envoltura (env) de VIH-1 que infecta poblaciones
con diferente comportamiento sexual para adquirir
VIH / ITS tales como trabajadoras sexuales (MTS),
sujetos heterosexuales (SH) y hombres homosexuales
que practican el trabajo sexual (HTS). Con relación
a los HTS, hemos reportado recientemente que las
características del comportamiento sexual de este grupo
difieren sustancialmente de las MTS principalmente en
lo referente al consumo de estupefacientes y contacto
sexual con clientes extranjeros dentro y fuera del país16.
Creemos que env de VIH-1 en los HTS podría presentar
características genéticas diferentes con relación al VIH
de las MTS, lo cual pretende ser demostrado en este
estudio.
El presente estudio es de tipo retrospectivo y
comparativo, el cual fue evaluado y aprobado por los
comités de investigación y de ética del Instituto Nacional
de Salud. El universo comprendió una población de
153 muestras de sangre congelada, proveniente de
los proyectos: “Detección de subtipos de VIH-1 en
trabajadoras y trabajadores sexuales de Lima y Callao”(n
= 102) e “Identificación molecular de mutaciones
puntuales relacionadas a resistencia a drogas en VIH1” (n = 51). Ambos proyectos fueron llevados a cabo
durante los períodos 2003-2005 y cuentan con ficha
de consentimiento informado con la autorización del
participante para conservar y analizar sus muestras en
estudios posteriores de tipo genético-molecular.
Del universo, se seleccionó un grupo de 50 muestras
de sangre, las cuales tenían los datos personales
completos (nombre, edad, sexo, lugar de procedencia)
de los pacientes, un volumen > 200 μL y eran positivas
a PCR para los genes gag, de la proteasa y transcriptasa
reversa.
MUESTRAS DE REFERENCIA
Como ADN control del PCR y del ensayo de movilidad
de heterodúplex (HMA) se incluyeron plásmidos
recombinantes conteniendo la región parcial o completa
que codifica las proteínas gp120 y gp160 de VIH-117.
Los insertos de cada plásmido correspondieron a cepas
de VIH-1 de referencia desde el subtipo A al J. Los
plásmidos recombinantes fueron proveídos por el HIV
Reagent Program del National Institute of Health (NIH)
de los EEUU.
EXTRACCIÓN DE ADN
Para realizar la extracción de ADN se tomó un volumen
de 200 mL de sangre periférica y se siguieron los
procedimientos recomendados por el fabricante del
kit de extracción de ADN a partir de sangre QIABlood
(QIAGEN). Los tubos conteniendo la solución de ADN
total, fueron almacenados a -20 °C para su posterior uso.
Los tubos conteniendo el ADN purificado en solución
fueron almacenados a -20 °C para su posterior uso.
PCR PARA LA AMPLIFICACIÓN DEL GEN env
La amplificación del gen env de VIH-1 fue llevado a
cabo a través de dos pasos de PCR siguiendo las
especificaciones recomendadas por Delwart et al.17
excepto para el caso de las muestras negativas para
203
Yábar C. et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 202-10.
PCR donde se modificaron las condiciones de algunos
parámetros físicos como la temperatura de alineamiento
del cebador y tiempo de extensión.
la muestra problema con cada uno de los subtipos de
referencia mediante comparación de secuencias de
nucleótidos a lo largo de toda la región genética.
ENSAYO
(HMA)
De existir alguna región en particular con una alta
identidad respecto a un subtipo diferente, el programa
mostrará una barra de color diferente. Con el fin de
complementar los resultados de este análisis, se
realizó la ejecución del programa RDP (Recombination
Detection Program versión 1.08)18 el cual a diferencia
del Genotyping tool, busca regiones recombinantes
por filogenia con cepas de subtipos de referencia y
selecciona aquellas candidatas que presenten valores
estadísticamente significativos de recombinación. Una
ventaja importante de este programa es que permite
la combinación y ejecución de hasta cinco métodos
diferentes.
DE
MOVILIDAD
DE
HETERODÚPLEX
Los productos de amplificación luego de ser analizados
por electroforesis en geles de agarosa fueron
seleccionados y sometidos a HMA según las
especificaciones de Delwart et al.17. Para tal efecto se
prepararon productos de PCR del gen env a partir de
cuatro subtipos de referencia A, B, C y F, los cuales
fueron mezclados en igual proporción con buffer de
alineamiento de heterodúplex 10X. La muestra fue
sometida a desnaturalización a 97 °C por tres minutos
y renaturalización en un baño de hielo (0 ºC). La
identificación de los subtipos se llevó a cabo mediante
la visualización de los patrones de banda de ADN
que presentaron mayor migración (homodúplex) por
electroforesis de acuerdo con las especificaciones
recomendadas por Delwart et al.17.
SECUENCIAMIENTO DE ADN
Las reacciones de secuenciamiento de ADN se
llevaron a cabo siguiendo el protocolo establecido por
los fabricantes del kit de secuenciamiento (Thermo
Sequenase Cy5 Dye Terminador Cycle Sequencing Kit).
La reacción se llevó a cabo usando entre 3 a 4 mL de
producto de PCR (20 – 100 ng de ADN) y empleando el
primer ED31 para el gen env.
Cada uno de los tubos fue sometido a las condiciones
de PCR para la amplificación del gen env17 exceptuando
los pasos de desnaturalización y extensión final. La
solución final fue sometida a electroforesis usando el
secuenciador automático ALF Express.
Para corroborar la confiabilidad de la lectura de las
secuencias de nucleótidos, se repitió hasta tres veces
el secuenciamiento de ADN de cada muestra. Por
cada repetición se volvió a hacer la extracción de ADN
genómico, PCR, Nested PCR, purificación de ADN y el
secuenciamiento de ADN propiamente dicho.
DETERMINACIÓN DE RECOMBINACIÓN
Se analizaron
secuencias mediante el programa
Genotyping tool (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/
genotyping/formpage.cgi) con el fin de realizar una
comparación heurística de la región genética por
analizar, con una base de datos de 117 secuencias de
referencia de diferentes subtipos. De acuerdo con este
programa, es posible calcular la identidad genética de
204
ANÁLISIS FILOGENÉTICO
Las secuencias de VIH fueron alineadas usando el
programa ClustalW versión 1.8319 cuya información
permitió el diseño del árbol filogenético. Para este
propósito se usó el método Neighbor-Joining20 aplicando
el modelo de Kimura 2 parámetros21 considerando
1000 boostrap como réplicas, omisión de gaps y una
distribución gamma de 0,5. Este análisis se realizó
usando el programa Mega versión 3.122.
ANÁLISIS DE DIVERSIDAD DE NUCLEÓTIDOS (Pi) Y
DISTANCIA GENÉTICA
Con el fin de evaluar cual fue el grado de variabilidad
genética del VIH que infectó cada uno de los grupos
estudiados se realizó el cálculo de la diversidad de
nucleótidos (Pi) del env mediante el uso del programa
DAMBE versión 4.5.2723. Para el cálculo de Pi, se
realizó una comparación de todas las secuencias y se
identificó el número de secuencias diferentes dentro y
entre cada población.
Asimismo, se realizó el cálculo de la distancia genética
con el fin de identificar el grado de divergencia genética
del VIH dentro y entre cada uno de los grupos de
riesgo. Para tal propósito se recurrió al programa Mega
utilizando el modelo de Kimura 2 parámetros con un
boostrap de 1000 réplicas.
ANALISIS ESTADÍSTICO
Se recurrió a la base de datos obtenido de las encuestas
realizadas a los participantes con el fin de realizar un
análisis de frecuencia de las principales características
epidemiológicas de cada población con diferente
conducta de riesgo. Entre las principales variables
Variabilidad genética del VIH
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 202-10.
estudiadas se consideró el intervalo de edad, sexo,
orientación sexual y contacto sexual con extranjeros.
Los datos de frecuencias fueron calculados a través del
programa Excel de Windows XP.
RESULTADOS
HTS mostraron mayor frecuencia de contacto sexual
con extranjeros que otros grupos
Los datos estadísticos de las muestras seleccionadas
en el estudio mostraron que el intervalo de edad
comprendido entre los sujetos infectados fue de 18
a 67 años de edad, siendo la población de SH la que
presentó un promedio de edad mayor al de los demás
grupos de riesgo. De manera importante, el grupo de
HTS presentó el mayor de porcentaje de contacto sexual
con extranjeros (63%). En este mismo grupo se observó
un caso de bisexualidad (5,3%) (Tabla 1).
Las modificaciones en las condiciones de
amplificación para el gen env de VIH lograron
incrementar la sensibilidad de la prueba
De acuerdo con los resultados de Nested – PCR se
logró amplificar un producto de aproximadamente 550
pb (ver figura 1). Se consideró la variación de algunos
parámetros físicos durante la amplificación como el
aumento del tiempo y temperatura de desnaturalización,
hibridación y extensión para cinco muestras que salieron
Tabla 1. Características epidemiológicas
poblaciones seleccionadas, Perú 2003-2005.
Características
Muestras (n)
de
MTS
HTS
SH
8
19
23
las
Edad
Promedio
33,5
37,4
38,5
(23 - 46)
(25 - 58)
(18 - 67)
Femenino (%)
100,0
0,0
47,8
Masculino (%)
0,0
100,0
52,2
Rango
Sexo
Orientación sexual
Heterosexual (%)
100
-
100,0
Homosexual (%)
-
94,7
-
Bisexual (%)
-
5,3
-
37,5
63,2
0,0
Contacto sexual con
extranjeros (%)
HTS: Hombres trabajadores sexuales, MTS: Trabajadoras sexuales,
SH: sujetos heterosexuales.
Figura 1. Análisis del fragmento de 550 pb del gen env a partir
de un grupo de trabajadores sexuales (Panel A) y población
general de heterosexuales (Panel B).
Carril 1 y 21: Control negativo. Carriles 2 y 22: Marcador de
peso molecular 1Kb ladder. Carriles del 3 al 20 y del 23 al 32:
Muestras de pacientes infectados.
negativas usando las condiciones iniciales reportadas
por Delwart et al.17, lográndose obtener una sensibilidad
de 98% (n = 49) como resultado final. Sólo una muestra,
correspondiente a un HTS no se logró amplificar con las
modificaciones realizadas en el PCR. Los ensayos de
inhibición revelaron que no existió ningún componente
inhibitorio (datos no mostrados).
Ensayo de Movilidad de Heterodúplex (HMA)
evidenció presencia de subtipo B en la mayoría de
las muestras
De acuerdo con los resultados del HMA (figura 2) se
observó que 85% (n = 34) de las muestras analizadas
fueron subtipo B, mientras que el resto dio resultados
indeterminados (Tabla 1). El subtipo de estas últimas
muestras fueron luego analizadas por secuenciamiento
de ADN (Tabla 2).
ANÁLISIS DE RECOMBINACIÓN INTRAGENÉTICA
Se intentó identificar evidencias de recombinación en
el gen env (recombinación intragenética) usando el
programa Genotyping tool. Los resultados revelaron
la presencia de tramos de secuencias con regiones
altamente idénticas con formas recombinantes de los
tipos B / CRF03, B / CRF014 y CRF015 lo cual sugiere
la existencia de recombinación intragenética. En total, a
través del análisis blast se identificaron dos de seis casos
de recombinación en MTS = 33,33%; cuatro de catorce
en HTS (28,57%) y seis de veinte en SH = 30,00%, lo
cual indica que la presencia de recombinantes entre las
tres poblaciones estudiadas es similar (Figura 3 y Tabla
2). Sin embargo, al analizar el tipo de recombinación en
cada población, se observó diferencias. Así, B/CRF03
205
Yábar C. et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 202-10.
ANÁLISIS FILOGENÉTICO
El análisis filogenético reveló que 90% de las muestras
fueron subtipo B (Figura 4) con excepción de un grupo
de muestras (BM13, A14, BF9 y BM47) que formaron
un grupo filogenético no determinado, el cual se ubicó
entre los subtipos B y D. Para corroborar los resultados
obtenidos se usó el método de máxima parsimonia,
el cual mostró la misma topología confirmando que el
subtipo predominante en estas muestras es el B (datos
no mostrados). Es de resaltar que 100% de especies
de VIH provenientes de HTS y MTS no mostraron una
consistente relación filogenética con el subtipo B (valor
boostrap < 75, Figura 4). En contraste, un grupo de seis
(30%) muestras proveniente de SH formaron un grupo
filogenético muy relacionado con la cepa de referencia
subtipo B TH14-B2 (valor boostrap = 95%).
Figura 2. Análisis de HMA de una muestra de VIH-1 de
trabajador sexual (BM13) subtipo B.
M: Marcador de peso molecular 1 Kb ladder. Carril: HMA de
la muestra BM13. Carriles del 2 al 9: HMA de BM13 con los
subtipos de referencia A2, A3, B1, B2, C1, C2, C3 y F1. En el
recuadro se resaltan los heterodúplex de mayor movilidad que
se forman al haber mayor complementariedad de bases.
fue visto solamente en MTS, B/CRF014 y B/CRF03 en
HTS, mientras que en SH se observó recombinación
principalmente con CRF15.
El análisis de recombinación usando el programa RDP
versión 1.08 reveló sólo dos casos de recombinación
en HTS (B_J, B_G) y tres en SH (B_D, B_G) (p <
0,05)(Tabla 2).
DIVERSIDAD (Pi) Y DISTANCIA GENÉTICA
Los datos de análisis de diversidad (Pi) genética del VIH
dentro de cada población estudiada revelaron que el
mayor índice se encontró entre SH y entre HTS (0,12
y 0,13 respectivamente) mientras que el mínimo valor
se encontró entre MTS (0,11) (Figura 5). Es importante
señalar que al comparar la diversidad del virus infectando
entre cada grupo se observó una mayor diversidad
entre HTS y SH (0,13), mientras que el menor valor fue
detectado entre MTS y SH (0,12). Con el fin de analizar
si la diversidad genética correspondió a la distancia
genética del VIH por cada población estudiada se
realizó una comparación genética basado en el método
de distancias. De acuerdo con los resultados, el gen
Figura 3. Análisis de recombinación intragenética mostrando las formas recombinantes representativas encontradas en HTS,
MTS y SH.
206
Variabilidad genética del VIH
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 202-10.
Tabla 2. Resumen de datos genéticos en la poblaciones
de HTS, MTS y SH.
Subtipos
Código
HMA
Análisis de recombinación
Filogenia
Programa
Genotyping tool
Programa
RDP*
MTS
BF4
B
B
B/CRF03
-
BF9
B
ND
B
-
BF11
ND
B
B
-
BF13
B
B
B /CRF03
-
BF17
ND
B
B
-
BF23
B
B
B
-
BM13
B
ND
B/CRF014
-
BM47
ND
ND
B
B/J
BM52
B
B
B
-
BM54
B
B
B
-
BM65
B
B
B
B/G
BM67
B
B
B/CRF014
-
BM70
B
B
B/CRF03
-
BM76
B
B
B
-
BM77
B
B
B
-
BM78
B
B
B
-
BM90
B
B
B
-
BM96
B
B
B/CRF03
-
BM98
B
B
B
-
BM113
B
B
B
-
A4
B
B
CRF15
-
A5
B
B
B
-
A6
B
B
B
-
A7
ND
B
B
-
A9
B
B
B
-
A11
B
B
B/CRF03
-
A12
B
B
CRF15
-
A14
B
ND
B/CRF14
-
A15
B
B
B
-
A17
B
B
CRF15
-
A18
B
B
CRF15
B/D
A23
B
B
B
-
A25
B
B
B
B/G
A27
B
B
B
-
A28
B
B
B/CRF03
-
A51
B
B
B
B/G
A52
B
B
B
-
A53
ND
B
B
-
A54
B
B
B
-
A55
B
B
B
-
HTS
SH
Figura 4. Identificación del subtipo genético del VIH-1 infectando
HTS, MTS y SH.
Las llaves indican el subtipo genético de las secuencias
analizadas (en letras mayúsculas). El recuadro en líneas
punteadas indica un clado filogenético de muestras SH
relacionados a la cepa Thai (código TH14-B2). El signo de
interrogación indica la presencia de un grupo filogenético de
clasificación aún indeterminada. Todos los subtipos no B (desde
A hasta la J) corresponden a secuencias de referencia obtenidas
de la Base de Datos de los Alamos (Ver materiales). En el árbol
filogenético solo se muestran valores boostrap > 50.
P<0,05.
207
Yábar C. et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 202-10.
0,128
Entre HTS
0,113
0,123
Entre SH
0,125
Entre HTS y MTS
0,126
Entre HTS y SH
0,122
Entre MTS y SH
0,105
0,11
0,115
0,113
Entre MTS
0,12
0,125
VIH (gen env)
VIH (gen env)
Entre MTS
0,140
Entre HTS
0,133
Entre SH
Entre HTS y MTS
0,137
Entre HTS y SH
0,141
0,135
Entre MTS y SH
0,13
Diversidad genética (Pi)
0
0,02
0,04
0,06
0,08
0,1
0,12
0,14
0,16
Diversidad genética
Figura 5. Comparación de la diversidad de nucleótidos (Pi)
entre cepas de VIH-1 infectando cada grupo de riesgo.
Figura 6. Distancia genética de cepas de VIH-1 correspondiente
a cada grupo de riesgo.
env de VIH presentó la mayor distancia entre SH y entre
MTS (0,13 y 0,14) mientras que entre MTS fue menor
(0,11). Al hacer la comparación entre los diferentes
grupos se observó que la distancia genética fue similar
entre todos ellos (0,14) (Figura 6).
con clientes extranjeros. Nuestros datos de análisis
filogenético de env sugieren que el subtipo B de VIH1 que circula entre MTS y HTS corresponde a otro
linaje respecto a SH. Desde que el contacto sexual
con clientes extranjeros ha sido considerado como un
factor de riesgo de la transmisión de VIH25, es probable
que a través de este medio se haya favorecido la
introducción de nuevas cepas de VIH, trayendo como
consecuencia la generación de nuevas especies por
recombinación.
DISCUSIÓN
Nuestros hallazgos sobre la variabilidad genética del
gen env (porción C2-V3-C3) de VIH-1 en pacientes
peruanos revelan que el subtipo B sigue siendo
la variante predominante tal como fue reportado
previamente13, sin importar de qué población se trate.
Estos hallazgos demuestran que el subtipo B sigue
expandiéndose favorablemente en la población peruana
y que la existencia de otros subtipos probablemente
esté supeditada a cambios en el modo de transmisión
viral y en la introducción ocasional de variantes
provenientes de otros países. Una evidencia que
demuestra la relación existente entre la expansión de
la variante genética y el grupo de riesgo fue reportada
recientemente entre usuarios de drogas intravenosas
(UDI) de Argentina, donde el recombinante BF12 parece
circular exclusivamente en este grupo de riesgo en
comparación a otras variantes. En el caso de Perú la
realidad es totalmente contraria donde la baja o casi
nula prevalencia de UDI24 pudiera haber repercutido en
la baja frecuencia del subtipo F13-15.
Tomando en consideración que la introducción de
nuevos subtipos en el Perú pueda verse favorecida
a través del contacto sexual con extranjeros, hemos
incluido un nuevo grupo de riesgo formado por HTS16,
el cual se trata de una población vulnerable muy poco
estudiada en nuestro medio y que se caracteriza por
presentar una alta frecuencia de contacto sexual
208
Este dato se refleja en la presencia de un grupo de
muestras clasificadas por env entre los subtipos B y
D, que no pudieron ser definidas filogenéticamente.
Al respecto, es probable que la presencia de rezagos
genéticos del subtipo D en el fragmento de env haya
generado tal distribución, en un principio debido a que
tanto el subtipo B como el D provienen de un ancestro
común26. Sin embargo tampoco se debe descartar la
presencia de recombinación e hipermutación (en este
caso de tipo B / D) en este grupo, eventos que habrían
intervenido en la distribución filogenética de dichas
especies virales, tal como se observó en una cohorte de
muestras de VIH de Brasil27.
En ese sentido, para que ocurra recombinación B / D es
necesaria la introducción del subtipo D en el país por
medio del contacto sexual con un portador extranjero.
De manera interesante, una de las muestras de código
bm47 (Figura 4) fue extraída de un HTS quien reveló
haber tenido contacto sexual con diferentes clientes
extranjeros aunque sin declarar a qué nacionalidad
pertenecieron. Estos datos sugieren que el trabajo
sexual con extranjeros dentro y fuera del país podría ser
una conducta de riesgo importante para la introducción
de nuevos subtipos y formación de nuevas especies de
VIH por recombinación.
Variabilidad genética del VIH
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 202-10.
Con relación a este último punto, el análisis de
recombinación intragenética de env reveló la presencia
de tramos de recombinación intersubtipo en 17 muestras
provenientes de los grupos estudiados. Al respecto es
importante mencionar que estos casos en particular no
pueden ser considerados como formas recombinantes
circulantes de VIH, ya que para ello es necesario
caracterizar todo el genoma4,5. Sin embargo, se trata de
especies virales que presentan sitios de recombinación en
una región genética que codifica parte de la proteína de la
envoltura, la cual está implicada en el proceso de entrada
del virus en la célula hospedera, así como también en la
respuesta inmunológical28. Asimismo, la región analizada
comprendió el dominio C2 la cual ha sido caracterizada
previamente por presentar la mayor frecuencia de
recombinación de VIH, en comparación con otras partes del
genoma29. En consecuencia, la presencia de regiones de
alta tasa de recombinación en esta proteína es importante
ya que puede conferir diferencias en la capacidad de
infección, respuesta inmunológica y consecuentemente en
la patogenicidad del VIH. Empero, se requieren mayores
estudios para corroborar esta hipótesis.
Asimismo, es importante mencionar que los hallazgos de
recombinación mostrados en este estudio demuestran
indirectamente la existencia de eventos de infecciones
mixtas6, lo cual se describe mayormente en sujetos
homosexuales con alta promiscuidad sexual y en
trabajadoras sexuales7,8. En consecuencia, no debería
descartarse la posibilidad de encontrar infecciones
mixtas de VIH en la población peruana.
Vale mencionar que se ha demostrado que el gen env
de VIH circulando en el grupo de HTS y SH presentó
una mayor diversidad y distancia genética que en MTS.
Este hecho podría deberse a los múltiples eventos de
recombinación observadas en estos grupos, las cuales
de acuerdo con otros estudios, favorecen la diversidad
del virus26.
genéticos y recombinación, con excepción de las cepas
virales que infectaron HTS y SH donde se encontró una
mayor diversidad genética.
Es importante señalar que los datos obtenidos a partir
de env no pueden ser extrapolados a la característica
genética del todo el virus, puesto que en VIH la
presencia de recombinación a lo largo de todo el
genoma puede generar una información de variabilidad
genética completamente diferente respecto a env. En
consecuencia, se recomienda continuar el estudio
ampliando el número de marcadores moleculares o bien
analizando el genoma completo.
De otro lado, es importante señalar que el número de
muestras analizadas en este estudio fue pequeño (n =
50) y por tanto, los hallazgos encontrados no pueden ser
considerados como datos representativos para las tres
grupos analizados. Por consiguiente, se recomienda
incrementar la cantidad de muestras, a fin de conocer
con mayor detalle todos los eventos que ocurren durante
la evolución del virus en poblaciones con diferente
conducta sexual.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen la entusiasta participación de los
Sres. técnicos de laboratorios Juana Choque Portilla y
David García Neyra del Laboratorio de Biotecnología y
Biología Molecular del Instituto Nacional de Salud en la
realización de las pruebas moleculares.
Agradecemos al NIH AIDS Research and Referent
Reagent Program por facilitarnos los cuatro sets de
primers para la amplificación de la región p27-p7 de gag
y la región C2-V5 del gen env, así como también los
subtipos de referencia de VIH-1.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aunque no tenemos evidencias estadísticamente
significativas,
creemos
que
algunos
factores
epidemiológicos observados en HTS, tales como el alto
consumo de drogas ilegales, el continuo ejercicio del
trabajo sexual en más de 80% de los HTS infectados
con VIH y la alta frecuencia de contacto sexual con
clientes extranjeros dentro y fuera del país, podrían
también favorecer la diversidad del VIH a diferencia de
las MTS incluidas en este estudio, donde la conducta
sexual no presentó dichas características16.
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En conclusión, nuestros datos demuestran que
la variabilidad de env de VIH-1 infectando tres
grupos humanos con diferente conducta de riesgo
es homogénea, principalmente a nivel de subtipos
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Correspondencia: Carlos Yabar Varas. Laboratorio de
Biotecnología y Biología Molecular, Centro Nacional de Salud
Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú
Dirección: Av. Defensores del Morro (Ex Av. Huaylas) 2268,
Chorrillos. Apartado Postal Lima 9.
Teléfono: (511) 251-6151 anexos 424 y 546.
Correo electrónico: [email protected], [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 211-17.
artículo original
PERCEPCIONES DE LAS PERSONAS VIVIENDO CON VIH/SIDA
SOBRE LOS SERVICIOS DE SALUD Y EL TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD: UN ESTUDIO
TRANSVERSAL EN CINCO CIUDADES DEL PERÚ.
J. Maziel Girón V1a, Eddy R. Segura1b, Víctor Salazar C1c, Rocío Valverde A1d,
Ximena Salazar L1e, Carlos F. Cáceres1f
RESUMEN
Existe poca literatura nacional sobre las percepciones que tienen las personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS) acerca
de los servicios de salud vigentes que reciben. Objetivos: Recoger las percepciones de las PVVS sobre los servicios
de salud especializados y el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). Materiales y métodos: Estudio
transversal con aplicación de una encuesta ad hoc, previamente validada, en los usuarios PVVS de los principales
hospitales que proveen TARGA en cinco ciudades del Perú. Se planificó un muestreo no probabilístico de 488 PVVS y
los participantes fueron enrolados por conveniencia en forma sucesiva hasta alcanzar el tamaño muestral. Resultados:
Desde enero a marzo de 2007 se encuestó 578 PVVS en siete hospitales de las cinco ciudades. El 27,5 y 7,5%
de los encuestados pertenecieron al género femenino y transgénero respectivamente. El 27,2% refirió que recibió el
diagnóstico durante el 2006. El 28,2% refiere que antes había sido atendido en otro establecimiento y los principales
motivos para el cambio fueron por indicación médica (51,5%) y maltrato del personal de salud (8%). La mayoría (85,3%)
recibe actualmente TARGA, de los que no reciben, aproximadamente un tercio, ya tiene indicaciones para el inicio del
tratamiento. De los que no han recibido TARGA, 10% refiere que es por desabastecimiento de medicinas Conclusiones:
La implementación del Programa TARGA en el Perú evoca nuevas necesidades de investigación sobre la calidad de
atención, acceso a atención integral y la adherencia.
Palabras clave: SIDA; TARGA, Acceso a los Servicios de Salud, Perú (fuente: DeCS BIREME).
PEOPLE LIVING WITH HIV/AIDS´ PERCEPTIONS ABOUT HEALTH CARE
SERVICES AND HIGHLY ACTIVE ANTIRETROVIRAL TREATMENT:
A CROSS-SECTIONAL STUDY IN 5 CITIES OF PERU
ABSTRACT
National literature on people living with HIV/AIDS (PLWHA) perceptions on existing health services they receive is scarce.
Objectives: To gather the perceptions of PLWHA on specialized health care services and highly active antiretroviral
therapy (HAART) Materials and methods: A cross-sectional study with application of an ad-hoc survey, previously
validated, in PLWHA users of the main hospitals that provide HAART in five cities of Peru. A non-probabilistic sample
of 488 PLWHA was planned and participants were enrolled for convenience in succession to reach the sample size.
Results: From January to March 2007, 578 PLWHA from 7 hospitals in 5 cities were enrolled. 27,5% and 7,5% of the
respondents were female and transgender respectively. 27.2% commented that received the diagnosis in 2006. 28,2%
referred previous management in another health facility and the main reasons for the change were for medical referral
(51,5%) and abuse of health personnel (8%). 85,3% are currently receiving HAART and of those who did not receive
about one-third had already received indication for initiation of therapy, 10% referred having not received HAART by
shortages of medicines. Conclusions: The implementation of the HAART program in Peru evokes new research needs
on the quality of care, access to comprehensive care and adherence.
Keywords: AIDS; HAART, Health Services Accessibility; Peru (source: DeCS BIREME).
1
Unidad de Salud, Sexualidad y Desarrollo Humano, Facultad de Salud Pública y Administración “Carlos Vidal Layseca”, Universidad
Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Obstetriz y Magíster en Género, Sexualidad y Salud Reproductiva; b Médico-Cirujano; c Psicólogo y Magíster en Salud Pública;
d
Socióloga y Magíster en Salud Pública; e Antropóloga y Magíster en Salud Pública; f Médico y Doctor en Salud Pública.
Este estudio fue financiado por los Programas “Fortalecimiento de la prevención y control del SIDA y la tuberculosis en el Perú”
y “Cerrando brechas hacia el logro de los objetivos del milenio en TBC y VIH/SIDA en el Perú. Propuesta con enfoque de
descentralización multisectorial participativa” auspiciados por el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, Tuberculosis y Malaria, y que
son administrados a través de CARE Perú. La adjudicación de la buena pro para realizar el estudio se hizo en los concursos públicos número
002-2006 CARE PERÚ y 003-2006 CARE PERÚ.
211
Girón JM et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 211-17.
INTRODUCCIÓN
La epidemia del VIH/SIDA en el Perú ha cumplido 24
años de existencia desde la detección de los primeros
casos1 y son múltiples los esfuerzos desarrollados para
luchar contra ella. Según información oficial del boletín
de ITS y VIH/SIDA emitido por la Dirección General de
Epidemiología existen 19 994 casos de SIDA y 29 570
casos de infección por VIH reportados al sistema de
vigilancia hasta el 31 de agosto de 2007, observándose
una tendencia aparente a la disminución de casos
nuevos reportados por año en cada subgrupo2. El
mismo boletín da cuenta de la razón hombre:mujer
resultante de los casos reportados de SIDA calculada
en 3,56 y mostrando un discreto aumento con respecto
a lo reportado para años previos, pero manteniendo aún
una tendencia de estabilidad en general.
Una de las respuestas dirigidas para combatir la epidemia
está relacionada con la implementación de servicios de
salud adecuados para cubrir las necesidades de atención
primaria, secundaria y terciaria de las personas viviendo
con VIH/SIDA (PVVS). En este escenario, los programas
auspiciados por el Fondo Mundial de Lucha contra el
SIDA, Tuberculosis y Malaria (FMSTM) vienen operando
en nuestro país para apoyar y promover dichas medidas
en un total de tres rondas de financiamiento de las ocho
convocadas por esta entidad. Los programas del FMSTM
son ejecutados en Perú a través de la organización
benéfica internacional CARE Perú, quien en concertación
con la Coordinadora Nacional Multisectorial en Salud
(CONAMUSA), administra los recursos del programa
en su calidad de receptor principal. Las actividades son
ejecutadas directamente por organismos subreceptores
bajo un sistema de monitoreo y evaluación, conducido
por el receptor principal, que en forma objetiva se refleja
en la valoración de los indicadores de efecto, resultados
e impacto del programa. Como uno de los acuerdos
establecidos entre el país y el FMSTM, se debe realizar
evaluaciones previas al inicio de las actividades de cada
programa y periódicamente durante el desarrollo de
estos, para medir el avance y los logros. Actualmente son
dos los programas que están en ejecución y que han sido
objeto de, en total, cuatro evaluaciones transversales y
cuyos resultados han permitido realizar ajustes en las
metas y tareas programadas. En ambos programas se
considera a las PVVS como beneficiarias de actividades
que finalmente tendrán efectos y resultados sobre su
salud y, a nivel país, impacto sobre los indicadores
epidemiológicos de la epidemia3,4.
El objetivo del presente estudio fue realizar una
evaluación de las condiciones y percepciones de
las personas viviendo con VIH/SIDA, acerca de los
servicios de salud y tratamiento antirretroviral que
212
reciben actualmente. Este estudio formó parte de
varios subestudios realizados dentro del marco de la
evaluación de los programas auspiciados por el FMSTM
y que actualmente son ejecutados en nuestro país.
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO DEL ESTUDIO
Dentro del marco de la evaluación de los programas de
intervención en VIH/SIDA auspiciados por el FMSTM, se
realizaron estudios transversales dirigidos a la medición
de los indicadores de estos programas. Este estudio en
PVVS se diseñó como un estudio de tipo transversal y
bajo la modalidad de Rapid Assessment Procedure en
los principales hospitales públicos que proveen servicios
especializados de salud y tratamiento antirretroviral a
PVVS en el Perú.
Durante los meses de enero a marzo del año 2007
se realizó el trabajo de campo para la aplicación
de la encuesta a PVVS en los establecimientos de
salud de cinco ciudades donde se provee tratamiento
antirretroviral como parte del programa nacional: en
Lima (Hospital Nacional Cayetano Heredia, Hospital
Nacional Dos de Mayo), Callao (Hospital Nacional Daniel
Alcides Carrión), Ancash (Hospital La Caleta ubicado en
Chimbote), Junín (Hospital El Carmen y Hospital Daniel
Alcides Carrión de Huancayo), y en Loreto (Hospital
Regional de Loreto, en Iquitos).
diseño MUESTRAL Y MUESTRA
Se utilizó la relación de establecimientos de salud que
ofrecen tratamiento antirretroviral de gran actividad
(TARGA), propuesto y disponible a través del receptor
principal a nuestro equipo de investigación. Por la
necesidad de preservar la confidencialidad de los
participantes, no se planteó un muestreo probabilístico a
partir de un listado general de usuarios; alternativamente
se tomó una muestra por conveniencia y se coordinó con
el personal de salud de los establecimientos para invitar
a los usuarios asistentes al servicio a participar en el
estudio y se inscribió por conveniencia a los usuarios
hasta completar el tamaño muestral propuesto.
El cálculo de los tamaños de muestra se realizó en
función de los indicadores de programa del FMSTM y
solicitados por CARE Perú. Estos debían ser estimados
como proporciones a partir de variables de tipo binomial
(%PVVS que recibe consejería=Sí/No, %PVVS que
recibe tratamiento para enfermedades oportunistas=Sí/
No, %PVVS con adherencia al TARGA=Sí/No y %PVVS
en fase SIDA que recibe TARGA=Sí/No) y cuyos
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 211-17.
estimados finales no son parte de este estudio, pero están
disponibles3,4. Se agrupó a las ciudades, para efectos
de este cálculo, en dos bloques: uno conformado por
Iquitos, Chimbote y Huancayo, y el otro conformado por
Lima y Callao. El tamaño fue determinado para estimar
proporciones en cada uno de los bloques, considerando un
nivel de significancia estadística de 0,05, y una precisión
de 7% con un nivel de confianza de 95%. Debido a que
las unidades de muestreo se colectaron en hospitales
(con evidente conglomeración), el cálculo fue ajustado
considerando un efecto de diseño de 1,25. Con estas
consideraciones se estimó en 244 el número mínimo de
participantes en cada bloque, resultando en un total de
488 participantes en las cinco ciudades. Este tamaño de
muestra permitirá detectar diferencias de al menos 15% en
una medición sucesiva de los indicadores dentro de cada
uno de los bloques, con un poder estadístico de 80%.
Percepciones sobre servicios de salud y TARGA
el estudio, sus objetivos, métodos y la forma en que se
usarían los hallazgos. Aquellas personas adultas PVVS
que estuvieron de acuerdo en participar firmaron el
documento de consentimiento informado del cual se les
entregó una copia.
ANÁLISIS DE DATOS
Se realizó análisis descriptivos con cálculo de frecuencias
simples y proporciones e intervalos de confianza al 95%
para las principales variables de estudio. Para los ánalisis
comparativos entre proporciones se usó la prueba de
chi2 considerando p < 0,05 como significativo.
RESULTADOS
POBLACIÓN DE ESTUDIO
COLECCIÓN DE DATOS
Se diseñó un cuestionario ad hoc de aproximadamente
150 preguntas para recoger información sociodemográfica, sobre atención integral (incluyendo
TARGA), acceso a servicios de salud y percepción
sobre la calidad. También se recogió información
complementaria que permitió interpretar mejor y
contextualizar los indicadores del programa, pero que
no se exponen para los fines de esta publicación.
Las preguntas de la encuesta fueron validadas en
anteriores evaluaciones realizadas a favor de los
programas auspiciados por el FMSTM que nuestro
equipo de investigación ha conducido5. Debido a
sugerencias de las organizaciones subreceptoras que
siguieron cercanamente el proceso, se realizó una
validación complementaria a pocos días del inicio del
trabajo de campo. Para tal efecto, un equipo conformado
por una obstetriz, una psicóloga y una antropóloga con
experiencia en investigación y trabajo con esta población,
aplicó las encuestas a un grupo de diez personas PVVS,
recogiendo las sugerencias para un mejor planteamiento
de las preguntas, interpretaciones de los entrevistados y
comentarios en general sobre el contenido del instrumento.
Este proceso permitió dar los ajustes a la encuesta para
poder ser aplicada en campo, finalmente, los cambios
fueron incorporados sin mediar inconvenientes.
ASPECTOS ÉTICOS
Estudio de tipo “investigación operativa”; su protocolo
y sus instrumentos fueron aprobados por el Comité
Institucional de Ética de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Los participantes, previo permiso para ser
brevemente encuestados, recibieron información sobre
Un total de 578 PVVS fueron encuestadas proviniendo
la mayor parte de ellas de Lima y Callao (63,5%). La
población identificada con el género femenino (27,5%)
y transgénero (7,8%) representó aproximadamente la
tercera parte de la muestra estudiada. Los rangos de edad
de los participantes oscilaron entre 18 y 70 años con una
media de 34,9 +/- 8,7. Aproximadamente la cuarta parte
de la muestra reportó cursar o haber cursado estudios
de nivel superior tipo técnico o universitario (26,8%). La
gran mayoría de los encuestados refirió haber recibido
el diagnóstico de VIH desde el año 2000 en adelante
(83,5%; IC95%: 80,1-86,3) y comparando todos los años
reportados, la mayor parte de diagnósticos fue realizado
en el año 2006 (27,2%; IC95%: 23,6-31,0).
SOBRE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y LA
ATENCIÓN
La mayoría reportó que había recibido atención
medica relacionada con el VIH en el hospital donde
fue encuestado desde el año 2006 (39,1%, IC95%:
35,1-43,2) y en general la distribución de años del
inicio de la atención, sigue la misma distribución que
los años en el que se recibió el diagnóstico, esto
puede sugerir que la mayoría de los entrevistados
empezó a recibir atención especializada por parte del
equipo médico multidisciplinario, el mismo año en que
llegó al establecimiento. Sin embargo, una importante
proporción refiere que en el pasado recibió atención en
otros establecimientos de salud debido al VIH (28,2%;
IC95%: 24,6-32,1; 20,4% en un establecimiento, 7,1%
en dos y 0,7% en tres establecimientos).
Al ser preguntados (163 PVVS) por los motivos para
el cambio de establecimiento, la mayoría reportó que
ello se debió a que fueron transferidos desde otros
213
Girón JM et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 211-17.
establecimientos (51,5%; IC95%: 43,5-59,4). Cabe
mencionar que un segmento refiere que la decisión de
cambio fue propia y originada por maltrato recibido en
el establecimiento de salud original (8,0%, IC95%: 4,313,2). Refirieron otros motivos como el costo elevado
de la atención, la distancia, la incompatibilidad de
horarios, la carencia de especialistas y la carencia
de TARGA; sin embargo, la prevalencia de ninguna
de estas fue mayor a lo reportado para el rubro de
maltrato.
SOBRE LA INCLUSIÓN EN EL TARGA
De los 578 PVVS encuestados, la mayoría reportó estar
recibiendo actualmente TARGA (85,3%, IC95%: 82,188,0). Tomando en consideración que el estudio se
realizó durante los primeros meses del año, se encontró
que la mayoría de usuarios inició el TARGA durante el
año 2006 y en forma decreciente para los años previos
(43,8% [216/493] en 2006, 24,3% [120/493] en 2005,
15,6% [77/493] en 2004 y 7,4% [37/493]) siendo estas
diferencias estadísticamente significativas (p<0,05
en las comparaciones sucesivas). Sólo una pequeña
cantidad reportó haber iniciado TARGA en el año en
que se realizó el estudio (En 2007, 43/493 = 8,7%;
IC95%:6,4-11,6).
reportó recibirlo actualmente en forma mensual
(293/493 = 59,4; IC95%: 54,9-63,7), y un segmento
menor refiere recibirlo semanal o bisemanalmente
(139/493 = 28,2%; IC95%: 34,8-43,6) siendo la
diferencia entre ambas proporciones estadísticamente
significativa (p<0,001). Es menos frecuente la entrega
del medicamento en forma diaria o con intervalos
mayores a un mes.
Del total de PVVS en TARGA, un segmento
importante refiere que alguna vez no los recibió en el
establecimiento de salud (49/493 = 9,9%; IC95%: 7,412,9) y, de este grupo, la gran mayoría refirió que había
desabastecimiento de medicamentos (39/49 = 79,6%).
Otros motivos menos frecuentes fueron la suspensión
de la atención ocasionada por “paros” o “huelgas” de
trabajadores de salud o simplemente por que olvidaron
recogerlos.
SOBRE LA ADHERENCIA AL TARGA
Del total de 493 PVVS que reportaron estar en TARGA,
la mayoría reportó que nunca había olvidado tomar el
medicamento durante el último mes (443/493 = 89,9%;
IC95%: 86,8-92,3). Cuando las personas que reportaron
no haber tomado TARGA durante el último mes, al
SOBRE LA INDICACIÓN DE RECIBIR TARGA
Tabla 1. Adherencia de las PVVS al TARGA.
De las personas que reportaron que no estaban
recibiendo TARGA, aproximadamente la tercera parte
refiere que había recibido indicación para el inicio
del TARGA (24/75 = 32%) mientras los demás aún
continuaban las evaluaciones de rutina pre TARGA
hasta cumplir criterios de elegibilidad. De acuerdo con
los encuestados, esta indicación había sido recibida
principalmente entre los años 2006 y 2007 (en 2006,
11/24 = 45,8%; en 2007, 9/24 = 37,5%). Cuando se
preguntó a estas personas que ya tenían indicación,
los motivos por los que no recibían tratamiento, la
mayoría refirió que no pudo realizarse las pruebas
de laboratorio requeridas (8/24 = 33,3%). Otros
motivos menos frecuentes fueron la no disponibilidad
de resultados de las pruebas de laboratorio (2/24 =
8,3%), decisión propia de no iniciar TARGA (1/24 =
4,2%) y otros motivos varios como la presencia de
enfermedades concomitantes o embarazo (8/24 =
33,3%). Una pequeña proporción desconocía el motivo
por el cual aun no recibía TARGA pese a la indicación
(3/ 24 = 12,5%).
Pregunta
SOBRE LA ENTREGA DEL TARGA A LAS PVVS
Respecto a la frecuencia con la que el TARGA se
recibe en los establecimientos de salud, la mayoría
214
n
(%)
443
26
7
4
1
1
1
10
493
(89,9)
(5,3)
(1,4)
(0,8)
(0,2)
(0,2)
(0,2)
(2,0)
(100,0)
10
4
4
3
3
1
1
1
5
8
40
(25,0)
(10,0)
(10,0)
(7,5)
(7,5)
(2,5)
(2,5)
(2,5)
(12,5)
(20,0)
(100,0)
Alguna vez durante el último mes has dejado
de tomar tus medicamentos TARGA?
Nunca
1 vez (1 día)
2 veces
3-5 veces
6-12 veces
He suspendido el tratamiento
Otro
No responde
Total
¿Por qué dejaste de tomar los medicamentos
TARGA durante el último mes?
Por olvido
No los tenia a la mano
Me sentía mal
Problemas con el tiempo
Me sentía triste o deprimido
Tome alcohol y lo olvide
No los pude recoger del establecimiento
Creo que tienen efectos negativos
Otros motivos
No responde
Total
Percepciones sobre servicios de salud y TARGA
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 211-17.
Tabla 2. Percepción de las PVVS sobre el trato recibido
por el personal proveedor de servicios de salud
¿Cómo calificarías el trato de las personas que
atienden en este establecimiento de salud?
n
(%)
Excelente
131
(22,7)
Bueno
322
(55,7)
98
(17,0)
Malo
4
(0,7)
Muy malo
1
(0,2)
22
578
(3,8)
(100,0)
Regular
No responde
Total
menos una vez, fueron preguntadas por los motivos
de ello se identificaron dos grupos predominantes de
motivos: una proporción importante relacionada con el
olvido, el estado de ánimo de las PVVS y con la falta de
tiempo (Tabla 1).
SOBRE HOSPITALIZACIONES EN PVVS
De los 493 personas que reciben TARGA, la tercera
parte (162/493 = 32,9%, IC95%: 28,7-37,2) reportó
haber estado hospitalizada al menos una vez por
afecciones relacionadas con el VIH/SIDA durante
su vida. De las 75 personas que informaron no estar
recibiendo TARGA un porcentaje discretamente
menor refirió también alguna hospitalización en el
pasado (21/75 = 28,0%), aunque la diferencia no fue
estadísticamente significativa (p=0,4).
PERCEPCIONES DEL SERVICIO EN GENERAL
Aproximadamente tres cuartas partes (453/578 = 78,4%)
de los encuestados considera que el trato del personal de
salud en el establecimiento es bueno o excelente (Tabla
2) y casi dos tercios de los entrevistados consideran
que las personas del establecimiento siempre resuelven
sus problemas (62,3% siempre; 32,2% a veces y
1% nunca, p<0,001 en comparaciones sucesivas).
Aparentemente, la aceptación es muy alta aun cuando
algunas características como los tiempos de espera
para ser atendidos el día de la cita (media = 100 +/- 70
minutos; mediana = 90; min = 5; máx = 360) y el tiempo
que debe transcurrir hasta la siguiente cita muestran ser
algo elevados (media = 15 +/- 20 días; mediana = 7;
min =0; máx= 210).
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio pretenden ofrecer
una visión de algunos de los aspectos de las
condiciones y percepciones de las PVVS que acuden
a los establecimientos de salud del MINSA, a partir del
análisis de 578 encuestas realizadas en cinco ciudades
del país. Como era esperable, la mayor parte de los
participantes pertenecen al sexo masculino, aunque un
elemento a resaltar aquí es que la encuesta consideró
la clasificación por sexo, teniéndose un importante 7,8%
población transgénero encuestada. Los datos sobre edad
de los encuestados dan cuenta de que estas personas
probablemente se infectaron años atrás cuando eran
mucho más jóvenes, situación que coincide con datos
reportados por el MINSA y ONUSIDA que hablan de una
epidemia del VIH principalmente joven en nuestro país,
que va de los 25 a los 35 años6,7.
Con relación al año de diagnóstico y año de inicio de
atención por VIH, como muestran los resultados, es a
partir del 2004 que se observa el mayor incremento de
casos. Estos resultados guardan relación con el inicio
de la era TARGA en el Perú y con esta llegada, el
incremento del acceso a pruebas diagnósticas por parte
de las PVVS8,9.
Sobre la búsqueda de atención de salud previa en
otro/s establecimiento/s de salud diferente/s y los
motivos para no continuar atendiéndose en dicho/s
establecimiento/s aparecen dos motivos como los más
frecuentes: el haber sido derivado (51,5%) y el haber
sido maltratado (8,0%). La búsqueda de atención,
en general, por parte de las PVVS es un tema poco
estudiado aun cuando sería de gran ayuda conocer los
requerimientos, no sólo teóricos o biomédicos, de esta
población. Con esta información se podría establecer un
paquete de servicios que brinde atención integral para
cubrir sus necesidades. Si bien se ha dado importantes
avances en términos de capacitación y sensibilización
hacia el personal de salud, el estigma y discriminación
relacionados al VIH/SIDA continúa siendo uno de los
aspectos necesarios de ser abordados como parte
de todos los esfuerzos actuales en nuestro país; así
lo muestra otro estudio desarrollado por el Proyecto
Policy10, donde se plantea el espacio de los servicios
de salud como otro de los espacios reproductores del
estigma y discriminación existente en la sociedad en
su conjunto.
Se encontró que la mayor parte de encuestados (85,3%)
ya se encontraban recibiendo TARGA, lo cual era
previsible por la ejecución de la encuesta en centros
de referencia. Sin embargo, al hablar de los motivos
para no haber iniciado el tratamiento aun cuando ya se
tenía la indicación, si bien el número de personas no es
elevado (24 casos), resulta importante hacer mención
a los motivos referidos, en primer lugar aparece el “no
pudo hacerse las pruebas” (33%) y en segundo lugar el
“no hay resultados de las pruebas” (8,3%) como motivos
215
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 211-17.
más frecuentes. En este contexto tal como muestran
los datos, el acceso a las pruebas estaría apareciendo
como un elemento limitante para estas personas con
indicación de inicio de TARGA.
Sobre la frecuencia de entrega del TARGA se encontró
gran variedad de éstas por parte de los profesionales de
salud; una explicación posible podría estar relacionada
con la antigüedad de inicio del TARGA y la adherencia
demostrada a esta; sin embargo, para aseverar esto sería
necesario desarrollar estudios que profundicen en este
punto. Con relación al acceso a tratamiento y los motivos
por los que los encuestados alguna vez habían dejado de
recibir el TARGA, el principal motivo declarado fue el de
desabastecimiento (79,6%); este resultado coincide con
los hallazgos de los subestudios cualitativos realizados
como parte de las evaluaciones de CARE-Perú, donde
la condición mencionada con mayor fuerza por las PVVS
entrevistadas es la experiencia de desabastecimiento de
medicamentos en el servicio de salud8,9.
En cuanto a la falta de adherencia, si bien sólo son 40
los casos de personas que declararon no haber tomado
TARGA durante el último mes, es importante mencionar
los motivos referidos por estas personas; así podemos
agrupar los motivos en dos subgrupos: el primero estaría
referido al “olvido” explicado de diferentes maneras
por los encuestados (45%), mientras que el segundo
grupo estaría referido a los motivos psicológicos o
de estado de ánimo de los encuestados (17,5%).
En este punto es necesario considerar la necesidad
persistente de continuar enfocando los esfuerzos tanto
en la concientización respecto a los beneficios de la
adherencia al TARGA, como en las acciones de apoyo
emocional y psicológico como elementos clave para el
éxito de la adherencia al programa. La adherencia es
un aspecto crucial, tanto en su evaluación como en sus
implicancias en el éxito del tratamiento. La adherencia
adecuada se ha definido como la toma de al menos 95%
de las dosis programadas de TARGA el último mes, de
acuerdo con la definición de “Adherido” considerada en
la norma vigente sobre TARGA11,12.
Si bien las calificaciones ofrecidas al trato recibido
y capacidad de resolución de problemas son
predominantemente aprobatorias hacia los servicios
recibidos en materia de VIH, es importante mencionar
otros hallazgos de tipo cualitativo que dan cuenta de
algunos elementos de insatisfacción por parte de las PVVS
con relación a la atención recibida por el programa9,10
los cuales están referidos a la existencia de actitudes
de discriminación por parte del personal de salud principalmente de otros servicios diferentes al programa
TARGA -, presencia de valoraciones diferenciadas en
función de los subgrupos de poblaciones de PVVS, etc.
216
Girón JM et al.
