Solicitud de Incorporación al Registro de Mediadores

 MODELO ABOGADOS- SECCIÓN 1
Nº REGISTRO:……………………
Datos personales:
Abogado:
Nº Colegiado:
Dirección:
Teléfono/s:
/
Fax:
Correo electrónico:
SOLICITO,
□
Mi inclusión en el REGISTRO MEDIADORES DEL ICA CORUÑA, y declaro que cumplo los
requisitos establecidos en las Normas SEGUNDA y QUINTA de las Normas Reguladoras del Registro
de Mediadores del Ilustre Colegio Provincial de Abogados de A Coruña, aprobadas en Junta de 18 de
octubre de 2012:


Hallarse en pleno ejercicio de sus derechos civiles.
Contar con formación específica para ejercer la mediación, adquirida mediante la realización
de cursos específicos impartidos por instituciones debidamente acreditadas y acreditar la
participación y formación continua en cursos específicos de mediación en materia civil y
mercantil, con una duración mínima de 100 horas (aportar justificantes).
□ Mi inclusión en el SERVICIO DE MEDIACIÓN DEL ICA CORUÑA por un plazo mínimo de un año, y
declaro que cumplo los requisitos establecidos en el Artículo 13 de las Normas Reguladoras del
Servicio de Mediación del Ilustre Colegio Provincial de Abogados de A Coruña (ICACOR.MEDIA),
aprobadas en Junta de 18 de octubre de 2012:




Hallarse en pleno disfrute de sus derechos civiles y carecer de antecedentes penales por
delito doloso.
Estar inscrito en el Registro de Mediadores del ICACOR.
Contar con formación específica para ejercer la mediación, adquirida mediante la realización
de cursos específicos impartidos por instituciones debidamente acreditadas y acreditar la
participación y formación continua en cursos específicos de mediación en materia civil y
mercantil, con una duración mínima de 100 horas (aportar justificantes).
Aceptar y adherirse expresamente al código de conducta de los mediadores en asuntos civiles
y mercantiles que apruebe el ICACOR.
Formación específica Mediación
Título:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Organismo/ Centro educativo/ Otros: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Horas lectivas:
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Ilustre Colegio Provincial de Abogados de A Coruña
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C/ Federico Tapia, 11 Bajo (15005 A Coruña)
Tel.: 981 126 090 · Fax: 981 120 480 · Email: [email protected] · Web: http://mediacion.icacor.es
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Título:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Organismo/ Centro educativo/ Otros: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Horas lectivas:
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Organismo/ Centro educativo/ Otros: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Horas lectivas:
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Organismo/ Centro educativo/ Otros: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Horas lectivas:
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Organismo/ Centro educativo/ Otros: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Horas lectivas:
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Organismo/ Centro educativo/ Otros: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Horas lectivas:
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Organismo/ Centro educativo/ Otros: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Horas lectivas:
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Organismo/ Centro educativo/ Otros
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En A Coruña, a
de
de 20
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Firmado,
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ANEXO (Copias Títulos acreditativos formación en materia de Mediación)
REGISTRO DE MEDIADORES
En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos
de Carácter Personal (LPD), le informamos que los datos de carácter personal que Vd. nos
facilite serán incluidos en un fichero de tratamiento automatizado, titularidad del Ilustre Colegio
Provincial de Abogados de A Coruña (ICACOR) denominado SERVICIO DE MEDIACIÓN
(ICACOR.MEDIA) Y REGISTRO DE MEDIADORES, creado por acuerdo de la Junta de Gobierno de
18-10-2012 (BOP 214 de 9-11-2012) por el que se crean ficheros de datos de carácter personal
del ICACOR y donde se fija su estructura y finalidad, con código de inscripción en la AEPD
2123460013.
La finalidad de este fichero es el Registro de Mediaciones tramitadas por el servicio de
mediación del ICACOR, el control de su tramitación, incidencias y recursos, y el registro, control,
designación y publicidad de los mediadores que actúen dentro del ámbito del ICACOR, de
conformidad con la Ley 5/2012, de 6 de julio, de mediación en asuntos civiles y mercantiles y la
emisión de certificados estando prevista la cesión de sus datos de carácter personal para el
cumplimiento de los fines directamente relacionados con las funciones legítimas del cedente y del
cesionario.
La cumplimentación del presente formulario conlleva el consentimiento expreso para el
tratamiento y cesión de sus datos conforme a los fines manifestados y detallados en el acuerdo
de creación.
Los campos marcados con un asterisco deben figurar obligatoriamente en la ficha para la
prestación del servicio.
Conforme a lo establecido en la LOP, Vd. puede ejercitar los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición enviando una solicitud por escrito dirigida a: Iltre. Colegio
Provincial de Abogados de A Coruña, C/ Federico Tapia, 11 bajo, 15005 A Coruña.
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Tel.: 981 126 090 · Fax: 981 120 480 · Email: [email protected] · Web: http://mediacion.icacor.es