I Curso de Actualización en Cuidados Agudos CV I Curso
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Ventilación mecánica invasiva Definición VM I Curso de Actualización en Cuidados Agudos CV Ventilación Mecánica Invasiva Esteban López de Sá Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos • Medida de SV que remplaza o asiste la vent. pulm. espontánea cuando ésta es inexistente o ineficaz para la vida • En si mismo no cura • Permite conseguir tiempo hasta que actuen otras terapias o recuperación espontánea Ventilación mecánica invasiva Historia • 1928: Drinker y Shaw, 1er pulmón de acero • 1931: JH Emerson mejora pulmón de acero Ventilación mecánica invasiva Historia UCI Copenague 1953 Ventilación mecánica invasiva 1952: Engstrom Ventilación mecánica invasiva Indicaciones ♦ Insuficiencia respiratoria • Apnea • Hipoxia • Hipercapnia ♦ Insuficiencia cardiaca Ventilación con presión positiva • Trabajo respiratorio • Consumo de oxígeno ♦ Trastorno neurológico Ventilación mecánica invasiva Indicaciones (criterios) Ventilación mecánica invasiva Situaciones (Criticos CV) 1. Hipoxia (pO2 < 55 mmHg) 1. PCR 2. Hipoventilación (pCO2 > 55 mmHg) 2. Edema agudo de pulmón especialmente si está en aumento o presencia de acidosis 3. Shock cardiogénico 3. Excesivo trabajo respiratorio (> 35 rpm) Ventilación mecánica invasiva Ventilación mecánica invasiva IOT urgente: Riesgo de intentos repetidos Intubación orotraqueal P < 0.05 29 ≤ 2 intentos 1. Mayor tasa de complicaciones > 2 intentos n = 2.833 (> 2 intentos 10%) 2. Siempre situación urgente P < 0.05 3. Imprescindible el éxito P < 0.05 18,5 13 P < 0.05 11 4. Con frecuencia en manos no expertas 5. No es la mejor situación para aprender 1,8 0,8 Hipoxemia grave Aspiración 1,6 Bradicardia 0,7 PCR Sat < 70% Mort TC. Anesth Analg. 2004; 99: 607-13 Ventilación mecánica invasiva Hipotensión post IOT EPOC Relacionados con hipoTA - Edad - CI - IC - EPOC - ßB Diabetes M. Factores relacionados con la mortalidad hospitalaria Hipertension IC Hombre Edad > 50 a Hipo TA post-IOT 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 Heffner AC, et al. J Crit Care. 2011 Oct 25. [Epub ahead of print] OR Ventilación mecánica invasiva Controles y modos • Variables de control (Objetivo) Volumen Presión • Variable de fase (mecanismo para pasar de I a E) Trigger: variable detectada por el ventilador para comenzar la fase inspiratoria. (presion -, flujo, neural, tiempo) Variable de ciclado: medida utilizada por el ventilador para terminar la inspiración (presión, flujo, volumen o tiempo) Ventilación mecánica invasiva Modos de ventilación Trigger Límite Modos de ventilación Ciclado Tiempo Controlada: • Por volumen Ventilador • Por presion Ventilador Ventilador (volumen) Ventilador (flujo) Ventilador (presión) Ventilador (tiempo) Asistida: Paciente • Por volumen Presión o flujo • Por presion Presión o flujo Ventilador (flujo) Ventilador (volumen) Ventilador (presión) Ventilador (tiempo) Espontánea Soportada Paciente (presión o flujo) Ventilador (presión o flujo) Paciente Presión inspiraroria = presión basal Paciente (presión o flujo) Ventilador (presión) Presión inspirada > Paciente (flujo) presión basal Presión Tipo de respiración Ventilación mecánica invasiva Tiempo Ventilación controlada Ventilación asistida Ventilación mecánica invasiva Modos de control Modos convencionales CMV: Vent. controlada o A/C: asistcontrolada: • Controlada por volumen (VCV) • Controlada por presión (PCV) SIMV: Ventilación mandatoria intermitente sincronizada SV: Ventilación espontánea: • CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) • PSV: Ventilación con presión de soporte Modos alternativos APRV: Ventilación con liberación de presión en la vía aérea BIPAP: Ventilación bifásica PRVC: Volumen controlado regulado por presión Ventilación mecánica invasiva Ventajas de cada modo Modo Ventajas AC Ventilacion controlada asistida Reducción de trabajo respiratorio en comparación con la resp. espontánea AC controlada por Volumen Garantiza la entrega del volumen corriente establecido AC controlada por Presión Permite la limitación de la presión inspiratoria pico (menos barotrauma) PSV con Presión de Soporte Mayor comodidad del paciente, mejor interacción paciente-respirador SIMV Mandatoria Intermitente Sincronizada Menos interferencia con la función cardiovascular Autoflow ASV: Ventilación con soporte adaptativo VS: Soporte de volumen PAV: Ventilación asistida proporcional MMV: Ventilación mandatoria minuto IRV: Ventil. con relación lE invertida ILV: Ventilación pulmonar diferencial Ventilación Ventilación espontanea Soportada Ventilación mecánica invasiva Desventajas de cada modo Modo Desventajas AC Ventilacion controlada asistida Posibles efectos hemodinámicos adversos, pueden causar hiperventilación AC controlada por Volumen Pueden llevar a presiones inspiratorias excesivas (barotrauma) AC controlada por Presión Potencial hipo o hiper ventilación con cambios en la resistencia/distensibilidad pulmonar PSV con Presión de Soporte La tolerancia del paciente es variable. Precisa alarma de apnea es imprescindible SIMV Mandatoria Intermitente Sincronizada Mayor trabajo respiratorio que la controlada Ventilación mecánica invasiva Ajustes Para modificar la oxigenación: • FiO2 • PEEP • Tiempo insp. • PIP Ventilación mecánica invasiva GUÍA PARA EL INICIO DE VM ♦ Elegir el modo de respiración ♦ FiO2 inicial de 1. Después SpO2 92-94 % ♦ VT de 8-10 ml/kg (si SDRA 5-8 ml/kg). Según el peso ideal (Estatura en cm - 100) x 0,9 ♦ Elegir F y Vol. min en función de situación clínica. Objetivo: pH vs. CO2 • Hombre 1,70 m. VT 600 cc, 12 rpm, FiO2 100%. ♦ PEEP para mejorar oxigenación y reducir FiO2. Empezar por 5 cm H2O. Incrementos de 2-3 cm de H2O no más de 15 cm H2O ♦ Considerar la analgesia, sedación, relajación Ventilación mecánica invasiva Complicaciones Para modificar la ventilación: • Frecuencia respiratoria • Volumen Tidal • Lesión pulmonar inducida por el respirador Toxicidad por oxígeno Barotrauma / Volutrauma √ Presión pico √ Presión plateau √ Cizallamiento (volumen tidal) √ PEEP Ventilación mecánica invasiva Ventilación mecánica invasiva Complicaciones Complicaciones • Cardiovasculares • Otras complicaciones Disminución del retorno venoso Abombamiento del septo IV Descenso de postcarga (bueno) Alteraciones en postcarga de VD • Por efecto sumatorio descenso del GC (generalmente en IC no es valorable) Ventilación mecánica invasiva Medidas protectoras reconocidas 1. Elevación del cabecero de la cama 2. Descanso diario en la sedación y valoración diaria de la posibilidad de extubación 3. Profilaxis para úlcera péptica 4. Profilaxis para prevención de TVP Neumonia asociada a VM Sinusitis Trastornos secundarios a sedación Riesgo de la intrumentación asociada (vías centrales,arteriales) Extubación