Por otro lado, la interpretación de este resultado podría
estar limitado por potenciales diferencias en la calidad de
atención esperada por las PVVS, basada en condiciones
preexistentes de exclusión social; por lo tanto, en este
punto resulta necesario plantear la necesidad de realizar
un estudio que analice de forma más extensa la calidad
de atención ofrecida por los establecimientos. Una
investigación previa13 obtuvo resultados muy similares,
en términos cuantitativos, de la apreciación de las PVVS
sobre la capacidad resolutiva y el trato del personal
de salud; pero este estudio fue conducido en un sólo
establecimiento de salud en Lima. Hay que remarcar que
la literatura nacional sobre estos casos es muy escasa.
En conclusión, podemos decir que la implementación
del Programa TARGA en el Perú ha generado nuevas
necesidades de investigación referidas a evaluar la
calidad de atención ofrecida a las PVVS, el acceso a
atención integral y el análisis de los niveles de adherencia
al TARGA. Es recomendable continuar una discusión
mayor sobre el significado de la adherencia y las mejores
formas de medirla; debiendo establecerse criterios de
definición que la hagan comparables con los que usan
otros países14. Asimismo, es necesario explorar en
mayor profundidad los condicionantes y determinantes
tanto de la no adhesión como de la deserción en el
TARGA, como paso previo para las intervenciones
que les harán frente y garantizarán su acceso. En ese
sentido, explorar los condicionantes económicos de la
deserción y no acceso al TARGA surge como un reto de
investigación, especialmente los referidos a los gastos
de bolsillo en la población potencialmente beneficiaria.
Finalmente, consideramos importante plantear las
limitaciones que el presente estudio pudiera tener.
Creemos que si bien es importante contar con resultados
de encuestas como ésta, las mediciones realizadas
en PVVS tradicionalmente se restringen a personas
ya registradas por los establecimientos de salud, por
lo cual no se está ofreciendo información sobre otras
PVVS, informadas o no de su condición de salud. Un
muestreo aleatorio sistematizado de base poblacional
hubiera sido ideal; pero ello implicaba atentar contra la
confidencialidad del diagnóstico. Adicionalmente, los
datos para determinar adherencia se basan en el reporte
de eventos retrospectivos y ellos están sujetos al sesgo
de la memoria así como al de respuesta por deseabilidad
social. En ese sentido, planteamos la necesidad de
interpretar los resultados y datos ofrecidos por este
estudio en su real contexto y considerando que si bien
una encuesta con una muestra más amplia sería ideal,
existe una serie de elementos que hacen poco factible
su realización, entre ellos el estigma existente hacia las
PVVS15 y el hecho de que muchas de estas personas
desconocen su estatus.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 211-17.
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar queremos agradecer a todas aquellas
personas usuarias de los servicios del programa TARGA
del MINSA, quienes a través de sus valiosas respuestas
a la encuesta permitieron la realización de este estudio.
Nuestro agradecimiento tanto para los establecimientos
de salud de las ciudades parte del estudio como para el
personal de salud, por todo el apoyo brindado durante la
recolección de información al permitirnos ingresar a sus
espacios de atención.
Agradecemos al Ministerio de Salud y todas las instancias
al interior de él, por hacer factible nuestro trabajo en los
establecimientos de salud.
Finalmente deseamos agradecer a todos los
profesionales que contribuyeron de una u otra manera
con la realización de este estudio,
en especial
agradecemos a Ana Maria Rosasco, Clara Sandoval,
Walter Mendoza, Andrés “Willy” Lescano, Luis
Cuellar, y Julio Cuadros con cuyos valiosos aportes y
recomendaciones nos fue posible diseñar, desarrollar y
culminar esta investigación.
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Correspondencia: Dr. Carlos Cáceres Palacios. Unidad de
Salud Sexualidad y Desarrollo Humano, Facultad de Salud
Pública y Administración “Carlos Vidal Layseca”, Universidad
Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú
Dirección: Av. Armendáriz 445, Miraflores. Lima.
Teléfono: (511) 241 6929 Telefax 241 8334
Correo electronico: [email protected]
217
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 218-24.
artículo original
INCIDENCIA Y FACTORES ASOCIADOS con las REACCIONES
ADVERSAS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
INICIAL EN PACIENTES CON VIH
Juan Astuvilca1,2a, Yanet Arce-Villavicencio1,2a, Raúl Sotelo1,2a, José Quispe1,2a, Regina Guillén1a,
Lillian Peralta1a, Jorge Huaringa1a, César Gutiérrez3b
RESUMEN
La alta incidencia de reacciones adversas medicamentosas (RAMA) al tratamiento antirretroviral de gran actividad
(TARGA) en pacientes con VIH/SIDA puede afectar la calidad de vida y adherencia al tratamiento. Objetivos: Determinar
la incidencia de RAMA del TARGA inicial e identificar los factores asociados con la ocurrencia de RAMA al recibir dicha
terapia. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de cohorte histórica con todos los pacientes VIH (+) mayores de
18 años que recibieron TARGA por primera vez en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, con un seguimiento de 360
días desde la primera prescripción. Se recabó las RAMA de las historias clínicas y tarjetas de control. Resultados:
Se incluyeron 353 pacientes, se encontró una incidencia acumulada de 66,7% de efectos adversos al TARGA inicial y
una densidad de incidencia de 9,1 eventos de RAMA por 10 personas año de seguimiento (IC95%: 8,1-10,1). Anemia
(23,4%), náuseas (20,6%) y rash (17,2%) fueron las RAMA más frecuentes. El uso de drogas (OR 2,40; IC95%
1,01-5,67); consumo de alcohol (OR 0.32; IC95%: 0,19-0,55) y estadio SIDA (OR 0,20; IC95%: 0,04-0,95) estuvieron
asociadas con la presencia de RAMA. Conclusiones: Existe un alta incidencia de RAMA, siendo la anemia la más
frecuente. El uso de drogas es un factor de riesgo para presentar RAMA.
Palabras clave: VIH/SIDA; Terapia de alta actividad antirretroviral/ efectos adversos; Sistemas de registro de reacción
adversa a medicamentos; Incidencia (fuente: DeCS BIREME).
INCIDENCE AND ASSOCIATED FACTORS TO ADVERSE REACTIONS
OF THE INITIAL ANTIRETROVIRAL TREATMENT IN PATIENTS WITH HIV
ABSTRACT
The high incidence of adverse reactions to the high activity antiretroviral treatment (HAART) in patients with HIV/AIDS,
can affect their quality of life and adherence to the treatment. Objectives: To determinate the incidence of adverse
reactions to the initial HAART and to identify the factors associated to the occurrence of adverse reactions when receiving
this therapy. Material and methods: Historic cohort study. The population was conformed by all the HIV-infected adult
patients (≥18 years old) receiving HAART for the first time in “Arzobispo Loayza” National Hospital. 353 clinic histories
were reviewed and their respective control cards. The following for 360 days alter the first prescription was realized.
Results: It was found an accumulated incidence of 66,7% adverse reactions to initial HAART and an incidence density
of 9,1 events of adverse reactions for 10 persons-year of follow-up (95%CI: 8,1-10,1); being anemia (23,4%), nausea
(20,6%) and rash (17,2%) the most frequent adverse reactions. It was found significant associations with the following
factors: drug use (OR 2,40; 95%CI: 1,01-5,67); alcohol consume (OR 0,32; 95%CI: 0,19-0,55) and AIDS stadium
(OR 0,20; 95%CI: 0,04-0,95). Conclusions: There is a high incidence of adverse reactions to initial HAART, being
anemia the most frequent. The drug consume is a risk factor to present adverse reactions.
Key words: HIV/AIDS; Highly active antiretroviral therapy; Adverse drug reaction reporting system; Incidence (source:
DeCS BIREME).
1
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Sociedad Científica de San Fernando. Lima, Perú.
3
Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San
Marcos. Lima-Perú.
ª Estudiantes de medicina; b Médico epidemiólogo.
2
218
Reacciones adversas a TARGA
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 218-24.
INTRODUCCIÓN
Desde el año 2004, el Ministerio de Salud del Perú
brinda un acceso universal al tratamiento antirretroviral
de gran actividad (TARGA). Desde entonces se observa
un cambio perceptible en el patrón de morbilidad y
mortalidad de los pacientes con infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) y síndrome
de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), con una
notable disminución del riesgo de padecer infecciones
oportunistas y un aumento de la calidad de vida. Sin
embargo, tales ventajas, sólo pueden ser posibles con
un alto nivel de adherencia1.
Diversos estudios confirman que las reacciones adversas
a los medicamentos antirretrovirales (RAMA) forman
parte de los factores que contribuyen a la descontinuación
del tratamiento y a la no adherencia2-4. Los pacientes
reconocen y atribuyen a los antirretrovirales como los
causantes de sus molestias, de tal modo que interfieren
con sus actividades diarias y conducen a la interrupción
del tratamiento.
El TARGA plantea problemas tanto a corto como a largo
plazo. Se sabe que la incidencia de las RAMA es alta en
el momento inicial de la terapia, y que la principal causa
de suspensión al inicio del tratamiento es la toxicidad,
sobre todo la gastrointestinal5,6. Los efectos a largo
plazo son en cambio, de tipo sistémicos y metabólicos,
como lipodistrofia, parestesias, insuficiencia renal,
osteoporosis, etc7,8.
Los factores que se asocian positivamente a las RAMA
incluyen el sexo femenino, el uso de ritonavir comparado
a otro inhibidor de la proteasa, el aumento progresivo
de la edad, comorbilidades, bajo conteo de linfocitos y
carga viral más alta al iniciar la terapia5,9-13 .
Los pacientes que reciben el TARGA son sometidos
a una evaluación clínica, virológica e inmunológica en
forma periódica; estos son parámetros imprescindibles
para el monitoreo de la eficacia, adherencia y efectos
adversos del TARGA. Es este continuo seguimiento
y registro, lo que permite estudiar de forma idónea la
ocurrencia de las RAMA y los factores que influyen en
ellas14.
En el Perú, a pesar de existir una política nacional de
acceso universal al TARGA, hay pocos estudios al
respecto. La determinación de la incidencia de RAMA,
nos daría a conocer la magnitud del problema, y la
identificación de sus factores asociados, permitiría una
mejor elección de la terapia inicial, que se adapte cada
vez más a las características del paciente, contribuyendo
a una mejor adherencia al tratamiento.
Por ello, se decidió desarrollar la presente investigación
con el objetivo de determinar la incidencia de RAMA
del TARGA inicial en pacientes VIH/SIDA, así como
identificar los factores asociados a la ocurrencia de
RAMA al recibir este tipo de tratamiento.
MATERIALES Y MÉTODOS
TIPO DE ESTUDIO
Se realizó un estudio analítico observacional, cuyo
diseño fue de una cohorte histórica.
MUESTRA Y RECOLECCIÓN DE DATOS
La muestra estuvo conformada por todos los pacientes
del Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima, Perú,
VIH positivos, mayores de 18 años que recibieron
TARGA por primera vez (498 pacientes) en el periodo
abril 2004 – abril 2006. Fueron excluidos las gestantes
y los pacientes que durante el seguimiento, antes de
completar el año, se retiraron del tratamiento, fallecieron
o se derivaron a otros hospitales.
Para la recolección de datos se revisaron las historias
clínicas, las tarjetas de control de cada paciente y los registros
de reacciones adversas. La tarjeta de control es una ficha
estandarizada, diseñada por la estrategia de control del
VIH y otras ITS del Ministerio de Salud, donde el personal
de salud que evalúa a los pacientes VIH/SIDA que reciben
TARGA debe registrar todas las ocurrencias del paciente
en cada consulta de control. Los registros de RAMA,
elaborados por la Dirección General de Medicamentos,
Insumos y Drogas (DIGEMID)1, es llenado sólo por el
médico tratante cuando éste considere que las molestias
del paciente son atribuibles a los antirretrovirales.
Se hizo un seguimiento de 360 días a partir del primer
día de prescripción. Se obtuvo información sobre
reacciones adversas reportadas y otras variables
clínicas y sociodemográficas.
VARIABLES DE ESTUDIO Y SEGUIMIENTO
La reacción adversa medicamentosa a antirretrovirales
(RAMA) inicial fue definida como el efecto o síntoma
indeseable que coloca en la historia clínica, tarjeta de
control o registro de RAMA, el médico responsable del
paciente y que ocurrieron hasta 360 días después de la
primera prescripción de TARGA.
Se tomaron en cuenta para el análisis, todas las
reacciones adversas encontradas durante el seguimiento.
Se usó una lista estandarizada para describir los
219
Astuvilca J. et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 218-24.
efectos gastrointestinales (diarrea, náuseas, vómitos),
dermatológicos (rash), neurológicos (insomnios,
parestesias) y otras reacciones adversas. La gravedad
de las RAMA fue determinada en base al requerimiento
de hospitalización, al cambio en el régimen o al ajuste
de las dosis terapéuticas.
Adicionalmente, se consideraron variables sociodemográficas (edad, sexo, procedencia), conductuales (consumo de alcohol, consumo de drogas ilícitas y tabaquismo
actual) y clínicas (estadio clínico inicial, conteo de linfocitos T-CD4+, carga viral al iniciar la terapia, comorbilidades y hospitalizaciones durante el tratamiento).
ASPECTOS ÉTICOS
EL protocolo fue revisado y aprobado por el Comité de
Ética e Investigación del Hospital Nacional Arzobispo
Loayza (HNAL). Se obtuvo la autorización del HNAL
para recabar la información de las historias clínicas,
se garantizó la protección de la confidencialidad de los
datos utilizados.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
la cohorte estudiada, fueron hombres y el grupo etario
más prevalente al iniciar el seguimiento fue el de 31 a
40 años (33,2%). La mayoría procedía de Lima Centro
(41,5%), los otros participantes provinieron del Callao y
de los conos de Lima.
Respecto a sus características clínicas, casi la totalidad
(95,2%) de pacientes ingresan al TARGA presentando
estadio SIDA. En 72,2% de pacientes, se inició el
seguimiento con un conteo de CD4+ menor de 200
células/mL, y en 58,9% con una carga viral mayor de
55 000 copias/mL.
En 55,2% de los casos, se presentó alguna comorbilidad
durante el TARGA, característica importante en el
diagnóstico del síndrome de reconstitución inmune (SRI),
caracterizado por infecciones oportunistas, producto
de una adaptación del sistema inmune al tratamiento
inicial. Al menos uno de cada diez pacientes (11,6%)
de la cohorte estudiada presentó por lo menos una
hospitalización antes de iniciar el tratamiento (Tabla 1).
Tabla 1. Características de la población sujeta a estudio
(N=353), Hospital Nacional Arzobispo Loayza 2007.
Variables
El análisis descriptivo fue realizado para caracterizar el
número y el tipo de las RAMA. Se estimó la incidencia
acumulada y la densidad de incidencia (número de RAMA
presentadas en un paciente que ingresa por primera vez
al TARGA, durante un año de seguimiento) general y
por esquemas de TARGA. El cálculo de la densidad de
incidencia, tuvo como numerador a la cantidad total de
RAMA registradas y como denominador a la sumatoria
de tiempo contribuido por cada paciente en el intervalo
entre la fecha de inicio de TARGA y los registros de todos
las RAMA presentadas.
En el análisis bivariado se estimó la fuerza de asociación
mediante el riesgo relativo, calculando intervalos
de confianza del 95%. Se realizó luego un análisis
multivariado de regresión logística, con el que se estimó
los OR ajustados. Todos los datos fueron almacenados
en una base de datos (Microsoft Excel 2003) y después
analizados en el programa estadístico SPSS v.12.0 para
Windows y Epidat v.3.1.
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA
El estudio incluyó la totalidad de pacientes VIH (+)
que reciben TARGA del Hospital Nacional Arzobispo
Loayza, de los cuales sólo 353 cumplieron los criterios
de inclusión para iniciar el seguimiento. El 63,7% de
220
n
(%)
Sexo masculino
Consumo de drogas
Consumo de alcohol
Estadio SIDA
Peso >58kg
Comorbilidad
Hospitalizacion previa
225
35
100
336
170
195
41
(63,7)
(9,9)
(28,3)
(95,2)
(48,2)
(55,2)
(11,6)
Edad (años)
£20
21-30
31-40
41-50
>50
6
103
118
87
39
(1,7)
(29,2)
(33,2)
(24,6)
(11,0)
Procedencia
Lima Centro
Lima Norte
Lima Este
Lima Sur
Callao
146
109
53
24
20
(41,5)
(30,9)
(15,0)
(6,8)
(5,7)
Esquema inicial
3TC-AZT-NVP
3TC-D4T-NVP
3TC-AZT-EFV
Otros
303
37
8
5
(85,8)
(10,5)
(2,3)
(1,4)
CD 4+ (cel/mL)
< 200
200-500
> 500
255
97
1
(97,2)
(27,5)
(0,3)
Carga viral
£ 55 000
> 55 000
No determinado
78
208
67
(22,1)
(58,9)
(19,0)
Reacciones adversas a TARGA
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 218-24.
FACTORES ASOCIADOS A LA PRESENTACIÓN DE
RAMA
RAMA por cada 10 personas-año de exposición
14
12
Análisis bivariado: Se pudo comprobar que existe
asociación significativa con los siguientes factores: el
sexo femenino con un RR de 1,19 (IC95% 1,03-1,38)
se comportó como un factor de riesgo leve; mientras
que el consumo de alcohol con un RR de 0,71 (IC95%
0,58-0,87) y el estadio SIDA con un RR de 0,74 (IC 95%
0,61-0,89) se comportaron como factores protectores
moderados (Tabla 3).
10
8
6
4
2
0
AZT-3TC-NV
(232,4 año-persona)
3TC-d4T-NV
(75,9 año-persona)
AZT-3TC-EFV
(19,4 año-persona)
Tabla 3. Presencia de reacciones adversas de acuerdo
a variables sociodemográficas, conductuales y clínicas
(N=353). Hospital Nacional Arzobispo Loayza 2007.
Figura 1. Densidad de incidencia (por 10 persona-año de
exposición) por esquema de TARGA. Hospital Nacional
Arzobispo Loayza 2007.
INCIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS DE LAS RAMA
El número de reacciones adversas registradas durante
el seguimiento fue 253, arrojando una incidencia
acumulada de 66,6 % (IC 95%: 61,4-71,5). La densidad
de incidencia hallada para la presentación de una RAMA
fue de 9,1 por 10 personas-año de exposición (IC 95%:
8,1 - 10,1). Las densidades de incidencia halladas para
cada uno de los esquemas de TARGA se aprecian en
la Figura 1.
Variables
165
107
(64,8)
188
126
(67,0)
Masculino
225
139
(61,8)
Femenino
128
94
(73,4)
> 58 kg
174
108
(62,1)
£ 58 kg
179
125
(69,8)
No
318
208
(65,4)
Sí
35
25
(71,4)
No
253
182
(71,9)
1
Sí
100
51
(51,0)
0,71 (0,58-0,87)
83
(23,4)
< 200 cel/mL
225
168
(65,9)
≥ 200 cel/mL
98
65
(66,3
Náuseas
73
(20,6)
Rash dérmico
61
(17,2)
Cefalea
40
(11,3)
> 55 000
208
135
(64,9)
£ 55 000
78
58
(74,4)
Parestesias
28
(7,9)
Vómitos
19
(5,4)
Prurito
12
(3,4)
Sí
195
125
(64,1)
No
158
108
(68,4)
Dislipidemias
6
(1,7)
Mareos
6
(1,7)
Dolor abdominal
5
(1,4)
Edema
4
(1,1)
Diarrea
4
(1,1)
14
(2,6)
Otros
1
1,03 (0,89-1,20)
Sexo
1
1,19 (1,03-1,38)
Peso inicial
Consumo de alcohol
Anemia
RR (IC95%)
> 35 años
Tabla 2. Distribución del número total de reacciones
adversas al TARGA al año de seguimiento.
Hospital Nacional Arzobispo Loayza 2007.
(%)
(%)
£ 35 años
Consumo de drogas
n
RAMA
n
Edad
De las reacciones adversas reportadas (Tabla 2), la
más frecuente fue anemia (23,4%), seguida de náuseas
(20,6%) y rash dérmico (17,2%).
Variables
N
1
1,13 (0,97-1,31)
1
1,09 (0,87-1,37)
CD4+ inicial
1
1,01 (0,85-1,19)
Carga viral inicial
1
1,15 (0,97-1,35)
Comorbilidad
1
1,07 (0,92-1,24)
Estadio SIDA
No
17
15
(88,2)
1
Sí
336
218
(64,9)
0,74 (0,61-0,89)
No
312
200
(64,1)
1
Sí
41
33
(80,5)
1,26 (1,06-1,49)
Hospitalización
221
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 218-24.
Tabla 4. Factores asociados a la presencia de RAMA en
pacientes con TARGA (N=353) en el Hospital Nacional
Arzobispo Loayza 2007.
Variables
OR
(IC 95%)
Consumo de drogas*
2,40
(1,01 - 5,67)
Peso £ 58 kg
1,35
(0,82 - 2,23)
CD4+ inicial < 200 cel/ml
1,26
(0,72 - 2,21)
Edad £ 35 años
0,87
(0,54 - 1,39)
Comorbilidades
0,83
(0,52 - 1,35)
Carga viral inicial > 55 000
0,74
(0,46 - 1,21)
Sexo masculino
0,67
(0,40 - 1,14)
Consumo de alcohol*
0,32
(0,19 - 0,55)
Estadio SIDA*
0,20
(0,04 - 0,95)
* p <0,05.
Análisis multivariado. Se incluyeron nueve variables
en el modelo, se encontró que el consumo de alcohol
y el estadio SIDA disminuyen el riesgo de RAMA
independientemente de los otros factores, mientras que
el consumo de drogas lo aumenta (Tabla 4).
DISCUSIÓN
Se encontró una alta incidencia acumulada de RAMA
(66,7%) en el grupo estudiado, aproximadamente el
doble a la observada por otros investigadores5. Una
incidencia mayor a la nuestra fue encontrada en un
estudio brasileño (88.9%), la cual, según sus propios
autores, pudo haberse sobreestimado debido a la
dificultad de discriminar dichas reacciones de las
propias producto de la enfermedad de fondo5. En
relación a la densidad de incidencia general, ésta nos
indica una posibilidad de presentar 9,1 RAMA (IC 95%:
8,1-10,1) en diez pacientes al estar en TARGA durante
un año de seguimiento, es decir, que se tiene esa
posibilidad independientemente de los esquemas que
se reciban.
Tras el análisis por esquema de tratamiento, encontramos
que para el primer esquema (AZT-3TC-NV) la densidad
de incidencia fue mayor en relación a las demás, ya
que al ser el esquema inicial de tratamiento en nuestro
estudio y el de mayor tiempo de exposición (232,4 añopersona), se producirá durante este tiempo la mayor
probabilidad de presentar una RAMA (10,6 RAMA por
10 persona-año de exposición; IC95%: 9,4-12,1).
La mayor parte de las reacciones adversas ocurrieron
durante los primeros cuatro meses de tratamiento,
siendo éstas de tipo aguda, comunes y no específicas. La
mayoría, fueron leves y moderadas, siendo las graves,
aquellas que motivaron un cambio de esquema.
222
Astuvilca J. et al.
De acuerdo con investigaciones anteriores5,9,10, los
síntomas gastrointestinales eran las reacciones más
frecuentemente registradas, teniendo a las náuseas y
vómitos como las reacciones adversas más frecuentes,
con una incidencia de 14,5 y 13,1% respectivamente;
sin embargo, en nuestro estudio encontramos a la
anemia como la reacción adversa más frecuente
(23,4%), seguida de náuseas (20,6%), rash dérmico
(17,2%), cefalea (11,3%), parestesias (7,9%) y vómitos
(5,4%). Cabe precisar, que las definiciones de cada una
de las reacciones adversas y su diagnóstico, no se han
estandarizado totalmente en la práctica rutinaria en el
Perú, a pesar de su alta frecuencia al principio de la
terapia, constituyendo ésta una de las limitaciones del
estudio.
Es importante resaltar que en el estudio no se
registraron reacciones adversas como la lipodistrofia o
la enfermedad cardiovascular, porque éstas se suelen
presentar a largo plazo, con un tiempo de administración
del TARGA mayor a un año, como se han encontrado en
otras series18-20.
En cuanto a los factores asociados, a diferencia de otros
estudios similares9,10,13, no encontramos asociación
de un mayor riesgo de desarrollar RAMA con factores
como la edad, linfocitos CD4+ de 200 a 500 células/mL,
comorbilidades, pero sí con el consumo de drogas. No
se pudo corroborar al sexo femenino como factor de
riesgo para la presentación de RAMA al igual que otros
estudios5,11.
Existen pocos estudios en relación con la incidencia
de RAMA en pacientes con estadio SIDA o sin éste21.
En un estudio, se señala que existe mayor probabilidad
de eventos adversos graves y amenazantes contra
la vida, en pacientes que reciben TARGA y tienen un
CD4 <200, y estadio SIDA antes del tratamiento22,23; en
nuestro estudio, no se encontró una asociación entre el
nivel de CD4 y la incidencia de RAMA, así mismo no se
encontró una mayor incidencia de RAMA en relación a
la carga viral; sin embargo, se encontró con el análisis
multivariado que el estadio SIDA fue un factor protector
(OR: 0,20; IC95: 0,04-0,95).
Se sabe que el TARGA tiene el potencial de generar
algún grado de toxicidad, característica que está
relacionada con la no adherencia al tratamiento24. El
abuso de alcohol también ha sido asociado con una
pobre adherencia en individuos infectados con HIV25,
incluso Samet et al. 26 demuestran que el consumo de
alcohol es el factor más fuertemente asociado con una
adherencia disminuida. Esto podría explicar el aparente
efecto protector que presentó el alcohol en este estudio,
ya que es posible que los pacientes con mayor consumo
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 218-24.
de alcohol, al no cumplir el tratamiento (mayor riesgo de
no adherencia25,26) no hayan podido cumplir el año de
seguimiento y por tanto, no ser incluidos en el estudio.
En nuestro medio, se utiliza como registro de reacciones
adversas, hojas de reporte elaboradas por la Dirección
General de Medicamentos, Insumos y Drogas
(DIGEMID) del MINSA1, donde no se detallan muchas
de las quejas de los pacientes, que por la literatura
revisada7,8,16, serían atribuidas a los antirretrovirales,
generando así una subestimación de la verdadera
incidencia en la población estudiada. Sin embargo,
los datos basados sólo en historias clínicas pueden
carecer de confiabilidad, ya que los médicos pueden
registrar de forma inadecuada los síntomas o efectos
nocivos divulgados por los pacientes; es por ello, que
en nuestro estudio consultamos las historias clínicas
apoyadas de sus exámenes auxiliares, además de las
hojas de registro de RAMA del DIGEMID. El instrumento
adecuado para el estudio de la ocurrencia de RAMA
aún genera confusión, por lo que consideramos que se
debería explorar más a fondo en estudios futuros.
Finalmente, debemos recalcar la importancia de la
instauración, en los centros dispensadores de TARGA,
de protocolos estandarizados para reacciones adversas.
Ello, podría ayudar a los profesionales de salud a mejorar
el reconocimiento y prevención de estos eventos, con
el fin de mejorar la adherencia entre los pacientes que
inician terapia con antirretrovirales.
En conclusión, se encontró una alta incidencia de RAMA
durante el tratamiento inicial del TARGA (66,6%). Así
también se concluye que, por cada diez pacientes que
por primera vez se adhieren al TARGA en el Servicio de
Infectología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, se
tiene la posibilidad de presentación de 9,1 reacciones
adversas durante un año de tratamiento. El consumo
de alcohol y el estadio SIDA se asocian con una menor
incidencia de RAMA; mientras que el consumo de
drogas, a una mayor incidencia. La anemia fue la RAMA
más frecuente en la población estudiada.
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Carlos Benites Villafane, médico asistente
del servicio de infectología del Hospital Nacional
Arzobispo Loayza, por el apoyo brindado. De igual
forma, agradecemos a nuestros compañeros Miguel
Salinas Vergaray, Nataly Aramburú Miranda, Jorge
Ávalos Gómez, Juan José Olaya Llerena, William
Poma Hullcapuri, Renzo Andrade González y Armando
Villanueva Álvarez por su importante aporte en el
protocolo de investigación y en la recolección de datos.
Reacciones adversas a TARGA
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Correspondencia: Juan Astuvilca Cupe. Sociedad Científica
de San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Lima, Perú.
Dirección: Jr. Las Lateritas 2020 Urb. Inca Manco Cápac. Lima
36, Perú.
Teléfono: (511) 92031581
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224
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 225-33.
artículo original
ESTIMACIÓN DE CARGA DE MORBILIDAD POR SIDA EN LA
POBLACIÓN PERUANA ASEGURADA- EsSalud 2002 y 2003.
Yovanna Seclén-Ubillús*
RESUMEN
Objetivos: Estimar la carga de morbilidad por SIDA en la población asegurada en EsSalud en los años 2002 y 2003.
Materiales y métodos: Se calcularon los años de vida saludables perdidos (AVISA) por SIDA, resultante de la suma de
las pérdidas de salud por muerte prematura (AVP) y por discapacidad (AVD). Se consultó el Sub Sistema de Vigilancia
de Defunciones de EsSalud y la base de datos de subsidios de la Gerencia de Recaudación y Seguros de EsSalud
para el cálculo de AVP y para AVD la base de datos del Sistema de Vigilancia de VIH/SIDA del EsSalud, fuentes
bibliográficas y el mapa de ponderados de discapacidad del estudio global de carga de enfermedad para Latinoamérica.
Para el procesamiento de datos se usó DISMOD II y GesMor para el cálculo de AVISA. Resultados: En los años 2002
y 2003 se perdieron a causa del SIDA 4932 y 4747 AVISA en la población asegurada con una tasa de AVISA de 7,03
y 6,36 por 100 mil asegurados respectivamente. El mayor peso relativo de los AVISA estuvo dado por en componente
de muerte prematura (88%); el sexo masculino aportó 70% y 60% de los AVISA estimados y la edad más afectada fue
la de 15 a 44 años. Según la procedencia, en la macro región Lima-Oriente se pierde 70% de AVISA a nivel nacional.
Conclusiones: Los AVISA estimados, muestran que el SIDA es altamente mortal en la población asegurada durante el
periodo de estudio, dado el predominio del componente de AVP.
Palabras clave: SIDA/epidemiología; Años potenciales de vida perdidos; Perfil de impacto de enfermedad; Perú (fuente:
DeCS BIREME).
ESTIMATION OF BURDEN OF DISEASE BY AIDS IN THE PERUVIAN
ASSURE POPULATION, EsSalud 2002 AND 2003
ABSTRACT
Objectives: To estimate the burden of disease by AIDS in the assure population in EsSalud in the years 2002 and
2003. Material and methods: Disease burden was measured in disability adjusted life years (DALYs). DALYs were
computed by adding years of life lost (YLL) to years lived with disability (YLD) by AIDS. The sources used to the YLL
estimate EsSalud Mortality Surveillance System and the base of dates of Survey of EsSalud insurance and collection
management, to the, YLD estimate were used the base of dates of AIDS EsSalud Surveillance System, bibliographic
source and the disability pondered map of global study of the burden of disease by Latin America. The data processing
did in the first moment to exam the technical with informatics package DISMOD II and the AVISA estimated the Ges Mor
software. Results : In 2002 and 2003 lost 4,932 and 4747 DALYs by AIDS in the assure population with AVISA rate of
7.03 and 6.36 by 10,000 assure people respectively. The mayor relative weigh of DALYs was by the life lost component
more than disability, male sex gave the 70% and 60% percent of DALYs estimated and more affected age was from
15 to 44 years old. According the proceeding, the Lima-Oriente Macro Region was where lost 70% percent of DALYs
assure population national level. Conclusions: The application of the burden of disease method, permitted characterize
to AIDS to integrated mortality, mobility and disability components. The DALYs estimated show the AIDS is highly mortal
in the assure population and the affected group create an important economical shock by that is essential to establish
strategies direct to prevention and intervention cost effective to this epidemic control.
Key words: AIDS/epidemiology; Potential years of life lost; Sickness impact profile; Peru (source: DeCS BIREME).
* Enfermera epidemióloga. Oficina de Planeamiento e Inteligencia Sanitaria, Gerencia Central de Prestaciones de Salud,
EsSalud. Lima, Perú.
Los datos de este estudio están basados en: Seclén Y. Estimación de carga de morbilidad por SIDA en la población asegurada –EsSalud
2002-2003 [tesis para optar el grado de magíster en epidemiología]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San
Marcos; 2005.
225
Seclén-Ubillús Y.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 225-33.
INTRODUCCIÓN
Históricamente la evaluación para determinar el estado
de salud de las poblaciones, así como para estimar
las necesidades de salud, se basaban en el análisis
del número de muertes por las diferentes causas de
enfermedad. Actualmente este indicador ha resultado
insuficiente ya que no considera las pérdidas que se
producen sin llegar a la muerte a consecuencia de la
minusvalía, dolor u otras discapacidades1,2.
Con objeto de cuantificar la pérdida total de vida saludable
y construir un indicador de abordaje integral para los
distintos problemas de salud, el Banco Mundial y la
Organización Mundial de la Salud (OMS) en su informe
sobre el Desarrollo Mundial 1993, propusieron como
indicador, la medición de carga global de morbilidad3.
Existen diversas experiencias desde la realización del
estudio del Banco Mundial, uno de los primeros fue
el Proyecto de Evaluación de la Salud de Ghana en
1981, en el cual se desarrolló un método para calcular
cuantitativamente el impacto de diferentes procesos en
la salud, con el fin de comparar el impacto potencial
en la salud de la población de varios programas de
intervención, la unidad de medida utilizada fue “días de
vida saludables perdidos por la enfermedad”4.
información institucional durante los años 1996 al
2003, se han registrado un total de 2082 casos nuevos
de SIDA, de los cuales 1874 reciben tratamiento
antirretroviral significando un gasto aproximado de
S/. 18 388 662 nuevos soles al año, por lo cual se le
considera una patología catastrófica12. Sin embargo
esta información descriptiva resulta insuficiente ya que
no cuantifica el efecto del padecimiento del daño en
los pacientes, no mostrando la verdadera magnitud del
problema. Adicionalmente, esta institución se encuentra
a la búsqueda de estrategias que permitan mejorar la
calidad de vida de la población asegurada y orientar
el uso de los recursos a las necesidades prioritarias
de salud, por lo cual le es conveniente incorporar la
metodología de medición de carga global de morbilidad
en sus lineamientos institucionales13.
En ese sentido, el objetivo del estudio fue determinar la
carga de morbilidad que generó el SIDA en la población
asegurada del Seguro Social de Salud durante los años
2002 y 2003, a fin de determinar una medición basal que
permita evaluar su magnitud como daño, caracterizarlo,
orientar las intervenciones sanitarias y sentar las bases
para generalizar el uso de esta metodología en el total
de daños registrados en la población asegurada.
MATERIALES Y MÉTODOS
Su uso también ha sido adoptado en países
latinoamericanos como México5,6, Ecuador7, Chile8 y
Colombia9,10; en los que se diferenció el comportamiento
de los AVISA según grupos de enfermedad5-7,
permitieron identificar las prioridades en salud8,9, y servir
como línea de base poblacional que permitiera evaluar
el impacto del proceso de reforma en salud, así como la
mejor planeación de la distribución de los recursos del
sector10.
A nivel mundial el SIDA es uno de los mayores problemas
de salud pública, en el Perú, dado por los estudios de
seroprevalencia, se considera que en nuestro país nos
encontramos en una epidemia concentrada, la cual se
caracteriza por una prevalencia mayor del 5% en grupos
de alto riesgo, hombres que tiene sexo con hombres,
personas con infecciones de transmisión sexual (ITS)
y menos del 1% en gestantes11. Según el Ministerio
de Salud en el Perú existen 7000 personas viviendo
con VIH/SIDA (PVVS) que necesitan tratamiento de
las cuales aproximadamente 6298 (89,9%) ya recibe
tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA)
hasta noviembre de 200511.
El Seguro Social de Salud – EsSalud, institución que
cuenta con mas de siete millones de asegurados a
nivel nacional, no es ajena a esta situación, según
226
TIPO DE ESTUDIO
Estudio observacional, descriptivo y transversal, basado
en el análisis de datos rutinarios y en la construcción de
indicadores sintéticos para la medición de la magnitud
de la enfermedad en estudio.
POBLACIÓN DE ESTUDIO
Todos los pacientes con SIDA registrados en el Sistema
de Notificación de SIDA de los Centros Asistenciales de
EsSalud a nivel nacional durante el periodo 2002 y 2003,
y las defunciones cuyo diagnóstico básico sea SIDA,
registradas en el Sistema de Vigilancia de Defunciones
de la Oficina de Inteligencia Sanitaria e Información en el
periodo 2002 y 2003. Se excluyeron aquellos pacientes
que teniendo como diagnóstico SIDA, su defunción se
debió a causas externas como accidentes de tránsito,
violencia etc.
DEFINICIONES
Carga de morbilidad por SIDA. Cuantificación del
peso del SIDA en la pérdida de salud de la población
asegurada en EsSalud, medida en años de vida
saludables perdidos (AVISA)14.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 225-33.
Años de vida saludables perdidos (AVISA). Resultante
de la suma de los años de vida perdidos por muerte
prematura (AVP) y los años vividos con discapacidad
(AVD)15.
Años de vida perdidos por muerte prematura (AVP).
Se valora sumando los años de vida perdidos por el
conjunto de defunciones atribuidas a una causa en
un periodo de tiempo determinado. Los años de vida
perdidos se establecen en función de la esperanza de
vida según la edad de la muerte en la población de
estudio15.
Años de vividos por discapacidad (AVD). Son la
medición del tiempo vivido con discapacidad que está
en función de la severidad de la discapacidad como
consecuencia del padecimiento de la enfermedad y sus
secuelas. Es decir las consecuencias derivadas de vivir
en estados de enfermedad, se valoran en función al
tiempo en que se ha pasado en dicho estado y su grado
de severidad15.
FUENTES DE INFORMACIÓN
Se usaron fuentes secundarias, para la determinación
de la morbilidad se seleccionó los casos de SIDA del
Sistema de Notificación de Pacientes con SIDA en los
Centros Asistenciales de EsSalud a nivel nacional,
las defunciones se obtuvieron de la base de datos del
Sistema de Vigilancia de Defunciones de la Oficina
de Inteligencia Sanitaria e Información de EsSalud, en
ambos casos se consideró los años 2002 y 2003.
Para seleccionar los datos relacionados a la morbilidad
por SIDA se utilizó la Ficha de Notificación Individual de
Casos de VIH/SIDA y para los datos de mortalidad por
SIDA, la Ficha de Registro Mensual de Defunciones.
PROCEDIMIENTOS
Para la medición de los AVISA se requirió de la
determinación de cuatro parámetros básicos:
La duración del tiempo perdido a causa de muerte
prematura. Es la medición del tiempo que pierden las
personas cuando mueren en una edad previa a su
esperanza de vida teórica. Para su cálculo, los AVISA
utilizan el método de los Años de Vida Perdidos según
la Esperanza de Vida Estándar (SEYLL), el cual usa una
tabla de vida basada en el patrón de mortalidad del país
con mayor esperanza de vida observada en el mundo.
La tabla se denomina tabla de vida modelo West nivel
26 (Coale y Demeny16) y define una esperanza de vida
al nacer de 82,5 años para las mujeres y de 80 años
para los hombres. El uso de una tabla de mortalidad
Carga de morbilidad por SIDA
estándar, permite ajustar factores de confusión como
la estructura por edad de la población y por otra parte,
define un ideal a alcanzar en función de sobrevida, que
sería igualmente válido para distintas comunidades y
distintos países8.
Preferencia de tiempo (Tasa de descuento social). Se
tuvo en cuenta la preferencia temporal según el cual las
personas ponderan en mayor medida el tiempo presente
que el tiempo futuro. La tasa de descuento a utilizar fue
de 3%. No existe consenso en la definición de un valor
único para la tasa de descuento. Los valores elegidos
derivan de la revisión de las escasas estimaciones
existentes en el ámbito internacional y concuerdan con
los criterios generales de determinación de tasas de
descuento que proporciona la literatura8.
Valor del tiempo vivido a diferentes edades (K).
De acuerdo con este concepto, el valor de un año de
vida varía dependiendo de la edad de las personas, en
función del valor social que tienen las personas en las
distintas edades. En todas las sociedades las funciones
sociales varían con la edad. Los jóvenes, y a menudo
los ancianos, dependen del apoyo físico, emocional y
financiero del resto de la sociedad. Dado los diferentes
papeles y los grados cambiantes de dependencia
del individuo con la edad, los autores consideran
conveniente asignar un valor distinto al tiempo vivido a
distintas edades8.
Para este caso se utilizó el valor K = 1, teniendo en
cuenta que los individuos en los años centrales de
su vida no sólo sostienen económicamente a los más
jóvenes y más ancianos, sino que realizan un conjunto
de funciones sociales que repercuten favorablemente
en la salud de los individuos de otras edades23.
Medición de resultados no fatales (Discapacidad).
Es la medición del tiempo vivido con discapacidad
a causa del SIDA, en una unidad de medida común
con la utilizada para el tiempo perdido por mortalidad
prematura. Requiere de la definición de un ponderador
de la severidad de la discapacidad que permite que los
años de vida que se pierden como consecuencia del
padecimiento de una enfermedad y sus secuelas sean
comparables a los años de vida perdidos por muerte
prematura.
Para está medición, se usó el modelamiento del
comportamiento del SIDA en términos de incidencia,
edad de inicio, duración de la enfermedad (historia natural
de la enfermedad) y un ponderador de la severidad de
la discapacidad que permite comparar los años de vida
perdidos por muerte prematura. Este ponderado se
obtuvo de la clasificación definida por expertos y citada
227
Seclén-Ubillús Y.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 225-33.
por Murray en el estudio de cuantificación de carga de
enfermedad2.
En la fórmula se muestra la ecuación de cálculo de
los AVISA desarrollada por Murray (1994)18 y que fue
utilizada en este estudio. El tiempo vivido en diferentes
edades ha sido valorado usando una función exponencial
que tiene la siguiente forma: Cxe-bx. En la fórmula la
variable D es el peso de discapacidad (o 1 por muerte
prematura); C es la constante de corrección del peso
por la edad; r es la tasa de descuento; a es la edad de
muerte; b es el parámetro de la función del peso para
la edad; L es la duración de la discapacidad o el tiempo
debido a la muerte prematura.
x= a+ L
AVISA = ÂDC xe-bx e-r(x-a) dx
x= a
MEDICIÓN DE LOS AVP
La fuente fue la base de datos del Sistema de Vigilancia
de Defunciones de la Oficina de Inteligencia Sanitaria de
EsSalud para los años 2002 y 2003, la cual fue sometida
a los siguientes procedimientos:
• Corrección del subregistro, se utilizó la base de datos
de recaudación y seguros y se estimó un subregistro
de 22%.
• Validación y corrección de los registros, se revisaron
los registros en relación a las variables de interés
(edad, sexo, tipo de usuario, procedencia y causa
básica de defunción).
• Se reconstruyeron las series de causa de defunción,
teniendo en cuenta los criterios estipulados en el
CIE-10.
• Análisis de los códigos basura, se analizaron los
códigos que no consideran cuarto carácter, o que no
es específico y no pueden ser considerados como
causa básica, para lo cual se solicitó apoyo de un
grupo de especialistas para la reasignación de dichos
códigos y la aplicación del software GesMor19.
• Se reconstruyeron las causas de muerte que no
precisaron como causa básica SIDA, pero que en
los diagnósticos intermedios o final figurara una
enfermedad definida como indicadora para SIDA.
Cálculo de AVP por SIDA. Depurada la base de
datos, se seleccionaron todas aquellas muertes cuyo
diagnóstico básico es SIDA (B20 – B24) y se realizó
el procesamiento de los datos utilizando el software
GesMor, el cual emitió el reporte de AVP, según
sexo, grupos de edad y se clasificaron por lugar de
procedencia. Este sistema ajusta los datos por el peso
228
de la edad y la tasa de descuento, la constante del peso
por edad es 1 y la tasa de descuento es 0,3, valores que
se establecieron de manera arbitraria por los grupos
encargados de realizar estudios de carga, a través de
estos valores se busca reducir el peso de las muertes
y las discapacidades en los individuos muy jóvenes
aumentando el peso relativo de los individuos de edad
avanzada.
ESTIMACIÓN DE LOS AVD
La fuente de datos fue el Sistema de Notificación de
Pacientes con SIDA de los Centros Asistenciales de
EsSalud a nivel nacional y se procedió a realizar los
siguientes procedimientos:
• Revisión de la base de datos del Sistema de
Notificación de SIDA de pacientes asegurados
a nivel nacional, el cual es sometido a un análisis
de consistencia teniendo en cuenta los parámetros
estipulados en la definición de caso SIDA.
• Para el cálculo de AVD, se tomó como base la
literatura20,21 y con apoyo de un grupo de expertos
se estimó: a) la incidencia, b) la edad de inicio c)
duración y d) la severidad del SIDA. Estos parámetros
están considerados dentro del cálculo de AVISA.
• Los casos incidentes registrados en el sistema de
vigilancia de VIH/SIDA fueron validados a través del
modelamiento del DISMOD II22, asimismo el hecho
de que el SIDA es una enfermedad catastrófica
existe una tendencia al aseguramiento (acceso a
tratamiento antirretroviral) y el nivel de subregistro
es mínimo en estos casos.
• Se estimó la edad de inicio y duración de la
discapacidad por grupos de edad y sexo, se incorporó
el ponderado de severidad de la discapacidad
el cual se obtuvo de la tabla de OMS derivada de
carga globlal de la enfermedad para Latinoamérica23
(Tabla 1).
• Se realizó el modelamiento del comportamiento del
SIDA, utilizando el software DISMOD II24, para lo
cual se utilizó como marco referencial la población
estimada de EsSalud por grupos quinquenales
y sexo, así como las defunciones por todas las
causas, corrigiéndose el subregistro estimado
aplicando el 22% según la evaluación realizada a
través de la comparación de la base de datos de la
Gerencia de Subsidios y validados a través de una
tabla de vida.
• Terminada las estimaciones estos datos se
incorporaron al software Ges Mor y se procedió al
cálculo de los AVISA por SIDA, según grupos de
edad, sexo y lugar de procedencia.
Carga de morbilidad por SIDA
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 225-33.
Tabla 1. Valores estimados para el cálculo de AVISA por SIDA. Perú: EsSalud 2002 y 2003.
Grupos de
edad
Edad de
inicio
Duración
Discapacidad*
Hombres
Casos incidentes**
2002
2003
143
198
0-4
2
0,5
0,56
2
1
5-14
13
1,0
0,56
1
0
15-44
33
3,0
0,56
99
136
45-59
49
3,0
0,56
29
44
60 ó +
60
2,0
0,56
12
17
33
55
1
2
Mujeres
0-4
2
0,5
0,56
5-14
6
1,0
0,56
0
2
15-44
34
3,0
0,56
26
42
45-59
50
3,0
0,56
5
8
60 ó +
60
2,0
0,56
1
1
* Valor obtenido del Estudio Global de Carga de Enfermedad para Latinoamérica-1990
** Valores obtenidos del Sistema de Notificación de VIH/SIDA a nivel nacional 2002-2003 EsSalud
ESTIMACIÓN DE AVISA POR SIDA
El SIDA durante los años 2002 y 2003, ha originado
una perdida para la población asegurada de 4 932
y 4 747 años de vida ajustados por discapacidad
respectivamente, significando una tasa de incidencia
de 70,3 x 1000 asegurados en el 2002 y 67,6 x 1000
asegurados en el 2003; la distribución según sexo se
dio de la siguiente manera: para el año 2002 el 61 %
correspondió a los hombres y 39% para mujeres, con
una razón hombre/ mujer de 1,6. Para el año 2003 la
2003 77%
Hombres
AVD
En relación a las defunciones, se obtuvieron un total
de 197 defunciones por SIDA en el año 2002 y 183
para el 2003. Para ambos periodos predominó el sexo
masculino, la edad media de muerte fue de 39 años
en el 2002 y 41 años en el 2003, edades muy por
debajo de la esperanza de vida estimada para el Perú
(71 años) según el reporte de indicadores sanitarios
2003.
En relación a los componentes del indicador
AVISA, en el 2002 las muertes prematuras (AVP)
son responsables del 93% de los AVISA y el 7%
corresponde a los años vividos con Discapacidad
(AVD), este comportamiento cambia levemente en el
2003, según las estimaciones el 88% corresponden a
los AVP y el 12% a los AVD.
Mujeres
2002 81%
AVP
Para el año 2002 y 2003 en EsSalud, se registró 177
y 193 casos de SIDA respectivamente, en ambos
periodos predominó el sexo masculino, la edad media
de diagnóstico fue de 39 años para ambos periodos, la
razón hombre/mujer fue de 4,2 en el 2002 y 3,5 en el
año 2003. La incidencia registrada fue de 2,52 x 100
000 asegurados para el año 2002 y 4,1 por 100 000
asegurados en el 2003.
distribución fue 77% para hombres y 23% para mujeres,
y la razón hombre/mujer fue de 3,3 (Figura 1). Esta
cifras representaron una pérdida promedio de 14,13
AVISA por asegurado en el año 2002 y de 10,1 AVISA
por asegurado en el año 2003.
76%
2003
60%
2002
AVISA
RESULTADOS
77%
2003
61%
2002
0
1000
2000
3000
4000
Años de vida saludables perdidos
5000
6000
Figura 1. Años de vida saludables perdidos por SIDA en
población asegurada a EsSalud según sexo, Perú 2002 y
2003.
229
Seclén-Ubillús Y.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 225-33.
4000
2002
3500
2003
3000
AVISA
2500
mujeres, la razón hombre/mujer fue de 1,5, esta
distribución varía en el 2003 correspondiendo el 76% a
los hombres y el 24% con una razón hombre/mujer de
3,3, para este periodo el aporte del sexo masculino es
casi el doble (Figura 1).
2000
1500
1000
500
0
0-4
5-14
15-44
45-59
60+
Grupos de Edad (Años)
Figura 2. AVISA por SIDA según grupo de edad en población
asegurada, EsSalud 2002 y 2003.
Según grupos de edad, los resultados mostraron que en
los años 2002 y 2003 la mayor frecuencia de AVISA se
perdieron a expensas de los grupos de 15-44 años con
una tasa de incidencia de 11,8 x 10 000 asegurados en
el 2002 y de 10,6 x 10 000 asegurados en el 2003, con
una tendencia a incrementarse en los grupos mayores
de 44 años. Si estimamos el promedio de AVISA por
SIDA por grupos de edad, observamos que los grupos
que presentan la mayor perdida son los menores de
15 años, con valores de 17 y 19 AVISA por asegurado
(Figura 2).
ESTIMACIÓN DE AVP POR SIDA
La carga de morbilidad por SIDA en términos de AVP
para 2002 ascendió a 4 570 y 4 163 en el 2003; según
sexo los AVP se distribuyeron de la siguiente manera:
Para el 2002 el 60% lo aportan los hombres y el 40%
Al relacionar los AVP con las poblaciones afectadas,
obtenemos que para el 2002, se perdió en promedio 24
AVP por asegurado y de 23 AVP por asegurado en el
2003, la distribución de los AVP por grupo de edad para
ambos años de estudio, mostró que la pérdida de años
se concentra en el tramo de 15-44 años, tanto para
hombres como para mujeres dicha distribución toma la
forma semejante a la curva de distribución normal con
una leve desviación hacia la derecha, que se hace más
evidente en el año 2003, este desplazamiento de la
curva esta determinado por la presencia de mortalidad
en mayores a 45 años. Según el promedio de AVP por
asegurado, se obtiene que el grupo con mayor pérdida
promedio de AVP, son los menores de 15 años en
ambos periodos.
ESTIMACIÓN DE AVD POR SIDA
Se acumularon para el año 2002 un total de 362 AVD
por SIDA y 584 AVD en el año 2003 respectivamente
en la población asegurada. En el año 2002 los AVD
para el sexo masculino representaron el 81% y 19%
correspondieron a las mujeres, en el 2003 la distribución
fue de 77% para los hombres y 23% para las mujeres,
para ambos periodos el sexo masculino es el que aporta
el mayor porcentaje de AVD (Figura 1). En año 2002
la relación hombre / mujer fue de 4,2 y para el 2003:
3,4 y el promedio de AVD fue para ambos periodos de
estudio de 3 AVD por asegurado.
Lima-Oriente
Norte
Centro
78
2003
17
76
2002
0%
20%
40%
Sur
15
60%
80%
1 4
3
6
100%
Figura 3. AVISA por SIDA según macro región en la población asegurada, EsSalud 2002 y 2003.
Lima-Oriente: Amazonas, Callao, Ica, Lima, Loreto, San Martín y Ucayali. Norte: Ancash, Cajamarca, Lambayeque, La
Libertad y Piura. Centro: Huancavelica, Huánuco, Junín y Pasco. Sur: Ayacucho, Apurímac, Arequipa, Cusco, Madre de Dios,
Moquegua, Puno y Tacna.
230
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 225-33.
La distribución de los AVD según grupos de edad,
mostró que la mayor pérdida se concentra en los grupos
de 15-44, con una tendencia a incrementarse en los
mayores de 45 años, esto se hace más evidente en el
año 2003. Evaluando el promedio de AVD por grupos de
edad, muestra que a diferencia de los AVP, las perdidas
promedio de AVD son mayores en los grupos de 15 a
44 años con un promedio aproximado de 2,3 AVD por
asegurado en el año 2002 y 2,0 en el 2003.
ESTIMACIÓN DE AVISA POR SIDA SEGÚN LUGAR
DE PROCEDENCIA
Para caracterizar, el comportamiento de los AVISA por
SIDA según lugar de procedencia, se agrupó según
cuatro macro regiones (división considerada en la Guía
Metodológica del Sistema de Vigilancia de EsSalud)25.
En ambos periodos en estudio las macro regiones que
aportaron los mayores porcentajes de AVISA por SIDA
son Lima – Oriente con el 78% en el 2002 y 76% en el
2003, en segundo lugar tenemos a las macro región
Norte aportando el 17% en el 2002, y el 15% en el 2003,
el resto de macro regiones aportan porcentajes mínimos
(Figura 3).
La distribución por sexo al igual que para el nivel nacional,
en todas las macro regiones hay un predominio del sexo
masculino, la relación hombre/ mujer es mayor en la
macro región Centro con un valor de 4,4, es decir, que
aproximadamente de cada cuatro AVISA en un hombre
pierde un AVISA la mujer.
Según grupos de edad, en el total de macro regiones
y para ambos años 2002-2003, el grupo de 15-44 es
en donde se concentra el mayor número de AVISA, en
la macro región Lima-Oriente el grupo de 45-59 años
muestra cada vez más un importante aporte de AVISA,
al igual que en la macro región norte, mientras que en
las regiones restantes solo mantiene la afectación en el
grupo de 15-44 años.
Para establecer el número promedio de AVISA por
asegurado expuesto, los hallazgos muestran que es en
la macro norte y sur, en el que se pierden mayor número
de AVISA promedio por asegurado: 17 y 14 AVISA, lo
cual nos recuerda que este indicador sintético no se
limita a medir la frecuencia de aparición de la patología
sino el impacto en pérdidas mortales y discapacitantes.
Carga de morbilidad por SIDA
como del país, por lo cual los hallazgos serán analizados
mediante comparaciones entre ambos periodos de
estudio, así como a través de experiencias externas de
la aplicación de esta metodología.
Definitivamente, el realizar este tipo de cálculos
incorpora un nivel de complejidad que está en función
de los registros, de la confiabilidad de la información
y capacidad de análisis de datos epidemiológicos y
aunque existen autores que cuestionan el uso de este
tipo de indicadores en la medición del estado de salud
de la población, creemos que también debe tenerse en
cuenta que es necesario valorar estos aspectos que
reflejen el impacto no solo de la muerte sino también de
la enfermedad, más aún cuando se formulan políticas
de intervención dirigidas a mejorar la calidad de vida y
limitar la muerte. Asimismo es necesario precisar que
estos tipos de estudios son perfectibles y además su
elaboración trae consigo la capacidad de mejora de
los sistemas de información, del procedimiento de
recolección, procesamiento y análisis epidemiológico y
por lo tanto contar con información con un alto grado
de confiabilidad en lo referente a la descripción de las
enfermedades19.
En relación con los parámetros utilizados para el cálculo,
el mayor aporte reside en la obtención de estimadores de
edad de inicio y duración de la enfermedad, los cuales han
sido construidos en base a la revisión bibliográfica sobre
el conocimiento actual de la enfermedad y sometidos
a expertos nacionales en el tema, quienes teniendo en
cuenta la experiencia clínica en nuestro país, emitieron
su opinión, generando así estimadores acordes a nuestra
realidad. Para el caso del coeficiente de discapacidad,
dada la complejidad del cálculo, se adoptó el mejor valor
de las tablas propuestas, siendo este hecho una de las
limitaciones identificadas en los estudios de carga de
morbilidad, ya que este valor se encuentra afectado por
las preferencias sociales; sin embargos mientras no
contemos con estudios nacionales para determinar los
ponderados de discapacidad para daños y lesiones, el
uso de los ponderadores de discapacidad existentes, es
una alternativa válida.
DISCUSIÓN
En América Latina y el Caribe para el año 2000, según
los cálculos de VIH/SIDA realizados por Murray para
la OMS26, se estimaron un total de 4 262 000 AVISA
perdidos, significando 10% del total de AVISA por VIH/
SIDA a nivel mundial. La estimación realizada para el
Seguro Social de Salud significo 0,01% (4932) de los
AVISA calculados para América Latina y el Caribe.
Los resultados obtenidos en el presente estudio, son la
primera experiencia de medición de carga de morbilidad
del SIDA a través de AVISA tanto a nivel institucional
En un reciente estudio en población asegurada
mexicana, se encontraron mayores tasas de AVISA que
en nuestra población (440 por 100 mil asegurados), y
231
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 225-33.
en forma similar los año de vida perdidos fueron los que
representaron el mayor porcentaje de AVISA27.
El SIDA en términos de AVISA, es el daño que genera
un mayor impacto en relación al resto de enfermedades
de transmisión sexual, es así que en comparación a los
hallazgos obtenidos en el estudio de Chile, esta patología
en cuestión significó 12,1 veces más que los AVISA por
sífilis y 41,1 veces más AVISA que los ocasionados por
las infecciones gonocócicas8.
Se espera que el número de AVISA que se pierden
por SIDA aumenten ya que cada año se incrementa el
número de casos tanto en la región de América Latina
y el Caribe como a nivel mundial28, sin embargo en la
Seguridad Social los cálculos muestran un descenso
del 4% en los dos periodos estudiados, esto a expensas
de una disminución de los AVP (9%) y un incremento
de los AVD (38%), resultados que estarían en función
a la administración de terapias antirretrovirales a estos
pacientes, generando un incremento de la sobrevida,
lo que no significaría una mejora en la calidad de vida,
pues el incremento de la discapacidad muestran lo
contrario. Será necesario realizar mediciones continuas
aplicando la misma metodología en los años posteriores
para verificar si esta tendencia descrita se mantiene.
La epidemia de SIDA en América Latina al igual que en
nuestro país tiene un gran componente masculino11, lo
cual se demuestra al evaluar el componente de AVISA
en el que el 61% lo aporta el sexo masculino. Otra
de las características de la epidemia es de ser mas
concentrada en las zonas de mayor densidad poblacional
e intercambio comercial, esto se refleja en que el mayor
peso relativo de AVISA por SIDA se concentran en Lima
– Oriente (78%) y Norte (17%), sin embargo al establecer
el número promedio de AVISA por SIDA, mostraron que
es en la macro norte y sur en las que se pierde más
AVISA por asegurado (17 y 14) lo cual trae a reflexión
un componente importante en la atención y en este caso
es la capacidad resolutiva de los servicios de salud, así
como el acceso oportuno a la atención que continua
centrado en la capital de los países.
Los porcentajes obtenidos de AVISA a causa del
SIDA en relación a América Latina y el Caribe y a nivel
mundial, mostrarían aparentemente que esta patología
es de menor importancia que otras enfermedades, sin
embargo el impacto económico es mayor ya que el SIDA
afecta la productividad29 y esto se evidencia en el alto
porcentaje de muerte prematura (88%) y la discapacidad
(12%) que se está incrementando, traduciéndose en
días de incapacidad, menos días trabajados, subsidios
por invalidez, menos oportunidades de obtener empleos,
generando una pérdida productiva tanto a nivel individual,
232
Seclén-Ubillús Y.
familiar y del país. Este hecho se sustenta en que el
mayor porcentaje de AVISA (81%) afecta a las edades
productivas de 15 a 44 años esto asociado a que cada
año se incrementa el número de personas infectadas con
VIH, si no se toman las medidas preventivas adecuadas
significará una gran carga a futuro.
Sin duda estas evidencias reafirman la necesidad de
replantear estrategias institucionales que permitan
privilegiar las acciones preventivas en la lucha contra
el VIH/SIDA. Los beneficios de la prevención deben
también tomar en cuenta que en el caso de enfermedades
transmisibles, y especialmente de epidemias, como la
infección de VIH, los cálculos deben incluir el hecho
de que cada caso prevenido también evita otros casos
posteriores.
El uso de este indicador como medida de salud de las
poblaciones ha sido muy discutida debido a que incorpora
preferencias sociales, tanto en el cálculo de AVP (según
el límite de esperanza de vida que se elija) como en el
cálculo de AVD (grado de severidad de los diferentes
estados de salud decidido por un grupo de expertos)30.
Además, se añade que en ambos componentes se tienen
en cuenta la preferencia temporal (la pérdida de salud
es más importante cuanto más cerca se encuentre del
momento actual) y la ponderación por edad (valor de los
años perdidos en función de la edad a la que ocurra)31.
No se pretende resolver este cuestionamiento, pero sí
hacer la consideración de que el componente no mortal
de las enfermedades (discapacidad) deben ser tomadas
en cuenta en los diagnósticos de salud de cualquier
población.
Asimismo, será necesario generalizar la aplicación
de esta metodología al total de enfermedades, a fin
de permitir no sólo realizar el análisis en función de
comparaciones al interior de una enfermedad, sino en
relación al total de causas, evidenciando su real magnitud
como problema sanitario en la población asegurada.
Finalmente, mencionar que esta investigación nos brinda
una primera estimación panorámica del comportamiento
de SIDA en la población asegurada caracterizándola
según los componentes de muerte prematura y
discapacidad, determinando una primera medición basal,
que permita generar estimaciones del costo social y
económico de los pacientes con SIDA, así como evaluar
la capacidad de respuesta de las redes asistenciales
como proveedoras de servicios de salud requeridos en
este tipo de pacientes, convirtiéndose en un parámetro
de medición del impacto de las intervenciones sanitarias
propuestas en el abordaje integral de la problemática
del SIDA en la población adscrita al Seguro Social de
Salud – EsSalud.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 225-33.
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Correspondencia: Mg. Yovanna Seclén Ubillús. Oficina de
Planeamiento e Inteligencia Sanitaria, Gerencia Central de
Prestaciones de Salud, EsSalud. Lima, Perú.
Dirección: Av. San Felipe 915-203, Jesús María.
Teléfono: (511) 4722561; (511) 98500276
Correo electrónico: [email protected]; [email protected]
233
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artículo original
FACTORES ASOCIADOS A LESIONES CERVICALES O PRESENCIA
DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN DOS POBLACIONES DE
ESTUDIANTES DE LIMA
María Valderrama C1a, Francisco E. Campos3b,c, César P. Cárcamo1,2c,d, Patricia J. García1,4c,d
RESUMEN
Objetivos: Determinar la prevalencia y factores asociados a lesiones cervicales o presencia del virus del papiloma
humano (VPH) en mujeres estudiantes en educación superior de 18 a 26 años de Lima. Materiales y métodos: Se
realizó un estudio de corte transversal, en dos universidades y un instituto superior tecnológico de Lima, durante los
meses de agosto a diciembre del 2001. Se aplicó un cuestionario y se colectaron muestras para Papanicolaou (PAP)
y detección del ADN de los VPH 6, 11, 16, 18 por el método de PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Se
incluyeron en el análisis 321 estudiantes que reportaron actividad sexual a quienes se tomó muestras para PAP y VPH.
Resultados: La prevalencia de VPH (6, 11, 16, 18) fue de 8,4%, y para las lesiones cervicales fue 2,5% (diagnóstico
a través del PAP). Las lesiones cervicales o presencia del VPH fueron más frecuentes en el grupo de 21 a 23 años
(p= 0,024). La diferencia de edades (tres a más años) entre la pareja sexual de mayor edad y la participante se asoció
significantemente con lesiones cervicales o presencia del VPH (OR:8,8; IC95:1,9-39,6). La edad de la primera relación
sexual, número de parejas sexuales y uso de condón, no mostraron significancia estadística. Conclusiones: Las
lesiones cervicales o presencia del VPH son frecuentes en esta población de mujeres jóvenes. La edad y la diferencia
de edades con la pareja sexual de mayor edad se asociaron a las lesiones cervicales o presencia del VPH.
Palabras clave: Lesiones cervicales; Factores de riesgo; Virus del papiloma humano (VPH); Papanicolaou (PAP);
Reacción en cadena de la polimerasa (fuente: DeCS BIREME).
FACTORS ASSOCIATED TO CERVICAL LESIONS OR PRESENCE OF HUMAN
PAPILLOMA VIRUS IN TWO POPULATIONS OF STUDENTS FROM LIMA
ABSTRACT
Objectives: To determine the prevalence and factors associated with cervical lesions or presence of human papilloma
virus (HPV) in women students with higher education from 18 to 26 years. Materials and methods: A cross-sectional
study in students from two universities and a technical institute in Lima were carried out from August through December
2001. We surveyed women and collected cervical samples for Pap smear and HPV DNA detection for the 6, 11, 16 and
18 strains using polymerase chain reaction (PCR). The analysis was limited to HPV DNA and Pap smear samples of
the 321 sexually–active students. Results: The prevalence of HPV (6, 11, 16, 18) was 8,4%, and for cervical lesions
were 2,5% (by PAP smear). The cervical lesions or presence of HPV were more frequent in the group of 21 to 23 years
(p= 0,024). The difference in age (three or more years) between the oldest sexual partner and the participant was
associated significantly to cervical lesions or presence of HPV (OR:8,8; CI95:1,9-39,6). Age of first sexual intercourse,
number of sexual partners and condom use, showed no statistical significance. Conclusions: Cervical lesions or
presence of HPV are common in this population of young women. Age and the age difference with the oldest sexual
partner were associated with cervical lesions or presence of HPV.
Key words: Cervical lesions; Risk factors; Human papilloma virus (HPV); Pap smear; Polymerase chain reaction
(source: DeCS BIREME).
1
Unidad de Epidemiología ETS y VIH, Facultad de Salud Pública, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Departamento de Microbiología, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia
3
Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé. Lima, Perú.
4
Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
a
Obstetriz; b Médico Infectólogo Pediatra; c Médico Epidemiólogo; d Médico Infectólogo
2
234
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 234-39.
INTRODUCCIÓN
El cáncer cervicouterino sigue siendo un problema
importante de salud pública entre las mujeres del
mundo en desarrollo. América Latina y el Caribe tienen
una de las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer
cervicouterino más altas del mundo, sólo superadas por
las de África Oriental y Melanesia1,2.
En el año 2007, la Organización Mundial de la Salud
reporta que cada año 86 532 mujeres son diagnosticadas
con cáncer cervical y 38 436 mueren de esa enfermedad.
El cáncer cervical es el cuarto cáncer más frecuente en
mujeres en América, y el segundo cáncer más frecuente
entre las mujeres de 15 a 44 años de edad. Aunque
esta enfermedad puede evitarse en gran medida, los
esfuerzos colectivos para prevenirla no han logrado
disminuir su carga en la región de las Américas1-3.
Los datos de mortalidad de la Organización
Panamericana de la Salud indican una mortalidad
estandarizada de cáncer cervicouterino persistentemente
alta en Nicaragua, El Salvador y Perú. La incidencia de
cáncer cervical en Perú es de 40,4 por 100 mil mujeres y
una tasa de mortalidad de 19,9 por 100 mil mujeres1,2.
La infección del virus del papiloma humano (VPH) está
ahora reconocida como causa del cáncer cervical. Los
tipos de VPH 16 y 18 son responsables de alrededor
del 70% de todos los casos de cáncer cervical en el
mundo. En América, aproximadamente 15% de mujeres
en población general, alguna vez en su vida ha tenido la
infección del VPH, y 70,7 % de cáncer cervical invasivo
en América son atribuidos a los VPH 16 ó 181-3.
La infección por VPH es la enfermedad de transmisión
sexual más común en personas sexualmente activas
menores de 30 años. La mayoría de los casos de VPH son
asintomáticos y desaparecen en unos meses o en unos
pocos años. No obstante, la infección persistente por
VPH puede dar lugar a lesiones premalignas, carcinoma
in situ y cáncer invasivo del cuello uterino. Los hombres
con infección por cepas de VPH de bajo riesgo pueden
desarrollar condiloma acuminado (verruga venérea) y
transmitir la infección a sus parejas sexuales4,5.
El objetivo de este trabajo fue determinar la prevalencia
y factores asociados a lesiones cervicales o presencia
del VPH en mujeres estudiantes de educación superior
de 18 a 26 años.
MATERIALES Y MÉTODOS
Antes de iniciar la investigación se procedió al
entrenamiento del personal y se estandarizaron los
Factores asociados a PVH
instrumentos de recojo de información. La encuesta
autoaplicada fue elaborada por uno de los investigadores
y luego fue revisada por todo el equipo de investigación.
La validación se llevó a cabo a través de un grupo de
expertos en enfermedades de transmisión sexual y
VIH/SIDA de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
y de la Universidad de Washington; posteriormente se
realizó un piloto con 20 estudiantes universitarias para
asegurarnos el entendimiento de las preguntas.
Este estudio transversal incluyó estudiantes entre 18
a 26 años de tres instituciones de educación superior
(dos universidades y un instituto) de Lima, Perú. Las
estudiantes enroladas entre el 1 de agosto y el 15 de
diciembre de 2001, eran sexualmente activas, tenían
pleno uso de sus facultades mentales y aceptaron
voluntariamente participar en el estudio.
Las estudiantes fueron informadas sobre los objetivos
y procedimientos del estudio, proporcionando
su consentimiento verbal para los cuestionarios
autoaplicados que fueron realizados en los salones de
clase. Adicionalmente, se les invitó al centro médico
ubicado en cada institución educativa, allí se evaluó
la elegibilidad de la candidata, además de determinar
si la estudiante cumplía los criterios de inclusión para
el examen ginecológico y la toma de muestras para
VPH y Papanicolaou respectivamente (por ejemplo: no
estar menstruando, no tener relaciones sexuales, no
haberse aplicado duchas vaginales y no usar óvulos o
medicamentos vaginales en las últimas 48 horas).
A cada estudiante se le informó sobre dichos exámenes
y previamente se les solicitó consentimiento escrito para
realizar el examen y toma de muestras. El estudio fue
aprobado por el comité de ética de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia y de la Universidad de Washington
(Seattle) de los Estados Unidos de Norteamérica.
PROCEDIMIENTOS EN LA TOMA DE MUESTRAS
PARA EL VPH Y PAPANICOLAOU
Después del examen general realizado por la ginecóloga,
se procedió a la toma de muestras de cuello uterino, el
cual fue realizado por una obstetriz capacitada en este
procedimiento.
Muestra para detección del VPH
A través de la visualización directa con un espéculo,
se tomó la muestra del canal endocervical girando
suavemente el hisopo una o dos veces, evitando el
contacto con la mucosa vaginal. Este hisopo con muestra
fue colocado en un tubo con medio de transporte para
PCR. Las muestras para VPH fueron almacenadas a
-20 ºC antes de ser transportadas a los laboratorios
Merck de Pensilvania en los Estados Unidos.
235
Valderrama M. et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 234-39.
Técnica de laboratorio para la detección del ADN del
VPH por PCR
Las sondas de oligonucleótidos marcados y los primers
para VPH fueron designados usando Primer Express
(v.1.0, Applesiones cervical Biosystems, Foster City, CA,
USA), para amplificar y detectar específicamente los loci
L1, E6 y E7 del VPH. La especificidad y la singularidad
de cada primer y secuencia de sonda fue confirmada por
BLAST, buscando cada secuencia a través de la base de
datos GenBack (http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/).
Las sondas de nucleótidos marcados con fluoresceína para
el locus L1 fue en 5’ marcado con 6-carboxy-fluoresceina
(FAM); para el locus E6 fue en 5’ marcado con 6-carboxy
4’, 5’-dichloro-2’,7’-dimethoxyfluorescein (JOE); y para el
locus E7 fue en 5’ marcado con 5-tetrachloro-fluorescein
(TET). La prueba de múltiplex para detectar el ADN del
VPH amplifica y detecta simultáneamente los genes L1,
E6, E7 del VPH en una sola reacción de PCR usando
sistema de detección de secuenciación ABI PRISM®
7700 (Foster City, CA, USA).
Para determinar la significancia estadística (p <0,05)
de las asociaciones, así como para el cálculo de los
OR y sus intervalos de confianza se utilizaron modelos
de regresión logística no condicional. La variable
dependiente fue lesiones cervicales o presencia del
virus del papiloma humano (por método de la PCR).
Una muestra cervical fue considerada PCR positiva
para VPH si al menos dos de los tres genes fueron
amplificados y detectados, o si alguno de los genes
fue detectado por segunda vez al repetir la prueba; se
consideró negativa si ninguno de los tres genes fue
amplificado.
Una de cada cinco entrevistadas (21%) reportaron
haberse realizado el Papanicolaou (PAP) alguna vez,
29% de estas tuvo como resultado de PAP normal, 3%
con anormal y el 68% nunca supo su resultado.
Muestra para Papanicolaou
Después de la toma de muestra para VPH, se tomó
una muestra cervical por visualización directa del
cuello uterino a través de un espéculo. La calidad de
las muestras para el estudio de la citología cervical se
aseguró por el uso de la escobilla endocervical y el
raspado del ectocérvix con el extremo de la espátula de
aire, siguiendo las normas del Ministerio de Salud6. Las
láminas con muestras para Papanicolaou fueron leídas
en Lima por dos patólogos expertos mediante el sistema
Bethesda.
El examen de las láminas para citología encontró lesiones
cervicales en 8 (2,5%) de las estudiantes; incluyendo
displasia moderada en dos de ellas. La prueba de PCR
resultó positiva para algún tipo de VPH (6, 16, 18) en 27
(8,4%) de las muestras, siendo el VPH 16 el más frecuente
(5,9%). La tabla 1 resume la distribución por tipo de VPH.
Se definió como lesiones cervicales a los hallazgos
reportados por el Papanicolaou y que incluyó los términos
AESI: Atipia Epitelial de Significado Indeterminado; LEIB:
lesión escamosa intraepitelial de bajo grado, incluye al
VPH y displasia leve; LEIA: lesión escamosa intraepitelial
de alto grado incluye a la displasia moderada, displasia
severa y carcinoma in situ.
ANÁLISIS DE DATOS
El análisis se realizó usando en el paquete estadístico
SPSS versión 11 y Epicalc 2000 versión 1.02. Para el
análisis univariado se construyeron tablas de frecuencias
(variables categóricas) y se calcularon medidas de
tendencia central y dispersión (variables continuas).
236
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN
Se incluyeron 321 estudiantes mujeres; de las cuales 172
(54%) provenían de un Instituto Superior Tecnológico
y 149 (46%) de dos universidades de Lima. La edad
promedio de las estudiantes fue de 21,5 años con un
rango de 18 a 26 años. La edad promedio de inicio
sexual fue de 18,6 años con un rango de 9 a 25 años; y el
número promedio de parejas sexuales en el transcurso
de su vida fue de 2,3 con un rango de 1 a 20 parejas.
PAPANICOLAOU Y VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Según los resultados del Papanicolaou se encontró
lesiones cervicales en ocho estudiantes; y tres de ellas
fueron positivas a algún tipo de VPH (6, 16, 18). No se
evidenció el VPH 11. Cabe resaltar que la mayoría de
los resultados positivos a algún tipo de VPH (6, 16, 18)
Tabla 1. Resultados de la prueba para VPH mediante el
método de la PCR.
Tipo de VPH
n
(%)
294
19
(91,6)
(5,9)
VPH 18
4
(1,2)
VPH 6
2
(0,6)
VPH 6 y 16
1
(0,3)
VPH 16 y 18
1
(0,3)
0
321
(100)
VPH negativo
VPH 16
VPH 11
Total
VPH = Virus del Papiloma Humano; PCR = Reacción en Cadena de
Polimerasa
Factores asociados a PVH
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 234-39.
Tabla 2. Resultados del Papanicolaou por tipo de VPH (6, 16, 18).
Reporte citológico del
Papanicolaou (PAP)
Total
Presencia de cualquier
VPH (6,16,18)
Presencia de
n
(%)
VPH 6
VPH 16
VPH 18
Normal
172
(53,6)
1
8
2
11
Inflamatorio
141
(43,9)
2
11
2
13**
(9,2)
2
(0,7)
0
1
0
1
(50,0)
Infección por papiloma
3
(0,9)
0
1
0
1
(33,3)
Displasia leve
1
(0,3)
0
0
0
0
-
2
321
(0,6)
(100)
0
3
0
21
1
5
1
27
(50,0)
(8,4)
AESI *
n
(%)
(6,4)
LEIB *
LEIA *
Displasia moderada
Total
* Lesiones cervicales; AESI: atipia epitelial de significado indeterminado; LEIB: lesión escamosa intraepitelial de bajo grado; LEIA: lesión
escamosa intraepitelial de alto grado. ** Dos estudiantes presentaron 2 tipos de VPH
correspondieron a los PAP normal e inflamatorio. El
6,4% (11/172) estuvo dado para los PAP normal y el
9,2% (13/141) para los PAP inflamatorio. La distribución
de los resultados del Papanicolaou y los tipos de VPH
se puede apreciar en la tabla 2.
FACTORES ASOCIADOS A LESIONES CERVICALES
O PRESENCIA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
La tabla 3 muestra la distribución de las participantes
según la edad y algunos indicadores de conducta sexual.
El riesgo de infección aumenta significativamente con
la edad (p=0,024) y con mayores diferencias de edad
entre la participante y su pareja sexual de mayor
edad (p=0,001). Si bien no correlaciona con lesiones
cervicales o presencia del VPH, el uso consistente de
condón fue reportado con poca frecuencia (30%).
DISCUSIÓN
Este es el primer estudio a nivel nacional que reporta
lesiones cervicales y VPH en estudiantes mujeres. En
nuestro estudio se encontró una prevalencia para VPH de
8,4%; similar a lo encontrado en un estudio de población
general, en mujeres en edad fértil asintomáticas (8,4%)
realizado por Guerrero (Perú)7. Sánchez (México) realizó
un estudio en estudiantes universitarias encontrando una
prevalencia para el VPH de 14,4%8. Aunque el estudio
de Sánchez demuestra que la prevalencia del VPH en
genitales es mayor que a nivel de cuello uterino, esta
diferencia se puede explicar porque el estudio de Sanchez
utilizó muestra vaginal autoadministrada y la detección del
VPH se realizó mediante la técnica de captura hibrida.
Chávez, entre 1997 y 1998, realizó una investigación
en zonas rurales de Perú y encontró que las mujeres
menores de 30 años tenían citología compatible con
lesión intraepitelial de grado bajo en 0,3% y de grado
alto en 0,07%9. Herrera, entre 1994 a 1998, realizó
un estudio con mujeres jóvenes en los hospitales de
Arequipa y encontró que la prevalencia de lesiones
preneoplásicas de cuello uterino en mujeres menores de
30 años fue de 6,9%10. En nuestro estudio se encontró
una prevalencia de 2,5% para las lesiones cervicales en
estudiantes mujeres de 18 a 26 años.
El cáncer de cuello uterino representa la causa más
frecuente de mortalidad prevenible en mujeres1,11.
Ciertos patrones culturales, educación limitada y carencia
de los servicios de salud adecuado pueden exponer a
muchas mujeres a desarrollar neoplasia cervical uterina
y probablemente expliquen la persistencia de su alta
frecuencia en los países en vías de desarrollo como el
Perú1,10,12. Chávez, reporta que el riesgo de cáncer de
cuello uterino empieza con el inicio de las relaciones
sexuales, y toda mujer sexualmente activa debería
tener exámenes periódicos de citología cervical9. En
nuestro estudio se encontró que la cuarta parte de las
estudiantes sexualmente activas se había realizado
alguna vez la prueba del Papanicolaou y casi el 70% de
ellas nunca llegaron a saber su resultado.
Algunos tipos de VPH se conocen como virus de “bajo
riesgo” porque raramente se convierten en cáncer;
estos incluyen los VPH-6 y VPH-11; y los de alto riesgo
asociados con el cáncer cervical uterino, incluyen a los
VPH-16, VPH-18, VPH-31 y VPH-4513-15. En nuestro
estudio se encontró que la prevalencia para el VPH 16
fue del 5,9% y 1,2% para el VPH 18. Sin embargo, no
todas las pacientes con infección por cepas de alto riesgo
y lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado
desarrollan cáncer, pero si requieren el seguimiento
pertinente10,15.
237
Valderrama M. et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 234-39.
Tabla 3. Factores asociados a lesiones cervicales o presencia del virus del papiloma humano (VPH).
Variable
Tienen lesiones cervicales
o VPH
No tienen lesiones cervicales
o VPH
OR1
(IC 95%)2
N =32
(%)
N= 289
(%)
18 a 20 años
6
(18,8)
115
(39,8)
1
21 a 23 años
18
(56,3)
114
(39,4)
3,03
(1,16 – 7,90)
24 a 26 años
8
(25,0)
60
(20,8)
2,56
(0,85 – 7,71)
Menos de 18 años
9
(28,1)
86
(29,8)
1
De 18 a más años
21
(65,6)
196
(67,8)
0.97
Edad
-
Edad en la primera relación sexual3
(0,46 – 2,06)
Uso de condón con su(s) pareja(s) sexuales3
Siempre
8
(25,0)
55
(19,0)
1
A veces
13
(40,6)
161
(55,7)
0,55
(0,22 – 1,41)
5
(15,6)
23
(8,0)
1,49
(0,44 – 5,06)
Una pareja
11
(34,4)
144
(49,8)
1
Más de una pareja
15
(46,9)
123
(42,6)
0,63
Nunca usaron
Numero de pareja(s) sexual(es) 3
(0,28 – 1,41)
Diferencia de edades entre la pareja sexual de mayor edad y la edad de la participante3
Menos de 1 año
2
(6,3)
77
(26,6)
1
De 1 a 2 años
3
(9,4)
42
(14,5)
2,75
(0,44 – 7,11)
16
(50,0)
70
(24,2)
8,80
(1,95 – 39,62)
De 3 a más años
1
OR = odds ratio bivariado; 2 IC = intervalo de confianza; 3 los denominadores varían.
En nuestro estudio encontramos que el 8,4% de
estudiantes fue positiva a algún tipo de VPH (6, 16,
18), siendo el más prevalente el VPH 16 y sólo el 2,5%
de estudiantes presentaron lesiones cervicales según
el reporte del Papanicolaou. En diversas series se
reportan entre 20 a 40% de falsos negativos de estudios
citológicos con relación a la colposcopía, la biopsia y la
detección del virus por biología molecular16,17. Además
la sensibilidad del Papanicolaou para identificar mujeres
con precursores del cáncer de cuello uterino es de sólo
el 80%, por lo que raramente se detecta cáncer de
cuello uterino de alto grado directamente con este tipo
de prueba7,18.
Las más altas prevalencias de infección por VPH se han
hallado en mujeres menores de 25 años5. Las mujeres
mayores tienen menor riesgo de contraer infección por
el virus, posiblemente debido a inmunidad adquirida al
VPH por exposiciones pasadas11, Santos, refiere que
la edad es un factor asociado13. En nuestro estudio
encontramos lesiones cervicales o presencia del VPH
con más frecuencia en edades de 21 a 23 años.
Estudios epidemiológicos han postulado la existencia
de un agente transmitido sexualmente de hombre a
238
mujer, por ello se cree que el hombre cumple un papel
importante en la transmisión del VPH4,8. En este estudio
se encontró que a mayor diferencia de edades con la
pareja sexual masculina, se incrementa el riesgo de
infección por el VPH. Esto probablemente se explique
por la experiencia sexual del hombre durante los años
transcurridos y por la multiplicidad de compañeras
sexuales, a diferencia de las mujeres.
Se menciona diversos factores de riesgo para las
lesiones cervicales uterinas, como la edad de inicio
de relaciones sexuales, número de parejas sexuales,
uso de condón, uso de anticonceptivos orales y
paridad9,12,19,20. En este estudio no se demostró dichas
asociaciones.
Este estudio presenta algunas limitaciones, el muestreo
fue realizado por conveniencia, por eso los hallazgos no
se extrapolan a nivel de población general. Además, se
pudo presentar sesgo de selección, debido a que en los
salones de clase se autoaplicaba las encuestas y luego
se invitaba al centro médico de la institución educativa
a todas las estudiantes para ser seleccionadas de
acuerdo con los criterios de inclusión para el estudio
y toma de muestras ginecológicas. Existió el riesgo
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 234-39.
de que no acudan todas las estudiantes que habían
tenido relaciones sexuales o que sólo acudan las que se
percibieron en mayor riesgo.
En conclusión, la prevalencia de lesiones cervicales en
mujeres estudiantes es alta (2,5%) si la comparamos con
un estudio realizado en Perú en mujeres menores de 30
años de las zonas rurales (0,3%)9. La prevalencia del
VPH es similar a lo encontrado en un estudio realizado
en Perú en mujeres en edad fértil asintomáticas (8,4%)7.
Sin embargo, es baja cuando la comparamos con la
prevalencia de VPH (14,4%) a nivel de genitales8. La
edad y la diferencia de edades con la pareja sexual
se constituyeron como factores asociados a lesiones
cervicales o presencia del VPH.
AGRADECIMIENTOS
A todas las autoridades de las instituciones educativas
que colaboraron con el estudio, a todas las estudiantes
que hicieron factible su desarrollo. Al Dr. Walter H.
Curioso, Dra. Magaly Blas, Dra. Marcela Lazo, Lic. Clara
Buendía y Marina Chiappe por su apoyo en la revisión
del manuscrito.
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riesgo en cáncer de cuello uterino. Ginecol Obstet (Perú).
1997; 43(2): 107-9.
Correspondencia: Obst. María Valderrama Calderón. Unidad
de Epidemiología ETS y VIH, Facultad de Salud Pública y
Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima,
Perú.
Dirección: Cooperativa Amaquella II etapa, Mz: A-2 Lt: 7 S.M.P.
Lima, Perú.
Teléfono: (51-1) 567-6803, (51-1) 9089-4323
Correo electrónico: [email protected]
239
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 240-47.
artículo original
CONOCIMIENTOS SOBRE VIH/SIDA Y PRÁCTICAS SEXUALES
DE ESCOLARES DE TACNA, PERÚ 2004
Fresia Catacora-López1a, Javier Villanueva-Roque1b
RESUMEN
Objetivo: Determinar el nivel de conocimientos sobre el VIH/SIDA y las prácticas sexuales de los escolares de 14 a 17
años de la ciudad de Tacna, Perú. Materiales y métodos: Estudio transversal realizado entre septiembre y noviembre
del 2004, se realizó un muestreo probabilística bietápico por conglomerados en instituciones educativas nacionales y
privadas. Se incluyeron 399 escolares que respondieron a una encuesta autoaplicada, el nivel de conocimientos fue
clasificado en inadecuado, regular y adecuado según el puntaje obtenido. Se establecieron las diferencias usando
chi2 y U de Mann-Withney según correspondía. Resultados: El nivel de conocimiento fue regular para la mayoría de
adolescentes (46,4%), los varones tuvieron mayor puntaje que las mujeres (p<0,05). El inicio de relaciones sexuales
fue a los 14,1 años en los varones y 15,4 años en las mujeres, Uno de cada tres (34,7%; IC95: 27,3-42,0) varones
refirió haber tenido relaciones sexuales a diferencia de una de cada doce (8,5%; IC95: 4,6-12,4) mujeres (p<0,001);
de éstos 30% (IC95%: 19,3-40,7%) manifestó no haber usado preservativos en sus relaciones sexuales sin diferencias
según sexo. La información sobre VIH/SIDA es recibida principalmente de folletos (69,4%), televisión (64,2%) y de sus
profesores (62,2%). Conclusiones: El nivel de conocimiento sobre VIH/SIDA de los escolares de Tacna es regular,
con inicio precoz de relaciones sexuales y uso limitado de preservativos, mostrando riesgo de contraer la infección a
temprana edad.
Palabras clave: Conocimientos, actitudes y práctica en salud; Adolescente; Actividad sexual; VIH/SIDA, Salud escolar
(fuente: DeCS BIREME).
KNOWLEDGE ABOUT HIV/AIDS AND SEXUAL PRACTICES IN STUDENTS
OF 14 TO 17 YEARS FROM TACNA, PERU 2004
ABSTRACT
Objective: To determine the level of knowledge about HIV/AIDS and the sexual practices in the students from 14 to
17 years of the city of Tacna, Peru. Material and methods: A cross sectional survey was realized between September
and November of 2004, a two stage cluster probabilistic sampling was carried out in national and private schools. Were
included 399 students that responded to a self-administered survey, the knowledge was classified at inadequate, regular
and adequate according to their score obtained. The chi-square ant Mann-Whitney U tests were used. Results: The
level of knowledge was regular for the majority of adolescents (46,4%), males had higher scores than females (p<0,05).
The initiation of sexual intercourse was to 14,1 years among males and 15,4 among females. One in three (34,7%;
IC95: 27,3-42,0) men said having sex as opposed to one in twelve (8,5%; IC95: 4,6-12,4) women (p<0,001); their 30%
(IC95%: 19,3-40,7%) said not having used condoms when having sex with no differences according to sex. Information
on HIV/AIDS is mainly received flyers (69,4%), television (64,2%) and their teachers (62,2%). Conclusion: The level
of knowledge about HIV/AIDS among secondary school students from Tacna is regular, with early beginning of sexual
intercourses and low use of condoms, showing risk of becoming infection at an early age.
Key words: Health knowledge, attitudes, practice; Adolescent; Sexual activity; HIV/AIDS, School health (source: DeCS
BIREME).
1
a
Dirección Ejecutiva de Epidemiología, Dirección Regional de Salud de Tacna. Tacna, Perú.
Enfermera salubrista; b Biólogo
Este trabajo recibió el apoyo técnico y financiero de la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud del Perú.
240
Conocimientos sobre VIH en escolares
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 240-47.
INTRODUCCIÓN
Al finalizar el año 2005, se estimó que existen 40 millones
de personas viviendo con VIH/SIDA, de ellos, más de 10
millones son jóvenes de 15 a 24 años. Por otro lado, se
estima que en el mundo hubo 4,2 millones de nuevos
infectados, la mitad fueron en este grupo de edad1.
Se sabe que aproximadamente una tercera parte de
casos de SIDA en el Perú se producen entre los 20 y 29
años de edad, notándose un incremento porcentual de
los casos entre los 20 y 24 años, considerando que el
intervalo entre la infección primaria y el desarrollo de las
condiciones que señala la evolución hacia el SIDA, en
general, tiene un promedio de ocho años2. En Tacna, el
primer caso de VIH se reportó en 1987, hasta el 2004,
se registraron 249 casos de VIH/SIDA, y entre los casos
nuevos que se han notificado, algunos se presentan en
adolescentes de 15 a 19 años3.
Los escolares adolescentes son vulnerables al VIH por
muchas razones, principalmente porque es el momento
en que inician las relaciones sexuales, situación que
esta asociada a ser varón, tener mayor edad, fumar
cigarrillos, consumir alcohol, así como a un menor nivel
socioeconómico4-7, el mayor riesgo está relacionado
a su limitado conocimiento sobre las infecciones de
transmisión sexual y el VIH, que favorece las relaciones
sexuales sin protección7-11.
Este contexto, motivó a realizar el presente estudio
aplicado a escolares adolescentes de 14 a 17 años de
instituciones educativas estatales y particulares, con el
objetivo de determinar el nivel de conocimientos sobre
VIH/SIDA y prácticas sexuales, con el propósito de
conocer la magnitud del problema en Tacna y sea una
referencia importante para el diseño y la fundamentación
de estrategias educativas que permitan la prevención
del VIH/SIDA.
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO Y LUGAR DE ESTUDIO
Estudio descriptivo de corte transversal realizado en la
zona urbana de la ciudad de Tacna, durante el periodo
de septiembre a noviembre del 2004. La ciudad, se
ubica en el extremo sur del Perú y limita con Chile, esta
área fronteriza se constituye como un corredor de flujo
de turistas que proceden de todas partes del mundo,
principalmente de países europeos y latinos3. La alta tasa
de flujo de población local es motivada principalmente por
el intercambio comercial de ambos países, propiciando
de esta manera la proliferación de establecimientos
de diversión nocturno, consumo de alcohol, drogas y
consecuentemente con aparente crecimiento de comercio
sexual con influencia hacia los adolescentes.
POBLACIÓN Y MUESTRA
La unidad de estudio fueron los escolares de ambos
sexos, con edad entre 14 y 17 años, matriculados en
el turno mañana en 2º, 3º, 4º y 5º grado de estudios
secundarios en instituciones educativas nacionales y
privadas de la ciudad de Tacna.
El universo lo constituyeron 9397 escolares de 29
instituciones educativas, 14 nacionales con 8245
alumnos distribuidos en 229 aulas y 15 privadas con
1152 escolares en 47 aulas. El tamaño muestral
calculado fue de 399 escolares, con un margen de error
de 5% y un nivel de confianza de 95%, y una tasa de no
respuesta de 10%.
Se utilizó un diseño muestral probabilístico bietápico,
en la primera etapa se seleccionaron 12 colegios en
forma aleatoria, el número de alumnos por colegio fue
calculado usando la afijación proporcional al tamaño de
la población escolar; en la segunda etapa se seleccionó
a los alumnos mediante muestreo sistemático tomando
Tabla 1. Características demográficas de la población
escolar. Tacna, Perú
Característica
Varones
Mujeres
n
n
(%)
(%)
Total
n
(%)
Instituciones educativas
Nacionales
Privados
163 (92,6)
13 (7,4)
204 (91,5)
19 (8,5)
367 (92,0)
32 (8,0)
Grado de instrucción
2º
3º
4º
5º
año
año
año
año
18
51
40
67
(10,2)
(29,0)
(22,7)
(38,1)
4 (1,8)
67 (30,0)
69 (30,9)
83 (37,2)
22 (5,5)
118 (29,6)
109 (27,3)
150 (37,6)
39
53
52
32
(22,2)
(30,1)
(29,5)
(18,2)
39
56
90
38
78
109
142
70
Edad
14 años
15 años
16 años
17 años
(17,5)
(25,1)
(40,4)
(17,0)
(19,5)
(27,3)
(35,6)
(17,5)
Estado civil
Soltero
Conviviente
173 (98,3)
3 (1,7)
221 (99,1)
2 (0,9)
394 (98,7)
5 (1,3)
0
223
1 (0,3)
398 (99,7)
Tenencia de hijos
Con hijos
Sin hijos
1 (0,6)
175 (99,4)
(0,0)
(100)
241
Catacora-López F. et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 240-47.
en cuenta la relación de asistencia de alumnos de 2º, 3º,
4º y 5º grado que tenían entre 14 y 17 años.
INSTRUMENTO
Previo al inicio de recolección de datos, se coordinó
con las autoridades del Ministerio de Educación a fin de
concientizar sobre los objetivos, necesidad e importancia
de la ejecución de la investigación. Posteriormente,
enfermeras adiestradas recogieron la información
mediante una entrevista estructurada a cada estudiante
elegido, en la que se explicó los objetivos y contribución
de su participación. Los padres o tutores de los escolares
que participaron dieron consentimiento informado escrito
y los escolares manifestaron su participación voluntaria
mediante el asentimiento informado escrito.
Tabla 2. Nivel de conocimiento sobre el VIH/SIDA en escolares según sexo, Tacna, Perú.
Característica
Varones
n
(%)
Mujeres
n
Total
(%)
n
(%)
¿El virus del VIH/SIDA, se transmite a través de relaciones sexuales con parejas infectadas,
mediante semen, fluidos vaginales y la transfusión de sangre infectada?
Correcto
Incorrecto
No sabe
146
7
23
(83,0)
(4,0)
(13,1)
178
20
25
(79,8)
(9,0)
(11,2)
324
27
48
(81,2)
(6,8)
(12,0)
¿Algunas personas pueden estar infectadas con el virus del VIH/SIDA pero no presentar
síntomas?
Correcto
Incorrecto
No sabe
113
38
25
(64,2)
(21,6)
(14,2)
131
58
34
(58,7)
(26,0)
(15,2)
244
96
59
(61,2)
(24,1)
(14,8)
¿Si alguna persona esta infectada con el virus del VIH/SIDA, lo comprobará el test de sangre?
Correcto
Incorrecto
No sabe
92
31
53
(52,3)
(17,6)
(30,1)
114
55
54
(51,1)
(24,7)
(24,2)
206
86
107
(51,6)
(21,6)
(26,8)
(92,4)
(2,2)
(5,4)
371
11
17
(93,0)
(2,8)
(4,3)
85
51
87
(38,1)
(22,9)
(39,0)
184
91
124
(46,1)
(22,8)
(31,1)
188
22
13
(84,3)
(9,9)
(5,8)
338
34
27
(84,7)
(8,5)
(6,8)
¿Puedes infectarte con el virus del VIH/SIDA si alguien te toca o te acaricia?
Correcto
Incorrecto
No sabe
165
6
5
(93,8)
(3,4)
(2,8)
206
5
12
¿El uso de condón evita la infección por el virus del VIH/SIDA? *
Correcto
Incorrecto
No sabe
99
40
37
(56,3)
(22,7)
(21,0)
¿El VIH/SIDA se transmite por el intercambio de jeringas?
Correcto
Incorrecto
No sabe
150
12
14
(85,2)
(6,8)
(8,0)
¿Para evitar infección a través del sexo, debe abstenerse o mantener una relación con una
sola pareja?
Correcto
Incorrecto
No sabe
74
27
75
(42,0)
(15,3)
(42,6)
109
25
89
(48,9)
(11,2)
(39,9)
183
52
164
(45,9)
(13,0)
(41,1)
35
104
84
(15,7)
(46,6)
(37,7)
80
185
134
(20,1)
(46,4)
(33,6)
Nivel de conocimiento sobre VIH/SIDA de escolares **
Adecuado (3,6-5,0)
Regular (2,0-3,5)
Inadecuado (< 2,0)
45
81
50
* p< 0,05 (chi2); ** p<0,05 (U de Mann Whitney.
242
(25,6)
(46,0)
(28,4)
Conocimientos sobre VIH en escolares
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 240-47.
Para explorar los conocimientos sobre VIH/SIDA se
realizaron siete preguntas, cada una de estas preguntas
se evaluó con un puntaje de 0 a 5 de acuerdo con
la respuesta correcta y a partir de éstos, se generó
una nueva variable correspondiente a la calificación
promedio de todas las respuestas dadas, con lo cual
se determinó el nivel de conocimientos en inadecuado
(puntaje < 2); regular (puntaje entre 2 y 3,5) y adecuado
(puntaje > 3,5).
En el componente de actitudes, el instrumento contempló
ocho preguntas relacionadas con abstinencia sexual
(1), relaciones sexuales sin protección (2), consumo
de alcohol o drogas (3), tipo de relaciones sexuales:
oral, vaginal y anal (4), compartir jeringas, máquina
de afeitar, cepillo de dientes, agujas para perforación
de orejas o tatuajes (5), masturbación mutua (6),
transmisión vertical (7), y donar sangre (8). Estas
preguntas han sido validadas y se tomaron del manual
de Salud del Escolar y Adolescente del Ministerio de
Salud del Perú.
El componente de prácticas sexuales, contempló
cinco preguntas sobre la edad de inicio de relaciones
sexuales, con que persona la tuvo, por cuanto tiempo la
mantuvo, así como el uso de condón, y el lugar donde lo
adquiere. Por otro lado se abordó sobre las fuentes de
información sobre el SIDA, referidas a fuentes masivas
e interpersonales.
ANÁLISIS DE DATOS
Previo control de calidad de los cuestionarios, se elaboró
una base de datos que fue analizada con el programa
Stata v8.0. Se calcularon las prevalencias e intervalos de
confianza al 95%, para las diferencias de proporciones
se usó la prueba de chi cuadrado y para comparar las
diferencias del puntaje de conocimientos se usó la U de
Mann Whitney. Se consideró p<0,05 como significativo.
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DE LOS ESCOLARES
Se encuestaron 399 escolares, 223 (55,9%) fueron
mujeres, 32 (8%) fueron de colegios privados, 5(1,3%)
son convivientes y uno ha tenido un hijo (Tabla 1).
CONOCIMIENTOS Y FUENTES DE INFORMACIÓN
SOBRE VIH/SIDA
Los hombres tuvieron mayor conocimiento que las
mujeres sobre el VIH/SIDA (p<0,05), particularmente
en relación al uso del condón para evitar el contagio
de la infección, no existiendo diferencias en las otras
preguntas de conocimientos (Tabla 2). Por otro lado,
el 84,7% saben correctamente que el VIH/SIDA se
transmite por el intercambio de jeringas y alrededor
Tabla 3. Información sobre VIH/SIDA que recibe la población escolar. Tacna, Perú*.
Característica
Varones
n
(%)
Mujeres
n
Total
(%)
n
(%)
Información personalizada que recibe la población escolar
Profesor
105
(59,7)
143
(64,1)
248
(62,2)
Pariente
44
(25,0)
67
(30,0)
111
(27,8)
Trabajador de salud
36
(20,5)
62
(27,8)
98
(24,6)
Amigos
23
(13,1)
25
(11,2)
48
(12,0)
Ninguno
13
(7,4)
15
(6,7)
28
(7,0)
Iglesia
8
(4,5)
9
(4,0)
17
(4,3)
Información que recibe el escolar por medios de comunicación
Folleto (MINSA)
119
(67,6)
158
(70,9)
277
(69,4)
Televisión
112
(63,6)
144
(64,6)
256
(64,2)
Internet
71
(40,3)
80
(35,9)
151
(37,8)
Libro
64
(36,4)
83
(37,2)
147
(36,8)
Revista
52
(29,5)
53
(23,8)
105
(26,3)
Radio
43
(24,4)
43
(19,3)
86
(21,6)
Videos
42
(23,9)
36
(16,1)
78
(19,5)
Periódico
42
(23,9)
63
(28,3)
105
(26,3)
Paneles (MINSA)
22
(12,5)
24
(10,8)
46
(11,5)
* No se encontraron diferencias en las fuentes de información según sexo (p<0,05).