no programada Pneumotórax Ventilación mecánica invasiva Medidas protectoras de ALI 1. En cuanto a ventilación • VT bajo ≤ 8 mL/Kg • Minimizar FiO2 (< 50%) 2. Prevenir aspiración • Cabeza elevada • Cuidado bucal con clorhexidina • Anti H2 3. Hb > 7 gr/dL. Evitar sobrecarga de Vol. Ventilación mecánica invasiva VT y desarrollo de ALI Ventilación mecánica invasiva Resolución de problemas Deterioro respiratorio Mirar rar PIP PI Descenso scenso Escape de aire Hiperventilación n=66 n=160 n=100 Crit Care Med 2004; 32:1817–1824 Ventilación mecánica invasiva Resolución de problemas • En caso de dudas, DESCONECTA AL PACIENTE DEL RESPIRADOR, empezar ventilación con bolsa. Ascenso Asce cens ce nso Sin camb cambio P. p plate plateu TEP Proceso extra torácico ? Sin cambio Ascenso Ascens Obstrucción de via aérea Secreciones Aspiración Broncoespasmo Obstrucción tubo Descenso de Compliance Edema pulmonar (SDRA) Atelectasia Pneumotorax Distensión abdominal Auto-PEEP Desadaptación Ventilación mecánica invasiva Resolución de problemas ♦ ¡¡ La presión en la via aérea ha subido ¡¡ • Asegurar O2 al 100%. • Esto aclara si el circuito es la causa del problema. • La ventilación manual ayuda a calibrar la distensibilidad o resistencia ¿Cuál es el siguiente paso? Ventilación mecánica invasiva Resolución de problemas ♦ Si la Pplateau es alta, existe un problema de COMPLIANCE ♦ Si la Pplateau es normal, existe un problema de RESISTENCIAS ♦ Hacer diagnóstico diferencial Ventilación mecánica invasiva Extubación • Preguntas ¿Ha mejorado o desaparecido la causa de la intubación? El paciente ¿Está bien ventilado y oxigenado? ¿Podrá el corazón tolerar el trabajo de respirar? Ventilación mecánica invasiva Requisitos mínimos ♦ Respiratorios ! PaO2 > 60 mmHg ! FiO2 ≤ 40 ! PEEP ≤ 5 ! PaCO2 normal o hipercapnia (EPOC) ! Pt capaz de respirar < 30 rpm ♦ Mentales ! Glasgow ≥ 12 ♦ Cardiovasc. ! Sin isquemia miocárdica ! FC < 140 lpm ! TA normal o dopa < 5 γ ♦ Comorbilidad ! No fiebre (<38º) ! No trastorno hidroelectrolít. Ventilación mecánica invasiva Criterios ♦ Rapid Shallow Breathing Index (RSBI) ♦ Indice de respiración superficial rápida Frec Resp / Vt (L) Durante un minuto con 5 cm H20 de CPAP V. normal 40 - 50; > 100 generalmente no la toleran Ventilación mecánica invasiva Protocolo de extubación ¿Ha mejorado o desaparecido la causa de la intubación? Screening eening dia siguiente Pautas • SIMV con FR decreciente Screening ing diario diari de la función respiratoria No está llisto Ventilación mecánica invasiva • PSV Está á list listo l Prueba de respiración spiración espontánea Tubo en T ó PSV 7 cmH2O 30’ es suficiente Sin signos gnos de M Mala tolerancia Signos de Mala tolerancia EXTUBACION UBACIO UBA RETIRADA DA GRADUAL GRA • CPAP • Desconexiones intermitentes • Combinaciones Prueba eba diaria di Ventilación mecánica invasiva Prevención de edema de glotis Ventilación mecánica invasiva Prevención de edema de glotis 31 de Marzo del 2007! % 25 22 Placebo (n = 343) Metiprednisolona (n= 355) 20 15 p < 0.0001 p = 0.02 10 5 0 8 3 Edema glotis François B, et alLancet 2007; 369: 1083–89 4 Reintubación Dosis 20 mg / 4h 12 horas previas Ventilación mecánica invasiva Resumen • La VM no cura es una medida de soporte. • En general no existe ninguna modo especialmente recomendado. • Los modos A/C parecen más indicados en pacientes en shock • Deben asociarse a las medidas de demostrada eficacia