243
Catacora-López F. et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 240-47.
del 46% conocen que para evitar infección a través del
sexo, deben abstenerse o mantener una relación con
una sola pareja (monogámica).
Cuando se comparó el nivel de conocimientos entre el
grupo que ha tenido relaciones sexuales con los que
no lo han tenido, se observó tanto en varones como en
mujeres un mayor conocimiento (p<0,05).
Tabla 4. Prácticas sexuales de escolares. Tacna, Perú.
Característica
Varones
Mujeres
n
n
(%)
Total
(%)
n
(%)
Edad de primera relación sexual
Sin relación
sexual**
115 (65,3)
204 (91,5)
319 (79,9)
No se encontraron diferencias entre las fuentes de
información sobre VIH/SIDA según sexo (p>0,05), los
escolares manifestaron haber recibido información
sobre VIH/SIDA a través de sus profesores (62,2%),
seguido de sus parientes con 27,8% y trabajadores de
salud con 24,6%. Cabe resaltar que 7,0% (IC95: 4,49,6) refirieron no haber recibido información sobre el
VIH/SIDA (Tabla 3).
10 años
1
(0,6)
0
-
1
(0,3)
11 años
3
(1,7)
0
-
3
(0,8)
12 años
4
(2,3)
0
-
4
(1,0)
13 años
5
(2,8)
2
(0,9)
7
(1,8)
14 años
11
(6,3)
2
(0,9)
13
(3,3)
15 años
24 (13,6)
4
(1,8)
28
(7,0)
9
(4,0)
15
(3,8)
La televisión (64,2%) y la Internet (37,8%) fueron los
principales medios de comunicación por los cuales los
escolares reciben información sobre VIH/SIDA, por otro
lado, la participación del Ministerio de Salud a través
del programa Salud del Escolar y del Adolescente
fueron reconocidos como fuente de información por los
escolares a través de sus folletos (69,4%) y paneles
(11,5%).
17 años
2
(0,9)
9
(2,3)
PRÁCTICAS SEXUALES
Uno de cada tres (34,7%; IC95: 27,3-42,0) varones refirió
haber tenido relaciones sexuales a diferencia de una de
cada doce (8,5%; IC95: 4,6-12,4) mujeres (p<0,001).
El promedio de edad de inicio fue de 14,5 años en los
hombres y 15,4 años en las mujeres (p>0,05), el caso
mas precoz fue a los 10 años en los varones y a los 13
en las mujeres (Tabla 4).
La persona con que tuvieron su primera relación sexual,
fue mayoritariamente con su enamorado (78,9%) en el
caso de las mujeres, a diferencia de los varones donde
las “amigas” tienen una participación importante (36,1%).
El tiempo que mantuvieron relaciones sexuales con esta
persona fue durante meses en el caso de las mujeres
(52,6%), mientras que los varones sólo por algunos días
(60,7%).
16 años
Edad promedio
6
(3,4)
7
(4,0)
14,5 ± 1,1
15,4 ± 1,0
14,7 ± 1,1
Qué es para ti la persona con quién tuviste la primera
relación sexual
Enamorado (a)*
29 (47,5)
Amigo (a)*
22 (36,1)
15 (78,9)
1
44 (55,0)
(5,3)
23 (28,8)
Compañero (a) de
colegio
6
(9,8)
2 (10,5)
8 (10,0)
Otro
4
(6,6)
1
5
(5,3)
(6,3)
Por cuánto tiempo ha mantenido la relación sexual con
esta persona?
Días*
37 (60,7)
Semanas
8 (13,1)
Meses**
11 (18,0)
Años
5
(8,2)
6 (31,6)
0
43 (53,8)
-
8 (10,0)
10 (52,6)
21 (26,3)
3 (15,8)
8 (10,0)
¿Siempre que tienes relaciones sexuales usas condón?
SÍ
25 (41,0)
8 (42,1)
33 (41,3)
No
20 (32,8)
4 (21,1)
24 (30,0)
A veces
16 (26,2)
7 (36,8)
23 (28,8)
En que lugar adquieres los preservativos
La prevalencia de uso de condón en todas sus
relaciones sexuales fue de 41,3% (IC95: 29,9-52,7%),
sin diferencias según sexo (p<0,05), 30% (IC95%: 19,340,7%) manifestó no haber usado preservativos en
sus relaciones sexuales. Por otro lado, mencionaron
que adquirieron (o recibieron) los preservativos
mayoritariamente en centros de salud (47,5%) y
farmacias (31,3%).
244
Centro de salud
28 (31,1)
10 (42,1)
38 (47,5)
Farmacia
18 (29,5)
7 (36,8)
25 (31,3)
Hospital
3
(4,9)
1
(5,3)
4
(5,0)
Promotor de
salud
1
(1,6)
0
(0,0)
1
(1,3)
Otros
11 (18,0)
4 (21,1)
15 (18,8)
Diferencia de proporciones entre varones y mujeres, * p < 0,05;
** p<0,01
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 240-47.
DISCUSIÓN
Los resultados del estudio, muestran que la mayoría
de los adolescentes conocen sobre el VIH-SIDA,
principalmente en conceptos que se orientan hacia las
formas de transmisión del virus, situación que concuerda
con estudios realizados en México y Cuba12-14. Las que
más predominaron fueron las relaciones sexuales con
una pareja infectada, el intercambio de jeringas, sangre,
semen y fluidos vaginales, así mismo, la mayoría
respondió correctamente que no pueden infectarse
cuando otra persona con VIH le toca o le acaricia. Sin
embargo existen fallas y confusión en aspectos de
prevención y protección del VIH-SIDA, respecto al uso
del condón, abstinencia o monogamia.
Uno de cada tres (34,7%) escolares varones de la ciudad
de Tacna ya han tenido relaciones sexuales, datos
similares a los obtenidos en escolares de Lambayeque
(36,5%)7, pero inferiores a los observados en Lima
(42,6%)8; la edad de inicio de las relaciones sexuales
en varones de Tacna (14,1 años) fue mayor a estudios
similares en adolescentes de Lima y California (13
años)15. Para el caso de las mujeres, se encontró una
menor prevalencia (8,5%) aunque una edad de inicio
de relaciones sexuales similar en en relación con otros
estudios en población femenina de Lima9,16. Un punto
a tener en cuenta en estas comparaciones, es el rango
de edad de los grupos de estudio, pues a mayor edad
aumenta la prevalencia y edad de inicio de relaciones
sexuales17.
El nivel de conocimientos sobre VIH/SIDA es
un poco mayor en varones, situación que se ha
observado en Colombia18, Cuba14 y México19; por
otro lado se evidencia un mayor conocimiento en los
adolescentes que han tenido experiencias sexuales
previas, situación que se ha visto en estudios previos,
donde los varones que han tenido sexo tienen más
conocimientos que los que no, a su vez evidencian
una relación inversa en el caso de las mujeres20.
Otros estudios mencionan que aquellas personas
que inician precozmente relaciones sexuales, tenían
menores conocimientos sobre el tema al momento de
su primera relación que sus pares21.
Dentro del grupo de adolescentes que ya han tenido
relaciones sexuales, las escolares con mejor nivel de
conocimiento, tienen mayor actividad sexual que las que
tienen menor nivel de conocimiento, en este contexto,
el problema no sería la falta de información, sino probablemente- por inexperiencia debido a una falta
de formación de valores en el hogar. En cambio, los
hombres reportaron lo contrario, es decir, a mayor nivel
de conocimiento menor es la actividad sexual.
Conocimientos sobre VIH en escolares
Los conocimientos que tienen los adolescentes sobre
VIH/SIDA, predominó la recepción por medios escritos,
principalmente folletos del MINSA, seguido de medios
audiovisuales como la televisión, similar a lo que se ha
reportado en Colombia18 y México19; sin embargo, en
estudios más recientes se observa una participación
del Internet como fuente de información22. A diferencia
de la mayoría de estudios18,19,23, son los profesores y
no los amigos las principales fuentes de información
de los escolares de Tacna, esto puede ser un punto
positivo que refleje un trabajo coordinado con el
Ministerio de Educación, pero puede reflejar más bien,
un sesgo de deseabilidad social en las respuestas de
los estudiantes.
Se encontró algunos problemas en las respuestas de
un pequeño grupo que ya iniciaron relaciones sexuales
y que no resultó congruente cuando se les abordó
sobre el tiempo de su relación y uso de condón, donde
se evidenció un mayor número de escolares con inicio
de práctica sexual a temprana edad. Además, algunos
escolares ocultaron la persona con quien tuvieron su
primera relación sexual, manifestando haberlas tenido
con desconocidos.
En relación con el uso de condón, llama la atención
que 30% (IC95: 19,3-40,7%) no haya usado nunca un
condón en sus relaciones sexuales, esto puede estar
relacionado a que menos de la mitad (46,5%) sabe que
el uso de condón es un medio de protección para el VIH/
SIDA. Otros estudios en adolescentes coinciden, que
además del conocimiento para la prevención del VIH/
SIDA, hay otros factores asociados a su falta de uso,
como el tener relaciones con su enamorada11,24, pero
sobre todo la idea de una menor sensibilidad, que se
refleja en esta frase: “..se que el condón es bueno, pero
odio usarlo..”25.
Se ha mostrado que la información y los conocimientos
por sí solos, no son suficientes para efectuar cambios21,
pues pasa por elementos mucho más subjetivos, como
las presiones entre pares para iniciar relaciones sexuales
aún cuando no quieren para probar su hombría, y
que las mujeres tienen que hacerlo para no perder al
hombre, en la medida que una muchacha, teme más el
riesgo de perder su novio si dice no o insiste en usar un
condón, que el riesgo de un embarazo no deseado, una
infección de transmisión sexual, o de tener sexo contra
su voluntad14,24,26.
Los hallazgos del estudio ponen de manifiesto, la
imperiosa necesidad de orientar nuevas estrategias
de programas de educación sexual como parte
del programa general de educación escolar de
adolescentes, orientados a enfatizar en el desarrollo
245
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 240-47.
de una vida sexual responsable, suprimiendo mitos y
creencias en lo relacionado al ITS-VIH/SIDA. Para ello
es necesario capacitar a los docentes y establecer
una curricula27, previa coordinación entre el MINSA
y las Instituciones Educativas para incluir actividades
que aborden las presiones sociales que influyen
en el comportamiento sexual, ofrecer ejemplos y
espacios para practicar habilidades de comunicación,
negociación relacionadas con conductas de riesgo,
usando metodología participativa de materiales
apropiados para la edad, experiencia sexual y la cultura
de los escolares, escoger profesores o líderes pares
que tenga la capacidad adecuada con el propósito de
lograr impactos importantes y por consiguiente mejorar
el nivel de conocimiento.
Finalmente, se demuestra las deficiencias de
conocimientos sobre VIH/SIDA de los escolares de 14
a 17 años de la ciudad de Tacna, un inicio precoz de
relaciones sexuales y una preocupante falta de uso de
condón, situación que los pone en riesgo de contraer
la infección.
AGRADECIMIENTOS
A todos los directores, docentes y auxiliares de
educación que brindaron su apoyo para la aplicación del
instrumento en cada una de las instituciones educativas
participantes; a las enfermeras Gloria Cachón, Silvia
Melchor y Marlene Pinto por su colaboración en el
trabajo.
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Correspondencia: Mg. Fresia Catacora López. Dirección
Ejecutiva de Epidemiología, Dirección Regional de Salud de
Tacna. Tacna, Perú.
Dirección: Calle Blondet s/n, Block K3, 1er piso, Tacna-Perú.
Teléfono: (51-52) 242595 anexo 146
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Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 248-53.
artículo original
RIESGOS Y BENEFICIOS DEL USO DE INTERNET ENTRE PERSONAS
VIVIENDO CON VIH/SIDA EN LIMA, PERÚ
Isaac E. Alva1a, Magaly M. Blas1,2,4b, Patricia J. García1,3c, Robinson Cabello4a,
Ann M. Kimball2d, King K. Holmes2e
RESUMEN
Objetivo: Evaluar el uso de Internet para buscar parejas sexuales e información sobre VIH/SIDA o infecciones de
transmisión sexual (ITS) entre personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS). Materiales y métodos: Entrevistamos a las
PVVS que acudieron consecutivamente a Vía Libre en Lima Perú entre mayo y junio de 2004. Resultados: De las 100
PVVS (46 hombres que tienen sexo con hombres [HSH], 18 hombres heterosexuales y 36 mujeres), 59% reportó el
uso de Internet en los últimos 12 meses. De ellos, la mayoría (73%) accedió a Internet en un lugar público; 16 (27,1%)
reportaron haber buscado parejas sexuales en línea y cinco (8,5%) reportaron haber tenido sexo con una pareja que
conocieron por Internet. Todas las PVVS que buscaron sexo en Internet fueron hombres, siendo el porcentaje de HSH
significativamente mayor que la de heterosexuales (94% frente a 6%; p=0,032). Los cinco que reportaron haber tenido
sexo con una pareja que conocieron en línea fueron HSH. De los que accedieron a Internet en el último año, 76% (45/59)
lo hizo para buscar información sobre VIH/SIDA y 39% (23/59) para buscar información sobre otras ITS. Conclusiones:
Entre las PVVS encuestadas, más de la mitad reportó acceso a Internet. La mayoría lo hizo para buscar información
sobre VIH/SIDA y más de la cuarta parte - casi exclusivamente HSH - lo hizo para buscar parejas sexuales. Estos
hallazgos sugieren que Internet es una herramienta conveniente para brindar mensajes de prevención en línea sobre
VIH/ITS a HSH de alto riesgo.
Palabras clave: Internet; VIH; Infecciones de Transmisión Sexual; Perú (fuente: DeCS BIREME).
RISKS AND BENEFITS OF INTERNET USE AMONG PEOPLE
LIVING WITH HIV/AIDS IN LIMA, PERU
ABSTRACT
Objective: To evaluate use of the Internet for seeking sex partners and information on HIV and/or sexually transmitted
infections (STIs) among people living with HIV/AIDS (PLWHA). Materials and methods: We interviewed consecutive
PLWHA attending at Vía Libre, in Lima, Peru, between May and June 2004. Results: Of 100 PLWHA, (46 men who had
sex with men [MSM], 18 heterosexual men and 36 women), 59% reported using the Internet in the last 12 months. Of
these, the majority (73%) accessed the Internet at a public place; 16 (27,1%) reported having gone online to search for
sexual partners; and five (8,5%) reported having had sex with a partner found over the Internet. All sex seekers were
men, of them a greater percentage were MSM rather than heterosexual (94% vs. 6%, p= 0,032). All five respondents
who reported having had sex with a partner found online were MSM. Of those who accessed the Internet in the past
year, 76% (47/59) had used it to find information on HIV/AIDS, and 39% (23/59) had used it to seek information on
other STIs. Conclusions: Among PLWHA interviewed more than half reported Internet access. More than a quarter
-almost exclusively MSM- had used it to search for sex partners, however, the majority had used the Internet to look for
information about HIV/AIDS. These findings suggest that the Internet offers a convenient tool to engage high-risk MSM
in online HIV/STI prevention.
Keywords: Internet; HIV; Sexually Transmitted Infections; Peru (source: DeCS BIREME).
1
Unidad de Epidemiología, ETS y VIH, Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Lima, Perú.
2
School of Public Health and Community Medicine, University of Washington. Seattle, Washington, USA.
3
Jefatura, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
4
ONG Vía Libre. Lima, Perú.
a
Médico, b Médica, Maestra en Salud Pública, c Médica Infectóloga, Maestra en Salud Pública, d Médica Especialista en
Medicina Preventiva, Maestra en Salud Pública, e Médico, Doctor en Microbiología.
Este proyecto fue financiado en parte por Fogarty/Ellison Fellowship, grant de entrenamiento de los NIH (D43TW00007), el Programa
AMAUTA de Entrenamiento e Investigación en Informática Médica de la Universidad de Washington, grant financiado por el Centro
Internacional Fogarty /NIH (D43TW007551), y el Programa de Demostración de Salud Global en el Perú (R25 TW007490-01).
248
Uso de Internet entre PVVS
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 248-53.
INTRODUCCIÓN
El uso de Internet en países en vías de desarrollo se
ha incrementado rápidamente en la última década. En
América Latina y el Caribe el crecimiento del uso de
Internet entre el 2000 y 2007 fue de 508,6 % comparado
con 115,2 % en Norte América1. El Perú tiene una
de las redes de Internet que más rápido se está
expandiendo en el mundo. Esto está siendo facilitado
por la diseminación de las cabinas públicas, que son
pequeños negocios donde se alquila computadoras
conectadas a Internet, con un costo promedio por hora
de un nuevo sol (0,33 dólares)2. Se ha estimado que
80,4% de los usuarios en el Perú acceden a Internet
a través de cabinas públicas3, haciendo al Perú uno
de los países con el número más alto de usuarios de
Internet en lugares públicos2.
La Internet es una fuente de información de salud muy
consultada, los pacientes pueden buscar información
sobre su diagnóstico, atención médica y opciones de
tratamiento4,5; sin embargo, ha sido caracterizada también
como un nuevo ambiente de riesgo para la transmisión
del VIH y el desarrollo de redes sociales y sexuales, pues
viene siendo usada para buscar parejas sexuales6-9.
La búsqueda de relaciones sexuales en Internet
representa un potencial factor de riesgo para adquirir
el VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS).
Las personas que buscan parejas sexuales a través de
Internet pueden reportar un nivel más alto de conductas
sexuales de riesgo (por ejemplo, mayor número de
parejas sexuales, más sexo anal no protegido y mayor
número de parejas sexuales con VIH) comparado con
aquellos que no usan Internet para buscar parejas
sexuales10-13. Tener relaciones sexuales con parejas
a las que se ha conocido por Internet, ha sido también
causa directa de la transmisión de sífilis y VIH. Por
ejemplo, Klausner et al. notificaron un brote de sífilis
entre hombres gay vinculado a un canal de conversación
en línea14 y Tashima et al. reportaron casos de infección
aguda de VIH adquirida de personas que se conocieron
por Internet15.
En el Perú, como en muchos países de América Latina,
la epidemia de VIH está concentrada en hombres que
tienen sexo con hombres (HSH). La prevalencia de VIH
entre esta población a nivel nacional es 13,9%16 y en
Lima de 18,5%, con un reporte de bisexualidad de 22,9%
y una baja tasa de uso de condón especialmente con
parejas mujeres (17% de uso de condón con mujeres
frente a 25,5% con varones)17.
Desde el inicio de la epidemia hasta junio de 2007, se ha
notificado al Ministerio de Salud (MINSA) 29 193 casos
acumulados de VIH18 y se ha estimado que entre 20 000
a 50 000 personas aún no saben que están infectadas
con el VIH19. La Internet podría estar siendo usada por
las personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS) de países
en desarrollo como medio para buscar información
relacionada con la salud (VIH/ITS) o involucrarse en
conductas de alto riesgo.
Casi todos los estudios de uso de Internet con relación
a VIH/ITS vienen de países desarrollados, donde
muchos aspectos de la transmisión y prevención de
esta infección, así como los patrones y extensión de
las intervenciones, difieren en algunos aspectos, de los
países en vías de desarrollo.
A nuestro entender este es uno de los primeros estudios
realizados en Sudamérica, que aborda este tema.
Además, la mayoría de estudios se han focalizado en
personas en riesgo para VIH, pero no en personas ya
infectadas con este virus. El objetivo de este estudio
fue evaluar el uso de Internet para buscar parejas
sexuales e información acerca del VIH e ITS entre las
PVVS que acuden a Vía Libre (VL, www.vialibre.org.
pe), una Organización No Gubernamental dedicada a la
prevención del VIH/SIDA en Lima, Perú.
MATERIALES Y MÉTODOS
Entre mayo y junio de 2004, realizamos un estudio
observacional en el que invitamos a 106 PVVS mayores
de 18 años que acudieron consecutivamente a VL, a
participar de una entrevista confidencial de 20 minutos,
con relación al uso de Internet. Este estudio fue aprobado
por el Comité Institucional de Bioética de VL.
Después de obtener el consentimiento informado
de los participantes, usamos un cuestionario
estructurado para preguntar sobre características
sociodemográficas, clínicas y conductas sexuales de
riesgo con relación al uso de Internet. Finalmente,
preguntamos a los participantes sobre el uso de
Internet para buscar información sobre VIH y otras ITS.
Al final de la entrevista, el entrevistador proporcionó a
los participantes, condones y material informativo sobre
la infección de VIH.
Todos los cuestionarios fueron examinados para
descartar inconsistencias y respuestas inválidas. Los
análisis fueron realizados usando SPSS (The Statistical
Package for Social Services, Chicago, IL) versión 11,0.
Usamos la prueba de chi cuadrado y la prueba exacta
de Fisher para analizar variables categóricas. Para
examinar las variables numéricas usamos la prueba t
de Student.
249
Alva IE et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 248-53.
RESULTADOS
De los 106 hombres y mujeres que llegaron, 100 (94%)
decidieron participar. Los motivos para no participar
en el estudio fueron la falta de tiempo y el no desear
responder preguntas personales.
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y
ORIENTACIÓN SEXUAL
Los 100 entrevistados incluyeron 64 hombres y 36 mujeres
con un promedio de edad de 35,8 años (rango 22-53) y
una educación de 13,4 años en promedio (rango 1-23).
Cuarenta seis (71,8%) de los 64 hombres reportaron ser
HSH y 18 (28,2%) ser heterosexuales exclusivamente.
De los 46 HSH, 17 (37%) también refirieron haber tenido
sexo con mujeres y se consideraron como bisexuales.
Todas las mujeres manifestaron ser heterosexuales. La
mayoría de entrevistados (74% de HSH, 61% de hombres
heterosexuales y 67% de mujeres) reportaron ser
sexualmente activos en el momento de la entrevista. De
ellos, 94,1% de HSH, 81,8% de hombres heterosexuales
y 62,5% de mujeres reportaron uso frecuente de condón
con su pareja.
Tabla 1. Características demográficas, tratamiento de VIH y estatus de salud entre usuarios y no usuarios de
Internet.
Usuarios de Internet
(N=59)
No usuarios de Internet
(N=41)
OR
(IC 95%)
(12,2)
2,9
(1,0 – 8,7)
(87,8)
1
24
(58,5)
1,5
17
(41,5)
1
(89,8)
14
(34,1)
17,0
(10,2)
27
(65,9)
1
46
(78,0)
23
(56,1)
2,7
13
(22,0)
18
(43,9)
1
HSHa
30
(75,0)
16
(66,6)
1,5
Heterosexual
10
(25,0)
8
(33,4)
1
Sí
41
(69,5)
14
(34,1)
4,4
No
18
(30,5)
27
(65,9)
1
≥200 cel/ mm3
32
(71,1)
9
(36,0)
4,4
<200 cel/ mm3
13
(28,9)
16
(64,0)
1
Variable
N
(DE)a
N
(DE)a
Educación (años)
14,7
(2,4)
11,4
(3,5)
Meses desde el diagnóstico
58,8
(41,1)
45,3
(40,1)
0,1
Meses en tratamiento
31,4
(21,5)
18,5
(17,1)
0,047
Recuento de CD4 (cel/ mm3)
347,5
(282,3)
173,5
(168,2)
< 0,01
Característica
N
(%)
N
(%)
< 30 años
17
≥ 30 años
42
(28,8)
5
(71,2)
36
Hombre
Mujer
40
(67,8)
19
(32,2)
≥ 12 años
53
< 12 años
6
Sí
No
Edad
Sexo
(0,6 – 3,4)
Educación
(5,9 – 49,3)
Actividad sexual en el último año
(1,2 – 6,6)
Orientación sexual de los hombres
(0,5 – 4,5)
Tratamiento Antirretroviral
(1,9 – 10,3)
Recuento de CD4
a
HSH = Hombres que tienen sexo con hombres.
a
DE = Desviación estándar
250
p
< 0,01
(1,5 – 12,4)
Uso de Internet entre PVVS
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 248-53.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Todos los participantes fueron pacientes ambulatorios,
el tiempo de diagnóstico de VIH fue en promedio de 4,4
años (mediana, 4 años). El recuento promedio de CD4
fue 285,4 células por mm3 (mediana 235, rango 5-1700),
41,4% tuvo menos de 200 células por mm3. Entre los 100
participantes, 55% estuvo en tratamiento antirretroviral,
la mayoría con tres drogas, con un promedio de duración
de tratamiento de 2,3 años (mediana 26 meses, rango
1-72 meses).
USO DE COMPUTADORAS E INTERNET
De los 100 entrevistados, 67% reportó haber usado
alguna vez una computadora y 59% accedió a Internet
durante los últimos 12 meses. De estos, 73% usó Internet
en la última semana con una frecuencia promedio de 4,2
veces por semana (mediana 2, rango 1-25). Las cabinas
públicas fueron el lugar más frecuente de acceso (73%),
seguido de casa (12%), trabajo (12%), y otros lugares
(3%). Un subanálisis comparando usuarios y no usuarios
de Internet, mostró que los usuarios de Internet tuvieron
más probabilidad de tener mayor educación, mayor
acceso a tratamiento antirretroviral, mayores recuentos
de CD4 y vida sexual activa (Tabla 1).
BÚSQUEDA DE SEXO Y PAREJAS SEXUALES
ENCONTRADAS POR INTERNET DURANTE EL
ÚLTIMO AÑO
De las 59 PVVS que tuvieron acceso a Internet, 16
(27,1%) hombres manifestaron haber entrado en línea
durante el último año para buscar parejas sexuales. De
ellos, 15 (94%) fueron HSH y 1 (6%) fue heterosexual
(p= 0,032). Ninguna mujer declaró haber buscado
pareja sexual vía internet. Los canales más usados para
buscar parejas sexuales pertenecieron a www.latinchat.
com y www.gayperu.com.
Cinco de los 16 participantes que buscaron sexo a
través de Internet (31%) declararon haber tenido sexo
con al menos una pareja encontrada a través de este
medio durante el último año y todos informaron que
dicha pareja fue otro hombre.
BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN SOBRE VIH/ITS EN
LÍNEA
De los que tuvieron acceso a Internet, 76,3% (45/59)
ha usado Internet para buscar información sobre VIH/
SIDA, el tema más frecuentemente buscado fue la
terapia antirretroviral, seguido de los síntomas del
VIH/SIDA. Además, 38,9% (23/59) buscó información
relacionada con otras ITS, los temas más buscados
fueron úlcera genital y verrugas genitales. Entre los
que buscaron información, 55,6% (25/45) informaron
haber preguntado a sus médicos sobre los temas que
encontraron en Internet.
Entre los que usaron Internet para buscar parejas
sexuales, 87,5% (14/16) también lo usó para buscar
información relacionada con el VIH/SIDA; y entre los que
no usaron Internet para buscar parejas sexuales, 72,1%
(31/43) lo usó para buscar información relacionada
con el VIH/SIDA (p=0,3). Adicionalmente, de los que
buscaron información sobre VIH/SIDA, 37,5% (6/16)
también buscó información sobre otras ITS.
DISCUSIÓN
Las PVVS que acudieron a VL, usaron Internet en un
porcentaje ligeramente superior al encontrado en la
población general en Lima (59% frente 56%)20. De
acuerdo a los aspectos demográficos y clínicos de
nuestra muestra, los usuarios de Internet tuvieron más
educación, vida sexual más activa, mayores recuentos
de CD4 y más acceso a tratamiento antirretroviral,
comparado con aquellos que no usaban Internet. Los
usuarios de Internet parecen estar entre las PVVS de
mayores recursos y las más saludables. Del mismo
modo, Kalichman et al. reportaron que los usuarios
de Internet tuvieron mayor probabilidad de tener más
educación, carga viral indetectable y más adherencia
a los regímenes de tratamiento de VIH, que los no
usuarios de Internet21,22.
En contraste con los estudios de países desarrollados,
donde el acceso a Internet ocurre usualmente en lugares
privados, el lugar más común de acceso a Internet en
nuestro estudio fueron las cabinas públicas (72%). En
el Perú dichas cabinas están ampliamente disponibles,
son baratas y fáciles de usar debido a que hay asistencia
técnica disponible. Un estudio previo hecho en un país
desarrollado, encontró que los participantes PVVS con
conexión intradomiciliaria buscaron información de salud
más frecuentemente que los que no tuvieron acceso en
casa (64% frente 47% respectivamente)21. En nuestra
muestra, la mayoría de participantes usó Internet en
una cabina pública y el porcentaje de PVVS que buscó
información de VIH/SIDA fue alto (76,3%), indicando
que, en esta población podría ser factible realizar
intervenciones a través de Internet en el futuro.
Entre las PVVS que usaron Internet en nuestro estudio,
27,1% buscó parejas sexuales y 8,5% tuvo sexo con
alguien conocido vía Internet. Este hallazgo concuerda
con algunos estudios previos6,11,23 en los que los HSH
tuvieron más probabilidad de buscar parejas sexuales
251
Alva IE et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 248-53.
y de lograr encuentros sexuales con alguien conocido
a través de Internet. Un estudio realizado por Blas et
al. en el 200624 que colectó información a través de una
encuesta en línea en una página Web gay encontró
que de los 54 participantes (4,8% de la muestra total)
que declararon ser PVVS, 77% reportó haber buscado
parejas sexuales en línea y el 67% declaró haber tenido
sexo con una pareja conocida a través de Internet durante
el último año. De los que tuvieron relaciones sexuales,
39% y 21% tuvieron relaciones anales insertivas y
receptivas no protegidas respectivamente. Por otro
lado, algunos estudios previos han demostrado que los
HSH y las personas con historia previa de ITS tienen
más tendencia a participar en actividades de prevención
a través de Internet que los hombres heterosexuales o
sin historia previa de ITS25.
En el presente estudio, aquellos que usaron Internet
para buscar parejas sexuales también buscaron
información sobre el VIH/SIDA, sugiriendo que las
cabinas públicas pueden ser una herramienta útil
para proveer mensajes de prevención del VIH/SIDA
a hombres de alto riesgo26. En el Perú, las cabinas
públicas que ofrecen servicios las 24 horas del día27
se incrementan cada vez más, dichas cabinas ofrecen
privacidad puesto que tienen divisiones o cortinas
que no permiten al usuario ser observado28, además
de conexiones más rápidas a Internet29. Las cabinas
públicas pueden, por lo tanto, representar lugares
convenientes para desarrollar intervenciones en las que
se aborde tanto físicamente como en línea a HSH con
el objetivo de reducir los comportamientos de riesgo y,
por lo tanto, la transmisión de VIH/ITS.
Las intervenciones en línea pueden, por ejemplo,
incluir mensajes dirigidos específicamente a disminuir
conductas sexuales de riesgo, incrementar las pruebas
de VIH/ITS y mejorar la adherencia al tratamiento
antirretroviral. Las intervenciones estructurales pueden
incluir mostrar información referente a la salud en las
cabinas públicas, instalar receptáculos para condones
y entrenar a los dueños de las cabinas públicas para
proveer mensajes de prevención acerca de VIH/ITS28.
Este estudio tuvo algunas limitaciones. Hemos obtenido
una muestra no probabilística tomada de un consultorio
perteneciente a una organización no gubernamental y
los resultados no pueden ser generalizados a todas las
PVVS de Lima o del Perú. Algunas respuestas sobre la
vida sexual pudieron verse afectadas debido al sesgo
de deseabilidad social.
En conclusión, el uso de Internet para buscar parejas
sexuales entre las PVVS que reciben atención en VL
es principalmente practicado por HSH. Este es un tema
252
preocupante dada la naturaleza de la epidemia de VIH
en el Perú, las conductas sexuales de alto riesgo y la alta
vulnerabilidad de la población HSH. La superposición
de las prácticas de búsqueda de sexo y de información
sobre ITS/VIH, indica que las intervenciones por
Internet orientadas a disminuir las conductas sexuales
de riesgo, incrementar la notificación de pareja y
adherencia al tratamiento, pueden ser beneficiosas para
esta población. Es necesario desarrollar estudios que
evalúen la factibilidad de este tipo de intervenciones.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a todos los participantes del
estudio, al GAM Amistad y al personal de Vía Libre.
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[Fecha de acceso: agosto del 2007]. Disponible en: https://
www.ciscoredaccionvirtual.com/redaccion/multimedia/
descargar.asp?archivo=1023
Correspondencia: Patricia García Funegra. Jefatura, Instituto
Nacional de Salud.
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Jesús María. Lima, Perú.
Teléfono: (51-1) 471-9920 (51-1) 467-4499
Correo electrónico: [email protected]
253
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 254-61.
artículo original
SISTEMAS DE INFORMACIÓN: INTERNET, ACCESO Y USO
POR TRABAJADORES DE SALUD Y PERSONAS VIVIENDO
CON VIH/SIDA
Patricia J. García1,2ab, Javier Vargas H1,3c, Patricia Caballero Ñ1,3a,
Víctor Suárez M1,3a, Luis Fuentes-Tafur1,2b
Resumen
El Instituto Nacional de Salud desarrolló NETLAB, un sistema de información basado en la Web que aumenta la
disponibilidad de los resultados de laboratorio a los trabajadores de salud y a los pacientes viviendo con VIH/SIDA
(PVVS). Para asegurar su efectividad se requiere conocer aspectos como recursos y acceso a Internet. Objetivos:
Describir las características del acceso a Internet y NETLAB por los usuarios (personal de salud y PVVS) y la
infraestructura informática en los establecimientos en donde se administra TARGA, comparando Lima – Callao con
Provincias. Materiales y métodos: Se incluyeron 48 establecimientos de salud públicos y privados que brindan TARGA,
ubicados en 23 departamentos del Perú. Se elaboraron tres cuestionarios dirigidos a los trabajadores de salud, a PVVS
y a técnicos de informática. Resultados: Se encuestó a 246 trabajadores sanitarios, a 201 PVVS y a 45 trabajadores de
informática. El 95,5% de los trabajadores sanitarios reportaron que sabían navegar en Internet, 62,6% contaban con el
servicio en sus oficinas, 85% conocía NETLAB y 36% contaba con una clave de acceso. El 50,7% de las PVVS reportaron
saber navegar en Internet (85,5% en Lima y 45,7% en provincias; p<0,01), 81% accede a través de cabinas públicas y
93% está interesado en conocer sus resultados de laboratorio a través de Internet. Todos los establecimientos tienen
Internet, pero la infraestructura informática y calidad de conexión a Internet es muy variada. Discusión: La elevada
proporción de personal sanitario que utiliza Internet favorece la introducción y uso del NETLAB y sus herramientas de
comunicación. La brecha de acceso a Internet entre PVVS residentes en Lima y provincias y la elevada proporción de
uso de las cabinas públicas, plantea retos y oportunidades para promover la utilización de NETLAB en este grupo.
Palabras clave: Sistemas de Información de Laboratorio; Sistemas de Soporte para Decisiones Clínicas; Internet;
Pacientes ambulatorios; VIH/Sida (fuente: DeCS BIREME).
Information systems: Internet, access and use by
health workers and people living with HIV/AIDS
Abstract
The National Institute of Health developed NETLAB, a Web based information system that increases the availability of
laboratory results to health workers and patients living with HIV / AIDS (PLWHA) in HAART. To assure its effectiveness it
is necessary to explore issues available like resources access to Internet Objectives: To describe the characteristics of
Internet access and NETLAB access by potential users and the IT infrastructure in places where HAART is administered.
Methods: We included 48 public and private health facilities where HAART is administered for 23 departments for Peru.
3 questionnaires were prepared, one for health professionals, another for PLWA and another for informatics specialists
from each center. Results: We included in the survey 246 health workers, 201 PLWA and 45 informatics workers. 95,5%
of the health workers reported they know how use the Internet, 62,6% had Internet connection with in his offices. 85%
knew about NETLAB, but only 36% had an access code. 50,7% of PLWA knew how to use Internet (85,5% in Lima and
47,7% in provinces p<0,01). 81% access trough the public Internet booths (“cabinas públicas”) and 93% are interesting
accessing their lab results trough the Internet. All the health facilities have Internet access though the quality of the
connection is very heterogeneous. Discussion: The high proportion of health workers who knew how and uses the
Internet is encouraging and favors the introduction and the use of NETLAB and communications technology. The access
gap between PLWA in Lima and regions and the high frequency of use of public Internet booths represent a challenge
but also opportunities to promote the use of NETLAB in this group.
Key words: Laboratory Information Systems; Clinical Decision Support Systems; Internet; Out-patients; HIV/AIDS
(source: DeCS BIREME).
1
Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
3
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
a
Médico infectólogo; b Médico salubrista; c Médico epidemiólogo.
2
254
Acceso y uso de Internet
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 254-61.
INTRODUCCIÓN
La función fundamental de todo sistema de información
es constituirse en un instrumento para la acción1.
La gestión adecuada de la salud pública es una
tarea compleja que depende en gran medida de la
información disponible para diversas decisiones clínicas,
epidemiológicas y administrativas. Las tecnologías
de la información y de las comunicaciones (TIC) se
han convertido en herramientas indispensables para
aumentar la disponibilidad de la información en el lugar y
en el momento más oportuno y sus beneficios en la salud
pública son ampliamente reconocidos, agrupándose
genéricamente en lo que se ha venido a denominar
e-salud1-4; sin embargo, la implementación de las TIC
no está libre de dificultades, conlleva lidiar con barreras
culturales, motivaciones y limitaciones operacionales
inherentes a los sistemas3 y obviamente conocerlas de
antemano para poder planear mejor el desarrollo de las
herramientas informáticas y su uso.
a la consulta de la información que proporciona el
sistema y finalmente basar en ésta su proceso de toma
de decisiones1-3,7. Aspectos como tener o no tener
computadora y conexión a Internet, calidad de la conexión,
disponibilidad, capacidades, experiencia, familiaridad y
entrenamiento en el uso de este tipo de sistemas son
vitales para definir su efectiva utilización8,9.
Este artículo presenta los resultados de la evaluación
realizada sobre las características y facilidades del
acceso a Internet y al NETLAB de los potenciales
usuarios del sistema: personal de salud y PVVS, así
como las condiciones generales de la infraestructura
informática existente a nivel de los establecimientos
en donde se administra el TARGA en el Perú, con el
propósito de contar con una medición basal que permita
optimizar el uso del sistema y evaluar posteriormente
su impacto.
MATERIALES Y MÉTODOS
En el año 2004, el Perú decidió implementar el acceso
universal y gratuito al tratamiento antirretroviral de gran
actividad (TARGA) para las personas viviendo con VIH/
SIDA (PVVS)5, luego de suscribir el compromiso con el
Fondo Global de la lucha contra el SIDA, la tuberculosis
y la malaria. El Instituto Nacional de Salud (INS) recibió
el encargo de realizar las pruebas para el monitoreo de
la eficacia del TARGA: la medición de la carga viral y el
recuento de linfocitos CD4.
El programa TARGA se implementó inicialmente en
algunos hospitales de Lima y entre los años 2005
y 2006, se descentralizó a provincias. Esto trajo el
reto de establecer un sistema que permitiera que los
resultados de recuento de linfocitos CD4 y carga viral
fueran distribuidos en tiempos adecuados a fin de evitar
retrasos que pudieran afectar el manejo de los pacientes.
Es por ello que se planteó el desarrollo de un sistema
de información para pruebas de laboratorio basado en
Web. En el año 2006, con el apoyo financiero del Fondo
Global y fondos propios, se inició el desarrollo de este
sistema, con énfasis en las pruebas para el monitoreo de
VIH, pero que incluiría todas las pruebas de laboratorio
que el INS realiza. Así nació el NETLAB, que comenzó
a operar en enero del 2007. Desde un inicio, también se
planteó la importancia que el acceso a estos resultados
se ofreciera a personal de laboratorio, a los profesionales
de salud y de manera pionera también a las PVVS6.
A pesar de los beneficios que puede significar la
implementación de un sistema de información, su
efectividad podría verse afectada por las condiciones
que enfrentan los usuarios, tanto los pacientes, como
los trabajadores de salud, para acceder efectivamente
TIPO DE ESTUDIO
Se realizó un estudio transversal basado en una
encuesta a los potenciales usuarios del NETLAB entre
abril y mayo de 2007 (a 16 -18 semanas del inicio del
funcionamiento sistema a nivel nacional). La encuesta
se aplicó en 23 departamentos y 48 establecimientos
de salud públicos y privados en los que se administra
TARGA, con excepción de Pasco que por motivos
logísticos no pudo visitarse.
POBLACIÓN Y MUESTRA
La población de estudio estuvo conformada por
trabajadores de salud, miembros de los equipos a cargo
de TARGA y otros trabajadores potenciales usuarios de
NETLAB; y por PVVS en TARGA. Se incluyeron a todos
los médicos, enfermeras u obstetrices, miembros de los
equipos TARGA en cada establecimiento, disponibles
el día de la visita. La encuesta a las PVVS se aplicó
a todas las personas que estuvieron citadas para
recibir atención y que consintieron voluntariamente a
responder a las preguntas. Finalmente, se encuestó a
trabajadores responsables de la administración de la red
informática o en su defecto al personal a cargo de asistir
a los trabajadores de salud en la solución de problemas
informáticos.
PROCEDIMIENTOS
Se elaboraron tres cuestionarios semiestructurados
dirigidos a los trabajadores de salud, a los pacientes y
al personal a cargo de las oficinas de informática. Las
255
García PJ et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 254-61.
encuestas a los usuarios potenciales (trabajadores
de salud y pacientes) se centraron en aspectos de la
interfaz humana, tales como conocimientos, experiencia
y familiaridad con Internet y en particular con el NETLAB
y la disponibilidad de Internet. La encuesta dirigida al
personal de informática se realizó para documentar
aspectos relacionados a la infraestructura local:
capacidad en hardware, software y la calidad de la
conexión a Internet.
La encuesta se realizó utilizando la técnica de la
entrevista directa y fue aplicada por seis equipos de
trabajo del INS, entrenados en los criterios para la
aplicación del instrumento y que incluyeron a una PVVS.
La participación de un representante de las PVVS en
los equipos facilitó el contacto y la confianza de los
pacientes para responder la encuesta. Las preguntas
que no eran comprendidas por el entrevistado fueron
repetidas o explicadas por los entrevistadores, omitiendo
las respuestas pre establecidas. Posterior a la aplicación
de la encuestas se realizó una capacitación en el
manejo operativo del sistema NETLAB, especialmente
en lo relacionado a las consultas de resultados, y se
entregaron códigos de ingreso al personal de salud.
ANÁLISIS DE DATOS
Los datos recolectados de los tres cuestionarios
fueron ingresados a una base de datos en Epi Info
v3.3.2, previo control de calidad. Se realizó un análisis
descriptivo usando frecuencias y promedios. Se
realizaron comparaciones entre regiones y se utilizó la
prueba de chi cuadrado y t de student para demostrar
diferencias entre las proporciones y entre las medias
respectivamente. Se consideró un nivel de confianza de
95% como significativo.
RESULTADOS
Se encuestó a 246 trabajadores de salud, a 201 PVVS
participantes del programa TARGA y a 45 trabajadores
del área de sistemas informáticos de los establecimientos
en donde funciona el programa TARGA. De los 246
trabajadores de salud, 127 integraban los equipos
TARGA y los otros 119 brindan servicios de apoyo al
programa TARGA. Todos aquellos a quienes se les
invitó a participar, aceptaron (Tabla 1).
ENCUESTA A LOS TRABAJADORES DE SALUD
ASPECTOS ÉTICOS
Todos los participantes fueron informados verbalmente
sobre el objetivo y la naturaleza del estudio. En el caso
de los menores de edad (dos niños) fueron los padres,
quienes están a cargo del control de su tratamiento,
quienes aceptaron participar y proveyeron la información
para la encuesta. Se aseguró la confidencialidad de la
información obtenida.
Entre los 246 trabajadores de salud encuestados se
incluyeron a 64 médicos (26%), 47 enfermeras (19%),
22 obstetrices (9%), 41 biólogos, tecnólogos médicos
y técnicos de laboratorio (16.5%), 13 funcionarios de
la Estrategia Sanitaria (5%) y 59 trabajadores entre
asistentes sociales, psicólogos, químicos farmacéuticos,
técnicos de enfermería, técnicos administrativos
(24%).
Tabla 1. Establecimientos de salud y población incluidas en el estudio según lugar de origen, Perú 2007.
Lima - Callao
n
(%)
Otras regiones
n
(%)
Total
n
(%)
Establecimientos que imparten TARGA
Total
20
(32,2)
42
(67,8)
62
(100,0)
Incluidos
16
(80,0)
32
(76,2)
48
(77,4)
Total
45
(30,2)
104
(69,8)
149
(100,0)
Incluidos
39
(86,6)
88
(84,6)
127
(85,2)
30
(25,2)
89
(74,8)
119
(100,0)
5141
(83,0)
1896
(17,0)
6191
(100,0)
39
(0,8)
162
(8,5)
201
(3,2)
Profesionales en equipo TARGA
Otros trabajadores de salud (*)
Incluidos
Personas viviendo con VIH/SIDA
Total
Incluidos
(*) Asistentes sociales, psicólogos, químicos farmacéuticos, técnicos de enfermería, técnicos administrativos, etc.
256
Acceso y uso de Internet
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 254-61.
Tabla 2. Características y facilidades de acceso a Internet de los trabajadores de salud encuestados del programa
TARGA.
Lima –Callao
(N= 69)
Características
n
(%)
Reporta saber navegar en Internet
69
Reporta que el establecimiento de salud donde
trabaja cuenta con Internet
La oficina en donde labora si cuenta con Internet
Otras regiones
(N= 177)
n
(%)
(100)
166
(93,8)
64
(92,8)
167
44
(63,8)
Establecimiento de Salud
48
Cabina
10
Su casa
valor p
Total
(N=246)
n
(%)
0,037
235
(95,5)
(94,4)
0,58
231
(93,9)
110
(62,1)
0,75
154
(62,6)
(69,6)
107
(64,5)
0,45
155
(66,0)
(14,5)
34
(20,5)
0,28
44
(18,7)
10
(14,5)
23
(13,9)
0,89
33
(14,0)
1
(1,4)
2
(1,2)
3
(1,3)
En cualquier momento
48
(69,6)
78
(47,0)
0,001
126
(53,6)
Noche
Lugar de acceso a Internet (N=235)
Otros
1
Horario preferido de acceso a Internet (N=235)
10
(14,5)
36
(21,7)
0,20
46
(19,6)
Mañana
9
(13,0)
30
(18,1)
0,34 39
(16,6)
Tarde
2
(2,9)
22
(13,3)
0,017
24
(10,2)
Diariamente
48
(69,6)
85
(51,2)
0,011
133
(56,6)
Tres o más veces por semana
12
(17,4)
43
(25,9)
0,009
55
(23,4)
Al menos una vez por semana
8
(11,6)
38
(22,9)
46
(19,5)
< 1 vez por semana
1
(1,4)
0
-
1
(0,4)
Frecuencia de acceso a Internet (N=235)
La mayoría (95,5%) de los trabajadores informaron
que sabían navegar a través de Internet y que su
establecimiento contaba con el servicio (93,9%),
aunque sólo 154 (62,4%) en su lugar de trabajo. Entre
quienes reportaban que sabían navegar a través de
Internet, 155 (66%) lo hacían desde el establecimiento
y 133 (56,6%) informaron ingresar diariamente. Más
de la mitad (53,6%) no reporta una hora específica
en la que accede a la Internet, y aproximadamente
el 20% lo hace preferentemente en la noche. Entre
quienes afirmaron acceder a Internet en cualquier
momento del día, 81 (64,6%) lo hacen en el mismo
establecimiento. Los trabajadores de Lima-Callao
reportan saber navegar en Internet y hacerlo con más
frecuencia, en una proporción significativamente mayor
en comparación con los de provincias (p= 0,037 y
p=0,011 respectivamente) (Tabla 2).
También se exploró acerca de las experiencias de los
trabajadores en el uso del NETLAB. La mitad de los
encuestados, 124 (50,4%) conocían de su existencia,
pero sólo 87 (71%) contaban con un código de ingreso
0,046
-
para acceder al sistema. Es decir, en el mejor de los
casos, sólo 36% podría haber accedido a consultar
resultados de los pacientes a través de NETLAB. Al
estratificar por Lima-Callao y Provincias, el 77,6% de
los trabajadores en Lima-Callao conocen el NETLAB
y sólo el 40,2% en provincias, la diferencia de estas
proporciones fue significativa (p<0,01).
ENCUESTA A LAS PERSONAS VIVIENDO CON VIH
SIDA EN TARGA
El promedio de edad de los encuestados fue de 32,9
años, 74% tenían entre 20 y 40 años, la mayoría 67,2%
(135) son varones, 54,5% reportaron tener educación
secundaria y 31,8% algún grado de educación superior.
Poco más de la mitad (50,7%) de los encuestados
reportaron saber navegar en Internet; sin embargo, casi
todos (93%) tienen interés en conocer sus resultados
a través de este medio, aunque en el momento de la
encuesta sólo 9,5% de los encuestados declararon
conocer el NETLAB. Cuando se estratifica según origen
257
García PJ et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 254-61.
Tabla 3. Características de la población y facilidades de acceso a Internet de las PVVS encuestadas inscritos en el
programa TARGA, Perú 2007.
Lima –Callao
(N= 25)
Características
n
(%)
Otras regiones
(N= 176)
n
(%)
Total
(N=201)
valor p
n
(%)
Demográficas
Promedio de la edad (años)
Educación superior
33,3
32,8
0,8
12
(8,0)
52
(29,5)
0,06
Reporta saber navegar en Internet
22
(88,0)
80
(45,5)
Tiene interés de conocer sus resultados de
laboratorio por Internet
24
(96,0)
163
0
-
Cabina
15
Su casa
Su trabajo
Otros
32,9
64
(31,8)
0,0001
102
(50,7)
(92,6)
0,53
187
(93,0)
19
(10,8)
0,17
19
(9,5)
(68,2)
68
(85,0)
0,07
83
(81,4)
5
(22,7)
5
(6,3)
0,02
10
(9,8)
2
(9,1)
5
(6,3)
0,64
7
(6,9)
0
-
2
(2,5)
-
2
(1,9)
Conocimiento de Internet y NETLAB
Conoce el NETLAB
Lugar de acceso a Internet (N=102)
Horario preferido de acceso a Internet (N=102)
En cualquier momento
5
(22,7)
42
(52,5)
0,013
126
(53,6)
13
(59,1)
29
(36,3)
0,053
46
(19,6)
Mañana
3
(13,6)
9
(11,3)
Tarde
1
(4,5)
0
-
Diariamente
6
(27,3)
17
Tres o más veces por semana
8
(36,4)
Al menos una vez por semana
8
(36,4)
< 1 vez por semana
0
-
Noche
0,75
39
(16,6)
-
24
(10,2)
(21,5)
0,54
23
(22,5)
17
(21,5)
0,14
25
(24,5)
45
(57,0)
0,09 53
(52,0)
1
(1,2)
1
(1,0)
Frecuencia de acceso a Internet (N=102)
(Lima-Callao frente a otras regiones), al menos 88% de
los PVVS de Lima reporta saber navegar en Internet,
comparado con 45% en provincias (p<0,01, Tabla 3).
Entre quienes dicen saber navegar en Internet, 81,4%
(83) el acceso a Internet a través de cabinas públicas
es de 68% en Lima-Callao y 85% en otras regiones,
esta diferencia no resultó significativa (p>0,05),
aunque quienes residen en Lima-Callao acceden a
Internet desde sus domicilios en una proporción mayor
comparada con los residentes en provincias (p=0,02).
El 46,1% accede en cualquier momento y el 41,2% lo
hace de noche. En Lima-Callao, la mayor frecuencia
de acceso se reporta en la noche, 59%, mientras que
en el resto de las regiones en cualquier momento, 52%
(p=0,013).
258
-
ENCUESTA
SOBRE
LOS
RECURSOS
DE
INFORMÁTICA Y LA CONECTIVIDAD A INTERNET
Todos los establecimientos visitados cuentan con
acceso a Internet, sin embargo la infraestructura
informática es muy variada y dependen del tamaño del
establecimiento y de su ubicación geográfica. En 45 de
los 46 establecimientos visitados se cuenta con una red
informática con un número de usuarios que varían de
menos de 25 a más de 100, siendo los más grandes
aquellos localizados en Lima.
El 93,7% de los establecimientos visitados cuenta
con una red informática con un sistema de cableado
estructurado, sin embargo el tipo de conexión a
Internet es variado. Sólo 23,9% cuentan con una
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 254-61.
línea dedicada, la mayoría, 65,2% conectan a Internet
a través de servicios de ADSL. El ancho de banda
más frecuentemente reportado es de 1024 kb/seg. La
mayoría de establecimientos (74,5%) se puede conectar
a Internet a una velocidad igual o mayor que 512 kb/seg.
Uno de cada cuatro establecimientos no cuenta con un
firewall o un Proxy para la administración de su servicio
de Internet.
La mayoría (63%) de los consultorios en donde se
brinda TARGA, cuenta con acceso a Internet, por otro
lado, sólo uno de los laboratorios de referencia regional
(Loreto) no tenía servicio de Internet.
Acceso y uso de Internet
en los últimos 12 meses y similar al 83% encontrado
por APOYO en el 2006 en la población general de
Lima15 lo que podría significar que a medida que
transcurre el tiempo, la población, por ende también
las PVVS, aprenden y acceden más a las TICs. La
mayoría de PVVS que acceden a Internet lo hacen a
través de cabinas públicas (81%), práctica que ha sido
previamente descrita16. Esto implica que las mejoras
que se realicen al NETLAB deben orientarse a asegurar
su funcionamiento en las condiciones en las que operan
las cabinas públicas, tales como el uso de diversos
navegadores de Internet, las configuraciones de
ventanas emergentes y fundamentalmente los niveles
de seguridad que garanticen la confidencialidad de las
consultas.
DISCUSIÓN
Son pocos (4,5%) los trabajadores de salud vinculados
al programa TARGA a nivel nacional, que refieren no
saber usar Internet, a diferencia del 10% hallado en
el 2002 en médicos de Lima10, diferencia que puede
explicarse por la evolución temporal del acceso a Internet
y a las TICs en general; por otro lado, se evidencia un
acceso en forma regular (tres o más veces a la semana)
en 80% de encuestados y que es preferentemente en su
establecimiento de salud (66%). Esta situación favorece
tanto el uso del NETLAB como de otros sistemas de
información basados en la Web11-13. Sin embargo,
existen diferencias en el reporte de acceso a Internet
entre Lima-Callao (100%) y Provincias (93,8%) (p=0,03),
lo que en sí, implica inequidades.
Por otra parte, el uso efectivo del NETLAB es aún bajo
(36% conocían de su existencia y tenían un código
de acceso a 18 semanas de su implementación),
nuevamente siendo las regiones de provincias quienes
tienen menos códigos de acceso. Un tercio (37%) de
los consultorios no cuentan con acceso a Internet,
la infraestructura informática que tienen los centros
de salud es muy variada y sólo uno de cada cuatro
establecimientos (24%) visitados tiene condiciones
aceptables de conectividad (línea dedicada) a Internet.
A nivel nacional, uno de cada dos PVVS (50,7%) sabe
como navegar en Internet, pero existe una brecha entre
los residentes de Lima y Callao (88%) con los de otras
regiones (46%), esta inequidad es aún más marcada
en algunos lugares, especialmente aquellos con zonas
rurales, esto se evidencia en Huancavelica en que
ninguno de los nueve pacientes en TARGA, residentes
rurales, saben usar Internet.
Para el caso de Lima, el uso de Internet reportado es
mayor a lo notificado por Alva et al.14 en 2004, en PVVS
de Lima, donde 59% manifestó haber usado Internet
Un aspecto a destacar, es el gran interés (93%) de las
PVVS por conocer sus resultados a través de Internet,
posibilidad que les ofrece el NETLAB, lo que motivó
a que sea considerado como una buena práctica
gubernamental en la categoría de servicios al ciudadano
en agosto de 200717.
Las quejas por el retraso de la información se dan
tanto en países en desarrollo como desarrollados18,
por ello no hay discusión en relación con la importancia
del acceso rápido por parte de los médicos a los
resultados de laboratorio para el manejo de diversas
enfermedades11,19,20 Sin embargo, existen estudios
que reportan los reparos de algunos médicos a que los
pacientes tengan acceso a sus resultados21,22 como
existen otros23,24 que muestra que la mayoría de los
médicos considera que la comunicación con el paciente
es importante porque favorece su adherencia. En el
caso del NETLAB, los resultados de carga viral y CD4
se proporcionan a pacientes que ya tienen diagnóstico
de VIH y se encuentran en TARGA, por ello, se puede
aprovechar la oportunidad de alcanzarles mensajes que
promuevan su adherencia y medidas de prevención
integral.
El estudio realizado tiene la fortaleza del ámbito nacional
y la estratificación por regiones; la inclusión de casi
todos los múltiples trabajadores de salud vinculados al
programa TARGA; la evaluación integral, tanto de las
condiciones tecnológicas como de la interfaz humana
para el acceso a Internet. Una de sus limitaciones es
que la muestra no es necesariamente representativa de
todos las PVVS, ya que no fue seleccionada al azar, sino
que por conveniencia se encuestaron a las personas que
se encontraban en los días que se efectuó la visita; otro
aspecto es que no se evaluaron las capacidades para
el manejo de Internet, por lo tanto no sabemos que tan
bien pueden manejar la herramienta, además es posible
que se haya sobrestimado el interés de las PVVS por
259
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 254-61.
el acceso a sus resultados a través del NETLAB por
deseabilidad social.
Sin embargo, estamos seguros que la información
presentada es de utilidad para desarrollar y mejorar la
implementación de sistemas de información basados en
la Web. Revela la situación basal en las condiciones de
acceso al sistema NETLAB por parte de los usuarios
finales e identifica los aspectos en los que hay que
realizar ajustes para lograr su uso efectivo. Un sistema
como el NETLAB puede, además de mejorar el manejo
de los pacientes, al permitir el acceso a sus propios
resultados empoderarlo en la responsabilidad de su
propia salud. Para que esto sea posible es necesario
reducir las brechas en el uso de Internet27,28 y el manejo
de NETLAB, especialmente en las regiones, por lo
que se requiere realizar mayor difusión del sistema y
entrenamiento en su uso, promoviendo que los PVVS
como pares participen en el proceso, ya que brinda
mayor confianza y predisposición para el aprendizaje29.
AGRADECIMIENTOS
Al equipo del Instituto Nacional de Salud que participó
en la ejecución de la encuesta: Natalio Medina, Martha
Glenny, María Elena Muñoz, Flor Urcia, Angela Lluque,
Soledad Romero, Ada Valverde, Javier Morales, Andrés
Com, Jhony Montero, Jennifer Sandy, Aldo Villaseca,
Carlos Flores, Priscilla Silva. Así mismo, a Juan Osorio,
Sonia Parodi, Walter Salazar, Gloria Ipanaqué, Hugo
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Correspondencia: Dr. Javier Vargas Herrera. Oficina General
de Información y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima,
Perú.
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.
Teléfono: (511) 471-9920 anexo
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261
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 262-71.
revisión
TECNOLOGÍAS DE INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN
PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN
POR EL VIH Y OTRAS ITS *
Walter H. Curioso1,2ab, Magaly M. Blas1,2a, Ann E. Kurth 2c, Jeffrey D. Klausner3a
Resumen
Avances tecnológicos innovadores como Internet, computadoras personales de bolsillo, teléfonos celulares y otros
equipos son un arsenal en crecimiento en el esfuerzo de impedir y controlar el VIH y otras infecciones de transmisión
sexual (ITS). A pesar que existe una diversidad de tecnologías de información y comunicación en diferentes etapas de
desarrollo para la prevención del VIH e ITS, la investigación en esta área se encuentra aún en crecimiento, y el impacto
en la incidencia de enfermedad, las evaluaciones con diseños rigurosos y los estudios económicos todavía son muy
limitados. Sin embargo, algunas de estas evidencias son prometedoras y poseen un gran potencial para su uso en
nuestro medio. En este artículo hemos realizado una revisión sistemática de la literatura relacionada con el uso de
la tecnología aplicada a la prevención y control del VIH e ITS. De ser usada apropiadamente, esta tecnología podría
mejorar la vigilancia del VIH y otras ITS, diagnóstico, notificación de parejas, prevención, manejo clínico, y capacitación
de profesionales de la salud.
Palabras clave: Infecciones de transmisión sexual; Informática; Internet; Computadores; VIH (fuente: DeCS BIREME).
INFORMATION AND COMMUNICATION TECHNOLOGIES FOR
PREVENTION AND CONTROL OF HIV INFECTION AND OTHER STI
Abstract
Innovative tools such as the Internet, personal digital assistants, tablet computers, cell phones, and other technologies
are a growing arsenal in the global effort to prevent and control HIV and other sexually transmitted infections (STIs).
While a variety of information and communication technology tools are in various stages of use for HIV/STI prevention,
relatively few areas have accumulated a critical mass of evidence-based data about the most effective approaches.
However, some of that evidence is compelling, and the potential for future uses appears large. Application to some areas
of practice and research are nascent, the impact on disease incidence and economic evaluation data are still very limited,
and evaluation of these tools would benefit from rigorous study designs. In this article we review the published literature
regarding the use of information and communication technology applications to HIV/STI control. Appropriately utilized
technologies may improve HIV/STI screening, prevention, surveillance, and care for patients and populations in both
resource-constrained and resource-rich settings.
Keywords: Sexually transmitted infections; Informatics; Internet; Computers; HIV (source: DeCS BIREME).
1
3
a
2
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
University of Washington. Seattle, Washington, USA.
San Francisco Department of Public Health. San Francisco, California, USA.
Médico, Maestro en Salud Pública; b Especialista en Informática Biomédica; c Enfermera, Doctora en Salud Pública.
* Versión resumida y modificada de: Curioso WH, Kurth AE, Blas MM, Klausner JD. Information and Communication Technologies for
Prevention and Control of HIV infection and Other STIs. In Holmes KK. et al., ed. Sexually Transmitted Diseases, 4th edition; NY,
McGraw-Hill; 2007. Publicación duplicada autorizada por McGraw-Hill, Copyright 2007.
262
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 262-71.
INTRODUCCIÓN
Tecnologías innovadoras como la Internet, computadoras
personales de bolsillo, teléfonos celulares, y otros
equipos tecnológicos son un arsenal en crecimiento
en el esfuerzo de impedir y controlar el VIH y otras
infecciones de transmisión sexual (ITS). A medida
que van disminuyendo su costo, algunas de estas
herramientas están cada vez más presentes en los
países en vías de desarrollo, y sus usos y aplicaciones
están empezando a ser analizados con profundidad.
En esta revisión se examinan las oportunidades y
los desafíos de usar las tecnologías de información y
comunicación para la vigilancia del VIH y otras ITS,
diagnóstico, notificación de parejas, prevención, manejo
clínico y capacitación de profesionales de la salud. Se
realiza una revisión sistemática de literatura en inglés,
español y portugués, en bases de datos como MEDLINE
(1966 - abril 2007), la biblioteca de Cochrane (hasta el
volumen 1, 2007), LILACS (1982 hasta abril 2007); y
diversas actas de conferencias, así como también una
revisión en el buscador Google y Google académico
(http://scholar.google.com). Se identificó además,
artículos provenientes de la lista de referencias de
artículos relevantes, artículos de revisión e información
proveniente de consultas con expertos en el campo.
VIGILANCIA DE VIH E ITS
La vigilancia de VIH e ITS permite conocer la prevalencia
de estas infecciones y las conductas sexuales de riesgo
a lo largo del tiempo en la población. Los sistemas de
vigilancia varían desde sistemas simples que reúnen los
datos de una única fuente, hasta sistemas electrónicos
que reciben los datos de muchas fuentes en múltiples
formatos y encuestas complejas. Dada la diversidad
de las epidemias de VIH/ITS alrededor del mundo, los
sistemas de vigilancia deben ser lo suficientemente
flexibles para poder capturar los datos que puedan
detectar infecciones emergentes o para explicar los
cambios temporales en caso de epidemias establecidas1.
La obtención de los datos de las vigilancias se debe
realizar mediante métodos que minimicen los sesgos de
deseabilidad social2,3.
Ciertos métodos de colección de datos (no realizados
cara a cara) en los que el participante ingresa
directamente su información a una computadora como
las autoentrevistas asistidas por computadora (CASI),
las entrevistas de audio autoaplicadas asistidas por
computadora (ACASI) y las entrevistas telefónicas
asistidas por computadora (CATI) poseen ventajas
como las de asegurar el anonimato, disminuir el sesgo
TIC para la prevención y control de VIH-ITS
de deseabilidad social, generar datos más completos,
reportes automáticos, hacer más eficiente la visita clínica
(las entrevistas ACASI realizadas mientras el paciente
está en la sala de espera permite a los médicos realizar
un mejor triaje y profundizar en riesgos específicos de
cada participante) y reducir los costos4,5. Los países con
recursos limitados como el nuestro necesitan sistemas
de colección de datos que sean confiables, económicos,
de fácil acceso y que no requieran una alta pericia
tecnológica6.
Las CASI con audio, video, o por teléfono han sido usados
para obtener una variedad de datos de salud como datos
clínicos, psiquiátricos y datos acerca de los riesgos para
adquirir VIH/ITS; esto último en diversas poblaciones
que incluyen donantes de sangre7,8, estudiantes
universitarios9, adolescentes10,11, consumidores de
drogas endovenosas12,13, alcohólicos13 y mujeres en
riesgo de seroconversión14,15. Además, las CASI ha sido
evaluado en personas seropositivas16,17. Los estudios
de las CASI realizados en clínicas de ITS han indicado
una mejora en el reporte de algunos comportamientos
sensibles o estigmatizados, comparados con el reporte
cara a cara18.
La literatura en el uso de entrevistas de audio
autoaplicadas asistidas por computadora (ACASI)
en países en desarrollo ha crecido19, mostrando
evidencia de utilidad en países como Brasil, Vietnam,
Tailandia, India, Kenia, Zimbabwe, Sudáfrica, entre
otros20-22. El estudio del NIMH Collaborative HIV/STI
Prevention Trial evaluó la factibilidad del uso de las
ACASI en muestras por conveniencia en China, India,
Perú, Rusia, y Zimbabwe. Los resultados indicaban
un alto nivel de satisfacción entre los participantes.
Los autores reportaron que a pesar de la experiencia
variable con computadoras y de los diferentes niveles
de educación, los participantes del estudio reportaron
que era factible completar la ACASI, y preferían una
computadora a un entrevistador para responder
algunas preguntas sensibles23.
Las entrevistas telefónicas asistidas por computadora
(CATI) han sido usadas en algunos estudios de
población para colectar datos acerca de los riesgos
para adquirir VIH/ITS24-33. Éstos han sido realizados en
la población desde centros de llamada centralizados34,
así como también usando computadoras personales de
bolsillo (PDA)35. Los teléfonos móviles y las PDA han
sido usados para determinar comportamientos de riesgo
para el VIH. Por ejemplo, 2416 hombres adultos que
regresaban a Hong Kong desde Shenzhen en China
en abril 1997 fueron interceptados para una entrevista
usando celulares en la salida del punto de control
mediante un muestreo sistemático36.
263
Curioso WH et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 262-71.
Cell-PREVEN
Información
disponible
inmediatamente,
lista para
ser procesada
Consultas a demanda
PREVEN
Datos de eventos adversos
son colectados y enviados
en tiempo real desde
el campo
Alertas en tiempo real vía E-mail
Información es
recibida en los
servidores de Voxiva
(Lima) y almacenada
en una base de datos
segura vía Web
Alertas en tiempo real vía
mensajes de texto
Figura 1. Descripción de Cell-PREVEN (modificado con autorización37).
Los teléfonos celulares también han sido usados para
coleccionar datos y reportar eventos centinela como
efectos secundarios al tratamiento. Cell-PREVEN
(Figura 1) es un sistema de vigilancia interactivo
computarizado que usó teléfonos celulares para la
recolección de datos en tiempo real y la transmisión de
eventos adversos relacionados con la administración de
metronidazol en trabajadoras sexuales de tres ciudades
del Perú 37. La información fue almacenada en una base
de datos segura en línea, a donde se podía acceder
inmediatamente y desde cualquier parte del mundo
vía Internet y podía ser exportada sobre una conexión
segura a Internet. Se enviaron correos electrónicos
y mensajes de texto a los líderes del proyecto para
alertar sobre eventos adversos seleccionados como
vómitos. Tanto los entrevistadores de salud como las
trabajadoras sexuales estuvieron satisfechos con los
teléfonos celulares como método de recolección de
datos, y el sistema resultó en reportes mucho más
tempranos y completos de eventos adversos6.
de texto a una base de datos central, lo que permite
que los trabajadores de salud ordenen el tratamiento,
envíen alertas y descarguen guías de tratamiento38. Las
autoentrevistas usando computadoras personales de
bolsillo son una forma emergente para la colección de
datos debido a las ventajas como la portabilidad, menor
precio y colección más completa de datos, comparadas
con las computadoras portátiles, lo que las podría
convertir en herramientas ideales para coleccionar datos
en la comunidad39-42.
Otras aplicaciones de softwares están siendo
desarrolladas para utilizar teléfonos celulares y PDA
para transferir datos de vigilancia de enfermedades,
incluyendo infecciones por VIH, vía radio o vía mensajes
En el Perú el proyecto PREVEN realizó un estudio
de campo en 20 ciudades del país en el que colectó
mediante PDA, datos sobre comportamientos sexuales.
Hubo una buena correlación entre las respuestas en
264
El proyecto Satellife (http://pda.healthnet.org/) está
utilizando la red de teléfonos celulares en Uganda
para coleccionar datos en campo. Los trabajadores
de atención sanitaria locales coleccionan los datos en
computadoras Palm Pilot y luego se conectan a un
servidor local llamado Wide Ray Jack. Este servidor
permite que los datos sean enviados hacia y desde
una base de datos central vía un módem de teléfono
celular.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 262-71.
papel y las respuestas en PDA. El proyecto sugirió que
las PDA eran una opción viable ante los formatos de
papel para la recolección de datos de campo, en un país
en vías de desarrollo43.
DIAGNÓSTICO Y NOTIFICACIÓN DE PAREJA
El diagnóstico oportuno de VIH e ITS y la notificación
de parejas son acciones importantes para reducir la
transmisión de infecciones en la población. El conocer si
se está contagiado con el VIH es un motivador importante
para el cambio de prácticas sexuales de riesgo y para la
búsqueda de atención médica44,45. Adicionalmente, con
las iniciativas en curso de proveer acceso universal a la
terapia antirretroviral en países en vías de desarrollo,
los participantes diagnosticados con VIH se beneficiarán
con la entrada temprana a los sistemas de salud46.
Para incrementar el diagnóstico de VIH/ITS y mejorar
la notificación de pareja, se está usando una variedad
de herramientas informáticas que incluyen Internet y
los teléfonos celulares. El uso de estas herramientas es
atractivo puesto que es sencillo y se brinda anonimato a
los participantes. En esta sección se examina el empleo
de nuevas tecnologías para el tamizaje de ITS y para la
notificación de pareja.
TIC para la prevención y control de VIH-ITS
Después de una semana, las participantes pueden
llamar al programa y con su contraseña obtener sus
resultados. Si el resultado es positivo, la participante es
remitida a la clínica más cercana para recibir tratamiento
gratuito. Durante siete meses, 10% (41/400) de
participantes tuvieron resultado positivo para Chlamydia
y 95,1% recibieron tratamiento. El método tuvo muy
buena aceptabilidad: 89,5% de las mujeres prefirieron
la autocolección de la muestra y 94% evaluaron la
colección como fácil o muy fácil. Este programa en línea
ha mostrado mejores resultados que formas tradicionales
de incrementar el tamizaje para ITS49.
Internet ha sido usada para anunciar kits que involucran
la autorrecolección en casa de muestras para VIH e ITS
que posteriormente son enviadas al laboratorio para
su análisis50,51. Solamente un kit para la colección de
muestras de VIH en el hogar, The Home Access HIV1 Test System, ha sido aprobado para su uso en los
EEUU52. Este kit puede ser comprado sin receta en las
farmacias o en la Internet. Las muestras de sangre son
tomadas en casa mediante un pinchazo de dedo y las
manchas de sangre secas son enviadas por correo a
un laboratorio para ser evaluadas usando un número
de identificación personal (NIP). La consejería pre y
postprueba y los resultados son recibidos a través de
una llamada gratuita utilizando dicho NIP50.
TAMIZAJE DE ITS
Durante los últimos años se crearon sitios en la Internet
para incrementar el tamizaje de ITS in situ o con muestras
autocolectadas. Algunos de estos sitios Web son www.
inspot.org, www.STDtest.org y www.iwantthekit.org.
InSPOT (www.inspot.org) es usado para la notificación
de parejas47 y también brinda información acerca del
diagnóstico y tratamiento del VIH/ITS en las clínicas de
las ciudades de San Francisco, Chicago, Los Ángeles,
entre otros.
STDTest.org es un sitio Web de la clínica de la ciudad de
San Francisco que provee pruebas in situ, tratamiento
e información sobre las ITS. Una adición interesante
de este sitio Web es la oportunidad que tienen los
participantes para crear su orden de laboratorio y
recibir su prueba de sífilis en línea (www.STDtest.org).
Durante el primer año de lanzamiento de este programa
se llevaron a cabo 218 pruebas y seis pacientes fueron
diagnosticados y tratados para sífilis48.
Otro sitio Web usado para el tamizaje de ITS es I want
the kit (yo quiero el kit) (www.iwantthekit.org). Este sitio
Web provee un programa educacional basado en Internet
para animar a mujeres mayores de 13 años a solicitar,
usar y enviar al laboratorio el kit de autorrecolección
de muestras para la prueba de Chlamydia trachomatis.
Frank et al. en 1997 demostraron que estos kits son una
opción segura y eficaz para incrementar el número de
personas que se hacen la prueba para VIH50. Estudios
adicionales han mostrado que los kits para la colección
de muestras en el hogar incrementan el tamizaje para
VIH entre personas que no se han hecho la prueba
antes53.
En el Perú, Vía Libre realizó un estudio por Internet en el
que se anunciaron al azar dos tipos de banners en una
página Web gay conocida, ambos banners anunciaban
el llenado de una encuesta pero sólo uno ofrecía
pruebas gratuitas de VIH y sífilis como compensación.
Se recibieron un total de 1124 encuestas, 713 del
banner que ofrecía pruebas gratis y 411 del banner
que no ofrecía pruebas gratis. La inclusión del banner
con el incentivo incrementó el número de encuestas
respondidas (5,8 frente a 3,4%; p<0,001), y al final 11%
(80/713) de los participantes que llenaron la encuesta
que ofrecía las pruebas gratuitas acudieron a la clínica
para ser evaluados54.
NOTIFICACIÓN DE PAREJAS
Para la notificación de parejas -el proceso por el cual
las parejas sexuales de casos índices con VIH o ITS
son informados de su exposición y la necesidad de
265
Curioso WH et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 262-71.
recibir evaluación médica55– en países desarrollados
tradicionalmente se ha utilizado el teléfono, el correo,
o el contacto personal. Recientemente se viene usando
nuevas tecnologías como los celulares, Internet, el
correo electrónico y los mensajes de texto56.
estas razones es importante sopesar los riesgos y los
beneficios del uso de estas tecnologías antes de decidir
su implementación.
PREVENCIÓN
En cuanto al uso de Internet para la notificación de
parejas, los participantes de una sala de chat fueron
notificados, vía mensajes de correo electrónico, acerca
de una epidemia de sífilis entre usuarios de esa sala de
chat y fueron estimulados a pedir evaluación médica.
Como resultado, 42% de las parejas seleccionadas
fueron notificadas y evaluadas57. Estudios adicionales
han analizado diferentes métodos para mejorar el
porcentaje de respuesta de las parejas. Algunas de las
recomendaciones incluyen la participación del paciente
índice en la notificación, la inclusión de mensajes
personalizados que mencionan un tema de salud
específico, la disponibilidad de educadores de salud en
salas de chat y la disponibilidad de información sobre
sitios de pruebas para VIH e ITS58.
El sitio Web de InSPOT fue creado para que pacientes
diagnosticados con una ITS o VIH puedan notificar -a través
de una postal electrónica- anónima o confidencialmente,
a sus parejas sobre la posibilidad de haberles contagiado
alguna de estas infecciones. En el 2005, este sitio Web
tuvo más de 93 000 visitas y aproximadamente 16 000
tarjetas electrónicas fueron enviadas a 26 000 usuarios;
77% de estas tarjetas electrónicas fueron enviadas
anónimamente; 14% notificaron sobre Chlamydia, 17%
sobre gonorrea, y 15% sobre sífilis59.
Existen publicaciones acerca de otras formas de
notificación, como es el caso de un reporte donde se
notifica a través de un mensaje de texto a la pareja de
un participante diagnosticado con tricomoniasis, esta
notificación resultó en un tratamiento oportuno de esta
infección60.
Perspectivas futuras para la notificación de pareja
podrían involucrar un mensaje de texto a celular o por
correo electrónico del proveedor de salud a la/s pareja/s
del caso índice. El correo electrónico o mensaje de texto
podría tener una dirección específica en la Internet con
información acerca de la infección56.
A pesar de que existen múltiples beneficios del uso de
la tecnología para la notificación de parejas, también
existen algunos riesgos. La notificación por Internet
o celular no es siempre confidencial, los correos
electrónicos pueden ser leídos por otras personas, los
celulares pueden ser usados por más de una persona, el
correo electrónico y número telefónico pueden cambiar
y las personas pueden extraviar sus teléfonos56. Por
266
La prevención efectiva comienza con una toma de
conciencia y conocimiento sobre el VIH y las ITS.
SexTextSF de San Francisco (www.sextextsf.org) es un
esfuerzo reciente para incrementar el conocimiento y
el acceso a la educación sobre VIH e ITS usando un
servicio de mensajes cortos a través de celulares61. En
este caso, el Departamento de Salud envía mensajes
de texto “SEXINFO” seguidos de un número para recibir
información sobre salud sexual. La evaluación de este
proyecto demostró que cerca de 10 % de la población
objetivo había usado el servicio y su uso pudo ser
asociado con el incremento del acceso a los servicios
de salud sexual en las clínicas62.
Las intervenciones de consejería
breve pueden
reducir la incidencia de ITS63, todavía no todos los
lugares tienen consejeros y médicos adecuadamente
entrenados y que dediquen suficiente tiempo a proveer
mensajes de reducción de riesgo. Las herramientas
computarizadas para la consejería y reducción de
riesgo para el VIH/ITS podrían ser una manera efectiva
de brindar intervenciones conductuales en clínicas
con mucha demanda de pacientes. Las intervenciones
de consejería por computadora para la prevención de
VIH/ITS han sido desarrolladas por varios grupos de
investigación en los últimos 15 años. Paperny reportó en
1997 en Hawai el uso de una herramienta computarizada
en salud y educación que fue usada por más de 5 000
adolescentes64. Roberto et al. también desarrollaron una
herramienta computarizada para educar a adolescentes
con respecto al VIH65.
Se ha desarrollado herramientas de consejería por
computadora que han sido evaluadas principalmente
en clínicas de ITS66-68. Kurth et al. desarrollaron un
programa en CD-ROM para colectar conductas de
riesgo y brindar consejerías interactivas acerca del VIH/
ITS a través de computadoras instaladas en clínicas
(CARE)69, 70.
EDUCANDO A PACIENTES CON TECNOLOGÍAS
DE INFORMACIÓN
Internet es una importante fuente de información para
el cuidado de la salud. Los pacientes pueden buscar
información sobre su diagnóstico, buscar a profesionales
de la salud, analizar diferentes opciones de tratamiento
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 262-71.
y compartir opiniones sobre sus enfermedades71.
La existencia de los salones de chat que permiten la
comunicación en tiempo real, los foros y grupos de
debate donde los participantes pueden enviar mensajes
sobre un tema específico ha cambiado la manera
en que los pacientes interactúan y ha incrementado
enormemente la cantidad de la información que cada
participante comparte y recibe.
Es importante que los pacientes sepan evaluar la
calidad de las páginas Web donde están buscando
información de salud. Curioso et al. han propuesto la
nemotécnica PRUEBA (Propósito, Responsable, Utilidad
de la información, Enlaces, Buscar el compromiso
de confidencialidad y Actualización), la cual es una
modificación de los criterios PILOT desarrollados por
Price72, para recordar a las personas los criterios que
deben buscar al evaluar la información de salud en
Internet. Kalichman et al. usaron los criterios PILOT para
enseñar a pacientes VIH positivos sobre como evaluar y
usar información de salud73.
El Instituto de Medicina Tropical “Alexander von
Humboldt” de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
ha utilizado los criterios PRUEBA en talleres interactivos
con personas viviendo con VIH/SIDA para la evaluación
de la calidad de la información en salud disponible en
Internet 74.
SOPORTE PARA PERSONAS VIVIENDO CON
VIH
Las tecnologías de información y comunicación (TIC)
pueden ayudar a las personas con enfermedades
crónicas como el VIH para el automanejo del régimen
de su tratamiento y para recibir soporte psicológico.
Gustafson et al. utilizaron uno de los primeros sitios de
soporte basado en Web, para personas viviendo con VIH,
conocido como el “Sistema de Soporte para Aumentar la
Comprensión de la Salud” (siglas en inglés CHESS)75.
Otros han usado la Web para crear un soporte virtual
o grupos afines, como por ejemplo, para adolescentes
VIH positivos76.
El hospital virtual de VIH de España es un sistema
Web de telemedicina usado para mejorar el cuidado
integral de pacientes que se encuentran en casa77.
El sistema incluye el uso de la videoconferencia, el
chat o mensajes. Los pacientes pueden visitar a sus
proveedores de salud (médico, psicólogo, enfermera,
psiquiatra, farmacéutico, y trabajador social), y tener
acceso a sus registros electrónicos. El sistema también
provee un servicio de telefarmacia que controla la
adherencia al tratamiento y los efectos secundarios.
TIC para la prevención y control de VIH-ITS
Este sistema ha sido desarrollado usando tecnologías
de bajo costo77,78.
CARE+ es un programa de consejería por computadora
para incrementar la adherencia al tratamiento
antirretroviral y reducir el riesgo de transmisión de
VIH por parte de personas con este virus. Un estudio
controlado y aleatorizado entre 240 adultos con
VIH en Seattle, Washington encontró que aquellos
participantes de la rama de la intervención con carga
viral detectable al comienzo del estudio (n = 90) tuvieron
mayor probabilidad de tener carga viral indetectable en
la visita de seguimiento a los seis meses de iniciado el
proyecto comparado con el grupo control (49 versus
26%; RR =1,9; p= 0,04). Además, hubo una reducción
estadísticamente significativa en los errores de uso de
condón en el brazo de intervención comparado con el
brazo de control en la visita de seguimiento de los seis
meses (RR=0,44, p=0,05)79.
Los teléfonos celulares están siendo usados para
mejorar la adherencia en pacientes en lugares con
recursos limitados. En Sudáfrica, el proyecto Cell Life
está usando teléfonos celulares para vigilar la adherencia
y mejorar el manejo del VIH en pacientes que están
en terapia antirretroviral. Algunas de las plataformas
utilizadas por Cell Life incluyen un sistema global para
las comunicaciones móviles, una red inalámbrica de
acceso a Internet y un sistema de base de datos de
información geográfica80.
Un sistema de teléfono celular usado en Rwanda durante
dos años conectó 75% de las 340 clínicas de VIH del
país y cubrió a 32 mil personas. El ingreso de datos de
los pacientes fue transmitido centralmente a Kigali, y
semanalmente se crearon informes para vigilar varios
factores como abastecimiento de drogas antirretrovirales
de las clínicas y cualquier aviso relevante para los
proveedores81. En el 2007, Voxiva llegó a un acuerdo
con el Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio
del SIDA (PEPFAR) para utilizar sistemas de teléfono
celular en pacientes con VIH de diez países africanos82.
Se estima que dentro de unos pocos años, 80% de
africanos vivirán en áreas que tendrán cobertura de
teléfono celular.
Cell-Pos es un programa basado en celulares e Internet
que envía recordatorios para la toma de medicación
antirretroviral y mensajes de prevención vía mensajes de
texto a celulares de personas con VIH/SIDA. El sistema
será implementado en el año 2008 en Lima.
La figura 2 resume el alcance de las diferentes
tecnologías de información y comunicación que una
persona viviendo con VIH/SIDA podría usar.
267
Curioso WH et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 262-71.
Alarmas como
recordatorios
para la forma
de medicación
Información sobre VIH
Comunicación con los proveedores
de salud
Chat
E-mail
PDAs con info
sobre VIH
(ej. eventos
adversos)
Via Web. ej. Medlineplus Via CD-ROM
Celulares
Blogs
Registros personales de
salud para seguimiento de
pacientes, laboratorio,
eventos adversos, etc.
PVVS
Mensajes de
prevención a
celulares
Buscando sexo en
la Internet
Chats, foros, etc
Soporte social
Blogs, foros,…
Foros
Telemedicina
Consejería
Pruebas para
ITS/VIH por
Internet
Notificación a
parejas por
Internet
ej. CARE+
ej. STDTest.org
ej. InSPOT
Figura 2. Visión general de la información y las tecnologías de comunicación asequibles para los pacientes con VIH.
IMPLICANCIAS
Y
DESAFÍOS
DE
LA
INFORMACIÓN Y LAS TECNOLOGÍAS DE
COMUNICACIÓN EN VIH/ITS
En este artículo hemos revisado parte de la literatura
publicada respecto al uso de la información y
tecnologías de comunicación aplicadas al control
del VIH/ITS. Mientras una variedad de información y
tecnologías de la comunicación están en varios niveles
de uso para la prevención de VIH/ITS, relativamente
pocas áreas han acumulado una masa crítica de datos
basados en evidencias acerca de los enfoques más
efectivos y apropiados para combatir estas epidemias.
Algunas de estas tecnologías son prometedoras,
probablemente estarán más disponibles con el paso
del tiempo y potencialmente más integradas, dentro
de los esfuerzos rutinarios para la de prevención del
VIH/ITS.
El uso de las TIC en la vigilancia y notificación de casos
deben adherirse a los esfuerzos de los sistemas de
vigilancia del Estado. Por ejemplo, el Instituto Nacional
de Salud del Perú implementó desde julio de 2007,
el sistema NETLAB, un sistema de información para
el acceso a los resultados de CD4 y carga viral por
parte de los pacientes viviendo con VIH. NETLAB es
268
el primer ejemplo del “e-gobierno” en el Perú y es la
primera vez que la Internet es utilizada por los pacientes
y trabajadores de salud para acceder a resultados de
laboratorio en el servicio público83,84.
Las TIC usadas apropiadamente, podrían mejorar la
vigilancia del VIH y otras ITS, diagnóstico, notificación
de parejas, prevención, manejo clínico, y capacitación
de profesionales de la salud.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo fue realizado con apoyo del programa
AMAUTA y de Cell-Pos, grants del Fogarty International
Center/ United States National Institutes of Health
(D43TW007551 y R01TW007896).
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Correspondencia: Dr. Walter H. Curioso. Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Dirección: Av. Honorio Delgado 430, Urb. Ingeniería, Lima.
Teléfono: (511) 4816719
Correo electrónico: [email protected]
271
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 272-79.
revisión
QUE HAY EN EL HORIZONTE SOBRE EL VIRUS DEL
PAPILOMA HUMANO, VACUNAS Y EL CONTROL
DEL CÁNCER CERVICAL
Patricia J. García1,2a
RESUMEN
Esta revisión provee una visión general sobre las infecciones genitales producidas por el virus del papiloma humano
(VPH) y de las neoplasias relacionadas con éste y la información sobre las expectativas crecientes de la vacunación
como medio de prevención. Se explora como se han desarrollado las vacunas contra el VPH y que aspectos hay que
tener en cuenta para una posible implementación de un programa de vacunación para prevenir el cáncer cervical, como
los costos, el público objetivo (varones, mujeres o ambos, grupos de riesgo), a que edad vacunarlos, consideraciones
que debemos tener en cuenta en la promoción de la vacuna, que pasaría con los programas de detección precoz de
cáncer cervical y cuales son los potenciales problemas que tendría en países en desarrollo.
Palabras clave: Virus del Papiloma Humano; Cáncer de cuello uterino; Vacuna; Programas de inmunización (fuente:
DeCS BIREME).
WHAT’S IN THE HORIZON ABOUT HUMAN PAPILLOMA VIRUS,
VACCINES AND CERVICAL CANCER CONTROL
ABSTRACT
This review provides an overview of genital infections caused by the human papilloma virus (HPV) and related neoplasms,
and information on growing expectations of vaccination as a means of prevention. Its explores how HPV vaccines
have been developed and which aspects should be taken into consideration for implementation of an HPV vaccination
program to prevent cervical cancer, such as costs, the target group (boys, girls or both, risk groups), age, considerations
to take into account in the promotion of vaccination, what should we do with the cervical cancer screening programs, and
what are the potential problems that could arrive in developing countries.
Key words: Human Papillomavirus; Uterine cervical neoplasms; Vaccine; Immunization programs (source: DeCS
BIREME).
INTRODUCCIÓN
La vacunación como un medio para la prevención de
enfermedades es uno de los mayores logros de la
medicina moderna y una de las mejores inversiones
que un país puede realizar1. Los avances de la ciencia
han permitido que muchas enfermedades infecciosas se
prevengan e incluso que podamos erradicarlas gracias
a las vacunas. La primera vacuna que ha tenido un
impacto sustantivo en el cáncer fue la vacuna contra la
hepatitis B2.
Hoy en día se encuentra ya disponible otra importante
vacuna para prevenir el cáncer, en este caso para
1
prevenir el cáncer de cérvix, otros cánceres anogenitales y lesiones precancerosas: la vacuna contra
el virus del papiloma humano (VPH). A nivel mundial,
se estima que 500 000 mujeres desarrollan cáncer de
cérvix cada año, y que al menos la mitad de ellas muere
por esta enfermedad3,4.
La mayoría de los cánceres anogenitales son causados
por ciertos tipos de VPH y el beneficio de prevenir la
infección por estos virus mediante la inmunización, es
bien reconocido desde que miembros del grupo del Dr.
Harald zur Hausen demostraron por primera vez, hace
poco más de dos décadas atrás, la relación causal entre
el VPH y el cáncer de cérvix5,6.
Jefatura, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.
Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Médico especialista en enfermedades infecciosas y maestra en salud pública.
2
272
VPH, vacunas y control del cáncer cervical
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 272-79.
No fue fácil el trabajo de desarrollar la vacuna contra el
VPH. La imposibilidad de propagar el virus en medios
de cultivo, la falta de modelos animales para estudiar
los virus humanos, la baja concentración de viriones
en las lesiones, y el potencial riesgo oncogénico que
se presenta al introducir virus atenuados o inactivados,
retrasaron, en un primer momento, el inicio del desarrollo
de la vacuna7. A pesar que estos obstáculos persisten,
el desarrollo de la tecnología del ADN recombinante
permitió dar el giro perfecto hacia el rápido desarrollo de
productos candidatos a convertirse en vacunas efectivas
contra el VPH y eventualmente a que tengamos hoy en
día dos vacunas efectivas.
Esta revisión provee una visión general sobre las
infecciones genitales producidas por el VPH, de las
neoplasias relacionadas con éste y la información sobre
las expectativas crecientes de la vacunación como
medio de prevención.
BIOLOGÍA DEL VPH
Los virus del papiloma humano (VPH) son virus
pequeños (~55 nm de diámetro), sin envoltura, con
cápside icosaédricas que contiene dos proteínas L1 y L2.
Su genoma de ADN circular de doble cadena, contiene
ocho pares de kilobases que codifican ocho proteínas.
La infección se produce en las células basales o las
células cercanas a la membrana basal del epitelio y el
ciclo de vida viral está íntimamente relacionado con la
maduración y diferenciación de estas células. Cuando
las células epiteliales infectadas por el VPH maduran,
se diferencian y migran a la superficie, las partículas
virales son ensambladas y finalmente liberadas con la
descamación de los queratinocitos sobre la superficie
del epitelio (Figura 1).
EL VPH Y EL CÁNCER CERVICAL
El virus del papiloma humano ocasiona verrugas genitales
y está bien demostrado que es el agente sexualmente
transmitido que causa la mayoría de cánceres de
cervicales y que se asocia a lesiones precancerosas9. Se
estima que al menos la mitad de las mujeres en el mundo
se ha infectado por VPH en algún momento en su vida10.
La infección por el VPH causa además otros carcinomas
anogenitales, incluyendo el cáncer de pene11, vaginal12,
vulvar13y anal14. Además, recientemente se ha implicado
al VPH como posible agente causal de cánceres no
anogenitales, como algunos carcinomas de células
escamosas de cabeza y cuello15.
La infección por VPH es muy frecuente y muchos
individuos infectados nunca llegan a tener
manifestaciones clínicas, y pocos son los que progresan
a cáncer cervical invasivo. Un factor bien establecido
que explica parcialmente el riesgo diferencial de
desarrollar cáncer cervical es el tipo de VPH infectante.
Hay más de 40 tipos de VPH que infectan el tracto
anogenital y alrededor de 30 se asocian a cáncer
cervical, de éstos, 15 tipos de VPH se clasifican como
“alto riesgo” de desarrollar cáncer cervical, tres como
“probablemente de alto riesgo”, 12 como “bajo riesgo” y
3 “no determinado” (Tabla 1)16.
Descamación de células
epiteliales cargadas de virus
Superficie del cuello uterino
Capa
escamosa
madura
Capa
escamosa
Células
parabasales
?
?
?
?
?
?
?
?
?
??
??.
??
?
.
?.
?.
?
?
?.
?.
?.
Ensamblado viral
(L1 y L2)
Replicación del ADN viral
(E6 y E7)
ADN viral episómico
en el núcleo celular
(E1 y E2, E6 y E7 )
Infección de las células
basales
(E1 y E2)
Membrana basal
Epitelio
normal
Epitelio
infectado
Figura 1. Ciclo de vida e infección por el VPH.
Tomado de Frazer IE8.
273
García PJ
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 272-79.
Tabla 1. Clasificación de tipos de VPH según
oncogenicidad cervical16.
Clasificación de
riesgo
Tipo de VPH
Alto riesgo
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,
52, 56, 58, 59, 68, 73, 82
Probable alto riesgo
26, 53, 66
Bajo riesgo
6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70,
72, 81, CP6108
Riesgo no determinado
34, 57, 83
Tanto los VPH de alto riesgo como los de bajo riesgo
causan las llamadas lesiones intraepiteliales escamosas
del cuello uterino de bajo grado (LSIL, por sus siglas en
inglés), mientras que la mayoría de lesiones clasificadas
como lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado
(HSIL, por sus siglas en inglés), el carcinoma in situ o
el cáncer invasivo, son causados por los tipos de VPH
llamados de alto riesgo. Aproximadamente, 70% de los
cánceres invasivos cervicales, es causado por el VPH
16 o el VPH 1817, mientras que 90% de las verrugas
genitales es causado por el VPH 6 ó el VPH 1118.
países en desarrollo, donde representan el cáncer más
frecuente en mujeres20.
Si bien es cierto que la incidencia del cáncer de cérvix ha
disminuido en las áreas en donde se han implementado
programas de tamizaje para la detección de lesiones
precancerosas, aún incluso en países desarrollados
como Estados Unidos, se detectan anualmente miles de
nuevos casos de cáncer cervical invasivo21. En países
en desarrollo los programas de despistaje son limitados,
con pruebas de pobre calidad y con coberturas limitadas,
lo que condiciona un panorama aún más crítico.
La incidencia de cáncer en la región de Latino América
es la más alta del mundo (33,5 casos/100 000) aún
comparada con el África (31,0/100,000). Solo en América
del Sur se diagnostican más de 48 000 nuevos casos
de cáncer cervical invasivo. En el Perú, la incidencia de
cáncer cervical es una de las más altas de las Américas,
con niveles de 40/100 000 mujeres resultando en una
mortalidad de 22 por 100 000 mujeres22.
VACUNAS CONTRA EL VPH
Las LSIL parecen representar una manifestación
transitoria de la infección viral, en donde el epitelio
infectado por el VPH, sometido a diferenciación y
maduración, muestra sólo anormalidades celulares
mínimas. Las HSIL, verdaderas precursoras del cáncer
de cuello uterino, se da cuando la infección por el VPH
de las células inmaduras en proceso de replicación, evita
la maduración y diferenciación celular, conduciendo
a la replicación continua de células inmaduras y a la
acumulación de anormalidades genéticas que podrían
finalmente llevar al desarrollo de células cancerosas. Las
lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL)
tienden a localizarse lejos de los orificios cervicales,
mientras que las lesiones intraepiteliales de alto grado
(HSIL) tienden a desarrollarse más próximas a éstos.
La LSIL puede presentarse antes, al mismo tiempo o
en ausencia de HSIL. La literatura sugiere que entre
uno y dos tercios de las mujeres con HSIL desarrollarán
cáncer invasivo si es que no reciben tratamiento. La
edad media de las mujeres con cáncer cervical invasivo
es de aproximadamente 50 años, mientras que la de
las mujeres con HSIL es de 28 años, lo que sugiere
un estado precanceroso prolongado19.Sin embargo, es
mucho aún lo que necesitamos conocer sobre la real
historia natural de la infección por VPH.
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER CERVICAL
El cáncer cervical continúa siendo uno de los cánceres
más frecuentes en el mundo, con 80% de los casos en
274
En la búsqueda de la vacuna contra el VPH, se han
estado investigando vacunas profilácticas y también
terapéuticas. Estos dos tipos de vacunas requieren
de diferentes enfoques para la elección de los
antígenos virales y para la selección de las vías de
administración23.
En general, el desarrollo de una vacuna profiláctica
efectiva es menos complejo que el de una vacuna
terapéutica. Una vacuna profiláctica debe estimular
una respuesta inmune que simule la respuesta que
normalmente ocurre cuando una infección es limitada
o eliminada. Por otro lado, una vacuna terapéutica
requiere ser “mejor que la naturaleza”, es decir, que
debe eliminar una enfermedad que el sistema inmune
no pudo eliminar por sí solo23.
A pesar de los esfuerzos y que continúa la investigación,
a la fecha, sólo las vacunas profilácticas han demostrado
su eficacia contra el VPH.
En 1991, Zhou et al. 24 reportaron un gran descubrimiento
para el desarrollo de éstas vacunas profilácticas contra
el VPH. Ellos sintetizaron unas partículas similares al
virus (virus like particles, VLP por sus siglas en inglés)
usando tecnología recombinante introduciendo en
células eucariotes (e.g., células de animales o levaduras)
genes de VPH para la producción de las proteínas L1 y
L2 que luego tenían la capacidad de auto ensamblarse
formando una cápsula viral vacía.
VPH, vacunas y control del cáncer cervical
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 272-79.
Modelo estructural de VPH VLP *
VLP
VLP
L1 Capsómero
(~280 kD )
L1 Proteína
(55 – 57 kD )
72
Capsómeros
5 x L1
Figura 2. Ensamblaje de los VLP.
(~20,000 kD )
VPL: virus like particle.
28
Tomado de Kirnbauer et al.
Posteriormente, otros científicos mejoraron la síntesis de
las VLP25 y demostraron que sólo se requería del gen L1
para producir partículas similares al virus que, cuando
se inyectan a humanos voluntarios, producirían títulos
altos de anticuerpos26,27. El principio es relativamente
simple, los VLP son una especie de “fantasmas” virales,
una cápsula vacía sin ácidos nucleicos, que induce
inmunidad y no presenta riesgos de infección28 (Figura
2). Este concepto de producción de cápsulas virales
vacías es también usado en el desarrollo de la vacuna
contra la hepatitis B29.
Los anticuerpos contra la proteína L1, son específicos
para ciertos tipos de VPH, lo que significa que la
vacuna es efectiva sólo contra aquellos tipos de VPH
incluidos30.
Diversos estudios fueron evaluando inmunogenicidad,
luego seguridad de estas vacunas y finalmente
efectividad en prevenir la infección local y por ende el
desarrollo de cáncer cervical26,27,31-35.
Además, estudios de fase II han demostrado que,
comparados con los títulos de anticuerpos en mujeres con
la infección natural, los títulos en las mujeres vacunadas
son 50 a 60 veces mayores para el VPH 16 y 80 veces
para el VPH 18, aunque aún no se ha establecido un
nivel de anticuerpos ideal para la protección contra el
VPH36.
Hoy en día se cuenta con dos vacunas contra el VPH
licenciadas en el mundo efectivas para la prevención del
cáncer cervical, una producida por Merck (Gardasil® o
Silgard®) disponible desde el 2006 y la otra producida por
GlaxoSmithKline (Cervarix®) disponible desde el 2007.
Ambas se basan en el mismo concepto, son cápsulas
de virus vacías formadas por la unión de las proteínas
L1 producidas por células inducidas genéticamente. A
la fecha, ambas vacunas tienen licencias en diversos
países para su uso en adolescentes niñas, niños y
mujeres jóvenes, especialmente antes del inicio de las
relaciones sexuales. En nuestro país sólo Gardasil®
tiene licencia y sólo para uso en niñas.
La vacuna bivalente (Glaxo, Cervarix®) esta dirigida
contra VPH 16 y VPH 18, los tipos más frecuentes
asociados a cáncer cervical. La vacuna tetravalente
(Merck, Gardasil®) esta dirigida también contra VPH 16
y VPH18 pero incluye VLP contra VPH 6 y VPH 11, que
son las tipos de virus más frecuentemente asociados
a verrugas genitales. Su inclusión en la vacuna, tiene
el propósito de disminuir la incidencia de las verrugas
genitales y promover la vacunación entre los varones,
lo cual podría reducir la transmisión del VPH hacia las
mujeres37. Ambas vacunas se usan por vía intramuscular
y en esquemas de tres dosis.
IMPLEMENTACIÓN DE PROGRAMAS DE
VACUNACIÓN PARA CONTROLAR EL CÁNCER
CERVICAL
Definitivamente, este es un momento emocionante para
la medicina, aunque el optimismo debe ser tomado
con prudencia, ya que el tener la primera vacuna
potencialmente efectiva contra el cáncer de cérvix, es
sólo el principio38.
Los programas de vacunación podrían tener mayor
impacto en los países en desarrollo, donde la incidencia
de cáncer cervical es mayor. En los países desarrollados,
la vacunación podría reducir los gastos en salud. Sin
embargo, hay varios asuntos que todavía están por
resolver:
1. Los costos.
El precio unitario de estas vacunas varía entre 200-500
dólares por dosis, lo que las hace aún inaccesibles para
muchos países39. A estos costos se debe adicionar los
costos de implementación de un programa de vacunación
ad hoc. Es necesario que se inicien negociaciones
275
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 272-79.
García PJ
conjuntas de países a través de diversos mecanismos
(PAHO, Comunidad Andina, etc.) para la búsqueda
de precios accesibles basados en grandes compras y
economías de mercado.
toda la población. Dirigir la vacunación sólo a los
individuos sexualmente más activos no tendría sentido
puesto que lo ideal es vacunar antes del inicio de las
relaciones sexuales.
2. ¿Cuál es la edad adecuada para vacunar?
Los estudios clínicos sobre la vacuna contra el VPH; se
han enfocado en mujeres. La infección por el VPH es
usualmente asintomática en los varones, pero son éstos
los que transmiten la infección a las mujeres. Además
existen evidencia de asociación del VPH con otros
cánceres que sí afectan a varones -aunque con baja
frecuencia comparativa-, como cáncer de pene, cáncer
anal o cánceres de cabeza y cuello 11,14,15. Se tiene datos
sobre la inmunogenicidad en niños, y se está realizando
estudios sobre la capacidad de la vacuna para prevenir
la infección peneana, verrugas genitales y las lesiones
anales intraepiteliales en varones jóvenes.
No cabe duda que existe consenso que la vacuna
será más efectiva si se aplica antes del inicio de las
relaciones sexuales. Se tiene evidencia de una buena
respuesta inmunogénica en niños y niñas de 9 a 15
años, además de la efectividad de la vacuna en mujeres
jóvenes 16 a 25 años de edad40. Esto sugiere que, si
queremos prevenir efectivamente la adquisición del
virus, deberíamos apuntar al grupo de adolescentes
jóvenes para realizar la vacunación contra el VPH.
Los modelos matemáticos predicen que la
implementación de un programa de vacunación
profiláctica dirigido a mujeres adolescentes jóvenes, es
probablemente muy costo efectivo41.
Pero existe el grupo de mujeres no adolescentes que
siendo aún negativas para infección por VPH podrían
beneficiarse. Australia por ejemplo, ha iniciado la
implementación de vacunación para VPH en escuelas
para niños y niñas adolescentes (12-16 años) y un
programa de “alcance” (catch-up) para mujeres hasta
los 26 años42. Será importante aprender sobre estas
experiencias y el impacto que traerán.
Históricamente los programas de salud pública han
demostrado que los lactantes son el mejor grupo objetivo
para los programas de vacunación, pero a la fecha no
existen datos disponibles sobre la inmunogenicidad en
niños pequeños y tomará tiempo evaluar aspectos de
protección a largo plazo con esta vacuna.
En resumen, el grupo de edad adecuada para vacunar
basada en la información que se tiene es el grupo de
los adolescentes jóvenes, lo más tempranamente (9-12
años) de modo que se les proteja antes del inicio de sus
relaciones sexuales. Esto implica establecer un sistema
de vacunación dirigido a este grupo a través de escuelas
y otras estrategias que requerirán ser desarrolladas
y evaluadas43. Queda el debate de la vacunación de
grupos con edades mayores y su impacto en la salud
pública44.
3.¿Vacunar sólo a mujeres, a varones y
mujeres, o sólo a grupos de “alto riesgo”?
A diferencia de otras infecciones menos comunes,
que están restringidas a ciertos grupos, el VPH es tan
prevalente que el grupo de alto riesgo es en realidad
276
Ya que las vacunas trabajan mejor cuando una
gran proporción de la población es cubierta, lo que
en epidemiología se conoce como “inmunidad de
manada”, incluir adicionalmente varones podría
mejorar la efectividad poblacional de la protección
de la vacuna. Los modelos matemáticos muestran
que una cobertura amplia de la población (ej. al
menos 75% de la cohorte en riesgo) con una vacuna
medianamente efectiva que prevenga del 50 al 75%
de la infección persistente por el VPH 16/18, podría
lograr una reducción mayor en la incidencia de cáncer
de cérvix, en comparación a una cobertura menor
del 50% de la población en riesgo con una vacuna
muy efectiva que prevenga el 98% de los VPH 16/18
persistentes41. Algunos otros modelos matemáticos
sugieren que la vacunación tanto de varones como de
mujeres produce una reducción en las infecciones que
es 50% mayor que la reducción que se lograría si se
vacunaran sólo a las mujeres45.
Desde un punto de vista práctico, la experiencia en el
caso de la vacunación contra la rubéola ha demostrado
que vacunar a un sexo específico no es efectivo ya
que, solamente cuando los niños y las niñas fueron
vacunados, el síndrome de rubéola fetal pudo ser
controlado46.
Hay países que han aprobado su uso en niños, sin
embargo, el aspecto de costos probablemente se
convertirá en la limitante para la decisión sobre vacunar
varones y mujeres como una medida de salud pública por
ahora47. Se necesitará realizar investigación operativa
para evaluar el impacto real de una u otra estrategia
en la aceptación de la vacunación (hay poblaciones
que podrían desconfiar de una vacuna ofrecida sólo a
mujeres, por temores a que pudieran ser “prácticas de
fertilización”), y en su impacto.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 272-79.
4. ¿Una vacuna para ITS?
A pesar que el VPH es una infección transmitida
sexualmente, a diferencia de otras ITS, no necesita de
la existencia de múltiples parejas sexuales para estar en
riesgo de adquirir la infección. Hablar de una vacuna para
prevenir una infección transmitida sexualmente, podría
generar polémica en las sociedades extremadamente
conservadoras. Muchos coinciden que una forma de
presentar esta vacuna sería como aquella “que previene
el cáncer de cuello uterino”, y así lograr la aceptación
general del público48. Dado que las estrategias que
permitirán su introducción serán dirigidas al grupo de
adolescentes y sus padres, esto se convierte en una
oportunidad para hablar de sexualidad y prevención de
embarazos no deseados e infecciones de transmisión
sexual que los profesionales de la salud y educadores
no deberían dejar pasar49.
5. ¿Qué deberá pasar con los programas de
detección de cáncer de cérvix?
Aún teniendo una vacuna efectiva, tardaremos años en
lograr la meta de controlar el cáncer de cuello uterino. Con
una vacuna efectiva contra los dos tipos más comunes
de VPH, se podría controlar el 70% de casos de cáncer
cervical, quedando aún un 30% del que debemos tener
cuidado. Idealmente, una nueva vacuna multivalente
que contenga la mayoría de los tipos de VPH causantes
de enfermedad, reduciría dramáticamente la necesidad
de biopsias por colposcopía y de tratamientos para
anormalidades cervicales, sin embargo esta posibilidad
aún está lejana. Se requerirá coberturas extendidas, y
considerar que todavía hay poblaciones que dado que ya
se infectaron no se beneficiarán de la vacuna y requerirán
ser diagnosticadas y manejadas de manera efectiva49.
En países con programas de tamizaje bien aprovechados
y organizados, la gran eficacia de la vacuna en prevenir
anormalidades citológicas asociadas con el VPH 16/18,
potencialmente pueden reducir el número de mujeres
sometidas a citología o colposcopía, disminuyendo los
costos médicos asociados a los programas de detección
de cáncer cervical50.
En los países en desarrollo, preocupa la potencial
competencia por los escasos fondos disponibles, entre
los programas de detección de cáncer ya establecidos
(y probablemente muy limitados o inexistentes) y un
potencial nuevo programa de vacunación contra el VPH.
Obviar o ignorar la necesidad de una asociación entre los
programas de detección y un programa de vacunación,
podría ser algo muy negativo, ya que tendrán que pasar
décadas antes que un número lo suficientemente grande
de nacimientos estén protegidos por la vacuna, antes de
VPH, vacunas y control del cáncer cervical
poder reducir la intensidad y cobertura de los programas
de detección. (Asumiendo que la vacuna es efectiva y
que su protección es duradera).
Entonces, el concepto fundamental es que cualquier
programa de vacunación contra VPH que se plantee
debe ir de la mano con el fortalecimiento de un programa
de despistaje y manejo adecuado de cáncer cervical,
que además permitirá evaluar el impacto y efectividad
de la vacunación en una población.
6. ¿Cuáles son los potenciales problemas
de la vacunación para VPH en países en
desarrollo?
Un programa de vacunación en países en desarrollo,
puede tener un gran impacto, si es que es bien
implementado. En muchos países de escasos recursos
en África, Asia y Latino América, preocupan los aspectos
de financiamiento e implementación de un programa
de este tipo47. Se deben considerar los costos de las
vacunas, de la infraestructura de vacunación y de los
programas de detección y manejo de cáncer que deben
fortalecerse paralelamente.
La implementación de un programa en el grupo étareo
de adolescentes, que usualmente no tienen contacto
regular con los servicios de salud; y que requiera tres
inyecciones intramusculares durante un intervalo de seis
meses, especialmente cuando hay baja disponibilidad de
material descartable, pueden marcar gran diferencia en
el éxito del programa. Otra gran dificultad es el proveer
de una vacuna en una presentación adecuada, que le
permita ser almacenada y mantenerse biológicamente
activa hasta su uso. Las formulaciones de VLP actuales
requieren ser almacenadas constantemente bajo
refrigeración para poder asegurar la viabilidad de la
vacuna, lo que puede resultar especialmente difícil en
países de escasos recursos. A pesar de la disponibilidad
de equipos de refrigeración de bajo costo, que pueden
ser utilizados en diferentes escenarios, la OMS estima
que cada año aproximadamente la mitad de la reserva
global de vacunas se pierde debido a problemas de
estabilidad térmica o deficiencias de la cadena de frío51.
CONCLUSIONES
La investigación sobre las vacunas contra el VPH debe
continuar, en el campo de ciencia básica e investigación
operativa. Hay mucho que ya conocemos, pero mucho
que debemos seguir aprendiendo sobre la duración de
protección o necesidad de refuerzos, posibilidad de que
pudiera usarse eventualmente en lactantes, interacción
con otras vacunas, efectividad en varones, en otras
277
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 272-79.
edades, efectos cruzados de protección con otros tipos
de VPH, mejores formas de implementar programas
en adolescentes, mensajes que deben darse, etc. Los
países en desarrollo necesitan de medios sencillos y
económicos para administrar la vacuna.
La implementación y sostenibilidad de los programas
de vacunación nacionales y el fortalecimiento de
los programas de detección y tratamiento de cáncer
cervical, son un asunto importante que debe ser incluido
en la agenda de los países.
Dado que las vacunas han demostrado su efectividad
y ya están disponibles en el sector privado, es
importante iniciar negociaciones para procurar hacerlas
accesibles en el sector público a precios que permitan
la implementación de un programa nacional que
garantice su acceso a las poblaciones que lo requieran,
acompañados de un sistema de monitoreo y evaluación
de su impacto52.
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Correspondencia: Dra. Patricia J. García. Jefatura, Instituto
Nacional de Salud. Lima, Perú.
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.
Teléfono: (511) 471-9920 Fax: (511) 471-0179
Correo electrónico: [email protected]
279
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 280-85.
comunicación corta
CERRANDO LA BRECHA DIGITAL EN EL PERÚ: EDUCANDO A
PERSONAS VIVIENDO CON VIH/SIDA PARA EVALUAR LA CALIDAD
DE LA INFORMACIÓN EN SALUD EN INTERNET
Walter H. Curioso1,2a, Katiuska Castillo C1,3b, Leslie Soto A3c, David Iglesias Q3c,
Juan Echevarria Z1,3c, Eduardo Gotuzzo1,3c
RESUMEN
Las personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS) están usando cada vez más la Internet para encontrar información
acerca del cuidado de su salud. La literatura global sobre educación a PVVS en cuanto a tecnologías de información y
comunicación (TIC) es limitada. El objetivo del estudio es comunicar la evaluación de un taller ofrecido a PVVS, para
analizar la calidad de la información en salud en Internet. Se realizó un taller con computadoras en el cual participaron
25 PVVS de diferentes distritos de Lima durante un día. A los participantes se les aplicó la prueba eHEALS modificada
y traducida al español antes (pretest) y después (postest) del taller para evaluar conocimientos y habilidades auto
reportadas hacia el uso de TIC en salud. 21 PVVS completaron el pre y postest. Al finalizar el taller, la mayoría de
PVVS (95,2%) estuvieron de acuerdo o completamente de acuerdo en que ellos eran capaces de evaluar las páginas
web de salud que hallan en Internet. Se encontró diferencia estadísticamente significativa en cuanto al pre y postest en
6/8 (80%) de las preguntas de la prueba eHEALS. El taller de un día puede ayudar a PVVS a evaluar la calidad de la
información sobre salud en Internet, y puede mejorar sus conocimientos y habilidades auto reportadas hacia el uso de
las TIC en salud. El taller puede servir de modelo a otros programas de educación para PVVS.
Palabras clave: VIH; Educación en salud; Educación al paciente; Informática médica; Internet (fuente: DeCS
BIREME).
CLOSING THE DIGITAL DIVIDE IN PERU: EDUCATING PEOPLE
LIVING WITH HIV/AIDS TO EVALUATE THE QUALITY OF HEALTH
INFORMATION ON THE INTERNET
SUMMARY
People living with HIV/AIDS (PLWHA) are increasingly using the Internet to find health information. Global literature
about education of PLWHA regarding information and communication technologies (ICTs) is scarce. The objective of
this paper is to report the evaluation of a workshop offered to PLWHA to evaluate the quality of the health information
available on the Internet. A computer-based workshop was offered to 25 PLWHA from different districts of Lima during
one day. A Spanish version of the eHEALS scale was used before (pre-test) and after (post-test) the workshop to assess
consumer’ perceived skills/knowledge at using ICTs for health. 21 PLWHA completed the pre and post-test. At the end
of the workshop, most participants (95.2%) agreed or strongly agreed that they were able to evaluate health Web sites
on the Internet. A pre and post-test comparison showed significant gains in 6/8-item measure of eHEALS. The one-day
workshop could help PLWHA to evaluate the quality of the information available on the Internet, and it might improve their
auto-reported knowledge and skills towards the use of ICTs in health. This workshop might serve as a model to other
educational programs for PLWHA.
Key words: HIV; Health education; Patient education; Medical informatics; Internet (source: DeCS BIREME).
1
Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Department of Medical Education and Biomedical Informatics, School of Medicine, University of Washington. Seattle,
Washington, USA.
3
Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
a
Médico especialista en Informática Biomédica; b Bióloga; c Médico Infectólogo.
2
280
Educando a PVVS en uso de Internet
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 280-85.
INTRODUCCIÓN
La Internet se constituye en una importante fuente de
información para el cuidado de la salud. Los pacientes
pueden buscar información sobre su diagnóstico,
buscar a profesionales de la salud, analizar nuevas
opciones de tratamiento y compartir opiniones sobre
sus enfermedades1. La existencia de los salones
de conversación en línea o cibercharlas (chats) que
permiten la comunicación en tiempo real, foros y grupos
de debate donde los participantes pueden enviar
mensajes sobre un tema específico y la web donde
ellos pueden comentar, enviar noticias o simplemente
hablar sobre su vida personal, ha cambiado la manera
en que los pacientes interactúan y ha incrementado
enormemente la cantidad de información que cada
participante comparte y recibe1.
Las personas viviendo con VIH/SIDA (PVVS) están
incrementando el uso de Internet para buscar información
acerca del cuidado de su salud2,3. En el Perú, el acceso a
Internet es cada vez mayor debido en parte a la proliferación
de las cabinas públicas que ofrecen acceso a un bajo
precio (aproximadamente un nuevo sol la hora o US $
0,30)4. Alva et al.5. realizaron un estudio con 100 PVVS
adultas en Lima, y reportaron que 59% habían accedido a
Internet en los últimos 12 meses. De ellos, 76,3% (45/59)
usaron Internet para buscar información sobre VIH (temas
como terapia antirretroviral y síntomas de la enfermedad).
El 38,9% (23/59) reportaron búsqueda de información
relacionado a otras ITS (temas como úlcera genital
y verrugas genitales). Curioso y Kurth3 en un estudio
cualitativo con 31 PVVS en Lima reportaron que Internet
es una importante fuente de información para este grupo
de personas. Los participantes podían encontrar diversa
información como por ejemplo: diferentes tipos de drogas
antirretrovirales, efectos secundarios, enfermedades
relacionadas con el VIH, estilos de vida; además de
discutir en foros y conectarse a través de salones de
conversación en línea (chats) con otros PVVS, etc.
El objetivo del presente estudio es reportar la
evaluación de un taller ofrecido a PVVS para
analizar la calidad de la información en salud
disponible en Internet. Este estudio formó parte
de un subestudio realizado dentro del marco del
proyecto: “Fortalecimiento de la Prevención y Control
del VIH/SIDA y Tuberculosis en el Perú”, que forma
parte de los programas auspiciados por el “Fondo
Mundial para la Lucha contra el SIDA, Tuberculosis y
Malaria” y que actualmente son ejecutados en nuestro
país. Previamente, el Instituto de Medicina Tropical
“Alexander von Humboldt” y la Facultad de Medicina
de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH)
desarrollaron talleres presenciales de capacitación
para médicos, enfermeras, psicólogos, asistentas
sociales y nutricionistas que conforman los equipos
multidisciplinarios encargados de administrar el
tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA)
a PVVS de todo el país, siendo posteriormente
reforzados con capacitaciones a distancia utilizando
el sistema de e-learning. Se trataron temas como el
uso de antirretrovirales y sus implicancias. Además se
fortaleció la labor de los equipos multidisciplinarios de
salud para lograr que la atención a pacientes con VIH
sea más integral y efectiva. Se capacitó a más de 150
profesionales de 21 departamentos del Perú7.
EL ESTUDIO
SOBRE EL TALLER Y LOS PARTICIPANTES
Kalichman et al.6. encontraron que las PVVS que usan
Internet para buscar información en salud reportaron
tener más recursos de soporte, tuvieron más estrategias
activas de afronte, y reportaron mayores niveles de CD4
y menos carga viral que las personas VIH positivas que
no usan Internet para buscar información en salud.
El Instituto de Medicina Tropical “Alexander von
Humboldt” organizó en marzo de 2007 un taller
interactivo dirigido a PVVS empleando computadoras,
como parte de las actividades de capacitación del
proyecto “Consejería positiva. ¿Qué se necesita
saber?”. Los objetivos del taller fueron: evaluar las
habilidades autopercibidas para el uso de TIC en
salud, brindar herramientas para la evaluación de la
calidad de información en salud disponible en Internet
y capacitar en el uso de la plataforma virtual que los
participantes utilizarían durante un curso a distancia de
cuatro meses. Se usó la metodología de aprendizaje
denominada “formación combinada” o blended-learning,
la cual es una combinación del e-learning con métodos
no electrónicos como los talleres presenciales8.
La literatura global sobre educación a PVVS en cuanto
a tecnologías de información y comunicación (TIC) es
limitada. Kalichman et al.6 reportaron la experiencia de un
Centro de Acceso Tecnológico Comunitario en Georgia
(CTAC de las siglas en inglés) en el cual educaban
a PVVS a mejorar sus habilidades de búsqueda y
evaluación de información médica en Internet.
Los participantes del taller fueron consejeros educadores
de pares, los cuales son un grupo específico de PVVS que
cumplen con el papel fundamental de brindar consejería
en temas relacionados con el VIH a sus pares recién
diagnosticados, y que están reconocidos por el Ministerio
de Salud para realizar esta función en los diferentes
establecimientos de salud de todo el país. Este trabajo
281
Curioso WH et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 280-85.
formó parte de la Actividad 2 del Objetivo 4 del consorcio
conformado por la UPCH a través del Instituto de Medicina
Tropical “Alexander von Humboldt”, la Organización No
Gubernamental (ONG) Vía Libre y la ONG Peruanos
Positivos. Esta actividad se llevó a cabo dentro del marco
del proyecto: “Fortalecimiento de la Prevención y Control
del VIH/SIDA y Tuberculosis en el Perú”.
En el taller participaron 25 consejeros educadores de
pares PVVS: 15 mujeres y 10 hombres (rango de edad:
36-45 años). Los participantes fueron seleccionados
por conveniencia, estos pertenecieron a las siguientes
direcciones de salud Lima Ciudad, Lima Norte, Lima Este,
Lima Sur, y Callao. Para el análisis, se consideraron 21
participantes, quienes completaron tanto el pre como el
postest (Tabla 1).
El 52% (11/21) de los participantes reportaron que
acceden a Internet al menos una vez por semana.
Cada participante tuvo acceso a una computadora con
conexión a Internet durante el taller. Los participantes
mantuvieron su identidad en privado y se identificaron
siempre en las encuestas con un código.
HABILIDADES AUTOPERCIBIDAS PARA EL USO
DE TIC
Tabla 1. Características demográficas
participantes del taller, n = 21.
Variable
Sexo
Masculino
Femenino
de
los
Frecuencia
(%)
8
13
(38,0)
(62,0)
38
(6,1)
11
7
1
1
1
(52,4)
(33,3)
(4,8)
(4,8)
(4,8)
Edad
Media (desviación estándar)
Frecuencia de uso de Internet
Al menos una vez/semana
Aprox. una vez/mes
Aprox. una vez cada 6 meses
Aprox. una vez al año
Nunca
creada por el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona y
se inició en 1999 con el objetivo de orientar a los usuarios
de páginas web con contenido médico, a través de los
siguientes criterios: identificación, calidad de contenidos,
confidencialidad, control, fuentes de financiación, consulta
virtual, incumplimiento y responsabilidades. Durante
esta fase del taller utilizamos como ejemplo la página
MedlinePlus en español13 (acreditada por HON).
Para evaluar la información disponible en Internet, se
propuso la nemotécnica PRUEBA (Tabla 2), la cual es
una modificación de los criterios PILOT desarrollados
por Price10, para recordar de manera práctica a las
personas los criterios que deben buscar al navegar en
un sitio web médico o de salud.
En la tercera parte se discutió el tutorial para el uso
adecuado de la plataforma web del curso (visualización
de contenidos, envío de mensajes, consultas virtuales a
través de un foro de discusión, evaluaciones en línea,
conversación en línea con médicos, etc.). Finalmente,
la cuarta parte estuvo dedicada a la parte práctica: el
manejo de la plataforma web del curso (incluida la revisión
de la guía para el participante). Los participantes fueron
divididos en grupos y aplicaron los criterios PRUEBA
a dos páginas web seleccionadas: familydoctor.org
en español14 (acreditada por HON) y una página web
de pobre credibilidad y no acreditada por HON (no
disponible actualmente en la web). Al final del taller
interactivo los facilitadores discutieron la calidad de las
páginas web con los participantes.
DESARROLLO DEL TALLER
ANALISIS DE DATOS
El taller se estructuró en cuatro partes: la primera,
introducción y generalidades del taller. La segunda, estuvo
dedicada a discutir los criterios para evaluar la calidad de
la información médica o de salud disponible en páginas
web en Internet. Complementario a los criterios PRUEBA,
se discutieron otros criterios de calidad en español como el
código HON11, y los criterios de la “Web Médica Acreditada”
(WMA)12. El código HON es un código de conducta
elaborado por el Health on the Net Foundation (HON),
basado en ocho criterios y en la obligatoriedad de mostrar
al lector la autoría y propósito de la página. La WMA fue
Realizamos análisis estadísticos descriptivos con
frecuencias y proporciones simples. Los cambios en los
resultados del pre y postest fueron analizados usando
la prueba de Wilcoxon (Wilcoxon signed rank test) con
el programa STATA, versión 10,0 (StataCorp, College
Station, Texas, USA).
Para evaluar las habilidades autopercibidas en el uso de
TIC en salud, se usó una versión en español y adaptación
de la escala eHealth Literacy Scale (eHEALS)9. La
escala eHEALS fue traducida y culturalmente adaptada
al español por dos expertos en informática biomédica.
CRITERIOS PRUEBA
282
EVALUACIÓN DEL TALLER
Veintiún PVVS completaron el pre y el postest. Al finalizar el
taller, la mayoría de PVVS (95,2%) estuvieron de acuerdo
Educando a PVVS en uso de Internet
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 280-85.
Tabla 2. Criterios PRUEBA para evaluar páginas web médicas o de salud en Internet (modificado de Price10).
¿Cuál es la misión, finalidad o propósito de la página web? ¿Hacia quién está dirigida? (profesionales de salud,
pacientes, público en general) ¿Informa y educa? o ¿Está diseñada para persuadir, vender, o entretener?
Propósito
¿Quién es el responsable de la información? Identificar al autor, su profesión, la institución, su nivel de autoridad,
forma de contactarlo (Correo electrónico, teléfono, dirección, etc.)
¿Cuál es la institución que financia, apoya o patrocina la página? Busque los símbolos “quiénes somos”, en
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Actualización
Tabla 3. Resultados del pre y postest de la escala eHEALS, n = 21.
Pregunta
Pre /
postest
Totalmente de
acuerdo (%)
En desacuerdo
(%)
No sé
(%)
De acuerdo
(%)
Completamente de
acuerdo (%)
Prueba de
Wilcoxon (Z)
Yo conozco páginas web de salud que están disponibles en la Internet
Pre
Post
0,0
0,0
0,0
0,0
14,3
0,0
19,1
0,0
57,1
76,2
-3,132*
9,5
0,0
33,3
0,0
47,6
71,4
-3,654**
9,5
0,0
23,8
0,0
57,1
76,2
-3,416**
23,8
0,0
9,5
4,8
52,4
57,1
-2,302*
Yo sé dónde encontrar páginas web útiles de salud en la Internet
Pre
Post
4,8
0,0
0,0
0,0
Yo sé como buscar páginas web útiles de salud en la Internet
Pre
Post
4,8
0,0
0,0
0,0
Yo sé como utilizar la Internet para resolver preguntas sobre mi salud
Pre
Post
4,8
9,5
4,8
0,0
Yo sé cómo usar la información de salud que encuentro en la Internet, para mi beneficio
Pre
Post
4,8
14,3
0,0
0,0
14,3
0,0
14,3
4,8
61,9
57,1
9,5
4,8
61,9
71,4
-3,905**
57,1
4,8
28,6
42,9
-3,578**
-1,160
Yo sé cómo evaluar las páginas web de salud que encuentro en la Internet
Pre
Post
4,8
0,0
0,0
0,0
4,8
0,0
Yo sé cómo diferenciar páginas web de buena calidad de páginas web de mala calidad
Pre
Post
0,0
0,0
9,5
0,0
4,8
9,5
Yo tengo la suficiente confianza para usar la información que proviene de la Internet para tomar decisiones en salud
Pre
Post
9,5
4,8
0,0
0,0
9,5
9,5
23,8
4,8
47,6
42,9
-1,931
* p< 0,05 / ** p< 0,001
283
Curioso WH et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 280-85.
Tabla 4. Número de criterios válidos reportados por los
participantes, n = 21.
Número de criterios
Pretest
Postest
Ninguno
47,6
4,8
Un criterio
23,8
14,3
Dos criterios
28,6
14,3
Tres criterios
Prueba de Wilcoxon (z)
0,0
-4,014 *
66,7
* p< 0,001
o completamente de acuerdo en que ellos son capaces
de evaluar las páginas web de salud que encuentran
en Internet. Se encontró diferencia estadísticamente
significativa en cuanto al pre y postest en 6/8 (80%) de
las preguntas de la prueba eHEALS (Tabla 3).
La última pregunta del pre y el postest se refirió a
nombrar tres criterios para evaluar páginas web con
información en salud. En el postest, 66,7% de los
participantes respondió tres criterios correctamente
válidos; a diferencia del pretest, en el cual ninguna
persona reportó tres criterios correctamente válidos
(Tabla 4).
Al finalizar el taller se realizó una encuesta anónima
de satisfacción. El 60% (6/10) de los participantes
calificaron el taller como muy bueno/excelente. El 90%
(9/10) calificó la utilidad del taller como muy bueno/
excelente.
DISCUSIÓN
Hasta nuestro conocimiento este es el primer estudio
que reporta la experiencia de un taller para las PVVS en
informática en salud en el Perú.
Los participantes luego del taller reportaron tener
habilidades para la búsqueda y evaluación de información
en salud disponible en Internet. Estos resultados
potencialmente pueden ayudar a las PVVS a reducir la
vulnerabilidad a la desinformación y a evitar publicidad
fraudulenta disponible en Internet. Incluso páginas web
que anuncian la “cura del SIDA” pueden ser evaluadas
por PVVS con sorprendente credibilidad15.
Desarrollar habilidades para la búsqueda de información
en la Internet y para la evaluación crítica de la información
disponible en la Web deben ser consideradas parte
esencial de cualquier esfuerzo para incrementar el
acceso a la Internet en las PVVS y en pacientes
con problemas médicos crónicos15. Sin embargo es
importante considerar el grado de instrucción de las
personas que buscan información en la Internet16.
284
Los esfuerzos para incrementar el acceso,
empoderamiento y usar eficientemente la información
en salud en las PVVS deben proveer alternativas que
no solamente se basen en computadoras e Internet.
Materiales de educación y consejería para la educación
de las PVVS, y el tiempo dedicado con los profesionales
de salud no pueden ser reemplazadas solamente con
incrementar el acceso a Internet.
Kalichman et al. en el “Centro de Acceso Tecnológico
Comunitario” en Georgia desarrollaron en siete
sesiones una serie de destrezas útiles para evaluar y
usar la información de salud disponible en la Internet
a las PVVS6. Luego de la implementación del centro,
se observó que el grupo de las PVVS que recibieron la
Internet como intervención estuvo más dispuesto a usar
Internet fuera del centro, así como también la búsqueda
de información de salud y la búsqueda de soporte social
comparado con el grupo control. Los participantes
en el grupo “Internet” mejoraron sus habilidades de
evaluación de la información en salud y compartieron lo
que encontraron con el personal de salud.
Las PVVS deben ser estimuladas a discutir la información
que encuentran en Internet con el personal de salud
(médicos, enfermeras, psicólogos, etc.). Una manera
práctica es compartir y discutir los criterios PRUEBA
(Tabla 2) con las PVVS. Otros criterios útiles para evaluar
la calidad de la información en la web incluyen el código
HON11 y los criterios de la web médica acreditada12; los
cuales otorgan un sello de calidad que generalmente
se muestra en las páginas que cumplen los criterios
de evaluación. Sin embargo, cabe mencionar que la
presencia de un sello de calidad no necesariamente
garantiza la calidad del contenido de una página web.
Por ello, es importante que el mismo lector evalúe con
algunos criterios de evaluación básicos el contenido de
toda información que encuentre en la Internet.
Se debe desarrollar futuros estudios para brindar mayor
acceso a la información sobre salud en Internet, así
como brindar herramientas útiles para que las PVVS
puedan evaluar críticamente dicha información en
futuras intervenciones. Estas intervenciones pueden
ser muy factibles de implementarse con el uso masivo
de las cabinas públicas de Internet4. Existen algunas
organizaciones en Perú que ofrecen información sexual
en Internet. Por ejemplo, INPPARES ha incorporado la
Internet para brindar información sobre salud sexual,
VIH/SIDA, ITS, métodos anticonceptivos y servicios
de consejería17. Instituciones académicas como la
Universidad Peruana Cayetano Heredia han desarrollado
algunas páginas web. Por ejemplo, la RED PREVEN18
ofrece información sobre prevención de VIH/ITS como
también foros de preguntas frecuentes. Impulsa SIDA es
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 280-85.
un proyecto del Instituto de Medicina Tropical “Alexander
von Humboldt”– UPCH19 que ofrece información para la
prevención de VIH/ITS como también información para
PVVS y sus familiares.
Este estudio presenta algunas limitaciones. El grupo
seleccionado estuvo constituido por un número reducido
de consejeros educadores de pares. Por lo tanto, no
se puede considerar representativo de la población
de PVVS del Perú. Son recomendables estudios con
mayor número de personas, pero habría que considerar
factores que pueden limitar su realización como por
ejemplo el estigma existente hacia las PVVS20.
En conclusión, este estudio sugiere que el taller de un
día puede ayudar a las PVVS a evaluar la calidad de la
información en salud en Internet, y puede mejorar sus
conocimientos y habilidades auto reportadas hacia el
uso de las TIC en salud. El taller puede servir de modelo
a otros programas de educación para PVVS.
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean expresar su agradecimiento a los Srs.
Luis Fucay, Ellar Llacsahuanga y a la Srta. Magaly Peña
que conforman el equipo de informática que desarrolló
la plataforma virtual utilizada en el presente taller. Este
estudio fue financiado por el Programa “Fortalecimiento
de la Prevención y Control del VIH/SIDA y la Tuberculosis
en el Perú” auspiciado por el Fondo Mundial de Lucha
contra el SIDA, Tuberculosis y Malaria.
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personas viviendo con VIH-Sida en el Perú. Lima: Proyecto
Policy-USAID-Peruanos Positivos; 2007.
Correspondencia: Dr. Walter H. Curioso, Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Dirección: Av. Honorio Delgado 430, Urb. Ingeniería. Lima.
Teléfono: (511) 4816719
Correo electrónico: [email protected]
285
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 286-89.
comunicación corta
CONJUNTIVITIS FOLICULAR POR Chlamydia trachomatis:
FRECUENCIA Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
María E. Muñoz Z1a, Patricia Caballero Ñ1b, Carlos Ayllón A2c, Sonia Medina A1a
RESUMEN
La Chlamydia trachomatis es la principal causa infecciosa de ceguera en el mundo, que empieza como conjuntivitis
folicular. En el Perú se han realizado pocos estudios, debido a su dificultad diagnóstica. Se realizó un estudio en 55
pacientes de 18 a 68 años con diagnóstico de conjuntivitis folicular atendidos en el Instituto Nacional de Oftalmología
(Lima, Perú) durante los años 2005 y 2006, con el objetivo de determinar la frecuencia de infección por Chlamydia
trachomatis y evaluar la utilidad de la tinción de Giemsa y la inmunofluorescencia directa (IFD) para el diagnóstico
de C. trachomatis en relación con el cultivo celular. La frecuencia de C. trachomatis en muestras de secreciones de
conjuntivitis folicular fue de 13% (7/55) por cultivo celular, 20% (11/55) por IFD y de 9%(5/55) por Giemsa; los signos y
síntomas más frecuentes fueron la presencia de secreciones y fotofobia. Todos los casos fueron varones y manifestaron
no tener antecendentes de infecciones de transmisión sexual previas. Se encontró una sensibilidad de 42,9 y 85,7 % y
una especificidad de 98,8 y 89,6% para la tinción Giemsa e IFD respectivamente.
Palabras clave: Infecciones por Chlamydia; Tracoma; Conjuntivitis de inclusión; Perú (fuente: DeCS BIREME).
FOLLICULAR CONJUNCTIVITIS CAUSED BY Chlamydia trachomatis:
FREQUENCY AND DIAGNOSIS TEST
ABSTRACT
Chlamydia trachomatis is the principal infectious cause of blindness in the world, which begins as follicular conjunctivitis.
In Peru few studies was realized by its difficulty to diagnose. A study was conducted in 55 patients 18 to 68 years with
follicular conjunctivitis treated at the Instituto Nacional de Oftalmología (Lima, Peru) during the years 2005 and 2006, with
the objective of determining the prevalence of Chlamydia trachomatis and evaluated the usefulness of Giemsa and direct
immunofluorescence (DIF) for the diagnosis of C. trachomatis in relation to cell culture. The frequency of C. trachomatis
in samples of eyes secretions was 13% (7/55) for cell culture, 20% (11/55) for DIF and 9% (5/55) for Giemsa; the signs
and symptoms more frequents were the presence of secretions and photophobia. All cases were males and reported not
having had prior sexually transmitted infections. We found a sensitivity of 42,9 and 85,7%, and a specificity of 98,8 and
89,6% for Giemsa and DIF respectively.
Key words: Chlamydia infections; Trachoma; Conjunctivitis, Inclusion; Peru (source: DeCS BIREME).’
INTRODUCCIÓN
La Chlamydia trachomatis es el principal agente
infeccioso causante de ceguera a nivel mundial, se estima
que existen seis millones de personas irreversiblemente
ciegas por tracoma (estadio avanzado de la infección
que empieza como conjuntivitis folicular)1; por ello
la Organización Mundial de la Salud se ha propuesto
erradicar el tracoma en el año 20202, que afecta
principalmente a zonas pobres de África y el sudeste
asiático2.
1
La conjuntivitis folicular por C. trachomatis se transmite
por contacto directo o indirecto con secreciones genitales
infectadas3-5, puede afectar a una o ambas conjuntivas
tarsales. En el recién nacido se manifiesta como una
conjuntivitis aguda mucopurulenta con hiperemia
intensa, quemosis y formación de pseudomembranas;
se distingue de la oftalmia neonatorum gonocócica
porque se presenta en forma más tardía al parto (5 a 12
días postparto)6,7.
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Laboratorio de Microbiología Ocular, Instituto Nacional de Oftalmología. Lima, Perú.
a
Tecnóloga médica; b Médico infectóloga; c Biólogo.
2
286
Conjuntivitis folicular por Chlamydia trachomatis
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 286-89.
En el adulto produce una conjuntivitis folicular
crónica caracterizada por cuadros recurrentes de
hiperemia ocular, secreción mucopurulenta, fotofobia
y ocasionalmente edema palpebral. Clínicamente
se observa infiltración inflamatoria y engrosamiento
de la conjuntiva tarsal superior, folículos y se asocia
a queratitis puntiforme superior; puede cursar con
infiltrados subepiteliales corneales y en etapas crónicas
se manifiesta un micropannus (vascularización
superficial de la córnea) superior1.
Existen pocos reportes en Latinoamérica sobre
la frecuencia de C. trachomatis en pacientes con
conjuntivitis, tanto pediátricos7,8, como adultos9. En el
Perú, se hizo un estudio en población shipiba donde se
encontró 74% de su población con conjuntivitis folicular,
causada en 94% de los casos por C. trachomatis. No
se han encontrado más referencias que documenten
su frecuencia en el Perú, particularmente en población
adulta, esto principalmente por su dificultad diagnóstica,
llevando a la falta de documentación de la enfermedad y
a un tratamiento inadecuado de muchos pacientes, con
el riesgo de ceguera o daño visual a largo plazo.
color verde manzana sobre un fondo rojizo, ambos
procedimientos se realizaron sobre un control positivo y
uno negativo para validar el ensayo9,11,12. Para el caso
de las muestras coloreadas con Giemsa, se consideraron
positivas con la presencia de cuerpos elementales
–cuerpos de inclusión- en 4 ó 5 campos por muestra.
Se tomaron en total 55 muestras de conjuntiva superior
e inferior para diagnóstico de Chlamydia, se detectó
11 (20%) casos positivos por IFD, 7 (13%) por cultivo
celular y 5 (9%) por Giemsa. Las edades de los
pacientes atendidos fueron de 22 a 66 con un promedio
de 39 años, todos fueron varones. La presencia de
secreciones se dio en 10(91%) casos (Tabla 1), que
fueron de característica mucoide (7), mucopurulenta (1)
y sanguinolenta en uno (1).
Sólo un caso manifestó tener más de una pareja sexual,
un caso tuvo adenopatías cervicales, ninguno informó
antecedente de infecciones de transmisión sexual
(ITS) previas, o tener sintomatología relacionada en el
momento de la muestra. No se tomaron muestras para
descartar presencias de ITS.
Por ello, el propósito del estudio fue determinar la
frecuencia de infección por C. trachomatis en pacientes
ambulatorios del Instituto Nacional de Oftalmología
(INO) con diagnóstico de conjuntivitis folicular, mediante
cultivo celular, inmunofluorescencia directa y tinción
de Giemsa, y evaluar la sensibilidad y especificidad
de estas pruebas para el diagnóstico de Chlamydia
trachomatis.
Usando al cultivo celular como patrón de oro (Tabla 2), se
calculó la sensibilidad, especificidad y valores predictivos
de la IFD para el diagnóstico de C. trachomatis en
pacientes con conjuntivitis folicular. La sensibilidad fue
de 85,7% (IC95%: 52,7-100), la especificidad de 89,6%
(IC95%: 79,9-99,3), el valor predictivo positivo de 54,6%
(IC95%: 20,6-88,5) y el valor predictivo negativo de
97,7% (IC95%: 92,2 -100) y un kappa de 0,61 (IC95%:
0,32-0,89).
EL ESTUDIO
Para el caso de la tinción Giemsa, la sensibilidad fue
de 42,9% (IC95%: 0-86,7), la especificidad de 95,8%
(IC95%: 89,1-100), el valor predictivo positivo de 60,0%
(IC95%: 7,1-100) y el valor predictivo negativo de 92,0%
(IC95%: 83,5 -100) y un Kappa de 0,44 (IC95%: 0,070,81). La concordancia entre el IFD y Giemsa fue de
0,57 (IC95%: 0,28 -0,86).
Se realizó un estudio transversal con los pacientes que
tuvieron diagnóstico clínico de conjuntivitis folicular
en los consultorios externos del Instituto Nacional
de Oftalmología (Centro Nacional de Referencia
ubicado en Lima, Perú) durante los años 2006 y 2007.
Estos pacientes fueron derivados al Laboratorio de
Microbiología del INO, donde se les tomó muestras
de hisopados conjuntivales por triplicado para el
diagnóstico de Chlamydia trachomatis por cultivo,
inmunofluorescencia directa (IFD) y coloración Giemsa.
Se les tomó datos sobre la evolución de la enfermedad
y se solicitó su consentimiento informado para la
realización del estudio.
Para el cultivo celular, se procesó uno de los hisopados
en línea celular Mc Coy identificando las inclusiones de
glucógeno teñidas con lugol en las muestras positivas;
para la IFD se consideró como muestra positiva las
inclusiones de diferente forma de C. trachomatis de
Tabla 1. Signos y síntomas de pacientes con conjuntivitis
folicular por C. trachomatis.
Signos y síntomas
N
(%)
Presencia de secreciones
10
(91)
Antecedentes de conjuntivitis
4
(36)
Fotofobia
3
(27)
Dolor tipo quemazón en los párpados
2
(18)
Ulcera corneal
1
(9)
Edema palpebral
1
(9)
287
Muñoz ME et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 286-89.
Tabla 2. Diagnóstico de C. trachomatis según prueba
diagnóstica en pacientes con conjuntivitis folicular.
Prueba
Diagnóstica
Cultivo celular
Total
Positivo
Negativo
Positivo
6
5
11
Negativo
1
43
44
Positivo
3
2
5
Negativo
4
47
50
7
48
55
los resultados sean satisfactorios la toma de muestra se
debe realizar en condiciones adecuadas y los medios
de cultivo, soluciones de lavado así como equipos
(estufas, microscopios, cámara húmeda) se encuentren
en condiciones óptimas.
IFD
Giemsa
Total
IFD: inmunofluorescencia directa.
DISCUSION
La frecuencia hallada de C. trachomatis en pacientes
con conjuntivis folicular es similar a lo reportado por
Milano (15%) en Italia13, pero menor a lo encontrado
por Basualdo (65%) en Buenos Aires9 usando el cultivo
celular debido posiblemente a que la población que
incluyó en su estudio tenían tratamiento fallido y estudios
para patógenos tradicionales negativos. La presencia
de Chlamydia como agente causal de conjuntivitis varía
según la población de estudio siendo más frecuente en
neonatos7,14.
Llama la atención la cantidad de falsos positivos con IFD
en relación al cultivo celular (Tabla 2), esto probablemente
se debió a que algunas muestras fueron mantenidas
por un periodo largo (tres meses) antes de realizar el
cultivo y hayan perdido la capacidad de reproducirse,
así mismo es conocida la dificultad que existe para el
aislamiento de Chlamydias por cultivo, por lo que se
han desarrollado técnicas moleculares que permiten
resultados más rápidos y con mayor sensibilidad como
el PCR14,15 que no son de uso común en el diagnóstico
en países en desarrollo como el Perú.
Otro factor que puede explicar estos falsos positivos,
es la subjetividad asociada a la lectura e interpretación
del IFD; sin embargo, el uso de controles positivos y
negativos nos permite alejar esta posibilidad.
En relación a los resultados con Giemsa, es conocido
que si bien es más económico y fácil de utilizar, su
sensibilidad es baja11, como lo muestran nuestros
resultados, pero es la herramienta que más se usa para
el diagnóstico de C. trachomatis en los hospitales del
Perú. Esto podría explicar el poco reporte de casos y
consecuente interés por esta infección, ya que para que
288
Llama la atención que ninguno de los pacientes que
fueron tuvieron infección por C. trachomatis refieran
sintomatología o antecedentes de infecciones de
transmisión sexual; sin embargo, existen algunos
estudios que reportan situaciones similares16.
Esta primera aproximación, nos permite demostrar la
importancia de C. trachomatis como agente causal de
conjuntivitis folicular en adultos atendidos en el centro
de referencia nacional de oftalmología en el Perú, por
lo que deben implementarse las técnicas diagnósticas
adecuadas, por lo menos inmunofluorescencia directa.
Futuros estudios con técnicas moleculares o en
población infantil permitirían conocer el espectro de la
enfermedad en el país.
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Correspondencia: María Elena Muñoz Zambrano. Laboratorio
de Bacterias de Transmisión Sexual, Centro Nacional de Salud
Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Dirección: Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11 – Perú.
Apartado postal 471.
Teléfonos: (511) 4719920 anexo 165
Correo electrónico: [email protected]
Consulte las ediciones anteriores de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública
en WWW.SCIELO.ORG.PE
289
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 290-93.
comunicación corta
Hallazgos oftalmológicos en pacientes con
VIH/SIDA en la era pre TARGA
Bety Yañez *
RESUMEN
Se realizó un estudio prospectivo en 821 pacientes con diagnóstico de VIH-SIDA evaluados en la consulta externa de
los servicios de Medicina Tropical y Oftalmología del Hospital Nacional Dos de Mayo (Lima, Perú) como parte de la
evaluación inicial para ingresar al protocolo de TARGA, entre abril de 2004 a julio de 2006. El rango de edad fue de 1673 años (media 36), 74% fueron varones, 114(13,9%) habían recibido antirretrovirales. Más de la mitad (62%) refirieron
síntomas oculares, el más frecuente fue la disminución de la agudeza visual (38,4%). Se encontraron lesiones en el
segmento anterior en 21,7%, queratopatía punctata superficial, microangiopatía conjuntival, conjuntivitis y cataratas
fueron las más frecuentes. Se evidenciaron lesiones en el segmento posterior en 11,9% de los casos, microangiopatía
vascular en 47 (5,7%) y retinitis por citomegalovirus en 31 (3,8%), que fue la principal causa de ceguera en este grupo
de pacientes (14/19 ojos).
Palabras clave: SIDA; HIV; Citomegalovirus; Oftalmología (fuente: DeCS BIREME).
OCULAR MANIFESTATIONS IN HIV/AIDS PATIENTS IN PRE HAART ERA
ABSTRACT
Prospective study was performed in 821 HIV-AIDS patients evaluated in ophthalmology and infectious diseases services
of a public hospital in Lima, Peru as a part of the initial evaluation to access HAART protocol treatment from April 2004 to
July 2006. The range patient age was 16-73 years (media 36), 74% was male, 114 (13,9%) had been taken antirretroviral
drugs. More than half (62%) had ocular symptoms, the most frequent was decreased of visual acuity (38,4%). We reported
anterior segment findings in 21,7%, superficial punctate queratopathy, conjunctival microvasculopathy, conjunctivitis and
cataract were the most observed. In posterior segment 11,9% had lesions, retinal microvasculopathy was described in
47 (5,7%) and cytomegalovirus retinitis in 31 (3,8%), that was the most important cause of blindness in this group of
patients (14/19 eyes).
Key words: AIDS; HIV; Citomegalovirus; Ophthalmology (source: DeCS BIREME).
Introducción
El
síndrome
de
inmunodeficiencia
adquirida
(SIDA) producido por la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) se caracteriza por una
grave y progresiva deficiencia de la inmunidad celular,
por lo que durante el curso de la enfermedad se presentan
múltiples infecciones oportunistas y neoplasias1,2.
Alrededor de 30 a 70% de los pacientes con SIDA
presentarán algún tipo de complicación oftalmológica
en el transcurso de su enfermedad, dependiendo
de diversos factores como la ubicación geográfica,
grupo poblacional, entre otros1-3. La microangiopatía
vascular es la alteración retiniana más frecuente
observada en pacientes con SIDA, su incidencia va
de 10 a 94%4-6.
La retinitis por citomegalovirus (CMV) es la infección
intraocular oportunista que más afecta a este tipo de
pacientes; es la primera causa de ceguera, a pesar de
tener un diagnóstico precoz y los tratamientos antivirales
actuales, y está asociada a valores de linfocitos T
CD4+ < 50 cel/mL,4. Se considera que la toxoplasmosis
ocuparía el segundo lugar en frecuencia e importancia
como causa de retinitis en estos pacientes1,3.
* Médico oftalmóloga. Servicio de Oftalmología, Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú.
290
Hallazgos oftalmológicos en PVVS
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 290-93.
En el segmento anterior del ojo se pueden presentar
microangiopatía conjuntival, melanosis conjuntival,
sarcoma de Kaposi palpebral y síndrome de ojo
seco1,4-6. Este último es la tercera patología más
frecuente en pacientes con VIH (10-25%), muchas veces
no diagnosticado por no ser conocida su alta incidencia
y no ser sospechada ante las molestias inespecíficas
del paciente3.
También se ha descrito, neuritis óptica retrobulbar,
papiledema, papilitis, ceguera cortical y tumores
orbitarios7. Las alteraciones neurooftalmológicas se
presentan en 2-12%, entre ellas parálisis, paresias
de nervios craneales y problemas oculomotores
centrales8.
Las complicaciones oftalmológicas son más frecuentes
en pacientes con grave afectación de la inmunidad
celular y de presentarse, disminuirían su calidad de
vida, haciendo su manejo terapéutico más costoso y
complicado9.
Con el uso de la terapia antirretroviral de gran
actividad (TARGA) se ha cambiado el cuadro clínico
de la enfermedad ocular asociada a VIH. Es así que
se ha conseguido mejorar la tasa de supervivencia de
estos pacientes y disminuir el riesgo de ceguera10.
De los resultados de numerosos estudios llevados a
cabo en la era post TARGA, se observa que si bien
la incidencia de retinitis por CMV ha disminuido,
esta sigue siendo la causa principal de ceguera9. La
aparición en algunos pacientes que reciben TARGA,
de una inflamación intraocular denominada uveítis
por reconstitución inmune que produce vitreítis,
edema macular cistoide y formación de membranas
epiretinales vendría a ser una desventaja de esta
terapia11.
El objetivo de este trabajo es describir los síntomas y los
hallazgos oculares en pacientes con VIH-SIDA que no
se encuentran en tratamiento con TARGA.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio prospectivo descriptivo
observacional que contó con la aprobación del Comité de
Ética del Hospital Nacional Dos de Mayo. Se incluyeron
a todos los pacientes con infección VIH/SIDA atendidos
en la consulta externa de los servicios de oftalmología
y de medicina tropical del Hospital Nacional Dos de
Mayo, -hospital público del Ministerio de Salud del Perúque acudieron para ingresar al protocolo de TARGA
financiada por el Fondo Global en el período de abril
2004 a julio del 2006.
Se tomaron los datos demográficos, así como la historia
de infección VIH/SIDA, síntomas y signos oculares,
tratamientos previos y enfermedades asociadas en
una ficha. La evaluación oftalmológica fue la de rutina
y consistió en la toma de agudeza visual con cartilla de
Snellen, estudio del segmento anterior, motilidad ocular
y oftalmoscopía binocular indirecta con dilatación.
Todos los datos fueron procesados en el programa
SPSS 10.
Se evaluaron 1642 ojos que correspondieron a 821
pacientes, de los cuáles 673 (82%) tenían estudios del
nivel de linfocitos T CD4+. La edad estuvo en el rango
de 16 a 73 años, con una media de 36, 74% fueron
varones. La tuberculosis (TBC) fue la enfermedad
asociada predominante (28%), seguida por sífilis (2,2%),
neurocriptococosis (1,5%) y toxoplasmosis (0,4%).
Habían recibido antirretrovirales 114 (13,9%). Un nivel
de linfocitos T CD4 menor de 200/mm se halló en 57%,
y una carga viral mayor de 100 mil copias/μg en 37% de
pacientes.
Refirieron síntomas oculares 506 (62%) pacientes,
siendo los más frecuentes disminución de la agudeza
visual, picazón, ojo rojo, sequedad, visión de flotantes y
diplopía (Tabla 1).
Se encontraron lesiones en el segmento anterior en
178 pacientes (21,7%). Las asociadas a VIH/SIDA
afectaron principalmente la córnea (3,7%) siendo lo más
observado queratopatía punctata superficial (Figura
1) y queratitis inespecífica; y la conjuntiva (3,6%),
donde se halló con mayor frecuencia microangiopatía
conjuntival y conjuntivitis infecciosa (Tabla 2). Muchos
de los pacientes presentaron más de un síntoma y se
les encontró más de un hallazgo.
Las complicaciones en el segmento posterior estuvieron
presentes en 98 (11,9%) de pacientes, siendo las más
observadas la microangiopatía vascular retinal (Figura
2) en 47 (5,7%) y la retinitis por CMV (Figura 3) en 31
(3,8%) localizada con mayor frecuencia en el área 1
Tabla 1. Síntomas oculares en pacientes VIH/SIDA en
la era pre TARGA.
Síntomas
n
(%)
Disminución agudeza visual
315
(38,4)
Picazón/ardor
145
(17,7)
Ojo rojo
69
(8,4)
Sequedad
31
(3,8)
Visión de flotantes
14
(1,7)
Diplopía
Total
8
(1,0)
506
(61,6)
291
Yáñez B.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 290-93.
Tabla 2. Hallazgos oftalmológicos en pacientes VIH/
SIDA en la era pre TARGA, Hospital Nacional Dos de
Mayo.
Hallazgos
n
(%)
178
(21,7)
Blefaritis
46
(5,6)
Catarata
23
(1,6)
Queratopatía punctata superficial
21
(2,6)
Microangiopatía conjuntival
15
(1,8)
Conjuntivitis
15
(1,8)
Segmento anterior
Queratitis inespecífica
9
(1,1)
Leucoma corneal
9
(1,1)
Uveítis anterior
8
(1,0)
Papilomas en párpados
5
(0,6)
Epiescleritis
4
(0,5)
Síndrome de ojo seco grave
1
(0,1)
Parálisis VI par
1
(0,1)
21
(2,6)
Otros
Segmento posterior
98
(11,9)
Microangiopatía vascular retinal
47
(5,7)
Retinitis por citomegalovirus
31
(3,8)
Retinitis por toxoplasma
7
(0,9)
Coroiditis tuberculosa
1
(0,1)
12
(1,5)
Otros
(Tabla 2). En 64% de pacientes con retinitis por CMV
se presentó niveles de linfocitos T CD 4+ menor de
50/mm3. No se halló una asociación significativa entre
niveles de linfocitos T CD4+ menores de 200/mm y
retinitis infecciosa (Prueba exacta de Fisher, p>0,05).
Figura 1. Queratopatía punctata superficial. Tinción con
fluoresceína
Figura 2. Microangiopatía vascular retinal
La agudeza visual fue mayor de 20/70 o mejor en 98%
de ojos. Se encontró ceguera en 19 ojos (1,2%) que
se relacionó a complicaciones del VIH. La retinitis por
CMV fue la causa más importante de ceguera (74%)
en 14 ojos de 11 pacientes (8 unilateral y 3 bilateral)
encontrándose inactividad de la inflamación en nueve
ojos al momento del estudio.
Discusión
La población estudiada fue en su mayoría joven y de
sexo masculino, similar a los patrones de la población
nacional infectada por este virus12. A semejanza de
otros países de Latinoamérica, África y Europa del Este
se encontró una elevada coinfección entre VIH y TBC
pulmonar (28%) y un número reducido de pacientes
que habían recibido tratamiento antirretroviral con
anterioridad4,5,13.
292
Figura 3. Retinitis por Citomegalovirus
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 290-93.
Se encontró complicaciones oculares en 34% de los
pacientes evaluados, con ligero predominio de hallazgos
en el segmento anterior (21,7%) que el posterior
(11,9%), cifras muy por debajo de lo descrito en otros
estudios realizados en pacientes hospitalizados5,7,8, con
un mayor grado de déficit inmunológico.
Mas de la mitad (57%) tenía valores de linfocitos T CD4+
< 200 cel/mL, y un 22% con grave inmunosupresión
(< 50 cel/mL) hallazgo típico de pacientes en la era pre
TARGA2. Similar a lo descrito en otros estudios, no se
encontró una asociación significativa entre niveles de
linfocitos T CD4+ < 200 cel/mL y retinitis infecciosa2.
Las lesiones en el segmento anterior se localizaron
principalmente en córnea y conjuntiva, similar a lo
descrito por otros autores4-6. No se halló ningún caso de
sarcoma de Kaposi, que se describe con frecuencia en
población europea o norteamericana1,2.
En este estudio no se evidenció una preponderancia
de la microangiopatía retiniana sobre la retinitis por
CMV a diferencia de lo descrito por la literatura1,2. La
prevalencia de retinitis por CMV fue baja (3,8%), hallazgo
que coincide con lo descrito en países en vías de
desarrollo13. La aparición de estas dos complicaciones
es propia de estadios avanzados de la enfermedad,
lo que concuerda con lo observado (más frecuente en
pacientes con linfocitos CD4 < 50 cel/mL).
La retinitis por CMV fue la causa más importante de
ceguera (74%) en este grupo de pacientes, resultados
que coinciden con otros estudios7,9. El diagnóstico de
esta retinitis es clínico, mediante el examen de fondo de
ojo con pupila dilatada con la ayuda de un oftalmoscopio
indirecto. Una de las limitaciones de este estudio es el
no haber podido documentar con retinografías los casos
relevantes, su progresión; y en aquellos casos atípicos
no poder completar las pruebas diagnósticas por la falta
de recursos económicos de la población estudiada.
Hallazgos oftalmológicos en PVVS
2. Pepose JS, Holland GN, Nestor MS, Cochran AJ, Foos
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Estudios posteriores deben ser realizados para evaluar
el impacto del TARGA sobre las manifestaciones
oculares del VIH/SIDA en población peruana.
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Correspondencia: Dra. Bety Yáñez Álvarez. Servicio de
Oftalmología, Hospital Nacional “Dos de Mayo”. Lima, Perú.
Dirección: Parque “Historia de la Medicina Peruana” s/n, Alt.
Cdra. 134 Av. Grau, Cercado de Lima.
Teléfono: (511) 328-0028 anexo 260
Correo electrónico: [email protected]
293
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 294-99.
reporte de caso
SÍFILIS SECUNDARIA EN UN PACIENTE VIVIENDO CON VIH
Mauricio La Rosa1a, Víctor Puelles1a, Humberto Sasieta1a, Leslie Soto2,3b, Walter H. Curioso1,4c.
RESUMEN:
Se presenta el caso de un paciente varón de 31 años, con diagnóstico de infección por el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) sin tratamiento antirretroviral, presentó lesiones ulcerativas en la región genital que luego progresaron
por todo el cuerpo, se le diagnosticó sífilis secundaria. Fue tratado con penicilina benzatínica, con lo cual las lesiones
desaparecieron. Se discute las pruebas diagnósticas realizadas y la terapéutica empleada. La coinfección por Treponema
pallidum y por el VIH está presente en la población general y en especial en poblaciones de riesgo, como los hombres
que tienen sexo con hombres y clientes de trabajadoras sexuales, esta situación puede afectar la presentación inicial
así como el curso de la enfermedad.
Palabras clave: Sífilis, VIH, Reporte de caso (fuente: DeCS BIREME).
SECONDARY SYPHILIS IN A PATIENT LIVING WITH HIV
Abstract:
We present a case of a 31-year-old male with HIV infection, not receiving antiretroviral therapy that presented an ulcerative
lesion that began in the genital region and then progressed in all the body, with the diagnosis of secondary syphilis. He
was treated with Benzatinic Penicillin and the lesions disappeared. We also discuss the available diagnostic tests and
therapeutics regarding the case. Co-infection by Treponema pallidum and by HIV is present in the general population,
especially in high-risk populations such as men who have sex with men and clients of sexual workers, and can affect the
initial presentation and natural history of syphilis.
Key words: Syphilis; HIV; Case report (source: DeCS BIREME).
INTRODUCCIÓN
En Perú, según el proyecto PREVEN, la sífilis presenta
una prevalencia en la población general de 1,1% y
en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) de
16%, llegando a seropositividades de 40% en HSH de
Pucallpa1. La prevalencia de la infección por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) en población general
es de 0,2% según datos de PREVEN 2002, siendo
mayor en grupos de alto riesgo como HSH donde la
prevalencia nacional llega a 13,6%1.
1
Durante la infección por Treponema pallidum, en
pacientes coinfectados con VIH, la carga viral aumenta y
el recuento de CD4 disminuye temporalmente2. Por otro
lado, la exposición a factores de riesgo, como relaciones
sexuales sin protección, ya sea con trabajadoras
sexuales (TS) o HSH, aumenta el riesgo de adquirir
ambas infecciones3.
Cabe recordar que las infecciones de transmisión
sexual (ITS), como las úlceras genitales, pueden
incrementar la transmisión y adquisición del VIH, debido
Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú
3
Hospital Nacional Cayetano Heredia, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
4
Department of Medical Education and Biomedical Informatics, School of Medicine, University of Washington. Seattle,
Washington, USA.
a
Estudiante de medicina; b Médico infectólogo; c Médico salubrista
2
294
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 294-99.
en parte al daño en las mucosas y las barreras naturales
epiteliales4,5. En el caso de sífilis, se ha estimado que
puede incrementar la transmisión del VIH de dos a
nueve veces y la adquisición del VIH de dos a cuatro
veces6. Por estas razones, la coinfección puede darse,
y debe tenerse presente en todo paciente que acuda a
consulta con lesiones ulceradas, por lo que primero se
debe confirmar la presencia del VIH ante cualquier ITS.
Tradicionalmente, la enfermedad producida por el
Treponema pallidum presenta cuatro etapas: la sífilis
primaria, la secundaria, la fase latente y la terciaria.
El período de incubación suele ser de tres semanas,
luego de lo cual aparece una lesión ulcerosa o una
lesión conocida como chancro, siendo ésta la sífilis
primaria, que brota en el lugar de la inoculación. La
presentación típica de estas lesiones es la falta de dolor,
no presentan secreción purulenta y son induradas. Sin
tratamiento, estas lesiones pueden durar de 3 a 90 días.
Aunque la mayoría de pacientes coinfectados con VIH
y Treponema pallidum tienen una presentación clínica
similar a la de los pacientes no infectados con VIH, los
pacientes coinfectados tienden a presentar lesiones
más numerosas e intensas en duración y aspecto7,8.
La sífilis secundaria se presenta clásicamente
como lesiones no pruriginosas en piel y mucosas
acompañadas por linfoadenomegalias generalizadas,
las cuales aparecen luego de cuatro a diez semanas
de la infección9,10. En los pacientes con VIH, suele
superponerse la sífilis primaria y la secundaria hasta en
75%11. Las lesiones son máculas de color rojo o cobre,
de 5 a 10 mm de diámetro. Se recomienda realizar
siempre un examen físico completo de cavidad oral,
genitales, región anal y piel en HSH o cualquier paciente
con infección por VIH en el que se encuentre fiebre,
linfadenomegalia o sarpullido. El hallazgo de chancros
posibilita el diagnóstico de sífilis y evita procedimientos
innecesarios o pérdida de tiempo.
Luego de esta presentación, la sífilis entra a una
etapa de latencia, en la cual el paciente permanece
asintomático, y sólo puede identificarse la enfermedad
mediante la serología. Esta etapa se subdivide en fase
latente temprana (si la infección se dio dentro de ese
año) o tardía. Sin embargo, dentro de la sífilis latente
se encuentra una subdivisión denominada “latente de
duración desconocida” y se da cuando los datos de la
infección inicial no se pueden establecer en un tiempo
previo y los títulos junto con la edad del paciente
pudieran hacer sospechar este estadio clínico, esto
es, edad 13-35 años y título de prueba no treponémica
mayor o igual a 1:32. Esta subdivisión se hace ya que
los pacientes que cursan por una etapa latente temprana
con reactivación de sífilis secundaria, tienen más riesgo
Sífilis secundaria en PVVS
de contagio que los otros. Debido a la ausencia de
lesiones durante este periodo, el paciente no trasmite la
enfermedad por vía sexual, aunque si es un riesgo para
transmisión vertical.
Finalmente, se presenta la sífilis terciaria en
aproximadamente 25% de los pacientes que no reciben
tratamiento durante las etapas anteriores. Esta etapa
se caracteriza ya sea por alteraciones cardiacas o
neurosífilis. Sin embargo, debe resaltarse que este
estadio presenta manifestaciones tempranas, muchas
veces antes de la sífilis secundaria, motivo por el
cual hay controversias en la realización de la punción
lumbar, como discutiremos más adelante. Asimismo,
manifestaciones de neurosífilis como la demencia y el
tabes dorsalis, se presentan luego de muchos años de
la infección.
Todas las etapas mencionadas hasta el momento,
no son ni excluyentes, ni sucesivas. Como ya se ha
mencionado la sífilis primaria puede coincidir con la
secundaria y la sífilis secundaria puede reaparecer en
cualquier momento, sobre todo durante los primeros
años.
A diferencia del paciente inmunocompetente, la sífilis
puede seguir un curso atípico en pacientes viviendo
con infección por VIH, con la aparición precoz de
manifestaciones terciarias10. Es por ello que la infección
concomitante de VIH y sífilis resulta en un problema
de salud pública, en un país donde el sistema de salud
no cubre a la mayoría de la población, y por ende el
seguimiento y la terapia antirretroviral (ARV) no son
constantes en la población infectada.
Zetola et al. proponen un algoritmo para el diagnóstico
de la sífilis en pacientes con VIH (Figura 1)11.
Si el paciente cursa por la etapa primaria, secundaria o
latente temprana se trata con penicilina benzatínica 2,4
millones UI por vía intramuscular en una sola dosis. Si el
paciente se encuentra en una etapa latente desconocida
o tardía, el tratamiento es penicilina benzatínica 2,4
millones UI/semana por tres semanas consecutivas11.
El 30% de los pacientes con sífilis sin tratamiento se
vuelven seronegativos para las pruebas no treponémicas
durante su vida11. En la literatura se han reportado
casos de pruebas no treponémicas que dan resultados
falsos negativos en pacientes con VIH, casos que son
la excepción y no la regla11. Además, se presenta
como un problema diagnóstico, ya que aún no tenemos
un enfoque diagnóstico ni terapéutico claro, como por
ejemplo el cuándo realizar una punción lumbar (PL), o
por cuánto tiempo dar la terapia para sífilis.
295
La Rosa M. et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 294-99.
RPR o VDRL
Negativo (realizar
nuevamente
en 3–12 meses)
Positivo
Confirma con TPPA
(Aglutinaciones)
Primaria
Secundaria
TPPA reactivo, +
historia clínica y
exámen físico
TPPA no reactivo:
Falso positivo
Latente remprana
Latente
desconocida
Latente tardía
Figura 1. Método diagnostico de sífilis mediante serología11.
REPORTE DE CASO
Varón de 31 años, vigilante, natural y procedente de
Lima, niega viajes en los últimos años. Acude a consulta
con un tiempo de enfermedad de dos meses, que inicia
con la aparición de una lesión ulcerativa de 1 cm ubicada
en la región escrotal derecha, con bordes definidos, sin
secreciones y dolor a la fricción con la ropa. Una semana
después aparece una lesión escrotal izquierda, luego
progresivamente surgen lesiones en la región perineal,
el abdomen, el tronco y las extremidades; estas lesiones
llegan a comprometer palmas y plantas y se presentan
con diferente diámetro pápulo-eritematosas, algunas de
ellas descamativas y costrosas con leve prurito.
Antecedentes. Fue diagnosticado VIH (+) dos años antes
de la consulta y no recibía tratamiento ARV ni profiláctico
hasta el momento. Niega tuberculosis (TBC), hipertensión
a
b
arterial, diabetes, fiebre tifoidea o fiebre malta. Niega
contacto TBC e infecciones de transmisión sexual en el
pasado. Refiere tener una vida sexual activa, haber tenido
relaciones con trabajadoras sexuales y usar métodos de
barrera sólo de manera ocasional. Niega haber tenido
sexo con hombres. Nunca ha estado hospitalizado ni ha
recibido transfusiones de hemoderivados.
Examen Físico. Funciones vitales normales (PA=120/60,
pulso: 84x’, respiración: 18x’, temperatura: 36,7 °C). En
regular estado general y nutricional, lúcido y orientado
en tiempo, espacio y persona; en la piel se evidencian
lesiones pápulo-eritematosas difusas, algunas con
descamación, costrosas, que comprometen palmas y
plantas (Figuras 2a, b y c). No se observó linfadenopatías;
en la evaluación neurológica las pruebas de equilibrio,
coordinación y marcha, así como de pares craneales
no demostraron alteraciones. En el fondo de ojo no
c
Figura 2. Se observan múltiples lesiones diseminadas en diferentes partes del cuerpo (2a, 2b) incluyendo las palmas de las
manos (2c).
296
Sífilis secundaria en PVVS
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 294-99.
a
b
Figuras 3a y 3b. Las lesiones iniciales se tornaron hipercrómicas e incluso en la cara muchas han desaparecido.
se observaron lesiones. En el examen de abdomen y
cardiopulmonar no se encontraron alteraciones.
Exámenes auxiliares. Hematocrito: 34%, leucocitos:
5400 (0, 75, 0, 2, 15). Glucosa, urea, creatinina y
electrolitos dentro de rangos normales. Examen de orina
sin alteraciones. VDRL=1/256.
Se diagnóstico sífilis secundaria en paciente viviendo
con VIH. Por esta condición y el resultado del VDRL, se
le realiza estudio de LCR.
Punción lumbar (PL). Leucocitos: 2/hpf, LMN: 100%.
Glucosa: 95mg/dL, proteínas: 45mg/dL. VDRL en LCR:
no reactivo.
Recibe como terapia penicilina benzatínica 2 400 000
IM/semana, durante tres semanas. A los seis meses del
tratamiento se evidencia evolución clínica favorable, con
lesiones cicatriciales hipercrómicas (Figuras 3a y 3b)
DISCUSIÓN
En este reporte se describe el caso de un paciente
viviendo con VIH sin tratamiento ARV y con un cuadro
compatible con sífilis secundaria. Por lo general, los
pacientes que presentan la infección conjunta del VIH
y sífilis, presentan casi el mismo cuadro clínico que los
pacientes VIH negativos, con algunas diferencias10. Por
ejemplo, hasta 70% de los pacientes pueden presentar
más de una lesión ulcerada indolora característica de
sífilis o llamada también chancro, incluso a veces de
mayor profundidad y extensión12.
Este paciente presentó dos chancros, primero escrotal
derecho, y luego escrotal izquierdo con una semana de
diferencia, para luego desarrollar las lesiones dérmicas
descritas en el examen físico como lesiones pápuloeritematosas difusas, algunas con descamación,
algunas costrosas, que comprometieron palmas de
ambas manos y plantas de los pies. Aunque el paciente
presenta aparentemente sífilis secundaria desde el
inicio, no podría negarse una superposición de sífilis
primaria y secundaria en persona con VIH y sífilis. La
sífilis primaria en el escroto es posible, pero bastante
raro. Podríamos considerar que cualquier lesión o
sarpullido escrotal en un paciente con factores de riesgo
debe ser considerado sífilis secundaria hasta que se
pruebe lo contrario.
Dentro de los métodos diagnósticos, en este paciente
contamos con el VDRL: 1/256. En un PVVS con sospecha
de sífilis, debe realizarse las mismas pruebas que en un
paciente VIH negativo y se debe usar la misma prueba
para el seguimiento serológico (y prueba de cura)13. Se
puede realizar pruebas reagínicas o no treponémicas
(por ejemplo: VDRL y RPR) y treponémicas (por ejemplo:
FTA-ABS). Las pruebas VDRL y RPR modernas tienen
una especificidad de 97 a 99% y los falsos positivos
pueden aparecer en pacientes adictos a drogas por vía
parenteral (ADVP) y con enfermedades autoinmunes14.
En estos casos se recurriría a una prueba treponémica,
que por negatividad excluiría el diagnóstico.
La sensibilidad de las pruebas en la sífilis secundaria
no tratada es próxima al 100%. Sin embargo, en los
pacientes viviendo con VIH se producen falsos negativos
por ausencia o retraso en la seroconversión15, y por
el fenómeno prozona, que es un evento inmunológico
en donde se observa la presencia de un exceso
de anticuerpos que causa una falta de reacción
de floculación y, de este modo, un resultado falso
negativo, que se ve en las pruebas que se basan en
la interacción antígeno-anticuerpo, tales como el VDRL
o RPR donde la relación óptima entre ambos va a
297
La Rosa M. et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 294-99.
Tabla 1. Indicaciones para punción lumbar en pacientes
con infección concomitante de VIH y sífilis20.
∑ Síntomas o signos neurológicos, oftálmicos u otológicos.
∑ Evidencia de sífilis activa terciaria.
∑ Falla en el tratamiento (definido como recurrencia o
persistencia de síntomas, ausencia de caída en pruebas
no treponémicas cuatro veces su valor, a los 12 meses de
tratamiento (en sífilis temprana), y a los 24 meses (en sífilis
tardía); e incremento de pruebas no treponémicas cuatro
veces su valor en cualquier momento del tratamiento.
∑ Sífilis latente tardía, o de duración desconocida.
determinar la cantidad de precipitado insoluble que sea
visible, dando lugar a una prueba negativa o positivo
débil que se observa hasta en 2% de los infectados,
especialmente en la fase de sífilis secundaria. En los
pacientes VIH positivos existe hipergammaglobulinemia
policlonal, que condiciona un exceso de anticuerpo que
puede dar lugar a un resultado falso negativo. Ante
un paciente con alta sospecha de sífilis y una prueba
negativa debe realizarse nuevamente previa dilución
para evitar la presencia de dicho fenómeno16,17. Debe
remarcarse que el seguimiento de los pacientes con
sífilis debe ser con la misma prueba utilizada desde
el inicio ya que sus concentraciones y valores no son
equivalentes.
El otro punto controversial es cuándo hacer una
punción lumbar(PL) en un paciente con sífilis y VIH.
Para empezar, en alrededor de 1/3 de pacientes con
sífilis temprana, se encuentran Treponema pallidum
en LCR, sin importar la presencia de coinfección por
VIH11. En este tema hay dos líneas de enfoque. Se
ha encontrado una relación entre RPR ≥ de 1/32 y
conteo de CD4 < 350 cel/uL y hallazgos compatibles
con neurosífilis en LCR18. Por esto, la primera línea de
enfoque recomienda realizar una PL en pacientes con
pruebas no treponémicas con títulos ≥ 1/32, sin importar
el estadio de la sífilis; o diagnóstico de sífilis temprana
con un conteo de CD4 < 350 cel/uL sin importar el título
de la prueba no treponémica19.
Existe otro enfoque, que reserva la PL para situaciones
más específicas, como podemos ver en la tabla 1.
En este caso, el paciente aparentemente no presentaba
sintomatología neurológica, otológico ni oftalmológico,
se desconocía el conteo de CD4, pero presentaba
una prueba treponémica elevada, por lo que se realizó
una punción lumbar, la cual arrojó un resultado dentro
de límites normales, con VDRL en LCR negativo,
en un paciente asintomático desde el punto de vista
neurológico.
298
Tabla 2. Recomendaciones para el despistaje y
prevención20.
∑ Despistaje periódico rutinario 2-4 veces por año en grupos de
riesgo (por ejemplo: HSH, TS).
∑ Descartar VIH en todos los pacientes con diagnóstico nuevo
de sífilis.
∑ Notificación de personas expuestas (compañeros sexuales
recientes de pacientes viviendo con VIH y sífilis)
∑ Tratamiento precoz de expuestos: expuestos hasta 90 días
antes del diagnóstico, deberían recibir una dosis de penicilina
benzatínica 2 400 000 IM; y > 90 días, tratamiento si no se
cuenta con serología o no se asegura el seguimiento
El paciente recibe como tratamiento penicilina
benzatínica 2 400 000 UI / semana, durante tres
semanas. Al igual que con el estudio del LCR, existen
dos enfoques, ninguno ha demostrado ser superior al
otro. El primero que mantiene la dosis única de penicilina
benzatínica 2 400 000 UI13. El segundo sostiene repetir
esta dosis por dos semanas más21.
El seguimiento de los pacientes debería llevarse a cabo
con los títulos de las pruebas no treponémicas, con una
disminución en cuatro veces el basal (por ejemplo: 1/64
a 1/16) a los 12 meses (en sífilis inicial), y a los 24 meses
(en sífilis tardía)13.
En este caso, nuestro paciente mejoró clínicamente,
las lesiones dérmicas disminuyeron notablemente a
la semana de haber iniciado tratamiento. El paciente
continuó con el seguimiento a los seis meses pero por
motivos económicos no pudo realizarse el seguimiento
con pruebas no treponémicas.
Dado el incremento en las tasas de infección de sífilis
en pacientes viviendo con VIH, y el impacto clínico y de
salud pública que puede tener la infección concomitante,
brindamos algunas recomendaciones publicadas en
la literatura con el fin de disminuir la diseminación de
ambas enfermedades (Tabla 2).
La coinfección de sífilis y VIH se ve cada día con más
frecuencia y aún sigue siendo controversial cuando
realizar una punción lumbar y cuál es el mejor tratamiento
a seguir22; sin embargo, un diagnóstico temprano de
cualquiera de las dos enfermedades permitirá prevenir la
aparición de la otra mediante la promoción de prácticas
sexuales saludables y responsables.
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Correspondencia: Dr. Leslie Soto Arquíñigo. Instituto de
Medicina Tropical “Alexander Von Humboldt”, Hospital Nacional
Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Dirección: Av. Honorio Delgado s/n Urb. Ingeniería, San Martín
de Porres, Lima 31-Perú.
Correo electrónico: [email protected]
299
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 300-6.
sección especial
GLOBALIZACIÓN Y LA RESPONSABILIDAD DE LOS PAÍSES
EN DESARROLLO: EL CASO DE LA MIGRACIÓN DE LOS
PROFESIONALES DE SALUD
Renzo Sotomayor*
RESUMEN
La globalización es un proceso mundial irreversible de interacción sin barreras desde los individuos, marcado por las
tecnologías de la información, que está acentuando la migración de los recursos humanos en salud. En esta migración
intervienen factores expulsores: bajos sueldos, nula motivación, condiciones de trabajo peligrosas y adversas, etc. y
factores atrayentes: superiores sueldos, mejores condiciones de vida y laborales, etc. Los recursos humanos de un país
son uno de sus recursos más valiosos y costosos. El presente ensayo tiene como objetivo señalar que los países y sus
instituciones deben entender que están compitiendo entre ellos por los mejores profesionales, esto demanda que se
analicen las causas y se den las medidas correctivas para no perderlos, en particular a los más jóvenes.
Palabras clave: Globalización; Salud global; Recursos humanos en salud; Migración internacional (fuente: DeCS
BIREME).
GLOBALIZATION AND RESPONSIBILITY FROM DEVELOPING COUNTRIES:
THE CASE OF HEALTH PROFESSIONAL MIGRATION
ABSTRACT
The globalization is an irreversible world-wide process of interaction without barriers from the individuals characterized
by the use of information technologies that accentuates the brain drain of human resources in health. The brain drain is
the product of the interaction between push factors: low salaries and motivation, dangerous conditions of work, etc. and
pull factors: better salaries, better labor and life conditions, etc. The human resources of a country are one of its more
valuable and expensive resources. The objective of the present essay is to point out that countries and their institutions
must understand that they are competing against each other for the best professionals, so it is necessary to analyze the
causes of brain drain and to apply the corrective measures for not loosing them, specially the youngest ones.
Key words: Globalization; Global health; Human resources for health; Emigration and immigration (source: DeCS
BIREME).
LA GLOBALIZACIÓN DE LOS INDIVIDUOS
Kurt Schultze-Rhondolf define la globalización como
“un proceso mundial autosostenible e irreversible de
integración de comercio, de procesos de producción,
de intercambio de información, de mercados financieros
y de estrategias de desarrollo promovidas por factores
tecnológicos que han eliminado prácticamente todas
las restricciones geográficas para una interacción
fluida entre las naciones”1. Esta definición nos plantea
una descripción general del fenómeno, de la cual me
gustaría que tomásemos nota de su carácter irreversible
y la preponderancia otorgada a la tecnología.
Sin embargo, Thomas Friedman, en su obra la Tierra
es Plana, desagrega el fenómeno en tres etapas:
La primera etapa, hizo encoger al mundo de la talla
más grande a la mediana, en la que los países y los
gobiernos, motivados por la religión o por el imperialismo,
empezaron a derribar muros y aglutinar el mundo, la
* Médico. Asociación Civil Educación en Derechos Humanos con Aplicación en Salud – EDHUCASALUD. Lima, Perú.
El contenido del presente ensayo no refleja necesariamente la política o las opiniones de la institución.
300
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 300-6.
pregunta clave en este periodo fue ¿cómo encaja mi
país en la competencia y en las oportunidades globales?
¿Cómo puedo globalizarme y colaborar con otros a
través de mi país? La segunda, redujo la talla del mundo
de mediana a pequeña, siendo la fuerza impulsadora
de este cambio la empresa multinacional, por lo que
la pregunta clave era ¿cómo encaja mi empresa en la
economía globalizada? ¿Cómo puedo globalizarme
y colaborar con otros a través de mi empresa? La
tercera y, hasta el momento última etapa, tiene como
genuina particularidad el recientemente hallado poder
de los individuos para colaborar y competir en la aldea
global, ayudados por el desarrollo de la fibra óptica y
del software, por lo tanto, la pregunta clave de esta
globalización es: ¿cómo encajo yo en la competencia
y en las oportunidades de mi tiempo? ¿Cómo puedo yo
colaborar con otros individuos a escala global?2 Es decir,
esta tercera etapa, permite que millones de individuos se
conecten y colaboren o compitan. Cito a ambos autores
con el objetivo de tomar la definición de SchultzeRhondolf y trasladarla del nivel nación que nos plantea,
al nivel individuo, descrito por Friedman, dando como
resultado la siguiente definición de globalización: “un
proceso mundial irreversible de interacción sin barreras
desde los individuos marcado por las tecnologías de
la información”. Son justamente los individuos, los que
se colocan “cara a cara”, las y los noveles promotores
y competidores de esta globalización; hecho del que
usted puede dar fe si también suele pasar largas horas
frente al computador conectado a la red, cualquiera sea
su profesión o área de interés.
Es gracias a la globalización que se están eliminando
las barreras geográficas y de distancia, y el fenómeno
migratorio se ve acentuado. Con ayuda de las tecnologías
de comunicación e información (TIC), un profesional del
sur puede acceder a conocimientos y a oportunidades
que tienen los del norte: conferencias, ponencias,
artículos y cursos; así como a ofertas laborales, becas,
grants, grupos de investigación o colaboración, etc.
Estas nuevas tecnologías permiten establecer un
contacto entre individuos, cara a cara, de modo que no
hay necesidad de pasar por empresas, o mucho menos
por el Estado, para acceder a ellas2.
LA MIGRACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS
EN SALUD
La migración de personas de los países en vías de
desarrollo a países desarrollados (o del norte al sur
y del este al oeste), en especial la migración de los
recursos humanos en salud (RHS) es, desde hace
décadas, un tema de preocupación; sin embargo, en
los últimos años, paradójicamente gracias al avance
Globalización y migración de los profesionales de salud
de las TIC, este hecho se ha convertido en motivo de
alarma, discusión y polémica en círculos académicos,
medios de comunicación, gobiernos y organismos
multilaterales3,4.
En el año 2000, aproximadamente 175 millones de
personas, el equivalente al 2,9% de la población
mundial, vivía fuera de su país de nacimiento. De
estos, alrededor de 65 millones eran económicamente
activos4. En el Perú, casi el 10% de la población total,
aproximadamente dos millones de personas, vive en el
extranjero1. Al interior de este grupo hay quienes han
realizado una migración riesgosa, al extremo de poner
en riesgo la propia vida; y quienes lo han hecho en base
a su entrenamiento y capacitación, en este último grupo
se encuentran los profesionales de la salud1.
La “fuga de cerebros” (brain drain), se define como la
migración de personal capacitado ya sea por razones
laborales, de capacitación, de condiciones de vida,
etc4-8. Casi ningún sistema de salud cuenta con
todos los recursos humanos que requiere, además de
tenerlos mal distribuidos, por lo que su demanda se
extiende por todo el globo8. Empero, existen factores
que atraen y otros que repelen a los profesionales de
la salud, y a los profesionales en general, de trabajar
en ciertos países. Estos factores son conocidos como
los factores expulsores (push factors) y los atrayentes
(pull factors) 7.
A nivel global, en el grupo de los push factors se
consideran los bajos sueldos, la nula o poca motivación,
los escasos incentivos, la crónica falta de insumos para
la correcta práctica de la profesión, las condiciones
de trabajo peligrosas y adversas, los equipos viejos
y obsoletos, la falta de tecnología y las limitadas
oportunidades laborales y de avance en la carrera.
Otros factores como las violaciones a los derechos
humanos, la tensión religiosa o étnica, persecuciones
políticas, guerras, colapsos económicos también
son considerados en este grupo, aunque en menor
proporción7,9. Los superiores sueldos y condiciones de
vida y laborales, así como el mayor acceso a mejores
oportunidades profesionales ofrecidos por los países
desarrollados son los más importantes pull factors
mencionados7-12.
Los RHS que migran, son profesionales que han
alcanzado un nivel elevado de conocimientos y
entrenamiento para lo cual ha sido necesario que el país
haga una alta inversión. Cuando estos profesionales
emigran, se produce la pérdida de este gran capital, que
por el contrario se convierte en ganancia para los países
desarrollados que no han invertido ni en su educación
ni entrenamiento3-5. Los recursos humanos de cualquier
301
Sotomayor R.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 300-6.
país son uno de los recursos más valiosos y costosos
que estos tienen, tanto por el costo de materiales y
tiempo invertido en su entrenamiento, pero sobretodo,
por el costo de oportunidad que significan3-5.
EL IMPACTO DE LA GLOBALIZACIÓN
En el pasado, este fenómeno migratorio de
profesionales capacitados en temas de salud era un
proceso esencialmente pasivo5. Este movimiento
era básicamente dirigido por circunstancias políticas,
económicas, sociales y profesionales del individuo
emigrante5. Sin embargo, en los últimos años, la
demanda de profesionales de salud en los países
desarrollados ha aumentado por cambios en las
dinámicas de las poblaciones, que tienden a ser cada
vez de mayor edad cronológica, por lo que requieren
cuidados médicos especiales y demandan profesionales
capacitados en áreas específicas. Un caso concreto es
el de las enfermeras, cuya demanda va en aumento en
los países de Europa y de América del Norte6,7.
Estados Unidos, Inglaterra, Canadá y Australia son
los países más beneficiados por la inmigración de
RHS a gran escala de los últimos cincuenta años6-12.
Actualmente entre 23 y 28% de los médicos en estos
países han sido formados fuera de su territorio6. Los
países más pobres, los países del sur, contribuyen con
40% (Australia) y 75,2% (Inglaterra) de la población de
médicos formados en el extranjero, que labora en países
desarrollados6. Seis de los veinte países con las tasas
más altas de emigración de médicos se encuentran en
África Subsahariana, y tres en el Caribe. Estados Unidos
es el mayor receptor de estos médicos internacionales y
también el que pierde menos profesionales anualmente6.
Se evidencia que antiguos lazos coloniales y el habla
inglesa están fuertemente asociados a las altas tasas
de migración6.
Aunque los países desarrollados nunca han mostrado
una política formal respecto a cubrir sus necesidades
de RHS con profesionales formados en el extranjero,
en particular provenientes de países pobres, la gran
dependencia que tienen de estos profesionales
supondría una grave escasez sino pudiesen contar con
estos recursos humanos 5,6,10,11.
La evidencia señala que el número de recursos
humanos (o densidad) con que cuenta una nación
está estrechamente ligado a sus indicadores de salud:
mortalidad infantil, mortalidad materna y coberturas de
vacunación13,14. La mayoría de los países de África se
consideran de baja densidad (menos de 2,5 trabajadores
por cada 1000 habitantes) y de alta mortalidad15. Entre
otros factores, la migración de los RHS no permite
302
asegurar las prestaciones básicas por falta de personal.
El Perú es un país con una baja densidad de RHS (2,5
trabajadores por cada 1000 habitantes, Figura 1)14.
La evidencia además señala que el problema, presente
desde hace décadas, se estaría agudizando rápidamente
y tomando proporciones desmedidas. Por ejemplo, en
Ghana, más de 60% de los médicos entrenados en ese
país en la década de 1980 habían emigrado para el
año 1999. Y en el 2001, emigraron 2972 enfermeras en
comparación a las 387 que lo hicieron en 19995,7.
Fenómenos similares se están reportando en otras
regiones5. En nuestro país, según el Insituto de
Recusos Humanos (IDREH), del año 1994 al 2004
emigraron 17356 enfermeras, 12498 médicos, 1060
obstetrices y 1153 odontólogos14. A pesar de lo elevado
de estas cifras, la situación se agrava si vemos el
aumento porcentual de la migración del 1994 al 2004:
un aumento del 76% para el caso de las enfermeras y
del 57% para el caso de los médicos, evidencia de una
tendencia creciente marcada.
Si los recursos humanos son la base de un sistema
de salud fuerte, el no contar con profesionales
comprometidos, motivados y con capacidades técnicas
en los servicios y trabajando con las comunidades locales
compromete seriamente el logro de las metas nacionales
y de los Objetivo de Desarrollo del Milenio trazados para
el 2015, cuyo plazo restante es de sólo ocho años. Ellos
y ellas son la fuerza humana que implementa los planes,
estrategias y quick wins, por lo que debemos romper con
la cadena de no invertir en nuestros recursos humanos1,8.
Por su trascendencia en la eliminación de la pobreza,
este tema debería ser preocupación de los países en
desarrollo, los desarrollados, las agencias cooperantes y
las instituciones financieras internacionales. Afirmación
reforzada por el Llamado a la Acción de Toronto, que
dio inicio a la Década de los Recursos Humanos en el
año 200514.
UN PROBLEMA GLOBAL
SOLUCIÓN GLOBAL
EXIGE
UNA
Un problema global exige una solución global3, para lo
cual se requiere contar con un marco integral del manejo
del brain drain. En esta tarea es crítico comprometer
la participación y cooperación de los principales
actores clave: los países en vías de desarrollo, los
países desarrollados, las agencias multilaterales y los
representantes de los profesionales de la salud.
Es menester establecer claramente que impedir
o bloquear el desplazamiento de una persona, en
Globalización y migración de los profesionales de salud
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 300-6.
Figura 1. Países con déficit crítico de dispensadores de servicios de salud (médicos, enfermeras y parteras)15.
este caso del RHS, es una violación a sus derechos
humanos mundialmente reconocidos y protegidos3,8,16.
Además, estas medidas son frecuentemente imposibles
de imponer8. Por lo tanto, un manejo responsable de
esta temática debe buscar proteger tanto la salud como
los demás derechos humanos; esto pasa por reducir
los push factors y amortiguar los pull factors, y apuntar
hacia la autosuficiencia educativa8.
No existe un consenso sobre las medidas a tomar para
evitar la migración de los RHS, e incluso algunas de
ellas generan grandes oposiciones. Según expertos en
la temática, las estrategias ha plantearse y discutirse
debieran ser3,5,10,12,17:
Para los países en desarrollo:
∑ Determinar
migración.
los
factores
que
condicionan
la
∑ Reestructurar los programas de formación.
Tomando como ejemplo el aspecto relacionado a la
información, se requiere producir datos confiables
sobre los flujos de profesionales de salud de
los diversos países y uniformizar definiciones e
instrumentos de medición. Según varios autores,
esta es responsabilidad de instituciones como la
Organización Mundial del Trabajo, la Organización
Mundial de la Salud y la Organización Mundial del
Comercio3-5. Sin embargo, se considera que pasarán
muchos años antes que se den los consensos
necesarios sobre esta materia6, acuerdos que
deben ser impulsados principalmente por los países
en vías de desarrollo que hasta el momento son
los grandes perdedores. Todos los países, ricos y
pobres, sufren desequilibrios numéricos y geográficos
de profesionales en su fuerza laboral; sin embargo,
mediante la planificación estratégica, la inversión y
una correcta administración de sus recursos humanos
podrían superar el déficit y sus problemas5.
∑ Invertir para mejorar las condiciones laborales.
∑ Invertir en ciencia y tecnología.
Para los países desarrollados:
∑ Comprometerse a entrenar un número mayor de
profesionales de salud.
∑ Implementar un código de ética del reclutamiento de
profesionales extranjeros.
∑ Pagar compensaciones a los países fuente de
profesionales.
UN PROBLEMA GLOBAL TAMBIÉN EXIGE UNA
RESPUESTA LOCAL
Es necesidad y deber de los países del norte el impulsar
esta discusión tanto fuera como dentro de su territorio5.
Incluso, es una responsabilidad compartida con los
organismos internacionales. Sin embargo, si los países
desarrollados u organismos multilaterales no convocan a
estas reuniones transparentes de discusión y propuestas,
deben ser los propios gobiernos nacionales de los países
303
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 300-6.
del sur los que busquen concretar estos encuentros y
definir los principios que guíen el reclutamiento de sus
profesionales, ya que son ellos, los países pobres, los
que finalmente están siendo perjudicados.
Los países del sur, incluido el Perú, deben tomar la
iniciativa, ensayar formas de retener a sus mejores
profesionales, buscar el retorno de los que ya partieron
o formas de colaboración. Tengamos en cuenta que
para que un profesional logre un impacto en la salud
humana no necesariamente debe estar presente en
ese mismo territorio5. Además, la globalización es una
vía de doble sentido (o quizás más), no perdamos de
vista que los profesionales de los países desarrollados
probablemente tengan la mayoría de su trabajo en el
mundo en desarrollo y que las TIC y las facilidades de
viajar facilitan aún más la colaboración4-6.
Asimismo, por más que se implementen las estrategias
señaladas en los países receptores, si se mantienen
las condiciones sociales, políticas y económicas en los
países en vías de desarrollo como el nuestro, nunca
será posible detener el brain drain6,8. Se necesita del
liderazgo del sur y de la rectoría de sus instituciones
gubernamentales.
UN PROBLEMA LOCAL CON REPERCUSIÓN
GLOBAL
A partir de este intento de entendimiento de la
globalización, el impacto que está teniendo en la
migración de los RHS y el papel crucial de los gobiernos,
me permito presentar algunas reflexiones personales
sobre algunos aspectos de nuestro sistema de salud;
con el único ánimo de contribuir al debate, el cual es
imprescindible para hallar soluciones y asegurar nuestro
derecho a la salud.
El Servicio Rural Urbano Marginal de Salud (SERUMS),
fue creado mediante Decreto Ley N.º 23330 en 1981,
que lo establece como un requisito para “ocupar cargos
en entidades públicas, ingresar a los programas de
segunda especialización profesional o recibir del
Estado beca u otra ayuda equivalente para estudios o
perfeccionamiento”. Si bien por ley este servicio no es
forzoso, en la práctica se convierte en obligatorio si es que
el RHS desea avanzar profesionalmente en el territorio
nacional, es decir, si desea aplicar sus conocimientos
a favor del Estado, entrenándose en un programa de
segunda especialización o perfeccionándose en una
maestría. Al interpretarse el servicio como un candado
para el desarrollo profesional, su prestación tiene el
pasivo de despertar resistencias espontáneas en los
RHS18,19.
304
Sotomayor R.
Por otro lado, los RHS saben (o se darán cuenta) que
no están apropiadamente entrenados para brindar una
adecuada atención primaria con énfasis en el trabajo
comunitario (su formación se ha realizado en hospitales,
priorizándose el aspecto recuperativo-asistencial),
que deberán conformar y liderar equipos, que tendrán
responsabilidad administrativa y técnica, que se
encontraran en un contexto sociocultural diferente y lo
sentirán hostil, que no manejan el idioma local, etc. todo
esto genera tensión ante la evidente desadaptación18.
No perdamos de vista que estamos enviando a estos
RHS recién graduados a atender “a la población
más vulnerable y que reside en las zonas de menor
desarrollo del país” (D.L. 23330); justamente donde las
tasas de mortalidad y morbilidad, que tanto nos interesa
disminuir, son las más altas y donde el profesional
no cuenta con los instrumentos e infraestructura
adecuados para realizar su labor. A esto se suman los
casos de RHS serumistas que sufren daños a su salud
y a sus derechos: dengue, malaria, TBC, accidentes en
vehículos del estado, acoso sexual, depresión y hasta la
pérdida de la vida, etc. Además, muchos de estos RHS,
en particular los que realizan el SERUMS ad honórem,
no cuentan con seguro médico, ni de accidentes, ni
de vida, a pesar de que se encuentran laborando en
condiciones tan adversas y su derecho al descanso o a
ausentarse por una enfermedad no está asegurado.
Un colega siempre me menciona: “lo importante no
es el dato, sino la interpretación del mismo”. En este
caso, al no haber encontrado datos oficiales sobre
la problemática de los RHS serumistas, interpreto:
indiferencia, indolencia y abuso hacia un profesional
que tiene como misión trabajar para reducir la miseria.
Las características actuales en las que se enmarca este
servicio, lo hacen un ejemplo de factor expulsor o push
factor. La atención primaria que brindan estos RHS
es sumamente importante y a su vez constituye una
oportunidad de aprendizaje para los mismos RHS; sin
embargo, se requiere la modificación de este servicio20
si se quiere retener a nuestros profesionales más
capaces y pagar nuestra deuda con los seres humanos
que habitan las zonas más olvidadas.
No puedo dejar de señalar que luego de doce meses,
cuando el profesional ya ha afianzado sus habilidades,
ha logrado conocer a los habitantes y sus costumbres,
domina los procedimientos administrativos del sector
y ha sido capacitado por el mismo sector o por una
organización no gubernamental o cooperante; es
cambiado por un nuevo graduado quien deberá iniciar
nuevamente este proceso. Así ha ocurrido durante los
últimos 26 años, lo cual considero un error, por llamarlo
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 300-6.
de alguna forma, por parte del sector al darse el lujo de
perder a un profesional en el cual ha invertido y ya ha
avanzado en su curva de aprendizaje. Sobre todo es
injusto, por decirlo menos, para los habitantes de estas
comunidades alejadas.
Otro ejemplo lo constituyen los programas de segunda
especialización, ya que son los individuos quienes
gracias a las TIC evalúan y deciden a qué programa
desean postular. Para esto toman en consideración no
sólo el programa curricular sino también, y sobre todo,
las condiciones laborales y de vida que les esperarían
(pull factors mencionados). Nuestros programas están
compitiendo con los de Estados Unidos, España,
Canadá, Australia, etc. por los mejores profesionales.
Los invito a navegar por Internet y se darán cuenta que
existen páginas webs, blogs, listas de interés, foros,
cursos, etc. de empresas o de personas naturales
sobre cómo llegar a ejercer una profesión de la salud
o ingresar a una residencia en el extranjero. Incluso, en
universidades públicas y privadas se realizan seminarios
sobre estos temas.
En el caso de las maestrías, sucede un fenómeno
similar, competencia que ha motivado que muchas
de ellas ofrezcan la posibilidad de una doble titulación
mediante convenios con universidades extranjeras.
Este es un problema que no sólo compete al Ministerio
de Salud, sino también al Ministerio de Defensa, Interior
y Trabajo, todos partes de nuestro quebrado, oneroso
e ineficiente sistema de salud. Esto es parte de “la
agenda inconclusa del siglo pasado”14 potenciada por
los avances de finales del mismo.
Entiendo que migrar a un país del primer mundo para
capacitarse o para laborar no es tarea fácil, se requiere
de esfuerzo, constancia y mucha preparación. Son
justamente nuestros profesionales mejor capacitados,
aquellos que podrían brindar esa atención de calidad
que tanto anhelamos, quienes lo consiguen y van a
brindársela a ciudadanos de otros países. Nuevamente
es necesario señalar el derecho de los profesionales de
movilizarse, no podemos cerrarles las puertas o prohibirles
el deseo de superación, todo lo contrario; pero tampoco
podemos mantener políticas y prácticas que espantan a
nuestros mejores profesionales. Debemos consensuar
mecanismos para proteger el derecho a la salud, y con
este fin podemos también utilizar la globalización.
Sobre la migración de los profesionales de salud se
plantea discusiones y posiciones que van desde a quien
pertenece la “propiedad intelectual” de los conocimientos
que estos profesionales llevan consigo hasta el derecho
humano a la libertad de circulación3.
Globalización y migración de los profesionales de salud
El presente ensayo no busca sustentar una posición
respecto a estos debates, sino tiene como objetivo
principal, que los países y en particular las personas
relacionadas con establecer las políticas de recursos
humanos a nivel nacional o regional, entiendan y acepten
que la movilidad de los profesionales de la salud es
parte de la vida de estos (siempre lo ha sido y siempre lo
será), característica que se ha agudizado en el presente
siglo, y al igual que la globalización, es irreversible. Los
países y sus instituciones deben entender que están
compitiendo entre ellos por los mejores profesionales,
esto demanda que se analicen las causas y se den las
medidas correctivas para no perderlos, en particular a
los más jóvenes.
AGRADECIMIENTO
Al Dr. Víctor Zamora, coordinador del curso “Fundamentos
en Salud Global” organizado por la Universidad Peruana
Cayetano Heredia, por alentar nuestro pensamiento
crítico y de análisis pero con una visión que vaya más
allá de las fronteras nacionales. Asimismo, agradecer a
amigos y colegas que colaboraron con sus comentarios.
Este trabajo se realizó con apoyo del Programa
Salud Global Perú, un grant financiado por el Fogarty
International Center, United States National Institutes of
Health (5R25TW007490).
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20. Academia Peruana de Salud. Opinión técnica de la
Academia sobre siete proyectos de Ley. Rev Acad Peru
Salud. 2006; 13(1): 26-36.
Correspondencia: Dr. Renzo Sotomayor Noel.
Dirección: Av. Prolongación Los Fresnos. Mz G Lt 20. Urb. El
Valle, La Molina, Lima.
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306
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 307-8.
sección especial
destacadas personalidades de la
salud pública en el Perú
carlos muñoz baratta
(1913 – 2004)
Zuño Burstein Alva*
Carlos Muñoz Baratta
El Doctor Carlos Muñoz Baratta nació en Lima el 30 de
marzo de 1913. Sus estudios médicos los llevó a cabo
en la Facultad de Medicina de “San Fernando“ de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, donde se
recibió de médico cirujano.
Carlos Muñoz Baratta fue fundador y director del banco
de sangre del Hospital “Dos de Mayo” de Lima, lugar
donde desempeñó su actividad profesional al igual
que en el Hospital de Policía como oficial de sanidad
en el más alto cargo y en la misma especialidad de
hematología, paralelamente cumplió labor docente en
su facultad de medicina de origen y también en el campo
de la hemoterapia.
Son numerosas y valiosas las contribuciones de este
destacado médico investigador peruano en beneficio del
país y de la medicina universal. Hay que resaltar que a
solicitud del Dr. Miguel Aljovín, Presidente entonces de
la Cruz Roja Peruana, creó en el año 1943, el Primer
Banco de Sangre del Perú, ubicado en el Hospital
“Dos de Mayo” de Lima. Inicialmente tuvo que vencer
muchas dificultades por la desconfianza de los médicos
para usar sangre conservada en refrigeración y por
el temor de los posibles donantes, que creían que se
les ocasionaría daño con la extracción de sangre. Es
por este motivo, que los trabajos iniciales se hicieron
sólamente en la emergencia del Hospital “Dos de
Mayo”, en cuyo laboratorio trabajaba el Dr. Muñoz
Baratta. Progresivamente se fue ganando la confianza
del cuerpo médico del hospital y ya, el año 1944, se
comenzó la atención en todos los hospitales de Lima
con sangre total, glóbulos rojos lavados, que antes
se desechaban, y el empleo que hizo por primera vez
del plasma fresco congelado, práctica que realizó con
motivo de un acto celebratorio de un aniversario más del
sacrificio de Carrión.
El éxito de las transfusiones que, desde el año 1945,
realizaba Muñoz Baratta, se vio coronado con el
* Doctor en Medicina, Profesor Emérito de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, e Investigador
Permanente del Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión” UNMSM. Académico de Número (Academia Nacional de
Medicina), Director de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Correo electrónico: [email protected]
Nota. Casi toda la información publicada en este homenaje fue proporcionada por el propio Doctor Muñoz Baratta.
307
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 307-8.
reconocimiento escrito de la mayoría de los jefes de las
salas del Hospital “Dos de Mayo” (todos ellos profesores
de la Facultad de Medicina). Entre los testimonios de
gratitud de los maestros, debemos destacar el del
Director del Hospital “Dos de Mayo” y profesor principal
de cirugía de la Facultad de Medicina de “San Fernando”,
Prof. Fortunato Quesada, quien dijo:
El Hospital “Dos de Mayo” ha tenido el privilegio de
albergar al banco de sangre de la Cruz Roja Peruana,
dándole todo su apoyo y entusiasmo. En particular,
como Jefe de la Sala del Carmen, puedo certificar el
gran beneficio que nuestros operados han reportado de
las oportunas y eficientes transfusiones que recibieron,
haciendo viables serias operaciones anteriormente
difíciles o de gran mortalidad. El banco de sangre,
como en otras partes, no sólo ha amparado la técnica
quirúrgica, sino que ha contribuido poderosamente a
crear el “ambiente quirúrgico” que requería la cirugía
avanzada de hoy.
Es indudable que gracias al Dr. Muñoz Baratta se
instituyeron los bancos de sangre en nuestro medio
hecho que cambió completamente el curso de la cirugía
en el Perú, puesto que gracias a ello se ha podido
penetrar en todas las cavidades anatómicas humanas,
antes casi inviolables: cerebro, corazón, pulmones, etc.
y efectuar los trasplantes de órganos que nos maravillan
actualmente.
Otras valiosas contribuciones del Dr. Muñoz Baratta
han sido cronológicamente: el año 1946 trajo al Perú
los sueros para detectar el factor Rh, lo cual permitió
realizar la primera estadística de dicho factor en Lima.
En 1948 diseñó y fabricó el equipo de transfusiones, que
lleva su nombre, para abaratar el costo elevado de los
equipos importados. Entre los años 1949 y 1956 fabricó,
17 207 frascos, que distribuyó gratuitamente a todos
los hospitales y clínicas. En 1949 inició los estudios
de inmunohematología, relacionados con el factor Rh
en mujeres embarazadas en las que se sospechaba
incompatibilidad entre la madre y el feto, logrando
diagnosticar un caso de enfermedad hemolítica del
308
Burstein Z.
recién nacido, paciente al que se salvó realizando el
primer transplante total de sangre, en la Maternidad de
Lima. En 1951 descubrió el origen de las “reacciones
transfusionales no hemolíticas” no dependientes de
los grupos sanguíneos y del factor Rh, demostrando
su origen alérgico y su tratamiento preventivo con
antihistamínicos; este descubrimiento peruano le
mereció el reconocimiento universal. En este estudio se
demostraba el papel de la histamina en esta reacción,
a veces mortal; fue presentado en el 4.º Congreso
Internacional de Transfusión Sanguínea, en Lisboa,
Portugal, el año 1951 y en el 6.º Congreso Peruano de
Cirugía, en marzo de 1952, realizado en Lima.
El doctor Muñoz Baratta desarrolló una activa y
prolífica actividad institucional siendo responsable de la
organización, en su condición de Presidente, del Primer
Simposio Mundial de la Sociedad Internacional de
Transfusión Sanguínea, realizado en Lima del 17 al 19
de septiembre de 1962, certamen que logró un rotundo
éxito de nivel internacional.
Durante su vida, el Dr. Muñoz Baratta, que tiene
numerosas publicaciones de su especialidad, ha
recibido diversas distinciones nacionales, extranjeras e
internacionales, como el haber recibido de la Academia
Peruana de Cirugía el Diploma de Homenaje por haber
sido el iniciador del funcionamiento de los Bancos de
Sangre en el Perú, la designación de Miembro Honorario
de la Asociación de Cirujanos Militares de la República
Federal de Austria, el nombramiento de Miembro de
Honor de la Sociedad Internacional de Transfusión
Sanguínea, entre otras.
El Dr. Carlos Muñoz Baratta que, además de su gran valor
profesional y científico que todos admiramos, gozaba
del afecto de sus pacientes, amigos y discípulos por su
gran calidad humana y particular capacidad de ganarse
la simpatía de todos los que lo conocimos, falleció casi
intempestivamente el 19 de octubre de 2004, sensible
pérdida que lamentamos muy sentidamente, rindiéndole
el póstumo homenaje que se merece.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 309-12.
galería fotográfica
MISCELÁNEA ICONOGRÁFICA DE INFECCIONES
DE TRANSMISIÓN SEXUAL:
HERPES GENITAL, GONORREA, PAPOVAVIROSIS GENITAL (CONDILOMAS
ACUMINADOS), SÍFILIS VENÉREA, LINFOGRANULOMA VENÉREO Y
CANDIDIASIS GENITAL
Zuño Burstein Alva*
Figura 1. Herpes genital masculino
prepucial.
Figura 2. Herpes genital femenino más
gonorrea.
Figura 4. Gonorrea masculina: uretritis gonocócica, secreción
uretral purulenta.
Figura 3. Gonorrea femenina: leucorrea
purulenta.
Figura 5. Condiloma acuminado genital: verrugas venéreas del
pene.
* Profesor Emérito de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Jefe del Servicio de Dermatología
Sanitaria, Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Presidente de la Unión
Peruana Contra las Enfermedades de Transmisión Sexual. Lima, Perú.
Correo electrónico: [email protected].
309
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 309-12.
Burstein Z.
Figura 6. Condiloma acuminado genital:
verrugas venéreas de prepucio y glande.
Figura 7. Condilomatosis venérea de
glande y prepucio.
Figura 8. Condiloma acuminado uretral
masculino.
Figura 9. Condilomatosis venérea genital
femenina.
Figura 10. Condiloma acuminado genital
femenino vegetante.
Figura 11. Condiloma acuminado vulvar
verrucoso colifloriforme.
310
Iconografía de ITS
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 309-12.
Figura 12. Condilomatosis acuminada
perianal femenina.
Figura 13. Condilomatosis perianal en
paciente varón con VIH/SIDA.
Figura 14. Condilomatosis
interglútea masculina.
venérea
Figura 15. Condiloma gigante vulvar (Buschke-Lowenstein).
Figura 16. Sífilis primaria reciente: chancro duro prepucial.
Figura 17. Sífilis primaria reciente: chancro duro múltiple.
Figura 18. Bubones inguinales fistulizados por linfogranuloma
venéreo.
* Nota: Puede ubicar más imágenes sobre sífilis en estadíos recientes, secundarismo y sífilis terciaria en: Burstein Z. Iconografía de
sífilis venérea (Lúes) CIE 9 090-096; CIE 10 A50-A52. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2003; 20(3): 174-76.
311
Burstein Z.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 309-12.
Figura 19. Balanitis candidiásica.
Figura 20. Vulvo vaginitis candidiásica.
Consulte las ediciones anteriores de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública
en WWW.SCIELO.ORG.PE
312
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 313-14.
carta al editor
Esta sección esta abierta para todos los lectores de la Revista, a la que pueden enviar sus preguntas, comentarios
o críticas a los artículos que hayan sido publicados en los últimos números, teniendo en cuenta la posibilidad de
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palabras, con un máximo de seis referencias bibliográficas (incluyendo la referencia del artículo que la motivó, cuando
sea el caso) y una tabla o figura. Esta puede ser enviada a [email protected].
EVIDENCIA DE TUBERCULOSIS CON RESISTENCIA EXTENDIDA
A DROGAS DE SEGUNDA LINEA (TB XDR) EN EL PERÚ
[Evidence of extensively second line
drug resistance (XDR TB) in Peru]
Alberto Mendoza-Ticona1a, Luis Asencios-Solís1b, Neyda Quispe-Torres1b, Elena Leo-Hurtado1b
Sr. Editor. El Laboratorio de Micobacterias del Instituto
Nacional de Salud de Perú (INS) ha implementado la
prueba de susceptibilidad a drogas antituberculosas
de primera y segunda línea por el método de agar en
placa, de acuerdo con estándares internacionales1,2 ,
bajo la supervisión del Laboratorio de Salud Pública del
Estado de Massachussets, EEUU, que es uno de los
laboratorios supranacionales de la OMS.
De enero a junio de 2007 se emitieron 2235 resultados
de pruebas de susceptibilidad de aislamientos de
1895 pacientes de todo el Perú. De los cuales 698
(36,8%) pacientes tuvieron TB multidrogorresistente
(TB MDR, resistencia por lo menos a isoniacida y
rifampicina) y 45 fueron diagnosticados de TB XDR
(2,4% del total de pacientes y 6,4% de los pacientes
con TB MDR).
Debido a la aparición de resistencia a drogas
antituberculosas de segunda línea, definida como
tuberculosis extensivamente resistente (TB XDR,
cepa de M. tuberculosis con resistencia simultánea a
isoniacida, rifampicina, una fluoroquinolona y una droga
parenteral de segunda línea3), el INS viene realizando
desde el año 2007 pruebas de susceptibilidad a drogas
antituberculosas de primera y segunda línea en forma
integrada para todos los asilamientos de M. tuberculosis
que recibe de la Red de Laboratorios de Salud Pública
del país, de acuerdo con lo dispuesto por la norma
técnica nacional vigente de la Estrategia Sanitaria de
Control y Prevención de la TB4.
Los 45 pacientes con TB XDR procedían de las siguientes
regiones de salud: Lima-Ciudad: 16 (35,6%), Lima-Este:
14 (31,1%), Callao: 6 (13,3%), Lima-Sur: 3 (6,75), Ica:
2 (4,45), Ancash-Chimbote: 2 (4,4%), Lima provincia:
1 (2,2%) y Arequipa: 1 (2,2%). Diecisiete (38%) fueron
mujeres. Hubo diferencia en la edad de ocurrencia de la
TB XDR entre ambos sexos, siendo menor en mujeres
(24,4 años, rango: 7 a 45) que en varones (33,5 años,
rango: 21 a 58) (P<0,05).
A continuación se presenta los resultados emitidos por
el Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias
en el primer semestre del año 2007 sobre la ocurrencia
de TB XDR y sus patrones de resistencia a las diferentes
drogas antituberculosas.
1
a
La resistencia a drogas antituberculosas en los
aislamientos de TB XDR fue de 78% para etambutol, 58%,
para pirazinamida (por técnica de la pirazinamidasa),
84% para capreomicina, 84% para estreptomicina, 78%
para kanamicina, 69% para etionamida, 20% para PAS
y 4% para cicloserina.
La TB XDR es una forma de TB producida por bacterias
resistentes a las drogas antituberculosas más efectivas
Laboratorio de Micobacterias, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Médico infectólogo, b biólogo.
313
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 313-14.
y generalmente tiene resistencia a todas las drogas de
primera línea y a la mayoría de segunda línea, como
se corrobora en este reporte. La aparición de cepas de
TB XDR refleja de la deficiencia en los programas de
control y tratamiento de la TB resistente3.
La alta mortalidad asociada a esta cepa, sobre todo
en lugares con alta prevalencia de infección por VIH,
como Sudáfrica5 han hecho que las autoridades
sanitarias internacionales declaren en alerta mundial
la emergencia de esta bacteria y se han propuesto
recomendaciones para su control6. Estas medidas
incluyen el fortalecimiento de los servicios de laboratorio
para la universalización de pruebas de susceptibilidad
en regiones de alta incidencia de TB MDR, como es
Lima y Callao, y algunas ciudades de la costa y selva
peruana. Por ello, el INS ha programado la transferencia
de pruebas rápidas de diagnóstico de TB MDR a las
diez direcciones de salud donde ésta enfermedad es
altamente prevalente.
Dado que la TB XDR representa una amenaza para
la salud pública en la sociedad peruana, es urgente
implementar las medidas recomendadas por OMS que
incluya el aislamiento de estos pacientes en albergues
hasta controlar su estado de contagiosidad.
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xdr_mdr_factsheet_2007_en.pdf
Correspondencia: Dr. Alberto Mendoza Ticona. Laboratorio
de Micobacterias, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto
Nacional de Salud. Lima, Perú.
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.
Teléfono: (511) 471-9920
Correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 315-16.
carta al editor
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH/SIDA EN
COMUNIDADES NATIVAS DE LA AMAZONÍA PERUANA:
CONSIDERACIONES CULTURALES
[Sexual transmitted infections and HIV in Amazon
indigenous populations: cultural considerations]
Carol Zavaleta1a, Jaris Mujica2b, Pedro J. Ypanaqué1a, Neptalí Cueva1a
Sr. Editor. En los últimos años, la información publicada
demuestra que los pueblos indígenas están siendo
victimas silenciosas de la epidemia del VIH y que la
presencia de otras infecciones de transmisión sexual
(ITS), sumada a las condiciones de inequidades en
las que viven, han convertido a algunos de ellos, en
poblaciones particularmente vulnerables frente a esta
epidemia1-3.
En el Perú, recientemente se ha publicado un reporte
de casos de VIH y sífilis en población indígena de la
Amazonía peruana4 y si bien sólo se refiere a una
comunidad nativa, nos preguntamos ¿cómo podemos
abordar esta amenaza?
En Brasil, desde 1989 se ha emprendido acciones
específicas de prevención frente a las ITS y el VIH en
poblaciones indígenas, todas ellas, en el marco de
respeto de la cultura subyacente, teniendo en cuenta
que no es posible generalizar intervenciones sobre
temas de comportamiento sexual, pues podría existir
tantos comportamientos y valores, como número de
etnias existan5.
Así mismo, la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), propone líneas de acción para el abordaje
del VIH y otras ITS en estas poblaciones, haciendo
énfasis en la comprensión y respeto de la sexualidad
indígena y aclarando que nuestros conceptos sobre
salud y enfermedad difieren de las conceptualizaciones
que tienen las poblaciones indígenas. Por ejemplo,
se menciona, que algunos pueblos, pueden atribuir
la etiología de ciertas enfermedades a los excesos o
acciones consideradas negativas en su sociedad, lo que
repercute en la salud del individuo e incluso en la de la
comunidad6
En el Perú, el Centro Nacional de Salud Intercultural
(CENSI), está trabajando una propuesta de prevención
de ITS y VIH para un pueblo indígena en particular, la
que considera las siguientes fases:
1. Estudiar las prácticas culturales y las estructuras
sociales de la comunidad elegida, para comprender
las costumbres, conductas y hábitos de los actores
sociales.
2. Identificar las conductas que podrían ser riesgosas,
para temas ligados con ITS y VIH-SIDA, sobre
todo aquellas que tienen que ver con prácticas e
intercambios sexuales.
3. Determinar los espacios en los que se producen las
conductas riesgosas: prácticas sexuales fuera de
la unión conyugal, intercambios sexuales fuera del
espacio local, entre otras.
4. Identificar a los agentes de salud en los espacios
locales de las comunidades: actores de prestigio en
temas de salud dentro del espacio local, vegetalistas,
promotores de salud, médicos tradicionales y otros
5. Identificar las redes sociales y microrredes sociales,
que subyacen el modo de vida dentro y fuera de las
comunidades
6. Identificar las limitaciones y los aportes de
intervenciones sanitarias anteriores, evaluar los
problemas y las consecuencias, así como los
logros.
7. Determinar mecanismos que eviten el contagio
de ITS y VIH/SIDA, cuando se realizan prácticas
identificadas como de riesgo, utilizando un modelo
de inclusión de prácticas saludables.
8. Diseñar estrategias de acción que introduzcan
prácticas saludables, orientadas a prevenir el
1
Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Departamento de Ciencias Sociales. Pontificia Universidad Católica del Perú. Lima, Perú.
ª Médico; b Antropólogo
2
315
Zavaleta C. et al.
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 315-16.
contagio de ITS y VIH-SIDA, que puedan ser
insertadas en las prácticas sociales de los actores y
en espacios locales.
9. Seleccionar herramientas para el logro de los
objetivos determinados en la estrategia de
adecuación intercultural, y diseñarlos de acuerdo
con el contexto y en el lenguaje de los propios
actores locales.
Este abordaje prioriza un modelo de inclusión de
conductas frente a otro de modificación de conductas,
puesto que este último, requiere que exista en la
población un reconocimiento del peligro frente al agente
patógeno, que la intervención se mantenga en el tiempo,
que pueda ser supervisada frecuentemente e implica el
uso de estrategias invasivas en el espacio local.
Por otro lado, las comunidades indígenas no son un
espacio cerrado, sino más bien espacios locales abiertos
que permiten contacto de los actores con espacios
diversos, incluyendo zonas de alto riesgo para el contagio
de ITS y VIH-SIDA. Al mismo tiempo, los patrones de
intercambio sexual no están normados radicalmente,
sino que permanecen flexibles, es decir, las estructuras
sociales no son estáticas en el tiempo y funcionan en
sistemas abiertos y fluctuantes. Asimismo, el espacio de
intervención está fuera del alcance inmediato del casco
urbano y no existe personal especializado en la zona
que pueda garantizar una intervención permanente y
sostenida.
De ahí que resulta más pertinente proponer un
modelo de “inclusión de prácticas saludables” en un
contexto colectivo, que promueva la prevención de las
enfermedades, incorporando los recursos de la cultura
indígena y respetando el sistema social nativo y sus
concepciones y formas de mantener la salud.
316
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Wright Michael, Giele C, Dance P, Thompson S.
Fulfilling prophecy? Sexually transmitted infections and
HIV in indigenous people in Western Australia. Med J
Austral. 2005; 183: 124-128.
2.
Spittal PM, Craib KJ, Teegee M, Baylis C, Christian
WM, Moniruzzaman AK, et al. The Cedar project:
prevalence and correlates of HIV infection among young
Aboriginal people who use drugs in two Canadian cities.
Int J Circumpolar Health. 2007; 66: 226-40.
3.
Kaufman CE, Shelby L, Mosure DJ, Marrazzo J, Wong
D, de Ravello L, et al. Within the hidden epidemic:
sexually transmitted diseases and HIV/AIDS among
American Indians and Alaska Natives. Sex Transm Dis.
2007; 34: 767-77.
4.
Zavaleta C, Fernandez C, Konda K, Valderrama Y.
Vermund S, Gotuzzo E. High prevalence of HIV and
syphilis in a remote native community of the Peruvian
Amazon. Am J Trop Med Hyg. 2007; 76: 703-5.
5.
Brasil, Ministério da Saúde. Resposta experiências do
programa brasileiro de Aids. Brasilia: Programa Brasileiro
de Aids. 2005. Documento en internet. [fecha de acceso
septiembre 2007] Disponible en: http://www.aids.gov.br/
data/Pages/LUMIS9C6A000BESIE.htm
6.Organización Panamericana de la Salud. Promoción de
la salud sexual y prevención del VIH-SIDA y de las ITS en
los pueblos indígenas de las Américas. Washington DC:
OPS; 2003.
Correspondencia: Dra. Carol Zavaleta Cortijo. Centro Nacional
de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Dirección: Av. Defensores del Morro N.º 2268 (ex avenida
Huaylas); Chorrillos; Lima 9; Perú
Teléfono: 511-252-2650
Correo electrónico: [email protected]
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 317-18.
carta al editor
DROGAS DE ABUSO EN UN SERVICIO DE URGENCIAS
DE MADRID, ESPAÑA
[ABUSE DRUGS IN URGENCY ROOM FROM MADRID, SPAIN]
Aránzazu López-Criado1a, Susana Cordón-Fernández2b, Tomás Pascual-Durán1c,
Marta De Paula-Ruiz1c, Mariluz Berlanga-Panadero1d, Elena Miravalles-González1c
Sr. Editor. Desde hace veinte años la sociedad española se
enfrenta a graves problemas sanitarios y sociales ligados al
consumo de drogas, ocasionando la muerte de varios miles
de jóvenes y ha dejado un amplio reguero de enfermos y
marginados. En el año 2000 se especulaba que España
era el país europeo con una mayor prevalencia de consumo
de cocaína, estando ésta más extendida que el éxtasis o las
anfetaminas1.
La cocaína es la principal causa de consulta por drogas de
abuso en los servicios de urgencias de Estados Unidos, con una
relación importante con los casos de traumatismos, homicidios,
suicidios y accidentes de tráfico2, por lo que se ha convertido en
un problema emergente3.
En el Hospital Universitario de Getafe (Madrid, España) las
solicitudes de determinación de cocaína representaron 0,98%
del total de peticiones analíticas (1102/112 932) durante el 2006,
tres veces más de lo que representaba en el año 2000 (0,31%),
lo que nos llevó a realizar un análisis de todas las peticiones
de drogas de abuso solicitadas por los distintos servicios de
urgencias de nuestro Hospital.
Durante seis meses (julio-diciembre 2006) el Laboratorio
de Urgencias del Hospital Universitario de Getafe tramitó
417 análisis de drogas de abuso en muestras de orina
para confirmar la presencia de anfetaminas, barbitúricos,
benzodiacepinas, marihuana, metadona, metanfetaminas,
metilendioximetanfetaminas (MMDA), opiáceos y antidepresivos
tricíclicos usando el kit DRUGCHEK 10 (All. Diag. S.A.).
Se encontró que 51,8% de las muestras fueron positivas al
menos para una droga de abuso. Las benzodiazepinas fueron
las drogas más consumidas (28,1%), seguida por la cocaina
(18,5%). En los casos positivos a cocaína que registraron
su edad, 56,3% tenían entre 30y 50 años. La mayor parte
de los pacientes positivos a cocaina (55,8%) la consumen
sola o combinada con alcohol, otras combinaciones son con
benzodiazepinas (18,2%), marihuana (14,3%) y opiáceos
(11,7%).
Este breve análisis evidencia la presencia de consumidores
de cocaína en los pacientes que acuden a los servicios de
urgencia, una limitación es que sólo se incluyó a aquellos en los
que los médicos consideraron que los pacientes podrían estar
bajo el efecto de alguna droga de abuso (intentos de suicidio,
conversivos, desorientados, accidentes de tránsito, etc.).
1
2
a
Hospital Universitario de Getafe. Madrid, España.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid, España.
Técnico Superior de Laboratorio de Análisis Clínicos;
b
Celador;
En diferentes países se está estudiando la prevalencia del
consumo de cocaína entre los pacientes que acuden a sala
de urgencia, esta puede variar según la población de estudio
entre 3,3 – 54,4%2,4. En un estudio similar realizado en Valencia
se encontró un 11,4% de muestras positivas a cocaína en las
solicitudes de descarte de drogas de abuso en emergencia5.
El aumento de los problemas por cocaína es una importante
fuente de preocupación social y política, por lo que es conveniente
estudiar más en profundidad el perfil sociodemográfico y clínico
de las personas que solicitan atención por cocaína, y los
probables cambios de los servicios de tratamiento en relación
con los consumidores de esta droga.
Los retos que cabría plantearse en el futuro, serían la búsqueda
activa de pacientes que consumen drogas (cocaína u otras) en
responsables de accidentes de tránsito, así mismo evaluar un
mecanismo de captación de pacientes consumidores de drogas
en los servicios de urgencias para hacer trabajos de tratamiento
y rehabilitación, para evitar que vuelvan a llegar a las salas de
urgencias como consecuencia del consumo de cocaína y otras
drogas de abuso.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. De la Fuente, Brugal MT, Domingo-Salvany A, Bravo MJ, NeiraLeón M, Barrio G. Más de treinta años de drogas ilegales en
España: una amarga historia con algunos consejos para el futuro.
Rev Esp Salud Publica 2006; 80(5): 505-20.
2. Vitale S, van de Mheen D. Illicit drug use and injuries: a review of
emergency room studies. Drug Alcohol Depend 2006; 82(1): 1-9.
3. Sanjurjo E, Montori E, Nogue S, Sanchez M, Munne P. Urgencias
por cocaína: un problema emergente. Med Clin 2006; 126(16): 61619.
4. Reis AD, Figlie NB, Laranjeira R. Prevalence of substance use
among trauma patients treated in a Brazilian emergency room. Rev
Bras Psiquiatr 2006; 28(3): 191-95.
5. Andrés JA, Diaz J, Castello J, Fabregat A, Lopez P. Drogas de
abuso: evaluación de las unidades de conductas adictivas en un
área sanitaria. Rev Diagn Biol 2002; 51(2): 63-68.
Correspondencia: Aránzazu López Criado
Dirección: C/ Arte Visigótico nº 42. 28905 Getafe. Madrid, España.
Correo electrónico: [email protected]
c
Médico;
d
Enfermera.
317
Rev Peru Med Exp Salud Publica 2007; 24(3): 317-18.
cartas al editor
SOBRE LA DENOMINACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CARRIÓN
Sr. Editor:
RÉPLICA DEL EDITOR
Hemos leído su editorial publicado en el Vol. 24, Nº 2 de
la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pública, titulado “En defensa de la denominación como
Enfermedad de Carrión para la Bartonelosis humana
producida por la Bartonella bacilliformis”1, y estamos
de acuerdo con su propuesta de defender la correcta
denominación de la Enfermedad de Carrión; sin embargo,
se incluye en este artículo el manual que publicamos
“Diagnóstico bacteriológico de la Bartonelosis humana
o Enfermedad de Carrión”2, como un ejemplo de mal
uso de la denominación de la enfermedad de Carrión en
documentos oficiales normativos.
Agradecemos la carta de la referencia y nos es grato,
en relación con este asunto, transcribir el contenido
del Oficio Nº 288-2008-J-OPD/INS, firmado por la Dra.
Patricia J. García Funegra, Jefa del Instituto Nacional
de Salud, dirigido al Director de la Revista sobre el “uso
correcto de la denominación Enfermedad de Carrión”,
que, a la letra dice:
Al respecto, cabe señalar que el título de este manual,
cuando fue presentado para su publicación al Comité
Editor del Instituto Nacional de Salud, fue originalmente
“Diagnóstico bacteriológico de la enfermedad de Carrión”,
el cual se modificó a sugerencia de los revisores antes
de su publicación.
Referencias Bibliográficas
1. Burstein Z, Mayta-Tristán P. En defensa de la denominación
como “Enfermedad de Carrión” para la Bartonelosis humana
producida por la Bartonella bacilliformis. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2007; 24(3): 103-6.
2. Instituto Nacional de Salud. Diagnóstico bacteriológico
de la Bartonelosis humana o enfermedad de Carrión. Lima:
INS; 2006.
Gladis Ventura, Carlos Padilla
Biólogos, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional
de Salud. Lima, Perú
Correspondencia: Blgo. Carlos Padilla Rojas.
Dirección: Av. Defensores del Morro (Ex Av. Huaylas) 2268,
Chorrillos.
Correo electrónico: [email protected]
318
“Me dirijo a Ud. a fin de saludarlo y a la vez hacer
de su conocimiento que la Jefatura a mi cargo ha
tomado en cuenta su preocupación respecto del
uso correcto de la denominación “Enfermedad
de Carrión” en el Instituto Nacional de Salud,
a partir de la verificación que ha realizado,
según informa, en algunas publicaciones en las
cuales se hace mención a dicha enfermedad, de
manera inexacta, como Bartonelosis, siendo su
denominación propia, por sus características, la
señalada precedentemente.
“En tal sentido, cumplo con informarle que,
conforme a sus recomendaciones, se ha dispuesto
que todas las Oficinas Generales y Centros
Nacionales del Instituto Nacional de Salud,
implemente el uso debido de la denominación
“Enfermedad de Carrión”, en los casos que
corresponda referirse a la Bartonelosis Humana,
producida por la Bartonella baciliformis”.
En vista de lo cual y siendo ya para nosotros una
decisión de carácter institucional, esperamos que otras
instituciones e investigadores se sumen a nuestro
llamado.
Zuño Burstein
Director
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública
INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS EN LA
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública
(Rev Peru Med Exp Salud Publica) órgano oficial de difusión
científica del INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS), Lima,
Perú. Es una publicación de periodicidad trimestral y sus
artículos son arbitrados, tiene como objetivo la publicación
de la producción científica en el contexto biomédico social,
especialmente los aportes prácticos con el fin de contribuir a
mejorar la situación de salud del país y de la región, además,
propicia el intercambio con entidades similares en el país y en
el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la
investigación y la experiencia científica en salud.
• El título del artículo debe ser corto y claro en castellano e
•
inglés. Además, debe agregar un título corto referido al tema
principal del estudio.
Las referencias bibliográficas serán únicamente las que
han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente
según su aparición y se redactará siguiendo las normas
del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de
Revistas Médicas, en su versión actualizada de noviembre
de 2003.
-
NORMAS GENERALES
Los artículos científicos deben adecuarse a las siguientes
normas:
• Tratar sobre temas biomédico sociales
• Ser original e inédito
• Pertenecer a una de las siguientes categorías:
- Editorial.
- Artículos Originales.
- Comunicaciones Cortas.
- Reporte de Casos.
- Tema de Revisión.
- Sección Especial
- Galería Fotográfica.
- Cartas al Editor.
-
Libros y otras monografías:
Autores individuales:
Sternberg S. Non neoplasic liver diseases. Philadelphia:
J.B Lippincott Co; 1993.
Libro por capítulos:
Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover
FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology.
7th ed. Washington DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442 -58.
Monografías:
Perú, Ministerio de Salud. Influenza. Lima: Instituto
Nacional de Salud, Oficina General de Epidemiología;
2000. Módulos técnicos. Serie de Documentos Monográficos Nº 4.
Tesis:
Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis
Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Mayor de San Marcos; 1961.
• Estar redactado en español, impreso en papel bond blanco
•
•
•
•
A4, en una sola cara, a doble espacio, con márgenes de 3
cm.
Cada sección del manuscrito empezará en página aparte,
las que se numerarán en forma consecutiva.
Se entregarán tres originales impresos y la versión electrónica del texto grabado en un diskette o CD, en el programa
Word para Windows 97/2000 o XP y los gráficos (figuras)
en MS-Excel, las imágenes y mapas deben ser grabados
en formato TIFF a una resolución mayor de 500 dpi. De
preferencia se debe adjuntar fotografías convencionales
con buena resolución.
Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografías o
gráficos ordenados con números arábigos, en el caso de
que sean fotografías convencionales o dibujos en la parte
posterior de cada una se debe anotar su número, ubicándolo arriba y a la derecha, así como el autor y el título del
artículo. Las leyendas deben ser escritas en una hoja aparte;
las leyendas de microfotografías deberán indicar también
el aumento y el método de coloración. Los mapas también
deben tener una escala. El Comité Editor de la revista se
reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones.
En la primera página del original se consignará:
- Identificación del autor o autores en el siguiente orden:
nombre, apellido paterno e inicial del apellido materno,
filiación institucional, ciudad y país.
- Nombre de la institución o instituciones en las que se
realizó el trabajo.
- Nombre y dirección del autor responsable de la correspondencia, apartado postal, teléfono, fax y correo
electrónico.
Revistas: Si son más de seis se agrega «et al» separado
por una coma.
Yábar VC, Choque PJ, Montoya PY. Evaluación serológica de una proteína recombinante a partir de una
cepa aislada del virus de la fiebre amarilla en el Perú: un
estudio piloto. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2003;
20(4):193-9.
Artículos ORIGINALES
Deben estar redactadas según el siguiente esquema:
• Resumen: En español e inglés. No debe contener más de
•
•
250 palabras. Este resumen debe incluir de manera concisa:
objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones.
Al final de cada resumen se consignarán las palabras clave
respectivas de acuerdo con los descriptores en ciencias de
la salud (Disponible en: http://decs.bvs.br/E/decswebe.
htm).
Introducción: Exposición breve de la situación actual del
problema y objetivo del trabajo o hipótesis.
Materiales y métodos: Describir las características y selección de la muestra y la metodología utilizada en el estudio.
Evitar describir en detalle los procedimientos conocidos.
• Resultados: Presentación de los hallazgos, en forma clara,
•
•
sin opiniones ni interpretaciones, salvo, en las de alcance
estadístico. Se pueden complementar con tablas o figuras
(gráficos, fotografías, etc.).
Discusión: Interpretación de los resultados, comparándolos
con los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugerencias, postulados o conclusiones a las que llegue el autor.
Referencias bibliográficas: De acuerdo con las normas del
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de
Revistas Médicas, en su versión actualizada de noviembre
de 2003.
TEMA DE REVISIÓN
•
•
•
•
•
Resumen en español e inglés.
Introducción.
Texto de la revisión.
Conclusiones.
Referencias bibliográficas.
La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas, no debe ser mayor de 25 páginas. Se aceptará como
máximo 4 tablas o figuras.
SECCIÓN ESPECIAL
La extensión total del manuscrito no debe ser mayor de 15
páginas. Se aceptará como máximo seis tablas o figuras. Las
tablas deben estar a doble espacio, con título claro, en lo posible
sólo con tres líneas horizontales.
En esta sección se incluirán los homenajes a los profesionales
que han contribuido a la salud pública del país; asimismo, se
incluirán los artículos que no se ajusten a las secciones consideradas en la revista.
REPORTE DE CASOS
GALERÍA FOTOGRÁFICA
Deben ser redactadas de acuerdo con la siguiente estructura:
Se podrán enviar fotos de interés sobre un tema de salud en
particular, acompañado de un breve resumen del tema y una
explicación del origen de las ilustraciones presentadas. Además,
las fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El
Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el
número de ilustraciones.
•
•
•
•
•
Resumen en español e inglés.
Introducción.
Reporte.
Discusión.
Referencias bibliográficas.
La extensión del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas y no más de
2 tablas o figuras. El resumen no debe exceder 100 palabras.
COMUNICACIONES CORTAS
Deben ser redactadas según el esquema siguiente:
•
•
•
•
•
Resumen en español e inglés.
Introducción.
El estudio (incluye metodología y resultados).
Conclusiones.
Referencias bibliográficas.
Este tipo de artículo se redacta a manera de una carta sin
subtítulos de un artículo original. La extensión total del trabajo,
incluyendo las referencias (máximo 15), no debe ser mayor
de 6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una cara. El
resumen no tendrá más de 100 palabras. Se aceptará como
máximo 2 tablas o figuras.
DE LAS CARTAS AL EDITOR
Deben ser redactadas según el esquema siguiente:
-
-
Texto de la carta.
Referencias bibliográficas.
Debe tener una extensión máxima de 1000 palabras, con una
tabla o figura y hasta seis referencias.
ENVÍO DE ARTÍCULOS
Los artículos de los miembros del Instituto Nacional de Salud
se enviarán a través de los directores de los centros nacionales
a la Oficina General de Información y Sistemas del INS, ésta a
su vez lo derivará a la Oficina de Publicaciones. Los artículos
elaborados por investigadores externos, sean éstos nacionales
o internacionales se enviarán directamente al Jefe del Instituto
Nacional de Salud. Jr. Cápac Yupanqui 1400. Lima 11. Lima,
Perú. Se recomienda antes del envío impreso del artículo,
remitirlo al correo electrónico: [email protected]
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS ORIGINALES
Antes de presentar el manuscrito debe verificar el cumplimiento de cada uno de los requisitos señalados (coloque un «visto
bueno» en cada uno de los recuadros):
REQUISITOS GENERALES
c El manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publicación de artículos en la Revista Peruana de Medicina Experi-
c
c
c
c
mental y Salud Pública (Rev Peru Med Exp Salud Publica).
Se envían tres juegos completos en versión impresa del artículo propuesto y el archivo electrónico del texto en word y
las figuras en Excel o imágenes en formato TIFF grabados en CD o diskette.
Se adjunta la solicitud de publicación firmada por todos los autores y la cesión de derechos de autoría.
Está redactado a doble espacio, con márgenes de 3 cm, escrito en arial 12 y las páginas están numeradas consecutivamente.
En el caso de un artículo original consta de los siguientes componentes: título en español, título inglés, nombre de los
autores (Primer nombre seguido del apellido paterno y la inicial del apellido materno). No se debe incluir grados académicos ni títulos. Resumen en español, palabras clave, abstract en inglés, key words, introducción, material y métodos,
resultados, discusión, agradecimientos (opcional) y referencias bibliográficas.
Cada componente del artículo propuesto empieza en una página aparte.
La extensión del artículo original no debe ser mayor de 15 páginas incluyendo las tablas y figuras, en caso de la comunicación corta y el reporte de caso no mayor de 6 páginas, y la carta al editor dos páginas.
PRIMERA PÁGINA
c Título del trabajo, nombre(s) del (de los) autor(es).
c Escribir el nombre completo científico del género y de la especie (cuando corresponda).
RESUMEN
c No debe exceder más de 250 palabras en el caso de un artículo original y revisión de tema, y no más de 100 palabras
cuando es una comunicación corta y reporte de caso. Las cartas al editor y galería fotográfica sin resumen.
c En español y en inglés. Es estructurado en un artículo original con los siguientes subtítulos escritos sin punto aparte en
negrita y en cursiva: Objetivo, material y métodos, resultados y conclusiones.
c Las palabras clave / key words de acuerdo con los descriptores en ciencias de la salud (Disponible en: http://decs.bvs.
br/E/decswebe.htm)
c La filiación institucional y la fuente de financiamiento del estudio debajo de una línea después del resumen y las palabras
clave.
TABLAS Y FIGURAS
c No excede seis (6) tablas o figuras en el caso de un artículo original y revisión de tema, y no más de cuatro tablas o
figuras en el caso de una comunicación corta o reporte de caso.
c Las tablas presentan un título, no tienen líneas verticales y en lo posible sólo tres líneas horizontales. Están ordenadas
con números arábigos de acuerdo al texto.
c Los gráficos diseñados en una computadora, las fotos, dibujos y mapas son figuras; cuentan con su leyenda y están
numeradas como en el caso anterior.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
c Se ordenan consecutivamente según su aparición en el texto y al final se redactan de acuerdo con los Requisitos uni-
formes para preparar los manuscritos enviados a revistas biomédicas elaborado por el Comité Internacional de Editores
de Revistas Médicas actualizado en el mes de noviembre de 2003.
c El artículo original no excede de 25 referencias bibliográficas, no más de 15 en una comunicación corta y reporte de
caso y no excede seis referencias en una carta al editor.
CORRESPONDENCIA
c Con una línea debajo de las referencias bibliográficas. Los nombres y apellidos como se ha descrito anteriormente,
✂
además, dirección laboral o del domicilio a donde desea que reciba las correspondencias, apartado postal, teléfono, fax
y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia.
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
LISTAS DE VERIFICACIÓN
PRESENTACIÓN DE COMUNICACIONES CORTAS
PRESENTACIÓN DE REPORTES DE CASOS
1. REQUISITOS GENERALES
1. REQUISITOS GENERALES
c El manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publi-
c El manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publi-
cación de artículos en la Revista peruana de medicina
experimental y salud pública.
Se envían tres juegos completos del manuscrito.
Se adjunta la “carta de cesión de derecho de autor”
firmada por todos los autores.
Está redactado a doble espacio, con márgenes de 25
mm, con letra Arial 12 y las páginas están numeradas
consecutivamente.
Consta de los siguientes componentes: resumen /
abstract, introducción, el estudio (incluye metodología
y resultados), conclusiones, y referencias.
Cada componente del manuscrito empieza en una página aparte.
La extensión del manuscrito no es mayor de 6 páginas.
cación de artículos de la Revista Peruana de Medicina
Experimental y Salud Pública.
Se envían tres juegos completos del manuscrito.
Se adjunta la “carta de cesión de derecho de autor”
firmada por todos los autores.
Está redactado a doble espacio, con márgenes de 25
mm, con letra Arial 12 y las páginas están numeradas
consecutivamente.
Consta de los siguientes componentes: resumen / abstract, introducción, presentación del caso, discusión,
agradecimientos (opcional) y referencias.
Cada componente del manuscrito empieza en una página aparte.
La extensión del manuscrito no es mayor de 6 páginas.
c
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2. PRIMERA PÁGINA
2. PRIMERA PÁGINA
c Se ha escrito el título (en español y en inglés), los
c Se ha escrito el título (en español y en inglés), los
nombre(s) del (de los) autor(es) (apellidos paterno y materno y primer nombre de cada uno), su(s) filiación(es),
su(s) grado(s) académico(s) y la fuente de financiamiento del estudio.
c Se indica el nombre completo, dirección, apartado postal,
teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable
de la correspondencia.
c Se ha incluido un título corto del manuscrito (no más de
40 caracteres).
nombre(s) del (de los) autor(es)(Apellidos paterno y materno y primer nombre de cada uno), su(s) filiación(es),
su(s) grado(s) académico(s) y la fuente de financiamiento del estudio.
c Se indica el nombre completo, dirección, apartado postal,
teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable
de la correspondencia.
c Se ha incluido un título corto del manuscrito (no más de
40 caracteres).
3. RESUMEN
3. RESUMEN
c No excede las 100 palabras.
c Es presentado en español y en inglés.
c Se han escrito las palabras clave / keys word de acuerdo
c No excede las 100 palabras.
c Es presentado en español y en inglés.
c Se han escrito las palabras clave / keys word de acuerdo
con el BIREME (disponible en: http://www.bireme.br/).
con el BIREME (disponible en: http://www.bireme.br/).
4. TABLAS Y FIGURAS
4. TABLAS Y FIGURAS
c No excede las 4 tablas o figuras.
c Las Tablas presentan un título, no tienen rayas verticales
c No excede las 4 tablas o figuras.
c Las tablas presentan un título, no tienen rayas verticales
y en lo posible sólo 3 rayas horizontales.
y en lo posible sólo 3 rayas horizontales.
c Las figuras cuentan con su respectiva leyenda.
c Las figuras cuentan con su respectiva leyenda.
5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
c Se ordenan correlativamente según su aparición y se
c Se ordenan correlativamente según su aparición y se
redactan de acuerdo con el Index Medicus Internacional
(disponible en: http://www.fisterra.com/recursos_web/
mbe/vancouver.htm/).
c No excede las 15 referencias.
redactan de acuerdo con el Index Medicus Internacional
(disponible en: http://www.fisterra.com/recursos_web/
mbe/vancouver.htm/).
c No excede las 15 referencias.
MINISTERIO DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
71 AÑOS AL SERVICIO DEL PAÍS
SEDE CENTRAL
Cápac Yupanqui 1400, Jesús María
Lima, Perú
Central Telefónica: (511) 471-9920
Fax: (511) 4717443
Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos
Central Telefónica: (511) 251-6151
Fax: (511) 251-6151 Anexo 464
Correo electrónico: [email protected]
CENTRO NACIONAL
DE PRODUCTOS BIOLÓGICOS
I. BIOLÓGICOS DE USO HUMANO
• Vacunas •Antígenos
• Sueros hiperinmunes antiponzoñosos
• Reactivos de diagnóstico y venta de animales
de experimentación
II. BIOLÓGICOS DE USO VETERINARIO
• Vacunas •Antígenos
• Bacterinas
• Animales de laboratorio
III. ASESORÍA EN PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS
Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos
Central telefónica: (511) 467-4499
Directo: (511) 467-0552
Fax: (511) 467-0878
Correo electrónico: [email protected]
CENTRO NACIONAL
DE CONTROL DE CALIDAD
Análisis físico-químico, microbiológico y toxicológico
para control de calidad de:
• Medicamentos • Cosméticos
• Artículos médicos • Productos biológicos •Insumos
para la industria farmacéutica
• Material médico químico
Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos
Central telefónica: (511) 467-6696
Fax: 467-1216
Correo electrónico: [email protected]
CENTRO NACIONAL
DE SALUD PÚBLICA
• Diagnóstico referencial e investigación en
bacteriología, biología molecular, entomología, micología,
parasitología, patología y virología.
• Centro de Vacunación Internacional
y servicios especiales
Cápac Yupanqui 1400, Jesús María
Central telefónica: (511) 471-9920
Fax: (511) 471-2529
Correo electrónico: [email protected]
CENTRO NACIONAL
DE SALUD OCUPACIONAL Y PROTECCIÓN DEL
AMBIENTE PARA LA SALUD
• Examen ocupacional y preocupacional •Diagnóstico de
enfermedades ocupacionales
• Análisis clínicos en general
• Evaluación de agentes químicos y biológicos
en ambientes de trabajo
• Identificación, evaluación, prevención y control de
riesgos químicos, físicos, ergonómicos y biológicos
en ambientes de trabajo.
Las Amapolas 350, Lince
Central telefónica: (511) 421-0146
Fax: (511) 421-0146
Correo electrónico: [email protected]
CENTRO NACIONAL
DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
• Informes de ensayo y certificados físico-químicos,
microbiológicos de alimentos y muestras biológicas
• Informes de inspección de plantas
• Muestreo
• Evaluaciones biológicas de alimentación en modelo animal
• Certificado de inocuidad de envases
• Certificado de evaluación sensorial / panel adultos
• Evaluación nutricional de canastas y menúes
Tizón y Bueno 276, Jesús María
Central telefónica: (511) 463-9588
Directo: (511) 261-1131
Fax: (511) 463-9617
Correo electrónico: [email protected]
CENTRO NACIONAL
DE SALUD INTERCULTURAL
• Medicina tradicional alternativa y complementaria
• Promoción y desarrollo de programas de salud
• Elaboración del herbario nacional y la farmacopea de plantas
medicinales y afines
• Promoción de los complementos nutricionales para el
desarrollo alternativo
Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos
Central telefónica: (511) 467-6696
Fax: 467-1216
Correo electrónico: [email protected]
«INVESTIGAR PARA PROTEGER LA SALUD»
ISSN 1726-4634
Contenido
•Prácticas sexuales 240
•Uso de internet 248, 254, 280
• tic 262
• C. trachomatis 286
• Sífilis 294
•Migración y globalización 300
•TB XDR 313
• Indígenas 315
VOLUMEN 24 NÚmero 3 julio – septiembre 2007
revista peruana de medicina experimental
y salud pÚblica
volumen 24 nÚmero 3 julio - septiembre 2007
Editorial
∑ Las infecciones de transmisión sexual y el VIH. La epidemia desde una visión global y local. ........................................
199
Artículos Originales
∑ Variabilidad del gen de la envoltura del VIH-1 en tres grupos humanos con diferentes conductas sexuales de riesgo para
adquirir ITS-VIH. ................................................................................................................................................................
∑ Percepciones de las personas viviendo con VIH/SIDA sobre los servicios de salud y el tratamiento antirretroviral de gran
actividad: un estudio transversal en 5 ciudades del Perú. ................................................................................................
∑ Incidencia y factores asociados con las reacciones adversas del tratamiento antirretroviral inicial en pacientes
con VIH. .............................................................................................................................................................................
∑ Estimación de carga de morbilidad por SIDA en la población asegurada del Perú, EsSalud 2002 y 2003. .....................
∑ Factores asociados a lesiones cervicales o presencia del virus del papiloma humano en dos poblaciones de estudiantes
de Lima. .............................................................................................................................................................................
∑ Conocimientos sobre VIH/SIDA y prácticas sexuales de escolares de Tacna, Perú 2004. ..............................................
∑ Riesgos y beneficios del uso de Internet entre personas viviendo con VIH/SIDA en Lima, Perú. ....................................
∑ Sistemas de información: Internet, acceso y uso por trabajadores de salud y personas viviendo con VIH/SIDA. ...........
202
211
VOLUMEN 24 NÚmero 3 julio – septiembre 2007
• ITS 199, 309
•VIH/SIDA 202, 225, 290
•TARGA 211, 218
•VPH 234, 272
revista peruana de
medicina experimental
y salud pública
218
225
234
240
248
254
Artículos de Revisión
∑ Tecnologías de información y comunicación para la prevención y control de la infección por el VIH y otras ITS. ...........
∑ Que hay en el horizonte sobre el virus del papiloma humano, vacunas y el control del cáncer cervical. .........................
262
272
Comunicaciones Cortas
280
286
290
Reporte de Caso
∑ Sífilis secundaria en un paciente viviendo con VIH. . ........................................................................................................
294
Sección Especial
∑ Globalización y la responsabilidad de los países en desarrollo: el caso de la migración de los profesionales de la
salud...................................................................................................................................................................................
300
Destacadas Personalidades de la Salud Pública en el Perú
∑ Carlos Muñoz Baratta (1913-2004). ..................................................................................................................................
307
Galería Fotográfica
∑ Miscelánea iconográfica de infecciones de transmisión sexual.........................................................................................
309
Cartas al Editor
∑
∑
∑
∑
∑
Evidencia de tuberculosis con resistencia extendida a drogas de segunda línea (TB XDR) en el Perú. . ........................
Infecciones de transmisión sexual y VIH en poblaciones indígenas amazónicas: consideraciones culturales. ...............
Drogas de abuso en un servicio de urgencias de Madrid, España. ..................................................................................
Sobre la denominación de la enfermedad de Carrión. ......................................................................................................
Réplica del editor. ..............................................................................................................................................................
Revista indizada en:
Instituto Nacional de Salud
Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú
Apartado Postal 471 Telf.: (0511) 471 9920 - Fax: (0511) 471-0179
Correo electrónico: [email protected]
Página web: www.ins.gob.pe
313
315
317
318
318
revista peruana de medicina experimental y salud pæUblica
∑ Cerrando la brecha digital en el Perú: Educando a personas viviendo con VIH/SIDA para evaluar la calidad de la
información en salud en Internet. ......................................................................................................................................
∑ Conjuntivitis folicular por Chlamydia trachomatis: frecuencia y pruebas diagnósticas. . ...................................................
∑ Hallazgos oftalmológicos en pacientes con VIH/SIDA en la era pre TARGA. . .................................................................
LIMA, PERÚ